CANCER DES GLANDES LYMPHATIQUES

ymptômes d’hydropisie dans un cancer étendu des ganglions abdominaux.

La marche de la maladie est donc généralement plutôt lente penant la première période. Nous avons cependant vu la mort survenir a bout de 6 mois. Dans nos 4 cas d’autopsie, la durée avait été de ! mois , de 15 mois , de 18 mois et de 2 ans. Nous avons noté la urée chez 10 de nos malades en tout , et sur ce nombre il y en a eu 1 où elle a été assez prolongée, 1 fois de 3 et 1 fois de 4 ans.

> ’^oici , du reste , ce tableau :

De 3 à 6 mois 3

De 6 à 9 mois 1

De 9 mois à 1 an »

De 1 an à 1 8 mois 2

De 1 8 mois à 2 ans 4

De 2 à 3 ans 1

De 3 à 4 ans * 2

Total 4 0

En général , d’après tous nos calculs sur la durée , soit de nos bservations, soit de celles tirées de divers auteurs , elle a été, en moyenne , de 2 ans.

La maladie est répartie d’une manière égale pour les deux sexes, ur 12 observations nous avons 6 hommes et 6 femmes.

L’âge a été noté chez 11 malades. Il a varié entre 30 et 70 ans ; a plus grande fréquence cependant est entre 40 et 45 et entre 50 t 60 ans. L'âge moyen a été de 50 ans et 5/11". Voici le tableau :

De 30 à 35 ans . . . . 1

De 35 à 40 ans 1

De 40 à 45 ans . . . 2

De 45 à 50 ans 4

De 65 à 70 ans 1

Total 41

Le pronostic n’offre rien de particulier. Généralement mauvais , il est davantage si le mal, par son siège, peut exercer une compreson fâcheuse sur des parties importantes, telles que les nerfs et les ros vaisseaux du cou. Il est plus fâcheux encore si le cancer, en se ropageant de proche en proche, atteint les cavités viscérales. Le

cancer des glandes inguinales a , sous ce rapport , plus de tendance ! à envahir la cavité abdominale que n’en a le cancer des glandes du cou à s’étendre à la cavité thoracique.

Le diagnostic peut offrir quelques difficultés au commencement ; car lorsqu’on voit paraître des engorgements glandulaires externes, on est généralement plus porté à croire à l’existence de tumeurs strumeuses , tuberculeuses ou reconnaissant pour cause la syphilis constitutionnelle, que de penser au cancer, qui est une maladie proportionnellement plus rare dans ces organes. Cependant l’âge du malade qui , ordinairement , approche de la cinquantaine ou l’a dé- ' passée , l'accroissement continu de la tumeur, l’apparition mul- j tiple , les douleurs quelquefois très vives , l'altération de la santé générale , tous ces signes rendront le diagnostic d’autant plus clair j que la maladie se trouvera plus éloignée du début. Ici encore il faut ‘ prendre garde de ne pas se laisser tromper par cette sensation de fausse fluctuation propre à l’encéphaloïde très mou, et que l’on prend quelquefois pour des abcès , auquel cas l’incision , au lieu de donner issue à du pus , donne issue bientôt à un champignon cancéreux dont rien ne saurait réprimer l’accroissement. Nous avons j observé une fois un cas de cancer encéphaloïde du creux axillaire, qui s’était développé si rapidement et offrait une telle apparence de fluctuation , que des chirurgiens de premier mérite croyaient avoir affaire à un phlegmon suppuré. A la surface de cette tumeur, qui avait le volume du poing , existait un trajet üstuleux qui conduisait vers son intérieur. J ’y introduisis une sonde cannelée pour gratter les parois de ce trajet , et pour soumettre ces parcelles à l’examen microscopique, qui me fit constater, d’une manière non douteuse, l’existence de cellules cancéreuses. L’extirpation faite le lendemain confirma pleinement ce diagnostic , et montra qu’on avait affaire à un encéphaloïde très mou. La maladie avec laquelle on pourrait le plus facilement confondre le cancer des glandes lymphatiques est leur hypertrophie : nous avons vu plusieurs fois commettre cette erreur par de bons chirurgiens ; mais la marche de cette dernière affection est beaucoup plus lente, le mal conserve toujours, en outre, les caractères d’une affection purement locale , quoique de loin en loin on rencontre une disposition hypertrophique générale des glandes i lymphatiques superficielles; de plus, ces tumeurs restent toujours mobiles et indolentes , ce qui n’est pas , comme on le sait , le cas pour le cancer. C’est au creux de l’aisselle que l’on rencontre une forme d’hypertrophie, non décrite , que je sache, par les auteurs de

CaNCEH dé la glande pauotide. . 703

chirurgie ; elle consiste en un amas de glandes hypertrophiées qui peut atteindre le volume des deux poings et au delà , et où chacune des glandes peut prendre un tel développement quelle offre de 4 à 5 centimètres de longueur sur 3 à 4 de largeur. Cependant, malgré l’étendue de ces tumeurs, on constate leur mobilité et leur position superficielle ; aussi M. Velpeau, qui a fort bien apprécié ces tumeurs sous le rapport chirurgical , insiste-t-il , dans sa clinique , sur la facilité avec laquelle on fait l’extirpation de ces tumeurs , malgré les dangers que l’opération paraît offrir à priori , à cause de la proximité des nerfs et des gros vaisseaux.

Le traitement du cancer du système lymphatique n'offre rien de particulier. Palliatif et se composant d’une bonne hygiène , lorsque le mal est inaccessible aux moyens chirurgicaux , il peut être plus actif si le cancer est placé assez superficiellement , et s’il est assez strictement localisé pour pouvoir être enlevé avec le bistouri. Il va sans dire qu’il ne faut pas toucher à ces tumeurs cancéreuses tant que leur marche est très lente et accompagnée de peu de souffrance ; mais dès que la marche devient plus rapide, que des douleurs vives se montrent, il faut opérer. On ne guérit pas le malade radicalement , mais on peut prolonger son existence. On fera l’extirpation par une incision droite ou curviligne, selon l’étendue de la tumeur, et l’on aura soin , pendant l’opération , de tenir toujours le bistouri à la superficie des glandes malades pour ne pas léser des nerfs et de gros vaisseaux. Dans les parties profondes, on cherchera à énucléer avec les doigts ou le manche du scalpel ; l’important c’est de ne rien laisser de suspect , et la masse principale enlevée, on explorera avec soin le fond de la plaie pour voir s’il n’y reste rien de cancéreux ; on traitera ensuite la plaie d’après les règles générales de la chirurgie. Les récidives doivent être opérées tant qu’on peut les enlever en totalité, et tant qu’on a la probabilité qu’il n’existe pas de tumeurs cancéreuses dans les organes internes.

2° Cancer de la glande parotide. Nous ne dirons que fort peu de chose sur cette maladie, assez rare, et qui n’offre pas, d’ailleurs, un bien grand intérêt pathologique. Nous ne l’avons observée pour notre compte que 3 fois : 1 fois chez une femme de 33 ans , 1 fois chez une femme de 60 ans , et une autre fois chez une femme dont nous n’avons pas noté l’âge. Nous avons pu plusieurs fois nous convaincre que des tumeurs qu’on avait prises pour des cancers de la parotide n’étaient autre chose que des affections ganglionnaires préparotidiennes : une fois c’était une hypertrophie simple de la glande,

et une autrefois une affection fibro-plastique siégeant dans la parotide elle-même. On voit, d’après cela , que le mal est plus rare encore en réalité qu’on ne le professe généralement dans l’état actuel de la science.

Le développement, la marche, la terminaison et le traitement du cancer de la parotide sont les mêmes à peu près que ceux que nous avons indiqués pour le cancer des glandes lymphatiques, avec la différence seulement du siège de la maladie et des modifications qu’y apportent les rapports anatomiques ; et il faut se rappeler ici que le cancer de la parotide envahit, en faisant des progrès, l’os maxillaire dont il faut enlever toute la portion malade en cas d’extirpation. Quant aux symptômes particuliers que nous avons notés , nous insistons surtout sur la diminution de l’audition et l’altération de la motilité de la face , consécutives à la compression exercée par la tumeur sur les organes auditifs externes et sur le nerf facial.

3® Cancer de la glande thyroïde. Nous insisterons un peu plus sur cette maladie qui , dans les pays de montagnes, n’est pas aussi rare que les auteurs qui ont écrit sur le cancer l’ont généralement prétendu. Nous possédons sept observations de cette maladie.

A. Anatomie 'pathologique. — La tumeur cancéreuse de la glande thyroïde occupe plus souvent un seul côté que les deux à la fois ; elle est dure, circonscrite, ne dépassant guère le volume d’une grosse pomme, lorsque son tissu est de nature squirrheuse. Elle est plus volumineuse, plus molle, s’étendant jusqu’au bas du cou, depuis le haut du larynx, lorsqu’elle est de nature encéphaloïde. Nous l’avons vue une fois s’étendre jusqu’à la crosse de l’aorte. Sa mollesse est quelquefois telle qu’elle donne la sensation d’une fausse fluctuation. Lorsque le cancer de la glande thyroïde est primitif, il se compose ordinairement d’une seule tumeur. On n’en observe plusieurs que dans les cancers secondaires. Le tissu cancéreux n’offre rien de spécial dans la glande thyroïde, et dans les cas que nous avons soumis à l’inspection microscopique, nous y avons trouvé de fort belles cellules cancéreuses.

Les altérations des parties voisines sont ici très importantes a noter, parce qu’elles sont dans la corrélation la plus directe avec les symptômes observés pendant la vie. Nous noterons d'abord la carie du cartilage cricoïde observée une fois , la dilatation de la trachée et des bronches ; mais des lésions bien autrement graves sont les diverses perforations. La tumeur cancéreuse, après avoir contracté des adhérences intimes avec la surface externe de la

trachée et de l’œsophage, finit par user leurs parois et par les perforer ; on y trouve alors de véritables pertes de substance avec saillie du tissu cancéreux dans l’intérieur de ces deux canaux. Nous avons observé deux fois les deux perforations à la fois , et dans un troisième cas celle de l’œsophage seulement. Nous possédons enfin l’observation d’une perforation bien autrement curieuse , celle de l’artère carotide, accident qui a donné lieu à une hémorrhagie mortelle. Deux fois les nerfs récurrents étaient englobés dans la masse cancéreuse , fortement comprimés et altérés dans leur structure. Les Bulletins de la Société anatomique contiennent une observation dans laquelle il est dit que les vaisseaux se rendant au corps thyroïde étaient atrophiés et les lymphatiques dilatés. Dans une de nos observations , il y avait des dépôts cancéreux secondaires dans les ganglions lymphatiques du cou, dans les poumons et dans les plèvres. Nous ne comptons pas comme infection générale un autre cas où l’utérus était cancéreux ; car , quoique ce fait permette quelque doute, il est plus probable cependant que l’utérus était l’organe primitivement atteint , car on sait que les cancers secondaires de cet organe sont infiniment rares. Si, dans cinq de nos autopsies , nous constatons l’absence de toute infection, nous en trouvons l’explication la plus naturelle dans la marche rapide de la maladie et dans sa terminaison promptement fatale , par suite de la gêne que ces tumeurs cancéreuses apportent à la respiration et à la déglutition , gêne qui, comme nous le verrons tout à l’heure, est des plus graves et des plus fâcheuses dans ses manifestations et ses résultats.

B. Pathologie. — Les caractères que nous avons indiqués relativement au volume , à la consistance et à la connexion avec les parties voisines, lorsqu’il existe une tumeur cancéreuse dans le corps thyroïde, s’appliquent également à la symptomatologie; seulement ces caractères sont plus tranchés pendant la vie qu’après la mort. C’est ainsi que le squirrhe peut y avoir une dureté pierreuse telle , que si l’on n’avait pas affaire à une tumeur diffuse occupant tout un lobe de la glande, on serait tenté de croire à l’existence d’une de ces concrétions ossiformes fréquentes dans le goitre. C’est dans ces cas que les symptômes de compression sont le plus marqués. Lorsque la tumeur offre les caractères encéphaloïdes , elle peut présenter deux signes trompeurs : l’un est cette fausse fluctuation qui a souvent fait prendre ce tissu pour une collection de liquide, l’autre est la percep • tion de battements dans toute 1 étendue de la tumeur , ce qui pourrait la faire confondre avec le goitre érectile et très vasculaire. On

706 CANCER des glandes superficielles.

peut s’expliquer ces battements, d’un côté, par la proximité des carotides, d’un autre côté, par la transmissibilité toute particulière des dilatations artérielles que possède le tissu mou et élastique de l’encéphaloïde, car nous observons ce même phénomène dans beaucoup de régions differentes du corps. Deux fois , dans des squirrhes très durs, nous avons vu une déviation du larynx et de la trachée qui étaient repoussés du côté opposé du siège de l’affection cancéreuse. A ces symptômes physiques viennent s’en ajouter d’autres plutôt fonctionnels, sans compter les douleurs sourdes et parfois lancinantes de la tumeur elle-même. En général, cependant, le corps thyroïde cancéreux n’est pas le siège de douleurs vives. Plus tard, les malades se plaignent d’une douleur au larynx ; il survient d’abord une toux sèche qui s’accompagne bientôt de l’expectoration de crachats muco-purulents souvent teints de sang ; la voix s’altère; enrouée d’abord, elle devient plus tard tout à fait rauque, et il survient une aphonie complète. La respiration est de plus en plus embarrassée. La dyspnée devient telle que les malades ne peuvent presque plus rester couchés, et cette gêne habituelle est souvent augmentée par de fréquents accès de suffocation. La respiration devient tout à fait sifflante et offre quelque ressemblance avec le sifflement croupal. Vers la fin, la suffocation devient presque habituelle ; quelques malades éprouvent alors un sentiment de strangulation et la mort a ordinairement lieu par asphyxie. On se rend compte* du reste , de tous ces symptômes du côté des voies respiratoires par la compression directe du larynx et delà trachée, par la congestion vive de leur membrane muqueuse, par leur perforation qui peut arriver à la fin de la maladie , et tous ces symptômes sont certainement aggravés encore par suite de la compression de l’un ou des deux nerfs récurrents. La déglutition est gênée de bonne heure, et vers la fin elle devient une véritable dysphagie , surtout lorsqu'il y a perforation de l’œsophage. Dans le cas de perforation de la carotide mentionné plus haut, il y a eu vomissement et crachement de sang, et le malade a succombé promptement avec les signes d’une hémorrhagie interne. A l’autopsie, les bronches et la partie supérieure du tube digestif étaient remplies de caillots sanguins. Ces symptômes locaux s’accompagnent de bonne heure d’un malaise général, d’une grande agitation, de fièvre et de dépérissement; cependant les malades succombent ordinairement par suite de la compression des voies respiratoires , avant d’être arrivés au dernier degré de marasme.

La marclie du cancer de la glande thyroïde est rapide. Dans ’> cas où elle a été notée, nous l’avons vue varier entre 6 semaines 1 1 an ; elle a été une fois de 6 semaines, une fois de 4 mois, une fois lie 6 mois, une fois de 10 mois , et une fois d’un an. En moyenne, lie a été de 6 mois 1/2; c’est donc un des cancers dont la marche st la plus rapide.

L’âge de la plus grande fréquence a été entre 55 et 60 ans ; ceendant nous l’avons rencontré avant et après cet âge. Dans une Observation que nous avons analysée ici, et qui se trouve dans les bulletins de la Société anatomique , l’âge a été de 91 ans. Si nous disons abstraction de ce cas-là , nous arrivons à l’âge moyen de >7 ans et 1/3. Voici, du reste, le tableau :

De 40 à 45 ans \

De 55 à 60 ans 3

De 60 à 65 ans 1

De 65 à 70 ans 1

De 70 à 91 ans 1

Total 7

Il y a répartition à peu près égale pour les deux sexes. Sur 7 cas, 3jus avons 3 hommes et 4 femmes. Les causes de cette affection

Inis sont tout à fait inconnues.

Le pronostic est , d’après cette esquisse symptomatologique , plus cheux encore qu’il ne l’est pour le cancer en général , et cette ■avité trouve sa cause principale dans l’altération profonde que .ibissent de bonne heure les fonctions respiratoires. Aussi avonsous vu combien cette marche était rapide, et si l’infection géné- . île de l’économie n’y est peut-être pas aussi fréquente que dans autres cancers, c’est que le mal tue avant qu’elle ait pu avoir ;u.

En tenant compte de tous les détails que nous venons de donner, diagnostic ne saurait être douteux. Il n’y a qu’une maladie que )n pourrait confondre avec le cancer du corps thyroïde , c’est son üammation subaiguë ; erreur que nous avons vu commettre, et >nt l’autopsie n’a pas tardé à faire justice.

Le traitement n’olfre guère que des secours palliatifs ; rien ne .urait arrêter les progrès du mal, et, de plus, il faut user sobrement

des narcotiques et même des émissions sanguines , surtout lorsque la maladie est déjà un peu avancée. Dans un cas pareil où nous avons pratiqué la saignée pour soulager le malade de ces angoisses d’asphyxie et de suffocation , il a succombé quelques heures après. Les secours de la chirurgie sont bien incomplets encore , car on sait de quel danger est entourée l’extirpation de la glande thyroïde. Cependant le mal est si grave et si promptement mortel, que si la tumeur est dure, circonscrite et n’offre pas les caractères d’une trop forte vascularité , l’extirpation doit être tentée; car si le malade en meurt, on n’abrége pas de beaucoup son existence , et s’il guérit on la prolonge à coup sûr. Quoique , en pareille circonstance, nous ne puissions pas empêcher la récidive en général , celle-ci serait cependant beaucoup moins grave ailleurs que dans cette région du larynx et de la trachée , et la rareté de la participation des glandes lymphatiques du cou au cancer du corps thyroïde peut faire espérer que la récidive n’aura pas lieu sur place.

RÉSUMÉ

1° Les réseaux lymphatiques contiennent souvent de la matière cancéreuse, mais toujours d’une manière secondaire. On les rencontre dans cet état surtout à la surface du poumon , du mésentère, plus rarement à la surface du foie. Ces réseaux , d'apparence cancéreuse , ne sont quelquefois remplis que de lymphe stagnante , par suite de l’obstruction des glandes auxquelles ils aboutissent.

2° Nous avons observé 12 fois le cancer primitif des glandes, 5 fois au cou, 4 fois à l’aine, l fois à l’aisselle, 1 fois dans les glandes mésentériques, et 1 fois dans les glandes mésentériques et bronchiques. Un certain nombre de glandes sont ordinairement malades à la fois ; mais tantôt isolées et disséminées , tantôt agglomérées par paquets.

3° Ou squirrheuses , ou encéphaloïdes , ces glandes offrent quelquefois d’une manière prononcée l’infiltration phymatoïde; 1 fois seulement nous les avons vues complètement infiltrées de mélanose.

4° La structure des glandes cancéreuses montre un stroma fibreux , mêlé de fibres élastiques avec une substance plus molle et pulpeuse qui renferme beaucoup de suc cancéreux , dans lequel les cellules sont ordinairement très développées. Nous y avons rencontré quelquefois des cellules mères très développées , remplies d’élé-

«ents cellulaires assez bizarres , noyaux, cellules complètes, etc.; mus y avons vu 1 fois des cellules concentriques , 1 autre fois des cellules à parois lamelleuses par diffusion; enfin, l’infiltration graniteuse et graisseuse des cellules , qui constitue l’aspect phyma- !;oïde.

5° La maladie augmente tantôt par infection multiple des glandes ymphatiques superficielles , tantôt par un travail ulcéreux du papiet primitivement atteint. Sur 4 autopsies, nous avons observé 3 fois une infection générale; 1e dépérissement et le marasme complets précèdent la terminaison fatale qui, lorsque 1e mal a son siège au cou, est hâtée par la compression de la partie supérieure des voies ! respiratoires.

6° La durée moyenne de la maladie est de 2 ans ; elle paraît d’une égale fréquence pour tes deux sexes : 6 hommes et 6 femmes. Elle se rencontre surtout pendant l’âge du déclin ; l’âge moyen est de 50 ans et 5/11".

7° Nous avons observé 3 fois 1e cancer de la glande parotide, tes • 3 fois chez des femmes ; l’une avait 33, l’autre 60 ans ; chez la troisième, l’âge n’a point été noté. Parmi tes symptômes qui peuvent |i caractériser cette affection, nous signalons comme effet de la compression la diminution de l’audition et de la motilité de la face. Par suite de ses progrès , 1e cancer de la parotide peut s’étendre au maxillaire i inférieur dont l’extirpation devient alors indispensable.

8° Nous avons observé 1e cancer de la glande thyroïde 7 fois. Il occupe plus souvent un côté de la glande que sa totalité. Le squirrhe y est très dur et moins volumineux que l’encéphaloïde. Le tissu cancéreux par lui-même n’v offre rien de remarquable. Les altérations les plus graves de cette affection sont celtes produites sur tes parties ambiantes. De ce nombre sont : la carie du cartilage thyroïde, la perforation de la trachée et de l’œsophage, ainsi que celte de la carotide ; enfin , la compression des nerfs récurrents.

9° Nous avons observé 1 fois ce cancer à l’état secondaire, 1 autre fois nous avons constaté une infection multiple de toute l’économie. Si dans tes autres autopsies cette infection a paru manquer, c’est que 1e mal a été trop promptement mortel avant qu’elle ait pu avoir lieu.

10° Le squirrhe y donne lieu à des symptômes plus graves, parce que la compression est plus forte et produit quelquefois une déviation du larynx et de la trachée. L’encéphaloïde donne lieu quelquefois à une sensation de fausse fluctuation et à des battements artériels étendus qui pourraient induire en erreur par rapport au diagnostic.

11° Les douleurs sont généralement peu vives dans la tumeur, mais on les observe dans le larynx et les muscles du cou. Parmi les symptômes presque constants , il faut compter une toux fréquente accompagnée d’une expectoration muco-purulente et teinte de sang ; de plus , une altération marquée de la voix allant jusqu’à l’aphonie; la dyspnée avec des accès de suffocation , quelquefois un sifflement comme croupal, une gêne de la déglutition allant jusqu’à la dysphagie. La mort survient avec les symptômes de l’asphyxie avant que le dépérissement soit arrivé à ses dernières limites.

12° La marche de la maladie est généralement très rapide; la durée moyenne a été de 6 mois 1 / 2. Rien de particulier par rapport au sexe : sur 7 cas, 3 hommes et 4 femmes. Le mal paraît assez propre à la vieillesse. L’âge moyen de nos observations a été de 57 ans et 1/3.

1 3° Le pronostic est des plus fâcheux. En fait de diagnostic , il faut être prévenu de ne pas confondre avec le cancer du corps thyroïde une inflammation subaiguë de son parenchyme, qui ordinairement aussi conduit à la mort par compression et par asphyxie lente.

14° Le traitement de ce cancer ne peut généralement être que palliatif. Il serait cependant à souhaiter que l’extirpation pût lui être plus souvent appliquée, car c’est un des cancers qui tuent bien plus promptement comme mal local que comme affection générale; et en l’enlevant en totalité , on a les seules chances possibles , dans l’état actuel de la science, de prolonger la vie du malade.