III. Traitement local

Sans attribuer au traitement local une valeur autre que palliative, le praticien peut cependant en tirer un grand parti pour soulager considérablement les malades. Des injections de diverse nature, émollientes , narcotiques , réfrigérantes , astringentes ou désinfectantes , peuvent combattre les douleurs, l’abondance des pertes , maintenir la propreté et neutraliser l’odeur fétide qui rend ces pauvres malades aussi malheureuses que dégoûtantes pour leur entourage. Des cautérisations , l’excision , la ligature , la combinaison de ces trois moyens peuvent également pallier quelques uns des accidents qui se rattachent aux ulcères rongeants et aux tumeurs végétantes. Un traitement local bien ordonné , aidé des prescriptions hygiéniques indiquées plus haut , fait donc la base du traitement rationnel. Nous allons analyser successivement tous les principaux moyens proposés dans le traitement local du cancer utérin.

1° Les injections. Ce sont surtout les injections avec les substances narcotiques que tout le monde emploie dans ces cas. Tant qu’il n’y a pas d’ulcération au col et dans le vagin , leur séjour est trop passager et la faculté d’absorption trop lente dans le vagin, pour que leur usage soit de quelque utilité; aussi vaut-il mieux, dans cette ' circonstance, abandonner l’ancienne routine , et se servir tout simplement d’injections d’eau fraîche répétées 3 à 4 fois dans les

(I) Téallier, Du cancer de ta matrice. Paris, <836 , p 227 et 228.

*290 CANCEH des organbs de la génération.

vingt-quatre heures. Mais toutes les fois qu’il y a ulcération , des injections plus actives sont indiquées. Les substances dont on se sert pour les injections narcotiques sont la jusquiame, la ciguë, la ' morelle , la belladone, le pavot, le coquelicot, substances dont on emploie de 8 à 15 grammes pour une infusion de 500 à 1,000 grammes , et auxquelles on ajoute , selon l’intensité des douleurs ,

4 à 8 grammes d’extrait gommeux d’opium ou de teinture thébaique ou le double de cette quantité d’eau de laurier-cerise. On peut varier à l’infini ees injections avec les moyens indiqués, ce qui n’est i pas sans avantage dans la pratique, où les malades croient souvent qu’on les néglige, lorsqu’on ne varie pas un peu les prescriptions; sans compter que l’action des narcotiques s’use vite, et qu’on en augmente l’efficacité en variant leur emploi. Il est bon de prendre • des précautions pour que ces injections séjournent un peu. On y parvient aisément en recommandant aux malades de les prendre dans une position où le bassin soit déclive, en mettant , par exemple , un traversin sous le siège.

On peut imbiber des liquides indiqués un cylindre de charpie molle ou d’éponge fine entourée d’un fil, dont les extrémités restent en dehors de la vulve, et par-dessus lequel |on pousse encore une injection après son introduction. On le laisse chaque fois pendant une demi-heure , une heure , ou à demeure , lorsque les malades le supportent ; ce moyen a l’avantage de pomper en même temps le produit de l’écoulement vaginal.

Les injections réfrigérantes avec de l’eau glacée ne trouvent leur emploi que dans les cas de fortes pertes. Elles vaudraient cependant la peine d’être expérimentées aussi d’une manière plus suivie contre les douleurs et d’autres symptômes. Les injections astringentes ont été recommandées dans le but de diminuer l’écoulement vaginal et les sécrétions de l'ulcère du col et de s’opposer au ramollissement et aux ulcères de la muqueuse vaginale. Le nombre des substances employées dans ce but est considérable. Parmi les végétaux, ce sont les décoctions d’écorce de chêne, d'écorce de grenade, de racine de ratanhia, qui sont le plus généralement employées. Nous leur préférons de beaucoup les injections de tannin, ce principe végétal par excellence ; nous en employons de 2 à 5 grammes pour 500 grammes de liquide. Les astringents du règne minéral ont trouvé un emploi bien plus général encore ; on a tour à tour employé dans ce but les solutions d’alun, d’acétate de plomb, de sulfate de cuivre, de nitrate d'argent, et même divers acides, tels que l’acide nitrique et

CANCER DE l/OTÉRUS. 291

l’acide acétique , recommandés par Clarke, et l’acide phosphorique recommandé par Alibert. Les substances de ce geme auxquelles, pour notre compte , nous donnons la préférence, sont 1 acétate de plomb, l’alun et le nitrate d’argent, clans la gradation indiquée, 1 un à la dose de 10, l’autre à celle de 5, le troisième a celle de 2 à 3 grammes pour 500 grammes de liquide ; on porte successivement les doses plus loin, selon l’effet. On peut ajouter à la solution d acétate de plomb une quantité égale d’acide acétique on peut aussi associer l’alun à un astringent végétal, à la décoction d écorce de grenade, par exemple ; on peut enfin remplir deux indications à la fois en dissolvant le tannin ou les astringents métalliques dans un véhicule narcotique

Nous ne pouvons passer sous silence un moyen auquel la vogue populaire et le suffrage de plusieurs bons praticiens ont prêté une certaine vertu dans ces maladies : ce sont des injections avec une décoction de carotte dont l’action, du reste, n’a aucun avantage réel à notre avis.

Les injections désinfectantes sont bien précieuses lorsque J 'écoulement présente une odeur fétide. Celles que l’on emploie le plus o-énéralement sont l’eau de chaux, le chlorure de chaux, à la dose de 4 grammes pour 500 grammes de liquide, le chlorure de soude aux mêmes doses à peu près , la poudre de charbon à celle de 30 grammes pour 500 grammes , l’eau de suie , une solution de créosote ou d’acide pyroligneux ; ces deux dernières substances, à la dose de 2 à 4 grammes pour 500 à 1,000 grammes. L’acide pyroligneux , dilué , peut être appliqué en compresses sur les parties génitales externes. Ce moyen a surtout été recommandé par DeAvees, qui conseille aussi , dans ces circonstances, l’application locale de l’acide carbonique, en introduisant un tube élastique par l’un des bouts dans le vagin, tandis que, par l’autre , il plonge dans un flacon dans lequel on dégage l'acide carbonique par l’action de l’acide sulfurique dilué sur du carbonate de chaux. Comme il faut répéter cette application deux ou trois fois par jour, il est difficile de l’employer avec suite , et il nous paraît plutôt ingénieux que commode. En fait d’injections , nous avons enfin à parler plus spécialement d’un moyen recommandé par M. Kiwisch (1) ; c’est la solution du chlorure de fer à la dose de 8 grammes sur 180 grammes de liquide, moyen dont il a observé de très bons effets,

fl) Krankhciten rfhr C cbnermuttrr. Prague. 1847, p, 473 el 479.

292 l'ANCEK DES ORGANES DE LA GÉNÉRATION,

à la fois pour arrêter les hémorrhagies et pour améliorer l’état dp l’ulcère et de ses sécrétions. Cet auteur , ordinairement sobre d’éloges en fait de thérapeutique, dit cependant s’ètre fort bien trouvé de ce moyen dans plus de trente cas , et il le recommande surtout , lorsque l’ulcère n'est pas encore très avancé et donne naissance à des végétations molles et fongoïdes, car c’est en ratatinant tous ces tissus mollasses, que la solution de muriate de fer est surtout d’un grand secours palliatif.

2° Les bains de siège , très recommandés dans cette maladie , n’offrent cependant pas de bien grands avantages, et nous leur préférons les bains entiers. Il n’y a que deux circonstances oùles premiers peuvent être de quelque utilité : au commencement de la maladie , lorsque l’état des forces est encore bon , les bains de siège froids de 5 à 15 minutes de durée et au delà peuvent alors émousser la grande sensibilité et la disposition congestive des organes du bassin ; toutefois leur voleur est bien moins grande dans ces affections que dans les maladies non cancéreuses de l’utérus, accompagnées surtout d’un léger déplacement de l’organe. L’autre indication est l’opportunité de l’emploi de bains de siège narcotiques et tièdes , préparés avec une décoction de jusquiame ou de belladone , pris pendant un quart d’heure ou une demi-heure tous les jours , dans le but de calmer les vives douleurs des reins , de la matrice, et les diverses sensations de malaise dans l’intérieur des parties génitales.

3° Les douches tièdes ou froides , dirigées pendant 5 , 10 ou 15 minutes, tous les jours, dans le fond du vagin, ont été préconisées par plusieurs praticiens ; elles n’ont d’autre avantage que de servir de bain local , mais elles offrent le grave inconvénient de produire une trop vive excitation sur le col de la matrice, et de prédisposer ainsi aux pertes ; par conséquent, nous en rejetons l’usage.

4° Le pansement du col cle la matrice , d’abord conseillé par M. Mélier (1), a eu pour partisans des médecins très versés dans le traitement des maladies de la matrice, parmi lesquels nous citerons Téallier (2). Après avoir cautérisé l’ulcère, on porte, avec une longue pince à anneaux un plumasseau de charpie dans le fond du vagin, le spéculum étant laissé en place : cette charpie est imbibée tantôt d une

(1) Mémoires tic l' Académie de médecine. Paris, 1833, t. II, p. 343.

(2) 0/>. rit., p. 247.

CANCEK DE L’UTÉRUS.

décoction émolliente et narcotique, tantôt d’eau de créosote affaiblie, ou d’eau de suie, ou bien enduite d'une pommade dans laquelle on incorpore l’extrait d’opium, de belladone ou de ciguë, l’acétate ou l’hj'drochlorate de morphine, tous les médicaments, en un mot, dont on fait journellement usage dans le pansement des plaies cancéreuses du sein ou de la peau , ou de toute autre partie à la portée des sens de la vue ou du toucher. Dès que la charpie touche le col , on retire un peu le spéculum avant d’ouvrir la pince, pour que le vagin puisse revenir sur la charpie ; on ouvre alors la pince, et la charpie reste déposée sur la plaie. Ces pansements sont renouvelés chaque jour, et variés selon l’état de l’ulcère et les symptômes morbides qu’il fait naître. Ces conseils tout ingénieux , nous paraissent cependant peu pratiques ; car , à la période de la maladie à laquelle on y a recours, celle où le col est déjà assez largement ulcéré pour que des cautérisations deviennent nécessaires , l’introduction journalière du spéculum n’est pas , dans un bon nombre de cas, sans de graves inconvénients ; de plus , l’escarre qui se forme après chaque cautérisation rend l’absorption des sédatifs impossible .

5° La cautérisation est, sans contredit, une bien grande ressource palliative, et trouve son emploi lorsque des excroissances molles recouvrent le col, ou lorsque celui-ci est ulcéré. Dans le premier cas, il vaut mieux exciser d’abord ou gratter avec l’ongle toutes les fongosités que 1 on peut atteindre et cautériser ensuite. Dans le second cas, on n’a qu’à nettoyer préalablement la surface de l’ulcère avant dy porter le caustique, fin grand nombre de moyens ont été proposés dans ce but : tels sont la solution concentrée de nitrate d argent , la solution de nitrate de mercure, la potasse caustique , la pâte de Vienne à l’état ordinaire ou solidifiée, la pâte de Canquoin ; diverses pâtes arsenicales , celles du frère Côme , de Justamond , de Manec , 1 or dissous dans l’acide nitro-muriatique (Récamier) ; enfin, la cautérisation avec le fer chauffé à blanc. Comme un trop grand nombre de moyens ne fait qu’embarrasser, nous allons indiquer ceux auxquels nous donnons la préférence , en supposant connues les précautions que l’on doit prendre dans toute cautérisation du col de la matrice en général. Du reste, les moyens que nous adoptons ne sont pas , à beaucoup près , aussi dangereux et aussi difficiles à manier que ceux dont nous rejetons l’usage, tels que la potasse caustique, les acides concentrés, dont l’action ne gagne absolument rien par 1 addition de l’or. Ces moyens ont l’inconvénient

pouvoir fuser plus loin qu’on ne voudrait étendre l’action du caustique. Pour être bref, il n’y a que trois moyens que nous adoptons : un seul caustique liquide , un seul caustique solide et le cautère actuel. Le nitrate acide liquide de mercure est le meilleur caustique liquide tant que l’ulcère n’est pas profond ; de plus, son action est facilement délimitée en entourant de charpie la portion du col que l’on veut ménager. Après avoir abstergé l’ulcère , on porte un pinceau de charpie imbibé de ce liquide sur toute la surface ulcérée , puis on retire la charpie qui entourait le col, précaution inutile pour un praticien exercé. et l’on ôte ensuite le spéculum. Si l’introduction de cet instrument n’est pas trop douloureuse , on répète la cautérisation tous les quatre à six jours. Une fois que l’ulcère est très profond , anfractueux , que le vagin est garni d’indurations, de productions cancéreuses , qu’il existe un ramollissement ou des ulcères sur sa muqueuse, il faut renoncer à ce moyen.

La pâte de Vienne solidifiée par Filhos est un très bon moyen pour détruire les fongosités peu volumineuses, les bords indurés de l’ulcère et la surface même de celui-ci. Après l’introduction du spéculum , on applique le cylindre de ce caustique , fixé sur une tige assez longue, sur les parties à cautériser. On a eu soin , préalablement. d’enlever le plomb qui entoure le cylindre caustique à 2 ou 3 millimètres de hauteur et de le tremper dans de l’alcool ; on le promène et on l’appuie sur les parties malades pendant 2 à 3 minutes, selon la profondeur à laquelle on veut agir. L’escarre qui en résulte ne se détache qu’au bout de 7 à 8 jours, et l’on ne peut, par conséquent , répéter cette cautérisation que tous les 15 jours , ou à des distances plus grandes encore.

La cautérisation avec le fer chauffé à blanc est un moyen peu douloureux, d’une action nettement délimitée, pas trop profonde, et qui réunit tous les avantages des autres caustiques. Il n’a contre lui que le préjugé des malades et de leur entourage qui le croient plus douloureux et plus dangereux qu’il ne l’est en réalité. Ce mode de cautérisation a surtout été popularisé en France par M. Jobert, et entre aujourd'hui déplus en plus dans la pratique habituelle. A l’exemple de ce célèbre chirurgien, il faut se servir de préférence d’un cautère droit terminé en olive ; on le promène sur toute la surface sur laquelle on veut agir, et l’on appuie plus longtemps sur les portions saillantes et fongueuses que sur le fond de l’ulcère. Les injections froides faites après tempèrent la réaction inflammatoire, qui n’est, du reste, point redoutable dans ces circonstances. D’après M. Kiwisch, ce

GÀNCKll OK L’UTBHUS.

moyen serait en même temps un excellent hémostatique dans des cas où aucun autre n’aurait pu arrêter les pertes.

Réduite à sa juste valeur , la cautérisation nous offre donc une ressource palliative précieuse. Nous ne pouvons pas cependant admettre qu’il existe jusqu'à présent dans la science de fait assez complètement relaté , pour regarder la cautérisation comme capable l’amener une guérison radicale. Ceci s’applique surtout aux observa lions publiées par M. Récamier, auquel il faut tenir compte des ingénieux efforts qu’il a faits pour étendre nos ressources thérapeutiques dans le traitement de cette terrible maladie, sans adopter toutes ses illusions. Cependant nous avons l’espoir que si l’on parvenait à diagnostiquer de très bonne heure la nature non carcinomateuse des végétations papillaires et épidermoïdales et des ulcères rongeants simples du col de la matrice , on arriverait peut-être un jour à la guérison radicale de ces affections , en détruisant vigoureusement le mal local dès qu’on peut l’atteindre , et à mesure qu’il tend à se reproduire.

6° h’ excision palliative , dont nous avons déjà parlé dans les cas de fongosités peu étendues, a aussi été appliquée par M. Laugier aux cancers très volumineux. Voici comment s’exprime sur ce sujet M. Robert (1) : » Cette excision est indiquée dans le cas où le cancer non opé- ” rable, ulcéré, fournit des fongosités qui sont le siège d’hémorrhagies ” habituelles ou abondantes ; l’épuisement est rapide, et la mort pré- ’ céderait le terme naturellement fixé par le progrès de la maladie , ” si le chirurgien ne se hâtait d’opérer; on agit alors, non plus dans ” Ie but d enlever tout le mal, mais dans le but seul de tarir la source » des hémorrhagies. Pour notre part, nous avons vérifié l’utilité de ce » moyen dans certains cas. Voici un fait que j’ai observé à l’hôpital ” Beaujon en 1839 : Une malade entra dans mon service, affectée ” depuis trois mois de pertes abondantes qui l'avaient réduite au ’’ dernier degré de faiblesse et d’anémie. Elle avait le col de l’utérus " ulcéré et couvert de fongosités, qui saignaient au moindre con- " tact. Je prescrivis d’abord un repos absolu, l’emploi des ferrugi- " neux et un régime substantiel. Les hémorrhagies s’arrêtèrent, et ’’ la malade partit au mois de novembre, dans un état assez satis- ” faisant ; mais, trois semaines après, elle revint : les pertes avaient " reparu, l’épuisement faisait de rapides progrès. Je me décidai

(1) Des affections granuleuses , etc. , du col de C utérus. Paris, 1 848, ]). 158 et 1 59.

» alors à exciser les fongosités du col. L’opération fut très laborieuse, » parce que les pinces de Museux n’ayant aucune' prise sur les » tissus friables formant la base de l’ulcération, je ne pus abaisser >• l’utérus. Je parvins cependant, à l’aide d’un petit couteau courbe, » à cerner et à détacher la plus grande partie des tissus fongueux. » Les hémorrhagies ne reparurent plus ; au bout d’un mois, la ma- » lade put marcher , et quelque temps après, elle quitta l’hôpital ; » cependant le cancer n’a pas moins continué ses ravages. Seize » mois après , cette malheureuse s’est présentée à l’hôpital pour la » troisième fois , commençant à présenter les signes de la cachexie » cancér.euse. Les hémorrhagies, néanmoins, n’avaient pas reparu » depuis l’opération. **

Dans des circonstances pareilles , nous avons vu pratiquer la ligature par Blandin. Une tumeur fongueuse volumineuse, traitée par cette méthode, se sphacéla, et tout en n'empêchant pasda terminaison fatale, elle arrêta les hémorrhagies pendant les derniers huit mois de la maladie. M. Kiwisch a arraché plusieurs fois des tumeurs fongueuses moins volumineuses avec des pinces à polype , avant de pratiquer la cautérisation.

En thèse générale, les chirurgiens pourront pousser d’autant plus loin les secours palliatifs qu’ils sauront mieux combiner l’excision et les divers modes de cautérisation.

7° L 'amputation du col de la matrice est une des opérations qui ont le plus préoccupé les chirurgiens modernes. Après avoir passé par les phases si communes des innovalious , celle des éloges exagérés et celle d’un abandon trop complet , on peut aujourd’hui lui assigner sa véritable place.

Cette opération ne nous paraît indiquée que dans une seule circonstance : c’est lorsque le cancer ou le cancroïde utérin affecte une marche lente , qu’il est encore assez peu étendu du côté du corps de l’organe , pour qu'en explorant avec attention , on constate l’existence d’une couche d’une certaine épaisseur de tissu utérin sain , au delà de l'altération cancéreuse du col , et lorsqu’en même temps on a pu se convaincre qu’aucun dépôt cancéreux n’existe encore ni dans le voisinage du col dans le vagin , ni dans d’autres parties du corps. Nous recommandons tout particulièrement l’amputation du col lorsqu’un ulcère cancroïde rongeant n’a pas encore détruit le col à une grande profondeur. M. Robert (1) est le seul chirurgien qui

(I) Ojj, çit., p. 1 52 et 153.

ait déjà insisté sur ce point, et il cite à l’appui de ce conseil un cas de guérison fort remarquable. Voici ce passage de son travail : « Si » l'analyse microscopique nous démontrait que nous avons eu affaire ” à une tumeur cancroïde, nous la poursuivrions dans ses récidives » jusqu’à guérison complète. Au reste , quelques faits semblent ” prouver qu’il ne faut pas trop tôt perdre courage. Je n’en citerai » qu’un, dû à la pratique de M. Jobert. Une femme avait subi une *> amputation partielle du col chez le professenr Sanson en 1837. » Une seconde amputation fut pratiquée par M. Ph. Boyer en 1839, » pour détruire le mal qui avait récidivé. En décembre 1840 , de » nouveaux accidents amenèrent la malade chez M. Jobert. Le col, » aplati, déformé, semblait , au premier abord , ne plus exister. Le -> vagin formait autour de lui un bourrelet assez épais qui le conti- » nuaitpour ainsi dire en arrière. Sur la partie antérieure et posté- » rieure, existaient de petits tubercules roses, durs au toucher, tra- » versés par de fréquents élancements , et donnant à la portion ” restante du col un aspect bosselé et inégal ; il était impossible de » pratiquer une troisième amputation : on touchait presque à la » limite du vagin sur le col ; et cependant il fallait agir contre un » mal aussi redoutable. M. Jobert détruisit avec le fer rouge les ” tumeurs isolées, et la malade s’étant présentée à la consultation ” en 1843, on a pu s’assurer qu’aucun accident ne s’était manifesté ” depuis sa dernière guérison , et que la partie restante du col n’of- » frait aucune trace d’altération. »

Avant de décrire le procédé opératoire et les détails chirurgicaux de l’amputation du col, il nous faut parler de l’inqualifiable exagération des succès obtenus par Lisfranc , exagération qui a ilonné lieu à un des grands scandales de la chirurgie moderne; il m'est pas sans intérêt de jeter un coup d’œil rapide sur les pièces du orocès.

En 1834, Lisfranc présenta un mémoire à l'Institut (2 juin), lans lequel il dit avoir pratiqué l’amputation du col de l’utérus 99 fois , dont 15 cas de mort et 84 de guérison ; j’ai entendu proresser à Lisfranc ce même résultat en 1835 dans sa clinique chi- ’urgicale. Mais en 1836, JM. Pauly (1) publia un ouvrage sur les naladies de l’utérus , dans lequel il annonça un résultat tout difféent de la pratique de Lisfranc , dont il avait été l’élève penlant plusieurs années. M. Pauly n’a pu trouver que 53 cas en tout

l) Pauly, Maladies de l’ulcrux , p. 472.

d'amputation du col , lorsqu'il fit ses recherches de statistique en janvier 1836. 11 n’a pas été possible d'avoir des renseignements précis sur les insuccès obtenus à l’hôpital. Sur 19 malades de la pratique particulière , 1 seule continuait à s’en trouver bien quinze mois après l’opération, 4 avaient succombé vingt-quatre heures après l’opération , 12 avaient eu une rechute immédiate de la maladie, et chez 2 le cancer, incomplètement enlevé, marchait avec une rapidité redoublée. M. Pauly dit ensuite que sur 9 malades opérées en sa présence et chez lesquelles il était resté pendant vingt-quatre heures, 6 avaient éprouvé une forte hémorrhagie , et 3 avaient succombé au bout de ce temps.

Nous aurions bien voulu que Lisfranc réfutât ces faits, signalés par M. Pauly. Il n’en est rien cependant. Dans sa Clinique chirurgicale (1) , il se plaint seulement qu’on a travesti sa statistique, et qu’il ne peut plus en rendre compte lui-même, puisqu’il l’a perdue; il n’avait pas voulu, ajoute-t-il, entrer dans le temps dans des détails en publiant sa statistique, pour ne pas trahir les secrets des familles et pour ne pas oublier le serment d’Hippocrate. Quelques pages auparavant, Lisfranc, en rendant compte des cas dans lesquels il a pratiqué l’amputation du col , les divise en quatre catégories : 1° cancers douteux ; 2° ulcérations vénériennes qui menaçaient de s’étendre trop loin ; 3° cancers développés sur des engorgements ou sur des ulcérations simples ; 4° carcinomes d’emblée. Or il résulte de la lecture de tous ces passages, que Lisfranc n’infirme pas, par sa statistique propre et détaillée , les chiffres indiqués par M. Pauly; car s’il avait possédé ses 99 observations , seule condition qui lui eût permis de donner une statistique de quelque valeur, il aurait pu victorieusement réfuter tout ce qu’a dit M. Pauly, et, à coup sûr, ni l’Institut ni l’Académie de médecine n’auraient exigé qu’il trahît les secrets des familles et qu’il indiquât le nom et l’adresse de chacune de ces malades. De plus, nous voyons, d ’après ces quatre catégories , qu’il n’y en a qu’une seule qui ait rapport au cancer, et nous savons , de plus aujourd’hui , que les simples ulcérations et même les ulcères vénériens ne deviennent pas cancéreux, et ne réclament guère, dans l’immense majorité des cas, un moyen aussi extrême que l'amputation du col. Il est donc impossible de se défendre d’une impression pénible en ne rencontrant aucune preuve de la réalité des faits avancés par Lisfranc.

(I) Lisfranc, Clinique chirurgicale . Paris, 1843, t. 111, p. 664 à 667-

CANCER DE L’UTERUS.

L'amputation du col n’étant donc qu’exceptionnellement admisse , nous ne saurions mieux décrire le procédé opératoire qu en le tant d’après Lisfranc (1) lui-même : “ La malade est placée comme dans l’opération de la taille latéralisée; on introduit un ; spéculum bivalve : il a l’avantage de mieux embrasser la tumeur, de tendre parfaitement la partie supérieure du vagin ; elle ne peut plus alors former des plicatures circulaires qui auraient masqué le col de l’utérus. L'opérateur essuie le museau de tanche, s’il en est besoin , afin de mieux s’assurer de la disposition des parties ; l’érigne de Museux, qui est plus longue et plus forte que celle dont on se sert habituellement, et qui offre des crochets moins recourbés, est portée fermement immédiatement au-dessus du museau de tanche ; au moment où ses mors sont suffisamment ouverts pour embrasser, s’il est possible, deux points diamétralement opposés du col utérin , l’opérateur pousse légèrement sur eux , à mesure qu’ils s’implantent dans le tissu même de la matrice. Cette manœuvre est indispensable pour suivre le mouvement d’ascension de l’organe , mouvement qui , sans la précaution que nous venons d’indiquer, exposerait à le manquer ou à le faire saisir trop bas. On extrait le spéculum seul très aisément, puisque l’érigne peut passer dans l’écartement que ses deux valves laissent entre elles ; on exerce ensuite sur l’utérus des tractions lentes et graduées, à l’aide desquelles on tente d’amener son col audessous de la partie inférieure du canal utéro-vulvaire. Est-il besoin de dire que ces tractions ont d’abord la direction de l’axe iu détroit supérieur, et puis celle du détroit inférieur du bassin ? 'Jais pour que la matrice soit mieux saisie, mieux abaissée, pour que tous les points du pourtour de la partie inférieure de son col assent à 1 extérieur une égale saillie, le chirurgien applique les nors d’une seconde érigne sur les extrémités du diamètre transversal ou du diamètre antéro-postérieur de l’organe , en sens opposé de celui dans lequel la première a été implantée. Cette maiceuvre a un autre avantage : quelle que soit, en effet, la tendance {u éprouve l’utérus pendant la section à remonter dans la cavité ibdominale , les tissus maintenus en place pourront être coupés , oit à la même hauteur, soit à des hauteurs différentes , suivant es circonstances pathologiques ; quelquefois c’est en continuant es tractions pendant cinq minutes et même un quart d’heure, s’il

I) O/j. rit., p. 64S à 648.

•• le faut, qu’on parvient, clans des cas difficiles, à abaisser suffi- . » samment la matrice.

» Le chirurgien porte ensuite le doigt indicateur sur le pourtour » de l’insertion utérine du vagin : il la reconnaît à la présence d’une I » espèce d’anneau au-dessus duquel la pression fait sentir le vide; J » il a d’ailleurs préalablement abstergé les tissus ; il confie les pinces J •• à un aide intelligent. Cet aide est en face du bassin ; l’opérateur se j » place à gauche de la malade; il est armé d’un bistouri courbe,

» tranchant sur sa concavité , garni de linge jusqu’à une distance I » plus ou moins considérable de son extrémité boutonnée , suivant » le volume des parties qu’il va retrancher; il commande à l’aide I » de relever les érignes pour imprimer au museau de tanche un mou- •• vement de bascule qui fasse saillir davantage sa lèvre postérieure : Il » ainsi on verra mieux les limites de l’affection morbide, et l’on

- pourra couper plus haut. Le chirurgien glisse ensuite le doigt in- ! ” dicateur gauche, à demi fléchi , derrière l’extrémité inférieure de : » l’utérus ; il mesure avec ce doigt , dont la face palmaire est dirigée

» vers la malade, la hauteur à laquelle la section doit être prati-

- quée ; le bistouri est appliqué au-dessous de lui , et , à mesure que

•' l’instrument marche, il le dirige et lui sert de point d’appui, tandis } >■ que l’aide abaisse graduellement les érignes pour faire saillir à leur » tour successivement les autres points du col de la matrice. Il est >• bien entendu que l’affection morbide pouvant s’élever plus à droite » qu’à gauche , par exemple , cet aide sera chargé , pour que le mal •> soit complètement enlevé , de donner, par les mouvements qu’il » imprimera aux pinces, des inclinaisons convenables à l’extrémité ■> inférieure de l’utérus ; il aura soin de ne pas exercer des tractions

- trop fortes , lorsque la section arrivera vers sa fin , dans la crainte » de déchirer les tissus. Le bistouri doit marcher en sciant et à petits •> coups , pour éviter la lésion des grandes lèvres , les écarts dange- » reux et pour ne pas faire une plaie inégale : la section que nous » venons d’achever est assez difficile à cause de la forte résistance » qu’offre au bistouri le tissu normal de la matrice.

.. Mais il est des sujets chez lesquels le volume des parties ne leur » permet pas d'être embrassées par le spéculum , ou bien celles des » parties qui font saillie dans sa capacité sont trop molles pour ré- » sister aux tractions qu’on devra pratiquer sur elle: 1 usage de cet

instrument doit être rejeté dans ces deux cas; alors le chirurgien » conduit sur le doigt indicateur introduit dans le vagin des érignes J •> simples , qu'il fixe sur le col de l’utérus ou sur des points assez ;

, résistants de la tumeur. N’oublions pas de dire que ce col, plus ou > moins mobile sous l’influence des pressions exercées sur lui par - ces instruments, les fuit et leur échappe, si l’on n’a pas eu préa- . lablement la précaution de le refouler et de le maintenir appliqué . contre le canal utéro-vulvaire. »>

Tous les chirurgiens sont aujourd’hui d’accord que des accidents raves peuvent survenir à la suite de cette opération. Il est arrivé à hsfranc lui-même d’ouvrir le péritoine. Lors même que cette mem- >rane n'a pas été directement lésée , une métro-péritonite souvent uneste peut survenir après l’opération ; les hémorrhagies ne sont ias rares non plus, et il faut avoir recours quelquefois à la glace, l la cautérisation par le fer rouge appliqué sur la partie saignante, :t même au tamponnement. On a enfin cité des cas de phlébite et l’infection purulente consécutives.

Or si l’on tient compte de tous les accidents que peut entraîner opération , qui elle-même n’est indiquée que dans des cas tout à fait exceptionnels, qui même dans les circonstances les plus heureuses, l’empêche pas les récidives chaque fois qu’il s’agit d’un véritable ancer, on comprendra avec quelle réserve il faudra user de ce noyen.

Que dire après cela de l’extirpation de l’utérus en totalité! Les lifficultés de l’opération sont grandes ; la maladie dans laquelle on a pratique se propage de bonne heure aux parties voisines que s bistouri ne saurait atteindre; le mal local est intimement lié à : a tendance infectante générale ; il n’existe enfin pas un seul cas ans la science dans lequel cette opération ait été suivie d’un succès urable. Il est, par conséquent, inutile d’entrer dans des dévelopements plus étendus sur cette opération , que l’on ne peut plus engager aujourd’hui que comme un tour de force chirurgical d’autant lus blâmable que les malades sur lesquelles on le tente en sont ictimes. Cette opération doit donc être complètement rejetée.