CHAPITRE n

^ Uhémorrbagie interstitielle du poumon n'offre, chez les entets, qu'un médiocre intérêt, surtout au point de vue pratique, car la science eàt fort peu avancée sur le diagnostic et le traitement de cette affection. Nous devons, par conséquent, eoDsacrer à cette maladie peu de développements et nous arrHer seulement à quelques faits curieux que présente son histoire.

Tandis qu'à un âge plus avancé la cause la plus ordinaire de Tapoplexie pulmonaire est une gêne mécanique au cours du sang et la stase de ce liquide dans les vaisseaux du poumon, sous l'influence d'une maladie du centre circulatoire; dans Fenrance on la voit survenir presque constamment en l'absence des maladies du cœur qui sont extrêmement rares à cette époque de la vie. Toutefois une cause analogue existe quelquefois, c'est la compression des vaisseaux par des masses tuberculeuses voisines de la racine des bronches ; aussi l'apoplexie se rencontre-t-elle chez des sujets tuberculeux. Mais dans d'autres cas, il n'existe aucune cause mécanique de ce genre, et c'est chez des sujets affectés de pneumonie ou d'une fièvre éruptive, surtout de variole ou de scarlatine hémorrhagique, que l'on voit du sang s'infiltrer dans le parenchyme pulmonaire. Il nous est difficile de refuser une certaine influence à la méningite, bien que nous ne sachions comment l'expliquer, et si cette maladie a été étrangère à la production de l'hémorrhagie dans les cas dont nous allons parler, il y a eu au moins un rapport de coïncidence assez remarquable. Noug allons rapporter le premier fait que nous avons observé sur ce sujet.

â22 MAUDIES DU POUMON.

ObseivatioitXII. — Enfant de iix ans; invoMîon d'une méningiU ai§ià probablement tuberculeuse ; mort inaHendue au commenctnwnt dt k ileuxième période ^ avec des symplômes de suffocation.

Charles Hautemanière, âgé de six ans, est admis à l*hApital des EnCnli le 19 août 4 83G.

Vje petit malade a eu un rhume très long cet hiver; depuis trois moiil maigrit et dépérit. Depuis cinq jours il a de la céphalalgie, une oooiUpate opiniâtre, des vomissements répétés, un peu de paralyaie i la paopîilf supérieure droite et d'autres svmptômcîi qui annoncent Tinvasion d*Diieii|r ningito probablement tuberculeuse.

Nous ne décrirons pas en détail la marche de cette maladie, dont le ëh gnostic porté dès le premier jour nu fait (jue se confirmer les Jours iivants. Los accidenls vont on augmentant graduellement, malgré les Mh gnées générales et locales, les purgatifs, l'eau froide sur la léte, Teh charification du derme derrière les oreilles , etc. 11 ne survient rin d'extraordinaire jusqu^au â? août. A cette époque, le malade passe de la première période dite d'excitation, qui a été longue, à la seconde ou pérUa d'aflaissement, et présente les symptômes suivants : délire obscur, pkis rare et moins agité que les jours précédents, bredouilleqfient on parlant; il n*y a ni convulsions, ni contractures, ni paralysie dans les membres ; la peau est peu sensible, car il faut la pincer assez fortement pour arracher des plaintes au malade, qui {tarait constamment assoupi. Ihipillespea mobiles et inégalement dilaléi's a droite^ et à ^'auche. Prola|)Sus de la paupière sui)éri('ure droite. Pas de toux et rien autre d'anormal vers la respiration. Le pouls (St à l.'iO. assez ré^uli(T, mais très petit. Peau chaude et sèche, faciès altéré, amai^rissomonl considérable depuis le début de la maladie. — On prescrit le calomel en jKnidro.

Le soir, la religieuse do la salle donne, en notre présence, une dose de calomel dans une iiiilloréo de lupiide. Mais le malade avale nwl et se met h tousser sans pouvoir rejeter un peu dt; lirpiidt;. ({ui parait être entré dam les bronches. Hn vain nous le faisons alternativement asseoir et coucher sur le cété, il ne rend ({u'un i)eu d'écume par la bouche: pendant Texpinh tion. on entend du gargouillement dans la trachée. La respiration est lu peu gênée et accélérc(>. mais il ne survient pas d'arrêt dans la circulalioQ veineuse, et nous laissons le nialadt^ dans un état assc^z calme, étapt nersuadc que cet accident ne [)eul avoir :iucnne suite fâcheuse.

Le lendemain, nous apprenons (|ue le malade a eu, dans la soirée, un peu de toux et une dvspnée graduellement croissante. A dix htnjres, on a fait venir l'interne de garde. (}ui s'est contenté de prescrire dos sinapismes. sans iKTcuter ni iiu.»;(Milter l;i |MMtrine. La dyspnée a eontinué d'au^mont#r.

àFOPUSXIE DU POUMON. t2S

g^ te malade a aucoombé ce matin à trois heures. Le pronostic porté la ifille 06 liaisait pas prévoir une mort si prochaine.

0ii9i^fur» 4u cwlQvr9 (quinze kmtrêê aprèi la wu>rl ; kimpéraiwrê très ^fcSMilf). -<— Traom wrémairMiU méninffitê luberculeuêê ; épanekêm$nt d'air ^éâ MI19 pur déni hê d0HX pU^reê ; déehirur§$ $1 infiUraêitmê umguiHeê «n fJMimri poinlf 4^ la mperflcit d0ê peiimoiM. — On trooTS, dans l'encé* j^l», les traces de la méningite aiguë tuberculeuse. Tous les vaisseaux Il la convexité du cerveau sont très injectés, surtout en arrière, où les ipws aoDl distendues par un sang noir et liquide. Les circonvolutions ne ipl point aplatiee. Dans les anfractuosités qui se rapprochent de la hase HVQÎeiii dw granulalîQPS peUtes et isolées, entourées d'arborisations San* pipas. A la base, autour des nerfs et des bandelettes optiques, le long de Il fsAte de Bicbai, près des tubercules quadrijumeaux, il y a dans Tépais-* MPr des méninges un grand nombre de petites granulations. On en trouve H très grand nombre dans la portion de l'arachnoïde, qui du cervelet se prte à la face poalérisure du bulbe. Dans quelques-uns de ces points et ^ la scissure do Sylvius, ces granulations sont confluantes et forment éosmaise^ du volume d'une lentille. X la face inférieure du cerveau existe pe sofluaion sangoine dans Tépaisseur des méninges, tandis que les enveloppes du cervelet sont pâles. La substance de Tencéphale est généralement iiiiectée et fournit à la section un pointillé abondant. Les vonlricules con- \j0!m^ environ 60 granunes de sérosité transparente. Leurs parois sont pàlMi mais ramolliefi, ainsi que le tirigone ^t le êtj^um incidum surtout qolesi difQuent. Dans la corne sphénoïdale du ventricule latéral droit exi^ie, à une certaine profondeur, un ramollissement presque diffluent du tissu «céphaKque, qui est coloré en jaune dans retendue d'un pouce carré en-

im-

Aocnne altération k noter dans Tabdomen, si ce n^sst quelques tobery colesdans les ganglions du mésentère.

En ouvrant le thorax, au lieu de voir les poumons s'affaisser lentement, à mesure que l'air s'y introduit, nous réconnaissons qu'un vide considélible sépare ces organes des parois thoraciques, et que leur affaissement Ht beaucoup plus prononcé que s'il venait de se produire à Tinstant même loqs VinQuence de la rétracUlité du tissu pulnumaira. Il est évident ppw ooQS que les deux cavités de la poitrine contenaient une certaine quantité d'air. Examinant alors les poumons en place et sans les loucher avec l' instrument tranchant, nous reconnaissons que leur partie postérieure et în- Mri^ure baigne dans une certaine quantité de sang noir, liquide, encore tiède, qu'on peut évaluer approximativement à plus de 1 00 granunes peqr chaque plèvre. Aucune adhérence ne réunit les pouniQps avx cétes ^i au diapliragme. En écartant ce muscle de la base du poumon gauche, nous ■per^cevons sur celle-ci une déchirure de la plèvre, irrégulièrement arronii^, large de 5 à 6 millimètres, au niveau de laquelle existe une taehe noi-

SSA MàLADIES DU POmOR.

rfttre du tisso pulmonaire. Sur le bord poetérieor de ce gauche détaché de son pédicule et préalablemeni lavé, ie voîeat cinq m ÛL taches noirâtrea légèrement saillantes ; Tune d'elles présenle aosri m petite déchirure de la plèvre, comme celle de la base do poumon. Svb poumon droit nous consUtons auasi, le long du bord postérieur, pkisiivi taches noires dont une offre une déchirurede Is plèvre en toot seaiblalibà celles du poumon gauche. En pressant le poumon avec la mahi, 9 sorte Tair par la surface de ces déchirures, et le même phénomène a Usa « aoufllant avec une aonde par les bronches. Ayant incisé le poumon sa livesu de toutes ces taches, nous n*y trouvons d*sutre sitéralion appiécklb qu*une infiltration sanguine du tissu pulmonaire très soper6cielleiBwntg. teint avec la plèvrequi le recouvre. Cette eapèce d'eechymoae ne pénèln pas à plus de 3ou 4 millimètres de profondeur dsns Torgsne. La tisn ii sîculsire qui en est le siège, sinsi que la plèvre qui le recoorre, aont n* mollis et se déchirent svec facilité. Mais tout sutour de la Ucfae le tim de rorgane est parCûtement sain. Il n*y a pas la moindre trace ifinfliniia tkm dans la plèvre ni dans le poumon, pas même un engouement âdtné aaomeapoplêfxie dans la profondeur de Forgane. 11 n*y a pas on aeul tahercule dans les deux poumons, mais on en trouve qnelqoen-mis dsm h ganglions du médiasiin.

On voit, dans ce cas, que Tapoplexie a eo lieu sous la rome d'ecchymoses superficielles qui avaient ramolli le tissu pulmonaire et la plèvre, et amené une déchirure de cette membrane qui explique la production du pneumothorax. Seulement, on remarque que cette accumulation de gaz ne s'est point faite rapidement, car ce n*est que peu à peu et graduellement quVUe a déterminé la gène de la respiration. Cela devait être avec une lésion si peu étendue et si superficielle du parenchyme pulmonaire; aucune bronche un peu volumineuse n*ayant été intéressée dans sa continuité, l'air n'était versé dans la plèvre que par tréspetiti' quantité à la fois dans chaque mouvement respiratoire. Ce qui est plus extraordinaire, c'est la quantité de sang assez considérable épanchée dans les plévres« et dont on ne voit pas d'autre source que la surface très peu étendue des trois déchirures pulmonaires.

n est diflScQe de savoir si la déchirure do poumon a été favorisée par d'autres causes que Tinfiltration sanguine. On a remarqué que le malade, la v»^iUe de sa mort, avant, comme

■ dit, avalé de travers, avait eu un accès de toux et de suffo- Mion qui s'était renouvelé dans la soirée et dans la nuit, et te poorrait mettre la production des déchirures sur le compte \m efforts expirateurs. Mais, s'il est vrai que des efforts de pa amènent quelquefois la rupture d'un certain nombre de liâciiles pulmonaires et le passage de Tair dans le tissu celluinterlobulaire ou sous-pleural, cependant on voit toula plèvre résister et Ton a vu, chez quelques sujets, venir on emphysème du tissu cellulaire de tout le corps, Ken qu'il n'y eût aucun signe de pneumothorax. Il nous mble donc probable que, chez notre malade, les efforts expint^irs n'auraient point amené la déchirure de la plèvre si cette membrane n'eût été préalablement ramollie et rendue flos friable par l'infiltration sanguine qui existait dans l'épais- MT de son tissu comme dans les vésicules sous-jacentes (1). Ce fait, qui est un des premiers cas de méningite tuberculeuse que nous ayons observés, nous frappa vivement, et, pensant que peut-être il y avait quelque rapport entre cette naladie et la lésion observée dans la poitrine, nous primes la résolution d'examiner avec un soin particulier les poumons de tous les sujets que plus tard nous aurions occasion de voir swxomber à une méningite. Nos prévisions ne se sont pas eomplétement réalisées, car nous n'avons point rencontré un second exemple de perforation. Mais, sur une quinzaine d'oufertures cadavériques de sujets atteints de méningite, nous irons retrouvé trois ou quatre fois une infiltration sanguine cBnûi les caractères de celle que nous avons décrite; c'esti-dire disséminée sur la surface des poumons et formant des taches presque toujours placées en arrière et à la base de

(I) Dtns notre première édition, nous avons placé cette rsmarquable obsenra- ÎM dans on chapitre consacré à l'étude des perforations pulmonaires que nous 'avons pas cru devoir conserver. C'est à tort que nous avions cité ce cas comme I eoLemple de perforation idiopathique du poumon. Les progrès de la science et un tw'^l examen du fait nous ont permis de lui rendre son véritable caractère, en le np^rtant à l'apoplexie pulmonaire.

320 MAUniES DU POUMON.

Toi'gaiie, supcrfirinllos et occupant soulemont la plèvre et In vésicules sous-jacentes, accompamii^ps An ramollissement cl de la friabilité do ces tissus. Peut-on sVxpliqur»r celte lésion qo) en définitive ne parait autre chose qu'une ecchymose, par m lésion vitale profonde qu'il est facile do c/incevoir dans une maladie telle que la numinpte? L*observatinn ne va pas jusque-là, et quant à nous, nous préforons le doute ii une conclusion ({u'une induction léj^ilinio ne nous pormol pas de tirer. Dans le fait que nous venons de raconter, rhémorrhagie interstitielle était très superficiollo. Dans \m autre cas que nom empnmtons k MM. Rilliot et itarthez, on verra la lésion exister en même teuips A la surface et à une certciine profondeur du poumim. Cette observation fut aussi recueillie sur utt sujet atteint de ménininte tuberculeuse, et qui, examiné dttentiie^ nient et ausculté huit heures avant la mort, n'avait oflbrt aucun symptôme pulmonaire. Voici Tétat des deux poumons : f le lobe inférieur du poumon droit est fluctuant par ploces, comme s'il contenait des ciivités renfermant un liquide ténu. Une coupe pratiquéci au niveau ih ces points fait voir les eavités contenant un liquide rcuif^o, rutilant, parcourues par des bri* des blanches qui sont dos vaiss(»aux, ce dont on s'assure on les incisant. La forme de ces cavoriios est très irréjîulière; elleis peuvent cont(;nir do grosses noix. L(Mir surface interne est formée par le tissu pulmouaim, dont on roconnatt la struclui^. Il est \fovgè d'une grande quantité do sang; mais il n'oflre pas de noyaux apoplocliques. Aucune fausse membrane ne les tnpisse. Le reste du poumon est sain. La plévro gauclio contient un lion verre de liquide analogue h un mélangn de suie et de sang clair; une fausse membrane lamollairo molle et mince existe A la partie îiioyonno do la paroi costale. Il no s'échappe pas d'air au moment où Ton incise les parois de la poitrine, b' lobe inférieur du poumon présente au niveau de son tiers inférieur une perforation très irrégulicre, du diamètre de S i h millimètres conduisant dans une vacuole, déprimée pleine d'un liquide mousseux, sanguinolent, analogue à celui que

DDiiennent les cavités du côté gauche. Elle est la seule que lésenle le poumon ; elle a la dimension d'une petite noisette. it reste de l'or^ne laisse ruisseler à la coupe une abondante [untité de sang noir; mais il n'est pas friable et ne contient És de noyaux apoplectiques. Les bronches sont rouges par mbibition. > MM. Hilliet et Barthez font sui\Te ce fait de quelles remarques propres à établir que les lésions dont il vient l'être question ne pouvaient être Tefiet d'une simple altération BMiavérique, et ils appuient les conséquences qu'ils en tirent fm autre fait emprunté au Traité des hémorrhagies de Latour^ kmt voici la substance : Une jeune fille, après avoir rendu foriques crachats de sang, mourut presque subitement: à riutopsie on trouva les poumons dans un état de plénitude eriréme presque entièrement gorgés de sang noir. Les cavités (kl plèvres droite et gauche en contenaient aussi considérable^- ■ntqtii s'y trouvait épanché par de petites crevasses à la sur^ hce des deux lobes.

On voit d'après ces faits que les épanchements sanguins du poumon existent à différents degrés. Le premier est une infll* tralion de sang sans altération du lissu, une simple ecchymose. Dans le second, à l'infiltration se joint la rupture des vésicules et parfois celle de la plèvre. Eniin à un degré plus avancé, ou ï une époque plus éloignée du début, le sang a été évacué au dehors par les bronches ou résorbé et il reste à sa place une cavité. Les noyaux apoplectiques sont plus ou moins nombreux, siègent plus souvent le long dû bord postérieur ou i la hase du poumon. Le tissu qui les entoure est tantôt siiin eletlangUe, tantôt congestionné, et leurs limites sotit alors doitis trancliées.

Tandis que, chez l'adidte, l'apoplexie pulmonaire se décèle ordinairement par des symptômes assez caractéristiques, cheï *èilfiitlt, âtt confrain*, elle reste latente dans la grande majorité h» caS) OU bien sa marche est si rapide que les malades suciombent peu de temjjs après les premit^i-s accidents. L'hé- Mplysie ne s'est montrée que dans un petit nombre de cas

obscn'és jusqu'à ce jour, cl comme la maladie coïncidait || plus souvent avec quelque autre affection, les symptômes ^i celle-ci ont contribué à faire méconnaître l'existence de li première. On ne peut donc rien avancer de précis sor n symptomatologie dans renfance, et jusqu'à production di nouveaux faits on appliquera à cet âge les données founw par la pathologie de l'adulte. Il en sera de même du traite» ment sur lequel nous n'avons rien de spécial à dire. On dem, chez l'enfant non moins que chez l'adulte, tenir compte im causes qui auront amené rhémorrhagie, distinguer une caw générale, telle qu'une fièvre éruptive, d'une cause locale, comme la pneumonie ou la tuberculisation, afin d'opposor i chacune d*elles des moyens appropriés. Quant à Tapopleoe elle-même, elle sera combattue par un traitement débilitant a elle est le résultat d'une congestion active; c'est surtout dan les cas d'hypérémie passive que les astringents antî-hàMv rhagiques et le froid pourront trouver leur emploi, pouni qu'ils ne soient pas contre-indiqués par quelques circonstanees particulières.