ACCOUCHEMENT

Législation. Voir 2e volume , partie spéciale , 2e division.

Code pénal prussien, § 138. — Toute personne qui suppose un enfant, ou sutbtilue un autre, ou change ou supprime d'une manière quelconque l'état civil d'un individu, sera punie des travaux forcés jusqu'à huit ans.

Ibid., § 183. — Ceux qui auront exposé un enfant au-dessous de l'âge de sept ans accomplis, ou auront délaissé un tel enfant sans secours, seront punis d'un emprisonnement de trois mois au moins.

Si par suite de cette action l'enfant exposé ou délaissé est mort, le coupable subir.» la peine des travaux forcés jusqu'à dix ans.

Si l'action a eu lieu avec le dessein de commettre un homicide, les peines du meurtre ou de l'infanticide, ou de la tentative de ces crimes, auront cours.

Généralités.

Le fait de l'accouchement est contesté et est l'objet d'une exploration scientifique, dans tous les cas où il suit une grossesse qui déjà a été contestée. Nous avons dit que la question de l'accouchement se présentait plus souvent que celle de la grossesse, et pourquoi il en était ainsi.

Les contestations d'accouchement se présentent plus rarement en matière civile qu'en matière criminelle; en matière civile, outre les circonstances qui peuvent donner lieu à une contestation d'accouchement, il faut ajouter celle où l'on présente un enfant qui peut être supposé. En matière criminelle, cette question se présente souvent dans toute l'Allemagne , excepté en Prusse, clans les cas où l'on soupçonne qu'une femme non mariée a fait un accouchement clandestin et donne lieu ainsi à des explorations scientifiques.

En Prusse, les expertises d'accouchement se présentent néanmoins assez souvent; car le Code prussien punit les femmes qui jettent le cadavre de leurs enfants ou exposent leur enfant vivant, et, dans ces cas, les femmes commencent par nier le fait, en disant i. il

qu'elles ne sont pas accouchées. Elles nient encore et allèguent les mêmes raisons dans les cas d'infanticide ou de fœticide.

Le médecin légiste a encore à expertiser l'accouchement dans les circonstances suivantes : les lésions de l'enfant provenant de l'acte de l'accouchement, l'accouchement sans conscience, l'aide que la femme emploie elle-même pour la sortie de l'enfant, et ses suites, la naissance dehout, l'accouchement suhit, la chute de l'enfant sur le sol, etc. Ces questions seront exposées en détail dans le second volume.

§ 1. — Diagnostic de l'accouchement.

Ce diagnostic est facile à faire si l'accouchement date de quelques jours, mais il est difficile si l'accouchement date de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, surtout lorsque le fruit est né après quatre ou cinq mois de vie fœtale ; ce diagnostic devient impossible lorsqu'il s'agit d'une femme multipare à laquelle on attribue un accouchement ayant eu lieu à une époque déterminée et lorsque cette époque est éloignée.

On le comprendra facilement, car les signes les plus importants sont ceux qui disparaissent peu de temps après le rétablissement de la femme, et les autres, qui sont ineffaçables, ne peuvent servir qu'à reconnaître qu'il y a eu un premier accouchement.

Dans un cas malheureux (11 Zf' cas), une femme mariée, de quarante-huit ans, portait plainte contre une sage-femme de soixantequinze ans, jouissant d'une bonne réputation. Elle prétendait que, dans ses trois dernières grossesses, cette sage-femme avait provoqué un avortement avec violence, la dernière fois il y a deux ans. Les deux femmes furent arrêtées. La sage-femme et le mari de la plaignante disaient ne rien savoir. La plaignante avait eu sept enfants à terme et était alors malade; ses seins, son ventre et ses parties génitales montraient qu'elle avait eu beaucoup d'enfants, mais il n'y avait aucune trace de violence, et nous dûmes déclarer que, sur le corps de cette femme, nous n'avions trouvé rien qui pût confirmer ou infirmer l'accusation. (Le résultat d'explorations réitérées que nous

fîmes sur cette femme nous montra des signes certains d'aliénation mentale; il fut prouvé que sa dénonciation n'était que L'effet d'une idée fixe, et l'affaire n'eut pas de suite. La pauvre sage-femme innocente mourut dans la prison! ) Nous partagerons les signes de l'accouchement en deux catégories : les signes passagers et les signes ineffaçables.

Les premiers prouvent un accouchement récent, les seconds un accouchement ancien.

A. Signes passagers.

1. Troubles généraux, tels que pâleur ou rougeur du visage, faiblesse ou incertitude de la marche, peau humide et chaude, pouls fréquent. Cessymptômes se présentent certainement dans les 2/i,Zi8,60 premières heures chez la plupart des femmes accouchées dans la pratique privée; mais, dans la pratique médico-légale, ils perdent leur valeur, car ils changent beaucoup avec l'état individuel, le genre de vie, etc.; de plus, la femme qui accouche clandestinement a tout intérêt à user de toute la force de sa volonté pour cacher sa faiblesse et sa défaillance; cela arrive d'autant plus facilement que ces femmes sont ordinairement jeunes, bien portantes, robustes. D'ailleurs, les femmes de la basse classe ne sentent pas les effets de l'accouchement autant que les femmes de la haute société, qui sont plus faibles et plus délicates.

D'un autre côté, le médecin légiste n'est presque jamais requis à faire son expertise pendant le laps de temps où l'on rencontre encore ces signes.

2. Douleurs de V accouchemcnU Elles ne peuvent pas du tout être considérées comme des preuves en médecine légale; car, d'abord, elles ne se font presque pas sentir chez les primipares, et chez les multipares elles n'ont lieu que peu de temps après l'accouchement et bien avant que le médecin légiste soit appelé ; puis il est très difficile d'en contrôler la présence ou l'absence.

3. La turgescence des seins, qui se voit chez les femmes délicates dont la peau est blanche, et chez lesquelles on voit la peau des

16â PARTIE BIOLOGIQUE.

seins couverte de rainures bleues formées par les veines, la fièvre de lait et le lait dans les seins. Parmi ces signes importants, nous passons la fièvre de lait, qui ne se présente que pendant les 48-72 premières heures, et qui, dans le plus grand nombre des cas, aura disparu au moment de l'exploration. Ajoutez que la production du lait se fait chez beaucoup de nouvelles accouchées sans réaction fiévreuse. La turgescence des seins peut tromper chez les personnes jeunes, fortes et grasses, surtout le médecin légiste ayant en face de lui une femme qu'il n'a jamais vue jusque-là.

Mais la présence du lait dans les seins, que l'on reconnaît même sur le cadavre, est un signe facile à voir et qui a beaucoup de valeur dans le diagnostic d'un accouchement; quoiqu'il soit incontestable que, chez tous les mammifères, sa présence a été constatée sans qu'il y ait eu accouchement, que le lait a été trouvé chez des enfants nouveau-nés, chez des filles vierges et même chez des hommes. Disons cependant que ce sont là des exceptions très rares, qui seront reconnues par l'absence de tous les autres signes de l'accouchement.

Du reste, si l'on analyse une goutte de lait six ou huit jours après l'accouchement, il sera facile de vérifier si les seins contiennent du colostrum, composé de graisse, de sucre et de sels en plus grande quantité que le lait ordinaire, et qui, pourtant, est plus aqueux et plus opalin; sous le microscope on verra ce colostrum en globules avec des traces d'épithélium, des agglomérations de cellules de graisse liées entre elles par une substance albumineuse (1).

Il est inutile de dire que l'absence de lait n'est pas une preuve qui puisse faire nier l'accouchement* car les femmes qui ne nourrissent pas, et celles qui se présentent à l'exploration médico-légale sont dans ce cas, cessent très vite d'avoir du lait, quelquefois après quelques semaines. (Quant à la configuration des seins voir plus bas.)

(1) Voir les tableaux instructifs représentant des cellules de lait et de colostrum, dans 0. Funke, Atlas de chimie physiologique , 2e édition. Leipzig, 1858, Table xv, fig\ 1 et 2.

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h. Les lochies, sécrétion dos organes génitaux, qui, pendant les trois ou quatre premiers jours, ont une couleur sanguinolente, puis, pendant autant de temps, une couleur rose ou d'un jaune vert purulent, et enfin pendant quelques semaines (/i ou 5) une couleur muco-laiteuse. Cette dernière période dure moins longtemps chez les femmes qui n'allaitent pas. Les lochies sanguinolentes contiennent de nombreux globules de sang, des épithéliums vibratiles, cylindriques, imbriqués, des cellules de pus et de graisse, mais pas de fibrine. Ce dernier signe est pourtant très trompeur; car, d'un côté, l'hémorrhagie des vaisseaux de l'utérus peut mêler du sang (avec de la fibrine) aux lochies; d'un autre côté, cette fibrine peut provenir de taches faites artificiellement avec du sang d'hommes ou d'animaux. Dans ces cas, l'absence des autres caractères microscopiques pourra faire soupçonner la fraude.

Le diagnostic était difficile dans un cas criminel que je vais rapporter. On nous envoya la chemise d'une femme, en nous demandant si les taches dont elle était souillée provenaient delà menstruation ou d'un accouchement. La fibrine se voyait très clairement dans ce sang séché, mais ne pouvait rien prouver, et il n'y avait aucun moyen de différencier, par le microscope, si c'était le sang des menstrues, ou le sang qui coule par suite de l'accouchement (1). L'aspect de ces taches montrait qu'elles avaient été causées par un écoulement torrentiel, ce qui rendait plus vraisemblable la cause de l'accouchement que celle de la menstruation.

Dans les lochies de couleur rosàtre, et plus tard dans les lochies laiteuses, les globules du sang diminuent de plus en plus, les épithéliums et les cellules élémentaires deviennent plus rares. Les flueurs blanches des femmes peuvent facilement induire en erreur à cause de leur grande ressemblance avec ces lochies laiteuses. Ici l'odeur est un indice assez sûr et beaucoup plus facile à découvrir que les signes qui sont fournis par le microscope; car elle est tout à fait spécifique et

(1) Ce qui peut être très important dans des cas d'avortement douteux. (Voir une expertise deAdelon, Labaume et Moreau, Annales d'hygiène, 1816, t. I, p. 186.)

caractéristique, de sorte que l'on ne peut la simuler par fraude d'aucune manière : ces premières lochies sont donc un moyen de diagnostic très sûr pour l'accouchement récent.

5. La tuméfaction des grandes lèvres, la dilatation, le relâchement, la chaleur du vagin ne sont que des symptômes de peu d'importance, car eux aussi ils s'effacent peu de temps après l'accouchement, et, par conséquent, avant l'exploration. Du reste, leur absence ne peut rien prouver, car elle a presque toujours lieu dans les accouchements avant terme.

6. La matrice offre des symptômes importants pour le diagnostic. Deux ou trois jours après l'accouchement elle a la forme d'une boule que l'on sent au-dessus du pubis; six ou sept jours après l'accouchement elle est rentrée dans le petit bassin. Après deux ou trois jours, le col de l'utérus pend dans le vagin; après six ou sept jours, il est relevé. Le méat de l'utérus, qui était très large dans les premiers jours, se rétrécit tout à fait jusqu'à ce qu'il ait repris la forme ronde qu'il avait pendant la (première) grossesse.

On ne peut nier que ces symptômes de la matrice se rencontrent aussi dans certaines maladies ; mais, liés avec les autres . signes de l'accouchement, ils ont la plus grande valeur.

En pesant bien tous ces signes, le médecin légiste pourra facilement juger avec certitude la réalité d'un accouchement récent, s'il est appelé pour faire son exploration six ou huit jours après cet accouchement.

B. Signes ineffaçables.

Le diagnostic sera moins sûr lorsqu'il devra être prononcé sur un accouchement datant de longtemps, car l'âge, la constitution, la santé de la femme ainsi que l'âge et le développement de l'enfant pourront modifier les signes ordinaires de l'accouchement. Si tous ces signes ineffaçables se présentaient ensemble, on pourrait encore, jusqu'à un certain point, juger avec quelque sûreté; mais, s'il n'en existait que quelques-uns, il faudrait rester dans le doute.

1. Absence de l'hymen. Nous admettons, dans un avortement, la possibilité du passage d'un fruit très jeune sans déchirure de l'hymen, mais nous considérons comme une erreur l'opinion de quelques auteurs qui disent qu'un fœtus à terme a pu passer sans déchirer l'hymen ; ici , nous le répétons , l'erreur est plus facile que l'on ne pense.

La présence de l'hymen prouvera qu'il n'y a pas eu accouchement d'un enfant arrivé dans les derniers mois (certainement pas à partir du cinquième ou sixième mois), tandis que l'absence de l'hymen ne prouvera évidemment rien.

2. Destruction du frenulum. La destruction du frenulum est aussi un signe important.

Le frenulum peut rester après un avortement, mais après un accouchement à terme il est toujours détruit et ne reparaît jamais.

Vouloir prétendre que le frenulum peut aussi disparaître par l'effet d'une lésion telle qu'une chute sur des pierres pointues, c'est avoir recours à un scepticisme outré ; dans un tel cas curieux, outre qu'il n'y aurait aucun des signes ordinaires de l'accouchement, on trouverait des cicatrices à la commissure inférieure et d'autres suites de la blessure.

3. On doit porter son attention sur l'état du vagin, d'abord sur la dilatation qui, à elle seule, cependant, ne prouverait rien, car on sait que ce canal, comme tous les canaux, peut se dilater, par exemple par suite des rapports sexuels fréquents, même infructueux ; et surtout sur les plis du vagin qui ne se reforment pas une fois effacés par le passage d'un enfant. Ce signe devient moins sûr quand on considère la possibilité d'un avortement, la jeunesse de la femme, etc.

h. La coloration brune de ï aréole apparaît dès la première grossesse, et persiste après l'accouchement, tandis que les autres colorations, telles que les éphélides, les colorations sur la ligne médiane du ventre peuvent disparaître toufc à fait. D'après cela, la coloration de l'aréole est toujours un signe important , puisqu'elle reste toute la vie ; mais, de même que les autres signes ineffaçables, elle ne peut rien prouver pour un accouchement désigné

chez une femme multipare, Umdisquela coloration, non pas rougebrun sale, mais rose-clair, infirmerait formellement un prétendu accouchement.

5. Il en est de même des taches miroitantes qui se trouvent surtout à la partie inguinale du ventre, taches dont nous avons déjà parlé, et qui restent toujours après une première grossesse. Tantôt elles sont isolées de manière qu'on peut les compter, ou bien elles couvrent tout le bas-ventre en formant des stries, et on peut même très bien les reconnaître sur les cadavres frais.

Il y a un certain nombre d'années, j'ai fait de nombreuses observations à notre hôpital de la Charité, dans le service des femmes syphilitiques, pour expérimenter ce symptôme; je puis assurer que je ne me suis jamais trompé lorsque j'ai conclu par la seule présence de quelques-unes de ces taches qu'une femme devait être accouchée, et réciproquement. Notons que ces filles publiques n'avaient aucun intérêt à cacher la vérité. J'ai trouvé le même résultat dans ma pratique médico-légale.

On a objecté que cette déchirure des corps muqucux de Malpighi étant produite par la distension du ventre devra se reproduire dans toutes les circonstances où cette distension aura Heu, telles que hydrovaires, ascites, etc., mais la plupart des femmes qui sont le sujet d'explorations médico-légales pour les accouchements douteux sont des femmes jeunes, à l'âge desquelles, ordinairement, ne se présentent pas de pareilles maladies, et même lorsqu'il s'agit d'une femme plus âgée, il faut remarquer que les grosses tumeurs de l'ovaire, du foie ou de la rate sont des affections graves, qui ne peuvent presque jamais disparaître au point de ne laisser que de petites traces analogues à celles que l'on trouve après l'accouchement.

Ainsi, pour la pratique, ce signe caractéristique conserve toute sa valeur, et il ne peut faire défaut que lorsqu'une femme est accouchée dans les premiers mois de la grossesse, alors que les parois de son ventre ne sont pas encore très distendues.

6. Nous pourrions dire la même chose des plis de la peau du ventre qui proviennent de la rétraction de la peau après l'accouche-

ment succédant à la distension qui existait pendant la grossesse. Cependant il nous est arrivé de ne voir, après un accouchement, aucun pli sur le ventre, ce qui existe surtout dans les accouchements avant le terme et chez les personnes jeunes et fortes. D'un autre côté, on sait que les plis peuvent se former dans l'âge avancé par le seul fait de la disparition de la graisse, comme je l'ai vu sur les cadavres de vierges de soixante et soixante- dix ans. Ainsi ce signe a moins de valeur que le précédent.

7 et 8. La forme ronde du méat de l'utérus, lorsque l'utérus est revenu à l'état normal après l'accouchement. Ce signe reste toute la vie; je l'ai trouvé sur les cadavres de vieilles femmes qui ne pouvaient avoir enfanté depuis longues années, et j'ai toujours trouvé ce symptôme coïncidant avec d'autres symptômes de l'accouchement, par exemple les taches miroitantes. Mais, comme les spécialistes disent que des états pathologiques de l'utérus peuvent offrir cette forme ronde du méat utérin, de plus, comme on peut se tromper sur son existence, même avec le doigt le plus exercé en explorant sur le vivant, nous devons limiter l'importance de ce signe, qui n'est cependant jamais à négliger.

Outre cela on peut reconnaître avec certitude si un corps d'un certain volume est sorti de la matrice par les déchirures cicatrisées des lèvres du col, qui ne disparaissent jamais après le premier accouchement. Dans les avortements, ces déchirures cicatrisées peuvent manquer, et plus l'avortement est précoce, moins on a de chance de les trouver.

D'après ces résultats, on voit qu'il n'est pas difficile de déclarer si une femme est accouchée en général, mais qu'il est déjà plus difficile de déterminer après les premières semaines qui ont suivi l'accouchement quand elle est accouchée; enfin, qu'il est impossible de dire combien de fois une femme est accouchée, ou de reconnaître avec certitude qu'un accouchement a eu lieu à une époque déterminée chez une femme qui a déjà eu plusieurs enfants lorsque l'accouchement ne date pas de moins d'un mois. Ce sont malheureusement les cas les plus fréquents qui se présentent dans la pratique : le médecin

légiste ne peut alors que motiver les raisons qui l'empêchent de poser son jugement (1).

(1) Je dois citer le cas suivant qui a été le sujet d'un super-arbitre de la députation scientifique en 1810. (Hitzig's Zeitschrift, f. d. Crlm. — Rechts-Pflegex, p. 283. ) Louise S... s'était déelarée enceinte pendant l'instruction criminelle d'un procès de vol, et fut envoyée dans une maison d'accouchement. D'après la déclaration de la sage-femme, le docteur X... avait, sans vérifier lui-même, attesté que l'accusée était enceinte de sept mois. Elle se sauva de l'hôpital peu de temps après, et fut reprise et accusée d'infanticide. Dans la nouvelle instruction elle avoua être accouchée sur un escalier, avoir tué son enfant d'un coup de couteau au cœur et l'avoir enterré dans un endroit désigné. Le cadavre ne fut pas trouvé; sur l'escalier pas de traces d'accouchement. Cependant la sage-femme et le médecin déclaraient que, d'après l'état des organes génitaux de la femme, elle devait être accouchée depuis quelques mois. Son amant dit qu'il l'avait déjà rendue trois fois enceinte, et que dans la nuit de l'infanticide, elle lui avait dit qu'elle sentait les douleurs de l'enfantement et qu'elle était sur le point d'accoucher. A l'audience elle s'évanouit en criant : « Je veux retrouver mon enfant, etc. » Elle fut condamnée à huit ans de travaux forcés. Après avoir subi la peine pendant deux ans et demi elle déclara être tout à fait innocente et n'être jamais accouchée. Le docteur X... interrogé sur son rapport répond : « Qu'il ne se rappelle pas avoir exploré les organes génitaux ; mais qu'il croit s'en être rapporté à l'inspection de la sagefemme H... »(!!). La sage-femme était morte. Le docteur M... et le professeur B... explorèrent de nouveau et déclarèrent » que cette femme n'était jamais accouchée. » La députation scientifique fut saisie de l'affaire ; elle trouva « la fourchette conservée , le vagin avec des plis étroits et élastiques, l'orifice du col de la matrice encore haut, en forme de fente transversale, la peau de la poitrine et du ventre sans trace de ces stries Uniformes qui se rencontrent dans presque tous les cas d'accouchement», et la conclusion fut : « Qu'il y avait toute vraisemblance que cette femme n'avait jamais enfanté, au moins pas un fruit ayant atteint la seconde moitié de la grossesse. » Cette femme fut remise en liberté. Mais elle était restée deux ans en prison à cause de l'expertise inexacte d'un médecin ignorant.