I. SYMPTÔMES PHYSIQUES

Nous désignons sous ce nom ceux des symptômes qui se manifestent extérieurement, et dont on peut constater l’existence à la surface de la tête, par la vue et par le toucher. Nous avons, par conséquent, à signaler ici les manifestations extra-crâniennes des tumeurs de la boîte osseuse ou des parties intra-crâniennes dont les tumeurs font saillie à l’extérieur. Nous avons , du reste , déjà vu plus haut combien l’origine de ces produits accidentels était variable.

Nous savons que le siège de prédilection de ces tumeurs est dans les régions pariétale, temporale, frontale, orbito-nasale et occipitale. Les téguments restent ordinairement intacts au milieu de ces tumeurs, dont la surface inégale, molle et bosselée se reconnaît néanmoins fort bien à travers la peau. Lorsqu’elles font saillie au cuir chevelu, les poils tombent ordinairement à leur niveau. La peau est parfois rougie et congestionnée lorsqu’elle recouvre une tumeur volumineuse. Cette rougeur diffère cependant essentiellement de celle qui accompagne un travail phlegmasique, et ressemble plutôt à celle que l’on observe dans la peau qui recouvre des lipomes très étendus. Dans une seule observation , dans le cas de M. Malespine , la peau était ulcérée, et la tumeur, qui avait perforé l’os frontal, n’était plus recouverte que par du tissu cellulaire condenséetpar lesméninges, etc.

Comme le travail ulcéreux qui se fait dans l’os s’accompagne souvent d’une nécrose partielle , on perçoit dans ces cas , à travers les téguments intacts , un bruit de crépitation au toucher, bruit sur lequel plusieurs auteurs ont insisté avec raison , quoique en fait il n’existe que dans des cas exceptionnels.

Les battements artériels , signalés comme fréquents dans ces tumeurs, manquent également dans le plus grand nombre des cas, et n’offrent pas plus un caractère spécial que la fluctuation apparente, l’un et l'autre symptômes étant fréquents dans les tumeurs encéphaloïdes de toutes les régions du corps. L’existence de cette fluctuation est bonne, toutefois, à connaître, pour mettre les chirurgiens en garde contre ces funestes méprises qui leur ont souvent fait plonger le bistouri dans des tumeurs cancéreuses qu’ils prenaient pour des abcès. Du reste, nous avons déjà insisté ailleurs sur les causes de ces battements et de cette fausse fluctuation qui se rencontrent souvent dans le voisinage des plans durs et résistants , et qui ne sont autre chose que des phénomènes de transmission sous l’influence des lois physiques les plus générales.

Les pulsations communiquées par le cerveau , le soulèvement de la tumeur , simultané avec celui de la masse encéphalique pendant l'acte respiratoire , offrent un caractère plus spécial et d’une plus grande valeur, quoique pas toujours très facile à constater. L’exisi: tence de ces signes indique que la tumeur a perforé le crâne , et qu’elle repose à la surface du cerveau ou des méninges. Mais nous avons vu ce symptôme manquer plus d’une fois.. D’abord il manque constamment lorsque la tumeur, siégeant dans le péricrâne ou même dans le diploé , n’a pas encore largement perforé la table interne.

Nous avons ensuite observé deux fois des tumeurs qui avaient, à la vérité , largement perforé la paroi crânienne dans sa totalité, mais dans lesquelles une masse cancéreuse considérable existait également en dedans de cette solution de continuité ; cette masse amortissant ainsi complètement le choc du cerveau , celui-ci ne pouvait plus être apprécié à la surface de la portion extra-crânienne.

M. Chassaignac (1) indique que le mouvement expansif dû à la respiration manque dans les cas suivants : « 1° Quand la dure-mère conserve toute sa résistance normale ; 2° quand la tumeur ne fait aucun relief à l 'intérieur ; 3° quand elle est comme étranglée entre la dure-mère et les téguments, avec une perforation peu étendue du crâne. »

La réductibilité de la tumeur ne manque pas de valeur lorsqu’elle existe, mais elle est loin d’exister souvent. On ne pourrait pas la confondre avec l’encéphalocèle , qui est toujours congéniale. Il n’y a , du reste, pas d'autre maladie de l'encéphale et du crâne dans laquelle cette réductibilité soit possible ; mais il faut le concours de plusieurs circonstances pour que la réduction puisse avoir lieu. D'abord la perforation doit être large; il faut qu’il y ait absence d’un produit hétéromorphe volumineux du côté interne correspondant du crâne , absence d’adhérence à la surface externe , absence enfin de cet épanouissement en forme de champignon qui s’observe dans les tumeurs de la dure-mère une fois qu’elles ont franchi la table externe du crâne. Ainsi la réductibilité est un bon signe ; mais son absence, de même que celle de l’expansion due à la respiration , ne permet pas de conclure à l’absence d’une tumeur intra-crânienne.

Si les signes indiqués n’ont pas une valeur absolue, de même que ceux que nous allons encore analyser, il est cependant un point de pratique sur lequel nous devons insister : c’est que la voûte du crâne n’est pas le siège d’un grand nombre de tumeurs différentes. Celles de consistance tout à fait dure se reconnaissent aisément par leur dureté éburnée , et en outre les exostoses tiennent presque toujours à une affection syphilitique constitutionnelle. Quant aux tumeurs athéromateuses, si fréquentes à la tête , leur manque d’adhérence à l’os, leur forme globuleuse , leur circonscription nette , les feront toujours facilement distinguer. Mais il est une espèce de tumeurs dont nous n’avons pas observé d’exemple nous-même , qui cependant a été observée : ce sont les tumeurs érectiles de l’os , dans lesquelles on

(I) Des tumeurs rie la voûte du erdne , thèse de roncours. Paris, 1813, p. 219.

aourrait percevoir une ressemblance trompeuse avec des pulsations ;érébrales. Ces sortes de tumeurs sont bien plus rares dans le sys- ,ème osseux que l’encéphaloïde , et, en outre, la marche ultérieure le la maladie finira toujours par éclairer le diagnostic.

Revenons à la réductibilité. Celle-ci, lorsqu’elle peut s’opérer, lonne, la plupart du temps , lieu à des accidents momentanés qui disparaissent dès qu’on cesse la compression. Pendant que la tumeur est rentrée dans la boîte crânienne, les malades s’assoupissent, >t chez quelques uns on observe même un évanouissement momenané. Cependant plus d’un exemple existe : on en trouve notamment dans le mémoire de Louis , où une légère compression de la urface de la tumeur, partielle mais non intégrale, soulageait jeaucoup le malade , ce que cet auteur explique en disant que la umeur ainsi partiellement réduite, n’était par cela même plus irritée >ar les spiculés osseuses du rebord : explication contre laquelle on lourrait soulever de nombreuses objections, telles que l’absence de lerfs dans ces tumeurs, l’irritation du rebord qui doit également xister sur une autre partie delà tumeur que celle primitivement n contact avec le rebord, lorsque la réduction n’est que partielle, etc. Nous hasarderons une autre explication qui nous paraît dus conforme à la nature et à la formation de ces produits accidenels, c’est la diminution de la tension et de la 'traction de la masse i ncéphalique , lorsqu’on approche , par la réduction , la surface de i tumeur des portions profondes, qu’elle tiraille et qu’elle tend à irer au dehors dans sa position extra-crânienne ordinaire. Nous rouvons, dans le mémoire déjà plusieurs fois cité de Louis, le cas fort emarquable d'une femme chez laquelle la rentrée spontanée d’une umeur de ce genre fut suivie d’une amélioration des plus maniâtes et des plus inespérées, ce qui ne l'empêcha pas cependant de uccomber plus tard à cette maladie. Voici le passage en question e la septième observation (obs. de Robin) du mémoire sur les tuleurs fongueuses de la dure-mère.

•* La nuit fut fort orageuse ; les accidents persévéraient : la malade ut plusieurs syncopes et des sueurs froides. On en désespérait enèrement ; elle fut confessée , et , par la disposition de son lit , elle esta couchée, pendant cet acte de religion , du côté opposé à la tuîeur. Cette situation fut si favorable, que les accidents cessèrent tout coup ; la tumeur disparut, et avec elle tout l’appareil de la mort, .a malade se crut guérie comme par miracle. Les gens de l’art, qui e rendirent à l’heure indiquée pour la consultation , trouvèrent, au

7/4 CANCER ET TUMEURS NON CANCEREUSES DES CENTRES NERVEUX, lieu d’une moribonde qu’on leur avait annoncée, une femme gaie et se portant bien. L’examen de la tête leur montra, à la place de la tumeur, un enfoncement avec perte de substance au pariétal ; on en faisait aisément le tour avec le doigt , en déprimant les téguments sains qui recouvraient cette ouverture , laquelle était de l’étendue d’un petit écu. »

Le rebord osseux autour des tumeurs de ce genre, qu’il soit saillant ou déprimé, peut le plus souvent se reconnaître lorsque la perforation est nette et franche. Ce rebord peut être masqué par l’épanouissement de la tumeur autour de l’ouverture et par des adhérences contractées avec la surface de l’os ambiant. Mais une exploration attentive ^donnera ordinairement des renseignements précis à cet ég'ard. Ce rebord autour d’une tumeur peut , du reste, aussi bien appartenir à un produit accidentel provenant du diploé qu’à une tumeur intra-crânienne , et c’est ici que la réductibilité et les mouvements d’expansion acquièrent une grande valeur pour le diagnostic différentiel.

Les douleurs sont généralement peu vives à la pression. La céphalalgie existe cependant le plus souvent dans la région voisine de la tumeur. Nous n’avons généralement point rencontré ni empâtement, ni induration du tissu cellullaire autour de la tumeur, excepté dans le cas déjà cité de Malespine , où la surface était ulcérée. Plusieurs cas rapportés par les auteurs, dans lesquels l’empâtement et l’induration ambiante sont signalés , ne se rapportent qu’à une carie crânienne , et ont été pris à tort pour des productions fongueuses.

Il résulte de l’ensemble de tous ces signes physiques que, si un seul des cas indiqués ne suffit ordinairement point pour décider si on a affaire à une tumeur crânienne ou intracrânienne, on peut cependant être déjà fixé sur le diagnostic , lorsque plusieurs de ces signes co-existent en même temps. Du reste, rien que l’existence d’une tumeur sous-cutanée , molle, diffuse, bosselée, pulsatile , fait déjà supposer qu’il s’agit d'une tumeur fongueuse. Si à ces caractères vient se joindre le soulèvement de la tumeur, isochrone avec l’expansion cérébrale, sa réductibilité ou l’existence d’un rebord osseux, ces caractères ne laissent pas de doute sur l’existence d’une tumeur crânienne ou intra-crânienne. Mais il faut être beaucoup plus réservé, lorsqu’il s’agit de préciser, dans le diagnostic , le point de départ de la tumeur, car nous avons vu que l’expansion communiquée par le cerveau et la réductibilité pouvaient manquer dans des tu-

CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DU CERVEAU. 775 meurs d’origine évidemment intra-crânienne. Nous renvoyons, du reste, pour des détails plus circonstanciés sur les signes différentiels entre les deux ordres de tumeurs, à la thèse de M. Chassaignac (pages 221-224).

Lorsqu’une tumeur faisant saillie dans les fosses nasales offre , à l’œil nu et à l’examen microscopique, les signes d’un polype cancéreux, l’attention du chirurgien doit aussi être portée sur la possibilité de l’origine de la tumeur à la base du crâne, avec perforation de l’os etmoïdal, fait que l’anatomie pathologique met hors de toute contestation.

Toutefois nous avons observé tout dernièrement un cas fort remarquable d’un polype des fosses nasales que l’examen microscopique nous a démontré être cancéreux, et dans lequel une très prompte généralisation du cancer dans toute l’économie avait produit dans le cerveau , dans le mésentère et dans beaucoup d’autres points de l’économie , des tumeurs cancéreuses secondaires qui offraient tous les caractères du cancer hématode; l’autopsie faite avec soin nous a démontré , dans ce cas , l’absence de toute tumeur à la base crânienne comme point de départ du polype des fosses nasales.

Un dernier mot, avant de finir l’esquisse des signes physiques, sur leur succession , par rapport au développement de ces tumeurs.

Lorsque le point de départ est au péricrâne, c’est par une ou plusieurs petites tumeurs sous-cutanées que la maladie débute. Lorsqu’elles sont rapprochées , elles finissent par devenir confluentes. La perforation, dans ces cas, a lieu de dehors en dedans. Le diploéestil l’origine de la tumeur saillante , celle-ci ne peut se percevoir que lorsque la table externe est perforée, et il y a alors co-exislence d’une tumeur et d’un rebord saillant. La perforation a-t-elle eu lieu dans la totalité de l’os, soit par une tumeur diploétique, soit par un fongus méningien, les mouvements expansifs survienneut en premier lieu, et la réductibilité ensuite, avec les modifications, toutefois, que nous avons indiquées plus haut.

La valeur de ces signes physiques est donc bien réelle , quoique ; moins absolue que ne l’ont prétendu la plupart des auteurs qui ont i fait des travaux sur ce sujet.