IV. — Lordose ostéopathique

Cette forme de lordose s'observe surtout dans le mal de Pott et dans quelques cas de rachitisme.

La lordose rachitique, dépendant des déformations du squelette vertébral, distincte des lordoses statiques ou par compensation signalées plus haut, est assez rare. Elle occupe presque toujours la région lombaire et succède souvent à la forme statique ou par compensation.

Elle est difficilement réductible ou irréductible, et la radiographie indique l'existence de déformations prononcées des vertèbres.

La lordose cervicale rachitique, avec déformations vertébrales et irréductibilité, est très rare.

Le rhumatisme chronique, X arthrite chronique déformante, la spondylose ne s'accompagnent pas en général de lordose.

Dans l'affection décrite sous le nom de spondylolisthésis (Neugebauer, Schrœder, Rokitansky, Since Kilian, Breisky), caractérisée anatomiquement par une subluxation des dernières vertèbres lombaires sur le sacrum, la lordose est très prononcée et accompagnée de déformations graves du bassin.

La lordose dite congénitale ne se rencontre que sur des monstres et coïncide souvent avec le spina bifida.

Diagnostic. — Le diagnostic consiste à déterminer la cause de la déformation. On étudiera l'attitude du sujet, la mobilité de la colonne vertébrale, la contractilité des muscles vertébraux et de l'abdomen. On recherchera les signes du mal de Pott, du rachitisme, des affections de la hanche, des affectious nerveuses qui sont des causes fréquentes de la difformité.

La spondylolisthésis se reconnaîtra aux caractères particuliers de la déformation, très accentuée au niveau du bassin, à la saillie brusque des dernières lombaires, à l'absence de douleurs et de difformités dans d'autres régions (thorax, extrémités).

Pronostic. — Le pronostic de la lordose varie suivant l'étiologie des divers types de la difformité. Les lordoses paralytiques,

LORDOSE. 39

par compensation, à la suite de luxations congénitales, de coxalgie, sont souvent rebelles à tout traitement.

Traitement. — Le traitement, dans la lordose par compensation, consiste à guérir la difformité principale qui a produit la courbure du rachis.

Le traitement des positions vicieuses de la coxalgie, des luxations congénitales et des autres difformités des membres inférieurs est souvent suivi de l'atténuation, ou de la disparition de la lordose.

Dans les lordoses flexibles, dans les lordoses paralytiques, on prescrira le repos sur un plan horizontal ou incliné, les corsets rigides en plâtre, en feutre, en bois, les corsets prenant point d'appui par des tiges rigides sur le bassin et la partie supérieure du thorax et pressant sur l'abdomen, tels que la ceinture d'Erichsen, les corsets de Bigg, de Nyrop, de H. Staffel, d'Hessing.

Les pressions au niveau du bassin et des fesses au moyen d'un tube de caoutchouc fixé aux deux bras d'un fauteuil, dans la position assise (J.-B. Reynier), nous ont souvent donné de bons résultats.

Les exercices de gymnastique sont souvent indiqués et varient suivant la nature de la lordose, suivant qu'il faut agir sur les muscles fléchisseurs (muscles de l'abdomen), ou sur les muscles extenseurs du rachis.

Dans les formes communes de lordose, et plus particulièrement dans la lordose par paralysie ou parésie des muscles abdominaux, nous recommandons les exercices de flexion en avant du tronc.

Nous prescrivons souvent les deux exercices suivants :

4° Le sujet, étant debout, les bras tendus, penche la partie supérieure du corps en avant, cherche à toucher le sol avec les mains et se redresse ensuite.

2° Le sujet, dans le décubitus dorsal sur un plan résistant, les membres inférieurs immobilisés par un aide ou une courroie, se redresse lentement et s'incline en avant pour se placer ensuite dans la position du début. Le chirurgien exerce au niveau du thorax une pression de résistance au mouvement de redressement et de flexion en avant du tronc.

Dans les cas où il est nécessaire de fortifier les muscles fléchisseurs du rachis, on prescrira l'exercice suivant :

Le sujet, dans le décubitus ventral, sur un plan résistant, les deux mains derrière la nuque, les membres inférieurs immobilisés, se relève lentement (Voy. fig. 142, p. 314), pendant que le chirurgien exerce une résistance avec une main placée au niveau de la région dorsale.

\J électricité, le massage conviennent surtout aux lordoses d'origine nerveuse.

Le redressement forcé de la lordose sous le chloroforme, avec immobilisation consécutive sous le plâtre, nous a donné dans quelques cas des corrections importantes de courbures lordotiques.

La réduction dans la spondylolisthésis, proposée par Gibney, n'a pas donné jusqu'à ce jour des résultats encourageants.

Nous rapprochons l'étude des déviations du rachis dans le mal de Pott, qui sont surtout des déviations dans le sens antéropostérieur, de celle des cyphoses et des lordoses ostéopathiques.

Anatomie et Physiologie Pathologiques. — Nous décrirons succinctement les lésions anatomiques, aujourd'hui bien connues, du mal de Pott. Nous indiquerons surtout le mode de formation, la structure des gibbosités, la façon dont guérissent et se réparent les altérations vertébrales pottiques, ces notions ayant une importance capitale au point de vue du traitement.

Tout le monde est actuellement d'accord pour considérer le mal de Pott comme une ostéite tuberculeuse.

La tuberculose peut se développer dans toutes les parties constitutives du rachis, mais elle atteint surtout les corps vertébraux, plus rarement Y arc postérieur (mal vertébral postérieur), les articulations du rachis (polyarthrite vertébrale tuberculeuse, mal sous-occipital), les disques vertébraux (Brodie, Nichet, Ripoll, Broca).

La tuberculose vertébrale se présente sous des formes très variées ; le plus souvent localisée, elle est quelquefois diffuse, à marche très rapide et envahissante, à foyers disséminés, multiples.

I. Corps vertébraux. — Les lésions tuberculeuses des corps vertébraux sont profondes ou superficielles. Ces deux formes de tuberculose se confondent souvent, les lésions superficielles s'étendent dans quelques cas profondément.

1° Lésions profondes {tubercule enkysté, infiltration tuberculeuse). Le tubercule enkysté est surtout caractérisé par l'existence d'une caverne remplie de produits nécrosés et d'une paroi envahissante analogue à celle d'un abcès froid.

La caverne se présente sous des aspects variés et joue un rôle important dans la production des gibbosités.

La paroi de la caverne est tantôt recouverte de granulations molles, envahissantes et infiltrées dans le voisinage, sécrétant un pus plus ou moins épais {forme humide de Kœnig) ; tantôt elle est granuleuse, limitée et sclérosée, contenant des fongosités fibreuses, ce qui indique une tendance à la réparation [forme sèche de Kœnig).

Par ordre de fréquence, les lésions tuberculeuses siègent à la partie antérieure, au centre, au voisinage de la face supérieure ou inférieure du corps vertébral.

h' infiltration tuberculeuse (Nichet, Nélaton) demi-transparente, puis opaque et puriforme, s'accompagne de destruction régulière et généralisée de l'os, de nécrose de la masse infiltrée et de formation de séquestres.

Dans les deux formes de tuberculose, enkystée ou infiltrée, il se produit autour des lésions principales une irritation se traduisant par de l'ostéite condensante ou hypertrophiante et par des végétations osseuses périphériques qui jouent un rôle important dans la consolidation du rachis tuberculeux.

2° Lésions superficielles {carie superficielle des anciens auteurs, ostéo-périostite tuberculeuse de Lannelongue).

Les lésions superficielles, attribuées à tort à la carie, sont dues à l'infiltration tuberculeuse de la couche sous-périostée. Elles constituent une forme torpide de l'infiltration tuberculeuse qui n'aboutit que rarement à la granulation confluente et à la caverne. Elles s'accompagnent fréquemment d'abcès ossifluents et n'entraînent jamais la formation de gibbosités.

IL Pédicule. Arc postérieur. — Les lésions tuberculeuses

atteignent assez rarement le pédicule et l'arc postérieur {mal vertébral postérieur . Elles sont superficielles, peu envahissantes, non déformantes, et déterminent souvent la formation d'abcès.

Même dans les cas où la tuberculose vertébrale s'est localisée exclusivement dans les corps vertébraux, l'arc postérieur présente des modifications de forme et de structure qui jouent un rôle important dans la consolidation du rachis pottique (Yoy. p. 57).

Dans le cas d'envahissement, primitif ou consécutif, par la tuberculose de l'arc postérieur, les lames sont épaissies, élargies en hauteur, souvent soudées entre elles.

Les apophyses épineuses présentent des modifications de forme bien étudiées dans ces derniers temps par F. Regnault, que cet auteur attribue à une action mécanique, en dehors de toute altération pathologique.

Dans le mal de Pott dorsal, on constate en général au niveau de la gibbosité, un déjettement en bas, une incurvation plus ou moins marquée des apophyses épineuses.

Dans quelques cas, les apophyses épineuses sont imbriquées, soudées même entre elles, ainsi que nous l'avons observé dans un cas, et cette disposition peut créer de réels obstacles au redressement des gibbosités.

Au point de la gibbosité où la compression, dans le décubitus dorsal ou par des appareils, est la plus forte, les apophyses épineuses sont atrophiées, usées, offrant la forme d'une tubérosité écrasée et aplatie.

Insistons sur ce fait important au point de vue de la formation de la gibbosité, que les vertèbres au voisinage des lésions principales subissent dans une étendue souvent considérable, une atrophie et une dégénérescence qui rendent le tissu osseux vertébral friable et peu résistant.

Sur nos radiographies, nous notons que plusieurs vertèbres, au-dessus et au-dessous du foyer tuberculeux, se laissent traverser par les rayons X, et se dessinent mal avec une teinte claire. Cet aspect particulier indique l'ostéite raréfiante et la dégénérescence graisseuse des tissus osseux au voisinage des lésions tuberculeuses.

Les apophyses articulaires présentent des altérations impor-

tantes. Elles se déforment et se soudent très souvent entre elles. Leur cartilage s'ulcère, disparaît.

Nous indiquons en détail les modifications imprimées à Tare vertébral par le processus de guérison.

Nous renvoyons les quelques indications que nous donnons sur le canal médullaire, la moelle et les déformations consécutives du squelette à notre paragraphe Gibbosité (p. 44) .

III. Articulations vertébrales. Cartilages intervertébraux. — Les arthrites vertébrales tuberculeuses primitives sont rares ; elles s'observent principalement dans le mal sons-occipital. Les synoviales sont épaissies, fongueuses, ramollies ou ulcérées par place. Les ligaments sont boursouflés et ulcérés par places, leurs insertions osseuses sont souvent détruites. Les surfaces articulaires subissent des changements de direction analogues à ceux que nous décrivons dans les scolioses. L'ankylose par fusion osseuse des surfaces articulaires et les végétations osseuses au voisinage des articulations vertébrales sont très fréquentes (Voy. p. 58).

Les lésions primitives signalées par Nichet et Azam, au niveau des cartilages intervertébraux, sont très rares; le plus souvent la lésion osseuse se propage aux cartilages intervertébraux.

Le tassement, la diminution de hauteur des disques vertébraux au voisinage des lésions principales est presque constamment observée. La disparition, partielle ou totale, de ces corps vertébraux est, d'après nos recherches, très fréquente. Sur quelques pièces de maux de Pott, avec flexion angulaire très prononcée, nous avons noté, au voisinage de la lésion, que le corps vertébral ne reposait sur le cartilage que par sa partie postérieure sans interposition de tissu, un angle dont le sinus était ouvert en avant, existant entre la face inférieure d'une vertèbre et la face supérieure d'un cartilage intervertébral. Cette disposition est due au redressement compensateur du rachis, au-dessus et au-dessous de la lésion principale.

IV. Parties molles extra-rachidiennes. — Nous ne ferons que signaler les abcès ossifluents, les infections ganglionnaires, les lésions tuberculeuses des parties molles, et les lésions générales

bien étudiées dans les divers Traités de chirurgie. Insistons cependant sur les rapports des abcès froids avec les cavités splanchniques voisines, en particulier avec le médiastin postérieur, l'aorte, etc. Fréquemment, l'abcès froid est directement en rapport avec les méninges et la moelle, la paroi osseuse ayant été détruite par la tuberculose. Les parois adhèrent souvent aux parties voisines, quelquefois à l'aorte. On comprend que, dans ces cas, le redressement du rachis pottique peut être suivi de rupture des parois des abcès froids avec déversement du pus dans les cavités voisines. La membrane pyogénique peut ulcérer les parois de vaisseaux importants et produire des hémorragies graves.

Le redressement des gibbosités pourra, dans quelques cas, modifier les inflexions vasculaires et faciliter ainsi la circulation, faire disparaître les œdèmes.

V. Gibbosité. — La destruction de la substance spongieuse des vertèbres par la tuberculose, l'ostéite raréfiante observée au voisinage du siège initial des lésions, diminue la résistance du rachis qui s'affaisse en produisant la gibbosité.

Tantôt, le plus fréquemment, l'inflexion se produit graduellement. Tantôt, au contraire, le corps vertébral détruit, soutenu pendant quelque temps par une coque fibreuse, ou plutôt par les ankyloses au niveau de l'arc vertébral, s'affaisse et s'infléchit brusquement, les parties qui le soutenaient ayant cédé à l'occasion d'un léger traumatisme.

Les lésions tuberculeuses atteignant en général la partie médiane des corps vertébraux, le rachis s'infléchit en avant, formant une courbe, de forme angulaire, dont le sinus est ouvert en avant, et en arrière, un angle saillant qui constitue la gibbosité.

La disposition des parties infléchies est assez variable. Les figures 19, 20, 21, 22, d'après des pièces du Musée Dupuytren, indiquent les principales variétés observées, les formes les plus fréquentes de gibbosité.

Il est impossible de ranger les gibbosités dans une classification rigoureuse ; plusieurs formes, en effet, se combinent ou se confondent.

En se basant sur l'étude des pièces anatomiques, et sur les renseignements fournis par la clinique, on peut admettre les principales variétés suivantes :

Gibbosité à forme angulaire, surtout observée dans la région dorsale ;

Gibbosité arrondie, plus ou moins régulièrement convexe, avec plateau horizontal supérieur, surtout observée dans la région cervicale. Dans quelques cas, la forme convexe de la gibbosité est remplacée par une ligne verticale formant un plateau vertical ;

Gibbosité à forme arrondie ; la courbure surajoutée à l'angle formé par la rencontre de deux segments a la forme d'une anse ;

Gibbosité avec vaste courbure d'une partie étendue du rachis, surtout notée dans la région dorsale ;

Gibbosité peu accentuée, principalement formée par la proéminence angulaire d'une seule apophyse épineuse, le rachis conservant, au-dessus et au-dessous, sa direction normale, surtout observée dans

la région lombaire.

Les gibbosités avec courbure régulière, s'observent chez l'enfant et dans quelques cas de maux de Pott cervicaux ou

lombaires. D'après Bouvier, cette particularité serait due à ce fait que les apophyses épineuses sont moins longues et moins

Fig. 19. — Mal de Pott dorsal avec gibbosité très marquée. Destruction du corps des 9% 10e, 11e, 12e vertèbres et de la lre lombaire. Forte inclinaison duracbis en avant. Ankylose solide.

Fig. 20. — Mal de Pott dorsal avec forte gibbosité. Destruction complète des six dernières vertèbres dorsales. Forte inflexion en avant du rachis. Ankylose.

obliques dans ces régions que dans la région dorsale. Les grosses gibbosités se développent surtout dans la région dorsale. Les gibbosités cervicales et lombaires sont souvent atténuées, prin-

Fig. 21. — Mal de Pott lombaire. Gibbosité très prononcée. Forte inclinaison en avant et latérale du rachis. Ankylose.

Fig. 22. — Mal de Pott dorso-lonibaire avec gibbosité très prononcée. Destruction du corps des 8e, 9e, 10e, 11e, 12e vertèbres dorsales et des trois premières lombaires.

cipalement par le tassement du rachis très marqué dans ces régions ; elles sont rarement en rapport avec le nombre des vertèbres atteintes par la tuberculose.

Dans quelques cas, un grand nombre de corps vertébraux

sont détruits, la gibbosité est énorme et occupe la presque totalité du rachis.

Exceptionnellement, on note l'existence de gibbosités dans plusieurs régions du rachis. Dans un de nos cas, il existait deux gibbosités, une, peu marquée, dans la région lombaire, une deuxième, volumineuse, dans la région dorsale.

Les coupes médianes et verticales (fig. 20) permettent surtout de se rendre un compte exact des altérations et des changements de rapport des corps et de l'arc des vertèbres. Assez rarement lesextrémités des deux segments restentéloignées, soutenues par les parties voisines {inflexion sans contact). L'inflexion sans contact s'observe surtout dans les maux de Pott dorsaux moyens.

L'affaissement complet est surtout empêché par l'ankylose de l'arc vertébral [ankylose postérieure, Voy. p. 57), par la présence de séquestres et aussi par la résistance des côtes au-dessus et au-dessous de l'inflexion, par les apophyses transverses et les pédicules, placés latéralement de chaque côté des corps vertébraux dans la région du cou.

En général, les corps vertébraux, sus et sous-jacents au foyer de destruction, viennent en contact intime [inflexion avec contact). Ce contact entre les deux fragments du rachis s'observe même dans les cas de lésions très étendues des vertèbres, principalement dans les maux de Pott de la région cervico-dorsale ou dorsale supérieure.

L'angle formé par les deux segments est très variable, très aigu ou obtus, suivant l'étendue de la lésion.

Les deux segments se placent, en général, l'un au-dessus de l'autre, la gibbosité est médiane.

L'extrémité inférieure du segment supérieur peut, dans quelques cas de flexion extrême, se luxer en avant, débordant en avant la partie correspondante du segment inférieur, ou se mettre en contact avec le segment inférieur par la partie antérieure de la dernière vertèbre sus-jacente. Dans quelques cas, le segment supérieur a subi un déplacement latéral par son extrémité qui répond au foyer tuberculeux. La gibbosité et un des segments du rachis s'infléchissent latéralement. La déformation présente quelquefois une très grande analogie avec celle des scolioses (Voy. fig. 33).

Dans plusieurs pièces du Musée Dupuytren, le rachis, vu par sa face postérieure, décrit une courbe analogue à celle des scolioses.

Il est à remarquer que, dans tous les cas, l'inflexion antéropostérieure est toujours beaucoup plus marquée que l'inflexion et les courbures latérales.

Les attitudes particulières, les contractures musculaires réflexes, et surtout la localisation ou la prédominance des lésions sur la face latérale des vertèbres, sont les causes principales de cette inclinaison latérale.

Lagibbosité n'est pas, dans tous les cas, la reproduction exacte de la figure décrite par l'angle rentrant.

A la suite de l'inflexion du rachis par destruction de plusieurs corps vertébraux, les pédicules se rapprochent en arrière, les différentes parties de l'arc s'écartent ; les apophyses épineuses doivent, pour se loger, décrire une sorte de courbure en forme d'anse.

Les apophyses épineuses très écartées au niveau du sommet de lagibbosité, conservent, au contraire, leur écartement normal au-dessus et au-dessous de la gibbosité.

Le mouvement de flexion en avant et de bascule, qui a pour point d'appui les apophyses articulaires, explique les modifications, les altérations de forme, l'atrophie et les soudures fréquentes de ces parties.

Les arcs postérieurs sont en outre repoussés en arrière et subissent un tassement dû à la descente des apophyses articulaires inférieures sur le plan incliné des supérieures, surtout très marqué dans les maux de Pott de la région lombaire. Ce tassement a pour résultat de diminuer la hauteur du rachis et de rapprocher les deux segments séparés parle foyer tuberculeux.

Au niveau de l'inflexion, le canal vertébral n'est presque jamais rétréci. Il est souvent agrandi, de même que les trous de conjugaison qui laissent passer, sans les comprimer, les nerfs rachidiens. Son diamètre transversal n'est pas modifié ; son diamètre antéro-postérieur est quelquefois légèrement diminué. Il existe assez souvent un rétrécissement notable du canal médullaire, par déplacement ou subluxation des vertèbres, dans les gibbosités pottiques de la région cervicale supérieure.

Dans quelques cas, le canal vertébral subit, au niveau de l'inflexion, un changement notable de direction, faisant un coude brusque et présentant transversalement, au niveau de la paroi antérieure, une vive arête.

Un fragment osseux, un séquestre, des fongosités, un abcès viennent quelquefois faire saillie dans l'intérieur du canal vertébral et le rétrécir.

Jaboulay a publié quelques observations de paraplégies dues à l'étranglement médullaire par brides cicatricielles.

En général, la cause du rétrécissement du canal et de la compression de la moelle réside dans les parties molles. Assez souvent, la moelle est comprimée par un abcès froid en état de tension. Plus rarement, le fait est prouvé par plusieurs observations, la compression est due à un fragment osseux détaché ou encore adhérent à un des segments du rachis.

La moelle épinière et ses enveloppes, les nerfs raclridiens et leurs racines présentent, au niveau ou au voisinage de la gibbosité, des lésions fréquentes, qui résultent, soit de la propagation du processus inflammatoire ou tuberculeux, soit de la compression. Des dégénérescences secondaires, suivies quelquefois de régénération des éléments médullaires, sont la conséquence de l'interruption anatomique dans les faisceaux et les colonnes grises cellulaires de la moelle. On voit, d'après ces notions d'anatomie pathologique, que les paraplégies pottiques sont sous l'influence de facteurs multiples ; elles peuvent être produites par un ensemble de causes agissant simultanément.

Le plus souvent, la paraplégie est la conséquence de lésions matérielles de la moelle, en dehors de toute compression directe. Les lésions médullaires sont dues, dans quelques cas, à des compressions ouà des oblitérations vasculaires, principalement par des fongosités (Ziegler), qui produisent l'œdème ou l'anémie médullaire et consécutivement le ramollissement de la moelle (Krœger). Assez fréquemment, on note une véritable myélite tuberculeuse par propagation, avec infiltration ou tubercule volumineux dans les cordons blancs ou la substance grise (Schmaus, Chipault).

L'hypothèse de Schmaus, qui admet l'existence d'une myélite infectieuse due à Fextravasation des produits bacillaires (pto-

maïnes bacillaires) venus des fongosités, n'est démontrée par aucun fait précis.

Plus exceptionnellement, les paraplégies sont dues à la compression par des plaques de pachyméningite, par des fongosités, par des abcès en état de tension, par des séquestres, par l'angle formé par la déformation du rachis au niveau de la gibbosité, par la fracture ou la luxation brusque des vertèbres tuberculeuses, par des brides cicatricielles. Des pièces anatomiques, soigneusement étudiées, démontrent que les paraplégies pottiques peuvent être produites par les divers agents de compression que nous venons d'énumérer.

Les plaques de pachyméningite, les fongosités, la périostite de la face postérieure du corps vertébral (Strumpell), produisent rarement à elles seules une compression médullaire importante, à moins qu'elles ne soient accompagnées de myélite tuberculeuse ou d'abcès froids.

Nous avons observé plusieurs cas dans lesquels la paraplégie était sous la dépendance d'abcès froids en état de tension (Jobert, Tavignot, ïïérard, Leudet).

Il existe quelques observations de paraplégies pottiques dues à la compression de la moelle par un séquestre.

D'après nos examens de pièces anatomiques, nous admettons que dans quelques cas, pas aussi rares que l'ont prétendu certains auteurs, la moelle est comprimée, suivant la théorie de la vive arête, anciennement défendue par Boyer, Louis, Nélaton et plus récemment par Tripier, Myers, Forissier.

Dans quelques pièces anatomiques, les altérations médullaires sont très nettement sous la dépendance delà gibbosité; la paroi antérieure du canal vertébral décrit un angle plus ou moins aigu, la moelle infléchie est comprimée sur cet angle et se ramollit. L'altération médullaire, dans ces cas, est très limitée et ne s'étend pas au-dessus ou au-dessous de la gibbosité.

Quelques observations démontrent que des paraplégies brusques sont sous la dépendance de la compression par des fragments d'une fracture des vertèbres tuberculeuses, ou par un fragment osseux détaché (V. Ménard). Les parésies ou paralysies, notées à la suite du redressement brusque des gibbosités, s'expliquent en partie par ce mécanisme.

Quelquefois, principalement dans le mal sous-occipital, les paralysies sont la conséquence d'une compression médullaire par luxation des vertèbres profondément désorganisées.

Dans quelques cas de maux de Pott sous-occipitaux ou cervicaux, la paraplégie est en rapport avec le rétrécissement du canal médullaire qui succède à un déplacement des vertèbres (luxation ou subluxation).

En résumé, ces notions anatomiques prouvent que la compression de la moelle joue un rôle important dans la production de la paraplégie pottique. Notre intervention sera très utile dans ces cas. Le redressement forcé des gibbosités peut en effet éloigner les agents de compression de la moelle, tels que fragments osseux ou séquestres, modifier les conditions des parties molles qui compriment, diminuer la tension des abcès froids. Ainsi s'expliquent les cas, assez nombreux, de guérison ou d'amélioration de paraplégies à la suite des réductions de gibbosités.

Quelques interventions chirurgicales, et, en particulier, le drainage qui agit en faisant disparaître la tension des abcès froids, ont pu donner aussi quelques guérisons de paraplégies anciennes.

Notre thérapeutique est absolument impuissante dans les paraplégies pottiques par lésion matérielle de la moelle, pachyméningite ou myélite tuberculeuse.

A une période avancée du mal de Pott, des déformations secondaires se produisent au voisinage de la gibbosité, du côté du bassin [bassin cyphotique , en entonnoir), du thorax, du crâne et de la face (Witzel, A. Lorenz), des organes respiratoires, du cœur, de l'aorte, de l'œsophage.

De même que dans les scolioses, dans les gibbosités dorsales, la forme des côtes s'adapte à tous les points de leur longueur aux conditions modifiées par l'attitude continuellement ramassée du thorax (J. Wolff) aux côtés gauche et droit du rachis.

La cage tlioracique subit une déformation et un rétrécissement importants qui se manifestent dès l'apparition de la gibbosité dorsale. La déformation tlioracique se présente sous deux formes principales, suivant que la gibbosité occupe le segment dorsal supérieur ou inférieur.

Dans le premier cas, les premières côtes se dirigeant en basr

le sternum s'abaisse et se rapproche du rachis, aplatissant le thorax d'avant en arrière. Le diamètre antéro-postérieur est très rétréci ; dans quelques cas, le diamètre transverse est augmenté, il est souvent rétréci en raison de l'aplatissement latéral des côtes. La capacité thoracique est très diminuée. Les poumons et le cœur sont gênés dans leur développement et allérés dans leur forme.

Dans le deuxième cas (gibbosité dorsale inférieure), le sternum est projeté en avant, la courbure des côtes s'exagère, le thorax devient globuleux. Le diamètre vertical est diminué ; par compensation, le diamètre antéro-postérieur s'accroît. La capacité thoracique est moins diminuée dans cette forme que dans la précédente.

Les diverses déformations que nous venons de signaler ont une importance capitale et constituent, dans un grand nombre de cas, des contre-indications au redressement des gibbosités pottiques.

Sans décrire en détail le mécanisme de la formation de l'inflexion vertébrale et de la gibbosité, signalons les facteurs principaux de la déformation que notre thérapeutique doit combattre avec énergie.

La résistance du rachis étant amoindrie en raison des lésions destructives des vertèbres et de l'ostéite raréfiante des vertèbres voisines, la surcharge produite par le poids des parties situées au-dessus, agissant surtout dans la position debout, est le facteur principal de l'affaissement vertébral. Cet affaissement se fait dans le sens de la flexion, en raison du siège des lésions au niveau des corps vertébraux et aussi en raison des causes puissantes qui font prédominer la flexion du rachis sur l'extension. La contracture musculaire réflexe agit aussi d'une façon puissante pour aggraver l'inflexion rachidienne. Même lorsque les sujets sont rigoureusement immobilisés dans le décubitus abdominal, le rachis étant soustrait à l'influence de la pesanteur, la gibbosité s'accroît dans quelques cas. Cette aggravation ne peut être due qu'à l'action de la contracture musculaire réflexe qui agit, en partie, par le mécanisme de l'ulcération compressive. La théorie de l'usure par frottement n'est plus aujourd'hui

admise par personne. Les examens anatomiques démontrent que les pressions ne peuvent produire une usure des tissus osseux, lorsqu'ils sont encore sains.

Les courbures de compensation sont, en grande partie, sous la dépendance des déformations des vertèbres, analogues à celles que nous décrivons dans notre étude des scolioses.

Processus anatomique de guérison des lésions vertébrales. — La guérison des altérations vertébrales du mal de Pott est démontrée par l'examen des pièces anatomiques.

Le processus par lequel se produit la réparation des lésions osseuses tuberculeuses diffère peu de celui observé dans les os courts des autres régions.

La transformation fibreuse des fongosités, la régénération osseuse, les néoformations d'os se font lentement et avec peu d'activité. Elles font absolument défaut dans quelques cas. Sans entrer dans l'examen détaillé des lésions histologiques, on peut dire que le périoste^ principalement celui qui double la face profonde du ligament vertébral antérieur (Nichet, Jakson Clarke), est l'agent principal de la réparation. Viennent ensuite r la moelle des aréoles du tissu spongieux, la substance osseuse. La réparation peut se produire aux diverses phases de l'évolution du mal de Pott. Elle diffère suivant l'âge et l'étendue des lésions, suivant que la suppuration s'établit ou non dans l'érosion superficielle [forme sèche de Kœnig). La guérison se produit par l'apparition d'une lame de tissu compact qui recouvre les tissus ulcérés. Les granulations fongueuses subissent la transformation fibreuse.

Lorsque le foyer tuberculeux suppure, formant des cavernes, des séquestres, des abcès froids, la guérison survient par divers processus, souvent après ouverture à l'extérieur. Citons l'enkystement, la caséification, l'ossification des cavernes, les transformations et souvent la résorption des abcès froids, l'élimination ou la résorption des séquestres.

Avec Lannelongue, on peut admettre que les fongosités des parois du foyer tuberculeux peuvent s'organiser, se transformer en tissu osseux et s'ossifier, comblant des pertes de substance souvent considérables. Signalons particulièrement le mode

de réparation et de consolidation du rachis tuberculeux, à la période de gibbosité, et étudions séparément le travail de réparation au niveau des corps vertébraux et au niveau des arcs.

I. Corps vertébraux. Axkylose axtérieure. — Par suite de la formation de la gibbosité, les parois supérieure et inférieure de la caverne, siégeant dans les corps vertébraux, se rapprochent et sont au contact direct {inflexion avec contact. Voy. p. 48).

Assez rarement, la gibbosité, étant peu importante ou manquant même complètement, les parois de la caverne ne sont plus en contact et restent plus ou moins écartées [inflexion sans contact).

1° Les parois de la caverne se rapprochent et sont au contact. — Dans ce cas, suivant l'observation précise de Shaw, on peut n'observer aucun travail de réparation au niveau des corps vertébraux, l'ossification restant limitée aux arcs. Quelquefois, les deux tronçons osseux sont réunis par du tissu fibreux de réparation, probablement destiné à s'ossifier [fausse ankylose). Plus fréquemment, on note une véritable ankylose portant à la fois sur les corps vertébraux et les arcs.

Cette ankylose est le résultat d'un véritable cal osseux analogue à celui des fractures [cal interfragmentaire).

De très nombreuses pièces anatomiques indiquent la fréquence de ce cal intermédiaire.

Les figures 19, 20,21, 22, indiquent la disposition la plus habituelle de la soudure osseuse.

. Les cartilages intervertébraux sont détruits et résorbés, les corps vertébraux se fusionnent très intimement, sans qu'il soit possible, souvent, de reconnaître la ligne de réunion.

Citons encore les pièces anatomiques de cal interfragmentaire présentées par Bouvier, Chassaignac, Schutzenberger, Nichet.

Le tassement des vertèbres malades, produit par le poids de la colonne sus-jacente et par les tractions musculaires, permet le rapprochement ou le contact des corps vertébraux et favorise ainsi la formation d'un cal interfragmentaire.

A côté du cal intermédiaire, on observe très souvent des végétations osseuses à la surface des vertèbres malades ou au voisinage du mal de Pott, signalées depuis longtemps par les auteurs (Delpech, Cloquet, Nichet, Denonvilliers).

Ces ostéophytes (ostéicles de Bouvier), quelquefois assez abondantes, se présentent souvent sous l'aspect de jetées périphériques qui réunissent les deux tronçons vertébraux, fixent à distance les corps vertébraux et forment un cal périphérique qui consolide le rachis.

Ils sont quelquefois irréguliers et incapables de servir à la consolidation.

Ils sont produits par le périoste irrité au voisinage du foyer tuberculeux (Delpech) et surtout par celui qui double profondément le ligament vertébral antérieur (Nichet, Jakson Clarke).

Les figures 19, 20, 21, et principalement la figure 23, d'après une pièce du Musée du Val-de-Grâce, démontrent l'importance que

peuvent avoir les ostéophytes qui contribuent à consolider le rachis d'une façon assez efficace au niveau des parties latérales ou antérieures des corps vertébraux.

Les pièces du Musée Dupuytren, n° 258 G DE (fig. 19), n° 258 G, 264, 265, 265 B (fig. 21), sont des exemples de productions osseuses périphériques qui étayent solidement le rachis. Dans la pièce 265 B, l'apophyse osseuse de la partie latérale droite de la face antérieure de la troisième vertèbre lombaire est formée par l'ossification du ligament Fig. 23. - Ostéophytes très commun antérieur. Nous rapprochedéveioppés dans un cas de rons ces ostéophytes de ceux que nous

mal de Pott ancien ankylosé . , , , ,, -,

en bonne position. signalons dans notre étude anatomo-

pathologique de la scoliose. Ces ossifications s'observent encore dans les déviations d'origine traumatique ou rhumatismale et dans la spondylose rhizomélique. Ces faits démontrent la facilité avec laquelle le périoste du rachis dévié forme de l'os. Il est à remarquer que cette ostéogenèse s'observe surtout dans les déviations rachidiennes prononcées. Dans le cas particulier de mal de Pott, elle est probablement due à l'irritation périostique au niveau du foyer

tuberculeux et, dans les régions voisines, à la surcharge de la vertèbre ou à son adaptation à ses nouvelles conditions statiques.

Quelques-unes de nos radiographies montrent la présence de végétations osseuses qui forment un cal périphérique dans des maux de Pott anciens et consolidés.

2° Les parois de la caverne sont écartées et ne sont plus au contact.

Si les fragments sont peu écartés, ils peuvent se réunir et se consolider (S. Hare, Gosselin, Lannelongue). La réparation se fait alors par la transformation des fongosités des parois de la caverne, d'abord en tissu fibreux, puis en tissu osseux.

D'après quelques auteurs (Kœnig), la perte de substance des corps vertébraux ne peut être, dans aucun cas, comblée par de l'os de nouvelle formation. Lorsque l'écartement est trop considérable, il est peu probable, conformément à l'opinion de V. Ménard, que les tissus osseux et spongieux ou le périoste, puissent produire une substance osseuse qui comblerait l'espace vide.

Dans ces cas, la consolidation est obtenue par les ossifications au niveau de l'arc vertébral postérieur qu'il nous reste à étudier.

IL Arc vertébral postérieur. Ainkylose postérieure. — Les ankyloses produites par l'ossification ou la fusion des diverses parties de l'arc vertébral postérieur, déjà signalées par S. Hare, Shaw, Bouvier, ont été récemment étudiées avec soin par F. Hegnault.

Elles sont rares dans les tuberculoses vertébrales superficielles.

Dans les lésions profondes, elles accompagnent presque toujours l'ankylose des corps vertébraux, ainsi que nous l'avons indiqué.

Dans le mai sous-occipital et cervical, on observe fréquemment l'ankylose des articulations ulcérées. Les ankyloses des articulations occipito-atlo-axoïdiennes immobilisent quelquefois les vertèbres luxées ou subluxées ; elles atteignent quelquefois un grand nombre de vertèbres cervicales. Les hyperostoses périphériques, constituant des jetées, des ponts osseux qui réunissent et consolident le rachis, sont très fréquentes.

Lorsque les parois de la caverne se rapprochent, mais ne s'ankylosent pas, la fusion des diverses parties de Tare vertébral n'est pas constante ou elle est incomplète. Sur quelques pièces de cette variété de consolidation, la fusion est cependant complète

et très solide (Pièce n° 2586 du Musée Dupuytren). .

Lorsque les parois de la caverne ne sont pas en contact, la fusion des diverses parties de l'arc vertébral s'observe assez souvent.

L'ankylose des apophyses articulaires et des arcs, malgré la destruction de plusieurs vertèbres,'peut prévenir la gibbosité et permet au rachis, dans quelques cas rares, ainsi que le démontre la figure 24, d'après la pièce de Pilliet du Musée Dupuytren, de conserver sa rectitude.

L'ankylose et la fusion osseuse, partielle ou totale, s'observent surtout au niveau des apophyses articulaires, des lames, plus rarement au niveau des apophyses épineuses.

Dans plusieurs pièces, nous avons constaté une fusion complète des apophyses et des surfaces articulaires; une coupe ne permet pas de retrouver la ligne de réunion.

L'ossification qui débute souvent par la face antérieure ou latérale des vertèbres, au niveau du ligament vertébral commun antérieur, se produit par le même processus et envahit l'arc vertébral postérieur.

Elle débute au centre des ligaments jaunes, interépineux, ou périarticulaires, gagne leur superficie et s'étend ensuite

Fig. 24. — Mal de Pott dorsal ancien.

profondément à l'arc, unissant très solidement entres elles lesapophyses articulaires et les lames.

On remarquera l'analogie de ces ankyloses de l'arc postérieur avec celles des mêmes régions que nous étudions dans les scolioses. La fusion osseuse, la disposition des facettes et des apophyses articulaires sont absolument identiques, qu'il s'agisse d'un mal de Pott ou d'une scoliose. Nous avons déjà signalé la présence des ostéophytes des corps vertébraux, observés dans ces deux affections rachidiennes qui sont cependant de nature essentiellement différente.

Il résulte de cette étude anatomique que les vertèbres détruites par la tuberculose peuvent se consolider dans un grand nombre de cas. Dans certaines formes de tuberculose à marche rapide, le tissu osseux vertébral est irrémédiablement perdu et on n'observe aucune tendance à la réparation. Assez souvent, dans les lésions peu étendues, la consolidation se produit par un cal interfragmentaire ou par un cal périphérique. Les diverses parties de l'arc postérieur prennent une part active à la réparation et à la consolidation du rachis tuberculeux. Bien plus activement que dans d'autres régions osseuses, le rachis des sujets atteints de mal de Pott ou de scoliose a tendance à produire de l'os.

Ces notions anatomiques sur le mode habituel d'ankylose du rachis pottique, l'examen de quelques pièces de gibbosités redressées depuis un certain temps, et les résultats cliniques, nous renseignent sur la question si discutée de la consolidation du rachis après nos opérations de réductions de bosses. Si le rachis ne se consolidait pas, la reproduction des gibbosités serait fatale, nos tentatives de réduction seraient absolument inutiles.

Après examen attentif, nous pensons que le rachis redressé se consolide dans un grand nombre de cas. Cette consolidation, certaine pour les maux de Pott lombaires, est plus rare dans les maux de Pott cervicaux et dorsaux supérieurs.

Nos radiographies (fig. 25, 26, 27, 28), surtout celles faites sur plan latéral, indiquent la réalité du processus réparateur.

Sur l'épreuve radiographique sur plan latéral (fig. 28), on distingue nettement la réunion solide de deux vertèbres, au point où le redressement avait été fait..

Dans le cas cTécartement très notable des corps vertébraux.

Fig. 25. — Mal de Pott dorsal supérieur avec gibbosité volumineuse. Etat du rachis un an après la réduction de la gibbosité. Redressement parfait. Tissu osseux de nouvelle formation au niveau des parties latérales des 2e, 3e et 4e dorsales.

Yankylose antérieure ne peut se produire que par quelques jetées

osseuses périphériques, souvent, il est vrai, assez résistantes

Fig. 26. — Mal de Pott dorsal inférieur. État du rachis un an après le redressement. Consolidation dans la rectitude. Productions osseuses sur les parties latérales de la 1 Ie vertèbre dorsale, surtout à gauche.

Le redressement, dans les cas de vieilles gibbosités avec lésions

Fig. 27. — Mal de Pott lombaire. État du rachis un an après le redressement. Soudure des corps vertébraux de la 2e et de la 3e vertèbre lombaire.

étendues à plusieurs vertèbres, a peu de chances d'être suivi de con-

Fig. 28. — Mal de Pott lombaire. Réduction de la gibbosité. Consolidation en bonne position. Soudure des corps vertébraux de la 2e et de la 3° lombaire.

solidation par productions osseuses au niveau des corps vertébraux.

"Uankylose postérieure au niveau de l'arc postérieur des vertèbres contribue à consolider, dans un grand nombre de cas, le rachis redressé, si toutefois les lésions des corps vertébraux ne sont pas trop étendues. Dans les gibbosités récentes, la consolidation se produit, grâce aux productions et aux soudures osseuses au niveau de Tare postérieur.

La consolidation est enfin favorisée par le tassement qui succède à la réduction et qui est dû à une imbrication des lames vertébrales des vertèbres dont le corps vertébral a été

détruit par la tuberculose, tassement pouvant aller jusqu'à l'invagination du segment inférieur du rachis dans le segment supérieur (Calot, Ducroquet).

Les examens anatomiques, les épreuves radiographiques démontrent la réalité de ce léger tassement qui se produit surtout par la descente des apophyses articulaires inférieures sur le plan incliné des supérieures et qui est rapidement limité par la rencontre du bord inférieur de ces apophyses avec les lames vertébrales sousjacentes.

L'invagination du segment inférieur dans le supérieur n'est point possible, parce que l'apophyse épineuse l'empêcherait tout d'abord et surtout parce que l'anneau vertébral, presque toujours respecté, sauf à sa partie tout , . antérieure, ne saurait se laisser péné-

trer par la masse osseuse du segment ~ - . inférieur, même après l'ablation de

,.. , ' l'apophyse épineuse (P. Wiart).

Fig. 2y. — Mai de pott cervico- Séméiologie. — La plupart des ca-

dorsal supérieur. ,, , .1 , .,, ... ,

ractères des gibbosités pottiques ont été indiqués dans notre étude d'anatomie pathologique.

Nous rappellerons que la gibbosité est, le plus souvent, posté-

Heure, médiane, angulaire ou arrondie, à rayon plus ou moins étendu.

Les figures 29, 30, 31, 32 représentent les principales variétés de gibbosités observées dans diverses régions.

Dans la région cervicale, l'angle de la gibbosité est généralement peu accentué; la difformité est quelquefois peu marquée.

Dans la région dorsale supérieure, la bosse est très marquée

Fig. 30. — Mal de Pott dorsal.

et fait un angle saillant; elle est presque toujours compliquée de déformation grave du thorax (fig. 29).

Dans la région dorsale, la difformité est très apparente, plus ou moins marquée suivant les cas (fig. 30).

Dans la région lombaire, la difformité est peu apparente, souvent accompagnée de raccourcissement en hauteur du tronc ■et de déformation du bassin (fig. 32).

Les gibbosités pottiques ne sont pas toujours des cyphoses.

La fig. 33 représente une très légère gibbosité, dans un cas de mal de Pott dorsal, avec inclinaison latérale très prononcée.

Dans quelques cas, la gibbosité manque et il n'existe qu'une inclinaison latérale ou oblique avec torsion qui peut être facilement confondue avec les scolioses rachitiques ou des adolescents.

Cette déviation latérale ou oblique est surtout due, d'après nos recherches, à la position vicieuse du tronc ou à des troubles statiques, par inclinaison vicieuse du bassin, par raccourcissement ou allongement, apparent ou réel, des membres inférieurs.

A la période de début, avec symptômes douloureux, du mal

de Polt dorsal ou lombaire, on note presque constamment un léger degré d'inclinaison latérale dû à la contracture réflexe d'un groupe de muscles fléchisseurs du rachis.

Assez rarement, la gibbosité se produit brusquement, elle apparaît en général d'une façon lente et progressive. La plupart

Fig. 31. — Mal de Pott dorsal très prononcé.

Fig. 32.

• Mal de Pott dorsolombaire.

des gibbosités pottiques abandonnées à elles-mêmes sans traitement, s'accroissent lentement et d'une façon continue; elles restent instables pendant toute la durée de la vie.

Les courbures de compensation, au voisinage de la gibbosité, se produisent suivant le mécanisme que nous signalons dans

notre étude des scolioses. Elles évoluent lentement et augmentent pendant toute la période de croissance; elles s'observent rarement après l'âge de la puberté (Delpecli), dans le cas de maux de Pott des adultes.

La forme et la situation des courbures sont en rapport avec le siège et les caractères spéciaux de la difformité. Les cyphoses normales s'aplatissent, les lordoses s'exagèrent. On observe quelquefois une interversion de toutes les courbures normales antéro-postérieures du rachis.

Lorsque la gibbosité est latérale, la compensation se fait dans la direction oblique opposée, un segment du rachis, au-dessus et au-dessous de la gibbosité, s'incline latéralement, donnant assez exactement l'image d'une scoliose.

Les atttitudes vicieuses et les déformations du thorax et du bassin contribuent à accentuer les courbures de compensation.

Pendant la période d'évolution de la gibbosité, les malades ne peuvent facilement se tenir debout et marcher, ils prennent diverses attitudes bien décrites par Boyer.

Dans quelques cas, le tronc est déjeté d'un côté. A cette inclinaison latérale se joint fréquemment un mouvement de torsion, très appréciable lorsqu'on regarde la face antérieure du thorax et du bassin.

Les membres inférieurs sont fréquemment allongés ou raccourcis, en flexion, principalement dans les maux de Pott lombaires avec abcès ossifluents au voisinage du psoas. Les

Fig. 33. — Gibbosité dans un cas de mal de Pott dorsal, avec courbure latérale du rachis. rÀ

troubles statiques qui résultent de cette inégalité des membres inférieurs, contribuent à l'aggravation de lagïbbositéet au développement des courbures latérales et de compensation.

Conformément aux indications de l'anatomie pathologique, la clinique enseigne qu'il faut distinguer avec soin les gibbosités réductibles des gibbosités ankyfosées ou irréductibles.

Quelques gibbosités se réduisent complètement et très facilement, d'autres sont assez facilement réductibles, d'autres enfin sont irréductibles.

L'âge, le degré, le siège de la gibbosité, l'étendue des lésions donnent des indications assez précises sur l'état de réductibilité ou d'irréductibilité des gibbosités.

Les gibbosités récentes des jeunes enfants débiles, avec lésions vertébrales peu étendues, se corrigent, en général, assez facilement par une extension et une pression modérées.

Les gibbosités anciennes, de trois à huit ans et plus, volumineuses, avec lésions vertébrales étendues, compliquées de déformations thoraciques et pelviennes, sont presque toujours ankylosées, irréductibles.

Les gibbosités angulaires à court rayon, à début brusque, à croissance rapide, se réduisent mieux que les gibbosités arrondies, à rayon étendu, qui forment plateau et sont constituées par des lésions vertébrales multiples. 11 n'est pas cependant possible de donner des règles fixes ; des gibbosités anciennes avec lésions tuberculeuses encore en voie d'évolution se réduisent, en effet, facilement; d'autres, plus récentes, avec affaissement, tassement, engrènementet même soudure des tronçons vertébraux, résistent au déploiement d'une grande force. Nous avons pu réduire quelques gibbosités assez anciennes, dans un cas une gibbosité qui datait de deux ans.

La radiographie, l'exploration sous le chloroforme, l'extension du rachis, avec développement d'une force modérée, nous donnent d'utiles renseignements sur les bosses qui sont réductibles ou irréductibles.

Nous indiquons, dans notre étude des indications et des contreindications de la méthode du redressement forcé des gibbosités, l'importance de la constatation de réductibilité ou de l'irréductibilité.

La radiographie donne d'utiles renseignements sur la configuration de la gibbosilé, le nombre des vertèbres atteintes, sur leur degré de destruction, sur l'existence de séquestres ou d'abcès froids, sur le processus de consolidation et sur les déviations latérales de compensation à diverses hauteurs du rachis.

Signalons enfin les douleurs, l'empâtement, les bourses séreuses au niveau de la gibbosité, aux diverses périodes de son développement, les bruits de souffle observés dans les bosses lombaires (French), assez rares d'après nos observations, les troubles circulatoires, respiratoires et digestifs, les complications qui résultent des déformations pelviennes.

Les gibbosités, en dehors des autres sypmtômes du mal de Pott, constituent un élément très défavorable et d'un pronostic sérieux. La difformité, toujours très disgracieuse, à une tendance à s'accroitre et à s'accentuer; elle se complique souvent d'accidents graves, tels que paralysie, abcès froids, troubles circulatoires, respiratoires, digestifs et de déformation du bassin.

Loin de considérer, avec quelques auteurs (Nélaton, Kirmisson), la gibbosité comme une conséquence fatale ou une terminaison heureuse du mal de Pott, nous pensons qu'il faut, par tous les moyens possibles, prévenir son apparition, la corriger dès qu'elle s'est développée.

REDRESSEMENT ET KÉDUCTION DES GIBBOSITÉS Technique et Appareils