CHAPITRE Vn

KYST£& DE L'OVAIAiL

Les kyste» 4e Fersice. mt ^Araû»»! être' anfcre chue q«e te 4év«Ioppe^ ment paihoiogiqae d'une des véaienle» on osufs ëe Csaaf. Caze«ox appev laii ces decnières» de& kystes* omarifoei «n niwiiiituprfff). Lcw slrvctOTe représente done âéneiitairei&ail edle de roraire lub-mème*. Tapissés extéfievs^neuii f» le pévitoine, ib sost easealidiaiieisl; constitaés par In charpefite filnreiue de l'o^iadre hypertnophiée, et wm oooche ioÉeme Msse, tapissée de cellules épithéliales, offrant l'apparence d'uie snrfiaee séreuse.

Ces kystes présentent des dispositione tirès-^niées. On» éistingiie d«s kystes Hmloculaifes,. moltiloetdaireBy atéokivea^ et mixte» <m eonap^Bés. Qa dâil ext outte étudiée séparément Teufetoppe soliée dn kyale, simpte ou coiapûsé^ et le liquide qu'il renfesme.

Les kysles uni/aru/oii*» offrast ki struetuie b pUn stniple-;^ celle qui dérive de l'hypertrophie des tisaw. normavaf de l'ovaire^ ou phitôt des vésicules de de Graakf. La. couche ibreuse qui ea ferme la charpente pevt aeqnérir ub. développement extrême, et s^inonxster de matières cartilagineuses ou plus souvent calcaires. Elle se double quelquefois de fibres ULusculaires (Courty), que M. Graveiihier n'y m jeaiMBS^ rencontrées. Des artère et surtout des veines* vohmnieiKee et flexiie»e&raittpeiit dans son épaisseur, ^es eloisûas incomplètes, qu'il ne faut pas eoofondre avee des ]âàgt& dîstinctesr en parcourent quelquefois la carriÉé^ On voit égaleiBent Battre de la faee intame du kyste des végétations manekMHaées> de petit vobuoe, ou cofisidéraMes el focmaat de véritaUes tomevrs.

Les kystes vmltUacMlaires repirésentent une série de pociies distinctes et séparées par deseloisoiks complètes. Celles-ci offrent quek]uefoîs des per- £oratiens qiàt M. Ouveilhier considère comme le résultat possible de leur diateBsioa. Ces kystes multilocukiffes pewrent résulter èm cloisonnement d'un kyste unique, ou da rapptoehemeii ée kystes distincts. Il arrive presque tcMàiioufs qu'une des poches l'emporte de beaucoup sur les autres, et ainsi, au point de vue pratique, ces kystes se rapprochent assez bien dftB kystes unilûculaires.

Dians tes kystes que M. CruveiMer a décrits sous le nom de kystes ovariques aWéolaires, l'ovaire est tran^rmé en une masse aréolaire à mailla ou vésicules de capacités très-diverses, communiquant les unes a^ec les autres, et remplies par une matière filante comme ie blanc d'œuf,

(1) Caieaix, t>^ kystes de Pomirey Uièse pour Tagréi^on^ 1844.

500 KTSTBS DE l'OTAIBE.

OU de la consistance du miel, ou bien encore de celle de la gelée. Dans la variété vésiculaire, les vésicules, toujours d'inégale capacité, séparées par une cloison commune, sont souvent indépendantes les unes des autres, et quand elles communiquent entre elles, c'est à l'aide d'une perforation faite comme par un çmporte-pièce (1).

Les kystes mixtes ou composés présentent a combmaison des kystes uniloculaires ou multiloculaires avec des kystes aréolaires et des productions variées, d'où il résulte que la trame solide de la tumeur l'empor le souvent sur les espaces vides et remplis de liquide. Ce sont tantôt des tumeurs fibreuses, produites par l'hypertrophie de la couche fibreuse, oa des tumeurs épithéliales, connues sous le nom d'adénomes, adénoïdes ou tumeurs hétéradéniques (Gourty), ou des productions cancéreuses, particulièrement celles que l'on désigne du nom de tissu colloïde. A cela se joignent souvent des dépôts calcaires, et il en résulte des tumeurs étr^ges par la multiplicité de leurs éléments et les apparences variées qu'elles revêtent.

Le liquide que renferment les kystes ovariques uniloculaires est en général une sérosité citrine, claire ou trouble. Mais on rencontre aussi des liquides visqueux, filants, d'un jaune verdâtre et contenant des paillettes de cholestérine, ou d'une couleur brune, chocolat, due à la présence do sang, ou enfin des liquides purulents. En général, ces liquides s'éloignent d'autant plus des caractères de la sérosité simple que la tumeur est ellemême constituée d'éléments plus composés. Les loges séparées contiennent souvent des matières différentes. Enfin, c'est surtout dans les kystes très-composés que l'on rencontre des produits sébacés, des os, des dents, des touffes de poils (kystes pileux).

Quelle est l'origine de ces productions ? On les a attribuées longtemps à des grossesses ovariques. « Mais existe-t-il réellement, dit M. Courty, des grossesses dans des vésicules de de Graaf qui ne se sont jamais rompues ? Peut-on en admettre plusieurs sur le même ovaire, dans des kystes contigus? Les pièces osseuses informes, adhérentes au kyste ou au derme qu'il renferme, ne devraient-elles pas pouvoir être déterminées, dans ce cas, comme les pièces d'un squelette fœtal ? Le nombre des dents d'un foetus s'éleva-t-il jamais à 300 (Autenrieth), comme on assure en avoir trouvé dans certains kystes ? On ne peut pas davantage attribuer ces productions dermoldes à une diplogenèse par pénétration ou par inclusion ; car il faudrait d'abord trouver les restes authentiques d'un vrai foetus, expliquer pourquoi, dans ce fait d'inclusion, le sujet inclus occupe précisément l'ovaire du sujet qui l'a incarcéré, et comment un fait si extraordinaire peut se répéter relativement si souvent. L'hypothèse de l'hétérotopie, imaginée par M. Lebert, n'explique rien et ne fait qu'exprimer par un mot l'affirmation du fait lui-même : développement de peau, de graisse, de poils, d'os et de dents dans un lieu différent de celui où Us ont rhabitude de se développer. Il parait plus conforme aux faits et à

(1) Craveilhier, Traité (Tanatomie pathologique générale^ 1866, t. ni,p. 402.

STHPTÔMES. 501

nos connaissances de physiologie comparée de regarder ces produits comme des ébaaches d'organisation dépendant de la puissante aptitude germinative de l'ovaire, s'élevant jusqu'à la formation de tissus imparfaits, sans arriver jusqu'à celle, je ne dirai pas d'un organisme, mais d'un organe, et d'y voir, comme le docteur Ritchie et M. Rouget, des exemples de parthénogenèse, vestiges imparfaits, chez les animaux supérieurs, d'un acte physiologique régulier et remarquable dans les espèces inférieures. Enfin l'association fréquente de tumeurs solides de nature diverse aux kystes composés n'est qu'une prolifération vicieuse, une altération de la tendance hypertrophique ou plastique si éminente dans l'ovaire (1). »

Symptômes.

Les kystes ovariques, considérés au point de vue de leur rôle pathologique, présentent à peu près exclusivement le caractère de corps étrangers ou de corps parasitaires. De sorte que, tant qu'ils n'ont pas acquis un . volume suffisant pour gêner notablement les organes avoisinants, ou pour déterminer un commencement de cachexie par suite de l'énorme proportion de matériaux qu'ils soustraient au reste de l'organisme, ils ne donnent généralement lieu à aucun symptôme apparent. Aussi leur découverte n'a souvent lieu que fortuitement, ou l'attention des malades n'est attirée sur eux que lorsqu'ils ont atteint déjà des dimensions assez considérables. C'est du moins ainsi que j'ai vu les choses se passer dans un grand nombre de cas, et je pense, comme Aran, que Ton a assigné des symptômes trop prononcés aux premières périodes de ces kystes, ou, si l'on veut, qu'on a trop directement rapporté à leur développement des troubles fonctionnels utérins, ou autres, qui en sont indépendants (2).

Pendant les premiers temps de leur existence, les kystes ovariques demeurent cachés dans la cavité pelvienne, où ils échappent presque constamment à l'observation. Mais ils ne tardent pas en général beaucoup à pénétrer dans la cavité abdominale, où ils prennent à leur aise le développement qu'ils doivent atteindre, lequel est généralement considérable, et quelquefois énorme.

La tumeur, à sa première apparition dans l'abdomen, sort de la cavité pelvienne à droite ou à gauche de la ligne médiane, quelquefois d'emblée sur cette dernière, et elle ne tarde guère en général à s'y placer. C'est là un point qui ne manque point d'intérêt pour le diagnostic : mais on n'arrive pas toujours à temps pour rencontrer encore la tumeur à droite ou à gauche, et il arrive bien souvent que cette circonstance ait également échappé aux malades. Cependant le kyste occupe l'abdomen, sous forme d'une tumeur lisse, arrondie, point douloureuse, sortant du bassin d'abord, mais s'en trouvant tout à fait dégagée plus tard, pour s'élever d'une ma-

(1) Courty, Traité pratique des maladies de Vutérus et de ses annexes, 1866, p. 928.

(2) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, 1858, p. 1054.

5A2 KTSTES 9E X'#VJLIR£.

nière assez régulière au-desans de rombilic, «Blaifsaiit saîUîe «nr ia pam abdominale^ coHune pour tomber en avaaaL

Deux points imipartaiits sent à considérer : la fluctintian, ctt les rapports de la tumeur avec les replis intestinaux. Nous 4evasi8 supposer en «e moment le kyste dans des conditions ordinaires de structnie -et de ai»plicité, uniloculaire et plein -de sérosité. La fluctuation est oonatante et facile à saisir^ alors qu'une main ^tant appliquée sur la .tumeur, on percute celle-ci, de place en place et 4'an coup sec, avec rextrémité des doigts de l'autre main. On peut encore percevoir la floctuatiom aa fond éat cul-de-sae vaginal. La tumeur est ordinairement très-Aemdue, et la flactuation d'autant plus manifeste qu'elle est plus volumineuse. Cependant M. Cruveilhier a rencontré des kystes flasques, ordinairement d'un grand volume, et semblables à des sacs à moitié vides. Il en a fait une variété particulière des kystes uniloculaires (1).

La percussion pratiquée sur im ky^e ovarique donne un son absolument fnat. Onelque situation que prenne la malade, les limites de la matité ©e varienrt pas. H importe de «considérer les rapports qu'elle présente avec la sonorité intestinale. Bans le principe, quand la tumeur, encore peu Toluraineuse, émerge de la cavité pelvienne, elle est souvent coiffée par les anses intesfcinales, et n'est perçue alors que par une palpation profonde, à laqueDc pewt corre^Kmdre la sonorité intestinale. Mais, à moins que le kyste ne soit retenu en arrière par des adhérences, ce qui doit être fort rare, comme il tend toujours à se précipiter en avant et à peser sur la paroi abdominale, il refoule les intestins en haut et sur les o6tés. €'est ce refoulement latéral qui importe surtout pour le diagnostic. On trouve donc la sonorité intestinale à droite et à gauche, plus ou moins suivant que la tumeur occupe un côté plus<[ue l'autre; on trouve môme a de la sonorité jusque bien au-dessous du point oîi commence la matité à son niveau ; autrement dit, la matité fournie par la tumeur est bordée, soit d*un seul côté, soit des deux, et jusqu'au niveau du ligament de Poupart, par une zone de sonorité intestinale (2) ». Mais quand le kyste a pris tout son développement, la sonorité latérale disparaît et se retrouTC à peine à la partie supérieure.

En effet, lorsque la tumeur a atteint ses dimens5ons extrêmes, eBe remplit tout l'abdomien, refoulant le diaphragme, distendant les parois abdominales dans tous les sens, jusqu'aux dernières limites de leur extension, et même descendant jusqu'au devant des cuisses. Les parois abdominales «ont amincies, luisantes, marquées de vergetures bleuâtres, sillonnées de veines larges et aplaties.

Le toucher fournit une nation caractéristique : c'est l'indépendance respective de l'wtérus et de la tumeur. Dans le principe, et avant qie le kyste ait quitté la cavité pelvienne, on sent, latéralement à l'utérus, une tumeur petite, flottante, non douloureuse, qu'une pression profonde de

(i) GruiMéUiier, ioc. cit^ t. Ul^ p. àM. (2) Aran, loc. cit^ p. 1057.

rhjrpogastre permet quelquefois de fixer entre U main et reKtrénûté 4« 4oi^. La fluctuation b'j est pas «M^ore perceptible. Mais il est assec ranè que Ton ait f^>eca8iande découvrir la nalaëie dès eetle époque. Plus tard, en aitteint la base de la tuMevur au Imd du oid-de-«ac vaginal, ordinaireiRCnt plus marquée d'un o6té que de l'autre, et Vom trouve f utérus Kbre, ordinairement dérié, on fléoki, quelquefois remonté, plutôt amoiudrt qu'agrandi, et sans qu'en aucun cas la pression abdominale et Taginak faûsee apprécier de relations entre cet organe et la tumeur. CepenAamt l'utérus peut avoir perdu de sa motilÎBlé, par «uite d^adhérenees wee la paroi inférieure du kjrste (t).

Pendant les premières périodes de la maladie, rnnsi que je Tai déjA dît, il n'y a pas à proprement parler de symptômes; point de deidear, ni de métrâniuigie ; la menstruation peut rester très^égulière, et il est sounpeiA devieuz que la dysménori^ée, lorsqu'il en existe, dépende en réalité de la tumeur ovarique. On peut^en dire autant des écoulements l^icorrtiéiqttes qui peuvent esdeter simultanément. Si Ton observe quelques piténomènes doulommix, ils tiennent à certaines ctrconstaBces particulières : a €hez quelques femmes, dit M. Gourty, la douleur s'éveille à mesure que le kyste prend un «ocroissemeflit plus rapide, qu'une poussée se produit dans sen évulutian, que la fluxion cstaméntale congestionaie l'ovaire malade, q«c de l'inllamimation s'y développe, ou que la séreuse péritooéAle s'enfamne et qu'il s'é&ablit 4es ailbérenoes entre le feuillet ovarîque «u plutôt kystique, le péritoine viaoérail et le feuillet pariétal de l'abdomen, adhérences qui, eniravanit la mobitabé du kyste, ettgendreut elles^méuMs de noun^lies doutoufc; enin eHe eut aussi, à une époque avancée, le résultat de la compression que le kysÉe 'eserce sur les organes voisins : vessie, rectum, kkteetin, estompe, uretère, eÉc.^ et de la gône qu'il apporte à Tezercioe de leurs fonctions 1(2). »

La oempression de la iwssie peut do«Mr Ueu à des phénomènes dysuriques, ténesme vésical ou inœatinence d'urine. L'effet le plus ordinaire est de s'opposer à la distension de la vessie. Il est rare que les intestins subissent une compression notable. Cependant M. Cruveilhier a rapporté un cas d'étranglement du gros intestin produit par un kyste de l'ovaire (3).

Lorsque la tumeur m pris un développement considérable, elle refoule le diaphragme, gêne la respiration, ralentit ou entrave la circulation aMominale, détermine de l'cddème de la vulve et des grandes lèvres, rarement dans les membres inféiieura. On n'cdiserve aussi que raneiaent de l'ascite.

La constitution des kystes et k nature de leur oontenu «ont généralement très-difficilesà apprécier. Les kystes multiloculaires et les kystes composés offirent bien quelquefois des bosselures assez distinctes de la surface

(1) GiHTeffliier, toc cit., t UI, p. 409.

(2) Courty, loc. ci/., p. SSt.

(3) QnÊftmàeft, loe. dU^ t. UI, ^ ÂAH.

504 KYSTES DX l'ovaire.

lisse et uniforme qui appartient ordinairement aux kystes ovariques; mais ce caractère peut manquer ou n'être que faiblement saisissable. L'absence d'une fluctuation générale est une circonstance plus caractéristique et plus commune. Lorsque, suivant l'observation de M. Boinet, on distingue dans une tumeur plusieurs centres de fluctuation, c'est-à-dire lorsque celle-ci, bien qu'existant partout, ne se communique pas parfaitement dans tous les points, c'est qu'il existe plusieurs cavités distinctes dans le kyste. La fluctuation est moins évidente dans les kystes comj[>osés à parois épaisses, à tumeurs fibroïdes, dans les kystes pileux, peut-être dans les kystes contenant des matières épaisses et visqueuses. Mais une ponction exploratrice est le meilleur moyen de reconnaître les caractères les plus importants de ces tumeurs. On peut ainsi s'assurer de la nature du liquide épanché, de la présence de loges distinctes, alors que l'on ne parvient à vider, par une seule ponction, qu'une partie de la tumeur, de l'existence de parois épaisses, fibreuses, aréolaire$, lorsque l'issue du liquide, quelquefois peu abondant alors, laisse une tumeur dure, bosselée ou aplatie. Des kystes ovariques peuvent exister depuis longteipps, avoir acquis un certain volume, c'estrà-dire celui d'une grossesse de six à huit mois, sans devenir plus douloureux, sans troubler d'une manière plus prononcée soit les fonctions menstruelles, avant la ménopause, soit la santé générale, n'entraînant qu'un peu d'amaigrissement, d'anémie, et un état de gêne inséparable du volume et du poids d'une semblable tumeur. Mais si les progrès de la tumeur sont rapides, ou ses dimensions excessives, il n'en est plus de même. Les digestions deviennent lentes et pénibles, la respiration courte et laborieuse; il survient des palpitations, une tendance à la lipothymie ; l'amaigrissement devient extrême et réellement squelettique, la peau est sèche et terreuse, les traits de la face se tirent et s'effilent^ et prennent un caractère de sénilité tout particulier, auquel Spencer Wells a appliqué l'expression de fades ovctrique. Enfin les malades finissent par succomber à cette cachexie, dont les progrès sont quelquefois singulièrement rapides.

Diagnostic.

Il faut distinguer les kystes ovariques des tumeurs ovariques et des tumeurs abdominales.

Il est très-rare que l'on puisse confondre un kyste de l'ovaire avec une tumeur utérine quelconque, si l'on prend soin de constater l'indépendance de l'utérus et de la tumeur. Il n'y a guère d'exception que pour les fibroïdes péritonéaux, alors qu'ils ne tiennent à l'utérus que par un pédicule un peu allongé. Mais ces derniers sont en général beaucoup plus mobiles que les kystes de l'ovaire, et ne présentent pas de fluctuation. On s'assurera que Jes mouvements imprimés, soit à la tumeur, soit à la matrice, ne se communiquent point de l'une à l'autre. Cependant il faut savoir que des grossesses ont pu être prises pour des hydropisies enkptées de l'ovaire, ce qui démontre le danger d'examens superficiels. La

marche des hématocèlôs péri-utérines, les circonstances dans lesquelles elles se développent, les douleurs qui les accompagnent, l'absence de fluctuation, ne permettent guère d'erreur à ce sujet.

L'ascite est la maladie que Ton a le plus d'occasions de confondre avec rhydropisie enkystée de l'ovaire. On ne s'y tromperait jamais, si l'on possédait toujours des renseignements suffisants sur les périodes initiales; mais i! arrive beaucoup plus souvent qu'on ne pourrait le croire^ que les malades ne fournissent que très-peu de lumières sur ce sujet. Si l'on apprend que la tuméfaction de l'abdomen s'est montrée d'abord de l'un ou de l'autre côté de la ligne médiane à l'hypogastre, et qu'elle a progressé régulièrement de bas en haut ; si l'on retrouve la sonorité intestinale sur les parties latérales de l'abdomen, surtout en bas, vers les régions iliaques, si la tumeur est projetée en avant, si elle se laisse déplacer en masse et qu'il n'y ait point d'anasarque, on reconnaîtra un kyste ovarique. S'il s'agit d'une ascite, le ventre sera plus aplati et saillant vers les flancs ; le liquide se portera avec la matité correspondante vers la région déclive, quelle qu'elle soit ; la sonorité intestinale occupera seulement la partie antéro-supérieure de l'abdomen, comme surnageant le liquide ; enfin on trouvera presque toujours de l'anasarque, et il arrivera rarement que l'on ne puisse remonter à la cause de l'ascite, à une maladie du foie, du rein ou du cœur, à moins que l'ascite ne soit dépendante d'une péritonite chronique simple, ce qui est assez rare.

Quant aux autres tumeurs de l'abdomen, leurs conditions de siège et de développement et l'absence de fluctuation ne laisseront guère de difficultés pour le diagnostic. Cependant, si nous avons vu qu'une grossesse peut être prise pour un kyste de l'ovaire, Aran confesse lui-môme avoir ponctionné, par suite d'une erreur semblable, une vessie urinaire distendue et refoulée par une tumeur fibreuse à la région ombilicale (i).

Les kystes de l'ovaire constituent une maladie très-grave, dont la guérison spontanée ne parait guère admissible et qui conduit souvent rapidement à la mort.

D'après R. Lee, sur 123 malades, 63 moururent dans les deux premières années de la maladie, 60 survécurent quatre ans. D'après Gazeaux^ sur 31 malades, 7 vécurent plus de dix ans, 2k succombèrent avant deux ans ou deux ans et demi.

On a vu quelquefois la rupture spontanée des kystes s'effectuer dans la vessie, l'utérus ou le vagin, ou à l'extérieur ou dans le péritoine. Elle est, dans ce dernier cas, promptement mortelle. La mort arrive quelquefois par suite d'une inflammation de la membrane intérieure du kyste, qui rend purulent le liquide qu'il renferme, et se propage en général au péritoine ou détermine une cachexie rapide. Le plus souvent les malades

(1) Aran, ioc, cit., p. 1062.

50€ KYSTES 3B l'ovaire.

snccombent à la csdMxîe qui résaHe de la eoneeiïti'ftlikm des élémeaii de réparation dans €e4 énorme produit béitérogéiiiqfae, et d^ treuUei apportés par la place qu'il occupe, dans les fonctions abdominales^ relatives à la digestion, à la nutrition et à la eîrctilatîon. Une termiiHikoD funeste est annoncée par les progrès rapides et extrêmes de famaignsBement, et plus prochainement par la fièrre bectiqtie.

Cependant la vie peut encore «e prolonger indéfiniment, même avec une tumeur d'un volume no^ble, et plus souvent qull ne semble r6ndter des statistiques que j'ai produites.

Le pronostic est (fautant plus grave que la tumeur est moins simple, que ses parois sont plus épaisses, que le liquide s'écarte davantage des qualités de la sérosité simple, que les malades sont plus jeunes. On peut espérer que l'altération se maintiendra longtemps dans des proportions modérées, lorsque la ménopause est aoconqpfie, ou bien «'es* effeetuée avant qu'elle art iait de grands progrès, La nécessité 4e pratiquer fat ponction, alors même que la santé générale s'était conservée jusque-ft, ne permet guère de conserver de doutes aw st^^t de l'apparition ^t>chaine de la cachexie.

On me saurait dire qu'il eiisU un traileweai. médical des kfsies de l'ovaire. Les médieatians résolutives et aUéraAtes paraiseent déponrvutt de ioiiie efficacité à leur sujet. Cependant M. Courfy dédare auteur ohiiPMi la résolution de la tumeur dans les deux cas suivante : Kjite ovarif«e droit, probablement uailoculaire, volumineux, nooi poodLioonè, chex une demoiselle de quarante4rois ans, menstruée; eirconfémaee éuwÉPP au niveau de l'ombilic, 91 centimètres. Guérison depuis trois ans.— Ryste ovarique droit, paraissant multiloculaire, volumineux, non ponctionné, chez une enfant de douze ans, non menstruée ; circonférence du ventre au niveau de Tombilie, 67 cesitiimètFes. GoédsoA depuis deux ans. — Le traitement emploj^é dans ces deux cas se résusie dans les moyens -suivanAs : Préparations d'or, notamment d'oxyde d'or, en commençant par 2 fiûUigrammes et élevant ia dose jiasqu'à S centigrammes par joor; anakqptiques, toniques, reconstituanfts, fer, «quinquiiA, etc. ; fondante, eau de Yichy, bicarbonate de soude; frictioBis résolutives, surtont iadarées (aux iodures de plomb et de potassium), sur le ba&JVfflïtre; diurétiques en frictions et à l'intérieur, scille, digitale; belladone, mtre;«nfîA ei rartout, compression natéthodique «t croissante de toute la siirCaoe abdominale, à l'aide des excellentes ceintures élastiques ide M. k di^cteur Bourjeand (1).

On se trouve donc à peu près réduit à l'expeetalion, ou à'des m^ew purement palliatils, ou à des interventkaas cbinurgkalea.

(1) Gourty, loc, cit., p. 959.

THAITESINT, 597

Larsque la iui&enr OTariqne a atteint des proporâiMis trop oonsidérablefi pour qu'il soit p^mis de rester inactif, on en pratique la ponction. Cette siaiple opération a été quelquefois suivie d'accidents mortels. C'est le cas le plus rare. Mais le liquide ne tarde jamais à se rqurodoire, à mesure de nouvelles pondtiofts, et cette reproduction incessante d'énormes quantités de liquide, dont la sécrétion se trouvait auparavant ^u*ayée par la réplétion même de la tumeur, est très-propre à précipiter la cachexie. Il ne faut donc recourir à la ponction que lorsqu'elle est indispensable. Le siège d'élection de la ponction est la ligne blanche, à égale distance de l'ombilic et du pubis. Cette opération doit toujours être pratiqXiée avec un trocart volumineux, à [cause des qualités possibles du liquide que Ton est exposé à rencontrer. On a également pratiqué la ponction par le vagin.

On a tenté d'obtenir une guérison radicale par les injections iodées. M. Boinet parait avoir réussi quelquefois, en employant : eau distillée et teinture d'iode, de chaque 60 grammes, et iodure de potassium i gr. (1). 11 est assez difflcile de déterminer les indications spéciales de cette opération. Elle a été quelquefois suivie d'une péritonite mortelle. De bonnes conditions constitutionnelles, la simplicité de la poche ovarique et un degré modéré de développement constituent certainement des circonstances favorables. Mais on se trouve toujours en présence de résultats incertains et de dangers impossibles à prévoir.

L'extirpation de l'ovaire tend à prendre place aujourd'hui parmi les opérations usuelles, et n'offre certainement pas de chances plus périlleuses que la généralité des grandes opérations. Mais il n'est pas encore permis d'en formuler l'indication précise, j'entends l'indication médicale.

Certes, si l'on considère que les kystes de l'ovaire sont, dans l'immense majorité des cas, absolument rebelles à toute thérapeutique, que, dans les circonstances les plus favorables , ils constituent une infirmité des plus pénibles, que le plus souvent ils entraînent la mort dans un temps assez court, que les opérations les plus simples n'offrent que des résultats incertains et ne sont jamais exemptes de dangers, on sera disposé à considérer l'ovariotomie comme indiquée dans tous les cas où la maladie aura revêtu un caractère assez déterminé pour légitimer une intervention active, et où l'on n'apercevra aucune contre-indication formelle. Mais il est permis d'hésiter, alors que les exemples ne manquent pas de tumeurs enkystées de l'ovaire qui permettent une longue existence, sans douleur et sans altération notable de la santé, et dont on a pu obtenir la guérison par des opérations d'une bien moindre gravité.

Cependant on ne peut nier que des séries fort remarquables de résultats heureux ne soient propres à généraliser l'indication de l'ovariotomie. Et, s'il ne convient ni de trop se hâter dans la décision d'une opération aussi grave, ni de trop attendre pour la pratiquer, les dimensions exces-

(1) Boinet, lodothérapic, 2« édit., 1865, p. 531.