CANCER DU TESTICULE

puis d’un gonflement tel, que la tumeur finit par atteindre jusqu au , condyle interne du fémur. Le cordon ayant paru conserver son intégrité , Earle pratiqua l'opération au deuxième mois de la maladie. La tumeur était de nature encéphaloïde, le cordon parfaitement sain. La cicatrisation fut parfaite au bout de six semaines , mais trois mois après , l’enfant ayant succombé , on trouva dans le cerveau et dans les poumons plusieurs tumeurs présentant un tissu uni , serré , laissant écouler par la pression une petite quantité de fluide lactescent , offrant une apparence fibreuse semblable à celle d’un cerveau ferme, disséqué ou déchiré avec le manche d’un scalpel. Du côté du testicule enlevé, on pouvait suivre une traînée de glandes engorgées, s’étendant le long de l’aorte depuis le bassin jusqu’au diaphragme.

L’âge moyen des cas observés par nous a été de 35 ans 2/17®*, par conséquent bien inférieur à celui que nous avons trouvé pour les 1 affections cancéreuses de l’utérus, du sein et de l’estomac. Voici, i du reste , le tableau de nos 17 cas :

De 1 5 à 20 ans f

De 20 à 25 ans ^

De 25 à 30 ans 2

De 30 à 35 ans 5

De 35 à 40 ans 4

De 40 à 45 ans \

De 45 à 50 ans 2

De 50 à 60 ans i

Total 17

D. Pronostic. — Le pronostic, constamment mauvais, n’offre que de légères différences dans sa gravité par rapport à la marche. Il nous a paru d’autant plus grave que l’individu était plus jeune. Lorsque la première période offre une marche rapide , il en est d’ordinaire de même de la seconde et de la troisième, et les opérations pratiquées après un laps de temps peu prolongé après le début, sont ordinairement plus promptement suivies de récidives que celles qui n’ont été faites qu après 2 ou 3 ans de durée. Nous avons vu la récidive larder de 18 mois , de 2 ans et au delà , ce qui naturellement rend le pronostic un peu plus favorable. Celui-ci est naturellement meilleur aussi tant que la période de l’infection n’a pas commencé; mais une fois que le malade commence à dépérir et que des tumeurs se manifestent au delà du cordon dans la cavité abdominale et dans les glandes lymphatiques de l’aine , le malade malheureusement n’est plus séparé

CAiNCEtl ÜtS UU(.ANtS DE LA (iÉNElUllUN.

d . lt<!rat.on progressive et rapide de toute la santé. Le pronostic est lia urelleinent plus fâcheux aussi lorsque les malades souffrent beaucoup que lorsque 1 affection est presque indolente,

E. Diagnostic. — Nous avons insisté, dans l’analyse des symptômes , sur les caractères pathognomoniques de chacun d’entre eux , aussi n avons-nous ici que fort peu de remarques à faire Oa distingue le testicule cancéreux de l’hydrocèle par sa forme plutôt ovoïde que piriforme, par sa surface de consistance inégale, par absence de transparence lorsque toute la tumeur est solide , et par son degré de transparence toujours bien moindre que dans l’hydrocèle, lors même qu’un peu de liquide entoure le testicule malade. La marche du sarcocèle est, de plus, beaucoup plus rapide, les douleurs plus vives , les tiraillements du cordon bien plus forts , la pesanteur de la tumeur bien plus prononcée dans le cancer que dans

hydrocèle ; s il restait encore des doutes , une ponction exploratrice les lèvera presque à coup sûr.

L’hémiitocèle diffère du cancer en ce quelle est directemeut cousécutive a une violence extérieure, en ce qu’elle altère la teinte de a surface des bourses qui est plus ou moins ecchymosée; de plus, ces tumeurs n atteignent jamais le volume notable qu’acquiert le cancer. Les affections tuberculeuses du testicule appartiennent d’abord à un âge bien moins avancé que le sarcocèle ; de plus , le testicule n atteint pas un volume notable. Au milieu d’une substance plus molle on reconnaît des points indurés, ordinairement multiples, la tendance à la suppuration et aux ulcères fistuleux y est bien autrement prononcée, 1 état général de la santé en est peu influencé, les douleurs n y sont pas vives, la constitution de ces malades offre, de plus , les attributs d une affection scrofuleuse ou tuberculeuse de divers organes externes. Les engorgements syphilitiques sont moins volumineux, plus uniformes dans leur consistance, ordinairement piesque indolents , ils attaquent souvent les deux testicules d'une manière successive; ils cèdent enfin, dans l’immense majorité des cas, à un traitement spécifique, par les préparations indurées.

Le fongus bénin , d après l’excellente description que nous en donne M. Jarjavay, laisse l’état général de la santé toujours intact, il offre une tendance prononcée à franchir les enveloppes des bourses, et à former un champignon fongueux à la surface, et lors même que le mal reste borné , pour ainsi dire , au testicule sans franchir la tunique albuginée, il y a toujours une grande différence pour les

»:\Nt:EK l»U TKSTlCLiLt:.

diuieuüiüiis , la luarcbe et tout l’ensemble des caractères pathologiques de cette affection. Les tumeurs fibreuses et cartilagineuses pures sont si rares dans le testicule , qu’il est inutile d insister ici sur leur diagnostic.

§ III. Traitement du cancer du testicule.

Il est certain qu’aucun moyen, ni interne ni externe, n’est capable, dans l’état actuel de la science , d’amener la guérison radicale du cancer du testicule. Mais comme toutefois on a souvent commis l’erreur d’amputer des testicules syphilitiques pour des testicules cancéreux , il est toujours bon de soumettre les malades, s’il existait à cet égard le moindre doute, à un traitement antisyphilitique et surtout à l’usage de l’iodure de potassium employé au moins pendant un à deux mois, à la dose de 1 à 2 grammes par jour. Si l’iodure de potassium ne donnait aucun résultat , on pourrait encore essayer les préparations mercurielles ; mais dès qu’on aura reconnu que le traitement spécifique n’a point de prise sur cette maladie, on y renoncera , et l’on n’aura plus qu’à choisir entre le traitement palliatif médical et le traitement palliatif chirurgical. Nous ne regardons, en effet, la castration que comme un traitement palliatif; car non seulement tous les chirurgiens les plus distingués sont parfaitement d’accord sur l’extrême fréquence des récidives , mais il n’existe pas dans la science un seul cas dans lequel il soit démontré que la castration pratiquée pour un cancer non douteux du testicule ait amené une guérison radicale. Voici dans quelles circonstances l’opération nous paraît indiquée ; lorsque le mal est douloureux et fait craindre par une marche assez rapide , que des souffrances de plus en plus vives n’amènent en peu de temps la terminaison fatale. Mais il faut pour que la castration puisse réellement donner un répit de quelque durée, qu’une exploration attentive démontre l’absence de toute tumeur intra-abdominale et que le cordon spermatique ne présente point d’altération au delà de l’anneau inguinal; il faut aussi que l’examen de toute l’économie ait démontré l’intégrité des organes par rapport aux cancers secondaires. M. Roux conseille de ne pas se laisser arrêter dans l’opération , lors même que la tumeur est très volumineuse, qu’elle adhère plus ou moins fortement à l’urètre ou au corps caverneux. Ce précepte nous paraîtrait de la saine pratique si l’opération présentait les chances d’un succès durable, mais le peu d utilité réelle quelle offre, fait qu’on doit hésiter davantage lorsqu’il s’agit d’exposer le malade à des accidents très fâcheux

lANCliH DUS DllCiANKS UF, I.A IJKNKItATluX.

pour un bien tout à fait problématique. 11 résulte de ce que nous venons de dire, que l’opération est contre-indiquée lorsque le mal local s’étend au delà des limites que l’on peut atteindre sans exposer le malade à un danger immédiat; nous allons même plus loin encore et nous dissuadons de l’opération tant que la marche de la maladie est lente et que les souffrances du malade ne sont pas très intenses. Avant de conseiller l’opération dans ces circonstances, il faudrait qu’il fût prouvé que l’opération pratiquée avant que les signes d’une infection générale de l’économie existent, prolonge réellement l’existence, et l’on ne saurait trop blâmer l’incurie des grands chirurgiens qui ont si complètement négligé jusqu’à ce jour la statistique comparative des cas de cancer opérés et non opérés. En résumé, nous ne rejetons pas complètement l’opération, et nous regardons un répit donné aux souffrances comme un gain assurément bien réel , seulement nous ne voudrions pas qu’on l’entreprît avant d’avoir pesé mûrement toutes les chances; cette réserve nous paraît d’autant plus de rigueur, qu’outre les chances d’insuccès , on fait courir aux malades celles de la mort immédiate par l’opération.

L’opération étant décidée, il n’y a que l’ablation par le bistouri qui seule mérite de fixer le choix des chirurgiens; car les anciens procédés de Maunoir et de Morgan , qui ont pour but d’atrophier le testicule cancéreux par la ligature de ses vaisseaux principaux , ne méritent plus aujourd’hui une attention sérieuse. L’excision du canal déférent proposée par ce dernier auteur , n’offre réellement aucune chance d’avoir de la prise sur l’organe malade. Il tant, par conséquent, enlever le testicule tout entier ou ne pas y toucher. Les ponctions exploratrices même ne sont pas sans inconvénients, et nous avons vu plusieurs fois qu’une inflammation vive de la tumeur en était la conséquence ; il faut donc l’éviter, lorsque par d’autres moyens on peut arriver au diagnostic avant l’opération. Nous insistons d’autant plus sur ce conseil , que si une erreur de diagnostic a été commise, la première incision faite et la tunique vaginale une fois ouverte, on s’arrêtera toujours à temps avant d’enlever le testicule, en donnant issue à la sérosité ou au sang contenus dans la tunique vaginale, car il n’}^ a que l’hydrocèle et 1 hématocèle avec lesquels on peut alors confondre cette affection.

Le malade étant couché , les poils du pubis et des bourses étant rasés, on divise la peau par une incision longitudinale qui commence au-dessus du niveau du canal inguinal, et, en suivant l’axe de la tu-

CAN(’EK ni; TESTICULE. 4 ! 5

nieur, se termine à la partie inférieure du scrotum. Si la tumeur est très volumineuse , on enlève une portion des téguments par deux incisions longitudinales qui circonscrivent une ellipse longitudinale des téguments. Lorsqu’on ne fait qu’une simple incision, on peut la faire après avoir soulevé un pli de la peau que l’on fend de dedans en dehors, ou l’on fait l’incision directement sans soulever la peau ; on divise alors successivement toutes les couches jusqu’au testicule en disséquant avec le bistouri, et en séparant simplement avec le doigt ou le manche du scalpel lorsqu’on se trouve dans le voisinage de l’urètre ou des corps caverneux dont la blessure aurait de graves inconvénients. On isole de plus en plus le testicule, qu’un aide soutient pour que le cordon ne soit pas tiraillé. Avant de procéder à la castration proprement dite, on lie ou l’on tord les artères superficielles , pour peu quelles donnent assez de sang pour gêner dans l’opération. Après avoir dégagé le cordon spermatique, on le coupe et on lie ses vaisseaux. C’est pour ce temps de l’opération que les chirurgiens ont conseillé divers procédés, préoccupés qu’ils étaient généralement de la crainte que le cordon, une fois coupé , ne se rétractât dans la cavité abdominale , et ne donnât lieu à une hémorrhagie interne avant que la ligature de ses vaisseaux ait pu être pratiquée. Cette crainte a été, à notre avis, singulièrement exagérée , et nous rappelle ce fantôme du chirurgien : l’hémorrhagie par l’artère épigastrique dans l’opération de la hernie étranglée. Lorsque le cordon spermatique est envahi très haut , il est inutile d’opérer ; si au contraire il est encore intact dans une certaine étendue , on peut le couper assez bas pour que la crainte de le voir se rétracter dans la cavité abdominale n’existe point; de plus, il n’y a pas d’observation, autant que nous sachions, qui prouve que des hémorrhagies dangereuses et intra-abdominales aient succédé à la castration. Les deux principaux procédés consistent donc à lier le cordon en masse avant de le couper au-dessous, ou de le couper et de lier ensuite. La ligature en masse a l’inconvénient d’exercer inutilement une forte constriction sur les nerfs contenus dans le cordon. Quant à la section de celui-ci , les uns le coupent en totalité et lient ensuite, tandis que les autres le coupent partiellement et laissent, d’après le conseil de Bichat, le canal déférent intact jus- ; qu’à ce que les ligatures soient pratiquées , et le coupent en dernier t lieu. M. Ricord se sert de pinces faites exprès pour retenir le cordon au dehors jusqu’à ce que les ligatures soient faites, et retenant ainsi son bout supérieur, il coupe le cordon en totalité avant de pratiquer les ligatures. 8i l’on n’avait pas des pinces de ce genre sous la main.

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on pourrait tout simplement passer une anse de fil double et bien ciié à travers la partie supérieure du cordon , puis couper celui-ci et lier ensuite ; on serait toujours maître de ramener le cordon au dehors si par hasard il tendait trop à se rétracter avant l’achèvement des ligatures et s’il survenait des hémorrhagies secondaires. Nous citons enfin le conseil donné par M. Malgaigne (1) : « L’expérience , dit '• l’auteur, m’a appris qu’en abandonnant les vaisseaux à eux-mêmes, >' sauf une légère compression pour empêcher la continuité de l’hé- •> morrhagie, vingt-quatre heures suffisent pour les oblitérer ; et , eu •t conséquence, dans tous les cas où je suis libre d’agir, je coupe har- » diment le cordon sans m’inquiéter de ses vaisseaux , ce qui rend » l’opération à la fois plus rapide et plus simple ; et j’applique sur le » trajet du canal inguinal , dans lequel le cordon s’est rétracté , un » bandage herniaire que je laisse à demeure pendant vingt-quatre » heures. L’hémorrhagie est ainsi sûrement arrêtée , et ni la torsion >1 ni les ligatures ne font obstacle à une prompte cicatrisation. •>

L’opération ainsi terminée on procède au pansement , et ici nous ne saurions mieux résumer les préceptes pratiques les plus essentiels qu’en citant textuellement les conseils que donne à ce sujet M. Roux (2) : « Il est physiquement possible, et cela dans tous les cas » sans exception, de rapprocher les deux bords ou les deux côtés de » cette plaie, et de faire ce qu’on nomme la réunion immédiate, dans » le but d’obtenir une prompte guérison. Mais cette réunion immé- >• diate, si avantageuse dans un si grand nombre d’autres plaies, à la » suite d’un si grand nombre d’autres opérations , et pour laquelle , .. je l’avoue , j’ai peine à me défendre d’une grande prédilection , ne » convient point ici. Je n’ai point été heureux dans les essais que j’en .. ai faits , et j’y ai renoncé après l’opération du sarc( cèle. Presque .. toujours la suppuration s’établit dans le tissu cellulaire si lâche du » scrotum; et comme la plaie a pu se réunir à l’extérieur, il devient » souvent nécessaire , ou de détruire le travail de réunion qui déjà » s’est opéré , ou de faire une incision pour donner issue au pus. De .. tels inconvénients sont à peine compensés par l’espoir d’une guéri- » son de la plaie plus prompte seulement de quelques jours quand la » réunion immédiate est suivie de succès. Je pense donc qu’il vaut .. mieux livrer la plaie au travail de la suppuration , et attendre le .. rapprochement lent et progressif des parties qui ont été divisées.

(t) Manuel de médecine opératoire, 5® édit. Paris, I8-49, p. 5/0.

(2) Dictionnaire de médecine,, t. XXIX, p. 527 et 528,

ca.m:ku ni: iKsiic.ui.t;.

- On couvre celle pluie avec une pièce de linge lin assez grande pour »» en dépasser les bords , et sur laquelle on entasse , en les pressant ” un peu fortement les unes contre les autres, de petites boulettes de » charpie, qu’on recouvre ensuite de gâteaux ou de plumasseaux. On " remplit ensuite avec de la charpie mêlée l’intervalle qui, de chaque •> côté, sépare le scrotum de la partie interne des cuisses : on en place •’ même du côté du périnée afin de soutenir le scrotum, et pour faire » qu’il soit plus uniformément comprimé par le bandage ; on met en- •- suite par-dessus la charpie plusieurs compresses étroites et assez •> longues pour s’étendre jusqu’au périnée, dans un sens et jusque sur >« l’abdomen dans l’autre. On laisse la verge libre et à nu entre ces n compresses, comme entre les tours de bande dont elles vont bien- « tôt être couvertes. Un simple bandage triangulaire ou en T pour- » rait suffire pour maintenir ces différentes pièces d’appareil : ce- » pendant , pour le premier appareil , et c’est celui dont il s’agit »• actuellement, mieux vaut un bandage fait avec une bande et « composé de quelques tours circulaires sur l’abdomen , au-dessus »» des crêtes iliaques, d’un plus grand nombre de tours obliques, em- »' brassant de chaque côté la hanche et la partie supérieure de la » cuisse, et de plusieurs jets partant des tours circulaires et appli- »' qués directement sur le scrotum, de chaque côté de la verge. »

Les accidents qui peuvent survenir après l’opération sont l’inflammation locale et sa propagation aux parties voisines. On la combattra par les antiphlogistiques, d’après les règles générales du traitement des phlegmasies consécutives aux opérations. S’il survenait une hémorrhagie, on ôterait l’appareil pour l’arrêter , soit en liant l’artère qui fournit du sang, soit en exerçant la compression sur l’anneau inguinal au moyen d’un bandage herniaire.

On éprouve quelques difficultés dans l’opération , lorsqu’il s’agit , comme nous l’avons vu une fois , d’un testicule qui n’a pas franchi l’anneau inguinal. Il faut alors attirer le testicule en bas et fendre le canal inguinal dans une plus grande étendue. S’il existe des dépôts cancéreux dans les glandes inguinales , on les enlèvera en même temps que le testicule malade, en ayant soin , toutefois , de ne pas léser les vaisseaux cruraux.

Nous avons peu de chose à dire sur le traitement palliatif médical. Il est, à peu de chose près, le même que celui que nous avons indiqué en parlant du cancer du sein. Il se compose essentiellement d’une bonne hygiène, de l’usage des bains et des calmants, du pansement méthodique si le cancer est ulcéré, de la po.sition horizontale,

418 CANCEK UES OUÜANES DE LA (iÉNÉlUTlUN.

de l’usage habituel d’un suspensoir, surtout tant que le malade se lève; de l’usage interne des toniques tels que le 1er et le quinquina, à l’époque où le dépérissement fait des progrès rapides ; en un mot, sans pouvoir atteindre le fond de la maladie , le praticien fera tous ses efforts pour rendre au malade l’existence aussi supportable que possible.

RÉSUMÉ

1“ Le cancer du testicule est ordinairement constitué par une tumeur ovoïde, allongée, à surface irrégulière. Du liquide se trouve par places ou dans toute la cavité de la tunique vaginale. Ces tumeurs sont pesantes et acquièrent de 10 à 15 centimètres de longueur sur 5 à 8 de largeur et d’épaisseur. Le tissu est d’abord lobuleux et grenu , plus tard homogène avec des intersections fibreuses d’une teinte jaune rosé ou grisâtre ; il est infiltré de beaucoup de suc cancéreux , et renferme le plus souvent des îlots phymatoïdes , des traînées xanthiques et des épanchements sanguins sur lesquels on observe des transformations analogues à celles des caillots du cerveau. Du tissu cartilagineux se rencontre assez souvent dans les tumeurs du testicule. Le cancer y débute par une portion de la glande dont les canaux demeurent d’abord diffus et disparaissent ensuite.

2'’ Au microscope , on reconnaît des cellules cancéreuses bien caractérisées, avec prédominance quelquefois des noyaux et développement notable des nucléoles. Ce n’est que dans l’infection rapide et étendue que les cellules sont moins marquées. Le tissu phymatoïde renferme beaucoup d’éléments gras. Les éléments fibreux sont entremêlés de tissu fibro -plastique ; la matière xanthique infiltre en jaune les noyaux et les cellules.

3“ Sur 12 malades que nous avons pu suivre, nous avons observé l’infection cancéreuse 6 fois. Des tumeurs naissent le long du cordon, envahissent le bassin et ses glandes et finissent par constituer des masses volumineuses dans l’abdomen. Des dépôts secondaires peuvent avoir lieu dans les poumons, le foie, les reins, les os et les centres nerveux. Le fongus bénin, si bien décrit par M. Jarjavay , n’est autre chose que le développement fibro-plastique d’un tissu organisé, produit de l’inflammation chronique.

4“ Le cancer n’occupe qu’un seul testicule. Dans les 4/5** de nos faits, c’était le droit; le début était ordinairement latent. Les

CANCKR DU TKSTICtM.K.

malades s’aperçoivent , en premier lieu, d’une tumeur du testicule Suivie bientôt de pesanteur, de tiraillement du cordon, et plus tard d’élancements et de douleurs agsez vives. Pendant la première année, le mal est peu douloureux, il le devient de- plus en plus parla suite. Cette tumeur volumineuse est pesante et offre peu ou point de transparence. Il ne se produit guère d’ulcération à la surface; deux fois nous avons vu des abcès s’y former. Les signes de l’infection générale deviennent plus tard très manifestes ; à une période avancée-de la maladie', des tumeurs abdominales et inguinales , ainsi que des i douleurs très vives qui peuvent s’irradier au loin, caractérisent la troisième période.

5“ La durée de chaque période peut varier de 6 mois à 1 aii. La durée moyenne totale est de 3 à 4 ans. Cependant nous avons vu survenir la mort au bout de 9 mois, ainsi qu’au bout de 10 ans seulement. En moyenne, les malades se présentent pour se faire opérer ! dans le courant de la seconde année. La réaction a le plus souvent lieu avant une année révolue après la première opération ; l’âge de la plus grande fréquence est de 30 à 40 ans. L’âge moyen de • 35 ans et 2/17®’. Nous avons constaté l’hérédité cancéreuse dans

I 1/7® des cas. L action des violences externes nous a paru douï teuse.

^ 6“ Le pronostic est toujours mauvais, d’autant plus grave que f 1 individu est plus jeune. Il l’est un peu moins lorsque la marche est lente, les souffrances peu vives et les signes de l’infection générale lents à survenir. Le traitement, par conséquent , même par l’opération, ne peut être que palliatif. Dans les cas douteux , il faut tenter, avant tout, un traitement antisyphilitique.

7” L’opération est surtout indiquée lorsque la maladie est douloureuse et promptement progressive et qu’il y a encore intégrité du cordon et absence de tumeurs intra-abdominales. Tant que la marche est lente et l’affection peu douloureuse, il vaut mieux ne pas opérer. La rétraction intra-abdominale du cordon après sa section est une crainte chimérique. Le traitement palliatif médical est le même à peu près pour le cancer du testicule que pour toutes les affections •1 cancéreuses externes en général.

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