CANCER DU PALAIS, DES AMYGDALES ET DU PHARYNX
manche du scalpel lorsqu’elle est très mobile, ou avec le bistouri ou des ciseaux courbes lorsqu'elle est plus adhérente. On saisira la tumeur avec une érigne double, et l’on pratiquera les incisions, autant que possible, à la surface même de la tumeur dont il faut avoir le soin de ne point écarter l’instrument tranchant pour ne pas léser les vaisseaux voisins. On aura rarement une forte hémorrhagie à combattre, et celle-ci s’arrêtera d’elle-même, ou sous l’influence de gargarismes d’eau glacée ou aluminée. Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’on sera obligé d’avoir recours au fer incandescent pour arrêter l’écoulement du sang. Les incisions faites ainsi au palais se réunissent assez bien , tandis qu’on sait combien on éprouve de difficultés pour bien réunir les divisions anciennes du voile du palais.
Lorsque des tumeurs fongueuses volumineuses mettent la vie du malade en danger immédiat , il faut commencer , lorsque c’est le voile du palais qui est le siège de la maladie, par le séparer en totalité du bord postérieur des parties osseuses du palais, et enlever autant de tissu accidentel qu’on en peut atteindre, en évitant toutefois soigneusement tous les vaisseaux dont la lésion pourrait fournir une forte hémorrhagie , vaisseaux dont l’anatomie chirurgicale indique suffisamment la position et les rapports. Mais nous le répétons , en pareil cas , on n’opère que pour procurer un soulagement momentané, pour empêcher le malade d’étouffer et pour prolonger de peu de semaines son existence.
Quant à l’extirpation des amygdales, il n’y a point de règles spéciales à suivre. On s’en tiendra à celles qui sont connues , en général , pour cette opération. Nous rappellerons seulement au souvenir du lecteur que si le chirurgien très expérimenté peut se servir du crochet double pour fixer l’amygdale et exciser celle-ci avec un bistouri boutonné, enveloppé d’un morceau de linge dans sa moitié supérieure , cependant le chirurgien moins versé dans la pratique des opérations doit se servir de préférence de l’amygdalotome de ' Fahnestock.
Il va sans dire qu’il serait inutile d’exciser les amygdales lorsqu’elles sont malades dans leur totalité, et lorsque l’affection cancéreuse est très avancée. Parfois on peut tenter, pour diminuer l’obstacle au passage des aliments , d’enlever avec le doigt des masses molles et fongueuses de la surface, comme cela a pu se faire dans le cas cité par Lobstein.
Lorsque le malade n’est pas encore dans un état de dépérissement
i‘28 CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.
trop avancé, et que la tumeur de l’arrière-gorge est assez circonscrite pour pouvoir être enlevée en totalité , il faut en même temps faire l’extirpation des glandes lymphatiques cancéreuses du cou, surtout lorsque leur nombre n'est pas considérable, ce qui est le cas le plus ordinaire. Il faut s’abstenir au contraire de cette opération inutile lorsqu’on enlève dans la bouche une partie du cancer , dans le seul but de rétablir momentanément le passage des aliments.
Le traitement palliatif doit s’occuper essentiellement de soins hygiéniques pour amender quelques uns des symptômes les plus pénibles. La nourriture doit être prise sous forme liquide ou demi-liquide; elle se composera de bon bouillon avec du jaune d’œuf , de potages aux fécules, de viandes hachées bien menues, de boissons rafraîchissantes d’un goût agréable , telles qu’une solution de sirop de groseille ou de sirop de cerise. Lorsque l’haleine est très fétide , on mettra en usage un gargarisme chloruré ( 4 à 8 grammes de chlorure de chaux dans 500 grammes d’un liquide mucilagineux , telle qu’une décoction d’althæa , d’orge , etc. ). Lorsque le cancer est le siège de douleurs vives et que le malade est très souffrant, on pourra prescrire un gargarisme narcotique, tel qu’une solution de suc de laitue ou une infusion d’herbe de jusquiame (4 grammes infusés avec 500 grammes d’eau , avec addition de 30 grammes de miel rosat ). En même temps on prescrira à l’intérieur les narcotiques , la teinture de jusquiame, la belladone et surtout les préparations opiacées. Lorsque le malade peut encore avaler des pilules , on choisira de préférence l’extrait gommeux d’opium , à la dose de 3 à 5 centigrammes le soir, et plusieurs de ces doses dans les vingt-quatre heures, à mesure que le malade s’}' habitue. On remplacera les pilules, lorsque le malade ne pourra plus les avaler , par du sirop de morphine , à la dose de 10 à 15 grammes et au delà dans les vingt-quatre heures. Lorsqu’aucun aliment ne pourra plus passer, on soutiendra les forces ; du malade, pendant quelques jours encore, par des lavements nourrissants de lait ou de bouillon avec addition de jaunes d’œufs.
Nous proscrivons dans ces maladies incurables l’emploi du mercure , de l’iode , de l’arsenic, de l’or, et, en général , de tous ces ! métaux que l’on a préconisés à tort comme des spécifiques contre le cancer.
SECTION 11
§ Ier. Anatomie pathologique.
Le cancer de la langue est une des affections cancéreuses les plus louloureuses et les plus disposées à de promptes récidives , même près les opérations les mieux faites.
Le siège du cancer de la langue est variable. On le rencontre à la iartie antérieure, à la partie moyenne, ainsi qu’à la base de cet rgane ; sur ses bords aussi bien que vers son milieu ; il occupe raement toute la largeur de l’organe, et la structure très dense de la artie médiane l’empêche souvent de franchir cette limite. Ordiairement il débute dans l’épaisseur même de l’organe, et lorsqu’il rovient tout à fait de sa surface , surtout de la couche épithéliale ou es papilles, il est déjà, par cela même, plus probable qu’on n’a oint affaire à un véritable cancer, mais plutôt à une hypertrophie ; pithéliale locale idiopathique ou se formant sous l’influence d’une mse spécifique, le plus souvent syphilitique. C’est ainsi que s’exuquent plusieurs cas de guérison radicale , cités par divers auteurs, itre autres la guérison d’un cas de cancer de la langue par la ligaire, au moyen du serre-nœud, que Lisfranc citait souvent dans sa inique. Les recherches les plus récentes sur cette matière me font •oire que les affections épithéliales cancroïdes de la langue sont plus équentes qu’on ne le croit généralement.
L'induration initiale dans l'épaisseur de la langue s’étend de plus 1 plus , mais elle ne prend guère les dimensions considérables que ms rencontrons souvent dans l’encéphaloïde des autres organes. Pendant le premier temps du développement du cancer de la ngue , le tissu qui l’entoure devient le siège d’une nutrition plus tive , d'une vraie hypertrophie. La membrane muqueuse qui reuvre le cancer, ainsi que le tissu musculaire qui l’entoure , augente d’épaisseur et de consistance. Mais on n’y rencontre point s intersections fibreuses dans la substance musculaire qui sont si équentes dans le cancer du pylore.
Le cancer de la langue est un de ceux qui ont une tendance pro- ■>ncée à l’ulcération , comme l’ont généralement ces affections lorst’il n’y a point à la surface de l’organe affecté un plan fibreux dense ii s’y oppose, et lorsqu’elles ne se trouvent pas renfermées dans s cavités closes et inaccessibles à l’air. L’ulcère cancéreux présente
à lu langue des bords calleux et frangés ; une surface rouge qui saigne facilement, et qui est recouverte parfois de végétations molles, telles qu’on les rencontre ordinairement dans l’ulcère encéphaloïde. La sécrétion de l’ulcère est sanieuse et fétide.
A mesure que le mal fait des progrès , il contracte des adhérences avec les parties voisines. C’est ainsique l’on rencontre dans le cancer avancé de la langue une extension du tissu morbide vers les piliers du palais , vers la base de la langue ; des fistules même peuvent s’ouvrir dans les organes voisins, ce dont Dietrich (1) cite un exemple curieux dans un de ses comptes rendus de recherches anatomopathologiques faites à l’hôpital de Prague.
Le tissu du cancer de la langue montre , sur une coupe fraîche, bien plus souvent l'aspect du tissu encéphaloïde que celui du squirrhe, ce qui tient probablement à la petite quantité du tissu cellulaire que renferme la langue , même à l’état normal, tissu dont l’hypertrophie et le développement exagéré constituent la forme squirrheuse.
Cette substance est donc ordinairement d’un jaune pâle , plutôt blanchâtre , assez homogène , formant une surface unie , ou se trou- j vant plutôt disséminée sous forme de tubercules cancéreux qui mon- I trent le même aspect, tout en laissant entre eux un tissu musculaire i rouge, à peu près normal , et peu ou point infiltré de suc cancéreux, i Ce dernier existe, en général , en quantité notable dans ces tumeurs , j et l’on n’a besoin que de passer le scalpel, avec une très légère près- i sion , sur une tranche fraîche pour en obtenir une quantité notable, j En examinant la surface rouge et fongueuse de l’ulcère, on voit déjà, i avec la loupe, un très fort développement vasculaire, mais cette : couche est ordinairement mince. Le tissu cancéreux renferme tou- i jours encore une quantité assez notable de faisceaux musculaires i pâles et altérés, méconnaissables, du reste, par l’examen à l’œil nu. j
L’examen microscopique des éléments du cancer de la langue nous | a offert les caractères suivants que je note , sans les donner commet propres au cancer de cet organe. Les cellules m’ont paru générale- ij; ment volumineuses, variant entre 0mœ,02 et 0mm,03 ; dans un casi;j même , je les ai trouvées entre 0“m,035 et 0mm,06. Loin d’être tou- il jours régulières , leurs parois peuvent perdre toute apparence d’indi- ■ ) vidualité et se montrer alors ou sous forme de lambeaux irréguliers, J. finement ponctués, renfermant un ou deux noyaux, ou sous celle il: d’expansions membraneuses contenant tout un groupe de ces mêmes|;j
(1) P rager Fiertelja/iric/irifc , -1 845 , t. III, p. 116.
CA N CE H DE LA LANGUE
noyaux. J’ai vu ceux-ci varier entre 0mm,01 et 0mm,02. Les nucléoles | enfin ont varié entre 0mm,025 et 0mm,0033, En outre , nous avons jbservé des cellules mères volumineuses , renfermant quatre à cinq loyaux dans une enveloppe arrondie. Une fois nous avons observé es parois des cellules notablement épaissies , ayant jusqu’à 0mm,005 l’épaisseur dans les parois même , sans compter l’épaisseur de leur :avité interne. Comme dans toutes les formes de tissu cancéreux , on encontre souvent un grand nombre de noyaux libres sans parois l’enveloppe. Les éléments graisseux et fibreux ne se trouvent qu’en rès petite quantité. Nous avons enfin examiné avec soin les altéra- ..ions de la fibre musculaire dans le cancer de la langue. Celle-ci perd abord sa teinte rouge , et devient très pâle ; ensuite la cohésion ntre les faisceaux primitifs et secondaires s’altère par l’interposition ■ es éléments cancéreux, et nous avons même rencontré des globules ancéreux , et surtout leurs noyaux, dans l’intérieur des cylindres musculaires.
Les glandes lymphatiques du cou sont quelquefois affectées dans cancer de la langue. Nous avons vu dernièrement un cas dans quel une masse, plus volumineuse que le poing, de ganglions cerviiux cancéreux existait chez un individu dont la langue cancéuse , notablement épaissie , renfermait également un grand nome de tubercules cancéreux.
: M. le docteur Loeffler m’a communiqué oralement , pendant son ; jour à Paris en 1847, un fait dans lequel des tumeurs cancéi.uses multiples existaient en même temps dans le foie. Du reste, us ne possédons pas sur ce sujet des observations complètes et taillées , surtout avec autopsie, ayant perdu de vue ces malades . rès l’opération.
§ II. Pathologie.
Le cancer de la langue est un mal si accessible aux sens , qu’en içant l’histoire des lésions qu’il produit, nous avons déjà indiqué bon nombre des signes qui le caractérisent. Aussi n’auronsus que peu de choses à ajouter.
La petite tumeur cancéreuse naissante dans l’épaisseur de la igue passe , la plupart du temps , inaperçue , tant que son lume n’est pas suffisant pour produire de la gêne dans la déglutin. Les douleurs manquent presque toujours au début et quelefois pendant tout le cours de la maladie, et lorsqu’elles survienl'I it plus tard , 'elles ne se montrent qu’après que la tumeur a déjà
CANi'.KK DKS olKiANF.S UK I.A DICF.STluX.
-J Si
pris un certain accroissement , et surtout lorsque la période de l'ulcération s’est établie. Les douleurs alors sont vives , lancinantes ; elles reviennent ordinairement à des distances rapprochées , mais ne sont pas continues. On comprend que, de cette façon, le mal puisse exister à l’état latent pendant quelque temps. 'Nous ne pouvons pas pourtant partager l'opinion de Boyer (1), qui dit que ce mal peut rester à l’état latent pendant plusieurs années. Telle n’est généralement pas la marche du véritable cancer de la bouche, qui suit habituellement un cours rapide. De plus, il est bien difficile de déterminer la durée d’un mal dont le malade ne s’est nullement aperçu pendant un certain temps. On confond enfin quelquefois avec le cancer delà langue diverses affections cancroïdes de cet organe. Déjà avant que la douleur se manifeste dans ces tumeurs, il y a ordinairement un sentiment de pesanteur et de gêne dans l’endroit affecté ; les mouvements de la langue commencent à s’exécuter moins librement, et les malades sont incommodés parune démangeaison qui a son siège à la surface: n de la langue , dans la partie correspondante à la tumeur. Une foisi il; que la tumeur a pris plus de développement, la gêne des mouvements de la langue, ainsi que celle de la déglutition , augmente déplus en) plus , mais bien plus lorsque le cancer a son siège à la base de lai langue que lorsqu’il siège à sa partie antérieure , et bien plus encore' lorsque les piliers des voiles du palais commencent à se prendre. Un* besoin fréquent de cracher incommode les malades, et l’ accumulation! des mucosités et de la salive pendant le sommeil leur devient très) pénible; plus tard, il survient une toux sèche ou avec expectoration. Cette toux est larjmgée et s’accompagne d’une altération de la voix., L’haleine des malades devient très fétide, surtout lorsque le cancemi , s’est ulcéré, ulcère dont nous avons indiqué plus haut les caractères,1 et dont l’étendue dépasse rarement 2 à 3 centimètres carrés.
C'est à cette époque aussi que les hémorrhagies se manifestent: elles sont peu considérables lorsque ce sont les vaisseaux de l’ul4 cère même qui fournissent le sang, mais bien plus copieuses lors-» que quelque artère plus volumineuse a été érodée par l’ulcère. Lfl partie de la langue qui n’est pas malade offre sa couleur naturelle et parfois elle est couverte d’un enduit blanchâtre; il est rare d y apercevoir les signes de l’inflammation.
Le mal , abandonné à lui-même, amène bientôt jdes symptômes» f généraux graves. Tous les signes de la cachexie cancéreuse suri
fl ) Rover, Traite des maladies chirurgicales , t. VI, p. 410.
viennent, les malades maigrissent, leur teint devient jaunâtre, les forces baissent , leur disposition d’esprit devient triste , inquiète et agitée ; le sommeil les fuit, et la terminaison fatale est encore hâtée par l’impossibilité d’une alimentation suffisante; et ce qu’il y a de plus triste, c’est que, vers la fin de la maladie, le patient répand autour de lui une odeur infecte , accompagnée d’un écoulement de i salive mêlée de sanie de si mauvaise odeur, que le pauvre malade est i abandonné pai tout le monde, au point que , comme s’exprime très bien Boyer, l’ami le plus tendre, l’épouse la plus dévouée ne peut I vaincre le dégoût que cette odeur repoussante inspire.
Abandonnée à elle-même, la maladie se termine ordinairement par la mort , dans l’espace d’un an à quinze mois. L’opération peut interrompre, sinon retarder cette marche fâcheuse. Les malades, j notablement soulagés, et souvent très satisfaits du bien-être qui leur ! est rendu par l'opération, recouvrent un mieux momentané et se livrent avec joie à l’illusion d’être guéris ; mais ils ne tardent pas à j être détrompés. Quelquefois , déjà au bout de deux à trois mois , i d’autres fois au bout de quatre ji six mois, une récidive se manifeste
Iet ils s’en aperçoivent de bonne heure , leur attention étant fixée sur cet organe. La promptitude de la rechute est si grande, que Travers, i cité par Walshe (1) , dit n’avoir observé qu’un seul cas dans lequel la rechute , après l’opération , n’avait pas eu lieu au bout d’un an.
Causes. — Ici encore , nous sommes obligé d’avouer notre ignorance, quant à la cause immédiate de ce mal. L’influence du sexe ne peut pas être déterminée, vu qu’il n’existe pas un assez grand nom- ' bre d’observations bien détaillées, et que pour décider cette influence il faut des matériaux bien autrement complets que ceux que la science possède aujourd'hui. Toutefois le mal paraît beaucoup plus fréquent chez l’homme que chez la femme, ce qui tient peut-être à ce que le cancer est confondu avec le cancroïde épidermique qui peut succéder à l’abus des pipes courtes chez les hommes qui en ont contracté une longue habitude. Quant à l’âge des malades dont nous avons recueilli l’observation , ils étaient entre 40 et 60 ans. Cependant la maladie a été observée assez souvent avant cette époque. Une de nos observations se rapporte à un homme de 32 ans. L’âge moyen , dans 7 cas , a été de 47 ans. Quant à la fréquence, elle ■ viendrait, d’après les registres de l’état civil de Paris, en douzième ligne , par rapport aux divers organes atteints de cancer, savoir,
( I ) O/), cit. , p. 264.
■434 CANCElt DBS ORGANES DE LA DIGESTION.
36 cas sur 9,118 (1). Nous nous sommes, du reste , déjà prononcé plus haut sur la valeur de ce document.
Nous regrettons de ne pas trouver des notes précises sur ce point dans les importantes recherches du docteur d’Espine, de Genève , sur la statistique du cancer. Nous y voyons figurer, sur 471 cas de décès par cancer, dans l’espace de huit ans, 6 cas de cancer de la bouche ; mais comme on n’a pas séparé celui du palais de celui de la langue , et même de celui des lèvres , nous ne pouvons point tirer parti de ces données. Sans pouvoir donc préciser le degré de fréquence comparative du cancer de la langue , il est pourtant certain qu’il se rencontre bien plus souvent que celui de l’arrière-bouche.
Nous mentionnons ici, parmi les causes souvent indiquées par les malades, l’existence d’une dent cariée, qui, en irritant le bord de la langue, serait devenue la cause du cancer. Nous n’admettons pas cette manière de voir ; nous avons pu nous convaincre , en questionnant attentivement les malades , que telle n’avait point été la véritable origine de la maladie dans tous les cas observés par nous. On sait, du reste , qu’en général , les malades cherchent à rapporter leurs souffrances à quelque cause bien appréciable. Nous croyons bien mieux expliquer le fait dont il s’agit , en admettant que la langue, en augmentant de volume par la présence du cancer, se rapproche de plus en plus de l’os maxillaire et finit souvent par être en contact avec quelque dent gâtée, ce qui est alors l’effet , et non la cause de la maladie. La suite prouve ordinairement la justesse de cette explication , car la mauvaise dent arrachée, le mal n’en continue pas moins sa marche , tandis que nous savons que les ulcères de la bouche qui reconnaissent pour cause l’irritation produite par une dent cariée, guérissent très promptement dès que celle-ci a été enlevée.
Diagnostic. — La langue est le siège de maladies si diverses, qu’il n’est pas rare d’y rencontrer des affections que l’on peut confondre avec le cancer , erreur dont nous avons été témoin plusieurs fois. Il est d’abord une affection de la surface de la langue , que l’on prend aisément pour cancéreuse, ce sont les tumeurs épithéliales. Elles en diffèrent par leur siège beaucoup plus superficiel , et soit qu’elles se développent sur le bord, soit qu’elles se forment à la surface supérieure de l'organe , on peut souvent , en y mettant de l’attention , se convaincre qu’elles ont leur siège tout à fait à la superficie de la membrane muqueuse de la langue. 11 est moins facile
(1) Tanchou, Op. cit., p. 258.
CA Ni', EK UE I.A I, ANCHE. 4M
d’en reconnaître la véritable nature, lorsque, persistant depuis longtemps , ces tumeurs ont subi un travail d’ulcération. Mais celui-ci est bien plus rare dans ces sortes de tumeurs que dans le cancer. Ensuite la marche lente de l’affection , l’état intact de la santé générale , l’étude des antécédents , le siège toujours plus superficiel , peuvent, dans les cas douteux, éclairer le diagnostic. Toutefois le cancroïde épidermique peut affecter une marche beaucoup plus i. grave, et le diagnostic anatomique est alors seul possible. Après l’extirpation, la structure microscopique montre, dans la tumeur épithéliale , l’absence d’éléments cancéreux, et l’on y reconnaît, comme élément principal, de grandes cellules d’épithélium pavimen- :eux tassées et formant une masse assez compacte, cellules identiques avec celles qui recouvrent la langue à l’état physiologique. Dn y voit, en outre, des globes concentriques d’épithélium. Telle îtait , entre autres, la composition d’une tumeur de la langue que 'avais extirpée à un jeune ecclésiastique du Valais qui portait cette .umeur depuis deux ans, et en éprouvait de la gêne pour manger, )our parler et pour chanter la messe. La tumeur , saisie avec un ■.rochet double, fut enlevée en totalité avec des ciseaux courbes sur e plat , la plaie fut ensuite cautérisée. La guérison fut prompte ; 'examen microscopique de la pièce enlevée montra , d’une manière îette, l’épithélium pavimenteux de la langue et du tissu cellulaire îypertrophié comme les seuls éléments de la tumeur. Ayant entevé le mal au milieu des parties saines , je pus promettre, avec issurance, une guérison complète au malade. Depuis cette époque , ai observé des tumeurs épithéliales de la langue plus diffuses et ’ien moins heureusement placées. Les affections syphilitiques de a langue sont bien loin d’être toujours faciles à distinguer des i.ffections cancéreuses. Dans les cas très rares de chancre primitif .e la langue, dont M. Ricord a observé quelques exemples, il nsiste avec raison sur la possibilité de l’inoculation sur d’autres arties du corps ; mais la plupart du temps , les affections syphitiques de la langue sont plutôt une manifestation de la généralisation de la syphilis qu’un mal primitif; aussi l’inoculation n’est- 11e point utile dans ces circonstances. 11 est curieux de voir com ien la syphilis, dans ses symptômes secondaires et tertiaires, a e tendance aux productions épidermiques et épithéliales locales.
| les cas-là ne sont pas les plus embarrassants; mais lorsqu’il y a ne induration dans l’épaisseur même de la langue, une gomme, ou îrsqu’il y a un ulcère à bords calleux et à fond grisâtre, le seul
moyen pour arriver à un diagnostic exact est l’action d’un traitement spécifique par les mercuriaux et par l'iodure de potassium. On a , en effet , guéri plusieurs fois par ces moyens des affections de la langue qui avaient d’abord été prises pour cancéreuses. Ajoutons que l’ulcère syphilitique n offre guère des bords épais, renversés, présentant la forme des végétations de l’encéphaloïde , ce qui s’explique par une structure différentielle, qui, dans l’ulcère syphilitique, se compose de tissus indurés, fibreux ou fibro-plastiques, tandis que le bord de l’ulcère cancéreux est infiltré de tissu et de suc encéphaloïde.
Les tumeurs érectiles se rencontrent quelquefois dans la langue. Nous en avons observé un cas curieux dans les salles de M. Louis à l’Hôtel-Dieu. C'était une femme déjà d’un âge avancé, qui portait depuis sa naissance un certain nombre de tumeurs érectiles dans la langue, que l’on reconnaissait aisément comme telles parleur teinte bleuâtre, leur mollesse, la possibilité de les vider et de les flétrir momentanément par la pression , par l’absence d’induration tout autour, etc. Les cas de ce genre sont, du reste, très rares, et la longue durée de ces tumeurs , qui ordinairement sont congéniales, écartera, par cela meme, le soupçon d’un cancer. Il ne serait, à la rigueur, pas impossible que des tumeurs érectiles qui ont existé depuis longtemps pussent devenir le siège d’un dépôt cancéreux, mais nous n’en connaissons pas un seul exemple rigoureusement observé.
Quant aux cystes et abcès de la langue, leur diagnostic est parfois très embarrassant. La fluctuation , dans un certain nombre de cas, peut être mise hors de doute par un examen attentif. Mais il n’en est point ainsi, lorsque ces collections de liquide sont entourées de tissus indurés.
Les abcès s’ouvrent ordinairement au bout de peu de temps, et ils sont, de plus, accompagnés de symptômes non douteux de glossite, qui manquent le plus souvent dans le cancer. Dans des cas douteux, une ponction exploratrice pourra mettre sur la voie d’un diagnostic exact.
Les ulcérations simples produites par des aphthes ou par l’action irritante d’une dent gâtée ne pourront jamais tenir longtemps le jugement du chirurgien en suspens. Les ulcères aphtheux guérissent par la cautérisation réitérée au moyen du nitrate d’argent; et il suffit d’arracher une dent gâtée pour guérir les ulcères qui ne reconnaissent pas d’autre cause. Il n’est guère nécessaire d’indiquer ici des
l caractères différentiels entre l’hypertrophie générale de la langue >t le cancer. Quelques auteurs ont insisté sur ce point, mais c’est nontrer peu de confiance dans la sagacité d’un praticien que de roire une telle erreur possible.
§ III. Traitement.
Le traitement peut avoir un but curatif, en enlevant le mal local . iU moyen d’une opération, ou se borner à des secours purement lalliatifs. Nous savons qu’il y a des chirurgiens qui, frappés par les Î! rechutes fréquentes , on peut dire presque constantes , du cancer I près l’opération , ont voulu proscrire toute extirpation du cancer. iNous croyons qu’il est bon d’opérer tant qu’on peut circonscrire |ee mal et l’enlever en totalité, tant que la constitution n’a pas ncore éprouvé une profonde atteinte, tant que des signes de can- :er dans des organes inaccessibles au bistouri, ne se sont pas maniestés. Nous n’admettrons pas ici, comme pour le cancer du palais, .ne opération palliative dans laquelle on enlèverait les parties accessibles en laissant persister le reste. Une telle opération, praticable ans le voile du palais , devient impossible pour la langue , dans laquelle le cancer est le plus souvent diffus et situé dans l’épaisseur e l’organe même; les végétations des bords de ces ulcères n’y Produisent guère des masses encéphaloïdes assez considérables pour ibstruer, d’une manière mécanique, le passage de l’air et des ali- ; i.ients. Du reste, les accidents les plus graves dans la période ■ vancée du cancer de la langue sont plutôt produits par l’immobilité e la langue et par l’odeur nauséabonde de ses sécrétions que par ! n obstacle mécanique. Les contre-indications résultent tout natu- ‘3lleinent de cet exposé des indications.
L’opération du cancer de la langue est une de celles pour lesquelles esprit des chirurgiens s’est le plus évertué à varier les procédés, t il faut convenir que ce n’est pas un vain luxe d’invention qui a ispiré ce grand nombre de procédés, mais plutôt la nécessité de les arier selon le siège différentiel et l’étendue de ce carcinome. Nous e partageons donc point l’opinion de quelques chirurgiens modernes ui n’admettent que l’excision, en rejetant tous les autres procédés.
Quelle que soit la méthode que l’on mette en usage , le malade oit être assis pour que le sang puisse facilement s’écouler, et ne )mbe pas dans l’arrière-gorge, où il pourrait produire des accidents | raves en entrant dans le larynx. La bouche est maintenue ouverte I u moyen d’un bouchon de liège placé entre les dernières dents mo-
laires du côté opposé au siège du mal. La fixation de la langue est un des points importants, et si l’opération du bégaiement, dans laquelle on excise un coin de la substance de la langue, n’a pas rendu de grands services pour la guérison de cette affection, il faut cependant convenir qu’elle nous a appris à mieux manier la langue pour toute espèce d’opération. La meilleure manière de la fixer, est de la saisir avec de fortes pinces de Museux légèrement recourbées. La fixation par des pinces garnies d’agaric ou d’amadou, employées par quelques chrirurgiens et recommandées par Boyer, est un moyen insuffisant ; on ne fixe pas ainsi la langue d’une manière sûre. Du reste, on n’a pas à craindre d’y placer solidement les pinces à crochets aigus ; cela est tout à fait sans inconvénient. Nous verrons bientôt qu’on peut encore se servir, pour fixer l’organe, d’un faisceau de fils que l’on passe à travers la langue avant l’opération, dans le double but d’arrêter l'hémorrhagie et de réunir la plaie dès que l’excision est terminée ; car, en général, on ne peut guère lier des vaisseaux dans la langue, s’il y a une forte perte de sang. Il est d’expérience que celle-ci s’arrête le mieux par la cautérisation au moyen du fer chauffé à blanc, ou par la suture de la plaie. Il y aurait enfin encore un autre moyen d’arrêter le sang, si l’on voyait de quel endroit à peu près provient l’hémorrhagie : ce serait de passer un fil , au moyen d’une aiguille recourbée, autour des tissus au milieu desquels se trouve le vaisseau ouvert et de lier la partie en masse.
Lorsque le cancer occupe la substance même de la langue, entre la ligne médiane et les bords, ou le milieu de la langue elle-même, l’excision en forme de coin et la réunion par la suture constituent la meilleure méthode, chaque fois surtout qu’il est possible de bien circonscrire le mal.
Parmi les diverses descriptions que donnent les auteurs de ce procédé , une des meilleures est celle de Dieffenbach, qui commençait à s’occuper beaucoup, dans les derniers temps de sa vie, des opérations à pratiquer sur la langue. Nous citerons ce passage de son ouvrage de médecine opératoire (1) : « Le malade est assis , la tête » appuyée par un aide placé derrière lui ; il ouvre largement la bouche.
>. On saisit la partie antérieure de la langue avec des pinces de Mu- ■> seux recourbées sur le plat, et l’on tire la langue en avant. Lors- >' «qu’elle ne suit pas convenablement la traction, on fait une incision
I) Diciïenbach, Die operàtiec chirurgie. Leipzig, 1847, t . Il , p. 90.
» au-dessous de la langue. On fait tenir les manches des pinces par » un aide. Un cordon de plusieurs pieds de longueur , formé de six » fils de soie épais et bien cirés , et garnis d’une aiguille courbe à » chaque extrémité , est ensuite passé de bas en haut par les côtés » de la langue , à une distance d’un demi à un travers de doigt du » bord, d’abord d’un côté , ensuite de l’autre , en traversant ainsi » toute l’épaisseur. On ôte ensuite les aiguilles , et l’on place le fil » de façon que tandis que ses extrémités dépassent de la longueur » du doigt la partie supérieure de la langue , la partie moyenne pende » au devant du menton par une anse large. L’aide qui, placé du côté » gauche du malade , fixe la langue par les pinces qu’il tient dans » la main gauche, saisit de la main droite le bout supérieur du fil et » un des côtés de l'anse. Un autre aide, placé du côté opposé, prend » les fils et l’anse du côté droit. Tous les deux tirent dans une direc- » tion opposée, et étendent ainsi la langue dans le sens de la lar- » geur. Ces préparatifs faits , l’opérateur applique un scalpel droit » et pointu avec son tranchant sur le bord sain de la langue, et coupe » celle-ci dans une direction oblique d’avant en arrière jusqu’à la " ligne médiane, en se tenant aussi éloigné des parties malades que » de l’anse. Il fait ensuite une incision semblable de l’autre côté , et » enlève ainsi un morceau régulier en forme de Y.
» La réunion se fait de la manière suivante : On saisit les extré- » mités du fil que l’on tire rapidement , jusqu’à ce que son milieu » s’applique à la face inférieure de la langue, sur le dos de laquelle ” on noue solidement ses extrémités. Cette première suture princi- ” pale sert en même temps à maintenir la langue dans une position ” commode à l’application des autres sutures, qui toutes doivent être i >■ des sutures à nœuds et formées de trois à quatre fils. Lorsque l’an- » gle n’est pas bien réuni, on y place encore une suture. A la pointe ” même on applique une paire de sutures fines, et l’on coupe les fils « assez courts. Lorsqu’on a enlevé par l’opération une grande partie » de la langue jusqu’à sa partie postérieure, on peut laisser les fils » de la première ligature dans toute leur longueur pour pouvoir bien ” manier la langue s’il survenait une hémorrhagie consécutive. De » cette manière, on peut faire les plus grandes extirpations de toutes » les parties de la langue. Lorsqu’on veut pratiquer l’excision sur » un des côtés de la langue, on attire la pointe de la langue au » moyen des pinces de Museux du côté opposé, et l’on introduit une » des extrémités du fil au moyen d’une pince qui tient l’aiguille par ” la partie la plus postérieure du bord, tandis qu’il est aisé de passer
» le fil par la portion antérieure de ce bord. L’excision et la suture » sur le côté , du reste, se pratiquent de la même manière que pour » l’excision dans le milieu. Le côté de la pointe y est excisé de façon >• qu’elle peut être employée latéralement et en arrière pour former >< un coin régulier. »
Il n’est pas cependant toujours possible d’exciser un coin aussi régulier, surtout lorsque le mal s’est étendu latéralement vers les piliers et au-dessous de la langue, et il faut sacrifier alors la régularité du coin à l’excision complète de toutes les parties altérées. La ligature, en pareil cas, n’est ni applicable, ni utile, et une forte cautérisation avec le fer rouge est le meilleur moyen pour arrêter l’hémorrhagie. Il va sans dire qu’avant de cautériser, il faut enlever de 1 a bouche tous les caillots de sang.
Les fils peuvent être ordinairement enlevés du troisième au sixième jour, et on ne les ôte pas généralement tous à la fois. La réunion s’opère assez bien. Lorsque le mal a son siège tout à fait à la pointe de la langue, on conseille d’enlever la pointe en faisant une incision transversale. Ici encore il nous paraît plus rationnel de couper un morceau en forme de coin , et de réunir ensuite par la suture. Quant aux tumeurs pédiculées, il va sans dire qu’il faut les couper à la base du pédicule; mais nous doutons fort que le véritable cancer de la langue puisse affecter cette forme, qui appartient plutôt aux tumeurs provenant de végétations hypertrophiques de la membrane muqueuse linguale.
Si l'excision doit être la règle dans l’opération du cancer de la langue, il ne faut pas cependant non plus rejeter la ligature, qui peut devenir, dans quelques cas , à la vérité exceptionnels , d’une utilité réelle et être seule praticable. La ligature a été pratiquée par divers procédés, par la ligature en masse au moyen du serre-nœud, instrument qui a été modifié d’une manière utile par M. Mayor de Lausanne. Cet instrument, dont la constriction est augmentée graduellement, à mesure que les parties sont coupées, peut s'appliquer à la langue dans toute sa largeur, ou sur des parties profondes, isolées en partie par des incisions préalables. La ligature en masse a aussi été pratiquée par M. Mirault d’Angers (I) et par d’autres chirurgiens. On met à nu la partie médiane de la langue par sa face inférieure, en pratiquant une incision longitudinale, qui se dirige en avant à partir du milieu de l’os hyoïde. Une aiguille courbe , armée de plusieurs
(l) Mémoires de l’ Académie de médecine. Paris, 1835, t. IV, p. 35.
fils , est passée à travers la langue à sa base ; et en séparant les fils de chaque côté, on peut étreindre les deux moitiés de la langue, ou se borner à une seule , selon les indications. Quant a la ligature de l’artère linguale , c’est une opération à la fois difficile et incertaine. Nous trouvons dans la science deux cas, l’un appartenant à Lisfranc, l’autre àM. Mirault d'Angers, dans lesquels la ligature en masse ne mortifia point la portion de la langue dans toute son épaisseur audevant de la ligature , mais seulement les parties superficielles qui /seules étaient malades. Nous doutons qu'on ait eu affaire, dans ces cas , à un véritable cancer. Nous ne comprenons pas bien non plus ce mode d’agir si restreint de la ligature en masse. J’ai vu une fois pratiquer la ligature en masse de la base de la langue par le procédé de Mayor, et c’est vers le dixième jour que toute la portion de la langue située au-devant des fils métalliques, et serrée par le tourniquet de Mayor, tomba en niasse. Pendant ce laps de temps, le ;i malade n’avait pas beaucoup souffert ; ce qui l’avait le plus incomimodé, c’était l’abondance de l’écoulement d’une salive fétide, ainsi que, pendant les derniers jours, l’odeur gangréneuse qu’exhalait cette langue sphacélée par la ligature. En résumé , la ligature du cancer de la langue ne doit constituer qu’un procédé exceptionnel.
Nous arrivons au traitement palliatif et médical. En parlant du cancer du palais et des amygdales , nous nous sommes déjà élevé contre le traitement par les préparations métalliques, telles que l’or, l’iode ou le mercure, convaincu que ces moyens n’ont aucune action spécifique sur le cancer. Pour le cancer de la langue, au contraire, il sera utile et même nécessaire de soumettre les malades ià un traitement spécifique chaque fois qu’on a le moindre soupçon que l’affection de la langue est due à la syphilis. Il existe assez d’exemples de guérisons bien constatées d’ulcères syphilitiques de la langue pris pour des cancers , pour qu’on soit très encouragé à tenter ce traitement avant de recourir au bistouri. L’iodure de potassium est alors le remède par excellence contre les affections syphilitiques de la langue ; s’il restait sans efficacité , on tenterait les préparations mercurielles.
Nous arrivons enfin au traitement purement palliatif. Les narco- !' tiques sont seuls capables de soulager les malades lorsque leurs souffrances présentent un certain degré d’intensité. On les emploiera d’après les mêmes préceptes que ceux que nous avons indiqués à 'occasion du cancer du palais. On en fera usage, soit à l’intérieur, soit sous forme de gargarisme ; on rendra ces derniers légèrement
astringents en y ajoutant de l’alun lorsque l’ulcère cancéreux est fongueux et disposé à saigner facilement. La nourriture enfin doit être douce et sous forme liquide ; du bouillon avec des œufs , de bons potages au bouillon , des viandes blanches , etc. On modifiera le régime selon la plus ou moins grande difficulté de la déglutition. En thèse générale, il faut s’abstenir de tout traitement qui ajouterait la souffrance d’un remède à celle de la maladie.
SECTION III
CANCER DE l/OESOPHAGE.
Nous venons de voir que le cancer de l’orifice supérieur des organes de la digestion peut, dans la majorité des cas, être diagnostiqué par l’inspection directe. Nous arrivons, à présent, aune localisation du cancer pour le diagnostic de laquelle il faut pour le moins autant le concours de l’étude des symptômes rationnels reconnus par l’expérience , que celui des symptômes qui sont directement appréciables par nos sens.
§ I'r, Anatomie pathologique.
Le siège du cancer de l’œsophage , tout en étant variable , occupe plus souvent les extrémités de ce canal que sa partie moyenne. Dans 9 cas analysés, nous avons rencontré 2 fois le cancer siégeant à la partie moyenne , 4 fois à la partie supérieure et 3 fois à la partie inférieure. Dans un de ces derniers cas , le mal s’étendait jusque vers la partie moyenne. Nous ne comptons pas parmi nos cas de cancer de l’œsophage ceux dans lesquels une affection carcinomateuse du cardia s’était propagée à la partie inférieure de l’œsophage. La partie la plus élevée que nous ayons notée était à 2 centimètres au-dessous du niveau du cartilage cricoïde.
Quant à l’extrémité inférieure, nous avons observé le cancer jusqu’à une petite distance du cardia sans que celui-ci fût malade. Nous avons rencontré ce cancer sous forme d’infiltration diffuse ou sous celle de petites tumeurs multiples ; ce dernier cas se trouve noté deux fois. Dans l’un d’eux, les ganglions bronchiques étaient malades en même temps. Pour l’ordinaire, c’est le tissu cellulaire sous-muqueux qui nous a paru constituer le point de départ de la maladie.
Le plus souvent le mal se montre sous forme d’une plaque plus ou moins étendue, pouvant atteindre jusqu’à 4 et 5 centimètres de hauteur et de largeur, et au delà , et jusqu’à 35 millimètres d épais-
ni
fi
CANCKK DE L OESOl’HAGK. 443
seur. Le mal siège tantôt à la paroi antérieure , tantôt à la paroi postérieure, plus rarement il forme un anneau circulaire. Lorsque le cancer forme une tumeur bien circonscrite, elle est généralement saillante en dedans, et l’on comprend aisément qu’un encéphaloïde du volume d’une noix puisse boucher complètement le calibre du canal. A une époque avancée de la maladie, on rencontre ordinairement une ulcération qui parfois est très étendue et alors moins saillante , pouvant occuper jusqu’à la moitié du canal. La muqueuse, dans ces cas, est détruite dans une étendue plus grande que la lésion cancéreuse sous-jacente. Dans d’autres circonstances, l’ulcère est entouré ou recouvert presque en totalité de végétations fongueuses, infiltrées de tissu cancéreux.
Dans un cas , nous avons rencontré au-dessus de l’ulcération une cavité dans laquelle s’était arrêté un noyau de prune qui paraissait y avoir séjourné depuis longtemps.
La dilatation de l’œsophage au-dessus des rétrécissements cancéreux que l’on a comparés au gésier des oiseaux n’est nullement aussi constante que quelques auteurs l’ont prétendu. Nous ne l’avons observée que deux fois sur neuf. Cela se comprend, parce que le tissu du canal au-dessus du cancer n’offre généralement pas assez d’élasticité pour permettre une dilatation uniforme. Celle-ci, en outre, ne peut guère avoir lieu lorsque le cancer siège à la partie supérieure.
Si nous examinons la structure des parties environnantes , ainsi que celle du cancer lui-même , nous trouvons ordinairement une consistance molle et pulpeuse, plutôt que la dureté du squirrhe. Au niveau du cancer, et dans son proche voisinage , on voit ordinairement à l’autopsie les diverses tuniques épaissies et confondues entre elles. Lorsque le cancer est ulcéré, cet épaississement se trouve de préférence dans la muqueuse ambiante, qui, ordinairement, est en même temps ramollie. La tunique musculaire , d’abord hypertrophiée , est de plus en plus infiltrée de cancer , et finit par devenir méconnaissable, au point qu’en faisant une coupe verticale , on ne ’ voit qu’un tissu gris jaunâtre, peu vasculaire , friable , mou , infiltré d’un suc cancéreux, trouble, jaunâtre et puriforme. L’enveloppe extérieure de l'œsophage finit par être atteinte et même perforée, et c’est alors que s’établissent des communications anormales qui ont frappé tous les anatomistes et que l’on observe à peu près dans la moitié . des cas. La plus fréquente est celle qui a lieu avec la trachée-artère. Il s’établit d’abord des adhérences qui s’infiltrent de matière cancéreuse, entre la paroi antérieure de l'œsophage et la face externe et
postérieure de la trachée, et, plus tard, ce tissu est usé et perforé peu à peu de part en part, et il s’établit ainsi une fistule œsophagotrachéale qui a son siège ordinaire à la partie supérieure , moyenne ou inférieure de ces deux canaux. Dans un cas, la fistule était œsophago-bronchiale , la communication s’était établie avec la bronche gauche. Dans un autre cas , il existait une communication entre l’œsophage et le poumon, mais ce cloaque était plutôt dû à une dilatation latérale de l’œsophage qui s’était creusé une cavité dans le poumon qu’à une véritable fistule. Walshe (1) parle d’une communication établie entre l’œsophage et la plèvre, et il cite le cas de Aussant , qui a observé un cancer ulcéré de l'œsophage , dans lequel les vertèbres voisines se sont ramollies et ont hâté la mort en atteignant la moelle épinière. Rokitansky (2), enfin, parle de communications entre l’œsophage et des troncs artériels, surtout l’aorte et l’artère pulmonaire droite, perforation d’autant plus singulière qu’en général, les gros troncs artériels résistent pendant très longtemps à une dégénération cancéreuse ambiante. Quant au degré de rétrécissement, nous l’avons trouvé une fois très peu notable, une autre fois diminué par l’ulcération , une fois le calibre était complètement bouché. Dans les autres cas, le rétrécissement variait de calibre, entre celui d'une sonde œsophagienne et celui d’une plume de corbeau.
La structure microscopique nous a montré généralement peu d’éléments fibreux, mais des éléments cellulaires extrêmement variés, cellules rondes , allongées ou irrégulières, à noyaux plus ou moins volumineux , avec de grands nucléoles , infiltration granuleuse, éléments graisseux, etc. Une fois', nous avons observé dans un cancer de l’œsophage des globules cancéreux , renfermés dans une trame réticulée qui ressemblait beaucoup à de la fibrine coagulée. Nous avons vu dernièrement un cas de cancroïde épidermique de l’œsophage qui présentait tous les caractères microscopiques de ces sortes de produits morbides, et où l’autopsie a, de plus , démontré l’absence de toute altération cancéreuse dans le reste de l’économie.
Des masses cancéreuses se trouvent quelquefois disséminées dans le tissu sous-muqueux autour du cancer principal. Les ganglions bronchiques et cervicaux sont aussi parfois infiltrés de suc cancéreux, mais il est à remarquer, et nous insistons sur ce point,
(1) Op. de., p. 274.
(2) Rokitansky, Pathologische Anatomie, t. 111, p. 164.
que l’on rencontre rarement dans le can,cer de l'oesophage l’infection générale de l’économie avec ses dépôts multiples ; il est ordinairement borné ou à l’oesophage lui-même ou à ses parties voisines. Cela tient-il à la terminaison promptement funeste de cette maladie ou à quelque autre cause? c’est ce que nous ne saurions décider dans l’état actuel de la science.
Un faitnous a extrêmement frappé, c’est la fréquente coïncidence des tubercules pulmonaires avec le cancer de l’œsophage. Dans deux cas surtout , elle a été mise hors de doute par l’examen microscopique. Dans l’un de ces cas, j’ai trouvé des granulations tuberculeuses dans les deux poumons, et quelques unes dans le tissu sous-muqueux des intestins; dans un autre, M. Follin en a rencontré dans les glandes bronchiques et cervicales et dans les poumons ; dans l’un et l’autre cas, les tubercules n’étaient pas de date ancienne. Dans deux autres cas, des tubercules anciens existaient dans un des lobes supérieurs du poumon. Dans un troisième, dans lequel la distinction entre les tubercules récents et anciens n’avait point été nettement indiquée, il y avait en même temps une affection des valvules du cœur. Trois des malades avaient succombé à une pneumonie avec hépatisation , dont une dans le lobe supérieur et deux dans les lobes inférieurs. Dans un cas , l’estomac était rétréci et la rate était entourée d’une enveloppe très dure , fibro-cartilagineuse. En résumé , les lésions sont locales, la coïncidence avec des tubercules n’est pas rare, et la mort par pneumonie est survenue dans un tiers de nos observations.
Si nous cherchons enfin à nous rendre compte du développement anatomique de ce mal , nous le voyons débuter par une infiltration ou par une tumeur sous-muqueuse sur quelque point des parois de l’œsophage, début plutôt présumé par les symptômes et la marche ultérieure que par l’observation anatomique directe. Bientôt le cancer augmente d’étendue et diminue le calibre du canal destiné au passage des aliments. Plus tard , il se fait un travail destructif vers la surface et alors l’ulcération survient ; l’ulcère se recouvre parfois de végétations encéphaloïdes. Un peu plus tard, la même destruction se fait dans le fond du produit accidentel et des communications fistuleuses anormales s’établissent avec divers points des organes respiratoires , et dans des cas rares , avec les gros troncs artériels. L'impossibilité de l’alimentation amène assez promptement la mort , hâtée quelquefois par une inflammation aiguë des voies respiratoires, ou par la complication avec une affection tuberi culeuse.
<Hfi CANCER DES OH CA NES DE LA DIGESTION.
§ II. Pathologie.
Symptômes. — Les signes locaux de beaucoup les plus importants sont : la douleur sur le trajet de l’œsophage, la dysphagie, la régurgitation, les vomissements, et enfin les renseignements fournis par l’examen avec la sonde œsophagienne. Nous allons successivement les passer en revue.
1° Douleurs. Elles sont d'abord sourdes, très peu appréciables, même au début, se montrant sur tout le trajet ou sur quelque point seulement de 1’œsophage. La déglutition non seulement les augmente, mais les provoquant chaque fois à peu près au même endroit, montre de bonne heure quel est à peu près le siège et le point de départ de la maladie. Divers mouvements peuvent aussi faire naître ces douleurs : tels sont les renvois et les éructations , les efforts de vomissements que l’on peut provoquer à cet effet en chatouillant le fond de la bouche avec une barbe de plume. En outre, l’éternument, le bâillement , la toux , et , en général , une profonde inspiration , sont capables de provoquer momentanément cette douleur. Selon le siège de la maladie , la douleitr se localise dans les diverses régions du cou , et l’on peut alors parfois l’atteindre par le toucher, en passant l’indicateur de la main droite tout le long derrière le larynx et la trachée, et en examinant avec soin l’espace qui se trouve entre celle-ci et la colonne vertébrale. Toutefois ce signe, seul pourrait être trompeur, et, en outre, il manque le plus souvent, vu que la portion supérieure de l’œsophage est si profondément située, qu’il n’est pas toujours possible de l’atteindre en palpant , et il en est de même de la moitié inférieure. Il n’est pas rare de rencontrer cette douleur d’abord passagère, et ensuite fixe dans quelque point, derrière le sternum. L’absence de tout symptôme fourni par l’auscultation et la percussion pourrait dans ce cas devenir de quelque utilité pour le diagnostic.
Quant au caractère lancinant des douleurs , il manque assez souvent; en général, nous ne lui attribuons pas une très grande valeur dans le diagnostic du cancer. Vers la fin, on observe quelquefois des douleurs sur quelques points de la partie supérieure de la colonne rachidienne, et parfois même les signes de la névralgie intercostale.
2° Dysphagie. Elle est d’abord variable, irrégulière, revenant de loin en loin , mais peu à peu elle se montre à des distances plus rapprochées. La première gêne qui se manifeste dans la déglutition est
CANCF.lt l)F 1. 01CSÛPH AUF.
provoquée par les aliments solitles , tels que la croûte de pain , la viande mal cuite, etc. Le siège de cette difficulté est beaucoup plus
profond que l’arrière-bouche, ce dont les malades se rendent ordinairement assez bien compte. Peu à peu les aliments moins solides éprouvent également de la résistance , mais tout passe encore. A une période avancée enfin, les liquides même ont beaucoup de peine à franchir l’obstacle. On peut être induit en erreur lorsqu’une dilatation s’est formée au-dessus du rétrécissement, cas qui n’est pas commun et qui produit des phénomènes particuliers dans les vomissements, dont nous parlerons tout à l’heure. Il est un autre signe trompeur : c’est la diminution de la gêne après une certaine durée de la maladie, lorsque l’ulcération rend de nouveau l’œsophage plus perméable ; mais le praticien expérimenté ne partagera point les llusions qu’excite chez le malade ce soulagement momentané ; car, mtre que le mal continue à faire des progrès , des végétations fongueuses du bord ou du fond de l’ulcère augmentent bientôt de nouveau le rétrécissement. Il en est de même du soulagement momenané résultant du passage de la sonde ou de la cautérisation recommandée par quelques chirurgiens. Mais ici encore les symptômes raves et la gêne considérable ne tardent pas à revenir assez prompement.
La communication anormale entre l’œsophage et les organes resiratoires ne donne pas toujours lieu à des symptômes en rapport wec la gravité de ces lésions. C’est ainsi , par exemple, que celle ui a lieu avec la trachée-artère n’est ordinairement reconnue qu’à autopsie. Cela tient à ce que, dans ce cas, la communication entre as deux canaux est assez étroite pour ne permettre que très rareient le passage des aliments, et toujours en quantité minime. En atre, les malades, dans cette période avancée, ne peuvent presque lus rien avaler, si ce n’est de petites quantités d’aliments tout à fait .quides. On reconnaît cependant parfois les fistules œsophago-traîéales à des accès de suffocation et de toux convulsive, lorsqu’après ngestion des aliments il en passe quelque peu dans la trachée, alients qui, du reste, sont ordinairement bien vite rejetés. S’il existe ^1| i cloaque pulmonaire , il se manifeste parfois des signes de pneuonie tout autour. En outre, le son variable dans cet endroit , mat rsque la cavité est remplie , plus clair lorsqu’elle est vide, pourrait ettre quelquefois sur la voie du diagnostic. Comme cependant le îsu pulmonaire ambiant est ordinairement le siège d'une inflamma- >n lente avec épaississement, le son y est plutôt habituellement mat.
Quant à l’arrêt du passage des aliments , il correspond ordinairement au siège des douleurs ; il se rencontre à la partie moyenne ou inférieure du cou, à la partie supérieure ou derrière la poignée du sternum. Quelquefois au début les malades croient sentir plusieurs points d’arrêt , mais c’est une sensation trompeuse qui ne tarde pas à se dissiper. Les malades signalent quelquefois un bruit particulier de glouglou lorsque les liquides , arrivés au rétrécissement , le franchissent lentement. Outre les signes d’une dysphagie mécanique , on observe aussi parfois des symptômes spasmodiques , une sensation de strangulation, des mouvements convulsifs des parties molles du palais et du pharynx pendant la déglutition, etc. C’est par ces spasmes qu’on peut se rendre compte de la douleur qu’accusent quelques malades entre le fond de la bouche et les oreilles, sur le trajet des trompes d’Eustache , symptôme surtout signalé par Walshe.
3° Régurgitation et vomissements. Ces symptômes ne surviennent que lorsque le calibre de l’œsophage a déjà éprouvé un certain degré de rétrécissement. Au commencement , une petite partie des aliments est rejetée par une sorte de régurgitation. On a comparé à tort cette régurgitation à la rumination. Dans celle-ci, les aliments reviennent seulement à la bouche après avoir séjourné pendant quelque temps dans l’estomac, tandis que dans la régurgitation œsophagienne ceux qui reviennent ne sont pas entrés dans l’estomac, d’où au contraire le rétrécissement les empêcherait de sortir. Ce rejet des aliments suit les diverses phases du développement de la dysphagie. Les aliments solides sont rejetés avant les liquides ; la quantité augmente à mesure que le mal fait des progrès. Le point dedépart de la douleur et de la dysphagie se reconnaît d’une manier plus nette pendant le vomissement qu’à tout autre moment. Li vomissements œsophagiens , nom assez heureusement choisi pai Vichmann , se caractérisent par leur apparition prompte après l’in gestion des aliments , ce qui cependant n’a pas lieu lorsqu’une dilatation s’est formée au-dessus du rétrécissement ; les aliments peuven alors y séjourner pendant quelque temps , et ne sont quelquefon rejetés que lorsque ce cloaque regorge. C’est une grande erreur d' croire que cette dilatation peut, en quelque sorte, suppléer l’estomac ; ici encore on a voulu invoquer l’hypothèse absurde de la tendance curative de la nature. C’est une simple dilatation mécaniq' qui retient les aliments sans les élaborer; et le peu qui pourrait e être absorbé est d’un si faible secours pour la nutrition , qu’il n
CANCER DE l.’oESOIMIAdE. 44f)
retarde en aucune façon l'émaciation et l’inanition des malades. Les vomissements œsophagiens se composent, outre les aliments, de mucosités abondantes , quelquefois teintes de quelques stries de sang. 11 est important de signaler l’absence de matières noires dans ces vomissements.
4° Examen avec la sonde œsophagienne . Nous avons encore un : moyen qui peut rendre des services réels au diagnostic. En passant la sonde par le nez, mode préférable à l’introduction par la bouche, on arrive , pour peu que la maladie soit un peu avancée, à un point d’arrêt que la sonde a de la peine à franchir. Il est vrai qu’un rétrécissement par suite de l’ingestion antérieure d’acide sulfurique ; peut produire le même effet ; mais , dans ce cas , la cause est trop [patente pour qu’une erreur soit possible. On pourrait objecter qu’un de ces rétrécissements que nous appelons modulaires , pourrait dégénérer, devenir cancéreux. D’abord aucun fait rigoureusement observé ne vient à l’appui de cette manière de voir, et ensuite nos notions physiologiques nous prouvent même la presque impossinilité d’un fait de ce genre. Le tissu des cicatrices étant dense , tiibreux et presque dépourvu de vaisseaux , est , par cela même , lans les conditions les moins favorables au développement du cancer.
L’arrêt que rencontre la sonde devient infranchissable lorsque la naladie est très avancée. Il va sans dire qu’il faut éviter que la onde ne pénètre dans la trachée au lieu d’entrer dans l’œsophage, di , dans la majorité des cas , les symptômes de toux convulsive et le suffocation avertissent le chirurgien de cette méprise , il est des cas où cette sensibilité des voies respiratoires est notablement émousée , et l’on cite des exemples où la sonde a pénétré jusque dans le ■uarenchyme pulmonaire. C’est ainsi qu’est relaté le fait d’un individu affecté de cancer de l’œsophage , sur lequel on pratiqua le
8 cathétérisme du conduit (l).La sonde, perçant les parois du canal, se ’ourvoya dans le poumon droit. Dans les cas de dysphagie spasmolique , la grande facilité avec laquelle une sonde volumineuse passe ;ans rencontrer ni obstacle ni point douloureux éclaire suffisamment e diagnostic. La sonde, arrivée au point d’arrêt, peut faire préciser e siège du cancer; en outre, on la retire souvent recouverte de sang et de parcelles de tissu encéphaloïde, ce dont l’examen microscoi ùque peut tirer bon parti, surtout lorsqu’il démontre dans ces par-
(I) Annales de la Société des sciences et arts d’ Orléans , t. IV.
celles l’existence des cellules cancéreuses. Il est une règle qu'il ne faut jamais oublier en sondant un canal quelconque : c’est qu’il faut, à côté de la force nécessaire, une grande souplesse dans les mouvements, et apporter dans cette opération le temps et la patience nécessaires. En effet, il vaut mieux retirer l’instrument sans franchir l’obstacle que d’employer trop de force pour pénétrer. Ce précepte est bien plus important encore lorsque le cathétérisme est pratiqué 4: dans le but d’arriver au diagnostic, que lorsqu’il a pour objet la conservation des jours du malade.
Nous avons indiqué , dans les pages précédentes , les principaux f symptômes locaux. Il nous reste à parler des autres phénomènes qui ;■ peuvent accompagner cette maladie. «
La partie supérieure des organes de la digestion , l’état de la langue, ! n la coloration de l’arrière-gorge , le goût , l’appétit , n’offrent rien d’anormal au début de l’affection. La conservation de l’appétit est f: même un tourment pour les malades ; la langue, plus tard, est char- a gée , et se recouvre quelquefois , ainsi que la muqueuse du palais , pj de quelques aphthes ou de plaques pultacées, qui surviennent , en K général, vers la fin de diverses maladies chroniques. L’arrière-gorge ^ et le pharynx sont plus rouges que de coutume , lorsque le cancer de siège à la partie supérieure de l’oesophage. L’abdomen n’offre guère de signe pathognomonique, et l’absence de généralisation rend; compte de l’absence ordinaire de toute tumeur secondaire. 11 n’est I pas rare de voir à la fin survenir de la diarrhée , accompagnée ou . non de coliques. L’haleine est souvent fétide chez les personnes at-1 teintes de ce cancer. |i;
Les organes de la circulation ne montrent guère d’altération. Le l pouls , de plus en plus faible , s’accélère vers la fin , et même à une !|L période moins avancée, lorsqu’il y a une complication tuberculeuse IL ou inflammatoire. Nous n’avons point noté d’hémorrhagie ni dansr:. l’organe malade ni dans d’autres organes.
Les voies respiratoires participent faiblement à l’aftèction , lors; même qu’il existe une communication avec l’œsophage , s’il n’y a| , point de complication de pneumonie ou de tubercules. 11 n’en est pasifl cependant toujours ainsi, et le moindre symptôme éprouvé de cen côté-là doit donner l’éveil et faire procéder à un examen attentif. Il faut surtout avoir présente à l’esprit la possibilité de la complication) de tubercules pulmonaires, d’une pneumonie, à une période avancéel ■;> du cancer, et celle enfin , plus rare , d’un cloaque pulmonaire. Nousj à n’insistons pas sur les signes auxquels on reconnaîtrait ces divers j ;
états, vu que les régies générales de l’examen de la poitrine suffisent pour arriver à les reconnaître, surtout lorsque l’attention est fixée sur la possibilité de leur existence.
Les malades dépérissent dès que la nutrition devient incomplète. Ils sont faibles, découragés ; le teint est altéré , jaune ou terreux , la voix faible; ils sont épuisés par les vomissements qui suivent toute ingestion d’aliments ; en proie souvent aux douleurs occasionnées par le mal local , à l’agitation et à l’insomnie , la mort est pour eux le plus grand des bienfaits , et l’agonie n’est ordinairement pas très pénible. L’état de prostration de ces malades , pendant les derniers temps, est tel , que l’inflammation pulmonaire , qui souvent termine cette maladie, passerait presque inaperçue sans le secours de la percussion et de l’auscultation.
Marche. — La marche de la maladie est assez rapide, et nous ne partageons nullement l’opinion des auteurs qui prétendent que ce mal peut rester pendant longtemps à l’état latent, assertion inexacte pour le plus grand nombre des cas. Il est difficile, dans un certain nombre de cas, d’arriver à préciser le début de la maladie; mais en faisant un examen exact, on ne peut guère se tromper de plus de deux ou trois mois. Nos recherches nous ont conduit à reconnaître que la durée moyenne du cancer de l’œsophage est de treize mois, plus souvent en deçà qu’au delà, et que, par conséquent, c’est un des cancers dont la terminaison funeste survient le plus promptement.
Diagnostic. — Avant d’établir les signes par lesquels on distingue i la dysphagie cancéreuse de celle qui est due à d’autres causes , nous i retracerons en quelques mots l’ensemble des symptômes du cancer de i l’œsophage. Les malades commencent à éprouver, sans cause connue, une douleur sourde, mais fixe sur quelques points de l’œsophage, une gêne se manifeste en même temps dans la déglutition , et c’est toujours au même point que les aliments s’arrêtent avant d’entrer dans l’estomac. Les liquides passent encore facilement, mais les aliments solides éprouvent une résistance croissante. Pendant cette première période de la maladie , l’état général de la santé reste intact. Les douleurs deviennent bientôt plus vives et plus constantes , les aliments ne peuvent plus vaincre qu’incomplétement la résistance; une partie est d’abord ramenée à la bouche par régurgitation , des vomissements plus ou moins copieux surviennent ensuite , composés d’aliments et de mucosités parfois puriformes ou légèrement teintes de sang, Ordinairement le vomissement suit de près l’ingestion des
aliments , il survient plus tard lorsqu’il y a une dilatation au-dessus du rétrécissement. Les douleurs s’irradient plus loin sur les parois thoraciques et vers le rachis. La sonde, introduite dans le pharynx et l’oesophage , rencontre bientôt un obstacle de plus en plus difficile à franchir ; elle peut faire déterminer ainsi le siège de l’affection cancéreuse. L’alimentation est de plus en plus incomplète, et cette seconde période est déjà accompagnée des signes d’un dépérissement général. Dans la troisième période, le cancer s’étend de plus en plus, et s’ulcère le plus souvent ; une diminution momentanée dans la gêne du passage des aliments en impose quelquefois au malade pour une amélioration , mais des masses fongueuses bouchent bientôt de nouveau le calibre du canal, et il n’est pas rare, dans cette période, que des communications anormales s'établissent avec les parties voisines, communications parmi lesquelles les fistules œsophago-trachéales sont les plus fréquentes. Le passage d'aliments dans la trachée peut y produire des symptômes de suffocation imminente. Les malades arrivent promptement à un degré avancé de marasme et se meurent d’inanition. La mort est souvent hâtée par l’existence de tubercules pulmonaires ou par une inflammation des voies respiratoires pendant les derniers jours de la vie.
Ce tableau est certainement fort incomplet, mais nous l’avons assez amplement commenté dans les pages précédentes, pour nous dispenser d'entrer dans beaucoup de détails sur les autres espèces de dysphagie. Une des plus fréquentes est la dj^sphagie spasmodique qui présente quelquefois à un tel point les signes d’un cancer commençant de l’œsophage, qu’il faut y porter une grande attention pour ne pas commettre d’erreur. Le signe le plus positif, en pareil cas, est fourni par l’exploration au moyen de la sonde. En effet , une sonde oesophagienne d’un gros calibre pénètre non seulement sans entraves , mais même sans montrer la moindre douleur sur tout le trajet du canal. En outre, cette maladie se rencontre essentiellement chez des personnes jeunes, n’aj'ant pas atteint la quarantième année, époque avant laquelle le cancer de l’œsophage est très rare. Ce sont ordinairement des femmes très nerveuses et hystériques. La dysphagie, dans ces cas, est en outre très inégale. J’ai donné des soins à une jeune dame qui quelquefois rejetait tous les aliments sans exception, tandis qu’un quart d’heure après, des aliments, même solides, passaient sans entrave. Le point d’arrêt, chez cette malade, était à la partie inférieure du cou , et lorsqu’elle avait des spasmes œsophagiens, les aliments arrivés à ce point étaient immédiatement
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CANCER m l’oesophage. 453
rejetés. Je dirai ici en passant , qu'après avoir essayé vainement les antispasmodiques du règne végétal , plusieurs narcotiques , 'oxyde de zinc, le cuivre ammoniacal, etc., j’ai pu obtenir une piérison complète par des frictions prolongées avec la pommade de artre stibié sur la partie inférieure et latérale du cou. Boyer reommande , en pareil cas , le camphre à fortes doses , dissous dans 'huile d’amandes douces, et l’opium en potion et en lavement. Le nême auteur cite un fait fort curieux d’une affection que je caractériserais plutôt par le nom d’hypochondrie œsophagienne ; car il n’y existait point d’état spasmodique, à proprement parler, mais la naïade avait une peur vraiment monomaniaque d’avaler des aliments. Boyer parvint à la guérir en mettant en usage toute cette . agacité de praticien qui le caractérisait. Voici comment il raconte ee fait (1 ) :
« J’ai donné des soins à une femme hystérique d’environ trente ns, qui depuis trois mois, et après avoir ressenti quelques picoteaents et de la douleur en mangeant un morceau de poulet, n’avait sé avaler aucun aliment solide par la crainte d’être étranglée; en orte que , pendant tout ce temps , elle n’avait pris d’autre nourriture ue du bouillon et du lait. Les bains et les antispasmodiques furent mployés inutilement : on chercha aussi , mais sans succès , à la con- . aincrede la frivolité de ses craintes. Je pensai que je réussirais .lieux en ayant l’air de partager son erreur. En conséquence , je lui iis qu’en effet il pourrait bien arriver qu’une portion d’aliment s’arêtant dans le gosier la mît en danger de suffoquer, mais que , dans e cas , si elle était secourue convenablement, il serait très facile de i délivrer de ce danger, soit en retirant la portion d’aliment, soit a l’enfonçant dans l’estomac ; je m’offris pour assister à ses repas et i secourir en cas de besoin. Ma proposition fut acceptée; la malade langea d’abord, non sans hésiter, des potages, puis des aliments îous, puis du pain , puis de la viande. Pendant un mois j’assistai igulièrement deux fois par jour à ses repas. Au bout de ce temps, ?s craintes étant dissipées , elle put manger seule et retourner dans î département où elle faisait sa résidence habituelle. »
La dysphagie paralytique pourrait quelquefois aussi être conratndue avec le cancer de l’œsophage. Il arrive en effet, parfois, que t paralysie des fibres musculaires de ce canal a pour conséquence ne dilatation latérale, une espèce de hernie œsophagienne ressem-
(I) Boyer, Traité des maladies chirurgicales , 1e édit., t. VII, p. | (j | .
blant à la dilatation qui survient dans le cancer. Mais, dans ce cas, d’autres symptômes de paralysie existent en même temps, l’arrêt des aliments n’est pas douloureux , la sonde ne rencontre point de résistance , les aliments bouchent quelquefois l’œsophage sans que celui-ci ait la force de les rejeter, et alors on peut même les pousser ' en bas dans l’estomac à l’aide d’une baguette garnie d’une éponge, l!;, moyen mis en usage avec succès par plusieurs chirurgiens qui ont ! il : ainsi réussi à entretenir la nutrition devenue presque impossible dans ; ce cancer.
La dysphagie produite par la compression provenant d’une tumeur de la glande thyroïde, ou des glandes lymphatiques du cou ou d’une tumeur de nouvelle formation , est ordinairement facile à re- 1 connaître par l’examen attentif de toute la région du cou , et par le i: peu de résistance qu’éprouve la sonde, avec laquelle on parvient ; presque toujours à contourner l’obstacle qui fait saillie dans le calibre i 1,1 de ce canal. De plus , l’œsophage , dans ces circonstances , est ordi- |P! nairement déjeté, de côté , ce qui n’arrive guère lorsqu’il est le siège d’un cancer. Un anévrisme de la région cervicale qui comprimerait l’ œsophage serait diagnostiqué et par le palper et par l’ausculta- 1 tion . I
Causes. — Comme pour d’autres localisations cancéreuses, on s’est i! évertué à citer une foule de causes différentes : c’est ainsi que il c Jæger (1), par exemple, indique comme cause ordinaire de cette ma- |U ladie des refroidissements, des métastases d’exanthèmes chroniques, il des sueurs de pieds rentrées , la chaudepisse , l’abus des spiritueux , K a la goutte hémorrhoïdale. Sangrado n’aurait pas établi une meilleure 1rs étiologie.
Tout ce que nous savons des circonstances dans lesquelles la maladie se développe, c’est que cette maladie attaque de préférence les ji personnes âgées. Nous avons noté l’âge des malades dans 9 cas. : Sur ce nombre , il y en avait 3 de 50 à 55 ans , 1 de 55 à 60, 3 de H îî 60 à 65, et 2 de 65 à 70. L’âge moyen qui en résulte est de 60 ans ; || i il y avait sur ce nombre 8 hommes et 1 femme. Hâtons-nous de dire, ft If pour ne pas tirer des conclusions trop absolues, que nous avons rencontré dans les auteurs plusieurs observations de cancer de l’œsophage chez des femmes , ainsi que quelques uns chez des personnes : de 40 à 50 ans. Par conséquent, nous n’attribuons pas une valeur
(l) Jæger, Walthcr ti/ul Radius, Handwoerterbuch der G es nui rut- 1 y 1 Chirurgie and Angenheilk. Leipzig, 1837.
CANCEtl DK L’GKSOPHAÜli. 465
trop générale aux cas analysés ; seulement nous croyons ne pas aller trop loin en affirmant que le cancer de l’œsophage est bien plus fréquent après 50 ans qu’avant , et qu’il s’observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Quant à l’influence des chagrins , de la syphilis , etc. , nous n’avons pas rencontré un seul fait dans lequel une cause de ce genre soit mise hors de contestation ou seulement rendue probable.
§ III. Traitement.
Le traitement du cancer de l’œsophage ne peut être que palliatif. On s’abuserait sur la nature de la maladie si l’on croyait pouvoir traiter avec succès, par la dilatation ou la cautérisation, un rétrécissement cancéreux de l’œsophage ; et l’analogie avec les rétrécissements de l’urètre, par rapport à la possibilité de la dilatation, a été poussée beaucoup trop loin par quelques chirurgiens. Pour citer seulement un point de dissemblance , le rétrécissement de l’urètre est le produit stationnaire , le résidu , pour ainsi dire , d’une inflammation prolongée, tandis que le cancer de l’œsophage, au contraire , est une affection qui augmente incessamment , et dont un des caractères constants est une formation continuelle de tissu cancéreux contre laquelle la dilatation mécanique doit nécessairement échouer.
Il est certainement pénible d’avouer l’impuissance ou, pour le moins , le peu d’action de l’art dans une maladie aussi cruelle ; mais ne vaut-il pas mieux professer notre ignorance que de la cacher au détriment de la science et sans la moindre utilité pour la pratique!
Il ne reste donc autre chose à faire que d’entretenir la nutrition aussi longtemps que possible. L’introduction d’une sonde constitue le seul moyen à une époque avancée de la maladie , et la difficulté que l’on éprouve dans son introduction oblige quelquefois à la laisser à demeure , ce qui cependant n’est jamais supporté pendant longtemps. On doit se servir à cet effet de sondes élastiques : on commence par les plus volumineuses , et l’on est ordinairement réduit à la fin à avoir recours à des sondes d’un assez petit calibre. Quelquefois , lorsque le rétrécissement a son siège tout à fait à la partie supérieure , on peut se servir d’une sonde de femme , mais les sondes métalliques ne sont guère applicables aux cas ordinaires. 11 est bon d’armer la sonde élastique d’un mandrin que l’on retire lorsqu’on est au-devant de l’obstacle; car on risquerait de faire
fausse route si l’on cherchait à pénétrer en gardant le mandrin dans la sonde. Pour ne pas entrer dans les voies respiratoires, il est toujours bon de faire ouvrir largement la bouche , et de diriger au besoin la sonde vers la partie postérieure du pharynx, en la saisissant dans la bouche avec le pouce et l’index de la main gauche.
Le cathétérisme de l’œsophage, utile pour l’exploration et le diagnostic, est surtout avantageux pour nourrir les malades , et l’on peut adapter alors à son extrémité supérieure un petit entonnoir, et y verser des aliments liquides , du bouillon concentré avec du jaune d’œuf, des potages féculents , etc. Lorsque la présence de la sonde est bien supportée , on peut la laisser à demeure , mais il est rare que cela soit possible pendant bien longtemps; car lorsque le mal fait des progrès, la sonde produit une grande gêne et beaucoup de malaise. Il va sans dire que lorsque le rétrécissement est considérable, il faut que le malade ne prenne que de très petites quantités d’aliments à la fois. On aura recours en même temps à des lavements nourrissants, mais ceux-ci ne suppléent généralement que d’une manière fort incomplète à la nutrition par la bouche ; et arrivé à ce point de la maladie , tous les efforts de l’art sont ordinairement inutiles.
Les narcotiques, la teinture de jusquiame , le sirop de morphine , le laudanum, etc., procureront momentanément un peu de soulagement au malade. Il faut toujours donner ces médicaments sous forme liquide, vu que toute autre forme de médicaments, et les pilules surtout, ne sont pas supportés. Des lavements laudanisés sont, en pareil cas, une précieuse ressource. On donnera des quarts de lavement avec addition de 10 à 15 gouttes de laudanum de Sydenham, ou l’on ajoutera, ce que j’ai prescrit plusieurs fois avec succès, quelques gouttes de laudanum au lavement nourrissant. Lorsqu’il survient une pneumonie pendant les derniers jours de la maladie, on ne peut guère enrayer sa marche, et le traitement antiphlogistique surtout ne peut être mis en usage qu’avec beaucoup de réserve chez des individus émaciés et arrivés au dernier degré de marasme.
RÉSUMÉ
1° Le cancer du palais prend son origine dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou dans l'épaisseur du voile du palais. Il forme une tumeur diffuse ou enkystée. Le cancer diffus envahit bientôt 1 entrée des voies respiratoires et digestives. Il est ordinairement encépha-
loïde , et montre au microscope de belles cellules cancéreuses. Il envahit, par propagation , les piliers et les amygdales ; les glandes du cou s’engorgent, mais les malades meurent ordinairement avant l’infection générale.
2° Le cancer du palais et des amygdales est caractérisé par une .^êne de la déglutition, des doulours sourdes ou lancinantes dans la •.tumeur ou dans son voisinage ; par une voix nasonnante , de la gêne le la respiration , des accès de suffocation , une toux sèche , une laleine fétide, une difficulté croissante pour parler, et 1 ulcération :Ie la tumeur si elle siège aux amygdales. Plus tard , on observe des maémorrhagies, l’engorgement des glandes du cou, le dépérissement. La • durée moyenne ne dépasse pas un an. Sur 6 individus, il y a eu 1 hommes et 3 femmes. La maladie est propre à la vieillesse ; elle
■st plus fréquente proportionnellement entre 70 et 80 ans qu avant :;ette époque. L’âge moyen a été de 64 ans.
3° L’opération dans cette maladie donne un secours passager [ui , lorsque la tumeur du palais est enkystée , peut même être de quelque durée. On est obligé d’enlever, dans le cancer diffus du pa- . ai s , toutes les portions accessibles, lors même que l’extirpation toale n’est pas possible, à cause du danger imminent de suffocation et .e l’impossibilité de se nourrir. Le traitement médical consiste à presrire une nourriture liquide ou demi-liquide, et des gargarismes désîfectants dans un véhicule mucilagineux contre la fétidité extrême -e l’haleine. Les préparations opiacées combattent les douleurs, ttdes lavements nourrissants, lorsqu’on ne peut plus alimenter les malades par la bouche, prolongent la nutrition, quoique fort incomi létement.
4U Le cancer de la langue peut avoir son siège dans toutes les arties de cet organe. Le cancroïde épidermique n’y est pas rare, -e cancer y affecte la forme encéphaloïde , et il siège de préférence ans la profondeur de l’organe. Au microscope nous y avons trouvé e belles cellules cancéreuses, cellules simples ou cellules mères. Les arois cellulaires étaient une fois très épaissies. Nous avons vu des îllules cancéreuses , surtout des noyaux , dans l’intérieur des cyudres musculaires. La maladie se propage au fond de la bouche et ux glandes lymphatiques. L’infection générale est rare; nous ne mnaissons qu’un cas où il y avait en même temps un cancer dans foie. Du reste , nos observations sont incomplètes sur ce point , vu ue la plupart de nos malades ont été perdus de vue après une. ou lusieurs opérations.
5° Au début , la maladie est peu douloureuse ; l’existence seule de la tumeur fixe l’attention. Dans la période d’ulcération les douleurs surviennent, mais elles peuvent pourtant manquer complètement. Il y a de la gêne dans les mouvements de la langue et dans la déglutition ; un besoin continuel de cracher, une toux rauque avec altération de la voix ; l’haleine devient fétide ; l’ulcêre cancéreux s’étend de plus en plus ; des hémorrhagies surviennent à sa surface ; la santé générale s’altère, et les malades meurent dans un état avancé de marasme.
6° La durée moyenne a été de 14 mois. La première opération a été généralement pratiquée du 4e au 8e mois après le début , et la seconde opération , en cas de récidive , peu de mois après. La maladie est plus fréquente chez l’homme que chez la femme ; l’âge de la plus grande fréquence est entre 40 et 60 ans : l’âge moyen est de 47 ans I/7C.
7° Il faut opérer de bonne heure et largement, et attaquer les récidives de même. S’il y a le moindre soupçon de syphilis , on soumettra le malade à un traitement spécifique. Si l’opération n’est plus possible, on se bornera au traitement hygiénique et aux calmants.
8° Le cancer de l’œsophage est plus fréquent à la partie supérieure et inférieure que dans le milieu. Il se montre sous forme d’infiltration diffuse ou sous forme de tumeurs multiples. Son point de départ le plus fréquent est le tissu cellulaire sous-muqueux. Il occupe tantôt un côté seulement, tantôt tout le pourtour du calibre de l'organe. L’ulcération s’y observe constamment ; l’œsophage se dilate quelquefois au-dessus du cancer (2 fois sur 9 ). Dans la moitié des cas, des communications anormales s’établissent avec les organes voisins, la trachée, les bronches, les poumons. Le rétrécissement peut devenir tel qu’une plume de corbeau a de la peine à passer. L’ulcération le diminue momentanément ; les cellules cancéreuses y sont généralement fort belles. Nous y avons observé une fois un cancroïde épidermique dans lequel il y avait, entre autres, des globes concentriques d’épiderme.
9° Les glandes bronchiques et cervicales s’engorgent ; l’infection générale s’y observe rarement. Nous avons noté 2 fois la coïncidence avec des tubercules pulmonaires récents, et 2 fois avec des tubercules anciens. La mort par pneumonie a été observée dans un tiers des cas.
10° Le cancer de l’œsophage débute par des douleurs sourdes , augmentées par le passage des aliments et par toute espèce de mou-
CANCEH DE L’ESTOMAC. 459
veulent communiqué à la partie malade. Les douleurs peuvent s’irradier au dos et aux nerfs intercostaux. La dysphagie est d abord passagère et ensuite continue ; les aliments solides ne passent plus bien dès que le rétrécissement est un peu notable. Lorsqu’il y a dilatation au-dessus de celui-ci , on peut se tromper sur 1 état de la déglutition ; les communications anormales avec les organes voisins donnent lieu à peu de symptômes à cause de l’étroitesse de ces fistules. Parfois elles occasionnent une toux convulsive et des accès de suffocation , lorsque les aliments s’introduisent dans la trachéeartère ; la régurgitation et les vomissements sont plus prononcés à mesure que l’obstacle est plus grand. La sonde œsophagienne fait préciser le point malade. Tout le tube digestif participe secondairement à la maladie lorsqu’elle est avancée : la langue est chargée • des aphthes et des plaques pultacées se montrent dans le pharynx ; la diarrhée survient ; le dépérissement est complet à la fin. Le pouls ne s’accélère que par suite des complications.
11° La durée moyenne est de 13 mois, plus souvent au-dessous qu’au-dessus : l’âge moyen est de 60 ans. Sur 9 malades, il y a eu 8 hommes et 1 femme. Le traitement jusqu’à ce jour n’a pu être que palliatif. La cautérisation et les tentatives de destruction du ré-
Îtrécissement n’ont point fourni jusqu’à ce jour de bons résultats. La -sonde œsophagienne ne peut servir qu’à prolonger la nutrition par la : bouche. Une fois celle-ci impossible, on aura recours aux lavements nourrissants , qui ne sont qu’un succédané bien incomplet de l’alimentation ordinaire.
SECTION IV
DU CANCER DE l’eSTOMAC.
Nous arrivons , dans cette section , à une des parties des plus importantes de notre ouvrage. Le cancer de l’estomac est non seulement une des plus fréquentes parmi les affections carcinomateuses , mais en même temps aussi une de celles dont le diagnostic est parfois entouré des plus grandes difficultés. Rien ne paraît plus facile , au premier abord, que de reconnaître cette maladie , lorsque ses principaux symptômes se trouvent réunis , tels qu’une tumeur dans la région de l’estomac , des vomissements noirs , les signes de la cachexie cancéreuse , le dépérissement, etc. Mais au début et même dans le courant de la maladie , on est loin de rencontrer tous ces
signes ensemble ; et pour un observateur qui n’est pas très exercé dans la science du diagnostic , il y aura des formes de gastrite chronique, d’ulcère de l’estomac, même de gastralgie, qui pourront être prises pour des affections cancéreuses. D’un autre côté , lorsque le mal ne siège pas aux orifices de l’organe, les vomissements peuvent manquer, la tumeur peut être placée de manière à se soustraire au palper : en un mot , un cancer de l’estomac peut exister sans avoir été reconnu, et ne pas exister là où le médecin aurait cru à son existence.
Ces difficultés , pour arriver à un diagnostic précis , sont parfois si grandes , que des auteurs de premier mérite , et d’un esprit fort distingué, ont prétendu qu’il n’y avait point de signes pathognomo niques pour le cancer de l’estomac.
On peut cependant arriver à un diagnostic positif dans un grand nombre de cas , mais à la condition de ne point s’écarter, pour quelques exceptions qui se peuvent rencontrer , des règles et des lois posées par l’observation. C’est en cela surtout qu’excelle la méthode d’observation de M. Louis, à laquelle nous nous rangeons de tout cœur, comme la seule susceptible de nous faire arriver à la connaissance précise des maladies ; car elle apprend à se tenir tout autant en garde contre les illusions d'une observation superficielle, que contre le scepticisme exagéré qui naîtrait d’une trop large appréciation des exceptions.
Parmi les nombreux travaux entrepris jusqu’à ce jour sur le cancer de l’estomac , celui de M. Valleix , est , à notre avis , le mieux fait , et dans l’esprit le plus conforme aux principes d’une bonne observation. Nous aurons plusieurs fois occasion de le citer (1). Mais comme nous avons cherché à établir toutes les doctrines contenues dans ce livre , sur des faits détaillés et des observations en majeure partie recueillies et toutes analysées par nous-même , nous ferons l’histoire du cancer de l’estomac avec des matériaux qui nous sont propres ou qui nous ont été fournis par des hommes très capables de bien observer. Nous avons ainsi trouvé quelques précieux matériaux dans les Archives de la Société medicale d observation et dans quelques faits qui nous ont été communiqués par M. le docteur Notta , ancien interne des hôpitaux. Nous avons mis aussi a profit les Bulletins de la Société anatomique , dans lesquels nous avons également rencontré plusieurs faits très intéressants. Il va
(1) Guide du médecin praticien. Paris, 1850 , t. II, p. 400-4 73 •
sans dire que sur le grand nombre de nos matériaux, il y en a de plus ou moins complets , mais nous n’avons utilisé aucun de ces faits , sans avoir préalablement vérifié qu’ils fussent au moins précis et exacts sur le point pour lequel nous en avons invoqué le témoignage.
Comme les sections précédentes, celle-ci comprendra : l’anatomie, la pathologie et la thérapeutique du cancer de l’estomac.
§ I'1 . Anatomie pathologique.
Le nombre des cas qui ont servi à nos recherches anatomiques sur lie cancer de l’estomac est de 57. Sur ce nombre , il s’en trouve .plusieurs dans lesquels tous les détails de l’autopsie n’ont pas été inotés , même parmi les faits dans lesquels j’ai surtout examiné les iparticularités histologiques et microscopiques. Cependant ces matériaux sont, en somme, bien assez complets pour donner des détails circonstanciés sur tous les points importants de l’histoire anatomique du cancer de l’estomac.
Avant d’entrer en matière, nous ferons seulement ressortir quelques points importants qu’il faut avoir présents à la mémoire, lorsqu’on est appelé à faire l’autopsie d’un individu atteint de cancer de l’estomac.
a Avant d’ouvrir le corps , il est essentiel de noter le teint et de 'aire surtout attention, si c’est le teint pâle de l’anémie ou le teint . aune-paiile du cancer en général, ou enfin le teint ictérique lié à une jêne dans les canaux biliaires et dans l’excrétion de la bile.
Il est important de noter s’il existe de l’œdème aux deux menaces inférieurs ou à un seul. Ce dernier fait se rapporte ordinairement à une maladie des vaisseaux (oblitération spontanée) qu’il faut % dors rechercher par la dissection.
L’abdomen ouvert, il est essentiel d’examiner les viscères en place, )our déterminer les diverses adhérences et pour voir quel est le rapx>rt entre les tumeurs et les engorgements constatés pendant la de, et ceux observés après la mort, avant qu’on en ait changé les ■apports de position.
En ouvrant l’estomac , il vaut toujours mieux suivre la grande :ourbure, vu que le cancer y est bien plus rare qu’à la petite cour- >ure et aux orifices. Il va sans dire qu’il faut en agir autrement orsque, avant d’ouvrir l’estomac, on sent un épaississement notable iur le trajet de la grande courbure.
Nous pourrions multiplier ces préceptes, mais nous sommes obligé
de nous en tenir là , vu le grand nombre de détails que nous avons à communiquer dans cette section.
Nous passerons successivement en revue tout ce que l’observation nous a démontré, soit comme essentiel, soit comme secondaire, dans le cancer de l’estomac.
1" Habitude extérieure.
L’extérieur du corps se trouve ordinairement dans un état de maigreur extrême et de marasme très avancé. Cependant on rencontre des exceptions lorsque le malade a succombé d’une manière prompte, soit à une forte hémorrhagie stomacale , soit à une péritonite consécutive à la perforation .
Dans un assez grand nombre de cas on sent une tumeur dans l’abdomen, qu'il est bon d’examiner soigneusement avant d’en faire l’ouverture. Les tumeurs, ainsi que les parois de l’estomac en général, se dessinent quelquefois d’une manière nette sous les téguments . Nous reviendrons avec détail sur ce point, en parlant du palper abdominal à l’occasion de la symptomatologie. Le ventre est parfois bombé, quelquefois le siège d’une fluctuation ascitique; il est rarement rétracté. Le teint est pâle et terreux ou d’un jaune-paille , plus rarement d’un jaune ictérique ; nous n’avons noté ce dernier fait que ü fois en tout, et l’état du foie, la gêne surtout dans l’excrétion de la bile, en rendaient suffisamment compte. L’infiltration des membres inférieurs ne se rencontre que d’une manière exceptionnelle ; on la constate surtout autour des malléoles , et elle s’étend aux membres inférieurs dans leur totalité lorsqu’il existe des masses cancéreuses en quantité notable dans la cavité abdominale , et surtout dans les ganglions mésentériques : ce qui s’est rencontré dans deux cas de cancer colloïde et dans plusieurs cas d’encéphaloïde. Lorsqu’un seul membre inférieur était le siège d’une infiltration œdémateuse, la veine crurale ou saphène était ordinairement le siège d'un travail morbide , d’une coagulation de son contenu avec épaississement des parois et adhérence des caillots. Une fois même l'œdème du membre inférieur, accompagné du sphacèle du pied, a été occasionné par une oblitération prompte de l’artère crurale diagnostiquée pendant la vie et vérifiée par l’autopsie. Dans un cas l’infiltration œdémateuse était générale, occupant non seulement le tissu cellulaire sous-cutané, mais se montrant même sous les aponévroses, sous le cuir chevelu et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Mais, nous le répétons, le plus souvent l’infiltration n’existe point dans le cancer de l’estomac.
CANCElt DE L’ESTOMAC.
2° Siège du cancer.
Il est certain que le pylore en est le siège le plus fréquent ; vient ensuite la petite courbure , et seulement en troisième ligne, le cardia. Nous insistons sur ce fait parce que l’esprit médical , avide de théories, a fait envisager les orifices comme siège de prédilection du cancer de l’estomac ; mais si c’est vrai pour le pylore, cette assertion n’est pas exacte pour le cardia.
1° Le pylore a été le siège du cancer 34 fois sur 57, ainsi dans près des deux tiers des cas. En voici les diverses variétés : Le pylore a rété seul malade 18 fois. Le pylore et la petite courbure ont été malades 9 fois ; dans un de ces cas il existait des tumeurs multiples dans ces deux régions , et une de ces grosseurs était le siège d’un abcès enkysté. Dans un autre de ces cas, le cancer occupait, outre le py- .lore , toute l’étendue de la petite courbure jusqu’au cardia , qui lui- :ioiême était libre. Dans 5 des 34 cas , l’affection carcinomateuse existait à la fois au pylore et dans toutes les parties ambiantes de . 'estomac , et c’était une espèce d’infundibulum cancéreux qui occui jpait, dans une plus ou moins grande étendue, toute la portion pyloi ’ique de l’estomac. Une fois le cancer existait en même temps au i’, nylore et dans la partie droite de l'estomac, dans la région du grand i* îul-de-sac. Une fois enfin le pylore et la partie supérieure du duo- | llénum étaient en même temps malades.
Dans quelques uns de ces cas le rétrécissement n’était pas très ; -.onsidérable, surtout lorsque le cancer était ulcéré ; mais 12 fois l’ou- | verture pylorique était très rétrécie , 7 fois au point d’admettre à I weine le bout du petit doigt, et 5 fois au point qu’on avait de la peine . ù passer une plume d’oie ou une sonde de femme. Dans une de nos l ibservations , une tumeur encéphaloïde était placée au devant du < pylore, de façon à le boucher comme une espèce de soupape.
2° Le cardia n’était que 5 fois le siège du cancer, ainsi pas tout à ait dans l/lle des cas. Deux fois le cancer s’étendait à la partie nférieure de l’œsophage , une fois il se propageait à la petite courmre, et dans un troisième cas vers la grande courbure. Le rétrécislement n’était qu’une fois bien considérable, au point d’admettre à )eine l’introduction du petit doigt.
3° La petite courbure était plus souvent seule malade que le cardia, lans I /8e des cas, c’est-à-dire 7 fois sur 57. Nous avons séparé ces : :as-là de ceux dans lesquels le pylore était en même temps malade, | ! st que nous avons déjà mentionnés plus haut.
Le cancer de la petite courbure était tantôt placé du côté caidiaque , tantôt plus rapproché de la portion pylorique. Les tumeurs, dans cette région , étaient généralement assez volumineuses , présentant les caractères du squirrlre ou de l’encéphaloïde et le plus souvent un tissu mixte , dur par places, fongueux et mollasse dans d’autres. Une de ces tumeurs avait plus de 12 centimètres de longueur et presque autant de largeur, et avait la forme d'une cupule montrant dans plusieurs endroits une surface ulcérée. Elle était com- ! posée d’un mélange de tissu lardaeé assez dur et d’une substance I demi-transparente, gélatiniforme. Dans un autre cas, la tumeur : était rétrécie à sa base , au point d’offrir un aspect pédiculé. Une fois une tumeur cancéreuse de la petite courbure, du volume d’un : œuf de poule, était enkystée , et c’est même le seul cancer de l’estomac enkysté que nous ayons observé. M. Hérard (1) a vu un cas i assez curieux d’un cancer qui avait aussi pris son point de départ a : la petite courbure. Voici comment il décrit cette tumeur : •* C’est un i vaste champignon cancéreux (encéphaloïde) , à surface saignante , à ; bords renversés, d'une consistance mollasse, d'une coloration foncée, S] rosée en quelques points, blanchâtre au centre. (Les points blancs, |;i plus durs , paraissaient répondre à de l’encéphaloïde non encore ra- i molli ) Cette masse cancéreuse est à peu près circulaire et a en- In viron 7 à 8 centimètres de diamètre. Sa plus grande saillie, au- i dessus de la muqueuse, est d’environ 2 centimètres. Le centre de la tumeur correspond à la petite courbure qui la divise en deux parties ; égales, dont l’une occupe la face antérieure, l’autre la face posté- j :ii rieure. L’orifice pylorique est sain. ->
4° La grande courbure n’a été que 2 fois le siège du cancer, ce qui montre combien cela est rare. Dans un de ces cas, c’était surtout le petit cul-de-sac qui en était le siège.
5° Nous n’avons trouvé qu’une seule fois tout l'estomac malade: c’était un cancer gélatiniforme très étendu , et qui cependant avait laissé les orifices libres.
6° Trois fois la face postérieure de l’estomac était seule malade, et 5 fois le mal siégeait à la face antérieure et postérieure. M. Guibout (2) a signalé un cas curieux de ce genre. Voici comment il décrit cette tumeur cancéreuse : “ A l’ouverture de l’estomac , on trouve une tumeur énorme formant une saillie considérable dans la cavité
(1) Bulletins de la Société anatomique , t. XVIII, p. 310 à 316.
(2) Op. cit., t. XXII , p. 1 9 à 26.
de l’organe. Cette tumeur, d’une consistance assez molle, est d’une coloration mélangée de violet, de rouge, de lie-de-vin et de gris; sa surface inégale est comme découpée en petits mamelons de forme variable et qu’isolent les uns des autres des dépressions superfi- ’ielles ; souvent à côté d’un mamelon qui constitue une saillie av- •ondie, on voit une ulcération creuse, irrégulière, traversée, en orme de pont , par des brides et contenant une matière ichoreuse 'un gris noirâtre ; ces ulcérations rappellent celles du poumon dans a troisième période de la phthisie pulmonaire.
» La tumeur est formée de deux lobes : l’un adhère à la paroi anérieure ; l'autre à la paroi postérieure. Les deux orifices et les deux ■uls-de-sac sont sains , à part cependant un peu de ramollissement le la muqueuse. La tumeur, parfaitement circonscrite, n’occupe que e milieu des faces postérieure et antérieure de l’estomac. Les deux obes sont inégaux en volume, la saillie qu’ils forment obstrue et omble tout à fait la cavité stomacale, excepté au milieu où il existe tn vide, une sorte de rainure entre les deux lobes; c’est cette ainure ou cette gouttière , creusée ainsi entre deux tumeurs , qui onstituait seule la cavité de l’estomac à cet endroit.
» Les deux lobes, quand ils sont appliqués l’un sur l’autre, forment me tumeur globuleuse ; mais ils peuvent s’écarter en tournant sur a grande courbure de l’estomac comme sur une charnière ou sur un .xe ; alors la tumeur, de globuleuse qu’elle était , devient à peu près lane et irrégulièrement elliptique. Nous avons dit que le volume e la tumeur, mesurée extérieurement et à son état globuleux , était e 25 centimètres; si on la mesure intérieurement quand elle est uverte et planifiée, on trouve que son grand diamètre est de 17 cenimètres ; son petit de 13 , et que le pourtour de l’ellipse représentée ar la tumeur n’a pas moins de 37 centimètres. L’épaisseur du lobe îplus considérable est de 4 à 5 centimètres; celle du lobe le plus •etit est de 1 à 3 centimètres; seulement si maintenant nous appliuons ces deux lobes l’un sur l’autre , comme ils l’étaient dans l’état aturel , nous trouvons que la tumeur formait dans la cavité de l’esomac une saillie de 5 à 8 centimètres. En ouvrant l’estomac par la •etite courbure, on voit qu’il ressemble à un coquillage bivalve , hacune des valves étant formée par un des lobes de la tumeur, jbes qui sont plus épais à leur partie adhérente qu’à leur partie ibre, qui s’amincit sensiblement en s’arrondissant. La tumeur pa- •aît s’être formée aux dépens de toutes les tuniques de l’estomac , à exception cependant de la tunique externe ou séreuse qui, dans
certains endroits , constitue la paroi de l’organe , en sorte que si cette tunique fût venue à s’ulcérer dans ces endroits , il y eût eu communication directe entre la cavité de l’estomac et la cavité du péritoine. Dans d’autres endroits , et notamment à la face antérieure de l’estomac , le péritoine lui-même n’est pas resté sain ; il a été sans doute enflammé et plus ou moins altéré dans sa substance, puisqu’il a contracté des adhérences très intimes avec la paroi abdominale. »
Si nous ajoutons au résultat de nos recherches celles de plusieurs auteurs tout à fait dignes de confiance , nous trouvons que dans 19 cas analysés par M. Louis (1) , le siège du cancer a été le suivant : Le pylore , 9 fois; la petite courbure , 6 fois ; la grande courbure, près du pylore, une partie de la face antérieure, le tiers moyen et la moitié droite en ont été le siège, chacun une seule fois. M. Valleix (dans l’ouvrage cité) dit que dans 33 cas dont il a fait l’analyse, le pylore et la petite courbure ont été constamment malades, quelle que fût d’ailleurs l’étendue du mal et soit qu’il existât ou non sur d'autres points. Nous avons pleine confiance dans l’exactitude des observations de M. Valleix , cependant nous sommes forcé d’admettre que le résultat de ses observations est plutôt exceptionnel et n’est conforme ni à celui obtenu par M. Louis, ni au nôtre, et qu’il diffère aussi de l’analyse de 26 cas observés à l'hôpital de Prague (2): sur ce nombre , le cancer siégeait 16 fois au pylore, 4 fois à la petite courbure, à la moitié ou au tiers droit de l’estomac; et il est probable qu’ici encore le mal atteignait plus ou moins le pylore; le cardia a été 3 fois malade; 1 fois sur ces 3 , le mal s’était étendu vers l’œsophage et 2 fois vers la petite courbure ; 2 fois toute la face interne de l’estomac , à l’exception des orifices , était plus ou moins envahie ; et dans un dernier cas, enfin, si nous avons bien compris la description de l’auteur, la face externe de l’estomac était seule malade. Voici la traduction littérale de ce passage ( Pracjer Vierteljahrschrift , 1846 , B'1 IV, p. 168) : « Chez une femme de 55 ans , l’estomac, réduit au volume d’une orange, était adhérent au lobe
(1) Valleix, Guide du médecin praticien. Paris , 1850 , t. II, p. 597.
(2) Dietrich, Bericht iiber die Leistungen der pathologisch-anatajnischen Lchranstalt zu Prague ( Bragcri'iertcljahrsclirift , 1 8 45-1847). M. Dietrich a publié depuis cette époque, dans le même journal, un fort bon travail sur l'anatomie pathologique du cancer de l’estomac. Nous avons cependant conservé dans notre texte le résultat de ses anciennes observations, les plu6 récentes n’en étant que la confirmation.
i gauche du foie , à la rate et au côlon , parties qui toutes paraissaient comme incrustées extérieurement de masses stalactiformes d'un encéphaloïde cru. En ouvrant la cavité de l’estomac, la petite courbure se montrait ratatinée au point que le cardia et le duodénum étaient situés sur la même paroi et que le pylore avait complètement disparu. La base de ce ratatinement était formée par une cicatrice ressemblant à une suture ; on parvient donc directement du cardia au duodénum , et sur la paroi antérieure seulement se montre une ^saillie grosse comme le poing, représentant le fond de l’estomac. Des masses cancéreuses, denses , entourent la partie cardiaque de :cet estomac, placé dans l’hypochondre gauche. ->
Le tableau synoptique suivant montrera le résumé de tout ce que nous venons d’exposer sur le siège du cancer de l’estomac.
Siège du cancer de l’estomac.
Le pylore seul 18 fois.
Le pylore et ia pétile courbure. . . 9 Le pylore et les parties ambiantes. 5 Le pylore , la petite courbure et
le grand eul-de sac 1
Le pylore et le duodénum 1
Mes observations.
1" Le pylore 34
2° Petite courbure . . 7
3» Cardia 5
4» Face antérieure et postérieure. ... S 8° Face postérieure. . 3 6° Grande courbure . 2 7° Tout l'estomac. . . t go Divers points. ... »
Louis, Dietiich.
Somme. ... 57 + 19 -f 26 = 102
3° Volume de l’estomac.
On a prétendu que l’estomac était surtout dilaté lorsqu’il y avait in obstacle au pylore, parce qu’alors les aliments, en séjournant 1 lus longtemps dans l’estomac , augmentaient sa capacité , et qu’au ontraire celle-ci était diminuée lorsque le cancer siégeait au cardia, u que dans ce cas les aliments ne séjournaient guère dans l’estomac, n î’est encore là une pure supposition, car ni les vomissements ni le olume ne montrent un rapport constant avec le siège du cancer. Le lus souvent même le volume de l’estomac n’a pas éprouvé de chanements bien sensibles; il arrive aussi que la partie gauche de l’es- >mac n’offre pas de grands changements , tandis que toute sa poron droite et pylorique est notablement rétrécie. Cette dernière >rme coïncide toujours avec un cancer du pylore. La dilatation est iin d’être rare et se rencontre, d’après nos observations, au moins ans un quart des cas; légère parfois, elle est telle, dans d’au-
très cas , que l’organe paraît occuper une grande partie de l’abdomen et que sa face inférieure descend au-dessous du niveau de la crête iliaque. Nous l’avons vu atteindre un volume tel , qu’il s’étendait depuis la cinquième côte jusqu’au-dessus de la crête iliaque ; le pylore , dans ce cas , était placé au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite.
Dans un cas très curieux qui nous a été communiqué par M. Notta, l’estomac avait une direction presque verticale , et la tumeur produite par le cancer du pylore , appuyée sur le pourtour du bord du petit bassin , comprimait les veines et les artères iliaques. La petite courbure surtout était très distendue; elle était tout à fait parallèle à la grande. Nous avons parfois même vu une dilatation d’une grande partie de l’estomac avec rétrécissement vers la région pylorique. Ce sont ces cas qui ont fait croire que la dilatation de l’estomac dépendait essentiellement du cancer du pylore. Cela s'observe i certainement , mais ce n'est nullement le cas le plus ordinaire.
La diminution a été quelquefois très notable aussi. C’est ainsi que nous avons vu plusieurs fois l’estomac dépasser à peine le calibre du gros intestin. Une fois, il pouvait à peine admettre le poing; le fait du plus grand rapetissement de tout l’estomac que nous ayons ren- i contré dans les auteurs , est celui cité plus haut , de l’hôpital de I Prague, et dans lequel l’estomac, comprimé par des masses encé- i phaloïdes développées sur sa face externe, était rétréci au point que son intérieur n’avait que le volume d’une orange et que le cardia et le duodénum étaient placés sur la même ligne, le pylore ayant , 1. disparu.
11 est, enfin , assez commun de voir l’estomac, quel que soit le siège du cancer, conserver son volume ordinaire. Nous regrettons de ne pas avoir noté avec soin la proportion exacte des cas dans lesquels cet organe avait son volume normal.
h" Contenu de l’cslomac.
Ce n’est que dans 20 cas que nous avons trouvé dans nos obser-' vations des notes détaillées sur le contenu de l’estomac. La quantité) a été très variable, depuis la valeur d’un petit verre jusqu’à celle i de deux litres. Il va sans dire que cette dernière quantité coïncidait' avec une dilatation notable. On ne trouvait presque rien dans l’estomac, lorsqu'il y avait une perforation sans qu’aucune adhérence* préalable eût fixé l’ulcère de l’estomac aux organes voisins; plusieurs' fois nous avons retrouvé des débris d’aliments dans les liquides!
contenus dans le péritoine. L’odeur des matières trouvées dans 1 estomac était variable , fade, aigre, nauséabonde ou même fétide. Dans 6 cas, ces matières se composaient de mucosités blanchâtres j ou d’une teinte grise tirant sur le jaune et comme puriforme ; elles étaient toujours troubles ; 4 fois sur ces 6 cas, ces mucosités offraient une teinte brunâtre, constituant 2 fois un liquide homogène, épais et filant , et présentant 2 fois des grumeaux noirâtres ; 10 fois nous avons noté l’existence de véritables matières noires , dont l’aspect variait et ressemblait tantôt à de la suie délayée , tantôt à du chocolat, tantôt à du marc de café ; 5 fois sur ces 10 , on reconnut en même temps des débris d'aliments ; dans 3 cas , des caillots de sang pouvaient être distingués , et 1 fois même il y en avait une quantité très considérable.
5” De l’état des diverses membranes de l’estomac, dans leur ensemble ,
dans le cancer.
Avant de passer en revue les altérations des diverses couches et des éléments anatomiques qui composent l’estomac , il nous paraît nécessaire de faire quelques remarques générales. Comme dans toutes les autres parties du corps, le cancer prend essentiellement pour point de départ, dans l’estomac, les diverses couches de tissu cellulaire interposées entre ses tuniques. Le point de départ le plus fréquent est , sans contredit , le tissu cellulaire sous - muqueux ; vient ensuite celui qui se trouve entre la couche musculaire et la membrane péritonéale. Il n'est pas rare que ces deux couches de tissu cellulaire deviennent à la fois le siège du dépôt cancéreux ; les communications s’établissent alors entre elles à travers la couche musculaire ; et au bout d’un certain temps , le mal faisant des progrès, toutes les tuniques sont envahies. Lorsqu’on pratique alors une coupe verticale à travers le cancer, on rencontre en première ligne la membrane muqueuse jaunâtre, un peu épaissie, très adhérente au tissu cancéreux sous-jacent ; celui - ci est d’un blanc tirant sur le jaune ; il est infiltré d’un suc laiteux : il envoie des prolongements blancs et fibro -cellulaires à travers la tunique musculaire charnue et hypertrophiée , qui elle-même offre une teinte d’un jaune rougeâtre. Celle-ci, à son tour, adhère intimement au tissu lardacé cancéreux , développé entre la musculaire et la membrane péritonéale, qui, quelquefois aussi , offre à sa surface externe une vascularité prononcée , et des plaques cancéreuses ou de petites tumeurs gélatiniformes disposées par groupes, Voilà upe coupe telle qu’on la
rencontre quelquefois, mais que nous avons donnée à dessein un peu schématique pour mieux faire comprendre l’ensemble des lésions dont nous allons retracer les détails.
Les différences entre les diverses couches s’effacent de plus en plus, et toute l’épaisseur de la tumeur cancéreuse finit par paraître formée d’un tissu homogène, ulcéré bien souvent à sa aurface interne. Nous allons passer à présent en revue séparément les diverses tuniques de l’estomac.
6° Membrane muqueuse.
Il est important de distinguer les altérations de la membrane muqueuse au niveau du cancer, et dans les parties environnantes. Voici dans quel état on trouve la muqueuse autour de l’ulcère cancéreux. Lorsque le carcinome de l’estomac n’a pas encore passé à l’état d’ulcération , il est très rare de trouver la muqueuse normale à son niveau ; nous ne l’avons rencontrée, pour notre compte, que deux fois dans cet état. Ordinairement elle offre des changements de couleur, de consistance et d’épaisseur. C’est ainsi que nous l’avons vue épaissie et non ramollie, mais offrant sa coloration normale dans plusieurs cas ; dans d’autres l’épaisseur était notable, de 4 à 5 millimètres et au delà ; la muqueuse était en même temps rouge, injectée, ramollie , et présentait un aspect presque pulpeux ou gélatiniforme. Parfois la muqueuse était d’un rouge foncé sans autre altération, ce qui tenait à une simple imbibition de matière colorante du sang ; cet état se rencontrait lorsqu'il y avait eu des hémorrhagies dans l’estomac. C'est dans le cancer du pylore surtout que nous avons rencontré plusieurs fois la muqueuse épaissie, non ulcérée, plus ou moins injectée, parfois ramollie, d’autres fois d’une consistance normale. L’augmentation d'épaisseur avec une consistance et une vascularité presque normales se rencontre aussi sous forme de gros mamelons qui, à un examen superficiel, ressemblent à des végétations encéphaloïdes. Nous avons observé cet état près des orifices. Lorsque le cancer était ulcéré, nous avons rencontré des lésions analogues de la muqueuse autour de l’ulcère. Elle était tantôt mamelonnée , tantôt ramollie , parfois très épaissie , vasculaire , et généralement soit partiellement injectée. Une fois le microscope a pu nous rendre compte de la teinte grise ardoisée que l’ inflammation chronique de la muqueuse présente si souvent dans l’estomac. On voyait distinctement une substance colorante d’un gris noirâtre répandue sur le trajet des vaisseaux sanguins , mais ayant son siège principal dans
les glandules de l’estomac. Le plus souvent la muqueuse était modérément ramollie et injectée autour des ulcérations. Dans le cancer ; colloïde, la membrane muqueuse paraissait quelquefois , dans une grande étendue, transformée en une substance gélatiniforme. Dans deux cas où les veines et les artères ont été artificiellement injectées, on pouvait se convaincre que les deux ordres de vaisseaux se ren- I contraient aussi bien dans le cancer lui - même que dans les parties ; ambiantes.
Abstraction faite de l’irradiation des lésions de la muqueuse auitour du siège du cancer, nous l’avons aussi souvent trouvée malade . dans des parties plus éloignées. C'est ainsi que nous avons vu la plus grande étendue de la membrane muqueuse atteinte d’inflammation avec injection , ramollissement et légère augmentation d’épaisseur. Plusieurs fois le grand cul-de-sac était malade , quoique le cancer eût son siège au pylore ou à la petite courbure. Il y avait alors ou un simple état mamelonné, ou une injection plus vive avec ramollissement, sans augmentation d’épaisseur, ou enfin un état mamelonné avec fort épaississement et aspect presque lobulé ou verruqueux. Deux fois j’ai trouvé les follicules de la partie inférieure de l’œsophage et de la portion cardiaque de l’estomac notablement augmentés de volume ; ils se présentaient spus forme de follicules clos remplis d’un liquide blanchâtre et gluant ; chez quelques uns l’ouverture : centrale était bien visible , ce qui donnait à ces follicules de la ressemblance avec les pustules de la variole. En résumé, la muqueuse offrait au niveau et autour du cancer presque constamment des alté- ! rations qu’il fallait rapporter à un travail phlegmasique , et dans quelques cas les parties éloignées du cancer offraient des altérations semblables. On est, par conséquent, forcé d’admettre que le cancer de l’estomac produit non seulement l’inflammation de la muqueuse dans les endroits où il a son siège, mais quelquefois même dans des I endroits assez éloignés sans qu’il y ait eu propagation directe. On ne saurait cependant point envisager ce résultat comme favorable à l’opinion de l’école de Broussais, qui veut que le carcinome del’es- I tomac soit le résultat d’une gastrite chronique. Parmi les nombreuses objections que l'on pourrait faire à cette manière de voir, et sur laquelle nous reviendrons plus loin , il en est une qui a une grande valeur pour nous : c’est l’extrême rareté du tissu cancéreux, déposé dans l’épaisseur même de la muqueuse, qui pourtant montre si souvent dans cette maladie tous les signes des altérations inflamma- ! toires.
7° Ulcération.
Nous avons noté 30 fois sur 57 des ulcérations cancéreuses dans l’estomac, et il est possible que la proportion soit un peu plus forte encore, et qu’il nous ait quelquefois échappé d’en faire mention dans nos notes. Mais nous ne croyons pas que ce chiffre reste bien en dessous de la vérité. Nous le trouvons à peu près le même dans les observations citées ci-dessus de l’hôpital de Prague, dans lesquelles, sur 26 cas , l’ulcération existait 16 fois. Un résultat très analogue a été obtenu par M. Valleix (1), qui dit que sur 32 cas dans les- jjf quels l’état de la membrane muqueuse a été exactement décrit, 9 fois seulement elle était exempte d’ulcération, ce qui établit, en général, une moyenne qui oscille entre 3/5°* et 2/3. L’étendue de l’ulcération V est très variable. Nous l’avons trouvée quelquefois de 1 à 2 centi- 1 ll mètres seulement; d'autres fois de 3 à 4 , et dans plusieurs cas, l'ulcère occupait jusqu’à 8 et 10 centimètres de longueur sur 5 à 6 de largeur. Son plus long diamètre se trouve généralement dans le 'J1 sens de l’axe de l'estomac ; sa forme est le plus souvent ovoïde , un peu allongée, et d’autres fois irrégulière, ce qui est surtout le cas lorsqu’il siège au pylore. Plusieurs fois nous avons rencontré des ulcères multiples, un au pylore et un à la petite courbure ; une fois (( deux ulcères , dont l'un au pylore et l’autre à la petite courbure ; et une fois un plus grand nombre d'ulcères , dont quelques uns ne j 7 reposaient pas sur un fond cancéreux. Nous serons bref en ce qui 11 concerne le siège de ces ulcères , car ce que nous aurions à en dire tl
concorde tout à fait avec ce que nous avons dit plus haut sur le li
siège du cancer de l’estomac en général. Nous ajouterons seulement que nous avons rencontré les plus grands ulcères plutôt à la *' petite courbure et sur les faces de l’estomac que vers les orifices; le cancer colloïde nous a paru celui qui fournissait les plus vastes ulcères.
Les bords de ces ulcères sont rarement plats : le plus souvent on les trouve irréguliers, plus ou moins élevés, assez épais, durs et calleux dans quelques cas, mous et fongueux dans d’autres ; ils montrent le plus souvent, dans leur intérieur, du tissu cancéreux lorsqu’on pratique une coupe verticale. Quelquefois de très petites tumeurs cancé- 1 reuses isolées sont disséminées dans le tissu sous-muqueux, tout près des bords.
(1) O/j. cit., t. II, p. 598.
Le fond de l’ulcère cancéreux de l’estomac est , le plus souvent, l’un gris sale ou noirâtre , quelquefois plutôt brun ; d’autres fois , ,’il y a une plus forte vascularité , il est rougeâtre par places ; ordilairement il est recouvert d’un détritus qui offre un aspect comme I mtrilagineux ; parfois il est jaune et teint de bile. Dans un cas de e genre, dans lequel il existait en même temps une adhérence avec } foie , nous avons d’abord cru que c’étaient des canaux biliaires qui : disaient saillie dans le fond de l’ulcère. L’aspect de canaux sous orme de houppes était encore plus manifeste lorsque nous examinions et ulcère sous l’eau; mais l’examen microscopique démontra l’abence de tout élément du foie, et en faisant ensuite la dissection de i pièce, nous pûmes nous convaincre qu’une couche assez épaisse ;e tissu squirrheux existait entre le fond de l’ulcère et la surface dhérente du foie qui n’était nullement érodée. La teinte jaune proenait donc de la bile qui avait reflué du duodénum dans l’estomac travers le pylore. Nous avons trouvé le fond de l’ulcère plat , lorsqu'il siégeait à la surface d’un champignon cancéreux volumineux , u sur un squirrhe très dur du pylore.
Dans des encéphaloïdes très mous , il était parfois recouvert de ;égétations encéphaloïdes ; dans le cancer colloïde , une substance élatiniforme formait sa surface ; dans plusieurs cas enfin de cancer :u pylore, nous avons noté un fond creux et en forme d’entonnoir. l 'ans les cas assez fréquents dans lesquels l’ulcère avait pour fond les fganes voisins avec lesquels il avait contracté des adhérences, une >uche pseudo-membraneuse , et parfois infiltrée de suc cancéreux , ;cupait le fond de l’ulcération ; une fois seulement nous avons noté i ne escarre gangréneuse adhérente au foie. Le fond de l'ulcère se ouve donc, en thèse générale, dans les quatre états suivants : plat i fongueux, ou creux et inégal, ou infundibuliforme. Lorsqu’une perration s’était établie et n’avait pas encore rencontré un fond adhént, l'ouverture était généralement assez petite et variait entre quelles millimètres et un centimètre. Le plus souvent l’épanchement /ait alors lieu dans la cavité des épiploons ou dans la grande cavité î péritoine ; beaucoup plus rarement une adhérence s’était établie itre l’estomac et le côlon, et la perforation avait eu lieu dans cet testin même.
L’ulcère cancéreux de l’estomac peut-il se cicatriser ou non ? Voilà îe question que tous ceux qui sont frappés de la mortalité à peu près instante dans le cancer de l’estomac résoudront peut-être par la fgative. Nous serions, pour notre part , très porté à nous prononcer
en faveur de cette possibilité , et bien plutôt à cause de quelques faits observés que par des raisons purement théoriques. C’est ainsi que nous avons rencontré une fois un ulcère, dans la région pylorique, recouvert d’une sorte de pellicule mince; cependant le tissu cancéreux existait au-dessous et tout autour. Une autre fois nous avons trouvé un ulcère creux cicatrisé , adhérent au foie ; il avait son siège à la petite courbure , et des masses cancéreuses plus récentes existaient au cardia. Nous avons rencontré aussi quelques cas analogues dans les comptes rendus de la clinique de Prague (1); nous traduirons ici le résumé de trois autopsies qui parlent tout à fait en faveur de cette manière de voir.
1° Un homme de vingt-sept ans, journalier, présentait à l’autopsie un squirrhe du pylore avec rétrécissement , sans ulcération , avec infiltration simultanée des glandes lymphatiques à la face antérieure de la colonne vertébrale. Ce cas offrait surtout cela d'intéressant , qu’il montrait tout près du pylore épaissi un ulcère cancéreux guéri de la largeur d’un pouce, occupant la majeure partie de la circonférence de l’anneau pylorique et montrant un fond lisse, d’un gris cendré, revêtu d’une membrane mince, ferme et d’un gris blanchâtre. Les bords de la cicatrice étaient épais et renfermaient un creux infundibuliforme , du volume d’une fève.
-- 2° Une fille de vingt-quatre ans montrait dans le tiers droit de l’estomac une excavation triangulaire , entourée de bords durs , calleux, profondément minés par places, dont la base était complètement cicatrisée, recouverte d’un tissu gris, cellulo-fibreux, lisse et ferme, qui formait, avec le pancréas épaissi et avec du tissu modulaire, la paroi postérieure de l’ulcère. Cette base cicatrisée était soulevée par de petites tumeurs cancéreuses récentes , comme verruqueuses, variant entre le volume d’une lentille et celui d’un petit pois. Les bords de l’ulcère montraient vers le pylore une infiltration de matière cancéreuse crue, offrant un commencement de ramollissement.
» 3° Nous avons rencontré un résultat analogue dans une autopsie faite en ville sur un professeur de gymnase âgé de soixante-cinq ans, qui , depuis 15 ans , avait souffert de l’estomac , et avait eu de temps en temps des vomissements de sang. On trouva dans le voisinage du pylore un creux revêtu d’une membrane modulaire ferme, dont les bords paraissaient infiltrés de tissu enccphaloïde de formation
(1) P rager Vier teljahrschri ft , 18i5, t. III, p. 116; t. IV, p. 101, 102.
écente. il en était de même des ganglions lymphatiques environants. La petite courbure de l’estomac était tellement ratatinée, que
■ cardia et le pylore étaient à peine éloignés d’un pouce et demi ;
: épiploon et les glandes autour du pancréas étaient extérieurement
dhérentes à la place qui correspondait à la cicatrice, et ils étaient ; (filtrés de tissu encéphaloïde. Le malade avait encore vomi du mg sept jours avant sa mort. La paroi latérale du creux susi entionné , infiltré de cancer récent , montrait une artère érodée une demi-ligne de diamètre , et une autre qui paraissait tout près î s’ouvrir. »
Nous ajouterons enfin que nous avons encore vu tout dernière- :ent un ulcère cancéreux de l’estomac, cicatrisé à toute sa surface, cojlà donc des faits d’une bien grande importance pratique qui ontrent que l’ulcère cancéreux de l’estomac est susceptible d’une .lérison au moins locale, et que, si d’un côté, on doit se méfier des .-servations de cancers de l’estomac prétendus guéris, lorsque ces lits ne sont pas rapportés avec des preuves suffisantes , il faut Cendant que l’esprit du vrai clinicien soit bien pénétré de cette posoilité, autant pour en tirer parti, le cas échéant, dans le traitement cancer , que pour rechercher avec le plus grand soin des faits : alogues dans les autopsies, dont on serait à même de confronter ; résultats avec les symptômes observés pendant la vie.
8° Tissu cellulaire sous-muqueux.
Lorsque la muqueuse est intacte, le tissu cellulaire sous-muqueux, plus souvent le point de départ du cancer , est toujours plus ou fins épaissi autour de celui-ci, cependant il n’atteint guère l’épaisi ir de la couche musculaire, et il ne dépasse 1 à 2 millimètres que (Squ’il est infiltré de cancer. C’est alors qu’il peut atteindre jusà 1 centimètre d’épaisseur. Il est également induré et épaissi la ipart du temps, autour des ulcérations cancéreuses , et dans des i 3 de transformation colloïde il disparaît parfois complètement.
ius n’avons point observé l’hypertrophie générale du tissu sous- " .queux.
9° Membrane musculaire.
Nous n’avons noté avec attention l’état de la membrane muscure que dans 21 cas ; dans les autres , nos notes n’étaient pas
■ fisamment complètes. Nous avons observé des altérations si vues, que nous croyons la description qui va suivre assez complète
et défectueuse seulement sous le rapport des proportions numé- I riques.
Le plus souvent , l’hypertrophie est prononcée surtout au niveau ou plutôt au-dessous et tout autour du cancer. Plusieurs fois , cependant, nous l’avons vue générale sur tout l’estomac, mais alors bien moins prononcée dans les parties éloignées du cancer qu’autour de celui-ci. M. Louis a décrit avec détail deux cas intéressants de cette hypertrophie générale. Nous avouons que nous n’avons guère pu nous rendre compte de la cause de cette hypertrophie générale , et que les diverses explications qu’on en a données, telles que le séjour1 prolongé des aliments dans l’estomac, les efforts souvent répétés dei vomissements, ne nous paraissent pas en préciser la cause d’une ma-' nière satisfaisante. On comprend cette hypertrophie plus facilement; lorsqu’il y a un rétrécissement notable au pylore, mais elle n’est pasi exclusivement propre à cet état. Nous avons observé trois fois une; hypertrophie musculaire de la région pylorique telle , que le calibre1 était réduit à celui d’une sonde de femme, sans qu’il y eût eu cancer, bien que pendant la vie les symptômes eussent été semblables; à ceux d’une affection organique de l’estomac. L’épaisseur de lai couche musculaire dans la région occupée par le cancer est très variable. Dans quelques cas , l’hypertrophie avait atteint 2 à 3 millimètres, dans d’autres, 4 à 5 ; parfois elle était presque d’un centi- , mètre, mais dans ces cas, elle était plusieurs fois tellement adhérente»! à la muqueuse , qu’il était difficile de la mesurer séparément. Le cancer colloïde , ainsi que le squirrhe très dur , montre un plus fort épaississement de la tunique musculaire que l’infiltration encéphaloïde.
La structure musculaire est encore parfois très distincte , montrant des faisceaux bien manifestes , mais assez serrés ; d’autres fois sa structure est méconnaissable , et alors elle est décolorée et d’urt jaune pâle. Parfois, lorsqu’elle est bien dure et hypertrophiée, elle paraît brillante , comme nacrée et homogène ; mais dans ces cas il y a plutôt une hypertrophie fibreuse avec disparition des éléments musculaires. Dans des cas rares, celui-ci est remplacé par du tissu colloïde.
Dans la majorité des faits , des cloisons blanchâtres traversent d’une manière verticale ou irrégulière ce plan musculaire hypertroj phié , et parfois on rencontre un semis de petites tumeurs cancéreuses dans les portions de la tunique musculaire qui avoisinent h &iége du cancer. Ces intersections ont même un aspect si frappant
[ue leur existence seule dans des cas douteux fait reconnaître le ancer de l’estomac. Nous les avons vues manquer dans des cas très emarquables d’hypertrophie de la membrane musculaire qui simuaient lé’squirrhe du pylore.
10“ Membrane péritonéale.
La face interne de celle-ci , ainsi que le tissu cellulaire sous-musulaire, est assez souvent le siège d’une production cancéreuse, nais habituellement secondaire , et en connexion avec le cancer ous-muqueux parles mêmes cloisons verticales sus-mentionnées. On , • ' trouve une infiltration cancéreuse diffuse , ou de petites plaques quirrheuses.
Quant à la face externe de la membrane péritonéale, elle est rarement malade dans le equirrhe et dans l’encéphaloïde, et lorsqu’elle est, on y observe de petites plaques dures d’un blanc jaunâtre; nais dans le cancer colloïde on y rencontre plus souvent des tumeurs 'ariant depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’une noisette. Elles ont isolées ou disposées par groupes , transparentes et gélatiniormes ou plus ou moins opaques. Sur six cas de colloïde de l’estonac , nous avons noté deux fois des tumeurs colloïdes à sa surface -xterne. Nous avons enfin cité plus haut le cas de l’hôpital de ^rague, dans lequel toute la face externe de l’estomac était comme mcrustée de tumeurs encéphaloïdes.
11“ Structure du tissu du cancer de l’estomac.
Abstraction faite de l’altération plus ou moins profonde des : uniques de l’estomac, le tissu cancéreux offre une série de caractères qui lui donnent un cachet tout particulier et le font , du premier :oup d’œil, distinguer de toute autre production morbide formée dans 'estomac. On rencontre le cancer de l’estomac sous trois formes lifférentes : 1° Sous celle de squirrhe très dur , fibreux, infiltré de beaucoup de suc cancéreux : c’est surtout au pylore qu’on trouve jette forme; 2" le cancer eneéphaloïde se rencontre comme tumeur molle , fongueuse, plus ou moins étendue , ou sous celle de simple infiltration de beaucoup de suc cancéreux, d’abord dans le tissu sousmuqueux, et ensuite entre les autres membranes. Le cancer colloïde est le moins fréquent. Sur 57 cas , nous l’avons rencontré 6 fois. Parfois on trouve bien le tissu cancéreux avec quelques uns des caractères du colloïde sans les présenter d’une manière bien nette,
mais nous n’avons compté comme colloïde que ce qui en offrait tous les caractères. 11 est bien fréquent aussi de rencontrer , entre le squirrhe et l’encéphaloïde, tous les passages intermédiaires, et beaucoup de ces tumeurs sont très dures par places et molles dans d’autres. On a cru que dans ces cas-là le squirrhe commençait à se ramollir, mais nous nous sommes convaincu que cette différence de consistance dépendait tout simplement de la quantité différente de tissu fibreux dans les diverses portions du cancer.
L’aspect du tissu cancéreux de l’estomac , sur une coupe fraîche , est assez variable. Dans les tumeurs très dures , il est d’un blanc parfois nacré, d’autres fois tirant sur le gris , piqueté de jaune et de rouge par places. Dans quelques cas, ce tissu est plus généralement jaunâtre, ayant la consistance et l’aspect d'un tissu lardacé, ou homogène, ou montrant dans beaucoup d’endroits une substance plus molle, demi - transparente , et comme gélatineuse. Parfois on rencontre un tissu cancéreux d’un gris clair, légèrement rosé, demitransparent, traversé par de nombreuses stries blanchâtres. Lorsque le cancer a existé depuis un certain temps et se trouve à l’état ulcéré, ou sur le point de l’être, le tissu, d’un gris jaunâtre ou tirant sur le blanc , dans les parties profondes , est d’un rouge plus ou moins foncé, jusqu’au rouge violet vers la surface de la tumeur. On rencontre au milieu de cette substance carcinomateuse , quelle que soit d’ailleurs sa forme, des taches nombreuses, isolées ou par groupes, d’un jaune terne, offrant de la ressemblance avec l’aspect de tubercules jaunes , caséeux , et se rapportant tout à fait à la forme de cancer que Müller a décrite comme réticulaire. Nous avons rencontré six fois ces petites masses phymatoïdes dans le cancer de l’estomac. Ce n’est autre chose que du tissu cancéreux , infiltré de graisse, qui se rencontre, du reste, dans toutes les formes du cancer.
L’aspect du tissu colloïde se distingue par sa transparence ; ce tissu est mou , d’un jaune verdâtre , traversé par de nombreuses intersections fibreuses , qui cependant n’ont pas un aspect blanc , laiteux comme dans le squirrhe , mais plutôt la teinte jaune verdâtre de tout le reste de ce tissu. Cette substance est facile à écraser, et par la compression on n’en fait point sortir de suc cancéreux , toujours plus ou moins abondant dans le squirrhe et l’encéphaloïde. Par rapport à ce dernier, nous l’avons cependant vu manquer une fois dans une encéphaloïde bien caractérisée ; mais cela tenait tout simplement à ce qu’il était un peu plus concrété qu’à l’état ordinaire , et au lieu de suc , la pression faisait sortir une substance comme demi-trans-
iarente, de la consistance du mucus, remplie de cellules cancéreuses. )n trouve également tous les passages entre le colloïde presque vireux et le colloïde devenu tout à fait opaque.
D’après ce que nous venons de dire , nous n’aurons pas grand’hose à ajouter sur la consistance du cancer de l’estomac. Sa dureté, ans le cancer fibreux, peut égaler celle du cartilage, et sa mollesse eut devenir telle, qu’on l’enlève par le grattage avec le scalpel, omme une bouillie diffluente , ce qui est surtout le cas dans le fond es ulcères cancéreux.
La vascularité est généralement peu prononcée, et il est assez are quelle le soit assez pour constituer un fongus hématode. Il est 'Ssez rare aussi de trouver , dans l’intérieur de ce tissu , les épanhements sanguins désignés sous le nom d'apoplexie cancéreuse. ■Tous en avons vu cependant un bel exemple dans un cas de cancer inkysté de l’estomac. Quant à l’ordre de vaisseaux , l’injection a -émontré dans 2 cas qu’il y avait aussi bien des veines que des arbres dans ce tissu. Dans l’un de ces cas, qui était de nature colloïde, u vascularité se voyait plutôt à la surface des productions cancésuses, mais dans quelques unes cependant elle pénétrait bien ans l’intérieur. Les veines paraissent dominer, dans quelques enroits, les artères dans d’autres ; ce qui n’est qu’un effet accidentel e la pénétration différente des matières d’injection dans les divers ndroits.
12* Éléments microscopiques du cancer de l’estomac.
A. Cellules cancéreuses . — La forme extérieure de ces cellules ut très variable : elles sont rondes ou ovoïdes, ou irrégulières ; dans uelques cas, elles sont allongées, tronquées à une des extrémités U pointues à l’autre, ce qui leur donne la forme d’une mitre, forme, u reste , des plus fréquentes dans toutes les espèces de cancer, ''autres fois la cellule est fusiforme , différente par sa largeur, son mtenu granuleux et son grand noyau , de ces corps fusiformes de ature fibro-plastique avec lesquels on l’a souvent confondue.
L’enveloppe cellulaire, enfin, ne peut parfois être rapportée à icun type, et offre plutôt l’aspect de feuillets irréguliers. Les celdes mères, rondes ou ovoïdes, montrent également assez de variaons. La paroi cellulaire est toujours pâle, le plus souvent aplatie, es dimensions se tiennent en moyenne entre 0m“,02 et 0mra,025; arfois elles sont plus petites, d’autres fois plus volumineuses, beaujup plus surtout dans les cellules mères. Du reste, le tableau sy-
noptique ci joint montrera toutes ces variations. Les noyaux à contours toujours marqués ne sont souvent pas revêtus d’une enveloppe; 1 ils sont ronds ou elliptiques, ayant en moyenne 0mm,012 ; ils sont plus souvent plus grands que plus petits. Ce n’est que dans des cancers très altérés par l’ulcération qu’on reconnaît difficilement leurs contours nets ; les nucléoles ont en moyenne 0mm, 0025. Quant aux alté- ; rations de tous ces éléments cellulaires, l’infiltration graisseuse et granuleuse est la plus fréquente , et elle est quelquefois telle , qu’on ne reconnaît plus ni noyaux ni nucléoles. Les noyaux aussi peuvent renfermer tellement de granules et de grumeaux, que les nucléoles } en sont méconnaissables. Le tableau synoptique suivant donnera ! une idée des variations de dimension qui, dans ce cas comme dans f tous les autres cancers en général, se réduisent pourtant à des types j fixes , malgré leur diversité apparente.
Dimensions des cellules cancéreuses et de leur contenu , dans neuf eus j
de cancer de l’estomac.
Cellule*»
Noyaux.
Nucléole.,
mm. mm.
mm. mm.
min.
5° 0,02 de long sur
0,015 do largo.
Cellules mères, jusqu’à 0,04
Peu distinct», i
Peu visible». 1
B. Les fibres du cancer de l'estomac , parfois très nombreuses, k n’offrent aucun caractère spécifique ; elles paraissent tantôt libres, , tantôt englobées dans une masse intermédiaire, comme demi-trans- ] parente, et elles sont quelquefois accompagnées d'éléments fibro- 1 plastiques que l’œil exercé distinguera toujours aisément de ceux du j cancer.
C. La graisse , ordinairement assez abondante dans toute espèce i ( de cancer, se trouve sous forme de vésicules , de granules , de grumeaux, ou à l’état liquide ; nous ne l’y avons pas trouvée sous forme ( cristalline ; mais nous ne serions nullement étonné si l’on trouvait ; des cristaux de cholestérine dans le cancer de l’estomac.
D. La matière gélatineuse qui constitue l’aspect propre du colloïde ne montre en elle-même aucune structure appréciable au microscope ; on la trouve le plus souvent traversée de libres fines. Il n’est pas rare d’y rencontrer des globules cancéreux , mais ces éléments ne lui appartiennent pas en propre. On y voit le plus souvent Je petits corpuscules granuleux sans type fixe.
E. Les éléments mélaniques sont rares dans le cancer de l’esomac ; nous n’en avons vu qu’une fois à la surface d’un ulcère cancéreux de l’estomac , sous forme de taches et de granules.
Quant à la surface des ulcères , on y trouve des cellules cancéreuses qui , dans les cas douteux , peuvent servir en même temps à lécider si l’on a affaire à un ulcère simple ou à un ulcère cancéreux. On y trouve en outre de la graisse , des fragments de fibres , parfois des vibrions et des filaments d’algues, des globules de sang , et, dans lies cas rares, de la matière colorante de la bile.
Nous ne pouvons terminer ce que nous avons à dire sur les -éléments microscopiques du cancer de l’estomac sans mentionner un fait ieu observé jusqu’à présent: c’est l’existence de nombreux vaisseaux lymphatiques très visibles à l’œil nu , que nous avons rencontrés , ne fois à la surface des poumons et une autre fois à la surface des >aquets de glandes mésentériques cancéreuses dans des cas de cancer e l’estomac. L’aspect jaunâtre, les dimensions notables de ces vaiseaux, la proximité du cancer, dans ce dernier cas surtout, tout ortait à penser que c’étaient des lymphatiques remplis de suc canéreux : il n’en était rien pourtant. J’en fis un examen très attentif m présence de MM. Cruveilhier etBlot. Après avoir disséqué dans ine certaine étendue plusieurs de ces lymphatiques , je compris une lortion de chacun d’eux entre deux ligatures , je les divisai ensuite u-dessus et au-dessous de ces ligatures, et les plaçai sur une 1 laque de verre , où je les ouvris afin d’en examiner le contenu au îicroscope ; je ne fus pas peu surpris de ne pas y voir trace de celdes cancéreuses. Le contenu de ces lymphatiques n’était autre F mose qu’un liquide renfermant beaucoup de granules et des gloules graisseux. Il y avait donc ici, comme dans des cas analogues ue j’ai examinés , une simple distension des lymphatiques par leur : mtenu normal , distension consécutive à l’état cancéreux des ganlions voisins dans lesquels ils ne pouvaient plus verser librement : liquide qu’ils renfermaient. Cependant il n’est pas très rare non lus de trouver des réseaux lymphatiques remplis de suc cancé- ■ mx.
fit
13" Adhérences de l’estomac cancéreux aux organes voisins.
Il n’estpas rare de trouver à la surface externe de l’estomac cancéreux des adhérences plus ou moins intimes avec tous les organes du voisinage , non seulement dans les cas d’ulcère perforant auquel ces organes servent de fond , mais même sans qu’il y ait le moindre travail ulcéreux. Le cancer de l’estomac suit en cela une des tendances les plus prononcées du cancer en général.
L’organe qui contracte le plus souvent ces adhérences est le foie. Sur 20 cas où nous les avons notées , 12 fois l'estomac adhérait au foie. C’était ordinairement le lobe gauche du foie qui avait contracté des adhérences avec la petite courbure ou avec la région pylorique. Dans 4 cas , il y avait en même temps des adhérences avec d’autres organes : une fois l’estomac adhérait au foie , à la rate , à l'épiploon, 1 fois au foie et au diaphragme , 1 fois au foie et à la face interne des parois abdominales , et 1 fois au foie , à la rate , au diaphragme et au poumon gauche , et il s’était établi même une communication entre la cavité de l’estomac et celle des bronches. M. Andral (1) décrit, dans sa Clinique médicale , un cas analogue fort curieux , dans lequel il existait une communication entre l’estomac cancéreux et l’intérieur du poumon gauche , frappé de gangrène ; il y avait là un clapier dans lequel étaient compris la plèvre, le diaphragme et la rate en grande partie détruite. Dans 1 cas , enfin , le foie et le pancréas adhéraient à la surface de l’estomac. Après le foie , c’est le pancréas qui est le plus souvent adhérent. Cette adhérence a été constatée 7 fois sur 20 ; 3 fois c’était le pancréas seul qui était adhérent à l’estomac, 1 fois le pancréas et le foie , 1 fois le pancréas et le diaphragme, et 2 fois le pancréas et l’épiploon ; 1 seule fois , enfin , une adhérence s’était établie entre l’estomac et le côlon, et elle s’est terminée par une communication entre ces deux parties du tube digestif.
1Zi° Péritoine.
Le péritoine est le siège d’altérations bien diverses dans le cancer de l'estomac ; 5 fois sur les 57 cas analysés , il y avait un épanchement hydropique d’une sérosité citrine. Il était peu considérable dans quelques cas : de deux à trois litres en moyenne, allant jusqu’à dix litres dans une de nos observations. Trois fois l’épanchement était de nature inflammatoire ; le liquide était trouble , floconneux ,
(l) Andral, Clinique médicale , t. II, p. 64-70.
renfermant de fausses membranes, et quelques débris même d'aliments; 1 fois il était teint en noir. Dans ces 3 cas, une perforation avait eu lieu avec épanchement du contenu de l’estomac dans la cavité abdominale, et il s’en était suivi une péritonite suraiguë.
Dans 2 cas , nous avons rencontré de nombreuses petites tumeurs cancéreuses sur un grand nombre de points du péritoine; 1 fois c’étaient des tumeurs colloïdes, variant entre le volume d’un petit pois et celui d’une noisette, rondes, d’un gris jaunâtre, incomplètement transparentes et disposées par groupes. Dans un autre cas, les granulations , très nombreuses aussi , étaient d’un blanc mat et , avaient quelque ressemblance avec les granulations tuberculeuses. Nous ne parlons pas ici de l’infiltration cancéreuse des glandes mésentériques sur laquelle nous reviendrons plus loin.
L’épiploon, dans l’immense majorité des cas, était presque dépourvu du tissu graisseux qu’il renferme à l’état ordinaire, et ce n’est qu’une seule fois que celui-ci existait en quantité notable, ce qui ^s’expliquait par la marche rapide de la maladie , vu que le malade avait succombé dans l’espace de quatre mois, et que sa fin avait été de beaucoup accélérée par une gangrène survenue assez rapidement à la surface du foie , dans un endroit où il adhérait à l’estomac. Comme l’embonpoint de l’individu était conservé jusqu’à un certain degré, il n’est pas étonnant que l’épiploon contînt encore une bonne [partie de son tissu adipeux.
15° Partie supérieure des voies digestives.
Les altérations de ces parties étaient rares et généralement non cancéreuses . Nous avons noté une fois l’existence d’une couche pseudo-membraneuse, qui, depuis la voûte palatine, s’étendait jusqu’au pharynx. Dans un autre cas, une exsudation analogue occupait tout le pharynx et une partie de l’œsophage , dont la partie inférieure était élargie et couverte de nombreuses petites ulcérations. Deux fois nous avons trouvé les follicules de la partie inférieure de l’œsophage très développés, saillants, ayant jusqu’au volume d’une petite lentille, lésion que nous avons déjà décrite plus haut avec quelques détails. La membrane muqueuse dans un de ces cas était épaissie. Trois fois l’œsophage était dilaté , une fois à la partie supérieure, et deux fois à la partie inférieure. Deux fois, enfin, les tuniques muqueuse et musculaire de l’œsophage étaient épaissies et hypertrophiées, ayant entre 4 et 5 millimètres d’épaisseur.
16" Tntcslins.
Ils n’ont pas toujours été examinés avec l’attention nécessaire ; mais, dans les cas où on les a soumis à une observation plus minutieuse , on y a presque toujours trouvé quelques altérations importantes. Sans compter les caillots sanguins provenant de l’estomac, ainsi qu’un liquide noir, semblable à celui des vomissements , il n’était pas rare de trouver dans l’intestin grêle et dans les gros intestins les signes non douteux de l’inflammation. Tantôt c’était une injection vive, avec un léger ramollissement de la muqueuse ; tantôt un ramollissement bien prononcé avec une rougeur moins vive. Dans d’autres cas , la muqueuse était molle et épaissie , presque sans rougeur. Il va sans dire que nous ne comptons pas comme lésion l’imbibition rouge ou violacée consécutive au contact des intestins , avec du sang plus ou moins altéré provenant de l’estomac. Bien souvent les intestins étaient revenus sur eux-mêmes et avaient assez notablement diminué de calibre , sans qu’il y existât de rétrécissement partiel. On se rend facilement compte de ce fait, lorsqu’on considère combien la quantité des aliments qui , à l’état de santé , arrivent aux intestins , est diminuée par les vomissements si fréquents dans le cancer de l'estomac. Il nous reste enfin à noter que , dans l’intestin grêle surtout , les altérations inflammatoires ne se rencontrent guère dans le duodénum et près du pylore, alors même que celui-ci est malade, mais bien plutôt dans la partie inférieure de l’intestin grêle. Ce fait serait étonnant si , comme quelques auteurs l’ont pensé, le squirrhe du pylore était une maladie d’origine inflammatoire, car, dans ce cas, celle-ci devrait souvent se propager par continuité vers le duodénum.
17° Le foie.
Cet organe est , sans contredit, celui qui participe le plus souvent aux affections cancéreuses de l’estomac, et il n’est pas rare qu’il soit en même temps atteint de cancer. Nous avons vu plus haut aussi que le foie formait assez souvent le fond des ulcères perforants de l’estomac ; mais ses altérations sont bien plus variées encore. Voici le résumé de nos observations sur ce sujet :
A. Quatre fois nous avons trouvé le foie plus ou moins augmenté de volume , dépassant les côtes de deux à trois travers de doigt et s’étendant dans l'épigastre; mais cette simple hypertrophie ne fait pas atteindre au foie le volume considérable qu’il acquiert lorsqu’il
CANCER DE l'estomac. A 85
est lui-même le siège du cancer. Deux fois sur ces quatre cas le foie était gros, et une fois surtout d’une manière bien prononcée chez un malade qui était en même temps atteint d’une entérite chronique.
B. Deux fois cet organe était atrophié, il avait à peine les deux tiers de son volume normal.
C. Une seule fois nous avons noté des abcès multiples dans le foie , et l'on sait combien il est rare d’observer l’infection purulente en même temps qu’un cancer non opéré.
B. Deux fois la portion du foie qui adhérait à un ulcère de l’estomac était le siège d’une gangrène assez prononcée pour être réduite en putrilage noirâtre et fétide. La portion de l’estomac qui touchait cette partie était également gangrenée. Nous insistons sur ce fait , parce qu’on sait que les cas de véritable gangrène du foie sont rares dans la science.
E . Nous avons déjà parlé plus haut de 12 cas dans lesquels le foie formait le fond de l’ulcère de l’estomac ; il n’y avait dans ces cas d’autres particularités à noter que des brides d’adhérences, une infiltration cancéreuse , une teinte noirâtre du pourtour , et parfois une ulcération superficielle de la substance même du foie.
F. Nous avons noté 2 fois aussi des cicatrices à la surface et dans l’intérieur du foie , fait qui prend de l’importance aujourd’hui que l’école de Prague a commencé à fixer l'attention des pathologistes sur ces cicatrices que les uns attribuent bien à tort à la guérison spontanée du cancer du foie, et d’autres à une affection syphilitique.
G. Le cancer du foie a coïncidé 15 fois sur 57, c’est-à-dire dans plus d’un quart des cas, avec le cancer de l’estomac ; 1 1 fois sur ces 15 la substance même du foie renfermait des tumeurs multiples, parfois ■ disséminées à travers toute la substance du foie , d’autres fois plus inombreuses dans le lobe droit que dans la portion gauche ; le volume
de l’organe avait toujours augmenté et atteint jusqu’au double de son volume ordinaire. Une fois ce cancer disséminé a coïncidé avec une oblitération de la veine porte dans la majeure partie de son étendue, par des caillots intimement adhérents à ses parois. Une fois le tissu cellulaire qui entoure la veine ombilicale oblitérée était squirrheux, et la même altération existait sur plusieurs points de la capsule de Glisson ; dans un autre cas de tumeurs cancéreuses placées dans le sillon de la veine ombilicale, le foie était beaucoup plus petit qu’à l’état normal, ce qui n’infirme pas la généralité du fait signalé plus haut, que le cancer du foie est ordinairement accompagné d’une aug-
mentation de son volume; car, dans le fait dont nous parlons , il n’y avait point de masses cancéreuses dans la substance même du foie. Une fois du cancer colloïde existait non seulement autour, mais dans la veine porte elle-même. Nous citons enfin un dernier fait dans lequel une végétation cancéreuse oblitérait le canal cholédoque, près de son embouchure dans le duodénum. Le foie était volumineux, et les conduits biliaires généralement dilatés.
Nous n’avons cité ici que très en abrégé les altérations cancéreuses du foie qui coïncident avec le cancer de l’estomac, pour y revenir avec beaucoup plus de détail dans la section spéciale consacrée au cancer du foie. Nous ajouterons seulement que la bile n’offrait que peu de variations d’abondance et de teinte , et renfermait parfois des calculs biliaires. Du reste, pour juger à fond les changements qu’éprouve la bile , il aurait fallu le secours de l’analyse chimique.
18° Pancréas et raie.
A part les adhérences signalées plus haut , qui existaient entre cet organe et le fond des ulcères cancéreux de l’estomac, nous n’avons noté que deux fois un dépôt cancéreux dans cet organe; mais nous ne l'avons jamais rencontré dans un état d’inflammation ni d’hypertrophie. Nous pouvons en dire autant de la rate qui, à parties adhérences, très rares encore, n’a point été trouvée malade ; et il est curieux de constater combien cet organe participe peu au cancer de l’estomac.
19" Organes de la respiration.
Dans près de la moitié des cas, 24 fois sur 57, les organes de la respiration offraient des altérations , assez légères parfois , graves et étendues dans d’autres. Parmi les altérations de peu d’importance, nous notons 5 cas d’adhérences entre la plèvre costale et pulmonaire ; 2 fois nous avons noté l’emphysème pulmonaire à un léger degré ; 3 fois des épanchements pleurétiques purulents et pseudo-membraneux avaient hâté la terminaison funeste , et une fois il y avait en même temps une hépatisation grise du poumon; 7 fois des dépôts cancéreux ont été constatés dans les poumons, soit sous forme de plaques cancéreuses déposées entre la plèvre pulmonaire et la surface des poumons, soit sous forme de tumeurs cancéreuses disséminées en plus ou moins grand nombre à travers les poumons. Dans 2 de ces cas, des tubercules anciens existaient au sommet du poumon. Une fois le cancer était surtout déposé dans les
glandes bronchiques. Dans un cas, les vaisseaux lymphatiques de la surface des poumons étaient très développés.
Quoi qu’on ait dit de l'incompatibilité entre les tubercules pulmonaires et le cancer , nous avons rencontré ces deux affections dans un certain nombre de cas de cancer de l’estomac : 11 fois sur 57 [près d’un cinquième des cas). Mais comme il était important de déterminer si les deux maladies se sont développées à des distances éloignées l’une de l’autre , ou en même temps , nous avons eu soin de noter à quel état se trouvaient ces tubercules pulmonaires ; 5 fois -sur les 11, nous avons constaté que cette affection était de date assez irrécente , et avait poursuivi sa marche en même temps que le cancer, ou s’était même développée pendant le cours de l’affection carcinomateuse. C’étaient ou des granulations grises demi- transparentes , ou des tubercules jaunes crus ou ramollis ; parfois il y avait même des cavernes , et 2 fois sur les 5 cas de cette existence du cancer , le tissu pulmonaire ambiant était enflammé et hépatisé. Trois fois les t tubercules étaient anciens et crétacés; dans 1 de ces 3 cas , il n’y :avait même qu’un seul ganglion bronchique malade. Trois fois, » enfin, nos notes n’étaient pas assez précises pour nous permettre d’avoir une opinion exacte sur la période de leur développement. Si nous défalquons ces 6 cas , il nous en reste toujours 5 dans lesquels les tubercules étaient récents. Dans les 26 cas mentionnés de l’hôpital de Prague, il y avait également 4 fois des tubercules pulmonaires , dont 1 fois de date récente et 3 fois de date ancienne. Le cancer de 1 l’estomac donne donc un nouveau démenti à cette prétendue loi .d’incompatibilité ; et si l’on veut rester dans les bornes d’une sage réserve , on peut dire tout au plus que le cancer et les tubercules se ’encontrent rarement ensemble , mais ne s’excluent point.
Nous citons enfin , comme une dernière lésion des organes respiratoires , le cas très rare , observé une fois seulement , d’une fistule j pulmonaire provenant d’une communication anormale établie entre l’estomac et l’un des poumons.
20° Organes de la circulation.
Si nous regardons comme une coïncidence rare et tout à fait accidentelle, l’hypertrophie du cœur , l’altération des valvules , il n’en est plus de même de la diminution de son volume , et c’est un fait très digne de remarque , que 7 fois sur 57 nous avons trouvé le cœur notablement atrophié ; il était d’un tiers ou de la moitié plus petit que ne le comportait la taille de l’individu. Son tissu, du reste,
-iSS CANCEll DES ORGANES DE LA DIGESTION.
était toujours ferme et résistant. Nous soupçonnons même que la diminution de son volume est plus fréquente que le chiffre indiqué.
Quant aux plaques ossiformes qui se rencontrent dans l’aorte , nous les avons constatées souvent , mais on sait combien elles sont fréquentes dans les maladies les plus diverses. Plusieurs fois nous avons trouvé dans la veine crurale une oblitération avec épaississement des parois et forte adhérence des caillots. Deux fois l’artère crurale était oblitérée , ce qui avait produit dans un cas le sphacèle du pied , tandis que dans un autre cas analogue , la gangrène sénile sèche s’était développée dans les mêmes circonstances. Serions-nous en droit de regarder comme un cas d’inflammation de la veine porte la coïncidence une fois observée entre des abcès du foie et la veine porte oblitérée par des caillots adhérents! 11 est bon d’ajouter que les veines spléniques et mésentériques étaient aussi en grande partie oblitérées dans les cas dont il s’agit.
21° Lésions diverses.
Les altérations que nous allons mentionner nous paraissent tout à fait accidentelles. Deux fois la matrice renfermait des tumeurs fibreuses, qui , chez une des malades, étaient en partie remplies de sels calcaires ; il y avait en même temps des polypes muqueux dans la cavité de la matrice. Dans un autre cas , tout l’utérus était rempli par un polype de forme triangulaire composé du tissu hypertrophié de la membrane muqueuse utérine. Deux fois l’ovaire contenait des kystes séreux, et la matrice renfermait en même temps des corps fibreux. Le rein droit, dans un cas, avait considérablement augmenté de volume, l’uretère était dilaté, le rein gauche était atrophié. Chez un de nos malades, nous avons constaté un vice de conformation curieux, mais pas très rare , les deux reins étaient réunis en un seul placé en travers sur la colonne vertébrale. Chez deux malades, il existait un ramollissement cérébral ; chez un autre , une méningite ancienne, et un de nos sujets, enfin, était atteint en même temps de carie vertébrale.
22“ Dépôts cancéreux dans d’autres organes que dans l’estomac, chez les individus qui ont succombé au cancer de l’estomac.
Le cancer de l’estomac a été accompagné, 32 fois sur 57, de la formation de tumeurs cancéreuses dans d’autres parties (a peu près dans les 4/78S des cas). Les parties qui entourent 1 estomac sont celles que nous avons le plus souvent trouvées atteintes
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le cancer, principalement l’épiploon et le foie. Quant à l’épiploon, 1 était tantôt seul malade, tantôt entouré de glandes cancéreuses , du côté de la veine cave ou du pourtour de l’estomac, sans compter es cas d’adhérences. Il a été 9 fois atteint de cancer. Les glandes ■ ymphatiques de toutes les parties voisines de l’estomac, celles qui entourent les gros vaisseaux , celles du mésentère , ainsi que les glandes bronchiques , étaient aussi cancéreuses , dans le quart des 12 cas de généralisation du cancer. Quelquefois seules malades , •t formant alors des masses volumineuses, ces dépôts dans les ;landes étaient d’autres fois accompagnés de cancer dans plusieurs autres organes. Quant au cancer du foie, nous avons déjà vu plus laut que son degré de fréquence était de 15 sur 32 (près de la noitié), et nous avons vu qu’il n’était pas rare non plus que les qros vaisseaux du foie ou le tissu cellulaire qui les entoure extérieurement fussent devenus le siège du dépôt cancéreux. Le périoine était plusieurs fois recouvert de granulations squirrheuses ou olloïdes. Le tissu cellulaire sous-pleural, ainsi que les poumons, a ; té secondairement atteint de cancer chez les sujets qui offraient Mes dépôts dans un assez grand nombre d’organes. Deux fois pluieurs os du squelette étaient devenus cancéreux , au point que des ractures s’en étaient suivies. Pour donner une idée de la multipliité des dépôts cancéreux dans quelques unes de nos observations , ous en citerons quelques faits très en abrégé : 1° Tumeurs cancéteuses dans les intestins, dans les poumons, dans le cerveau, dans n vulve et dans les glandes inguinales ; (2° petites tumeurs cancéteuses dans l’épiploon, autour du pylore, à la surface du foie, autour es gros vaisseaux, dans le pancréas , autour des canaux cystique :t cholédoque , à la surface de la rate , des intestins et des reins ,
: insi qu’à la surface et dans l’intérieur des poumons 5 3° tumeurs ancéreuses dans l’épiploon, dans les glandes mésentériques et bron- 'hiques, à la surface du péritoine, dans la peau et dans plusieurs >s du squelette ; 4° cancer du pancréas , de la base du crâne et de dusieurs os des membres avec fracture consécutive.
La lecture attentive des 26 cas mentionnés dans les rapports de 'hôpital de Prague nous montre aussi 14 fois l’existence du cancer lans d’autres organes que dans l’estomac. Outre les points de l’écoîomie dans lesquels nous en avons signalé l’existence , nous trouvons mentionnés dans ces rapports quelques points dans lesquels nous ie l’avons jamais rencontré, tels que le périoste d’une des vertèbres ombaires, la paroi antérieure du rectum. Nous y trouvons signalée
l’existence simultanée du cancer dans l’estomac, dans la valvule de Bauhin , dans le rectum , le péritoine , le mésentère , les glandes bronchiques , les ovaires et les trompes de Fallope.
Si le cancer produit, comme nous venons de le voir, dans plus de la moitié des cas , des dépôts secondaires dans un assez grand nombre d’organes, nous n’avons cependant pas rencontré jusqu’à présent un seul cas dans lequel le cancer de l’estomac se fût développé comme cancer secondaire, et c’est donc à la fois un des organes le plus souvent atteints de cancer, et un des plus constamment atteints de localisation primitive du cancer. Quant à la généralisation secondaire, nous rencontrons le foie en première ligne; viennent ensuite les glandes lymphatiques , l’épiploon, le péritoine , le pancréas, les organes respiratoires et génitaux , ainsi que le système osseux.
1° Habitude extérieure. Le teint était généralement pâle et anémique ou d’un jaune-paille ; 6 fois sur 37, d’un jaune ictérique. La maigreur et le marasme étaient très prononcés. L’abdomen, quelquefois distendu par les épanchements , faisait sentir le plus souvent des tumeurs dans les endroits où on en avait constaté l’existence pendant la vie. L’œdème était assez rare, généralement peu prononcé; il correspondait plusieurs fois à une oblitération veineuse, lorsqu’un seul des membres était infiltré.
2° Siège du cancer. Le pylore a été 34 fois sur 57 le siège du cancer ; le pylore seul, 18 fois sur 34 ; le pylore et la petite courbure, 9 fois ; toute la région pylorique de l’estomac , 5 fois; le pylore et le grand cul-de-sac , 1 fois ; le pylore et le duodénum , 1 fois sur ces 34 cas ; le rétrécissement a été 12 fois très considérable. Le cardia a été 5 fois le siège du cancer qui s’étendait dans 2 cas vers les parties voisines de l’estomac, et dans 2 autres vers l’œsophage. L’ouverture cardiaque n’était qu’une seule fois notablement rétrécie, permettant à peine l’introduction du petit doigt. La petite courbure a été 1 seule fois atteinte de cancer ; la grande courbure , 2 fois ; tout l’estomac, 1 fois ; sa face postérieure , 5 fois ; les faces antérieure et postérieure, 3 fois.
3° Volume de l'estomac. Dans un quart des cas , il y avait une dilatation notable, telle parfois que l’estomac descendait au-dessous du niveau des crêtes iliaques. Plusieurs fois la partie cardiaque de l’estomac était dilatée, tandis que la partie pylorique était rétrécie.
La diminution de l’estomac dans toutes les dimensions était portée oarfois au point que son calibre dépassait à peine celui des gros ntestins.
4° Contenu de l’estomac. La quantité de liquide renfermé dans 'estomac cancéreux variait entre la valeur d'un verre et deux litres ; elle était presque nulle dans les cas de perforation avec épanchement dans la cavité abdominale. Son odeur était fade, nauséabonde ou fétide. La couleur a été , 10 fois sur 20, d’un brun noirâtre ,
( ressemblant à du chocolat , à de la suie délayée , ou à du marc de ■jafé. Dans cinq de ces cas, ces matières renfermaient en même emps des débris d’aliments, et 3 fois des caillots sanguins plus ou moins altérés ; 4 fois le contenu était d’un brun plus clair ; dans les autres cas , d’un jaune trouble mêlé ou non de débris d’aliments.
5° Les membranes de l’estomac en général étaient tantôt reconnaissables dans leur structure primitive, tantôt confondues en une masse iliffuse. Le point de départ le plus habituel du cancer a été le tissu Cellulaire sous-muqueux ; plus rarement, le tissu cellulaire interposé eentre la tunique musculaire et la péritonéale.
6° La membrane muqueuse est rarement saine, lors même qu’il l’existe point d’ulcération. Elle est parfois rouge, par suite d’une mbibition sanguine; souvent elle est épaissie, soit avec augmentation, soit avec diminution de consistance. Elle est plus ou moins vivement injectée ; sa surface est inégale, mamelonnée; les mamei ons étaient , dans quelques cas , très volumineux. Ces altérations ve rencontrent surtout lorsqu’il existe autour d’elles des ulcérations.
Dans le cancer colloïde , un tissu gélatiniforme a quelquefois remplacé la muqueuse dans une assez grande étendue. Les altérations ! le l’inflammation chronique se rencontrent aussi, dans un certain i.iombre de cas , sur des portions de l’estomac éloignées du siège du vancer. Les follicules du pourtour du cardia ont été trouvés 2 fois îotablement augmentés de volume. L’absence habituelle de tissu iancéreux au milieu de la membrane muqueuse enflammée est une les preuves que le cancer est la cause et non l’effet de l’inflammaion.
7° L 'ulcération cancéreuse de l’estomac a existé 30 fois sur 57.
; -.es dimensions de l’ulcère ont varié entre 1 à 2 et 8 à 10 centimètres; sa forme se rapproche le plus souvent de l’ovoïde. Les plus grandes ulcérations se sont rencontrées à la petite courbure et sur les leux faces, et ont plusieurs fois coïncidé avec la forme colloïde du
tissu cancéreux ; les bords sont le plus souvent irréguliers, durs, calleux , infiltrés de tissu carcinomateux , provenant essentiellement du tissu cellulaire sous-muqueux. Le fond, ordinairement d'un gris sale, est parfois plus rouge et vasculaire; dans quelques cas rares, il est teint par de la bile. Les champignons encéphaloïdes, ainsi que les squirrhes très durs du pylore, offrent les ulcères les plus plats. Les ulcères végétants se trouvent plutôt dans le cancer colloïde et dans l’encéphaloïde ; mais on y voit aussi des ulcères creux, comme infundibuliformes. Lorsqu’un ulcère perforant a contracté des adhérences avec les organes voisins , on voit dans celles-ci les éléments d’une exsudation pseudo-membraneuse infiltrée quelquefois de matière cancéreuse. La perforation peut se faire dans le péritoine, et dans des cas exceptionnels elle établit une communication avec la cavité du côlon ou avec celle des bronches.
L’ulcère cancéreux peut se cicatriser, mais tôt ou tard un nouveau dépôt cancéreux se fait au-dessous de la cicatrice et empêche une guérison durable.
8° Le tissu cellulaire sous-muqueux est le point de départ le plus fréquent du cancer ; il peut aussi offrir un simple épaississement de quelques millimètres ; il présente parfois une infiltration colloïde étendue.
9° La tunique musculaire offre le plus souvent une hypertrophie notable autour et au-dessous du cancer, atteignant jusqu’à 1 centimètre d’épaisseur. Il est plus rare de la trouver épaissie (de 1 à 2 millimètres) dans toute l’étendue de l’estomac, lésion dont la cause nous échappe. Outre son augmentation de volume, des intersections d’un tissu blanchâtre la traversent souvent dans le sens vertical ; d’autres fois on y trouve de nombreuses petites masses cancéreuses diffuses, molles, blanchâtres et pulpeuses, ou fermes, un peu brillantes et d'un blanc nacré.
10° La membrane péritonéale , ainsi que la couche du tissu cellulaire qui la sépare de la tunique musculaire , est parfois infiltrée de matière cancéreuse , d’autres fois épaissie , offrant dans plusieurs endroits des injections partielles. Deux fois sur 6 cas de cancer colloïde des agminations de petites tumeurs colloïdes existaient à la surface externe de l’estomac.
11° Le tissu cancéreux dans le cancer de l’estomac offre bien les trois types de squirrhe , d’encéphaloïde et de colloïde, mais on rencontre aussi tous les passages intermédiaires. Le tissu est tantôt d’un blanc mat tirant sur le gris, piqueté parfois de jaune ou de
ouge, tantôt d’un jaune lardacé ou d’un jaune verdâtre dcmi-transxirent, tantôt rouge et mou à la surface, mais d’un blanc jaunâtre [ans l'intérieur. 6 fois sur 57 cas nous avons observé les plaques diymatoïdes d’un jaune terne considérées comme caractéristiques lu cancer réticulaire. Le colloïde excepté , la compression fait trdinairement sortir de ce tissu un suc cancéreux bien caractérisé, (ui , dans des cas rares , est comme concrété et d’une consistance fibrineuse. La vascularité est , en général, peu abondante dans le ancer de l’estomac , si ce n’est quelquefois à la surface des ulcères u dans des champignons encéphaloïdes mous et étendus. L’injection rtificielle y a démontré aussi bien l’existence des veines que des rtères.
12° Les éléments microscopiques les plus caractéristiques sont ■ es cellules cancéreuses rondes , ou ovoïdes , allongées , mitrales ou [•régulières , en moyenne de 1 /50e de millimètre, renfermant un loyau de 1/100® et dans celui-ci, 1 à 3 nucléoles de 1/400 de milimètre. Ces cellules sont parfois infiltrées de granules graisseux, n observe de plus dans le cancer de l’estomac de grandes cellules aères. Le microscope démontre l’existence de fibres et d’éléments ibroïdes et fibro-plastiques, celle de la graisse sous différentes formes, .ne substance gélatineuse amorphe, des éléments mélaniques, etc. Les aisseaux lymphatiques du mésentère, parfois très distendus, d’une pparence cancéreuse, n’ont pas montré de globules cancéreux dans • sur intérieur.
13° Les adhérences entre l’estomac cancéreux et divers autres :rganes ont surtout lieu avec le foie (12 fois sur 20) avec l’épiploon, 3 pancréas, la rate, dans des cas rares avec le côlon, le diaphragme, i-3s parois abdominales.
14° Le péritoine est parfois le siège d’épanchements hydropi l;fües; d’autres fois, d’épanchements purulents et pseudo-membraeux ; d’autres fois, enfin, il est le siège de dépôts cancéreux nultiples.
15° Les parties supérieures du tube digestif montrent , ou des exsudations pultacées, ou un développement des follicules de l’œso- >hage, ou des ulcères , ou enfin une dilatation avec ou sans hyperrophie des tuniques de l’œsophage.
16° Les intestins sont rarement dans leur état parfaitement nornal. Outre les caillots sanguins et les matières noires provenant de 'estomac que l’on y trouve, on y observe les diverses lésions propres i l’inflammation chronique de la membrane muqueuse, surtout dans
la partie inférieure de l’intestin grêle et dans le côlon, très rarement dans le duodénum. On observe aussi une diminution de calibre et de volume des intestins.
17° Le foie est l’organe le plus souvent malade dans le cancer de l’estomac. Nous l’avons trouvé 4 fois augmenté de volume, 2 fois il était en même temps gras ; 2 fois il était atrophié ; 1 fois il renfermait des abcès multiples, consécutifs, peut-être, à une inflammation de la veine porte ; 2 fois il était atteint de gangrène dans les points d’adhérence avec l’estomac : celle-ci a eu lieu 12 fois en tout, coïncidant avec les altérations les plus diverses du foie; 2 fois de nombreuses cicatrices se trouvèrent à la surface et dans l’intérieur du foie. Le cancer du foie s’est rencontré 15 fois, accompagné le plus souvent d’une augmentation de volume ; 4 fois le cancer du foie avait son siège autour des gros vaisseaux, 1 fois dans l’intérieur de la veine-porte, 1 fois dans le canal cholédoque. La bile a varié de couleur et d’abondance. Il y avait plusieurs fois des calculs biliaires.
18" Le pancréas a été 2 fois atteint de cancer’; la rate , plusieurs fois adhérente à l’estomac, n’a point été le siège d’un dépôt cancéreux.
19» Les organes de la respiration ont été souvent malades, 5 fois le siège de simples adhérences; 2 fois d'emphysème vésiculaire, 3 fois d’épanchements pleurétiques , 7 fois de dépôts cancéreux , et 11 fois sur 57, de tubercules pulmonaires qui , dans 5 cas, offraient tous les caractères de tubercules récemment formés. Les tubercules pulmonaires peuvent donc se développer coïncidemment avec un cancer de l’estomac.
20° Les organes de la circulation ont montré 7 fois, comme altération assez curieuse , une diminution notable des dimensions du coeur ; plusieurs fois une oblitération veineuse accompagnée d’œdème, deux fois une oblitération artérielle suivie de sphacèle dans un cas, de gangrène sèche dans l’autre.
21° Lésions diverses. Nous mentionnerons parmi celles-ci les tumeurs fibreuses de la matrice , ainsi que les excroissances polypeuses de sa surface interne, les kystes séreux de l’ovaire, quelques altérations des reins , le ramollissement cérébral , la méningite chronique, la carie vertébrale, la phlébite d’un sinus transverse, etc.
22° L 'infection cancéreuse avec des dépôts secondaires s’est montrée 32 fois sur 57. Les organes que nous avons trouvés ainsi atteints ont été : le foie, l’épiploon, le mésentère, les glandes lymphatiques
de l’abdomen, le péritoine, le pancréas, les poumons, la plèvre et le -système osseux. Lorsque le cancer existait dans plusieurs organes là la fois , l’estomac avait été le point de départ de la maladie. Les organes abdominaux ont paru se prendre ensuite, et les organes respiratoires, ainsi que les os, seulement en dernier lieu.
§ II. Pathologie.
Avant d’entrer dans l’analyse détaillée des symptômes, nous tracerons une esquisse rapide de l’ensemble des signes que l’on observe dans le cancer de l’estomac.
Les malades , ordinairement parvenus déjà à la seconde moitié de la vie, ou même dans un âge avancé, sont pris, au milieu d’une santé [passable , de troubles de la digestion , qui devient lente, difficile, et m’accompagne de rapports simplement gazeux ou aigres , d’éructa- •.lions et de nausées. Des douleurs plus ou moins vives se manifestent -souvent dès le début dans la région de l’estomac; elles sont surtout rpénibles pendant la digestion et augmentées par la pression . Bientôt il -survient des vomissements, d’abord rares , une ou plusieurs fois par -semaine, ensuite tous les jours, et souvent même plusieurs fois dans les vingt - quatre heures. Les matières vomies se composent d’abord d’aliments plus ou moins bien digérés, ou d’un liquide glaireux, jaunâtre ou acide, ou d’un liquide verdâtre amer, renfermant de la jile. Lorsque les vomissements ont persisté pendant quelque temps, es matières vomies présentent une teinte plus ou moins foncée ,
1 brune , couleur de chocolat, noire comme de la suie délayée, ou offrant l’aspect du marc de café , ou enfin d’un brun rougeâtre mêlé ide grumeaux et de caillots sanguins.
Malgré le mauvais état de la digestion, la langue reste nette, et : n’offre que vers la fin un enduit léger, de la sécheresse ou des exsudations pultacées. Les garde-robes deviennent plus rares dès le début, et la constipation est un des symptômes ordinaires de la maladie commençante; mais vers la fin, elle est souvent remplacée par une diarrhée plus ou moins abondante. Quant aux douleurs épi- .gastriques , elles s’étendent , à mesure que le mal fait des progrès , vers l’hypochondre droit, plus rarement vers l’hypochondre gauche, puis sur toute la partie supérieure de l’abdomen , et quelquefois au dos. L’appétit est le plus souvent altéré. Quelquefois conservé au début , il est bientôt remplacé par une anorexie plus ou moins complète ; il est rare que les malades soient tourmentés par la soif, si ce n’est quelquefois tout à fait vers la fin.
Un des signes importants pour reconnaître le cancer de l’estomac, est l’existence d’une tumeur dans la région qu’il occupe. Celle-ci manque, il est vrai, dans un certain nombre de cas; mais elle existe le plus souvent et devient alors un signe pathognomonique. On la rencontre plus fréquemment dans la région du pylore , près des fausses côtes droites, sous lesquelles elle ne s’enfonce pas ; d’autres fois elle se rencontre à l’épigastre , plus rarement à gauche. Lorsque l’estomac est dilaté ou déplacé, la tumeur se fait sentir plus bas autour de l’ombilic ; lorsque le palper ne fait pas découvrir de tumeur, il n’est pas rare de rencontrer dans la région de l’estomac une rénitence particulière. Le volume de ces tumeurs varie entre celui d’un œuf de pigeon et celui du poing ; leur surface est ordinairement irrégulière. A ces signes locaux se joignent de bonne heure des symptômes généraux d’une grande importance : tel est le teint pâle , anémique ou jaune paille , si fréquent dans les affections cancéreuses. Les malades maigrissent rapidement, ils perdent les forces; bientôt ils sont obligés de cesser toute occupation. Leur disposition d’esprit devient sombre et soucieuse, leur caractère irritable , leurs souffrances, de plus en plus continues, les privent de sommeil ; mais, au milieu de tous ces signes fâcheux , il ne se déclare pas de fièvre, le pouls reste à peu près normal, ainsi que la température du corps, qui , souvent même , est au-dessous de ce qu'elle est à l’état de santé. 11 va sans dire que des symptômes fébriles surviennent , et des tubercules pulmonaires se développent si une inflammation des voies respiratoires ou du péritoine complique le cancer ; mais nous ne voulons pas entrer, dans cette courte esquisse , dans les détails des symptômes fournis par ces diverses complications.
Après une durée qui , en moyenne , est à peu près d’une année, quelquefois de deux , rarement au delà , la mort survient ; mais auparavant les malades sont arrivés au dernier degré de marasme , tout en conservant le plus souvent leur parfaite connaissance presque jusqu’à la fin.
Nous allons revenir maintenant sur les principaux symptômes du cancer de l’estomac, en commençant par une courte analyse des signes qui caractérisent le début de la maladie.
Dans la partie anatomo-pathologique de ce travail, nous avons analysé 57 cas, dont un certain nombre ne renfermaient de précis que les détails anatomiques. La description des symptômes ne sera faite qu’avec l’analyse de 42 observations.
Début. Les signes qui caractérisent le début sont les suivants :
Douleurs épigastriques, diminution de l’appétit, difficulté de la di- ! .gestion , nausées ou vomissements, constipation, diminution des forces et de l’embonpoint. Il est rare de trouver tous ces signes réunis, et l’on rencontre des cas dans lesquels l'éveil est à peine donné | par de légers troubles de la digestion qui ne sont accompagnés j d’aucun autre signe. Mais si l’on rencontre, d’un côté, tous les i degrés entre le début peu grave et le groupe des symptômes menionnés, on trouve cependant dans la majorité des faits, dès le début, es douleurs épigastriques, l’altération de l’appétit et de la digestion, ?t de bonne heure des nausées ou des vomissements qui, joints à l'amaigrissement et à la perte des forces , font soupçonner le caractère ’âcheux de ces maux d’estomac. Passons à présent à quelques détails sur ces symptômes du début. Les douleurs, peu vives pendant quelque temps , ont été notées 18 fois dès le commencement, se montant dans la région de l’épigastre ou dans les hypochondres, et l'étendant vers le reste de l’abdomen ; elles ont augmenté pendant a digestion , et ont été tantôt plus vives immédiatement après les epas, tantôt seulement quelques heures après. La perte de l’appétit, [uoique quelquefois assez prompte , est le plus souvent précédée l’un appétit fantasque et irrégulier. Les troubles de la digestion conistent en aigreurs, sentiment de pesanteur à l’épigastre, renvois •U éructations et maux de cœur. Les vomissements, peu fréquents , u reste , au début, sont ou glaireux, ou composés d’aliments. Il -st rare que les vomissements de sang surviennent au début. La onstipation est un signe moins certain , parce qu’elle n’est pas are chez des personnes d’ailleurs bien portantes. Le dépérissement infin est un signe d’une grande valeur, et il est d’autant plus rapide que la marche de la maladie l’est elle-même en général. Cependant le plus souvent il ne survient qu’ après quelques mois de urée ; plusieurs fois pourtant nous l’avons observé dès le commencement.
Après ces quelques remarques , nous allons revenir à des détails ur chacun des symptômes.
1° L 'appétit. Il est ordinairement plus ou moins complètement boli , et cette anorexie prolongée est d’une égale importance phy- .ologique et pathologique par rapport au diagnostic. Nous avons nalysé les changements de l’appétit dans 33 cas , et nous l’avons •ouvé 4 fois à peu près conservé pendant la plus grande partie de la urée de la maladie ; une fois même il était augmenté, ce qui coïnciait avec une grande dilatation de l’estomac. Dans 6 cas l’appétit
avait diminué, mais il continuait à persister jusqu’à un certain point. 11 était, du reste, irrégulier, variant d'un jour à l’autre, capricieux , et fantasque chez quelques malades. Chez les deux tiers de nos malades , 22 fois sur 33 l’appétit était tout à fait aboli , et plusieurs éprouvaient un dégoût marqué pour la nourriture , lors même que la perte complète de l’appétit ne survenait point dès le début. Elle avait lieu d’autant plus rapidement que la marche de la maladie était plus prompte. Chez quelques uns de ces malades, l’inappétence n’était devenue complète que vers la fin. Lorsque les vomissements étaient devenus fréquents, l’anorexie arrivait aussi au plus haut degré ; et outre le manque d’appétit, les malades craignaient même de manger à cause des digestions douloureuses et des vomissements. 11 est enfin des malades chez lesquels il y a des variations d’appétit , et une anorexie très prononcée a été plusieurs fois suivie d’un retour passager vers un meilleur état de l’appétit. Cela a été surtout le cas chez quelques malades qui, en entrant à l’hôpital, avaient passé d’un état de misère complète dans des conditions hygiéniques meilleures'. Ce mieux momentané , observé dans ces cas en même temps pour d’autres symptômes, ne s’est ordinairement pas soutenu.
Nous notons donc comme un des symptômes importants du cancer de l’estomac , l’anorexie plus ou moins complète et prolongée dans la grande majorité des cas.
2° La langue. L’état de la langue a été noté avec soin dans 26 cas , et dans les autres elle a été également examinée et trouvée à peu près à l’état normal, mais elle n’a point été décrite avec assez de détails. 13 fois sur 26 la langue était pâle , humide , ne présentant aucun enduit ni autre caractère anormal. Nous n’avons à noter que l’aspect anémique prononcé qui coïncidait avec la même teinte des gencives , des lèvres et de la figure. Dans les 13 autres cas dans lesquels nous avons noté quelques altérations , celles-ci étaient le plus souvent légères. C’est ainsi que 7 fois nous avons rencontré un enduit jaunâtre , et 3 fois un enduit blanchâtre , mais toujours très léger. Dans un seul de ces 10 cas , nous avons noté une rougeur prononcée des bords et de la pointe de la langue, symptôme auquel l’école de la gastro-entérite a attaché une valeur beaucoup trop grande . Chez 2 de ces malades la langue était très sèche et fendillée, et dans 2 enfin, sur les 26, un enduit blanchâtre pultacé recouvrait la langue , enduit composé de plaques isolées ou confluentes qui s’étendaient dans toute l’arrière-gorge jusqu’au pharynx.
La plupart des malades avaient un goût tade ou pâteux â la bouîhe , quelques uns un goût amer, plusieurs enfin n’accusaient aucun nauvais goût.
En somme, l’examen de la langue fournit plutôt des signes négatifs dans le cancer de l’estomac, car elle est ou naturelle ou seulement couverte d’un léger enduit ; et les altérations rares qu’on observe vers la fin se rencontrent tout aussi bien dans d’autres maladies chroniques.
3° La déglutition. Ce n’est qu’exceptionnellement que la déglu- .ition est gênée ; cette gêne, que nous n’avons notée que 5 fois, était due 2 fois à l’enduit pultacé de l’arrière-gorge. Deux fois la dysphagie tenait au développement du cancer à la partie inférieure de l’ceso- \ ûiage vers lequel il s’était propagé depuis le cardia. Dans un cas eînfin, il existait une paralysie de la langue dont la cause serait difficile à expliquer, vu que l’autopsie n’a démontré aucune lésion cérébrale.
4° La digestion. Nous notons avant tout, comme un fait digne de tfixer l’attention des pathologistes, qu’une anamnèse faite avec soin nous a démontré dans la majorité des cas, à trois ou quatre exceptions nrès , un état tout à fait normal de la digestion avant l’invasion du lancer de l’estomac. Un des malades avait depuis sa jeunesse dç lombreuses indigestions , et , en général , une digestion lente et difficile. Trois autres malades avaient eu de loin en loin des maux d'estomac accompagnés de vomissements passagers, qui, chez l’un, avaient été plus fréquents pendant les quatre dernières années. Chez tous <es autres , la digestion est restée bonne jusqu’au début du cancer de 'estomac. Nous insistons sur ce fait, parce qu’il nous aidera plus t.ard à prouver que le cancer de l’estomac ne se développe guère ■onsécutivement à une gastrite chronique , à une gastralgie , ou à oute autre affection non carcinomateuse dans le principe , et que le :ancer, comme dans tous les autres organes, se montre d’emblée ■omme tel dans l’estomac.
Les troubles de la digestion doivent être comptés parmi les symptômes les plus constants du cancer de l’estomac. Ce n’est que dans 3 cas que nous avons vu la digestion se conserver assez bonne pour que les malades aient pu digérer encore du pain , fie la viande et des légumes sans éprouver de grands malaises pendant les premiers mois de la maladie. Mais, en thèse générale, la digestion devient mauvaise de très bonne heure; elle s’accompagne fie pesanteur ou de gonflements, d’un malaise assez grand dans
500 CANCER DBS OHfiANKS DE LA DIGESTION.
toute la région de l’estomac , de rapports acides ou nidoreux , et ce n’est que dans quelques cas qu’elle est accompagnée dès le début de douleurs vives. Pour l’ordinaire, les douleurs se montrent au début indépendantes de la digestion , qui ne devient douloureuse qu’à une époque avancée de la maladie. Les aliments solides sont ceux qui éprouvent les premiers de la difficulté à passer, de légers bouillons ou du laitage peuvent être plus longtemps pris sans grands inconvénients ; il n’est pas rare pourtant d’observer les préférences les plus bizarres de l’estomac , qui digère quelquefois plus facilement des aliments réputés indigestes que ceux qui passent pour être de la digestion la plus facile. Nous avons noté ce fait 7 fois , et tous les auteurs y ont insisté; toutefois c’est plutôt l’exception que la règle. La plupart des malades sont plutôt incommodés pendant les heures qui suivent immédiatement les repas , tandis que chez d’autres les principaux malaises ne commencent que plusieurs heures après l’ingestion des aliments. Les nausées n’existent que lorsqu’il y a des vomissements ; cependant nous les avons observées plusieurs fois sans qu’elles aient été suivies de vomissements.
La digestion difficile et laborieuse survenant au milieu d’un état de santé passable, et précédée d’un état à peu près normal des forces digestives , est donc un des signes dont il faut le plus tenir compte dans le diagnostic du cancer de l’estomac ; si le dérangement de la digestion ne constitue point à lui seul un signe pathognomonique du cancer de l'estomac, il peut du moins être considéré comme d'une grande valeur relative.
5° Les éructations. Ce symptôme, qui du reste n’a rien de caractéristique , et se rencontre dans les affections les plus diverses de l’estomac, a été fréquemment noté. Les éructations ont varié de caractère : tantôt elles revenaient après chaque repas d’une manière incommode et fréquente , tantôt d’une manière irrégulière et plus rares. Quelques malades ont été très incommodés par des flatuosités; chez d’autres, les éructations étaient aqueuses , très aigres , ce qui les rendait même douloureuses ; chez d’autres , elles avaient une odeur d’œufs pourris. Quant à la régurgitation d’une petite quantité d’aliments accompagnant les éructations, elle ne survenait généralement que lorsque les vomissements commençaient à s’établir.
6° Les vomissements. Nous arrivons ici à un signe de la plus grande valeur pour le diagnostic ; aussi entrerons-nous dans des détails plus longs que pour les symptômes précédents.
Dans nos 42 cas analysés, les vomissements ont manqué 6 lois et ont existé 36 fois (les 6/ 7e* des cas) ; mais 5 fois sur les 36 ils ont j été rares, et dans 4 de ces 5 cas ils ont présenté les caractères de l’hématémèse.
Dans les 6 cas dans lesquels il y a eu absence totale de vomissements, celle-ci coïncidait 2 fois avec un cancer du pylore notablement rétréci et ulcéré dans un cas ; 1 fois le pylore était malade , mais le rétrécissement était peu notable ; 2 fois le cancer avait son -siège à la petite courbure ; dans un de ces cas , le mal était constitué par un vaste champignon; dans le sixième cas, enfin, l’absence des vomissements coïncidait avec un cancer colloïde qui avait aussi laissé les orifices libres. L’absence de vomissements ne peut donc ipoint être expliquée par le fait seul de la liberté des orifices, puisque 3 fois sur 6 le pylore était malade, et 2 fois même notablement i rétréci.
5 fois sur 36 les vomissements étaient rares, et voici dans quelles circonstances :
1° Un malade atteint d’un cancer du pylore avec rétrécissement n’a eu qu’un seul vomissement abondant et noir cinq jours avant sa mort.
2° Un autre malade n’a eu que de loin en loin des vomissements; son cancer siégeait à la petite courbure.
3° Un malade atteint également de cancer de la petite courbure , l’avait eu, jusqu’à un mois avant sa mort , ni nausées ni vomissenents, quoiqu’une tumeur à l’épigastre , des douleurs vives et d’au- ,res symptômes eussent fait reconnaître la nature de la maladie; une •;eule hématémèse abondante eut lieu, et il n’y a plus eu d’autres vomissements. A l’autopsie, on constata un vaste ulcère cancéreux :ntre le cardia et le pylore, et l’on trouva des masses cancéreuses Hans le foie et dans d’autres organes.
4° et 5°. Dans ces deux cas , des vomissements de sang eurent lieu plusieurs fois dans le courant de la maladie. Dans l’un des cas, e malade eut pour la première fois , 5 mois après le début de la naladie , un vomissement abondant d’une demi -cuvette pleine l’un sang noir mêlé de caillots volumineux , vomissement qui fut précédé de frissons , de malaises et de chaleur à la région de l’estomac, ainsi que de nausées. Trois semaines après le premier, un second vomissement semblable eut lieu ; cinq mois plus tard, survint m troisième, et quelques jours avant la mort, un dernier très abondant. L’autopsie démontra un cancer de la petite courbure avec les
orifices libres. Dans le dernier cas, enfin, deux à trois vomissements de sang eurent lieu vers la fin de la maladie, et l’autopsie révéla l’existence d’un champignon cancéreux de la petite courbure.
Il est donc incontestable que la liberté des orifices favorise la rareté ou l'absence des vomissements ; mais, d’un autre côté, lorsqu’on ne veut pas dépasser les bornes d’une sage réserve , les trois cas du cancer du pylore mentionnés plus haut, auxquels il faut ajouter le premier des cinq cas de vomissements rares , prouvent bien que l’intégrité des orifices n’est pas la seule cause de l’absence des vomissements.
L’existence d’une ulcération dans l’estomac, ne peut pas non plus être regardée comme une cause essentielle des vomissements, vu que | ceux-ci commencent ordinairement avant que le cancer s’ulcère. \ ;< On les observe en outre dans ]es cancers non ulcérés, ce qui résulte évidemment de nos chiffres, puisque nous avons noté leur existence dans les 6/7** des cas, tandis que l'ulcération n’existait que dans un peu plus de la moitié. Il est vrai de dire que les vomissements se I rencontrent d’une manière plus fréquente et plus constante vers la j période d’ulcération ; mais est-ce là une simple coïncidence ou une s liaison de l’effet à la cause l Voilà ce que nous ne saurions pas déci- > der, et en admettant même cette influence , il est certain pourtant que nous n’en tenons pas par là encore la dernière cause.
Le moment où les vomissements paraissent est , comme nous ' avons vu plus haut, quelquefois le début de la maladie ; cependant , le plus souvent , c’est au bout de 2, 3, 6 mois , quelquefois au bout d’une année de durée du cancer, qu’on les voit survenir. Toujours rares pendant le cours du cancer chez quelques malades, leur fréquence ! va le plus souvent en augmentant jusque vers la dernière période. ! Mais il est bon de savoir que leur apparition est quelquefois irrégu- I Hère et que les malades peuvent avoir même d’assez longs intervalles sans vomir, ce qui nous a paru plus fréquent dans le cancer de la petite courbure. Il faut être prévenu du fait de l’intermission spontanée des vomissements, parce qu’on a quelquefois cru pouvoir l’attribuer au régime et aux médicaments mis en usage.
Les vomissements étaient généralement fort incommodes pour les malades , précédés le plus souvent de nausées et accompagnés ou suivis de douleurs épigastriques plus ou moins vives.
La fréquence des vomissements est allée en augmentant avec une rapidité généralement en rapport avec celle de la marche de la maladie, ettousles cas dans lesquels on les a vus survenir abondants et
ïéquents très près du début de la maladie , se sont terminés d’une nanière funeste dans l’espace de quelques mois, 4 à 6 mois le plus souvent; mais dans la majorité des cas , les malades, après avoir •prouvé depuis plusieurs mois un dérangement de la digestion , des louleurs épigastriques , et les premiers signes de dépérissement, •ommencent d’abord à avoir un vomissement tous les 8 ou 15 jours, rnsuite tous les 2 à 3 jours , puis tous les jours , et enfin, plusieurs ois dans les 24 heures. Yoilàla marche la plus fréquente. Quelques malades vomissent le matin sans avoir pris de nourriture ; d’autres, urtout après le repas , soit au bout de quelques minutes , jusqu’à me demi-heure, soit aubout de 4ou5 heures seulement. Les mêmes ndividus offrent, sous ce rapport, des variations dans le courant de la maladie, et même d’un jour à l’autre , quelquefois. Dans plusieurs ;as de dilatation considérable de l’estomac, les vomissements deveîaient à la fois plus rares et plus abondants, et c’est dans ces cir- :onstances que nous avons surtout observé que l’estomac gardait pluôt un aliment qu’un autre; c’est ainsi que des malades gardaient, )ar exemple, des aliments pris le jour même et qu’ils rejetaient ■eux de la veille. Un de nos malades vomissait surtout après le •epas du soir, et rendait alors presque tout ce qu’il avait pris dans a journée. Deux fois nous avons vu la pression exercée sur la tuneur épigastrique provoquer les vomissements. Hâtons-nous de lire que nous n’avons pas pu jusqu’à présent rattacher toutes ces variations dans les vomissements à la diversité des lésions correspondantes de la muqueuse , soit pour la forme, soit pour le siège du cancer. Si quelques malades supportent plutôt des aliments indigestes qu’une nourriture légère, il faut cependant regarder ce fait ■comme une anomalie, et, en thèse générale, c’est le bouillon, le bon aitage , l’eau rougie qui sont le plus longtemps supportés. Quant il la quantité des matières vomies, elles varient entre quelques gorgées et plusieurs litres. Si la plus ou moins grande abondance des natières vomies n’offre pas un grand intérêt par rapport au diagnostic, il en est tout autrement de leur qualité. Elles se composent d’aliments intacts , lorsque les vomissements suivent de près l’ingestion des aliments ; mais le plus souvent, au début , on les trouve formées par un liquide filant, incolore, d’une odeur fade, surtout dans les vomissements qui surviennent à jeun, ou constituées par une purée aigre ou fétide, jaunâtre, composée d’aliments élaborés et des boissons ingérées. Chez quelques malades , les vomissements au commencement sont ! surtout bilieux, d’un vert plus ou moins prononcé, d’un goût très
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amer et mêlés parfois de débris d’aliments. Quant aux vomissements de sang pur, ils ne sont d’abord pas trop fréquents, et en outre on ne les observe guère que dans la période d’ulcération ; mais les vomissements qui contiennent du sang altéré, les vomissements noirs sont bien autrement fréquents et constituent un des symptômes les plus importants du cancer de l’estomac. Si nous comptons dans cette catégorie non seulement ceux d’un brun noir prononcé, dans lesquels on observe une teinte de suie délayée ou de marc de café, mais aussi ceux d’un brun couleur de chocolat , ou un peu moins foncé, nous les trouvons notés 24 fois sur 42 (plus de la moitié des cas). La matière colorante des vomissements est regardée par la plupart des pathologistes) comme une altération particulière de la matière colorante du sang. Nos observations microscopiques nous y ont fait voir des granules et des globules , et des taches irrégulières d’une matière colorante d’un brun noirâtre; nous n’y avons pas trouvé de globules sanguins. M. Schoenhein dit y avoir constaté des cellules cancéreuses; si cela se confirmait, ce fait pourrait dans les cas douteux éclairer le diagnostic. L’analyse chimique de ces matières noires l’a également démontrée comme très analogue à la matière colorante du sang. Cependant ce fait, qui paraît généralement adopté, est bien loin d’être suffisamment prouvé: tout ce qu’on peut dire , c’est que ces vomissements sont teints par une matière colorante particulière analogue à la matière colorante du sang, ainsi que la mélanose ; mais, bien qu’on se rendît assez facilement compte des altérations particulières que feraient subir les sécrétions gastriques au sang versé en petite quantité à la surface interne de l’estomac , nous manquons cependant de preuves suffisantes pour affirmer que cette matière noire soit du sang altéré. M. Andral cite dans sa Clinique médicale (1) 3 cas dans lesquels des vomissements noirs eurent lieu, sans que l’estomac fût le siège d’aucune lésion appréciable. Nous regrettons que ces observations ne soient pas rapportées avec plus de détails , et quoiqu’il en soit , il nous paraît évident que des cas de ce genre ne sont guère que des exceptions. M. Andral dit bien qu’il a observé des vomissements noirs dans plusieurs formes de gastrite chronique , mais on sait qu’à l’époque où il écrivait sa Clinique médicale , il ne distinguait pas suffisamment, sous le rapport anatomique, la gastrite chronique et le cancer de l’estomac ; par conséquent, la symptomato-
(1) Andral, Clinique medicale , t. 11, p. 183 et 186.
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logie des deux affections a dû s’en ressentir. Pour notre compte, nous attachons une grande valeur aux vomissements noirs pour le cancer de l’estomac , et nous ne connaissons guère d autre maladie dans laquelle on les observe dans plus de la moitié des cas.
Si nous jetons un coup d’œil sur la nature des vomissements dans les diverses périodes de la maladie , nous voyons que c’est surtout dans le commencement et dans la première moitié qu’ils sont glaireux, muqueux ou bilieux; ce n’est qu’à mesure qu’ils deviennent de plus en plus fréquents qu’ils prennent les caractères des vomissements noirs.
Le moment des vomissements , par rapport à l’ingestion des aliments, ne permet aucune conclusion sur le siège du cancer, et l’opinion assez répandue parmi les médecins , que les malades vomissent ;très peu de temps après avoir mangé lorsque le cancer siège au ji cardia, et au bout de plusieurs heures seulement lorsqu’il siège au ipylore, est une belle théorie sans doute, mais à laquelle il ne manque qu’une chose pour être parfaite, c’est d’être vraie. Le résultat de inos recherches sur ce sujet est que, ni le siège du cancer, ni son état dd’ulcération n’exercent une bien grande influence sur la distance qui répare l’ingestion des aliments du moment des vomissements. Un (fait qui vient encore à l’appui de ma manière de voir, c’est qu’il rn’est pas rare de voir des malades vomir le matin à jeun et d’une manière tout à fait indépendante des heures des repas.
Si, d’après tout ce qui précède, nous cherchons à nous rendre -compte de la cause des vomissements dans le cancer de l’estomac, mous devons avouer notre ignorance. Un des éléments étiologiques à prendre en considération est peut-être l’état d’inflammation chroi nique dans lequel on trouve la muqueuse gastrique , chez presque it tous les sujets atteints du cancer de l’estomac. On sait que dans la .gastrite aiguë, ainsi que dans la gastrite chronique simple ou ulcéi reuse , idiopathique ou symptomatique d’une affection tuberculeuse, des vomissements ne manquent presque jamais ; il serait, par conséquent, possible que la gastrite chronique , qui est presque toujours consécutive au cancer de l’estomac, exerçât une influence marquée sur la production des vomissements.
Nous arrivons enfin à cette dernière question de beaucoup la plus • sérieuse pour le sujet qui nous occupe. Qu’y a-t il de pathognomonique dans les vomissements pour le cancer de l’estomac I Cette question est liée d’une manière beaucoup plus générale à la pathologie ; elle implique celle du rapport entre la valeur absolue et la valeur
relative des symptômes. On est évidemment allé trop loin dans le doute , lorsqu’on a voulu nier la valeur pathognomonique d’un grand nombre de symptômes, parce qu’elle n’était pas absolue ; mais la valeur relative est souvent tout aussi grande que la valeur absolue , et la réunion de plusieurs phénomènes dont chacun à lui seul ne permettrait pas d’établir le diagnostic peut devenir la base d’un diagnostic à peu près certain.
Les vomissements , tant qu’ils ne sont pas noirs , sont bien loin d’avoir une valeur pathognomonique absolue ; mais lorsqu’on les trouve réunis à d’autres signes, tels qu’une douleur vive à l’épigastre , l’anorexie , le dépérissement ; lorsque ces vomissements , d’abord rares, deviennent peu à peu plus fréquents , cela seul permet déjà d’attribuer une valeur pathognomonique relative assez grande au symptôme qui nous occupe. Cette valeur devient même absolue dans la majorité des cas , une fois que les vomissements ont pris le caractère noir. Bien qu’on ait signalé leur existence dans la gastrite ulcéreuse et même dans les affections de l’estomac non accompagnées d’ulcération , dans l’état actuel de la science ces cas ne nous paraissent constituer que des exceptions, tandis que nous avons vu que les vomissements noirs se rencontrent dans plus de la moitié des cas du cancer de l’estomac à une période un peu avancée de la maladie.
En résumé, les vomissements en général, mais surtout les vomissements noirs, constituent, dans le cancer de l’estomac, un des signes les plus importants.
7° Les douleurs. Sur les 42 cas analysés, 2 malades étaient hors d’état de donner des renseignements sur leurs sensations. Chez 3 malades, l’absence des douleurs pendant tout le courant de la maladie a été bien nettement constatée ; chez 2 , elles ont existé , mais toujours à un léger degré ; chez 35 , enfin , elles ont été prononcées. C’est donc un signe qui s’est rencontré d’une manière non
douteuse au moins 5 fois sur 6.
Chez un certain nombre de malades , les douleurs ont paru avec intensité dès le début ; nous en avons noté 4 cas , abstraction faite des sujets qui ont également présenté des douleurs épigastriques depuis le commencement, mais à un degré peu prononcé ; à mesure que la maladie fit des progrès, elles devinrent généralement plus manifestes et plus intenses : 27 fois le siège des douleurs a été noté avec détail. L’épigastre était ou le siège principal des douleurs, ou au moins plus ou moins endolori , lors même que les douleurs étaient
plus intenses ailleurs; 12 fois l’épigastre a été seul douloureux, 4 fois l’hypochondre gauche y participait , et une cinquième fois les douleurs étaient beaucoup plus vives dans celui-ci qu’à l’épigastre ; 4 fois elles s'irradiaient vers les côtés de la poitrine et le dos, et nous partageons l’opinion de M. Valleix, qui croit que dans des cas pareils il existe une complication avec une névralgie intercostale, qu’il a pu même faire disparaître par l’application de vésicatoires sur les points douloureux; 4 fois les douleurs s’étendaient vers l’hypochondre droit et la région du foie , et 2 fois, enfin , la douleur avait pour siège principal la portion de l’estomac placée derrière la partie ipostérieure et inférieure du sternum : le cancer , chez ces deux malades, avait son siège à la partie inférieure de l’œsophage et au cardia. L’existence et le siège des douleurs sont ordinairement indépendants de la tumeur : elles s’observent non seulement dans de •nombreux cas dans lesquels le palper n’en fait pas découvrir; mais Hors même que celle-ci est bien constatée , il est rare encore que la ; tumeur soit le siège de douleurs spontanées vives et même de doulleurs prononcées à la pression. Quant à la nature des douleurs , elles ■sont rarement gravativés ; elles consistent dans la sensation d’une pesanteur continuelle au creux de l’estomac; le plus souvent elles sont lancinantes : quelques malades les comparent à des coups de canif ; elles sont parfois si persistantes et si fortes , qu’elles privent les malades de tout sommeil. Ces douleurs atroces, jointes au découragement moral qu’amènent ordinairement'ces maladies, ne laissent ■pas au malade un instant de bien-être. La pression sur l’épigastre augmente ordinairement la douleur: quelques malades lasentent plus 'vivement, très peu de temps après l’ingestion des aliments ; d’autres Souffrent plutôt plusieurs heures après ; et il y en a enfin qui , outre l’endolorissement continuel, ont deux à trois fois par jour des accès de douleurs vives. Dans un certain nombre de cas les douleurs allaient •(toujours en augmentant et en se rapprochant jusque vers la fin de lia maladie : c’était 7 fois le cas dans nos observations. Il y a enfin des malades chez lesquels il n’y a rien de régulier dans l’apparition et la durée des douleurs.
- Nous arrivons de nouveau à notre question importante, à celle de la valeur pathognomonique des douleurs ; et nous voyons dans ce symptôme encore un des signes les plus propres à éclairer le diagnostic. Nous ne connaissons, en effet, aucune autre maladie de l’estomac aussi douloureuse que le cancer; car dans la gastralgie, lors même que les douleurs sont parfois vives , elles sont rarement
de longue durée , et laissent toujours de bien plus longs intervalles de bien-être ; et même dans la gastrite chronique, les douleurs n’atteignent guère, en thèse générale, ni l’intensitc ni la persistance que l’on observe dans le cancer. Tout en n’attribuant pas à ce symptôme une valeur absolue, sa valeur relative cependant est bien grande lorsqu’il existe en même temps d’autres symptômes du cancer, tels que des vomissements noirs , une tumeur épigastrique , le dépérissement , etc. Et même dans les cas difficiles dans lesquels la tumeur manque, et dans lesquels les vomissements ne sont pas d’une teinte noire , une gastrite chronique très douloureuse , accompagnée de dépérissement , d’anorexie et de vomissements sans complication de tubercules pulmonaires , justifiera toujours un soupçon sur la nature cancéreuse de la maladie. La douleur est, par conséquent , un des symptômes dont il faut le plus tenir compte.
8° La tumeur. Dans 36 cas, nous avons trouvé des notes précises sur l’existence ou sur l’absence d’une tumeur. Quatre fois nous en avons constaté l’absence ; 2 fois les malades étaient atteints d’ascite , au point qu’il était impossible de s'assurer s’il y avait une tumeur ou non ; 5 fois il existait une rénitence assez prononcée dans la région de l’estomac et surtout vers les fausses côtes droites , qui était accompagnée d’un son mat à la percussion. Dans plus des deux tiers, dans 25 cas enfin, l’existence d’une tumeur dans la région de l'estomac a pu être bien constatée. Chez 7 malades , nous avons noté une saillie plus ou moins prononcée de tout 1 estomac, augmentée par l’ingestion des aliments et diminuée par les vomissements.
Avant d’aller plus loin , nous ferons observer qu’on ne saurait mettre assez de soin dans le palper , opération des plus délicates et des plus difficiles , lorsqu’il ne s’agit pas de constater des tumeurs tellement manifestes qu’on ne puisse pas ne pas les sentir. 11 faut examiner le malade dans des positions différentes, couché sur le dos ou alternativement sur l’un ou l’autre côté; les parois abdominales relâchées autant que possible, pour ne pas prendre la dureté du muscle droit pour de la résistance morbide ; quelquefois une forte inspiration fait saillir une tumeur profonde. En palpant avec soia chaque point de l’abdomen, en général, et surtout sa moitié supérieure , il faut toujours comparer les points correspondants des deux côtés de la ligne médiane. La percussion bien faite est d un grand secours chaque fois qu’il s’agit de rechercher 1 existence d un engorgement ou d’une tumeur dans l’abdomen.
Cancer de l'estomac. 50!)
Le siège des tumeurs cancéreuses de l’estomac est plus fréquemment l’épigastre et surtout la moitié droite, et, en général, 1 espace ■compris entre la partie sus-ombilicale de la ligne médiane et le renjord des fausses côtes droites. Ce n’est que dans le cancer du cardia jue l’on rencontre la tumeur plus à gauche et plus rapprochée de 'apophyse xiphoïde. Dans les cas de beaucoup plus fréquents de •ancer du pylore ou de la petite courbure , c’est la partie droite le l'épigastre , ou l’hypochondre droit. Il n’est pas rare de renconrer la tumeur beaucoup plus rapprochée de la région ombilicale que les fausses côtes. En général, un des bons signes pour distinguer :ne tumeur de l’estomac d’une tumeur qui proviendrait çles hypohondres , est celui indiqué par M. Valleix, savoir: que dans le ancer de l’estomac, elle ne s’insinue guère sous les fausses côtes ; t en examinant avec soin , on trouve le plus souvent , entre celle-ci tt la partie supérieure de la tumeur, un espace qui ne montre ni ngorgement au palper, ni matité à la percussion. Il faut , en outre , ttre prévenu de la mobilité et des changements de place que ces umeurs peuvent éprouver , ce qui tient à l’état plus ou moins plein i:u vide de l’estémac, et, dans quelques cas, à la liberté de la région ylorique par rapport aux parties ambiantes. Lorsque le foie est enorgé , il est presque toujours possible de distinguer une tumeur de on lobe gauche d’une tumeur de l’estomac; mais quelquefois ce obe engorgé cache la tumeur pylorique et la rend inaccessible au alper.
La forme de ces tumeurs est ordinairement inégale , bosselée, de insistance ferme et dure ; leur volume varie depuis celui d’une noix usqu’à celui du poing. Il est rare que la tumeur soit le principal >ége de la douleur. Elle est sensible tà la pression , qui cependant est pas très douloureuse ; nous avons vu plus haut que , dans deux us, une forte pression excitait même des vomissements.
Quant à la forme générale du ventre , elle n’offre guère de partiularité notable dans la région sous-ombilicale , qui quelquefois est itractée, et d’autres fois distendue par du liquide, dans les cas ascite. Quant au changement de la région sus-ombilicale , nous vons vu qu’elle consistait ou dans l’existence d’une tumeur ou dans ne dilatation avec saillie générale de tout l’estomac.
La valeur pathognomonique d’une tumeur dans la région de l’esnnac est presque absolue pour le diagnostic du cancer; car nous vons vu que d’un côté on pouvait, avec quelque attention , la dis nguer d’une tumeur des hypochondres , et , d’un autre côté, aucune
autre maladie de l’estomac ne s’accompagne d’une tumeur. Lorsqu'il I y a une simple rénitence bien constatée , elle peut avoir de la valeur pour le diagnostic , lorsque d’autres signes du cancer existent. L’ab- I sence d’une tumeur palpable , enfin , ne permet nullement de conclure à l'absence du cancer, vu que la tumeur peut parfaitement exister sans être accessible au toucher.
9 ’ Les évacuations alvines. Il est rare que celles-ci restent à l’état naturel dans le courant de la maladie. Sur 30 malades, chez lesquels ce symptôme a été noté avec soin , 2 seulement ont conservé des i garde-robes naturelles tous les jours ou tous les deux jours , comme j à l’état de santé. Chez la plupart des malades, la constipation est i| devenue prononcée dès les premiers mois de la maladie ; chez 11 ma- [I lades, elle a persisté jusqu’à la fin. La plupart d’entre eux n’allaient j à la garde-robe que tous les trois à quatre jours, quelques uns plus j rarement encore , et l’un d’eux n’y allait que tous les huit jours. La | qualité des selles était naturellement en rapport avec le degré de constipation : elles étaient dures, par petits morceaux. Une seule fois seulement elles étaient privées de matière colorante de la bile : c’était chez un malade chez lequel le canal cholédoque était obstrué, ce qui rendait l’accès de labile dans l'intestin impossible.
Chez 12 autres malades , la constipation avait été très prononcée pendant une bonne partie de la durée de la maladie , et ce n’est que vers la fin qu’elle avait fait place à la diarrhée, qui était survenue chez quelques uns pendant les derniers mois , chez d’autres pendant les dernières semaines, et chez plusieurs pendant seulement les derniers jours de la maladie.
Chez 4 de ces malades , les déjeclions alvines renfermaient des : matières noires , comme celles des vomissements , et une fois même ; des caillots sanguins. La diarrhée était tantôt accompagnée de coliques, tantôt sans coliques. Le nombre des selles variait de 1 ;■ 3 à 4 jusqu’à 8 à 12. Ordinairement composées d’un liquide homo- ■ j gène , lès matières rendues montraient , chez quelques malades , des { aliments très peu élaborés par la digestion. Ce dernier phénomène s’observe surtout lorsque la valvule pylorique est détruite par l’ulcd- j ration et le pylore largement ouvert, ou lorsqu’il y a une communication directe entre l’estomac et le côlon. Chaque fois que nous avons noté la diarrhée , l’autopsie démontra les altérations inflammatoires i des intestins décrites plus haut, surtout le ramollissement avec épaississement de la membrane muqueuse. Chez 5 malades , il y a eu alternation de constipation et de diarrhée,
Ces symptômes observés du côté des intestins se rencontrent aussi bien dans d’autres maladies que dans le cancer, et n'ont , par conséquent, pas une grande valeur pathognomonique ; ils ne peuvent acquérir une valeur relative que lorsque d’autres signes plus caractéristiques se montrent en même temps.
Nous avons analysé jusqu’à présent les symptômes qui appartiennent en propre aux organes de la digestion. 11 nous reste à parler de l’état général des malades.
10° U étal dit pouls. Il est curieux qu’une maladie aussi grave et accompagnée de tant de souffrances n’exerce aucune influence sur la production de la fièvre, et surtout sur l’accélération du pouls. Abstraction faite des cas dans lesquels l’appareil fébrile survient sous , 'influence d’une des diverses complications, telles que le développement d’une affection tuberculeuse ou d’une maladie inflammatoire aiguë, la règle générale est que, dans le carcinome de l’estomac, le . aouls conserve sa fréquence normale. Quelquefois celle-ci descend même au-dessous de l’état physiologique. Il en est de même de la :haleur du corps, qui non seulement n’est pas augmentée, mais parois est même diminuée, et en général ces malades ont plutôt froid ;t sont très impressionnables à tout abaissement de la température ixtérieure. Mais si le pouls n’éprouve point de changement sensible lans la fréquence, on en observe pour toutes ses autres qualités, ;t à mesure que la maladie fait des progrès , il devient petit, mou, .épressible , en un mot de plus en plus faible.
M. Notta nous a communiqué un fait très curieux : c’est l’exiseence d’un bruit de souffle dans les carotides , bruit qu’il a constaté ;hez plusieurs malades atteints du cancer de l’estomac ; signe qui ippartient, comme on sait, de préférence à l’état anémique. Nous .vous pu vérifier l’exactitude de cette remarque.
11° U innervation. Nous avons déjà parlé plus haut des dou- ; -urs que les malades éprouvent dans la région affectée. Ces ouleurs ont pour effet de priver les malades de sommeil , lequel , ars même qu’ils ne souffrent pas beaucoup , est ordinairement : gîté. La disposition morale des malades est souvent triste, leur aractère devient irritable 5 cependant , exceptionnellement , on encontre des malades qui gardent leur sérénité jusqu’à la fin. Il est rès rare qu’ils ne conservent pas leur parfaite connaissance jusque ans les dernières heures, pendant lesquelles le délire survient queluefois. Une seule fois dans nos observations le délire a précédé la lort de plusieurs jours. Il va sans dire que nous faisons abstraction
•‘>12 CANCER DES OROANES DE I.A DIOESTIOX.
ici (les cas dans lesquels il existait une complication du côté du cerveau.
12° Le teint. Nous avons déjà parlé, dans la partie anatomopathologique de ce travail^, de l'état du teint de la surface du corps | en général , nous parlerons de préférence ici de celui de la face. Le llj teint n’est resté naturel que 3 fois ; 2 fois il a été d’un jaune icté— I rique très prononcé. Dans quelques autres cas, le jaune ictérique f moins prononcé se rapprochait du jaune-paille que nous avons noté L en tout 18 fois. Mais ici nous ferons observer que ce teint n’était pas [ toujours bien prononcé, qu’il était quelquefois plutôt terreux et jaune t presque imperceptible ; d’autres fois le teint jaune-paille était prononcé, mais les pommettes étaient plaquées de rouge ; chez un certain fc nombre de malades, enfin , le teint jaune-paille était uniforme dans 1} toute la figure. Chez 11 malades, nous avons noté un teint très pâle, l bien plutôt anémique que jaune-paille , et chez l’un d’eux qui avait t eu des vomissements abondants de sang , la teinte anémique offrait j l’aspect cireux qu’elle présente quelquefois, lorsque l’anémie est II poussée à un très haut degré.
Notons enfin , outre l’altération du teint , que la figure de ces ma- i j lades exprime ordinairement la souffrance et la tristesse , ainsi qu’un [ l aspect cachectique tout particulier bien connu des praticiens , mais f difficile à décrire. Si l’état du pouls et l’innervation n’offrent point de signes caractéristiques pour le cancer de l’estoinac, l’altération du j teint, au contraire, en est un d’une grande valeur ; et quoique les I malades atteints d’une autre affection de l’estomac présentent quel- l| quefois un teint pâle et terreux, il n’en est point pourtant qui altère aussi profondément le teint et les traits que le cancer. Par consé- j quent , ce signe se rencontrant avec quelques uns de ceux que nous il avons analysés plus haut, acquiert une valeur incontestable pour le r diagnostic.
13° Amaigrissement et perte de forces. Les cas très rares ex- L ceptés , dans lesquels les malades succombent à une maladie inter- |i currente, dans une période peu avancée du cancer de l’estomac, i’amai- 1: grissement , accompagné d’un affaiblissement notable, doit être i compté parmi les phénomènes les plus constants du cancer de )i l’estomac. Le moment seul varie où ces altérations surviennent. C est ' f ainsi que quelques malades conservent des forces et de l’embonpoint I pendant les premiers 5 à 6 mois. Un de nos malades a conservé ses [\ forces pendant les premiers 18 mois. Mais, en thèse générale, il n en li est point ainsi , et dès les premiers mois de la maladie beaucoup de
naïades éprouvent une diminution sensible des forces , suivie bientôt te maigreur survenant d’une manière plus prompte et plus mar- |uée , lorsque le cancer de l’estomac suit une marche plus rapide. J,uoi qu’il en soit, les malades arrivent , à la fin de la maladie, au ernier degré de marasme et d’épuisement, et la mort a lieu ordinaiementdans cette affection par inanition et dépérissement consécutif. )n ne peut pas attribuer aux vomissements seuls cette déperdition énérale des forces, vu que les malades qui n’ont point vomi, et qui ont eu aucune autre évacuation abondante et habituelle capable e les épuiser, arrivent également au dernier degré d’émaciation.
La valeur de l’amaigrissement et de la perte des forces par rap- :ort au diagnostic est très grande , et l’on serait même autorisé à nupçonner une affection .'organique de l’estomac, lorsqu’un malade :tteint depuis peu de troubles de la digestion perd rapidement les irces et l’embonpoint , quand même les autres signes du cancer, tels Me les vomissements noirs , une tumeur épigastrique , etc., n’exis- •raient pas encore. Ce fait seul, que l’altération de l’état général ne uraît pas être absolument dépendante des obstacles matériels à la îtrition , est une des preuves nombreuses de l’existence, dans le rincer, d’un principe délétère général répandu dans toute l’économie dont la localisation est l'effet et non la cause.
14° Les complications. Nous avons vu que le cancer de l’estomac ait fréquemment accompagné de cancer dans d’autres organes, mais est assez rare que ces dépôts multiples donnent lieu à des symômes correspondants. Lorsque le foie est cancéreux, on le sent uvent dépasser les côtes, et il offre une surface inégale et bosselée.
• ?s tumeurs cancéreuses dans le mésentère , l'épiploon et les autres •ûnts du péritoine se sentent quelquefois à travers les parois abdoi males. Assez souvent elles sont trop profondément situées pour uvoir être atteintes par le palper. Le cancer des os se manifeste r des douleurs très vives dans les parties atteintes , et se reconît même parfois par les fractures cancéreuses. Le dépôt cancéreux ns les poumons ne donne pas lieu à des symptômes caractéristies. Il est possible qu’on en découvre plus tard , lorsque l’attention s pathologistes sera plus spécialement fixée sur ce point , mais la n’est pas le cas jusqu’à présent.
Lorsque , dans le cours de la maladie , il survient une rupture ec épanchement du contenu de l’estomac dans la cavité du périme , on observe les signes de la péritonite perforante, i Lorsqu'il y a une complication du côté des voies respiratoires,
c’est aux signes ordinaires fournis par l’auscultation et la percussion à fixer le diagnostic ; car nous avons vu plus haut que , vers la fin de la maladie, il survenait quelquefois une pleurésie ou une pneumonie aiguë, et qu’en fait de maladies chroniques les tubercules et l’emphysëme pulmonaire se rencontraient quelquefois aussi dans le cancer de l’estomac.
L’inflammation des veines externes se reconnaît par la douleur et la dureté survenant sur leur trajet et l’œdème du membre corres- 1 pondant. Quant à celle des artères , nous avons vu qu’elle s’accom- i pagnait plutôt de sphacèle que de gangrène sèche. Un œdème général accompagné d’ascite peut faire soupçonner l’existence de tumeurs multiples dans le foie et le péritoine. Un ictère bien prononcé fait supposer un obstacle dans le canal cholédoque. Chez un de nos ma- | lades , des douleurs générales par tout le corps , la paralysie d’une des paupières supérieures, accompagnée de strabisme, étaient dues à l’existence d’une tumeur à la base du cerveau. Les tumeurs fibreuses de l’utérus et les kystes de l’ovaire que nous avons rencontrés chez plusieurs de nos malades, ne se reconnaissaient guère pendant la vie par des signes particuliers et le toucher abdominal n’en a fait découvrir l’existence que lorsqu'ils avaient acquis un certain volume.
Marche et duree de la maladie. — L’analyse des symptômes nous a déjà montré combien le moment de l’apparition de chaque phénomène était sujet à des variations , ce qui fera aisément comprendre que la marche générale de la maladie aussi doit être variable.
Le cancer de l’estomac peut rester latent pendant les premiers temps ; mais ce n’est qu’exceptionnellement que cet état dépasse i l’espace de 2 à 6 mois. Une seule fois cette affection a été pour ainsi dire latente pendant 18 mois. On observe alors quelques troubles légers dans la digestion , et , un peu plus tard , une diminution peu notable des forces et de l’embonpoint. On serait très embarrassé de fixer la valeur de ces signes, d’autant plus qu’ils peuvent appartenir à des affections gastriques très peu graves. Mais bientôt, malheureusement, la marche de la maladie est telle qu’on ne conserve plus de doute sur sa nature. En thèse générale, le cancer de l’estomac mon- , tre , dès le début, des symptômes plus alarmants, surtout passé les trois premiers mois de la maladie. C’est alors qu'il est important de connaître la succession des symptômes. Voici ce que l’on observe sous ce rapport . il va sans dire, avec des variations et des excep-
tions assez nombreuses. Trouble digestif, douleurs épigastriques, vomissements rares, constipation , altération du teint, maigreur et faiblesse commençante : tel est le premier ordre de symptômes qui , insensiblement , passe au second dans lequel on observe des vomissements de plus en plus abondants qui ne tardent pas à prendre une teinte noirâtre , des douleurs plus constantes , une tumeur dans la région de l’estomac , un dépérissement général prononcé et la constipation , alternant avec la diarrhée.
Quoique dans la majorité des cas la maladie procède par la succession régulière des symptômes, telle que nous venons de l’indiquer, on n’est cependant pas en droit de parler d’une première, d’une seconde et d'une troisième période dans le cancer de l’estomac ; vu que depuis la première localisation de l’élément cancéreux jusqu’à la mort de l’individu, les phases de développement ne correspondent .pas à des groupes de symptômes nettement délimités. Nous ferons (Observer ici en passant que les périodes des maladies sont, en ^général , plus nettes et plus tranchées dans les livres que dans la ■nature. Tout ce qu’on peut dire quand on veut rester dans le vvrai, c’est qu’il y a deux formes par rapport à la marche de la maladie, le cancer de l’estomac à marche rapide de trois à six mois, et celui à marche plus lente d’un à deux ans , et se prolongeant même exceptionnellement bien au delà de ce terme. On peut dire, mn outre, qu’il y a une forme de cancer de l’estomac à marche rcégulière, dans lequel les symptômes se succèdent dans l’ordre et avec les caractères que nous avons indiqués , et une autre forme à
Înarche irrégulière tant pour la nature que pour la succession des ihénomènes morbides. Hâtons-nous de dire que cette dernière ne onstitue que l’exception , tandis que la première est plutôt la règle. 3armi les anomalies dans la marche, une des plus curieuses est celle [lie cite M. Valleix (1). C’était un malade atteint de cancer de l’esomac qui eut à faire la traversée d’Alger à Toulon ; pendant sa :urée, les vomissements, qui avaient lieu tous les jours , se suspendirent et se reproduisirent dès qu’il fut descendu à terre.
Quant à la durée du cancer de l’estomac , on n’exagère certainement pas en affirmant que c’est de toutes les affections cancéreuses elle dont la durée est des moins longues , des plus promptement ■inestes.
Lorsqu’on veut préciser la durée par des documents exacts , on
(1) Guide du médecin, Paris, 1850, t. II, p. 595,
5lt> CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.
arrive à une grande difficulté, celle de fixer le début de la maladie. Mêmeeri y mettant le plus grand soin, on peut se tromper de 15 jours à 1 mois; mais chaque fois que les chances d’erreur nous ont paru plus grandes , et que , par conséquent , le commencement a été difficile à préciser , nous avons négligé ces cas dans notre analyse.
Dans 30 cas, la durée moyenne n’a pas été tout à fait de 13 mois. Dans 7 cas, elle n’a pas dépassé 6 mois; dans 11 cas, elle a été de 6 mois à 1 an ; dans 11 autres cas, elle a varié entre 1 et 2 ans , et une seule fois elle a été de 3 ans et 2 mois. Voici le tableau de cette durée :
De 3 mois 2
De 3 à 6 mois 5
De 6 à 9 mois 6
De 9 à 1 2 mois 5
De 1 2 à 18 mois 4
De 1 8 à 24 mois 7
De 24 à 38 mois 1
Total. ... 30
Nos résultats sont tout à fait d’accord avec ceux obtenus par M. Valleix. Dans 23 cas analysés, le minimum de la durée a été de 4 mois, et le maximum de 3 ans 1/2.
Parmi ces sujets, 7 ont été malades pendant plus d’un an ; 3 ont succombé 1 an après le début, et tous les autres 15 au bout d'un temps plus court. Quant à la moyenne générale de la durée , elle a été dans ces cas de 15 mois et une fraction.
La terminaison a été fatale dans toutes nos observations. Cependant nous ne regardons pas le cancer de l’estomac comme une maladie absolument léthale. Nous accordons , il est vrai , très peu de confiance aux observations de prétendues guérisons de cancers de l’estomac rapportées par les auteurs, vu qu’elles manquent généralement de preuves et de détails suffisants ; mais nous avons , en faveur de notre manière de voir, un argument bien autrement important : ce sont les cas d’ulcères cancéreux guéris ou à peu près cicatrisés que l’autopsie cadavérique a pu faire constater. Nous insistons de nouveau sur ce point digne du plus haut intérêt.
Causes. — Si nous jetons un coup d’œil sur les causes que les auteurs ont indiquées comme produisant le cancer de l’estomac, nous pouvons nous convaincre que la plupart du temps on s’est payé de
CANCEH DE l’estomac. 517
mots , et qu'on n’a nullement soumis à une appréciation sévère les diverses causes que l’on a indiquées. Lorsqu’on veut être sincère , on est obligé d’avouer qu’on ne connaît aucune des causes essentielles de cette maladie. Quant aux causes prédisposantes, nous croyons qu’en général, en pathologie, on n’attache pas une idée bien arrêtée à ce terme, et l’on prend le plus souvent pour causes les circonstances dans lesquelles une maladie se développe. De ce qu’on observe , par exemple , le cancer bien plus fréquemment dans la seconde moitié de la vie que dans la première, et de ce qu’on en rencontre , d’après les recherches de M. d’Espine, plus souvent chez les riches que chez les pauvres , est-on pour cela en droit de dire que la seconde moitié de la vie et la richesse prédisposent au cancer? Nous ne le pensons pas.
Nous aurons donc plutôt à analyser les principales circonstances dans lesquelles le cancer de l’estomac s’observe , que de véritables causes à constater. Nous passerons ainsi en revue son degré de fréquence en général et selon le sexe et l’âge, ensuite la fréquence comparative du cancer de l’estomac dans les divers mois de l’année, sa fréquence relative chez les riches et les pauvres , à la ville et à la campagne. Nous analyserons ensuite la valeur de l'influence de l’habitation , de la nourriture , des excès alcooliques , l’influence de la profession et de l’hérédité ; celle des chagrins , des violences extérieures, de la constitution de l’individu, de la santé antérieure et de l’âge climatérique chez les femmes.
1° Fréquence générale du cancer de l'estomac. Les seuls matériaux valables dont nous avons pu nous servir pour ce sujet sont les documents recueillis par le docteur Marc d’Espine. ( Essai statistique sur la mortalité dans le canton de Genève (1).)
Le chiffre indiqué par M. Tanchou pour la fréquence du cancer de l’estomac est de 2,303 sur 9,118 cas de cancer enregistrés, ce qui fait un peu plus d’un quart , tandis qu’à Genève , d’après les matériaux du docteur d’Espine, il y a eu dans l’espace de 8 ans, sur toute la population de la ville et de la campagne, 471 cas de cancer en général , et sur ce nombre 209 cas de cancer de l’estomac , ce qui fait à peu près les 4/9". Les tableaux publiés sur la mortalité genevoise, pendant les quatre années de 1842 à 1845, donnent en tout 4,554 décès, et sur ce nombre, 119 décès pour cancer de l’estomac , ce qui fait environ 30 décès par an ; d’où l’on
(I) Annales d’hygiène. Paris, 1840 , t. XXIII, p. 5,
voit que dans le canton de Genève 1/38' (0,027) à peu près de toute la population meurt par le cancer de l’estomac, chiffre d’une fréquence à laquelle on ne s’attendrait guère à priori.
2° Fréquence comparative dans les deux sexes. On a émis diverses opinions sur la fréquence plus grande du cancer dans l’un ou l’autre sexe. C’est ainsi, par exemple, que MM. Louis et Valleix ont trouvé sur 33 cas , 20 chez les hommes et 13 chez les femmes ; et M. Valleix (1) dit même que tous les auteurs qui ont recueilli des observations sur cette maladie ont remarqué que les hommes étaient plus sujets que les femmes au cancer de l’estomac. Nos résultats diffèrent à cet égard , et sur 42 cas , nous en avons noté 19 chez les hommes et 23 chez les femmes. Nous n’attacherions pas une grande valeur à ce chiffre s’il ne concordait pas d’une manière surprenante avec celui qu’a obtenu M. d'Espine. Dans les quatre tableaux publiés sur la mortalité genevoise , il a spécifié pour chaque mois l’âge et le sexe des malades qui avaient succombé au cancer de l’estomac. Les quatre tableaux renferment ainsi 116 cas, dont 54 chez les hommes et 62 chez les femmes. Il paraît d’après cela que, contrairement à l’opinion des auteurs cités, le cancer de l’estomac ne fait pas exception à la loi générale de la fréquence plus grande du cancer chez la femme , à moins d’admettre que la proportion ne soit différente à Genève et à Paris. Cette manière de voir ne serait admissible que s’il existait pour la mortalité parisienne des matériaux aussi exacts et aussi complets que ceux de Genève.
3° Fréquence comparative selon les âges. Si nous analysons d’abord les 42 cas de nos observations , nous trouvons cette maladie rare avant l'âge de 35 ans, 2 fois en tout ; de 35 à 40 ans elle devient beaucoup plus fréquente , 6 fois sur 47 ; de 40 à 50 , la fréquence va encore en croissant, et nous notons 10 cas; de 50 à 60, il y a encore augmentation , nous en notons 14 ; après l’âge de 60, nous en trouvons 12 cas. L’âge moyen a été de 54 ans et 25/42".
Les tableaux de M. d’Espine indiquent l’âge pour 117 sujets; un seul de ces cas a rapport à un malade âgé de 31 ans , et 6 se trouvent avant l'âge de 40 ans; 13 de 40 à 50 ; 35 de 50 à 60; 34 de 60 à 70, et 28 après l’âge de 70.
Ainsi , le cancer est rare dans la première moitié de la vie , il devient plus fréquent entre l’âge de 40 à 50 , et il atteint sa plus grande fréquence entre 50 et 70 ; et même passé cet âge , il est
(1) Op. cit., t. II, p. 576.
CANCER DK L ESTOMAC.
ncore incomparablement plus fréquent que dans la première moitié e la vie. Le tableau synoptique suivant montrera tous les détails e nos recherches sur ce sujet.
Lcbert. D'Espine. Somme.
De 21 ans » 1 1
De 30 à 35 ans 2 5 7
De 35 à 40 ans 4 1 5
De 40 à 45 ans 7 6 13
De 45 à 50 ans 3 7 10
De 50 à 55 ans 7 13 .... . 20
De 55 à 60 ans 7 22 .... . 29
De 60 à 65 ans 2 16 18
De 65 à 70 ans 4 18 22
De 70 à 75 ans 2 12 14
De 75 à 80 ans 3 8 11
De 80 à 85 ans 1 7 8
De 85 à 90 ans » 1 1
Totaux. . . 42 -f- 117 — 159
4° Fréquence comparative entre la ville et la campagne. On a «•étendu que le séjour des villes était une des causes qui prédisposaient au cancer de l’estomac. Il n’en est rien pourtant, et d’après les locuments de M. d’Espine, sur 108 malades, chez lesquels le séjour l été noté, 53 appartenaient à la ville et 55 à la campagne. Nous appellerons ici que dans le canton de Genève le nombre des habitants de la campagne est à peu près égal à celui des villes.
5° Fréquence comparative pendant les divers mois de l’année. Nous avons noté dans 28 cas le mois du début de la maladie , et Hans 32, le mois de la mort. Le premier trimestre de l’année a été elui pendant lequel nous avons noté le plus souvent le début de la naladie, 10 fois sur 28, et, sur les 10, 5 se trouvent au mois de janvier; le mois de septembre offre également le chiffre de 5. Le second, ie troisième et le quatrième trimestre n’offrent pas de grandes variétés, 6 cas de début dans chaque. Tout en notant ces résultats, pour ?tre complet, nous n’y attachons pas une grande valeur , vu qu’ils jortentsur un trop petit nombre de faits.
Quant à la mort des malades , c’est le dernier trimestre qui nous ia offert le plus grand nombre , 12 sur 32. Les trois trimestres offraient peu de variations ; les deux mois de la plus forte mortalité ont été août et novembre , 5 décès chaque, puis viennent février et décembre avec 4 décès chaque.
Si nous jetons à présent un coup d'œil sur 116 cas dans lesquels M. d’Espine a noté les mois dans le cours desquels a eu lieu la mort, nous trouvons aussi la plus forte mortalité dans le dernier trimestre, savoir, 32 sur 116 5 viennent ensuite le premier avec 30, le troisième avec 28, et, en dernier lieu , le deuxième avec 26 décès.
Les mois pendant lesquels M. d’Espine a noté la plus forte mortalité ont été mars et mai avec 13 décès. Vient ensuite novembre avec 12; puis janvier, septembre et décembre avec 11; pendant les autres mois, la mortalité a oscillé entre 6 et 9. Le tableau comparatif suivant fera ressortir tous ces détails.
Lebei't. D’Espinc.
