II. — Cyphoses d'origine osseuse ou ostéopathiques

CYPHOSE RACHITIQUE

D'après notre statistique, dans 100 cas de rachitisme, la cyphose pure est notée 30 fois. La colonne vertébrale est généralement atteinte plus tard que les membres. Nous indiquons page 136 la fréquence de la combinaison de la cyphose avec la scoliose rachitique.

Le rachitisme prédispose aux déformations thoraciques et à la cyphose que nous décrivons dans l'obstruction naso-pharyngienne.

Anatomie pathologique. — Au début, les lésions anatomiques consistent souvent dans un simple relâchement des ligaments et des muscles.

Plus tard, on note des déformations des disques intervertébraux et des vertèbres.

Tantôt la diminution de hauteur en avant porte seulement sur les disques, les corps vertébraux conservant leur hauteur ou étant même plus élevés en avant qu'en arrière ; tantôt seulement sur les noyaux osseux de ces corps, les cartilages d'ossification étant alors plus épais en avant, et les ligaments interarticulaires ayant la même épaisseur dans tous les sens ; tantôt enfin sur toutes les parties constituantes de la vertèbre. Dans ce dernier cas, l'élément osseux entre pour une faible part dans la constitution de la difformité. Les faces articulaires du centre de la courbure sont souvent très bombées. Par suite de cette disposition, le noyau du disque fibro-cartilagineux, au lieu d'être central, est rejeté en arrière (P. Bouland).

CYPHOSE.

Étiologie. — Parmi les causes prédisposantes les plus importantes de la cyphose, qui agissent sur le rachis flexible et malléable du rachitique, nous citerons la station debout et assise prolongée, les attitudes vicieuses, lorsque les enfants sont couchés sur des matelas mous, la tête fortement relevée par un oreiller, lorsqu'ils sont sur le bras de leur mère, le tronc fortement incliné en avant (Voy. fig. 74, p. 134).

Symptômes. — Dans une forme très fréquente, que nous avons surtout observée chez de très jeunes enfants, la courbure cyphotique est dorso-lombaire, à long rayon, régulière, sans saillie plus notable d'une des vertèbres, sans courbure de compensation, sans douleur spontanée ou à la pression.

Comme caractère particulier, cette cyphose est très apparente dans la position assise ; elle se réduit complètement dans le

Fig. 10.— Cyphose dorso-lombaire rachitique, d'après une photographie de notre collection.

décubitus dorsal ou la suspension verticale. Le rachis est flexible dans tous les sens. Le ventre étant en général volumineux, tassé

et distendu, par suite de la position assise prolongée, l'enfant présente l'aspect représenté dans la figure 10.

Dans quelques cas de cyphose dorso-lombaire rachitique très prononcée, la courbure cyphotique n'est plus régulière ; elle est constituée par une saillie anguleuse au niveau des dernières dorsales, souvent très marquée. Cette difformité est souvent confondue avec le mal de Pott des nourrissons.

Chez les enfants plus âgés, la cyphose occupe généralement aussi la région dorso-lombaire, elle succède souvent à la forme réductible précédente des très jeunes sujets, mais le rachis, assez fixe au niveau de la courbure, est rigide, et conserve sa position anormale pendant le décubitus dorsal. L'irréductibilité est rarement complète et, par les moyens habituels, on constate qu'il existe de la mobilité dans tous les sens. La flexion du tronc en avant est facile et exagère la difformité.

Cette forme de cyphose s'accompagne de courbures de compensation, de déformation de la cage thoracique et des autres déformations habituelles du rachitisme. Elle se transforme en cypho-scoliose, sous l'influence d'attitudes vicieuses, principalement à la suite de troubles statiques qui dépendent des déformations des membres inférieurs. Les douleurs spontanées ou à la pression sont très rares.

Pronostic. — La forme réductible de cyphose s'atténue ou disparaît souvent sous l'influence de l'amélioration de l'état général.

Les cyphoses rachitiques rigides, celles qui se combinent avec la scoliose, sont très rebelles et cèdent difficilement aux traitements même les mieux dirigés.

Diagnostic. — Les caractères différentiels indiqués plus haut : forme de la courbure, réductibilité partielle, conservation de la mobilité, coexistence de déformations osseuses rachitiques, permettent de distinguer cette difformité du mal de Pott et des autres variétés de cyphose.

Traitement. — En plus du traitement de la cyphose en général et des moyens médicaux dirigés contre le rachitisme, il faut re-

CYPHOSE.

commander les moyens prophylactiques qui permettent d'éviter la cyphose, d'arrêter son évolution.

On corrigera les attitudes vicieuses, on placera l'enfant dans la position horizontale sur un plan résistant, ou mieux encore dans la suspension oblique.

Nous recommandons souvent le décubitus dorsal sur notre appareil (fig. 11).

Cet appareil qui permet de placer et de maintenir en lordose

Fig. 11. — Appareil de P. Redard pour le redressement des cyphoses.

la région cyphotique du rachis, se compose essentiellement de plusieurs lames d'acier, juxtaposées, qui peuvent être plus ou moins courbées, en forme d'arc, au moyen du mécanisme très simple représenté dans les figures 11 et 12.

Fig. 12. — Le même appareil, en action.

La courbe, en forme d'arc, doit exactement correspondre à la région cyphotique. Un matelas, peu épais et fortement capitonné est placé au-dessus des parties métalliques. Le sujet est mis dans la position représentée dans la figure 13.

Cet appareil peut être utilisé pour la cure de certaines formes de mal de Pott. Il nous a donné de rapides et excellents résultats dans le traitement des cyphoses rachitiques des jeunes enfants.

Les figures 14 et 15 indiquent les résultats que nous avons ob-

tenus chez un de nos malades, atteint de cyphose rachitique très

Fig. 13. — Position du sujet sur notre appareil.

prononcée et qui a été placé sur notre appareil d'une façon presque continue, pendant six mois.

Fig. 14. — Avant le traitement. Fig. 15. — Après le traitement.

Le lit plâtré rend de très grands services dans les formes graves.

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Le traitement orthopédique seul suffît dans un grand nombre de cas.

Nous avons obtenu d'excellents résultats du redressement forcé avec immobilisation consécutive sous le plâtre, la tête étant comprise dans l'appareil plâtré, -dans quelques cas de cyphoses rachitiques prononcées et irréductibles.

Suivant la méthode opératoire de Chipault, on pourra, dans quelques cas exceptionnels de cyphoses réductibles à marche progressive, pratiquer, dans le but d'obtenir la correction et l'immobilisation du rachis en bonne position, la ligature en huit de chiffre, avec le fil d'argent ou même avec la grosse soie plate, des apophyses épineuses de la région déformée.

Cyphose dans la spondylose rhizomélique.

La cyphose est presque constante dans l'affection décrite par P. Marie, en 1898, sous le nom de spondylose rhizomélique (jtcovSuXoç = vertèbre ; piÇa = racine ; |*!Xoç= membre), surtout étudiée dans ces dernières années par Strumpell, Y. Bechterew, Koehler, Béer, Baumler, Hilton Fagge, Lancereaux, Méry, Markuszewski, M. Boyer, A. Leri.

D'après P. Marie, la spondylose rhizomélique est essentiellement caractérisée, au point de vue clinique, par une ankylose à peu près complète du rachis et des articulations de la racine des membres. Elle diffère du rhumatisme déformant classique en ce que les petites articulations des membres (mains, pieds, cou-de-pied, genoux) ne sont pas atteintes.

Anatomie pathologique. — D'après les autopsies de P. Marie et A. Leri, de G. Milian, on doit admettre que la lésion capitale et dominante consiste dans Y ossification sur place des ligaments, articulaires et même extra-articulaires, avec dégénérescence osseuse des fibres ligamenteuses. L'ossification envahit les ligaments qui unissent les os à distance, ainsi que les ligaments directement périarticulaires, et forme une sorte de manchon osseux autour des articulations. En plus de l'ossification périphérique , il existe une hypertrophie régulière des extrémités articulaires qui arrivent au contact et finissent par se souder

réciproquement après que les derniers restes du cartilage ont disparu.

L'ossification s'observe surtout sur les ligaments qui occupent la convexité des courbures : par exemple, à la cyphose dorsale répond l'ossification des ligaments jaunes, du ligament surépineux, de la partie postérieure seule des disques ; à la lordose lombaire, l'ossification de la partie antérieure des disques avec intégrité relative des ligaments jaunes; à la lordose des deux premières cervicales, l'ossification de la partie tout antérieure aussi du disque avec intégrité du ligament atloïdo-axoïdien postérieur, premier des ligaments jaunes.

Les lésions de la hanche et des grosses articulations sont identiques à celles des articulations vertébrales et costo-vertébrales. L'ossification occupe d'abord la capsule et les ligaments périphériques et est ensuite souvent suivie d'une soudure partielle des surfaces articulaires proliférées (Hilton Fagge). Les extrémités articulaires ne présentent aucun ostéophyte, aucune exostose, aucun nodule saillant.

D'après P. Marie, en règle générale, seules sont ankyl osées les articulations à ligaments renforcés, à bourrelet ou à ménisque.

L'examen histologique des ossifications nouvelles indique qu'il y a transformation pure et simple des ligaments en tissu osseux vrai, sans trace d'inflammation.

Etiologie. — On ne trouve dans les observations aucun renseignement étiologique précis. D'après P. Marie, la spondylose est la conséquence d'une maladie générale qui consiste en un trouble spécialisé de la nutrition d'origine infectieuse, toxique ou diathésique. L'une quelconque de ces causes peut agir directement sur les os ou les ligaments ou par l'intermédiaire du sang ou des nerfs.

Quelques auteurs (L.-R. Muller) considèrent la spondylose comme une variété du rhumatisme ankylosant du rachis [arthrite déformante vertébrale).

Cette affection est presque spéciale au sexe masculin et atteint surtout l'adolescence et la première partie de l'âge adulte.

Symptômes et diagnostic. — Le principal symptôme caractéris-

CYPHOSE.

tique est Yankylose qui envahit, en deux ou plusieurs temps, la partie inférieure de la colonne d'abord avec la racine des membres inférieurs, puis la partie supérieure du rachis, avec, tardivement et incomplètement, la racine des membres supérieurs et quelquefois la mâchoire. La région lombaire s'immobilise très souvent la première.

Plus ou moins longtemps après la période <¥ankylose inférieure, marquée ou précédée généralement d'une période de douleurs dans la région correspondante, survient d'ordinaire une seconde phase qui est annoncée par des douleurs cervicales très violentes et caractérisée par la déformation du cou et l'ankylose en flexion, plus ou moins prononcée, de la tête.

Les figures 16, 17 et 18, qu'a bien voulu nous communiquer

Fig. 16.

Fier. 17.

Fie. 18.

M. P. Marie, représentent la forme la plus habituelle de déformation et d'attitude du rachis.

Avec P. Marie, on doit admettre deux types extrêmes d'attitudes, avec de nombreux cas intermédiaires ; les types de flexion et d'extension.

La cyphose de la spondylose rhizomélique est surtout carac-

térisée par une forte et assez brusque inclinaison de la portion cervicale du rachis et un peu aussi de sa portion dorsale tout à fait supérieure [cyphose cervico-dorsalé). Les portions lombaire et dorsale inféro-moyenne du rachis se combinent suivant une ligne presque droite ou sont quelquefois en lordose.

Il n'existe que rarement une légère déviation latérale.

Le rachis, au niveau de la courbure, est rigide et paraît complètement ankylosé.

Dans quelques cas (Achard et Clin), les apophyses épineuses de quelques vertèbres cervicales et dorsales sont élargies et saillantes, de façon à constituer une cyphose en ligne brisée.

Les membres, dans leur racine, sont rigides, ankylosés. Les muscles sont atrophiés au niveau des épaules et des fesses et réagissent, normalement, en général aux courants faradiques et galvaniques. P. Marie a insisté sur la place primordiale qui revient dans le diagnostic à la recherche de la mobilité des membres dans leur racine.

Cette recherche préliminaire permet d'éliminer toutes les déformations simples de la colonne vertébrale, mal de Pott, etc., et de différencier la spondylose rhizomélique des autres variétés de spondyloses.

La forme d'ankylose de Bechterew., considérée par P. Marie comme une cyphose hérédo-traumatique, présente une cyphose curviligne plus accusée et plus limitée, des douleurs névralgiques plus intenses.

Le rhumatisme chronique déformant se distingue par sa prédominance ou sa précocité au niveau des petites articulations.

La duplicature champêtre de P. Marie est une cyphose avec une soudure en flexion de la région lombaire, observée chez les cultivateurs toujours penchés sur leur bêche ou leur charrue, et qui ne s'accompagne ni de soudure de tout le rachis ni d'ankylose prononcée dans les articulations des membres.

L' ostéite déformante de Paget se distingue de la spondylose rhizomélique par son apparition dans la seconde moitié de l'âge adulte, par l'hypertrophie du crâne, par l'augmentation de volume delà diaphyse des os longs, tandis que leur épiphyse est intacte, par une cyphose supérieure beaucoup plus angulaire, projetant fortement la tête en avant et laissant retomber, au-devant du corps

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les bras qui paraissent démesurément longs et, enfin, par une large courbure à concavité interne des fémurs et du tibia (Voy. p. 201).

Dans la myosite ossifiante, on constate l'existence d'une ankylose généralisée, principalement marquée au niveau du rachis et des racines des membres, mais, fait caractéristique, on note la présence de masses, de lames, de travées osseuses disséminées dans l'épaisseur de divers muscles, surtout autour des parties ankylosées.

Dans les déformations ostéomalaciques du rachis (Voy. p. 139), la colonne vertébrale ne s'ankylose pas,les membres ne se soudent pas.

Dans les spondyloses d'origine blennorragique (Rendu, Hilton Fagge), ou syphilitique {mal de Pott syphilitique) les mouvements passifs persistent, il n'existe pas d'ankylose de la racine des membres.

Dans ]a pachyméningite cervicale hypertrophique, on ne trouve ni limitation des mouvements passifs des bras, ni craquements articulaires.

Traitement. — Le traitement est en général impuissant à enrayer la marche presque fatale du mal. Seule la variété qui ne s'accompagne pas de déformation et de productions osseuses nouvelles serait, d'après Méry, susceptible d'amélioration ou de régression.

Le massage, la mobilisation forcée, la pendaison quotidienne et peu prolongée, les exercices de gymnastique, principalement la gymnastique passive, Yélectrisation et Y hydrothérapie donnent quelques améliorations.

Au début de l'affection on doit chercher à immobiliser en bonne position, par le traitement orthopédique (corset, minerve plâtrée, etc.), les parties qui ne sont pas encore atteintes.

L'iode, les iodures, le colchi-sal n'ont que peu d'action. P. Marie a obtenu quelques bons effets de l'emploi du salol à la dose de 3 grammes, pris en six fois dans le courant de la journée, mélangé ou non à une quantité égale de salicylate de soude et continué pendant des semaines, interrompu seulement de loin en loin au moment des périodes d'accalmie.

34 TRAITÉ PRATIQUE DES DÉVIATIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. CYPHOSE DANS l'aRTHRITE DÉFORMANTE DE LA COLONNE VERTÉBRALE.

Cette variété, surtout observée chez les vieillards, est caractérisée par des bruits particuliers entendus pendant les mouvements du rachis, par des névralgies et des paralysies cervicales ou brachiales, conséquence de la compression des nerfs cervicaux et brachiaux par le tissu osseux de nouvelle formation (Leyden), par une tuméfaction formée, en dehors des corps vertébraux, par les articulations latérales malades (Gurll, Fuhrer, Luschka,V. Thaden, Volkmann. Quelques observations de cyphose avec ankylose périphérique, jetées osseuses et synostoses totales des corps vertébraux, doivent être considérées comme des lésions dues à l'arthrite sèche déformante.

Nous décrivons les cyphoses du mal de Pott, les cyphoses traumatiques, rhumatismales, d'origine nerveuse et dans les obstructions naso-pharyngiennes dans notre étude des déviations vertébrales dans ces affections.