CANCnOÏDE DE LA SURFACE CUTANÉE. I C

A. Cancroïde de la lèvre inférieure. — C’est à l’occasion de ce |*g

cancroïde que se sont élevés les débats entre ceux qui y voient un lit

vrai cancer, et ceux qui n’y trouvent que les caractères du cancroïde. |;3

Les défenseurs des anciennes doctrines , les savants histosophes qui ^

ont fondé cette ère nouvelle en médecine dans laquelle on peut étudier les maladies sans voir des malades , prétendent voir dans le cancroïde de la lèvre inférieure un vrai cancer, <à cause de la pos-

CANCRÜIDE DE LA PEAU. 649

sibilité des récidives locales. Nous avons démontré tout ce qu une ; telle manière de voir avait de défectueux.

Nous avons recueilli 20 observations de cancroïde des lèvres ,

■ siégeant à la lèvre inférieure , tandis que sur 9 cas de cancers véritables des lèvres, 6 occupaient la lèvre inférieure, et 3 la lèvre supé- ' rieure.

1“ Anatomie. Nous avons vu varier cette affection depuis le vo- . lume d’une simple petite saillie verruqueuse , sur le milieu ou sur : l’un des côtés de la lèvre, jusqu’à toute l’étendue, tant en largeur qu’en épaisseur et en hauteur, de cette partie de l’ouverture buccale. Lorsque le mal ne s’étendait que sur une seule commissure, ordinairement les parties adjacentes de la joue étaient également prises. 4 fois nous avons vu le mal atteindre largement la face supérieure et libre de la lèvre inférieure ; 2 fois il nous a paru débuter de ce côté-là, et 1 fois l’affection cancroïde siégeait exclusivement à la surface interne. 12 fois , sur nos 20 observations, le mal était plus ou moins profondément ulcéré, depuis une simple crevasse d’où il ne ' suintait qu’une petite quantité de liquide jusqu’à de vastes ulcérations. Le travail ulcéreux nous a surtout paru manquer lorsque la couche épidermique superficielle était plutôt le siège de l’hypertrophie que la couche papillaire. C’est , du reste , une forme grave de cancroïde, malgré l’intégrité de la surface, parce qu’elle est ordinairement très diffuse.

L’ulcération était ordinairement recouverte d’une croûte plus ou moins sèche , qui , deux fois, offrait l’apparence d’une fausse corne, fait sur lequel nous avons déjà insisté plus haut. Les éléments constants de ces croûtes étaient du pus desséché , beaucoup d’épiderme et des matières grasses et sébacées 5 la surface des ulcères était quelquefois recouverte de petits infusoires de la'tribu des vibrions.

C’est après avoir enlevé ces croûtes , ou l’épiderme simplement rugueux et crevassé, lorsque l’ulcération ne fait que commencer, que ’on arrive à la couche papillaire h3’’pertrophiée de la peau. Ce sont les saillies d’un rouge plus ou moins vif , entourées de vaisseaux et m renfermant dans leur intérieur, disposées verticalement comme le petites palissades. Tout ce que nous avons dit plus haut, dans les généralités , s’applique ici ; remarquons seulement qu’on voit ces lapilles bien distinctes et bien nettes, et que leur longueur varie 'ntrel/2et 2 millimètres et leur largeur entre 1/4 et 1/2 millimètre.

\ leur base, on reconnaît fort bien les glandes sébacées augmentées le volume et l’insertion des poils. Ce n'est qu’à une période très

CANCKU ET CANCKOiDli UE LA EEAIJ.

avancée que l'ulcéralioii détruit complètement ces papilles. Le plus souvent on les reconnaît lorsqu'on a eu le soin de nettoyer le fond de ulcéré, qui, meme sous les croûtes, est recouvert de concrétions purulentes et pseudo-membraneuses.

La base dermatique des papilles se montre, dans les cas avancés, tout infiltrée d épiderme, ce qui lui donne un aspect blanchâtre ou dunjaune pale, lisse, homogène, friable, non infiltré de suc, mais plutôt dune substance feuilletée et d’un jaune terne dans les places ou 11 y a des glandules ou des portions de tissu infiltrées de matière grasse et granuleuse. C’est ce pointillé d’un jaune terne que quelques micrographes allemands ont identifié avec le réticulum décrit par Millier dans le cancer.

Dans le cancroïde de la lèvre inférieure où le travail hypertrophique est à la fois plus diffus et plus profond , la couche épidermique superficielle est notablement épaissie, de 2 à 4 millimètres et au delà. Elle offre sur une coupe verticale un aspect ondulé et comme plissé 5 les papilles sont proportionnellement moins volumineuses et leur superficie est tout a fait englobée dans leur épaisse calotte épidermique. Les lames profondes du derme sont alors tellement infiltrées d épiderme que leur tissu devient friable et grumeleux, et que la compression en fait sortir une matière blanche, épaisse et onctueuse qui ressemble au mastic des vitriers , et qui se délaie sous forme feuilletée. Le bord des ulcères de la lèvre inférieure n’est généralement pas aussi épais, aussi saillant et verruqueux, comme dans 1 ulcère cancroïde du dos de la main, par exemple; cependant nous avons vu une fois tout ce bord de l’ulcère de la lèvre garni de gros mamelons qui n étaient autre chose que des groupes de papilles hypertrophiées revêtues d étuis épidermiques communs. Nous avons vu plusieurs fois la couche des glandes salivaires du côté interne des lèvres bien notablement hypertrophiée , surtout lorsque le mal s’étendait profondément.

Le tissu musculaire qui se trouve sous l’hypertrophie dermoépidermique est ordinairement sain, et sur 20 cas nous ne l’avons vu que 3 fois notablement altéré : 1 fois par des dépôts multiples, et 2 fois par propagation diffuse et d’une manière uniforme. 3 fois aussi nous avons vu l’os maxillaire inférieur envahi ; 1 fois le mal avait gagné de haut en bas et avait fait disparaître l’os jusqu’au canal dentaire, dont le contenu artériel et nerveux était cependant respecté. Le tissu épidermique dans cet os était identiquetnent le même que celui des lames profondes du derme , et l’on y voyait très

rANCROlDE DE LA PEAU.

bien, entre autres, des globes épidermiques. Une autre fois le maxillaire avait été envahi de dehors en dedans , et le tissu épidermique y pénétrait horizontalement par une perte de substance produite a la ^ longue par compression et usure. Dans le troisième cas , le maxillaire ; inférieur était largement carié chez un individu qui avait succombé au dernier terme de la maladie après une vaste ulcération. Les al véoles osseux renfermaient dans bien des endroits des grumeaux blanchâtres tout entièrement composés d épiderme. 2 fois enfin nous avons vu des ganglions de la région sous-maxillaire et sous-linguale infiltrés de matière épidermique, et, entre autres, montrer les globes caractéristiques. Un de ces ganglions avait été extirpé par M. Velpeau sur le trajet même de la carotide.

Nous insistons de nouveau ici sur le fait que jamais nous n avons vu le cancroïde de la lèvre inférieure récidiver dans un endroit éloigné du siège primitif et en dehors des rapports de continuité ou directe > ou établie par les lymphatiques voisins. Jamais nous n’avons vu non iplus le cancroïde de la lèvre alterner avec des tumeurs vraiiiient J cancéreuses. L’existence de tumeurs épidermiques dans le reste de 1 l’économie, en dehors de la zone lymphatique de la région labiale, dans } le cancroïde de la lèvre, n’a également point été observée jusqu’à ce. ijour. Sept autopsies, enfin, de malades qui avaient succombé au ' cancroïde de la lèvre inférieure nous ont fourni comme résultats '1 identiques l’intégrité de tous les organes éloignés du siège de la ‘maladie. Voilà donc des faits qui justifient à coup sûr le terme de cancroïde.

^ Nous pouvons nous dispenser ici de donner de nouveaux détails microscopiques. Ce que nous avons dit plus haut à ce sujet s’applique pleinement ici.

2° Pathologie. Beaucoup de caractères indiqués dans cette esquisse anatomique sont également du domaine de la pathologie de ce cancroïde, ce qui est généralement le cas de toutes les maladies de la surface du corps. Il y a cependant un certain nombre de caractères cliniques à ajouter que nous ne saurions passer sous silence sans encourir le reproche d’être incomplet.

Le début du cancroïde de la lèvre se montre tantôt par l’apparition d’un petit bouton comme verruqueux, tantôt par celle d’une fissure étroite ou superficielle, se recouvrant de bonne heure l’un et l’autre de croûtes minces que les malades arrachent constamment et qu’ils irritent en outre involontairement par le rasoir ou en fumant des pipes courtes. La différence qui existe entre la fissure et

CANCEn ET CANCROÏDE DR LA PEAf.

le bouton du début ii’est pas bien grande. Dana l’un et l’autre, c’est une portion circonscrite de papilles qui s’engorge et devient ainsi

saillante. Ri l’énirlprmo no ciiLif i i . .

saillante. Si l’épiderme ne subit pas en même temps le travail hypertrophique , iUst d’abord distendu et fendillé. Si , au contraire , il augmente lui-nnême d épaisseur, il continue pendant quelque temps encore à fournir à la petite grosseur une enveloppe commune qui devient inéple et mûriforme lorsque le bouton cancroïde a dépassé le volume d un pois ou d’une petite noix aveline. Pendant toute cette première période , les malades éprouvent des démangeaisons, plus rarement des élancements qui cependant surviennent plus tard. Quoique la structure du bouton chancreux de la lèvre inférieure soit la même qu au nez et dans le reste de la figure , il n’y reste cependant pas stationnaire et à l’état d’innocuité, comme dans ces régions. Dans un espace de temps qui varie le plus souvent entre 6 mois et 2 ans , que nous avons cependant vu atteindre 4 et 6 ans dans des cas exceptionnels, la tumeur, d’un accroissement d’abord lent, s étend davantage, et les cas exceptés où l’enveloppe épidermique est : très épaissie , une ulcération envahissante et serpigineuse s’établit a sa surface. En même temps que les démangeaisons deviennent . plus vives et qu un sentiment de tension, des élancements même, s établissent dans la tumeur, sa superficie, de plus en plus soulevée, est séparée de ses connexions vasculaires primitives, prend un aspect croûteux en se desséchant à sa surface , bien qu’humectée en dedans par une sécrétion purulente qui survient à travers les vaisseaux capillaires notablement hypérémiés de la surface et du pour- • tour des papilles malades. En arrachant souvent ces croûtes, les malades augmentent le travail phlegma'sique qui a succédé à l’hypertrophie et qui en constitue toute la gravité. Des chirurgiens inexpérimentés ont alors souvent la naïveté de cautériser ces ulcères avec du nitrate d’argent , — vrai cautère sur une jambe de bois, — et de prescrire des boissons dépuratives. Ce traitement inefficace et inintelligent a été prescrit chez plus de la moitié des malades que nous avons vus venir de la campagne pour consulter à Paris. Et certainement, si, au lieu de perdre ainsi un temps précieux, on avait extirpé ces tumeurs dès le moment que le malade venait réclamer pour la première fois les secours de l'art , on lui aurait procuré de bien meilleures chances d’une guérison complète. Nous avons vu, du reste, que cette pratique d’emblée énergique était déjà fortement recommandée et nettement formulée par Ledran.

Lorsque le cancroïde de la lèvre est ulcéré , sa tendance envahis-

; canckoÏüe de la PEAI', Cô3

4 santé est singulièrement favorisée par les dispositions anatomiques

Ide la lèvre. Toutes les parties qui entrent clans la composition du derme y sont richement développées , et il n’y a presque point de tissu cellulaire interposé entre le derme et les parties profondes ; la vascularité y est très grande à cause du voisinage des grandes artères superficielles et de celui de parties charnues et muqueuses tout autour. Deux réseaux lymphatiques, plus larges que les capillaires et dépourvus de valvules . conduisent enfin à des ganglions situés à une petite distance. C’est à dessein que nous insistons de nouveau sur ces faits, car ils nous expliquent de la manière la plus satisfaisante pourquoi le cancroïde de la lèvre est une affection plus grave que celui des autres parties du corps , et ne voyons-nous pas la même chose dans l’histoire générale de l’inflammation , qui est bien autrement grave dans un organe vasculaire et profond comme le foie , le poumon et le cerveau, que dans une membrane muqueuse, par exemple, qui, plus mince, plus isolée, peut verser aisément les produits de ^ l’exsudation sur une surface libre? Et ici encore quelle différence J entre l’inflammation croupale du larynx et de la trachée-artère et 7| celle du vagin et des fosses nasales.

y Abandonné à lui-même , le cancroïde cutané de la lèvre s’étend en surface et en profondeur; une sécrétion purulente plus abondante itè s établit à sa superficie, qui devient plus tard le siège d’hémorrhagies, -as peu abondantes , il est vrai. Les glandes sous-maxillaires peuvent -t9 s engorger et s infecter d’épiderme et constituer alors des tumeurs 'IJ dures et saillantes. Mais 1 affection devient bien autrement grave -1 lorsqu elle a atteint le bord libre et une des commissures des lèvres.

; C’est alors que le dépôt épidermique s’effectue dans les muscles et dans 1 os maxillaire , et que les glandes lymphatiques deviennent . malades de préférence. L’écoulement continuel de salive est, dans ce cas, fort incommode pour le malade et l’affaiblit beaucoup. L'ulcération gagne peu à peu les parties profondes infectées d’épiderme,

1 os se carie, 1 ulcère s étend plus tard au cou , le malade devient de plus en plus difficile a nourrir, la persistance d’un foyer putride tout autour de la bouche exerce une action fâcheuse sur toute l’économie, les forces et 1 embonpoint se perdent , les souffrances sont parfois vives, d’autres fois peu notables , le malade dépérit, et il succombe ordinairement dans le dernier degré de marasme. La fin est quelquefois hâtée par ces pneumonies si fréquentes à la fin des maladies chroniques , et que l’on pourrait désigner sous le nom de pneumomes cachectique.s. L’autopsie, nous l’avons vu, ne démontre ce-

* (lANCKIl IM’ CAMrilOÏDK DR RA I'RaC,

pendant alors , malgré l’étendue et la gravité de l’ulcère , qu’un mal purement local.

La marche et la durée se ressentent naturellement de tous les caractères spéciaux sur lesquels nous venons d’insister. Dans 2 cas où nous avons noté la durée, la mort étant survenue au terme naturel de la maladie , elle a été 1 fois de 3 ans et 5 mois et 1 fois de 5 ans. Nous avons noté la durée jusqu a la première opération chez 15 malades, et nous avons trouvé la moyenne de 3 ans et 2/5*'. Si nous prenons la moyenne de 10 de ces 15 cas , dans lesquels la durée , avant la première opération, n a pas dépassé 2 ans, nous arrivons au chiffre de 1 et 3/10*'. En thèse générale, l’opération est plus souvent réclamée, par ceux qui sont atteints du cancroïde delà lèvre, au bout de 1 an ou 2 de durée que plus tard. Voici , du reste, ce tableau :

Durée de 6 mois 2 fois.

Durée de 1 an 3

Durée de 1 8 mois 2

Durée de 2 ans .... : 3

Durée de 3 ans \

Durée de 7 ans \

Durée de 1 0 ans 2

Durée de 1 2 ans \

Total -15

Les récidives dans le cancroïde de la lèvre sont, on le sait, assez communes, mais elles ont toujours lieu sur place ou dans le voisinage du point primitivement atteint. Nous n’avons pas pu suivre les vingt malades qui font l’objet de ce travail pendant assez longtemps pour avoir à ce sujet des renseignements complets ; mais le fait est que, malgré cela, nous avons constaté, dans 1 /4 de nos observations, 2 et 3 récidi-ves, séparées en moyenne par un espace de temps qui a varié entre 6 mois et 3 ans. Nous avons vu le mal ne plus se reproduire après une troisième opération , et nous connaissons un certain nombre de cas où une opération large et complète , pratiquée depuis 10 ans et au delà, n’a point été suivie de rechute. Nous n’avons fait que confirmer en cela l’expérience de beaucoup de chirurgiens. Nous serions heureux si nous pouvions en dire autant du vrai cancer; mais, depuis 10 ans que nous examinons au microscope toutes les tumeurs à notre disposition , nous n’avons pas encore rencontré un seul cas où le microscope ayant démontré l’existence de la cellule cancéreuse, une guérison solide et durable se soit opérée et maintenue.

CANChOiDË DE LA l*EAÜ.

rt

Nous avons même été frappé , dès le commencement de nos études sur ces matières , d’entendre dire à Blandin , ce praticien si judicieux , qu’il avait obtenu de nombreuses guérisons radicales du cancer des lèvres lorsqu’il l’avait opéré largement et de bonne heure. Évidemment aucun chirurgien ne peut se vanter d’un pareil succès pour le véritable cancer du sein. Mais si une maladie est quelquefois curable , elle doit le devenir d’autant plus souvent et d’autant plus constamment, qu’on sera parvenu davantage à la connaître à fond, et à mieux apprécier les circonstances dans lesquelles on l’a gpérie. L’avenir chirurgical que nous reconnaissons au cancroïde n’a , du reste, rien de paradoxal pour celui qui connaît l’histoire de la thérapeutique. Que l’on compare le traitement de la syphilis et les succès que l’on en obtenait il y a 30 ans avec ceux d’aujourd’hui , et l’on ne saurait nier le plus heureux progrès.

Si nous cherchons à nous rendre compte de quelques unes des circonstances concomitantes du cancroïde de la lèvre inférieure, nous arrivons avant tout à une particularité curieuse par rapport au sexe ; c’est que sur 18 cas où le sexe a été noté , nous trouvons 15 hommes et 3 femmes. Ce fait prouve encore en faveur de l’influence que nous reconnaissons , avec beaucoup de chirurgiens , à l’habitude de fumer des pipes très courtes. La plupart de ces hommes atteints de cancroïde étaient des fumeurs , et fumaient ce que l’on appelle le brûle-gueule.

L âge de la plus grande fréquence est la seconde moitié de la vie, entre 45 et 50 ans surtout, et sous ce rapport il n’existe point de différende avec le vrai cancer. Après 50 ans le mal est encore aussi fréquent qu’avant 45. L’âge moyen de 17 cas, où il a été noté, est de 45 ans et Voici, du reste, le tableau ;

De 30 à 35 ans 2

De 35 à 40 ans ^

De 40 à 45 ans 2

De 45 à 50 ans ty

De 60 à 65 ans g

Total /17

^ A part 1 influence de la pipe comme cause occasionnelle nous n en avons point observé d’autres , et aucun trouble viscéral même n a accompagné la maladie pendant toute sa durée. Ce n’est que

CANCEll ET CANCUOÏUE DK l.A l’EAl',

plus tard, lorsque des ulcères étendus s’étaient établis, que quelques malades ont dépéri par les causes indiquées plus haut.

Nous nous sommes déjà expliqué catégoriquement sur le pronostic du cancroïde des lèvres ; et nous passons au traitement , où nous parlerons seulement des quelques points qui lui sont spéciaux.

3° Traitement. On préfère généralement l’excision à la cautérisation, car l’inefficacité des autres moyens est aujourd’hui hors de contestation. L’excision restera toujours le seul moyen lorsque la lèvre est envahie dans une certaine profondeur. Nous voudrions cependant que r on expérimentât de nouveau la cautérisation par la pâte arsenicale dans les cancroïdes moins profonds, et il est probable qu’on modifiera davantage les parties ambiantes si la cautérisation est faite à différentes reprises et d’une manière étendue ; car on ne peut pas se dissimuler que quelquefois même après les meilleures opérations pratiquées avec le bistouri , le mal se reproduit et au bout de plusieurs années encore , dans le proche voisinage de la cicatrice : et nous sommes évidemment ici devant un problème en tout analogue à celui que nous rencontrons dans le traitement de la kéloïde qui , elle aussi, après les meilleures opérations, se reproduit si souvent sur place.

Lorsque l’excision est pratiquée, il ne faut pas s’astreindre, nous le répétons, à l’incision en V ; on ne peut pas de cette façon opérer • suffisamment dans les parties saines , au moins dans la partie inférieure de la lèvre, à moins que l’on n’élargisse notablement les branches du V en haut , ce qui donnerait lieu à une perte de substance inutile. Lorsque le mal est placé en haut près du bord , 1 excision semi-lunaire , recommandée par Dupuytren et par Richerand , est applicable, à condition que sa concavité se tienne à une distance suffisante, de 4 à 5 millimètres au moins , des limites inférieures de la partie malade. Lorsque le mal est situé vers le milieu de la lèvre, deux incisions qui formeraient une ellipse , partout suffisamment distancées du cancroïde, seraient préférables. Lorsque le mal est très étendu, la meilleure méthode consiste à faire de chaque côté, à une certaine distance, une incision verticale ou légèrement convexe en dehors; on réunit ces deux incisions par leur base après avoir séparé auparavant lalèvrejusqu’aubord inférieur du maxillaire. La grande élasticité de toutes ces parties permet , même dans les pertes de substance un peu étendues, la réunion par la suture entortillée, le rapprocheinen étant aidé par l’application de bandelettes agglutinatives, et facilité au besoin par l’agrandissement de la fente buccale, en pratiquai! chaque commissure une incision horizontale d’un centimètre en\iron

cancroÏde de la peat. 657

de longueur. Le mal a-t-il envahi une des commissures et une partie de la joue , il faut avant tout enlever largement , et réunir ensuite autant qu’on pourra au moyen d’épingles. Lorsque la perte de substance produite par l’opération est très grande, il n y a d autre ressource que l’ autoplastie. On est généralement d accord sur les inconvénients d’emprunter un lambeau renversé a des régions voisines ; aussi préfère-t-on opérer le rapprochement par des incisions ‘ étendues dans le voisinage du cancroïde opéré. Parmi les divers procédés conseillés dans ce but , celui de DiefFenbach me paraît le meil- I leur. Le voici tel qu’il le décrit (1) : « On fait à chaque commissure 1 buccale une incision horizontale d’un pouce et demi de longueur qui l pénètre jusqu’à la membrane muqueuse buccale ; on incise ensuite celle-ci un peu plus haut au moyen de ciseaux et dans la même dih rection. On pratique alors de chaque côté une incision verticale jusi qu’au bord de la mâchoire (on suppose que le cancroïde a été enlevé »’i préalablement) . Les deux lambeaux quadrangulaires ainsi formés per- 3 mettent alors de toute part une réunion au moyen de la suture en- 1 tortillée , et les bords de la membrane muqueuse , qui dépassent les < lambeaux , sont renversés au dehors et fixés au moyen de points de i suture. Au point où la membrane muqueuse se réunit au milieu , on I fait également quelques points ; puis on attire les coins externes des lèvres nouvelles un peu en haut, vers le bord de l’incision du côté de la lèvre supérieure, et on les y fixe également au moyen de la suture. Les ouvertures latérales sont remplies avec de la charpie, et l’on applique quelques bandelettes après avoir toutefois recouvert les épingles d’une couche mince de charpie. » Un autre procédé de Dieffenbach , pour des opérations moins étendues , consiste , lorsqu’ après avoir réuni par la suture on craint une forte tension , à pratiquer de chaque côté une incision verticale , à une certaine distance de la réunion. Ces incisions latérales ne doivent intéresser que la peau , et on les laisse guérir par seconde intention. On enlève les épingles du troisième au quatrième jour.

Lorsque l’os est malade ou seulement suspect , il faut l’enlever largement. Il en est de même des ganglions lymphatiques s’ils sont assez volumineux, pour supposer qu’ils renferment de la matière épidermique. Lorsqu’on a pratiqué l’excision semi - lunaire , la guérison que l’on obtient par suppuration est généralement exempte de diiformité.

(l) DiefFenbach, /)/> operativr Chirurgie. Leipzig, 1845, t. 1, p. 419

CANCKU ET CANCUOÏDE DE LA PEAU.

D’ après nos doctrines sur ces maladies , il faut opérer largement et de bonne heure les récidives; et , nous le répétons , nous avons vu des malades guérir radicalement après une deuxième et une troisième opération. Il survient quelquefois des hémorrhagies après l’opération. Si la compression et le froid ne parviennent pas à les arrêter, il i faut passer une épingle profondément à travers la partie qui fournit ' le sang, et ce point de suture profond l’arrête presque immédiatement, I L’érysipèle est rare après l’excision de ces tumeurs, lorsque la lèvre | seule est intéressée ; il survient plutôt dans les cas où l’on a été obligé d’enlever une partie de l’os maxillaire. i

On voit, d’après ce qui précède, que le procédé opératoire doit varier | selon 1 étendue du mal. Il est très important de conseiller au malade, i •après l’opération , de renoncer à fumer la pipe, et de se faire de nou- ! veau opérer dès la première apparition de récidive; et c’est dans ce cas que nous engagerions les chirurgiens à tenter la pâte arsenicale, après avoir excisé toutes les parties saillantes du tissu morbide, j Il faut surtout faire comprendre au malade qu’une récidive, opérée de i très bonne heure, promet toutes les chances de guérison, tandis que négligée, elle conduit à l’incurabilité et à une mort certaine, après des souffrances vives et prolongées.

B. Cancroide de la face. — Nous désignons sous ce nom le cancroïde qui siège sur toute autre partie de la face que la lèvre inférieure. C’est cette affection surtout qui a été désignée sous le nom de noli me tangere , ou sous celui d’ulcère chancreux du visage , maladie qui présente des différences bien plus incontestables encore avec le vrai cancer que le cancroide localisé sur la lèvre inférieure.

Nous avons recueilli 22 observations de cancroïde de la face. Sur ces 22 cas , le cancroïde avait 7 fois son siège au nez , 3 fois sur l’aile droite, 3 fois sur l’aile gauche , et 1 fois au milieu; 6 fois, c’était la région des paupières qui en était atteinte , et dans 1 cas même les yeux avaient complètement disparu : c’était un cancroïde qui, partant primitivement du nez, avait peu à peu envahi le nez et les orbites ; 5 fois le cancroïde siégeait à la joue , 1 fois à la lèvre supérieure, 1 fois au front, 2 fois à la région temporale. En un mot, toutes les parties de la figure étaient affectées , mais le nez et la région palpébrale plus fréquemment que le reste de la figure.

Quoique l’ulcère rongeant constitue la terminaison la plus commune du cancroïde du visage , il débute cependant le plus souvent par un petit bouton comme verruqueux , qui montre exactement la même structure que celui de la lèvre ; bientôt sa surface épidermique

CANCKOÏDE DE LA PEAU. 609

se soulève, Tulcération s’établit, et c’est alors, surtout dans la réc gion malaire et sous-orbitaire, que l’on reconnaît fort bien la struc- \ ture papillaire de ces végétations qui précèdent une ulcération plus y profonde. Nous avons ici à signaler un fait fort remarquable, et dont nous ne saurions que difficilement nous rendre compte ; c’est , la structure de ces papilles dans la région palpébrale inférieure. I L’épithélium qui en formait la circonférence ou la majeure partie

I était allongé et étroit , et offrait la plus grande ressemblance avec

0 des éléments fibro-plastiques fusiformes. Dans la région malaire , d) nous avons trouvé plus de ressemblance avec le cancroïde de la |! lèvre inférieure, tandis qu’au nez , nous n’avons guère rencontré ces i/. excroissances fongueuses formées par les papilles ; le fond de ces é ulcères était assez lisse et uni , et l’on ne reconnaissait à la surface

d’autres éléments que ceux de la suppuration mêlée d’un peu d’épi-

II derme.

\ Nous n’avons point, jusqu’à ce jour, observé de propagation du f cancroïde de la face aux glandes lymphatiques voisines, et, sous ce CI rapport, c’est un cancroïde bien plus strictement localisé que celui de Il la lèvre inférieure ; la marche en est même si lente, qu’ordinuirement

1 les malades ne succombent pas à ses progrès, mais à d’autres affecte lions concomitantes ou intercurrentes. Il m’a fallu , du reste, mettre % beaucoup de temps pour réunir des matériaux un peu complets sur ce P sujet , et c’est quelquefois à plusieurs années de distance seulement •J que j’ai pu trouver les faits qui me manquaient pour compléter la série

et pour arriver à une doctrine générale. C'est ainsi , par exemple, qu’en 1841 et en 1843, j’ai excisé à deux personnes des cancroïdes de la face, à l’état presque naissant, ce qui m’a donné l’occasion d’en étudier la structure avec détail. C’est depuis 1844 seulement que j’ai pu voir à l’hospice de la Salpêtrière plusieurs autopsies de femmes atteintes de cancroïdes de la face , affection qui n’avait pas été chez elles la cause de la mort. Pendant toutes ces dernières années , j’ai recherché ces cancroïdes extirpés avec le bistouri et j’ai du en étudier la structure jusque dans les escarres produites par les caustiques. Il m’a fallu enfin suivre jusqu’à ce jour à la Salpêtrière un certain nombre de femmes, guéries par la pâte arsenicale de M. Manec, pour savoir jusqu’à quel point cette guérison serait durable. On voit, d’après cela, qu’il est bien plus difficile et plus long d arriver aux vérités cliniques par l’observation , que ne l’imaginent ces histosophes prétentieux qui, après avoir fait l’examen microscopique d’un certain nombre de parcelles de tumeurs , n’hésitent

CA.NCK» KT CANf.C.OÏlJi; DK l,\ j>eaI'.

pas à décider les questions de pathologie les plus graves et le plus I au-dessus de leur compétence.

Non seulement nous n’avons jamais rencontré, dans nos autopsies de cancroïdes de la face , le rapport le plus éloigné avec l’infection cancéreuse , mais nous ne connaissons pas même un seul fait de ce ' genre dans la science. î

Si nous jetons a présent un coup d œil sur le développement du ! cancroïde de la face, nous trouvons comme point de départ un bouton, une espèce de poireau, mais qui, tout en ayant la même structure qu à la lèvre inférieure, en est cependant bien différent sous le I rapport du pronostic. Pendant bien plus longtemps, en effet, pendant toute la vie quelquefois, il peut rester à l’état stationnaire, surtout si le malade ne 1 irrite pas par des attouchements indiscrets, ou le chirurgien par des moyens locaux insuffisants. Nous avons vu 1 ulcération ne survenir spontanément qu’au bout de 10 , de 20 et de 31 ans. Celle-ci n’est quelquefois point précédée d’un véritable poireau , et elle peut commencer par une légère saillie un peu rougeâtre, recouverte d’abord de pellicules , ensuite de croûtes minces, au-dessous desquelles existe déjà une excoriation, laquelle s’agrandit peu a peu en surface et en profondeur et devient ainsi un ulcère chancreux. La marche de l’ulcère est fort lente , tant qu’il est au , miheu de la peau. La destruction, quelquefois très considérable, qui peut faire disparaître le nez dans sa totalité , les paupières , et jusqu’aux yeux, et transformer les joues, les tempes, en vastes surfaces • suppurantes, ne survient généralement que très tard , lorsqu’aucun secours convenable n’a été opposé à la maladie, et lorsqu’on a surtout laissé envahir les surfaces muqueuses. 11 est un point de pratique important sur lequel il faut attirer l’attention du médecin , ce sont les croûtes sèches et épaisses qui se forment au commencement sur ces ulcères , et qui en masquent les progrès et l’étendue. Il est essentiel aussi de bien fixer l’attention sur l’état dur , calleux et renversé des bords ; le procédé opératoire dépend de l’appréciation juste de cet état. Quoique ces maladies soient généralement considérées comme très douloureuses , il n’en est rien cependant dans la majorité des cas, et ce n’est qu’exceptionnellement et passagèrement que les malades se plaignent de douleurs vives , de tension dans le pourtour de l’ulcère et d’élancements.

La marche et la durée sont ici des plus essentielles à connaître, et elles nous fourniront de nouvelles preuves incontestables de la nécessité de séparer ces affections du véritable cancer.

CANCROÏDK DE LA PEAU. 0(31

I Le cancroïde do la lace est une alTeclion très chronique, de bien jdus longue durée surtout que celui de la lèvre inférieure. Sa inarche est 1 d’autant plus lente qu’il a son siège dans des parties moins riches en vaisseaux sanguins , en lymphatiques , en portions charnues , en V tissu cellulo-graisseux. Nous avons déjà insisté sur l’innocuité des J petites tumeurs siégeant au nez ; l’ulcération, même déjà établie et \ nantie d’un caractère envahissant incontestable , offre encore une £ marche très lente. Nous aurons toujours présentes à l’esprit deux I. pauvres femmes de Bex , dans le canton de Vaud , que nous avons ) vues atteintes d’ulcères cancroïdes de la face pendant les onze ans ) que nous avons exercé la médecine dans ce pays. L’une, âgée de I cinquante ans, avait le nez et la joue rongés par un ulcère profond ;

: pendant tout ce temps , elle se portait bien , du reste , et souffrait J peu. L’autre, âgée de quatre-vingt-dix-neuf ans, portait, depuis plus de dix ans également , un ulcère cancroïde étendu et profond à la face, au nez et aux joues , sans que l’état général de la santé et son embonpoint en fussent altérés. Nous avons vu à la Salpêtrière trois femmes dont nous avons recueilli l’observation avec beaucoup de détail, qui avaient été complètement guéries, par la pâte arsenicale, de ces ulcères chancreux de la face. Chez l’une , la guérison datait de 5 ans, lorsque nous l’avons perdue de vue ; chez la seconde, elle est encore a peu près complète après bientôt 4 ans , et chez la troisième , elle s était soutenue pendant 8 ans , lorsque l’année dernière, cette pauvre femme a succombé au choléra. Les deux dames auxquelles nous avions extirpé des cancroïdes commençants , il y a 7 et 9 ans, n ont pas eu de récidives à notre connaissance. La sixième observation de Ledran (1) nous offre également l’exemple d’un ulcère chancreux du nez guéri en 1730, sans qu’il y ait eu récidive. Le moment où 1 observation a été publiée ne nous est pas exactement connu, 1 édition est de 1757 ; et comme la troisième observation du même travail est de 1748, il est infiniment probable que c’est jusqu’à ce moment au moins que la guérison doit s’être soutenue , puisque Ledran parle dune guérison radicale et complète. M. Allertz, médecin du pape, nous a donné des détails curieux sur un cancroïde de la face dont le pape Grégoire XVI avait été atteint. M. Allertz (d Aix- la-Chapelle) fut appelé à Rome en 1837 pour le traiter. L ulcère chancreux contre lequel tous les traitements antérieurs avaient échoué siégeait au nez. Il obtint la cicatrisation complète par

(l) Mémoires de l' d endémie de cldnu'siie,

CANCEll ET CANCROÏDE DE LA PEAU. !

la pâte arsenicale du frère CÔme, guérison qui s’est si bien soutenue i qu à sa mort , huit ans plus tard , aucune récidive ne s’était encore

! montrée. Si nous comparons ces résultats avec ceux obtenus dans le

véritable cancer, nous sommes obligé d’avouer que nous n’y avons encore rien pu observer de pareil.

' ^ Nous avons noté la durée de la maladie chez 18 malades , pas

; jusqu au moment de la mort, mais depuis le début jusqu’au moment i

où nous avons cessé de les observer. Nous arrivons à ce curieux ré-sultat, que la durée moyenne a été de 9 ans et 7/42**. La durée a varié entre 18 mois et 33 ans; 14 fois sur 18 elle a dépassé 3 ans; sur ce nombre, elle a été 10 fois de 10 ans et au delà. Voici, dii. reste, ce tableau :

Durée de 1 8 mois \

Durée de 2 ans 2

Durée de 3 ans \

Durée de 4 ans 2

Durée de 5 ans k

Durée de 6 ans j

Durée de 7 ans \

Durée de \ 0 ans 3

Durée de 1 4 ans ,j

Durée de \ 5 ans \

Durée de 20 ans 2

Durée de 33 ans 1

Total iS

L’âge est généralement , pour le cancroïde de la face , celui du . déclin de la vie et même de la vieillesse avancée. Cependant, peut- • être nos chiffres sont-ils, sous ce rapport, moins probants, vu qu’une bonne partie de nos observations a été recueillie à la Salpêtrière. Nous ferons pourtant remarquer qu’il se trouve même à la Salpêtrière beaucoup de femmes au-dessous de 50 ans , loin , par conséquent, de la vieillesse, et que c’est plutôt la maladie que l’âge qui y détermine l’admissibilité. Quoi qu'il en soit, l’âge noté dans 21 casa été 10 fois (dans près de la moitié) au-dessus de 65 ans, dont 6 fois entre 70 et 75. Si l’on veut remonter au début, par rapport à l’âge, il faudrait en défalquer près de 10 ans en moyenne, vu que c’est là la durée moyenne de la maladie et que nous avons bien plus généralement pris l’âge à l’époque où nous cessions d’observer ces • malades qu’au commencement. Il est donc certain que le cancroïde de la face est une maladie plus particulièrement propre à l’âge déjà

CANCRÜÏDE DE LA PEAU. 663

un peu avancé , et bien autrement fréquente après 50 ans qu avant, et qui n’empêche point d’arriver à une vieillesse avancée. L âge ( moyen a été de 62 et 10/17“'. Voici le tableau :

De 33 ans ^

De 40 à 45 ans 2

De 45 à 50 ans 2

De 50 à 55 ans ^

De 55 à 60 ans 3

De 60 à 65 ans 2

De 65 à 70 ans 3

De 70 à 75 ans 6

De 75 à 80 ans »

De 80 à 90 ans ^

Total 21

[ Le sexe féminin paraît avoir une prédisposition marquée, puisque, Il sur 22 observations , nous avons 18 femmes et 4 hommes seulea ment ; cette différence compense , pour ainsi dire , la prédisposition ; plus grande des hommes au cancer de la lèvre inférieure. Toutefois, comme ce sont la plupart du temps des fumeurs, on peut se demander si ce n’est pas cette cause accidentelle qui , avec une prédisposition générale , fixe de préférence le lieu d’élection.

Quant à l’influence de maladies antérieures sur le cancroïde de la face, nous n’avons pas pu en découvrir jusqu’à ce jour, et nous ne croyons pas qu’il en existe lorsqu’on a soin d’en séparer le lupus et les affections vénériennes ; et la meilleure preuve que l’état antérieur de la santé n’y est pour rien , est que, postérieurement au développement de l’ulcère, l’état général continue ordinairement à être bon, et ne se détériore que très tardivement après que l’ulcération a fait de grands progrès, lorsqu’elle s’accompagne d'une suppuration sanieuse et abondante.

Le pronostic est donc meilleur pour le cancroïde de la face que pour celui delà lèvre inférieure ; sa marche est plus lente, et il reste plus .strictement localisé ; de plus , il offre plus de chances de guérison lorsqu’il est opéré de bonne heure : cependant, s’il n’a pas été vigoureusement attaqué dès le principe, si Tulcération a déjà pris une certaine étendue, il devient par la suite une affection incurable , mais qui ne tranche la vie du malade qu’au bout d’un certain nombre d’années de durée. C’est ici qu’on peut de nouveau se convaincre combien la division des produits morbides, en affections bénignes et

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CANCliR ET CANCKÜÏÜE DE LA PEAU.

malignes, est vicieuse. Vous avez sous les yeux un bouton chancreux qui persiste pendant 10 ans sans inconvénient ; le malade, au bout de ce temps , y éprouve des démangeaisons , il le gratte et l’irrite : le bouton s’enflanrime et s’ulcère à sa surface ; vous êtes appelé à temps, et vous l’excisez largement avec sa base, et le ma-lade guérit. Dans d’autres circonstances, le malade, ne souffrant pasbeaucoup et voyant son bouton recouvert d’une croûte, laisse le mal. faire des progrès ; un ulcère s’établit, on le traite incomplètement, et. le mal devient incurable. Mais ce terme même est tout ce qu’il y a. de plus^ élastique ; et les trois malades que nous avons vus guéris à . la Salpêtrière par M. Manec, et bien solidement guéris, y avaient; été envoyés comme incurables par des chirurgiens distingués. On. voit combien le jugement devient difficile dans toutes ces questions, , lorsqu’on tient à se dégager de toute opinion préconçue , et à aller au fond des questions.

Nous n’avons presque rien à ajouter ici pour le traitement du cancroïde de la face. Tout ce que nous avons dit plus haut sur l’emploi des caustiques s applique ici , et il faut se rappeler que leur usage ne doit commencer que là où le bistouri ne serait plus suffisant. La sage combinaison entre l’excision et la cautérisation constituera ici tout 1 art du chirurgien , qui doit toujours se rappeler aussi qu’il ne faut pas craindre d’occasionner de vives douleurs par l’emploi énergique de 1 arsenic , pour épargner ensuite les longues souffrances de 1 ulcère cancroïde devenu inaccessible aux ressources de l’art.