CANCER ET CANCROÏDE DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ
Le principal but, dans les recherches d’anatomie morbide, est non seulement d’arriver à la connaissance intime des productions pathologiques , mais de reculer en même temps les limites de nos ressources actuelles de thérapeutique ; et c’est une des raisons pour lesquelles tout ce qui se rattache à la question du cancer a toujours eu pour nous un grand attrait : car si l'on opère souvent inutilement pour les affections vraiment carcinomateuses, il est certain pour nous que les maladies cancroïdes et toutes celles qui , d'ans l’état actuel de la science , sont confondues avec le véritable cancer, ont un immense avenir chirurgical. Que l’on rabatte un peu de la témérité avec laquelle on poursuit souvent le cancer confirmé, et qu’on soit, au contraire, bien plus hardi et plus persévérant dans les opérations à opposer au cancroïde, et l’on évitera des souffrances et des mutilations inutiles, d’un côté , tandis que, d'un autre côté, on rendra à la vie et à la santé bien des malades qu’on laisse succomber aujourd'hui sans avoir épuisé les ressources les plus précieuses de l’art, par suite des notions incomplètes qui ont encore généralement cours sur ces affections.
De tout temps on a confondu entre eux le cancer et le cancroïde de la peau , et il est d’autant moins étonnant que les anciens chirurgiens aient commis cette erreur, qu’ils ont manqué des principales ressources pour bien élucider la question. Néanmoins nous verrons plus loin que, depuis les Mémoires de l’ancienne Académie de chirurgie jusqu'au Traité classûjue de Boyer, et au Dictionnaire de médecine en trente volumes , tous les bons praticiens ont soupçonné la distinction que nous allons établir, et que tous ont été généralement frappés de la nature plus fréquemment et plus strictement locale du cancer siégeant à la peau que de celui qui siège sur d’autres régions du corps. Un des points essentiels était donc d’examiner à fond la structure anatomique de toutes ces affections cutanées qui passaient pour cancéreuses , et la différence anatomique une fois démontrée, il devait être patent que la ligne de démarcation était établie et qu’il ne s’agissait plus que d’en tracer les limites exactes.
CANCER ET CANCHOÏDF. DE I.à PEAU. 50.')
Il en sera à coup sûr ainsi avant qu’il soit longtemps; mais malheureusement on a, clans ces derniers temps, cherché de nouveau à embrouiller la question, et le vrai progrès, pour cette partie de nos connaissances . a rencontré les mêmes entraves qu’il trouve partout sur son chemin , tant de la part de la routine que de la part de l’esprit de scepticisme.
M. Ecker, en Allemagne, M. Major et moi en France, nous avons signalé , à peu de distance les uns des autres , il y a six ans environ, la structure épidermique d’un certain nombre de tumeurs de la surface cutanée confondues jusque-là avec le cancer. M. Ecker, plus spécialement anatomiste et physiologiste, n’a pas poussé plus loin ses recherches. M. Mayor (1) a fourni de précieux matériaux pour l’histoire de celte maladie; mais malheureusement il a plutôt embrouillé qu’éclairé nos doctrines sur ce sujet. Nous ne saurions jamais approuver l’assimilation qu’il a faite des tumeurs épidermiques avec le vrai cancer, malgré les différences incontestables de structure, qu’il avoue lui-même, et nous lui posons cette simple question : deux produits de structure différente peuvent-elles être identiques1? Niant l’existence du vrai cancer dans la peau, niant jusqu’à la diathèse cancéreuse , cet auteur n’a pas su tirer de ses précieux matériaux tout le parti désirable , et ses généralisations défectueuses font regretter qu’un observateur aussi distingué n’ait pas su embrasser d’une manière plus philosophique tout l’ensemble de cette grande et belle question du cancer cutané. Frappé des récidives locales de plusieurs de ces affections , M. Mayor aurait pu restreindre l’opinion d’abord émise par nous sur la bénignité de toutes ces productions , et il serait resté dans le vrai , nous ne craignons pas de l’avouer hautement aujourd’hui que l’expérience sur ce point a modifié nos premières prévisions. Mais, d’un autre côté, dire qu’un mal est cancéreux, parce qu’il peut récidiver sur place, c’est évidemment une étrange exagération , tout à fait contraire à l’esprit rationnel de la science moderne. Car en pathologie , aussi bien qu’en botanique et en zoologie, nous tendons de plus en plus à établir la méthode naturelle, dont le caractère fondamental est de ne classer que d’après l’ensemble de toutes les qualités d’une affection morbide ; tandis que toute classification qui n’aurait d’autre base que l’appréciation trop absolue d un seul caractère est par cela
(1) Mayor, Thèse sur les tumeurs épidermiques , et sur leurs relations avec l’affection cancéreuse . Paris, I R 4 G .
même incomplète et vicieuse, et porte ainsi en elle le germe de sa
destruction.
Pour ma part, je viens de l’avouer, j’ai modifié mes opinions sur ces tumeurs en plus d’un point important. C’est ainsi que n’ayant jamais révoqué en doute les récidives locales, j’ai vu que dans certaines régions du corps , à la lèvre inférieure et à la verge surtout , ces récidives des affections cancroïdes étaient plus fréquentes qu’ailleurs. J’ai reconnu, de plus, que dans ces deux régions, l’épiderme pouvait être charrié par les lymphatiques voisins, et être transporté jusque dans les ganglions en rapport anatomique direct avec la partie affectée. J’ai enfin observé que les tumeurs épidermiques pouvaient quelquefois s’étendre de proche en proche, et finir par infiltrer par continuité des parties en dehors de toute structure épithéliale ou dermatique primitive, telles que les muscles ou même les os voisins. Voilà des faits sur lesquels je serai le premier à insister, et qui seront exposés avec beaucoup de détails dans le courant de ce travail. Mais, tout en ayant adopté, à cause de cela même, dès ma communication faite à l’Institut (novembre 1846), le nom de cancro'ide pour ces maladies; tout en indiquant, par ce nom même, que je leur reconnaissais des analogies, des points de rapport avec le cancer, j’ai été assez heureux pour ne jamais méconnaître les différences à côté des analogies : point des plus capitaux dans toutes les doctrines des sciences d'observation. Dans ces derniers temps, plusieurs micrographes allemands ont repris cette question. De ce nombre sont surtout M. Bruch (1) et M. Gorup Besanez (2). Les opinions de ces deux auteurs sur les tumeurs épidermiques se rapprochent en tout de celles de M. Mayor : c’est ainsi qu’ils sont arrivés à la conclusion que la différence de structure entre ces sortes de tumeurs et le vrai cancer n’empêchait pas leur identité. Mais malheureusement ces auteurs, d’un talent d’observation et d’une sagacité auxquels nous rendons pleine justice, n’ont pas eu à leur disposition des matériaux suffisants. L’observation clinique surtout est loin d’y être assez complète ; il n’était point, en effet , suffisant de dire si une production morbide renfermait des papilles et de l’épiderme ou non, si elle était limitée à la peau, ou si elle s’étendait vers les parties plus profondes , si elle récidivait sur place ou non. Évi-
(1) Bruch , Die diagnose der bocsartigen Geschwilste. Maintz, 1847.
(2) Gorup-Besanez, Bcitracge zur pathologischen Chemie and Histologie Archiv fiir physiol, Heilkunde , de Roser et Wunderlisch, t. VIII , heft. 8.
demment , lorsque de l’aveu même de ces deux auteurs, le microscope a démontré des différences incontestables avec le vrai cancer, il aurait fallu prouver , pour en faire peut-être une espèce particulière de cancer, que le mal extirpé pouvait se reproduire dans des parties éloignées du siège primitif; il aurait fallu démontrer par des autopsies que le mal pouvait se généraliser dans l’économie tout entière, et produire des dépôts éloignés et multiples semblables àla tumeur primitive. Et lors même qu’on voudrait invoquer la loi des formations analogues que M. Bruch cherche à établir , lors même qu’on admettrait que les tumeurs épidermiques ne pourraient se développer qu’à la surface cutanée , au moins faudrait-il établir que la généralisation du cancroïde cutané avait lieu dans ce sens ; que par suite des progrès de la maladie, des dépôts multiples, semblables aux premiers, se formaient sur des points éloignés du derme. Or, c’est ce que nous avons observé dans l’infection cancéreuse, mais jamais dans le cancroïde qui , malgré la possibilité où il est de s’étendre de proche en proche , est pour nous une maladie locale , tandis que le vrai cancer est une maladie générale de toute l'économie, dont la tendance infectante ne saurait être révoquée en doute que par ceux qui n’ont pas une expérience suffisante sur sa marche naturelle. Mais, quant à des observations qui prouveraient la reproi duction du cancroïde dans un endroit éloigné et la généralisation par des tumeurs multiples , nous les cherchons vainement dans les travaux publiés par ceux qui admettent l’identité entre le cancroïde et le cancer.
Vouloir diviser les tumeurs en bénignes et en malignes, est aussi une réminiscence de l’enfance de la science ; cela n’est pas plus rationnel que si un botaniste voulait classer les plantes en vénéneuses,
■ et en celles qui ne le sont pas. Il est certainement important de savoir si un mal enlevé par l’opération a de la tendance à revenir sur place ou non; mais il nous paraît peu rationnel d’en faire un principe de classification. Du reste , que de nuances existent entre la curabilité d’une maladie et sa parfaite incurabilité ! que de circonstances qui influent sur cette prétendue bénignité ou malignité ! Telle affection 1 est curable si l’on peut l’enlever dans une grande étendue, en pratiquant, par exemple , l’amputation du membre , opération que nous avons vu couronnée d’un plein succès pour des cancroïdes fort éten- ' dus de la main et du pied, tandis que le même mal peut récidiver sur place, si, diffus de sa nature, il n’est point enlevé par une opération suffisamment étendue. Tel ulcère de la face empire par l’em-
plüi incomplet des caustiques et guérit par la pâte arsenicale bien maniée.
Si , dans les pages précédentes , nous avons signalé les opinions dissidentes de quelques auteurs modernes , malheureusement incompétents par l’insuffisance de leurs matériaux, nous avons, d’un autre côté, la grande satisfaction de voir la plupart de nos idées sur les cancroïdes confirmées par un des auteurs qui s’est occupé avec le plus de succès de ces études , c’est M\ Bennett (1) d’Édimbourg. Cet auteur nous paraît avoir professé en général des doctrines tout à fait saines sur le cancer et le cancroïde cutané, et c’est par lui que nous savons entre autres choses , ce que nous avions signalé comme infiniment probable , que le cancer des ramoneurs des auteurs anglais n’était également qu’un cancroïde. A Paris, nous avons eu le bonheur de trouver à la fois un contrôle et une pleine et entière confirmation de nos observations, tant anatomiques que cliniques , sur cette matière , dans les recherches de MM. Charles Robin , Broca et Folün. Nous avons souvent examiné les mêmes pièces ensemble, et, de plus, chacun de nous a recueilli, de son côté, des observations nombreuses , et nous sommes réellement très heureux d’être arrivés tous à des résultats identiques. Tant les uns que les autres, nous avions, du reste, reconnu de bonne heure que l’examen anatomique et microscopique seul n’était suffisant que pour déterminer les éléments histologiques de ces productions morbides , et que l’observation clinique seule pouvait jeter quelque jour sur leur valeur pathologique.
L’esquisse rapide que nous venons de tracer des diverses opinions émises au sujet des tumeurs cutanées démontre combien il est nécessaire, et indispensable même , de laisser parler bien plutôt les faits et de nombreux faits bien observés et les conclusions qui en ressortent tout naturellement, que d’exposer les vues de l’esprit avec cette dialectique creuse et sonore qui, malheureusement, fait ressembler beaucoup de travaux de science à ces bulles de savon qui, après avoir brillé pendant un instant des plus belles couleurs, éclatent et disparaissent presque sans trace dans l’espace.
Nous avons recueilli plus de 100 observations sur le cancer et le cancroïde de la peau. 1/5* à peu près a rapport au véritable cancer, dont nous allons d’abord exposer les principaux caractères. Le reste de nos observations se rapporte, en majeure partie, au can-
(I) Bennett, On canccivus and rancroid growtf), Édirriboürg , 1819.
I croïde des diverses régions du corps. Après une esquisse générale | de tous leurs caractères communs, nous envisagerons chacune de i ces questions séparément. Les principales divisions, d'après les ré- | gions, sont celles de la face , des organes génitaux externes et la peau du tronc et des membres. Pour la face, nous trouverons des différences importantes à connaître entre le cancroïde de la lèvre inférieure et celui du reste du visage , le premier étant bien autrement disposé que les autres aux récidives locales et à la propagation aux parties voisines. Nous trouverons des différences non moins curieuses dans le cancroïde des organes génitaux , et sans vouloir nous prononcer sur cette gravité relative du cancroïde du scrotum , i nous verrons que celui de la verge est proportionnellement à la fois j plus fréquent et plus grave que celui de la vulve. Parmi les cancroïdes du tronc et des membres, nous trouverons une certaine prédisposition pour le dos de la main. Après avoir analysé nos observations sur le cancroïde cutané , nous comparerons à celui-ci le cancroïde du col utérin, de la langue, l’ulcère rongeant de l’estomac et du rectum , les tumeurs épithéliales que nous avons observées à la face interne de la dure-mère, et enfin, les tumeurs kéloïdes. La description anatomique et pathologique sera suivie d’un exposé très détaillé du traitement général de toutes ces maladies , et des modifications qu’on doit lui faire subir , selon les diverses régions affectées. Ce sera principalement à l’occasion du pronostic que nous discuterons la valeur clinique, la bénignité et la malignité des productions cancroïdes en général , et les différences que leur impriment , sous ce rapport, leur siège et leur point de départ.
Avant d’entrer plus loin en matière, nous allons citer, tout à fait en abrégé , la classification des tumeurs cutanées , telle que nou9 l’avions déjà exposée (1). Cet exposé montrera la place que doivent occuper le cancer et le cancroïde de la peau parmi les autres produits accidentels de cet organe.
■■ 1" ordre. — Tumeurs épidermiques. Lorsque l’hypertrophie épidermique de la couche superficielle ou de la couche papillaire plus profonde du derme est tout à fait circonscrite ou locale , bornée le plus souvent à un seul point de la surface du derme, il se forme une tumeur dans laquelle on ne trouve d’autres éléments qu’une vascularité plus ou moins prononcée de l’épiderme, considérablement hyper-
( l ) Lebert , Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Paris , 1849, p. 200 à 202.
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trophié, et les papilles de la peau souvent volumineuses. Lorsqu’il n’y a qu’un simple tassement de nombreuses couches d’épiderme superposées, il se forme ce que l’on appelle les callosités de la peau. Les cornes sont aussi composées de couches superposées d’épiderme; mais ici c’est plutôt la surface épidermique interne d’un follicule de la peau qui devient le point de départ de ce mal , vu que c’est toujours dans l’intérieur d'un de ces follicules hypertrophiés qu’on leur voit prendre leur point de départ.
» Nous avons observé un cas de fausses cornes. C’était une tumeur papillaire de la lèvre dont la surface était couverte de deux cornes coniques et pointues, qui n’étaient autre chose qu’une croûte composée d’épiderme groupé sans type régulier.
.. Lorsque nous avons enfin à la fois hypertrophie des papilles, de la couche superficielle du derme et une vascularité plus ou moins prononcée, il se forme de ces tumeurs qui, susceptibles de s’enflammer et de s'ulcérer , ont été souvent confondues avec le cancer. On observe parfois une sécrétion anormale d’épiderme dans les mailles du tissu du derme lui-même. Nous en avons même rencontré dans les os, dans les corps caverneux et dans les glandes lymphatiques. Nous récusons ici le reproche d’avoir pris des cellules cancéreuses pour de l’épiderme. Nous croyons avoir étudié cette question d’une manière plus approfondie que la généralité des pathologistes et même des micrographes modernes. M. Dietrich , de Prague , en a également rencontré dans l’intérieur d’os malades.
» 2e ordre. — Développement pigmentaire local de la peau. Lorsque la couche épidermique qui renferme le pigment est le siège d’une plus forte coloration, ou lorsque les globules pigmentaires proprement dits existent en plus grande quantité, il se forme des taches brunes accompagnées souvent d’une augmentation de vascularité sous-épidermique , ce qui forme les nævus colorés érectiles. Il faut en distinguer soigneusement ces tumeurs mélaniques extrêmement malignes qui ne sont autre chose que des encéphaloïdes de la peau riches en pigment noir.
» 3e ordre. — Hypertrophie circonscrite de la couche vasculaire sous- épidermique . La dilatation locale et circonscrite d’un groupe de vaisseaux , ou capillaires , ou plus volumineux , de la surface du derme , mal ordinairement congénial , constitue les petites tumeurs désignées sous le nom de tumeurs érectiles ; elles s’accompagnent le plus souvent d’une formation nouvelle de tissu cellulaire en plus ou moins grande quantité dans les intervalles des vaisseaux dilatés , ce
qui a fait donner à ces tumeurs le nom de tèliangiectasie par les : auteurs allemands.
» 4e ordre. — Tumeurs glandulaires de la peau. Les glandes sébacées du derme sont très sujettes à s’engorger et même à s’hy- ;pertrophier, et il survient alors ordinairement une occlusion, transitoire ou définitive, de leur conduit excréteur. Lorsque des groupes entiers de ces glandes s’engorgent à un léger degré , ils forment ce que l’on a appelé les comêdones. Si , par contre , une glande sébacée -seule , ou plusieurs glandes éloignées les unes des autres se distendent , et que peu à peu leur conduit excréteur disparaisse, il se forme des tumeurs enkystées susceptibles de prendre un assez grand développement, tumeurs que l’on a désignées sous les noms de loupes , de tannes et d ' athéromes . Il faut distinguer ces tumeurs des kystes -séreux qui , du reste , sont ordinairement sous-cutanés, et des tumeurs que nous appelons tumeurs enkystées composées, qui montrent à leur surface interne une couche épidermique, des poils, des .glandes, etc., et qui ont le plus souvent leur siège au-dessus des -sourcils.
■> 5e ordre. — Hypertrophie du derme. Lorsque c’est le réseau profond des fibres du derme qui est le siège d’une augmentation d’afflux nutritif, d’hypertrophie , nous avons , lorsque le mal est diffus et étendu, ce que l’on a décrit comme éléphantiasis des Arabes. (Lorsque le siège de l’hypertrophie est moins étendu, plutôt rouge ou enflammé, lorsque dans son épaisseur il existe des tubérosités dont la surface tend à s’ulcérer, nous avons une des formes les plus fréquentes du lupus. Lorsque l’hypertrophie locale et tubéreuse n’a ni jase enflammée ni tendance ulcéreuse à la surface, le mal se rapproche du léontiasis ou éléphantiasis des Grecs ; nous manquons , toutefois , de recherches qui nous soient propres sur ce dernier mal ,
I assez rare dans nos climats. On rencontre toujours dans le tissu hypertrophié du derme une quantité assez notable d’éléments graisseux et fibro-plastiques. Ce que l’on a décrit sous le nom de kéloide n’est ordinairement qu’une hypertrophie dermatique , fibreuse et fibroplastique , locale , unique ou multiple , prenant souvent son origine dans du tissu cicatriciel.
» 6* ordre. — Cancer de la peau. Jusqu’à présent nous n’avons parlé que des altérations des parties normales de la peau ; le cancer en diffère en ce que sa nature intime consiste dans la formation d’un élément nouveau , étranger à l’organisme sain , hétéromorphe , en un mot. On rencontre dans la peau toutes les formes du véritable
cancer : le squirrhe , l’encéphaloïde , le colloïde, le cancer mélané, etc., quoi qu’en ait dit M. Mayor fils (de Genève), qui a prétendu que le cancer de la peau affectait toujours la forme épidermique. »
La place du cancer et du cancroïde ainsi marquée, nous allons les décrire successivement.
SECTION PREMIÈRE
Abstraction faite des cas très nombreux de cancer secondaire de la peau , consécutif à une affection cancéreuse primitivement localisée sur un autre organe, le véritable cancer primitif de la peau n’est nullement une affection rare. 11 est vrai qu’il y a des cas où le mal ayant acquis un certain développement , il n’est pas toujours facile de décider si le point de départ du dépôt cancéreux a été dans les lames profondes du derme ou dans le tissu cellulaire sous-cutané immédiatement sous-jacent. Cependant, dans le plus grand nombre de nos observations, il nous a été facile de constater que c’est entre les cléments anatomiques de la peau elle-même que le premier blastème cancéreux a été déposé. Par cela même, la thèse soutenue par M. Mayor, que le cancer de la peau prenait toujours la forme épidermique, nous paraît doublement inexacte , les affections épidermiques d'abord n’étant pas cancéreuses , et le vrai cancer se rencontrant dans la peau avec les mêmes caractères fondamentaux qu’ailleurs.
§ I". Anatomie pathologique.
Nous avons observé 20 cas de cancer primitif de la peau , dont 11 à la face, savoir : 6 à la lèvre inférieure, 3 à la lèvre supérieure et 2 sur les lobes du nez; 4 à la verge, 3 à la face externe de la vulve, 1 dans la région épigastrique, et 1 dans la peau de la jambe. La face et les organes externes de la génération paraissent donc , comme pour le cancroïde, être le siège de prédilection du cancer de la peau. Cela n’a rien d’étonnant , car ce sont évidemment les deux régions de toute la surface du corps les plus importantes et les plus riches en tissus.
Quant à la forme affectée par le cancer , nous rencontrons le plus souvent (dans les 3/4 des cas) des tumeurs plutôt intermédiaires
entre le squirrhe et l’encéphaloïde, que nanties des caractères types de l’une ou de l’autre forme, quoique généralement ces tumeurs se rapprochent davantage de la forme encéphaloïde. Cet aspect intermédiaire s’explique aisément lorsqu’on pense que le stroma fibreux ne peut pas manquer, puisqu’à l’état normal, c’est l'élément essentiel du derme , et que, d’un autre côté, ses mailles sont assez larges pour permettre le dépôt d’un suc cancéreux abondant. Deux fois , dans 1/10° des cas, nous avons observe des tumeurs mixtes, cancéreuses et épidermiques ; la superficie offrait un développement insolite de la couche épidermique et papillaire, tandis que le cancer siégeait plutôt dans le derme proprement dit. La disposition au dépôt mélanique est bien prononcée dans le cancer de la peau ; nous l’avons observé dans 1/4 des cas, 5 fois sur 20 ; entre autres dans tous les 3 cas de cancer des grandes lèvres, de plus 1 fois dans celui de la région épigastrique, 1 fois dans celui de la peau de la jambe. Nous ne l’avons jamais vu ni dans celui de la face, ni à la verge; et , chose curieuse , le dépôt mélanique a constamment manqué dans les cas de tumeurs cancroïdes observés par nous. Si ce fait se confirmait d’une manière générale , il aurait une grande valeur clinique , et il en résulterait que i lorsqu’on rencontre des éléments mélaniques dans une tumeur cutanée , on doit déjà, par cela même, être bien plus porté à la regarder comme cancéreuse plutôt que comme cancroïde.
Si nous jetons à présent un coup d’œil sur la structure plus intime du vrai cancer cutané, nous arrivons d’emblée à ce caractère différentiel très important par rapport au cancroïde , que le vrai cancer tend, de très bonne heure, à rendre l’aspect et la structure normale de la peau méconnaissables , à substituer, pour ainsi dire , un tissu nouveau au tissu physiologique ; tandis qu’au contraire le cancroïde, tant qu’une ulcération profonde dans sa dernière période n’a pas trop altéré son aspect, montre bien plutôt une exagération marquée des éléments normaux du derme et de l’épiderme , et contribue à compléter, pour ainsi dire, nos notions sur cet organe, privilège non encore suffisamment apprécié de tout travail hypertrophique.
' L’aspect du tissu cancéreux dans la peau offre les caractères suivants : Sur une coupe fraîche on reconnaît , au commencement surtout, une trame fibreuse, plus tard de moins en moins marquée, qui cloisonne , par de nombreuses intersections, un tissu mou, quelquefois comme gélatiniforme et demi-transparent. La consistance est plus dure lorsque le stroma fibreux prédomine, plus molle lorsque la substance cancéreuse proprement dite existe en plus grande abôn-
dance. A l’exception d’un seul cas où , en pressant et en grattant avec le scalpel , nous n’obtenions que des grumeaux gélatineux , composés , du reste, aussi de cellules cancéreuses, nous avons toujours vu sourdre à la pression un suc cancéreux abondant, trouble, lactescent, d’un blanc jaunâtre, et une fois, dans un cancer du gland, nous avons même trouvé une cavité du volume d’un gros pois , entièrement remplie de ce suc , à tel point qu’elle ressemblait à un petit abcès. Cependant, à l’examen microscopique, nous avons non seulement reconnu qu’il n’y avait dans ce liquide que des cellules cancéreuses, mais de plus qu elles avaient subi un travail endosmotique curieux, en montrant à leur circonférence des soulèvements partiels de la membrane cellulaire externe , et dans quelques unes un décollement comme lamelleux de toute la membrane d’enveloppe. C’est dans le gland aussi que nous avons rencontré deux fois un suc cancéreux si épais qu’il offrait presque un aspect grumeleux. Lorsqu’il existe d’abondants éléments mélaniques dans le cancer cutané, le suc est coloré en noir; et de plus son tissu , ordinairement d’un jaune pâle et comme lardacé , devient ou noirâtre et comme truffé , ou d’un gris ardoisé entremêlé de portions décolorées, le tout offrant un aspect panaché.
Ce tissu cancéreux se trouve souvent par tumeurs multiples, isolées, mais rapprochées ou confluentes; nous avons vu plusieurs fois des tumeurs de ce genre disséminées dans le tissu des lèvres, et c’est dans ces cas que nous avons trouvé quelquefois la couche épidermique hypertrophiée ; une fois c’était la couche glandulaire de la face interne de la lèvre , et dans un autre cas enfin les glandules profondes du derme. Dans deux cas de cancers mixtes extirpés, la récidive offrait les mêmes caractères de tumeurs mixtes que le mal primitivement enlevé. Nous avons aussi observé dans le gland cette hypertrophie superficielle du derme avec dépôt cancéreux dans les parties plus profondes. Du reste, à cette hypertrophie des éléments dermatiques et épidermiques succède bientôt un travail ulcéreux qui, à la lèvre , a lieu quelquefois plutôt du côté de la muqueuse que du côté de la surface. L’ulcère une fois établi s'étend en largeur et en profondeur ; les éléments épidermiques et papillaires sont bientôt détruits, et il s’ensuit une ulcération plus profonde qui offre ordinairement des bords taillés à pic, et un fond purulent et sanieux. La coupe de ces cancers cutanés ulcérés fait voir que les couches sousjacentes ont perdu leur cachet particulier pour se confondre en tissu cancéreux. C’est à la verge que nous avons observé en outre 1 infil
tration grasse et granuleuse du tissu cancéreux, ce qui lui donne | celle espèce d’apparence tuberculeuse que nous avons décrite sous le nom de phymatoïde. Dans ce même organe, nous avons aussi rencontré un véritable champignon encéphaloïde , forme du cancer dont nous avons vu encore dernièrement un nouvel exemple dans un canccer secondaire de la peau.
La structure microscopique du cancer cutané offre les caractères suivants : Nous trouvons dans la trame fibreuse les fibres pâles et fines du tissu fibrillaire ordinaire , et de plus , les fibres élastiques
• plus larges, à contours plus foncés, et souvent ramifiées. Lorsque le
• cancer s’est propagé à la couche musculaire sous-jacente, nous trouvons , outre les fibres , des fragments de cylindres musculaires très altérés, ayant perdu leurs raies transversales , et se montrant quelquefois infiltrés de cellules cancéreuses dans l’intérieur des cylindres imêmes.
Quant au suc cancéreux, il est essentiellement composé de cellules cancéreuses proprement dites, qui , dans le gland et à la lèvre, sont quelquefois mêlées à la surface à divers éléments épidermiques ; ■mais, dans l’intérieur et dans les couches profondes , il y a toujours des cellules bien marquées.
Quoique nous n’ayons point négligé l’examen microscopique dans toutes nos observations, ce n’est que dans la moitié des cas, dans 10, que nous avons pris à ce sujet des notes avec beaucoup de détail. !Deux fois les noyaux seuls existaient en grand nombre , et les celules complètes, par contre, étaient très rares. Dans les 8 autres, les :ellules entières étaient nombreuses ; leur dimension moyenne était le 0mm,02 à 0mm,025. Dans 3 cas , nous les avons vues atteindre lmm,03 et même 0nim,035; 2 fois leur minimum était de0m,n,017. Leur forme était tantôt ronde, tantôt ovoïde, et souvent irrégulière ; es contours cellulaires généralement pâles. Les noyaux ovoïdes ou ’onds, à contours fortement marqués, variaient entre 0mra,01 et 3mn,,015, et renfermaient 1 à 3 nucléoles de 0mm,0025 à 0mm,005, fet dans ces derniers nous avons vu des nucléoles secondaires. Une seule fois nous avons rencontré des cellules mères de 0mm,05 à 0mm,l , renfermant un amas de noyaux et même des cellules complètes; 2 fois nous avons observé l’infiltration granuleuse et graisseuse très abondante des cellules cancéreuses. Dans les 5 cas d'infiltration mélanique, nous avons trouvé ces éléments en partie entourés de granules et de globules pigmentaires en dehors des cellules , et en partie les montrant dans leur intérieur, infiltrant ou le contenu cellulaire,
ou le noyau, ou la cellule cancéreuse tout entière par des granules noirs, ou par des petits globulins de 0mm,005. C’est même , après le cancer de l’orbite , dans le cancer de la peau , qu’on peut le mieux étudier l'infiltration mélanique du cancer. Les épanchements sanguins, si fréquents dans les cancers des autres organes, n’ont point été observés par nous dans celui de la peau.
Les affections carcinomateuses de la peau ont une tendance prononcée, comme la possède le cancer en général, à infecter l’économie tout entière, et à récidiver, par conséquent, non seulenTent sur place, mais aussi dans les points éloignés de dépôts primitifs. Dans deux cas de cancer véritable de la verge, nous avons trouvé des cancers secondaires non seulement dans les glandes inguinales , mais aussi dans les poumons , dans le foie , et, dans l’un des cas, dans l’intérieur du système veineux. M. Velpeau cite dans sa clinique le cas d’un individu qui avait été opéré d’un cancer de la lèvre , et qui mourut d’une affection aiguë peu de temps après l’opération , et à l’autopsie duquel on trouva des cancers multiples dans le foie. M. Mayor cite dans sa thèse l’observation d'une femme opérée d’un cancer de la lèvre , et qui eut une récidive au sein. Jamais rien de pareil , nous le verrons bientôt , n’a été observé dans le cancroïde cutané. M. Rayer (1) rapporte 2 observations de cancers cutanés suivis d’infection de l’économie tout entière. Le premier de ces faits surtout ne laisse aucun doute sur la multiplicité des dépôts cancéreux dans le derme même. C'est le cas d’un cancer leucé avec tubercules cutanés, nombreux, circulaires, arborisés à leur centre et à leur circonférence, isolés ou en groupes , disséminés sur les membres et le tronc chez une jeune fille de 17 ans. A l’autopsie on constata de plus un cancer du jéjunum , du pancréas et des ganglions lymphatiques abdominaux. Le second cas est un peu moins net, en ce sens que, pour plusieurs des tumeurs superficielles , il est dit qu’elles avaient leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané : c'est le cas d’une femme de 25 ans, qui offrait des tubercules cancéreux multiples au cuir chevelu et au pénil , et où à l'autopsie on trouva des masses cancéreuses dans l’ovaire et les poumons. Nous citerons en outre le cas d’une femme à laquelle M. Monod avait extirpé un cancer mélané de la surface de la vulve, il y a 18 mois environ, et dans lequel j’avais trouvé des cellules cancéreuses les moins dou-
(t) Traite des maladies de ta peau. Paris, 1835, t. II, p. 282 et 293, observ. 137 et 138.
teuses. Cette femme a aujourd’hui , d'après ce que m’a dit tout récemment M. Monod, toute la surface du corps criblée, pour ainsi dire, de tumeurs cancéreuses.
Alibert ( Nosologie naturelle ) cite l’observation d’une femme de 50 ans qui , après avoir présenté dans la peau de nombreuses tumeurs cancéreuses, dont un certain nombre mélaniques, présenta à l’autopsie des tumeurs semblables dans les poumons et dans les glandes lymphatiques autour de l’œsophage. M. Michon (1) cite une observation qui lui avait été communiquée par M. Monod , et dans laquelle , six mois après l’extirpation d’une tumeur mélanique de la peau de l’avant - bras, des tumeurs semblables se formaient le dong des veines sous-cutanées du membre supérieur; des désordres .graves survenus du côté de la poitrine firent même soupçonner le dépôt de tumeurs semblables dans les poumons.
Si nous n’avions pas perdu de vue la plupart des malades que nous avons opérés ou vu opérer, dans les hôpitaux, de tumeurs vraiunent cancéreuses de la peau, nous aurions trouvé, nous en avons la conviction , un bien plus grand nombre de cas d’infection générale de i tout le corps par ces sortes de tumeurs.
§ II. Pathologie.
Si nous cherchons à présent à nous rendre compte de l’apparition ! primitive du .cancer de la peau , nous lui trouvons partout pour ori- :gine une petite tumeur plus ou moins consistante dans l’épaisseur miême du derme, et plus souvent dans ses lames profondes que dans ^sa superficie; aussi son aspect n’est -il guère muriforme ou verruqueux comme dans le cancroïde épidermique. La petite tumeur s’accroît et s’accompagne bientôt d’une induration des tissus normaux les plus rapprochés, qui s’infiltrent de proche en proche de matière cancéreuse. Incolores ou légèrement rougeâtres , d’une consistance souvent dure ou plus ou moins élastique , ces tumeurs sont cependant plus molles , d’un gris ardoisé , ou d’un noir plus foncé lorsque le cancer affecte la forme mélanique, forme que Jurine a désignée sous le nom d ' anlhracine . C’est dans ces cas aussi que, de très bonne heure, d’autres petites tumeurs apparaissent autour des tubérosités cancéreuses primitives. L’abondance du pigment fait qu’on peut les reconnaître dès leur apparition pour ainsi dire ; et nous signalons ici le fait important dans l’histoire du cancer, que dans de petites tu-
(1) Sur le cancer cutané , thèse de concours. Paris, 1 848.
f>08 CANCER ET CANCROÏDE DE LA PEAU,
meurs de ce genre qui avaient à peine le volume d’une tête d’épingle, nous avons trouvé exactement les mêmes éléments histologiques et microscopiques que dans des tumeurs plus anciennes et plus volumineuses.
Pendant cette première phase de développement , celle du dépôt primitif du cancer dans les lames du derme, le mal est ordinairement indolore, excepté lorsque la tumeur très dure et squirrheuse se trouve dans le proche voisinage de quelque filet nerveux sensitif de la peau. Mais à mesure que le mal s’étend, des douleurs plus ou moins vives, des élancements passagers plus ou moins fréquents s’y déparent ; la tumeur primitive, située dans l’épaisseur du derme, fait de plus en plus saillie ; sa surface épidermique rougit d’abord et s’érode ensuite, en laissant suinter un liquide ténu qui offre un mélange de pus et d’épiderme. Cette érosion s’étend et se transforme en ulcère, la plupart du temps assez superficiel, à bords durs et comme taillés à pic, à fond jaunâtre inégal, couvert de pus et de fausses membranes. Bien souvent ces tubercules cancéreux ne s’ulcèrent à aucune époque de la maladie ; leur extension se manifeste plutôt par l’apparition de tumeurs multiples sur toute la surface ou sur plusieurs régions de la peau seulement. Les glandes lymphatiques voisines peuvent s’engorger et devenir cancéreuses. La santé générale, dans cette période infectante, se prend infailliblement; le malade dépérit, et des cancers secondaires se déposent ordinairement dans des organes internes, dont l’autopsie ne tarde pas à démontrer l’existence. C'est à la lèvre inférieure que l’on observe volontiers des ulcères profonds , et c’est dans cette région aussi que nous avons observé 3 fois des cancers mixtes. Dans 2 cas de cancer du nez, l’ulcération n’était que superficielle. Nous avons fait la même remarque pour l’ulcère cancéreux du pénis, où nous avons observé une fois aussi un champignon qui avait presque les caractères du cancer hématode, forme qui n’est pas la plus fréquente parmi les cancers de la peau, surtout lorsqu’on sait en séparer les tumeurs cancroïdes et les tumeurs érectiles anciennes qui renferment beaucoup de tissu fibro-plastique. La dissémination des premières tumeurs cancéreuses secondaires, autour du point primitivement affecté se fait, du reste, tout aussi bien dans les tissus sous-jacents que dans le derme lui-même. Lorsque le cancer cutané est largement ulcéré , des hémorrhagies surviennent ordinairement à sa surface, et peuvent affaiblir plus ou moins les malades par leur fréquence plutôt que par leur abondance. Le cancer du pénis nous paraît , sous ce rapport , un de ceux qui montrent la disposition
la plus marquée à ces pertes de sang. C’est dans celui-ci aussi que nous observons une autre complication grave; c’est l'obstacle qu’il oppose à l’émission des urines en envahissant l’ouverture du méat urinaire, ce qui produit parfois des fistules urinaires sur le trajet de la verge.
Nous n’avons signalé qu’en passant les troubles de la santé générale, vu que nous observons pour le cancer de la peau exactement les mêmes phénomènes que pour celui des autres organes.
La durée de la maladie a été notée dans 14 cas, mais , pour la plupart seulement , jusqu’à la première ou à la seconde opération , ce qui fait que nos données à ce sujet sont fort incomplètes. Dans 2 cas d’autopsie où nous avons pu noter la durée exacte , elle a été 1 fois de 5 mois et 1 fois de 18 mois ; dans les 2 cas d’autopsie cités d’après l'ouvrage de M. Rayer, elle a été 1 fois de 10 mois et 1 fois de 1 an. Ainsi , chez ces 4 malades , la marche a été assez rapide.
Quant à l’époque où une première opération a été réclamée, 9 fois sur 12 elle n’a pas dépassé 1 an ; 1 fois au bout de 14 mois avec i rechute peu de mois après; 1 fois au bout de 18 mois et 1 fois au bout de 2 ans. Voici , du reste , ce tableau :
De 3 à 6 mois . ; De 6 à 9 mois.. .
De 9 à 1 2 mois. .
De 1 2 à 1 5 mois.
De \ 5 à 1 8 mois.
De 4 8 à 24 mois.
Total.
Voilà donc une marche et une durée en tout conformes à celles que nous connaissons aux maladies cancéreuses en général.
Le sexe a été noté 16 fois ; sur ce nombre, il y a eu 10 hommes et 6 femmes. Ces chiffres sont, du reste , trop faibles pour en tirer des conclusions , et si nous résumons les observations sur le vrai cancer de la peau , que nous avons trouvées dans divers recueils et ouvrages, il nous semble qu’il y a à peu près répartition égale pour les deux sexes. Sur les 16 cas pour lesquels le sexe a été noté , il y en a eu 3 de cancer de la verge et 3 de cancer de la vulve ; le cancer de la face s’est rencontré dans nos notes 7 fois chez des hommes et 3 fois chez des femmes.
L’âge a été également noté chez 16 malades. Nous avons, pour notre compte, généralement observé le cancer cutané dans la seconde
ti 10 CANCER ET CANCROÏDR DE LA PEAU.
moitié de la vie. Cependant nous avons vu que M. Rayer citait deux observations , l’une d’une jeune fille de 17 ans et l’autre d'une jeune femme de 25 ans. Tous nos 16 cas se trouvent, par contre , entre 40 et 75 ans. L’âge de la plus grande fréquence a été entre 55 et 65, et l’âge moyen de 57 ans et 7/1 6es. Voici , du reste , le tableau détaillé :
De 40 à 45 ans. 2
De 45 à 50 ans ; 3
De 50 à 55 ans 1
De 55 à 60 ans 3
De 60 à 65 ans. 5
De 65 à 70 ans »
De 70 à 75 ans 2
Total 16
Quant à l’influence des causes extérieures telles que des coups ou des contusions , des maladies antérieures , les scrofules , la syphilis , nous n’avons pas encore pu la constater une seule fois d’une manière positive pour le véritable cancer cutané , tandis que nous verrons plus loin qu’il n’en est plus de même pour le cancroïde de la peau; en un mot , l’étiologie du cancer est tout aussi obscure pour celui du derme que pour tous les autres organes.
Le pronostic est également tout à fait fâcheux, et nous regardons cette maladie comme tout aussi constamment incurable que le cancer du sein et celui du testicule. Nous établissons cependant, sous ce rapport, une légère différence entre lesquirrhe et l’encéphaloïde de la peau d’un côté, et le cancer mélané de l’autre; car il résulte de tous les matériaux qui existent sur ce sujet dans la science , et ce fait a déjà été nettement signalé par Alibert et par Jurine , que c’est l’affection cancéreuse la plus disposée à une prompte généralisation dans l’économie tout entière. Nous n’avons pas jusqu’à présent de matériaux suffisants pour savoir si le vrai cancer de la peau peut affecter une marche très lente et offrir par conséquent , dans ce cas , un pronostic meilleur; mais le dépouillement de nos matériaux nous a montré, jusqu’à présent , que le cancer de la peau paraît plutôt être un de ceux qui affectent une marche rapide. En résumé, rien dans l’état actuel de la science ne nous paraît atténuer bien notablement la gravité de son pronostic.
Nous ne chercherons pas à établir ici spécialement le diagnostic entre le cancer et le cancroïde de la peau, vu que nous allons dé-
CÀNCROÏDE DK LA I'EAU. 61 1
crire d'une manière très détaillée le eancroïde avec toutes ses formes st ses variétés , et que , de plus , le résumé aphoristique qui terminera ce chapitre établira tout naturellement le parallèle entre les Jeux affections.
Le traitement ne sera pas non plus exposé ici d’une manière spéciale, les préceptes pour l’extirpation et la cautérisation étant les mêmes que pour le eancroïde ; on peut enlever les récidives locales pour l'un aussi bien que pour l’autre, et il va sans dire, d’un autre côté, sans que nous insistions longuement là-dessus , qu’il ne faut rplus opérer lorsque des tumeurs multiples se sont disséminées à là ^surface du derme, ou lorsque l’examen attentif du malade peut faire I présumer qu’il en existe dans les organes internes.
Nous pouvons donc renvoyer au traitement exposé à l’occasion >du eancroïde.
SECTION II
C’est au eancroïde qu’il faut rapporter ce que les auteurs ont décrit sous les noms de cancer verruqueux , de cancer clés ramoneurs , d 'ulcères chancreux clu visage , de noli me tangere , etc., >ans compter-que dans les descriptions du squirrhe et del’encéphaj 1 oïde de la peau, les affections cancéreuses et cancroïdes ont toujours c été confondues jusqu’à l’époque où nous en avons séparé ces dernières -sous le nom de tumeurs épidermiques ou épithéliales , termes auxquels nous préférons aujourd’hui celui de eancroïde , parce qu’il ■ exprime admirablement notre pensée sur les analogies et les différences qui existent à la fois entre ces affections et les cancers.
Nous allons d’abord exposer les principaux caractères généraux du eancroïde épidermidal , et nous décrirons ensuite avec quelques détails celui des diverses régions du corps. Nous passerons ainsi en revue le eancroïde de la face où nous établirons une sous-division entre celui de la lèvre inférieure et celui du reste du visage. Nous décrirons ensuite le eancroïde des organes génitaux externes en analysant séparément celui de la verge , du scrotum et de la vulve , pour terminer cette description spéciale par le eancroïde du tronc et des membres. Après ces détails , nous passerons en revue celui des. autres membranes; car, pour les membranes muqueuses les plus superficielles , nous avons observé le eancroïde surtout au col utérin
et à la langue; nous signalerons en outre les analogies qui existent entre l’ulcère simple non cancéreux de l'estomac, du côlon transverse et du rectum d’un côté , et les ulcères rongeants cancroïdes de la face et du col utérin de l’autre. Si ces tumeurs ou ulcères , la plupart du temps uniques, forment la masse principale des cancroïdes, il en est une autre espèce que nous ne pouvons pas passer sous silence : ce sont ces fameuses kéloïdes dont on a pendant si longtemps négligé l’étude anatomique, parce que ce nom bizarre comportait l’idée d’une structure exceptionnelle et en dehors de toutes nos notions acquises sur les productions accidentelles. Il n’en est rien cependant, car la kéloïde est au contraire une nécessité anatomique. Composée de tissu fibreux et fibro-plastique, elle devait exister dans la peau dont tout le chorion n’est qu’un enchevêtrement d'éléments fibreux, et sa nature ainsi déterminée , il n’y avait d’autre distinction à établir que celle de son développement spontané et de son apparition dans des cicatrices. Du reste, M. Follin a fort bien et fort nettement démontré , dans son beau travail sur les Végétations cicatricielles (1) , que l’on pouvait observer tous les passages entre une simple saillie cicatricielle et la kéloïde. Nous dirons même que la différence entre la kéloïde spontanée et la kéloïde cicatricielle n’a rien d’étonnant pour nous ; la structure dans les deux est la même, et la kéloïde spontanée est pour ainsi dire une altération hypertrophique et fibro-plastique, en un mot une altération cicatricielle spontanée du derme.
Le cancroïde de la surface de la peau peut affecter diverses formes. Il débute ordinairement par un travail hypertrophique de ses couches superficielles , et ici nous pouvons distinguer trois formes : 1° celle qui siège dans la couche épidermique proprement dite ; 2° celle des papilles ; 3° l'hypertrophie avec infiltration épidermique du derme jusque dans ses lames les plus profondes. Ces trois formes se combinent souvent entre elles. La troisième est la plus mauvaise, parce que l’épiderme tend alors à s’infiltrer de proche en proche, à atteindre les muscles et les os, et à infecter les lymphatiques et les ganglions voisins. Outre cette division selon le point de départ, il faut encore tenir compte d’une autre différence. Toutes ces tumeurs tendent à s’ulcérer ; seulement, selon les régions , on observe une espèce d’antagonisme entre la tendance végétante et la tendance ulcéreuse. La première prédomine à la lèvre inférieure et se rencontre quel-
(1) Bulletin de V Académie de. médecine , juin 1849 , t. XIV, p. 857.
quefois aux joues, et d'une manière constante à peu près à la verge et à la vulve ; l’ulcère qui recouvre ces tumeurs végétantes est ordinairement superficiel et serpigineux : ce n’est qu’à la lèvre inférieure que nous avons trouvé à la fois la tendance végétante et rongeante , dans quelques cas au moins. Le cancroïde du dos de la main se trouve dans des conditions analogues ; l’ulcération peut y être fort étendue Bt assez profonde , sans dépasser cependant l’épaisseur du derme , ît offrir en même temps sur ses bords un travail hypertrophique ?xubérant. C’est au visage surtout que le cancroïde affecte la forme d’ulcère rongeant.
Nous allons , dans le tableau suivant , exposer ce que nos observations nous ont appris sur la fréquence comparative du siège.
Cancroïde de la lèvre inférieure 20
— de la face 22
— de la verge 9
— de la vulve. t 4
— de régions diverses 4 0
— de l’utérus 7
— de la langue 4
— de la dure-mère 1
Kéloïde 4
Total 81
Il n’y a que le cancroïde du scrotum que je n’ai pas observé moircnême , et que je décrirai d’après les auteurs anglais.
§ Ier. Anatomie pathologique.
Avant de décrire en détail , nous rappellerons seulement en deux nots la structure normale du derme. La couche épidermique, qui peut varier entre 1/1 0e et 1/4 de millimètre , se compose de couches immiquées et superposées de cellules dont les plus superficielles sont :orame desséchées et formées de paillettes irrégulières , la plupart sans noyaux. Mais à mesure qu’on examine les couches plus profondes de l’épiderme, nous voyons des cellules plus caractéristiques, :omposées d’une paroi cellulaire dont le diamètre varie entre 0mm,02 ;t 0mm,03 ; leur noyau est ordinairement petit, oscillant entre 0mm,005 et 0",m,0075 ; bien souvent ce noyau est encore entouré d’une zone ransparente qui n’est autre chose probablement qu’une seconde 1 ;nveloppe. Ce n’est que dans de très jeunes cellules épidermiques et
CANCER ET CANCllOÏDE DE LA PEAU.
dans celles que l’on trouve dans les produits hypertrophiés de ce tissu que l’on voit des nucléoles de 0,,1[U,002 au nombre de un à deux dans l’intérieur des noyaux. Formant d’abord la surface du corps, l’épiderme se replie et constitue ainsi une enveloppe aux papilles. On croit généralement que l’épiderme se continue également dans l’intérieur des glandules de la peau, ainsi que dans la gaîne des poils. Cette manière de voir nous paraît erronée , car l’enduit épithélial interne de ces parties offre des caractères différentiels des cellules de l’ épiderme, et se développe en outre à une époque ou quelques uns de ces appendices cutanés ne constituent encore que des sacs clos , et nous trouvons de plus un enduit épithélial interne dans les glandules de la muqueuse, qui , pendant toute la vie, constituent des follicules clos. C’est dans les couches profondes de l’épiderme que se trouve le dépôt pigmentaire , soit comme matière colorante dans l’intérieur des cellules, soit sous forme de grains pigmentaires en dehors d’elles.
Comme les papilles ne sont autre chose que des cônes de fibres du derme entourés d’une enveloppe correspondante d’épiderme , nous allons, avant d’en parler, dire deux mots du chorion de la peau. Celui-ci n’est autre chose qu’un feutrage de libres fines et élastiques, offrant une disposition aréolaire , et c’est à travers ces aréoles que pénètrent les nerfs et les vaisseaux destinés à la surface, et entourés, sur ce passage , d’un coussinet de tissu adipeux. Les papilles ne sont donc autre chose que des élévations conoïdes des fibres du derme, ailleurs horizontales, et recouvertes de couches concentriques d’épiderme : ce qui donne à l’ensemble de chacune l’aspect d’un petit cylindre que l’on trouve, du reste, tant à l’état normal qu’à l’état pathologique, déformé bien diverse, conique, uniformément cylindrique, filiforme, dilaté à l’extrémité supérieure sous forme de massue, etc. C’est, dans la base des papilles que pénètrent des vaisseaux et des anses nerveuses terminales. A l’état normal, leurs dimensions varient en moyenne entre 1/15“ et 1/10° de millimètre. Nous les trouvons surtout développées dans plusieurs régions que nous savons être le siège de prédilection du cancroïde cutané , telles que les lèvres, surtout la lèvre inférieure, le gland, les organes génitaux externes de l’homme et de la femme en général. Les vaisseaux de la peau consistent surtout en un réseau superficiel sous-épidermique très riche, et en un réseau profond sous-dermatique ; les deux sont liés entre eux par de nombreuses anastomoses à travers les mailles de la peau. La peau est très riche en vaisseaux lymphatiques, en
cancroïde de la peau. 6 i 5
général beaucoup plus volumineux que les capillaires du système sanguin ; et pour les lèvres et le gland, l’abondance de ces réseaux, •leur proximité des ganglions lymphatiques voisins, l’absence de valvules dans leur intérieur, rendent fort bien compte de la propagation directe de certains cancroïdes aux glandes voisines par l’intermédiaire de ces lymphatiques. En général , l’histologie nous explique un certain nombre de rapports d’analogie qui existent entre le canjroïde et le cancer. L’épiderme qui constitue un des principaux éléments du cancroïde , en effet , est un produit organique plutôt qu’un tissu proprement dit , et ses phases de développement ne sont autres que celles d’un blastème liquide qui tient en suspension les éléments rpour la formation de cellules particulières qui, d’abord peu volumineuses, s’accroissent ensuite et se dessèchent plus tard. L’épiderme, comme tel , est donc la seule partie du corps qui soit entièrement composée de cellules juxtaposées, et non contenues ensemble par jne gangue intermédiaire différente des cellules , laquelle , si elle existait, entraînerait peut-être une autre nutrition que celle par ssimple apposition; aussi ne sommes- nous pas étonné que ces cel- ,ules et leur blastème soient capables de s’insinuer dans l’interstice des tissus voisins , et d’être charriés par les lymphatiques. L’épaisseur du derme varie entre 1/2 et 3 millimètres.
Nous ne décrirons pas ici avec détail la structure et la répartition des glandules sébacées et sudoripares , ainsi que celle des poils , vu pce les notions sur ce sujet doivent être généralement répandues, et pie, de plus, elles n’ont en aucune façon un rapport aussi direct avec la maladie qui nous occupe ici , que les éléments histologiques jue nous venons de passer en revue.
On trouve tous les passages entre les cancroïdes cutanés qui offrent l’apparence la plus maligne, et les affections dont l’innocuité ne saurait être révoquée en doute. Rien de plus probant , sous ce rapport, que la structure des verrues ordinaires. Nous n’y découvrons , en effet , autre chose que, sous une enveloppe épidermique commune, un certain nombre de papilles notablement augmentées de volume, offrant 1/3 à 1/2 millimètre de largeur sur 2/3 à 1 millimètre de longueur. Chacune de ces papilles, dont nous avons compté de 6 à 18 dans une seule verrue, montre d’abord une enveloppe épidermique composée de couches concentriques, et dans son intérieur, ainsi qu’à sa base , une faible élévation fibreuse et des vaisseaux sanguins; l’hypertrophie de la coiffe épidermique des papilles en constitue le principal élément. •
Eh bien, si nous examinons à présent des tumeurs cancroïdes saillantes et mûriformes , nqn encore ulcérées , ou si nous prenons les bords durs et verruqueux lorsque l’ulcération s’est déjà établie , nous n’y trouvons autre chose que ces mêmes papilles avec une augmentation notable de vascularité et dénutrition, des papilles, en un mot , notablement hypertrophiées et souvent la couche superficielle très épaissie. Dans certains cancroïdes ulcérés, tout le fond de l’ulcère est garni de ces éminences papillaires, et nous y trouvons également comme principal élément histologique les cellules de l’épiderme. Tout à fait à la surface et dans le liquide qui les recouvre, nous ne voyons que des feuillets irréguliers et racornis, tandis que l’enduit épidermique des papilles se compose de ces mêmes couches d’épiderme que nous avons rencontrées dans de simples verrues et dans les condylomes du gland. Au premier abord, l'étroite juxtaposition des cellules épidermiques leur donne un aspect fibreux , et les cellules , vues de champ , paraissent fusiformes ; mais si l’on ajoute un peu d’acide acétique, on reconnaît facilement des cellules épidermiques avec leurs noyaux. 11 arrive , comme nous l’avons vu plus haut, que la couche épidermique superficielle est très notablement épaissie , tandis que les papilles ne sont que peu augmentées de volume. Dans ce cas on ne trouve qu’un tassement d’épiderme, et un bien plus grand nombre de feuillets volumineux plissés et comme desséchés.
La forme de beaucoup la plus essentielle à connaître , et la plus grave en même temps , est celle dans laquelle l’hypersécrétion épidermique ne s’est pas bornée aux papilles et à la couche superficielle , mais entoure aussi la base de celles-ci , et s’étend dans les couches profondes du derme lui-même. C’est alors que peu à peu les mailles fibreuses de celui-ci en sont complètement envahies , ce qui donne à tout ce tissu un aspect jaune pâle , plutôt homogène , grumeleux, infiltré quelquefois d'une substance épaisse qui ressemble au mastic des vitriers , et qui , délayée avec de l’eau , se désagrégé en feuillets sans communiquer au liquide l’aspect trouble que lui donne ordinairement le suc cancéreux ou le pus. C’est ce genre d’infiltration épidermique du derme qui , combinée souvent avec l’hypertrophie papillaire , peut envahir les tissus sous-jacents , et se propager aux muscles, aux os et aux glandes lymphatiques. On trouve dans ces cas , à l’examen microscopique , dans ce tissu morbide des cellules d’épiderme à tous les degrés de développement , de simples petits noyaux non entourés d’enveloppe, de jeunes cellules avec un
oetit noyau , des cellules plus grandes avec un noyau plus volumineux , et qui, par le développement insolite de son nucléole, peut ressembler à celui des cellules cancéreuses; et l’on ne trouve pas noins enfin les divers degrés d’altération de l’épiderme, soit le plissement avec disparition du noyau, soit une autre altération commune : i toute espèce de cellules , l’infiltration graisseuse et granuleuse ; les .granules peuvent y être si denses et si nombreux, que l’on n’y reconnaît plus ni noyau , ni contenu cellulaire. L’infiltration graisseuse peut aussi être confluente, et donner aux feuillets épidermiques ainsi afltérés un aspect terne et opalisant. Cette dernière altération se ;rouve aussi dans l’élément très important que nous allons décrire , et que nous n’avons jamais rencontré dans un autre produit morbide que dans le cancroïde cutané. C’est cet élément auquel nous donnons te nom de globes épidermiques , vu que ces corps ovoïdes ou sphériques ne sont composés que d’un véritable tassement concentrique de ’euillets épidermiques qui, dans la partie périphérique surtout, sont -si étroitement juxtaposés, que ces globes en prennent un aspect tout ài fait fibreux ; et ce n’est que vers le centre, et plus généralement orsqu’on ajoute de l’acide acétique, que l’on y reconnaît les cellules cropres à l’épiderme. Les dimensions de ces globes varient entre L /20e et 1 /10e de millimètre et au delà. Nous n’avons jamais rencontré ces globes concentriques d’épiderme dans d’autres productions morbides que dans les tumeurs cancroïdes de la peau , de la langue ect du col utérin. M. Mayor, auquel je les avais montrés dans le emps , les a décrits comme étant des follicules pileux ; mais comment justifier alors leur présence au gland, à la langue, au col uté- •in et dans les glandes lymphatiques ? Nous ne pouvons pas non rflus admettre que ce soient là des cellules mères d’épiderme. D’abord nous n’avons jamais constaté leur formation par cette voie, et, de plus, il y a là un tassement concentrique de feuillets épiderniques si nombreux, que nous avons, à coup sûr, quelque chose de dus compliqué qu’une cellule simple ou une cellule mère, même une cellule grand’mère, si l’on veut pousser l’exagération plus loin, comme pour tant d’autres points de la cellulomanie. Nous avons cru dans le temps qu’il s’agissait peut-être de coupes transversales de .'enduit épidermique des papilles cutanées ; cependant nous avons renoncé à cette explication depuis que nous avons rencontré ces corps lans des couches profondes du derme cutané et du derme lingual , <st dans les glandes lymphatiques du cou et de l’aine. Nous ne pouvons donc, pour le moment, les envisager que comme des tasse-
ments concentriques de feuillets épidermiques , sans avoir une idée nette sur leur formation.
Nous signalons , pour le cancroïde cutané en général , un fait qui nous paraît de la dernière importance pratique , et qui a aussi été constaté par M. Follin : c’est que souvent les parties ambiantes de la portion de la peau malade sont également infiltrées d’épiderme d’une manière diffuse , ce qui facilite singulièrement les récidives lorsque l’opération n’a pas été faite dans une assez grande étendue. Nous reviendrons plus loin sur ce point.
Lorsque le cancroïde est superficiellement ulcéré, avec hypertrophie notable de la couche papillaire, les croûtes, qui sont toujours composées d’un mélange d’épiderme, de pus et de matière sébacée, peuvent affecter la forme de cornes en offrant une surface externe assez lisse, et en représentant, par leur surface interne et adhérente, le moule, pour ainsi dire, des éminences papillaires sous-jacentes. On distinguera toujours ces croûtes cornées , des véritables cornes cutanées , par l’absence de tout tassement dense, régulier et horizontal, et par leur siège môme, car on sait que les vraies cornes prennent leur origine ordinairement dans un follicule malade de la peau.
La surface des ulcères, abstraction faite des croûtes, montre également l’épiderme et le pus dans des proportions diverses ; elle est souvent recouverte d’une couche pseudo-membraneuse. Nous avons vu plusieurs fois des infusoires sur ces ulcères, principalement des vibrions , et une fois même cinq espèces différentes d’infusoires polygastriques sur un ulcère cancroïde de la verge.
Nous avons dit plus haut que les muscles , les os et les glandes lymphatiques pouvaient être envahis par l’affection cancroïde ; toutefois ce fait est loin d’être fréquent. Nous n’avons vu le tissu musculaire atteint que 3 fois en tout , ce qui fait 1/27' des cas ; 2 fois c’était à la lèvre inférieure : dans l’un de ces deux cas, le tissu musculaire était pris d’une manière uniforme; dans le second cas, il n’y avait que des dépôts épidermiques multiples. Ce fait nous rappelle celui de dépôts semblables dans les corps caverneux chez un individu atteint de cancroïde de la verge. Une fois, enfin, c’était à la langue, et dans cet organe l’envahissement des muscles doit même être fréquent, vu que le derme y est mince et intimement adhérent aux muscles sous-jacents.
Nous avons vu les os envahis 5 fois en tout : ainsi dans un peu moins de 1/6° des cas. 3 fois c’était le maxillaire inférieur qui avait été atteint par un cancroïde de la lèvre; 1 fois le mal s’était pro-
. pagé à sa branche horizontale de haut en bas , et avait fait disparaître l'os jusqu’au niveau du canal dentaire ; une autre fois cette même partie était envahie de dehors en dedans , et une troisième fois il y existait une large ulcération qui avait détruit l’os maxillaire dans une grande étendue. C’était le cas d’un individu qui , après plusieurs récidives locales, a fini par succomber, par suite de la vaste étendue du mal local, sans que cependant celui-ci se fût .généralisé dans le reste de l’économie. Une quatrième fois nous avons vu le maxillaire supérieur envahi par du tissu épidermique , et une cinquième fois, enfin, un cancroïde du talon s’était étendu au calcannéum à une profondeur de 5 à 6 millimètres.
Nous avons observé 3 fois une infection épidermique des ganglions lymphatiques voisins du cancroïde : 1 fois c’étaient les ganglions inguinaux dans un cancroïde de la verge, et 2 fois, des ganglions du cou dans le cancroïde de la lèvre inférieure. Nous reviendrons l| plus tard avec détail sur ces faits. M. Bennett a, de plus, signalé une infection épidermique des glandes lymphatiques à la suite d’un cancroïde de la langue. Les partisans de l’identité entre le cancroïde et le cancer pourraient voir dans ce fait, que nous sommes le premier à signaler, une raison en faveur de leurs doctrines. Un examen bien superficiel seul permet d’arriver à cette conclusion. Qu’y a-t-il d’exceptionnel dans cette propagation aux ganglions? Ne les woyons-nous pas s’engorger à la suite des affections delà peau les ! olus simples et les plus bénignes? Nous savons , de plus , par les 'beaux travaux de M. Ricord, que le virus syphilitique d’un chancre [peut se propager directement aux ganglions lymphatiques voisins de ! l’aine et rendre le pus de ces bubons inoculable, tandis que celui- ci ne ,’est plus en aucune façon dans les glandes circonvoisines lorsque l’inflammation s’en est emparée par simple propagation. Nous observons quelque chose d’analogue pour le cancroïde ; car, à part les glandes lymphatiques, en rapport anatomique direct avec le cancroïde, on ne trouve plus trace d’infection, ni dans les ganglions éloignés , ni dans les autres parties du corps. On est tout naturellement porté à se demander de quelle façon l’épiderme arrive dans ces glandes , et ici leux manières de l’expliquer se présentent : par absorption du blastème épidermique qui, pris par les vaisseaux lymphatiques, est déposé dans les glandes, où alors les cellules d’épiderme se forment, ou par transport direct de l’épiderme par des lymphatiques érodés ■qui le charrient jusque dans les glandes voisines. Ce transport n’a rien qui répugne à l'esprit, lorsqu'on tient surtout compte du trans-
port des matériaux solides d’un point de l’économie à un autre à travers les lymphatiques, constaté déjà par Oesterlen, et tout récemment catégoriquement démontré par M. Follin, qui, chez des individus dont les avant-bras étaient tatoués en rouge, a trouvé des molécules de vermillon dans les ganglions de l’aisselle , et du bleu de Prusse chez des individus tatoués en bleu. Nous trouvons une différence incontestable entre cette propagation du cancroïde aux ganglions voisins, avec leur délimitation constante dans ces organes, et l’infection du vrai cancer qui , ayant lieu par toutes les voies circulatoires, ne reconnaît, par cela même, point de limites, et se propage ainsi aux points les plus éloignés de l’économie tout entière. Loin donc de voir dans l’infection ganglionnaire, et surtout dans le mode particulier d’infection de ces ganglions dans le cancroïde, une raison d’identité, nous y voyons au contraire une preuve de différence.
Nous avons observé l’infection épidermique des ganglions dans trois états différents. La première forme est celle où un blastème en partie solide , entouré d’un tissu presque transparent ou d’un jaune pâle et luisant, et dans d’autres endroits, plus terne et plus sec, était déposé dans des glandes lymphatiques médiocrement tuméfiées. La seconde forme est celle d’un dépôt terne, jaune pâle, homogène, ressemblant beaucoup au tubercule cru et jaune, mais moins granuleux et plutôt feuilleté , caractère qui ressort surtout lorsqu’on délaye des parcelles de cette substance dans de l’eau. La troisième forme, enfin, constitue la phase la plus avancée de l’infection glandulaire épidermique. Le dépôt de cette substance , incapable de se vasculariser , excite autour de lui une phlegmasie suppurative ; l’abcès qui se forme devient un ulcère creux et intarissable, et, lorsqu’on gratte sa surface interne, on est tout étonné d’y constater , à l’examen microscopique , l’existence de nombreux feuillets épidermiques. Nous n’avons observé cette terminaison qu’une seule fois dans la région inguinale, et comme le malade avait en même temps un chancre phagédénique à la surface de son cancroïde, nous sommes à nous demander jusqu’à quel point la complication syphilitique a pu influencer la marche fâcheuse de ce véritable bubon épidermique.
Nous arrivons à un des points les plus importants pour l’appréciation de la nature du cancroïde : c’est le mode de participation de l’économie tout entière à la maladie locale. Nous pouvons dire, d’une manière nette et positive, que jamais nous n’avons observé de
cancroïdes secondaires en dehors de la zone de propagation directe du mal local primitif. Nous avoirs bien vu les malades succombera la suite des atteintes profondes de l’économie qu'avaient occasionnées de vastes ulcères cancroïdes, ces foyers d’infection putride. Nous avons même vu cette terminaison fatale être accélérée, dans l'ulcère icancroïde étendu de la lèvre inférieure, par la déperdition continuelle de salive, et par les obstacles apportés à la nutrition. Mais tsn analysant 18 autopsies dont 14 nous appartiennent , et dont 2 -sont empruntées à la thèse de M. Mayor, et les 2 autres au beau travail de M. Huguier (l) , nous trouvons , dans toutes , l’absence r.otale de dépôts secondaires semblables au mal primitif que nous : avons si fréquemment observés, au contraire, dans le véritable cancer, dans lequel cette infection générale varie entre 1/3 et les 2/3 des cas, -selon les divers organes. Nous avons déjà vu plus haut, que même dans le cancer de la peau cette infection n’était pas rare. Sur nos 118 observations, il n’y en a que 12 où la maladie est arrivée à sa . erminaison naturelle , les 6 autres malades ayant succombé à la ■mite des opérations; mais l’absence de généralisation dans les uns ■omme dans les autres n’est pas moins un fait de la plus haute vaeur pathologique. Les 18 autopsies se répartissent de la manière vivante : il y en a 7 de cancroïdes de la lèvre inférieure ; 2 d’ul- :ères chancreux du visage, dont 1 appartient à M. Mayor: 4 de ancroïdes de la verge, dont 1 appartient au même auteur ; 4 de caniroïdes de la vulve, dont 2 empruntés à M. Huguier, et 1 cancroïde e la main.
L’étude anatomique du cancroïde nous révèle donc les caractères ;nalogiques et différentiels suivants avec le carcinome.
1 ° Analogie. Tendance ulcéreuse et envahissante; possibilité de infection des ganglions voisins , et de la terminaison fatale par ipuisement et infection putride, lorsque rien n’a pu s’opposer au
Iirogrès de l’ulcère cancroïde.
2° Différence. Structure et aspect différents ; composition miroscopique tout autre également que dans le cancer; absence, enfin, 'infection générale et de dépôts multiples et éloignés, dans l’éconoîie tout entière.
Quant aux différences cliniques et au mode de récidives, il en sera uestion plus loin.
(1) Mémoire sur l’esthiomène, ou dartre rongeante de la région vulco unie ( Mémoires de l'Académie de médecine ; Paris, 1 849, t. XIV, p. 150 1 . suiv.).
Nous allons jeter un coup cl’œil sur nos notions, bien incomplètes, il est vrai , relatives à la composition chimique du tissu des cancroïdes. Nous ne les donnons que comme de simples matériaux capables de contribuer peut-être plus tard à éclairer ce sujet.
En faisant bouillir la substance de, ces hypertrophies épidermiques avec de l’alcool, celui-ci se trouble et laisse déposer, après le refroidissement et l’évaporation, un dépôt blanchâtre et granuleux au microscope. Cette substance nous a procuré l’occasion de faire une observation curieuse : en la délayant avec une solution de chlorure de zinc et en laissant reposer le liquide pendant plusieurs jours, il se forme une substance transparente çt élastique offrant les formes les plus variées de corpuscules, qui ont beaucoup de ressemblance' avec des cellules et avec des fibres. Parmi les cellules, il y en a de simples, d’autres qui paraissent renfermer une autre cellule ; il y en a un grand nombre dans lesquelles on voit jusqu’à 7 ou 8 vésicules emboîtées d’une manière concentrique les unes dans les autres . La liqueur alcoolique se trouble, lorsqu’on y ajoute de la potasse ; mais en chauffant, le précipité se redissout pour reparaître de nouveau par le refroidissement. On y voit des corpuscules granuleux divers sans type distinct. Le tannin forme également un précipité granuleux qui n’offre rien de particulier non plus. L’éther y produit un trouble laiteux.
Lorsqu’on traite cette substance épidermique avec l’acide acétique, les amas de feuillets épidermiques se désagrègent , les parois deviennent très transparentes et les noyaux très visibles. Un morceau de la substance du cancroïde qu’on laisse digérer pendant quelque temps dans l’acide nitrique prend une couleur jaune pâle, et devient ensuite d’un jaune orange lorsqu’on la plonge dans une solution de nitrate de mercure. Cette réaction n’offre d'ailleurs rien de caractéristique, étant commune à beaucoup de tissus animaux. •
Un morceau de ce tissu cuit avec une solution de potasse (1/10°), se transforme assez promptement en une matière gélatineuse, et diminue ensuite de volume , au point d’être à peu près dissoute en laissant toutefois le liquide trouble et nuageux. Les morceaux de cette substance gélatineuse, examinés au microscope, font encore fort bien reconnaître les globes concentriques d’épiderme ; ils sont devenus très transparents, et, chose curieuse, on reconnaît très bien les parois cellulaires, mais les noyaux ont partout disparu ; un peu plus tard, la paroi se dissout aussi bien que le noyau. La partie dissoute dans de la potasse donne un précipité par l’acide acétique. Les
CANCHOÏDË l)E LA PEAU. G23
acides minéraux concentrés racornissent en général tous ces éléments .sans les dissoudre. Nous regrettons de ne pas avoir pu pousser plus oin ces études; nous sommes persuadé que des études chimiques comparatives entre les tissus cancroïdes et cancéreux conduiront à les résultats intéressants, surtout si l’on ne se borne pas à faire des îrialyses quantitatives et élémentaires, et si l’on fait en même temps m grand nombre d'essais avec les principaux réactifs en usage en himie organique.
Nous parlerons plus tard avec détail de l’anatomie des tumeurs ibreuses, fibro-plastiques et fibro-gélatineuses de la peau, qui se forment tantôt spontanément et tantôt dans les cicatrices , et que l’on i, désignées sous le nom de kéloïdes.
Il est enfin un dernier point de l’anatomie de ces produits morales qui mérite toute l’attention des pathologistes : c’est la chute -pontanée de ces tumeurs épidermiques, chute que l’on observe 1 uelquefois et qui se montre plus fréquemment à la verge qu’ailmurs. De plus, nous avons observé un cas où des tumeurs cancroïdes on douteuses se sont flétries et ont disparu après avoir duré pendant n certain temps.
§ II. Pathologie.
A. Symptomatologie. — Le début de la première apparition du .incroïde attire rarement l’attention des malades ; cependant j’ai eu r.casion d’enlever deux fois de ces tumeurs , tout à fait à l’état naisant, à des malades qui, frappés et préoccupés par des exemples i;i cancer ou de cancroïde cutané qu’ils avaient vus de près , dési- ' .ient faire enlever ces petits boutons verruqueux de la face , peu L-i mois après leur apparition , ce que je fis par l’excision en opé- .nt tout à fait dans les parties saines. Les deux malades que j’ai • i suivre pendant longtemps, l’un pendant 5, l’autre pendant 4 ans, ont pas eu de récidives , et pourtant les boutons enlevés offraient s-s altérations papillaires et épidermiques des boutons cancroïdes i général. La première apparition se caractérise en général par le petite papule ou un petit bouton d’apparence verruqueuse , d ne fait au commencement qu’une légère saillie au-dessus du veau de la peau. Une desquamation, peu étendue survient de ■nne heure à ce niveau , et les malades , en arrachant ces petites dlipules, irritent de cette façon la petite saillie. Chez les hommes , rasoir y produit le même effet d’une manière régulière et fréemment répétée. Peu à peu la petite excroissance augmente de
volume et prend la forme d’une petite verrue que l’on désigne sous le nom de poireau. Cependant ces sortes de grosseurs sont généralement plus vasculaires que les verrues simples, et en les examinant à la loupe on voit distinctement de petits vaisseaux à leur surface et à leur pourtour. Les pellicules qui se détachent sont tout simplement épidermiques ; les petites tumeurs elles-mêmes offrent une enveloppe épidermique qui renferme des papilles augmentées de volume et de vascularité. Il n’est pas rare de voir le mal persister pendant des années , et même toute la vie, à ce premier degré de développement.
En observant la marche progressive de la maladie , on voit tantôt la peau se fendiller au niveau de la tumeur et une petite crevasse se former par suite de la distension de l’épiderme par les papilles hypertrophiées ; tantôt la petite tumeur augmente et devient une tumeur verruqueuse plus visible , plus volumineuse et plus saillante.
Après avoir persisté pendant plus ou moins longtemps à l'état stationnaire ou à celui d'accroissement lent, la petite tumeur rougit à la surface 5 celle-ci devient inégale et comme lobulée. Sa consistance cependant ne diffère point encore notablement de celle des excroissances cutanées ordinaires. De plus , en palpant , on peut se convaincre que le mal est encore borné aux couches superficielles de la peau, et qu’à la circonférence tous les tissus sont encore dans un état d’apparente intégrité. Lorsque ces tumeurs verruqueuses siègent sur les ailes du nez , elles offrent de très bonne heure un aspect plus coloré, rougeâtre , qui ne les empêche pas de rester pendant bien des années à l’état de parfaite innocuité. La base de ces tumeurs est en général aussi large ou plus large que le reste de leurs dimensions, et ce n’est qu’exceptionnellement et quelquefois dans le cancroïde de la figure seulement , qu’on les voit comme pédiculées. La petite tumeur verruqueuse prend successivement un accroissement de volume d'un gros pois, d’une noisette, d’une cerise et jusqu’à celui d’une noix, et varie ainsi entre quelques millimètres et 2 centimètres et au delà de largeur avant que l’ulcération survienne. Aussi est-ce dans ces cas principalement que l'aspect mûriforme devient à cette époque de plus en plus prononcé. Nous préférons en quelque sorte ce mode de développement à un autre que nous observons surtout à la lèvre inférieure et à la verge : c’est la propagation en lai’* geur plutôt qu’en hauteur , propagation diffuse et essentiellement insidieuse, parce qu’elle masque les limites exactes du cancroïde. Aussi avons-nous vu des chirurgiens de premier mérite pratiquer
alors l'excision en deçà de ses limites, et la récidive que nous avions annoncée à coup sûr après l’examen anatomique des pièces n’a pas lardé à nous donner raison.
Quelle que soit l’étendue en hauteur et en largeur de ces tumeurs avant l’ulcération, nous y avons constamment rencontré à l’examen .natomique les éléments épidermiques et papillaires signalés plus îaut; et si nous trouvons dans plusieurs auteurs le tissu squirrheux signalé pour la composition de ces cancroïdes , et pour des producions qui évidemment n’en renfermaient point, c’est qu’ici encore la héorie incomplète a fait mal observer. On comprend très bien , du este, que tant qu’on n’était pas prévenu que dans les cancers de la >eau il y avait des productions vraiment cancéreuses et d’autres qui ie l’étaient pas, la grande élasticité des termes de squirrhe et d’enéphaloïde ne se prêtait que trop bien à des erreurs de ce genre. VÆais nous avons la conviction que lorsque des notions exactes sur es tissus morbides auront pénétré davantage , on n’aura besoin de oicroscope que d’une manière exceptionnelle pour déterminer la iature d'un tissu morbide.
Nous venons de décrire la première phase du développement du ancroïde cutané ; celle-ci passe à la seconde après un laps de temps lus ou moins prolongé, passage souvent hâté par des attouchements
imprudents, ou par l’emploi incomplet ou maladroit des caustiques. ))ans cette seconde période le produit morbide s’accroît plus rapidei lent, des démangeaisons vives surviennent à la surface ; d’autres fois y a de véritables élancements, et des douleurs plus ou moins vives onsécutives à la tension et au gonflement des tissus malades. Les ouleurs lancinantes n’ont, du reste, pour nous, rien de pathognomoique pour le cancer, dans lequel nous les avons vues aussi souvent îanquer que nous les avons vues exister dans des affections non ancéreuses. Pour le cas particulier, l’absence de ces douleurs serait ien plus étonnante que leur existence, lorsqu’on réfléchit surtout à i richesse des papilles en filets nerveux.
Si nous pouvons désigner la première période comme celle du déeloppement local sans réaction inflammatoire, nous qualifierons la econde période comme celle de l’accroissement plus rapide accomagné d’une hypérémie bien plus prononcée , avec la tendance à hypertrophie végétante ou à l’ulcération, tantôt serpigineuse, tantôt ongeante. La première est plus prononcée aux organes génitaux, la econde au visage; la lèvre inférieure tient le milieu entre les deux, oici de quelle façon un premier travail, que 1 on pourrait désigne
comme pseudo-ulcéreux , s’opère : la couche épidermique commune est de plus en plus soulevée par les papilles et les autres portions engorgées. Fendillée et soulevée d’abord, cette couche commune d’épiderme finit par disparaître pour être remplacée par des croûtes de pus et d’épiderme , qui tombent de temps en temps pour se reformer de nouveau. Dans d’autres cas, l’enveloppe commune d’épiderme ayant disparu , tous les lobes de la tumeur contenus auparavant sous cette enveloppe s’écartent , s’épanouissent , se renversent en dehors, et laissent apercevoir dans leur milieu un véritable ulcère couvert de pus et de fausses membranes, dont les bords sont largement recouverts par des excroissances verruqueuses rouges , très vasculaires, et qui se distinguent déjà, au premier abord, des bourgeons charnus qui se trouvent au fond de l’ulcère sous les concrétions pseudo-membraneuses. Nous avons observé trois fois cette marche dans des cancroïdes du dos de la main.
Une troisième forme enfin d’ulcération , et c’est là l’ulcère cancroïde type, est constituée par l’ulcère chancreux du visage des auteurs dans lequel le travail ulcéreux se fait d’une manière lente sous une croûte qui en masque d’abord les progrès, et détruit ainsi successivement toute la couche des tissus sous-jacents , pour se transformer peu à peu en un ulcère auquel le derme d’abord, et les tissus profonds plus tard , servent de base , ulcère à marche lente tant qu’il n’a pas envahi les surfaces muqueuses. Mais celles-ci une fois atteintes , l’ulcère s’étend de proche en proche, et peut détruire le nez , la joue, les paupières et même les yeux, tout en restant un mal tout à fait local, et en ne faisant mourir les malades que très lentement ; aussi ne trouve-t-on point à l’autopsie des dépôts vraiment cancéreux dans des organes éloignés.
L'ulcère rongeant et serpigineux ne s’accompagne guère d’une infiltration épidermique des lames profondes du derme; celle-ci se trouve plutôt dans les pseudo-ulcères du pénis, et surtout dans ceux de la lèvre inférieure dans lesquels les papilles sont souvent si développées que même les auteurs , qui en comprenaient le moins la véritable nature , y ont noté l’existence d’excroissances fongueuses. Ces papilles y offrent , du reste , les mêmes variétés que celles que nous avons signalées dans la partie anatomique : des saillies allongées, cylindriques , coniques, filiformes , cunéiformes , réunies par groupes à leur base ou à leur sommet , et montrant toujours sur le vivant une rougeur vasculaire très prononcée. Cependant tous ces caractères sont bien moins tranchés, et disparaissent bien plus promp-
CaNCHOÏDK de La t’EAlU 6*27
tement par le travail ulcéreux , à la lèvre inférieure surtout, lorsque l’affection épidermique s’étend aux lames profondes du derme. C’est alors que les muscles , les os et les glandes lymphatiques peuvent être infectés par propagation. On a souvent mal à propos désigné sous le nom de tissu squirrheux l’induration qui résulte de cette infiltration épidermique et du travail phlegmasique chronique , qui rend quelquefois les bords de ces ulcères durs et calleux.
Ce n’est pas au visage seulement que l’ulcère cancroïde peut faire de grands ravages , lorsqu’il arrive au dernier terme naturel de son développement. Nous avons vu aussi le cancroïde de la lèvre inférieure et celui de la verge se transformer, pendant les derniers temps de leur durée , en vastes ulcères , et faire succomber les malades par l’abondance de la suppuration , par l’infection putride , et à la lèvre aussi par suite des obstacles apportés à la nutrition. Malgré la destruction locale énorme, l’écoulement continuel de la salive, l’altération profonde des organes de la mastication, etc., malgré les désordres locaux les plus graves, en un mot, l’autopsie, dans ces cas, nous a démontré l’absence nette de tout produit cancéreux ou cancroïde interne, et l’absence même de toute lésion viscérale non cancéreuse.
Lorsque l’ulcère cancroïde a acquis un certain développement et lorsqu’il siège surtout sur des tissus hypertrophiés , il n’est pas rare d’y observer des hémorrhagies.
L'influence des maladies cancroïdes de la peau sur l’état général ■ de la santé ne se fait généralement sentir que tard , et se trouve en i rapport direct avec l’étendue de l’ulcération et la gravité des fonc- Itions vitales compromises. Nous verrons, du reste, que la marche • et la durée de ces maladies , prises dans leur totalité , est bien moins ifâcheuse que celle du vrai cancer, et que la mort par suite de l’in - 3 Ifection de l’économie et de dépôts secondaires éloignés n’y a jamais été observée jusqu’à ce jour. Nos dix-huit autopsies, citées plus haut, provenant d’individus qui avaient succombé avec des cancroïdes cutanés, en font foi.
B. Marche et durée. — Le cancer de la peau est une affection en général à marche rapide. Un exemple que nous a communiqué dernièrement M. Broca avait été observé dans le service deM. Blandin, et la durée totale de la maladie , y compris cinq opérations et cinq récidives , à peu de distance de l’apparition du mal primitif, n’avait été que de six mois. Nous avons vu, dans tout le^ courant de cet ouvrage , que les affections cancéreuses offraient en général une
marche rapide, dont la moyenne oscillait bien plus entre un et deux ans qu’entre des chiffres plus élevés. Nous arrivons à un tout autre résultat pour le cancroïde de la peau, et si nous analysons la durée dans cinquante observations jusqu’au moment où nous avons perdu les malades de vue ou bien jusqu’à leur mort , nous trouvons encore une durée totale moyenne de 6 ans 1 /2 , quoique dans la plupart des faits observés par nous la maladie n’eût pas encore parcouru toutes ses phases. Nous trouvons, il est vrai , des différences pour la durée moyenne selon le siège du cancroïde : c’est ainsi que la lèvre inférieure offre la durée moyenne la plus courte de 3 ans et 2/5” ; une proportion analogue existe pour le cancer de la verge: le chiffre est de 3 ans et 2/3 ; aussi avons-nous vu que le pronostic était plus fâcheux lorsque le cancroïde siégeait sur ces régions. Nous trouvons, par contre, une durée moyenne bien plus longue pour le cancroïde du visage , la lèvre exceptée : elle est de 9 ans 1/2. Nous constatons un chiffre conforme pour le cancroïde de la vulve, où nous avons celui de 9 ans et 1/16°, en ajoutant à nos observations les deux cas avec autopsies, publiés par M. Huguier (1). Nous avons enfin la durée moyenne encore considérable de 8 ans et 43/48** pour le cancroïde du tronc et des membres. Voilà donc des chiffres bien différents de ceux du cancer, et nous espérons qu’ils seront un jour plus favorables encore, lorsqu’on se sera davantage pénétré de la nécessité d’attaquer le cancroïde plus énergiquement qu’on ne le fait aujourd’hui , de l'enlever largement et dans les parties saines, et de poursuivre les récidives à l’état naissant et aussi longtemps que le bistouri ou les caustiques pourront les atteindre jusqu’à la limite des opérations possibles , n’importe qu'il faille enlever les parties molles dans une vaste étendue , réséquer les os et extirper les glandes lymphatiques à mesure qu’elles se prennent. Voici , du reste, le tableau de durée de nos cinquante cas :
(I) Mémoires de i Académie nationale de médecine. Paris, 1849, t. XIV, p. 543 et suiv.
6 mois
I 2 mois
1 8 mois. ....
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
10 ans
I I ans
12 ans
13 ans
1 4 ans
1 5 ans
1 6 ans. ......
1 7 ans
1 8 ans
4 9 ans
20 ans.
33 ans
Totaux. . . .
Lèvre inferieure. Face. Verge.
Tronc
Vulve, et membres. Total.
Nous avons déjà indiqué les principaux points de la marche du caneroïde pendant ses diverses périodes, nous dirons seulement en 'ésumé ici que le bouton caneroïde peut rester stationnaire pendant tien des années, excepté à la lèvre et à la verge. A l’état d’ulcéation , le mal peut également persister pendant bien des années au usage sans de graves inconvénients; enfin la terminaison fatale, orsqu’elle résulte de ces affections , n’est nullement la conséquence l'une généralisation du caneroïde, mais elle est due plutôt à l’inluence fâcheuse d’un vaste ulcère rongeant, d’autant plus grave )our le pronostic, qu’il peut compromettre davantage des fonctions essentielles à l’entretien de la vie. En un mot, le caneroïde a une narche plus bénigne que le cancer, mais ce serait tomber dans 'exagération que de considérer cette affection comme absolument )énigne, et ici encore le terme de caneroïde nous rappelle constamment qu’à côté des différences il existe des analogies avec le ancer.
C. Circonstances concomitantes. — Nous allons passer à l’influence du sexe , de l’âge , des maladies antérieures , des causes externes.
Le sexe a été noté dans 61 de nos observations sur le cancroïde cutané. Nous faisons abstraction ici complètement, ainsi que dans tout ce que nous avons dit sur la marche et la durée, des affections des membranes muqueuses et séreuses et des kéloïdes. Nous arrivons à ce résultat très curieux que , pris en masse , le cancroïde offre une fréquence égale pour les deux sexes , 31 hommes pour 30 femmes ; mais nous trouvons un antagonisme fort remarquable entre le cancroïde de la lèvre inférieure et celui du reste de la face. C’est ainsi que pour la première nous avons , sur 18 malades , 15 hommes et 3 femmes , tandis que pour le cancroïde du visage nous avons , sur 22 cas , 18 femmes et 4 hommes ; ces chiffres nous paraissent cependant avoir une moindre valeur que pour le cancroïde de la lèvre inférieure , vu que pour la seconde catégorie nous avons recueilli une partie de nos observations à l’hospice de la Salpêtrière où il n’y a que des femmes. Le cancer de la verge nous paraît plus fréquent que celui de la vulve : nous avons observé le premier 7 fois, le second 4 fois; quant au cancroïde du tronc et des membres, nous n’avons noté le sexe que 8 fois ; sur ce nombre , il y avait 3 hommes et 5 femmes. Voici , du reste , ce tableau :
Cancroïde de la lèvre
Hommes.
Femmes.
Total.
— de la face
— de la verge
— de la vulve
— du tronc et des membres.
Totaux
L’âge a été noté dans 59 cas, et, bien que nous trouvions le cancroïde proportionnellement plus souvent dans la première moitié de la vie que le cancer, nous constatons cependant , sous ce rapport, des différences peu marquées avec le cancer.
L’âge de la plus grande fréquence pour le cancroïde de la lèvre se trouve entre 40 et 50 ans , pour la face entre 55 et 75, pour la verge entre 45 et 50 ; et l’âge de la plus grande fréquence de toutes ces affections , en général , se rencontre entre 40 et 50 ans : ainsi, c’est tout aussi bien une maladie de la seconde moitié de la vie que le cancer. Voici , du reste , le tableau :
De 3 à 20 ans .
De 20 à 25 ans.
De 25 à 30 ans.
De 30 à 35 ans.
De 35 à 40 ans.
De 40 à 45 ans.
De 45 à 50 ans.
De 50 à 55 ans.
De 55 à 60 ans.
De 60 à 65 ans.
De 65 à 70 ans.
De 70 à 75 ans.
De 75 à 80 ans.
De 80 à 90 ans.
Totaux. . .
Cancroïde Cuncroïde Cancroïde Cancroïde Cancioïde de de do de du tronc et
la lèvre. la face. la verge, la vulve, des membres,
Total.
Nous n’avons jamais pu constater l’influence d’une autre maladie sur la production d’un cancroïde, et lorsqu’on a invoqué l’action de la syphilis sur l’origine de ces affections cutanées, on avait ordinairement affaire à une erreur de diagnostic. Le cancroïde est une maladie sui generis , mais qui peut être provoquée et considérablement aggravée par des causes prédisposantes. C’est ainsi que le phymosis devient cause prédisposante pour le cancroïde de la verge. C’est ainsi que la plupart des malades que nous avons vu opérer d'un cancroïde de la lèvre inférieure étaient des fumeurs qui, depuis des années, fumaient des pipes très courtes et en reprenaient l’usage dès que la plaie de la première opération fut cicatrisée. Les chirurgiens de tous les temps ont observé de plus que les attouchements de ces tumeurs cancroïdes par les malades qui y portaient souvent les doigts pour se gratter ou arracher des croûtes , ainsi que l’action incomplète des caustiques , aggravaient considérablement 1a. marche de ces productions morbides. Tout en admettant une prédisposition particulière, l’action des causes accidentelles et extérieures y est bien plus nettement constatée pourtant que pour le véritable cancer. Nous avions déjà fait pareille remarque pour l’hypertrophie partielle de la mamelle , qui résulte bien plus souvent d’un coup ou d’une violence extérieure que le vrai cancer du sein. On ne sera pas étonné, d’un autre côté, de nous voir admettre aussi pour le can-
croïde une prédisposition particulière lorsqu’on tiendra compte de l’absence de toute cause extérieure pour le cancroïde de toutes les régions du corps , excepté les lèvres et la verge ; et ici encore il faudrait, pour que le phimosis et les pipes courtes eussent une valeur autre que celle de causes occasionnelles , que tous ceux qui sont atteints de phimosis pendant toute leur vie finissent par avoir des cancroïdes de la verge , et que tous les fumeurs de pipes courtes arrivassent à avoir des cancroïdes à la lèvre inférieure.
Nous venons de voir que nous avons pu signaler des circonstances concomitantes et des causes occasionnelles, mais quant à la cause finale du cancroïde , nous avons déjà déclaré, tout en admettant une prédisposition particulière, que nous ignorions complètement sa nature intime.
D. Pronostic. — A mesure que nos observations sur le cancroïde cutané ont pris plus de développement, et que nous avons étudié d’une manière plus approfondie la marche de cette maladie, nos premières opinions sur le pronostic se sont modifiées et nous avons reconnu qu'il n’était pas, généralement, aussi favorable que celui des produits morbides extérieurs autres que les cancroïdes ou les cancers. Cependant nous sommes de plus en plus confirmés dans la conviction que le pronostic y est généralement meilleur que pour le véritable cancer.
Il faut, avant tout, tenir compte du siège de la maladie. Si nous envisageons d'abord le cancroïde de la face, la lèvre inférieure exceptée, nous lui trouvons généralement une marche envahissante, quoique lente ; mais le bouton chancreux peut persister pendant de longues années, et même quelquefois pendant toute la vie sans s’ulcérer, surtout lorsqu’aucune cause extérieure ne vient l’irriter, et ici le noli me langere doit être toujours observé par le malade. Pour le chirurgien, c’est autre chose. Le bouton chancreux s’étant ulcéré, le mal s’étend lentement tant qu'il siège au milieu des parties molles de nature purement dermatique ; car ici, il rencontre dans le chorion du derme un tissu dense et résistant. L’ulcère chancreux du nez respecte aussi ordinairement le cartilage, tant que la peau seule est atteinte; mais la marche de toutes ces ulcérations devient bien plus envahissante , dès qu’elles touchent le derme de transition et les membranes muqueuses sur leurs limites : aussi le pronostic est-il bien plus grave, lorsque l’ulcère cancroïde a envahi la muqueuse buccale, l’entrée des narines , la conjonctive palpébrale. Cette remarque, déjà faite par Bayle, est journellement confirmée par 1 ob-
servation. Étant donné un ulcère cancroïde susceptible d’être en entier détruit par les caustiques ou par l’excision , peut-on espérer, ou non , dans l’état actuel de la science , de le guérir radicalement? Mous citerons plus loin, en parlant avec détail du cancroïde de la iface , des cas où la guérison a été ainsi obtenue et s’est soutenue rendant bien des années ; mais il n’est pas moins vrai que malgré es soins les mieux ordonnés, malgré une cicatrisation complète, la ncatrice peut de nouveau s’ulcérer et le mal reprendre sa marche envahissante. Lorsque les chirurgiens auront commencé à comprendre qu’il s’agit, dans ces cas, d’un mal essentiellement local, ls se laisseront , à coup sûr, bien moins retenir par les récidives , •et ils lutteront avec une plus grande ténacité contre cette affection. (Le pronostic alors deviendra probablement meilleur. Mais toujours *st-il que , bien que la curabilité de ce cancroïde soit incontestable, ill n’est cependant pas moins certain que les hospices d’incurables ■enferment encore beaucoup d’individus chez lesquels ces ulcères ".hancreux ont résisté aux moyens employés. Cependant, alors même que la maladie est arrivée à ce point, sa marche est encore lente, aa santé générale se maintient dans un état assez satisfaisant et ne 'altère que lorsque l’ulcère prend des dimensions peu communes ; ions constatons l’absence, enfin, de toute affection secondaire et
Iloignée, semblable à la première. En réalité dans bien des cas l’ulère chancreux du visage n’est pas un mal moins local et moins cironscrit que ne l’est l’ulcère atonique de la jambe.
Le pronostic du cancroïde de la lèvre inférieure est plus favo-
i able que celui du cancer de cette même partie ; car le cancer , on es sait, ne pardonne pas, tandis que nous avons vu des individus îrgement et bien opérés d’un cancroïde de cette même région se orter encore parfaitement bien un certain nombre d’années après ne première ou une seconde opération. De plus, nous avons constaté, par nos autopsies, que ce cancroïde ne se généralisait point, lais, est-ce à dire que c’est une maladie bénigne ? Pas le moins du .îonde. Les récidives sont très fréquentes après ces opérations. Gela ent peut-être à ce que le mal , diffus de sa nature, n’est pas assez irgement opéré, peut-être aussi se borne-t-on trop exclusivement l’enlever avec le bistouri. Il est probable aussi que l’excision en urne de Y, en rapprochant les deux incisions sous un angle aigu, e permet pas d’enlever inférieurement une quantité suffisante de -.ssus ; toujours est-il que le mal revient, mais les récidives ici sont urement locales. Lorsqu’on a enlevé un sein cancéreux , le mal se
reproduit souvent dans l’autre sein, ou dans les cavités viscérales, ou dans le système osseux ; lorsque vous amputez un membre pour une affection encéphaloïde, vous avez coupé le membre par la racine , mais pas le mal , car il se reproduit dans un point éloigné du siège primitif, il se généralise dans l’économie tout entière. Ce n’est pas ce genre de récidives que nous observons dans le cancroïde de la lèvre inférieure. C’est dans la cicatrice et à côté de la cicatrice, que nous le voyons reparaître, et si , dans des cas rares , des ganglions s’engorgent , on n’y trouve encore autre chose que la propagation directe du mal local par l’épiderme charrié parles lymphatiques. La nature locale de ce cancroïde nous paraissant donc démontrée, il est plus que probable que le pronostic de cette affection deviendra meilleur avec le temps , lorsqu’on se sera pénétré davantage de la nécessite d’opérer de bonne heure et largement, d'en faire autant à chaque récidive; d'enlever, à l’exemple de nos bons chirurgiens , les os et les glandes malades , pratique que nous avons vu mettre en usage par MM. Velpeau et Nélaton ; de combiner peut-être l’excision superficielle avec l’application de la pâte arsenicale ; d’invoquer surtout , et nous insistons sur ce point , le secours de la transplantation , etc. En un mot , nous avons la conviction que le traitement du cancroïde de la lèvre inférieure est plein d’avenir , et nous espérons que d’ici à quelques années , un chirurgien qui traiterait ces affections par les cautérisations légères et superficielles et les excisions insuffisantes , passera pour aussi ignorant, qu’aujourd’hui un praticien qui traiterait une hernie étranglée par l’homœopathie.
Le cancroïde de la verge se trouve en tous points dans des conditions analogues à celui des lèvres ; et opéré de bonne heure , et largement poursuivi dans ses récidives , avec extirpation des glandes lymphatiques de l'aine à mesure quelles se prennent, il fournira aussi, comme lui, grâce à l’exécution de ces préceptes, un pronostic meilleur qu'il n’en offre aujourd’hui.
Le cancroïde de la vulve affecte une marche plus lente que celui de la verge; mais, après avoir existé pendant un certain nombre d’années , il devient funeste par une suppuration étendue , par des hémorrhagies répétées, par une véritable infection putride, et, en se propageant du côté de l’anus , il peut devenir le point de départ d’une inflammation chronique de la partie inférieure de 1 in* testin et amener ainsi une terminaison fatale , comme le prouvent les faits publiés par M. Huguier. Le pronostic du cancroïde du tronc
et des membres nous a paru généralement meilleur que celui des régions dont nous venons de parler.
En thèse générale , nous pouvons donc dire que le cancroïde cutané offre un pronostic d’autant plus favorable qu’on peut 1 enlever plus largement au milieu des parties saines, et que les récidives locales ne rendent pas encore le pronostic mauvais tant qu’on peut les upérer largement. Il devient, par contre, tout à fait défavorable lorsque le mal s’est considérablement étendu, ce à quoi des secours incomplets de l’art ne sont pas toujours étrangers, et, en outre, lorsque le mal a passé à l’état d’ulcère profond , rongeant et étendu, lorsque des muscles, des os, des glandes lymphatiques ont été envahis. Les douleurs dans ces cas privent les malades de sommeil ; la suppuration abondante et sanieuse infecte l’économie ; '.et lorsque l’ulcère a rongé la lèvre inférieure, l’écoulement continuel de la salive est une très fâcheuse complication. L’âge avancé, la
• complication avec d’autres maladies, des conditions hygiéniques mauvaises, sont autant d’éléments qui rendent le pronostic plus fâcheux •encore.
Après avoir ainsi exposé nos doctrines sur l’état actuel et l’avenir [probable du pronostic du cancroïde cutané, il n’est pas sans intérêt de jeter un coup d’œil sur l’état passé de la question , et de prouver par de témoignage des grands praticiens que la différence de pronostic
• entre le cancroïde cutané d’un côté , et le véritable cancer des divers •organes d’un autre côté, a de tout temps frappé les praticiens judicieux et expérimentés.
Parmi le grand nombre de citations que nous pourrions faire, nous i ne choisirons que celles qui ont de l’autorité par la compétence de leurs auteurs.
Ledran , dans son beau travail sur le cancer (1) , résume dans les conclusions suivantes ses doctrines sur le cancer de la peau :
•• 1° Presque tous les cancers que nous voyons à la peau du visage ou des autres parties n’ont été, dans leur commencement, qu’un petit bouton ou une espèce de verrue simple , sans aucun mauvais caractère en apparence, et qui paraissait être de peu de conséquence. S’ils sont devenus des cancers, c’est quelquefois par l’irritation ou par un traitement irrégulier.
” 2° Tant que ces petites tumeurs ne prennent pas d’accroissement
(1) Mémoires de l’ Académie royale de chirurgie. Paris, 1757, t. III, p. 17 et 1 8
635 cancer et canckoïde de la peau.
et quelles ne sont pas douloureuses, il ne faut pas y toucher, et il laut craindre de les irriter.
» 3° Lorsqu’elles grossissent ou qu’elles deviennent douloureuses si elles ne disparaissent pas au moyen de remèdes doux et simples , il faut travailler à les guérir par des moyens plus efficaces , c’est-àdire qu’il faut ou les détruire par le caustique , ou les ôter avec l'instrument tranchant.
- 4° Le caustique ne peut convenir que quand ils sont si petits qu’une seule application peut les détruire, et, dans ce cas, on peut s’en servir avec succès. Mais il est à craindre que si le volume de ces tumeurs oblige à y mettre plusieurs fois le caustique, cette application ne serve qu’à les irriter et les faire dégénérer en cancer. Il faut donc les amputer, ôtant tout ce qui est malade et coupant même dans la partie saine (obs. 4,5,6). Si cela ne se peut, vu leur étendue , la maladie est incurable (obs. 9, 10).
» 5° Les cancers qu’on voit au visage peuvent être occasionnés par un vice intérieur. Cela ne se connaît presque toujours que par le retour de la maladie, qui reparaît en un autre endroit que celui qui avait été attaqué le premier (obs. 14). ••
On voit clairement , par ces conclusions , que l’auteur a parfaitement bien compris la nature locale de la plupart des cancers cutanés, et dans la cinquième conclusion il donne surtout, avec une grande sagacité, un des caractères distinctifs importants du vrai cancer de la peau , sa reproduction dans un point éloigné du siège primitif lorsque ce cancer dépend d’un vice intérieur.
Richter (1), sans contredit le plus grand chirurgien que l’Allemagne ait produit dans le siècle dernier, s’exprime de la manière suivante sur le cancer des lèvres et de la peau en général : « Beaucoup d’ulcères des lèvres, dit-il , qui au commencement sont tout à fait bénins , ne prennent un mauvais caractère que par 1 usage inconsidéré des caustiques que l’on emploie souvent à tort , partant de la fausse supposition que l’ulcère est d’emblée carcinomateux. « (P. 321.) Dans un autre endroit, l’auteur dit : Le cancer des
lèvres, et du visage en général, paraît être une affection bien moins maligne que le cancer du sein ; au moins a-t-il été guéri un plus grand nombre de fois par les caustiques et par l’opération. » (P . 322.) Dans un autre passage, bien significatif, enfin , il s exprime dune
(1) Richter, A hj angsgriifi de der Chirurgie. Goettingen , 1786, t. IL p. 320 à 32o.
CANCROÏDE UE I.A PKAlî. 6.3/
Manière fort judicieuse sur les causes des récidives dans ces cas :
■ Le chirurgien , dit l’auteur, peut et doit, dans 1 excision de ces umeurs , donner à la plaie la forme la plus convenable à la réunion ; mis il faut qu’il ait par-dessus tout en vue d’enlever en totalité toutes -es parties malades. La plupart des récidives doivent être bien plus attribuées à l'omission de cette règle qu’à l’incurabilité de la maadie. » (P. 324.)
Bayle et Cayol , dans un travail remarquable pour l’époque (1), ugent fort bien le cancer cutané. Ces auteurs distinguent d’abord d’une nanière très perspicace l’ulcère cancéreux du cancer ulcéré , en indiquant comme principale différence que le premier est constitué par i n ulcère primitif qui n’a nullement pour base du tissu cancéreux , andis que le second n’est autre chose qu’une tumeur carcinomateuse ont la surface a subi un travail d’ulcération. Un peu plus loin, ous trouvons le passage suivant ; La plupart des ulcères cancéeux primitifs de la face s’arrêtent à un degré peu avancé et demeurent stationnaires pendant un grand nombre d’années ; on voit souent des personnes qui , ayant sur le nez , sur la pommette ou sur mte autre partie de la face, un ulcère de cette espèce, sous la forme une verrue croûteuse ou d’une petite excavation rouge, sèche et arfois douloureuse, ne laissent pas de fournir une assez longue carière sans avoir jamais aucun symptôme de cachexie cancéreuse. » IP. 392.)
Le pronostic' des noli me langere est ainsi formulé : >< Les no/i ne tangere (2) sont de toutes les affections cancéreuses celles qu’on teut espérer de guérir le plus sûrement dans leur origine , et lorsque ;ur développement n’est point encore considérable : 1° parce qu’ils ont très peu étendus ; 2° parce qu’ils sont superficiels et qu’ils n’ont ;as de ramifications intérieures , comme les tumeurs cancéreuses ui se développent de dedans en dehors et qui ne s’ulcèrent que irsque les glandes lymphatiques voisines sont déjà attaquées du lême vice; 3° parce qu’on peut enlever d’un seul coup tout le ial. »
Boyer (3), dont l’autorité restera toujours bien grande pour toutes s questions importantes de pratique chirurgicale, exprime des
(4) Dictionnaire des sciences médicales. Paris, t. III, art. Cancer, p. 392.
(2) Op. cit., t. XXXVI. Paris , 1819, p . 177.
(3) Boyer, Traite des maladies chirurgicales. Paris, 183-1, t. VI ' édition.
CANCER KT CANCROÏDE DE J.\ PEAl’.
opinions semblables : « Si l’on considère donc, dit-il, que cette maladie (le cancer des lèvres) menace la vie de ceux qui en sont atteints lorsqu'ils négligent de réclamer les secours de l’art et que toutes les ressources de la chirurgie deviennent insuffisantes pour la guérison lorsqu’elle a fait des progrès considérables , on sentira combien est grave le pronostic de cette affection. Néanmoins quand on la combat en temps opportun et avec les remèdes convenables , on obtient presque toujours une guérison complète et durable, parce que cette maladie est beaucoup moins sujette aux récidives que le cancer des autres parties du corps. (T. IV, p. 228.)
.* Une chose bien digne de remarque et très propre à enhardir le chirurgien , c’est que les ulcères cancéreux du visage ne sont presque jamais accompagnés de l’engorgement des glandes lymphatiques voisines, tandis que ces glandes sont presque toujours, affectées dans les tumeurs cancéreuses qui se manifestent dans les mêmes parties, surtout lorsque ces tumeurs sont ulcérées. (P. 322.)
« Quelles que soient l’ancienneté et l’étendue des ulcères chancreux du visage, on peut espérer de les guérir lorsqu’il est possible de les emporter entièrement avec le bistouri, ou de les détruire avec les caustiques, et qu’en même temps le malade n’éprouve aucun des symptômes qui indiquent une diathèse cancéreuse de toute l’économie. On doit ici avoir particulièrement égard à l’état des forces et de l’embonpoint, qui ne sont point altérés lorsque la maladie est purement locale. » (P. 323.)
M. Rayer (1), qui n’a pas séparé nettement, il est vrai, le cancer et le cancroïde, a cependant fort bien senti la différence de pronostic entre les deux affections. « Une foule d’exemples , dit-il, attestent que de semblables tubercules (cancéreux de la peau) développés sur la peau du crâne, de la face ou d’autres régions du corps , ont été extirpés avec le plus grand succès. » Plus loin le même auteur in- ; siste de nouveau sur le danger bien moins grand et la tendance bien : moins prononcée aux récidives de ces sortes de cancers que de ceux | des glandes ; et il rapporte même l’observation d’une femme qui a succombé à une laryngo-trachéite , peu de temps après la cicatrisa- j tion presque complète d’un ulcère cancéreux du visage, et où l’autopsie a démontré l’absence totale de tout dépôt cancéreux, soit à la base de l’ulcère, soit dans l’intérieur du corps.
(l) Traité des maladies de la peau. Paris, 1838, t. II, pages 266 : et 267.
A. Bérard, qui nous a légué, dans de fort bons articles (1) , le résultat de son expérience chirurgicale si judicieuse , professe des doctrines conformes à notre manière de voir. En parlant du cancer des lèvres, il dit : ■■ Toutefois les progrès de la maladie sont d’abord lents, et si elle n’est pas susceptible de guérir seule, le chirurgien a au moins les plus grandes chances, quand il est appelé à temps, d’obtenir une cure radicale. En effet, la maladie n’envahit que très tard les ganglions lymphatiques , et , de plus , ne récidive presque jamais quand elle est enlevée en totalité. » Dans l’article TJlcere chancreux du visage , Bérard se prononce d’une manière plus favorable encore par rapport au pronostic, en disant : “ De tous les cancers, c’est le plus curable ; il ne récidive presque jamais après l’opé- Tation qui l’a enlevé. »
M. Michon (2) n’admet pas, il est vrai, le cancroïde comme devant nécessairement être séparé du cancer; mais, dans plusieurs endroits cependant, il se prononce d’une manière non douteuse sur le pronostic bien meilleur de ce genre de cancers que pour celui des autres i organes. Voici, entre autres, deux passages qui parlent dans ce sens : « Je constate (et l’expérience générale en fait foi) que le cancer cu- Htané, tout considéré, est celui qui peut être opéré le plus grand rnombre de fois, celui qui permet à la vie de se prolonger le plus , enfin celui qui compte le plus de guérisons radicales et définitives.» (P. 70.) Plus loin l’auteur s’exprime de la manière suivante à l’occasion de l’opération des récidives : « Je suis tout naturellement amené, par la discussion qui précède, à examiner la question de récidive comme contre-indication à l’opération. Faut-il opérer les cancers cutanés en état de récidive?... Je n’hésite point à me prononcer pour l’affirmative; l’expérience et les observations démontrent que, de tous les cancers , celui de la peau , et en particulier la forme ^squirrheuse , est celui qui est le plus tardivement suivi de cachexie cancéreuse : aussi, lorsqu’il n’y a pas d’autres contre-indications, la conduite du chirurgien ne saurait être douteuse. » (P. 76.) Il est impossible que le lecteur impartial ne voie pas dans ces nombreux témoignages la pleine et entière confirmation de la thèse que nous soutenons.
Nous renvoyons , pour le diagnostic du cancroïde cutané, aux
(1) Dictionnaire de médecine , t. XVIII , page 55, et t. XII, pages 547 et 548.
(2) Michon , Thèse sur le cancer cutané. Paris , 1848 , p. 70 et 76,
conclusions aphoristiques de ce travail, qui est, du reste, tout entier un travail de diagnostic.
Avant de passer à l’esquisse descriptive du cancroïde cutané, selon les diverses régions, nous allons tracer les principaux préceptes du traitement.
§ III. Traitement.
Les indications thérapeutiques pour cette maladie sont bien simples, et sont par-dessus tout du domaine de la chirurgie. Aucun médicament interne n’a de prise sur le cancroïde. Cependant, s’il restait quelque doute sur la cause syphilitique , les préparations mercurielles et iodées devront être mises successivement en usage avant de se décider à une opération. L’arsenic devrait également être de nouveau expérimenté à l’intérieur, car nous en observons souvent une action salutaire dans les maladies chroniques rebelles de la peau, et c’est sans contredit un des médicaments qui aies rapports les plus intimes avec la nutrition de cet organe. Quant aux médicaments dépuratifs, nous ne connaissons pas un seul succès véritable dû à leur seul usage. Les indications sont donc principalement locales, etle précepte fondamental encore peut se résumer en quelques mots : détruire le mal ou ne pas y toucher. On peut l’abandonner à la nature tant qu’il ne s'agit que d’une simple tumeur verruqueuse qui , pendant des années , reste stationnaire et à l’état de parfaite innocuité. Mais ce n’est pas tout que le chirurgien n’y touche pas; il faut que le malade s’en abstienne bien plus encore, et qu’on lui fasse comprendre tout le danger qui résulterait de ses attouchements indiscrets, ainsi que de toute violence extérieure qui porterait sur ces grosseurs.
Les pommades fondantes et siccatives de diverse composition n'ont aucune prise quelconque non plus sur ces affections , ni pour dissiper des tumeurs encore intactes, ni pour cicatriser des ulcères chancreux ; traiter ces affections avec des pommades résolutives ou astringentes, des cautérisations superficielles, ne peut avoir d’autre résultat que d’irriter et d’augmenter le mal. Nous ne pouvons donc hésiter qu’entre les divers modes de destruction locale de la maladie ; et ici se présentent deux méthodes : l’extirpation et la cautérisation.
L’extirpation nous paraît indiquée chaque fois qu’on peut enlever le cancroïde dans une large étendue , et que l’opération peut porter dans les parties saines, bien au delà des portions suspectes, bien au
delà de la partie de la peau qui, sans être malade, doit être suspecte car cela même qu’elle avoisine le cancroïde. On ne doit pas non plus •eculer devant l’étendue de l’opération en profondeur : il faut enlever muscles et os et glandes lymphatiques, et pratiquer l’amputation du membre au besoin ; en un mot, opérer très largement et de bonne îeure : voilà le précepte fondamental. Quant à la forme que l’on donne aux portions de peau que l’on doit enlever, nous nous élevons în’ergiquement contre tout précepte exclusif; et quelle que soit la Dartie du corps sur laquelle on opère , il ne suffit pas d’extirper d’un -seul ou des deux côtés les parties suspectes, il faut le .faire d’une manière également large de tous les côtés. Nous l’avons déjà dit dus haut : nous avons la conviction que l’excision en Y dans l’opéradon du cancroïde de la lèvre est une des causes de récidive. Nous iréférons de beaucoup dans ces cas une incision de forme arrondie qui 'je tient à une égale distance partout des portions malades et susoectes ; et puisqu’ à la lèvre inférieure la nécessité existe de réunir par première intention , on obtiendra une réunion tout aussi bonne au moyen de la suture entortillée, après une excision ovalaire, qu’en observant d’une manière stricte la classique excision en Y. L’épi- -ferme et le derme sont les surfaces les plus continues du corps ;
f mutes leurs maladies tendent à être diffuses depuis l’érythème jusqu’au cancer ; par conséquent , il est essentiel de ne pas laisser au mal le temps de trop envahir le tissu de son voisinage, et nous avons Jvru, nous avons même prouvé le premier, que la propension à s’étendre existe non seulementpour l’épiderme dans sa circonscription naturelle, limais même pour des tissus qui lui étaient primitivement étrangers, mis que la profondeur du derme, les muscles, les os, les glandes, les corps caverneux, etc. L’expérience nous ayant de plus démontré que fest à la lèvre inférieure et à la verge principalement que le cancroïde tendait le plus à devenir diffus , c’est dans ces organes surmut qu’il faut ériger en précepte d’opérer non seulement largement, mais de très bonne heure, et de poursuivre de la même façon toutes .es récidives. Si nous voyons encore aujourd’hui des malades succomber avec ces vastes ulcérations cancroïdes , parce que , effrayé par la récidive, le chirurgien n’a plus voulu y toucher dès qu’il a vu qu’une première opération n’amenait, pas une cure radicale , le nombre de ces victimes diminuera, nous en avons la ferme espérance , dès que les bonnes doctrines sur le cancroïde seront plus généralement adoptées. Nous conseillons non seulement d’enlever avec le bistouri, par l’extirpation et par l’amputation, les tumeurs cancroïdes,
qu’ elles soient ulcérées ou non , mais même les ulcères plus superficiels ; et chaque fois qu’on pourra opérer en largeur et en profondeur, au milieu de parties saines, une de ces ulcérations cancroïdes, nous préférons cette méthode qui, du reste, n'empêche nullement d’appliquer sur les mêmes parties des caustiques très énergiques, si la surface opérée présentait encore la moindre portion suspecte. Nous ajouterons , enfin , que la transplantation doit être mise en usage chaque fois qu’il y aura après l’opération une perte de substance étendue ; c’est le meilleur moyen peut-être pour modifier l’état de toute une région de la peau.
C’est à l’occasion du cancroïde des diverses régions du corps que nous décrirons les procédés opératoires spéciaux pour le cancroïde de la lèvre inférieure , de la face et des organes génitaux externes. Nous allons passer aux détails sur l'application des caustiques.
Il ne faut employer que les caustiques très actifs, les manier avec une grande énergie, en observant toutefois les règles spéciales de prudence que nous allons indiquer tout à l'heure. Il ne faut les mettre en usage, dans les cas où il y a une couche de tissu épais à détruire, que lorsque l’excision préalable offrirait des inconvénients. Il faut en répéter l’application un assez grand nombre de fois pour détruire toutes les parties malades, sans quoi leur usage serait parfaitement inutile. Lorsqu’on les emploie après l’excision, on donne généralement le conseil, sanctionné, du reste, par l’expérience, de ne pas appliquer le caustique immédiatement après l’excision, mais d’attendre jusqu’au troisième jour pour que la suppuration soit établie. Avant de spécifier leur mode d’emploi , nous allons reproduire ici la classification que nous avons déjà publiée (1) :
