PATHOGÉNIE

On voit qu'à mesure que Ton avance dans Tétude de la cirrhose, on arrÎTC à attacher une importance de plus en plus grande à l'hypertrophie du tissu conjonclif, négligée par les premiers ohservateurs , bien que M. Andral eût publié de^ observatiohs qui prouvaient la part importante qu'elle prend & Taltération cirrhotique du foie. M. Cruveilhier a surtout insisté sur cette altération particulière du tissu conjonctif.

La lésion connue sous le nom de cirrhose du foie, dit ce savant maître, qui n'est autre chose que V atrophie gronulettse de cet organe, paraît être le résultat d'une hypertrophie de la capsule de Glisson, hypertrophie qui occupe non-seulement l'enveloppe générale qu'elle donne au foie, mais encore la gaine qu'elle fournit aux vaisseaux, mais encore les.prolongements fibreux qui se détachent de la face profonde de l'enveloppe générale et qui forment une cellule à chaque granule. Ce tissu fibreux hypertrophié présente tous les caractères du tissu fibreux morbide, du tissu cicatriciel, et surtout sa propriété de corrugation, en vertu de laquelle les granulations hépatiques sont incarcérées, étranglées, atrophiées en proportion de l'hypertrophie du tissu fibreux, si bien que lorsque cette hypertrophie est à son summum, elle finit par annihiler les granulations dont il ne reste plus de vestige. Mais celles de ces granulations qui ont échappé à la compression se développent pour remplacer en quelque sorte les granulations absentes ou atrophiées, et apparaissent sous la forme de tubercules. Il n'y a dans l'atrophie granuleuse du foie ordinaire oblitération d'aucun vaisseau, mais la circulation y est considérablement gônée, et par la compression exercée à la surface extérieure du foie, et par celle exercée sur les vaisseaux par la conduits fibreux qui engainent la veine porte (1).

Les faits qui semblent le mieux acquis, dans les phases successives de révolution anatomique de la cirrhose du foie, sont : les congestions sanguines répétées au début de la maladie, et l'hypertrophie consécutive de la charpente fibreuse du foie. L'atrophie de la plupart des granulations hépatiques, l'hypertrophie de quelques-unes d'entre elles, viennent se placer entre ces deux faits pathologiques, sous la dépendance desquels elles se trouveraient en réalité. Quant à la dégénérescence graisseuse, et quelquefois amyloïde, elle ne serait que le résultat final de la désorganisatioQ du parenchyme hépatique et de la dégradation de ses éléments organiques.

Si l'on admet que les circonstances particulières de cette évolution sont le résultat des conditions toutes spéciales de la constitution organique du foie, on pourra reconnaître que la marche générale de cette altération rentre dans ce qu'on appelle communément inflammation chronique. Congestion sanguine, hypertrophie consécutive, dégradation des éléments organiques, telles sont les phases ordinaires de l'évolution des inflamma^ tions chroniques.

Je rapporterai donc avec Frerichs la cirrhose du foie à une hépatite chronique interstitielle, a Dans ces derniers temps, ajoute le savant patho-

(l) Craveilhier, loc. cit., p. 227.

204 GIREHOSE.

logisie allemand, on est assez généralement convenu d'attribuer la dégénérescence hépatique que nous venons de décrire à l'action d'une inflammation chronique. On se fonde sur la formation du tissu conjonctif nouveau dans les organes et les tissus, où l'on peut observer directement rinjection des vaisseaux et l'augmentation de la production du plasma. Mais ici cette observation directe n'est pas ordinairement possible. Les cas où Ton peut suivre, au lit du malade, le travail morbide depuis son principe jusqu'à sa terminaison en une dégénérescence parfaite sont très-rares ; jamais je n'en ai rencontré. Plus souvent, il est vrai, on peut, à l'autopsie, étudier l'induration granulée à son stade initial; et alors la tuméfaction bypérémique de la glande semble certes plaider en faveur d'une lésion de nutrition d'origine inflammatoire. Seulement, c'est avec raison que l'on se demande si toute dégénérescence granuleuse du foie passe par cette période ; si toujours le travail morbide a la même origine ; ou bien si des causes de diverse nature ne peuvent pas en déterminer la production (1). •

Il n'y a en effet aucune raison de supposer que toute altération du foie de forme granuleuse soit nécessairement inflammatoire : la forme granuleuse n'est pas, dans le foie, une forme pathologique, mais simplement une forme anatomique dépendant de la structure particulière de cet organe. Frerichs signale à ce sujet les granulations du foie adipeux, les granulations consécutives à des stases hypérémiques à la suite de maladies du cœur ou des poumons (confondues par Becquerel avec la cirrhose), et enfin certaines granulations suites d'une pyléphlébite adhésive.

Cependant M. Monneret n'admet pas que la cirrhose soit une altération inflammatoire. Bien que le fond des choses soit ici moins en question que l'interprétation que l'on donne au mot inflammation, je reproduirai encore l'argumentation de cet auteur sur cette question.

« Le travail phlegmasique, dit M. Monneret, n'a rien à faire avec la cirrhose, du moins comme maladie primitive. Qu'elle se développe après un certain nombre d'hypérémies simples du foie, ou comme dernier terme d'une hépatite chronique, d'une congestion mécanique causée et entretenue par une lésion du cœur, comme effet d'une maladie du péritoine, d'un cancer, d'un kyste, d'une acéphalocyste, nous l'admettons facilement ; nous avons nous-mème rencontré des cas de ce genre. Ce sont eux précisément, et surtout la marche, la durée et les symptômes de la maladie, qui nous ont conduit à voir dans la cirrhose protopathique, aussi bien que dans la cirrhose secondaire ou consécutive, une altération ultime de la nutrition, causée par un grand nombre d'affections diverses du foie, ou même par des lésions de ses vaisseaux ou de la sécrétion biliaire. Elles ont pour résultat l'altération, à divers degrés, du système vasculaire du foie, spécialement de la veine porte, et par suite l'atrophie des glandules sécrétoires, des acini, la dégénérescence graisseuse ainsi que l'hypertrophie de la trame cellulo-fibreuse du tissu hépatique. Les symptômes de la cirrhose doivent aussi la faire considérer comme une

(1) Frerichs, ioc. cit., p. 350.

ÉTIOLOGIB. 205

maladie atrophique, comme une induration consécutive à une lésion des vaisseaux capillaires. Il faut cependant remarquer que, si les uns Font placée sous la dépendance de l'atrophie vasculaire primitive, d'autres, au contraire, ont subordonné cette maladie du système vasculaire et la dégénérescence à une lésion de l'appareil sécréteur provoquée par un exsudât et par une phlegmasie du foie ; or rien ne paraît plus contraire à l'observation des faits que cette dernière hypothèse (1). »

Or la cirrhose paraît tenir, dans la pathologie du foie, une place parallèle à celle de la néphrite albumineuse dans la pathologie du rein, c'est-à-dire que l'on ne trouve guère à constituer pathologiquement l'hépatite (chronique), non plus que la néphrite, en dehors de ces deux états morbides. L'hépatite suppurante, ou abcès du foie, appartient en réalité à l'hépatite aiguë. Le défaut de notions anatomiques sufQsantes permet difficilement, dans l'engorgement simple du foie, de distinguer une hépatite chronique d'une simple congestion chronique. La cirrhose demeure donc à nos yeux l'altération caractéristique de l'hépatite chronique.

Etiologie.

La cirrhose se montre le plus souvent comme une altération deutéropa- Ihique, c'est-à-dire consécutive à quelque affection locale ou générale préexistante. La plupart des causes de la cirrhose sont des causes pathologiques.

Lorsque la cirrhose se développe primitivement, on n'arrive pas toujours à déterminer les causes qui ont présidé à sa production. Celle qui paraît ressortir le plus manifestement des observations particulières est l'alcoolisme. Requin avait un des premiers insisté sur ce point, en France du moins ; car les Anglais ont depuis longtemps appelé le foie cirrhotique gm drinker's liver (foie des buveurs de gin). Lorsqu'il m'arrive, disait Requin, un malade chez qui le diagnostic me révèle une cirrhose sans cardiopathie concomitante, sans obstacle d'aucune sorte au libre cours du sang, tout aussitôt je l'accuse d'être un ivrogne; et il est rare que je reçoive un démenti (2).

Sur 36 cas de cirrhose, tant primitive que consécutive, Frerichs a trouvé 16 individus adonnés avec excès aux boissons alcooliques. Cet auteur fait remarquer que c'est l'alcool concentré qui porte son action sur le foie (3), tandis qu'il paraît que c'est plutôt la bière, le cidre, et les boissons fermentées abondantes qui disposent au développement de la néphrite albumineuse, une autre maladie des ivrognes. On admet généralement que c'est par une action directe que l'alcool ingéré ou absorbé par les veines agit sur le foie.

(1) lIonDeret* loc. cit., p. 637.

(2) Requin, article cité, p. 140.

(8) FrericlH, /oc. aï., p. 358,

206 CIRRHOSE.

Faut-il admettre avec M. Andral que les inflammations de Tappareil digestif peuvent entraîner la cirrhose en s'étendant de proche en proche par les communications veineuses qui unissent le tube digestif au foie lui-môixiç ? Cette pathogénie me paraît loin d'être établie. J'en dirai autant, et avec plus de doute encore, de la péritonite péri-hépatique qui, d'après M. Monneret et M. Gubler, pourrait également développer la cirrhose en déterminant l'inflammation du tissu du foie et spécialement des cloisons celluleuses qui se détachent de la capsule de Glisson (1). Les péritonites péri-hépatiques sont loin d'être rares en cfl'et. Mais celles auxquelles on peut assigner un caractère protopathique occupent à peu près excUisivement la région sous-hépatique, tandis que la péritonite périhépatique de la cirrhose appartient surtout à la convexité du foie.

En résumé, à part l'alcoolisme, nous ne possédons que peu de données sur l'étiologie proprement dite de la cirrhose.

L'fes causes pathologiques de la cirrhose sont un peu mieux déterminées.

A. Becquerel avait représenté les maladies organiques du cœur comme dominant l'étiologie pathologique de la cirrhose. ParUmt de ce fait incontestable, que les maladies du cœur entraînent habituellement une congestion habituelle du foie, et montrant la flUation de celle-ci avec les lésions caractéristiques de la cirrhose, il en avait conclu que les maladies du cœur étaient une cause très-fréquente de cirrhose, et il avait cru reconnaître cette circonstance étiologique dans 2li cas sur 45. Frerichs conteste absolument ces résultats. Il considère les cirrhoses du premier degré admises par Becquerel comme une altération insignifiante et non pas comme le premier stade des lésions cirrhotiques. Il n'a vu lui-môme que quatre fois une lésion organique du cœur accompagner la cirrhose, et encore n'aperçoit-il là qu'une simple complication. Peut-être cette contradiction provient-elle, en partie du moins, du milieu difl'érent où les faits ont été observés. Et, tout en reconnaissant la justesse des réserves faites par Frerichs, je ne crois pas que l'on puisse nier le rapport trèsdirect qui unit la cirrhose aux maladies du cœur.

Becquerel avait rencontré plusieurs fois la cirrhose chez des phthisiques, et y voyait alors une déviation du travail morbide en vertu duquel le foie subit la transformation graisseuse chez les tuberculeux. On a trouvé encore la cirrhose chez des individus ayant succombé à la cachexie paludéenne : mais les engorgements du foie si communs en semblable circonstance, surtout dans les pays chauds, paraissent aboutir très-rarement aux altérations de la cirrhose. Frerichs a trouvé plutôt en pareil cas une atrophie chronique simple ou adipeuse, et parfois aussi une infiltration colloïde (2).

Des recherches récentes ne permettent pas de douter que la cirrhose ne soit un des produits de l'intoxication syphilitique, au même titre que

(1) Gubler, thèse citée, p. 57.

(2) Frerich.'î, loc. cit^ p. 353.

ÉTIOLOGIE. 207

des lésions organiques plus OU moins analogues d'autres viscères, de la rate et du poumon en particulier. M. Pihan-DufeiUay a résumé dans un travail d'un grand intérêt les observations relatives à ce sujet important, les manifestations syphilitiques viscérales. « D'une manière générale, dit-il, chez les sujets soumis à notre examen, l'élément qui dominait dans tous 'les organes lésés était l'élément fibreux, résultat d'une hypertrophie des lames ou des capsules fibreuses qui font partie de la structure normale des viscères. Déplus, de nombreux éléments fibro-plastiques infiltrés dans l'épaisseur des tissus semblaient étouffer les éléments normaux, et en quelque sorte usurper leur place et s'y substituer. »

Parmi les observateurs qui ont décrit des lésions syphilitiques dans le foie, les uns ont signalé l'hypertrophie, les autres l'atrophie de cet organe, ce qui avait paru jeter quelque confusion sur la matière. M. Pihan fait justement remarquer que la contradiction apparente de ces observations provient tout simplement de l'épotiuc différente de la maladie à laquelle elles ont été recueillies. Dans la cirrhose syphilitique, dit-il, de même que dans la cirrhose simple, le foie subit un premier degré de congestion, d'hypertrophie; puis, progressivement, à mesure que la dégénérescence du viscèfre augmente, que le tissu fibreux envahit l'organe, resserre et comprime ses éléments, le foie s'atrophie et finit peu à peu par atteindre des dimensions exiguës, et par offrir les caractères que Virchow a notés une fois, et que Dittrich et M. Leudet ont considérés comme la règle commune (i). Ces remarques viennent à l'appui de ce que j'ai exprimé moi-môme, qu'il ne fallait pas voir dans l'atrophie du foie un caractère essentiel de la cirrhose, que ce n'était qu'une des conséquences des altérations cirrhotiques proprement dites, et qu'on ne l'observait qu'à une certaine période de la maladie. M. Proust a publié depuis une nouvelle observation très-intéressante de cirrhose syphilitique (2).

La cirrhose s'observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Sur 63 observations, d'après les auteurs du Compendium (3), et 36 recueillies par Frerichs (Zi), il y avait 60 hommes et 39 femmes. Relativement aux âges, voici deux relevés, empruntés, l'un à Becquerel, comprenant 18 cas de cirrhose simple, et l'autre à Frerichs, comprenant 36 cas de cirrhose.

Bbcqderel. Frerichs.

De 40 à 20 ans 1 1 2

De 20 à 30 2 2 à

Dp 30 à 50 10 12 22

De 50 à 70 5 20 25

A 81 ans » 11

(1) Pihan-Dufcillaj, Bulletins de la Société anatomique, 1861, t. XXX VI, p,- 460.

(2) Proost, Bulletins de la Société anatomique, 1862, t. XXX Vil, p. 459.

(3) Compendium de médecine pratiqtte^ t. IV, p. 98.

(4) Frerichs, loc. cit., p. 354.

208 ciRimosE.

Il faut ajouter deux observations de cirrhose chez de jeunes enfants, communiquées à Becquerel par M. Géhrard et par Baron.

Symptômes.

La cirrhose se développe, dans l'immense majorité des cas, d'une manière sourde, insidieuse, à peu près latente. A. Becquerel a rapporté un cas de cirrhose aiguë où la maladie n'avait duré que six semaines (1). Frerichs attribue au début, par exception^ quelques symptômes inflammatoires : ainsi la région hépatique soulevée et tendue, le volume du foie augmenté, une fièvre légère. Assez fréquemment, ajoute le même auteur, l'affection débute par les accidents d'un catarrhe gastrique intense : tension douloureuse de l'épigastre et de la région hépatique, nausées, vomissements, enduit de la langue, teinte ictérique de la face, constipation, etc. (2). Les auteurs français ne paraissent guère avoir observé un tel mode de début. La maladie parait surtout caractérisée par l'absence de symptômes déterminés, jusqu'à l'apparition de l'ascite et ultérieurement d'un état cachectique. Cependant M. Monneret signale aussi des troubles prononcés de l'appareil digestif. Pendant longtemps, dit-il, et avant même que le malade ait recours au médecin, il éprouve des troubles digestifs, des nausées, de l'anorexie, des flatuosités, des renvois, de la gêne épigastrique, de la difficulté à digérer, de temps à autre des vomissements (3). Il faut donc tenir compte de l'existence de ces phénomènes à une époque antérieure à celle où la maladie se caractérise et est habituellement reconnue ; mais le plus souvent ils font défaut, ou sont à peine prononcés.

Les symptômes hépatiques eux-mêmes sont encore beaucoup moins marqués que les troubles digestifs. La cirrhose n'est point une maladie douloureuse. Tout au plus y a-t-il de la pesanteur, du malaise dans la région hépatique, et encore faut-il souvent appeler l'attention des malades sur de telles sensations pour qu'ils les accusent. Cependant M. Monneret pense que la douleur existe plus souvent qu'on ne l'a dit vers l'hypochondre, l'épigastre ou les reins, parfois confondue avec celle qui résulte des troubles digestifs.

L'ictère est extrêmement rare. A. Becquerel a signalé une teinte particulière de la peau de la face et du cou, jaunâtre et légèrement terreuse, plutôt cuivreuse qu'ictérique. Il est certain que le teint n'est quelquefois aucunement altéré ; mais on trouve assez ordinairement une teinte subictérique légère, qu'il faut quelquefois chercher pour la distinguer, et qui peut s'allier à une conservation apparente de la fraîcheur du visage.

L'examen du foie n'est pas toujours facile à cause de l'épanchement

(1) A. Becquerel, mémoire cité, p. 41*

(2) Frericbs, loc. cit. y p. 364.

(3) Monneret, loc. cit,, p. 037.

ascitique et du refoulement des organes abdominaux. En général, il ne fournit aucun résultat. D'autres fois il permet de reconnaître l'atrophie de cet organe, c'est-à-dire que la matité correspondante au foie est diminuée. Ceci est extrêmement important à constater, mais d'une appréciation qui n'est pas toujours aisée. Lors donc que l'examen abdominal du foie est impossible, on peut arriver à reconnaître que la matité du foie, au-dessus du rebord costal, est notablement réduite ; quelquefois même on a de la peine à la retrouver.

Cependant l'augmentation de volume du foie n'est peut-être pas aussi rare qu'on l'a dit. Requin a vu un cas de cirrhose, des plus complets et des plus caractérisés, où le foie était énorme. Il débordait les côtes de plus d'un décimètre, sans présenter aucune sensibilité à la pression. La maladie paraissait avoir duré de sept à huit mois (1). Le même auteur a publié un second fait assez semblable à celui-ci (2). M. Genouville a publié également un cas de cirrhose hypertrophique, et M. Blondeau en a observé un autre où l'augmentation de volume du foie était encore plus prononcée (3). On doit encore une observation de ce genre à M. Millard {U). Ce ne sont donc pas là précisément des faits exceptionnels. Tous les auteurs du reste admettent qu'on trouve le foie plus volumineux dans les premières périodes de la maladie. Or, il peut arriver ici, comme ailleurs, que l'évolution de la maladie s'opère lentement. J'ai vu plusieurs cas, sur le vivant, de cirrhose en apparence très-manifeste, et dans lesquels, bien qu'assez éloignés du début, autant que ce dernier pouvait être précisé, le foie était encore volumineux dans son ensemble, et fiiisait saillie au-dessous des côtes et à l'épigastre. Il est certainement des foies où l'atrophie ne succède que très-lentement à l'engorgement du début.

La percussion du foie n'est presque jamais douloureuse. Lorsque l'épancbement abdominal n'y met point obstacle, ou que cet obstacle a été momentanément enlevé par la ponction, il faut, pour examiner le foie, plonger la main sous le rebord costal dans le sens de la face inférieure du diaphragme. On constate alors le vide relatif dépendant de l'atrophie du foie ; et, si l'organe n'est pas trop revenu sur lui-même, on distingue sa surface dure, ratatinée, granuleuse (Frerichs).

L'altération du foie n'entraînant pas par elle-même de symptômes bien appréciables, soit du côté de la sensibilité, soit du côté du vo.ume, c'est du trouble apporté dans la circulation abdominale par les obstacles que lui opposent les altérations de l'organe hépatique, que dépendent les manifestations symptomatiques les plus caractéristiques : ainsi l'ascite, l'infiltration des membres inférieurs, l'engorgement de la rate, les troubles consécutifs de l'appareil digestif et la cachexie. Cependant ces manifestations elles-mêmes peuvent faire déftiut. Frerichs a étudié d'une manière

(1) Requin, Éléments de pathologie médicale^ 1846, t. II, p. 744.

(2) Requin, Union médicale , numéro du 17 avril 1849.

(3) GenouWUc, Bulletins de la Société anatomique, 1858, t. XXXIII, p. 208.

(4) Millaud, Bulletins de la Société anatomique^ 1856, t. XXXI, p. 399.

OUIAIfO-FARD£L. U. — 14

210 CIRRHOSE.

très-intéressante le mécanisme de la circulation collatérale et complémentaire qui, dans l'intérieur du foie ou en dehors de cet organe, vient cétablir les communications interceptées entre la veine porte et la veine cave ; et il a montré comment Tascite elle-même pouvait manquer, ou môme, ce qui est encore plus rare, disparaître après avoir existé.

L'ascite n'est donc pas un phénomène constant dans la cirrhose. Frerichs 6D a noté l'absence douze fois sur trente-six, c'est-à-dire dans un tiers des cas. Je ne crois pas que beaucoup d'observateurs aient vu l'ascite manquer dans une telle proportion. M. Monneret n'a jamais vu manquer l'ascite, et parait douter un peu de l'authenticité de la plupart des cas où son absence aurait été signalée. Cette existence deutéropathique et symptomatique de l'ascite en cas de cirrhose, dit Requin, est un fait constant, un fait nécessaire. L'ascite se trouve liée à la cirrhose comme l'ombre au corps (1). Cette ascite se développe en général très-lentement, et n'est souvent reconnue qu'alors qu'elle a pris un volume considérable; mais «Ile unit ordinairement par acquérir de très-grandes proportions.

L'infiltration des membres inférieurs est ordinairement consécutive à l'ascite, et cette circonstance a une grande valeur diagnostique. Cependant M. Monneret a raison d'insister sur ce qu'une marche inverse peut encore s'observer. L'œdème des jambes devient le plus souvent considérable. Cependant il peut manquer entièrement, lors môme que l'ascite est considérable, circonstance encore fort caractéristique. Les parois de l'abdomen s'infiltrent souvent lorque l'ascite a fait des progrès. « La gène de la circulation abdominale, dit M. Monneret, amène de bonne heure la dilatation des veines qui rampent sous la peau du ventre et qui appartiennent aux épigastriqueset iliaques, d'une part, aux mammaires et thoraciques de l'autre. Cette circulation supplémentaire se remarque aussi dans les capillaires les plus fins du derme, qui deviennent visibles sous forme de petites houppes et de ramuscules très-élégants. On la trouve plus développée d'un côté que de l'autre, rarement limitée à un seul. Elle s'étendait, chez plusieurs de nos malades, jusqu'à la poitrine, au cou et la face; c'est à tort qu'on a prétendu rapporter cette dilatation variqueuse à la distension des parois du ventre, car elle manque dans les ascites qui sont indépendantes de la cirrhose (2). »

Les fonctions digestives ne sont pas troublées d'une manière très-particulière dans la cirrhose. J'ai signalé plus haut les phénomènes de dyspepsie et de catarrhe gastrique mentionnés par Frerichs et par M* Monneret. Mais c'est surtout à mesure des progrès delà maladie que l'on voit l'appétit se perdre, les digestions s'opérer difficilement.

Les troubles digestifs se trouvent sous la dépendance de la stase de la circulation abdominale, de la circulation de la veine porte en particulier, et de l'épanchement ascitique. Ce sont surtout les fonctions de

(1) Requin^ Supplément au Dictionnaire des Dictionnaires de médecine, arU Ciiihosb, p. 140.

(2) Monneret^ ioc. cit., p. 640.

rintestin qui sont troublées, oiétéorisme, douleurs intestinales, constipation, quelquefois de la diarrhée. Frerichs et Graves ont signalé la décoloration des matières fécales, que Becquerel assure n'avoir point observée. Elles peuvent certainement conserver leur coloration normale, mais je ne sais pas si c'est là le fait le plus constant.

M. Monnerel a signalé l'existence assez fréquente d'hémorrhagies dans la cirrhose, mais très-particulièrement au début de la maladie. C'est surtout Tépistaxis, peu abondante, réitérée. Il y a lieu d'en tenir compte dans le diagnostic. Quant aux hémorrhagics intestinales, elles n'ont été que rarement observées, et toujours par suite de complications. M. Gubler a observé deux cas de purpura, mais dans des cirrhoses dites aiguës, bien que le début des accidents hépatiques fût assez éloigné.

Ce ne serait pas à la gêne de la circulation abdominale qu'il faudrait rapporter ces hémorrhagics, mais à une altération particulière du sang. Je suis porté, dit M. Monneret. à attribuer ces hémorrhagics à l'altération du sang déterminée par l'élimination de certains matériaux de la bile qui restent dans le sang et lui donnent une fluidité redoutable (1). De son côté, M. Gubler se demande si elles ne tiendraient pas à ce que le foie, cessant de fonctionner, et n'étant plus propre à transformer en fibrine parfaite la fibrine ébauchée, demi-fluide de la veine porte, le sang ne se trouvait pas altéré par l'abord incessant dans le torrent circulatoire d'une fibrine déliquescente.

L'urine est rare dans la cirrhose, comme dans tous les cas où il existe de l'hydropisie. L'est-elle également aux approches de l'hydropisie ellemême? Je ne saurais le dire ni d'après mes observations, ni d'après celles que l'on a publiées. Becquerel avait signalé une augmentation considérable des principes solides de l'urine ; mais cette augmentation ne parait que relative à Textrème diminution des principes aqueux. Ce qu'il y a de certain, c'est que ces urines sont très-rares, d'un rouge vif, jumenteuses, chargées d'une très-grande quantité de matière colorante et d'urate acide d'ammoniaque qui se précipite par le refroidissement. S'il y a de l'ictère , les urines revêtent elles-mêmes des caractères ictériques. On y trouve de l'albumine, lorsque la maladie de Bright coïncide avec la cirrhose.

La cirrhose n*est point une maladie fébrile. En dehors de toute complication, la circulation est rarement troublée. Ce n'est que tout à la fin de la maladie qu'on observe des symptômes fébriles.

La peau est sèche, comme dans toutes les maladies accompagnées d'hydropisie. Les malades maigrissent, mais lentement en général.

(1) Monneret, Des hémorrhagies produites par les maladies du foie {Archives yëtiérales àemédeciney juin 1854)4

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212 cmunosB.

Marche, durée, terminaison.

La marche de la cirrhose est très-simple. Elle se fait lentement, graduellement, sans irrégularités apparentes, sans interruptions. Presque toujours latente à son début, les progrès en sont insensibles pendant une longue période. L'ascile peut mettre cllc-môrae un très-long temps à acquérir une certaine importance. Le ventre prend un peu de volume, sans que la fluctuation y soit bien manifeste. Mais lorsqu'une fois Tépanchement est devenu assez considérable pour nécessiter une ponction, on le voit se reproduire avec une grande rapidité.

Il y a bien quelques exemples de cirrhose dite aiguë, et à marche relativement rapide. Mais outre qu'une partie des faits présentés comme tels ne sont pas très-démontrés, il est possible que quelquefois aussi le début effectif de l'altération du foie remonte à ame époque plus éloignée que celle qu'on croit pouvoir lui assigner.

La durée de la maladie est donc généralement longue. Nous savons qu'il est ordinairement fort difficile d'en préciser l'époque de début. Ni l'épanchement abdominal, ni même les troubles digestifs ne sauraient fournir de données exactes à ce sujet. Il faut cependant excepter les cas où le début aurait été marqué par des congestions hépatiques ou par une subhépatite (car il n'y a jamais d'hépatite franche) déterminée. Il est rare que Ton puisse assigner moins d'une année à la durée de la cirrhose, et la maladie se prolonge souvent pendant plusieurs années.

Cependant sa durée peut être abrégée par les états morbides qu'elle accompagne, maladies du cœur, tubercules pulmonaires, maladie de Bright, syphilis, altérations organiques diverses, et qui sont de nature à entraîner directement la mort. La cirrhose peut alors, à titre de complication, avoir contribué à abréger Texistence.

Abandonnée à elle-même, la cirrhose conduit nécessairement à la mort. Celle-ci sur\'ient dans un état cachectique qui parait dépendre d'une altération profonde du sang, ou par suite des progrès mômes de l'hydropisie.

Parmi les accidents aigus que l'on a vus incidemment déterminer la mort, on a signalé la péritonite, la pneumonie, Thémorrhagie intestinale, l'apoplexie pulmonaire, etc.

Il est difficile de citer une maladie qui offre moins de signes diagnostiques positifs que la cirrhose. C'est un de ces diagnostics dans lesquels on procède surtout par voie d'élimination, et l'on arrive plus souvent à une simple probabilité qu'à une véritable certitude. Dans la pratique même, on n'est souvent appelé à se prononcer qu'alors que la maladie est arrivée déjà à un certain degré où le développement de ses manifestations, s'il

DiAONOStIC. 215

est généralement de nature à en faire soupçonner Texistence, empêche en même temps d'en acquérir la certitude.

C'est autour de Tascite que doivent s'établir les bases du diagnostic, car, encore une fois, il est rare que l'on se trouve mis en face d'une cii> rhose avant l'apparition de l'épanchement abdominal.

L'ascite se rattache ordinairement, en dehors de la cirrhose, à une maladie du cœur, ou à une néphrite albumineuse, ou à une tumeur abdominale. Il est facile de s'assurer de l'absence d'une lésion organique du cœur ou d'une albuminurie. La coexistence de ces deux maladies rend le diagnostic beaucoup plus difficile, et laisse souvent méconnaître complètement la dégénérescence granuleuse du foie.

L'apparition primitive de l'ascite, l'absence ou le faible degré d'infiltration des membres inférieurs, doivent donner l'idée d'une lésion abdominale. Cependant il ne faut pas oublier que, même dans la cirrhose, l'œdème des membres inférieurs peut précéder l'épanchement péritonéal; mais c'est un ca» rare.

Si l'ascite est considérable, on ne pourra acquérir de notions directes louchant l'existence ou l'absence d'une tumeur abdominale, ou même d'une altération du foie avec augmentation de volume. Cependant une ascite peu considérable, et d'une durée déjà longue, est à elle seule une présomption de cirrhose. Il pourrait y avoir, il est vrai, dans ce dernier cas, une péritonite chronique. Mais la péritonite chronique non tuberculeuse est rare. Et d'ailleurs, les douleurs abdominales, les symptômes fébriles, l'absence de toute teinte ictérique, la sensibilité à la pression, ne permettraient guère de faire de confusion.

Si, aux circonstances qui viennent d'être indiquées, se joignent l'amaigrissement général modéré, des urines rares et carminées avec dépôts dits rosaciques, un teint peu altéré ou très-légèrement subictérique, sans nuance cancéreuse, la perte d'appétit et des troubles digestifs antérieurs, des épistaxis réitérées, il y aura de très-grandes présomptions de cirrhose.

L'examen du foie est surtout significatif par les signes négatifs qu'il fournit. Si, l'ascite étant peu considérable, ou si à la suite d'une ponction on parvient à constater, par la faible étendue de la matité, que le foie est manifestement réduit de volume, le diagnostic est assuré. Pendant la durée d'une ascite prononcée, on comprend qu'il soit difficile d'aborder le foie lui-même. Cependant les tumeurs ou les engorgements volumineux du foie forment souvent alors une saillie appréciable dans l'hypochondre droit, ils repoussent même les côtes et remontent vers le poumon. Il ne faut pas oublier, du reste, qu'il n'est point de maladie du foie qui détermine l'ascite d'une manière aussi spéciale que la cirrhose.

Ne faut-il admettre la cirrhose qu'alors que le foie est manifestement réduit de volume ? Non certainement. J'ai insisté précédemment sur les ençùrgemerUs cirrhotiques du foie. Il est vrai que l'ascite est généralement moins constante ou moins prononcée tant que l'atrophie n'est point déterminée. Cependant cette règle n'est point absolue. Et, si Ton constate une augmentation de volume modérée du foie, sans saillies cancéreuses ou

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tuberculeuses, avec une ascite, comme ce dernier phénomène accompagne très-rarement les engorgements simples du foie, il y aura au moins beaucoup de raisons de soupçonner une cirrhose. Le diagnostic me paraît devoir être beaucoup plus difficile, si ce n'est impossible, s'il n'y a point d'ascite. L'existence d'accidents douloureux antérieurs, ou d'une douleur hépatique habituelle, la sensibilité à la pression, serviront à distinguer l'engorgement simple de la cirrhose. Mais l'absence de tous phénomènes douloureux, tout en devant laisser craindre une cirrhose, aura moins de signification. L'Âge peu avancé des malades, peu d'altération dans la santé générale, l'absence d'habitudes alcooliques, circonstance qu'il faut toujours interroger dans l'hypothèse d'une cirrhose, écarteront cette dernière. Ajoutons que dans la cirrhose, à cette époque au moins de la maladie, l'engorgement n'est jamais limité à une portion dû foie, comme il arrive si souvent dans l'engorgement simple, et n'atteint non plus jamais les proportions que revêt souvent ce dernier. Quant à la constatation directe, par la palpation, de l'état granuleux et inégal de la surface du foie, que Frerichs considère à peu près comme le seul signe pathognomonique de la cirrhose, on réussira rarement à l'obtenir ; d'autant plus que ce caractère est surtout développé dans les foies atrophiés et accompagnés d'ascite.

Pronostic.

La cirrhose est considérée comme une maladie incurable. On admel avec raison que les altérations qui la caractérisent ne sont point susceptibles de retour, et que peu à peu le trouble apporté dans la constitution du sang et dans le mécanisme de la circulation sanguine doit entraîner la mort. Ce n'est pas en effet par le fait de l'altération organique du foie elle-même que l'issue de la maladie est nécessairement funeste. C'est très-directement par suite de l'altération graduelle du sang résultant de la suppression des fonctions hématosiques du foie ; c'est aussi par suite des progrès de l'ascite qui, en gênant la respiration et en troublant les fonctions digestives, prend une part non moins grande au développement de la cachexie.

Cependant, plusieurs circonstances peuvent ralentir ou éloigner les conséquences de ces résultats inévitables de la cirrhose. D'abord, bien que les altérations cirrhotiques soient toujours généralisées dans le foie, ce n'est souvent qu'après un temps très-long que cet organe devient absolument imperméable au sang de la veine porte, et cesse de prendre aucune part à l'élaboration du sang qui l'aborde par cette circulation spéciale. Ensuite le développement d'une circulation collatérale et supplémentaire, lorsqu'il s'accomplit d'une manière suffisante, peut retarder indéfiniment les progrès de l'ascite, et, dans quelques cas plus rares, permettre même à celle-ci de disparaître. Ce sont donc là des conditions qui sont de nature à prévenir ou à éloigner les effets funestes de l'altération du foie» di à

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permettre ainsi à la vie de se prolonger sans troubles fonctionnels trèsprononoés.

Comme il nous est impossible de suivre directement les progrès de l'ai* tération hépatique elle-même, on peut dire que c'est surtout de la marche de l'ascite que dépendent les signes pronostiques de la maladie. Tant que l'aseite n'a point fait assez de progrès pour rendre la ponction nécessaire, il n'y a pas encore grand'chose à craindre. Mais une fois qu'il a fallu en venir à cette opération, il faut en général la réitérer à des époques rapprochées, et il est rare que la vie se prolonge longtemps. Outre les conséquences directes de l'opération elle-même, on voit toigours alors la cachexie faire des progrès rapides.

Le développement apparent d'une circulation supplémentaire sous-cutanée peut donner lieu d'espérer un peu de ralentissement dans la marche de la maladie. L'état des fonctions digestives est encore un point important à considérer. La perte de l'appétit, et la dyspepsie, gastrique ou intestinale, survenant à une époque avancée de la maladie, sont toujours d'un pronostic très-grave.

Ces considérations se rapportent h la cirrhose simple ou protopathique. Lorsque la cirrhose se trouve liée à quelque lésion organique du cœur, des poumons ou des reins, ces dernières prennent la plus grande part dans le pronostic,

Traitement.

Les indications réellement curatives, dans le traitement de la cirrhose, se réduisent à la suivante : prévenir le développement des altérations cirrhotiques. Une fois celles-ci formées, nous ne nous reconnaissons aucun moyen d'agir sur elles et d'en arrêter l'évolution progressive, à plus forte raison de rendre h l'organe sa texture primitive. Les indications doivent donc se concentrer sur les deux sujets qui, nous l'avons vu, prennent la part la plus directe aux progrès de la maladie et h son issue définitive ; rétablissement d'une circulation collatérale, et l'ascite.

Faciliter l'établissement d'une circulation collatérale, et réduire l'ascite, telles sont donc en définitive les indications essentielles du traitement de 1) cirrhose confirmée. Mais nos moyens d'action dans cette double direction sont malheureusement bien limités. On comprend que nous ne pouvons prendre qu'une part très-indirecte à l'établissement de la circulation complémentaire ; et d'un autre côté, une ascite liée à une altération organique fixe et absolument irréductible ne se prête guère h une médication effective.

Si la cirrhose débute quelquefois par des congestions hépatiques ou par une subbépatite, iaisisgables, il est admissible qu'on en pourra prévenir le développement en enrayant les progrès de ces états pathologiques. Des émissions sanguines locales, des cataplasmes, des frictions résolutives (plutôt mercurielles que iodées), des laxatifs légers, le calomel, seront les

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moyens à employer. Les vésicaloires larges et réitérés sur la région hépatique sont un excellent moyen, et que Ton n'emploie pas assez souvent. L'usage des eaux de Vichy ou de Marienbad transportées sera également indiqué. Voilà tout ce que je puis dire du traitement à cette époque qui, du reste, sera le plus souvent insaisissable. Cependant je pense, encore une fois, que le développement consécutif d'une cirrhose aura pu être quelquefois prévenu par un traitement rationnel appliqué dans de telles circonstances.

Mais le plus souvent c'est .dans la cirrhose confirmée que le traitement aura à intervenir.

Il importe alors de maintenir l'intégrité des fonctions digestives, et d'entretenir vers le système abdominal une certaine excitation qui ne dépasse pas une certaine limite. Le calomel est un des agents les plus employés. M. Monneret recommande les pilules bleues, composées de conserve de roses dans laquelle on éteint le mercure. C'est à dose altérante, de .5 à iO centigrammes par jour, que l'on peut employer le calomel avec le plus de sécurité. Mais il faut craindre la salivation, qui est toujours trèsdifficile à arrêter chez ces sortes de malades, et qui constitue quelquefois une complication très-sérieuse. Frerichs recommande le choléate de soude dissous dans une infusion de rhubarbe, ou dans une eau aromatique. Les amers sont d'un excellent usage. La rhubarbe, le quassia amara, le calamus aromaticus, les extraits amers, aident à conserver l'appétit. On opposera à la dyspepsie la pepsine, le sirop d'écorce d'oranges amères, les eaux gazeuses de Soultzmatt, de Condillac, de Schwalheim, etc.

S'il y a de la constipation, les pilules aloétiques avec une petite proportion de calomel et le savon médicinal réussissent bien ; ou bien les eaux salines amères de PuUna, Friedrichshall, Birmenstorff, etc.

On fera en môme temps des frictions alcooliques et aromatiques sur l'abdomen et sur la région postérieure du tronc. On y joindra des frictions sèches générales. Les bains conviennent peu en général, si ce n'est peut-être les bains sulfureux (artificiels). Les bains de vapeur, suivis d'une douche froide, seront quelquefois préférables.

L'ascite de la cirrhose est une de celles où les diurétiques et les drastiques demeurent le plus inefficaces, et où il y a le plus à craindre d'insister sur leur usage, lorsqu'il est stérile. Les eflfels que l'on peut obtenir das derniers de ces médicaments risquent d'être compensés par de sérieux inconvénients. Quant aux diurétiques, on ne les emploiera qu'avec beaucoup de réserve.

La paracentèse ne sera employée qu'à la dernière extrémité. Il est certain que la réplétion de l'abdomen par un épanchement est, dans les cas de ce genre, l'obstacle le plus efficace à une exsudation plus considérable de sérosité. Mais sitôt que cet obstacle a été enlevé par l'issue artificielle du liquide, la sérosité se précipite avec rapidité pour remplir le vide laissé dans le péritoine, et ramène promptement la nécessité d'une ponction nouvelle. Il en résulte un afTaiblissement rapide, qui précipite la cachexie