DÉBUT. MORTS

Janvier 5 I 41

Février 3 4 6

Mars 2 2 13

Avril » 3 5

Mai 3 2 13

Juin 3 1 8

Juillet » 1 g

Août 1 5 9

Septembre S .... . 7 .... . 11

Octobre » 3 9

Novembre 4. ... 5... . 12

Décembre 2 4 11

Totaux 28 32 116

1er trimestre 10 7 30

Totaux égaux 28 32 116

6° Influence de la richesse et de la pauvreté. Si l’on se laissait guider ici par la fréquence de cette maladie dans les hôpitaux et par l’influence supposée de la misère et des privations , on croirait que le cancer de l’estomac devrait être plus fréquent chez les pauvres que chez les riches, mais ici encore l’observation conduit à un résultat inattendu. Il résulte des recherches de M. d’Espine (1) , qu’au contraire toutes les maladies cancéreuses, et le cancer de l'estomac en particulier, sont plus fréquentes parmi la classe riche que

(1) Annules d'hygiène. Paris, 1847, t. XXXVII, p. 323.

parmi les pauvres : sur 21 sujets chez lesquels la richesse ou la pauvreté ont été notées, 15 étaient riches et 6 pauvres.

T Habitation. Nous ne pouvons reconnaître aucune influence , ni à la nature de l’habitation ni au climat. D’abord , la fréquence assez grande de la maladie chez les riches montre déjà combien le logement influe peu; en outre, nous n’avons constaté que 2 fois sur 42 un logement malsain. Quant à la fréquence plus grande de cette maladie dans les divers pays , c’est une question non résolue dans l’état actuel de la science. Il faudrait , pour qu’on pût ajouter foi aux assertions émises à ce sujet, qu’on eût mis un soin égal partout à constater les causes de tous les décès , mais cela ne se fait guère dans beaucoup d’endroits. Dans bien des contrées, et à la campagne surtout , les médecins suivent rarement d’une manière complète les maladies de longue durée, et les décès, dans beaucoup d’endroits, ne sont pas même constatés par les hommes de l’art.

8° Nourriture. La nourriture a été mauvaise et insuffisante 3 fois sur 42; nous n’avons pas pu constater non plus l’influence des excès alcooliques auxquels on a attribué une si large part dans la production du cancer de l'estomac. Nous avons pratiqué pendant longtemps dans une contrée dans laquelle l’abondance , la bonne qualité et le bon marché du vin entraînent beaucoup d’individus à faire habituellement des excès de boissons, et certainement le nombre des sujets atteints de cancer de l’estomac que nous y avons observés pendant onze ans n’a point été considérable. En outre, la fréquence même un peu plus grande du cancer de l’estomac chez les femmes que chez les hommes, est encore un argument contre l’influence des boissons alcooliques , car personne n’ignore que l’ivrognerie habituelle est bien plus rare parmi les femmes que parmi les hommes. Quant à l’influence des conditions hygiéniques en général, on a invoqué les causes les plus étranges : c’est ainsi que Bayle attribue au célibat (avec abstinence bien entendu) une action sur le développement du carcinome de l’estomac.

9° Hérédité. Celle-ci ne peut être révoquée en doute , mais elle manque bien plus souvent qu’elle n’existe. Tous les auteurs, il est vrai, en ont cité des exemples, et il paraît que cette maladie a été même héréditaire dans la famille de Napoléon. En comparant les cas dans lesquels elle manque avec ceux où elle existe, nous trouvons, pour notre compte , qu’elle n’a existé que 5 fois sur nos 42 cas ; et en supposant même que nous n’ayons pas toujours été suffisamment renseignés, il nous reste pourtant la conviction que ,

pour le cancer de l’estomac, ainsi que pour toutes les autres maladies chroniques en général, l’hérédité constitue plutôt l’exception que la règle ; encore faut-il, dans les cas où elle est constatée, tenir compte du fait que le cancer de l’estomac fait mourir en général l/40e des hommes , et que , par conséquent , l’existence de deux ca3 dans la même famille peut n’être qu’une simple coïncidence due à la fréquence de la maladie.

10° Chagrins. S’il n’est pas douteux que des peines morales profondes et prolongées peuvent détériorer la santé , et que quelquefois le début de la maladie coïncide avec une époque où les malades en ont eu beaucoup (c’était 3 fois le cas dans nos observations,) il n’est pas moins vrai que dans la grande majorité des cas, l’influence de cette cause ne pourrait point être invoquée comme ayant exercé une influence marquée sur la production delà maladie; car non seulement cette cause manque le plus souvent , mais lorsqu’elle existe, son influence directe est souvent bien difficile à démontrer , ! pour peu qu’on se livre à un examen exact et impartial.

Nous arrivons au même résultat négatif, quant à l’influence delà constitution, celle de l’âge climatérique et celle de la santé antérieure qui , chez la plupart de nos sujets, a été bonne jusqu’au moment de l’invasion de la dernière maladie.

Pronostic. — D’après tout ce qui précède, on comprendra aisément combien le pronostic est grave dans cette maladie. Cependant on peut encore établir quelques différences. Lorsque les symptômes du début ne se dessinent pas bien franchement , lorsque depuis le premier dérangement de la santé jusqu’à l’établissement des symptômes pathognomoniques, il s’est écoulé un certain temps, il y a des chances pour que la marche de la maladie soit plus lente. Lorsque les vomissements sont rares et irréguliers ,1e pronostic est meilleur que si ceux-ci se répètent un certain nombre de fois dans les vingtquatre heures. En général , les douleurs vives , les vomissements très fréquents, le dépérissement porté à un certain degré, et la complication avec une affection tuberculeuse, font craindre une fin prochaine. Du reste, il faut se rappeler ici tout ce que nous avons dit de la marche et de la durée de la maladie , et le pronostic , toujours fâcheux, n’est modifié que par la lenteur ou la rapidité de la marche de la maladie. Il est possible que les malades placés dans des conditions hygiéniques très favorables puissent, par cela même, prolonger un peu plus leur existence que ceux qui sont placés dans des conditions opposées. Si nous passons rapidement sur le pronostic, c est

ju’il n y a malheureusement pas autre chose à signaler qu'une diffé- •ence seulement de quelques mois dans la léthalité , qui est à peu >rès constante.

Diagnostic. — Les détails dans lesquels nous sommes entré à ’occasion de chaque symptôme, le résumé que nous allons donner à a fin de ce chapitre , serviront, nous osons l’espérer, à établir le liagnostic dans la plupart des cas. Aussi passerons-nous rapidement ur les signes distinctifs entre la gastrite chronique , la gastralgie et 5 cancer de l’estomac , pour nous arrêter plus longuement sur une es questions fondamentales de nos recherches et de la pathologie u général. Nous voulons parler de l’ulcère chronique simple de l’esjmac et des caractères qui le font distinguer du cancer. Ici, comme la surface de la peau, ainsi que dans le rectum et sur le col utérin, es erreurs de diagnostic entre l’ulcère simple et l’ulcère cancéreux nt été tellement fréquentes , que c’est en partie à cette cause qu’il lut attribuer le vague qui règne, pour beaucoup de médecins, dans ; diagnostic de ces maladies en général. Malheureusement, la science e possède que des matériaux fort incomplets sur l’ulcère chronique e l’estomac.

1° Diagnostic entre le cancer de l'estomac et la gastrite chronique. >ans la gastrite chronique , les troubles digestifs précèdent le plus luvent d’un certain temps l’invasion des symptômes plus caracté- -stiques, tandis que nous avons vu que, dans la majorité des cas,

! cancer de l’estomac débutait au milieu d’un bon état de la santé énérale et des organes digestifs en particulier. La diminution de «appétit allant jusqu’à l’anorexie complète est commune aux deux laladies. Les troubles digestifs sont plus grands dans la gastrite ironique, et se montrent en général plus près du moment de l’in- -stion des aliments. Les douleurs épigastriques surviennent de inné heure et sont toujours augmentées par la pression , ce qui n’a as lieu dans le cancer. Les vomissements, qui ne se montrent dans le ircinome que lorsque la maladie a duré depuis quelque temps , s’ob- ;rvent de très bonne heure dans la gastrite chronique. On n’y conate pas cette fréquence progressive que nous avons notée plus haut, ‘.sous ce rapport, ainsi que sous le rapport de la nature même des omissements , la gastrite offre pendant toute sa durée une certaine niformité; les vomissements ont lieu une ou plusieurs fois chaque •ur, et suivent de près l’ingestion des aliments ; ils sont composés aliments ou d’un liquide bilieux, tandis que dans le cancer, les omissements, très rares d’abord , deviennent de plus en plus fré-

quents à mesure que la maladie fait des progrès ; les matières vomies, muqueuses, biliaires ou alimentaires dans le principe, semon-i trent bientôt sous la forme caractéristique des vomissements noirs. ' Non seulement quelques malades ne vomissent que quelques heuresi après avoir mangé , mais on observe même une certaine électioni dans les matières vomies , et l’on voit tel aliment réputé indigeste! passer parfaitement , tandis que de plus légers sont rejetés. Tel aliment pris la veille est vomi, tandis que l’estomac garde ceux de la journée même. Nous avons vu que la tumeur existait dans un grand nombre de cas de cancer de l’estomac, tandis que dans lai gastrite chronique on n’en observe point : tout au plus trouve-t-on la région épigastrique un peu tendue et rénitente. Nous avons vu que le pouls ne s’accélérait point dans le cancer de l’estomac. La gastrite chronique, par contre, est habituellement accompagnée d’ur< mouvement fébrile intense. Malgré cela , le dépérissement dans cettd dernière maladie n’est guère considérable, et il est moins en rapporK: avec la maladie en elle-même qu’avec l’abondance des vomissements et la gravité des complications , tandis que nous savons que le carcinome fait dépérir par lui-même et avant que ces vomissements soient devenus abondants. Cette dernière affection est, comme nous avons vu, la plupart du temps une maladie primitive, et toutes ses complications sont ou secondaires ou au moins accidentelles , tandis que , dans la gastrite chronique , d’après les beaux travaux da M. Louis , il existe presque toujours une autre maladie chroniqu# dont l’affection de l’estomac n’est qu’une complication : cela est surtout le cas pour la phthisie pulmonaire.

2° Gastralgie et dyspepsie. Si , pendant le règne de l’école phy siologique de Broussais, toute affection chronique de l’estomac étaiji regardée comme une gastrite ou une gastro-entérite, on est plus tard allé trop loin dans un autre sens, en désignant un bon nombre de mai ladies chroniques de l’estomac sous le nom de gastralgie, erreur surtout répandue par Barras (1), dont les travaux , du reste , ne manquent certainement pas de mérite. Nous avons attentivement recherché! après avoir lu pour la première fois son ouvrage, les cas de véritable gastralgie, et nous sommes arrivé à la conviction que la gastralgif pure, la névralgie essentielle de l’estomac, était une maladie rare, e) qu’on observait bien plus souvent des douleurs d’estomac dans un* affection chronique extrêmement fréquente, et qui , certainement! diffère essentiellement de la gastrite phlegmoneuse , ainsi que dv (I) Traité sur tes gastralgies. Paris, 1839-1844.

Icancer. Les Anglais désignent cette affection sous le nom de dj-s- Depsie , les écoles de Vienne et de Prague sous le nom de catarrhe le l’estomac, terme qui nous paraît assez bien choisi ; car, en effet, i l’autopsie on trouve dans ces cas les altérations d’une phlegmasie hronique , mais superficielle (catarrhale), affection qui, pendant la ie , se caractérise par des troubles dans les fonctions , dans la ensibilité et dans les sécrétions de l’estomac. J’avoue que , ne | nnnaissant pas bien la nature intime de cet état morbide très fréuent, je préfère le terme de dyspepsie à tout autre, réservant celui e gastralgie à la névralgie essentielle non accompagnée de troubles , onctionnels ou sécrétoires. La gastralgie se distingue facilement du ancer ; l’appétit y reste intact ; les digestions sont bonnes , à exception des douleurs qui les accompagnent parfois , mais qui urviennent aussi souvent par accès quelquefois très violents, d’une manière indépendante de la digestion. Les vomissements sont rares; n’existe pas de tumeur, et la région de l’estomac ne montre point e rénitence. Il y a souvent d’autres troubles dans l’innervation, els que l’hypochondrie chez les hommes ou l’hystérie chez les emmes. L’état des forces et de l’embonpoint n’éprouve point de ’hangement. En outre, cette maladie est bien plus fréquente dans u première que dans la seconde moitié de la vie Quant à la dysepsie , elle ne produit ordinairement point de dérangement dans appétit, et cela constitue même un tourment pour les malades , arce qu’ils savent que presque à chaque repas, ils mangent plus u’ils ne peuvent facilement digérer. La langue, chez le dyspepque , est souvent couverte d’un enduit blanchâtre ou tirant sur le iaune , tandis que dans le cancer elle conserve ordinairement sa etteté jusqu’aux derniers temps de la vie. La digestion du dyspepque est lente et souvent laborieuse , accompagnée de pesanteur à

(estomac, d’éructations, ou de rapports, parfois d’aigreurs qui urviennent deux à trois heures après le repas , de lassitude généi ale après les repas; mais cette digestion difficile n’est accompagnée ni de nausées , ni de vomissements, qui ne surviennent dans

!es cas qu’à la suite d’excès de table et surtout de boissons alcooques. Les douleurs manquent ou complètement, ou ne se montrent ue lorsque la digestion ne se fait pas bien ; il n’est pas rare de les oir donner la sensation de brûlure et de fer chaud à l’épigastre, t en les neutralisant par du bicarbonate de soude ou par de la | nagnésie , ces douleurs disparaissent quelquefois comme par en- 1 lentement. La dyspepsie prédispose à la tristesse et à l’hypo-

chondrie, et en général, à une certaine impressionnabilité nerveuse; elle n’est guère accompagnée d’accélération du pouls; ceux qui en sont atteints peuvent conserver pendant de longues années leur embonpoint, leurs forces et leur activité : cette dernière circonstance s’observe surtout chez les hommes de cabinet , qui sont volontiers sujets à la dyspepsie. Celle-ci enfin n’est le plus souvent liée à aucune autre maladie grave et peut durer pendant longtemps , même pendant la majeure partie de la vie, sans entraîner des conséquences graves. Nous avons commencé à faire un relevé de nos observations sur cette maladie , pour connaître l’influence du sexe et de l’âge, ainsi que sa durée , et nos analyses d’observations de dyspepsie nous ont démontré l’absence de prédominance dans l’un ou l’autre sexe : nous l’avons observée depuis l’âge de la puberté jusqu’à la vieillesse presque avec une égale fréquence ; et la durée était souvent si longue , et son influence sur la santé générale si peu marquée, qu’on hésiterait presque à considérer la dyspepsie comme une maladie.

En jetant un coup d’œil sur ce que nous venons de dire sur la gastrite chronique , la gastralgie et la dyspepsie , on peut se convaincre aisément que si parfois il existe des cas dont le diagnostic peut être difficile et douteux, cependant, d’un autre côté, l’appréciation de la valeur de chaque symptôme , de leur enchaînement , de leur succession, de leur coordination, etc., peut presque toujours conduire à reconnaître la véritable nature de ces affections. Il n’en sera plus de même pour la maladie dont nous allons parler.

3° Ulcère chronique non cancéreux de l'estomac. Le nombre des faits de ce genre que nous avons eu occasion d’observer nous-même n’est pas assez considérable pour nous permettre de tracer le tableau de cette maladie d’après notre propre expérience. Aussi nous bornerons-nous à une courte esquisse des caractères différentiels en donnant le tableau de la maladie d’après le seul travail un peu étendu qui existe sur ce sujet. Ce travail a été publié par M. Jaksch (1).

Voici l'extrait de ce travail :

« L’ulcère chronique non cancéreux de l’estomac se montre sous les formes symptomatologiques suivantes :

» Première forme, avec les symptômes de la cardialgie. On constate l’existence de douleurs à l’épigastre qui s’étendent quelquefois vers la région intercostale et les vertèbres dorsales, plus rarement le long de l’œsophage. Ces douleurs consistent en un senti-

(1 ) P rager Fierteljah rsc/i rift , <844.

ment de compression ou de tension ; parfois elles sont brûlantes , et , chez quelques malades , d’une grande intensité. Les accès reviennent plusieurs fois dans la journée , ou plus rarement ; ils peuvent ne venir qu’à plusieurs jours d’intervalle, débuter à jeun ou pendant la digestion ; ils sont plus rares de nuit que de jour. L’accès se termine par le vomissement d’un liquide muqueux ou aqueux, insipide ou acide, parfois de flocons bruns ou noirâtres. Les vomissements augmentent tantôt la douleur, tantôt ils la diminuent. Les accès de douleurs sont provoqués par un exercice fatigant , par des affections morales , par l’ingestion d’aliments ou de boissons irritantes, et surtout par l’ingestion de liquides alcooliques et acides ainsi qu e par des excès de table. Parfois les aliments indigestes sont mieux supportés que d’autres plus légers. La langue reste nette , la soif n'est pas augmentée ; l’appétit , parfois naturel , est la plupart du temps diminué, rarement augmenté. Il y a ordinairement constipation ; la diarrhée n’est qu’exceptionnelle. Les malades pâlissent , leur teint devient légèrement jaunâtre; ils maigrissent rapidement ou seulement après une durée plus ou moins longue de la maladie ; ils se plaignent souvent d’une céphalalgie frontale ou temporale ; leur disposition d’esprit est triste et irritable.

» Deuxième forme , avec les symptômes de la gastrite. L’ulcère chronique de l’estomac se rencontre souvent aussi avec les symptômes de la gastrite muqueuse : dyspepsie, ventre ballonné, douleurs sourdes , parfois rongeantes et continues à l’épigastre , augmentées par la pression , plus fortes après les repas , surtout lorsque ce sont des aliments épicés ou acides et d’une digestion difficile. Les vomissements surviennent ordinairement très peu de temps après les repas, rarement à jeun, et c’est alors un liquide aqueux, filant, insipide ou acide, mêlé parfois de sang ou de flocons brunâtres. Ce n’est qu’après un certain temps de durée qu’on constate un enduit blanchâtre de la langue , la perte de l’appétit , le dégoût pour certains aliments , surtout pour la viande. Les aigreurs sont parfois un symptôme très tenace ; la maigreur et les autres symptômes secondaires mentionnés plus haut surviennent de bonne heure.

» Troisième forme , avec les symptômes d'une fièvre continue. Dans des cas rares, l’ulcère gastrique rond se montre d’une manière aiguë avec les symptômes d’une fièvre gastrique avec douleurs sourdes dans la région de l’estomac, nausées ou vomissements, enduit de la langue, perte de l’appétit et constipation. La fièvre est continue, rémittente ou de durée indéterminée, mais avec la cessa-

tion de la fièvre , ce qui quelquefois n’a lieu qu'au bout de 15 jours

et même plus tard , les symptômes du côté de l’estomac ne cessent

pas , et, bien au contraire, les signes de la gastralgie deviennent de

plus en plus manifestes, et font reconnaître la véritable nature de la

maladie.

» Quatrième forme , avec les symptômes d’une fièvre intermittente. L’ulcère gastrique chronique peut aussi suivre la marche d’une ; fièvre intermittente, à en juger d’après un cas rapporté dans le Journal de la Société médicale da Bordeaux. C’est celui d’un homme de vingt-cinq ans qui , traité sans succès par la sulfate de quinine pour une fièvre intermittente, a succombé subitement par la perforation d’un de ces ulcères.

» Cinquième forme , à caractère latent. Il faut enfin ne pas passer sous silence que l’ulcère rond de l’estomac peut exister sans tous ces symptômes , et l’auteur dit avoir trouvé plusieurs fois ces ulcères à l’autopsie sans que pendant la vie le moindre symptôme ait existé du côté de l’estomac. Il en est de même des cicatrices existant dans l’estomac qu’il a vues sans que l’étude des antécédents ait indiqué des signes de cardialgie ou d’une autre affection de l’estomac. Des observations analogues ont été communiquées par plusieurs auteurs français et anglais, qui ont cité des cas de perforation mortelle de pareils ulcères , sans qu’aucun symptôme d’une affection de l’estomac ne les ait fait soupçonner pendant la vie.

» Comme, d’après ce qui précède , il n’existe aucun symptôme caractéristique pour l’ulcère perforant de l’estomac, il est nécessaire de passer en revue les maladies avec lesquelles on pourrait aisément le confondre pour voir si , par la voie négative , on arriverait au diagnostic : nous commençons par le cancer de l’estomac. Au début, la distinction n’est pas possible, et le fait que le cancer est plus fréquent chez l'homme , et dans un âge avancé surtout , ne donne que des probabilités. Lorsque la cachexie cancéreuse se montre déjà par le teint jaune paille, par l'émaciation, par l’existence d’une tumeur, par des fragments du tissu accidentel contenu dans les vomissements, le diagnostic n’offre plus de difficultés. Du reste , le cancer de l’estomac peut se montrer sous les trois formes différentes sous lesquelles on observe l’ulcère chronique de l’estomac ; mais, tandis que celui-ci se manifeste de préférence par les signes de la cardialgie , le cancer offre plutôt le tableau de la gastrite chronique , et les douleurs, ainsi que les vomissements , surviennent plus volontiers quelques heures après les repas qu’à jeun. Quant au signe indiqué par M. Cruveilhier,

que les bains et la diète lactée soulagent dans l’ulcère et non dans le cancer, c’est une indication de peu de valeur. Du reste , les deux affections peuvent exister ensemble. Le cas suivant montre combien le diagnostic est quelquefois difficile.

» En 1842, raconte l’auteur, nous fûmes appelés, M. le professeur Oppolzer et moi, auprès d’un homme âgé de cinquante ans, atteint de dyspepsie. Un écart de régime avait produit de l’anorexie et des envies de vomir ; on avait prescrit un vomitif , qui provoqua des vomissements de sang et une diarrhée rebelle. Le malade avait beaucoup maigri ; il présentait une infiltration à la face , aux mains et aux pieds, et il était tellement faible que les moindres efforts lui donnaient des envies de vomir; il était souvent tourmenté par des accès de cardialgie qui le privaient de sommeil. Après quelques doses d’un douzième de grain d’acétate de morphine , la cardialgie cessa et le sommeil revint , et l’usage de l’eau de Seltz fit disparaître le dégoût pour la nourriture. Le séjour à la campagne et l’emploi des eaux minérales de Marienbad, et surtout l’usage des viandes salées et hachées menu, rétablirent le malade dans l’espace de quelques mois, au point que les forces et l’embonpoint revinrent. On aurait plutôt pensé dans 3e cas à l’existence d’un cancer qu’à celle d’un ulcère gastrique ; 3ependant la guérison s’est toujours soutenue depuis cette époque.

» Il est difficile, continue M, Jaksch , de distinguer l’ulcère de .'estomac de la cardialgie. Depuis que M. Cruveilhier a, le premier,

: décrit les symptômes de l’ulcère gastrique, on a voulu mettre en doute ['existence d’une cardialgie nerveuse. Parmi plusieurs cas, je choisis ■ie suivant, pour prouver qu’en pareille circonstance l’examen anatomique ne montre parfois aucune lésion. Au mois de novembre 1837, ine femme, âgée de soixante ans, fut reçue à l’hôpital atteinte d'une pneumonie du lobe supérieur droit, à laquelle elle succomba au bout de sept jours. Cette femme avait été atteinte pendant sept ans d’une cardialgie, qui quelquefois cessait pendant plusieurs mois, mais qui ’evenait ensuite avec plus d’intensité , et qui , chaque fois , était ïccompagnée de vomissements d’un liquide muqueux et insipide. A autopsie , on ne trouva pas trace ni d’un ulcère , ni d’une cicatrice rayonnée. , ,

» Il est cependant probable que la cardialgie nerveuse est plus rare qu’on ne le croyait avant la découverte de l’ulcère perforant ; et ies caractères différentiels que l’on a indiqués, tels que l’absence de dépérissement, l’existence de symptômes hystériques , l’absence de vomissements de sang dans la cardialgie , sont des signes qui peu-

filIO CANCER DES ORGANES DK I.A DIGESTION.

vent aussi se rencontrer clans certaines formes d'ulcère chronique. La sensibilité de l’estomac à la pression et le soulagement par les narcotiques s’observent également dans les deux affections. Quant à la maladie décrite sous le nom d’érosion hémorrhagique de l’esto- , mac , il est difficile aussi de la distinguer de l’ulcère gastrique par les symptômes, car on en observe tantôt presque sans symptôme, tantôt avec tous ceux de la gastrite muqueuse, et l’on trouve même j des traces de sang dans les matières vomies.

» Il y a enfin deux maladies avec lesquelles on peut confondre aisément l’ulcère non cancéreux de l’estomac , savoir : la chlorose et la tuberculisation pulmonaire commençante. En 1838, une jeunei fille de vingt-deux ans , ayant présenté tous les signes de la chlorose et d’une cardialgie chlorotique, meurt subitement d’un accès de vomissement de sang ; et à l'autopsie, on trouve au fond de l’estomac un ulcère rond du volume d’un écu qui avait perforé l’estomac , contracté des adhérences avec la rate , et c’est le ramollissement de la; surface de cet organe qui avait donné lieu à l’hémorrhagie mortelle.

» Les signes suivants peuvent cependant éclairer le diagnostic, i L’ulcère perforant commence avec les symptômes de troubles diges- : tifs, douleurs à l’estomac et vomissements ; et ce n’est que plus tard! que la menstruation devient irrégulière , tandis qu’on observe une1 succession inverse des symptômes dans la cardialgie chronique.

>■ Quant aux tubercules pulmonaires , on sait qu’au commencement et probablement avant que le dépôt tuberculeux ait lieu dansi les poumons , il n’est pas rare d’observer les signes d’une digestion! i troublée, telle qu’une douleur sourde et gravative à l’estomac , dei l’anorexie , des éructations , des nausées , de la constipation. Mais •j’ai observé des cas dans lesquels tous ces signes tenaient au déve-' 1 loppement d’un ulcère gastrique antérieur ou simultané avec une tu-' berculisation pulmonaire aiguë. En cas pareil , les symptômes d’unei cardialgie tenace indiqueraient la possibilité de l’existence d’un ulcèrei gastrique.

» Il résulte de tout ceci que si l’on peut arriver, dans un certain! nombre de cas , à un diagnostic positif, il en est d’autres dans les-' quels cela est tout à fait impossible, ou tout au plus arrive-t-on à uni diagnostic probable.

» L’étiologie de l'ulcère rond de l’estomac est entourée d’une obscurité profonde. Je dois à la bonté du professeur Boschdalek l’occa-' sion d'avoir pu consulter les détails de 2,330 autopsies relatives! à la maladie qui nous occupe. Sur ces 2,330 cas , il y avait 57 casi

d’ulcère rond; 56 fois il existait des cicatrices d’un de ces ulcères guéri , et 55 fois on voyait des érosions sanguinolentes , ce qui fait en tout 188 cas d’ulcères, et fixe la proportidn de fréquence de ces ulcères, par rapport au nombre total des autopsies, de 1 à 13.

» Quant à l’érosion hémorrhagique , il faut que nous donnions une explication sur ce que les écoles de Vienne et de Prague entendent par là. Ce sont des plaies rondes ou allongées très petites , ayant le volume d’un petit pois ou celui d’une strie plus étendue, dans lesquelles la muqueuse gastrique est d'un rouge foncé, ramollie, comme saignante , et montrant sur le milieu une perte de substance , une érosion superficielle qui, dans quelques cas, est beaucoup plus profonde. Ce n’est qu '"après avoir nettoyé la muqueuse qu’on peut bien les voir. La muqueuse ambiante est ordinairement un peu gonflée et ramollie. Les ulcères chroniques de l’estomac se sont rencontrés 15 fois chez des hommes et 42 fois chez des femmes ; les cicatrices, sur 7 hommes et 49 femmes ; les érosions sanguinolentes, sur 36 hommes et 39 femmes. Ainsi il y a une beaucoup plus forte proportion pour les femmes quant aux ulcères et aux cicatrices, mais presque égalité pour les érosions, et la proportion totale est de 58 hommes pour 130 femmes, ou de 5 à 11. Évidemment le sexe féminin montre une disposition plus prononcée pour cette maladie.

» Voici, à présent , la proportion par rapport à l’âge :

Ulcères.

Cicatrices.

Érosions.

Total.

De 1 à 1 0 ans. .

De 1 0 à 20 ans .

De 20 à 30 ans .

De 30 à 40 ans .

De 40 à 50 ans .

De 50 à 60 ans .

De 60 à 70 ans .

De 70 à 80 ans .

De 80 à 90 ans .

Totaux. . .

Il résulte de ce tableau, que la maladie qui nous occupe se rehcontre à tout âge, mais quelle est plus fréquente dans l’âge mûr que pendant la jeunesse. Nous pouvons ajouter à ces détails le résumé de ceux communiqués par M. Dietrich dans ses Comptes rendus anatomo-pathologiques sur l'hôpital de Prague. Il a fait, dans l’espace de 18 mois, depuis le 1er octobre 1844 jusqu’au 1er avril 1846,

1,257 autopsies; sur ce nombre, il y a 155 cas d’ulcères gastriques, ce qui paraît à peu près former 1 /8e de toutes les autopsies. Sur ces 155 cas , il y en avait 20 d'ulcères ronds , 78 de cicatrices rayonnées, et 57 d'érosions.

Il résulte , en outre de ces comptes rendus , la même différence pour le sexe, par rapport aux ulcères et aux cicatrices. Sur ces 12 autopsies d’ulcères dans lesquelles le sexe est indiqué , il y eut 4 hommes et 8 femmes ; sur 73 cicatrices, 17 hommes et 56 femmes ; quant aux érosions, par contre, cette même différence n’existe plus, et sur 50 cas il y eut 24 hommes et 26 femmes. Cette circonstance, jointe à beaucoup d’autres , nous ferait croire qu’il vaudrait mieux séparer ces érosions des ulcères et des cicatrices ; ces dernières, par contre , doivent évidemment être classées dans la même catégorie que les ulcères ronds non cancéreux de l’estomac. Du reste , nous ferons plus tard quelques remarques critiques sur tout ce travail de M. Jaksch , et nous reviendrons sur ce point.

Il est intéressant de rechercher dans ces mêmes comptes rendus les circonstances dans lesquelles ces diverses lésions ont été rencontrées, plutôt comme complication de diverses autres maladies que comme affection idiopathique.

- Douze fois sur les 20 , l’ulcère gastrique rond était accompagné d’une autre affection ; 7 fois il s’est rencontré chez des tuberculeux; 2 fois avec un catarrhe pulmonaire chronique, 1 foi? avec la gangrène pulmonaire , 1 fois avec la maladie de Bright, et 1 fois avec un cancer interne dont le siège n’a point été noté.

» Sur 78 cicatrices rayonnées , 26 se sont trouvées chez des tuberculeux. Chez quelques malades il y avait plusieurs cicatrices; 7 fois il y a eu en même temps une maladie de cœur, 8 fois il y en avait chez des femmes en couches, 6 fois chez des sujets atteints de pneumonie , 4 fois avec des cancers divers , et 12 fois avec des maladies diverses, syphilis, hydropisie, catarrhe pulmonaire, affection typhoïde , emphysème pulmonaire , méningite , etc. Si dans la catégorie précédente , et dans celle des érosions dont nous allons parler, l’affection gastrique peut être regardée comme une complication de l’autre affection coexistante, il n’en est plus de même des cicatrices qui indiquaient qu’une maladie bien antérieure de l’estomac a été probablement , la plupart du temps , tout à fait étrangère à l’affection qui a fait succomber les malades.

.. Sur 57 malades offrant des érosions de la muqueuse gastrique, 56 avaient succombé à d’autres affections, savoir : 18 à une affection

tuberculeuse, 6 à la pneumonie , 4 à une maladie du cœur, 4 à la dyspepsie , 4 femmes aux suites de couches , 4 à une néphrite albumineuse., 3 à une affection typhoïde , 3 à une hémorrhagie, 3 à une apoplexie, 7 à des affections diverses : cancer utérin, néphrite simple, pyoémie, cirrhose du foie, hydrocéphale aiguë et scarlatine.

» M. Jaksch n’a pas constaté d’influence quant à la profession des malades. D’une manière concordante avec M. Dietrich, il observa l’ulcère gastrique chez 10 femmes en couches ; quant aux autres complications, il nota 20 fois une affection tuberculeuse encore existante, et 18 fois les traces de tubercules anciens ; 27 fois la pneumonie , 11 fois le cancer, 11 fois la péritonite , 7 fois les maladies du cœur, 5 fois l’emphysème pulmonaire , et 5 fois la maladie de Bright , puis d'autres complications moins fréquentes. Quant à celles observées avec les érosions, elles étaient à peu près les mêmes.

» En résumé, l’ulcère gastrique et les érosions étaient compliqués 33 fois d’une tuberculisation récente , 26 fois d’une tuberculisation ancienne, et 43 fois de pneumonie ; ainsi , dans 102 cas , il y avait en même temps une inflammation aiguë ou une affection chronique des voies respiratoires.

» Curling rapporte 12 cas d’ulcères perforants du duodénum observés chez des sujets qui avaient succombé à la suite de brûlures étendues. L’auteur a confirmé ce fait deux fois. Divers auteurs ont noté d’autres influences qui sont sans valeur. Quant à l’influence des mois et des saisons , c’est dans les mois de mars et d’avril de 1842 qu’on a observé le plus de cardialgies qui présentaient les symptômes de l’ulcère gastrique. Le professeur Boschdalek en a trouvé plus fréquemment en 1839 et en 1840 qu’en 1842 et 1843. Des observations ultérieures éclaireront ces points.

» Quant aux causes occasionnelles, quelques malades attribuent le commencement à un écart de régime ou à un refroidissement , quel ques uns avaient fait des excès alcooliques ; on n’a pas pu constater de rapports entre cette maladie et les fièvres intermittentes.

» La marche de l’ulcère perforant est presque toujours chronique , et l’on constate que non seulement des mois entiers se passaient entre les premiers symptômes et la guérison , mais que, même chez le même individu , il y a eu souvent des récidives, et qu’ ainsi plusieurs ulcères peuvent se former successivement et se cicatriser. Les symptômes de dyspepsie persistent souvent, même après la cicatrisation.

” Quant au nombre d’ulcères et de çicatrices trouvés chez le

CANCEIt DES 0HGANES DE LA DIGESTION.

même individu , il y eut 34 fois 1 seul ulcère , 10 fois 2 , 4 fois 3 , et 7 fois plusieurs ; et , quant aux cicatrices , on trouva 36 fois une seule , 10 fois 2 , 2 fois 3, et 8 fois plusieurs à la fois. Les 2 cas suivants prouvent que cette affection peut quelquefois durer pendant longtemps.

» En 1841, j’ai traité (dit l’auteur) une femme atteinte de tubercules pulmonaires , qui succomba rapidement à la suite d'une hé-# moptysie, et qui pendant plus de trois ans avait souffert presque sans interruption de cardialgie. A l’autopsie, on trouva dans l’estomac une série de cicatrices rayonnées tout le long de la grande courbure, qui avaient tellement rétréci la cavité de l’estomac , qu’il ne paraissait pas plus large que le duodénum. Je donne encore actuellement des soins à un homme qui depuis dix-huit ans a toutes les années des atteintes de cardialgie, et qui alors maigrit, prend mauvaise mine et devient faible , et reprend une bonne santé après la cessation des vomissements et des douleurs.

» On observe les modes suivants de terminaison :

» 1° La guérison a lieu ou par la formation d’une cicatrice rayonnée dans la muqueuse gastrique, ou parla perforation, qui heureusement le plus souvent est précédée d’une inflammation adhésive entre l’estomac et les organes voisins , le pancréas , les glandes lymphatiques, le foie, la rate, le mésentère. Ces adhérences préviennent, le plus souvent, un épanchement dans la cavité abdominale. Une fois l’estomac avait contracté des adhérences avec le côlon transverse , et il s’était établi une communication entre les deux cavités. Dans les 57 cas sus-mentionnés , l’ulcère perforant adhérait .15 fois au pancréas , 5 fois au foie , 1 fois au mésentère et 1 fois à la rate. Cette fréquence d'adhérence au pancréas s’explique par le siège de la maladie, car sur 57 cas, 20 fois elle occupait la face postérieure , 17 fois la petite courbure , 3 fois les 2 , 1 fois les deux faces et la grande courbure seule ; 2 fois la paroi antérieure, 2 fois le fond et 1 fois la grande courbure et la paroi antérieure; les cicatrices ont été trouvées 23 fois à la paroi postérieure , 14 fois à la petite courbure, 12 fois aux deux, 3 fois à la grande courbure, 1 fois à la paroi postérieure et 3 fois dans des régions très étendues occupant plusieurs des parties indiquées ; le duodénum a été 5 fois le siège de l’ulcère, et 3 fois il en existait en même temps dans l’estomac; 2 fois il y avait des cicatrices au pylore et 1 fois au cardia. Ainsi, dans plus de la moitié des cas , la paroi postérieure était le siège des ulcères.

» La mort survient ou par la péritonite , lorsqu’il y a un épan- | chement dans la cavité abdominale, affection ordinairement mortelle dans l’espace de 24 à 48 heures , ou par une hémorrhagie très considérable, lorsqu’une des grandes artères a été érodée, soit dans l’estomac, soit dans les organes voisins. La mort par dépérissement consécutif aux troubles fonctionnels de l’estomac n’a point été observée. La mort par perforation et épanchement dans la poitrine a eu lieu 8 fois : 1 fois la perforation avait eu lieu dans une cavité formée par le foie , le mésentère , le pancréas et le diaphragme , et 1 fois l’ulcère avait perforé lé diaphragme, et il s’était opéré un épanchement du contenu de l’estomac dans la cavité de la plèvre. Dans 4 cas d'hémorrhagie mortelle, c’était 1 fois une petite artère de la rate , 1 fois le tronc de l’artère splénique , 1 fois l’artère coronaire de l’estomac ; dans les 4 autres cas , l’artère n’a pu être déterminée; 6 fois il y eut une hémorrhagie abondante non mortelle, 4 fois chez des femmes et 2 fois chez des hommes. »

Quant au traitement de cette affection , nous y reviendrons après avoir indiqué celle du cancer de l’estomac.

En fait de diagnostic, il nous reste à dire deux mots d’une affection que nous n’avons observée que trois fois, et qui simulait tout à fait le cancer de l'estomac : c’est l’hypertrophie très considérable de la membrane musculaire du pourtour du pylore, produisant à la fin un rétrécissement de l’anneau pylorique tout aussi considérable que dans le vrai cancer.

Il est à espérer qu’une fois l’attention des pathologistes portée sur ce point, on observera des cas analogues, et l’on étudiera davantage leur marche clinique. Quoi qu’il en soit, on voit qu’à part l’ulcère de l’estomac, on peut, avec quelque peu d’attention, distinguer dans la majorité des cas le cancer de l’estomac des autres affections chroniques de cet organe , et pour passer en revue en un coup d’œil rapide tous ces caractères distinctifs , nous allons reproduire ici le tableau du diagnostic de cette maladie, tel que nous le trouvons dans le Guide du médecin praticien de M. Yalleix.

1° Signes distinctifs du cancer commençant avec invasion rapide et de la

gastrite aiguë.

Cancer commençant. Troubles notables delà digestion. Point de vomissements de bile, rejet des aliments et des boissons. Régurgitations aigres, glaireuses. Pas de mouvements fébriles prononcés.

Contrite aiguë. On ne peut, en général, constater les troubles de

la digestion, parce que les malades se soumettent à la diète ; vomissements bilieux répétés ; vomissements des boissons, mais non des aliments, les malades n’en prennent pas. Pas de régurgitations aigres , mucosités seulement ; mouvements fébriles plus ou moins marqués.

‘2° Signes distinctifs du cancer commençant et de la gastrite chronique.

Cancer commençant. Il ne se développe pas sous l’influence d’une autre affection. Pas de vomissements bilieux, si ce n’est accidentellement. Vomissement d’aliments pris depuis un temps assez long; pesanteur à l’épigastre, plutôt que véritable douleur ; pas de mouvement fébrile prononcé.

Gastrite chronique. Vient presque toujours compliquer une autre affection chronique. Fréquemment , vomissements bilieux répétés ; vomissements des aliments peu après le repas; souvent les malades se soumettent à la diète. Ordinairement , douleurs plus ou moins vives à l’épigastre dès le début. Fièvre marquée , mais qu’il est difficile de distinguer du mouvement fébrile dû à la maladie principale.

3° Signes distinctifs du cancer à une époque avancée et de la gastrite

chronique.

Cancer à une époque avancée. Vomissements noirâtres, marc de café, etc. ; signes de cachexie cancéreuse ; tumeur, rénitence à l’épigastre , ampliation morbide de l’estomac. Commémoratifs, circonstances du début indiquées plus haut.

Gastrite chronique. Vomissements bilieux de matières alimentaires ; pas de signes de cachexie cancéreuse, simple amaigrissement; ni tumeur, ni rénitence à la région épigastrique. Estomac contracté plutôt que dilaté. Commémoratifs, circonstances du début indiquées plus haut.

k° Signes distinctifs de la dilatation simple de l’estomac et de la dilatation

suite du cancer.

Dilatation suite du cancer. La tumeur ou la rénitence cancéreuse est facilement sentie auprès de l’ombilic; d’un jour à l’autre, elle se porte à droite ou à gauche, suivant que l’estomac a été évacué ou non par les vomissements.

Dilatation simple ; ni tumeur, ni rénitence.

5° Signes distinctifs de la gastrite symptomatique du cancer et de la gastrorrhagie idiopathique.

Gastrorrhagie symptomatique du cancer. Troubles plus ou moins prolongés de la digestion. Dépérissement plus ou moins profond , ;uineur à l’épigastre.

Gastrorrhagie idiopathique . Troubles de la digestion nuis, ou ne latant que de très peu de temps ; pas de dépérissement marqué ; pas le tumeurs cancéreuses à l’épigastre.

Il nous reste enfin à dire un dernier mot sur l’ulcère chronique iimple de l’estomac.

Quoique nous n’ayons pas une grande expérience sur cette maladie, il nous paraît peu probable, cependant, que son diagnostic soit ntouré de bien grandes difficultés, surtout par rapport au cancer de estomac. Il faut d’abord éliminer les cas où l’ulcère s’est présenté ous forme d’une gastralgie légère ; quant aux cas plus graves , e n’est pas en recueillant simplement ses souvenirs qu’on peut rriver au diagnostic ; mais il faut, au contraire, décider cette grave uestion par l’observation détaillée et très multipliée. Il est probable ue, lorsqu’on mettra en parallèle 50 observations complètes d’uleres gastriques non cancéreux, et 50 cas de cancer de l’estomac, u'sque non seulement les symptômes et les lésions auront été notés vec soin, mais que l’examen microscopique aura mis hors de doute i véritable nature de chacune de ces maladies ; il est probable, dions-nous, qu’alors l’analyse sévère et complète d’un nombre suffisant ■e faits établira le diagnostic entre le cancer de l’estomac et l’ulcère an cancéreux , comme ce diagnostic existe aujourd’hui pour la gasalgie, la dyspepsie et la gastrite chronique.

§ III. Traitement.

Pendant longtemps on croyait que la médecine avait une prise recte sur le cancer de l’estomac, et qu’on pouvait non seulement en nender les symptômes, mais même faire disparaître des indurations .ncéreuses déjà formées. Cette erreur repose sur l’incertitude dans quelle on était relativement au diagnostic du cancer de l’estomac, le l’on confondait souvent avec des affections chroniques bien disses de cet organe. En outre, on ne se rendait pas bien compte de

véritable nature du cancer, et l’on se rappelle fort bien, il y a peu années encore, que des auteurs d’un grand mérite professaient l’opi-

nion que le cancer de l’estomac, clans un grand nombre de cas, était ! le résultat d’une gastrite chronique.

En jetant, du reste, un coup d’œil sur les moyens indiqués comme i curatifs par les divers auteurs , on peut déjà se convaincre que la diversité de ces médicaments indique combien on est peu d’accord sur le traitement de cette maladie. On sait qu’en général , cette richesse apparente de remèdes conseillés contre une maladie est une' preuve presque irrécusable de leur peu d’efficacité réelle.

Les narcotiques ont été vantés par un assez grand nombre d’auteurs, parmi lesquels nous citerons Hufeland, Lentin, Vogel, Stoerk,, Prus, Récamier , qui ont envisagé la belladone et la ciguë comme' utiles dans ces cas, et c’est surtout cette dernière plante qui, pendant) longtemps, a joui d'une grande réputation comme fondant. On s’estl évidemment fait illusion sur l’action de ce médicament , dont nous! n’avons jamais constaté l’action dissolvante , ni pour les engorgements tuberculeux des glandes, ni pour le cancer. Parmi les remèdes* métalliques réputés fondants, on a préconisé les mercuriaux , et) surtout le calomel , les préparations d’iode , et même l’or , recommandé par Wendt. On a conseillé d’associer ces remèdes à|| la ciguë. Un des médecins allemands les plus renommés , Autenrieth , a insisté sur l’efficacité du nitrate d’argent en solution. Ont sait que l’école physiologique a cru trouver le spécifique dans l’ap- i plication réitérée d'un grand nombre de sangsues. Des exutoiresti établis dans la région épigastrique ont également eu de9 partisans, i Les eaux minérales, enfin , n’ont pas manqué de fournir leur cob4| tingent de prétendus spécifiques contre le cancer de l’estomac, et) | l’on a recommandé comme tels, les eaux de Vichy, de Néris, de Bai | gnères pour la France; celles de Carlsbad , d’Ems , deMarienbad, | deSalzbrunn, de Wiesbaden pour l’Allemagne.

Voilà donc une bien grande abondance de ressources apparentes; ( mais nous regrettons que, dans toute la science , il n’existe pas uni , seul fait bien avéré de guérison du cancer de l’estomac par tousces) | remèdes. Le traitement palliatif est donc le seul que l’on puisse», mettre en usage pour apporter au moins du soulagement à quel- , ques uns des symptômes qui incommodent le plus les malades.

L’alimentation doit être placée en première ligne. La nourriture» i doit être d’une digestion facile et se composer des diverses espèces) | de laitages, parmi lesquelles le lait d’ânesse est au premier rang. On1 prescrira des bouillons ou des potages aux fécules, des viandes rôties) en petite quantité, des œufs à la coque, et de l’eau rougie poun

oisson, etc. Il faut naturellement varier les aliments, selon qu’ils sont lusou moins bien supportés. Il est essentiel que les maladesne fasent que des repas peu copieux, mais plus fréquents et à des heures jgulières. Il faut également s’abstenir de mettre les malades à une iète trop sévère qui hâterait le dépérissement sans arrêter la ma- .die. .D’un autre côté, un régime excitant tel que des aliments salés, oieés, des viandes faisandées , du vin pur, etc., doivent aussi être rités, et il faut tenir compte aussi du fait que l’estomac a souvent une <pèce d’élection pour certains aliments réputés ailleurs indigestes; est donc bon de varier le régime et de s’arrêter à la nourriture qui iraîtra être la mieux supportée. Il va sans dire que nous rejetons empiétement les élixirs stomachiques , tant vantés par les anciens iteurs; car il ne faut pas oublier que l'anorexie et la dyspepsie , ans cette maladie, trouvent leur principale cause dans cette gastrite ironique que le dépôt des éléments cancéreux entre les tuniques 3 l’estomac provoque le plus souvent.

Les deux symptômes qui incommodent le plus les malades sont ans contredit les vomissements et les douleurs épigastriques . Lorsque ;s deux symptômes se trouvent réunis et à un assez grand degré intensité, on obtient souvent un soulagement momentané par application réitérée de 10 à 12 sangsues ou de quelques ventouses arifiées à l’épigastre. Parmi les moyens qui arrêtent ou dimiîent les vomissements, le gaz acide carbonique et les narcotiaes ont surtout quelque action. La potion de Rivière, les poudres ifervescentes sont certainement utiles , mais nous préférons de laucoup les eaux gazeuses , soit l’eau de soude , soit l’eau de S ltz ctice. Cette dernière convient comme boisson aux repas ou dans ur intervalle ; en mêlant, selon les circonstances, une cuillerée à iitfé de sirop de pavot ou de diacode à l’eau gazeuse , on combine ■ nsi avantageusement l’action de cette eau avec celle d’un calmant mx. L’usage de la glace , avalée par petits morceaux , est paris un des meilleurs palliatifs contre les vomissements. Quant aux ircotiques, l’opium est constamment au premier rang, et l’on peut onner le sulfate et l’acétate de morphine à la dose de 5 milligrammes i de 1 centigramme plusieurs fois répétés dans les vingt-quatre Rires, ou l’extrait gommeux d’opium à dose plus forte. Il Vaut ieux donner ces médicaments sous forme de petites pilules , parce ie celles-ci sont plus facilement gardées par l’estomac , lorsqu’il a une grande tendance aux vomissements, que des remèdes piides. On peut aussi employer la morphine par la méthode

540 cancek des ouganes de ea digestion.

en dermique en entretenant à l’épigastre un petit vésicatoire sur lequel on applique de temps en temps un peu de morphine. Il est bon de ne pas trop augmenter la dose de l’opium, parce que son action trojj' prolongée jette les malades dans une espèce de prostration péniblë11 pour eux-mêmes et pour leur entourage. Il faut toujours se rappeler- : que les narcotiques agissent plus fortement lorsqu’ils sont mis eii1 contact avec une surface ulcérée que lorsque la muqueuse gastrique) 1 est intacte. Parmi les moyens extérieurs contre les douleurs, i)i faut placer en première ligne les vésicatoires, surtout pansés avec dë ' petites doses de morphine ; puis viennent des cataplasmes émollients1 de farine de lin , seuls ou mêlés avec l’herbe de jusquiame, des fric]11 tions laudanisées, de la pommade contenant de l’extrait de bellas 1 done, etc. Un auteur allemand, Rademacher, recommande comme1 un des bons moyens pour arrêter les vomissements la teinture d'iodé fortement diluée à la dose de 20 à 30 gouttes dans une potion gom- 1 meuse de 2 à 300 grammes, à prendre par cuillerée à soupe touteé les heures. Il serait bon d’expérimenter l’action de ce moyen dans1 les vomissements du cancer de l'estomac.

Un des symptômes qui réclament souvent l’intervention de l’an est l’état des garde-robes. On combattra avantageusement la consti- ■ pation dès le début par des lavements émollients ou purgatifs (infu-)1 sion de séné avec du sulfate de soude), ou par l’usage intérieur da‘ petites quantités d’huile de ricin, deux cuillerées à café à une cuillerée • à soupe, ou par l'eau de Sedlitz à la dose d’un demi-verre pris l^1 matin. Il faut éviter les drastiques, à cause de leur effet irritant sui ' la muqueuse gastrique et sur celle des intestins, qui l’une et l’autrë* tendent à s’enflammer dans cette maladie. Plus tard, lorsqu’il survient de la diarrhée, il faut recourir aux lavements opiacés, à des» 1 quarts de lavement avec une décoction de guimauve ou de graine) 1 de lin et addition de 10 à 15 gouttes de laudanum. J'ai employa* plusieurs fois avec succès contre la diarrhée une décoction de racines- ’ de Colombo avec de la codéine. Le diascordium à la dose de 20 àf 40 centigrammes, et au delà, dans les vingt-quatre heures, soit à l’intérieur, soit en lavement, est parfois utile pour combattre la ■ diarrhée.

Il y a des malades chez lesquels les troubles de l’innervation sont» assez notables, et qui, à la fois, faibles et très irritables, éprouvent: ' des douleurs névralgiques dans diverses parties du corps. En pa* 1 reil cas, des bains tièdes peuvent soulager les malades. Parfois ontpeut ajouter à ces bains une infusion de feuilles de laurier-cerise. !

Quelques malades sont très tourmentés par les rapports acides ; peut les calmer assez promptement par les alcalins , par 1 lisage un demi à 1 gramme de bicarbonate de soude délayé dans un mi-verre d’eau sucrée , ou par l’eau de Yichy qui convient même “t bien comme boisson habituelle aux repas ; et lors même qu’il n’y pas d’aigreurs , les alcalins peuvent exercer une action salutaire r les sécrétions gastriques ainsi que sur la digestion.

Quant aux divers remèdes vantés contre la faiblesse et le dépésement , tels que les amers , les préparations de quinquina , les rugineux , nous n’avons guère de confiance dans leur action : le ul moyen capable de conserver les forces pendant un certain nps est une alimentation sagement combinée ; mais lorsque tous aliments sont indistinctement rejetés, ce n’est pas par les remèdes :armaceutiques qu’on peut parvenir à soutenir les forces. Tel est, moins, le résultat de mon expérience.

Après ces détails sur le traitement du cancer de l’estomac, nous ons rapporter celui de l’ulcère chronique simple indiqué par . Jaksch.

■ « La fréquence des cicatrices montre déjà la fréquence de la gué- Dn spontanée de cette affection ; l’art cependant est resté ici en •ière et nous ne connaissons ni des moyens sûrs de cicatrisation , des moyens propres à prévenir la formation de nouveaux ulcères.

. air sec et chaud semble favorable. Il faut que les malades évitent exercice forcé , des impressions morales pénibles et des travaux

-sprit fatigants. Un régime doux et surtout la diète lactée sont très . les il faut que les malades boivent plusieurs fois par jour du lait .mdde vache ou du lait cuit s’ils le supportent mieux, mais chaque

■ s en petite quantité. Quelques malades ne le supportent que froid

avec addition d’un peu de bicarbonate de soude. Lorsque le t ne suffit pas comme nourriture, on peut ajouter des potages de noule ou de riz. Les malades qui ne supportent pas le laitage ndront du bouillon de poulet ou de veau. Ce n’est qu’ après la ■sation des douleurs et des vomissements qu’on peut augmenter la arriture, mais d’une manière graduelle et prudente.

» Lorsque l’ulcère gastrique est accompagné des symptômes de la ûrite, l’application des sangsues à l’épigastre , et plus tard d’un | sicatoire , procure du soulagement. Si la maladie affecte la forme la cardialgie , les deux meilleurs moyens sont la morphine à la se de 1 /12e de grain, et l’eau de laurier-cerise à la dose de 10 à gouttes dans une demi-tasse de lait. La morphine est quelque-

fois supportée pendant longtemps et sans manquer d’effet. Si elle il produisait de la constipation, on donnerait des lavements émollients. L’auteur recommande, comme un moyen actif contre l’hémorrhagie de l’estomac, l’usage de l’acétate de plomb. Les bains conviennent, j en général, dans le traitement de l’ulcère chronique. Les eaux de 1 Carlsbad ont produit plusieurs fois de bons résultats. Les ferrugi- : neux ont été utiles dans la convalescence.

» Lorsqu’on est appelé auprès d’un malade qui vient d’avoir une * forte hématémèse, il faut surtout examiner l’ arrière-bouche, et enlever avec soin des caillots qui mettraient obstacle à la respiration ■ par la compression de l’épiglotte. Si le malade est évanoui , on le ramènera par des frictions sèches , l’inhalation des substances aromatiques et l’usage interne de l'éther et du vin ; plus tard , on donnera la teinture de muriate de fer pour prévenir le retour de l’hémorrhagie. Lorsque , au contraire , le vomissement de sang est accompagné de fortes congestions, de chaleur à la peau, d’un pouls fort et accéléré , il faut pratiquer une saignée et laisser couler le1 sang jusqu’à l’évanouissement ; il faut ensuite appliquer de la glacer à l’épigastre et donner intérieurement des petits morceaux de glace, de l’alun ou de l’acétate de plomb, toujours à très petites doses, pour* éviter de nouveaux vomissements, et, s’il existait encore des nausées, il faudrait administrer les narcotiques. Il va sans dire qu’il! faut prescrire d’abord une diète très sévère, et n’augmenter que trèsi graduellement la nourriture. Les préparations de quinquina et de fer seront utiles pour rétablir les forces pendant la convalescence. «

Nous ajouterons que tout dernièrement nous avons obtenu une guérison fort remarquable d’une maladie qui offrait tous les caractères de l’ulcère chronique de l’estomac, et surtout des vomissements très opiniâtres, par l’usage prolongé de l’iodure de potassium.

RÉSUMÉ

-/HJ H

1° Symptômes. Le début se signale ordinairement par des douleurs épigastriques , une digestion laborieuse , la diminution de l’appétit, des nausées et la constipation. Bientôt il survient les premiers I indices du dépérissement, puis des vomissements, d’abord rares. Les* vomissements fréquents et noirs , l’existence d’une tumeur à l’épigastre, la coloration noire des matières vomies, le dépérissement < plus prononcé, etc., appartiennent à la maladie déclarée.

2° L’appétit s’est conservé 4 fois sur 33; il a été augmenté i

1 fois, diminué sans être aboli 6 fois ; 22 fois, dans les 2/3 des cas, l’anorexie est devenue complète, la rapidité de la disparition de l’apoétit dépendant de celle de la marche de la maladie. Chez quelques naïades il y eut des variations , et quelquefois un mieux trompeur. L’anorexie complète et prolongée est un des symptômes essentiels de la maladie.

3° La langue, nette le plus souvent , pâle et anémique dans quelques cas, a été trouvée 10 fois couverte d’un léger enduit blanchâre , et 2 fois de plaques pultacées. Les caractères, généralement négatifs, des signes du côté de la langue, ont de la valeur, dans ce sens que, dans la gastrite chronique, la langue est habituellement chargée.

4° La déglutition est rarement gênée ; elle ne l’a été que 5 fois dans nos observations ; 2 fois par suite de l’enduit pultacé de l’ar- •ière-gorge; 2 fois par suite du cancer qui s’était propagé à l’œsouhage, et 1 fois par une paralysie.

15° La digestion a été normale avant l’invasion du cancer dans ous les cas, à l’exception de 4 , dans lesquels les malades avaient ;prouvé des troubles digestifs de temps en temps. Elle se dérange le dus souvent dès le début, elle est lente, s’accompagne de pesanteurs, le malaises, de rapports acides ou nidoreux. Les aliments légers >ont plus facilement supportés. Cependant chez quelques malades les aliments indigestes passent plus volontiers.

6° Les vomissements ont manqué 6 fois et ont existé 36 fois , ;avoir, dans les 6/ 7es des cas. Chez 5 malades , ils ont été rares 5 il fois ils contenaient du sang. Leur absence se rencontre le plus souvent avec les orifices libres, mais plusieurs fois aussi elle coïn- •idait avec un rétrécissement notable du pylore. Les vomissements 1e dépendent pas non plus de l’ulcération exclusivement; une de teurs principales causes est la gastrite chronique consécutive au ' ancer. Les vomissements se montrent quelquefois dès le début, i nais ils ne surviennent le plus souvent que du deuxième au sixième

S nois. Toujours rares chez quelques malades, ils vontchez la plupart en tugmentant jusqu’à se reproduire un certain nombre de fois dans les 'ingt-quatre heures. Quelques malades vomissent peu de temps après ivoir mangé, d’autres seulement au bout de quelques heures ; lorsque 'estomac est très dilaté , les vomissements sont plus rares et plus tbondants. Les variations des vomissements ne correspondent pas à a diversité des lésions. D’abord mêlées d’aliments, ou glaireux, ou ùlieux, les matières vomies ont par la suite présenté une teinte noiâtre 24 fois sur 42. Tous ces caractères ont une grande valeur pour

le diagnostic, et les vomissements noirs constituent presque un symptôme pathognomonique.

7° Les douleurs ont offert les caractères suivants : Sur 42 malades, 2 n’ont pas pu donner de renseignements , 3 sont restés sans douleurs, 2 n’en ont eu que de légères ; mais chez 35, dans les 5/6'* des cas , les douleurs ont été très vives , et 4 fois elles ont été intenses dès le début. Le siège des douleurs a été noté 27 fois : il était 12 fois à l’épigastre seul, 5 fois à l’hypochondre gauche en même temps, 4 fois à l’hypochondre droit, 2 fois à la partie inférieure et postérieure du sternum , et 4 fois la douleur s’irradiait sur les côtés, au bas de la poitrine et au dos. Le plus souvent lancinantes , elles sont quelquefois gravatives, augmentées par la pression, plus fortes pendant la digestion. Chez 7 malades, elles ont augmenté d’intensité jusqu’à la fin. La valeur de ce symptôme en général est grande, et le cancer de l’estomac est certainement la maladie la plus douloureuse de cet organe.

8° La tumeur a manqué 4 fois sur 36 cas 5 2 fois une ascite considérable mit obstacle au palper; 5 fois il y eut une rénitence prononcée à l’épigastre et dans le côté droit, accompagnée de matité; et 25 fois enfin on put constater l'existence d'une tumeur qui siégeait habituellement entre le triangle épigastrique, la région ombilicale et l’hypochondre droit , mais qui ne s’enfonçait cependant point sous les fausses côtes , et il restait ordinairement entre celles-ci et la tumeur un espace souple et sonore. Ces tumeurs sont généralement dures, inégales, bosselées, variant entre le volume d’une noix et celui du poing. La valeur pathognomonique de l’existence d’une tumeur est très grande et presque absolue lorsqu’elle existe, mais son absence 11e permet point de conclure à l’absence du cancer.

9° Les évacuations alvines sont restées naturelles 2 fois sur 30 cas; 11 fois les malades ont été constipés pendant tout le temps; 12 fois la diarrhée a succédé à la constipation ; 1 fois les matières étaient décolorées par suite d’une obstruction du canal cholédoque; 4 fois les selles étaient noires comme les matières vomies, 2 fois mêlées de caillots sanguins. La diarrhée était le plus souvent accompagnée de coliques ; le nombre des selles allait jusqu’au delà de huit dans les vingt-quatre heures. Dans deux circonstances, elles renfermaient des aliments mal élaborés ; c’était lorsque la valvule pylorique était détruite , ou lorsqu’il existait une communication entre l’estomac et le côlon.

10° Le pouls n’était fréquent que par suite de complications ; tou-

our9 faible, il devint petit, mou et dépressible vers la fin. L’absence le fièvre était accompagnée, dans quelques cas, d’une diminution le la température du corps. M. Notta a constaté plusieurs fois un omit de souffle anémique dans les carotides.

12° L’innervation subit également des altérations. Outre les doueurs , les malades sont tourmentés par l’insomnie ; leur disposition l’esprit est triste et irritable , mais ils conservent ordinairement leur >arfaite connaissance jusqu’à la fin.

13° Le teint est resté en tout 3 fois à l’état naturel, 2 fois il était l’un jaune ictérique prononcé, 18 fois d’un jaune-paille , 11 fois le eint était pâle et anémique , la figure exprimait habituellement la • iouffrance et offrait un aspect cachectique particulier.

14° La perte des forces et de l’embonpoint est bien prononcée Lez la plupart des malades au bout de quelques mois, et ils arrivent •rdinairement au dernier degré de marasme. Si, chez un certain îombre de malades, l’abondance des matières vomies ou rendues oar les selles, l’hématémèse copieuse , en un mot, la déperdition matérielle et directement appréciable, rend compte du dépérissement, 1! est pourtant un certain nombre de cas dans lesquels le marasme devient aussi complet que possible sans qu’il existe de ces pertes. 'T est-on pas obligé alors de reconnaître une cause délétère qui s’est emparée de toute l’économie?

15° Les complications les plus fréquentes sont les suivantes : lorsque le foie est cancéreux, il dépasse souvent les fausses côtes et il 'st bosselé. Des tumeurs multiples du mésentère et du péritoine se sentent au palper et produisent l’ascite. Le cancer des os se traduit par lies douleurs, des tumeurs appréciables et parfois par des fractures spontanées. Une affection pulmonaire aiguë ou chronique se reconnaît par les signes ordinaires appréciables à la percussion et à l’ausultation. L’oblitération veineuse des membres donne lieu à l’œdème, ’u des douleurs et au gonflement sur le trajet du vaisseau malade, -.es oblitérations artérielles produisent le sphacèle ou la gangrène ièche. La perforation stomacale provoque les symptômes d’une pé- •itonite suraiguë , etc. En général , les complications se traduisent )ar les symptômes qui leur sont propres , ou elles passent inaperçues.

16° La marche et la durée offrent les caractères suivants : Le :ancer de l’estomac est parfois latent pendant les premiers temps., nais au bout de peu de mois de durée il peut ordinairement être reconnu. Sa marche, tantôt rapide, a de 3 à 6 mois de durée totale;

tantôt plus lente , elle dure 2 ans et au delà. Elle peut présenter une grande irrégularité dans la succession et l'intensité des divers symptômes, dans des cas exceptionnels. En général , le cancer de l’estomac est une des maladies cancéreuses les plus promptement funestes. La durée moyenne a été à peine de 13 mois , d’après nos observations. Il ne serait pas impossible que le cancer de l’estomac fût susceptible de guérir, puisqu’on rencontre quelquefois des ulcères cancéreux presque cicatrisés ; mais l’observation clinique n’en a pas encore démontré la curabilité complète et durable.

17° Le cancer de l’estomac est de toutes les localisations cancéreuses la plus fréquente. D’après les recherches statistiques de M. Marc d’Espine , il constitue les 4/9" de la totalité des affections cancéreuses , et, à Genève, l/38e de la population succombe à cette maladie.

18° Le cancer de l’estomac est un peu plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Rare avant l’âge de 35 ans , il augmente de fréquence jusqu’à 50, atteint son maximum entre 50 et 70, et se trouve, même après 70 ans, encore plus fréquent qu’avant 35. L’âge moyen est de 54 ans et 25/42”.

19° L’influence du séjour en ville ou à la campagne, ainsi que celle des saisons, n’est pas encore nettement établie. La richesse, loin d’en préserver, a paru offrir à M. Marc d’Espine une plus forte proportion que le contingent fourni par la classe pauvre. L'influence d’une mauvaise alimentation et même des excès alcooliques est pour le moins douteuse. L’hérédité est plutôt l’exception que la règle.

20° Le traitement de cette maladie, ordinairement incurable, ne peut être que palliatif et symptomatique. Une alimentation légère, d’une digestion facile , des repas peu abondants , des eaux gazeuses contre les vomissements, des narcotiques, parfois les sangsues contre les douleurs vives , des alcalins contre les aigreurs, des opiacés et des lavements astringents contre la diarrhée , de légers antispasmodiques contre les symptômes essentiellement nerveux : tels sont les principaux moyens à l’aide desquels l’art peut procurer un soulagement passager à ces malades auxquels il ne peut pas procurer de guérison.

cancer des intestins.

SECTION Y

CANCER DES INTESTINS

Le cancer des intestins est une maladie bien moins fréquente et généralement d’un diagnostic plus facile que le cancer de l’estomac; aussi pourrons-nous nous dispenser d’entrer dans autant de détails que pour celui-ci.

§ I'r. Anatomie pathologique.

Malgré les différences notables de structure et de fonctions qui existent entre l’estomac et les autres parties du tube digestif, il existe pourtant , par rapport aux produits accidentels , un assez grand nombre de points de ressemblance. C’est ainsi que , pour le cancer, le tissu cellulaire sous -muqueux ou la couche interposée entre les tuniques musculaire et péritonéale est dans les intestins aussi bien le siège ordinaire du dépôt primitif que pour l’estomac. Dans l’une et l’autre partie du canal alimentaire le carcinome détruit les parties ambiantes ; il provoque ainsi en dedansTulcération de la muqueuse, et en dehors des adhérences et des communications anormales ou des perforations fort graves.

1° Siège du cancer. Le carcinome des intestins est bien loin d’être d’une égale fréquence dans toutes leurs parties. Rare dans l’intestin grêle, il est bien plus fréquent dans le gros intestin , et ici encore le cæcum, l’S iliaque et le rectum en sont bien plus souvent atteints que les autres portions.

Nous avons analysé 24 cas de cancer des intestins provenant de notre propre observation, et quelques uns tirés des Bulletins de la Société anatomique . Si nous ajoutons à ces 24 cas, pour le siège du cancer, 7 cas rapportés dans les Comptes rendus anatomo-pathologiques de l'hôpital de Prague , nous arrivons aux résultats suivants :

Lcberf .

Hôpilnl de Prague. Total.

Cancer du duodénum 1

— de l’iléum 1

*— du cæcum seul ou avec le commencement du côlon 5

— du côlon transverse. ...... 3

— du côlon descendant 3

— de l’S iliaque 5

— du rectum 6

Somme 24 -j-

2° Caractères particuliers du cancer des intestins. Le cancer du duodénum souvent ne donne pas lieu à une tumeur distincte ; il détruit parfois la valvule pylorique ; d’autres fois il se montre sous forme de végétations multiples entre les tuniques , et lorsqu’il s’étend jusqu’au pourtour de l’embouchure du canal cholédoque , il peut en opérer l’occlusion et produire l’ictère en interceptant le flux de la bile. Lorsque le cancer du duodénum donne lieu à une tumeur, sa position la fera difficilement distinguer d'une affection du pylore. Le cæcum cancéreux produit dans bien des cas une tumeur dans la fosse iliaque droite, tumeur due à l’épaisseur quelquefois notable de tissu accidentel, et que nous avons vu atteindre jusqu’à 4 centimètres d’épaisseur. Le cæcum alors se dilate ordinairement ; une seule fois cependant dans une de nos observations, sa cavité avait presque disparu, ayant été rétrécie par l’augmentation successive et concentrique des dépôts cancéreux.

Extérieurement le cæcum cancéreux peut contracter des adhérences avec les parties ambiantes, il devient quelquefois le siège j d’une perforation ; mais nous ne l’avons point vu établir de ces communications anormales, bien plus fréquentes dans le carcinome de l’S iliaque. Dans une de nos observations, le duodénum avait d’abord contracté des adhérences, et ensuite établi une communication avec le côlon au moyen d’une fistule.

Le tissu morbide infiltre ou une partie d’un seul côté de l’intestin , ou la circonférence tout entière dans une certaine étendue. Cette différence est très importante par rapport à la marche et aux accidents qu’entraîne cette maladie. C’est surtout dans la partie inférieure du côlon , dans la flexure sigmoïde et dans la partie supérieure du côlon que la différence entre le cancer unilatéral et le cancer circulaire a une grande importance. Le premier produit rarement un rétrécissement notable, parce que la paroi opposée de l’intestin se dilate; en outre des portions de tissu accidentel, qui font saillie en dedans , se détachent quelquefois et sont entraînées avec les matières fécales, ce qui rétablit une plus grande ampleur du calibre du canal. Le cancer circulaire au contraire entraîne un rétrécissement de plus en plus considérable, et finit, dans des cas pas trop rares, par obstruer 1 intestin , au point que les matières fécales passent d’abord difficilement et en petite quantité, et cessent même complètement de passer, ce qui entraîne nécessairement les accidents mortels de l’étranglement, de l’iléus. Cette terminaison si fâcheuse ne reconnaît pas nécessairement cependant pour cause la disposition circulaire du cancer ; elle peut avoir

CANCER DES INTESTINS

lieu aussi par suite de brides et d’adhérences , ou par un déplacement de la partie malade de l’intestin, et par l’altération consécutive de la continuité de la portion malade de l'intestin , en sorte que la partie, cylindrique auparavant, devient anguleuse, et que le sommet de l’angle oppose un obstacle de plus en plus sérieux à la progression des matières stercorales.

Le cancer qui n’occupe qu’un seul côté de la paroi intestinale a , dans le côlon transverse, et surtout dans l’S iliaque , un autre inconvénient très grave aussi. Lorsque la portion carcinomateuse s’est ulcérée , il s’établit volontiers une poche à l’endroit du cancer , qui , en s’élargissant, contracte des adhérences avec les parties voisines , et finit par établir ces communications bizarres avec d’autres organes dont tousles observateurs qui ontétudié lecancer des intestins ont été frappés.

Dans trois de nos observations, les malades ont succombé avec les symptômes d’un étranglement interne, et à l’autopsie le rétrécissement de l’intestin a été trouvé tel qu’on avait de la peine à passer le bout d’une sonde de femme ou une plume d’oie.

Deux fois nous avons noté , dans le cancer du côlon, l’existence d’une partie adhérente qui n’avait pas encore établi de communication anomale. Celle-ci a été notée 7 fois ; 3 fois c’étaient des poches ou des clapiers qui communiquaient avec des abcès de la fosse iliaque par une seule ouverture ou par des perforations multiples.

La communication entre les intestins et la vessie a été notée 4 fois ; 1 fois c’était le côlon transverse, 2 fois l’S iliaque, et dans les deux autres cas il existait en même temps plus bas une perforation dans le rectum , ce qui établissait une triple communication entre l’S iliaque , la vessie et le rectum ; une quatrième fois enfin , le rectum seul communiquait avec la vessie. C’est à ces lésions qu’il faut rapporter les cas déjà notés par des auteurs anciens, dans lesquels les malades rendaient des vents par la verge.

Il ne faut cependant pas s’imaginer qu’en cas pareil il existe de larges communications ; celles-ci , au contraire, sont la plupart du temps tellement sinueuses et cachées , que l’échange entre les matières contenues dans les intestins et dans la vessie n’a lieu que d’une manière fort incomplète.

Quant à la nature du tissu cancéreux dans les intestins , il est tantôt squirrheux, tantôt encéphaloïde , tantôt colloïde et gélatiniforme; il n’est surtout pas rare de trouver ces trois tissus ensemble dans la même tumeur. Le cancer gélatiniforme est plus fréquent dans les intestins , surtout dans le cæcum et dans le rectum , que

CANCEH DES OlUiANES DE LA DIGESTION.

dans tous les autres organes de l’économie, si ce n’est l'estomac. Dans nos 24 cas de cancer des intestins, nous avons noté 5 cas de cancer colloïde, dont 2, il est vrai, mixtes.

Le cancer des intestins se rencontre sous la double forme d’infiltration et de tumeur. 11 débute le plus souvent sous la première ; il est déposé primitivement entre les tuniques muqueuse et musculaire ou entre celle-ci et la péritonéale. Ces deux dernières tuniques s’hypertrophient d’abord , tandis que la muqueuse a plutôt la tendance à s’ulcérer. Plus tard, toutes les membranes subissent de tels changements qu’il devient presque impossible de les reconnaître, et qu’on ne voit plus à leur place que le tissu cancéreux avec ses caractères reconnaissables à l’œil nu ou au microscope , et tout à fait semblables à ceux signalés dans lé cancer de l’estomac. Cependant on n’observe guère d’une manière aussi distincte ces prolongements cellulaires verticaux que l’on voit si bien dans le cancer du pylore. La paroi des intestins peut atteindre jusqu’à 4 et même 5 centimètres d’épaisseur ; cependant elle dépasse rarement 1 à 2. Que le tissu soit gris rosé et mou , blanc latescent ou d’un blanc jaunâtre et lardacé , on en exprime ordinairement le suc trouble et lactescent propre au cancer , et ce suc montre au microscope toutes les formes diverses des cellules cancéreuses. L’élément colloïde ou gélatiniforme ne renferme point en lui-même d’éléments cancéreux ; on y trouve une trame fibreuse fine , aréolaire, à mailles larges , remplie d'une substance transparente anhiste , et renfermant de petits globules granuleux pâles d’environ 0mm,01 sans noyaux distincts, qui diffèrent par tous leurs caractères des globules cancéreux. Cependant nous avons rencontré un cas de colloïde de l'intestin dans lequel la niasse gélatiniforme renfermait de nombreuses cellules mères de cancer. Lorsque le cancer intestinal forme une tumeur, ou il y a un épaississement très notable des parois , en partie hypertrophiées et en partie cancéreuses , ou il existe un champignon mou qui présente tous les caractères de l’encéphalôïde , faisant surtout saillie à la surface interne des intestins. Les tumeurs de la surface externe sont tantôt dures, tantôt plus mollasses , mais ordinairement inégales , bosselées ou lobulées. Lorsque le cancer est ulcéré, il y a ordinairement un, quelquefois plusieurs ulcères recouverts d’un détritus mou, brunâtre, et entourés d’une muqueuse ramollie et épaissie.

Parfois on trouve des escarres comme gangréneuses à la surface de ces ulcères.

.3° De l 'état des parties du tube digestif non atteintes du cancer.

CANCER DES INTESTINS

Nous avons rencontré 4 fois des altérations non cancéreuses dans 'estomac ; 3 fois c’était un épaississement d’une partie de la muqueuse avec un état mamelonné et un aspect gris ardoisé, et 1 fois 1 y avait une hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux autour du cardia.

Quant au proche voisinage des tumeurs ou ulcères de nature cancéreuse dans les intestins, la muqueuse y était ordinairement ramolie , épaissie et plus ou moins injectée. Mais la lésion de beaucoup a plus importante , c’était le changement de calibre et de nutrition les parties situées immédiatement au-dessus et au-dessous des portions malades. Dans un certain nombre de cas le calibre n’avait éprouvé aucun changement, soit que le cancer ne siégeât que sur un des côtés de la paroi intestinale , soit que , même circulaire , il eût éprouvé par l’ulcération une diminution de volume suffisante pour rétablir jusqu’à un certain point le cours libre des matières fécales Egêné auparavant.

Mais 7 fois nous avons rencontré un état digne de toute attention, et, du reste, déjà souvent signalé, c’est la dilatation très considérable de la partie de l’intestin située au-dessus du cancer, et la diminution notable du calibre de celle située au-dessous. C’est surtout dans les cas d’affection carcinomateuse circulaire que cet état -s’observe, mais parfois aussi dans ceux où un changement de position a altéré le trajet de l’intestin. Quoi qu’il en soit, dès qu’il y a un rétrécissement un peu notable dans l’intestin, les matières fécales y trouvent un arrêt ; une partie passe encore, mais une autre partie est retenue, il s’y fait une vraie stagnation qui va toujours en aug-

Î mentant, jusqu’à ce qu’une perforation ou les symptômes d’un étranglement surviennent. Cette stagnation amène une dilatation avec hypertrophie des membranes, et c’est surtout la tunique musculaire qui se développe d’une manière tout à fait extraordinaire. Forcée d’exercer une action plus énergique sur la progression des matières, à cause de l’obstacle dû au rétrécissement , elle acquiert d’abord une augmentation d’éléments et de force; mais luttant contre un obstacle croissant et au-dessus de son pouvoir, cette tunique musculaire , tout hypertrophiée qu’elle est, finit par s’épuiser dans son action, et par favoriser plutôt qu’empêcher la stagnation, fait que M. Rokitansky a fort bien décrit dans son Traité d‘ anatomie -pathologique . La dimension de calibre, l’atrophie, pour ainsi dire, des parties situées au-dessous du rétrécissement qui n’exercent plus, pour ainsi dire, que des fonctions tout à fait incomplètes, en est une conséquence néces-

saire. En pareil cas, on trouve une accumulation de matières liquides ou solides au-devant de l’obstacle et les intestins presque vides audessous de celui-ci. On a rencontré plusieurs fois dans ces circonstances des noyaux de cerises ou de prunes au-devant de ces coarctations intestinales, et l’on a cru trouver, dans la mauvaise habitude d’avaler les noyaux de ces fruits, une des causes du cancer; mais on conçoit aisément qu’ici encore on a pris l’effet pour la cause.

Les lésions des intestins que l’on trouve dans des parties peu éloignées du siège principal du mal. sont , les unes l’irradiation de celui-ci, tandis que les autres en sont tout à fait indépendantes. Les premières surviennent surtout lorsqu’il existe un obstacle et lorsque les signes d’un étranglement interne surviennent. Il se développe alors une véritable entérite péritonéale ; la surface externe des intestins est vivement injectée dans une grande étendue, les anses intestinales sont collées ensemble par des adhérences récentes ; mais nulle part l’inflammation n’est aussi intense qu’ autour du foyer du mal lui-même, qui finit par présenter un mélange d’exsudation grisâtre , d’infiltration sanguine d’un rouge tirant sur le violet et de ramollissement diffus des diverses membranes , ramollissement inflammatoire qui peut aller jusqu’à la gangrène.

Les lésions des intestins , indépendantes de l’étranglement , se trouvent parfois dans des parties assez éloignées , dans diverses parties de l’intestin grêle, par exemple, lorsque le cancer a son siège dans le côlon ou même dans le rectum ; ce sont des ulcérations produites par un travail phlegmasique chronique : ramollissement avec épaississement et injection de la muqueuse, ou ulcération circonscrite dans un ou dans plusieurs endroits, avec destruction successive des tuniques jusqu’à la perforation. Dans le cancer de la partie inférieure du côlon , il n’est pas rare de trouver des altérations simplement phlegmasiques dans le rectum , et nous avons vu , en outre , que celui-ci participait plusieurs fois, dans le cancer de l’S iliaque, à la communication anormale avec la vessie.

4° Complications non cancéreuses du cancer des intestins. La complication de beaucoup la plus fréquente est la péritonite , que nous avons constatée 9 fois sur 24. Rarement consécutive à la perforation, elle se développe de bonne heure et s’accompagne tantôt d’une exsudation pseudo-membraneuse et purulente, tantôt montret-elle plutôt les caractères d’une péritonite chronique avec épaississement , ramollissement , état rugueux de diverses portions du péritoine. Dans 2 cas , il y a eu en même temps des abcès dans la

CANCER DUS INTESTINS

l osse iliaque , et 2 fois même des abcès stercoraux qui s étaient j mverts au dehors dans la région inguinale.

Quant aux autres complications, elles n’offrent rien de particulier. Trois fois les malades avaient succombé à une inflammation des or- : ranes de la respiration, dont 1 fois à une pneumonie et 2 fois à une deurésie. Nous insistons sur ce fait, parce qu’il prouve de nouveau pie ces phlegmasies terminent souvent les maladies chroniques les dus diverses.

Un malade atteint d’un cancer du rectum avait été opéré , il surint une phlébite , et à l’autopsie on trouva des abcès métastatiques ians le foie et dans les poumons.

Quant aux autres lésions, telles que le foie gras , l’hypertrophie le la rate , celle du cœur , l’emphysème pulmonaire, des tumeurs ibreuses dans l’utérus , elles se sont trop rarement rencontrées pour être autre chose qu'une simple coïncidence.

5° Du dépôt secondaire du cancer dans d'autres organes. Le ■ancer des intestins est bien plus souvent le résultat du dépôt primitif ilu virus cancéreux qu’un mal secondaire; cependant ce fait est loin 1 l’être aussi général pour les intestins que pour l’estomac.

Dans 12 cas sur 24 , il y avait en même temps des tumeurs canéreuses dans d’autres organes. Les dépôts secondaires avaient surout lieu à la surface de portions plus ou moins éloignées des intes- 4ns. Il est intéressant de voir que le cancer primitif existait toujours nia surface interne, tandis que le dépôt secondaire se trouvait de (référence à la superficie péritonéale.

Les glandes lymphatiques de l’épiploon, du mésentère , du pourour des grands vaisseaux, du bassin, et dans un cas même, les .•landes inguinales montraient des dépôts cancéreux secondaires, iarfois fort abondants. M. Legendre (1) cite un cas de cancer des intestins dans lequel il croit avoir vu des masses de tissu encéphaoïde libres dans le cancer thoracique ; sa description , quoique faite . ivec soin, me laisse cependant des doutes ; le microscope seul aurait ou décider de la véritable nature de cette production accidentelle.

La vessie a été 3 fois le siège d’une affection cancéreuse fort :tendue, mais la communication qui s’était établie entre l’intestin et a vessie ne laissait point de doute sur la propagation par adhérence l’abord, et par dépôt secondaire ensuite.

Les masses cancéreuses trouvées sur plusieurs points du péritoine

(1) Bulletins de la fiççiétç anatopiique , t. XIII, p. 10.

ou dans le petit bassin étaient dues aussi à la propagation du cancer i des parties intestinales voisines primitivement cancéreuses.

Après cette courte esquisse anatomo-pathologique du véritable carcinome des intestins, il nous reste à tracer l’histoire anatomique de l’ulcère chronique simple du tube digestif, du cancroïde gastrique ou intestinal.

Depuis longtemps, la science possède un certain nombre de faits isolés et épars dans les divers auteurs, sur l’ulcère non cancéreux de l’estomac. Mais ce sont surtout MM. Cruveilhier et Rokitansky qui nous ont donné une bonne description anatomique de ces ulcères, dont la pathologie , pour celui de l’estomac au moins , a déjà été traitée plus haut.

L’ulcère chronique non cancéreux de l’estomac constitue ordinairement un mal très circonscrit , montrant seulement à son pourtour les signes bien manifestes d'un travail phlegmasique. La perte de substance ordinairement d’une forme ronde , plus rarement elliptique ou irrégulière, est bien plus considérable à la muqueuse que dans les parties plus profondes. La tunique musculaire, lorsqu’elle est atteinte, forme un cercle bien plus petit au pourtour de la perte de substance que la muqueuse , et lorsque la membrane péritonéale se prend à son tour, c’est dans une étendue notablement plus petite encore que la musculaire. La perforation ayant lieu par la chute d’une escarre, elle a l’air d’être faite comme par un emporte-pièce. Le volume de ces ulcères varie en moyenne entre celui d’une pièce de dix sous et d'une pièce de cinq francs ; le siège le plus habituel est la portion pylorique de l’estomac, le voisinage de la petite courbure.

L'ulcère peut se cicatriser avant d’arriver à la perforation , et c’est alors qu'il donne lieu aux cicatrices allongées et rayonnantes, assez communes dans l’estomac, ou à des cordons allongés de tissu modulaire.

Lorsque la perforation a lieu, elle peut se faire dans le péritoine, et dans ce cas elle est toujours suivie d’une péritonite promptement mortelle. Mais souvent la surface externe du pourtour de l’ulcère contracte des adhérences plus ou moins intimes avec les parties voisines, le pancréas, le foie, la rate, l’épiploon, le diaphragme, et prévient ainsi des épanchements fâcheux ; mais ces adhérences salutaires amènent quelquefois un autre accident également fort grave : , c’est que le travail phlegmasique et ulcéreux continue à faire des progrès, et finit par éroder des artères d’un certain calibre , ce qui ;

CANCEH DES INTESTINS. 555

donne lieu à des hématéinèses ou mortelles , ou au moins toujours dangereuses.

Lors même qu’un de ces ulcères s’est complètement cicatrisé , il •este toujours une tendance aux récidives due peut-être à ce que le nal, lorsqu’il a duré pendant un certain temps, finit par amener un état subinflammatoire de la muqueuse gastrique. On rencontre par- 1 lois des ulcères simples en même temps qu’il en existe de cancéreux dans l’estomac.

| Rokitansky dit, qu’à part l’estomac, et parfois le duodénum, an ne les observe guère dans le reste du trajet des intestins. .Quoique plus rares, on les y rencontre cependant, et nous avons constaté leur existence dans l’intestin grêle , le cæcum , le côlon ,

i ’S iliaque et le rectum. Dans plusieurs cas, il est vrai, on aurait pu, sans le secours du microscope, rester dans le doute sur la nature de ces ulcères. J'ai vu des malades succomber avec tous les signes du , dépérissement, et ne montrer à l’autopsie qu’un ou plusieurs ulcères dans les intestins, sans caractères ni tuberculeux ni cancéreux.

Dans l’S iliaque , l’ulcère simple affecte la forme circulaire , les uniques musculaire et péritonéale s’hypertrophient , l.e calibre des ntestins devient de plus en plus étroit , les symptômes d’étranglenent interne surviennent et font succomber le malade sans que l'examen le plus attentif à l’œil nu et au microscope fasse découvrir les iléments du cancer.

Dans le rectum, l’ulcère chronique est quelquefois unilatéral, assez étendu ; la muqueuse est largement détruite , la couche musculaire it tout le tissu cellulaire autour du rectum sont hypertrophiés ; le

tond de l’ulcère sécrète une sanie purulente mêlée des éléments du lang et de matières fécales, sans que pour cela l’ulcère soit vraiment cancéreux. Nous croyons d’autant plus nécessaire de recommander l’étude des ulcères simples du rectum à toute l’attention des praticiens, que ce mal, purement local, souvent accessible, présente bien plus de chances de succès par un traitement chirurgical i convenable que le véritable cancer.

En général, distinguer lecancroide du cancer est un besoin urgent de la science, et plus encore dans l’intérêt de la thérapeutique que dans celui de la physiologie.

§ II. Pathologie.

A. Symptômes. Le cancer des intestins débute le plus souvent au milieu d’une santé passable, exempte surtout de toute affection cliro-

nique antérieure des intestins, et comme aucune autre maladie du tube digestif ne reconnaît le cancer comme terminaison , son développement est ordinairement spontané. Ce que nous venons de dire s’applique au cancer proprement dit, et non à l’ulcère cancroïde.

Pendant les premiers temps, les malades se plaignent de douleurs sourdes ou au moins de malaises dans le ventre. Ces douleurs continues ou revenant sous forme de coliques , généralement mal localisées , indiquent cependant quelquefois de fort bonne heure le siège précis du mal, et s’irradient de là sur le reste de l’abdomen. Lorsque les douleurs affectent la forme de coliques, elles sont d’abord rares, et ce n’est que peu à peu qu’elles deviennent plus fréquentes. En même temps, il s’opère un changement dans les évacuations alvines : il y a eu dès le début constipation opiniâtre , ou presque tout aussi fréquemment une diarrhée qui résiste à tous les moyens employés, ou alternation de la constipation et du dévoiement. De bonne heure, les signes du dépérissement se font apercevoir , et si les douleurs , ainsi que le trouble dans les évacuations, pouvaient tout aussi bien être rapportées à une entérite chronique qu’à une affection carcinomateuse, il est certain que, lorsqu’en même temps les malades s’affaiblissent notablement, maigrissent et prennent un mauvais teint, terreux ou jaunâtre, on peut présumer qu’il s’agit d’un cancer commençant. Toutefois le diagnostic à cette période restera souvent douteux ; l’existence d’une tumeur lèverait les doutes, mais celle-ci, lorsqu’on peut la reconnaître par le palper, ne marque point ordinairement le début. Les troubles fonctionnels de l'estomac, tels que la diminution de l’appétit, des troubles digestifs, des nausées, etc., apparaissent quelquefois de bonne heure.

Jetons à présent un coup d’œil sur les symptômes de la maladie déjà plus confirmée.

La langue reste rarement naturelle . le plus souvent elle se couvre d’un enduit blanc ou jaunâtre. En général , elle conserve moins sa netteté que dans le cancer de l’estomac. Chez un de nos malades , un enduit pultacéest survenu pendant les derniers temps de la vie.

L’appétit s’est conservé chez un tiers des malades, tandis que chez les deux tiers il s’est à peu près complètement perdu. Il est vrai que quelques malades , surtout ceux atteints de cancer du rectum , finissent par ne presque plus manger à cause des douleurs et des souffrances qui accompagnent la défécation. Dans le cancer de l’intestin grêle et surtout dans celui du duodénum , il se perd plus vite que dans celui des gros intestins.

CANCER DES INTESTINS. 957

La soif est assez vive chez les malades atteints d une diarrhée plus ou moins abondante , sans compter celle qui accompagne les i affections fébriles des complications.

La digestion, quelquefois bonne pendant toute la durée, se trouble i plus souvent dès le début ; elle devient laborieuse ; elle s’accompagne d’un sentiment de pesanteur, de gonflement, de flatu- 1 tlenee, de rapports, de régurgitation, et, dans un quart des cas, de nausées et de vomissements qui, dans d’autres circonstances, surviennent comme symptôme secondaire de la maladie, lorsqu’il y a complication avec une péritonite, ou lorsque la maladie se termine par une obturation à peu près complète et suivie des accidents caractéristiques d'un étranglement interne.

L’examen de l’abdomen donne souvent de très bons signes pour reconnaître la nature de la maladie. Outre les tumeurs que le palper fait découvrir et sur lesquelles nous reviendrons tout à l’heure, le .ventre est souvent tendu, ballonné et météorisé , lorsqu’il y a quelque obstacle au cours des matières. Rénitent dans la région qui est le siège du cancer , il est quelquefois souple et indolent dans tout le reste , qui n’est qu’exceptionnellement souple dans toute -son étendue. 11 est des cas dans lesquels l’ascite masque complètement la plupart des signes fournis par le palper. Chez quelques • malades , on voit très bien à travers les parois abdominales le mouvement péristaltique des intestins; ce signe peut faire présumer l’I* existence d’une tumeur qui met obstacle au transport des matières.

L’existence d’une tumeur a lieu dans plus de la moitié des cas , 1 2t c’est sans contredit le meilleur signe. Lorsque le cancer siège dans lie duodénum , cette tumeur peut en imposer pour un cancer du pylore, étant située tout à fait dans son voisinage; elle est alors placée près de l’ombilic, dans l’hypochondre droit, ne s’enfonce point sous les fausses côtes , et se sent ordinairement même à une certaine distance de celles-ci. Le cancer de l’iléum est, comme nous l’avons déjà vu, très rare ; celui du cæcum , le plus fréquent après le carcinome de l’S iliaque et du rectum, fait bien souvent reconnaître une tumeur dans la région iléo-cœcale ou dans celle du commencement du côlon, tumeurs variant de dimension entre celle d’un œuf de poule et celle d’une tête de fœtus à terme ; la tumeur alors est située entre la fosse iliaque droite et les fausses côtes, qu’elle n’atteint cependant point. Mobile dans le principe, cette tumeur est bientôt fixée par des adhérences aux parties voisines ; elle offre alors de plus en plus une forme bosselée et une dureté assez notable, ainsi qu’un son mat à la

558 CANCER DES Oit CANES DE LA DIGESTION.

percussion ; on peut le plus souvent délimiter sa circonférence, mais non son côté postérieur. M. Cruveilhier a noté une crépitation particulière dans un cas de tumeur carcinomateuse de l’intestin (1), due à l’amas de noyaux de cerises ou de prunes au-devant du cancer ; ce : fait est en lui-même exceptionnel, et il me reste même des doutes sur la production de la crépitation par cette cause. La rénitence , ainsi que la matité , s étend quelquefois à une certaine distance autour de la tumeur, tandis que le reste du ventre est souple et indolent. Lorsque le cancer a son siège dans le côlon descendant ou dans l’S iliaque, la tumeur se développe dans la fosse iliaque ou le flanc gauche, et peut aussi s’étendre notablement en haut et à droite vers l’ombilic; mais l'intestin cancéreux est très sujet à se déplacer , et il est parfois impossible de juger d’après le siège seul de la tumeur de son point de départ.

La pression sur la tumeur est rarement très douloureuse , mais l elle est fréquemment le siège de douleurs lancinantes spontanées , q rémittentes ou presque continues, et plus ou moins vives. Le moment is de l’apparition d'une tumeur est ordinairement entre six mois et un |i an après le début de la maladie , quelquefois plus tôt ; comme d’un . autre côté, la tumeur peut manquer complètement ou être si profon- il; dément située et si cachée, que ni le palper abdominal, ni le toucher i par le rectum, ne sauraient la faire reconnaître. La tumeur échappe; }t à l’examen lorsque le cancer forme une plaque peu épaisse et non i circulaire. i«

Quant aux tumeurs du rectum , ce n’est que par le toucher qu’on i ; peut les reconnaître dans l’immense majorité des cas; le speculuvx i an i n’est pas d’un grand secours pour le diagnostic, vu qu’il ne peut, üî guère montrer des tumeurs que le doigt ne peut point atteindre. ; Dans les tumeurs situées très haut, on peut suivre le précepte donné! : par M. Amussat , de faire pousser par un aide le coude du bras dont: : le doigt est introduit dans le rectum. Le plus souvent, le cancer du i : rectum est situé à une hauteur de 5 à 8 centimètres au-dessus de i l’anus. On découvre alors une surface inégale, bosselée, molle, fongueuse, recouverte de détritus et de sanie. On ramène parfois des morceaux de tissu colloïde ou de tissu encéphaloïde ; s’il restait des doutes, l’examen microscopique de ces fragments pourrait éclairer le diagnostic.

Les tumeurs, enfin, que le palper fait reconnaître dans la région du foie, dans celle du mésentère, dans celle de la vessie, appartien-

(1) Anatomie pathologique , 26“ livraison , in-fol. avec planches.

C\NCF.R ! ES INTESTINS. f>59

lient au dépôt secondaire. On sent quelquefois , dans le cancer du côlon, ces tumeurs secondaires sans que 1 intestin lui-meme soit le siège d’une tumeur palpable, et l’erreur a été plusieurs fois commise , de prendre le cancer des intestins pour un carcinome de la vessie. Il est cependant un signe capable, dans ces cas, de mettre sur la voie, c’est de pousser une injection dans la vessie : si celle-ci ressortait par le rectum , ou ne ressortait que très incomplètement parle canal de l’urètre, il serait fort à présumer que le cancer a pris c son point de départ dans l’intestin. On peut se servir d’un liquide coloré, ce qui rend l’expérience plus probante encore.

Les douleurs , dans le cancer des intestins , sont moins intenses .que dans celui de l’estomac , cependant plus fortes que dans l’enté- ^ rite ordinaire. Des coliques d'abord rares, ou des douleurs sourdes au (début, deviennent par la suite, les unes plus fréquentes, les autres ;plus intenses ; elles sont lancinantes et plutôt spontanées qu’excitées ;par la pression. Lorsqu’il y a une tumeur , elle est ordinairement le r-siége des douleurs, qui de là s’irradient sur le reste de l’abdomen, les 'lombes, les reins, les membres inférieurs. Chez quelques malades, des douleurs deviennent très intenses et vont en augmentant jusqu'à la fin ; chez d’autres, il n’y en a presque point pendant toute la duirée ; l’un et l’autre cas sont bien plutôt l’exception que la règle. Le cancer du rectum donne lieu , outre les douleurs spontanées, à des (-souffrances assez vives pendant l’acte de la défécation, et c’est géinéralement une affection plus douloureuse que le cancer du côlon.

Les garde-robes offrent toujours des changements notables. Le inombre des malades chez lesquels la constipation est bien prononcée tet opiniâtre au début ne diffère pas beaucoup de celui des malades qui d’emblée ont du dévoiement , 3 à 4 selles liquides par jour, accompagnées souvent de coliques. Pendant les premiers mois la con- -stipation alterne avec la diarrhée ; plus tard , celle-ci prédomine dans les cas dans lesquels il n’y a pas d’obstacle par le rétrécissement de l’intestin. Mais dans les cas surtout fréquents de cancer de l’S iliaque, dans lesquels un rétrécissement , qui fait de plus en plus de progrès, finit par une oblitération presque complète , la constipation persiste, et il arrive un moment où rien ne passe à travers la partie rétrécie de l’intestin. C’est alors qu’une mort douloureuse,

! précédée de longues angoisses devient inévitable , les intestins se ballonnent, le ventre devient généralement douloureux , les purgatifs, les lavements , etc., restent sans résultat; des vomissements d’abord bilieux, et plus tard composés de matières fécales ont lieu ,

et la fièvre s’allume et devient de plus en plus intense; la face grippée et terreuse exprime l’anxiété et la souffrance , et la mort survient 6, 9, 10 jours au plus tard même, après l’arrêt complet des matières.

Dans le cancer du rectum, il survient quelquefois une incontinence des matières avec diarrhée ; la défécation dans d’autres circonstances est douloureuse , longue , accompagnée d’épreintes et de ténesme. En dehors des garde-robes , un écoulement de sanie purulente devient habituel ; celle-ci est parfois teinte de sang , et de loin en loin il y a même des hémorrhagies par l’anus.

Lorsque les matières encore moulées deviennent rubanées et aplaties par suite d’un rétrécissement , un examen attentif fait quelquefois reconnaître du pus et des filets de sang à leur surface. Des mucosités purulentes , parfois sanguinolentes , composent aussi en partie les selles liquides des malades atteints de diarrhée , et l’examen microscopique peut , en pareil cas , faire découvrir non seulement les globules purulents, mais même ceux du cancer.

Outre ces signes locaux , le cancer des intestins s’accompagne ordinairement d’une réaction générale prononcée , surtout par rapport à l’état des forces et de l’embonpoint. Les malades maigrissent dès le début, ou à une époque assez rapprochée de celui-ci. Les forces diminuent, bientôt ils sont obligés de quitter leur travail et de s’aliter ; la rapidité du dépérissement varie , du reste, selon celle de la marche de la maladie en général. Le teint s’altère ; il devient pâle ou jaunâtre, ou comme plombé et terreux, ictérique seulement lorsqu'il y a quelque obstacle au flux de la bile ; la face devient grippée et les traits s’altèrent de plus en plus, surtout vers la fin.

L’œdème des membres inférieurs est quelquefois consécutif à une compression des vaisseaux iliaques par la tumeur ou par des dépôts multiples dans le péritoine et dans le foie, qui , du reste , produisent plutôt un œdème général et l’ascite.

La fièvre, nulle au début, survient ordinairement à un léger degré ; par la suite les malades ont alors le pouls petit, faible , très dépressible , de 92 à 100 pulsations par minute ; vers la fin il s’accélère davantage, la peau est chaude et sèche ; des sueurs nocturnes colliquatives ne s’observent pas aussi fréquemment que dans d’autres maladies chroniques.

Quant à l’état du système nerveux , il n’y a rien à noter, si ce n’est de l’agitation et de l’insomnie , la tristesse et l’anxiété des malades. Les douleurs s’irradient presque toujours de l’abdomen, et

CANCER DES INTESTINS

.ouvent de la partie malade des intestins vers les parties environ îantes, et quelquefois très au loin.

Nous avons vu dans la partie anatomo-pathologique que les léions appartenant à la péritonite n’étaient pas rares. Les symptômes connus de cette phlegmasie, douleur abdominale étendue, gonlement et tension du ventre, vomissements, etc., la font reconnaître isément ; cependant, parfois, la péritonite a une marche lente et inîdieuse, et ne montre pas pendant la vie des symptômes aussi évidents que les altérations péritonéales le sont après la mort. Les abcès ,e la fosse iliaque se reconnaissent par la fluctuation , et pour s’en '.ssurer il est souvent nécessaire de pratiquer le toucher par le vain. Les abcès stercoraux, lorsqu’ils existent, s’ouvrent au dehors ; ans la région inguinale , et se font aisément reconnaître par l’odeur ;t la couleur de leur suppuration. Il est curieux d’observer que l’éta- Uissement naturel d’iin anus anormal est une tendance curative de la ature que plusieurs chirurgiens, tels que Littré, Callisen et surtout >11. Amussat, ont flirt bien su imiter pour préserver quelques malades . es souffrances horribles et de la mort douloureuse dues à l’obtura- .ion consécutive au rétrécissement intestinal.

Lorsque la vessie est le siège d'un cancer secondaire, les malades prouvent de fréquentes envies d’uriner, qui à la fin sont remplacées ar une rétention d’urine; les urines alors sont troubles, filantes, lisqueuses, tenant souvent en suspension des éléments sanguins et ancéreux. En palpant on trouve une tumeur hypogastrique, de même que la sonde fait découvrir les tumeurs qui peuvent exister ans l’intérieur de la vessie, et souvent même on trouve dans les eux de la sonde des fragments de tissu morbide dans lesquels le microscope fait découvrir les éléments du cancer. Lorsqu’il y a comlunication entre la vessie et les intestins, on peut la reconnaître soit ar le passage des vents par la verge, soit par la sortie des liquides ijectés dans la vessie à travers l’ouverture anale , soit même par la irconstance qu’une injection poussée dans la vessie ne ressort qu’en rès petite quantité. Comme nous l’avons déjà vu plus haut, il est are que la communication anormale soit assez étendue pour peroetrte un échange continuel entre les produits de sécrétion des deux rdres d’organes.

L’ulcère chronique non cancéreux n’est pas très rare dans les inestins, quoique bien moins fréquent que dans l’estomac. On l’observe ans le duodénum , l’iléum , le cæcum, le côlon et le rectum, et c’est surout dans ces deux dernières régions qu’il se rencontre le plus sou-

vent. Dansl’S iliaque, nous l’avons vu provoquer la mort avec tous les accidents d’un étranglement interne; mais c’est un mal pour ainsi dire latent, qui, pendant longtemps, ne donne lieu à presque aucun symptôme, si ce n’est la constipation et un changement dans le calibre des matières, etc. Parfois il s'établit une communication anormale entre la partie située au-dessus et celle d'au-dessous du rétrécissement, ce qui éloigne le moment d’un arrêt complet. Telle était la marche du rétrécissement qui a fait succomber Talma. L’ulcère du rectum se reconnaît par l’absence de bosselures ; ses bords peuvent être durs et calleux ; mais on ne constate guère ces fongosités friables, ces champignons ou ces tumeurs dures et squirrheuses qui caractérisent le véritable cancer. La marche de ces ulcères est bien plus lente aussi , et elle altère bien moins la santé générale. Nous avons vu une dame fort âgée vivre pendant plusieurs années avec un état général tout à fait satisfaisant, malgré un ulcère étendu qu’elle portait dans le rectum. Quant à l’écoulement purulent et sanieux et les hémorrhagies même, on les rencontre aussi bien dans l'ulcère cancroïde que dans l’ulcère cancéreux.

La marche du cancer des intestins varie, et ici encore nous distinguons la forme à marche rapide, de 6 mois à 1 an, et celle à marche lente , de 1 , 2 , 3 ans et au delà. Quant à la succession des symptômes, il n’y a pas une bien grande régularité. La durée moyenne a été dans nos observations de 18 mois et une fraction , durée plus longue que celle du cancer de l’estomac. Il va sans dire que l'obturation de l’intestin , une communication entre l’intestin et la vessie cancéreuse , la rupture de l’intestin , une péritonite intense, peuvent abréger considérablement la durée de la maladie.

Les matériaux que nous avons consultés pour déterminer le degré de fréquence du cancer des intestins ont fourni des résultats divergents. Nous ne tirons d’abord aucune conclusion de nos propres observations, vu que, recueillies sans but statistique dans divers pays, > elles ne sauraient avoir de valeur dans la question qui nous occupe ta ici. En comparant les matériaux de Prague, de Genève et de ' Ib Paris, il y a divergence complète. A l’hôpital de Prague , il y eut sur 1,251 autopsies, faites depuis le ltroctobre 1844 jusqu’au 1er avril 1846 , 94 décès par cancer , et sur ce nombre 7 cas de carcinome des intestins, y compris le rectum, ainsi 1 sur 13 1/2. A Genève, il y a dans les tableaux inédits de M. d'Espine, depuis 1838 jusqu’en 1845 , 471 décès cancéreux ; sur ce nombre 24 cancers des intestins, 1 sur 19 5/8". Dans les registres de l’état civil de

CANCER DES INTESTINS. 563

Paris, il y a sur 9,118 décès cancéreux 369 par cancer des intestins et du rectum , 1 sur à peu près 25. Malgré cette divergence , il , est pourtant certain que le cancer des intestins est beaucoup plus rare que celui de l’estomac , et l’on ne s’éloignerait pas beaucoup de 'a vérité en admettant qu’il constitue à peu près la vingtième partie des cancers en général.

Les deux sexes y paraissent également prédisposés. Sur 22 de nos jas, il y a eu 11 hommes et 11 femmes ; sur 7 cas de l’hôpital de Prague, il y a eu 4 hommes et 3 femmes; ce qui fait sur 29 cas 15 hommes et 14 femmes.

Quant à l’âge, nous pouvons donner le tableau de 42 cas , tant nous appartenant que tirés des tableaux de M. d’Espine, et quelques uns des comptes rendus de Prague. Très rare avant 35 ans, le lancer des intestins est d’une fréquence égale entre 35 et 55 ans , •,;a fréquence est bien plus grande de 55 à 70 ans, et c’est l’âge dans æquel on le rencontre le plus fréquemment; après 70 ans il est de nouveau rare. L’âgé moyen a été de 55 ans 1/2. Voici ce tableau :

De 1 5 à 20 ans . 2

De 30 à 35 ans. 2

De 33 à 40 ans 3

De 40 à 45 ans 3

De 45 à 50 ans 3

De 60 à 65 ans 7

De 65 à 70 ans 8

De 70 à 75 ans. . , 3

De 75 à 80 ans 1

Total 42

Quant à l’influence des saisons, nous n’avons pu préciser le début ue dans 9 cas, dont 5 en juin et juillet ; la date de la mort a été otée 27 fois , 16 fois dans nos observations , et 11 fois dans les taleaux du docteur Marc d’Espine : ce sont mars, juillet et décembre ui montrent la plus grande fréquence, et il y a des différences peu otables pour les autres mois.

Voici , du reste, le tableau synoptique :

CANCER DES ORGANES DE l.A DIGESTION.

Janvier

bïfliut.

Mort.

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

Totaux

Iir trimestre

Totaux égaux. .

Quant à l’étiologie proprement dite du cancer des intestins , elle nous est tout à fait inconnue, à moins qu’on ne se contente d’assertions sans valeur, telles que les chagrins , la misère, l’abus des purgatifs, des métastases goutteuses, hémorrhoïdales , etc., qui figurent parmi les causes de toutes les maladies , et ne sont démontrées telles pour aucune.

Le pronostic est toujours très fâcheux. Le cancer des intestins est une maladie absolument incurable. Lorsqu’une opération peut procurer un soulagement momentané, telle que l’établissement d’un anus artificiel ou l’extirpation d’un cancer bas placé du rectum, on peut un peu prolonger les jours des malades. Le pronostic est plus fâcheux lorsque le dépérissement se montre dès le début et d’une manière bien appréciable, que lorsque la marche de la maladie tend plutôt à être lente.

Le diagnostic du cancer des intestins n’offre pas de grandes difficultés dans le plus grand nombre des cas. On le distinguera d’une entérite chronique par le dépérissement, l’altération du teint, la constipation fréquente, le palper de l’abdomen qui souvent fait constater la présence d’une tumeur ; les douleurs sont généralement plus vives que dans l’entérite. La complication avec une affection de la vessie, i’existenee d’une communication anormale et les symptômes d un

CANCElt DES INTESTliNS. 5b5

étranglement interne , n’appartiennent guère non plus à l’entérite i simple.

La péritonite tuberculeuse montre plutôt un empâtement général de l’abdomen qu'une tumeur circonscrite , et , chez l’adulte surtout, elle est ordinairement accompagnée des signes de la tuberculisation dans d’autres organes. J’ai cependant observé un cas dans lequel les poumons étant sains, le diagnostic présentait des difficultés , et ce n’est qu’à l’autopsie que tous les doutes ont été levés.

Le cancer du duodénum pourrait quelquefois être confondu avec celui de l’estomac; mais il est en lui-même rare, et le cancer des autres portions des intestins en est facile à distinguer.

Le cancer du rectum pourrait quelquefois être confondu avec des hémorrhoïdes indurées ou des plaques syphilitiques ; mais son siège est généralement plus haut, à 4 , 5 , 6 , 8 centimètres au-dessus de l’anus, tandis que les autres affections en question se trouvent plutôt à son pourtour et à son entrée. Les hémorrhoïdes internes même ne sont guère aussi haut placées , et elles montrent une turgescence inégale et une bien plus grande souplesse que le cancer, qui est inégal , dur et bosselé. Les polypes muqueux sont circonscrits , pédiculés, superficiels , exempts de tout signe de dépérissement. Le diagnostic entre le cancer et le simple rétrécissement dû à l’ulcère cancroïde est quelquefois très difficile à établir. La tumeur inégale, dure; l’écoulement sanieux et fétide; les douleurs vives, même spontanées; l'altération prompte de l’état général de la santé, sont autant de signes propres à éclairer le chirurgien sur l’état carcinomateux de l’altération ; cependant , malgré l’examen local le plus attentif et l’appréciation juste de tous les symptômes , on n’arrivera pas toujours à un diagnostic net et certain.

g III. Traitement,

L’incurabilité reconnue du cancer des intestins n’ouvre pas un grand champ à la thérapeutique ; cependant tout palliatif que soit le traitement dans cette douloureuse maladie , la chirurgie peut ici plus facilement venir en aide que la médecine , et pallier des accidents que les remèdes internes ne sauraient atteindre. Nous voulons parler de l’établissement d’un anus artificiel , de la colotomie dans le cancer des intestins , et de l’extirpation des tumeurs de la partie inférieure du rectum.

Avant d’entrer dans quelques détails sur les indications et les

procédés opératoires de ces affections, nous parlerons d’abord du

traitement médical et hygiénique.

Le régime mérite avant tout la plus grande attention ; il doit être doux et nourrissant : du bon laitage , des bouillons succulents , des œufs , des viandes rôties dans leur jus, des fécules , de l’eau rougie ou du vin coupé avec de l'eau de Seltz factice ou avec de l’eau de Vichy, constitueront la base de l’alimentation, qui doit être modifiée selon les circonstances et selon l’appétit des malades.

Tant que la disposition à la constipation existe, il faut avoir soin de prévenir un trop grand amas de matières dans l’intestin. Des lavements simples ou purgatifs , avec une infusion de séné et du sulfate de soude ou du miel mercurial , de petites doses d’huile de ricin, d’eau de Sedlitz, des pilules d’aloès et de rhubarbe, doivent être employés et modifiés selon l’effet ; il faut surveiller bien soigneusement l’état des intestins, et ne jamais laisser le malade plus de deux jours sans aller à la garde-robe , car même en allant régulièrement en apparence , il ne rend souvent à chaque fois qu’une partie des matières , dont il reste une certaine quantité , suffisante pour donner lieu ultérieurement à des accidents.

Lorsqu’au bout d’un certain temps, la constipation devient plus opiniâtre, il est quelquefois nécessaire d’introduire les doigts ou une sonde de femme dans le rectum et de diviser tous les morceaux de matières fécales que l’on peut atteindre. C’est après que tous ces moyens ont échoué , et lorsque tout fait craindre une oblitération intestinale que la colotomie peut quelquefois prolonger les jours du malade; mais le cancer est une maladie trop grave en elle-même pour que le succès offre quelques chances de durabilité.

Chez les malades atteints d’emblée, ou dans le courant de l’affection cancéreuse , d’une diarrhée rebelle et opiniâtre , il faut combattre celle-ci par des quarts de lavement avec addition de 30 ou 12 gouttes de laudanum, par l’usage interne de l’opium, du Colombo, de l’acétate de plomb, de la cascarille, de l’extrait de monésia ; en un mot, par les astringents, dont l'action, du reste, n’est jamais que momentanée. Il ne faut pas porter trop loin les doses d’opium dans les lavements, et il faut toujours se rappeler que les surfaces ulcérées absorbent plus facilement et plus énergiquement que celles qui ont conservé leur couche épithéliale ; il faut prendre garde, par conséquent, de ne pas provoquer des symptômes toxiques. Lorsque la diarrhée alterne avec la constipation , il ne faut pas non plus être trop prodigue avec l’opium , parce qu’en arrêtant ou en diminuant

CANCER DES INTESTINS

u moins le mouvement péristaltique des intestins , ce médicament •ourrait favoriser l’amas de matières, dangereux dans tout, rétrécisement intestinal.

Les narcotiques à l’intérieur et en frictions sur les parois abdoîinales, ainsi que des cataplasmes de farine de lin seule ou mêlée

parties égales d’herbes de jusquiame, diminueront l’acuité des ouleurs abdominales et soulageront les malades.

Lorsqu’il y a un écoulement sanieux par le rectum , il faut de rands soins de propreté , il faut désinfecter l’air à l’aide d’un vase empli de chlorure de chaux placé sous le lit du malade. Lorsqu’il r a une rétention d’urines , il faut sonder le malade avec beaucoup lie précaution, vu que la rétention d’urine, en cas pareil, tient ordilairement ou à un cancer delà vessie ou à une communication anormale de celle-ci avec l’intestin.

Nous arrivons àprésent aux opérations chirurgicales, et nous paserons successivement en revue la colotomie, l’extirpation du cancer lu rectum , la dilatation et la cautérisation (1).

La colotomie, l’établissement d’un anus artificiel, n’est, à notre avis, indiquée dans le cancer des intestins , que dans le seul cas l’une rétention complète des matières fécales, surtout pendant les iremiers jours qui lui succèdent. Il serait aussi peu convenable le pratiquer cette opération lorsque les accidents ne sont pas encore ur le point de se déclarer, qu’il serait inutile de la pratiquer lorsque la péritonite consécutive à l’arrêt complet des matières fécales e serait déjà manifestée. Dans le premier cas, en opérant sans qu’il ■xiste d’obturation , on fait subir des douleurs inutiles au malade , ’t l’on ajoute à son mal douloureux un mal plus désagréable encore, anus artificiel, qui ne peut exercer aucune action salutaire sur affection cancéreuse elle-même. Dans l’autre cas , en opérant trop .ard, on ne ferait que hâter la terminaison fatale. On ne saurait être ;rop pénétré de l'action purement palliative de la colotomie dans le cancer, afin de ne pas passer trop légèrement et sur les dangers de l’opération en elle-même, et sur le grave désagrément qu’occasionne 1 anus anormal, lors même que le danger immédiat de l’opération est passé.

Plusieurs chirurgiens avaient pratiqué cette opération vers la fin du siècle dernier. Pilore et Fine sont cités par tous les auteurs qui •se sont occupés de cette question. Les noms de Littré et deCallisen

(I) Voyez Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe et de rnéde* ' 'inc opératoire , t, IV.

11e peuvent pas non plus être passés sous silence, lorsqu'on parle de l’opération de l’anus artificiel ; mais personne certainement, dans ces derniers temps, ne s’est occupé à la fois avec autant de suite et autant de succès de cette opération que M. Amussat. C'est donc son procédé que nous allons décrire, tel qu’il est rapporté dans un très bon article sur les maladies du rectum par M. Laugier il).

« L’incision transversale se pratique à deux travers de doigt au- » dessus de l'os des des , au milieu de l’espace compris entre la •- dernière fausse côte et la crête de l’os des iles ; elle commence au » bord externe de la masse commune (des muscles sacro-lombaire -> et long dorsal) , et s’étend jusqu’au milieu du bord supérieur de *> l’os des iles. On peut dire qu’elle doit correspondre au tiers supé- » rieur de cet os. Après avoir incisé la peau et les couches super - >• ficielles , on peut couper crucialement les couches profondes; on » peut soulever avec facilité le carré lombaire et inciser son bord » externe , si cela est nécessaire.

>« Le temps le plus délicat de l’opération est la perforation de l’in^ >• testin. Avant d’ouvrir le côlon , s’il est contracté , il faut le cher- «• cher en arrière ; quelquefois il est complètement caché sous le carré « lombaire ; mais sur le vivant , il doit être dilaté , soit par les ma- » tières elles-mêmes , soit par l’injection que l’opérateur doit avoir •> pratiquée avant l’incision des téguments, et qu’il serait encore » temps de faire avant d’ouvrir l’intestin.

- On peut ouvrir celui-ci , soit avec la pointe du bistouri, soit à » l’aide du trois-quarts (Amussat) Il est bon aussi, pour soutenir sa » paroi, d’y passer un ou deux fils. Après une incision suffisante à » l’évacuation des matières, on fixe l'ouverture à la peau par quatre » points de suture. 11 est possible que des matières dures oblitèrent >• véritablement l’intestin au-dessus de l’incision; il faut alors enle- » ver avec le doigt ou avec la curette les bols de fèces accessibles, » et faire, dans la direction du bout supérieur, une ou deux injec- » tions , après avoir assuré l’écoulement des matières par l’anus » artificiel. Dans les premiers jours , il ne faut pas croire qu’aucun « soin ne doive être pris pour maintenir cette ouverture. On sait , >* par l’une des observations, que l’anus artificiel lombaire peut avoir » de la tendance à se rétrécir : on le dilate à l’aide de bougies et -- par des morceaux d’éponge préparée. »

(1) Dictionnaire de médecine , t. XXVII, p. 305 et 306. — Amussat, Mémoires sur la possibilité d’établir un anus artificiel dans la région lombaire sans pénétrer dans le péritoine. Paris, 1 839-1 843,3 parties, in-3.

CANCER DES INTESTINS

L’extirpation de la partie inférieure du rectum peut certainement être envisagée comme une des belles conquêtes de la chirurgie moderne ; et malgré les dangers immédiats de l’opération, malgré l’incurabilité du cancer en lui-même , elle peut cependant amener une guérison complète, lorsqu’il ne s’agit que d’un ulcère cancroïde bas placé, ou d’une de ces tumeurs hj'pertrophiques du derme qui, depuis la marge et le pourtour de l’anus , s’étendent au rectum.

Dans le vrai cancer, l’opération ne peut avoir qu’une action palliative, et elle s’applique même bien plus rarement à celui-ci qu’aux deux affections citées, carie cancer commence ordinairement à 4 ou 5 centimètres seulement au - dessus de' l’anus , et il est essentiel , pour que l’opération réussisse, qu’on puisse en dépasser la limite 'supérieure avec le doigt ; et lors même que le carcinome est assez i circonscrit pour que le doigt puisse le dépasser, il faut prendre garde de ne pas arriver au delà des limites du péritoine qui est situé à la distance de 8 à 10 centimètres au-dessus de l’anus , et dont la lésion est toujours fort grave. Il faut se rappeler, en outre , que les opérations pratiquées dans cette région ont donné lieu assez souvent à une .phlébite suivie d’intoxication purulente, d’abcès métastatiques et de mort.

Ces considérations anatomiques et pathologiques bien pesées conduisent tout naturellement aux contre-indications de l’opération t et restreignent les indications pour les cas de cancer circonscrits et Ibas placés, jusqu’à la limite supérieure à 8 , 9,10 centimètres tout ;au plus, au-dessus de la marge de l’anus.

La statistique de ces opérations n’est guère favorable , et nous i croyons même que les cas de guérison durable après l’opération m’étaient dus qu’à la nature non cancéreuse du mal. Nous in- •sistons sur ce fait, parce qu’il montre de nouveau de quelle haute i importance est partout la question de diagnostic entre les affections cancéreuses et celles que l’on confond avec elles.

Lorsqu’on se trouve placé dans les conditions favorables que nous venons d’indiquer, et auxquelles il faut ajouter l’état sain du : tissu cellulaire qui entoure l’extrémité inférieure du rectum, voici comment il faut pratiquer l’opération d’après les préceptes de Lau- .gier, Lisfranc, Velpeau, etc.

Le malade est placé comme pour l’opération de la fistule à l’anus.

; L’anus est circonscrit par deux incisions semi-lunaires ; on isole ensuite la partie inférieure du rectum que l’on abaisse au moyen du doigt indicateur recourbé en forme de crochet ; le rectum est ensuite

570 CANCER DES ORGANES DK LA DIGBSTION.

fendu en arrière , au moyen de forts ciseaux , jusqu’au-dessus du mal; on lie les vaisseaux à mesure qu’ils sont ouverts; en attirant ensuite la partie supérieure de plus en plus en bas, on coupe avec précaution le pourtour au-dessus du cancer, ouïes deux parties latérales du sommet de la fente pratiquée. Chez la femme , un aide doit abaisser la cloison recto-vaginale au moyen de deux doigts portés dans le vagin, ou mieux vaudrait que cela fût fait par le chirurgien lui-même, pour bien juger de la distance entre les ciseaux et le vagin. Dès que l’opération est finie , on porte sur le doigt une mèche dans le rectum , et l’on en continue l’emploi pour empêcher un rétrécissement consécutif. Le traitement ultérieur rentre dans les règles générales de la chirurgie , et nous renvoyons pour plus de détails aux mémoires publiés sur ce sujet et aux traités spéciaux de médecine opératoire.

Quant à l’opération par écrasement ou arrachement, elle ne pourrait convenir que dans des cas très exceptionnels , et n’est jamais d'un secours durable. La ligature ne s’applique guère non plus au cancer du rectum , ordinairement diffus et à base large. La dilatation n’est ordinairement pas bien supportée dans le vrai cancer ; d’un grand secours dans le rétrécissement non carcinomateux, elle est au contraire très douloureuse dans le cancer et tout à fait insuffisante, parce qu’elle lutte contre un mal toujours croissant sous l’influence d’une cause qu’aucun moyen ne saurait atteindre dans l’état actuel de la science. La cautérisation, fort utile dans l’ulcère chronique simple du rectum , ne saurait pas mieux agir sur l’ulcère cancéreux, qu’elle n’agirait sur un ulcère carcinomateux du sein, auquelle aucun chirurgien sensé ne l’applique dans le but de cicatriser une plaie qui n’est que la surface d’un mal profond, étendu et incurable.

RÉSUMÉ

1° Le cancer des intestins est beaucoup plus fréquent à partir du cæcum qu’au-dessus. Sur 24 observations que nous possédons, 2 fois le cancer avait son siège dans l’intestin grêle , 5 fois dans le cœcuin , 6 fois dans le côlon , 5 fois dans l’S iliaque , et 6 fois dans le rectum. Il commence ordinairement sous forme d’infiltration sous-muqueuse et s’étend de là aux autres membranes. 11 occupe tantôt un côté de 1 intestin , tantôt tout le pourtour, et c’est dans ce dernier cas qu il R la plus grande disposition à rétrécir le calibre de 1 intestin; 2 fois nous avons vu de larges poches dilatées se former au-dessus de 1 en*

CANCER DES INTESTINS. b7 1

droit rétréci, et 7 fois des communications anormales, dont -3 lois avec des abcès iliaques et 4 fois avec la vessie, communications toujours fort étroites. On en a observé entre les diverses portions de l’intestin.

2° On rencontre dans l’intestin le squirrhe , 1 encéphaloide et le colloïde , quelquefois tous les trois ensemble. La forme colloïde a été îotée 5 fois pour le cæcum et le rectum, dont 2 fois mixte, et ce n est i ]ue dans ces cas que nous y avons trouvé des cellules cancéreuses, tandis que dans les 3 autres il n’y en avait point. Cependant nous avons observé dernièrement un cancer de l’S iliaque qui avait l’apnoarence du colloïde pur et dans lequel bien évidemment il y avait jeaucoup de cellules concentriques et de cellules mères.

3° Le cancer des intestins peut former un véritable champignon étendu et saillant. Mais, qu’il soit infiltré ou végétant , il tend toujours à s’ulcérer. L’ulcère est recouvert de détritus et parfois d’escarres gangréneuses.

4° Parmi les altérations non cancéreuses du tube digestif , nous avons noté 4 fois l’épaississement des membranes de l’estomac avec amollissement delà muqueuse; la dilatation au-dessus du rétrécisement avec hypertrophie de la membrane musculaire, 7 fois. Aulessous du rétrécissement , l’intestin était atrophié. La péritonite .dhésive est fréquente , mais elle devient surtout grave et s’accompagne d’un épanchement purulent, d’une entérite très forte, lorsque rétrécissement amène l’étranglement interne. Nous avons noté la péritonite 9 fois en tout sur 24 cas , 3 fois des abcès iliaques , 2 fois I es abcès stercoraux qui s’étaient ouverts dans la région inguinale,

!• fois des inflammations thoraciques (1 fois pneumonie et 2 fois leurésie), et 1 fois des abcès métastatiques dans divers organes, la suite de l’opération d’un cancer du rectum.

5° L’infection générale manifestée par des dépôts secondaires a xisté dans la moitié des cas, 12 fois sur 24. Elle avait lieu à la urface externe des intestins , dans les glandes lymphatiques de abdomen, même dans celles de l’aine, sur divers points du périoine , dans le bassin, dans la vessie. Ainsi , nous constatons en énéral la propagation par irradiation. M. Legendre a signalé, dans n cas de cancer des intestins , de la matière cancéreuse dans l’intéieur du canal thoracique.

6° L’ulcère cancroïde , non cancéreux, signalé depuis longtemps ans l’estomac n’est pas très rare dans l’intestin. Nous en avons encontré plusieurs exemples dans l’intestin grêle, dans le cæcum ,

b72 CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

dans le côlon , dans l’S iliaque, et 3 fois dans le rectum ; 8 cas en tout. Dans cet ulcère, il y a absence de tissu cancéreux tout autour et au fond, absence de toute généralisation de l’affection , mais les symptômes locaux et la marche de ces ulcères peuvent avoir une haute gravité et entraîner la mort.

7° Le cancer des intestins se manifeste par les symptômes suivants : Douleurs sourdes dans le ventre , continues ou par coliques, vagues ou bien localisées, accompagnées d’un dérangement des fonctions intestinales; constipation ou diarrhée; plus tard, perte de l’appétit, digestion laborieuse, nausées et vomissements dans un quart des cas, tension du ventre, rénitence près de la portion ma- I Jade, existence d’une tumeur dans plus de la moitié des cas, et I variant de siège suivant la partie atteinte de l’intestin. Pour le diagnostic des tumeurs du rectum , le toucher par l’anus donne des renseignements plus directs. Elles ont ordinairement leur siège à la hauteur de 4 à 8 centimètres au-dessus de l’anus ; aux symptômes indiqués viennent s’ajouter les souffrances qui accompagnent la défécation.

8° Le cancer des intestins, et surtout celui de l’S iliaque, peut conduire à l’arrêt complet des matières, et les malades meurent alors avec les symptômes d’un étranglement interne. Les selles, dans le cancer confirmé des intestins, renferment souvent du pus et du sang.

9° Le dépérissement survient de bonne heure. Dans la seconde période, il y a ordinairement un peu de fièvre. Vers la fin , on voit survenir l’œdème des membres inférieurs ou l’ascite. La péritonite, les abcès iliaques , simples ou stercoraux , la propagation du cancer à la vessie , se manifestent par des signes qui appartiennent à ces affections en général. Toutefois il y a à la fin peu de réaction locale, et ces complications peuvent rester à l’état latent. Dans quelques cas de communication entre l’intestin et la vessie , les malades rendent des vents par la verge.

10° La durée moyenne du cancer des intestins a été de 18 mois dans nos observations. Elle a varié entre 6 mois et plusieurs années. Sur 22 cas où le sexe a été noté, il y a eu 11 hommes et 11 femmes.

La maladie s’observe surtout après 35 ans et volontiers pendant la vieillesse. L’âge moyen de nos observations a été de 55 ans 1/2.

11° Le pronostic est toujours mauvais. Le traitement médical doit consister dans une bonne hygiène, et s’il y a constipation , il faut prévenir les amas de matières. En combattant la diarrhée, on sera sobre des préparations opiacées. Les cataplasmes émollients et les

I CANCER Dl EOiE , DE LA HATE ET DU PANCKKAS. Ô73

jains donneront quelque soulagement momentané. Lorsque l’étranïglement interne s'est manifesté et n’a pas encore duré au delà de 2 ou 1 jours , la colotomie offre quelques chances de prolonger la vie du naïade.

12° L’opération du cancer du rectum , très perfectionnée dans ces dernières années, ne peut être pratiquée que lorsque le mal est assez 'as placé, pour que le péritoine ne soit point lésé. Elle n’est que d’un ecours palliatif dans le traitement du véritable cancer, tandis que -e traitement de l’ulcère cancroïde du rectum nous paraît avoir un meilleur avenir chirurgical que ne le ferait supposer l’état incomplet de nos connaissances actuelles sur cette maladie.

SECTION VI

Nous n’avons que fort peu de choses à dire sur le cancer de la ate et du pancréas comme affections primitives. Ces organes sont si arement atteints de cette maladie qu’il n’en existe qu’un petit nombre ['exemples dans 1a. science. Nous n’avons pour notre compte encore amais rencontré un cancer primitif de ces deux glandes. La rate, lorsqu’elle est le siège de dépôts cancéreux secondaires , est atteinte lie préférence à sa surface, plus rarement dans sa substance. Quant ivU pancréas , il est même rarement atteint de dépôts cancéreux seondaires, surtout lorsqu’on a soin de l’examiner toujours attentivement, et de distinguer le cancer de son parenchyme de celui qui est simplement transmis à sa surface par l’infection carcinomateuse des oarties ambiantes.

Du cancer du foie. Le cancer du foie au contraire est fréquent, rit , d’après nos observations, un des plus promptement mortels. Jette affection acquiert aujourd’hui un nouvel intérêt , depuis qu’on i prétendu, dans l’école de Prague , que c’était une maladie parfaitement curable , et que les traînées blanchâtres d’apparence cicatricielle , que l’on rencontre quelquefois dans cet organe , étaient des umeurs cancéreuses anciennes flétries et desséchées pour ainsi dire. Nous verrons plus loin que cette opinion , qui a fait grand bruit en Allemagne pendant ces dernières années, n’est en aucune façon soutenable. Le cancer du foie comme dépôt secondaire est très fréquent, ?t il n’y a pas d’organe de l’économie qui soit d’une manière aussi

prononcée un véritable organe d’élection pour les dépôts carcinomateux de l’infection générale.

Dans les pages suivantes il ne sera question que du cancer primitif du foie, sur lequel nous avons pu réunir 15 observations, dont près des 2/3 renferment à la fois des détails cliniques et anatomiques ; tandis que dans les autres cas, c’est surtout l’anatomie pathologique qui a été notée avec détail.

§ Ier. Anatomie pathologique.

Lorsque le foie est le siège d'une affection cancéreuse primitive , il augmente ordinairement de volume ; il peut doubler et au delà d’étendue, remplir la moitié, les deux tiers de la cavité abdominale, et acquérir ainsi un poids de 5 à 7 kilogrammes. Cependant , dans 1/5* des cas, le volume de l’organe n’a guère été augmenté, et même 2 fois nous l’avons vu diminué ; mais alors il existait un léger degré de cirrhose.

Le cancer se montre sous trois formes différentes dans le foie. La première, la plus rare, est celle où une, deux ou trois tumeurs volumineuses existent dans cet organe , tumeurs qui peuvent atteindre jusqu’au volume d’une tête de fœtus et au delà. La seconde forme , de beaucoup la plus fréquente, est celle par masses multiples, disséminées à travers toute la substance hépatique. Ces tumeurs , dont les plus petites peuvent n’avoir que le volume d’un grain de millet, dépassent rarement celui d’une petite pomme. Ces deux formes se combinent souvent ensemble, et des tumeurs très volumineuses peuvent ainsi occuper la partie centrale du foie , tandis que les masses marronnées, plus petites, sont disséminées à travers les portions plus superficielles de l’organe. La troisième forme du cancer hépatique est celle qui affecte la vésicule du fiel, déposée dans ses parois comme infiltration cancéreuse, ou sous forme de champignon cancéreux faisant saillie à la surface interne. 11 est rare que la vésicule biliaire soit seule malade, et ordinairement d’autres tumeurs se trouvent dans son voisinage , ce qui fait que le cours libre de la bile est ordi- j nairement interrompu et la bile retenue dans son réservoir. M. Durand-Fardel a signalé le premier le fait important, que l’on rencontre alors toujours des calculs dans sa cavité , calculs dont la formation paraît due à la rétention de la bile. Les tumeurs cancéreuses du foie * font tantôt saillie au-dessus du niveau de sa surface, tantôt celle-ci paraît comme rétractée en forme de godet à leur niveau ; nous avons 1 vu une fois des tumeurs saillantes, les unes en forme de chou-lleur, l1

CANCER du foie, de la rate et du pancréas. 5/5

les autres pédiculées , situées à la surface péritonéale du foie. La forme rétractée est la plus fréquente, ce qui tient probablement à ce que le dépôt primitif s’est effectué dans le tissu cellulaire souspéritonéal, et a entraîné la portion du péritoine qui le recouvrait à mesure qu'il s’est étendu davantage vers les parties plus profondes Je la substance hépatique. Lorsque la tumeur , au lieu de s’étendre m profondeur, continue à s'accroître de préférence dans le tissu sous- -séreux, elle forme, au contraire, un tubercule cancéreux saillant. 'Vous avons vu une fois de véritables champignons cancéreux très caillants et très vasculaires à la surface du foie chez un chien.

Le tissu cancéreux dans le foie affecte ordinairement la forme sncéphaloïde. Cependant deux fois nous avons rencontré , d’une manière non douteuse, la forme squirrheuse, très dure, blanchâtre , :riant sous le scalpel, montrant une trame fibreuse très résistante qui affectait une forme rayonnée , et dans les mailles de laquelle se rouvait une substance cancéreuse plus molle, infiltrée de beaucoup lie suc. Dans un de ces deux cas, on pouvait voir du tissu très dur et quirrheux dans le centre du lobe droit ; tandis que dans les autres larties du foie les tumeurs offraient tout à fait les caractères de encéphaloïde, les unes rétractées à la surface, les autres saillantes,

!it d’autres pédiculées. La vascularité dans le squirrhe du foie est tomme dans le squirrhe en général, fort irrégulière; et au milieu e portions étendues d'un tissu décoloré, on rencontre des îlots d’une ascularité assez abondante. L’encéphaloïde offre ordinairement, ant qu’il n’a point subi de transformation graisseuse, un tissu d’un aiune pâle, mou, quelquefois comme lobulé , infiltré d’un suc très Ibondant ; il est pour l’ordinaire vasculaire. Parfois cependant la vascularité y devient telle que l’on rencontre le véritable type du cancer tématode ; et lorsqu’on dissèque surtout des petites tumeurs de ce [cenre, on est frappé de la richesse vasculaire qui atteint un tel degré tue la tumeur paraîtrait être purement érectile, si le microscope n’y ^montrait pas l’existence de cellules cancéreuses, Quant à la vascuinté du cancer du foie, des injections faites par ht. Follin ont déuontré qu’ici , aussi bien que pour tous les autres cancers, les veines Estaient en proportion aussi notable que les artères. Le cancer mé-

I inique est rare dans le foie. Nous ne l’avons observé , pour notre nnpte, qu’une seule fois.

Parmi les altérations que ce tissu subit, nous signalons surtout files qui sont la suite d’un épanchement de sang, et celles qui remuassent pour cause une abondante infiltration grasse. L’épan-

chement sanguin se montre d’abord sous forme d’une infiltration rouge sans que le sang soit réuni par caillots. Cette ecchymose diffuse , après avoir passé par divers degrés de décoloration , ne laisse finalement comme résidu qu'un dépôt fibrineux pâle, jaunâtre et grumeleux. La transformation grasse qui constitue le tissu que nous avons appelé phymatoïde donne à la substance cancéreuse un aspect terne, d’un blanc tirant sur le jaune pâle, très finement grenu , ressemblant, à s’y méprendre, à la substance tuberculeuse. Nous reviendrons tout à l’heure sur les altérations moléculaires qui accompagnent cet état.

Le tissu du foie est quelquefois simplement ramolli et friable sans avoir changé de coloration , d’autres fois il est violacé ou d’un rouge brun , surtout lorsque cet organe est volumineux et gorgé de sang; la vascularité alors est généralement plus prononcée autour des tumeurs que partout ailleurs. D’autres fois sa substance est décolorée , jaunâtre ou tirant sur le gris , surtout lorsqu’il y a cirrhose, et c’est alors aussi que l’on observe un développement insolite des granulations du foie. La vésicule du fiel ne subit pas de grands changements tant que l’écoulement de la bile est libre ; mais lorsque le canal ctrstique est oblitéré , la bile est décolorée , les parois de la vésicule sont épaissies , sa capacité diminue et des calculs se forment dans son intérieur. Une fois , dans nos observations , les canaux cholédoques hépatiques, ainsi que les canaux biliaires de second ordre, étaient très dilatés ; une autre fois leurs parois étaient en même temps épaissies. M. Durand-Fardel a signalé dans le cancer de la vésicule l’ulcération ; de sa muqueuse , et dans un cas même des adhérences s’étaient établies entre la vésicule du fiel et la surface du côlon, et un travail ulcéreux avait fait communiquer ces deux organes ensemble. Nous signalerons enfin le fait que, dans un cas d’oblitération du canal cystique , toutes les tumeurs cancéreuses du foie étaient teintes par la matière jaune colorante de la bile.

L’examen microscopique nous a démontré que les cellules cancéreuses étaient généralement bien caractérisées dans le cancer du foie, bien que nous ayons trouvé que , lorsque la transformation phymatoïde avait atteint un certain degré, ces éléments microscopiques étaient fort altérés par suite de l’infiltration grasse. Nous avons vu les cellules cancéreuses , tantôt rondes, tantôt irrégulières, varier en moyenne de0mm,02et0mm,03; nous les avons vues atteindre 0“m, 04 et au delà dans les cellules mères; dans quelques cas, les cellules complètes étaient rares et les noyaux seuls étaient bien marqués;

les dimensions de ceux-ci variaient entre 0mrn,01 et 0""",015, et quelquefois au delà; leur forme était plus souvent elliptique que ronde. Les nucléoles avaient en moyenne 0mta,0025 à O1""*, 0033 et quelquefois 0mm, 006 ; ils étaient entourés parfois d'une zone transparente. Les cellules cancéreuses d’un carcinome du foie chez un chien avaient les mêmes caractères que celles de l’homme, seulement leurs dimensions étaient d’un tiers plus petites. L’infiltration graisseuse peut avoir lieu dans la cellule complète , et alors elle devient granuleuse, ou dans le noyau qui, dans ce cas, se déforme et devient tantôt granuleux, tantôt plus homogène par suite d’une infiltration graisseuse générale ; c’est alors que le diagnostic peut quelquefois offrir des difficultés à cause de la ressemblance de cette altération avec le tubercule. Non seulement les noyaux déformés peuvent alors induire en erreur; mais , en outre , lorsqu’il y a des épanchements fibrineux, on trouve des grumeaux irréguliers qui peuvent aussi ressembler en quelque sorte aux corpuscules du tubercule. Cependant l’examen comparatif d’un grand nombre de globules dans un certain nombre de préparations, prises dans diverses tumeurs du foie malade, montrera ordinairement un assez grand nombre de cellules ou de noyaux assez bien caractérisés pour lever toute espèce de doute.

Dans les deux cas de squirrhe, nous avons trouvé un grand nombre de fibres minces serrées, réunies en faisceaux, ou s’entrecroisant irrégulièrement, droites ou ondulées, à contours marqués et entremêlées de quelques éléments fibro-plastiques.

Avant d’aller plus loin, il faut discuter ici l’opinion émise par M. Bochdalek (1) sur la curabilité et le mode de guérison du cancer du foie. D'après cet auteur, c’est surtout le cancer du foie à l’état de crudité, qui, après s’être arrêté dans son développement, s’atrophie et disparaît sans laisser de traces. Il se forme autour de la tumeur cancéreuse un état d’hypérémie avec exsudation fibrineuse qui, en se condensant, cerne et comprime la substance cancéreuse et finit par ne plus constituer que de petites masses grenues ou des cicatrices comme ligamenteuses , quelquefois rétractées et disséminées dans la substance du foie.

Mais d’après cet auteur, le cancer peut aussi guérir lorsqu’il est arrivé à l’état de ramollissement ou de diffluence; les parties liquides sont résorbées et la partie solide devient grumeleuse et occupe alors un volume de plus en plus petit; ou même la diffluence est

(l) Pragrr V\ ertcljhli rsc/i rift, I 8 4 8 , t. II, p. 68 à 72.

tout à fait liquide avec formation d'un kyste périphérique , kyste qui finit par laisser une simple cicatrice rayonnée. Lorsque la tumeur cancéreuse est volumineuse, elle se divise en plusieurs parties, dont chacune subit séparément le ratatinement atrophique indiqué plus haut. L’auteur dit que cette guérison est ordinairement durable et s’observe dans plus d’un tiers des cas de cancer du foie en général.

Nous n’avons pu ni confirmer les observations du médecin de Prague , ni adopter les conclusions qu’il en tire. Nous connaissons bien les cicatrices du foie, qui, d’après un travail récent fort remarquable de M. Dietrich , seraient surtout fréquentes à la suite de la syphilis constitutionnelle, mais nous avouons que nous ne les avons rencontrées qu'exceptionnellement dans le foie atteint de cancer primitif, et nous n’avons jamais observé non plus de passage ou des degrés intermédiaires entre les tumeurs cancéreuses et ces cicatrices. L’infiltration grasse et phymatoïde que nous avons signalée plus haut est bien un mode d’altération de la substance cancéreuse , niais malheureusement rien ne nous autorise à y voir une tendance curative, pas plus que dans les épanchements apoplectiformes , fréquents dans le cancer. M. Oppolzer (1) cite bien dans le même journal trois cas de guérison de cancer du foie observés par lui pendant la vie des malades; mais malheureusement , ces observations sont rapportées avec si peu de détails qu’elles ne peuvent, en aucune façon, être probantes. En résumé, nous ne pouvons pas partager l’opinion des médecins qui regardent la guérison du cancer du foie comme un fait démontré. Nous rencontrons ici un des errements si fréquents en anatomie pathologique , celui qui consiste à vouloir établir des rapports intimes entre des affections fondamentalement différentes qui, lorsqu’on envisage les choses impartialement , n’ont pas d’autre point commun que de se rencontrer dans le même organe.

Quoique le cancer se montre toujours, dans le foie, sous forme de dépôts multiples , l’infection généralement consécutive de l’économie n’est cependant pas aussi rare que l’ont prétendu les partisans de l’hypothèse de la curabilité de ce cancer. Bien au contraire, nous trouvons, sur 15 cas que nous avons analysés, 11 dans lesquels le cancer a existé ailleurs que dans le foie : ainsi , dans près des 3/4, il y a eu infection. Nous avons cité plus haut le

(I) Op. cif., p. f>9 et 60,

fait des tumeurs cancéreuses dans le foie d’un chien , chez lequel nous avons trouvé, de plus , un semis cancéreux dans les deux poumons. 6 fois sur les 11 cas d’infection, le pylore était en même temps malade. Ici on pourrait élever l’objection que le pylore avait été l’organe primitivement cancéreux, tandis que le foie n’aurait été atteint seulement que d’une manière secondaire , ce qui , en effet , s’observe bien fréquemment dans le cancer de l'estomac. Mais, d’un côté, la symptomatologie et la marche de la maladie indiquaient clairement que le foie avait été primitivement malade, et, d'un autre côté, le cancer du foie était même anatomiquement beaucoup plus multiple et plus ancien, plus altéré même que celui de l’estomac, et plus que celui-ci ne l’est, en général , lorsqu’il est devenu cancéreux en premier lieu. Le pylore, dans les 6 cas dont il s’agit, n'a été qu'une seule fois le siège d’un champignon cancéreux ; dans les 5 autres, il a été peu malade encore, bien perméable et infiltré de matière cancéreuse plutôt de dehors en dedans. Après le pylore, c’est le péritoine que nous avons vu le plus souvent secondairement cancéreux, 5 fois sur les 11, et 2 fois le pylore était en même temps malade ; 1 fois des tumeurs cancéreuses existaient dans tous les replis du péritoine. Le plus souvent, c’étaient legrand épiploon, l’épiploon gastrohépatique et le mésentère avec ses glandes qui étaient cancéreux. Chez une malade, nous avons trouvé des dépôts cancéreux dans l’un des ovaires, et chez une autre, des tumeurs dans le cœur et les poumons.

Si, enfin, nous tenons compte des altérations non cancéreuses qui se sont rencontrées dans nos autopsies, nous avons à noter la teinte ictérique générale dans les cas où il y avait occlusion ou gêne notable dans l’excrétion de la bile. En second lieu , nous avons constaté les altérations consécutives à une gêne circulatoire générale , telles que l’infiltration des membres inférieurs, un épanchement de sérosité dans l’abdomen, tantôt limpide, tantôt séro-sa.nguine, tantôt enfin trouble, floconneuse et pseudo-membraneuse. Le liquide renfermé dans le péritoine n’a guère dépassé 3 à 4 litres dans les observations que nous avons eues sous les yeux, mais nous avons vu dans les auteurs plusieurs faits dans lesquels la ponction a dû être pratiquée à différentes reprises et a fait évacuer chaque fois une très grande quantité de liquide. Nous n’avons noté que 2 fois une altération prononcée, un ramollissement inflammatoire surtout de la muqueuse gastro-intestinale, et nous sommes même étonné devoir que cette membrane, si souvent malade dans le cancer de l’utérus , ne le soit pas plus fréquemment dans celui du foie. Dans une de nos

autopsies, nous avons trouvé l’estomac et les intestins remplis de caillots sanguins, et la muqueuse imbibée de sang sans être autrement altérée. Il avait existé chez ce sujet une disposition hémorrhagique générale. Les organes de la respiration offraient, en général, peu d’altérations, à part l’épanchement d’une certaine quantité de sérosité citrine dans les plèvres. Des tubercules anciens se sont rencontrés plusieurs fois, et une fois seulement des tubercules récents avec cavernes. Le cœur était généralement petit et mou , et participait ainsi à la déperdition générale de substance. Nous avons une fois trouvé de nombreux corps fibreux dans l’utérus.

§ II. Pathologie.

A. Sympiomatolog ie . — Le début a été, dans 1/5° des cas, tout à fait latent; il se faisait remarquer tout au plus par un malaise général qui durait jusqu’à ce que l’affection locale fût bien caractérisée par la tumeur dans l’hypochondre droit et par les autres signes propres à cette affection. Le début se caractérisait plus souvent par des troubles fonctionnels , par des sensations insolites dans la région malade et par des changements physiques plus directement appréciables. Les troubles des fonctions digestives attirent surtout en premier lieu l’attention , l’appétit diminue et quelques malades arrivent de bonne heure à une anorexie complète, accompagnée parfois de nausées. La digestion devient laborieuse, lente, pénible; elle est accompagnée de gonflement, d’éructations, de pesanteur et d’un malaise général. En même temps , des douleurs sourdes se déclarent vers l'épigastre et s'étendent surtout à l'hypochondre droit, dans lequel les malades éprouvent plutôt un sentiment de gêne et de malaise habituel que des douleurs vives, que nous n’avons observées qu’une fois dès le début. Cet embarras dans le côté droit mérite d’autant plus de fixer l’attention, qu’il manque généralement dans le cancer et les autres affections chroniques de l’estomac à leur début, et qu’il peut attirer de bonne heure les regards du praticien sur l’organe sécréteur de la bile. Le foie montre aussi de bonne heure de la sensibilité à la pression et une augmentation de volume ; il dépasse le rebord des fausses côtes , et il se développe tantôt davantage dans son lobe droit, tantôt plutôt dans le lobe gauche du côté de l’épigastre. Ce n’est que plus tard que la partie saillante du foie commence à offrir une substance inégale, et l’on constate alors par le palper des portions dures , d'autres plus élastiques et des portions saillantes alternant avec d’autres plus déprimées. A

mesure que le mal fait des progrès , le rebord des fausses côtes est comme soulevé et quelquefois légèrement renversé en dehors. Quant

!aux limites que le foie peut atteindre, nous l’avons vu s’étendre latéralement fort en avant dans l'hypochondre gauche et inférieurement dépasser le niveau de la crête iliaque; cependant nous avons aussi vu des cancers multiples du foie dans lesquels l’augmentation du volume était très peu notable.

La jaunisse n’est un symptôme ni constant ni d’une grande valeur pathognomonique , nous la voyons survenir dans les cas seulement où un obstacle s’oppose au libre écoulement de la bile. Chez la plupart des malades, le teint pâlit et s’altère de bonne heure ; il s’altère de plus en plus à mesure que la santé générale est plus profondément atteinte. Chez deux de nos malades, nous avons noté de bonne heure des vomissements après les repas. Lorsque le foie s’engorge bien notablement, le volume général de l’abdomen en est sensiblement augmenté ; il est bombé, les veines de la surface se développent, et l’on perçoit bientôt de la fluctuation dans sa cavité.

Les sensations que les malades éprouvent dans la région hépatique sont des élancements passagers qui, par la suite, deviennent plus fréquents , puis un sentiment de barre , comme le serrement par une ceinture, de la gêne, de la pesanteur, appréciable surtout lorsqu’ils marchent, montent ou descendent. Les douleurs à l’épaule droite, propres aux maladies du foie, d’après quelques auteurs, n’ont existé que rarement et n’ont nullement la valeur pathognomonique qu’on a voulu leur attribuer. Une de nos malades se plaignaitd’un sentiment comme d’arrachement. En général, le décubitus sur le côté gauche n’est pas supporté , et beaucoup de malades ne peuvent rester couchés que sur le dos. Des douleurs vagues dans tout l’abdomen se sont rencontrées plusieurs fois aussi. Une fois, nous avons constaté l’absence de douleurs, et une autre fois, elles étaient si peu notables qu’ elles auraient été tout à fait insuffisantes pour éclairer le diagnostic. Les douleurs sont quelquefois plus vives après les repas. Il y a des malades qui souffrent davantage pendant la nuit que le jour, d’autres plutôt le matin que le soir.

Nous avons vu que l’ictère n’avait pas une grande valeur symptomatologique au début de la maladie, il en est de même pendant toute sa durée. Nous l’avons noté 5 fois d’une manière prononcée, 2 fois léger; dans les autres cas il manquait. Ordinairement , il n'est survenu qu’après plusieurs mois de durée, et une seule fois dès le début; 2 fois il n’a été que passager. La teinte jaune était

CANCER des organes de la digestion.

généralement plus prononcée à la figure et aux conjonctives qu’ailleurs.

Les symptômes du côté des voies digestives apparaissent aussi de bonne heure : les malades ont un goût pâteux ou amer; la langue est ordinairement couverte d’un enduit blanc ou jaunâtre, elle devient sèche et brune vers la fin. L’état de la. langue a ici une certaine valeur, car nous avons vu que dans le cancer de l’estomac, elle restait ordinairement nette pendant presque toute la durée L’épigastre est douloureux à la pression, et souvent la tumeur hépatique s’étend au-devant de lui. La digestion est laborieuse, l’appétit se perd, des nausées et des vomissements surviennent lors même que le pylore n’est pas pris ; de même que nous les avons vus manquer dans un cas de cancer du foie où le pylore était fortement pris. Les garderobes peuvent rester normales; mais , le plus souvent, il y a constipation ou diarrhée : celle-ci n’est pas toujours sou? l’influence directe du foie, et les altérations de la muqueuse intestinale que l’on peut constater après la mort indiquent qu’elle dépendait plutôt d’une colite. Les matières fécales sont décolorées lorsqu’il y a obstacle au flux de la bile. La diarrhée a existé en tout dans 7 cas, dont 3 fois à un léger degré, 2 à 3 selles liquides par jour ; 4 fois elle était plus abondante , dont 1 fois dyssentériforme ; 2 fois les selles étaient involontaires tout à fait vers la fin : c’était chez des personnes très âgées. La soif était plutôt en rapport avec la fièvre qu’avec l’état des voies digestives. La fièvre a été généralement nulle jusqu’à la fin ; 2 fois seulement le pouls s’est accéléré pendant les dernières semaines, mais ordinairement le pouls devient de plus en plus faible, à mesure que la maladie progresse. La respiration est quelquefois gênée parle refoulement des poumons, consécutif à l’extension de la partie convexe du foie ; nous l’avons trouvée 2 fois gênée par suite dp complications du côté, des voies respiratoires, 1 fois par suite de tubercules pulmonaires, et une autre fois par suite d’emphysème. Une fois l’oppression tenait à des dépôts cancéreux dans les poumons, et 1 fois à des cancers secondaires dans les parois du cœur. De plus, vers la fin, l'épanchement de sérosité dans les cavités des plèvres contribue aussi à embarrasser la respiration.

Les urines sont surtout troubles et peu abondantes lorsque le mal a déjà fait des progrès. S’il y a ictère, elles verdissent par l’addition de quelques gouttes d'acide nitrique, ce qui dénote la présence de la matière colorante de labile. Plus tard, lorsque les symptômes d'hydropisie existent, les urines sont, par cela même, très peu copieuses ;

CANCER DU E01E, DE LA RATE El' DU PANCRÉAS. 58'}

elles sont troubles et sédimenteuses et renferment une assez forte proportion d’urate d’ammoniaque et de mucus. L’hydropisie , soit l’œdème des membres inférieurs, soit l'ascite, a existé 7 fois en tout, et ne survient généralement qu’à une période avancée de la maladie.

L’état général de la santé souffre de bonne heure : les malades pâlissent, perdent les forces et l’embonpoint,; leur figure exprime le malaise ou la souffrance; le dépérissement devient de plus en plus complet à mesure que l’affection approche du terme fatal; leur •sommeil est troublé autant par l’agitation générale que par les souffrances, et pendant les derniers jours un affaissement extrême prépare la fin , qui ordinairement survient avec conservation de l’intelligence jusqu'aux dernières heures de la vie. Chez une de nos malades, nous avons observé pendant les derniers temps une disposition hémorrhagique générale, des saignements répétés par le nez et par la bouche , plusieurs vomissements de sang et des ecchymoses nombreuses à la peau , et à l’autopsie nous avons trouvé l'estomac et les intestins remplis de caillots sanguins.

B. Marche et durée. — On a dit que le cancer du foie offrait une marche assez lente et une durée de plusieurs années avant d’arriver au terme fatal. Nos observations ne sont pas assez nombreuses pour donner sur ce point des renseignements d'une bien grande valeur , mais nous avons vu le cancer du foie affecter généralement une marche assez rapide. Dans 10 cas dans lesquels nous avons noté la durée , depuis le moment où les malades jusqu’alors bien portants avaient éprouvé le premier dérangement de leur santé, nous avons trouvé 3 fois une durée de 4 mois ; 3 fois une durée de 8 mois à 1 an ; 2 fus de 1 an, et 2 fois de 1 an à 15 mois, et une durée moyenne de 9 mois et 1/1 0e, durée bien plus courte encore que celle du cancer de l'estomac. Cela se comprend, du reste, vu que , non seulement le foie est un des organes des plus volumineux et des plus importants de l’économie, mais qu’en outre, l’estomac et tout le tube digestif sont souvent entraînés secondairement dans l’affection cancéreuse du foie ; de plus, c’est sans contredit 1 organe dans lequel nous observons les dépôts primitifs les plus multiples que peut présenter le cancer, et l’on est à se demander si ce n’est pas là l’organe d élection lorsque l’élément cancéreux existe , dès le principe, en quantité très notable dans l'économie.

Quant à la fréquence du cancer du foie, elle constitue, d’après les recherches de M. d’Espine, près de 1/8C de la mortalité cancéreuse

584 cancer des organes de la digestion.

générale à Genève. Les relevés de l’hôpital de Prague montrent également l’affection comme fréquente, mais il y a ici divergence entre les observateurs qui en ont rendu compte. M. Oppolzer dit que pendant 3 ans, on a constaté sur 4,000 autopsies faites à l'hôpital de Prague, 53 cas de cancer du foie, ce qui faisait environ l/75e, M. Bochdalek dit que sur 4 à 500 autopsies qui se font annuellement dans ce même hôpital, on rencontre de 16 à 1 7 cas de cancer du foie, ce qui donnerait la proportion de 1/30'; mais il y a évidemment là une erreur dans l’indication du nombre des autopsies faites annuellement à l’hôpital de Prague , et nous savons , par tous les relevés qui y ont été faits , que leur nombre est de près de 1,000 par an. Quoi qu’il en soit , il est certain que le foie est un des organes fréquemment atteints de cancer primitif , de même que c’est un des plus fréquemment atteints aussi des dépôts cancéreux secondaires.

C. Circonstances concomitantes. — 1° Sexe. Sur 14 cas, nous avons observé 6 fois le cancer du foie chez des hommes et 8 fois chez des femmes.

2° Age. D’après les relevés faits à l’hôpital de Prague , le cancer du foie se rencontre aussi bien dans un âge peu avancé que dans la vieillesse. Dans les 12 cas de nos observations, 4 malades seulement étaient âgés de 40 à 50 ; 4 de 50 à 60, et 4 de 60 à 80 : ainsi, c’est de 40 à 70 ans que se trouve l’âge de prédilection ; l’âge moyen a été de 57 ans 1/2. Voici, du reste, le tableau-:

De 40 à 45 ans 1

De 45 à 50 ans 3

De 50 à 55 ans 1

De 55 à 60 ans * . . . . 3

De 60 à 65 ans 2

De 65 à 70 ans »

Do 70 à 75 ans i . . . 4

De 75 à 80 ans 4

Total 4 2

Quant à des causes proprement dites , nous n’avons point pu en découvrir. La santé antérieure était généralement bonne. Les individus qui se livraient habituellement à des excès alcooliques ne sont qu’au nombre de 2, ce qui n’offre par conséquent pas une grande valeur étiologique. 3 malades avaient eu un ictère antérieur, mais sans connexion probable avec le cancer, qui ne s’est déchiré que 3 ans dans l’un des cas, 12 ans dans l’autre , et 25 ans dans le

roisième, après cette existence antérieure de la jaunisse. Nous n aons pas constaté non plus que des maladies antérieures du foie elles que l'hépatite chronique , les hydatides, etc., pussent devenir e point, de départ de l’affection organique.

D. Pronostic. — Constamment mauvais , il l’est un peu moins orsque la marche de la maladie est plus lente, lorsque les souffrances ont peu intenses, et que l’état général de la santé ne s’altère pas >romptement. Nous ne partageons pas, pour des raisons indiquées dus haut, l’opinion du pronostic favorable qui serait la conséquence oute naturelle de la fréquence de la guérison spontanée deces affecions organiques, si cette guérison elle-même était réellement démontrée.

E. Diagnostic. — On pourrait surtout confondre le cancer du oie avec celui de l’estomac ; mais les malaises bien plus prononcés lès le début dans l’hypochondre droit , le développement rapide du

[foie, son extension anormale, sa surface inégale et bosselée, l’ictère orsqu’il existe, la tendance bien plus prononcée à l’hydropisie, et surtout l’intensité proportionnellement bien moins grande des symptômes gastriques , tels que des douleurs dans la région stomacale , ces nausées et les vomissements réguliers et journaliers, les vomissements de matières noires surtout, éclaireront, dans l’immense majorité des cas, le diagnostic ; et, du reste, si une erreur avait lieu dans c:e cas, cela n’aurait pas une grande influence sur le traitement qui, pour le cancer du foie aussi bien que pour celui de l’estomac , n’offre :que les ressources très restreintes d’un secours tout au plus palliattif. Il est plus important de distinguer le cancer du foie de diverses pautres affections chroniques de cet organe. La cirrhose a comme lui lune issue ordinairement fâcheuse , mais sa marche est plus lente, la ■santé générale s’altère beaucoup plus tard, et le foie, loin d’ augmenter de volume, tend à diminuer de plus en plus ; en outre l’hydropisie, qui n’est qu’un des phénomènes ultimes et de valeur secondaire dans le cancer hépatique, est au contraire une des suites constantes, et je dirai l’effet le plus patent de la cirrhose, qui est , sans contredit, une des affections qui donnent lieu au plus haut degré de l’ascite. L’hépatite chronique et l’hypertrophie du foie peuvent augmenter notablement le volume de cet organe, mais sa surface est ordinairement lisse et unie; sa consistance, quoique quelquefois assez dure, est beaucoup plus uniforme que dans le cancer ; la marche de cette maladie est plus lente aussi : cependant nous avons vu une hypertrophie du foie acquérir des dimensions considérables et devenir mor-

Ô8(i CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

telle huit mois après le début , mais il y avait en même temps une affection tuberculeu'e récente clans les poumons Toutes les affections non cancéreuses du foie sont, de plus, bien moins douloureuses que le cancer de cet organe. Les hydatides du foie enfin ont une marche bien autrement lente et bénigne; elles font percevoir quelquefois une crépitation particulière, le frémissement hydatique, et 11e donnent généralement lieu à des accidents graves que lorsque le pourtour du sac hydatifère s’enflamme, accidents qui alors sont ordinairement d’une nature plus aiguë. En un mot , nous croyons que, dans la majorité des cas , le cancer du foie peut être diagnostiqué pendant la vie.

§ III. Traitement.

D’après ce que nous avons dit sur le pronostic , on doit pressentir que nous n’admettons, dans le traitement de cette maladie, que des secours tout à fait palliatifs , et tout ce que nous avons dit plus haut sur le traitement du cancer de l’estomac s’applique également ici. Il faut avant tout régler, d’après les préceptes indiqués, l’hygiène des malades, leur prescrire l’usage des alcalins , tels que l’eau de Vichy ou le bicarbonate de soude. Si dans un cas douteux on veut recourir à une médication fondante, c’est aux préparations indurées qu’il faut donner la préférence, à l’usage interne de l’iodure de potassium ou du sirop d'iodure de fer, et aux frictions avec la pommade d’iodure de plomb sur la région du foie. Si les malades sont constipés, on entretiendra la liberté du ventre par des lavements, par des pilules laxatives d’aloès et de rhubarbe ; on prescrira l’usage fréquent des bains tièdes adoucissants ou alcalins ; on combattra les douleurs et les souffrances vives par des cataplasmes émollients et des frictions narcotiques sur la région hépatique et l’épigastre , et par l’usage interne varié des préparations opiacées, dont il est cependant bon d’user sobrement. Lorsque des symptômes d’hydropisie existent, on prescrira les diurétiques, la digitale, la scille, etc. On pratiquera la ponction lorsqu’une accumulation notable de sérosité se sera formée dans le péritoine. Quant au traitement plus actif, tel que l’usage interne des mercuriaux poussés jusqu’à la salivation , l’application des moxas , du séton à la région du foie , nous le rejetons tout à fait ; car en médecine il ne faut faire souffrir les malades qu autant qu’on a des chances de leur faire du bien.

j RÉSUMÉ.

1* Le cancer primitif de la rate et du pancréas est rare ; celui u foie est fréquent , et occasionne près de 1 J8e de tous les décès ancéreux.

2° Le volume du foie cancéreux augmente très notablement dans s 4/5" des cas ; dans 1/5' nous l’avons vu ou normal ou diminué : e dernier fait dans le cancer coexiste avec la cirrhose. Les dépôts mncéreux sont ou multiples ou en petit nombre, et alors très volutineux. Le cancer de la vésicule , avec occlusion , s’accompagne oujours de la formation de calculs biliaires.

3° Les tumeurs cancéreuses du foie sont saillantes ou rétractées, luivant que naissant du tissu cellulaire sous-péritonéal, elles se déveoppent vers la surface ou vers la profondeur de l’organe ; quelqueois elles sont pédiculées , ou bourgeonnent sous forme de choufleur : u -dessus de la surface.

4° La forme la plus ordinaire du cancer du foie est l’encéphaloïde ;

!! fois nous y avons rencontré le squirrhe, 1 fois le cancer mélanique, it 1 fois 1' encéphaloïde très vasculaire et hématode. Les deux altéraions les plus fréquentes du tissu cancéreux dans le foie sont l'infilration grasse phymatoïde, et les épanchements sanguins avec leurs •vers changements consécutifs. Le tissu du foie autour des tumeuFs ■ st ordinairement mou et friable, quelquefois très vasculaire , d’autres ois un peu décoloré.

5° Les éléments microscopiques sont ordinairement bien caractérises, mais l'infiltration grasse peut surtout les rendre méconnaissables, et les faire confondre avec les éléments du tubercule lorsqu’il b y a que des noyaux , et que ceux-ci sont de préférence infiltrés de ;raisse confluente ou grumeleuse. Le squirrhe montre, comme parout ailleurs, beaucoup de fibres fines et quelques éléments fibroblastiques.

6° La fréquence de la guérison du cancer du foie nous paraît tout t fait contestable. L’infiltration grasse et les épanchements fibrineux iltèrent le cancer, mais ne le guérissent point , et les cicatrices que on rencontre quelquefois dans le foie n’ont absolument rien à faire ivec le cancer.

7° Malgré la multiplicité des dépôts cancéreux, nous avons trouvé dans les 3/4 des cas environ , des cancers secondaires ailleurs que dans le foie; 6 fois dans le pylore , dont 2 fois en même temps dans le péritoine , 3 fois dans le péritoine seul , 1 fois dans l’ovaire et

1 fois dans le cœur et les poumons. Parmi les altérations non cancé- 1 reuses , nous citerons 1 ictère par occlusion de la vésicule du fiel , les 11 épanchements screux par suite de la gêne circulatoire, le ramollisse- ' | ment gastro-intestinal ; enfin des tubercules pulmonaires récents 11 avec cavernes observés 1 fois , et 1 fois de nombreux corps fibreux f dans la matrice.

8° Le début de la maladie est latent dans 1/5” des cas ; dans les F autres il commence par des troubles digestifs , des douleurs sourdes J à l’épigastre et dans l’hypochondre droit, symptômes auxquels vien- £ lient se joindre bientôt des douleurs hépatiques plus vives et des altérations dans le volume , la surface et la consistance du foie. La jau- I nisse ne survient que lorsqu’il y a obstacle à l’excrétion biliaire; I mais toujours le teint s’altère , le ventre devient bombé et fluctuant, les selles sont irrégulières ; il y a constipation ou diarrhée, la respi- j ration s’embarrasse, les symptômes de l’hydropisie se manifestent ; | le malade dépérit de plus en plus, et succombe après un affaissement graduel.

9° La marche du cancer du foie peut être lente; mais dans lOobser- , vations dans lesquelles nous l’avions étudiée avec soin, elle a été ra- !' pide, de 9 mois et 1 /10* en moyenne. Le sexe a été noté dans 14 cas: nous avons trouvé 6 hommes et8 femmes; l'âge moyen, établi d'après 12 cas, a été de 57 ans et 1/2. Nous n’avons point pu trouver de | cause appréciable pour le cancer hépatique.

10“ Le pronostic est constamment mauvais, un peu plus, un peu j moins , selon l’intensité des souffrances ou la rapidité de la marche. Le traitement est purement palliatif, se composant d’une hygiène j convenable , de soins pour entretenir la régularité des garde-robes , | de calmants et de bains pour apaiser les souffrances , et , dans les cas douteux, d’une tentative avec les préparations iodurées.

SECTION VIL

CANCER DU PÉRITOINE

Le cancer primitif du péritoine n’est pas une affection très fréquente ; nous n’avons pu réunir en tout que 10 cas, et encore ne sont-ils pas également complets pour les détails anatomiques et pathologiques.

§ Ier. Anatomie pathologique.

Le cancer affecte ordinairement dans Je péritoine la forme de tu-

CANCER DU PÉRITOINE

leurs multiples ; aussi les trouve-t-on dans tous les replis de cette 'lembrane séreuse, et principalement dans les épiploons et a la surice péritonéale de tout le tube digestif. Le péritoine pariétal , puis ?lui qui revêt la voûte du diaphragme, le foie et la rate, la portion ui se replie autour de la vessie et des organes génitaux internes de la îmme, sont également le siège de végétations cancéreuses multiples; ous en avons vu même une fois sur toute la surface péritonéale d’un oetit kyste de l'ovaire. Chez un malade nous avons observé un caneer de tout l’épiploon, et surtout du mésocôlon qui s’était enflammé, tt toutes les portions malades étaient très rouges, vivement injectes, molles et infiltrées de beaucoup de suc cancéreux. Du côté du ôlon ces masses avaient envahi, de dehors en dedans, les tuniques ce l’intestin, qui étaient ainsi devenues cancéreuses dans le tissu Dus-muqueux. Dans un autre cas, la grande courbure de l'estomac vvait été envahie, de dehors en dedans, par des tumeurs cancéreuses olloïdes Nous avons injecté avec M. Ch. Robin une tumeur cancéreuse norme de l’épiploon , occupant tout le grand épiploon , ainsi que le îésocôlon transverse et l’épiploon gastro -hépatique qui était recou - -ert de fausses membranes, dans lesquelles les artères et les veines nt pu également être remplies. La masse principale avait 32 centimètres de haut sur 35 à 38 de large et 3 d'épaisseur ; la surface était osselée, et présentait une teinte qui variait entre le gris blanchâtre, îî rose couleur de chair et le rouge foncé. L’injection , poussée par : artère et la veine coronaire stomachique et par les vaisseaux gastroipiploïques, avait rempli les vaisseaux de l’estomac et du grand épi- :loon; une autre injection a été poussée dans les vaisseaux qui ccompagnent le côlon transverse. L’injection avait pénétré dans le ôlon, dans le reste de l’épiploon et surtout dans le mésocôlon transerse. Partout la présence des réseaux artériels veineux et capilaires était visible ; beaucoup de lobules étaient entourés d’un riche éseau dont se détachaient de petits vaisseaux pour pénétrer dans intérieur. Nous avons vu une fois un mélange intime de tumeurs ancéreuses multiples du péritoine et de dépôts tuberculeux ; une •ffection tuberculeuse récente existait en même temps dans les pounons. Chez cette même malade, une des veines mésentériques était emplie de petites tumeurs cancéreuses montrant de fort belles celules ; le diaphragme était tellement recouvert de dépôts cancéreux, lu’il avait presque perdu son aspect musculaire.

La forme que ces dépôts multiples du cancer du péritoine affectent e plus volontiers, est celle de petites tumeurs réunies en grappes,

plus rarement celle de plaques , parfois celle d’une infiltration diffuse. Le tissu est ordinairement encéphaloïde ; nous avons observé 1 fois , d’une manière non douteuse, le cancer colloïde multiple, et 1 fois un cancer mélanique des mieux caractérisés. Nous avons vu dernièrement un fœtus de 4 mois , provenant d’une femme qui avait succombé à une infection cancéreuse des plus avancées et des plus étendues ; la cavité abdominale de ce fœtus était fortement distendue par une bouillie grisâtre gélatiniforme , tremblotante, ressemblant au tissu colloïde. Malheureusement cette pièce s’est perdue avant que j'aie pu en faire un examen plus approfondi. J'ai trouvé dans les Archives manuscrites de la Société médicale d' observation un fait communiqué dans le temps par M. Vernois, qui avait trouvé chez un enfant de 18 mois un cancer colloïde de presque tout le péritoine , ayant envahi une grande portion des organes contenus dans l’abdomen.

Le cancer du péritoine s’étend ordinairement par continuité aux organes que cette tunique séreuse revêt. Nous avons vu qu’il pouvait atteindre ainsi l’estomac et les intestins, le foie et les glandes mésentériques; dans un cas, nous l’avons vu atteindre les ganglions lombaires et une veine mésentérique; une fois, enfin, nous avons vu le foie , les poumons , la moitié gauche du pancréas et les glandes du bassin, simultanément envahis par les dépôts cancéreux secondaires. En tout, nous avons trouvé des cancers secondaires ailleurs que dans le péritoine , dans la moitié des cas ; mais il ne nous a pas été toujours facile de décider s’il s’agissait d’une simple extension du cancer par continuité, ou de dépôts vraiment secondaires. Mais, du reste, lorsqu’un cancer paraît d’emblée sous forme de dépôts multiples éloignés les uns des autres , lors même que ce n’est que dans un seul et même organe , ne peut-on pas , par cela même , admettre que toute l’économie en est déjà profondément infectée \

Parmi les altérations non cancéreuses qui accompagnent le cancer du péritoine, nous citerons la distension de l’abdomen par des épanchements séreux plus ou moins abondants , auxquels se trouvent mêlés quelquefois des épanchements sanguins ou purulents ; on observe de plus des abcès plus circonscrits entre la matrice et le rectum , qui peuvent se vider par le vagin ou par l’intestin, ce dont nos observations renferment un exemple.

Parmi les altérations non cancéreuses des autres organes , nous signalerons les suivantes que nous avons observées : 1° Des tuber-

Cancer du péritoine. 591

cules pulmonaires récents avec cavernes, avec épanchement séreux dans les plèvres , et dépôts de matière tuberculeuse crue clans le mésentère ; 2' une pneumonie ultime ; 3° de nombreux corps fibreux dans la matrice; 4n un épaississement de la muqueuse pylorique ; 5° des plaques fibreuses disséminées sur la muqueuse gastrique , peut-être des cicatrices; 6° des ganglions mésentériques hypertrophiés , mais non cancéreux.

§ II. Pathologie.

A. Symptomatologie . — Le début de la maladie survient ordinairement au milieu d’une santé passable ; l’appétit diminue , la digestion se trouble , et bientôt des douleurs vagues apparaissent dans l’abdomen , quelquefois à la partie supérieure , mais le plus souvent dans le bas-ventre, dans les flancs ou dans les fosses iliaques. Les malades éprouvent en outre des coliques, des nausées et des vomissements, souvent de la constipation, rarement de la diarrhée au commencement. On observe des envies fréquentes d’uriner lorsque c’est la portion du péritoine revêtant la vessie qui est prise. Le genre de douleurs que les malades éprouvent est le plus souvent de la gêne et de la pesanteur, quelquefois de bonne heure des douleurs spontanées et vives, accompagnées alors de tension et d’un i endolorissement marqué à la pression ; en outre des coliques intestinales, et quelquefois des coliques hypogastriques reviennent fré- ■ quemment pendant toute la durée de la maladie. Lorsque les douileurs sont surtout intenses dans les fosses iliaques, elles s’étendent fréquemment aux cuisses. A mesure que le mal fait des progrès, le ventre devient volumineux, et en palpant on constate des tumeurs diffuses, isolées ou confluentes autour du nombril et dans les flancs , tumeurs inégales , bosselées , rarement douloureuses à la pression ; plus tard ces tumeurs ne sont plus aussi appréciables ,

[ parce qu’il survient un épanchement de sérosité qui s’accroît rapidement, bombe les parois abdominales, et masque le contenu de cette cavité La fluctuation est bientôt manifeste , et l’ascite prend ordinairement un tel développement que la ponction devient nécessaire. Nous avons vu un malade succomber à la suite de la ponction ; un érysipèle se manifesta tout autour, un épanchemeut purulent eut lieu .dans le péritoine , et tout le cancer de l’épiploon s’enflamma.

Les organes de la digestion souffrent toujours dans le cancer du péritoine, mais pas, à beaucoup près, autant que dans celui de l’estomac ou du foie. La bouche est pâteuse ; la langue, humide au début,

;’j 9 "2 CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

devient blanchâtre plus tard ) l’appétit diminue et fait quelquefois place àl' anorexie complète. Les nausées et les vomissements ne sont ni constants ni très rares et varient de fréquence et d’intensité ; les selles peuvent rester naturelles au débuts mais ordinairement il y a constipation au début, laquelle plus tard fait place à la diarrhée. Les urines deviennent troubles et moins abondantes à mesure que l’ascite se développe. Celle-ci est, dans la majorité des cas, accompagnée d’un œdème considérable des membres inférieurs. La fièvre, nulle au début, survient ordinairement plus tard à cause des péritonites locales qui accompagnent cette affection. L’insomnie est la conséquence soit de l’état fébrile, soit des souffrances et des malaises. L’état général devient promptement mauvais , les traits et le teint s’altèrent, les forces et l’embonpoint s’en vont rapidement, et la mort survient après que les malades se sont graduellement affaiblis, hâtée quelquefois par une péritonite aiguë.

B. Marche et durée. — Nos matériaux sur ce point sont fort incomplets. Nous n’avons noté la durée que chez 5 malades, et encore chez l’un d’eux la fixation du début nous a laissé beaucoup déboutés. Chez un autre, la mort est survenue accidentellement par suite d’un érysipèle consécutif à la ponction et compliqué, à la fin, du choléra; dans les 3 autres cas , la durée a été une fois de 4 mois , une fois de 2 ans et 2 mois , et une fois de 2 mois seulement.

C .Circonstances concomitantes . — Sur 9 cas oùlesexe aété marqué, la maladie a existé 2 fois chez les hommes et 7 fois chez les femmes. L’âge , noté 7 fois , a été 1 fois de 30 à 35, 3 fois de 45 à 50, 1 fois de 50 à 60, 2 fois de 60 à 70. L’âge moyen a été de 53 ans et 2/7". La santé antérieure de nos malades n'a rien offert qui aurait pu nous rendre compte de la cause du développement du cancer péritonéal.

D. Pronostic. — La maladie étant incurable, il est constamment mauvais , sauf les modifications seulement que comporte le pronostic des affections cancéreuses internes en général.

Nous ne dirons rien du diagnostic, qui résulte tout naturellement du tableau de la maladie que nous avons tracé d’une manière assez succincte pour que tous ses principaux traits se gravent facilement dans la mémoire.

§ III. Traitement.

Nous n’avons presque rien à ajouter ici aux conseils donnés précédemment à l’occasion du traitement du cancer de l’estomac et de celui du foie. Ce cancer est inaccessible aux moyens chirurgicaux ,

CANCER DU PÉRITOINE. 593

il est incurable par les moyens internes; par conséquent, une bonne hygiène et des calmants constituent presque nos uniques ressources, auxquelles il faut joindre la ponction, lorsqu’une accumulation considérable de sérosité s’est effectuée dans le péritoine. Il faut répéter cette opération aussi souvent que la distension considérable de l’abdomen par de nouvelles accumulations de liquide le rend nécessaire.

RÉSUMÉ

1° Le cancer du péritoine est ordinairement multiple et peut occuper tous les replis de cette membrane séreuse ; il se montre sous forme de petites tumeurs réunies par groupes , ou de plaques , ou enfin d’infiltration. Le tissu encéphaloïde est la forme la plus ordinaire; mais on observe quelquefois aussi lesquirrhe, le cancer colloïde et le cancer mélanique.

2° Nous avons trouvé , dans la moitié des cas , des tumeurs cancéreuses ailleurs que dans le péritoine, dans le foie, le pancréas, les glandes du bassin , les poumons , et entre les tuniques de l’estomac ou des intestins. Dans ce dernier cas, le mal s’était ordinairement propagé par continuité de dehors en dedans. Des épanchements séreux ou purulents ou des abcès circonscrits s’observent quelquefois à la suite de ces dépôts cancéreux. Parmi les diverses complications nous insistons sur la coexistence avec une affection tuberculeuse : récente.

3» Les symptômes du cancer du péritoine sont : des douleurs abdominales plus ou moins vives, surtout dans la partie inférieure, l’apparition de tumeurs sur divers points du péritoine, le développement de l’ascite , des troubles variés dans les voies digestives et une altération prompte et profonde de l’état général de la santé. Sans posséder des matériaux suffisants , nous trouvons cependant , dans l’-analyse de ceux que nous avons eus sous les yeux, que sa marche est beaucoup plus rapide que celle des cancers externes en général , et il nous paraît probable quelle ne dépasse pas en moyenne tun an.

4° Sur 9 cas, 7 appartenaient à des femmes. L’âge de la plus grande fréquence a été, dans 7 cas, entre 45 et 50 ans. L’âge moyen, de 53 ans et 3/7'*. Enfin, le traitement du cancer du péritoine ne nous paraît offrir que de bien faibles ressources palliatives.