CHAPITRE VI

Nous avons démontré combien l’infection cancéreuse secondaire du système osseux était fréquente , et c est surtout a 1 occasion du cancer du sein que nous avons insisté sur cette infection souvent même multiple des os. Cependant on serait dans 1 erreur si Ion croyait que le cancer des os est le plus souvent secondaire , car nous avons pu réunir pour notre compte 35 observations dans lesquelles, sans nul doute, le point de départ, le dépôt primitif de la matière cancéreuse, a eu lieu dans le squelette, et nous verrons tout à 1 heure que le cancer offre même des variations assez grandes et très importantes à connaître sous le rapport pathologique, dans son apparition locale, dans son mode d’extension et dans sa généralisation.

§ 1*<^. Anatomie pathologique.

Quoique cette affection puisse atteindre tous les os du squelette , lorsqu’elle est secondaire , elle a des limites plus circonscrites quand elle est primitive. A la tête ce sont surtout les os maxillaires supérieurs et inférieurs, et la boîte crânienne, qui sont les points de départ les plus fréquents de ce mal. Au tronc, c’est le bassin , et avant tout l’os des iles qui a le privilège de cette plus grande fréquence ; viennent ensuite les vertèbres. Quant au sternum , aux côtes et aux clavicules , nous les avons plutôt trouvés secondairement cancéreux, soit que le point de départ primitif ait été sur un autre point du squelette , soit dans les parties molles. Le cancer des os des membres se rencontre plus fréquemment aux membres inférieurs qu’aux membres thoraciques. Ce sont le fémur et le tibia qui se prennent plus fréquemment : le fémur, dans son milieu ou dans ses extrémités articulaires supérieure ou inférieure ; le tibia , plus souvent dans la tête. Parmi les divers points des membres supérieurs , c’est la tête de l’humérus qui est de préférence atteinte. Voici la répartition de la fréquence relative du cancer primitif des os , d’après nos 35 observations :

Maxillaire supérieur.

remur

Tibia

Maxillaire inférieur . .

Os iliaque ....

Tête de l’humérus. . .

Vertèbres o

Os du pied. ... .

Total 35

Les points de départ histologiques du cancer des os sont rigoureusement déterminés par la distribution vasculaire dans ces parties , fait qui est pleinement confirmé par l’observation : c’est ainsi que les deux points de départ essentiels sont la surface périostale, si riche en vaisseaux, et la surface interne des os dans le point où les vaisseaux touchent le coussinet adipeux , désigné sous le nom de moelle, ou dans le diploé lorsqu’il s’agit des os du crâne. Comme il y a aussi une distribution vasculaire autour des canaux de la substance corticale des os , à la rigueur cette portion intermédiaire entre la surface et 1 intérieur pourrait aussi devenir le siège primitif du depot cancéreux , mais ordinairement on ne peut examiner ces altérations que lorsqu’elles ont déjà atteint un certain degré de développement et d’extension. Cela fait qu’on ne constate guère l’origine du cancer dans la substance compacte elle-même, et il est de fait qu on n’observe guère d’autres formes que le cancer de la superficie périostale de l’os et celui de son intérieur. Nous évitons à dessein de nous servir de 1 expression de cancer de la membrane médullaire, l’existence de cette membrane étant mise en doute par des travaux récents. Les parties profondes et l’intérieur de l’os nous ont paru en être bien plus fréquemment le point de départ que la portion périostale ; il en a été ainsi dans plus des deux tiers des cas , surtout depuis que nous avons séparé du cancer des os les tumeurs fibroplastiques du périoste que l’on avait confondues avec le cancer sous la dénomination vague et insignifiante û! ostéosarcome .

Lorsque le carcinome naît de la partie superficielle , il provoque autour de lui , et souvent à travers toute sa substance , un dépôt osseux assez abondant ; et si l’on voit la superficie de l’os creusée par une tumeur cancéreuse, il n’est pas rare d’en trouver la cause principale dans une simple compression de l’os , tardivement atteint par l’extension d’une tumeur primitivement née dans les par-

CANCER DU SYSTÈME OSSEUX. 7l3

lies molles. Dans le cancer périostal primitif, les produits osseux nouveaux ressemblent quelquefois aux stalactites osseuses connues sous le nom de sécrétions périostales, si fréquentes dans la périostite et l’ostéite superficielles. Ce sont des lamelles osseuses verticales ou obliques , parallèles ou s’entrecroisant en divers sens , formant après la macération des réseaux et des dentelures d’une forme assez élégante ; sur les os longs on les rencontre plus souvent sur un même côté que sur toute la périphérie de la portion malade. Ce n’est que sur l’os des iles que nous avons rencontré plusieurs fois de ces dépôts très étendus sur la table externe à la fois et sur la table interne. Les lames profondes de la substance corticale deviennent , dans ces circonstances, le siège d’une sorte d’hypertrophie condensante de l’os qui peut aller jusqu’à l’éburnation. Le cancer central produit, en général, un effet tout opposé; loin d’exciter autour de lui une sécrétion nouvelle de tissu osseux, il tend plutôt à raréfier, à amincir et à détruire les tissus voisins. Nous rencontrons ici de nouveau, dans les faits pathologiques , cette espèce d’antagonisme sur lequel M. Flourens (1) insiste beaucoup , antagonisme d’après lequel les parties centrales , ou plutôt l’intérieur de l’os servirait à 1 absorption du tissu osseux dans son renouvellement nutritif continuel , tandis que la superficie serait plus particulièrement chargée de la nutrition de 1 os proprement dit et de la formation continuelle de molécules osseuses nouvelles. Cette raréfaction du tissu osseux, dans le cancer de 1 intérieur de 1 os , produit sur sa couche corticale un travail d amincissement de plus en plus considérable , au point que nous avons vu les couches corticales des diaphyses de l’humérus et du fémur réduites a 1 épaisseur d une feuille de papier ; aussi la fracture spontanée des os cancéreux était - elle la conséquence toute naturelle et nécessaire de cette disposition. La raréfaction est plus lente et plus graduelle dans le tissu spongieux. Les réseaux osseux y deviennent de plus en plus minces et fragiles ; et comme le tissu cancéreux se dépose tout autour d’eux, il en résulte que beaucoup de ces réseaux sont comme inclus dans l’intérieur du produit accidentel ; par la suite ce tissu spongieux disparaît complètement , et le cancer ne se trouve alors limité, du côté de l’articulation , que par le cartilage épiphysaire. C’est cette forme d’altération que l’on observe surtout dans la tête de l’humérus, du fémur et du tibia, et dans les condyles du fémur ; cependant nous avons vu plusieurs fois le cancer y

(I) Théorie expérimentale de la formation des o^. Paris, 1847

débuter par la superficie. Le cancer du diploé des os du crâne se comporte comme celui de l’intérieur des os en général ; nous en avons fait dessiner un fort bel exeinple dans lequel des tumeurs multiples y étaient disséminées : les unes , à l’état naissant, ne pouvaient être aperçues que par transparence ; d’autres avaient perforé la table interne du crâne qui , au pourtour , était soulevée et comme vermoulue. Une de ces tumeurs avait contracté des adhérences avec la dure-mère ; il y en avait enfin qui avaient perforé les os du crâne de part en part.

Le dépôt cancéreux dans les os a quelquefois lieu par infiltration , mais ordinairement par masses circonscrites ; en examinant de plus près , il n’est pas rare de se convaincre que l’infiltration n’est apparente que par suite d’une dissection incomplète, ou par la diffluence de la tumeur lorsque la maladie est très avancée. C’est à la surface que le cancer affecte plus volontiers la forme squirrheuse , surtout lorsque le périoste est en même temps hypertrophié, et cette consistance est encore augmentée par les nombreuses spiculés osseuses qui , dans ces cas , peuvent traverser le tissu cancéreux. L’encéphaloïde est proportionnellement, cependant, plus fréquent que le squirrhe, et c’est surtout dans l’intérieur de l’os qu’on le rencontre à l’état de tissu cérébriforme très mou, pâle et rougeâtre, souvent très vasculaire et hématode , et ayant surtout une disposition très prononcée aux épanchements hémorrhagiques. Nous avons rencontré plusieurs fois le cancer colloïde dans les extrémités articulaires. Dans un cas où il avait son siège dans l’intérieur de la tête du tibia, ce tissu était mou, jaunâtre, demi-transparent , ne laissant presque point suinter de suc, et donnant, en grattant avec le scalpel, des grumeaux demitransparents ; au microscope ce tissu était composé d’éléments cancéreux indubitables ; les enveloppes cellulaires étaient , pour la plupart, fusiformes. Nous avons observé plusieurs fois dans la tête de l’humérus une production semblable ; seulement le tissu était plus ferme, plus rosé, et d’une surface finement lobulée; on n obtenait par la compression également que des grumeaux , et les cellules, tout en étant bien caractéristiques, étaient remarquables par leur pâleur. Nous n’avons vu qu’une seule fois le cancer mélané des os à l’état primitif. Nous pouvons rattacher les diverses formes d’encéphaloïde de l’os à cinq variétés ; a. Un tissu jaune pâle tirant sur le gris, rosé dans les endroits plus vasculaires, d une mollesse élastique , infiltré de beaucoup de suc cancéreux , et ne montrant que par places de petits épanchements sanguins de cou-

CANCER DU SYSTÈME OSSEUX. 7l5

leur lie-de-vin : c’est ce tissu que nous rencontrons dans le cancer des extrémités articulaires, lorsqu’il prend son point de départ à la surface. Z». La forme hématode , tissu d’un rouge violacé, mou, très vasculaire, facilement diflluent par la suite, et disposé aux hémorrhagies internes , peu étendues du reste : c’est ce cancer que nous avons rencontré par masses isolées dans les diaphyses des os longs et dans le diploé des os du crâne, c. Le cancer très mou , presque de la consistance du fromage à la crème, d’un blanc sale et grisâtre, formé par une substance à la fois très molle et très hémorrhagique ; en l’injectant artificiellement, on arrive directement avec la masse d injection dans ces foyers sanguins par l’endroit même où les vaisseaux se sont rompus. C’est dans cette forme aussi que nous avons pu étudier une résorption de ces sortes de foyers hémorrhagiques , et nous y avons pu suivre les mêmes phases que dans la résorption des caillots du cerveau : un épanchement d’abord composé de sang coagulé, le caillot ensuite plus décoloré et plus fibrineux, et passant peu à peu à 1 état d’une substance grumeleuse d’un jaune pâle , et par places d un jaune d’ocre. Une autre voie de transformation de ces caillots est la liquéfaction d’abord poisseuse, et ensuite moins colorée et moins dense. Cette résorption des foyers sanguins n’arrive guère a 1 état de cicatrices hémorrhagiques à cause des progrès incessants de la maladie, d. Il nous faut signaler ici encore une autre forme de tissu encéphaloïde mou , rouge , ne renfermant que peu de suc , d une consistance élastique, et se rencontrant surtout dans le maxillaire supérieur, e. Nous avons enfin , comme cinquième variété , à signaler la forme colloïde que l’on rencontre , tantôt comme tissu homogène demi-transparent , tantôt lobulé , pâle ou rosé , et bien moins translucide.

Nous trouvons souvent à la surface du cancer, soit interne, soit externe de 1 os , une membrane fibro-celluleuse d’enveloppe qui le délimite avec les tissus ambiants. Cette enveloppe renferme quelquefois des plaques osseuses , mais toujours fort irrégulières. Nous avons rencontré un autre genre de plaques ossiformes à la surface des os longs qui avaient subi une fracture cancéreuse : c’était un travail réparateur incomplet, et les plaques étaient composées de canaux irréguliers remplis d’une substance calcaire.

Parmi les altérations que subit le tissu osseux dans le cancer, nous avons déjà signalé les diverses formes d’hypertrophie et de raréfaction. Nous devons cependant de nouveau insister ici sur l’immunité des cartilages , même dans le cancer de leur proche voisi-

CANCEll DU SYSTÈME OSSEUX.

Dflgo. Ijiü général , le cancer articulaire ne donne pas lieu à ces | arthrites purulentes avec érosion du cartilage et inflammation de la ^ membrane synoviale, comme c’est le cas pour l’arthrite inflammatoire ou tuberculeuse. Il y a encore une autre altération à signaler . c est cet aspect dentele, a pointes multiples, que l’on observe dans le cancer du maxillaire supérieur lorsqu’il a été soumis à une macération, fait dont IVI. Follin m a montré de fort beaux exemples. 1 Il est enfin à remarquer que chez les individus qui succombent à un I cancer du tissu osseux , tous les os du squelette , même ceux qui ne | sont pas cancéreux , sont très amincis , très fragiles , atrophiés en II un mot. Il

Nous avons observé plusieurs fois le cancer des os chez les ani- i maux, et surtout chez les chiens, chez lesquels il nous a paru prendre II de préférence son point de départ dans le périoste , qui en même il temps était hypertrophié , dans un cas , à un degré bien plus pro- U noncé que nous ne l’avions observé chez l’homme. I

La structure microscopique du cancer des os mérite toute l’atten- I tion de l’histologiste , surtout par rapport à l’élément cellulaire ; I quant à l’élément fibreux; abondant surtout dans le cancer du pé- I rioste, il est d’une importance secondaire ; il y est mêlé de beaucoup I d’éléments fibro-plastiques. I

Les cellules cancéreuses sont bien caractérisées dans la majorité I des cas ; cependant nous avons ici plusieurs particularités impor- I tantes à signaler ; 1° Lorsqu’un cancer des os, provenant surtout de I l’intérieur, est très mou, et qu’il s’est développé avec une grande I rapidité, il arrive que , malgré les caractères les plus incontestables I de l’encéphaloïde à l’œil nu, le microscope ne découvre que des cel- I Iules incomplètement développées , et l’on dirait que leur développe- I ment extrêmement nombreux et prompt, et leur juxtaposition étroite, I ont mis obstacle à leur évolution complète. Quoiqu’on rencontre alors, I , en examinant avec soin , un certain nombre d’éléments types mieux 1 1 reconnaissables, surtout avec de très forts grossissements, on ne voit, 1 1 en général , que des globules arrondis de ü'““,005 à 0““,01, Les l i nucléoles n’y sont visibles qu’exceptionnellement , et ces petits glo- I f bules ressemblent beaucoup à ces noyaux incomplètement développés I . que nous observons tous les jours, à côté des éléments types, dans I r toute espèce de cancer riche en cellules. Nous nous sommes demandé I . quelquefois, sans pouvoir résoudre la question , s il y avait pour ce 1 . développement cellulaire incomplet quelque autre raison spéciale dans 1 1 . la profonde altération de l’économie tout entière , ou dans la compo- • I

sition chimique des cléments de l’intérieur de l’os où cette anomalie se fait surtout remarquer.

Nous avons déjà signalé plus haut une autre particularité du cancer des os , c’est l’absence presque complète du suc cancéreux lorsqu'on a affaire à la forme colloïde ; et ici nous revenons de nouveau à l’explication que nous avons donnée ailleurs de ce fait : nous croyons qu’il y a alors une espèce de coagulation de la partie liquide du suc, car les cellules sont les mêmes, mais le blastème qui les entoure est en partie solidifié , fait fréquent ailleurs dans la formation des tissus. Quant aux corps fusiformes cancéreux , on les distinguera toujours aisément de ceux de nature fibro-plastique , par leurs noyaux et leurs nucléoles très volumineux. Abstraction faite de ces cas exceptionnels , dans lesquels le cancer peut ne pas présenter tous ses caractères types , les affections carcinomateuses de l’os montrent les mêmes éléments que partout ailleurs. Cependant nous les avons moins bien vus dans certains os que dans d autres ; nous avons pu les apercevoir moins bien , par exemple , dans le cancer du diploé crânien et dans celui de l’os des iles. Sur 16 cas de cancer des os, où l’examen microscopique a été fait avec soin, il y en avait 8 où les cellules cancéreuses complètes existaient en assez grand nombre , offrant leurs dimensions ordinaires de 0““,02 à 0““,025 0*““,03. 2 fois les cellules étaient

plus petites, n ayant que 0'**"‘,015; 3 fois elles étaient fusiformes, mais larges et bien caractérisées. Dans tous ces 13 cas, il n’y avait pas a se méprendre sur la nature de ces cellules , mais 3 fois elles étaient petites et incomplètement développées , ne dépassant pas en tout 0““,01, et 1 fois surtout elles étaient dépourvues de tout cachet typique. A côté des cellules complètes, on voyait toujours un grand nombre de noyaux libres qui , dans plusieurs de nos observations, étaient l’élément microscopique prédominant. Leurs dimensions étaient en moyenne de 0““,012 à 0“^,015 et au delà • dans les petites cellules, elles étaient de 0"““,0075; dans les cellules incomplètement formées, les noyaux avaient 0"*“,005, étaient ternes et dépourvus de nucléoles qui , pour l’ordinaire, étaient très visibles au nombre de 1 à 3 , et variaient de dimensions entre 0“'“, 0025 et 0““,0035 et au delà. 4 fois nous avons rencontré des cellules mères ayant de 0 “,04 à O^^jOB • dans 1 une de nos observations , elles variaient entre 0““,05 et0““,014. Elles renfermaient généralement de grands noyaux à nucléoles fort distincts. Dans une de nos observations, nous avons rencontré beaucoup de cellules cancéreuses à

' r.ANCEH DU SYSTÈME OSSE[IX.

double membrane d’enveloppe. Outre l’abondance de graisse liquide et cristallisée, que nous avons surtout observée dans le cancer

e intérieur des os, nous trouvons bien souvent dans nos notes l’infiltration granulo-graisseuse des cellules du cancer, qui , par leur agglomération, formaient du tissu phymatoïde. Les éléments hémorrhagiques montraient des fragments de fibrine, des globules sanguins blancs et rouges plus ou moins altérés , des grumeaux irréguliers de matière colorante du sang; mais nous y avons vainement cherché jusqu’à ce jour les cristaux hématiques.

L infection générale de l’économie , dans le cancer primitif du système osseux , a tout particulièrement fixé notre attention. Sur 16 autopsies que nous possédons sur ce sujet , nous défalquons , ayant tout , 3 cas dans lesquels les individus sont morts à la suite dune opération, et où, par conséquent, la maladie n’a point pu parvenir à son terme naturel. Restent 13 cas , dont 3 seulement offraient un cancer unique;, et 10 des cancers multiples : ainsi nous observons l’infection cancéreuse dans les 10/13** des cas, une des plus fortes proportions qui existent pour la généralisation du cancer et qui se rapproche de celle que nous avons indiquée pour le carcinome du sein. Nous signalons ici le fait fort curieux que les 3 cas de cancer unique et non infectant avalent leur siège dans l’os iliaque, ce qui s’explique, du reste, lorsqu’on tient compte des troubles que ces tumeurs , ordinairement très volumineuses , apportent dans les fonctions de tous les organes contenus dans le bassin et de leur terminaison assez promptement funeste.

Les cancers multiples et secondaires avaient 4 fois leur siège dans un certain nombre de points du système osseux à la fois et exclusivement dans le squelette , 6 fois dans les os et en même temps dans les parties molles , 1 fois dans les ganglions lymphatiques superficiels, 2 fois dans les ganglions du mésentère , 2 fois dans les reins et leur pourtour , 1 fois à la peau , sur les plèvres , la rate et le foie , 1 fois dans le tissu cellulaire du bassin et de la hanche et dans le système veineux. Aussi dans plusieurs de ces autopsies, un certain nombre d’organes ont été malades simultanément, indépendamment de l’affection du système osseux. Quant à l’infection nmltiple du squelette, elle est à peu près la même que celle que nous avons signalée à l’occasion du cancer du sein. Parmi les altérations non cancéreuses, nous mentionnerons, avant tout, deux cas de tubercules pulmonaires récents, granulations grises, tubercules jaunes, crus ou ramollis, cavernes , etc. Voilà donc encore une coïncidence de tuberculisation

CANCER DU SYSTEME OSSEdX.

récente et de cancer dans les 2/13'’* des cas. Dans deux autres autopsies, nous avons trouva^, des tubercules anciens et crétacés. Une fois la mort avait eu lieu par pleuro-pneumonie , 1 fois nous avons constaté une oblitération d’apparence récente de la veine fémorale. Plusieurs sujets présentaient une rougeur prononcée avec léger ramollissement de la muqueuse dans le côlon et le rectum. Chez une malade, un polype muqueux remplissait la cavité utérine. L’amincissement et la fragilité générale des os, enfin, ont été constatés chaque fois qu’ils ont été recherchés.

^ II, Pathologie.

La première période, celle du commencement du dépôt local , le début , en un mot, de la maladie est , la plupart du temps , latent. Des douleurs sourdes apparaissent de temps en temps dans l’endroit où le cancer se forme, mais on les prend ordinairement pour des douleurs rhumatismales ou névralgiques, et ni le médecin ni le malade ny portent une grande attention. Cet état latent est plus prononcé encore lorsque le point de départ est dans l’intérieur de l’os. Si le siège du mal est plus superficiel et plus accessible au toucher , on peut découvrir de bonne heure une tuméfaction et l'apparition d’une tumeur, mais dont les caractères ne se dessinent que par la suite.

Le dépôt cancéreux ayant duré depuis quelque temps déjà et aj'ant acquis un certain volume , il existe autour de lui des douleurs plus vives qui présentent souvent les caractères d’élancements fugaces , et qui , d autres fois , sont plus sourdes et permanentes ornées a la partie affectée et à ses environs. La tumeur, à mesure qu’elle devient plus saillante et plus palpable , offre le plus souvent une mollesse élastique , et lorsque c’est de l’encéphaloïde très mou elle présente cette fluctuation trompeuse qui a si souvent induit les chirurgiens en erreur. C’est aux extrémités articulaires des os principalement que l’on perçoit ces battements artériels diffus qui , bien des fois, ont fait croire à l’existence d’un anévrisme; cependant le mouvement d’extension n’est ni aussi fort ni aussi uniforme que dans l’anévrisme artériel , et quant à la tumeur érectile des os , c’est une affection rare dans les os , comparativement à l’encéphaloïde. Je n en ai vu, pour ma part, qu’un seul cas dans une tête de l’humérus qui m’a été montrée par M. Richet. J’ai vu, par contre, plusieurs lois pratiquer l’amputation, croyant avoir affiiire à des tumeurs érec tiles des os, tandis qu’on avait affaire à des affections dans lesquelles 1 examen ultérieur montra tous les caractères du cancer

CANCER DU SYSTÈME (JSSEllX.

Lorsque cetlc seconde période est bien confirmée , la santé générale souflre presque toujours. Les malades prennent un mauvais teint, ils perdent leurs forces, maigrissent; en un mot, ils dépérissent. Le travail ulcéreux de la surface n’est pas , dans ces cas, ce qu’il y a de plus commun , et comme la peau est séparée du siège de la tumeur par des aponévroses et des muscles, ces derniers surtout empêchent une adhérence intime entre la tumeur et les téguments ; la peau est distendue alors et montre un réseau veineux dilaté plutôt qu elle ne présente un ulcère cancéreux. Le travail ulcéreux cependant a lieu lorsque les os cancéreux sont recouverts de peu de parties molles, et alors on observe successivement ce que 1 on voit survenir en pareille circonstance : des végétations cancéreuses bourgeonnant à la surface , une suppuration sanieuse , des hémorrhagies répétées, des douleurs de plus en plus vives, des progrès rapides du dépérissement, l’infection secondaire d’un certain nombre de points du squelette et des parties molles ; et le malade meurt ordinairement après des souffrances bien grandes, et quelquefois progressives jusque vers la fin.

C’est surtout dans les cancers de la portion médullaire de l'os qu ont lieu ces fractures cancéreuses spontanées qui depuis longtemps ont frappé l’attention des chirurgiens. La tumeur cancéreuse, se développant de dedans en dehors , amincit la couche corticale de l’os , et la diminution d’épaisseur et de consistance devient telle qu’un simple effort musculaire suffit pour rompre sa continuité. Les malades s’en aperçoivent par le bruit que fait l’os en se cassant , et par la gêne subite qui est apportée aux mouvements du membre fracturé. Le chirurgien constate la crépitation et les autres signes de la fracture. Nous avons vu plus haut que lors même qu’un bandage convenable est appliqué, le travail réparateur ne se faisait qu’incomplétement. Des factures multiples ont lieu lorsque l’infection générale a atteint un certain nombre d’os à la fois. Il y a enfin un fait curieux que l’on observe parfois dans ces fractures cancéreuses : ce sont de ces fractures incomplètes dans lesquelles une solution de continuité de toute l’épaisseur du tissu osseux existe sur un côté de l’os sans en atteindre toute la circonférence.

Nous allons jeter à présent un coup d’œil rapide sur le cancer des os dans les diverses régions du corps.

Le cancer des os du crâne , sur lequel nous reviendrons encore à l’occasion des tumeurs crâniennes et intra-crâniennes, occupe de préférence la partie supérieure et latérale du crâne, mais ce sont surtout

CANCER Dü SYSTÈME OSSEUX. 721

les pariétaux, la partie supérieure de l’os occipital, les temporaux et l^os Irontal qui en sont le siège; plus rarement c’est la base. Le dépôt cancéreux peut y débuter par le péricrâne et par le diploé, et, par suite de ses progrès, perforer la table interne du crâne. Une tumeur molle soulève la peau, elle est diffuse et bosselée, elle distend les téguments ordinairement sans les rompre, les cheveux disparaissent le plus souvent sur ce point ; les battements du cerveau peuvent etre communiqués à la tumeur si les deux tables sont perforées • un rebord osseux se montre à sa base lorsque la table externe a cédé et 1 absence de tout battement fait supposer que la table interne'est encore intacte. Quoi qu’il en soit , il n’est pas toujours aisé de dire SI une tumeur cancéreuse du (frâne provient des méninges ou des os du crâne. Quant aux tumeurs de la base du crâne, elles ont rarement eur siège primitif dans les os, et leurs symptômes sont, du reste, les

memes que ceux des produits accidentels qui tirent leur origine des parties molles de la base. °

Le cancer du maxillaire supérieur n'est ordinairement pas difficile a diagnostiquer comme tumeur ; mais avant l'opération, on peut etre très embarrassé pour en déterminer la nature intime, pour distinguer, en un mot, si l’on a affaire à une tumeur cancéreuse ou non cancéreuse. Des douleurs sourdes se manifestent d'abord dans le maxillaire affecté, et sont plus sensibles dans les dents voisines que dans le centre de 1 os. La tumeur, en se développant du côté^de 1 arcade dentaire, comprime les alvéoles et trouble la nutrition des dents, ce qui fait que celles-ci commencent à s’ébranler, et qu'une ou plusieurs finissent par tomber; et après leur chute, on peut apercevoir une tumeur molle et élastique à la place qu'elles occupaient. La tumeur, en usant la surface de l’os sur d'Ltres points peut aussi paraître dans la région gingivale , dans la fosse Lnine’ dans la répon xygomatique, dans la région palatine osseuse Elt; se manifeste dans ces divers points, d’abord par «ne petite .tosseur qui lentot s accroît , et prend une surface inégale et bosselée • et la destruction , par les progrès de la maladie, fiffit par devet r Jrè vaste et très étendue. C'est alors qu'outre des douleuL plus ou moins vives et des caractères physiques bien appréciables, on observe une altération de divers organes des sens , qui est la suite de leur LT pressiom C est ainsi qu en se développant du côté de la bouche elle peut altérer le goût; tandis qu'en faisant saillie plutôt du côté des fosses nasales , elle altère le sens de l’olfaction, et elle trouble enfin elui de la vision si son accroissement se fait de préférence du côté

de la région orbitaire. La tumeur fait quelcjuefuis saillie dans la cavité nasale; mais ici il iaut être sur ses gardes, et être prévenu que les polypes cancéreux des fosses nasales peuvent tirer leur origine de l’intérieur du crâne après avoir perforé l’os ethmoïdal. Quant au cancer du sinus maxillaire, il est rare que la maladie soit bornée à cette partie de l’os ; et les signes distinctifs assignés à ce point de départ nous paraissent plutôt tracés d’après la théorie que d’après l’observation.

Le cancer du maxillaire inférieur, tout en offrant les mêmes difficultés pour la détermination du tissu malade , est plus facile à reconnaître que celui de la mâchoire supérieure, et avec quelques soins on peut distinguer si une tumeur de ce genre provient de l’os ou de.s parties molles qui l’entourent. Le développement rapide de la tumeur, sa surface inégale , molle et comme bosselée , sa continuité directe avec l’os , les symptômes de compression des nerfs dentaires, les douleurs plus ou moins vives , l’ébranlement ou la chute des dents , la gêne croissante de la mastication , la propagation de la maladie aux ganglions lymphatiques voisins, son influence sur l’état général de la santé : tous ces signes, bien observés, mettront sur la voie, tant pour le siège que pour la nature de la maladie. Il faut cependant se rappeler que des tumeurs fibreuses et fibro-plastiques peuvent se développer à la surface périostale de l’os ; que , de plus , la tumeur alvéolaire , décrite dans tous les traités sous le nom à'épulis , n’est également pas autre chose qu’une tumeur fibro-plastique, provenant la plupart du temps du périoste. On observe enfin de loin en loin des tumeurs cartilagineuses, des enchondromes du maxillaire inférieur, mais dont la marche est lente et bénigne , et qui se montrent plutôt chez de jeunes sujets que dans la seconde moitié de la vie. Nous avons décrit , dans nos Mémoires de chirurgie et de physiologie pathologique , publiés en allemand , un cas fort remarquable de ce genre , observé dans la clinique chirurgicale de Dieffenbach à Berlin.

Le cancer de la colonne vertébrale , rare en lui - même , est très difficile à diagnostiquer. Ses symptômes sont à peu près les mêmes que ceux que nous observons dans la carie vertébrale ordinaire, qu’elle soit simplement inflammatoire ou tuberculeuse ; et à moins que des tumeurs cancéreuses non douteuses apparaissent sur d autres points de l’économie où l’on est à même de constater leur véritable nature , le cancer des vertèbres n’offre aucun caractère spécial.

Le cancer de l’os iliaque n’est pas très rare. Dans les observa-

lions que nous avons analysées, nous sommes Trappe de la constance des erreurs de diagnostic commises au commencement de la maladie, Chez tous les malades on avait cru à une affection rhumatismale, à une sciatique surtout. Ce sont, en effet, les douleurs de la hanche et du membre abdominal correspondant qui donnent , les premiers, l’éveil. Il en résulte que si ces douleurs se montrent chez un individu qui se trouve dans la seconde moitié de la vie , lorsqu’elles résistent aux moyens mis en usage en pareil cas , il faut toujours explorer avec un soin extrême les deux régions iliaques, ainsi que celle des hanches , des lombes et des fesses ; et comme ces tumeurs acquièrent généralement un volume assez considérable, on ne restera pas longtemps dans le doute sur la véritable nature de la maladie. Ainsi, en suivant attentivement le cours de cette maladie, on constatera d’abord des douleurs rhumatoïdes, et, un peu plus tard,

1 existence d une tumeur qui , en exerçant une compression toute mécanique sur le plexus sciatique, rend fort bien compte des douleurs ; mais la tumeur, en augmentant de volume , ne se borne pas à comprimer les nerfs ; bientôt les gros vaisseaux de l’un ou des deux membres abdominaux subissent à leur tour la pression de la tumeur cancéreuse , et l’œdème des membres inférieurs en est la conséquence. Des troubles dans les fonctions des intestins et de la vessie proviennent, en partie aussi, de compressions, et en partie du changement de leur position nalurelle.Les douleurs vont quelquefois en croissant pendant toute la maladie, et deviennent excessives vers la fin, La paralysie enfin des parties dont les nerfs sont comprimés n est pas rare à une période avancée. Le dépérissement est généralement assez rapide dans cette affection.

Le cancer de la tête de l’humérus se manifeste par une tumeur qui devient de plus en plus volumineuse, et qui présente ou une consistance élastique, ou une mollesse presque fluctuante ; malgré l’accroissement du produit accidentel, les mouvements de l’articulation scapulo- humérale sont peu gênés. Des prolongements du tissu

morbide atteignent promptement l’aisselle et le pourtour de l’omoplate.

Lorsque le cancer a son siège dans l’une ou l’autre des extrémités U fémur, il simule de bonne heure les symptômes d’une coxalgie ou dune tumeur blanche du genou. Il y a cependant deux signes istinctifs qui peuvent venir en aide au diagnostic : l’un est l’engorgement mou et assez étendu qui survient peu à peu autour de 1 articulation malade, et qui montre qu’on a affaire à une tumeur et

CàNCK» du 5Y.ST1<:mK osseux.

non à un simple engorgement; l’autre signe est le peu de trouble qu’apporte l’affection cancéreuse aux mouvements de l’articulation malade. Les mouvements , en effet , persistent à une époque où la tumeur est déjà volumineuse ; et si , par la suite , ils sont plus ou moins complètement abolis , cela a lieu le plus souvent sans que des abcès se forment autour de la jointure malade , et sans les signes d’une suppuration intra-articulaire : c’est que l’arthrite secondaire , en pareil cas , est plutôt sèche , et tend bien plus à produire une ankylosé incomplète qu’à provoquer une exsudation purulente abondante. Les douleurs ne sont pas alors toujours très vives , et tout dépend ici du siège et de l’état de compression dans lequel se trouvent les nerfs. Il va sans dire que ces symptômes sont les mêmes, à peu de chose près , pour le genou , si c’est la tête du tibia qui est prise en premier lieu. Les symptômes sont analogues aussi lorsque l’arthropathie cancéreuse s’est fixée au pied, au coude ou sur quelque autre articulation.

Le cancer siégeant dans la continuité des os longs se manifeste d’abord par des douleurs sourdes et profondes , si l’intérieur de l’os en est le point de départ, et par une tumeur de bonne heure appréciable, lorsqu’elle prend origine à la superficie ou dans le périoste. C’est surtout dans le milieu des os qu’ont lieu les fractures cancéreuses décrites plus haut avec détail.

D’après tous ces détails , on voit combien le cancer des os peut varier par rapport à son siège, et aux symptômes qui en sont la conséquence.

La marche de la maladie est assez variable ; elle est souvent lente, surtout au début , et quelquefois même pendant plusieurs années, ce qui ne l’empêche pas de prendre ensuite une marche beaucoup plus rapide une fois que la tumeur est parvenue à un certain degré de développement. Les cas enfin ne sont pas très rares où , dès le principe, la maladie marche rapidement, et entraîne alors bien plus promptement la terminaison fatale. Nous avons noté la durée chez 20 malades , mais chez 8 seulement jusqu’au moment de la mort, survenue par les progrès seuls de la maladie. Dans les 12 autres cas , la durée a été notée jusqu’au moment où nous avons perdu les malades de vue. Pour les 8 malades de la première catégorie , nous trouvons 5 où la durée a été de 2 à 5 ans, et nous arrivons à la durée moyenne de 27 mois et I/8V Voici ce tableau :

(-ANCEK DU Système usseüx. 725

Durée de 4 mois I

Durée de 4 à 15 mois 1

Durée de 1 5 à 1 8 mois 1

Durée de 18 mois à 2 ans 2

Durée de 2 à 3 ans 2

Durée de 3 à 5 ans 1

Total 8

Quant aux 12 autres cas qui nous restent, nous avons vu succonnber 3 malades aux suites immédiates d’une opération : l’un après 3 mois , 1 autre après 6 mois , et le troisième après 6 ans de durée. Voici le tableau peu significatif, d’ailleurs, de ces 12 cas :

Durée de 3 à 6 mois 7

Durée de 6 à 9 mois <1

Durée de 9 mois à 1 an »

Durée de 1 à 2 ans \

Durée de 2 à 6 ans 2

Durée de 6 à 1 8 ans 1

Total

Ainsi le cancer des os est une affection à marche moins rapide , en mo3^enne , que celui de l’estomac et de l’utérus, mais plus rapide que celui du sein, et quelques cas exceptés où l’opération n’est devenue nécessaire qu au bout d’un certain nombre d’années , elle a dû , dans plus de la moitié des cas, être pratiquée déjà au bout de 6 mois de durée ; et lors même qu’on ferait remonter le début réel un peu plus haut, cette marche n’est pas moins , dans un certain nombre de cas, assez rapide. Nous avons parmi nos observations plusieurs cas qui montrent pendant combien de temps le cancer des os peut rester un mal tout à fait local. Un malade atteint d’un cancer de l’épaule n’a dû subir l’opération qu’ après 18 ans de durée. Un autre malade , auquel la cuisse a dû être amputée pour un cancer du genou, n’a subi opération qu après 6 ans ; mais le cas le plus remarquable de ce genre que nous ayons pu observer, est celui que nous avons vu dans a pratique de M. Dieffenbach à Berlin : c’est le cas d’une dame âgée de 45 ans, qui était atteinte depuis 6 ans d’une affection cancéreuse du maxillaire supérieur, et qui , lorsque je l’ai vue , avait déjà subi douze opérations pour des récidives qui avaient toujours eu lieu sur P ace, et dont la santé générale n’avait presque point subi d’atteintes. Et pourtant l’examen anatomique et microscopique de la portion enlevée par la dernière opérf^tion ne m’a pas laissé de doute

sur la nature cancéreuse de la maladie. Des cas de ce genre, d’un cancer pendant longtemps local, sont l’exception, il est vrai, sans être cependant très rares dans la science.

Si nous étudions les circonstances concomitantes que nous avons notées dans nos observations sur le cancer des os, nous trouvons d’abord une égalité à peu près parfaite par rapport au sexe, et sur 33 malades , nous avons 16 hommes et 17 femmes.

Par rapport à l’âge, nous arrivons à ce résultat curieux, que le cancer des os est un de ceux qui sont répartis de la manière la plus égale sur tous les âges de la vie. Sur 32 cas où l’âge a été noté, nous en trouvons 11 avant l’âge de 30 ans, et 3 même avant l’âge de 15 ans. La plus grande fréquence existe, à la vérité, entre 40 et 50 ans , mais dans des proportions qui diffèrent de celles que nous avons vues jusqu’à présent, et ce chiffre de 8 constitue seulement le quart du nombre total. L’âge moyen a été de 39 ans 1/2 , le plus inférieur que nous ayons rencontré jusqu’à présent dans nos tableaux. Voici celui de l’âge des 32 malades atteints de cancer

des os :

De 2 1 /2 à 9 ans 1

De 9 à 1 3 ans ^

De i 3 à 1 5 ans 1

De 4 5 à 20 ans 3

De 20 à 25 ans 3

De 25 à 30 ans. 2

De 30 à 35 ans 2

De 35 à 40 ans 2

De 50 à 55 ans 2

De 55 à 60 ans 'I

De 60 à 65 ans 3

De 65 à 70 ans 2

De 70 à 75 ans <

Total 32

Quant aux véritables causes du cancer du système osseux , nous avouons de nouveau notre parfaite ignorance. Nos observations présentent plusieurs cas dans lesquels une chute ou une contusion violente avait précédé de quelque temps 1 apparition du cancer ; mais si nous tenons compte de l’immense quantité d individus que 1 on reçoit journellement dans les hôpitaux pour des fractures et des violences

externes de toute espèce, et de la rareté proportionnelle du cancer du système osseux , nous sommes obligé d’admettre le peu de valeur de cette influence étiologique.

Le pronostic est toujours mauvais. Nous avons vu que dans des cas exceptionnels la marche était lente , mais que le plus souvent elle arrivait au terme fatal avant trois ans révolus. Les variations que le pronostic peut offrir doivent donc dépendre en partie de la marche que la maladie affecte dans les premiers temps de son développement. Toutefois nous savons aussi qu’après une marche lente assez prolongée le mal peut prendre quelquefois promptement des caractères beaucoup plus graves. Le pronostic varie aussi selon le siège de la maladie. C’est ainsi qu’une tumeur des os du crâne est plus fâcheuse qu’un cancer d’un autre point du système osseux ; la perforation des os du crâne , la compression et des altérations diverses des méninges et du cerveau en sont la conséquence. Il en est de même à peu près pour celui de la colonne vertébrale. Le cancer de l’os iliaque est ensuite un de ceux qui produisent le plus de troubles fonctionnels par la compression qu’il exerce sur les organes contenus dans le bassin et la cavité abdominale , sans compter le dépérissement qui est encore hâté par les souffrances qu’occasionne la compression des plexus nerveux. Le cancer des os des membres offre généralement une marche un peu plus lente et plus bénigne , mais à son tour il produit des accidents graves lorsqu’il provoque des fractures spontanées ou des engorgements considérables des grandes articulations, qui nécessitent l’amputation, opération dont les suites immédiates peuvent encore abréger la vie du malade.

Le diagnostic n’est pas toujours facile. Nous prions le lecteur de se rappeler ici avant tout les caractères physiques que nous avons indiqués plus haut , et que l’on peut reconnaître en palpant avec soin; c’est la marche aussi qui doit le plus influencer le diagnostic.

Les tumeurs cartilagineuses des os se distingueront toujours aisément du cancer. Leur surface dure , la coque osseuse dont elles sont souvent entourées , l’état d’intégrité parfaite dans lequel elles laissent toutes les parties ambiantes, la marche très lente et en tout point bénigne, l’absence de douleurs et de dépérissement, la prédilection de ces tumeurs pour les os du pied et de la main , où le véritable cancer est proportionnellement rare , tous ces caractères ne permettront guère le doute au chirurgien expéi imenté. Si , dans des cas exceptionnels, quelque hésitation a subsisté au moment de

I operation . l'exnrnen de la pièce après celle-ci les fera aisément disp. aitie , car I aspect du lissu cartilagineux , quelle que soit la va-

nété sous laquelle il se présente , n'offre guère de ressemblance avec celui de 1 encephaloïde.

Il y a un autre genre de tumeurs qui offrent quelque rapport et qui parfois peuvent être confondues avec le cancer des os. Ce sont

Sr bien décrits jusqu'à présent que par

M. Muller (1), de Berlin.

Il faut que cette affection soit bien rare , car malgré l’attention toute spéciale avec laquelle nous avons étudié depuis des années tout ce qui a rapport aux tumeurs, nous n’avons rencontré jusqu’à présent qu une seule tumeur de ce genre sur le vivant et deux dans les musées que nous avons visités , et encore ces cas sont-ils loin d etre conformes à la description de l’illustre professeur de Berlin ; aussi nous bornons-nous à transcrire le résumé de ses opinions : “ 1® Les ostéoïdes sont des tumeurs irrégulièrement bosselées , qui se développent tantôt lentement dans l’espace de plusieurs années , tantôt rapidement. Leur point de départ est le plus souvent le système osseux , surtout la surface des os ; elles peuvent acquérir un volume très considérable. Leur principal élément est du tissu osseux, dans 1 interstice duquel on rencontre une substance non ossifiée de la consistance du fibro-cartilage , substance qui recouvre le plus souvent la surface de ces formations osseuses.

*» 2® Ce tissu osseux est tantôt très poreux et fragile , composé à la surface de feuillets et de fibres agglomérés , tantôt il est plus ferme et ressemble davantage au tissu osseux normal. La partie externe de la tumeur ne forme jamais une coque lisse et arrondie autour des parties molles de la tumeur , comme c’est le cas dans i enchondrome ; jamais non plus l’os n’y subit une distension vésiculeuse. La structure de cette substance osseuse est, du reste, la même que celle que l’on rencontre dans tous les os.

” 3® La partie non ossifiée de la tumeur est une substance d’un blanc grisâtre , vasculaire , ferme , bosselée à la surface , ne se laissant pas déchirer et ne ressemblant point à l’encéphaloïde. Sous le microscope , on n’y voit qu’un réseau dense , fibreux , avec des intervalles peu considérables et renfermant peu de cellules primaires et des noyaux; elle est en tout semblable à la trame organique qui sert de base à la partie ossifiée ; elle est , par conséquent, toute pré-

(1) Müller, Arclm'., 1843, heft V, p. 396-442.

CAiNCEH DU SYSTEME USSEUX.

parée à l’ossitication ; elle se distingue du cartilage par sa structure et sa nature chimiques. Par la coction , elle ne fournit ni colle ni chondrine.

» 4® Ces tumeurs trouvent leur dernière cause dans une diathèse générale , une tendance à la formation osseuse accidentelle , devenant destructive pour l’économie tout entière. Elles commencent ordinairement par se montrer sur un seul os , mais plus tard elles envahissent plusieurs parties du système osseux , et même , ce qui est important et essentiel , d’autres parties non osseuses ; cette diathèse générale à la formation osseuse est telle, que des ostéoïdes se développent alors dans diverses parties molles , dans le tissu cellulaire, sur les membranes séreuses, dans les poumons, dans les glandes lymphatiques , dans l’intérieur des grands vaisseaux , et cela tout aussi bien lorsqu on pratique 1 amputation de la partie primitivement affectée que lorsqu’on n’y touche point.

” Les ostéoïdes consécutives à l’amputation peuvent se montrer sous la forme poreuse et foliacée , ainsi que sous celle du tissu osseux compacte et ferme. Après l’ablation d’une ostéoïde poreuse , des ostéoïdes compactes peuvent se développer dans d’autres organes; on peut même rencontrer chez le même individu, dans les

divers organes , ces tumeurs avec tous leurs divers degrés de consistance. •>

De tout cela il résulte que les ostéoïdes diffèrent de toutes les tumeurs locales de l’os , et qu’elles trouvent leur cause dans une diathèse générale ostéo -plastique.

Le cancer des os peut quelquefois être confondu avec la carie et la nécrose et les divers accidents inflammatoires qui en résultent , et cette erreur devient quelquefois plus facile encore à commettre par la végétation exubérante du tissu fibro-plastique très vasculaire qui provient des os malades. Plusieurs fois on m’a apporté de ces fongosités à examiner, qu’on avait prises pour' de l’encéphaloïde. Parmi les observations rapportées dans le célèbre Mémoire de Louis sur le fongus de la dure-mère (1) , il s’en trouve deux , la douzième et la dix-neuvième. l’une empruntée à Kœnig, l’autre à Sand , qui, d après tous les détails rapportés, ne paraissent avoir été autre chose qu une cane des os du crâne. En pareille circonstance , on évitera 1 erreur en examinant avec soin l’aspect de ces fongosités, leur point e départ et surtout l’état d’altération plus ou moins profonde des

(1) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie^ t. V.

parties tëgumentaires , car la carie et la nécrose produisent presque constaimnent, et meme de bonne heure, des abcès qui s'ouvrent au dehors et qui , plus tard , se transforment en fistules , tandis que telle n est pas la marche ordinaire du cancer des os ; et pour le fongus de la dure-mère, cette intégrité des téguments avait déjà frappé les premiers observateurs qui s’en sont occupés. Ceci s’applique également aux tumeurs blanches , inflammatoires ou tuberculeuses , qui s accompagnent le plus souvent de fistules et d’abcès , a moins que le tissu osseux n’y soit le siège d’une hypertrophie compacte , et, dans ce cas, la dureté de l’engorgement, son mode de formation, 1 existence de diverses autres manifestations de l’état scrofuleux ou tuberculeux , viennent en aide au praticien pour fixer le diagnostic. Quant aux tumeurs érectiles des os , elles sont proportionnellement si rares que , dans le doute , on fera bien de pencher plutôt, dans le diagnostic, pour une tumeur cancéreuse. Nous sommes frappé de la fréquence des erreurs commises dans ce sens, que des tumeurs encéphaloïdes ont été prises pour des tumeurs érectiles et essentiellement vasculaires , tandis que nous n’avons jamais vu commettre cette erreur en sens opposé.

§ III, Traitement.

Le traitement consiste , lorsque la maladie est encore limitée et placée dans un endroit où l’on peut opérer, à enlever toutes les parties malades. Il faudrait cependant mettre de la réserve à pratiquer l’opération lorsque le cancer a son siège aux os du crâne ; car, d’un côté, on rencontre de grandes difficultés par rapport au diagnostic des tumeurs provenant de la dure-mère ; d’un autre côté , la plupart des opérations pratiquées en pareil cas ont été mortelles , circonstance sur laquelle nous reviendrons à l’occasion des tumeurs cérébrales. Aucune opération n’est possible lorsque la maladie a son siège au tronc. Le chirurgien ne peut donc intervenir que lorsque la maladie siège sur les membres ou sur les os maxillaires. Les opérations que l’on peut pratiquer tant sur la mâchoire supérieure que sur 1 inférieure ont été tellement perfectionnées aujourd’hui, qu il serait superflu d’entrer ici dans les détails techniques, ces opérations se trouvant décrites très au long dans tous les traités de chirurgie et de médecine opératoire ; chaque cas particulier réclame , d ailleurs , pour ainsi dire , une opération spéciale selon le siégé et 1 étendue de la tumeur et selon les parties voisines qui sont le plus à respecter.

En général , ces opérations ont de meilleurs résultats immédiats qu’on ne devrait s’y attendre si l’on se basait seulement sur des considérations théoriques. De plus, on rencontre dans les maxillaires des tumeurs fibreuses et fibro-plastiques qui , abandonnées à elles-mêmes, deviennent fort graves par la suite, tandis que le malade peut guérir radicalement si l’extirpation est pratiquée dans une étendue suffisante. Tout en admettant donc qu’un véritable cancer, même largement opéré, ne mettra en aucune façon le malade à l’abri d’une récidive , il faut convenir que l’opération est également indiquée comme secours palliatif dans tous les cas, et comme secours définitif, lorsqu’on a eu affaire à une de ces tumeurs bénignes que l’on ne pouvait distinguer du cancer avant l’opération.

C’est pour l’encéphaloïde des membres que l’amputation est le plus souvent pratiquée , tantôt dans la continuité des membres , tantôt dans les articulations selon son siège. On a enfin pratiqué avec succès la résection dans plusieurs jointures , et entre autres dans celle de l'épaule.

Lorsque la maladie est trop avancée , la santé générale trop profondément atteinte, et lorsque surtout le cancer est déjà multiple, il ne peut plus être question que de soins palliatifs. Une hygiène appropriée ; une position convenable , lorsque le mal siège dans les membres ; un appareil de fracture si un des membres s’est cassé par suite de l’usure de l’os ; les opiacés pour calmer les douleurs : telles sont à peu près les seules ressources que l’on a à sa disposition en pareil cas.

RÉSUMÉ

1° Le cancer primitif du système osseux est assez fréquent pour que nous ayons pu en réunir 35 observations. Le système osseux et le foie sont peut-être les organes de l’économie dans lesquels il existe , le plus habituellement , une égale disposition au cancer primitif et secondaire; car bien d’autres organes, tels que le sein, l’estomac, l’utérus, quoique bien souvent primitivement atteints de carcinome , ne le sont que très exceptionnellement d’une manière secondaire.

2“ Nos 35 observations se rapportent aux divers os du squelette dans la proportion suivante : maxillaire supérieur 10 cas, fémur 5, tibia 5 , maxillaire inférieur 4 , os des iles 4 , tête de l’humérus 4 , vertèbres 2, os du pied 1 .

CAiNCEU nu SYSTÈME OSSEUX.

3“ Le point de départ histologique du cancer des os est , tantôt la coucLe vasculaire qui ,^de la face interne du périoste , se rend dans intérieur de 1 os , tantôt celle qui , après avoir traversé l’écorce osseuse, se répand autour de la moelle dans laquelle elle pénètre en partie. Ainsi , on peut distinguer le cancer périostal ou superficiel et le cancer périmédullaire ou diploétique ; le cancer osseux interne est de près du double plus fréquent que le superficiel.

40 Le cancer périostal montre dans tout son tissu de nombreux réseaux osseux ressemblant aux stalactites consécutives à la périostite c ronique. Dans l’os des iles , on en rencontre quelquefois sur les deux surfaces planes de l’os.

5° Le cancer central , loin de provoquer un travail osseux hypertrophique , ce qui n’est cependant pas sans exemple , donne plutôt beu a une usure de plus en plus complète de toutes les portions qui 1 entourent ; de là la minceur extrême de la couche corticale allant au point qu’un simple effort musculaire en produit la fracture.

6° Le cancer des extrémités articulaires montre également une raréfaction de tout le tissu spongieux , mais la couche corticale est plutôt percée partiellement que fracturée dans toute la circonférence ; de plus, les cartilages articulaires y sont le plus souvent respectés.

7° Le cancer du diploé des os du crâne provoque à la longue une usure de l’une ou de l’autre, ou des deux tables de l’os qui le recouvrent ; on rencontre autour de la perforation un cercle de tissu comme vermoulu et troué, et légèrement saillant. Des adhérences peuvent ainsi s établir avec la dure-mère, tandis que d’autres fois les tumeurs font saillie sous la peau du crâne.

8° Le cancer des os existe quelquefois par infiltration , mais le plus souvent par masses circonscrites. Le squirrhe est plus fréquent a la superficie , tandis que les tumeurs profondes sont de préférence encéphaloïdes , quelquefois colloïdes ; la forme hématode et hémorrhagique y est très fréquente.

9“ Nous admettons cinq variétés du tissu cancéreux de l’os. a. Un tissu jaune rosé, mou, mais d’une fermeté élastique , parsemé de tissu osseux lorsqu’il siège à la surface , infiltré de beaucoup de suc cancéreux et ne renfermant que fort peu d’épanchements sanguins. Nous avons surtout rencontré cette forme dans les extrémités articulaires et à la superficie des os. b. L’encéphaloïde mou, d’un rouge violacé, allant jusqu’à la teinte lie-de-vin, très vasculaire par place, et renfermant de nombreux foyers hémorrhagiques. Nousi

CANCKK Dû SYSTÈME OSSEUX. 733

avons rencontré cette lorine dans les diaphyses des os longs et dans le diploé des os du crâne, c. Un encéphaloïde plus mou encore que le précédent, d un blanc grisâtre, dépassant à peine la consistance du fromage à la crème; par places , la vascularité est assez prononcée ; on y rencontre surtout des foyers hémorrhagiques dans lesquels on peut étudier un mode de résorption semblable à celui des foyers cérébraux, mais qui ne va jamais jusqu à la cicatrice hémorrhagique. Nous avons rencontré cette forme plusieurs fois dans les extrémités articulaires osseuses et sur l'os des iles. d. Tissu mou, rouge, élastique, mais assez terme, renfermant peu de suc, mais des cellules cancéreuses non douteuses , et offrant quelque ressemblance avec le tissu des épulis fibro-plastiques. Nous avons trouvé plusieurs fois ce tissu dans le cancer des maxillaires, e. La forme colloïde que nous n’avons rencontrée que dans l’extrémité articulaire des os offre deux sous-variétés : l’une d’un tissu jaunâtre plus homogène et demi-transparent ; l’autre plutôt grenue et lobiilée, d’un jaune rosé rnoins diaphane; le suc cancéreux se trouve dans l’une et dans l’autre à l’état coagulé pour ainsi dire, et l’on n’en fait sortir par la compression que de petits grumeaux demi -transparents.

10° Les tumeurs cancéreuses des os sont le plus souvent entourées d’une enveloppe fibro-cellulaire qui est quelquefois parsemée de plaques osseuses. Il faut distinguer de celles-ci les plaques ossiformes qui sont le résultat d’un travail incomplet de réparation autour des fractures cancéreuses spontanées.

11° L arthrite consécutive au cancer des extrémités articulaires est plutôt plastique que purulente , tendant bien plutôt à l’ankylose qu aux épanchements abondants de pus ou de synovie.

12° Tous les os du squelette ont subi un certain degré d’atrophie et sont plus fragiles qu’à l’état normal chez les individus qui succombent a un cancer des os , remarque que nous avons , du reste , faite mitffs^^^^ infection cancéreuse consécutive à d’autres cancers pri-

13° Le cancer des os se retrouve chez plusieurs espèces de mammifères, mais celle chez laquelle on le rencontre le plus fréquemment est sans contredit le chien.

14° Parmi les éléments microscopiques non cancéreux , ceux de na ure fibreuse et fibro-plastique se rencontrent surtout dans le squirrhe. Il n est pas très rare de ne voir l’élément cellulaire cancéreux qu incomplètement développé dans le cancer des os ; ce qui a été le cas 3 fois sur 16. Nous avons pu nous rendre compte de VI

CANCKI» DU SYSTKME UIASHUX.

cause de ce fait par le développement très rapide , l’extrême mollesse du tissu et la constitution très détériorée des individus qui ont fait le sujet de ces observations. Les cellules, dans ces cas, étaient incomplètes, variant entre 0”>“,005 et 0«'™,01, ne montrant que rarement de^ nucléoles et peu d’enveloppes cellulaires ; ces globules sans type étaient de ces éléments initiaux du cancer que l’on y rencontre souvent à côté d’une multitude d’autres plus parfaitement développés.

15“ Treize fois sur 16 les cellules cancéreuses offraient leurs caractères types J 8 fois elles étaient grandes et arrondies, entremêlées de formes plus irrégulières et variant de dimension entre O"*®, 02 et 0““,03 ; 8 lois les enveloppes étaient larges, mais fusiformes; 2 fois les cellules plus petites offraient des parois de 0““,015. Les noyaux étaient généralement volumineux, variant entre 0“*“, 012 et 0“™,015, mais n’ayant que 0““,075 dans les cellules très petites. Les nucléoles variaient entre 0®"»,0025 et 0®“,0033; 4 fois il y avait des cellules mères de 0““,04 à 0““,06 ; 1 fois elles avaient jusqu’à 0““,14. Dans une de nos observations , nous trouvons signalée l’existence de cellules à doubles membranes d’enveloppes. Une seule fois nous avons rencontré les éléments mélaniques. L’infiltration granuleuse et graisseuse n’était pas rare du tout , et là où elle existait en masse, elle donnait au tissu l’aspect terne et phyniatoïde. Les éléments hémorrhagiques, enfin, n’offraient que des altérations de l’élément fibrineux et globuleux du sang, sans que nous ayons rencontré ni cristaux ni globules hématiques.

16° Nous possédons 16 autopsies de cancer des os , dont il faut défalquer 3 pour des individus morts de l’opération ; sur les 13 qui restent, nous en trouvons 3 seulement où il n’y avait point d’infection générale de l’économie : c’étaient des cancers de l'os iliaque. Dans les 10 autres (les 10/13"), l’infection existait; 4 fois sur 10, divers points du système osseux étaient seuls le siège de cette généralisation ; 6 fois c’étaient les os et les parties molles en même temps. Parmi les dernières , nous avons rencontré les cancers secondaires dans les glandes lymphatiques, les reins, le foie, la rate, les plèvres, la peau , le tissu cellulaire des cavités splanchniques et le système veineux.

17“ Deux fois dans nos autopsies, nous avons rencontré une tuberculisation pulmonaire récente non douteuse; 2 fois des tubercules anciens , 1 fois une pneumonie terminale , 1 fois une oblitération de la veine crurale, et plusieurs fois, enfin, des points d inflammation

CXNCEK Dr SY.Vl'KME OSSEUX.

superficielle et légère en plusieurs endroits de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

18" Le début du cancer des os est ordinairement latent. Des douleurs rhumatoïdes d’abord vagues , puis des douleurs plus locales , plus vives et fixes se manifestent en premier lieu. Une tumeur devient appréciable de bonne heure lorsque le siège du mal est à la superficie. Elle est dure et diffuse lorsque c’est un squirrhe 5 molle, élastique et comme lobulée si c’est un encéphaloïde. C’est alors qu’on aperçoit souvent une fluctuation trompeuse, et des battements artériels qui peuvent faire croire à l’existence d’une tumeur érectile. La tumeur externe est bien moins manifeste et le diagnostic beaucoup plus difficile, si le mal a son siège dans l’intérieur des os.

19“ Dans la seconde période on observe une altération de plus en plus profonde de la santé générale , des progrès incessants du mal local , qui cependant ne s ulcère que rarement , et l’apparition de tumeurs secondaires et multiples, enfin , sur divers points du squelette et dans les parties molles.

fractures spontanées ont surtout lieu dans le cancer de 1 intérieur de 1 os ; elles sont quelquefois multiples. On observe de plus des solutions de continuité partielles assez étendues de l’os dans les extrémités articulaires des os longs sans qu’il en résulte une fracture complète.

21 Le cancer des os du crâne a son siège de prédilection à la partie supérieure et latérale de la boîte crânienne. Il part rarement du péricrâne, le plus souvent du diploé. En perforant la table externe, la tumeur s’entoure d’un rebord osseux , et l’on perçoit souvent, si la perforation est complète, les pulsations cérébrales qui se communiquent a la tumeur cancéreuse.

22 Le cancer du maxillaire supérieur est facile à reconnaître comme tumeur; mais il est souvent difficile de déterminer sa nature avant 1 opération. La chute des dents; la saillie du produit morbide dans les alvéoles ou sous les gencives , ou dans la fosse canine, ou sur différents points du palais ; l’altération des sens par compression soit du goût, soit de l’odorat, soit de la vue, selon le siège du mal I tels sont ses principaux symptômes.

23*» Les tumeurs du maxillaire inférieur, étant plus superficielles sont plus faciles encore à reconnaître. Le cancer des vertèbres offre les memes symptômes que la carie vertébrale ordinaire. Des tumeurs

cancéreuses , apparaissant ailleurs que dans ces os , peuvent seules fixer le diagnostic.

24 Le cancer de 1 os des iles débute ordinairement avec le.s symptômes de la sciatique ; les douleurs cependant sont plus fixes et plus profondes . et de bonne heure on peut constater l’existence d’une tumeur dans le bassin, plus rarement dans la région fessière. Plus tard les douleurs vont en augmentant ; le membre du côté malade s engourdit et se paralyse ; l’un ou les deux membres inférieurs s’infiltrent , des troubles surviennent dans les fonctions de la vessie et du rectum ; les malades dépérissent et meurent dans le marasme.

25 Les tumeurs cancéreuses des os qui concourent à la formation des grandes articulations simulent souvent des tumeurs blanches. Cependant, d un coté, on peut constater de bonne heure l’exis-

tence dune véritable tumeur 5 d un autre côté, l’articulation voisine participe bien moins aux troubles morbides que dans l’arthrite qui reconnaît une autre cause. L’absence d’abcès et de fistules , dans le cancer articulaire, mérite aussi toute attention. Le cancer de la continuité des os se caractérise par des tumeurs fixes , sourdes et profondes , et un engorgement bien circonscrit de l’os lorsque le cancer est central , tandis que la tumeur est plus saillante et plus volumineuse s’il est superficiel.

26° La marche du cancer des os est d’une rapidité moyenne par rapport a celle des autres cancers. Elle varie le plus souvent entre 2 et 3 ans. Nous avons trouvé la durée moyenne de 27 mois et 1/8*. Cependant, quelquefois sa durée a été très longue. Les malades que nous avons vu opérer se sont , dans plus de la moitié des cas , présentés au bout de 6 mois de durée, et d’autres fois au bout d’un temps beaucoup plus long.

27° Il n y a point de différence marquée par rapport aux sexes.

Sur 33 cas, il y a eu 16 hommes et 17 femmes. Par rapport à l’âge, nous rencontrons une répartition plus égale sur les diverses époques de la vie que dans d’autres cancers. Nous avons observé 11 fois le cancer des os avant l’âge de 30 ans, dont 3 fois même avant 15 ans ; la plus grande fréquence cependant se trouve entre 40 et 50 ans , mais avec une faible prédominance. L’âge moyen a été de 39 ans 1/2.

28° Le pronostic, toujours mauvais , varie suivant la rapidité de la marche initiale et selon le siège. Il est plus grave pour le cancer des os du crâne, des vertèbres et du bassin que pour celui des autres régions. Le pronostic devient surtout mauvais dans le cancer des os des membres , lorsque l’amputation devient nécessaire , opération à laquelle nous avons vu succomber dans ces circonstances le quart des malades.

29* Les préceptes du traitcmeut se réduisent à fort peu de chose. II faut opérer tant que le mal est limité et tant qu’il peut être enlevé en totalité. Tantôt on se bornera à une simple extirpation , tantôt à l’amputation, et, de plus, un certain nombre de succès attestent aujourd’hui l’utilité des résections en pareil cas.

30" Parmi les opérations qui ont été le plus perfectionnées dans ces derniers temps pour extirper le cancer des os de la face , il faut placer au premier rang l’extirpation du maxillaire supérieur. En revanche , une saine pratique montre de plus en plus qu’il ne faut pas toucher aux tumeurs cancéreuses crâniennes. Le traitement palliatif enfin n’offre rien de spécial pour le cancer des os , si ce n’est 1 application des appareils de contention lorsqu’il s’agit d’une fracture cancéreuse.