H. LEBERT

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INTRODUCTION

Une maladie aussi meurtrière et pourtant aussi commune que le cancer devait attirer l’attention des médecins dès la fondation scientifique de l’art de guérir. En effet, les ouvrages les plus anciens nous font clairement apercevoir que les maladies cancéreuses étaient non seulement connues dès les temps les plus reculés , mais qu’on en avait môme déjà compris alors toute la gravité.

Toutefois en jetant un coup d’œil sur les doctrines qui ont régné à diverses époques sur le cancer, on est frappé de voir, sauf quelques travaux récents , combien peu ce sujet a suscité de recherches exactes et fondées sur une observation rigoureuse.

Aussi malgré le grand nombre de travaux publiés sur le cancer, il ne nous a point paru tout à fait inutile d’en faire une nouvelle monographie. Nous avons été encouragé dans cette voie par l’examen même du développement de nos connaissances sur ces affections. La science, en effet, loin d’avoir di^le dernier mot sur ce fléau de l’humanité , n’est malheureusement pas , à beaucoup près , aussi avancée qu’on pourrait le désirer dans le double intérêt de la spéculation et de la pratique.

On peut diviser en quatre périodes les phases d’évolution des opinions et des doctrines sur le cancer. La première est celle de l’antiquité, celle des remarques pratiques, de l’expérience clinique primordiale sans .observation rigoureuse.

La seconde période est celle du xvme siècle, de l’ancienne Académie de chirurgie, dans laquelle la science et la pratique étaient cultivées avec un zèle égal , mais avec les ressources incomplètes des notions médico-chirurgicales de ce temps.

La troisième période est celle de l’école anatomique , du commencement de ce siècle, dans laquelle la localisation des maladies et 1 étude des altérations morbides des organes ont pris un développe-

INTRODUCTION

ment aussi grand qu’elles pouvaient l’acquérir sans le secours des sciences physiques et avec le concours fort imparfait de la physiologie.

La quatrième période, que l'on pourrait désigner sous le nom de période anatomo-microscopique , a été fondée par M. J. Millier, l’illustre professeur de physiologie à Berlin. Appliquant une nouvelle méthode à l’étude des produits morbides , il a laissé à ses successeurs la double tâche d'étendre cette application sur une plus vaste échelle , et d’en confronter les résultats avec ceux de l’observation clinique.

Cependant , malgré le progrès incontestable réalisé par cette école, l’étude du cancer doit encore entrer dans une nouvelle phase : c’est celle à laquelle nous avons consacré tous nos efforts et dont nous exposerons tout à l’heure le programme.

Nous allons passer rapidement en revue ces diverses périodes pour arriver à l’analyse du but et du contenu de cet ouvrage.

La première période comprend donc les opinions des auteurs de l’antiquité.

Hippocrate (1) s'exprime sur le cancer de façon à ne laisser aucun doute : il comprenait sa double tendance aux récidives , et à l’infection de l’économie tout entière pour se terminer par la mort.

Il vaut mieux , dit-il , ne pas traiter ceux qui ont des cancers occultes ( xofpxtvot xpu7rroi). Les malades meurent bientôt, s’ils sont traités ; s’ils ne le sont pas, ils vivent plus longtemps. »

Galien (2), dans ses Commentaires des aphorismes d’Hippocrate, donne, d’une manière conforme à ses doctrines humorales, sa théorie sur la cause immédiate du cancer, qu'il attribue à la bile noire : » Cancer ab atra bile. » [Comment. I , ad sect. i , aph. 2.) Dans son commentaire du 38e aphorisme de la vi® section , il donne sa définition du cancer occulte, qui correspond au cancer non ulcéré, ou au cancer à siège profond et caché. En passant en revue le traitement, il approuve les soins palliatifs par les pansements et la propreté ; il n’admet l’opération que pour les cancers superficiels dans lesquels on peut exciser jusqu’aux racines du mal. Dans tous les autres cas, il rejette l’opération tant par le bistouri que par les caustiques.

(1) OE uvres complètes , trad. par Littré. Paris, 1 844, t. IV, aphorismes, sect. vi, aphor. 38, p. 573.

(2) Galeni in aphorismos Hippocyatis commentera sep ton. Lugduni , !o54 , p. 22 et 519-22.

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Celse (1) conseille , d’une manière plus exclusive encore , de n’opposer au cancer que des moyens de traitement purement palliatifs. On voit qu’il a déjà mieux connu que ses prédécesseurs les diverses localisations du cancer, qu’il désigne sous le nom de carcinome, tiré de celui de carcinos [xapxïvo; ) employé par Hippocrate. La surface inégale des tumeurs cancéreuses l’avait frappé. Il insiste aussi sur les deux variétés de tumeurs dures et molles avant l’ulcération ; il compare enfin certains cancers au mal désigné par les Grecs sous le nom de condylome; ce qui rappelle le cancroïde papillaire, que nous décrirons avec détail dans le courant de cet ouvrage.

En résumé , nous trouvons dans l'antiquité des remarques cliniques assez justes sur le cancer , mais des notions tellement vagues et incomplètes sur sa nature et sur son étiologie, quelles devaient être tout à fait insuffisantes pour comprendre la délimitation pathologique de ce groupe naturel de maladies.

Nous ne rencontrons à peu près rien de nouveau , pour les doctrines relatives au cancer, dans la médecine des Arabes, ces hommes laborieux , mais trop esclaves de la tradition pour jouer un autre rôle que celui de médiateurs fidèles entre l’antiquité et la renaissance.

Au moyen âge, l’inamovibilité des institutions, du pouvoir et des doctrines ne permettait pas de réaliser de grands progrès dans les sciences médicales. Le respect aveugle pour l’autorité d’Aristote en philosophie, et de Galien en médecine , qu’il était difficile d’attaquer, devait susciter au libre arbitre mille entraves. Pourtant si l’origine de la chirurgie française prend date des œuvres et de l’enseignement d’Ambroise Paré, n’oublions pas de payer le tribut de nos hommages à plusieurs des grands chirurgiens du moyen âge , tels que Guillaume de Salicet (de Plaisance), son illustre élève Lanfranc, et Guy de Chauliac, cet homme qui jeta tant d’éclat sur l’école de Montpellier dans le xive siècle; chirurgiens dont M. Malgaigne a fait si bien ressortir le mérite dans sa belle et érudite introduction aux œuvres d’Ambroise Paré (2).

Le dernier chirurgien , quoique bien en avant de son siècle pour beaucoup de questions de science et de pratique, professait cependant des opinions tort peu rationnelles sur le cancer. Le cancer est pour lui une tumeur faite » de mélancholie. Voici sa classification des diverses espèces de cancer : •< Or il y a quatre différences des tu-

(t) Corn. Cclsi médicinal , lib. V, cnp. x.tvih .

(2) OE livres d'Ambroise rare, édition Malgaigno. Paris, 1840 , t. I,

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meurs faites de mélancholie : la première est le scirrhe vray et légitime , qui est une tumeur dure , sans douleur, avec petit sentiment , fait de mélancholie naturelle ; la seconde est le scirrhe non vray , qui est dur, sans douleur et sentiment , lequel est fait par trop grande résolution ou réfrigération ou quasi lapidifiée ; la tierce est le scirrhe chancreux, fait par adustion et corruption ; la quatrième est faite de mélancholie naturelle meslée avec les autres humeurs , comme de mélancholie et de sang , et d’icelle est fait le scirrhe phlegmonodes : et ainsi des autres tumeurs meslées avec icelle. »

D’une classification aussi défectueuse il ne pouvait résulter pour le traitement que des indications bien vagues. Entre autres exemples, A. Paré cite la guérison de tumeurs scirrheuses par la « haute de chéure », d’après Christofle Landré, qui s’appuie sur l’autorité et, les conseils de Galien. Personne n’a, à coup sûr, poussé plus loin la comparaison du cancer avec le crustacé connu sous le nom de cancre de mer.

Rendons cependant cette justice au grand chirurgien du xvic siècle, qu’il connaissait mieux que ses prédécesseurs le cancer des organes internes. 11 savait déjà aussi que les femmes étaient plus sujettes à celte maladie que les hommes ; il donne une description succincte , mais tout à fait caractéristique , du cancer de la matrice ; il décrit d’une manière nette et précise l'opération encore aujourd’hui en usage du cancer de la lèvre. 11 discute le traitement des ulcères chancreux par l’arsenic , mais il le rejette à cause de l’abus qu’on en avait fait de son temps (1). En un mot, le grand praticien y apparaît partout, même à travers les doctrines les plus défectueuses.

Les auteurs du xvn® et du commencement du xvm' siècle ajoutent peu de chose à nos connaissances sur le cancer. Les guérisons surprenantes citées par Tulpius, Fabrice de Hilden et d’autres, reposent sur des erreurs de diagnostic ; personne n’ajouterait foi aujourd hui à la guérison d’une tumeur cérébrale au mo^en de substances aromatiques, obtenue en quelques semaines par le chirurgien de Payerne. Aussi les doctes compilateurs du xvm' siècle , dont Manget est le représentant le plus laborieux, ne nous apprennent-ils à peu près rien sur la maladie qui fait le sujet de ce livre.

Le plus grand progrès de l’art à cette époque , est sans contredit l’acquisition que fit le frère Côme de sa fameuse pâte arsenicale qu’il acheta d’un charlatan, et dont il fit généreusement hommage a

(1) (JE livres cl’Ambroise Pure. Paris, 1 840, t. 1, p. 361.

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la science et à la pratique : ce sont ces guérisons par la pâte du frère Corne qui ont fondé irrévocablement les doctrines sur le cancroïde.

Nous arrivons ainsi à l’ancienne Académie de chirurgie, dont les mémoires passeront comme un monument de la perfectibilité de l’art par la science. Le travail le plus étendu que renferme ce recueil sur le cancer , est celui de Ledran (1) , qui représente assez fidèlement les opinions de son époque sur le cancer. A côté de doctrines peu en harmonie avec nos notions actuelles, nous trouvons plusieurs progrès essentiels à signaler. Le programme de ce travail en est peut-être la partie la moins satisfaisante ; mais dès qu’il entre en matière , l’auteur se montre observateur perspicace et praticien consommé. Dans la première partie , et dans ses conclusions surtout , Ledran professe nettement la nature purement locale d’un grand nombre de cancers de la peau et de la face surtout ; il donne sur l’emploi des caustiques, dans ces ca9 , des préceptes qui , aujourd’hui encore, peuvent servir de règle de conduite au chirurgien. La lecture de la seconde partie prouve que Ledran pressentait l’innocuité de certaines tumeurs du sein confondues avec le cancer. Nous trouvons dans la quinzième observation l’ histoire d’une dame qui, dès l’âge de dixhuit ans , portait une tumeur dans le sein , et qui mourut d’une maladie aiguë à trente-six ans , sans que sa tumeur l’eût fait souffrir. La seizième observation , dans laquelle il est question d’une dame de trente-cinq ans, atteinte d’une tumeur du sein qui , sous l'influence du régime lacté, diminua de moitié dans l’espace de deux ans, redevint indolente et laissa la santé générale intacte , a probablement aussi rapport à une tumeur non cancéreuse ; il doit en être de même d’une tumeur de la mamelle, opérée avec plein succès et sans rechute, chez une religieuse âgée de dix-neuf ans. Les conclusions de cette seconde partie du mémoire de Ledran résument nettement ses opinions sur la nature curable de plusieurs espèces de tumeurs de la glande mammaire.

Les notions sur le cancer des organes internes étaient fort incomplètes encore à cette époque. Nous en excepterons toutefois le fongus de la dure-mère, sur lequel Louis (2) , l’illustre secrétaire de la savante compagnie, a le premier appelé l’attention des pathologistes. Bien qu’ aujourd’hui il soit reconnu que souvent ces tumeurs ne sont

(1) Mémoires de l' Academie royale <le chirurgie, Paris, 1757, t. III, p. 1-57.

(2) Op. cit., t V, p. 1-59,

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ni clos cancers, ni des corps greffés sur la dure-mère , ce travail n était pas moins remarquable pour le temps où il a paru , et il est devenu le point de départ de recherches nombreuses et importantes sur ce sujet. Dans ce même volume, nous trouvons un autre mémoire de Louis sui plusieurs maladies du globe de l'œil (1), travail qui renleime des remarques fort judicieuses sur le cancer. Les réflexions qui précèdent et celles qui suivent l’observation citée de Reusner prouvent combien l’auteur avait à cœur de distinguer du cancer les tumeurs qu un examen superficiel pouvait faire confondre avec lui ; il insiste surtout sur la nécessité de séparer du cancer de l’œil les fongosités de sa surface.

Nous arrivons au commencement de ce siècle sans avoir à signaler des pvogrès notables dans les doctrines sur le cancer. La fin du xviu0 siècle est une époque trop orageuse pour que les sciences d'observation, la médecine surtout, aient pu réaliser alors de grands progrès. Aussi les travaux importants, en France, ne datent-ils que de l’époque de la réorganisation des écoles en 1811. D’après les traditions de ce temps, Corvisart est à nos yeux un des hommes qui ont le plus fait avancer a cette époque l’anatomie pathologique. Après lui, vient Laënnec, que nous regardons aussi bien comme le réformateur de l'anatomie pathologique moderne, que comme le fondateur de nos connaissances actuelles sur les maladies des organes de la respiration et de la circulation. Nous trouvons ses doctrines sur le cancer dans deux articles remarquables du Dictionnaire des sciences médicales (2) . Dans ces publications, il indique la place qu’il assigne au cancer parmi les tissus qui n’ont point d’analogue dans l’économie. Il décrit bien les caractères physiques delà matière cancéreuse, mais à côté de progrès réels et de généralités fort avancées pour son temps, que d’imperfections, que d’erreurs I Pour n’en citer que deux exemples, nous signalerons ses opinions sur les phases d’évolution qu'il assigne à l’encéphaloïde , celle de crudité , celle de développement complet et de ramollissement. Cette doctrine, répandue encore aujourd’hui dans la science est tout à fait inexacte et déduite d'une fausse analogie entre le tubercule et le cancer. Un second exemple est celui des altérations composées, à l'occasion desquelles l’auteur dit qu’on rencontre très fréquemment réunis, et presque toujours par juxtaposition, les tissus cérébriformes et tuberculeux, le tissu tuberculeux et l’ossification terreuse. Laënnec a été un des premiers fondateurs de cette

(1) Op. cit., t. V, p. 161-224.

(2) T. II, art. Anatomie pathologique, et t, VII, art. Encéphaloi'de.

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brillante école anatomique, à laquelle nous sommes redevables de tant de progrès réels, et dans laquelle nous rencontrons à chaque pas , pour tout ce qui se rapporte à nos connaissances sur le cancer, les noms respectés de Lobstein , d’Andral , de Cruveilhier, de Velpeau. Laënnec et ses successeurs ont surtout perfectionné les doctrines sur cette maladie dans une double direction , savoir, dans l’examen plus attentif des caractères physiques et dans l’étude plus approfondie de la connexion des productions cancéreuses avec les tissus et les organes dans lesquels elles se sont développées. Un autre mérite est d’avoir suivi la maladie dans tous les organes de l’économie jusque dans l’intérieur des vaisseaux sanguins et du canal thoracique. L’étude approfondie de l’infection cancéreuse appartient également à ces laborieux investigateurs ; ce sont eux qui nous ont montré de quelle façon et de combien de manières ce mal , en apparence primitivement local, s’emparait de l’économie tout entière et entraînait fatalement la mort.

Fidèles à des traditions antérieures, les deux auteurs de l’ article Cancer , dans le Dictionnaire des sciences médicales , Bayle et Cayol, ont insisté sur la manière différente dont marchent le cancer de la peau et celui des autres organes , et la distinction qu’ils ont faite des ulcères de mauvaise nature , en cancer ulcéré et en ulcère cancéreux sans base cancéreuse proprement dite , est à la fois ingénieuse et perspicace. La distinction des tumeurs du sein en cancéreuses et non cancéreuses n’est également entrée dans la pratique que de notre temps ; et Astley Cooper en Angleterre, MM. Cruveilhier et Velpeau en France, ont le mérite incontestable d’avoir énergiquement insisté sur ce point. Nous dirons à cette occasion que ce sont surtout les deux chirurgiens que nous venons de citer, A. Cooper et M. Velpeau, qui ont fait le plus d’efforts pour élucider le diagnostic des tumeurs et pour séparer du cancer ce qui ne lui appartient pas en propre. L’auteur qui, en Allemagne, a travaillé avec le plus de zèle et de succès dans cette direction , est sans contredit Walther, qui a le grand mérite d’avoir été aussi en Allemagne un des maîtres distingués de la physiologie positive.

Mais toute cette école s’arrêtait devant des obstacles matériels , qu’elle ne pouvait pas vaincre avec les ressources dont elle disposait. Lorsqu’on n’a pas d’autre terme de comparaison en anatomie morbide, que l’aspect, la couleur, la consistance, le volume, en un mot les caractères purement extérieurs, on doit nécessairement confondre entre elles des lésions foncièrement différentes , et séparer au con-

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traire les formes variées d’une seule et même altération. Dans ce cas , on ne peut plus déterminer la valeur pathologique des tissus morbides ; et il arrive aussi que l’étude clinique et le diagnostic souffrent de cette confusion.

Aussi avons-nous salué avec une profonde sympathie les premières tentatives qui furent faites , il y a quinze ans à peine , dans le but d’appliquer le microscope perfectionné à l’étude de la structure intime des lésions pathologiques. Plusieurs hommes éminents ont travaillé simultanément dans cette nouvelle direction , mais c’est surtout M. J. Millier, professeur de physiologie à Berlin , qui doit être placé à la tête de ce progrès scientifique.

Les recherches de Schwann et de Schleiden (1) sur l’existence de cellules dans la plupart des tissus animaux et végétaux, soit à l’état naissant, soit à l’état de complet développement, ont été le point de départ des premières études sur la structure intime des produits morbides. En même temps le grand essor qu’avait pris la chimie physiologique, grâce aux travaux de Liebig , faisait examiner concurremment la structure morphologique et la composition chimique de ces tissus. En un mot, cette nouvelle direction a eu le grand mérite de dériver entièrement de l’étude de la physiologie et de l’application de ses méthodes. Muller, comme ceux qui ont travaillé dans le même sens, a signalé l’existence générale de cellules variées dans toute espèce de tumeurs. Quant à l’analyse chimique, le physiologiste de Berlin a démontré qu’il y avait trois grands groupes d’éléments constituants formant la base essentielle des produits accidentels , savoir les corps gras , la gélatine avec ses diverses variétés et les corps albuminoïdes. C’est à ce dernier groupe de tumeurs de composition essentiellement albumineuse qu’appartient d’après lui le cancer. Cet auteur a aussi fort bien analysé la différence qui existe entre le cancer et les produits de l’inflammation , sujet que l’école de Broussais avait enveloppé d’une si grande obscurité. Il sépare également du cancer le sarcome albuminoïde qui répond à notre groupe des tumeurs fibro-plastiques.

Le cystosarcome , que Millier distingue aussi du cancer et qui se rencontre principalement dans la mamelle, n’est autre chose que l'hypertrophie partielle de cette glande, que nous avons déjà décrite et dont nous ferons de nouveau ressortir les caractères anatomiques et pathologiques , ainsi que le traitement.

(1) Müller, Manuel <le physiologie , t. I, p. il 7; t. II, p. 744.

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Müller est le premier; enfin, qui sépare du cancer les tumeurs cartilagineuses, l’enchondrome. Son travail sur ce point constitue sans contredit un des progrès les plus mémorables de la physiologie pathologique moderne.

Outre la connaissance de nombreux détails nouveaux que nous donne l’ouvrage de Müller (l),nousy trouvons comme idée fondamentale, et déjà très féconde aujourd'hui, la classification des tumeurs d’après leur structure et leur composition intime, tandis que jusquelà on n’avait tenu compte que des caractères d’un ordre secondaire.

Nous venons de faire ressortir les avantages incontestables de cette direction nouvelle ; nous devons , avec la même impartialité , en signaler aussi le côté imparfait. Nous indiquerons comme une première lacune l’examen trop peu approfondi de la nature différentielle des divers éléments que l’on a trouvés dans les tumeurs. Il est certain qu’on peut reconnaître par le microscope, dans la grande majorité des cas, si une tumeur est cancéreuse ou si elle ne l’est pas; et, sans préjuger la question de la nature intime de ces cellules, sans vouloir prétendre que ce soit là l’élément cancéreux proprement dit, nous ne trouvons pas moins à ces cellules un aspect spécial qui peut ordinairement les faire distinguer de celles du cartilage, de l’épiderme, de la graisse, des éléments glandulaires et fibro-plastiques. Nous regrettons aussi de ne pas prouver dans Millier et son école le contrôle clinique, la comparaison de l’observation au lit du malade avec le résultat de l’examen anatomique et microscopique. Il s’ensuit tout naturellement que , manquant ainsi de base solide pour définir et délimiter le cancer, on devait confondre avec lui les tumeurs épidermiques et fibro-plastiques, des hypertrophies glandulaires , etc. Aussi Millier ne pouvait-il nous donner que des doctrines vagues par rapport à la nature locale ou générale du carcinome.

Loin de nous, du reste , l’intention de jeter le blâme sur ce beau travail, pour les quelques lacunes qu’il renferme. Cet ouvrage a été non seulement fort remarquable pour son époque , mais il est devenu en outre le point de départ d’un grand nombre de travaux , et je dois avouer que sa lecture a été une de celles qui m’ont engagé dans la voie des recherches de ce genre , de même que je dois à la lecture de l’ouvrage de Schwann d'avoir fait de nombreuses recherches sur la formation et la structure des tissus normaux.

(I ) Ueber den feincren Bau und die forme/) der Krankhaftcn Geschwulste. Berlin , \ 838.

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Parmi les publications faites à peu près en même temps que l'ouvrage de Millier, nous devons citer celles de Gluge, de Vogel , de Valentin, de Hannover, de Virchow, de Sédillot, de Kuess , et enfin celle de Bennett, dont l’ouvrage, de date plus récente et d’un esprit fort avancé, respire généralement de saines doctrines. Le mémoire de Virchow sur le cancer est remarquable par une observation judicieuse , par des études chimiques intéressantes, par un esprit pathologique très élevé et par des efforts louables appliqués à l’étude du cancer dans ses diverses phases de développement. Nous regardons, sans hésiter, M. Virchow, professeur à Würzbourg, comme le premier anatomo-pathologiste actuel d’Allemagne.

Avant d’aller plus loin , qu’il nous suffise de dire deux mots du livre de Walshe, œuvre qui est sans contredit une des monographies les plus complètes sur le cancer. Ce travail est surtout bien fait sous le point de vue clinique; mais l’anatomie pathologique et l’étude de la composition intime n’y offrent rien de nouveau. La lecture de ce livre montre aussi que l’auteur, bien qu’il ait fait un travail consciencieux et érudit, n’avait pas une assez grande expérience propre pour pouvoir aborder avec un esprit de critique sévère toutes les nombreuses questions que soulève l’étude du cancer.

Nous avons passé en revue les diverses phases des doctrines relatives au cancer ; nous arrivons à celle dont nous cherchons à instituer les bases plutôt qu’à en apprécier les résultats. Deux idées fondamentales nous ont dirigé dans ces efforts. La première est la supériorité que nous reconnaissons à la méthode employée en histoire naturelle et à la nécessité de son application à toute science d’observation, et, par conséquent, à la médecine. Dans cette méthode, il s’agit non seulement de constater rigoureusement chaque phénomène, mais d’en apprécier la valeur d'après ses rapports avec d’autres phénomènes , d’arriver à des généralités par la comparaison bien plutôt que par les vues de l’esprit, et de les établir par l’analyse et la coordination de tous les caractères bien plutôt que par des principes trop absolus et trop théoriques , ce qui arrive lorsqu’on ne prend qu’un seul caractère comme point de départ d’une classification. La seconde idée fondamentale qui nous a guidé dans nos recherches est l’obligation, imposée pour ainsi dire à tout vrai médecin, de chercher autant que possible l’application utile et pratique dans ses investigations scientifiques. Les problèmes que nous avons tous les jours à résoudre n’ont pas seulement pour objet de satisfaire une vaine curiosité. En face d’une maladie cruelle et implacable, nos

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efforts doivent toujours tendre à arracher le plus possible de victimes à la souffrance et à la mort.

En un mot , apprécier dans l’élude du cancer tous les caractères qui s’offrent à l'observation , tâcher d’en séparer toutes les maladies curables qui ont été confondues jusqu’ici avec cette affection , et chercher les moyens capables de les guérir, tel est le but de cet ouvrage. Mais pour y parvenir, il ne suffisait pas de partir d‘un principe philosophique général et d’avoir le désir d’être utile. 11 fallait , avant d’affronter la publicité, répondre jusque dans les moindres détails aux exigences d’un tel programme. Loin de nous la prétention d’y avoir complètement réussi ; mais on se convaincra , nous l’espérons du moins , que nous avons fait tous nos efforts pour n’être pas trop au-dessous de la tâche que nous nous sommes imposée.

Il fallait, en ce qui concerne la partie anatomique, faire avant tout des dissections bien plus minutieuses qu’on ne l’avait fait jusqu’à ce jour. Pour distinguer, par exemple , le cancroïde de la peau d’avec le cancer du même organe, il ne suffisait pas de faire l’examen de l’ensemble et des éléments microscopiques dans les deux affections; il fallait suivre, dans l’étude des changements morbides, les rapports de toutes les parties qui entrent, à l’état normal , dans la composition du derme , afin de pouvoir établir que , tandis que le cancroïde réside dans ces éléments normaux eux-mêmes , il y a dans le cancer substitution d’un élément nouveau et étranger à l’organe compromis. Et telle est la supériorité de cette méthode, qu’après avoir observé sur le col utérin , parmi les tumeurs jusque-là confondues avec le cancer, que plusieurs d’entre elles étaient composées de papilles , nous avons été , par cela même , convaincu qu’il devait y avoir des papilles à l’état normal à la surface du col de la matrice ; c’est , en effet , ce que nous ont parfaitement démontré des recherches ultérieures.

Comment aurait-on pu arriver, autrement que par de nombreuses dissections attentives, à déterminer de quelle façon s’opère dans le cancer l’infection des divers organes et de toute l’économie , et à distinguer le cancer par propagation de la tumeur secondaire ?

On avait déjà fait bien des recherches microscopiques sur les tumeurs cancéreuses; mais il était devenu nécessaire d’apporter dans ces études une bien plus grande précision qu’on ne l’avait généralement fait. Il fallait d’abord aller jusqu’à la dernière limite de nos ressources optiques actuelles ; car pour des objets d’un volume aussi minime, les différences ressortent d’autant plus aisément que

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le grossissement est plus considérable. Jamais on n’aurait dû omettre de prendre de nombreuses mesures micrométriques de toutes les cellules qui se présentaient à l'observation , et c’est cependant ce que négligent encore beaucoup trop aujourd’hui ceux même qui se livrent aux études microscopiques avec le plus d’assiduité. C’est de cette façon-là seulement qu’on pouvait arriver à déterminer la grandeur moyenne des cellules, des noyaux , des nucléoles dans les divers globules et corpuscules des produits morbides. Il fallait enfin prolonger l’étude approfondie de chaque tumeur, et faire un grand nombre de préparations pour distinguer les éléments essentiels de ceux d’une valeur secondaire.

Les études cliniques sur le cancer n’avaient point été faites , en général, d’après une observation et une analyse rigoureuses des faits. Sauf quelques rares exceptions , on s’en était bien plutôt tenu à des impressions pratiques ou à des déductions théoriques appuyées sur un nombre insuffisant d’observations. Il était donc essentiel, sous ce rapport encore , de recueillir , pendant un certain nombre d’années , l’histoire détaillée de beaucoup de malades , et de n’aborder l’analyse qu’après de longues études cliniques. Dans les généralités qui peuvent découler de l’observation , il fallait encore à chaque pas se rappeler que l’écrivain , au lieu de courir après une vaine gloire par la fondation d’une théorie ou de doctrines nouvelles , doit constamment rester l’interprète fidèle et exact de la nature.

Après avoir exprimé ainsi en quelques mots les principes qui m’ont guidé dans cet ouvrage , je vais en esquisser le plan d’une manière succincte et rapide.

La première partie a trait à l’histoire générale du cancer. Elle est divisée en quatre chapitres. Le premier s’occupe , après la définition de la maladie, de l’exposé des caractères physiques , chimiques et microscopiques du carcinome. Je cherche à y démontrer que déjà à l’œil nu on peut distinguer, dans la grande majorité des cas, le tissu cancéreux de tout autre tissu pathologique. Dans la description des cellules du cancer, j’ai insisté sur trois ordres de différences : le premier résultant des variétés de forme , le second des phases de développement, le troisième des modes divers d’altération de ces cellules. Je crois avoir classé de cette façon, d’une manière physiologique, les formes différentes dans lesquelles l’observation brute n’aurait vu que multiplicité et confusion. Je me suis bien gardé de dire que ces cellules avaient des caractères chimiques, physiques ou autres, tels qu’on ne pourrait les rencontrer nulle part dans la nature ailleurs

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que dans le cancer. Loin de mon esprit cette étrange hyperbole! Mais ce que je puis dire et affirmer, et je ne saurais trop le répéter, c’est qu’un produit morbide étant donné , le pathologiste clinicien suffisamment versé dans les études microscopiques peut , dans la grande majorité des cas , déterminer , d’après l’examen au microscope, s’il s’agit d’un cancer ou non. Je n’ai jamais prétendu autre chose, et plus de dix ans d’études continuelles sur cette question m’ont donné à ce sujet une conviction inébranlable. J’ai cherché dans ce chapitre à être aussi complet que possible dans l’exposé de l’état actuel de nos connaissances chimiques Sur le cancer. Malheureusement cette partie de la science est encore bien peu avancée.

Dans le second chapitre, j’insiste avant tout sur l’unité du cancer. Que l’on prenne le squirrhe, l’encéphaloïde , le cancer hématode , mélanique ou colloïde, on a toujours affaire à une seule et même maladie. Celui qui voudrait y établir des genres et des espèces , comme en histoire naturelle , méconnaîtrait l’unité de l’organisme et la nature fondamentale des changements physiologiques qui s’y opèrent et que l’on appelle des maladies. Je passe ensuite au développement du cancer, et je retrouve en partie , sur une plus grande échelle , les changements signalés dans les cellules du cancer. Bien des points cependant restaient à éclaircir. Le cancer, en possession d’une circulation artérioso-veineuse, devait nécessairement subir les modifications qu’entraînent les divers états de la circulation. Tels sont : l’accroissement régulier, les troubles circulatoires , qui produisent l’inflammation , l’ulcération, la gangrène, les épanchements apoplectiformes , l’atrophie et même la disparition locale de ce mal , tant atrophique que cicatricielle. Je n’admets plus, comme autrefois, le ramollissement comme phase de développement. De même que la gangrène, il peut survenir, mais il n’est point nécessairement lié à l’existence du cancer. Pénétré de la lecture des travaux récents sur la matière, j’ai pu constater les divers modes d’altération qui ont fait établir le cancer rétrograde comme une phase d’évolution , mais je n’ai pas pu voir dans ces changements une tendance curative ; car l’altération , la destruction même d’une portion du tissu cancéreux n’implique malheureusement point la cessation , pas même la diminution constante ou fréquente de la disposition cancéreuse générale de l’économie.

En parlant, dans ce chapitre, de l’extension du cancer, j’ai eu soin de distinguer la propagation locale et la généralisation , le cancer primitif propagé , et le cancer successif , secondaire. Frappé de

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la fréquence avec laquelle la mort survient , alors même que l’état local des organes n’implique point la terminaison fatale, j’y vois une nouvelle preuve de l’altération que ce mal fait subir à l’économie tout entière. J’ai soumis , dans toutes mes autopsies , les lésions non cancéreuses à un examen attentif. Cette source féconde d’enseignements m’a montré à la fois jusqu'où s’étend la détérioration de la nutrition , et jusqu’à quel point celle-ci peut troubler la circulation , provoquer des états phlegmasiques divers , et entraîner la coagulation même du sang dans des vaisseaux d’un assez gros calibre. Dans mes études sur le rapport qui existe entre le cancer et les affections tuberculeuses , je suis arrivé à ce curieux résultat , que les cancéreux pouvaient parfaitement bien devenir tuberculeux; mais je n’ai pas vu jusqu’à ce jour la phthisie tuberculeuse en marche progressive donner naissance pendant le cours de ses progrès à une maladie cancéreuse.

La fréquence comparative du cancer dans les divers organes est ensuite soumise à l’analyse. Le dernier paragraphe enfin de ce second chapitre traite du cancroïde.

J’ai cherché à établir dans ces généralités , ainsi que dans les divers chapitres spéciaux dans lesquels il est question plus tard du cancroïde, que c’est une maladie locale contrastant sous ce rapport avec le cancer , affection générale d’emblée et qui tend toujours à infecter l’économie tout entière. Résultat d’une véritable substitution d'éléments nouveaux , le cancer fait disparaître les éléments normaux , tandis que le cancroïde de la peau et des membranes muqueuses n'est constitué , au contraire , que par l’exagération , l’hypertrophie, et plus tard l’inflammation et l’ulcération d’éléments physiologiques , hypersécrétés lorsqu’il s’agit d’épiderme et d’épithélium , ou développés outre mesure lorsque la couche papillaire est principalement atteinte. Ces différences ne nous ont pas fait négliger l’analogie qui existe entre le cancer et le cancroïde. La marche toujours envahissante, la diffusion et la tendance aux récidives sur place ne permettent point de regarder le cancroïde comme une affection bénigne , bien que locale.

Le troisième chapitre traite de la pathologie générale du cancer. Dans la symptomatologie, j’analyse, avant tout, ce qui a rapport au début , point essentiel pour établir de bonne heure le diagnostic. Je passe ensuite en revue les symptômes physiques tels que l’existence d’une tumeur, son apparition , son accroissement, son ulcération , etc-., puis j’arrive aux symptômes physiologiques , à l’altéra-

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tion des grandes fonctions , telles que la digestion , la nutrition , la circulation et l’innervation. Je termine cette partie par l’examen du mode de retentissement du cancer sur l’état général de la santé , et je retrouve les preuves d’un trouble constitutionnel profond dans le fait que ceux même qui n’offrent point de symptômes de localisation cancéreuse secondaire succombent également dans le dernier degré de marasme. Parlant ensuite de la marche et de la durée du cancer, je me borne essentiellement à la statistique qui résulte de mes propres observations. Elles sont, pour le cancer seul, au nombre de 447, pour les maladies curables confondues avec le cancer au nombre de 168 , et pour les tumeurs évidemment non cancéreuses au nombre de plus de 400. J’ai été ainsi à même d’établir à la fois la marche et la durée générale du cancer et de ses diverses localisations.

En analysant les causes attribuées au cancer, je confesse l’insuf- - fisance des notions qu’offre, sur ce sujet, l’état actuel de la science. 11 est question d’abord de l’influence des causes extérieures. Parmi celles-ci, on rencontre dans les livres une étrange exagération, par

I rapport à l’influence des violences externes, des chagrins et de l'hérédité, exagération que je me suis efforcé de réduire à sa juste valeur. En parlant de l’influence de l’âge et du sexe, je distingue de nouveau les résultats obtenus pour les affections cancéreuses prises en niasse et ceux qui s’appliquent aux diverses localisations. Une courte esquisse sur le cancer chez les animaux m’a paru nécessaire, à cause de l’importance toujours croissante que prend , à nos yeux, la pathologie comparée, source féconde en applications de véritable physiologie pathologique.

Le diagnostic différentiel entre le cancer et les maladies avec lesquelles on pourrait le confondre est exposé avec détail; toutefois j’ai dû me borner à des remarques tout à fait sommaires , parce que dans le courant de ce livre, dans chaque chapitre spécial, le diagnostic, aussi bien clinique qu’anatomique, a particulièrement fixé mon attention. Il n’y a pas beaucoup à dire sur le pronostic qui , pour le cancer, est généralement fâcheux , et ne varie que par rapport au temps plus ou moins long au bout duquel arrive la terminaison fatale. Nous verrons, du reste, qu’il en est autrement pour les nombreuses affections confondues jusqu’à ce jour avec le cancer.

Dans le quatrième chapitre, je m’occupe du traitement. Dans les généralités, aussi bien que dans la partie spéciale, j'insiste sur la grande importance d'une bonne hygiène. A coup sûr, une

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des raisons de l’extrême malignité du cancer gît dans les troubles qu’il apporte à la nutrition. Par conséquent, le but incessant du médecin doit être de maintenir celle-ci le plus longtemps possible en bon état. Or l’hygiène seule est capable de soutenir cette lutte et de réparer pendant un certain temps encore les brèches que fait continuellement cet ennemi envahissant. C’est , à nos yeux , le plus grand mérite d’Abernethy, dont on a beaucoup vanté à tort la classification des tumeurs, d’avoir fortement insisté dans tous ses écrits sur la nécessité d’un régime très soigneusement approprié à l’état du malade dans les affections chirurgicales.

En pesant la valeur des remèdes vantés comme spécifiques contre le cancer, nous montrons tout le néant d’une pareille prétention ; nous arrivons ainsi à n’admettre que le traitement palliatif, soit chirurgical, soit médical. Animé du désir d’éviter toute exagération, nous ne regardons pas , il est vrai , l’opération du cancer comme capable de guérir, mais nous nous gardons bien de la rejeter absolument. Tant que le cancer est strictement localisé et qu’il peut être enlevé en totalité , il est de la saine pratique de le faire disparaître. On ôte ainsi à la diathèse générale, à la cause incessante du mal , son principal auxiliaire pour la propagation générale de l’agent cancéreux. Ce précepte s’applique à la première opération aussi bien qu’aux récidives. Dans le vrai cancer, nous préférons comme règle générale l'extirpation à toute autre méthode ; les caustiques ne conviennent que dans des cas exceptionnels. Nous cherchons à démontrer que la compression, tant vantée par M. Récamier, perd presque toute sa valeur lorsqu’on a analysé les observations sur lesquelles cet auteur se fonde pour l'ériger en méthode. Nous passons ensuite en revue toutes les ressources thérapeutiques du traitement symptomatologique. Nous ne parlons pas spécialement du cancroïde et des maladies confondues avec le cancer en général , parce que nous avons réservé ces détails pour des chapitres spéciaux.

La seconde partie de cet ouvrage traite de 1 histoire spéciale du cancer et de ses diverses localisations. Nous avons commencé par le cancer des organes de la génération : de 1 utérus , des ovaires , des testicules et celui de la glande mammaire, organes qui, dans leur ensemble , sont incontestablement le plus souvent atteints de cette maladie. Pour l’utérus , nous avons vu confondre avec le carcinome deux affections tout à fait différentes , 1 ulcère rongeant et les tumeurs papillaires , capables d’acquérir des dimensions considérables. La symptomatologie du cancer de la matrice n avait point

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été établie jusqu’à ce jour par l’observation et l’analyse des faits. Nous avons tâché de combler cette lacune en traçant la pathologie du cancer utérin d’une manière aussi rigoureuse que possible. Dans le traitement , nous avons énuméré les principaux moyens aujourd’hui en usage contre les maladies utérines, et nous avons cherché à en apprécier la valeur par rapport au cancer de cet organe.

Le cancer de la glande mammaire est dès longtemps un des sujets de prédilection de nos études. Nous espérons avoir établi dans cette section des différences anatomiques et cliniques entre le cancer du sein et son hypertrophie partielle, d’une manière suffisante, pour que dorénavant la distinction soit facile à faire, même avant l’opération, dans la majorité des cas. Nous n’avons pas craint de montrer, dans son véritable jour, la désespérante constance des récidives et de la terminaison fatale du vrai cancer. Nous ne rejetons pourtant point pour cela l’opération, qui est capable de prolonger la vie des malades , point capital dans la pratique , et dont la théorie fait généralement trop bon marché. D’un autre coté, nous l’avouons, c’est pour nous une des plus vives jouissances de notre vie médicale, d’avoir pu dans un certajn nombre de cas d’hypertrophie partielle de la mamelle, dissiper irrévocablement la terreur de malades qui se croyaient et qu’on croyait atteintes d’un cancer du sein. Nous avons pu garantir une innocuité parfaite à des femmes atteintes de semblables tumeurs, pour lesquelles l’opération ne nous avait point paru nécessaire , et prédire une guérison durable à d’autres qui ont dû subir l’extirpation. Tout praticien éclairé et instruit pourra en faire autant aujourd’hui.

En terminant cette section, nous avons dû jeter un coup d’oeil rétrospectif sur la célèbre discussion qui a eu lieu à l’Académie de médecine, en 1844 , au sujet des tumeurs du sein (1), et nous avons regretté que les hommes distingués qui ont pris part à ces débats aient plutôt appuyé leurs opinions sur les impressions et les souvenirs de leur expérience que sur des documents et des preuves.

Le cancer du testicule a été étudié avec soin ; mais il y avait moins de choses neuves à signaler que pour les autres organes. Nous avons cependant analysé le beau travail de M. Jarjavay sur le fongus bénin du testicule, travail dont nous avons pu nous-même confirmer la rigoureuse exactitude.

Le second chapitre roule sur le cancer des organes de la digestion

(1) Bulletin (le l’Académie de médecine , t. IX, p. 330 et suiv.

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qui le dispute presque aux organes de la génération pour la fréquence de 1 altération carcinomateuse. A 1 occasion du cancer de la langue nous rencontrons de nouveau le cancroïde épidermique confondu avec le cancer, et nous constatons que ce cancroïde peut infecter les glandes voisines , et que la difficulté de tout enlever rend cette maladie infiniment grave ; mais ce qui trace entre elle et le cancer une ligne de démarcation bien nette , c’est sa nature strictement locale. Nous décrivons ensuite le cancer du palais et de l’œsophage. Dans ce dernier aussi nous avons observé le cancroïde strictement localisé. En vertu de ce fait, se présente ici de nouveau une double question d’avenir thérapeutique : l’une est la possibilité de rattacher ces affections dans quelques cas au principe vénérien, et probablement aux accidents tertiaires ; l'autre, de tenter derechef toutes les ressources de la chirurgie, et l’emploi des caustiques surtout, pour combattre cernai. On agit avec bien plus d’assurance lorsqu’on a la perspective de ne combattre qu’un mal local , que lorsqu’on lutte contre un mal général et diathésique, dont la localisation n’est que la branche et non la racine.

Le cancer de l’estomac a fait le sujet d’une analyse aussi complète que possible, tant par rapport à l’anatomie que pour la pathologie. Nous espérons y avoir démontré que, si en médecine les caractères d’une valeur pathognomonique absolue nous manquent, leur valeur relative est cependant très grande , lorsqu'on a soin de ne point isoler les phénomènes , mais de les étudier dans toutes leurs connexions, leur coordination et leur succession. Nous avons longuement analysé, dans cette partie, les beaux travaux de l’école allemande sur l’ulcère simple de l'estomac. Bien que l’analyse des symptômes y laisse à désirer, nous y trouvons de nouveau la preuve que dans l’estomac, comme ailleurs, des maladies curables peuvent quelquefois simuler le cancer. Dernièrement nous avons guéri par l’iodure de potassium une jeune femme qui présentait un grand nombre de symptômes capables de faire présumer l’existence d’un cancer de l’estomac, et nous n’aurions certainement pas tenté un traitement énergique et varié pour finir par trouver un moyen curatif et efficace , si nous n’avions pas cru à la possibilité de l’existence d’un ulcère simple.

Nous donnons ensuite la description du cancer des intestins, à l’occasion duquel nous analysons avec détail tout ce qui a rapport à la colotomie , pour terminer ce chapitre par la description du cancer du foie , de la rate et du pancréas.

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Nous arrivons ensuite au cancer et au cancroïde de la peau. C’est à l'occasion de celui-ci que nous exposons avec détail le résultat de toutes nos observations sur le cancroïde et ses diverses localisations qui , sous le rapport du pronostic, offrent des différences marquées. Ce chapitre contient trop de détails pour que nous puissions en donner un aperçu ici. Il nous suffira de faire remarquer que nous y invoquons le témoignage des plus grands chirurgiens du siècle passé et de celui-ci, pour prouver qu’on avait déjà pressenti la différence que nous établissons. Fort de la curabilité du cancroïde dans un grand nombre de cas , nous sommes naturellement amené à exposer son traitement avec beaucoup de détail.

A l’occasion du cancer sous-cutané, nous insistons sur l’existence des tumeurs fibro-plastiques fréquentes dans les membres et dans la cuisse surtout , tumeurs que nous avons vu fréquemment confondre avec le cancer. En parlant du cancer des glandes superficielles, nous décrivons celui de la glande thyroïde d’une manière plus détaillée que cela n’a été fait encore dans les traités sur le cancer.

Le système osseux aune propension à la localisation cancéreuse. Il n’est pas moins vrai qu’on a souvent confondu avec le cancer des os et désigné sous le nom vague d 'ostéosarcome des tumeurs fibreuses, fibro-plastiques, cartilagineuses, etc. Séparer ces affections du cancer des os et suivre celui-ci dans les divers points du squelette , telle a été la tâche que nous avons dû remplir dans ce chapitre.

Les tumeurs des centres nerveux et de la boîte crânienne remplissent un des plus longs chapitres de cet ouvrage. Bien des questions d’anatomie, de physiologie et de pathologie s’y rattachent. Nous croyons y avoir démontré, en outre, que l’observation clinique est d’une extrême importance dans les questions les plus sérieuses de la physiologie du système nerveux, que l’on a cherché à résoudre trop exclusivement par la voie expérimentale.

Parmi les organes des sens , celui de la vision fait le sujet d’un chapitre spécial. Fondé sur l’analyse de 23 observations, il présente l’histoire assez complète du cancer de l’œil ; et parmi les points que je crois devoir faire ressortir, j’insiste sur la nature, la plupart du temps cancéreuse, de la mélanose de l’œil.

Les affections cancéreuses, enfin, des organes urinaires , respiratoires et circulatoires , terminent la partie spéciale de ce livre.

J’éprouve, en finissant, le besoin d’exprimer toute ma gratitude aux médecins et aux chirurgiens des hôpitaux de Paris qui , depuis des années , ont eu la bonté de mettre à ma disposition de précieux

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matériaux. Je (lois des remercîments particuliers à MM. Velpeau et Louis. M. Velpeau a bien voulu me permettre d’examiner depuis dix ans bientôt toutes les tumeurs opérées dans sa division à l’hôpital de la Charité, et d’y recueillir les observations des malades. Souvent même il m'a fait parvenir des pièces fort remarquables provenant de sa pratique particulière. M. Louis a eu la rare obligeance de bien vouloir me confier un certain nombre d’observations sur le cancer, recueillies par lui-même. Celles-ci m’ont été utiles , surtout pour le cancer de l’utérus. Quant au cancer de l’estomac , je l’avais déjà complètement rédigé au moment où j’ai pu étudier les faits importants recueillis par M. Louis; cependant ces faits m'ont été bien précieux comme point de comparaison et comme contrôle de mes propres recherches.

Pénétré à la fois de la difficulté et de l’importance de bien exposer les recherches de science , je dois réclamer toute l’indulgence du public pour la forme de ce livre. Quant au fond, c’est au jugement impartial du présent et de l’avenir que je fais appel, résigné d'avance à m’y soumettre.

H. Lebert.

Paris , le 1 0 avril«4 851 .