C. Cancroïde du pénis. — Nous voilà encore devant une des

maladies qui ont toujours été confondues avec le vrai cancer ; et pourtant nos observations nous démontrent qu’à peine 1/3 de ces affec- l tions était vraiment de nature cancéreuse , plus des 2/3 , par consé- i quent, de nature cancroïde. On aurait dû, du reste, être déjà frappé, par le fait, de la nature plus strictement locale de cette maladie qui , i. quoique bien loin d’être bénigne, a cependant été guérie radicalement | un certain nombre de fois par l’opération. De plus , on a générale- ! ? ment remarqué qu’on rencontrait rarement des lésions cancéreuses j dans les viscères chez les individus qui avaient succombé au cancer | du pénis. Cela doit être , puisque les dépôts secondaires ne peuvent i sè rencontrer que lorsque la tumeur primitive de la verge est un vé- [ ritable cancer, et nous avons vu plus haut que dans ce cas on en trouvait dans le foie, dans les poumons , dans le système veineux, etc. Il y a un autre fait qui aurait dû frapper également les pathologistes, et qui , déjà signalé par Key, a été pleinement con-

CANC1\Ü1DE DK LA PEAÜ. 6Ü5

firiné par la longue expérience de M. Roux. C est 1 extrême fréquence d’un phimosis congénial chez les individus atteints d une maladie cancéreuse de la verge. Pourtant le vrai cancer ne dépend pas de causes semblables. Eh bien, des exceptions pareilles dans l'histoire du cancer cachaient évidemment un problème ; aussi n’est il pas étonnant que l’anatomie pathologique ait démontré une différence incontestable entre le cancer et le cancroïde du pénis , et nous espérons que l’étude clinique viendra de plus en plus’^ confirmer nos doctrines.

1° Anatomie. Nous avons étudié avec détail 9 cas de cancroïde de la verge : sur ce nombre, 3 avaient leur siège exclusif au prépuce, 2 au gland et au prépuce, 3 au gland seul, avec extension 1 fois aux corps caverneux. Une fois nous avons rencontré des végétations cancroïdes sur toute la surface externe et interne du prépuce, sur le gland , et tout le long à la surface du pénis jusqu’au pubis ; végétations qui offraient cela de particulier , que très souvent il en tombait des masses considérables en même temps que de nouvelles végétations survenaient tout autour. L’aspect extérieur du cancroïde du pénis se distingue par sa nature végétante et comme framboisée. Il apparaît au début par une espèce de végétation qui grandit en restant isolée ou en s’étendant d’une manière plus diffuse , de façon à occuper peu à peu une assez large surface du prépuce ou du gland. Le bord prépucial du gland et la surface interne du prépuce sont les points de départ de prédilection ; mais lorsque le mal a pris un certain accroissement , il devient difficile de distinguer son point d’origine. Mais qu'on examine le mal au début ou plus tard , toujours y retrouve-t-on l’élément papillaire et épidermique très développé. Dans une première forme les papilles sont isolées , ayant pour base commune le derme du gland ou du prépuce. Elles sont alors proportionnellement volumineuses , de 1 à 3 millimètres de long en moyenne, mais pouvant atteindre jusqu’à 6 millimètres sur 1/2 à 2 millimètres de large ; elles sont cylindriques , roses ou plus rouges , selon leur degré de vascularité. Dans une autre forme, les groupes de papilles sont revêtus d’enveloppes épidermiques communes, ce qui donne alors à l’ensemble un aspect verruqueux. Dans les deux formes, il survient bientôt à la surface un suintement d abord caséeux et composé d’épiderme, et plus tard plus franchement purulent ; c’est alors qu’une érosion , d’abord superficielle , survient, se recouvre de croûtes , et s’étend sous celles-ci de proche en proche pour former bientôt de véritables ulcérations qui , cepen-

CANCER ET CANCROÏDE DE LA PEAU

dant, ne deviennent jamais aussi profondes et aussi étendues que dans le cancroïde de la lace.

Lorsque la tumeur est isolée , elle acquiert un volume qui varie entre celui d’un pois et d’une grosse noisette , et au delà. Lorsqu elle est composée de petites tumeurs verruqueuses, leur ensemble donne à la verge un élargissement cunéiforme , et l’ensemble peut acquérir et dépasser le volume d une petite pomme. Les végétations secondaires varient de grosseur, entre celle d’une lentille, d’un pois et au delà. Rien de plus irrégulier et de plus variable, du reste, que la surface de cette forme de cancroïde. Le prépuce, lorsque le mal a fait de grands progrès, s’épaissit à sa face externe et se trouve souvent infiltré de sérosité ; il est œdématié. L’urètre est caché au milieu de ces aspérités mamillaires , qui en rétrécissent parfois tellement l’ouverture, que des fistules urinaires se forment plus tard sur ■ le trajet du canal de l’urètre. Nous avons été à même de faire des études curieuses sur la propagation locale de ce cancroïde, études qui nous rendent parfaitement compte de son apparente malignité. Outre son extension visible et superficielle , il peut se propager dans deux . directions : d’abord dans les corps caverneux dans lesquels nous • avons trouvé disséminées de petites tumeurs épidermiques du volume d une lentille, composées des mêmes éléments que le cancroïde de la ; surface ; l’autre propagation est bien plus grave : c’est celle qui se fait ; aux glandes lymphatiques de l’aine. C’est surtout dans les récidives • qu’on voit ces glandes s’engorger d’abord, s’ulcérer plus tard, ett donner lieu à de ces vastes ulcérations intarissables qui deviennent : parla suite des foyers d’infection putride. L’épiderme est-il transporté directement, ou son blastème est-il absorbé et déposé dans les ganglions lymphatiques ? Voilà la question qui se présente ici de nouveau ; . et nous pencherions d’autant plus pour la dernière opinion, que nous • avons trouvé des quantités bien autrement considérables d’épiderme dans les ulcères et les tumeurs secondaires que dans le siège primitif de la maladie et de la récidive. Il paraît même que l’infection ganglionnaire survient plus volontiers dans cette dernière condition. Mais , chose curieuse , au delà des ganglions de l’aine , on ne trouve plus un atome de matière épidermique nulle part , ce qui établit de nouveau une ligne de démarcation entre les infections cancroïde et cancéreuse. L’une se fait par propagation dans la zone des communications anatomiques ; l’autre se fait à travers le système circulatoire général dans toute l’économie.

L’examen microscopique montre dans le cancroïde de la verge des

CANCROÏDE DE LA PEAU. UD7

éléments en tout conformes à ceux que nous avons décrits plus haut ; l’infiltration graisseuse et granuleuse y est fréquente , soit dans les cellules et les globes épidermiques séparément , soit dans des portions tout entières de tissu qui peuvent alors prendre un aspect terne , d’apparence tuberculeuse. On rencontre , de plus , dans la base dermatique de ces productions, des éléments fibreux et fibroplastiques.

Avant de terminer cette esquisse anatomique, jetons un coup d’œil sur le résultat des autopsies cadavériques.

Sur 4 autopsies , dont deux faites en commun avec M. Leudet, auquel nous devons quelques notes très précieuses sur cette maladie, il y avait absence totale de participation de l’économie tout entière , et dans l’une , pourtant , l’infection paraissait probable à cause de l’engorgement et de l’ulcération des 'glandes de l’aine. M. Ricord m’a parlé également de la grande rareté de l’infection générale de l’économie dans le cancer de la verge, lors même qu’on ne faisait pas la distinction entre le cancer et le cancroïde. Cela n’a rien d’ étonnant, car nous avons vu plus haut que le véritable cancer de la verge s’accompagnait aussi bien d’infection que le cancer de tous les autres organes 5 par conséquent , nous formulerons notre opinion sur 1 infection dans le cancer et le cancroïde de la manière suivante : Dans le véritable cancer de la verge , l’infection générale est fréquente ; dans le cancroïde de la verge , au contraire , il n y a qu infection locale, qui ne dépasse point la base de la verge et les régions inguinales.

2“ Pathologie. La description anatomique du développement de ce cancroïde est aussi celle de son développement clinique. Mais, quoique placé à la superficie , le mal reste pendant longtemps caché à cause du phimosis qui, en empêchant de découvrir le gland, permet au mal, douloureux seulement pendant le coït, de végéter et de croître sans beaucoup attirer l’attention. Le phimosis a alors encore cet autre inconvénient, que le prépuce étant déjà trop étroit à l’état normal , l’est à plus forte raison lorsque les parties qu’il recouvre grossissent. En gênant ainsi la circulation , il produit un état congestif habituel dans le cancroïde naissant , ce qui en favorise la vascularisation et le développement. Les douleurs sont généralement peu vives pendant les premiers temps , mais quelques malades sont incommodés par une vive démangeaison , qui est encore augmentée par l’urine qui mouille habituellement ces végétations, vu que son émission éprouve de plus en plus de la gêne. C’est dans ce

£1’ CANCKülüE I)E LA l’EAU,

cancroïde que nous avons observé deux fois le fait déjà sig.ialé, du deUichement et de la chute spontanée de tumeurs qui avaient jus-

qu au volume d un pois et même d’un grain de raisin. Lorsqu’on en coupe quelques portions pour les examiner dans le but d’éclairer le diagnostic, ce que nous avons fait plusieurs fois avec M. Ricord, a l hôpital des Vénériens , il n’en résulte également aucun inconvénient et la petite plaie se cicatrise promptement. Lorsque le mal a acquis de grandes dimensions, il s’étend, comme nous l’avons décrit, aux parties voisines jusqu’aux glandes de l’aine, et si, au bout . d un certain temps , de vastes ulcérations s’y sont établies, le malade succombe dans un état de dépérissement consécutif à toute suppuration vaste et intarissable sans que cependant aucun viscère evienne malade. R existe dans la science des exemples, et j’en ai deux dans ma pratique, qui prouvent que si l’on opère au début, on obtient une guérison complète , fait déjà signalé par Lisfranc , dans son travail sur les cancers superficiels que l’on aurait crus profonds, et par A. Bérard (1) , qui s’exprime sur ce point dans les termes suivants : « Que cela tienne à ce que le cancer du pénis est le plus souvent causé par une irritation accidentelle, ainsi que nous l’avons; dit, ou à toute autre cause , il est certain qu’il paraît être plus bénin . que celui de la plupart des autres organes ; et cette particularité de .• son histoire est de nature à expliquer la proportion moindre des . récidives qui surviennent après l’ablation de la maladie. Peut-être* aussi faut-il en trouver la raison dans la difficulté de reconnaître; le véritable cancer du pénis , et en ce qu’on a plusieurs fois enlevé ; comme cancéreuses des affections de cet organe qui ne l’étaient . pas. »

Fidèle a notre principe d’éviter toute exagération dans un sens • aussi bien que dans un autre , nous devons cependant avouer que la récidivé n est pas rare dans le cancroïde du pénis , lorsqu’il a été ' opéré tardivement. Nous avons déjà plusieurs fois rappelé que le cancroïde n’empêchait pas l’infection vénérienne , et qu’un de nos ; malades portait à la surface de sa tumeur un chancre phagédénique. En thèse générale , la santé reste bonne tant que les désordres locaux ne sont pas très étendus.

La marche du cancroïde du pénis est plus lente que celle du cancer. Nous l’avons notée 8 fois, chiffre dont nous déduisons, avant ; tout, 2 cas où l’affection n’avait duré, dans l’un que 10 mois, et '>

(t) Dictionnaire de médecine, t. XXIIf, p. 439 et 440.

CANCllOÏDE DK L\ l'EAl'. (j(H)

dans l’autre G mois , parce que , connaissant tous les dangers de la temporisation, nous avons extirpé ces deux cancroïdes, peu étendus, et nous n’avons pas eu de récidives. C’est à cause de la crainte du cancroïde que nous avons aussi l’habitude d’enlever largement avec des ciseaux courbes toutes les végétations d’une certaine dimension qui se montrent sur le gland ou le prépuce ; et nous ferons observer à cette occasion qu’il est difficile de tracer une ligne de démarcation nette entre des végétations étendues placées sur une base commune et le cancroïde. Dans une de nos autopsies faites avec M. Leudet, dans le service de M. Ricord , la durée totale a été de 25 mois. Dans 5 cas , enfin , où la durée n’a été notée que jusqu’au moment de l’opération , elle a été 1 fois de 15 mois , 1 fois de 18 mois , 1 fois de 5 ans , 1 fois de 6 ans et 1 fois de 10 ans.

L’âge des sujets atteints de ce cancroïde est moindre que pour le vrai cancer, et sur 9 cas nous trouvons 2 avant 25 ans, 1 de 33 ans, et les 6 autres de passé 40 ans. Voici le tableau :

De 20 à 25 ans. . 2

De 25 à 30 ans. »

De 30 à 35 ans \

De 35 à 40 ans. »

De 40 à 45 ans \

De 45 à 50 ans 3

De 50 à 55 ans »

De 55 à 60 ans \

De 60 à 65 ans »

De 65 à 70 ans \

Total 9

L influence des maladies vénériennes sur la production de cette affection ne nous paraît pas démontrée, et nous avons pu en constater 1 absence comme élément étiologique direct dans presque toutes nos observations.

Le traitement est bien simple : aucun moyen intérieur n’a d’action ; les mercuriaux et l’iodure de potassium ne peuvent avoir d’autres avantages que de faire disparaître des complications vénériennes. La cautérisation n est guère applicable. Indiquée seulement dans les cancroïdes superficiels , elle y est remplacée avantageusement par 1 excision. La première chose à faire dès qu’on soupçonne un cancroide , c est de faire l’opération du phimosis , s’il existe. Si le mal est borné au prépuce, on fait la circoncision. S’il s’est déjà étendu

CANCER ET CANChOÏOE DE I,A l'EAÜ.

dii gland, ün enlève, outre le prépuce, toute la base du cancroïde du gland 5 en un mot, on fait des extirpations partielles chaque fois qu’on a la possibilité d’enlever le tout et largement, et l’on pourra, souvent agir ainsi lorsqu’on sera appelé à opérer de bonne heure : aussi le cancroïde de la verge est-il moins fréquent parmi la classe aisée de la population que parmi les -hommes du peuple , vu que les premiers cherchent de bonne heure des secours éclairés , dès qu’ils • s’aperçoivent de la moindre végétation au prépuce ou au gland. Lorsque l’amputation partielle n’est pas possible, il /aut [prati- • quer celle du membre tout entier. Nous trouvons tous les préceptesqui se rapportent a cette opération si bien exposés par A. Bérard,. que nous les reproduisons textuellement (1) : » Il peut être besoin; de couper la verge immédiatement en arrière du gland , à la partie' moyenne de l’organe, ou au-devant des pubis. On parle aussi; d amputations latérales qui n’atteindraient qu’un des corps caver- • neux.

>' Les instruments nécessaires seront le bistouri droit un peu long, une pince à ligature, des fils cirés, une sonde de gomme élastique, et les accessoires ordinaires pour éponger ou arrêter le sang. On . aura rarement besoin du cautère actuel ; des poudres astringentes» seront quelquefois utiles. Le pénis ayant été rasé, le malade serai couché horizontalement et à plat sur un lit, et le chirurgien se pla-cera au côté droit. Contrairement aux écrivains qui l’avaient précédé, . Boyer recommande de ne pas faire uriner le patient, afin, dit-il, que la sonde , qui doit être placée dans la vessie après l’opération , . n’irrite point les parois de la poche urinaire. Il n’y a aucun grandi inconvénient ou avantage à l’une ou à l’autre de ces pratiques.

.» La laxité du tissu cellulaire interposé entre la peau et la tunique fibreuse , la facilité , par conséquent , avec laquelle les téguments • glissent sur le pénis , nécessitent certaines précautions dans la manière de couper la peau. Si celle-ci est trop attirée vers le gland par ; la main de l’aide ou du chirurgien, après la section, le moignon sera découvert , et même si l’amputation est faite près du pubis , une partie de la peau des bourses pourra être emportée; d’autre part, la rétraction exagérée vers la racine de la verge donnera , après • l’opération , une manchette qui , dépassant de beaucoup la plaie du pénis , aura le triple inconvénient de recouvrir et de masquer l’ori- • fice de l’urètre coupé, de rendre la recherche des artères caverneuses -

(1) Op, cit., p. 442 et 444.

CANCROÏDE DK f,A PEA[r. 071

difficile pour en faire la ligature , et aussi de gêner la cicatrisation. Boyer, après Ledran, paraît surtout avoir insisté sur le désavantage de cette dernière conduite : il dit que , contrairement au précepte applicable aux autres amputations, il faut ici retrancher plus de peau que de corps caverneux. Il se fonde surtout sur ce que les corps caverneux coupés se rétractent dans leur fourreau , tandis que la peau peut toujours se prêter et s’allonger. Cette remarque a sa justesse; mais il ne faut pas oublier qu’un léger excès de peau a moins d’inconvénient que le défaut contraire, et surtout que le pénis s’allongeant beaucoup pendant l’érection, il faut avoir assez de tégument pour le recouvrir dans cet état pendant toute la durée de la cicatrisation , car les érections surviennent assez fréquemment avant la fin de la cure. La condition la meilleure est donc d’avoir une quantité de peau suffisante, et c est au chirurgien à le déterminer d’après la laxite des téguments dans le cas actuellement soumis à son observation. Il est probable, au reste, que la crainte d’avoir une dénudation du moignon a été un peu exagérée par l’habitude des opérations sur le cadavre. Dans les cas de cancer du pénis, le fourreau de 1 organe est souvent dans un état d engorgement tel , que sa rétractabilité est en grande partie diminuée. Ce sera surtout pour les amputations au voisinage du pubis qu’il faudra y avoir égard, parce

qu alors une partie de la peau des bourses a pu être transportée sur la verge.

Ainsi donc le chirurgien , enveloppant avec un linge la portion du pénis qui devra être enlevée , la saisira avec la main gauche, en tirant légèrement la peau vers le gland, tandis qu’un aide, saisissant la verge près de sa racine , attirera aussi un peu la peau contre le pubis. La peau étant de cette manière maintenue fixe aune hauteur convenable, 1 opérateur, de la main droite, coupera d’un seul coup et perpendiculairement le tégument, les corps caverneux et Urètre, en commençant par le dos de la verge. Cette section est ordinairement rapide et facile. On peut cependant rencontrer des obstacles. Si , par exemple , il y avait cancer sur un pénis affecté en meme temps d’une ossification de la veine dorsale de ce corps, ou len d une ossification de la cloison fibreuse placée entre les deux corps caverneux , double circonstance rencontrée sur le malade de . Mac Cleland, et dont la dernière a aussi été vue par M. Velpeau e istouri éprou\erait un obstacle difficile à surmonter. Faudrait-il alors , SI la complication pouvait être connue à l’avance , renoncer à 1 opération; M. Velpeau s’y est refusé chez son malade, et cheTun

CANCER ET CANCROÏDE DE I.A l'EAIJ.

autre dont le pubis envoyait le prolongement osseux, long de quinze lignes, dans le côté gauche de la verge (1).

» Ensuite on liera les vaisseaux. Du sang est fourni par les deuxi artères dorsales du pénis, les deux caverneuses; et si la verge a été' coupée près du pubis, par des rameaux des deux artères superficielles, du périnée. Les deux premières seront liées facilement, en général, et le plus souvent aussi il en sera de meme des deux caverneuses, qui proéminent à la surface du moignon. Une compression légère^ suffira pour arrêter l’écoulement veineux fourni par le tissu érectile. C’est donc à tort qu’on a pu craindre une hémorrhagie rebelle dans-, 1 amputation de la verge , et l’on ne devrait avoir recours au cautère? actuel, autrefois employé par Scultet, qu’en désespoir de causer et après avoir essayé infructueusement la ligature. La torsion pourrait être faite sur les deux artères dorsales du pénis; mais ici elle? n’offre aucun grand avantage. »

D. Cancroide du scrotum. — Nous regrettons de ne pouvoir'

donner la description de cette affection, d’après notre propre expé-rience, mais nous avouons que nous n’en avons pas jusqu’à présent t observé un seul cas. Nous ne trouvons même, dans les auteurs fran-çais, qu’un petit nombre de cas relatés avec détail. Une observation de ce genre qui se trouve dans la thèse de M. Mayor n’est autre» chose qu’un cancroide épidermique. Une observation que nous avons, trouvée dans la thèse de M. Michon laisse des doutes si l’affectiom du scrotum a été primitive ou secondaire, Bulletins de la Société t anatomique ne contiennent qu’une seule observation. Un cas rapporté par Bennett n’est également qu’un cas de cancroide. Avec cette * pénurie d’observations , nous sommes donc obligé de donner ici le s résumé de nos lectures sur ce sujet, d’après les auteurs anglais.

Le cancroide du scrotum a été décrit , pour la première fois , sous s le nom de cancer des ramoneurs [chimney sweep cancer), par Pott, , et quoique sa notice sur ce sujet soit très courte, elle renferme cepen- • dant déjà les traits les plus essentiels de cette maladie, et les auteurs : ultérieurs, parmi lesquels il faut surtout citer Earle , A . Cooper , , Curling, n’ont fait que confirmer ces premières observations.

Quoique la nature cancroide de cette[maladie du scrotum, dans un i grand nombre de cas, résulte clairement de toutes ces descriptions, il nous paraît cependant probable qu’ici encore on aura quelquefois < confondu le cancroide et le véritable cancer , car on a signalé une

(1 ) Tioui'enux éléments de médecine opératoire. Paris, 1 839, t. IV, p- 337.

CANCROÏDE DE Ï.A PEAU, 673

forme presque tout à fait locale, à marche lente et bénigne, et une autre bien plus rapide, envahissante, généralisatrice, très maligne, en un mot. Pourquoi, du reste, le scrotum aurait-il une immunité exceptionnelle à l’égard du cancer 1

En thèse générale , on peut dire que toute portion de la peau susceptible d'être le siège d’un cancroïde peut aussi devenir le siège d’un cancer.

Le début le plus ordinaire se caractérise par l’apparition d’une petite excroissance verruqueuse à la partie inférieure du scrotum, que Pott appelle verrue de suie [soot-ivart] et qu’il attribue à l’irritation produite par la suie qui séjourne dans les rides du scrotum. Il m’est toujours resté des doutes sur la prédominance de cette maladie chez les ramoneurs, et tant que cette prédominance ne sera pas établie sur une statistique d’une valeur incontestable, ces doutes seront entretenus par la très simple réflexion que les ramoneurs ont une bonne partie de la surface du corps couverte de suie ; par conséquent, le cancroïde devrait aussi bien se montrer chez eux ailleurs qu’au scrotum. Celui-ci, à sa partie inférieure surtout, est tout à fait garanti lorsque les ramoneurs montent dans une cheminée; de plus, la suie est employée en collyres, en pommades contre l’irritation des paupières et les maladies de la peau ; on lui reconnaît donc , en médecine , une action plutôt salutaire que nuisible sur l’organe cutané. Dans le nord de l’Allemagne, enfin, où les cheminées sont ramonées de la même façon qu’en Angleterre, ce prétendu cancer des ramoneurs est presque inconnu.

Quoi qu’il en soit, cette petite tumeur mûriforme et verruqueuse peut persister pendant bien longtemps à l’état stationnaire. Après avoir augmenté lentement , elle finit cependant par s’ulcérer à la surface ; peu à peu cette ulcération gagne en étendue et en profondeur, et 1 ulcère bien formé se caractérise par des bords durs , verruqueux et comme renversés en dehors. L’ulcère se propage tantôt plus bas , du côté du périnée, tantôt en haut, du côté de la région inguinale , tantôt en profondeur, de façon à atteindre le testicule. Du côté de 1 aine , il provoque des engorgements glandulaires qui , quelquefois sympathiques , sont alors le résultat de la propagation de 1 inflammation, et se dissipent après l’opération ; d’autres fois ces tumeurs de 1 aine s ulcèrent et deviennent un véritable foyer putride qui accélère la terminaison fatale. Il paraît infiniment probable qu il arrive alors quelque chose d’analogue à ce que nous avons observé dans le cancroïde de la verge ; savoir , une infection épider-

CANflRI» lîT CANCROÏDK 1)1? I.A PEAU.

muiue des g-lnmlos do l’aine suivie d’inflammation, d’ulcération et de

tonte putride. La terminaison fatale est la conséquence de ces vastes ulcérations qui s’étendent du périnée aux parois abdominales. Cependant nous avons vainement cherché dans les auteurs des exemples de dépôts cancéreux secondaires dans les organes éloignés du point de départ du mal.

Le pronostic de cette affection est moins fâcheux que celui du a véritable cancer 5 et l excision faite de bonne heure et largement, et à a chaque récidive, tant que l’opération est possible, est, de l’aveu des auteurs anglais, le seul mode efficace de traitement. Cependant il ne faut pas croire que, malgré l’existence de faits bien constatés de guérison radicale, le pronostic soit toujours favorable, car nous savons, surtout parles travaux de Samuel Cooper, cités parWalshe, . que les récidives après l'opération sont fréquentes et la terminaison n fatale pas très rare.

E. Canci dide de la vulve, — C’est dans cette région encore? que des affections simplement hypertrophiques sont journellement 4 * confondues avec le cancer; et si nous insistons sur la nécessité qi de les en séparer, nous y sommes conduit par notre observation directe, dont les résultats ont déjà été nettement formulés dans notre »■< ouvrage sur les scrofules et les tubercules, et par l’excellent travail li de M. Huguier (l). Ne pouvant parler que très en abrégé de cette « i affection, nous recommandons ce Mémoire à toute l’attention dess anatomo-pathologistes et des praticiens. Nous avons observé pour r notre compte 4 cas de cancroïdes végétants de la vulve. Deux fois * c étaient les petites lèvres qui étaient le siège d’une hypertrophie f verruqueuse, inégale et bosselée. Une fois le mal prenait son point 1 de départ dans la petite lèvre gauche , contournait le prépuce du clitoris, et avait transformé toute cette région en végétations fon- • gueuses , exubérantes, ressemblant à des choux-fleurs à longs pédicules. Une fois , enfin , le mal avait débuté par la face externe de ■ la grande lèvre gauche , et avait envahi , dans un espace de vingt ans , toute la région génitale externe , depuis le haut du pubis ■ jusqu’au périnée, et de là jusqu’autour et au-dessus de l’anus. Dans ■ tous ces cas , la structure anatomique et microscopique mettait hors de doute la nature non cancéreuse de la maladie , et ne montrait d’autres éléments qu’une hypertrophie épidermique , papillaire ^

(1) Mémoire sur Vcsthinmène,, ou dartre rongeante de la région vulronnale. [^Mémoires de l’Académie nationale de médecine. Paris, 1849, t. XIV, p. 601).

CANCROÏDE DK DA PEAU, 675

et dermatiqup avec vascularité très prononcée, et ulcération serpigineuse dans une de nos observations. Il y avait, dans ces cas, absence de retentissement sur les ganglions de l’aine, et intégrité des organes internes par rapport au cancer et au cancroïde , fait qui a été confirmé deux fois par nous dans des autopsies , et deux fois par M. Huguier ; ce qui prouve que ces productions morbides sont de nature cancroïde et toutes locales.

Le développement local de cette maladie offre cela de particulier que, commençant par une espèce de poireau à la surface des lèvres, ! il tend, en général , à s’accroître et à affecter la forme végétante et ■ hypertrophique , et à acquérir ainsi peu à peu des dimensions fort * considérables. Tel a été du moins le cas dans nos observations, M. Huguier a bien signalé trois formes d’eslhiomène de la vulve : 1® le superficiel, ambulant ou serpigineux ; 2“ le perforant , et 3” l’hypertrophique ; mais son travail est beaucoup plus général que le nôtre, et embrasse de préférence tout ce qui a rapport au lupus , tanr dis que , pour notre compte , nous avons décrit le lupus ailleurs , et I nous en séparons le cancroïde, comme une affection différente par un : grand nombre de caractères pathologiques qu’il serait trop long d’énumérer ici.

La portion primitivement atteinte d’une des lèvres présente tantôt la forme d’une tumeur verruqueuse, tantôt celle d’une plaque hyper*^ trophique plus diffuse. Elle s’étend de là d’une manière lente et graduelle, le long des organes génitaux externes, du côté du clitoris et vers la région pubienne. Tout en présentant alors des saillies multiples, la peau qui leur sert de base commune est également hypertrophiée. Après avoir de nouveau persisté, pendant des années, à l’état d’un simple accroissement végétant, il arrive un moment où toutes ces productions se vascularisent à leur surface , s’érodent et 8 ulcèrent, et passent ainsi à une nouvelle phase , dans laquelle un état d hypérémie subinllammatoire et d’ulcération serpigineuse a le double inconvénient de provoquer une sécrétion purulente habituelle qui, avec le temps , devient abondante et fétide , et des hémorrhagies répétées qui affaiblissent les malades. C’est à cette époque aussi Sique 1 inflammation peut se propager aux organes du bassin et de là au péritoine, et accélérer ainsi la terminaisoi\ fatale, qui peut déjà, fisans cela, être la conséquence du travail ulcéreux considérable sur le siège même du mal primitif. On est évidemment allé trop loin en envisageant toutes ces maladies comme d’origine syphilitique. Dajts le cas de cancroïde de la vulve le plus étendu que j’aie pu observer,

CANCEIl ET CANCKOÏDE DE I.A l'EAU.

son début avait précédé de 6 mois Ja défloration , et la malade , qui avait, du reste, mené une vie peu régulière, m’a donné en tout; point des renseignements assez précis pour que ce fait me paraisse ^ démontré, après toutes les précautions surtout que j’ai prises pourr la mettre sur ce point en contradiction avec elle-meme. Dans les i observations rapportées par M. Huguier, l’absence de toute cause syphilitique est également patente pour plusieurs d’entre elles ; telle ; est, du reste, aussi , l’opinion de M. Ricord, qui possède dans ses^ cartons de nombreuses observations et dessins sur toutes les formes, de végétations syphilitiques et non syphilitiques de la vulve,

La marche et la durée de cette affection est généralement lente. Dans nos 4 cas , elle a été une fois indéterminée ; une fois de? 3 ans 1/2, chez un enfant chez lequel le mal était presque congénial ; ; une fois de 6 ans et une fois de 20 ans ; elle a été de 10 ans 1/22 dans 1 un des cas où M, Huguier rapporte l’observation avec autopsie. Quant a 1 âge des malades, il a été une fois de 3 ans 1/2, une fois • de 24 ans, une autre fois de 28 ans, et , dans notre quatrième observation, de 37 ans, M. Huguier dit aussi que cette affection s’observe i

surtout entre 20 et 50 ans.

Le pronostic est moins fâcheux que celui du véritable cancer de la t vulve J cependant , si le mal est abandonné à lui-même , il tend à . s accroître et a amener une terminaison fatale après une durée plus . ou moins longue. Par conséquent, nous avons encore ici affaire à une ? affection qui , quoique non cancéreuse , est bien loin d’être bénigne. .

Le traitement doit ici se composer en même temps de moyens généraux et de moyens locaux ; car, bien plus souvent que les autres can- ■ croïdes, le mal est lié à un mauvais état général , et surtout à la diathèse scrofuleuse ; aussi est-ce parmi les médicaments qui conviennent pour cette maladie qu’il faut d’abord choisir : les amers , les i toniques , les préparations iodurées, des bains iodés et salés, et une ; bonne hygiène constitueront la base de ces moyens généraux. Il va i sans dire que s’il existe le moindre soupçon d’une complication syphi- ■ litique, il faut avant tout soumettre les malades à un traitement anti- • vénérien complet. Ce n’est qu’après avoir épuisé toutes les ressources . de ce genre qu’il faut penser à un traitement local énergique. Toutefois nous faisons ici la restriction que si le chirurgien a le bonheur d’être ■ appelé assez tôt, il ne devra pas perdre un temps précieux avec le traitement interne si le mal local tend à s’accroître d’une manière diffuse.

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La règle fondamentale pour l’opération est , comme pour les autres • cancroides, d’opérer largement et profondément , et d’enlever tou-

CANCRÜÏDE DK LA PEAU,

jours, jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané, toute la base dermatique qui sert de support au cancroïde. La septième observation du travail de M. Huguier est un fort bel exemple de succès obtenu par 1 opération après que tous les autres moyens étaient restés sans action. Rien de plus mauvais que d’exciser incomplètement ce cancroïde, et d enlever seulement les portions saillantes en laissant persister leur base.

Lorsque le mal est déjà étendu au moment où les secours de l’art sont réclamés, il vaut mieux faire successivement plusieurs opérations que de pratiquer à la fois une trop vaste excision. Des extirpations partielles n’ont point d’inconvénient lorsque peu à peu on dépasse toutes les limites du mal. On peut même tenter la réunion par la suture entortillée chaque fois que la disposition des parties le permettra. C’est dans des cas de ce genre que le génie et la hardiesse du chirurgien pourront se montrer dans tout leur jour pour arracher des victimes à une terminaison qui, sans les secours les plus actifs, serait, à la longue , inévitablement fatale.

Nous empruntons enfin les préceptes spéciaux suivants sur ce traitement au beau travail de M. Huguier (1) : « Si le prépuce du clitoris ou les nymphes forment des tumeurs dures, élastiques , volumineuses et comme pédiculées, qui résistent à l’action des médicaments, et persistent longtemps après la disparition des anciens symptômes de la maladie , mais surtout après l’engorgement ganglionnaire , il faut enlever.

« Il faut se conduire de la même manière pour les caroncules myrtiformes hypertrophiées et indurées, les plis de l’anus qui ont subi la même altération, ainsi que pour les tumeurs qui se montrent au raphé périnéal. Ce n’est pas que , le plus souvent et à la longue, toutes ces petites tumeurs ne finissent par s’affaisser, diminuer, par devenir souples et douces ; mais c’est que les plis cutanés et muqueux aux dépens desquels elles s’étaient formées restent saillants , plus développés qu’à l’état normal , sont d’un aspect désagréable, gênent l’exercice des fonctions de la région, empêchent de la tenir dans un état de propreté convenable, et facilitent le retour de la maladie. Cette petite opération n’est, au reste, jamais suivie d’accidents , et elle accélère considérablement la guérison en déterminant un dégorgement et une rétraction salutaire des tissus.

» On fera même bien , en raison de son innocuité, de la pratiquer sans en prévenir les malades qui pourraient s’y opposer , ou éprouver

(I) Mémoires de l’Académie de médecine, t. XIV, p. 543.

CANCEH KT CA^(;KOiL)K DE LA PEAU.

une secousse morale et nerveuse dont les suites pourraient être graves.

- Lorsque, après la guérison, l’extrémité inférieure de l’urètre, les nymphes , le prépuce du clitoris , les caroncules , l’extrémité inférieure du vagin ou l’une de ses parois , les plis de l’anus se sont cicatrisés isolément, ne se sont pas recollés aux parties dont ils ont été détachés par l’ulcération , il faut exciser ; autrement ils laissent des culs-de-sac au fond desquels séjournent l’urine, le sang menstruel, les mucus utéro-vaginaux, et même quelquefois des parcelles de matières stercorales qui irritent, enflamment les parties, deviennent cause de cuissons, de démangeaisons insupportables, d’érythème, d’eczéma, d’herpès, etc. ; ou bien ils forment des lambeaux flottants d’un aspect toujours désagréable lorsqu’ils ne gênent pas le jeu des organes, ou ne s’opposent pas à l’accomplissement de leurs fonctions ; ils peuvent même être, dans ce cas, une cause de récidive ; enfin , dans certaines circonstances , ils doivent être enlevés , ne fût-ce que parce qu’ils déforment les organes, rappellent des idées qui refroidissent ou même décèlent un passé qu’on eût voulu ignorer. Qu’on se figure, en effet, un cas où les deux nymphes , entièrement, détachées de la vulve, ne tenant plus que par l’une de leurs extrémi-tés, et pendantes sur l’ouverture vulvaire ou retombant sur le périnée • à la manière d’un battant de cloche, de quelle répulsion une sem-blable disposition ne peut-elle pas être suivie, sans parler des pénibles » soupçons qu’elle peut faire naître ?

Un des accidents dont on a le plus à s’occuper, c’est le rétrécissement des ouvertures vulvaire et anale, qu’il faut s’attacher àt prévenir et à combattre , quand il existe , par des tentes de charpie» dont on augmente graduellement le volume , et que l’on couvre de» pommades résolutives variées suivant l’indication; on devra même,, dans certains cas, avoir recours à des incisions bien ménagées dontl on dirigera ensuite avec soin la cicatrisation.

» Le rétrécissement de l’urètre n’est jamais porté assez loin pour: s’opposer à la miction et nécessiter des soins spéciaux. »

F. Cancroïde du tronc et des membres. — 11 nous reste encore dix observations à analyser qui, tout en offrant quelques particularités, viennent cependant encore confirmer nos doctrines générales* sur cette matière.

Quant au siège , nous trouvons une prédilection marquée pour la main et le pied. Nous l’avons observé trois fois sur chacune de ees régions. Le cancroïde du dos de la main surtout nous paraît

CANCRÜÏDE DK LA PKAU. 679

avoir assez de ressemblance avec celui du scrotum. Il débute par une tumeur verruqueuse , qui ensuite s’ulcère et offre alors des bords durs, saillants et verruqueux, d’une manière plus marquée que dans l’ulcère de la face. Nous sommes confirmé dans cette manière de voir par la remarque de Earle, qui dit que le cancer des ramoneurs se montre quelquefois au dos de la main. La partie du pied qui paraît le plus fréquemment atteinte est le talon ; il l’a été 2 fois sur 3. Dans les 4 cas qui restent , le siège du cancroïde a été sur les parois de la poitrine, à l’épigastre, dans la région pubienne et sur le dos.

Dans tous ces cas , la structure a été telle que nous l’avons décrite , se composant de papilles hypertrophiées , libres ou réunies par groupes , et offrant surtout , dans cette dernière circonstance , l’aspect verruqueux , tandis que l’ulcère lui-même était généralement plus lisse , recouvert de concrétions purulentes , au-dessous desquelles il y avait ou de petites papilles très vasculaires comme à la lèvre inférieure, ou des bourgeons charnus très vasculaires aussi et fibro-plastiques.

Dans un des cas de cancroïde du talon, le mal, qui avait été complètement enlevé par les caustiques, avait toujours repullulé, et avait envahi de dehors en dedans le calcanéum qui était ainsi infecté de tissu épidermique, delà même façon que nous l’avons vu plusieurs fois au maxillaire inférieur, dans le cancroïde de la lèvre. Nous avons une fois observé sur le dos du pied une tumeur cancroïde qui offrait des caractères curieux, et à laquelle nous avions donné dans nos notes le nom de cancroïde fugace. C’était le cas d’une femme qui, depuis 33 ans , avait eu successivement un grand nombre de ces tumeurs aux membres inférieurs ; elles débutaient par une éminence verruqueuse qui , après avoir grossi rapidement pendant 3 à 4 mois , se flétrissait, disparaissait peu à peu, et laissait une cicatrice ridée à la peau. Nous avons pu suivre chez cette malade une de ces tumeurs qui existait au dos du pied. Saillante et mûriforme, et occupant avec sa base un espace de la grandeur d’une pièce de cinq francs, elle parut être de celles que le bistouri seul peut faire disparaître ; mais quel ne fut pas notre étonnement , lorsque nous vîmes un cercle éliminatoire se former autour de sa base , tandis que toutes les saillies du milieu se flétrissaient. Le tissu de la tumeur disparaissait ainsi peu à peu , tandis que le cercle ulcéreux s'agrandissait pour se cicatriser à son tour par la suite. Parmi les quatre tumeurs du tronc . c’était surtout celle du pubis qui était curieuse

CANCER ET CANCROÏÜE DE I,A l'KAU.

par son étendue et par sa tendance végétante. Il y en avait une, enfin , qui avait son siège au dos, dans laquelle le travail hypertrophique occupait plutôt la portion fibreuse du derme , tout en offrant cela de fort remarquable , que les glandes sudoripares y étaient extrêmement développées , et faisaient voir de fort belles expansions épithéliales composées de cellules de 0““,01, avec un noyau de 0““,005. ^

Dans toutes ces observations , nous avons constaté l’absence de tout engorgement glandulaire. L’amputation a été plusieurs fois pratiquée avec un plein succès pour les cancroïdes des membres. Un des malades a succombé deux mois après l’opération , et l’autopsie nous a permis de constater ici encore l’absence complète de toute généralisation du mal local.

La marche, dans les dix observations , a été lente , et plusieurs fois elle n’est devenue plus rapide et plus grave que par suite d’une irritation locale. C’est ainsi qu’une des tumeurs de la main a pris un mauvais caractère, parce que l’individu qui la portait a voulu la couper avec un rasoir. La tumeur du pubis, dont nous avons parlé , avait suivi pendant six ans une marche tout à fait lente , tandis qu’elle s’était accrue très considérablement dans l’espace de peu de mois, depuis que la malade, qui était domestique , avait été obligée de frotter des carreaux. Chez tous nos malades , la santé générale était restée intacte, le teint normal et l’embonpoint dans toute son intégrité. La durée n’a été qu’une seule fois de 1 à 2 ans ; dans les 7 autres , où elle a pu être notée avec précision , elle a varié entre 4 et 33 ans. Voici le tableau :

De 1 à 2 ans 4

De 4 à 5 ans. . 1

De 6 à 7 ans 1

De 7 à 1 2 ans 2

De i 2 à i 4 ans 1

De H à 20 ans 1

De 20 à 33 ans ^

Total. ... 8

L’âge de ces malades était généralement avancé. L’âge moyen a été de 50 ans et 7/8". Il paraît que le cancroïde de la main se montre plus particulièrement dans la vieillesse avancée ; l’âge de nos trois malades a été de 70, 72 et 73 ans. Voici le tableau de l’âge noté dans 8 cas :

CANCHOÏDK DE LA PEAU

De 30 5 35 ans ^

De 40 à 45 ans ^

De 55 à 60 ans 2

De 65 à 70 ans 'I

De 70 à 75 ans 2

De 75 à 83 ans 1

Total 8

Le sexe a été noté 8 fois ; sur ce nombre, il y avait 3 hommes et 5 femmes.

Nous n’avons rien à ajouter pour le traitement. Les règles générales indiquées plus haut s’appliquent en tout point ici ; il faut seulement ajouter que le cancroïde de la main et du pied offre des chances d’autant plus sûres de guérison radicale, que, lors même qu'il est très étendu, l’amputation permet toujours de l’enlever en totalité, et de prévenir toute possibilité de rechute.