CANCER DE L'UTÉRUS
Anatomie pathologique.
Le*cancer de l'utérus débute presque constamment par le col, et s'ulcère en général très-rapidement.
Plusieurs auteurs affirment n'avoir jamais pu constater, anatomiquement ni cliniquement, uncancer primitif du corps de l'utérus. Cependant M. Lebert en a rencontré deux exemples, sur quarante-cinq cas de cancer utérin, et M. Riwisch, cité par cet auteur, n'en aurait observé que deux oas sur un très-grand nombre d'observations de ce genre. Quoi qu'il en soit, il faut reconnaître que la règle est que l'altération marche de bas en haut.
On observe dans l'utérus le cancer encéphaloïde plus fréquenunent, suivant M. Scanzoni, le cancer squirrheux plus souvent ,5 suivant
418 CANCIR DB l'uTÉEUS.
Becquerel; mais M. Lebert fait resiarquer que ces deux types exisleot rarement dans la matrice avec des caractères aussi nettement tranchés que les auteurs l'indiquent (1). Le cancer colloïde n'a été rencontré quç ti^rarement.
Il parait, d'après les recherches de M. Luys, que la cellule dite cancéreuse se trouve très-rarement dans le cancer utérin. Cet observateur distin* gué ne l'a aperçue qu'une fois sur vingt-sept cas étudiés au microscope avec grand soin. Il a trouvé un grand nombre de cellules épithéliales plus ou moins déformées, se rapprochant de préférence soit de la forme pavimenteuse, soit de l'apparence fusiforme, tantôt agglomérées, le plus souvent isolées, contenant d'habitude un ou plusieurs noyaux, lesquels présentaient eux-mêmes trois ou quatre granulations à leur intérieur et se montraient souvent en dehors des cellules, libres, isolés ou agglomérés. Entre ces cellules épithéliales et ces noyaux, qui sont la base principale de toutes les tumeurs cancéreuses de l'utérus, on rencontrait souvent de nombreuses granulations grisâtres et graisseuses, puis des masses de matière amorphe, grisâtre ou jaunâtre, des fibres fusiformes et celluleuses^ et enfin quelquefois des globes épidermiques isolés (2).
On a également observé dans l'utérus le cancer cancrolde ou épithélial. Cliniquement il ne parait pas y avoir une grande différence entre la marche de l'encéphalolde et du cancrolde. Cependant j'indiquerai plus loin les caractères qui ont été assignés à ce dernier.
Lorsque le cancer n'est pas encore ulcéré, ou qu'il n'y a qu'une ulcération commençante, le col est volumineux, quelquefois à un haut degré, présentant des bosselures saillantes et violacées, dur ou mou par places, non douloureux au toucher. Lorsque l'ulcération est survenue, on trouve une excavation plus ou moins profonde, partant de l'orifice du col, inégale, dure et rugueuse sur certains points, mollasse sur d'autres, à bords toujours durs, taillés à pic, renversés. La destruction du col peut être telle que le doigt pénètre profondément dans le corps; celui-ci peut même avoir presque complètement disparu, comme s'il avait été- évidé et réduit k une couche très-mince. On aperçoit au spéculum une surface grisâtre, anfractueuse, couverte d'une couche pultacée ou d'un putriiage sanieux, quelquefois rouge, fongueuse, infiltrée de sang qui suinte. Avant de s'être laissé amoindrir par l'ulcération^ le corps de l'utérus augmente de volume, et par la propagation des masses cancéreuses dans l'épaisseur de ses parois, et par l'agrandissement de sa cavité que remplissent des détritus cancéreux ou gangreneux, des liquides sanieux ou sanguinolents. A la coupe de l'utérus, on trouve le tissu du col ou du corps converti plus ou moins complètement en masses squirrheuses ou encéphaloldes, laissant exprimer un suc blanc par la pression, et offrant tous les caractères propres à ces dégénérescences.
(i) Lebert, Traité pratique des maiadie$ cancéreuêet^ 1851, p. 216. (2) A. Becqtierel, Traité clinique des maladies de tutérus et de ses annexes, 1869, t. H, p. 162.
ANÀTOMIE PATOOLOGIQUE. &89
Le cancer de l'utérus s'ulcère avec une grande rapidité, et, suivant M. Bennett et Becquerel, on n'aurait que très-rarement Tocoasion d'observer le cancer du col avant la période d'ulcération. M. Lebert est d'un avis opposé. Il a vu plusieurs fois la maladie parcourir toutes ses phases, s'accompagner de pertes, d'un écoulement fétide^ d'une altération de plus en plus profonde de toute l'économie, et se terminer par la mort sans que le col fût ulcéré. Ce fait s'est présenté 7 fois sur 45 à son observation, et dans la plupart de ces cas la maladie datait de plus d'une année (1).
Le cancer de l'utérus est un de ceux qui se propagent le plus rapidement aux parties voisines. Des adhérences ne tardent pas à s'établir entre le col et les culs-de-sac du vagin, entre le corps et les parois pelviennes. Les adhérences vaginales attirent le col en bas, la muqueuse du vagin s'épaissit, se ramollit, s'ulcère, les couches sous-muqueuses s'épaississent et s'indurent, des dépôts cancéreux se font dans leur épaisseur sous forme de bosselures isolées, puis de couche continue, épaisse et bosselée. De là la dégénérescence se propage à la vessie d'un côté ou au rectum de l'autre. Plus tard, il se forme des clapiers, quelquefois très-étendus et sinueux, entre la vessie et le vagin, surtout entre celui-ci et le rectum, et des communications peuvent s'établir entre ces différentes cavités. Des adhérences fournies par un tissu celluleux abondant se forment dans la cavité pelvienne qu'elles remplissent quelquefois presque entièrement, soudent l'utérus aux parties environnantes, et peuvent devenir l'intermédiaire de vastes communications établies entre la cavité du corps et le rectum ou la vessie. Les glandes lymphatiques du bassin, les ganglions lombaires en particulier, participent à la dégénérescence dans la moitié des cas environ.
On se représente aisément les altérations profondes que doivent offirir les parois du rectum et de la vessie, alors qu'elles viennent à être envahies par le cancer, et que celui-ci vient faire irruption dans leur cavité, sous forme de végétations ou de perforations les faisant communiquer avec le vagin ou avec la cavité utérfne. La muqueuse est rouge, épaisse, ramollie, fongueuse, ulcérée, les tissus sous-muqueux épaissis et pénétrés plus ou moins loin par la matière cancéreuse. La péritonite périutérine s'étend quelquefois jusqu'aux intestins grêles et les attire par des adhérences inextricables jusque dans le fond de la cavité pelvienne.
On rencontre quelquefois des cancers dans des organes éloignés, le foie, les reins, les poumons, les mamelles, les ovaires, pas plus souvent dans ces derniers qu'ailleurs, rarement dans l'estomac. Les altérations qui signalent en général les cachexies de ce genre et leurs dernières périodes s'observent sous leurs formes habituelles. 11 convient de signaler d'une flianière particulière, outre l'œdème si commun dans les cachexies, l'anasarque des membres inférieurs, qui résulte soit de la compression, soit de rinflltration cancéreuse des veines du bassin.
Le eancroide de l'utérus se montre sous forme d'ulcères rongeants ou
(1) Lebert, ioc. cit., p. 920.
&90 GANGBR DB l'uTÉRUS.
de végétations en chou-fleur. M. Bennett eu donne la description suivante.
L*uleère rongeant ne se rencontre pas souvent. C'est une forme d'ulcé* ration maligne commençant sur le col ou dans sa cavité, et qui s'étend peu à peu en surface et en profondeur. On peut la regarder comme identique avec répithélioma ou le cancer des lèvres, ou bien avec l'ulcération cancéreuse de la peau, décrite sous le nom de noli me iangêre. II n'y a aucune difficulté à reconnaître l'ulcère rongeant du col. Au lieu d'une hypertrophie, on trouve au contraire une perte de substance, une excavation ulcérée avec induration des bords, plus ou moins profonde, sui* vant que la maladie est plus ou moins avancée. On n'y remarque pas les inégalités de surface et les saillies indurées de l'ulcération cancéreuse. Le col est quelquefois entièrement détruit et parait rongé comme par une souris, et la perte de substance s'étend plus ou moins avant dans le corps. Ici le tissu propre de Tutérus se termine quelquefois brusquement à la solution de continuité, et les adhérences péri-utérines sont moina communes que dans le cancer.
Les végétations sont plus communes que Tulcère rongeant. Ce sont des tumeurs fongueuses, de volume variable, s' élevant à la surface du col; celle-ci est tantôt unie, tantôt lobulée, et formant des amas arrondis de papilles ayant l'aspect de choux-fleurs. « Ces tumeurs, dit le professeur Hughes Bennett (d'Edimbourg), sont presque toujours composées de cellules épithéliales qui se sont allongées ou qui ont pris une forme anguleuse : les noyaux sont presque toujours très-distincts. La surface externe est ainsi composée dans les grosses tumeurs ; mais à l'intérieur on trouve du tissu fibreux dans lequel se prolonge le réseau capillaire du derme (1). o
Symptômes.
L'étude des symptômes dû cancer utérin comprend, comme pour toutes les lésions organiques, lès symptômes dérivant de l'organe malade, et les symptômes éloignés ou généraux, c'est-à-dire les symptômes objeotift et les symptômes subjectifs.
Comme, grâce aux modes d'exploration spéciale auxquels se prtte l'utérus, les altérations de cet organe sont accessibles à la vue et au toucher, les symptômes recueillis de ce côté se confondent avec la description ansr tomique de la maladie, d'autant plus que l'activité du travail d'ulcératioD permet souvent de pénétrer jusqu'au plus profond de Taltération ellemême. Cependant nous verrons que le toucher suffit en général grandement pour établir le diagnostic, et qu'il faut faire eu sorte de se passer do spéculum dont l'application peut avoir de sérieux inconvénients, si ce n'est cependant dans les premières périodes de la maladie.
Le toucher fera reconnaître, avant que le travail d'ulcération ait oom-
(1) Bennett, Traité pratique des inflammations de tutém$, iSGâ, p« 59S<
STVPTÔMIS. hiH
menoé, le col de Tutérus gros, comme boursouflé, bosselé, dur, et plus dur sur les bosselures qu'autour d'elles, nullement douloureux, le cd non béant comme dans l'engorgement simple, suivant Becquerel. Dès que l'ulcération a commencé, et c'est toujours à l'orifice du col agrandi par la perte de substance, elle marche rapidement, oifrant un trajet très-irrégulier, à saillies rugueuses, dures, déchiquetées, pouvant même ofFrir, suivant Duparcque, une sorte de crépitation; plus tard, le doigt pénètre dans les anfractuosités qui ont été décrites plus haut, et se promène dans une excavation irrégulière dont le caractère ne saurait être méconnu.
De bonne heure, mais je ne saurais dire si cela précède toujours l'ulcération, le col prend, avec la paroi voisine du vagin, des adhérences fermes, inflexibles, qui le réduisent à l'immobilité, et ne permettent plus au doigt de pénétrer dans les culs-de-sac vaginaux, ou du moins de contourner le coi, alors que ces espaces ne sont pas encore entièrement remplis. Plus tard encore, le toucher fait reconnaître Tépaississement, la rigidité des parois vaginales enflammées et indurées, et enfin la propagation du cancer dans leur épaisseur par des nodosités dures et non douloureuses.
Il ne reste guère, après de pareilles constatations, de notions utiles à acquérir à l'aide du spéculum. Celui-ci montre la muqueuse violacée, livide, la déformation du col, les ulcérations taillées à pic, la couleur grisâtre des surfaces ulcérées, et la matière sanieuse et sanguinolente qui les recouvre. Tant qu'il n'existe pas d^ulcérations, l'introduction du spéculum n'offre pas d'inconvénients particuliers. Mais une fois les surfaces ulcérées, la rigidité des parties expose à les blesser grièvement par le contact de l'instrument, et à produire des hémorrhagies dont le renouvellement constitue un des incidents les plus graves des cancers utérins.
Si l'on presse profondément la région hypogastrique, on ne sent rien de particulier, tant que le cancer est resté limité au col. Mais une fois que le corps est envahi, il ne tarde pas à prendre un volume exagéré, tant par l'épaississement de ses parois que par l'élargissement de sa cavité. On le sent alors dans le fond de la cavité pelvienne, remontant plus ou moins vers le pubis, assez régulièrement arrondi d'abord, parce que c'est du c6ié du vagin que se développent les produits de la dégénérescence. Cette pression est généralement douloureuse. On reconnaît en même temps, soit par le toucher vaginal, soit par la pression hypogastrique, que l'utérus a perdu sa mobilité normale. Les adhérences qui se sont formées d'abord autour du col dans le vagin, puis à sa jonction avec le corps audessus du vagin, ne tardent pas à se généraliser et à se multiplier autour de la matrice, et à l'attacher fixement aux parois de la cavité pelvienne. Alors h mesure que ces adhérences celluleuses se multiplient, et surtout si le cancer se propage dans leur tissu, et de là aux organes environnants, la vessie et le rectum, la cavité pelvienne se remplit, et l'on sent par la pression hypogastrique un empâtement dur et profond, irrégulier, et dans lequel finit par disparaître l'ovoïde du corps de l'utérus.
La métrorrhagie est un des symptômes les plus marquants du cancer utérin. Nous verrons tout à l'heure qu'elle en est souvent le premier sym-
tï92 CAMCEE DE L*UTi&US.
ptôme apparent. Il faut distinguer les règles excessives des hémorrhagies qui ont lieu dans leurs intervalles. Ces hémorrhagies se font en général plutôt remarquer par leur durée que par leur abondance, et offrent moins de constance et d'importance après la ménopause. Chez certaines femmes, récoulement sanguin est presque constant. D'autres fois, il reparaît pour la moindre circonstance, marche, injection vaginale, effort de défécation, ou sans raison apparente. Son apparition n'est point nécessairement douloureuse par elle-même, et ne coïncide pas toujours avec l'exaspération des douleurs utérines. Un point important pour le diagnostic, c'est que la métrorrhagie est le plus souvent un symptôme de début du cancer utérin. Quelquefois, suivant Cayoi, le coït détermine au début un léger écoulement sanieux et sanguin, sans aucune douleur (i).
Le cancer au début n'oChre pas en général d'écoulement caractéristique : ou il n'y en a pas du tout, ou il n'y a qu'une leucorrhée qui ne se distingue pas des écoulements habituels. Mais à une époque assez rapprochée du début, et surtout lorsque le cancer est ulcéré, il se rencontre un écoulement extrêmement abondant et fort caractéristique. Considérés sous le rapport de leur nature, il y a deux espèces d'écoulements que Becquerel décrit ainsi :
La première espèce est de la sérosité albumineuse toujours en très-forte quantité, d'un jaune assez clair, mais très-légèrement louche, présentant une odeur fade et nauséabonde qui pénètre au loin. Cette sérosité contient un peu d'albumine. Au microscope, on n'y aperçoit que peu de chose : quelques cellules épithéliales provenant du vagin, des firagments amorphes assez nombreux et quelques globules de graisse. Lorsque cette espèce d'écoulement existe, il contribue à épuiser les malades par son abondance.
L'autre espèce d'écoulement est le produit du cancer ulcéré ; beaucoup moins abondant que le précédent, il est sanieux, puriforme, d'un gris sale ou rougeâtre, d'une odeur fétide et quelquefois insupportable. On y trouve de l'albumine, des matières albuminoldes amorphes, et une assez grande quantité de matières grasses. L'examen microscopique y fait reconnaître un certain nombre de cellules épithéliales, dont quelques-unes sont infiltrées de graisse ; beaucoup de fragments amorphes de diverses espèces, des globules graisseux, des globules de sang altéré, et de petites masses granulées amorphes. M. Luys n'y a jamais trouvé de cellules cancéreuses (2).
L'odeur de ces écoulements est ordinairement d'une fétidité toute particulière, comme gangreneuse. L'approche des malades suffit souvent pour faire reconnaître la maladie. Dès que le cancer est ulcéré, en l'absence même d'écoulement significatif, le doigt ramène toujours du col ane odeur toute caractéristique. La matière de l'écoulement, acre et onrosive, détermine ordinairement une irritation très-vive et très-doulourease
(1) Gayol, Clinique médicale, 1833, p. 381.
(2) A. Becquerel, loc. ciï., t. II, p. 181,
STMFTÔMSS. U9i
de la vulve et de la partie interne des cuisses, de Térythème et quelquefois de reczéqia.
La douleur est ordinairement nulle pendant la première période du cancer; c'est une des raisons qui la laissent habituellement échapper à l'observation. Je ne pense pas qu'elle se montre guère avant l'ulcération.
Quelques femmes étaient .en proie, depuis un certain temps, à un malaise inexprimable, qui ne leur permettait pas de garder un seul instant la même position (Gayol). Le coït finit toujours par devenir dou-^ loureux.
Après que le travail d'ulcération a commencé, les manifestations douloureuses sont très-variées. 11 y a môme des cancers indolents jusqu'au bout. Mais lorsque la douleur existe, elle devient ordinairement excessive, et par cela même très*caractéristique, surtout si elle suit une marche continue. On voit de malheureuses femmes passer des semaines et des mois en proie à des douleurs extrêmes, sans rémission et sans sommeil, qui leur arrachent des plaintes incessantes, et qui, j'en ai vu plusieurs exemples, les poussent quelquefois au suicide.
La douleur du cancer utérin est déchirante, térébrante, rongeante, rarement lancinante. Quelques femmes la comparent aux douleurs de l'accouchement. Mais cette circonstance est peu commune.
D'autres fois ces douleurs extrêmes ne se rencontrent que par intervalles. Becquerel les attribue à la participation, variable, des nerfs du petit bassin à la dégénérescence. Comme toutes les douleurs utérines, celles-ci se répandent plus ou moins loin, dans les régions iliaques et inguinales, le périnée, les cuisses, surtout le sacrum et la région lombaire. Mais le foyer des douleurs part toujours de la région pelvienne.
Aux symptômes utérins proprement dits se joignent ceux qui résultent de la propagation du cancer à la vessie et au rectum. On observe alors d'un côté une constipation opiniâtre, suivie le plus souvent de diarrhée et de vives douleurs au passage des matières, avec écoulement sanieux par l'anus ; de l'autre de la dysurie et tous les accidents de la cystite. Dans les cas extrêmes où une communication s'est établie entre l'utérus ou le vagin, et la vessie ou le rectum, il en résulte un cloaque où les urines, les matières fécales et les écoulements utérins se confondent et sortent par n'importe quelle issue.
La menstruation conserve quelquefois pendant quelque temps une ré« gularité relative. Les troubles dysménorrhéiques qui surviennent n'offrent rien de très-caractéristique, mais les règles ne tardent pas en général h se confondre avec les hémorrhagies utérines et à perdre toute apparence de périodicité.
Le développement d'un cancer utérin entraîne promptement un état d'anémie particulier auquel finissent par succéder les signes de la cachexie* Le système digestif est, avec le système circulatoire, le siège des désordres les plus saillants.
Il y a presque toujours de l'anorexie, de la dyspepsie, des douleur9
&0A CANCER nB L'OTiEUS.
gastralgiques, dès vomissements même, lesquels surviennent surtout lorsque la dégénérescence a atteint le corps de Tutérus. La constipation est le fait ordinaire. Cependant la propagation de l'altération aux parois intestinales entraine souvent de Tentérite et de la diarrhée.
En même temps le teint pâlit et prend une teinte cireuse, sans revêtir toujours la nuance jaune-paille caractéristique. Les muqueuses se décolorent. La face est légèrement bouffîe. La circulation s'accélère, sans être fébrile ; il survient des palpitations, de la dyspnée surtout, souvent un souffle doux au premier temps du cœur et dans les carotides. La maigreur et la faiblesse s'accroissent peu à peu ; la peau devient sèche et inerte, se refroidit, surtout aux extrémités. Quelques malades accusent une céphalalgie violente, un plus grand nombre des vertiges.
Les jambes à leur partie inférieure et le pourtour des malléoles s'œdémaUent presque toujours à un extrême degré. On voit quelquefois ausa survenir une anasarque considérable des membres inférieurs, ou de Ton d'entre eux, et qui ne dépend plus, comme l'œdème dont il vient d'être question, de l'état hydrémique et cachectique, mais d'une compression exercée par les tumeurs cancéreuses sur les veines iliaques primitives ou sur la veine cave inférieure.
Enfin la maladie se termine, ou dans un simple état de dépérissement, occasionné par les écoulements séreux et surtout les hémorrhagies, ou avec tout l'appareil de la fièvre hectique. Dans le premier cas, la fin peut survenir sans avoir été précédée d'aucun symptôme fébrile, sauf aux approches de la mort, comme l'avaient signalé Laennec et Cayol.
Marche et durée du cancer utérin*
La marche du cancer utérin est progressive. Cependant elle ne montre pas constamment la même activité. Il est assez difficile de savoir au juste comment se comporte la maladie à son début. Il est certain que l'on n'en découvre le plus souvent l'existence que lorsqu'elle a déjà fait certains progrès, et, si l'on se reporte aux cit^constances qui ont précédé, on trouve bien, quelquefois, que, depuis un temps plus ou moins prolongé, il existait des symptômes utérins, dysménorrhée, leucorrhée, souffhinces ou malaises vagues ; mais souvent aussi on ne trouve rien de semblable, on seulement quelques altérations indéterminées de la santé générale ondes fonctions utérines qu'il est impossible de rattacher directement à l'alté^ ration reconnue.
Cette première période est^elle longue ou courte? Il est probable qu'il n'y a pas de règle à ce sujet. Il y a dans l'utérus, comme ailleurs, des cancers lents et des cancers rapides. Il est vrai que les fluxions menstruelles viennent apporter périodiquement au processus morbide un élément d'activité particulière. Mais, chez les femmes qui se trouvent à l'abri de toute excitation sensuelle, qui mènent une vie paisible et régulière, physique et affective^ surtout si la ménopause est accomplie, il est pro-
DlAONOSTia. 609
bable que les progrès et rulcération du cancer utérin peuvent tarder assez longtemps.
L'ulcération du cancer n'entraîne pas nécessairement par elle-même de manifestation extérieure bien saillante, puisqu'elle peut faire d'assez grands progrès avant que la maladie soit reconnue. La métrorrhagie, qui constitue si souvent la première manifestation extérieure de la maladie, précède certainement souvent l'ulcération, et n'accompagne pas nécessairement les premières périodes de celle-ci. Cependant c'est en général à l'époque où elle se détermine que les symptômes de la maladie se développent, et que commencent à se révéler les signes d'une altération profonde de l'organisme. Mais quelquefois alors il survient encore une période stationnaire oh la vie se conserve pendant des mois, ou môme des années, sans vives souffrances, ou avec des alternatives douloureuses, les forces ne déclinant que d'une manière insensible.
Les métrorrhagies et la propagation du cancer à quelque autre organe, voisin ou éloigné, constituent les incidents les plus remarquables et les plus ordinaires de la maladie. Les hémorrbagies se confondent souvent elles-mêmes avec la menstruation. Leurs retours viennent toujours ajouter quelque chose à l'état d'anémie et de dépression générale. J'ai dit comment la maladie se terminait habituellement. Il peut encore arriver qu'un accident soudain, une péritonite généralisée, une perforation péritonéale, un épanchement pleural, etc., terminent la vie très-rapidement; fort rarement une hémorrhagie foudroyante.
La difficulté de saisir le cancer utérin à son origine permet rarement de fixer au juste la durée de la maladie. Gayol dit qu'elle varie depuis cinq ou six mois jusqu'à quatre ou cinq ans, et au delà, et fait justement remarquer qu'en général elle parait en raison inverse de l'intensité des douleurs (1). M. Lebert présente le tableau suivant de la durée de la maladie dans 59 cas où il pense avoir pu la déterminer d'une manière précise (3) :
Dorée au-dessous de 3 mois. • • «... 4 . 1 cas.
— de 3 à 6 mois 5
— de 6 à 9 «
— de 9 à 12 /.. 5
— de 12 àl8 9
^ del8à24 10
Durée au delà de 3 an8«...é »... S
39 cas.
Dlagnostie«
Lorsqu*un cancer utérin existe à une période avancée, et que le travail d'ulcération y a déjà fait de notables progrès, le diagnostic n'en est que
(1) Cayol, ioc. cit., p. 385i r
(2) Lebert, ioa ciU, p. 270.
&M CANCBtl DE L^mrÉRUS.
trop facile. L'odeur seule de l'écoulement suffit souvent pour en déceler l'existence. Au toucher, l'excavation indurée, anfractueuse, les adhérences qui remplissent les culs-de-sac vaginaux, l'immobilité du col et du corps, ne permettent aucune indécision. Mais il s'agit de reconnaître un cancer commençant, non encore ulcéré ; il s'agit d'en pressentir l'existence, avant tout examen local.
II faut se rappeler d'abord que le cancer commençant presque toc^ours par le col, l'état d'intégrité relative de celui-ci ne permettra guère d'en soupçonner l'existence dans le corps. Celui-ci n'acquiert jamais un volume très-considérable dans le cancer. Les tumeurs fibreuses qui se développent dans son épaisseur, les polypes qui en dilatent la cavité, s'en distinguent souvent par les seules proportions qu'ils revotent. L'utérus conserve d'ailleurs toujours sa mobilité dans les cas de ce genre, et le corps de la matrice se laisse nettement circonscrire à l'hypogastre, sans présenter ces empâtements ou ces engorgements péri-utérins qui accompagnent toujours un cancer volumineux et avancé. Les tumeurs fibreuses ne déterminent point de douleurs, et les douleurs qui accompagnent les polypes sont des coliques, ou des douleurs expulsives, fort différentes de celles du cancer, qui revêtent du moins rarement ce caractère.
Becquerel donne comme signes diagnostiques du cancer non ulcéré (squirrheux) : un col très-dur, inégal, bosselé, non toujours entr'ouvert, quelquefois offrant des plis froncés à son pourtour, et non douloureux au toucher. Ces signes n'ont rien d'absolu. Les engorgements simples du col ne sont pas toujours douloureux, et, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, peuvent offrir un volume et des déformations très-suspects. Il peut ne s'être point encore formé d'adhérences autour d'un col squirrheux; et d'un autre côté, des adhérences de métrite péritonéale (pelvipéritonite) peuvent imprimer au corps une immobilité trompeuse. Cependant, relativement à cette dernière circonstance, on évitera toute confusion en remarquant que les adhérences métro-pelviennes ne sauraient être attribuées au cancer, alors que celui-ci n'aurait pas acquis au col un développement qui ne laisserait aucune incertitude possible. Dans les cas douteux, les antécédents héréditaires, l'absence de signes antérieurs de métrite, de catarrhe utérin, seront pris en considération.
La métrorrhagie est un des symptômes initiaux du cancer utérin^ sou* vaut sa première manifestation, précédant l'ulcération : peut-on admettre qu'elle précède quelquefois la dégénérescence elle-même ? Sur 26 cas observés par M. Luys, 18 fois la métrorrhagie avait marqué le début de la maladie. Il résulte des recherches de M. Louis, et des observations de Valleix, que, dans l'immense, majorité des cas, le début du cancer est marqué par une hémorrhagie plus ou moins abondante (1). Les premières hémorrhagies se distinguent en général parfaitement des règles; plus tard elles tendent à se confondre avec elles. Au point de vue du diagnostic, ce sont les hémorrhagies du début qui offrent le plus d'intérêt. Toutes
(1) VaUeix, Guide du médecin praticien, 1851, t. IV, p. 241.
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les fois qu'il survient une métrorrhagie, chez une femme de trente à cinquante ans, sans cause prédisposante ou déterminante reconnue, il faut toujours craindre l'existence d'un cancer utérin.
La douleur peut être très-caractéristique dans le cancer ; ainsi des douleurs très-violentes et continues, douleurs déchirantes, térébrantes, mais non expulsives. Si elles ne se montrent que par paroxysmes, elles se distingueront des douleurs névralgiques qui peuvent accompagner toutes les maladies chroniques de l'utérus en ce que le foyer de la douleur, tout en s'irradiant à distance, occupe d'une manière très-déterminée la matrice elle-même. Du reste, en général, le cancer utérin ne devient très-douloureux que lorsqu'il a déjà fait de notables progrès.
Lorsque la cachexie se manifeste, elle vient ajouter une confirmation aux notions acquises par l'examen direct. Mais je ne sais pourquoi Becquerel donne comme signe du cancer de l'utérus l'absence d'un état anémique spécial (1). Le cancer de l'utérus, comme il arrive à peu près constamment au sujet de semblables dégénérescences, s'accompagne au contraire d'une anémie très-tranchée, et qui peut rester, pendant longtemps, la seule manifestation de la cachexie.
étiologie.
On a souvent reproduit le passage suivant, emprunté à M. Cruveilhier, et qui résume très-exactement ce que nous pouvons dire au sujet de l'étiologie du cancer utérin : «Vainement ai -je interrogé les antécédents de la vie des malades pour pouvoir y découvrir quelque cause au moins éloignée de cette terrible maladie. La vie la plus irréprochable comme la plus dissolue, la stérilité comme la fécondité, les grossesses et les accouchements les plus heureux comme aussi les plus malheureux, l'allaitement comme le défaut d'allaitement, la menstruation la plus régulière comme la plus irrégulière, l'avortement ou le défaut d'avorteraent, une vie active, laborieuse, comme aussi la vie la plus inoccupée, l'hérédité, le tempérament, les scrofules, la syphilis, les flueurs blanches, les polypes utérins, les tumeurs fibreuses, aucune circonstance appréciable, en un mot, ne parait exercer la mioindre influence sur le développement du cancer utérin (2). »
Le cancer de l'utérus apparaît, comme celui des autres organes, en vertu d'une disposition à laquelle on ne saurait affirmer que l'hygiène générale, les circonstances de la vie et la constitution acquise ne puissent prendre aucune part, et se détermine dans cet organe par suite d'influences auxquelles l'hygiène particulière à laquelle est soumis l'appareil utérin et les accidents que ce dernier peut subir ne sont peut-être pas toujours étrangers. Mais il faut reconnaître qu'il est généralement irait) A. Becquerel, loc, cit.^U M, p. 320. (2) CraTcUhier, Traité d*anatomie pathologique du corps humain^ t. II, 23« livraisoo.
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M>ê 'cANCEi m LtrrÉRus.
possiHe d'assigmri don appariikw des choses ptédisposantes oa détenmttaiilie» quelconque». Gelfe» qui ont élé éautnérées dans beatieoiipée livres sont purement tbéoiiqwe»^ «m ont été simphnettt cnymlfa «m, antécédemts des malades : ï n'est fm iiéc«sssaire' d^kuister sur le pea lie valeur des unes et des araires. H «m» s«Ara d*«ppvfer sur ^ poat hoportaot que raœowefaenent, llawilWMWirt, tes easeès véaérian et la aecidesCs loewx et bi qFpMi» ■epaorusseirt, dTaprès les obserrvIîoiB ks ptus récentes, exercer acrcunc iainence sur le développement da eanecr «téri]»«
Le seol p«mt que ness puisrimB exaamer avee utîlHé est cehd qaieat relatif à Tàge oti le csnocr utérin se montre le plus fréqsef&meat. Jei^ produirai qoelques dMumeiits qme nms poesédons sur ce sujet.
Seaa»H», s«r iW ese de cancers «(érins^ a tronré les âg»
Ite SS à 99 ns 4
De 40 à 50 <0
De 50 à 60 5
M. Lebert a dressé le tableau suivant portant sur 50 cas :
De 25 à 30 ans 5
DeSdàAè.... 14
De 50 à 60 8
De 60 a 70 6
De 70 à 80 1
Enfin M. Luys a relevé 26 cas répartis de la manière suivante :
Du 30 à 46 ans 3
De 40 à 50.. «
De 5« à 60 , g
Be 6# à Tt , a
On Vint que ta période de quarante i cinquaste aas est eelle où s'observe le plus souvent le cancer utérin. Mais on ne possède pas de données positiyes sur la relation qui pourrait exister entre la ménopaose ellemême et l'altération de h matrice.
KEscn Dm L'oTAïa. 1199
