CLINIQUES

La plupart des méthodes générales de traitement du mal de Pott ont pour but de prévenir l'apparition de la gibbosité, d'atténuer ou de faire disparaître cette difformité.

Les méthodes à" immobilisation et à.' extension ont une valeur très réelle. Elles permettent, dans un grand nombre de cas, d'éviter les gibbosités, de diminuer leur volume, lorsqu'elles se sont développées.

L'immobilisation et l'extension sont cependant difficilement obtenues d'une façon rigoureuse et n'empêchent pas toujours la formation et l'aggravation des gibbosités.

Le lit plâtré est un excellent appareil que nous appliquons fréquemment. Il réunit la plupart des avantages des appareils d'immobilisation et d'extension. Il agit surtout sur les phéno-

mènes douloureux et de contracture, prévient les attitudes vicieuses et la formation des gibbosités. Il diminue, dans de nombreux cas, le volume des gibbosités réductibles.

Il est surtout utile dans les maux de Pott des régions lombaire et dorsale inférieure, au début, et dans les périodes plus avancées de la maladie, en empêchant le développement des gibbosités, en redressant les courbures rachidiennes de compensation et en agissant favorablement sur les abcès froids et les paralysies.

Notre élève A. Richard a publié dans sa thèse, en 1892, nos observations et les résultats cliniques que nous a donnés cet excellent procédé de redressement et d'immobilisation.

Le décubitus abdominal, surtout avec des pressions, au niveau de la gibbosité, au moyen des plaques de notre appareil (fig. 37, p. 75), agit d'une façon très efficace sur la difformité et sur les courbures vertébrales.

Nous avons obtenu, grâce à notre méthode de redressement lent, des diminutions notables du volume des gibbosités ; dans un cas, une disparition presque complète de la difformité. Dans un autre cas, la gibbosité dorsale se réduisit complètement, en même temps que guérit la paralysie des membres inférieurs qui existait depuis quatre mois.

Les corsets, quelle que soit leur composition, ne sont efficaces que lorsqu'ils sont inamovibles.

Les corsets inamovibles seuls donnent une contention et une immobilisation exactes du rachis.

Le corset plâtré de Sayre inamovible est appliqué, après redressement de la gibbosité, suivant la technique et les indications que nous avons exposées.

Les corsets amovibles en plâtre, en feutre, en celluloïd, en étoffe, etc., sont utiles dans la période de convalescence de la maladie, après le redressement des gibbosités.

V indication du redressement rapide des gibbosités, par les nouvelles méthodes, repose sur l'appréciation de très nombreux éléments.

Des règles fixes sont difficiles à donner. Notre expérience clinique nous permet cependant de donner quelques conclusions précises.

Etablissons d'abord que toutes les gibbositës potliques ne doivent pas être réduites; un très petit nombre seulement sont justiciables de l'opération de la réduction. Il faut choisir avec soin celles qui doivent être redressées.

L'indication du redressement doit surtout se baser sur la constatation de la réductibilité ou de l'irréductibilité de la gibbosité.

Dans notre pratique, nous n'opérons que les gibbosités facilement ou assez facilement réductibles.

A notre avis, la réduction rapide n'est indiquée que pour les gibbosités récentes des jeunes enfants, qui datent de deux mois à un an, avec lésions tuberculeuses peu étendues et à réparation lente, qu'on corrige facilement, sans traumatisme important, par l'emploi d'une force modérée.

Nous n'opérons jamais les gibbosités anciennes, volumineuses, avec lésions étendues à plusieurs vertèbres, compliquées de déformations thoraciques et de lésions des organes voisins, celles qui sont ankylosées et qui résistent au développement d'une force moyenne.

Le déploiement de force considérable, exigé pour la réduction de semblables gibbosités, expose à la fracture du rachis, à des lésions de la moelle et des organes voisins, à la généralisation tuberculeuse.

Presque tous les accidents graves, primitifs ou consécutifs, signalés par les auteurs, ont été observés à la suite du redressement, avec une violence extrême, de gibbosités ankylosées.

La consolidation du rachis, en bonne position, s'obtient du reste difficilement dans ces cas ; la brèche qui succède au redressement, à la partie antérieure de la colonne, n'est pas comblée par du tissu osseux.

L'examen sous le chloroforme et la radiographie nous renseignent surtout sur les gibbosités réductibles qui peuvent être opérées sans risques.

Les gibbosités angulaires à court rayon, à début brusque, à croissance rapide, se prêtent mieux au redressement que les gibbosités arrondies, à rayon étendu, qui forment plateau et sont constituées par des lésions vertébrales tuberculeuses multiples.

Quelques gibbosités, de volume moyen, avec lésions étendues à un segment peu important du rachis, peuvent être redressées, mais à condition que la difformité soit facilement réductible par l'emploi d'une force moyenne.

L'opération expose, dans ces cas, à des complications et à la récidive par défaut de consolidation.

La région cervicale se prête, moins bien que les régions lombaire et dorsale inférieure, à la réduction. Les réductions des gibbosités et des déviations de la portion cervicale du rachis exposent à des complications médullaires graves. Nous préférons souvent traiter ces difformités par l'immobilisation avec suspension par la tête dans la position oblique (Voy. p. 76).

L'opération est absolument indiquée dans les gibbosités avec troubles médullaires et, particulièrement, avec paraplégie à début brusque.

Elle donne de bons résultats dans les cas, relativement rares, où les troubles radiculo-médullaires dépendent d'une compression par un séquestre ou par des fongosités. Elle ne donne aucun résultat, ainsi que nous avons pu le constater dans un cas, dans les paraplégies sous l'unique dépendance d'altérations médullaires. Elle doit être proposée dans quelques cas de paraplégies anciennes, le sujet pouvant retirer quelques bénéfices de l'intervention, à moins cependant que les troubles trophiques et la tendance à la production d'escarres ne soient trop accentués et que l'état général ne soit trop mauvais.

Le mauvais état général, la généralisation tuberculeuse, les dégénérescences viscérales, les abcès froids volumineux, les fistules pulmonaires sont des contre-indications au redressement.

Lorsque l'abcès ossifluent est peu volumineux, la réduction peut être quelquefois exécutée, sans crainte de rupture de la poche purulente. L'intervention, avec immobilité consécutive, est même, dans quelques cas, favorable. Dans trois de nos observations, les abcès ossifluents de volume moyen, ont diminué de volume et ont disparu quelques mois après notre opération.

Les observations publiées par divers auteurs, très nombreuses actuellement, ne donnent pas des indications nettes sur la

valeur clinique de la méthode de réduction rapide des gibbosités.

Certains chirurgiens sont des partisans ardents, d'autres des adversaires acharnés de la nouvelle méthode.

La lecture très attentive de toutes les observations publiées nous a démontré qu'un assez grand nombre de morts et d'insuccès tiennent à l'application imprudente de l'opération à certaines gibbosités anciennes, volumineuses, irréductibles, à des cas d'une gravité particulière et aussi à l'exécution d'une technique irrégulière. L'appareil plâtré de contention, qui joue cependant un rôle capital au point de vue des résultats à obtenir, est généralement mal exécuté. Nous savons, par expérience, les soins que demande la confection de cet appareil, la persévérance avec laquelle il doit être appliqué pendant des années.

A côté des résultats défavorables de Vincent, Civel, Malherbe, Jonnesco, Yulpius, nous devons citer les redressements obtenus d'une façon définitive par Chipault, Calot, Phocas, Hoffa, J. Wolff. "

Nous avons employé la réduction rapide depuis trois ans dans cent vingt cas.

Nos conclusions sur la valeur de ce traitement sont, par conséquent, basées sur un nombre imposant de faits.

Nous ferons remarquer encore que nous n'avons pas redressé toutes nos gibbosités pottiques et que nous avons soigneusement choisi celles qui devaient être opérées.

Ainsi que nous l'avons signalé, nous n'avons eu aucun cas de mort, ni aucun accident grave, immédiat ou consécutif, à déplorer.

Un enfant, opéré depuis deux ans pour une gibbosité dorsale assez volumineuse et parfaitement redressé, est mort assez rapidement avec des accidents urémiques. L'état général de ce sujet paraissait excellent au moment de notre intervention qui, pensons-nous, ne peut être incriminée.

Les escarres, à la suite d'application des appareils plâtrés, ont été assez fréquentes ; elles n'ont jamais été suivies d'accidents graves.

Depuis que nous appliquons mieux les appareils plâtrés, depuis surtout que nous enroulons directement les bandes plâtrées

sur un simple jersey, sans interposition de ouate, nous observons moins souvent cet accident.

Nous n'avons dans aucun cas noté de généralisation tuberculeuse.

La tuberculose pulmonaire qui existait chez quelques-uns de nos opérés, n'a pas paru s'aggraver à la suite de l'opération.

L'état général s'est amélioré dans presque tous les cas. Grâce aux précautions prises dans l'application de nos appareils plâtrés, nous n'avons pas noté l'atrophie de la poitrine, des muscles, du tronc, etc. La réduction de la gibbosité ne paraît pas favoriser le développement d'abcès froids ossifluents. Dans trois cas, l'opération a été, au contraire, suivie de la disparition des abcès.

Dans cinq cas, la réduction a été suivie de la disparition assez rapide de la paralysie. Dans un cas de paralysie ancienne à la suite d'un mal de Pott dorsal volumineux, notre intervention n'a été suivie d'aucun résultat.

Dans une de nos observations, le redressement de la gibbosité cervico-dorsale, de volume moyen, a été suivie, au bout d'un mois, de la disparition d'une paraplégie avec paralysie des sphincters. Aucune autre méthode n'aurait certainement pu donner un aussi bon résultat.

L'examen de nos opérés démontre que la réduction définitive, avec consolidation et facilité de la marche, est assez souvent obtenue (21 fois dans nos 120 cas).

Les redressements définitifs et persistants, avec consolidation du rachis en bonne position, ont surtout été obtenus dans la phase de début et dans la première période de la formation de la gibbosité. Dans ces cas déterminés, la méthode, simple, facile à appliquer, car elle consiste dans un redressement, obtenu par une légère extension du rachis, suivi de l'application d'un simple corset de Sayre, rend d'incontestables services.

A une période plus avancée de l'évolution de la gibbosité, les insuccès et les récidives sont plus fréquents.

Les résultats obtenus dans les cas de gibbosités assez anciennes, dépendent surtout du siège, de l'étendue et des complications du mal de Pott.

Nous ne sommes jamais intervenu pour des gibbosités

anciennes, volumineuses et ankylosées. Nos opérations ont toujours été pratiquées pour des cas de gibbosités non ankylosées, réductibles. Dans trente cas, nous avons obtenu une diminution très marquée de la gibbosité, dans vingt-deux, une dimi-

Fig. 59. — Mal de Pott dorsal supérieur. Avant la réduction de la gibbosité.

Fig. 60. — Le même sujet, après le traitement.

nution peu notable. Dans huit cas, nous avons pu réduire les courbures rachidiennes voisines, atténuant ainsi la difformité produite par la gibbosité et par ces déviations. Les redressements de gibbosités volumineuses, partiellement réductibles, et de déviations rachidiennes ont été obtenus successivement

et avec application d'appareils de contention à des intervalles assez rapprochés (réduction par étapes).

Dans quatre cas, le mal de Pott a présenté une gravité toute

Fig. 61. — Mal de Pott dorsal supérieur occupant plusieurs vertèbres. Avant la réduction de la gibbosité.

Fig. 62. — Le même sujet, après le traitement.

particulière, envahissant une grande étendue du rachis, s'accompagnant d'abcès volumineux, de mauvais état général. La réduction de la gibbosité n'a pu être faite correctement, les appareils de contention n'ont pas pu été supportés, les résultats ont été nuls.

Les gibbosités lombaires ont été redressées plus facilement et se sont mieux consolidées dans la rectitude que les gibbosités dorso-cervicales et cervicales.

Fig. 63. — Mal de Pott dorsal. — Avant Fig. 64. — Le même sujet, après la réduction de la gibbosité. le traitement.