I. — Méthodes anciennes

Les chirurgiens ont de tout temps essayé de s'opposer à l'accroissement des gibbosités du mal de Pott et ont cherché à obtenir la réduction ou le redressement de cette difformité. De même que dans les méthodes récentes, le redressement était forcé, brusque, obtenu en une seule séance ou lent et graduel.

Hippocrate rapporte ses premières tentatives infructueuses de redressement des gibbosités. Il exerçait l'extension et la contreextension sur les membres du sujet placé dans le décubitus

dorsal. Il faisait ensuite des pressions au niveau de la gibbosité, au moyen d'une outre vide que l'on insufflait à l'aide d'un soufflet de forge.

Le même auteur recommande un autre procédé qui consistait à placer le sujet sur un plan résistant (fîg. 34), les bras fixés par un lien circulaire. Des lanières étaient disposées sous les aisselles, au-dessous des genoux, des talons, autour du bassin et reliées à deux bâtons en forme de pilons; l'un recevait les liens axillaires et répondait à l'extrémité supérieure du plan sur lequel était couché le malade, vis-à-vis de la tête; l'autre, les liens des membres inférieurs et du bassin et prenait point d'appui à l'autre extrémité, vis-à-vis des pieds. A l'aide de ces leviers et de ces lacs, on faisait l'extension et la contre-extension.

Fig. -34. — Procédé cTHippocrate pour le redressement des gibbosités (d'après Avicenne).

L'extension et la contre-extension étaient quelquefois pratiquées avec des treuils (fig. 33).

Les pressions s'exerçaient avec la paume des mains, en s'asseyant sur la bosse, ou avec le pied ou avec le chevalet connu sous le nom de « Scamnum Hippocratis » représenté dans la figure 36.

Avicenne, dans son Canon de la médecine, qui date du commencement du xie siècle, et Ambroise Paré, dans son grand Traité de chirurgie (1585), donnent la description du procédé d'Hippocrate avec les intéressantes figures que nous reproduisons d'après ces auteurs (fig. 34 et fig. 35).

La méthode de redressement forcé des gïbbosités, préconisée par Hippocrate, s'adressait surtout aux déviations du rachis d'ori-

Fig. 35. — Procédé d'Hippocrate pour le redressement des gïbbosités (d"après Avicenne).

gine traumatique. A la fin du xvie siècle, Ranchin, chancelier de la Faculté de Montpellier, tente de redresser la gibbosité de

Fig. 36. — Scamnuoi Hippocratis (d'après Ambroise Paré),

Madame de Montmorency, d'abord avec une presse analogue à celle dont les chirurgiens se servaient pour presser les linges destinés à faire la barbe, ensuite avec un cric « dont l'on élève

les carrosses dans un chemin enfoncé » [in Lazare Rivière et in Maisonabe).

Àurran (de |Rouen) (1771), David (de Rouen) (1779), Jaerg (1816), Wenzel (1824) cherchent à redresser les gibbosités au moyen de pressions avec des coussins au niveau de la convexité de la courbure du rachis.

Bampfield préconise, en 1824, non seulement le décubitus abdominal, mais encore l'extension et les pressions sur la gibbosité.

E. Harrisonj recommande, en 1827, un procédé de redressement des gibbosités qui consiste à faire, à des intervalles assez rapprochés, le malade étant couché sur le ventre, de violentes frictions de la bosse, suivies de pressions manuelles, surtout avec les pouces.

Le redressement est maintenu avec de larges bandelettes de sparadrap. Le sujet est, en outre, couché sur le dos avec un appareil mécanique de compression destiné à exercer une pression constante sur les vertèbres saillantes.

L'auteur a principalement appliqué sa méthode dans des cas de gibbosités pottiques. Il donne des figures qui représentent les redressements, vraiment extraordinaires, qu'il a obtenus.

Jacques publie, en 1838, un cas de guérison d'une gibbosité obtenue par le Lorrain Humbert, au moyen de l'extension dans la position horizontale en supination, combinée avec de fortes pressions au niveau de la difformité.

S. Hare publie (1838), dans son livre sur les causes et le traitement des déviations de la colonne vertébrale, deux figures indiquant le redressement obtenu dans un cas de gibbosité [angular curvatiire) très prononcée. Le traitement, conseillé par ce chirurgien, consistait dans l'immobilité sur un lit dans la position horizontale, des tractions et des contre-tractions, au moyen de poids, étant exercées au niveau de la tête et des membres inférieurs.

Gillebert d'Hercourl (de Lyon), publie, en 1857, deux cas de gibbosité traités avec [succès par un procédé analogue à celui d'Hippocrate. Il faisait coucher le malade sur un coussin dur, à plan incliné de la tête aux pieds, légèrement convexe dans la partie dorso-lombaire. Il pratiquait, au niveau du point corres-

pondant à la gibbosité, un trou de capacité suffisante et comblait ce trou par un ballon en caoutchouc, rempli d'air, qui dépassait la surface du coussin et qu'on pouvait gonfler plus ou moins, de façon à obtenir une pression assez énergique sur la gibbosité.

Delore affirme que, dès 1864, il redressait des gibbosités pottiques par la suspension, et par des pressions très prudentes sur la difformité et son pourtour. Il appliquait, après le redressement, un bandage inamovible.

J. Guérin, Bouvier, F. Martin plaçaient le sujet dans le décubitus abdominal et faisaient de timides tentatives de redressement des gibbosités au moyen de pressions manuelles.

Les principales méthodes de traitement du mal de Pott : l'immobilisation dans la position horizontale et le décubitus abdominal (prone System), souvent combinées avec l'extension et les pressions sur la bosse, les appareils de Rauchfluss (1875), de Petersen(!884), de Davy (1885), le lit plâtré de Lorenz (fig. 40), etc., ont pour principal but d'obtenir le redressement de la gibbosité. Les appareils qui agissent par l'extension dans la position horizontale, oblique ou verticale produisent des redressements importants des gibbosités.

Nous devons une mention particulière à la méthode de L.-A. Sayre, qui est l'origine de tous les perfectionnements apportés actuellement au traitement des déviations du rachis.

En inventant le corset plâtré, appliqué pendant la suspension verticale, L.-A. Sayre avait la juste prétention de redresser les gibbosités du mal de Pott.

Le professeur américain raconte comment il fut amené, en novembre 1874, à appliquer son premier corset plâtré. Il examinait un jeune enfant qui présentait une forte gibbosité pottique des trois dernières dorsales et de la première lombaire, avec paralysie du rectum et d'un des membres inférieurs. Il remarqua que pendant l'extension obtenue en soulevant le malade et en le tenant sous les bras, la gibbosité se « redressait notablement » et que la paralysie disparaissait. Afin de maintenir le redressement obtenu, il eut l'idée d'envelopper tout le tronc dans un bandage plâtré, allant du bassin aux aisselles.

Dans ses diverses publications sur ce sujet, L.-A. Sayre, s'ap-

74 TRAITÉ PRATIQUE DES DÉVIATIONS DE LA COLOxNNE VERTÉBRALE.

puyant sur les tracés des courbures du rachis, sur l'augmentation de la taille des sujets placés dans des corsets plâtrés, démontre qu'il obtenait un véritable redressement des gibbosités.

Les diverses modifications apportées dans la confection du corset plâtré ont malheureusement, dès l'origine, enlevé à cet appareil sa valeur et son efficacité.

L.-A. Sayre lui-même, préoccupé de la gêne respiratoire de ses malades, a préconisé l'amovibilité des corsets.

Ainsi que nous le démontrons, le corset amovible est un moyen de contention absolument insuffisant et qui ne permet en aucune façon de maintenir le rachis en position de redressement.

Il est juste de faire remarquer que les moyens de contention actuels du tronc et du rachis, et le redressement lui-même que L.-A. Sayre recherchait, sont exactement ceux que préconisait l'orthopédiste américain dans ses premiers essais.

Nous redressons actuellement quelques formes de gibbosités le sujet étant en suspension verticale, par la méthode de Sayre et dans l'appareil de Sayre qui est indispensable dans la plupart des procédés de réduction des gibbosités pottiques.

Le corset plâtré inamovible que nous appliquons après redresment des gibbosités, est exactement celui que recommandait L.-A. Sayre en 1874. Nous adoptons actuellement, pour notre part, la technique primitivement recommandée par Sayre pour l'application des corsets plâtrés.

Yon Langenbeck voulant obtenir le relâchement musculaire et faciliter le redressement par la violence, pendant là suspension par la méthode de Sayre, donnait du chloroforme à ses sujets. Cette pratique du chirurgien allemand a été récemment recommandée et est souvent adoptée encore par quelques orthopédistes.

Dans ces dernières années, quelques chirurgiens ont encore recommandé le redressement des gibbosités par des pressions manuelles combinées avec l'immobilisation dans le décubitus abdominal et l'extension.

Nous rappellerons que nous préconisons depuis dix ans le redressement lent des gibbosités du mal de Polt, soit par le déçu-

bitus abdominal, clés coussins convenablement disposés permelant une courbure en lordose du rachis au niveau ou au voisinage de la difformité, soit par des pressions mécaniques intermittentes que l'on obtient avec l'appareil décrit page 76 et représenté figure 37, le sujet reposant dans le décubitus ventral.

Nous ne décrirons pas en détail les nombreux appareils d'immobilisation, d'extension, les corsets, etc., figurés dans tous les Traités d'orthopédie, qui agissent non seulement sur lagibbosité, mais sur les autres symptômes du mal de Pott.

Parmi les meilleurs corsets, préconisés dans le but de faire une extension et une contreextension sur le segment sus et sous-jacent à la gibbosité et de redresser aussi la bosse, nous citerons les corsets de J. Robert, de F. Stillman, de Wyeth, de Beely, de Taylor, de J. Ridlon, de Dollinger, de Hessing (Voy.

lig. 211).

Nous recommandons souvent, dans le cas de gibbosité au début, le décubitus su?" le ventre (prone syste?n), cherchant à obtenir, au moyen de divers appareils, une courbure lordotique, au niveau du segment cyphotique. Cette position a l'avantage de décharger le rachis, de

s'opposer à l'affaissement par pression de la partie antérieure des corps vertébraux.

Nous employons souvent un appareil composé d'une planche matelassée, sur laquelle reposent des coussins convenablement

Fig. 37. — Appareil de P. Redard pour le redressement des gibbosités.

disposés pour permettre une courbure en lordose, au niveau de a cyphose.

Dans le cas de gibbosité moyenne en voie de formation de la région dorsale ou lombaire, nous recommandons notre appareil représenté dans la figure 37.

Des plaques, actionnées par des tubes en caoutchouc, viennent exercer des pressions douces et intermittentes, de chaque côté de la gibbosité, pendant que le sujet est immobilisé, dans une gouttière, en décubitus abdominal, des coussins disposés de telle sorte que la partie du rachis qui correspond à la bosse se place en légère lordose.

Uextension, principalement dans la position oblique, donne des réductions notables de certaines gibbosités récentes de la partie supérieure du rachis. Nous appliquons journellement dans notre service du Dispensaire Furtado-Heine, l'appareil représenté dans la figure 38.

Fig. 38. — Appareil à suspension oblique de P. Redard.

L'appareil peut être placé dans la position verticale ; l'obliquité peut être facilement augmentée ou diminuée.

Le lit plâtré de A. Lorenz a surtout pour but d'obtenir l'immobilisation, l'extension du rachis, la décompression des parties malades, une position en lordose (réclinaison) qui est favorable au redressement lent des gibbosités.

La construction du lit plâtré diffère légèrement suivant que le

REDRESSEMENT ET RÉDUCTION DES GIBBOSITÉS. Tl

mal de Pott siège clans la région dorsale, lombaire, ou dans la région cervicale. Dans le premier cas, la réclinaison seule suffit, dans le second, on doit ajouter au lit plâtré, un appareil qui permet de faire l'extension de la tête.

Lit plâtré pour la réclinaison. — Pour construire le lit plâtré, il faut avoir à sa disposition plusieurs coussins durs de diverses épaisseurs. L'enfant étant mis en décubitus abdominal, on place un de ces coussins sous le front, un second sous la région claviculaire et un dernier sous les cuisses (fig. 39). De. cette façon, la partie moyenne du rachis s'affaisse vers le plan sous-jacent et prend une forme lordotique. Au moyen de coussins, plus ou moins épais, on peut varier cette réclinaison.

Fig. 39.

Il faut, dans tous les cas, procéder avec lenteur. On attend quelques instants, en observant comment l'enfant résiste, au début, par la contraction des muscles du dos, pour rapprocher bientôt, par saccades, le ventre du plan sous-jacent. On peut activer l'affaissement en pressant très légèrement sur le dos de l'enfant. Certains enfants raisonnables indiquent le degré auquel cette position ne produit aucune sensation désagréable. La réclinaison trop prononcée est douloureuse et doit être évitée.

Les bras de l'enfant sont mis en adduction horizontale et la tête est fixée par les mains d'un aide qui la saisit latéralement.

On recouvre alors la face postérieure du corps d'une couche d'ouate depuis le vertex jusqu'aux plis fessiers, et mieux jusqu'à la partie postérieure et inférieure des cuisses. S'il existe déjà une gibbosité assez prononcée, on la recouvre d'une couche d'ouate un peu plus épaisse. Par dessus cette ouate, on étend du calicot pour l'empêcher de coller au plâtre.

Les bandes sont, au préalable, préparées de la même façon que pour les corsets plâtrés.

Les bandes en tarlatane non gommée, à mailles fines, de 6 mètres de longueur, larges de 6 à 8 centimètres, sont impré-

gnées, en quantité suffisante, d'un plâtre très fin ('plâtre de Paris à mouler), absolument anhydre, conservé dans un endroit très sec et enfermé dans une boîte de fer-blanc.

On ne se sert de ces bandes que lorsque les bulles qui se forment dans l'eau tiède, où elles sont placées, ont cessé de se produire. On doit exprimer avec soin, avant l'application, l'eau qu'elles contiennent en excès. Pendant l'application de la première bande, la deuxième est mise dans l'eau tiède, et ainsi de suite.

Le sujet étant ainsi préparé, on commence l'application des bandes plâtrées : on les conduit d'abord longitudinalement depuis le vertex, par-dessus le dos et jusqu'aux plis fessiers. On doit placer cinq systèmes de bandes longitudinales, dont trois partent du vertex en rayonnant; la moyenne suit la ligne médiane du rachis, les deux latérales vont en diagonale depuis le vertex jusqu'à la moitié pelvienne correspondante.

Deux autres bandes longitudinales servent surtout à renforcer les parois latérales du lit plâtré et vont depuis les plis axillaires, sur la face latérale du tronc, jusqu'à la limite inférieure du lit. Des aides appliquent exactement ces bandes sur le tronc, les lissent et répartissent le plâtre uniformément.

Quand la couche plâtrée a atteint une certaine épaisseur, on pose des bandes transversales depuis le vertex jusqu'au bassin. Ces bandes doivent couvrir exactement les parois latérales du tronc. Pour renforcer cette carcasse thoracique, on ajoute, entre les bandes transversales, des copeaux à placage qui sont placés longitudinalement et qui s'entrecroisent. Afin d'économiser les bandes, on peut recouvrir le lit plâtré d'une couche de coton de bois trempé dans une bouillie de plâtre. Dans un dernier temps, on serre toutes ces couches à l'aide d'une bande de toile, en les appliquant exactement sur le tronc.

Lorsque le lit plâtré s'est durci, on l'enlève du dos de l'enfant. Les petits malades transpirent souvent pendant l'application de l'appareil; on aura donc soin de frotter le tronc avec une serviette et de bien couvrir l'enfant. On enlève ensuite le rembourrage provisoire de la gouttière plâtrée, dont on lisse la face interne. S'il existe des proéminences, on les aplatit à l'aide du doigt ou à coups de marteau; on agrandit les échancrures

axillaires. On coupe les bords qu'on lisse ensuite entre les doigts et qu'on recouvre enfin d'une bande de toile.

Le lit, ainsi confectionné, est séché dans un four, puis on l'imprègne d'une solution alcoolique de gomme-laque qui le rend imperméable.

Afin d'éviter les fermentations à odeur pénétrante et les moisissures, il ne faut se servir du lit plâtré que lorsqu'il est absolument sec. Avant d'appliquer la gouttière plâtré, on la garnit d'ouate et, chez les jeunes enfants, on place sous la couche la plus superficielle une toile imperméable.

Par-dessus le tout, on étend une serviette ou une couche, puis on étend soigneusement le petit malade vêtu d'un maillot ouvert

Fig. 40.

en arrière et on le fixe au lit plâtré à l'aide d'une bande de calicot (fig. 40).

On peut, dans quelques cas, principalement pour les adultes, se servir de la gouttière plâtrée comme moule qui permet de faire un lit en bois, rembourré en dedans de crin, recouvert de peau de chevreuil et fixé à l'aide de billots sur une planche.

Lit plâtré pour extension. — Si le mal de Pott siège sur les parties supérieures du rachis, Lorenz préfère le lit plâtré qui permet de faire l'extension, en agissant sur la tête au moyen d'un jury-mast. La construction de ce lit diffère peu de celle que que nous venons de décrire.

L'enfant doit cependant être couché d'une autre façon, puisqu'il faut obtenir que l'occiput et la surface du dos soient dans un même plan.

Dans ce but, on soutient toute la face antérieur du tronc, depuis les clavicules jusqu'aux cuisses, par un matelas ayant une hauteur uniforme de 5 à 6 centimètres, tandis que sous le front on place un coussin bien moins épais. On construit ensuite la gouttière, suivant les règles indiquées. Dans les couches super-

ficielles, on introduit un are en fer, portant un étrier transversal qui correspond à peu près au milieu des os pariétaux ; une mentonnière de Glisson vient s'y fixer et produit l'extension de la tête.

L'enfant peut être laissé en place dans son lit plâtré pendant plusieurs jours. Il faut changer, de temps en temps, la couche, vérifier le rembourrage et le lisser. Pour enlever l'enfant de sa gouttière, on le place sur le ventre ou bien on glisse la main sous son siège. On doit examiner attentivement, de temps en temps, le dos au niveau de la gibbosité, afin de s'assurer s'il n'existe pas des places rouges ou enflammées. S'il y a un peu de rougeur, on excave légèrement l'endroit correspondant de la gouttière, à l'aide d'un marteau, et on le rembourre soigneusement. Pour permettre la défécation, on glisse un vase plat sous le malade légèrement soulevé.

Le lit plâtré ne donne de bons résultats que s'il est construit avec grand soin et suivant les règles précises indiquées. Afin d'éviter que l'enfant, en remuant les jambes, ne déplace l'appareil et n'imprime ainsi des mouvements au rachis, il est utile de faire descendre la gouttière plâtrée assez bas, jusqu'au niveau de la face postérieure du genou.

La disposition des coussins, qui doit varier suivant les cas, n'est pas toujours facile, précise. L'enfant indocile se déplace en se défendant, les muscles vertébraux entrent en contraction, le rachis ne prend pas une bonne attitude relâchée en réclinaison.

Dans le but d'éviter ces quelques inconvénients, nous proposons l'appareil représenté dans les ligures 41 et 42.

Cet appareil permet de placer les sujets, en quelques secondes, dans une bonne position et sans aucune gêne ni fatigue. 11 se compose :

1° D'un châssis en bois sur pieds, de 40 centimètres, de telle sorte que le chirurgien assis peut facilement exécuter les divers temps de l'application du lit plâtré;

2° De deux montants postérieurs ou pelviens, articulés aux deux tiers inférieurs du châssis, réunis par des sangles à coulisse, qui peuvent s'élever au moyen de deux crémaillères et sont destinés à soulever ou à soutenir la partie inférieure du tronc ;

3° De deux autres montants antérieurs ou thoracigues, avec deux sangles mobiles, qui peuvent s'élever au moyen de crémaillères et sont destinées à relever la partie antérieure du thorax ;

Fig. 41. — Appareil de P. Redard, pour l'application des lits plâtrés.

4° D'un croissant/ro?zta/ mobile, qui s'élève et se fixe à volonté ;

5° De deux poignées latérales à coulisse qui doivent recevoir les mains du sujet, les membres supérieurs en abduction horizontale.

Fig. 42. — Le même appareil disposé pour la confection d'un lit plâtré, dans un cas de mal de Pott dorsal moyen.

La disposition de cet appareil permet de placer facilement les sujets dans le décubitus abdominal, le rachis étant en lordose nu niveau des régions lombaire, dorsale, cervicale.

S'agit-il d'un mal de Pott lombaire, les sangles à coulisse des

montants pelviens sont placées au niveau du bassin et des membres inférieurs, les deux sangles mobiles, ou une seule sangle, tendues à la partie supérieure du thorax, la tête et les mains en bonne position, appuyées sur le croissant frontal et les poignées.

Pour un mal de Pott dorsal, les sangles pelviennes à coulisse sont remontées au niveau de l'abdomen, une seule sangle mobile en place, ou toutes les sangles mobiles enlevées (fîg. 42).

Pour un mal de Pott cervical, le tronc et la partie supérieure du thorax sont maintenus en rectitude au moyen des diverses sangles tendues, le croissant frontal relève plus ou moins la tête et place la portion cervicale du rachis dans la position voulue.

Notre appareil permet d'obtenir la position exacte, relâchée, en réclinaison, du sujet maintenu bien immobile. Le sujet, couché commodément, peut conserver longtemps la même position. Le chirurgien assis près du malade et très à l'aise, peut disposer, suivant les règles, les bandes plâtrées et confectionner un appareil irréprochable.

Nous indiquons plus loin la technique des appareils plâtrés (p. 97).