I. — Cyphose (Habituelle Kyphose
Cette forme de cyphose est souvent héréditaire ; elle s'observe surtout chez les jeunes filles, assez rarement chez les vieillards; elle est plus fréquente que la lordose et plus rare que la scoliose avec laquelle elle se combine très souvent (cypho-scoliose).
CYPHOSE.
Anatomie pathologique. — La courbure occupe soit la colonne vertébrale tout entière (cyphose générale ou totale), soit une de ses parties, le plus souvent la région dorsale.
La caractéristique de la déviation est l'affaissement de la partie antérieure des corps vertébraux et des disques intervertébraux, avec écartement fréquent des apophyses transverses, raccourcissement et élargissement des lames.
Ces déformations ne s'observent le plus souvent que sur quelques vertèbres, au sommet de la courbure seulement. Elles sont plus ou moins marquées, suivant le degré de la difformité.
Les lésions anatomiques et le processus de déformation sont analogues à ceux étudiés plus loin dans les scolioses.
La figure 1, d'après une pièce de Bouvier, déposée au Musée Dupuytren, est un exemple de cyphose totale, avec léger degré de scoliose et ankylose par fusion de plusieurs articulations vertébrales.
Les productions osseuses nouvelles et l'ankylose sont très fréquentes chez les adolescents et les adultes, presque constantes chez le vieillard. L'ankylose se produit soit par jetées osseuses périphériques, soit par fusion.
L'ankylose par jetées osseuses est la plus fréquente. Dans ce «as, le ligament commun antérieur est souvent ossifié. Des ostéo-
Fig. 1. — Cyphose de la totalité de la région dorsale avec léger degré de scoliose dorsolornbaire.
phy tes se développent fréquemment sur le corps des vertèbres contiguës, se rapprochent, restent simplement en contact ou se soudent solidement entre eux.
Dansl'ankylose par fusion, on observe la soudure soit des lames, soit des apophyses. Assez rarement, les disques intervertébraux ont disparu et les corps vertébraux se sont soudés entre eux. L'ossification des disques intervertébraux est assez fréquente.
La poitrine présente des changements de forme en rapport avec le siège et le degré de la cyphose. Si la courbe occupe toute la région dorsale et empiète sur les régions voisines, le thorax prend la forme d'un ovoïde dont le diamètre est antéro-postérieur. Le diamètre transverse est souvent très diminué. Le sternum est excavé, comme plié en son milieu, sa moitié inférieure s'élevant et tendant à devenir horizontale.
Dans la cyphose dorso-lombaire, le bassin est agrandi,- en entonnoir, trop haut, asymétrique; la face antérieure du sacrum est plus longue que la postérieure. La base du sacrum dépasse le sommet des ailerons (G. Chantreuil, Phenomenow, Hirigoyenr Budin).
D'après Jaboulay et Perré, le bassin, dans la cypho-scoliose non rachitique, se déforme sous l'influence de la projection en arrière de la base du sacrum et de la combinaison des mouvements de torsion et d'inclinaison au niveau de cet os.
Au détroit supérieur, le diamètre antéro-postérieur prédomine sur les autres diamètres. Au lieu de la forme normale de cœur à jouer, on a une figure ressemblant à un ovale dont la grosse extrémité est dirigée en arrière et la petite en avant.
Au détroit inférieur, on trouve, en général, des dimensions notablement inférieures à la normale.
Étiologie. — De même que pour la scoliose, diverses théories ont été invoquées pour expliquer le mode de production de la cyphose.
La cyphose est attribuée par les auteurs :
A l'exagération d'une voussure dépendant de l'organisation même du rachis (Bouvier);
A une lésion anatomique et à un changement de forme des vertèbres (Heather Bigg) ;
CYPHOSE. 15
A un relâchement ou à un affaissement des disques intervertébraux;
A la parésie des muscles racliidiens.
Nous pensons que, dans la très grande majorité des cas,, la cyphose est due aune attitude relâchée dans laquelle les muscles dorsaux abandonnent les vertèbres à leurs seuls moyens mécaniques de fixation, les ligaments périarticulaires et les disques intervertébraux.
Nous attribuons une grande importance, chez les sujets prédisposés, aux attitudes vicieuses, principalement pendant la station assise, pendant les travaux scolaires, chez les myopes, pendant les exercices de sport (bicyclette, rame, tennis), pendant certains travaux {cyphose professionnelle).
Chez des sujets très vigoureux, la cyphose définitive peut se produire sous l'influence d'efforts musculaires (exercices de gymnastique, lutte, etc.) qui exagèrent la convexité normale de certains segments du rachis.
La débilité des muscles du rachis, principalement dans la région cervico-dorsale, à la suite de la croissance rapide, de convalescence de maladies. aiguës, d'affections constitutionnelles (cyphose constitutionnelle) joue un rôle pathogénique capital. Le rachis, mal soutenu par ses muscles, abandonné à la seule résistance de ses ligaments, s'incurve en avant, dans le sens de sa courbure naturelle.
Les déformations osseuses sont le plus souvent secondaires. Chez les très jeunes enfants débiles, à développement osseux irrégulier, la faiblesse des muscles et des ligaments sacro-spinaux favorise la cyphose de la région dorso-lombaire.
D'après H. Staffel, l'attitude vicieuse de la cyphose n'est pas due à une faiblesse musculaire, mais à un défaut de volonté.
L'arthritisme (Verneuil) et le rhumatisme sont considérés par quelques auteurs comme une cause prédisposante importante de l'affection.
Nous avons souvent noté des troubles nerveux (troubles de la sensibilité, troubles trophiques) analogues à ceux observés dans l'étiologie de certaines scolioses de l'adolescence.
D'après nos observations, l'hérédité est bien moins fréquente que dans la scoliose. Le pied plat, le pied plat valgus, très souvent
i6 TRAITÉ PRATIQUE DES DÉVIATIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE.
notés chez les cyphotiques, prédisposent à cette variété de difformité. Les sujets, pendant leur marche défectueuse, n'étendent pas leurs genoux et le tronc subit en conséquence une forte flexion en avant.
Nous signalons, page 156, la fréquence de la cyphose dorsale chez les jeunes sujets atteints d'obstruction des voies respiratoires supérieures.
Symptômes. — L'aspect du tronc varie suivant le siège et le degré de la cyphose.
Dans la cyphose dorsale, la région vertébrale dorsale présente une voussure plus ou moins marquée, comprenant six à sept vertèbres, empiétant légèrement sur les régions voisines, arrondie, à courbure à court rayon. La ligne apophysaire est régulière, sans saillie plus apparente d'une des apophyses épineuses.
Dans trois cas de cyphose dorsale chez des jeunes filles de douze à seize ans, nous avons noté une saillie notable de la 7e cervicale. Des douleurs spontanées et de l'hyperesthésie de la peau avaient fait diagnostiquer l'existence d'un mal de Pott.
Les épaules sont élevées et dirigées en avant, le bord postérieur et l'angle inférieur des omoplates deviennent saillants [scapulse alatœ).
La tête est portée en avant, le menton est abaissé vers le sternum.
La poitrine estrétrécie, excavée à sa partie antérieure.
Le ventre est saillant, le bassin est porté en avant, les fesses sont aplaties, mais l'inclinaison pelvienne et la lordose sont, en général, très peu prononcées.
Un fil à plomb tendu au niveau de l'articulation de Chopart passe derrière les hanches et derrière l'oreille. Appliqué au niveau du point culminant de la voûte du pied, il tombe en arrière des fesses.
La marche est lourde, se fait par poussées, comme si les sujets portaient un fardeau devant eux.
Au début, le rachis est flexible dans toute son étendue, mobile dans tous les sens. Les efforts volontaires, l'excitation des muscles des gouttières vertébrales, la suspension verticale et les pressions manuelles redressent complètement la courbure cyphotique.
CYPHOSE. 17
Plus tard, lorsque la difformité est sous la dépendance des déformations osseuses, la rigidité rachidienne est assez prononcée au niveau de la cyphose et dans les régions voisines. On ne note jamais cependant l'irréductibilité et l'ankylose complètes, ni l'immobilisation d'un segment du rachis par la contracture musculaire, symptôme caractéristique du mal de Pott et des arthrites douloureuses vertébrales.
Si, le sujet étant couché sur le ventre, on relève les deux membres inférieurs avec le bassin, on perçoit très nettement que le rachis est mobile en arrière et sur les côtés. Dans la station verticale, les mouvements de flexion en avant sont faciles et accentuent la cyphose.
Les douleurs spontanées et à la pression sont exceptionnelles. Nous avons observé assez souvent chez des jeunes filles des zones hyperesthésiques au niveau de la courbure dorsale.
Dans la cyphose dorso- lombaire, le tronc est fortement incliné en avant, les épaules ont une position normale ; mais, en raison du renversement de la tête en arrière, la région cervicale et dorsale supérieure présentent une légère lordose.
Parmi les principales variétés de cyphose, citons :
La cyphose lombaire avec lordose dorsale consécutive (cyphose des tailleurs).
La cyphose dorsale avec lordose dorsale, assez fréquente (dos creux-rond de H. Staffel).
La marche de l'affection est en général assez lente. Dans quelques cas, la cyphose s'atténue ou même disparaît. Fréquemment, les déformations vertébrales s'aggravent, la difformité devient peu réductible, s'accompagne de courbures de compensation, de scoliose (cypho-scoliose) et de déformation de la cage thoracique. La cyphose précède assez souvent la scoliose et se combine avec elle. Nous étudions plus loin les rapports des scolioses avec la cyphose et le dos creux.
La cyphose des vieillards est surtout caractérisée par des lésions ankylosantes des articulations vertébrales, analogues à celles que nous décrivons dans les déviations rachidiennes d'origine rhumatismale (p. 128). La cyphose du vieillard est du reste fréquemment causée par le rhumatisme.
La cyphose; est surtout dorsale inférieure ou dorso-lombaire,
avec forte inclinaison du tronc en avant, formant un angle souvent très aigu et produisant une gêne notable, principalement pendant la marche.
Diagnostic. — Nous indiquons plus loin les caractères qui permettent de reconnaître les diverses variétés de cyphose (cyphose du mal de Pott, rachitique, des obstructions naso-pharyngiennes). L'analyse des antécédents, les symptômes concomitants, la douleur spontanée ou à la pression, la forme de la gibbosité, le défaut de mobilité du rachis, la contracture des muscles vertébraux permettent de différencier la cyphose du mal de Pott des autres formes de cyphose.
Pronostic. — Le pronostic de la cyphose est souvent grave en raison de la difformité permanente, si disgracieuse chez les jeunes filles, et en raison des complications de lordose et de scoliose.
Traitement. — Le traitement de la cyphose présente une grande analogie avec celui de la scoliose des adolescents.
Nous résumons seulement ici les principes essentiels du traitement, renvoyant pour la description plus complète des méthodes thérapeutiques à notre chapitre sur la scoliose.
Le traitement prophylactique est le même que celui des scolioses.
- Le traitement orthopédique s'adresse aux deux éléments de la difformité, soit aux attitudes vicieuses et aux muscles, soit aux os déformés.
I. — Au début, lorsque la difformité est surtout sous la dépendance de la faiblesse musculaire et des attitudes vicieuses, il faut fortifier les muscles, rétablir l'équilibre entre les groupes antagonistes, fléchisseurs et extenseurs du rachis.
On recommandera, dans ce but, les moyens hygiéniques et reconstituants: l'hydrothérapie, le massage, l'électricité et surtout les exercices gymnastiques.
Nous indiquons (p. 314 et p. 320 les exercices actifs et passifs, les exercices respiratoires, p. 324) qui conviennent à la fois aux scolioses et aux cyphoses.
Nous prescrivons surtout les exercices suivants :
CYPHOSE. 19
1° Exercices d'auto-redressement et de redressement actif, dans la station verticale.
2° Extension forcée et flexion en arrière de la région dorsale, dans la station verticale, les mains appuyées sur les hanches, ou à la nuque, ou les membres supérieurs élevés verticalement, le chirurgien faisant une résistance au mouvement en appliquant sa main au niveau de la nuque ou au niveau de la région dorsale.
3° Même mouvement de flexion en arrière se produisant au niveau des vertèbres dorsales, deux aides placés de côté et en arrière maintenant avec une main les poignets du sujet et exerçant, avec l'autre main, appuyée sur le dos, une résistance au mouvement de flexion.
Les genoux doivent être bien tendus, le ventre ne doit pas avancer.
4° Écartement des membres supérieurs, dans la station verticale avec appui dorsal, le chirurgien exerçant une résistance au niveau des mains du sujet.
5° Mouvements d'extension et de flexion en arrière, le sujet dans le décubitus ventral, dans la position de la figure 142 (p. 314), ou de la ligure 146 (p. 317), le tronc libre dans l'espace, les membres supérieurs écartés, ou les mains placées au niveau des hanches ou de la nuque.
6° Relèvement du tronc, le sujet primitivement dans le décubitus dorsal, les membres inférieurs fixés par une courroie ou fixés par une corde, ou les jambes pendantes, les mains au niveau des hanches ou de la nuque.
7° Extension du thorax dans la position assise du sujet (p. 326).
8° La plupart des exercices respiratoires décrits page 324, principalement l'exercice avec un rouleau placé au niveau de la région dorsale (fig. 148, p. 325), le sujet exécutant des mouvements d'élévation et d'abaissement des bras qui coïncident avec l'inspiration et l'expiration.
Pendant ces divers exercices, et surtout dans les mouvements avec résistance, le cou et la tête doivent être en extension. Des mouvements rythmiques et lents de respiration sont exécutés, l'inspiration coïncidant avec l'extension ou la dilatation de la poitrine.
IL — A une période plus avancée, lorsque le rachis est
déformé et rigide, on s'adressera aux exercices passifs de gymnastique, aux manipulations de redressement, aux méthodes de mobilisation et de redressement par des machines.
Les exercices passifs de gymnastique comprennent tous les procédés de suspension, combinés le plus souvent avec des pressions au niveau de la région dorsale ou lombaire. La suspension au trapèze avec planche capitonnée reliée par deux cordons aux extrémités du bâton et venant presser sur la partie saillante de la courbure, la suspension aux anneaux, avec mouvement dit de « la sirène », l'extension sur l'échelle orthopédique, la suspension verticale avec l'appareil de Sayre sont souvent utiles.
Les manipulations de redressement s'exécuteront d'après les principes indiqués page 333.
Nous recommandons, surtout dans les cas de cyphose dorsale, les manipulations dans la position représentée dans la figure 2,
Fig. 2.
le sujet étant dans le décubitus ventral, un coussin placé au niveau des clavicules, un autre coussin au niveau du bassin. Les pressions exercées dans cette position au niveau du sommet de la convexité tendent à ouvrir l'arc formé par la cyphose.
CYPHOSE.
Les mobilisations et les redressements avec les appareils de Nycander, de Zander, de C.-F. Stillmann, de Gïfford et de Lorenz (fig. 3 et 4), avec notre appareil (fig. 5) seront souvent recommandés.
Nous sommes peu partisans de l'immobilité permanente sur un
Fier. 3.
Fie. 4.
plan horizontal ou incliné, mais nous prescrivons souvent le repos horizontal sur un plan résistant, un coussin dur placé sous les lombes, plusieurs fois pendant quelques heures de la journée.
L'extension oblique avec notre appareil (p. 76, fig. 38) donne aussi de très bons résultats.
Pendant le sommeil, on mettra l'oreiller au niveau de la région cyphotique, ou mieux dans la région lombaire. Le matelas sera dur et placé sur une planche résistante.
Les corsets et les divers appareils orthopédiques ne peuvent à eux seuls redresser la difformité. Ils ont un rôle adjuvant assez important, après la mobilisation du rachis, et paraissent maintenir quelquefois le rachis en position redressée.
Parmi les nombreux appareils orthopédiques recommandés, mais que nous n'utilisons que très rarement, nous citerons les
Fie. 5.
divers modèles de ceintures d'épaules, le corset de Banning, de C. Nyrop, de Duchenne, deC.-F. Stillmann, de Hessing, de Beely (fig. 6, 7, 8, 9).
Dans la plupart de ces appareils, des bandes viennent exercer des tractions sur les épaules et les renversent en arrière ; des colliers en tissu rigide, qui se fixent en divers points au corset, exercent des pressions de redressement au niveau du cou.
Dans les cyphoses graves, à évolution rapide, on pourra soutenir la tête au moyen de mentonnières ou de minerves analogues à celles recommandées dans le traitement du mal de Pott cervical.
CYPHOSE.
Fig. 6.
Fis. 7.
Fig. 8. Fig. 9.
Corsets de Beely pour la correction des cyphoses.
Le redressement forcé sous le chloroforme, avec immobilisation consécutive sous le plâtre, nous a donné d'excellents résultats dans quelques cas de cyphoses irréductibles très prononcées.
Le traitement opératoire qui consiste dans la ligature en huit de chiffre des apophyses épineuses de la région déformée (C. Chipault), est rarement indiqué dans les cyphoses et les scolioses irréductibles de l'adolescence.
