XIV. Organes de l’Innervation

Avant de parler du cerveau et de ses enveloppes, nous signalerons le fait que nous avons trouvé consigné dans les observations de M. Louis , savoir : l’amincissement et la fragilité plus grande des os du crâne que dans l’état ordinaire.

Le cerveau était généralement pâle , mais d’une bonne consistance. Il y avait fréquemment une infiltration sous-arachnoïdienne assez marquée; une fois, l’arachnoïde spinale était distendue par une grande quantité de liquide. Les méninges montraient, dans un cas , de nombreuses granulations grises demi-transparentes. Dans une des observations de M. Louis , cet auteur signale l’existence d’une tumeur d’un gris noirâtre, du volume d’un pois, dans la protubérance annulaire ; i! serait difficile de décider si elle était cancéreuse ou non.

Pour notre compte, nous n’avons guère trouvé d’altérations locales des nerfs , mais dans la description d’une pièce présentée par M. Broca (1) à la Société anatomique , cet observateur parle d’un envahissement des racines du nerf sciatique par l’affection cancéreuse. N’ayant pas trouvé ces détails assez précis, j’ai demandé quelques renseignements à ce sujet à M. Broca , et il m’a dit avoir constaté la pénétration du tissu cancéreux en dedans du névrilème de ces nerfs , dont les tubes primitifs , du reste , n’ont point été examinés. Nous signalerons enfin l’existence de tumeurs cancéreuses attachées à la faux cérébrale, faits rapportés par M. Cruveilhier (2) et par M. Dietrich dans ses Comptes rendus anatomico-pathologiques de l’hôpital de Prague.

XV. Tumeurs cancéreuses dans divers organes chez les l'emnies atteintes

de cancer de l’uterns.

On est généralement d’accord, et tel est le résultat de toutes nos recherches sur ce sujet, que le cancer de la matrice est ordinairement primitif. On a exagéré la fréquence des cas dans lesquels ce cancer

(1) Bulletins <lc la Société anatomique , t. XXII.

(2) Anatomie pathologique, avec planches, t. II, 25e livraison.

était purement local. Nous avons trouvé , dans un tiers des cas , des tumeurs cancéreuses dans d’autres organes que dans la matrice.

Nous excluons ici les cas dans lesquels l’affection cancéreuse s’était propagée simplement par continuité. Si nous prenons d’abord chaque organe en particulier , nous trouvons que le vagin a été le plus fréquemment atteint de cancer, 15 fois en tout. Puis viennent ensuite, en proportion égale, 1 /6e des cas, la vessie et les glandes lymphatiques du bassin, ainsi que celles de la région inguinale, puis en proportion égale au nombre de 2, ou 1/22% les ovaires, les poumons, le foie et la rate. Les reins et le péritoine n’étaient cancéreux qu’une fois ; le tube digestif ne l’était pas une seule fois , abstraction faite des plaques déposées à la surface externe du rectum. Nous avons trouvé une fois une tumeur cancéreuse derrière le ligament large, et une qui , à partir des glandes inguinales du bassin, s’étendait jusqu’aux vertèbres.

Nous devons signaler enfin le fait que , sur les 15 cas d’infection, il y avait plus de la moitié , 8 cas en tout, dans lesquels le cancer était multiple, occupant au delà de deux à trois organes , et plusieurs fois il en existait sur de nombreux points de l’économie. C’est ainsi, par exemple, que dans une de nos observations sur le cancer de l’utérus, nous en avons trouvé dans le vagin, à la surface externe de la partie inférieure du côlon et du rectum , dans les ovaires, dans les glandes lymphatiques, autour des gros vaisseaux lans les ganglions bronchiques, dans la capsule de Glisson, dans le 'oie, à la surface de la rate, dans les poumons et dans le tissu celluaire sous-pleural.

Le tableau synoptique suivant fera mieux ressortir toutes ces proportions :

Cancer multiple 8 f0is

— dans le vagin /j 5 »

— dans la vessie 6 »

— dans les glandes lymphatiques du bassin. . . 6 »

— dans les glandes lymphatiques mésentériques ,

bronchiques et cervicales, 1 fois chaque. . . 3 »

— dans les ovaires 2 »

— dans la rate 2 »

— dans le foie 2 »

— dans les poumons 2 »

— dans le péritoine \ B

— dans les reins \ »

§ II. Pathologie des affections cancéreuses et cancroïdes de l'utérus.

Cette partie de notre travail se composera du dépouillement de 50 observations , pas toutes également complètes , mais généralement prises avec détail et toujours complètes sur les points pour lesquels nous invoquons leur témoignage.

Pour que les faits que nous allons rapporter se gravent mieux dans l’esprit du lecteur, nous allons faire précéder l’analyse des symptômes d’un tableau général d’ensemble.

A. Tableau général des symptômes du cancer utérin.

Nous pouvons diviser la maladie en deux périodes, quoiqu’elles ne soient pas nettement tranchées : l’une est celle du cancer commençant ; l’autre celle du cancer confirmé , ulcéré ou végétant.

Première période. Au milieu d’une santé tout à fait bonne ou au moins passable, les malades sont prises de pertes en dehors des époques menstruelles. Ces pertes sont ou continues, ou séparées par d’assez longs intervalles ; en même temps survient un écoulement vaginal assez abondant , accompagné de malaises dans les parties génitales, de douleurs vagues dans l’hypogastre et au bas du sacrum. De bonne heure aussi les femmes se plaignent d’un sentiment très incommode de pesanteur au fondement. Si le début avec des pertes est le plus fréquent, dans un tiers des cas cependant il n’est marqué que par l’écoulement vaginal , les douleurs de reins et les autres signes dont nous venons de parler. De bonne heure la santé générale éprouve une légère atteinte, les malades deviennent pâles, leurs forces diminuent , l’embonpoint éprouve aussi des changements, peu appréciables cependant durant les premiers mois, aux cas exceptionnels près.

Si à cette époque on examine les malades par le toucher, on constate un léger abaissement de la matrice et un engorgement inégal de forme à la fois et de consistance. On sent sur le col utérin des bosselures plus ou moins marquées. Lorsque le toucher n’est pratiqué qu’à la surface, on le trouve généralement encore de consistance élastique , tandis que plus on appuie avec le doigt , plus on trouve , sous cette enveloppe plus molle , des duretés profondes et diffuses dans la partie vaginale de la matrice. L’examen au spéculum ne fournit pas alors des renseignements bien positifs, si ce n’est une coloration inégale du col, qui présente, sur un fond plutôt pâle, des portions plus vivement colorées. Ç)n se convainc en même temps de

CANCER DE L UTERUS.

l’absence d’un engorgement simple, de granulations et d'ulcères superficiels du col. Les pertes rouges deviennent bientôt plus abondantes et plus fréquentes ; les pertes blanches offrent souvent une teinte rosée ou rousse, quelquefois elles sont plutôt de nature séreuse, et alors toujours très copieuses. Ce n’est que vers la fin de cette première période qu’elles commencent à prendre une mauvaise odeur. Les douleurs s’étendent sur un plus grand nombre de points, et deviennent souvent fort incommodes aux lombes et aux cuisses , et tout en s’irradiant vers un grand nombre de points du bassin et des membres inférieurs, c’est à l’hypogastre et au bas du sacrum qu’elles sont le plus constantes. Les symptômes du côté des voies urinaires ne se montrent guère que vers la fin de la première période. L’appétit diminue souvent de bonne heure , la digestion devient laborieuse un peu plus tard , et au bout d’un certain temps des nausées commencent à se manifester. La langue , propre jusqu’alors , se couvre d’un enduit blanchâtre plus ou moins épais , la fièvre est nulle ou rare et peu intense.

Deuxieme 'période. Après une durée qui varie entre quatre et huit mois en moyenne , mais qui peut , dans quelques cas , se prolonger pendant un à deux ans et au delà , les signes du cancer confirmé deviennent de plus en plus manifestes. Le toucher fait alors reconnaître, dans la grande majorité des cas , une ulcération profonde, inégale et anfractueuse du col. Autour de l’ulcère ou partant du fond de celui-ci , on reconnaît des bosselures et des tumeurs du cancer végétant, et quelquefois le doigt rencontre , comme principal élément, des excroissances fongoïdes volumineuses, des champignons encéphaloïdes sans ou avec peu d’ulcérations au col. A cette époque, le mal tend à se propager à toutes les parties ambiantes ; on sent des bosselures sur divers points du vagin qui en rétrécissent plus ou moins le calibre ; une induration simple ou infiltrée de cancer se propage au plancher vésico-vaginal en avant et à la cloison rectovaginale en arrière; les organes du bassin contractent en même temps des adhérences plus ou moins intimes. Plus tard une partie de ces tumeurs se ramollit, l’ulcère cancéreux du col s’étend de proche en proche , tant vers le corps de l’organe que du côté de la vessie et du rectum, pour former ces vastes cloaques qui font communiquer entre eux tous les organes situés entre la symphyse pubienne et le coccyx. C’est dans la seconde moitié de cette période que le palper abdominal fait constater, chez un certain nombre de malades, l’extension de tumeurs bosselées au corps de l’organe, qui finit par dépasser

le pubis jusqu’à un travers do main et au delà. L’engorgement cancéreux diffus s’étend alors en outre du milieu de l’hypogastre vers ses régions latérales, aux ovaires, aux glandes pelviennes et inguinales; les premières peuvent porter la substance cancéreuse en arrière jusqu alacolonne vertébrale, tandis queles ganglions cancéreux des aines, superficiels tout à fait, forment des tumeurs d’autant plus étendues que l’affection cancéreuse s'est étendue davantage au vagin. Le spéculum, d’une application souvent douloureuse à cette époque, est inutile pour le diagnostic, et doit être réservé pour les applications thérapeutiques.

L’hémorrhagie utérine, pendant cette seconde période, suit ordinairement la même marche que pendant la première. Continue ou intermittente, légère ou plus abondante, ce n’est qu’exceptionnellement qu’elle va en augmentant vers la fin. Le sang rendu l’est le plus souvent en caillots, plus rarement l’hémorrhagie consiste en un suintement de sang liquide. Les pertes manquent quelquefois pendant plusieurs mois pour revenir ensuite ; chez un bon nombre de malades enfin, elles diminuent beaucoup pendant les derniers mois de la vie , et ne reviennent que de loin en loin d’une manière presque insignifiante. Les pertes blanches, de plus en plus copieuses , très souvent d’une teinte rousse, renferment parfois des grumeaux de substance cancéreuse qui se détachent ; elles prennent, chez beaucoup de malades, l’odeur fétide caractéristique, tantôt fade et nauséabonde, tantôt plus franchement putrilagineuse. Les douleurs deviennent plus intenses, plus continues, lancinantes souvent dans les parties affectées de cancer, tandis que celles que les malades sentent à l’hypogastre et au fondement ont plutôt le caractère de la pesanteur. Des douleurs de nature névralgique occupent par contre le bas du sacrum, les lombes, les aines, les lianes et les membres inférieurs; dans ces derniers elles affectent quelquefois les caractères de la sciatique ; elles siègent plus rarement sur le côté antérieur d'une seule cuisse, et coïncident alors avec des altérations de la veine crurale. Des douleurs de tête fort incommodes tourmentent quelquefois les malades vers la fin.

L’émission des urines devient douloureuse ou difficile, et le besoin d’uriner est surtout très fréquent ; quelquefois elles deviennent involontaires à la fin. Elles sont troubles et floconneuses dans quelques cas , en même temps qu’on observe un vrai ténesme vésical et des douleurs au trigone. Les troubles des organes digestifs manquent rarement dans cette seconde moitié. La langue devient sale , sèche et rousse à la fin , époque où elle est aussi couverte quelquefois de plaques couenneuses, comme toute la bouche et l’arrière-gorge. La

diminution de l'appétit passe bientôt à l’état d’anorexie ; la digestion, de plus en plus troublée , s’accompagne de nausées et de vomisse- ■ments d’abord rares , aqueux , glaireux ou bilieux , et de plus en plus fréquents vers la fin. C'est dans la moitié des cas environ que ces vomissements acquièrent une certaine intensité. La diarrhée suit de près l’apparition des troubles digestifs; modérée, de 3 à 4 selles par vingt-quatre heures chez la plupart des malades , elle peut cependant devenir beaucoup plus abondante , et prendre quelquefois des caractères dyssentériques. Ordinairement sans coliques, elle s’accompagne d’un degré plus ou moins prononcé de météorisme à l’époque terminale où tant de fonctions sont troublées. La fièvre manque complètement dans la moitié des cas, et n’est que médiocrement intense dans les autres. Le pouls , qui oscille entre 72 et 92 oulsations par minute , et qui peut cependant atteindre 108 et au lelà, est petit, faible et facile à comprimer. Lorsque la fièvre existe, file est ordinairement plus forte vers le soir, accompagnée de frissons et suivie de sueurs. La soif est généralement en rapport avec a fièvre.

L’état général subit des altérations de plus en plus notables : le .eint devient tout à fait pâle et anémique ou d’un jaune-paille caracéristique ; les forces baissent tellement que les malades , pendant es derniers mois, ne peuvent plus quitter le lit ; la maigreur prend es caractères du marasme; les traits s’altèrent et s’amincissent, urtout vers la fin. Malgré cet état, les malades sont en proie à de ives souffrances, et les douleurs, ainsi qu’une agitation générale, les rivent de sommeil : elles sont tristes et irritables. Pendant les deriers temps une enflure œdémateuse survient fréquemment dans l’un u les deux membres inférieurs , et s’étend quelquefois à la vulve ; anasarque générale n’est qu’exceptionnelle.

Quoique le cancer de l’utérus soit une affection bien douloureuse et ien cruelle pour les pauvres femmes qui en sont atteintes , leur fin st ordinairement douce, quelquefois hâtée par des maladies interurrentes ; elle s’accompagne cependant volontiers , pendant les deriers jours, d’une affection aiguë des voies respiratoires ou du péritoine, u d une affection couenneuse de la bouche, et malgré ces complicaons, la fin n’offre qu’une courte agonie. Les malades conservent leur mnaissance jusqu’aux dernières heures de la vie, qui se termine le lus habituellement chez elles par un anéantissement des forces de plus î plus notable, semblable à celui qui précède le sommeil, avec cette fférence cependant, qu’elles ont le bonheur de ne plus se réveiller.

244 CANCER DES OftfiANES DE I.A GÉNÉRATION.

B. Symptomatologie.

1° Élat de la santé avant le début.

Nous parlerons, dans la partie étiologique, de la santé antérieure de nos malades; ici il nous importe de déterminer dans quel état ia santé était au moment de l’invasion de l’affection organique.

Nous possédons des notes détaillées, sous ce rapport, sur 34 malades. Sur ce nombre, 23 jouissaient d’une santé parfaite au moment où les premiers symptômes du cancer se manifestèrent. Chez les autres malades, il n’y avait pas non plus de maladie en connexion directe avec celle qui se développait plus tard. C’est ainsi que chez une malade la santé avait toujours été délicate, mais l’état de faiblesse dans lequel elle se trouvait au moment du début n’avait rien d'insolite, et durait depuis trop longtemps pour pouvoir être rapporté à l’action du cancer. Une autre malade, dans des conditions analogues, avait déplus des flueurs blanches abondantes, mais qui n’avaient pas présenté les caractères que nous assignerons bientôt à l’écoulement vaginal dû au cancer. Une autre femme était sujette à une affection gastro-intestinale de nature catarrhale qu’elle avait eue souvent dans sa vie. Deux malades étaient sujettes au catarrhe pulmonaire et aux flueurs blanches. Une autre présentait, au moment de l'invasion, une affection plus sérieuse des organes de la respiration ; sa santé avait toujours été mauvaise. Elle était depuis longtemps sujette aux étouffements et à la toux ; depuis un an elle crachait journellement un peu de sang, elle avait des palpitations fréquentes. Elle était sujette aux maux de gorge, aux maux de tête, aux douleurs de ventre et avait deux hernies crurales depuis l’âge de 22 ans. Les sjunptômes du côté de la poitrine tenaient à un emphysème pulmonaire très avancé , comme l’autopsie le démontra plus tard. Deux autres malades étaient sujettes aux maux de tête depuis l’enfance , et par conséquent aussi au moment de l’invasion de la maladie. Une femme avait depuis 9 ans des pertes utérines fréquentes qui tenaient à l’existence de tumeurs fibreuses dans la matrice. Une malade présentait une fistule recto-vaginale due à un accouchement laborieux antérieur. Chez une autre, les premiers symptômes remontaient au milieu d’une grossesse, et à part les privations et la misère auxquelles la malade était sujette, ainsi que des maux de tête habituels, elle n’avaitaucune affection en rapport avec le cancer.

Il résulte de l’ensemble de ces faits que dans aucune de nos observations, la santé, au moment du début du cancer, n’était atteinte

CANCER DE L UTERUS.

de façon à pouvoir établir une liaison de cause à effet entre le début et l’état qui l’a précédé.

2° Début.

Nous arrivons ici à une grave question, à savoir si le début marqué par les symptômes dont nous allons parler est le commencement réel ou la première manifestation seulement du dépôt cancéreux. On est généralement disposé à voir même dans les maladies chroniques une période d’incubation, période que nous rejetons chaque fois qu’elle n’est pas démontrée par des signes d’une valeur incontestable, comme c’est le cas dans les maladies éruptives, par exemple. Tous les auteurs qui ont écrit sur le cancer de l’utérus paraissent croire qu’au moment où les premiers symptômes se manifestent, le mal a déjà existé pendant un certain temps à l’état latent. C'est pousser, à notre avis, le doute plus loin que l’observation ne le permet. Car si nous tenons compte du bon état habituel delà santé chez la plupart des malades, des indispositions indépendantes du cancer chez d’autres au moment du début; si enfin nous prenons en considération que les pertes, les douleurs et d’autres signes se montrent souvent à une époque où les changements physiques du col de l’utérus sont encore presque nuis : il est probable que le début, noté dans les observations bien prises, n’est pas bien différent ni bien éloigné du début réel.

Chez quelques malades un affaiblissement notable des forces et une diminution de l’embonpoint, survenant assez promptement, précèdent les autres symptômes; mais ce début n’est qu’exceptionnel, et le plus fréquemment il est marqué par des pertes. Ce symptôme est d’une telle importance que chaque fois qu’il survient en dehors des époques, sans qu’il y ait de grossesse, sans que l’on constate l’existence de tumeurs fibreuses de l’utérus, ou de polypes, ou de ces boursouflements de la muqueuse utérine susceptibles d’être enlevés par le grattage, on doit penser à une affection organique de la matrice. Ce signe a, sous ce rapport, presque autant de valeur que l’hémoptysie pour l’affection tuberculeuse des poumons. Dans 40 cas, où le début a fait le sujet d’un interrogatoire soigneux, les pertes ont existé, comme symptôme initial, 28 fois, c’est-à-dire, dans plus des 2/3 . Que les règles existent encore ou aient déjà cessé, ces pertes initiales surviennent ordinairement dans l’intervalle des époques menstruelles. Les malades en sont prises le plus souvent d’une manière subite, au milieu de leur travail, quelquefois dans la rue. Chez quelques unes la perte est précédée de coliques. Ces pertes, rare-

ment légères et de courte durée, se signalent le plus souvent par leur abondance, et après quelques jours d’un écoulement sanguin copieux, mêlé de beaucoup de caillots, elles tendent à se prolonger et à devenir continues. Chez quelques malades, cette continuité ne s’établit pas, mais les pertes se succèdent à de courts intervalles. Dans une de nos observations, nous trouvons au début plusieurs pertes de peu de durée survenant chez une femme de 60 ans, à l’époque où avaient lieu autrefois les règles, avec un mois d’intervalle chaque fois. En thèse générale, le retour des règles pendant la vieillesse, dont plusieurs auteurs parlent, tient ordinairement à une affection organique de l’utérus. Nous donnerons, du reste, bientôt des détails plus circonstanciés sur les hémorrhagies utérines dans l’analyse spéciale de ce symptôme.

En même temps que les pertes surviennent, les malades éprouvent ordinairement de la pesanteur dans le bas-ventre, dans la région hypogastrique principalement; souvent aussi elles accusent de bonne heure une pesanteur fort incommode au fondement, ainsi que des douleurs de reins dont le siège précis est au bas du sacrum. Un écoulement vaginal, assez abondant, alterne avec les pertes, lorsque celles-ci ne sont pas continues, et se trouve souvent teint en rouge ou renferme quelques caillots. Il y a des malades qui accusent aussi de bonne heure des malaises dans l’intérieur des parties, des élancements, un sentiment de chaleur, quelquefois des douleurs prolongées. Il est plus rare de voir les douleurs s’étendre, dès le début, à la région inguinale. Quant aux douleurs et aux malaises éprouvés dans les cuisses, il y a des femmes qui les ressentent de très bonne heure.

Si les signes indiqués, auxquels on pourrait ajouter, chez quelques malades, une anorexie initiale , marquent le plus souvent le début, nous en avons trouvé d’autres qui, pour être moins marqués, n’ont pas moins de valeur. C’est ainsi que 3 de nos malades ont eu dès le début un écoulement vaginal abondant, souvent coloré de sang, sans qu’il y ait eu véritablement perte ; chez 5 malades cette teinte sanguine de l’écoulement manquait, et un écoulement vaginal seul marquait le début; mais, malgré l’absence des pertes, ce symptôme se distinguait des flueurs blanches ordinaires par son abondance et par les grands malaises qui l’accompagnèrent , tels que des douleurs à l’hypogastre, dans les flancs, dans le bas des reins, les hanches et les cuisses, signes auxquels vint se joindre de bonne heure un mauvais état général. Celte altération de la santé a surtout été très prononcée chez une malade chez laquelle l’écoulement blanc

! initial a para avec une telle abondance , qu’elle était obligée de se garnir et de changer deux à trois fois par jour. Nous avons noté enfin l'existence de manifestations variées des douleurs dans le ventre,

; dans les reins, dans les cuisses, etc., avec pesanteur dans le fonde- : ment sans pertes initiales rouges ou blanches. Tel a été le cas chez 8 de nos malades.

Ainsi, en résumé, une perte survenant au milieu d’une santé pasi sable, dans l’intervalle des époques, accompagnée de malaises dans les parties génitales , de pesanteur au fondement , de douleurs aux i cuisses et aux reins, perte suivie bientôt d’un écoulement vaginal habituel, constitue le début le plus fréquent du cancer utérin. Vient ensuite le même cortège de symptômes sans perte rouge, accompagné bientôt d'un écoulement blanc abondant et souvent rougeâtre par son mélange avec un suintement sanguin. En dernier lieu, enfin, le début peut n’être marqué que par les diverses sensations de douleurs et de pesanteur , sans qu’il y ait , au commencement , des pertes quelconques.

3" Renseignements fournis par l’examen physique des organes malades, par le toucher, le spéculum et la palpation.

a. Le toucher. Pénétré de plus en plus de l’infidélité des renseignements que l’interrogation seule des malades peut fournir, lorsqu’elle n’est pas faite avec la sévérité et le scepticisme d’une véritable enquête, nous reconnaissons tout naturellement une grande valeur à tous les renseignements que les sens peuvent fournir.

Aussi attachons-nous beaucoup d’importance au toucher dans le diagnostic des affections organiques de l’utérus, mode d’exploration bien plus utile, dans ces cas, que l’application du spéculum qui, on lésait, renseigne bien mieux, à son tour, dans toutes les affections non cancéreuses du col.

Nous nous occuperons principalement ici du toucher vaginal, quoique celui par le rectum ne doive jamais être négligé dans ces maladies. Ce dernier fournira surtout des données sur le volume du corps de l’utérus. Il nous est arrivé plusieurs fois de reconnaître par ce mode d’exploration des inégalités, des bosselures cancéreuses, et une augmentation du volume du corps qui avaient échappé au toucher vaginal et au palper abdominal.

Quant au toucher vaginal , il est essentiel d'explorer avant tout avec soin tous les points situés entre la vulve et le col de la matrice. Si ce mode d'exploration ne fait pas reconnaître les ulcérations su-

perficielles du vagin , il permet cependant de préciser les moindres engorgements de ce conduit. Il est bon aussi de constater, si le toucher est douloureux ou non ; nous avons rencontré, cette première condition 4 fois. Il s’agit alors de déterminer si la douleur a lieu au col, ou dans le vagin, où elle peut reconnaître pour cause un rétrécissement circulaire du calibre de ce canal par le dépôt cancéreux dans ses parois. 11 est important aussi de tenir toujours compte, si le toucher fait saigner ou non. Mais le point le plus essentiel est de déterminer s’il existe un engorgement bosselé du col , s’il y a des tumeurs fongueuses ou moins saillantes dans le col et les parois du vagin, de constater enfin s’il existe un ulcère profond et anfractueux sur la portion vaginale de l’utérus.

Nous avons parlé, dans la partie anatomique, de 6 cas dans lesquels la matière cancéreuse existait dans le col sans qu’il fût ulcéré ; dans tous les 6 cas cet état a pu être apprécié par le toucher , au moyen des caractères que nous indiquerons tout à l’heure. Notons avant tout que l’utérus cancéreux est ordinairement abaissé et qu’on le rencontre le plus souvent à une distance de 4 à 5 centimètres seulement au-dessus de la vulve. Le col étant tuméfié , on peut distinguer l’infiltration cancéreuse de la simple hypertrophie en ce que dans celle-ci la consistance, quelle que soit la dureté, est ordinairement uniforme , toutefois un peu plus molle à la surface ; tandis que dans le cancer infiltré , la consistance est ordinairement inégale , et en déprimant avec le doigt une zone inégale de surface molle , on arrive dans la profondeur du col à des portions plus ou moins dures, diffuses et inégales. La surface bosselée du col n’a de la valeur, par rapport au diagnostic du cancer, que lorsqu’elle est accompagnée de cette inégalité de consistance , car sans cela elle pourrait appartenir à ces cas dans lesquels des couches répétées ont occasionné plusieurs éraillures ou fissures 'dans le col, qui après leur cicatrisation le divisent en plusieurs portions et lui donnent quelquefois un aspect tout à fait lobulé. La possibilité de méprises de ce genre n’existe plus lorsque au lieu de sentir une tumeur bosselée plus ou moins dure et inégale , on constate l’existence d’une tumeur fongueuse végétante lobulée et d’une consistance molle. Le toucher, dans ces cas, montre à coup sûr qu’on a affaire à une tumeur encéphaloïde ou cancroïde. Ordinairement, en pareil cas, on trouve des tumeurs analogues dans les parois du vagin. Nous avons même noté 4 fois un tel changement du calibre de ce canal par ces dépôts, qu’il a fallu forcer, pour ainsi dire, le passage avec le doigt pour arriver au col.

Dans les 4/5cs de nos observations le toucher a fait reconnaître une ! tlcération profonde de la portion vaginale du col. Le doigt découvre, i lans ces cas, un ulcère anfractueux, bosselé au pourtour du col dont j 'ouverture est large et la cavité béante. Les caractères que donne dors le toucher sont si tranchés, que rien que par ce mode d’exploation on peut presque à coup sûr se prononcer sur la nature cancéeuse ou cancroïde de Tulcère. On peut même jusqu’à un certain joint déterminer le degré de destruction. Il est aisé également de constater la coexistence simultanée , qui a lieu à peu près dans 1/4 les cas , d’ulcères rongeants et de tumeurs fongueuses , et le doigt, '.près avoir parcouru successivement les bosselures du vagin et es végétations du col, arrive aux bords durs, taillés à pic ou irréguliers de l’ulcère pour pénétrer jusqu’à la limite inférieure de la cavité de l’organe.

Le toucher, en un mot, peut non seulement faire reconnaître de jonne heure la nature de l’altération, mais, de plus, il peut faire ipprécier une foule de nuances dans ses caractères locaux dont la connaissance exacte influe sur le traitement à mettre en usage.

b. Le spéculum n’est pas à beaucoup près d’une aussi grande itilité dans la maladie qui nous occupe, que lorsqu’il s’agit d’ulcères ion cancéreux. De plus, à une période avancée de la maladie, orsque le toucher a mis hors de doute l’existence d’une affection carcinomateuse, il est prudent de ne pas appliquer cet instrument cans nécessité, vu que son emploi est douloureux et peut provoquer les pertes. Il faut s’en abstenir lorsque le toucher est douloureux et ait reconnaître une rigidité marquée avec des bosselures dans les jarois du vagin. On n’aura recours , en pareil cas , à cet instrument, rpie lorsque quelque indication thérapeutique l’exigera, et encore aura-t-on soin de le choisir d’un petit calibre.

Au commencement , lorsque le col est encore intact , le spéculum n est pas sans utilité ; il fait reconnaître , outre le changement de volume et de surface, une décoloration particulière de la surface du 20I , dont la teinte montre une alternation de rouge pâle, de gris et le jaune , et parfois des saillies d’un rouge plus vif sur un fond d’un blanc jaunâtre. Il est essentiel de noter que rarement , dans ce cas, ia teinte du col est uniforme. Lorsqu’il existe un ulcère, le spéculum n ajoute pas beaucoup aux renseignements fournis par le toucher.

En résumé, le spéculum est d’une utilité restreinte dans le cancer commençant et d’une utilité nulle dans le cancer confirmé , au moins oar rapport au diagnostic ; il peut cependant quelquefois fournir des

renseignements précieux sur l’absence du cancer dans les cas où les signes rationnels feraient craindre l’existence d’une affection organique.

c. Le palper , pratiqué avec soin dans la région hypogastrique , dans toute la partie inférieure du ventre et dans les aines, peut faire constater l’extension de l’affection cancéreuse ou l’existence des inflammations secondaires, et surtout de la péritonite partielle. Quant à des tumeurs cancéreuses du bas-ventre , nous en avons rencontré à l’hypogastre et dans ses environs dans 1/7C des cas ; on trouve alors ordinairement des tumeurs dures, inégales, bosselées , se perdant derrière le pubis et occupant une étendue de 5, 6, 8 et jusqu’à 15 centimètres en hauteur et en largeur, et offrant ordinairement une surface très irrégulière. C’est ainsi que dans une de nos observations, nous avons trouvé dans la région de la matrice une tumeur de 73 millimètres de hauteur sur 13 centimètres de largeur , à forme irrégulière , bosselée et se rétrécissant vers la symphyse des pubis ; sa consistance était assez dure et la pression y provoquait des douleurs dans quelques points limités. On constate facilement dans ces tumeurs l’absence de toute mobilité, la pression n’y est point douloureuse ou ne l’est que par places. Il est essentiel de ne pas se laisser tromper, en pareil cas , par l’existence de tumeurs fibreuses qui, du reste, lorsqu’elles coexistent avec le cancer, sont rarement très volumineuses , ne dépassent guère de beaucoup la symphyse des pubis et se distinguent par leur forme assez régulière et arrondie.

Dans une de nos observations , le palper a fait découvrir une tumeur profonde , prenant origine à la partie postérieure de la région hypogastrique , et s’étendant de là en arrière, du côté de la colonne vertébrale. A l’autopsie, nous avons trouvé que cette grosseur était formée par une affection cancéreuse d’un grand nombre de ganglions lymphatiques et des dernières vertèbres lombaires. Dans un autre cas, une tumeur considérable occupait tout le côté gauche de l'abdomen et se perdait sous les fausses côtes ; en arrière, elle s’étendait jusque près de la ligne blanche ; elle offrait une consistance et une surface égales, et au toucher une sensation particulière de frôlement. A l’autopsie, on a reconnu que c’était un kyste séreux énorme du rein. Nous avons parlé plus haut d’un cas analogue présenté à la Société de biologie par M. Follin. En fait de tumeurs des organes génitaux nous noterons enfin l’existence de tumeurs cancroïdes autour de la vulve chez une de nos malades.

Quant aux tumeurs ganglionnaires de la région inguinale, nous les avons rencontrées dans 3 de nos observations, et elles ont surtout ac-

compagne, des dépôts cancéreux du vagin. 11 était toujours facile de circonscrire la place qu’elles occupaient, à cause de leur position, qui nous a paru plus superficielle et plus interne lorsque le cancer avait fait ses dépôts secondaires plus près de la vulve.

Dans une des observations qui nous ont été communiquées par M. Leudet, nous trouvons un assez grand nombre de ces tumeurs ganglionnaires , dont l’existence a été constatée pendant la vie. Il y avait d’abord deux glandes de chaque côté de l’hypogastre; de plus, dans la région inguinale droite, un paquet de glandes dont les unes, internes, étaient beaucoup plus volumineuses que celles qui étaient situées extérieurement. Dans l’aine gauche , il y avait aussi sept à huit ganglions cancéreux groupés en ligne dont l’une des extrémités gagnait presque l’épine iliaque antéro-supérieure ; il y en avait un au-dessous du ligament de Fallope et un au-dessus de la veine fémorale. Le vagin, dans ce oas, était bosselé, inégal et généralement envahi par le cancer.

Nous arrivons à présent aux signes qui, sans pouvoir être constatés d'une manière aussi rigoureuse que les précédents, peuvent encore être classés parmi les signes physiques, et dont la juste appréciation est d’une haute importance pour le diagnostic. Nous voulons parler des pertes rouges et blanches.

h0 Hémorrhagie utérine.

Nous nous sommes déjà prononcé plus haut, en parlant des symptômes du début, sur la grande valeur de ce signe. Nous avons noté ivec beaucoup de détails tout ce qui y a rapport dans 44 de nos observations. Sur ce nombre, il n’y a eu que 5 cas d’absence complète d’hémorrhagie, et 7 d’hémorrhagies peu considérables. En comparant cependant la durée de la maladie dans ces cas, avec ceux qui ont présenté des hémorrhagies répétées et abondantes, nous ne trouvons guère de différence dans la durée moyenne; car, si dans un de ces cas , la durée a été de 5 ans et 2 mois, nous en avons noté d’autres de 3, 4, et de 6 mois seulement de durée totale. Ce fait nous :ournit une nouvelle preuve que l’hémorrhagie seule n’est pas la cause essentielle de 1 issue ordinairement funeste du cancer utérin.

Les pertes utérines dans le cancer varient beaucoup quant à la lurée et à 1 abondance. Dans nos 39 cas, elles étaient 7 fois peu considérables et 32 lois copieuses. Chez 19 de nos malades, lesper- ,es, qui étaient survenues dès le début, ont continué pendant plusieurs mois , plus tard elles ont cessé ou sont devenues plus rares ;

252 CANCKll DES ORGANES DE DA GÉNÉRATION,

chez 21 malades, il n’y avait, pas cette continuité des pertes, et elles se sont plutôt présentées à des distances variables. Nous avons vu plus haut qu’il y en avait eu dès le début 28 fois.

Rarement précédées de coliques ou de frissons, les pertes apparaissent dans la majorité des cas sans prodromes, et pour la première fois ordinairement sans cause excitante. Plus tard , elles peuvent être provoquées par l’application du spéculum , par le coït , par la défécation, et chez plusieurs de nos malades, ces deux derniers actes ont excité chaque fois un léger suintement sanguin.

Le sang rendu consiste dans des caillots noirâtres qui quelquefois ont la consistance et l’aspect de la gelée de groseilles. Quant au sang liquide, il suinte d’une manière continue sans couler à fil. Ce dernier cas a cependant lieu d’une manière exceptionnelle.

Chez quelques malades, l’écoulement sanguin est peu abondant au début, mais rien ne l’arrête, et nous l’avons vu persister dans une de nos observations pendant 16 mois. Chez plusieurs femmes qui ont présenté des pertes continues pendant des mois , tantôt fortes , tantôt faibles , elles ont cessé sans cause appréciable et n’ont plus reparu du tout pendant les derniers mois de la vie, quoique l'ulcère du col ait continué à s’étendre et aurait dû, si l’ulcération avait été la principale cause des pertes, les rendre naturellement plus fréquentes. Ce fait de leur cessation spontanée mérite encore l’attention sous le rapport thérapeutique , parce qu’il prouve qu’il ne faut pas trop se faire illusion dans ces cas , sur l’action des moyens employés pour arrêter l’écoulement sanguin. Chez plusieurs malades, les pertes initiales étaient peu considérables et continuaient dans cet état pendant quelque temps pour devenir ensuite plus aboudantes et pour cesser de nouveau tout à fait plus tard. La marche continue dans ces cas offrait donc de grandes fluctuations par rapport à l’abondance des pertes. Chezd’autres, tout en étant continues, elles étaient fortes au début et peu abondantes plus tard. Chez plusieurs, elles devenaient de plus en plus copieuses jusqu’à la fin. Dans une de nos observations, enfin, nous trouvons que les pertes cessaient ordinairement pendant la nuit et lorsque la malade était assise , pour reparaître immédiatement, dès qu’elle se levait ou marchait.

Quant aux pertes non continues , c’est dans cette catégorie que nous trouvons celles qui ont offert le plus de gravité , et plusieurs étaient si fortes, qu’on n’a pu les arrêter qu’au moyen du tamponnement et de la glace. La quantité du sang perdu est du reste toujours difficile à apprécier, et les malades, sous ce rapport, exagèrent

CANCER DE lAlTÉRUS.

volontiers. C'est ainsi cjue 1 une d elles parlait , par exemple , d une perte qui avait rempli tout un pot de chambre. Du reste, une quantité très médiocre de sang peut faire croire à une forte hémorrhagie si l’on prend, pour l'apprécier, 1 etendue des taches dans les draps du lit et les matelas. La durée de chaque perte a varié entre quelques heuies et plusieurs jours , et l’intervalle dune perte àl autre , entre 10 et 15 jours et plusieurs mois de distance. Pour montrer la variabilité que l’on observe sous ce rapport, nous citerons seulement deux exemples parmi les nombreux faits de ce genre que nous possédons. Chez une de nos malades le début de l’affection était marqué par une très forte perte qui s’arrêta au bout de quelques jours; elle eut ensuite 14 pertes considérables dans l’espace de 9 mois : les premières étaient accompagnées de douleurs comme pour accoucher, et l'une d’elles était si forte quelle ne céda qu’au tamponnement et à l’application de la glace ; les subséquentes étaient faibles et de peu de durée; elle en avait jusqu’à 5 dans un mois; elle perdit une fois , mais à un faible degré , pendant plusieurs semaines consécutives. Le sang rendu était tantôt liquide, tantôt par caillots, tantôt de l’aspect de la gelée de groseille. Une autre malade ne rendit au début qu’un peu de sang, de temps en temps, en allant à la garde-robe ; au bout de 8 mois, elle eut une perte très abondante qui dura, avec quelques variations, pendant 7 mois; elle rendit souvent des caillots en faisant des efforts pour aller à la selle ou pour uriner, puis il y eut une interruption complète des pertes pendant 6 mois. Il survint ensuite de nouveau une perte abondante, pendant laquelle elle ne rendit le sang que par caillots ; chaque examen au spéculum provoqua un écoulement sanguin. Les pertes s’arrêtaient de nouveau et les époques menstruelles revinrent 3 fois d’une manière régulière ; pendant les derniers mois de la vie, enfin , il n’y eut presque plus d’hémorrhagie utérine.

En- résumé, les pertes utérines constituent un des symptômes les plus essentiels de ces affections organiques ; elles paraissent en effet dans les 2/3 des cas au moins dès le début , offrent d’ailleurs de grandes variations quant à leur abondance et leur durée, et se manifestent tout aussi bien lorsque le col est intact que lorsqu’il est ulcéré; elles peuvent même cesser complètement à une époque où l’ulcération fait encore de grands progrès. Il s’ensuit que leur principale cause n’est nullement l’érosion mécanique des vaisseaux par le travail destructeur, mais qu’elles sont bien plutôt la conséquence d’une très forte hvpérémie, consécutive plutôt à la diminution du nombre des vais-

seaux sanguins par le dépôt cancéreux ou cancroïde. Ces pertes ont donc, dans leur cause immédiate, une grande analogie avec celles que l’on voit survenir de bonne heure, sous forme de pneumorrhagie , à la suite du dépôt des tubercules dans le tissu pulmonaire.

5“ Écoulement vaginal.

Nous en avons tenu compte, dans nos observations, 41 fois d’une manière détaillée. C’est, du reste, un des symptômes à peu près constants dans les maladies chroniques de l’utérus, et qui perdrait considérablement de sa valeur pathognomonique, s’il n’y avait des caractères spéciaux pour le distinguer des flueurs blanches ordinaires, si fréquentes dans les circonstances les plus diverses de la vie de la femme.

Quant à la nature des pertes blanches dans les affections organiques, il faut surtout distinguer deux variétés : l’une puriforme, assez épaisse , d’un jaune grisâtre taché souvent de sang, prenant alors une teinte rosée ou rousse, et renfermant quelquefois des fragments de détritus cancéreux ; l’autre variété, plus rare, est constituée par un écoulement séreux très abondant, qui oblige les femmes à se garnir et qui leur est fort incommode. L’odeur spécifique et fétide s’est rencontrée 18 fois dans nos observations , ou dans près des 3/7“ des cas. Parfois elle était fade et nauséabonde; d’autres fois fétide, elle avait un caractère putrilagineux et comme gangréneux. Cette odeur spécifique s’est montrée dans 1/3 des cas dès le début. Chez les autres elle ne s'est manifestée en moyenne qu’au bout de 4 à 6 mois de durée de la maladie. Chez quelques malades les pertes étaient tantôt fétides, tantôt peu odorantes. Beaucoup de nos malades étaient sujettes aux pertes blanches depuis longtemps lors du début de la maladie, et tout le monde connaît leur grande fréquence chez les femmes qui habitent les grandes villes.

Chez 4 de nos malades, l’écoulement vaginal avait toujours été très copieux avant le développement du cancer. Mais, qu’il ait existé ou non auparavant, toujours s’est-il manifesté plus abondant et occasionnait-il beaucoup plus de malaises dès qu’il était le reflet du dépôt cancéreux. Chez 17 de nos malades, l’écoulement vaginal , avec les caractères indiqués , était un des symptômes du début ; chez 16 autres il y avait toujours alternative entre l’écoulement blanc et l’écoulement roux , et G fois ces pertes combinées existaient dès le début. Chez 5 malades, l’écoulement avait toujours cette teinte rougeâtre qui lui faisait tenir le milieu entre une perte rouge et blanche. Elles se sont montrées très variables, du reste, par rapport à l’abondance.

»i la teinte, à l'odeur chez plusieurs de nos malades. Nous allons en

iter quelques exemples. Une femme sujette depuis longtemps à des lertes blanches, lésa eues plus abondantes, plus jaunes depuis le début lel'atfection cancéreuse; elles ont continué avec ces caractères pendant t mois, au bout desquels des pertes rouges sont survenues et ont cessé our faire place à un écoulement blanc, tantôt pâle, tantôt rosé, et dont a quantité est allée en augmentant pendant les derniers 4 mois , iendant lesquels la teinte rosée a peu à peu disparu ; ce n’est que le temps en temps qu’elles ont présenté une odeur fétide. Une au- 1e malade, non sujette auparavant aux flueurs blanches, avait, dès 3 début, un écoulement alternativement blanc et rouge, qui offrait ela de curieux, qu il cessait quelquefois complètement pendant 5 à 20 jours, pour devenir continu pendant les derniers mois, étant lors toujours roux et médiocrement fétide. Une malade qui n’avait :u auparavant que des pertes blanches peu notables avant et après as règles eut, dès le début, une leucorrhée continue, mais peu bondante, qui se montrait chaque lois que les pertes rouges cessent ; au bout de 9 mois , celles-ci devenaient plus rares , et en îême temps l’écoulement blanc devint beaucoup plus abondant, vaable cependant pour la quantité et l’odeur fétide. Dans une autre e nos observations, nous trouvons consigné un écoulement d’abord ianc, bientôt rosé et roux , renfermant quelquefois un peu de sang ar et accompagné de démangeaisons vives à la vulve et aux grandes vres. Ces flueurs blanches étaient, de plus, d’une nature assez irrimte pour communiquer de la cuisson et de la rougeur à tout le mrtour de la vulve. Le commencement de la maladie avait coïncidé vec la seconde moitié d’une grossesse; 6 semaines après les coules, 1 écoulement blanc devint excessivement abondant; plus tard, asque les pertes survinrent, il devint séreux. Après une année de iree de la maladie, les pertes blanches devinrent fétides, offrant îe odeur de plus en plus nauséabonde et putride pendant les ■3 mois qui précédèrent la fin ; sur les derniers temps, elles renferment quelquefois des grumeaux plus consistants, d’un blanc sale -nstitués par du détritus cancéreux.

En résumé, les pertes blanches, dans le cancer utérin, se dissent habituellement : par leur abondance, leur couleur jaune isatre, leur mélange fréquent avec les éléments du sang' leur ternation avec les pertes rouges et leur tendance à présenter une auvaise odeur, fade et nauséabonde, quelquefois fétide, putride et mme gangréneuse dans d’autres cas.

G” Douleurs.

Si l’on ne peut pas nier que chez quelques malades le cancer utérin parcourt toutes ses phases sans être une maladie vraiment bien douloureuse , cela n’est malheureusement pas le cas le plus ordinaire , et certainement , avec le cancer de l’estomac , celui de l’utérus est parmi toutes les affections carcinomateuses celle qui fait souffrir le plus les pauvres malades.

Ces douleurs offrent tant de variations par rapport à leur nature , à leur siège, à l’époque de leur apparition , etc., que si d’un côté cela rend leur analyse plus difficile , d’un autre côté cette extrême variabilité même constitue un de leurs caractères les plus essentiels.

En mettant hors ligne toutes nos observations dans lesquelles ce symptôme n’a pas été noté d'une manière complète , il nous reste 42 cas dans lesquels les détails notés laissent peu à désirer.

L’époque de l’apparition des douleurs a été notée 8 fois , plus de 1/4, dès le début. Chez les autres malades, elles se sont manifestées vers l’époque moyenne de la durée, au bout de 4, 6, 8 mois, et plutôt avant qu’après. Chez 2 malades seulement, elles ne sont survenues que vers la fin. Chez 7 malades, enfin, dans l/6e des cas, elles ont toujours été peu considérables ou nulles. Elles commençaient ordinairement avec peu d’intensité pour augmenter graduellement et pour devenir de plus en plus insupportables vers la fin. C’est ainsi que l'insomnie, si fréquente chez ces malades , a reconnu 6 fois pour principale cause l’intensité des souffrances. On s’est étrangement abusé en regardant les douleurs lancinantes comme propres au cancer. Non seulement on les observe dans beaucoup d’autres circonstances , mais même dans la maladie qui nous occupe elles n’ont eu ce caractère d’une manière prononcée que 8 fois en tout. Revêtant plus ordinairement les caractères des coliques utérines , les douleurs étaient habituellement sourdes avec des exacerbations fréquentes , sans type et sans que leur nature pût être bien déterminée. Quelques malades disaient qu’elles éprouvaient dans la matrice des douleurs comme pour accoucher , d’autres comme si on leur arrachait quelque chose. Il y en avait qui accusaient plutôt un sentiment de fatigue et de courbature douloureuse. Le coït était également suivi de douleurs chez les malades qui s’y livraient encore pendant les premiers temps de la maladie. Ordinairement spontanées , les douleurs étaient rarement augmentées par la pression ; cela était surtout le cas dans la région hypogastrique, lors-

qu’il y existait des engorgements cancéreux. Rien de plus variable que la continuité ou l’intermittence des douleurs.

Nous arrivons au point important de cette esquisse , au siège des douleurs. Celui-ci était à l'hypogastre , dans les reins ou plutôt au bas du sacrum, dans les lombes, dans les cuisses, les aines, les flancs, l’intérieur des parties génitales, les membres inférieurs. Très rarement bornées à une seule de ces régions, les douleurs occupaient l’hypogastre et le bas du sacrum dans les cas où il n’y avait que deux régions atteintes de douleurs ; lorsqu’il y en avait trois , c’étaient l’hypogastre , les reins et les cuisses qui en étaient atteints , mais le plus souvent, dans plus de la moitié des cas, toutes les régions indiquées étaient à la fois le siège de douleurs. Chez 2 malades seulement , la région hypogastrique était exempte de douleurs ; mais elles étaient vives ailleurs, au bas du sacrum , aux hanches , à l’anus et aux cuisses. Quant au malaise accusé dans l’intérieur des parties .génitales , c’était un sentiment d'ardeur, de chaleur, de cuisson qui portait quelquefois les malades aux désirs vénériens ; le plus souvent c’était un malaise assez difficile à définir. Notons enfin la névralgie sciatique, qui avait été fort incommode pour plusieurs d’entre elles.

En thèse générale , ces douleurs , d’un caractère névralgique , s’expliquent parfaitement par l’altération locale qui , ayant lieu au centre du petit bassin , doit nécessairement réagir avant tout sur les nerfs des organes internes de la génération, et sur ceux qui, sortant du sacrum , se ramifient dans le bassin ou le traversent pour se rendre aux membres inférieurs. Il faut tenir compte encore des douleurs par action réflexe.

Pour mieux faire ressortir tous ces détails, nous allons citer quelques exemples tirés du dépouillement de nos notes sur ce point.

1° Une femme offre une absence complète de douleurs dans les organes de la génération ; mais depuis 18 mois elle éprouve de fréquentes douleurs de courbature dans les cuisses , et pendant les 3 derniers mois des élancements fort incommodes à l’anus. 2° Douteurs dans les reins pendant 5 mois, piquantes , parfois lancinantes , se propageant plus tard à l'hypogastre , disparaissant et revenant de nouveau, accompagnées de douleurs dans les membres ; plus tard a douleur se concentre sur la cuisse gauche, depuis le grand trochanter jusqu'au genou 5 ensuite la malade les ressent au flanc gauche, et ce n’est que vers la fin que les douleurs hypogastriques prennent le caractère de coliques. 3° Dès le début douleurs à l’hypojastre et dans l’intérieur des parties, peu fortes, lancinantes. Au

bout de 9. mois, elles apparaissent dans l’aine et le liane gauche; 3 mois plus tard elles s’étendent aux cuisses, et donnent souvent lieu à des élancements et parfois à des secousses dans les membres ; une légère douleur se manifeste le long du ligament de Fallope. 4° Douleurs hypogastriques dès le début , douleurs dans la cuisse gauche pendant les derniers mois, sensation comme si la jambe allait se raccourcir ; vers la fin , les douleurs , plus vives dans cette partie , s’accompagnent d’enflure ; les douleurs de reins aussi paraissent tard et ressemblent à un sentiment de fatigue et de brisement plutôt qu’aux douleurs névralgiques ordinaires. 5° Absence de douleurs pendant les premiers 8 mois, puis apparition de douleurs à l’hypogastre et au bas du sacrum , tantôt vives et continues , tantôt intermittentes, assez fortes pour priver la malade de sommeil. Au bout de 10 mois de durée, des douleurs apparaissent dans les cuisses, dans les fesses , sur le trajet des nerfs sciatiques jusqu’au genou; les douleurs de matrice sont cuisantes et lancinantes : celles du bas du sacrum augmentent d’intensité vers la fin. 6“ Les douleurs apparaissent dès le début au bas du sacrum , puis aux cuisses , et plus tard seulement à l’utérus et dans les parties. Lancinantes dans la matrice, elles provoquent, dans le vagin, un sentiment de pesanteur et d’embarras ; les douleurs variables en intensité sont plus fortes au lit et pendant la nuit, au point d'empêcher le sommeil ; ce n’est que vers la fin que lhypogastre devient sensible à la pression , et que des douleurs se manifestent dans l’aine droite et dans le ligament de Fallope. 7° Au bout de 2 mois de durée , des douleurs se manifestent à l’hypogastre , au bas du sacrum et aux cuisses ; elles sont tantôt peu intenses, tantôt vi\es, donnant lieu à de véritables redoublements, pendant lesquels la douleur se propage de bas en haut , accompagnée d’une sensation de chaleur dans les parties douloureuses et suivie de défaillances incomplètes. Ces exacerbations se montrent surtout à partir de trois heures de l’après-midi; vers la fin une pesanteur fort incommode se manifeste dans les organes génitaux, et l hypogastre devient douloureux à la pression. 8° Douleurs à l’hypogastre pendant les derniers mois seulement ; sentiment de chaleur dans l’utérus ; élancements dans le vagin ; douleurs dans les reins, dans l’aine et le long des veines superficielles du membre inférieur gauche ; douleurs augmentées par la pression. 9° Douleurs au sacrum, aux aines, aux jambes augmentant pendant les pertes; plus tard douleurs le long du trajet de plusieurs veines des membres supérieurs et inférieurs ; douleurs à l’hypogastre comme pour accoucher; vers la fin,

CANf.BK UE L’tlTÉlUJS. 250

out le bas-ventre, depuis le nombril jusqu’en bas, est douloureux , surtout à la pression. 10° Peu de temps après le début, douleurs tans les reins , pesanteur à l’hypogastre et au fondement ; au bout te 23 mois, douleurs très vives à la cuisse gauche; augmentation les souffrances au point de priver la malade de sommeil ; douleurs æ propageant successivement dans toutes les parties des organes de a génération , aux cuisses, aux lombes, plus vives sur le trajet des nerfs sciatiques, et se montrant à gauche le long du trajet des gros vaisseaux.

7° État de l’abdomen.

Si pendant le commencement de la maladie les parois abdominales restent souples et parfaitement indolentes , il n’en est plus de même dans la seconde période de la maladie. C’est, qu’alors le mal s’est étendu au corps de la matrice , des adhérences se sont établies non seulement entre les organes du bassin , mais même avec le péritoine 3t différentes portions des intestins. Des dépôts cancéreux, dans un certain nombre de cas , se sont faits autour de l’utérus , dans les ovaires et dans divers points du bassin ; des péritonites avec épanchement existent autour de la matrice malade; les intestins , enfin , ont rarement conservé leur état d’intégrité. On comprend que des ésions si diverses ne peuvent pas se produire sans que l’état de 'abdomen, sous le rapport clinique , y participe. Aussi voyonsîous la partie inférieure de l’abdomen surtout perdre sa souplesse. Lorsqu’il existe des tumeurs cancéreuses dans le bassin , le palper, :omme nous l’avons vu plus haut, les fait découvrir, et l’on peut déterminer leur siège, qui est ordinairement à l’hypogastre , dans son nilieu ou dans ses régions latérales du côté des os des des. Les périonites partielles donnent lieu à peu de symptômes , il est rare de eur voir prendre les caractères aigus et intenses que nous leur conîaissons ailleurs ; mais on constate en ce cas une rénitence marquée , un endolorissement, spontané ou provoqué par la pression , lans la partie de l’abdomen qui se trouve au-dessous du nombril , soit d’une manière générale , soit sur un point plus circonscrit. Dans ce dernier cas , le développement insolite de l’abdomen frappe déjà au premier aspect. En percutant, on n’obtient généralement point de son mat, vu que la quantité de l’épanchement n’est pas considérable et que les intestins sont souvent ballonnés. La matité n’est prononcée qu’au niveau des tumeurs solides. Le météorisme aussi est fréquent dans les cas très rares d’entéro-colite ; la gastrite ehro-

nique , que nous avons vue survenir dans la seconde moitié de la maladie, offre de la rénitence dans la région épigastrique, accompagnée souvent d’endolorissement.

Les symptômes fournis par l’examen de l’abdomen ont donc une certaine valeur, sans cependant offrir des caractères pathognomoniques.

8° Fonctions des organes urinaires.

Nous avons rencontré des altérations trop nombreuses dans la vessie pour ne pas y retrouver des troubles fonctionnels variés ; 1 aussi avons- nous noté des anomalies dans l’excrétion urinaire, chez 18 de nos malades. C’est dans la seconde moitié de la maladie que nous les avons principalement observées ; ce qui se comprend d’autant mieux, que le col qui est lepremier envahi, apeu de connexions avec la vessie, tandis qu’il en est tout autrement à l’égard du corps de l'organe qui , dès qu’il est atteint de maladie , doit nécessairement réagir sur l'état de la vessie. L’endolorissement de cet organe était exceptionnel, et, bien que quelques malades accusassent des douleurs et de la pesanteur d'une manière continue dans toute la vessie, les douleurs, ordinairement, n’existaient pas en dehors du moment de l’émission des urines. Chez 6 de nos malades, celle-ci était accompagnée d’un sentiment d’ardeur , de chaleur, et même de douleurs vives, au moment où les urines passaient, pour cesser bientôt après. Chez quelques malades, l’émission était difficile, tantôt rare , tantôt fréquente, et c’est dans ces cas qu’il fallait avoir recours au cathétérisme, qui a dû être mis en usage aussi dans un cas d’émission involontaire des urines par regorgement. Le symptôme le plus fréquent et le plus incommode pour les malades était le besoin trop fréquent d’uriner que nous avons constaté chez 9 de nos malades, et qui, survenant rarement avant 4 à 6 mois de durée, a accompagné dans ces cas la fin de la maladie. Il y avait des malades qui étaient obligées d’uriner 18 à 20 fois pendant les 24 heures ou même 10 à 12 fois dans le courant de la nuit. Chez une de ces femmes, il existait en même temps, après chaque émission, un ténesme vésical fort incommode. Chez 5 malades, l’émission des urines devint involontaire à la fin , tantôt d’une manière continue , tantôt par intervalles ; une malade enfin urinait continuellement goutte à goutte pendant les derniers 5 mois de la vie. Lorsqu’il existe des cloaques, l’urine s’écoule par la voie de communication entre la vessie et le vagin. Tant que celle-ci n’est constituée que par une étroite fistule,

CANGKK DE l’üTÉRUS. . 261

J’urine continue encore à couler et peut se trouver mélangée de matières fécales. Dès qu’il y a une altération dans la vessie, les urines changent de nature , elles deviennent troubles , floconneuses , laissent déposer une certaine quantité de muco-pus et offrent quelquefois une teinte rouge occasionnée par leur mélange avec du sang; leur odeur devient volontiers fétide dans toutes ces circonstances.

En résumé, les fonctions urinaires sont troublées dans la seconde moitié de la maladie; le symptôme prédominant est une émission trop fréquente, accompagnée ou non de douleurs et qui devient quelquefois involontaire vers la fin ; les urines elles-mêmes montrent les caractères que l’on observe dans la cystite : odeur fétide et mélange de pus ou de sang.

9° Fonctions digestives et intestinales.

Il est si fréquent de rencontrer des altérations dans le tube digestif à la suite des affections organiques de l’utérus, que le doute s’empare involontairement de l’esprit , et que l’on est à se demander si dans ces cas, on a réellement toujours affaire à une altération qui a existé pendant la vie. Ce doute, cependant, n’est plus possible, lorsqu’on a constaté pendant la vie les symptômes qui se rapportent à ces lésions.

Ce n’est que dans les cas exceptionnels que les troubles fonctionnels des organes delà digestion se montrent dès le début. Abstraction faite d’une légère diminution dans l’appétit, c’est en moyenne au bout de 4 à 6 mois, que des désordres plus graves surviennent de ce côté-là, et chez un certain nombre de nos malades , lorsque la maladie a affecté une marche lente , ces troubles ne sont survenus que pendant les derniers mois de la vie.

La fréquence d’une altération fonctionnelle légère ou plus ou moins grave est telle, que sur 40 cas dans lesquels tout ce qui se rapporte aux organes digestifs a été noté avec soin et détail , nous trouvons 38 fois des symptômes de ce côté.

La langue commençait ordinairement à être altérée dans son aspect avec 1 apparition des symptômes du côté de l’estomac; chez plusieurs malades elle est restée nette pendant presque toute la durée ; elle est seulement devenue sèche et quelquefois sale tout à fait vers la fin. Ç est à cette époque aussi quelle a participé à l’affection aphtheuse et couenneuse ; chaque fois que celle-ci existait dans la bouche et le pharynx, on voyait sur sa face et sur ses côtés les plaques caractéristiques.

CANCEK DES OHDANES DE LA UÉNÉKATlON.

Chez quelques malades , la langue paraissait de bonne heure blanchâtre, mais lorsqu’on regardait de plus près , on voyait qu’elle était humide , et que sa pâleur tenait plutôt à l’anémie qu’à un enduit morbide ; c’était surtout le cas chez les femmes qui avaient eu des pertes abondantes et prolongées. Chaque fois enfin que les signes d’une phlegmasie chronique existaient du côté de l’estomac, elle était blanche , villeuse à toute sa surface , ou seulement au centre , restant rouge au pourtour ; plusieurs fois dans ces circonstances elle est devenue sèche et rousse vers la fin. La bouche n’a rien présenté de particulier, si ce n’est dans les cas où une affection pultacée est survenue pendant les derniers temps. Celle-ci s’est rencontrée plus fréquemment que nous ne l’avons indiqué dans le relevé de nos autopsies. Cela tient à ce qu’on examine rarement la bouche après la mort , vu qu’on peut suivre toutes ses altérations jusqu’au dernier moment de l’existence. La présence de I l’exsudation pultacée , des fausses membranes et des aphthes fut constatée aux joues, au palais, aux amygdales, au pharynx, ainsi que sur la langue, et une fois ces plaques se continuaient sur les lèvres. Les malades présentaient dans ces circonstances une gêne marquée de la déglutition, des douleurs sourdes dans l’arrièregorge et l’œsophage ; une fois, des douleurs au larynx accompagnées d’aphonie. Tous les malades atteints d'une digestion laborieuse, de nausées ou de vomissements, avaient la bouche habituellement mauvaise , pâteuse ou amère. L’anorexie plus ou moins complète a été notée chez 23 malades, proportion assurément bien considérable. Précédée d’une diminution de l’appétit, qui remontait souvent aux premiers mois de la maladie, les malades avaient d’abord commencé à ne prendre que la moitié , le tiers, le quart de leur nourriture habituelle , pour perdre ensuite presque complètement l’appétit : plusieurs fois, il y a eu des fluctuations dans le degré de l’inappétence ; chez quelques femmes, l’anorexie n’était complète que pendant la durée des pertes, et l’appétit revenait dès que celles-ci étaient arrêtées.

La soif, vive chez beaucoup de malades pendant les derniers temps de la maladie, nous a paru dépendre bien plutôt de l’état de la fièvre que de celui des organes de la digestion.

Des troubles marqués de la digestion , qui n’ont pas cependant abouti aux vomissements, ont existé chez 4 malades qui éprouvaient un sentiment de pesanteur et de malaise , des tiraillements , des douleurs même pendant les heures qui succédaient à l’ingestion des

alimente, et chez plus de la moitié de nos malades la région épigastrique était habituellement douloureuse à la pression.

Les nausées ou les vomissements se sont déclarés chez 20 malades, dont 3 seulement ont eu les nausées sans vomissements ; ceux-ci , d’abord rares, devenaient peu à peu journaliers, et atteignaient chez un petit nombre de malades jusqu’au nombre de 5 ou 6 par 24 heures. L’époque de leur apparition était le plus souvent le commencement ou le milieu de la seconde moitié de la durée totale de la maladie. Plusieurs fois ils ne sont survenus que vers la fin. Chez une malade, ils n’avaient lieu que pendant les pertes seulement. Quant à leur qualité, les vomissements étaient aqueux, glaireux ou bilieux, mêlés d’aliments , selon le moment où ils avaient lieu ; une seule malade a présenté des vomissements noirs, sans que l’autopsie ait démontré l’existence d’une affection organique de l’estomac.

La diarrhée survient ordinairement plus tard que les vomissements , même de quelques mois , souvent vers la fin seulement. Elle a été notée chez 22 malades. Légère chez quelques unes, elle alternait au début avec la constipation, et était plus continue lorsque les déjections alvines liquides étaient plus fréquentes. En moyenne , la diarrhée consistait en 3 à 5 déjections liquides par 24 heures. Nous avons cependant noté 8 à 10 selles , et une fois 20 à 30 par jour, et, dans ce dernier cas, elles étaient accompagnées d’épreintes, présentant ainsi quelques uns des caractères de la colite épidémique (dyssenterie) . Les selles étaient ordinairement jaunâtres , tenant en suspension des grumeaux de matières plus solides ; elles étaient parfois entremêlées de filets de sang : dans quelques cas , elles sont devenues involontaires vers la fin.

Dans les 2/3 des cas de diarrhée , celle-ci était accompagnée de coliques fréquentes autour du nombril qui précédaient ordinairement les évacuations. Chez 6 malades le ventre était ballonné ; nous avons enfin noté la persistance de la constipation jusqu’à la fin de la maladie dans 5 de nos observations.

Pour montrer combien tous ces symptômes des troubles digestifs peuvent varier, nous allons en citer quelques exemples.

1° Chez une malade, chez laquelle la durée totale fut de 10 mois, l’appétit avait commencé à diminuer 4 mois après le début ; un mois plus tard la malade ne prenait plus que le quart de sa nourriture habituelle; sa langue était blanche et villeuse au milieu, rouge au pourtour ; la digestion était lente et laborieuse. Un mois plus tard survinrent quelques vomissements bilieux qui ne durèrent cependant

point jusqu’à la fin ; à la môme époque la malade fut prise de diarrhée accompagnée de coliques et de météorisme ; malgré les ulcérations du côlon que l’on trouva à l’autopsie, la diarrhée s’arrêta pour ne revenir que pendant les derniers jours ; la déglutition alors devint difficile, et l’on voyait des plaques couenneuses dans la bouche qui coïncidaient avec une douleur sourde le long du trajet de l’œsophage. 2° Une malade, dont l’affection avait eu 13 mois de durée, a vu son appétit diminuer au bout de 8 mois ; un mois plus tard il était déjà nul, et des nausées, suivies de vomissements, eurent lieu pendant plusieurs jours pour s’arrêter ensuite; la langue , depuis cette époque , a toujours été pâle et blanchâtre , la bouche pâteuse. Un mois plus tard, la diarrhée, accompagnée de coliques , a commencé à se manifester et a continué jusqu’à la fin, la malade allant à la garde-robe 2 ou 3 fois par jour ; les vomissements devinrent peu à peu continus , montrant à la fin un peu de sang ; pendant les derniers jours, une affection pultacée de la bouche s’annonça par de la gêne dans la déglutition et des douleurs sourdes à la gorge. 3° Deux ans de durée : anorexie dès les premières pertes , puis retour passager de l’appétit ; plus tard, de nouveau répugnance pour les aliments ; nausées continuelles au bout de 18 mois de durée ; vomissements qui , peu à peu , sont au nombre de 5 ou 6 par jour, glaireux et bilieux, et souvent provoqués par la toux (la malade était emphysémateuse); la langue reste pâle et naturelle, l’épigastre douloureux, le ventre un peu tendu ; les selles restent normales , si ce n’est que la malade rend de temps en temps un peu de sang par l’anus. 4° Vingt-huit mois de durée : symptômes du côté des voies digestives pendant la dernière année ; langue blanchâtre ; quelquefois des vomissements bilieux verdâtres, filants, peu abondants, survenant surtout dans la matinée ; l’épigastre reste souple et indolent. Pendant les 6 derniers mois, anorexie complète, vomissements rares, diarrhée habituelle de 5 ou 6 selles par jour avec coliques, soif vive et sécheresse de la bouche ; pendant les derniers jours , la malade lai sse quelquefois aller sous elle.

En résumé, des troubles digestifs surviennent, dans la grande majorité des cas, durant la seconde moitié de la maladie, et voici leur succession ordinaire : diminution de l’appétit , inappétence complète, nausées et vomissements , diarrhée avec ou sans coliques, affection couenneuse de la bouche à la fin. Tous ces symptômes peuvent se succéder ou survenir les uns sans les autres.

10° Pesanteur au fondement.

Nous n’avons pas noté ce qui a rapport à ce symptôme en parlant du trouble dans les diverses parties du tube digestif, parce que cette pesanteur au fondement , si incommode dans le cancer utérin , tient évidemment au voisinage de la matrice , à la pression qu elle exerce sur le rectum, ainsi qu’à l’action réflexe du système nerveux, mais nullement aux altérations du rectum lui-même.

Nous avons constaté ce symptôme chez 21 malades : chez 7 dès le début; chez les autres, au bout de quelques mois de durée ou dans la seconde moitié de la maladie. Le plus souvent c’était un sentiment très incommode de lourdeur et de pesanteur dans l’anus luimême, qui s’irradiait de là au bas du sacrum et au périnée, sensation aussi pénible lorsque les malades étaient couchées que lorsqu’elles marchaient ou étaient assises , et accompagnée, dans 1/3 des cas environ , de douleurs vives et continues , ou de douleurs plus rares et lancinantes.

Ce symptôme est assurément un de ceux qui doivent le plus fixer l’attention du praticien ; il trouve probablement sa cause dans l’antéflexion qui accompagne souvent le cancer utérin , et qui, du côté de la vessie , produit , par la pression du corps , les envies fréquentes d’uriner, tandis que le col engorgé , appuyant sur la cloison rectovaginale, provoque ce sentiment de pesanteur à l’anus.

Nous ne parlerons pas spécialement des symptômes occasionnés par les cloaques , vu qu’ils sont nécessairement déjà indiqués par la description anatomique de ces vastes communications entre le vagin, la vessie et le rectum. Nous signalerons seulement un fait qui frappe quelquefois les malades , à une époque où la communication avec le rectum est encore peu considérable : c’est l’émission de vents par le vagin.

11° Fonctions respiratoires.

Nous n’avons que peu de chose à dire ici malgré la fréquence des altérations observées dans les voies respiratoires , et signalées dans la partie anatomo-pathologique de ce travail. De simples adhérences et des tubercules anciens ne donnent lieu à aucun symptôme, tandis qu’une affection tuberculeuse récente, l’existence de l’emphysème ou celle d’une pneumonie , se caractérisent par les signes généralement connus de ces affections. Nous ferons seulement remarquer que la pneumonie aiguë peut quelquefois passer presque inaperçue sans le

secours de l’auscultation et de la percussion , à cause de la période tardive où elle apparaît ordinairement , et la profonde altération de l’état généra] pendant les derniers jours de la maladie. Nous conseillons cependant aux praticiens de toujours faire de temps en temps un examen attentif de la poitrine , dans ces maladies organiques , pour constater non seulement l’existence des altérations signalées plus haut , mais pour voir en outre quels sont les signes physiques que l’on observe dans l’infection cancéreuse des poumons.

Dans un cas de ce genre , nous avons rencontré des signes analogues à ceux d’une affection tuberculeuse commençante.

L’affection des vaisseaux des membres se caractérise par la sensation d’un cordon dur sur leur trajet qui devient quelquefois douloureux, et par l’œdème du membre correspondant. Celui-ci, après avoir été porté jusqu’à un certain degré, peut diminuer ou même disparaître, ce qui indiquerait que la circulation a été rétablie dans son équilibre par les veines collatérales du membre.

12° Fièvre.

Si nous n’avons pas constaté pour le cancer de l’utérus l’absence presque constante d’un mouvement fébrile, comme pour le cancer de l’estomac , il n’est pas moins frappant cependant que l’intensité de lu fièvre lie répondit point, en général, à la gravité et à la multiplicité des lésions. Ce n'est que dans un seul cas que nous l’avons vue survenir presque dès le début; aussi la maladie a-t-elle affecté une marche presque aiguë. En thèse générale , la fièvre manque à peu près dans la moitié des cas , et dans l’autre moitié elle ne survient que dans le dernier tiers ou quart de la durée totale de la maladie, et même, dans ces cas, elle est encore 2 fois sur 3 si peu intense, que le pouls ne dépasse pas le nombre de 92 pulsations par minute. Nous ne l’avons vue que 7 fois en tout présenter de 96 à 108. La qualité du pouls offre des altérations plus constantes. De bonne heure il perd de sa force, et à mesure que la maladie fait des progrès, il devient petit, faible , facile à comprimer, et tout à fait filiforme vers la fin. La chaleur de la peau est généralement médiocre, plus brûlante lorsqu’il y a une augmentation de la fièvre vers le soir. Des frissons vagues survenant ordinairement aussi vers le soir , rarement plusieurs fois dans les 24 heures . ont été notés chez 11 malades , dont 3 seulement présentaient des accès réguliers de fièvre, débutant par des frissons suivis de chaleur et de sueurs : celles-ci étaient , chez quelques malades , copieuses et surtout nocturnes. 11 faut distinguer des

CANCER DE L’UTÉRUS, véritables frissons le sentiment de froid que ces malades éprouvent volontiers , et qui tient probablement a la diminution de la force de la circulation. Nous avons fait la même remarque pour le cancer de l’estomac , qui , généralement, rendait les malades très frileux. La soif enfin était vive, chaque fois que la fièvre était un peu intense.

13° État général.

Avant d’entrer dans les détails sur l’état général , nous dirons deux mots sur l’extérieur que présentent ces malades. Nous avons rencontré le cancer de l’utérus dans une plus forte proportion chez les femmes brunes que chez les blondes ; mais nous n’attachons cependant aucune importance à cette remarque , vu qu’à Paris et en Suisse, où nos observations ont été recueillies , les femmes brunes sont de beaucoup plus nombreuses que les blondes. Quel qu’ait été, du reste , le soin que nous ayons mis à rechercher des caractères extérieurs propres à ces malades , au moins comme éléments prédisposants, nous n’en avons nullement pu constater.

Si , au contraire , nous analysons l’aspect extérieur de ces femmes chez lesquelles la maladie est bien déclarée et suit sa marche ordinaire , nous voyons de bonne heure les couleurs se perdre ; le teint devient pâle , et c’est surtout dans la seconde moitié de la maladie qu’il prend la décoloration anémique qu’amènent des pertes répétées. Pour l’ordinaire il devient plutôt d’un jaune-paille, et lors même que les pertes ont cessé , cette altération du teint va en augmentant jusqu’à la fin. Nous n’avons noté un changement appréciable du teint dès le début que chez un très petit nombre de malades (7 fois en tout). C’était la seconde moitié ou le dernier tiers qui offrait surtout ces caractères. L’amaigrissement, ainsi que la perte des forces , était en rapport direct avec l’altération du teint , et ce n'est que les malades qui ont succombé à des affections intercurrentes qui ont présenté un certain degré d’embonpoint. La maigreur était, vers la fin , surtout prononcée à la face; pendant les derniers jours de la maladie, plusieurs de ces femmes présentaient un amincissement notable des traits et de la figure, et l’une d’elles offrait même, avant sa mort, un aspect cadavéreux, les joues étaient collées sur les maxillaires. Malgré l’extrême affaissement, l’intelligence et la mémoire sont conservées jusqu’au bout. Nous avons noté aussi le moment où nos malades , appartenant pour la plupart à la classe laborieuse et pauvre, ont été obligées d’interrompre leur travail et de garder le lit. Nous en avons vu plusieurs qui , avec des interruptions dues surtout aux pertes ,

lie cessaient de travailler que peu de temps avant la fin, et quittèrent le lit chaque fois que l'hémorrhagie utérine leur laissait une trêve. Quelques autres malades ont gardé le lit pendant le dernier mois seulement ; mais, dans près des 2/3 de nos faits, c’est pendant les derniers 6 à 8 mois que tout travail a dû être interrompu, et que les malades n’ont plus quitté le lit.

Les symptômes hydropiques ont été notés 15 fois et présentaient toujours les caractères de l’anasarque fixée principalement aux membres inférieurs ; 2 fois les grandes lèvres étaient infiltrées, et 2 fois ! l’enflure existait égalementaux mains. Dans la moitié des cas, l’enflure existait aux deux membres abdominaux , occupant tantôt les jambes seulement, tantôt ces membres tout entiers. Lorsqu’un seul des membres était infiltré, une altération des veines correspondantes en rendait compte, mais dans les autres cas, onneserait pas en droit d’attribuer l’enflure à la compression veineuse seulement, et nous ne pouvons généralement l’attribuer qu’à l’altération profonde de l’économie tout entière.

Les changements physiques de l’état général , que nous venons de signaler , sont accompagnés , le plus souvent , d’une atteinte tout aussi profonde de l’état moral. Les malades sont de plus en plus tristes, irritables, et agités au milieu de leur affaissement, à mesure que le mal fait des progrès ; leur sommeil est troublé, et chez plus de la moitié, remplacé bientôt par une insomnie complète. Une seule fois nous avons noté de la somnolence pendant les derniers jours. Aux douleurs si variées, si multiples du bassin, de l’abdomen et des membres vient se joindre, chez 1 /6° des malades environ, une névralgie céphalique qui augmente encore leurs souffrances et qui a tantôt son siège à la région frontale, tantôt à la région sus-orbitaire.

Faiblesse , souffrances , épuisement pour ainsi dire de toutes les forces vitales , telles sont les altérations de l’économie qui doivent nécessairement conduire à une terminaison fatale. Celle-ci, cependant, a lieu d’une manière plus douce qu’on ne s’y attendrait; l’agonie est courte, les malades conservent leur pleine connaissance , jusqu’à quelques heures avant la mort. Ce n’est qu’exceptionnellement que du délire survient pendant les derniers jours. La profonde altération des traits et l’affaissement extrême , quelquefois les signes d’une affection pultacée de la bouche , annoncent quelques jours d’avance la fin prochaine. Les maladies inflammatoires aiguës, qui terminent quelquefois la vie , ne modifient pas bien sensiblement la forme de l’agonie. Deux de nos malades enfin sont mortes subi-

tement , sans que rien eût fait pressentir une terminaison aussi prochaine.