CHAPITRE PREMIER
PNBUMO^IIE.
Il nous semble bien difficile, pour ne pas dire impossible, d'expos(T avec méthode et clarté les connaissances acquises, depuis ces dernières années, sur la pneumonie des enfants, sans scinder en deux parties l'histoire de celte maladie. Tous les obsenateurs de notre époque ont en effet reconnu qu'elfe présente deux espèces principales, très différentes Tune de l'autre, autant par la forme des lésions anatomiques qui les caractérisent que par les circonstances étiologiques au milietf desquelles elles prennent naissance, les symptAmes qui les acconipapnent, le pronostic qu'ell(»s présentent et les résultats qu'on obtient de leur traitement par des médications diverses.
De ces deux espèces, l'une a été app<»lée pneumonie lobulaire, consécutive ou seron<laire, compliquée; l'autre pneumonie lobaire, franche, primitive, simple. La première est la plus fréquente et appartient «l'une manière non exclusive, mais spéciale A Tenfance (abstraction faite des enfants i la
PNEUMOinE LOBIJLAIRE. I7l
mameUe), et ne se rencontre aux autres âges que par exception : c'est donc dans Tenfance qu'il convient de Fétudier, tfen rechercher le type, et d'y rapporter les cas analogues observés aux autres époques de la vie. La seconde, identique dans sa nature et analogue par l'ensemble de ses caractères à ht pneumonie ordinaire des adultes, est plus rare chez les enfants que la première; elle n'est qu'exceptionnelle par rap*pori à celle-ci et n'offre qu'une moindre importance. Cepeildmt elle demande à être aussi étudiée à part, car cette étude conduit à démontrer que si cette maladie ne constitue pas onc espèce différente de la pneumonie ordinaire des adultes par les causes prochaines de son développement, elle n'en est pas moins une variété intéressante qui tire son origine des conditions physiologiques propres à l'enfance. Nous traiterons donc «^ part et successivement : 1"* de la pnemonie lobulaire, 2* de la pneumonie lobaire.
Caractères anatomiques.
On doit k MM. Riiliet et Barthez d'avoir démontré plus complètement qu'aucun auteur ne l'avait fait avant eux, que h pneumonie lobulaire présente à l'examen du cadavre âes apparences diverses et, pendant la vie, des symptômes variables qui peuvent souvent la faire confondre avec la pneumonie lobaire. H est bien certain que plusieurs auteurs s'étaient mépris dans cette appréciation, et avaient méconnu la grande fréquence tie cette maladie à une certaine époque de l'enfance, n'admettant comme pneumonie lobulaire que celle qui se caractérise par des noyaux d'hépatisation peu volumineux isolés les ans des autres par des portions saines, et disséminés çà et là dans plusieurs points du poumon. Cette forme de pneumo* nie, qu'on a d'abord appelée mamelonnée, et à laquelle le nom de foàuiaire disséminée convient mieux, ne doit être confondne avec la pneumonie lobaire, ni pendant la vie, ni après h
172 MÂUDIBS DU POUMON.
mort. Il n'en est pas de même de la pneumonie iobulaire généralisée : dans cette seconde forme, si, par un examen insoflisant, on méconnaît l'existence de quelques noyaux pneumoniques disséminés au milieu des lobules sains; si l'on ne reconnaît pas que les lobules appartenant à un même lobe, qui parait pris en totalité ou en grande partie, ne sont point tous altérés de la même manière, et annoncent, par les degrés différents de cette altération, que l'inflammation s'est irradiée d'un certain nombre de lobules isolés sur les lobules voisins; si, disons-nous, on se borne à constater qu'un ou deux lobes du poumon sont en totalité ou en partie affectés d'inQamnution, on croira voir une pneumonie lobaire là où il existe réelment une pneumonie Iobulaire.
Cette distinction, généralement facile pour les pneumonies lobulaires lentement généralisées, l'est moins pour celles qui se sont généralisées rapidement. Nous devons dire cependant qu'ayant toujours apporté beaucoup de soin dans l'examen des caractères anatomiques chez les enfants qui ont succombé, il ne nous est arrivé que dans un petit nombre de cas d'éprouver quelque embarras à qualifier la forme de la pneumonie dont nous avions les traces sous les yeux. Si, au premier abord, l'altération du poumon dans une certaine étendue nous présentait un aspect uniforme, nous arriverions, par un examen plus approfondi, à trouver irrégulièrement entremêlés dans la même masse pncumonique des lobules engoués, d'autres hépatisés en rouge ou en gris, ou bien à découvrir en divers points du poumon quelques lobules malades, soit isolés un à un, soit réunis par groupes de deux, trois ou quatre.
Nous sommes ainsi conduit à admettre trois variétés de pneumonie Iobulaire : la première est dite Iobulaire disséminée, mamelonnée, il est impossible de la confondre avec la pneumonie lobaire ; la seconde est la pneumonie Iobulaire généralisée, dans laquelle on reconnaît facilement l'origine Iobulaire de la maladie; enfin, la troisième diffère de la précédente en ce que, la généralisation étant plus rapide, il est plus difficile
PNEUMONIE LOBULAIRE. 173
de la distinguer de la pneumonie lobaire, surtout pour un observateur peu attentif ou peu expérimenté. Nous avons observé ces trois variétés dans la proportion suivante :
1'* variété. Pnetimonie lobulaire disséminée 6 cas.
V — — — gfcnéralisée 46
Z* — — — pseudo-lobaire 9
Total 61
Noos donnons ces chiffres comme très rapprochés de la vérité, parce que la mort ayant eu lieu chez 48 malades sur 61, c'est par Tanatomie pathologique et non pas seulement par la symptomatologie que nous avons pu dresser cette classification. Si nous n'avons pas cependant évité complètement Terreur, celle-ci ne peut porter que sur les neuf cas de la troisième catégorie, et en supposant que la moitié de ces cas fossent des pneumonies véritablement lobaires, cela ne modifierait pas sensiblement la fréquence proportionnelle que nous établirons plus tard entre la pneumonie lobulaire et la pneumonie lobaire chez les enfants.
Caractères anatomiques de la première variété. — Le poumon considéré à l'extérieur peut paraître sain. Ceci arrive quand tous les lobules superficiels sont sains, mais ce cas est très rare et nous ne l'avons jamais observé. Presque toujours il y en a au moins un petit nombre qui sont altérés. Alors sur la couleur gris-rose normale du poumon se distinguent des taches d'un rouge plus ou moins foncé, ou d'un gris plus pâle et plus blanchâtre que la couleur grise des lobules voisins. La plèvre est étrangère à ces taches; si on enlève cette membrane, elles persistent et sont évidemment dues à des lobules malades. Leur forme et leur étendue varient suivant la forme des lobules eux-mêmes et suivant qu'un seul ou plusieurs sont affectés. La couleur rouge correspond à l'engouement ou à Thépatisation rouge, et la couleur gris-blanc à l'hépatisation grise des lobules. Si on coupe le poumon, on trouve, au milieu des lobules sains pour la plupart, quelques lobules malades formant des
174 MAliAIMES DU POUMÛM.
taches comme celles de la superficie, variables fait leur cot* leur, leur forme et leur étendue. Si l'on pénétre plus iwlim» ment dans la nature de raltcration, on reconnaît que le parenchyme du lobule peut n'être (juVngoué par le sang ; alors il est aéré, crépite et surnage quand on le plonge dans l'eau : c'est le premier degré. S'il est hépatisé en rouge, il ne crépite plus, ne contient point d'air, se précipite dans l'eau quand oa l'isole bien du tissu sain environnant, fournit à la pression ma liquide sanicux, et présente une grande friabiUté, c'est le deuxième degré. S'il est hépatisé en gris, on reconnaît les mômes caractèr<^s (|ue dans le cas précédent, sauf la couleur qui est blanclifttre ou jaunâtre!, et le liquide fourni par la pre»^ sion, qui est plus blanc et purifonne : voilà le troisième degré. Dans ces deux derniers degrés, le parencbyme hépatisé est lisse à la coupe, mais d'aspect granuleux quand on le déchire. H faut plus d'attention qu'on ne pense pour bien apprécier ces altérations et bîs distinguer de l'état sain. Le premier degré se reconnaît surtout par la couleur, le troisième par la densité; le deuxième plus facilement que les autres par la couleur et la densité. Celle-ci (ist tell(»ment prononcée qu'on peut, avant d'avoir regardé la surface du poumon, ou son intérieur mis à découvert par une section, reconnaître par 1(î toucher seul des nodosités superficielles ou profondes, dont on détermine facilement la nature quand on a l'habitude de ce genre de recherch(îs, et qu'il arrive rarement de confondre avec des tubercules. Les noyaux pneumoniques sont ordinairement bien circonscrits, et même quelquefois conti^nus dans une espèce de kystcî fibro-celluleux, en sorte qu'on les voit entourés de toutes parts par d'autres lobules très intacts. Mais il arrive aussi quelquefois ({u'autour d'un lobule hépatisé on en trouve trois ou quatre autres déjà c^nvaliis par une inflammation moins avancée ; alors le noyau est plus volumincîux, et c'est là que commc^nce à se manifester la tendanct^ de l'altération 4 se généraliser. Par contre, ou voit quelquefois un lobule n'être que partiellement hépatisé, et il existe aloi's ce qu'on
PHEUMONIE LOBULAIIUS. 176
a appelé pneumonie vésiculaire (Andral), genre d'altération assez fréquent, mais qui échappe souvent à une observation superficielle.
n y a donc pneumonie lobulaire disséminée quand chaque noyau pncumonique est formé, soit par un seul lobule en partie ou en totalité hépatisé, soit par un groupe de six à huit lobules, dix au plus, qui n'excède pas le volume d'une noix o^inaire. On doit admettre le passage de la première à la deuxième variété, quand il existe un ou plusieurs noyaux poeumoniques d'un à deux pouces de diamètre au moins, parce qu'alors commence la possibilité de constater quelques signes physiques tout à fait inappréciables dans les conditions précédemment indiquées (matité, respiration bronchique, bronchophonie).
L'étendue d'une pneumonie lobulaire disséminée ne peut Be déterminer que par le nombre des lobules malades. Ce nombre ne peut guère être évalué que d'une manière approximative. S'il est peu considérable, dix, vingt, trente, il est rare qu'on puisse expliquer la mort par cette lésion seule. (Voy. Observation troisième.) S'il dépasse trente ou quarante, la pneumonie est déjà généralisée dans un ou deux points. et il ne s'agit plus seulement d'une pneumonie lobulaire disséminée.
2' Variété. — Nous réservons le nom de pneumonie lobulaire généralisée, aux cas dans lesquels il existe au moins une masse pneumonique assez étendue pour modifier les conditions physiques du poumon, sous le rapport des bruits plessimétrique et stéthoscopiques dont il est le siège. Or, ces cas ioot de beaucoup les plus nombreux, et leur distinction nette et précise nous parait offrir quelque importance, parce qu'elle se rattache intin^ement à une distinction analogue que nous ferons plus tard dans l'étude de la symptomatologie.
Dans cette variété, comme dans la précédente, les lobules enflammés le sont au premier, ou au second, ou au troisième degréi et nous ne reviendrons pas sur les caractères de chacun
PNEUMONIE LOBULAIRE. 177
eommc superflues d'autres preuves auxquelles nous aurons maintenant recours, pour établir la distinction que nous croyons réelle entre la troisième variété de pneumonie lobuhite et la pneumonie lobaire proprement dite. Nous supposons, en effet, qu'un ou plusieurs lobes du poumon étant Milammés, il y ait absence des deux caractères que nous afons assignés à la pneumonie lobulaire généralisée, comment Mterminerons-nous que l'inflammation ne doit sa forme lobaire qu'à une généralisation rapide? Nous démontrerons plus tard fuel rôle important joue constamment l'élément bronchique dans la pneumonie lobulaire, tandis que cet élément manque le plus souvent dans la pneumonie lobaire. Or, si l'on retrouve nir le cadavre les lésions qui appartiennent à cet élément bronchique, et si Fon a observe pendant la vie les symptômes qni annoncent son existence, on sera en droit de conclure, je ne dirai pas avec quelque probabilité, mais avec une certitude à peu près complète, que l'apparence de la pneumonie est trompeuse; que si, par cette apparence seule, on peut la regarder comme lobaire, il faut au moins reconnaître que son origine a été lobulaire, parce qu'elle s'est développée dans les mêmes conditions que la pneumonie lobulaire évidente. Si cette détermination de l'origine réelle de la pneumonie que BOUS avons proposé d'appeler pseudo-lobairCy ne nous paraissait opportune et fondée qu'au point de vue anatomo-patholopqne, ce serait déjà peut-être assez pour nous autoriser à y insister; mais on verra plus tard combien le diagnostic peut sn tirer parti, et quelle influence l'exactitude du diagnostic ioit avoir sur le traitement à employer. Nous nous contenterons donc de dire que ce qui différencie la pneumonie pseudo- (^MÛre de la pneumonie lobaire franche, c'est l'existence de 'dément bronchique, et nous renvoyons à d'autres parties le ce chapitre la description et la discussion de ce qui se ratiche à cet élément essentiel de toute pneumonie lobulaire.
Partout ce qui précède, nous avons vu que les altérations du arenchyme pulmonaire par engouement et par hépatisation
de ces degrés. Considérée dans son ensemUe, la masse pnetmonique est ordinairement mal limitée et se confond par n circonférence avec les tissus environnants; sa forme est irrégulière et rintlammation s'irradie en divers sens à des dis* tances inégales. Si Ton examine Tintérieur de cette masse, oa y trouve dans un point central Tinflammation plus avancée qu'à la circonférence, ou même, ce qui est plus ordinaire^ quand la masse est volumineuse, on reconnaît qu'elle contient çà et là quelques noyaux secondaires dont l'altération est plus avancée et qui ne sont autre chose que les lobules primitivement envahis, séparés les uns des autres par des lobules moins altérés, dont quelques-uns même peuvent encore être sains. C'est à la présence de ces lobules sains et d'autres seulenimiL engoués qu'il faut attribuer la surnatation de la masse pneomonique, quand on la plonge tout entière dans l'eau. Si donc l'on veut obtenir par la docimasie pulmonaire les signes de l'hépatisation, il faut toujours agir sur de petites portions de la niasse pneumonique, et non sur elle tout à la fois.
Ce serait assez de ces caractères pour ne jamais méconnaître l'origine lobulaire de la pneumonie; mais presque loiyours on a d'autres moyens pour y arriver plus facilement encore : c'est de rechercher dans le reste du poumon, s'il n'y a pas d'autres points enflammés moins étendus que la masse principale. Or, il est excessivement rare de n'en pas rencontrer, soit dans le même poumon, soit dans les deux poumons à la fois; car, comme nous le verrons plus tard, la pneumonie lobulaire est toujours double. Ainsi : l*" mélange dans une même masse pneumonique de lobules inégalement enflammés ou sains ; 2® coexistence de noyaux lobulaires disséminés dans d'autres parties des poumons : voilà les deux caractères qui ne permettront jamais de confondre avec la pneumonie lobaire, la pneumonie lobulaire généralisée.
3* Variété. — La détermination des deux premières variétés nous ayant toujours paru facile par l'inspection des altérations du parenchyme pulmonaire seul, nous avons négligé
PNEUMONIE LOBULAIRE. 177
comme superflues d'autres preuves auxquelles nous aurons maintenant recours, pour établir la distinction que nous croyons réelle entre la troisième variété de pneumonie lobulaîre et la pneumonie lobaire proprement dite. Nous supposons, en effet, qu'un ou plusieurs lobes du poumon étant enflammés, il y ait absence des deux caractères que nous avons assignés à la pneumonie lobulaire généralisée, comment déterminerons-nous que l'inflammation ne doit sa forme lobaire qo*à une généralisation rapide? Nous démontrerons plus tard quel rôle important joue constamment l'élément bronchique dans la pneumonie lobulaire, tandis que cet élément manque le plus souvent dans la pneumonie lobaire. Or, si l'on retrouve sur le cadavre les lésions qui appartiennent à cet élément bronchique, et si l'on a observé pendant la vie les symptômes qui annoncent son existence, on sera en droit de conclure, je ne dirai pas avec quelque probabilité, mais avec une certitude à peu près complète, que l'apparence de la pneumonie est trompeuse; que si, par cette apparence seule, on peut la regarder comme lobaire, il faut au moins reconnaître que son origine a été lobulaire, parce qu'elle s'est développée dans les mêmes conditions que la pneumonie lobulaire évidente. Si cette détermination de l'origine réelle de la pneumonie que nous avons proposé d'appeler pseudo-lobaire, ne nous paraissait opportune et fondée qu'au point de vue anatomo-pathologiqne, ce serait déjà peut-être assez pour nous autoriser à y insister; mais on verra plus tard combien le diagnostic peut en tirer parti, et quelle influence l'exactitude du diagnostic doit avoir sur le traitement à employer. Nous nous contenterons donc de dire que ce qui différencie la pneumonie pseudolobaire de la pneumonie lobaire franche, c'est l'existence de Pélément bronchique, et nous renvoyons à d'autres parties de ce chapitre la description et la discussion de ce qui se rattache à cet élément essentiel de toute pneumonie lobulaire.
Par tout ce qui précède, nous avons vu que les altérations du mrenchyme pulmonaire par engouement et par hépatisation
178 MALADIES DU POUMOV. 1
ne présentent dans leur nature intime rien qui soit spécial i la pneumonie lohulairc : c'est uniquement par leur siège plui ou moins disséminé que cette pneumonie se distinguo de I* pneumonie lobairo franche; rien, dans leurs caractères ana^ tumiques, n'indique jusqu'à présont une nature spécifique, et le rapprochement qu'on a voulu faire do la pneumoni». lobulaire des enfants avec celle qui se rencontre dans l'infeo» tion purulente, ne nous parait pas aussi fondé qu'on l'a dit: nous essayerons d'établir cela plus tard.
Remarques mr la terminaison de la pnetnnonie lobulaire par suppuration. — Jusqu'à l'époque où l'anatomie pathoio- {(ique fut (*.ultivée avec ardeur, et où l'on apporta dans les recherches cadavériques cette exactitude qui assure les pi\H grès de la science, on crut à la fréquence des abcès comme terminaison de la pneumonie lobaire. Ui même erreur a peutêtre été i;ommise sur la pneumonie lobulaire par les premiers auteurs qui se sont occupés de cette maladie. Ainsi M. Uerton (1) pense que la pneumonie lobulaire se termine souv^t l)ar des abcès, dont on conçoit à priori la formation d'autwil | plus possible que l'intlammation étant disséminée sur quel- ' quos points peu étendus, peut facilement y parcourir toutoi ses périodes et se terminer par suppuration ayant que lan)ort ne survienne. M. Iterton rapporte sur ce si\jet cinq observations intéressantes. Cependant nous nous sommes demandé si dans l'obsenation cinquante-huitième, il ne s'agissait pas plu* tàt d'un cas de gangrène quo d*une suppuration simple du poumon. On romar(|uera aussi dans cette observation que k malade n'est entré à l'hôpital que hmglemps après le début de la maladie sur laquelle on fournit peu de renseignements. D'ailleurs, il est bien évident que, dans ce cas, la pneumonie n'avait pas une forme lobulaire», elic^ était lobaire, et, s'il n*y avait point di^ lulx^rcules, ce (|u'on ne dit pas, sa terminaison par abcès ne se rap[>orterait pas à Thistoire de la pneumonie
(I) Thèse 1828, ii<> G4. TraUè des maladies des enfants, Parit, 1837.
\ PNEUMONIE LO^ULAIRS. i79
4 lûbulairc. Dans les quatre autres observations de M. Berton (1),
4 les abcès sont la plupart peu volumineux, isolés, disséminés,
^ lobulaires, en un mot, comme la pneumonie elle-même. On
^ pe peut cependant s'empêcher de regretter que l'auteur n'ait
* pas dit positivement s'il existait ou s'il n'existait pas de tuber-
* cules dans d'autres points du poumon. Dans un de ces quatre ^ c«s, on a noté leur présence dans les ganglions bronchiques,
* On voit donc qu'il peut rester quelques doutes sur le point de L- savoir si ces abcès étaient tous étrangers à une aCTection tuber^' 9" coleuse. Salin, accordons à ces observations la valeur que ^ l'autéur leur attribue, elles ne peuvent point nous servir à ^ établir la fréquence de ce mode de terminaison dans la pneu- ** ffloaie lobulaire; car il faudrait savoir sur que) nombre total
de pneumonie^ suivies d'autopsie on a observé cette alté-
; ration.
: HM. Rilliet et Bartbeis pensent, au contraire, que les abcès véritables sont rares, et c'est aussi notre opinion. Nous avons déjà dit que sur soixante et un cas de pneumonie lobulaire nous avions pu faire l'examen sur le cadavre des quarante-huit su-^ je^ qui ont succombé. Or, sur dix sujets, nous avons trouvé des excavations coïncidentes avec une pneumonie. Mais chesi six d'entre aux ces excavations étaient évidemment tubercu-^ leuaes : l"" parce qu'il y avait dans d'autres points des tuber^ cules à l'état cru ; 2^ parce que le siège des excavations a été quatre fois différent de eelui de la pneumonie; 3*" parce qu'il y a 60 dans tous les cas de la matière tuberculeuse dans le§ parois ou très près des parois des excavations. Chex un septième siyet, les excavations étaient non pas évidemment, mais très probablement tuberculeuses. Enfin, cbex les trois autres seulement, il y avait partout absence de tubercules ; les excavations étaient de véritables abcès dont les uns communiquaient avec les bronches et les autres étaient clos de toutes parts ; chez un de ces trois sujets un abcès s'ouvrit dans la plèvre et
(I) Loco cUato, p. 451, 457, 462, 467.
produisit vers la fin de la vie un pneumothorax qài Ait méconnu.
MM. Rilliet et Rarthez ont assigné aux véritables abcès les caractères suivants : < Cavités d'un volume variable entre celni d*un grain de chènevis et celui d'un gros pois » (suivant nous ce volume peut être plus considérable), c remplies de pus, tan» tôt avec, tantôt sans communication avecles bronches; daot le premier cas, au point où la bronche pénétre dans la cavité» la muqueuse est taillée à pic et présente une solution de continuité; dans le deuxième cas, les bronches contournent les abcès et indiquent ainsi que ces conduits ne sont pas le poi9ii de départ de V inflammation {i), »
D'après ce dernier passage, il semble que pour ces auteurs les bronches sont quelquefois le point de départ de la suppuration des lobules; malheureusement leur pensée reste très obscure. Mais continuons notre citation : c II faut distinguer avec soin les abcès qui sont rares d'une autre lésion plus fréquente, et que nous décrirons plus tard sous le notn de dilatation des extrémités bronchiques. Un caractère qui peut servir à différencier ces maladies, c'est que les parois de la cavité dilatée sont lisses, polies et se continuent sans interruption dans l'intérieur du tuyau bronchique; tandis que, dans l'abcès, h cavité n'est pas lisse et polie, et il y a interruption manifeste à l'ouverture de la bronche (2). >
Jusqu'ici nous n'avons rien à contredire; tout ce qui se rapporte aux abcès nous parait conforme à la vérité. Mais il s'agit de savoir quelle est réellement cette ahération qu'on peut confondre avec les abcès, et qui, suivant MM. Rilliet et Rarthez, n'est autre chose qu'une dilatation des extrémités bronchiques.
if Si les bronches sont dilatées dans leurs extrémités, la coupe du poumon présente une surface aréolaire formée par
(1) Pneumonie des enfants^ p. 25. Paris, 1838.
(2) lOid . p. 25 cl 26.
PNEUMONIE LOBULAIRE. 181
U présence d'iine multitude de petites cavités ou vacuoles arrondies, communiquant entre elles et avec les bronches dont
éki paraissent être la cantinualion
) La plupart de ces vacuoles sont centrales; mais quelquesunes existent à la surface pulmonaire et sont fermées jrnr la jflivre seule t qui est soulevée en ce point et forme à F extérieur me légère saillie arrondie^ transparente^ qui s'affaisse par mt simple piqûre et simule f emphysème. La cavité de ces ticuoles contient le même liquide que les bronches, leurs pirois sont lisses, minces et tapissées par une membrane qui, ih vue, est la continuation de celle des bronches. C'est avec ce genre d'altération que l'on peut confondre les petits abcès da poumon, suite de pneumonie lobulaire(l). »
L'altération décrite par MM. Rilliet et Barthez n'est-elle, comme ils le disent, qu'une dilatation des extrémités bronchiques? Cette conclusion ne nous parait conforme ni à ce que nous enseigne l'anatomie sur la structure du poumon, ni à ce que nous a révélé un examen très attentif. Quoiqu'il s'agisse d'apprécier ici la nature d'une altération pathologique, ^ nous pensons que l'anatomie normale peut nous être d'un grand secours; car si ce n'était, comme on le prétend, qu'une simple dilatation des extrémités bronchiques, les rapports de contigttité ne seraient point changés : or, nous allons voir qu'il n'en est point ainsi.
11 est de ces vacuoles qui sont immédiatement sous-jacentes i la plèvre, qui alors forme une de leurs parois. Or, si elles n'étaient que les extrémités dilatées des bronches qui se terminent dans un lobule, comment celles-ci pourraient-elles être sous-jacentes à la plèvre? Le .lobule, qui reçoit toujours sa bronche propre par sa partie profonde et jamais par un point de sa surface pleurétique, doit nécessairement séparer la vacuole de la plèvre; au contraire, la vacuole est réellement sous la plèvre : donc elle n'est pas formée par l'extrémité de la
(f ) Loco ctlo/o, p. 36 et 37.
182 MALÀDIBS DU POUMON. j
bronche. La même objection s'adresse aux vacuoles plaeési ] dans répaisseur du poumon.. Si olles étaient dues à la dilataltoi de rcxtréinité do la bronche lobulairc, cette espèce d'ampoule serait revêtue par le tissu spongieux du lobule, et sa paroi ne serait jamais contiguë à la paroi d'uric ampoule voisine* Or^ on observe au contraire assez souvent des vacuoles voisines les unes des autres, qui ne sont séparées ni par le tissu spoa*^ gieux du lobule à Tétat sain, ni par ce même tissu condensé et hépatisé : deux vacuoles ainsi voisines l'une de l'autre ne sont évidemment séparées pai' rien, et leurs parois, excessivement minces, sont confondues ensemble.
Il nous semble tout à fait démontré par là que ces vacuole» ne sont point formées par la dilatation de l'extrémité lob«« laire des bi*onchcs, et que HM. Rilliet et Ilarthez n'ont commis cette erreur que parce qu'ils ont attaché une trop {grande im-portancc à la continuité apparente cfui existe entre les parois de la vacuole et celles de la bronche, et dont ils n'ont pas cherché à se rendre compte par une explication particulière.
Comme le dit très bien M. Cruvcilhier, chaque lobule est an petit poumon composé de deux choses, savoir : une membrane d'enveloppe et un assemblage de cellules à l'intérieure La membrane d'enveloppe est formée par le tissu cellulaire intcrlobulaire. Cette poche est remplie {var un tissu s{)ongieQx, c'rst-ii-dire par des prolongements filamenteux qui s'entre* croisent en tous sens, et forment des cellules communiquant entre elles. En outre, la membrane périphériciue est perforée pour recevoir le rameau bronchicjue terminal, dont la cavité est mise en communication avec celle des cellules» Ce tuyau bronchique ne se prolonge point dans le lobule, à la manière de ces tubes qu'on fait i)as8er à travers le bouchon d'un fiacon, comme on le voit dans certains appareils chimiques, et qui restent libres dans la capacité môme du llacon ; mais ta bronche cesse en entrant dans le lobule ((Iruveilhier), ou plutôt elle se eoiilinue avec la iiiernbraue (rtînveloppc», comme le goulot d'une bouteille se continue avec le corps du vase. On conçoit
PNCimONIE LOBUUIRE. 18S
éoBc que si tout le tissu spongieux est détruit, la bronche pafiiase évidemment se continuer avec les parois du lobule, et çp/t cclui-ci> converti en une petite poche pleine de pus, ne pinisse autre chose qu'un renflement de l'extrémité bronchique. Mais pour nous, ce n'est qu'une apparence trompme; nous n'hésitons point à regarder ce renflement comme b lobule Itti^^nème, dont le tissu spongieux a éprouvé une «pèce Je fonte purulente, et qui est converti en une poche pleine de pas$ avec les parois de laquelle se continuent les pirois du tuyau bronchique, que, dans ce cas^là, nous avons iotqoars trouvé dilaté et plein de pus. . Ces détails démontrent clairement que la pneumonie lobuhirepeut se terminer par suppuration, sans former des abcès ' proprement dits; c'est-à-dire que les lobules peuvent éprouver une fonte purulente de leur tissu, sans que leurs cellules aient cessé de communiquer avec la bronche aboutissante, et de (elle manière que cette communication de la cavité purulente aiec la cavité bronchique soit primitive, sans lésion de contiffluté des parois bronchiques, et non pas consécutive à une peribration de ces parois, comme dans le cas de véritable abcès. Quant au mécanisme par lequel se produit cette fonte purulente du lobule, nous pensons que l'existence de la bronchite etpillaire en est inséparable. Si l'on ne veut pas l'attribuer à nue simple accumulation du pus bronchique dans les cellules hrfmlaires, qui seraient par là détruites comme par macéralion^ plutôt que par inflammation seule, au moins cette bron* diite est indispensable pour expliquer la communication large Bl facile entre la bronche dilatée et la cavité purulente qui remplace le lobule. Le comparaison que MM. Rillet et Barthez ont faite entre l'aspect de cette altération et celui de certaines formes d'emphysème, doit aussi être faite quant au mécanisme de sa formation; on le conçoit semblable dans les deux cas : seulement c'est de Tair dans un cas, dans l'autre c'est du pus qui remplit la cavité lobulo-bronchique anormale. Ce mécanisme avait été déjà assez bien entrevu par M. Berton, comme
on en pourra juger par Textraii suivant de son livre ; c Des bouches des ramuscules bronchiques s'échappe, surtout quaad on presse le tissu, du mucus purulent. Sous la pressioa, d'ailleurs, ce tissu crépite, et Ton peut même ainsi produire une infiltration purulente intervésiculaire comparable, jusqa'à un certain point, à pareil épanchement d'air, à l'emphysëBM interlobulaire. Nous serions même tenté de croire à la poMÎbilité, pendant la vie, de semblables infiltrations, de croire que des collections purulentes puissent aussi être dues à la distension et à la rupture de quelques vésicules pulmonaires remplies de pus. L'amas de pus augmentant, les parties inbiantes refoulées et phlogosées formeraient les parois du foyer: ce serait un autre mode de formation des abcès du poumoa, et la bronchite capillaire partagerait, avec la pneumonie k>bilaire, la faculté de produire ces abcès (i). >
La pneumonie lobulaire peut donc se terminer par suppa* ration de trois manières, qui sont: 1'' l'hépatisation grise, dias laquelle le pus est encore combiné, infiltré avec le parenchyme. Cette forme de suppuration, sur laquelle nous n'avons poiat insisté parce qu'elle est bien connue, est h plus fréquente et constitue un degré moins avancé que les deux autres. 2* La fonte purulente du lobule avec communication primitive, toa* jours large, de la cavité purulente avec la cavité de la bronche lobulaire correspondante qui est dilatée, mais non interrompiie dans sa continuité, et semble s'évaser pour former la vacook purulente. Cette seconde forme est loin d'être rare, et se lie intimement à la coexistence d'une bronchite capillaire. 3* Aboéi proprement dits, ou collections de pus primitivement isoléei et closes de toute part, ne communiquant plus tard avec iei bronches que par une perforation de dehors en dedans de leurs parois, qui sont nécessairement interrompues et coupéei ù pic dans le point de cette communication. Cette troisiènw forme est réellement très rare.
(I) Loco ci/a/o, p. 2»2.
raSUMONIE LOfiULAIRE. 186
AUéraliims du parenchyme pulmotiaire qui peuvent corn* eider avec la pneumonie. — Dans un travail intéressant (^r- Mves gén. de médecine^ 18AA), MM. Legendre et Bailly ont décrit avec un soin tout particulier une lésion spéciale du parenchyme pulmonaire qu'ils pensent avoir été confondue par la plupart des observateurs avec Fhépatisation lobulaire. Cette lésion qu*ils proposent d'appeler état fœtaly en raison de son analogie avec l'état normal du poumon, chez le fœtus, serait une simple occlusion des vésicules, résultant soit d'une contractilité de tissu, soit d'une congestion du réseau vasculaire extérieur aux vésicules ; et le caractère essentiel de cette altération dans les deux cas serait fourni par l'insufflation qui aurait pour effet constant de, rendre plus ou moins complètement aux lobules leur aspect vésiculaire normal. Cette lésion reconnaîtrait pour cause première toutes les conditions capables d'empêcher la pénétration de l'air dans les vésicules. Aussi a-t-eUe été surtout constatée à la suite des catarrhes chroniques, qui amènent la stagnation du mucus dans les petites bronches. Tout en admettant, avec MM. Legendre et Bailly, que cette altération ait pu être prise pour les traces d'une pneumonie, comme il résulte des faits observés par euxmêmes qu'elle se développe dans l'immense majorité des cas, concurremment avec la pneumonie lobulaire, le résultat de ces recherches ne nous parait pas de nature à modifier fondamentalement les idées qui sont généralement admises aujourd'hui sur la fréquence et les caractères anatomiques de la pneumonie lobulaire, qui en définitive embrasse, suivant nous, les deux formes que ces auteurs ont voulu séparer l'une de l'autre sous le nom de pneumonie partielle et de pnenmonie eatarrbale. Quoique l'occasion nous ait manqué de vérifier leurs investigations par des ouvertures cadavériques, nous ne répugnons nullement à admettre que le poumon conserve pendant les premières années de Tenfance une disposition remarquable à reprendre l'aspect de l'état fœtal sous l'influence de la débilité, du déeubitus dorsal, ou de toute autre cause
480 MJILADIKS DU MUMON.
capable, en diminuant la Torce de rin«piration, de favoriBer le retrait du tissu pulmonaire. Celte disposition est surtout trti marquée choz Tcnrant nouveau-né, comme l*a prouvéM. Lhon* mcuu dans une observation très intéressante (Ga«i des Hdpiî.^ année 18A2, pag. 622), dont il a tiré des conséquences iropoN tantes, soit pour la pathologie, soit pour la médecine légale, puisqu'il serait prouvé par là que le poumon d*un enfant qui a respiré plusieurs heures peut redevenir semblable à ce qa'il était avant la naissance.
D'ailleurs, les observateurs ({ue nous venons de citeront été pn'cédés dans leurs recherches par quelques médecins étraft-^ gers, tels que le docteur Jorg, qui a décrit sous le nom A'aie^ lectasis pulmonum cet état des poumons que présentent beau-coup d'enrants nés depuis peu de temps et qui dépend àm l'expansion incomplète fie ces organes. Mais si la priorité n'appartient pas à nos compatriotes, leurs travaux serviront au moins à prévenir désormais le reproche adressé par MM. liasse et West aux médecins français d'avoir souvent méconnu ratélectasifî des poumons et de l'avoir confondue avec la pneumonie lobulaire.
(l'est sans doute à la lésion que nous venons d'indiquer que se rapporte, au moins en [jartie, ce qui a été écrit jusqu'à présent sur une altération asse« fréquente du parenchyme pulmonaire cliez les enfants cl ft laquelle on a donné le nom de CftrnificatiotK Celle alléralion est d'ordinaire peu étendue; elle est qu(»lqueff)is lobulaire, disséminée ; d'autres fois elle occupe un certain nombre de lobtiles lous voisins les uns des autm; elle est aloi's généralisée et siège souvent au pourtour de 11 base (lu poumon. Les lobules carnifiés sont d'un rouge violacé, et circonscrits à la surface du poumon par des raies blanches qui paraissent duf*s i\ répaississcment du tissu cellulaire inte^ lobulaire. A la coupe, ils sont également rouges, lisses, denses, résistants à la pression, (|ui en exprime un liquide séreux, sanglant, non aéré. Leur lissu ne crépite pas, ne contient i>oint d'air et s'enfonce dans l'eau, mais moins rapidement que dans
PNfiUllONIE LOBULAIRE. 187
rhépatisation, et souvent flotte entre deux eaux. Ce tissu reê- Mible à celui d'un muscle à fibres serrées et peu distinctes, oa plutôt au tissu du poumon d'un fœtus qui n'a point respiré, iiec cette différence que dans celui-^ci les vésicules peuvent S6 ibter par TinsufflatioU) tandis que dans le tissu carnifié les vésicules paraissent oblitérées.
Ce caractère, s'il était constant^ établirait une différence yoûtive entre la camification et l'atélectasie pulmonaire; mais les reclierclies récentes faites sur ce point i*emettent en questioD la nature de la caniification et montrent la nécessité de recourir à de nouvelles investigations sur ce siyet. Si elle est véritablement distincte de l'état fœtal, elle n'est sans doute autre chose qu'une induration par laquelle l'inflammation s'est terminée; mais ce n'est point une véritable guérison de la pneumonie puisque le tissu carnifié parait impropre à la res^ piration et non susceptible de repasser à l'état normal. D'ail^ leurs, il ne se rencontre qu'à Une époque peu éloignée de i'eiistence de la pneumonie ^ et le plus souvent celle-ci existe eflcore avec les caractères ordinaires.
Oa rencontre quelquefois à la suite de la pneumonie un peu Hemphysètne soit vésiculaire» soit interlobulaire. Ses carac* léres annoncent son origine récente. Il doit être, en général, attribué aux efforts de toux. C'est une lésion sans importance* Aflseï souvent, les poumons affectés de pneumonie lobulaire présentent des iubertalet% Sur quarante-huit autopsies de sujets illeînts de pneumonie lobulaire, nous avons trouvé dix^^neuf Toîs des tubercules : ce qui donne la proportion de deiix cin>^ )uîémes à peu prés pour terme moyen. Mais cette proportion [Hrésente de grandes différences suivant l'âge plus ou moins ftvancé des sujets, ainsi : sur vingt-deux autopsies d'enfanté Igés de deux ans, nous n'avons trouvé que quatre fois des tubercules; chez les enfants de trois ans, trois tuberculeux sur huit autopsies ; chez ceux de quatre ans, quatre tuberculeux sur huit autopsies; chez ceux de cinq ans, quatre tuberculeux sur cinq autopsies; chez ceux de six ans, un tuberculeux sur
188 MALADIES DU POtJMON.
une autopsie ; de même & l'âge de huit, de neuf et dix ans, us tuberculeux pour une autopsie. Le sujet de quinze ans qui a succombé n'avait point de tubercules. Plus tard nous Urerom paili de ces rapports numériques très remarquables, quaad nous étudierons l'influence que la pneumonie exerce sur h production des tubercules.
Altérations hors du parenchyme pulmonaire qui peuvent coïncider avec la pneumonie. — L'état des bronches mérite uae attention spéciale; car l'altération de ces conduits nous parait exister constamment dans la pneumonie lobulaire ; mais elle exige, pour être reconnue, un examen très attentif, quand elle ne siège que dans les dernières ramifications aériféres. Il faal, pour ouvrir les bronches, se servir de cis(;aux très déliés, doit une pointe est émoussée et plus longue que l'autre d'un à dem millimètres, pour faire Toflice de stylet conducteur. En procédant avec soin et lenteur, on peut poursuivre les bronches jus* qu'à une très petite distance de la plèvre, c'est-à-dire jusqu'ai point où elles pénètrent dans les lobules. Examinées dans leurs dernières divisions, les bronches présentent une dilatation considérable et sont remplies d'un mucus puriforme. Nous disons que cette dilatation est considérable, non d'une manière absolue, mais relativement au calibi*e normal de ces conduits. Ea effet, à l'état normal, les bronches, assez loin des lobules auxquels elles se distribuent, sont diijà si petites qu'on ne peut les poursuivre ; dans la pneumonie lobulaire il n'en est plus ainsi, et de capillaires qu'elles étaient elles sont souvent devenues assez larges pour contenir un stylet de moyenne grosseur; quelquefois même leur calibre approche de celui d'une plume de corbeau. Il est plus difficile de constater leur rougeur, l'épaississement et le ramollissement de leur tissu ; mais dans les cas où cela n'est pas possible, la dilatation et la présenee di»s liquides nous paraissent très suffisantes pour prouver l'existence d'une affection catarrhale des petites bronches. A mesure qu'on remonte dans les bronches d'un moyen calibre, la dilatation parait, relativement à l'état normal, moins considérable^
pheumonie lobulaire. 180
NI que le plus souvent elle soit sensible. Elles contiennent m presque toujours des liquides muqueux, purifonnes ou ime purulents. On y constate plus facilement la rougeur, Spussissement et le ramollissement de la muqueuse : toutefois Bi dernières lésions ne sont pas très fréquentes, et leur ab-. Btoe prouve non l'absence d'un état morbide des bronches, mais I prédominance de Télément catarrhal sur l'élément inflam- Mioire, distinction à laquelle nous attachons une extrême ■portance, et qui nous semble ne pas avoir assez fixé l'atten- ÎOB de ceux qui ont écrit dans ces derniers temps sur la pneuionie lobulaire ; enfin, dans les grosses bronches, la trachée al le larynx, il y a très rarement des lésions profondes. Le plus lovrent elles se réduisent à quelques rougeurs, à un peu d'épais- BBement de la muqueuse ou du tissu fibreux des bronches; des mucosités existent aussi souvent dans leur intérieur. , Du peu de détails que nous venons de donner, mais surtout de l'ensemble de nos observations, il résulte que si dans la pneumonie lobulaire on cherche à constater des lésions inflamoaioires dans les bronches, on verra qu'elles ne sont pas toujoare évidentes, et que la bronchite proprement dite peut ne pasexister sur le cadavre; mais si l'on recherche les caractères roD catarrhe bronchique, on verra qu'il ne manque jamais. Le siège des altérations bronchiques est important à étudier, D ce qui concerne surtout les dernières ramifications des con- BÎts aériens; car de l'examen de cette question, on peut faire îcouler une partie des preuves que nous donnerons plus tard lur établir les connexions intimes de la pneumonie lobulaire ec le catariiie bronchique. On doit se demander si à tous les boles enflammés correspondent des tuyaux bronchiques maies, et s'il n'y a des tuyaux bronchiques malades que dans I points où existent des lobules enflammés. Voici ce que notre «ervation nous permet de répondre : Dans la pneumonie biliaire disséminée, il est à peu près impossible de trouver 1 seul noyau d'hépatisation auquel n'aboutissent des brones dilatées et pleines de mucosités purulentes; dans la pneu-
100 MiUDiE8 w Mimcm.
monie lobulaire généralisée évidente, one partie des lobahi malades correspond à des bronches saines, mais la plus grande partie correspond à des bronclies malades; enfin, dans la troisième variété, il n*y a ordinairement qu'un petit nombre de lobules qui correspondent à de petites bronches évidemment altérées, dilatées et pleines de mucosités purulentes; le plus grand nombre est enflammé sans lésion des bronches corres* pondantes. Quant à la seconde question, nous répondrons qu'on trouve h peu prés constamment, dans des portions de poumon où aucun lobule n*est malade, quelques ramifications bronchiques altérées de la manière qu'il a été dit. En résumé ^ on voit que, par le siège et l'étendue, 11 n*y a pas toujours uvt rapport exact entre la pneumonie lobulaire et le catarrhe dea petites bronches; mais contentons-nous maintenant d'établir le fait. Nous verrons plus tard comment il faut l'interpréter; et si l'on peut avec raison en tirer une objection contre la théorie qui rattache la pneumonie lobulaire à une maladie antérieure des bronches.
On trouve souvent, à l'autopsie des enfants atteints de pneumonie, des traces de pleurésie ancienne ou récente. Dans la plupart des cas qui se rapportent h cette seconde catégorie, les altérations sont peu considérabb^s, et ne constituent réellement qu'une lésion très secondaire par rapport & la pneumonie coïncidente. Dans (rautres cas beaucoup moins nombreux, c'est la pleurésie qui prend le dessus et constitue la maladie principale ; mais cela n'arrive guère que dans le dixième des cas environ.
Lorsque la pneumonie s'est terminée par suppuration, il arrive quelquefois que le pus se fait jour A travers la plèvre, et si des adhérences ne se sont pas formées préalablement entre loi deux feuillets de cette membrane séreuse, la fistule pleurobronchique donne lieu à un pneumothorax avec ou sans épanchement do pus. Des ciis de ce genre ne sont pas excessivement rares, et nous on avons déjA recueilli quatre obsenations, U est vrai que chez d(^ux malades la pneumonie était
FlfSUll09«IE LOBUUIKS. i9i
Tenue compliquer la phlhisie, et que la perforation pulmonaire fui plutôt la conséquence du ramollissement des tubercules quQ l'efTet direct de la pneumonie; mais chez deux autres enfants la pneumonie était simple, et la perforation fut le résultat d'un véritable abcès ouvert à la fois dans la plèvre et dans la cavité des bronches. Nous reviendrons sur ces faits à propos du pneumothorax.
Les glandes bronchiques sont quelquefois saines; le plus souvent elles sont volumineuses, ramollies, rouges; quelque-' fois elles renfermant de la matière tuberculeuse.
La copur, son enveloppe et les gros vaisseaux sont générale** ment sains, l)ans un certain nombre de cas compliqués, les centres nerveux et leurs enveloppes présentent des traces d'in^ flammation. Les organes le plus souvent affectés sont les intes* tins, qui présentent le plus ordinairement les traces d'un catarrhe chronique que nous décrirons plus t^rdt On comprend que ces altérations dans divers organes constituent des com<^ plications, et que ce n'est pas ici le lieu de les étudier à fond : nous ne faisons donc que les mentionner,
Siéff^ de la pneumonie lobulaire, ^- L'étude du siège de la pneumonie nous offre plusieurs particularités dignes d'intérêt, et nous tâcherons d'en faire ressortir toutes les considérations qui se rattachent aux points importants de l'histoire de cette maladie.
On peut établir, comme une règle qui no comporte presque aucune exception, que la pneumonie lohulaire est toi\iours double. Sur les soixante et un cas que nous avons observés, nos notes font foi que la pneumonie était double cinquante^ neuf fois. Pans deux de nos observations seulement qui ont été malheureusement recueillies avec peu de détails, des altérations sont décrites dans l'un des deux poumons, et il est dit que l'autre est sain. Or nous craignons que l'examen n'ait pas été très approfondi, et si nous osions suppléer par nos souvenirs au manque de détails consignés dans nos observations, nous dirions que probablement il existait aussi dans le pou*
192 MALADIES DU POUMOH.
mon supposé sain quelques traces de pneumonie qui n'inront pas été assez recherchées, ou que nous aurons oublié de noter.
Si donc la pneumonie lobulaire est toujours double, on voit, d'une part, quelle différence elle présente avec la pneumonie lobaire, et d'autre part combien ce siège dans les deux poamons est en rapport avec celui du catarrhe bronchique. PeuU on décider si la pneumonie, tout en étant double, affecte une prédominance pour l'un ou {tour l'autre des deux poumons? Oi ne peut guère sur ce point recueillir que des données approximatives, car souvent l'étendue de cette lésion est difficile à évaluer même sur le cadavre, et, à plus forte raison, sur le vivant. Nous ne voudrions donc pas qu'on prit dans leur rigoureuse valeur les chiffres que nous allons donner; qu'on les considère seulement comme le résultat d'une appréciation aussi exacte que possible de notre part, mais que nous ne prétendons point avoir été infaillible.
Sur nos cinquante-neuf cas de pneumonie double, il en est huit que nous devons éliminer, parce qu'il est seulement dit dans nos notes que la pneumonie est double, sans aucune autre indication. Restent cinquante et un cas.
Dans six cas, la pneumonie est dite double sans prédominance sensible à droite ou à gauche ; dans quarante-cinq, la prédominance s'est montrée vingt-trois fois à droite et vingtdeux fois k gauche. Les deux cas de pneumonie unilatérale dont nous avons parlé plus haut appartiennent au côté gauche. On voit donc que la pneumonie lobulaire double ne prédomine pas plus souvent dans le poumon droit que dans le poumon gauche, et que nous ajouterons que, dans la plupart des cas où la prédominance existe dans les poumons, elle n'est pas très prononcée.
La partie postérieure des poumons est le siège de prédilection de la pneumonie lobulaire. Le plus souvent elle existe en même temps en avant; mais presque toujours elle est plus étendue, plus avancée dans la région postérieure. La pneumonie
PMKIWONIE LOBULAIRE. 49S
lobulaire n'est presque jamais circonscrite dans un seul lobe du poumon; elle occupe à la fois le lobe inférieur et le lobe supérieur, mais il est rare qu'elle ne soit pas plus étendue, plus généralisée et plus avancée dans le premier que dans le second. La pneumonie lobulaire généralisée (deuxième variété) présente quelquefois dans son siège des particularités dignes de remarque^ et qui expliquent l'obscurité du diagnostic. On la voit quelquefois se limiter, ou du moins siéger spécialement le long des bords du poumon, surtout le long du bord inférieur du lobe supérieur et à la circonférence de la base du lobe inférieur; c'est cette pneumonie qu'on a appelée marginale. Dans d'autres cas, la pneumonie occupe une assez large surface de la face diaphragmatique du poumon; mais soit en avant, soit en arrière, elle s'élève à peine à un pouce de hauteur. Quelque* fois elle est bornée à la région médiastine. Enfin, dans d'autres cas plus rares, il est vrai, la pneumonie occupe une certaine étendue à la surface du poumon, soit en arrière par exemple; et, au premier abord, il semble que la plus grande partie du lobe soit envahie ; mais par une section qui pénètre au centre de l'organe, on voit que les lobules superficiels seuls sont hépatisés, que l'altération ne pénètre pas à plus d'un demi-pouce environ dans l'épaisseur du poumon. On pourrait appeler cette forme de pneumonie : superficielle ou corticale.
On conçoit que, dans les quatre ordres de faits que nous venons d'indiquer, les résultats de la percussion et de l'auscultation doivent être négatifs, soit parce que la masse hépatisée n'est pas en rapport avec la paroi costale du thorax (pneumonie diaphragmatique et médiastine), soit parce que la couche de parenchyme puhnonaire qui est hépatisée (pneumonie corticale et marginale) est trop mince pour fournir de la matité et du souiBe bronchique, superposée qu'elle est à des portions saines du poumon dans lesquelles la respiration se fait très bien. Nous terminerons en faisant remarquer que, dans ces quatre variétés de pneumonie, la stagnation des mucosités bronchiques joue probablement un rôle très actif, puisque les lobules
194 luuDiiGs DU womum.
affoctéi sont les plus éloignés de la raoina des broafihas, al que, par conséquent, les extrémités bronchiques qui ka alimentent sont celles dans lesquelles l'évacuation des mucMMs éprouve le plus d'obstacles, soit par leur position dédfara, soit par la long trajet qu'elles ont & parcourir.
Nous pouvons résumer ce que nous venons de dire sw Is siège de la pneumonie lobulaire daqs les trois proppaitioas suivantes :
i* La pneumonie lobulaire est toi^ours double.
2* Elle prédomine presque toujours sensiblement daaa Vm ou l'autre poumon; mais cette prédominance n'est pas phi fréquente à droite qu'à gauche.
S° Il est plusieurs variétés de pneumonie lobulaire généralisée qui, en raison de leur siège, ne peuvent point Aire diagnostiquées par les signes physiques : ce sont celles que l'oa peut appeler diaphragmatique, médiastine, marginale ai eoni« cale ou superficielle.
(Causes.
Nous admettons et nous démontrerons bientôt que la pnen* monie lobulaire est toi^ours consécutive à un état morbîds des bronches; nous pourrions dès lors nous dispenser de rs« chercher quelles sont ses causes générales prédisposantes el occasionnelles, puisque celles-ci ne paraissant agir que psr l'intermédiaire de Tafiection bmnchique , leur étudo devrail être plutôt rattachée & l'histoire de cette affection eonaidéiéfl en elle-même, qu'à celle de la pneumonie lobubdre. MaU ces causes n'ont pas seulement une action éloignée sur la produetion de la pneumonie; quand elles ont agi sur les brondiss, la plupart d'entre elles continuent leur action, et ce que seuiss elles n'avaient pu faire, elles le produisent lorsqu'elles aoni iê nouveau mises en jeu concurremment avec l'action plus spéciale de l'affection bronchique. Ainsi l'âge n'explique pas seulement la fréquence du catarme chez les enfants, et parlait celle de la pneumonie lobulaire, mais il explique encore cobh
PlimiOKIB LOBUiaiBB. 196
menty 8or un nombre donné de sujets atteints de la première maladie, la seconde sera plus fréquente chez les sujets en bas âge que ches les sujets adultes. Il en est de môme de plusieurs autres causes. Ce serait donc étudier incomplètement Tétiologie de la pneumonie lobulaire, que d'exposer seulement ce qui se rapporte à sa cause prochaine. Nous consacrerons, par conséquenty un premier article aux causes éloign^ées de cette afifec^ tien, et un second à sa cause prochaine.
§ I . CauiM générales, prédiipoiantes et occasionnelles, de la pneumonie lobulaire.
Agt. — Son influence est très manifeste. La maladie paraît phit rare avant l'âge d'un an que dans les années suivantes. Dans les premiers temps de la vie, la pneumonie revêt le plus souvent la forme lobaire, puisque, d'après un relevé pris par M. Valleix, sur des enfants Agés de moins d'un an, trente et un cas seulement appartenaient à la pneumonie lobulaire sur cent trente-neuf. C'est la proportion d'un cinquième. D'un A quince ans, c'est la proportion contraire qu'on observe ; car les pneumonies lobaires sont aux lobulaires dans le rapport de 1 à A ou 5. Cette prédominance de la forme lobulaire est encore bien plus marquée dans la période d'un à cinq ou six ans, qui fournit environ les cinq sixièmes do la totalité des pneumonies lobulaires qu'on observe dans Tenfance. Ainsi, en réunissant soixante et un cas de cette maladie, observée par nous, à deux cent trois recueillis par MM. Killiet et Barthez, nous en trouvons 211 chez des enfants d'un à six ans, et 6S seulement chez ceux de six à quinze ans (1).
(1) Voici le tableav des cas que nous avons observés :
▲ge. Nov
^ 1 1/t à Sans
nbre de cas.
. S5 . iO
Age.
De 8 à 9.t
UporL
Pf ombre de cas.
A 15 ans... 4
6 à 7 ans
Toial...,
196 KAULDIES DU POUMON.
On Yoit, par ce tableau, que la pneumonie lobolaire devieat très rare après Tâge de cinq à six ans, mais qu'elle se rencoatre quelquefois après cette époque, et qu'elle ne se circonscrii pM d'une manière absolue dans les premières années de renfanee, comme l'ont avancé Gerhard et Rufz.
Sexe. — Tandis que la pneumonie lobaire, comme on le verra plus tard, est plus fréquente chez les garçons que àm les filles, il parait que le sexe n'exerce pas une influence marquée sur la pneumonie lobulaire. M. Rufz n'a rien dit sv ce point, mais cette opinion est celle de MM. Rilliet et Barthei. Quant à nous, ayant observé dans des salles de garçons, nom dirons seulement que M. Henri Roger qui, à la même époque, était interne dans les salles de filles, et qui, comme nous, prenait des notes sur tous ses malades, nous dit avoir recueilli environ quatre-vingts cas de pneumonie. Si, sur ces quatre* vingts cas, nous en ôtons douze ou quinze qui étaient probablement lobaires, il en restera soixante et quelques, nombre un peu supérieur au nôtre, mais qui s'explique par le nombre des lits un peu plus considérable dans la division des filles que dans celles des garçons.
Tempérament. — Rien n'est plus difficile à déterminer que l'influence du tempérament sur la production des maladies, en général, chez les enfants. Il n'y a, en effet, chez eux, surtout dans le premier tiers de l'enfance, qu'une seule espèce de tempérament : le lymphatique. Or, il est bien certain que ce tempérament constitue une prédisposition aux affedioai catarrhales et secondairement à la pneumonie lobulaire, et nous avons souvent été frappé de l'apparence essentiellement flegmatique d'un bon nombre d'enfants atteints de pneumonie lobulaire. Avec ces conditions, coïncide le plus souvent une complexion primitivement faible et délicate, ou affaiblie par des maladies antérieures. On peut regarder comme très rare le cas où une pneumonie lobulaire attaque d'emblée un petit enfant bien constitué et habituellement bien portant. Saisons. — L'influence des saisons ne s'exerçant pas direc-
PHimiONIE LOBULàIRS. 197
temenl sur la production de la pneumonie lobulaire, parce que cette maladie dépend presqye constamment d'un autre état HMMrbide antérieur, c'est sur celui-ci que porte préalablement faction des vicissitudes atmosphériques. Si l'on tient compte da grand nombre de fièvres éruptives qui régnent au printemps . et en automne, on sera porté à partager l'opinion de De La ' Berge et de M. Léger qui regardent la pneumonie lobulaire comme plus fréquente dans ces deux saisons. En définitive, on peut accorder aux saisons la même influence sur le développe-mentde cette affection que sur celui du catarrhe bronchique (1). Refnridissement. — On sait que, chez les adultes, la pneumonie lobaire succède souvent à un refroidissement brusque e( prolongé; on pense aussi que si l'action de cette cause n'est démontrée que dans un quart ou un tiers des cas, cependant eile s'exerce probablement avec une plus grande fréquence. OTj ce qu'il est difficile de démontrer dans la m)Bgorité des cas chex l'adulte, le devient encore plus chez les enfants, et nous sommes réduit à établir l'action de cette cause, non sur des preuves directes résultant de l'observation des faits, mais sur des probabilités tirées de l'examen des conditions dans lesquelles sont placés les sujets qui contractent une pneumonie lobulaire : c'est ce que nous avons déjà fait en grande partie dans nos considérations sur les causes de la mortalité à l'hôpital des Enfants malades, et il ne nous reste que peu de remarques à lyouter.
t (I) Voéct le tableau da relevé de tous les cas que nous aTons observés, pendant le aeniestre d'été de l'année 1838, à l'hépital des Enfante malades :
Pneumonies lobulaîres trouvées en traitement à notre entrée dans le service, wm V avril • 5 cas.
PneunMHiies lobulaîres qui ont pris naissance dans le mois d'avril iS
^ — de mai 8
— — dejuin* tl
— — de juillet. . .•• 4
— — d'août 12
— — de septembre. 7
— — après le 30 septembre... 8
Total 6t
108 MAULDUB DU POmOK.
Che£ les enfenls, le refroidissement doit être runement iw* tensc. En effet, soit dans leur famille, soit à l'hôpital, on hi laisse peu sortir au dehors pendant les jours où la températum est très basse. Ils sont ordinairement chaudement vêtus, el, le livrant à leurs jeux dans Tintérieur des habitations, ils son moins exposés ft être surpris dans un moment de sueur pv un froid très vif. Mais si le froid ne paraît pas agir chez em avec intensité, il est très probable que son action modérée le répète souvent. Par l'effet d*une insouciance qui tient à leur âge, bien des fois les enfants endurent le froid aux pieds, plutAt que de quitter leurs jeux pour s'approcher du foyer. D'autres fois, ils restent les pieds humides, se placent près des portes on des fenêtres ouvertes, s'exposent à des courants d'air frais, se découvrent la nuit quand le poids des couvertures ou la chaleur du lit les incommodent, marchent les pieds nus sur le sol en s'habillant ou on se déshabillant ; dans d'autres ciN constances, ils boivent des liquides froids au moment mêmeob quelque exercice vient d'éch<iuffer leur corps et de les mettre en sueur, etc. En résumé, au milieu de ces conditions et ds beaucx>up d'autres que nous passons sous silence, le froid exerce incontestablement son influence, seulement on remarque que cette influence se borne à produire le catarrhe bronchique, s'il n'existait pas, ou bien k faciliter sa transformation en pneumonie lobulaire, s'il existait déjà.
Séjour à r hôpital; décubitus. — Los enfants qui séjournent a rho[)iUii ô|)ronv(»nt uno influonco d'autant plus fâcheuse de la |>arl dos conditions qui les entourent qu'ils sont plus jeunes. .Or, (M.>miue la pneumonie lobulairo ost bien plus fréquente d'un à cinq ans qu'aux autres épofjues do l'onfancc, il en résulte pour nous que c<»lto maladie doit souvent dépendre des seules conditions propres k riio[)ital des Enfants maLides. Sur soixante et un cas (\(\ pneumonie lobulaire, nous en avons vu environ trente preiidn» naissanr*» k l'hôpital. Il faut bien dire cpie beaucoup d'entre elles se s(M\'iienl également développées partout ailleurs, parce (pfelles paraissaient encore plus
pMWlIcmiË LOfilfliAIM. IM
«omnites à riilflttmcé d'autreê cauges qu'ft celld ded conditioflg propret à l'hôpital; mais nous ne croyons pas Mvè trop largd la part dé oatte dernière influence, en avançant que sur ces trente pneumonies, dix-huit ou vingt au moins n'auraient pas pris naissance, si les enfknts fussent restés dans le sein de leurs fiunilleS) ■oumis à de bonnes conditions hygiéniques et entou* rés de tous les soins nécessaires.
De toutes les conditions déihvorables que les Jeunes enfants rencontrent k l'hApltal, la plus puissante nous parait être le déeuUuis donal prolongé : son influence avait été depuis longtemps remarquée ches les nouveau-nés par Billard et Denis de Gommeroy« M. Léger, et, plus tard, MM. RiUiet et Barthes^ qui ont observé à l'hôpital des Eniknts malades de PÉrie» ont aussi avancé que, ches plusieurs enianta, le coucher sur le doi longtemps prolongé est la seule cause probable du développement de quelques pneumonies secondaires. Quant à nous, qui avons observé dans les mêmes conditions, noua pensons que cette cause, toute puissante qu'elle soit, n'agit jamais seule* Nous avons fait voir ailleurs à quelles causes multipliées de maladies sont exposés les enfants, et l'on ne peut guère démontrer que c'est à une seule d'entre elles, à Teaclusion des autres, qu'est dû le développement de la pneu* monie. Quoi qu'il en soit, le décubitus prolongé peut pro« doiro detti effets : le premier est une stase sanguine dans les parties les plus déclives du poumon, le second est la stagnation dot muooaitéa bronchiques dans les conduits aériens dont là direction est telle que ces mucosités, pour être expectorées^ doivent dieminer en sens opposé à la pesanteur. Nous nù prétendons pas nier le premier de ces deui effets, mais nous le croyons beaucoup moins important que le second; car, en ftoérali les caractères anatomiques de la pneumonie deS on* fiyits ne sont point analogues à ceua de la pneumonie hypostatique. Si l'influence de la stase sanguine dans les parties déclives du poumon était bien réelle, on verrait ces parties se prendre en masse, et la pneumonie aurait une forme lobaire.
Or, ce n*est pas ce qui arrive chez les enfSBtnts; dans la plupart des cas où l'influence du décubitus paraît jouer le plus grand rôle, la forme de Thépatisation est encore lobolairey et, de deux lobules voisins Tun de l'autre et également déclives, lo» vent l'un est enflammé pendant que l'autre est sain. Ce qie nous établissons comme fait général comporte néanmoins dei exceptions, et, dans quelques cas, la stase sanguine nom i paru une cause évidente de pneumonie; mais alon, chose remarquable et tout à fait d'accord avec les inductions phymli»' giques, la forme de la pneumonie a été moins évidenuDM lobulaire. Au premier abord on a pu la croire lobaire, etee n'est qu'avec beaucoup d'attention qu'on a pu reconnaître m origine lobulaire : c'est ainsi que nous avons été amené i n- ^ garder les pneumonies lobulaires pseudo-lobaires comme h conséquence, tantôt d'une généralisation très rapide, tanMt d'une stase sanguine générale qui est venue s'iyonler m causes plus spéciales de la pneumonie lobulaire. Le décubitiis nous parait exercer surtout son influence sur la stagnation des liquides bronchiques dans les parties déclives, et cette actioi est singulièrement favorisée, dans le jeune Age, parlafaiMesae et la difficulté de l'expectoration. Nous aurons soin de faire ressortir ailleurs toutes les considérations qui se rattachent i ces faits.
Maladies antérieures. — Nous abordons maintenant l'un des points les plus importants de l'étiologie de la pneumonie lobulaire, et, nous devons le dire, un de ceux qui présentent le plus de difficultés; car il ne s'agit pas tant d'énumérer simplement les maladies dans le cours desquelles survient la pneumonie lobulaire, que de démontrer la relation de cause à effet entre ces maladies, et de pénétrer la manière d'agir des premières sur la seconde. C'est un travail qui demande à être fait sans aucune idée préconçue, mais qui exige une investigation minutieuse et approfondie. Nous prions donc le lecteur de suivre avec attention l'exposition des faits nombreux et divers dans laquelle nous entrons.
PRBUMOmS LOBUUIRK* 201
Chei seiie de nos soixante et un malades, la pneumonie lobu-
Irire a pris naissance sous Tinfluenoe de la rougeole; mais
liitAl cette influence a agi seule, tantôt elle a été aidée par
firique autre état pathologique : ainsi, chez dix malades seu-
hoient, la rougeole s'étant déclarée au milieu d'une bonne
«lié, Vesl compliquée de pneumonie lobulaire pendant sa
période d'éruption ou de desquamation. Chez trois autres su-
jils, la rougeole ayant pris naissance dans le cours d'un catarrhe
ktmchique (dans deux cas) ou intestinal (un cas) non récent,
i^eit également compliquée de pneumonie lobulaire pendant sa
période d'éruption ou de desquamation. Dans trois autres cas,
k pneumonie lobulaire n'est survenue qu'à une époque déjà
éloignée de la rougeole; mais celle-ci avait laissé à sa suite un
caUrrhe bronchique et intestinal chronique : c'est ce catarrhe
fi a servi de lien et d'intermédiaire entre la rougeole et la
paeunonie lobulaire, et qui a permis de rapporter l'origine de
ttDe^ au principe morbilleux. En résumé, on voit donc que
8ir ces seize cas la cause immédiate de la pneumonie lobulaire
a été treize fois le catarrhe morbilleux aigu, et trois fois le
etÊMnhe morbilleux chronique.
L'influence de la rougeole est infiniment plus puissante que eeUe des autres fièvres érupUves : en effet, dans deux cas seulement, la scarlatine a été suivie de pneumonie. Celle-ci n'est nrvenue qu'assez longtemps après l'éruption, environ quinze jours, et alors que d'autres complications graves existaient d^à : ainsi, dans un cas, il y avait une angine très intense et iM abcès sous-maxillaires; dans l'autre, anasarque, épanchenent et inflammation dans les plèvres; aussi la pneumonie n'a pas été le principal des accidents, et l'élément bronchique, bien qo'il n'ait pas totalement manqué, n'a plus joué le même rôle que dans les cas de rougeole.
La variole offre encore assez peu d'importance dans ses connexions avec la pneumonie lobulaire: en effet, chezdeux malades elle avait disparu depuis longtemps, mais laissé après elle un catarrhe bronchique chronique qui devint, plutôt que la variole
301 MALâDtW OU MMItW.
eUa-mènid» It véritable origine de le pootimoiiie. Diiiê ttii Iahsiéme oas, Tenfani était affecté depuis deoi ou trois mois ^tn oatarriie chronique des bronches et de l'intestin qnand il M pris de la variole. Ce fut dans la période de suppuration él celle^si que se déclara la pneumonie iobulaire.
Ainsi» sur 61 cas de pneumonie Iobulaire, il y en a 21 p nous pouvons rattacher aui fièvres éruptives |par rintemfti diaire d'un catarrhe bronchique qui est inséparable de la pii« part d'entre elles.
Nous arrivons maintenant aux cas dans lêsqwds le eitarrla l)ronchique est idiopatbique, et qui sont plus nombreux eneoiei Ches 10 sigets, la pneumonie a été précédée de catarrhe bros* chique simple, presque toujours ancien et datant de ptasiem mois. Nous trouvons dans nos observations que la date de n catarrhe remonte à plus d'un mois dans 7 cas, à moins d^ mois dans 2 cas, et à quelques jours seulement dans tt eas. «• Chez 12 auUres malades, le catarrhe bronchique était eompUquI de catarrhe intestinal (diarrhée muqueuse). Sur cei 12 cai, l'affection catarrhaloa paru récente S fois, et ancieano 9 Ma. —Nous avons donc un total de 22 cas dans lasquehi le CitarrtM bronchique, simple ou compliqué de catarrhe intestinal, le plus souvent ancien et très rarement récent, a précédé le début de Ui pneumonie Iobulaire.
L'élément bronchique ou plutôt catarrhal joue un ei grand rôle dans la coqueluche, que l'on doit s'attendre à voir souveM cette maladie compliquée de pneumonie : c'est « en effet, ce que l'observation nous a montré, ainsi qu'à nos devanders. Chez S sujeu, au moment où la pneumonie est venue eonpl* quer la coqueluche, celle-ci était simple, récente dans 2 eas^ et ancienne dans le troisième. Elle était compliquée, dans 0 cas, de quelque autre maladie, savoir : de catarrhe bronchiqiS ancien dans un cas, de catarrhe bronchique et intestinal ancien dans un cas, et de caurrhe intestinal ancien seulemeM dais â cas. En tout, 0 cas de coqueluche compliqtiéede pneumoiis lobohiire.
PfUmomB LOBULàlMt IM
. finfin^ dans un cas de flèrre typhoïde, maladie dani laquelle oa ne niera pas l'existence de Télément catanrhal broil« (hM(ae, nous avoni observé une pneumonie lobulaire généfilisée qui n'est survenue que dans le cours du troisième iepténaire«
Tds sont les cas, au nombre de 68, dans lesquels les eom^ mémoratifs, les symptômes et les caractères anatomiques ne wm ont pas permis d'élever le moindre doute sur l'existence de l'élément bronchique antérieurement au développement de h fneumonie lobulaire et sa connexion intime avec cette ma* hdie.
Là généralisation de ces faits, que nous tenterons plus tard,
10 trouverait-elle infirmée ou contredite par les huit faits
i dont il nous reste à rendre compte? Nous ne le pensons
f psf, car on va voir que, si ces faits ne peuvent nous servir de
preuves positives, ils sont également insignifiants et inutiles
comme preuves négatives. Nous allons pour cela donner en peu
de mots l'histoire des huit sujets qui nous les ont fournis.
Trois d'entre eux sont arrivés à l'hôpital présentant une pneumonie très avancée. Toute espèce de renseignements a manqué sur les antécédents des malades et sur les eommémo* ratift de la maladie. Sur ces 3 cas, la pneumonie avait une fois b forme lobulaire généraHsée avec élément bronchique très prononcé sur le cadavre; 2 fois ^e avait hi forme pseudo^ lobaire av€C éléfneni binmchiquê maim prmumté que dans le cas précédent, mais plus évident que dans la pneumonie lobaire fhmche« Dans un quatrième cas, l'enfant offrait à son entrée une pneumonie compliquée d'épancheraent. Il n'est pas dit dans nos notes s'il toussait depuis longtemps; mais nous avons noté que le malade avait la diarrhée depuis vingt jours. A Fan*lopsie, la pneumonie avait la forme lobulaire généralisée et réiément bronchique très manifeste.
Dans un cinquième cas, la santé était mauvaise depuis trois mois. A l'entrée dans l'hôpital, stomatite et angine peu intenses; pneumenie lobulaire dé|à très avancée. A l'aittopeie.
20& MALAOUS DU FOUMOII.
forme lobulaire généralisée; élément bronchique bien cm^ térisé.
Dans le sixième cas, absence de renseignements; corpa* angine avec sécrétion catarrhale très abondante; gène » physique de la respiration; mort prompte. A Tautopsie, piiei. monie de forme pseudo-lobaire, splénisation. Vêlement tm^ chique existe à peine.
Dans le septième cas, convulsions à plusieurs reprises; m» seignements peu précis; pneumonie lobulaire compliquée d'œdème. A Tautopsie, forme lobulaire généralisée; élémeM bronchique bien caractérisé.
Dans le huitième cas, otorrhée et dentition laborieuse. Pah dant longtemps sous nos yeux absence de tout signe de catanhe bronchique; pneumonie latente; mort. A Tautopsie, forme pseudo-lobaire. Vélémeni bronchique manque presque cmnfU' iemeni.
Nous croyons que tous ces faits sont trop incomplets pov pouvoir en tirer aucune conclusion bien rigoureuse. On remarquera, en effet, que, dans la plupart, les renseignements ont été nuls ou très insuffisants; que, dans quelques-uns, il j avait une affection catarrhale dans quelque point de réconomie (quatrième, sixième et huitième cas), et peut-être un certain degré de catarrhe bronchique latent; que dans les quatre cas où à Tautopsie on a constaté la forme lobulaire de la pneumonie, il y avait des altérations notables des petites bronches; que, dans les quatre autres, la pneumonie ayant la forme pseudo4obaire , l'élément bronchique a été presque nul (deuxième, troisième, sixième et huitième cas).
Ces quatre derniers faits sont donc en définitive les seub qui puissent, jusqu'à un certain point, infirmer la valeur absolue des conclusions que nous avons tirées de cinquante-trois autres faits tous probants. Mais il n'aurait tenu qu'à nous d'en annuler la portée en les classant parmi les cas de pneumonie lobaire. En ne consultant que la forme de la pneumonie et l'existence peu marquée de l'élément bronchique, il y avait en effet
PHBDIfOllIE LOBVLAIRI. 205
suflBsante raison pour classer ces quatre cas parmi ceux de la pneumonie lobaire. Mais en considérant que, dans ces quatre cas, il s'est rencontré plusieurs des conditions qui président constamment au développement de la pneumonie lobulaire, nous les avons classés dans la même catégorie, parce que nous avons préféré un point de vue général de pathogénie à un point de vue d'anatomie pathologique nécessairement plus étroit et plus stérile.
U n'est pas permis de douter que les tubercules n'exercent quelquefois une influence sur la production de la pneumonie lobulaire, mais cette influence a lieu de deux manières. Tantôt elle est directe, c'est lorsque le tubercule agit comme corps étranger sur le tissu qui l'environne et en détermine Tinflammation; tantôt elle est indirecte, c'est lorsque la bronchite qui accompagne les tubercules et résulte de leur ramollissement suppuratif, met en jeu par elle-même les conditions qui produisent la pneumonie lobulaire : ces deux modes d'action sont le plus souvent réunis. Le premier rend facilement compte de la forme lobulaire de la pneumonie, et le second se prête aux considérations que nous avons émises sur les principales variétés de bronchite symptomatique ou idiopathique qui précédent la pneumonie.
$ s. CauBe prochaine de la pneumonie lobulaire.
c n y a évidemment pour la production des pneumonies lo« bulaires des enfants, une condition proégumène qui tient probablement à des circonstances de l'âge. Nous ne la connaissons pas. » {De l'infltienee des âges sur les maladies^ thèse de concours, par A.-N. Gendrin, Paris, 18i0; in-8, page &3.)
La lecture de ces lignes sorties de la plume d'un médecin qoe sa grande expérience et ses vastes connaissances rendent bien capable d'apprécier et de caractériser l'état de la science, nous a conduit à faire de la cause prochaine de la pneumonie lobulaire l'objet d'une étude approfondie. A vrai dire, l'igno^
M0 MALAIHM DU MOMW.
ranoe proclamée par M. Oeadrin ne nous parait pas aaai complète qu'il Taffirme, car il est impossible de ne pas rec» naître que les travaux publiés dans ces dernières années lar la pneumonie lobulairo, ont certainement avancé l'état de aoi connaissances sur ce sujet. Cependant l'assertion d'un honoM grave nous ayant engagé à relire et Ji analyser presque tontci qui a été écrit sur la cause prochaine de la pneumonie kA|i laire, nous avons acquis la conviction qu'il manquait un eoa» plément à ces travaux, et qu'aucune des opinions émises jusfi'i ce jour sur ce sujet n'était appuyée sur une démonstFBtios satisfaisante. 11 faut donc aboi*der de nouveau la question.
Nous commencerons par rappeler que l'époque de l'enfsw dans laquelle la pneumonie diffère le plus de ce qu'elle ig dans l'âge adulte, n'est pas celle qui se rapproche le plus k la naissance. En eiTet, la forme de cette maladie qu'on ié propre aux enfknts, sinon exclusive, est la forme tobulaire. Or, celle-ci, au lieu d'être d'autant plus firéquenta que les si* fants sont plus jeunes, est au contraire très rare avant le goui ou la fin de la première dentition. Avant cette époque, l'immense majorité des pneumonies présente la forme lobaire. La période de la vie qui fournit le plus grand nombre de pneumonies lobulaires s'étend depuis Fdgc d'un an environ jusqu'à celui de cinq à six ans. De six à quinze ans, cette maladie va en diminuant de fréquence d'une manière extrêmement sensible, pour devenir très rare dans la jeunesse et les âges suivants.
En face de ces résultats acquis récemment à la science, et qui sont bien de nature à éveiller une vive curiosité, on doit se demander en quoi consiste cette influence de l'âge sur la forme de la pneumonie, influence telle qu'elle se circonscrit dans la seconde période de la première enfance, et tend à s'éteindre à mesure qu'on s'éloigne, soit du commencement, soit de la fln de cette période.
Il semble tout naturel d'en chercher d'abord la raison dans les conditions anatomiques et physiologiques de Tappareil res*
ramiONii unutâiix. t07
piratoirft. Or, voici oa que nous apprend ranatomie dn poumon da l'enfant : l"" le9 lobules du poumon sont plus distincts, plus isolés les uns des autres par le tissu cellulaire qui les entoure; de 1& plus d'indépendance dans la vitalité et dans les maladies de chaque lobule ; S* le Ussu spongieux du lobule présenta des vésicules plus nombreuses et beaucoup plus étroites ; il en doit résulter une oblitération plus facile de laura cavités» soit par Tengorgement de leur tissu, soit par Faccumulation des liquides 'sécrétés dans leur intérieur; S* chaque rameau bronchique terminal est d'un calibre inférieur à celui qu'il aura dans l'flge adulte : il doit s'oblitérer plus facilement! aoit par Tépaississement morbide de ses parois, soit par la stagnation des mucosités qu'il sécrète. Ces trois condition» ne sont pas les seules que l'anatomie nous permettrait d'invoquari mais elles sont les plus importantes, et l'on sait qu'elles sont d'autant plus prononcées qu*on les étudie à une époque plui rapprochée de la naissance. Or, si dlee étaient hi cause prochaine de la pneumonie lobulaire, ceU«-ci serait d'autant plus fréquente que ces conditions sont oUai^mémes plus développées; par conséquent elle serait plus fréquente avant qu'après l'Age d'un k six ans; ce qui n'est pas. ta physiologie, à son tour, peut-elle nous fournir une meilleure explication? Sans doute l'établissement brusque de la respiration à la naissance, l'activité du mouvement de composition et de décomposition dans l'enfance, et, par suite, celle de l'hématose puknonairç, celle de la circulation dans le poumon, celle de la nutrition, des absorptions et des exhalations dont cet organe est le siège, peuvent nous rendre compte de la fréquence de la pneumonie en général; mais leurs effets nous expîiquent^ils la préférence que cette maladie affecte pour la forme lobulaire d'un k six ans? Nous ne le pensons pas, car, évidemment, ces conditions physiologiques ont leur maximum de développement dans le cours de la première année, et vont ensuite en diminuant graduellement jusqu'A la jeunesse, Or, te maximum de fréquence de la pneumonie lobu-
208 lULADiis MT pommi.
laire nô 86 rencontre point avant la deoxiénie année de l'ei» tence. Donc, les conditions physiologiques sont inraffliaki pour résoudre la question.
Toutefois, et avant d'aller plus loin, faisons nos résene». De ce que nous ne trouvons pas dans les conditions anatoni* ques et physiologiques la cause prochaine de la forme Mmlaire de la pneumonie, ne concluons pas que ces conditioM sont inertes et indifférentes dans la production de la pneumonie lobulaire, mais admettons dés à présent leur influme comme possible, si elle est mise enjeu par d'autres causes.
Nous devons maintenant rechercher quelles sont les nuitdies que l'observation démontre exister antérieurement i li pneumonie.
On sait que chez les nouveau-nés la pneumonie a presqw toujours la forme lobaire. Or, cette pneumonie est survenue, d'après M. Valleix, sur un ensemble de quinze cas; trois fois en l'absence de toute maladie antérieure, quatre fois chei des enfants affectés d'œdème du tissu cellvdaire , sept fois chez des enfants affectés de muguet, et une fois chez un siqel tuberculeux. Il est à regretter que, dans ce travail, M. Yallrix n'ait pas insisté en particulier sur le petit nombre de pneumonies lobulaires qu'il a observées, et positivement déterminé quels étaient dans ces cas les antécédents des malades.
Chez les enfants d'un à quinze ans, la pneumonie de forme lobaire survient, comme on le verra plus tard, presque ton' jours au milieu d'une parfaite santé* Dans un seul cas sur vingt nous l'avons vue précédée d'une catarrhe bronchique. Il n'en est pas ainsi de la pneumonie lobulaire, comme on l'a déjà vo par nos relevés exposés plus haut. La fréquence de la pneu* monie comme complication des fièvres éruptives, et surtout de la rougeole, n'avait point échappé aux anciens, et presque tout ce que Sydenham, Stoll, Rosen, etc., nous ont laissé sur la pneumonie des enfants, se rapporte, comme le fait observer M. Léger, à celle qui se lie aux fièvres éruptives. Des observateurs plus récents ont ensuite fait faire un grand pas à la
PNRUMONIE LOBULAIRE. S09
KÛence en i*eraarquant que, dans les fièvres éruptives, la pneu-
mme n était, pour ainsi dire, que l'extension de l'inflaouna-
tk)n bronchique aux lobules, ou l'exagération de l'élément
ctturhal et bronchique qui accompagne toijyours ces maladies ;
0| en établissant que les pneumonies non précédées de fièvres
éruptives se rattachaient souvent à une bronchite antérieure
plus ou moins ancienne. C'est ce qui se trouve indiqué comme
«n fait général, sinon constant, dans l'ouvrage de M. Berton,
dans les observations publiées par Constant dans la Gazette
médicale^ enfin dans le livre plus récent de MM. Rilliet et Bar-
thâ et dans celui de M. Grisolle. D'autres auteurs, Bumett et
de la Berge, ont poussé cette généralisation beaucoup plus
loin, et ont admis que la pneumonie lobulaire était toujours la
conséquence d'une bronchite antérieure. Enfin, pour nous
appuyer aussi sur les faits que nous avons personnellement
obsenés et que nous avons exposés plus haut avec détail, nous
rappellerons que, sur 61 cas de pneumonie lobulaire, 63 ont
fourni la preuve de la préexistence d'un catarrhe bronchique
qui, chez 21 malades, était de nature exanthématique, idiopa-
thique chez 22 autres, lié à la coqueluche neuf fois, et une
Toîs à la fièvre typhoïde. Nous avons ajouté que si, dans les
i cas restants, la bronchite antérieure n'avait pas pu être dé-
nontréo, faute de renseignements, elle était au moins fort
MTobable.
Rien n'est donc mieux prouva que ce rapport de succession k peu près constant entre la bronchite et la pneumonie lobulaire chez les enfants. La pneumonie des adultes, au contraire, est presque toujours lobaire et se déclare sans bronshile préalable. Le seul cas qui paraisse faire exception îsl celui des abcès métastatiques du poumon dans l'infection pomlente du sang. Alors la pneumonie présente un aspect iobulaire et ne parait pas cependant précédée de bronchite. Vais nous verrons plus tard, dans une discussion spéciale, que e rapprochement qu'on a fait de celte affection du poumon ivec la pneumonie lobulaire des enfants n'est nullement fondé,
SIO MALADIES DU POCMOff.
et pour te moment, nous considérerons robjection qa*(m pourrait tirer de cette exception apparente comme non aTenue.
La corrélation des deux maladies est surtout manifeste dans certaines conditions spéciales, relatives au siège et h la natinv do raffcction des bronches. Ainsi, que l'inflammation siégé principalement dans les premières et même dans les secondes divisions bronchiques, on la verra souvent ^} prolonger pen» dant plusieurs semaines et même pendant des mois entier» sans étri^ suivie de pneumonie.
Il n'en est plus de même (|uand l'inflammation pénétre Am les petites bronches, et surtout jusque dans leurs demiéreg divisions. L'étude des symptômes, faite avec soin, prouve que cette inflammation ne peut guère durer quelques jours sa» être suivie de pneumonie.
Quant à la nature de la bronchite, l'expérience apprend qof plus elle ofl're le caractère catarrhal, plus elle se complique facilement de pneiunonie lobulaire. En efl'et, cette bronchite est souvent morbdleuse, et Ton sait qu'une disposition catarrhale do toutes les muqueuses est un élément constant de li rougeole. Souvent encore la bronchite est ancienne, c'est4dire arrivée h cj»tt<» période oii l'élément catarrhal l'emporle sur l'élément phleginasique qui peut même ne plus exister. Dans la coqueluche, le carartère catarrhal de l'élément hronclii(|U(; esl rendu h'wu évident par Tabondance des liquides que rauw'ultalion permet de reccmnaître dans les bronches. Dans beaucoup de ras, on constate en outre, soit avant, soit pendant la pneuinonifî lobulaire, un catarrhe des muqueuses des paupières, des fosses nasales, du pharynx, du conduit auditif, de Tinteslin, ele,. Knfin, la [meumonie se rencontre le plus souvent chez des enfants dont la constitution faible, molle, flegmatique, est évidemment de nature a exagérer Télément catan*hal de toute inflammation siégeant sur les membranes muqueuses.
Ainsi, de toutes les inflammations de^ bronches, celle qui devient le plus facilement causf; de pneumonie lobulaire c»sl
PNEUMONIE LOBULÀIRE. 211
celle qai siège le plus près possible des lobules, et qui, par sa nature catarrhalc, est la plus capable de produire une sécrétion muqueuse abondante. Remarquons en passant que, puisque l'élément catarrhal joue un rôle si important, il serait bien plus rationnel de préférer au mot de bronchite celui de ealarrhe des petites bronches.
Il faut maintenant se demander pourquoi la bronchite, maladie fréquente à tous les âges, ne donne naissance à la pneumonie lobulaire que pendant une période assez courte de la vie et même de Tenfance, c'est-à-dire d'un à six ans. Voici ce qu'on peut répondre : en premier lieu, le catarrhe occupe les petites bronches beaucoup plus souvent dans l'enfance qu'aux autres âges. Les causes de ce fait sont probablement la plus grande fréquence, à cette époque, des fièvres éruptives, le caractère serpigineux de la plupart des inflammations des membranes chez les enfants, et leur tendance à se généraliser au delà de leur siège primitif, soit en se propageant de proche en proche sur le même tissu, comme le croup, par exemple, qui se propage souvent jusque dans les ramifications bronchiques, soit en se répétant sur des tissus semblables, comme le catarrhe qui existe souvent en même temps sur la muqueuse des intestins, sur celle des sens et sur celle des bronches. Chez les adultes, les maladies que nous venons de citer restent bien plus souvent circonscrites dans leur siège primitif*
En second lieu, le catarrhe des petites bronches étant Une fois développé, c'est dans la période indiquée (d'un à six ans) que les conditions anatomiques et physiologiques de l'appareil respiratoire favorisent le plus l'extension de la maladie au tissu propre du poumon : ainsi le petit calibre des bronches et des cellules pulmonaires rend leur oblitération très facile, aussitôt que des mucosités y séjournent et qu'un épaississement inflammatoire, même très léger, se manifeste dans leurs parois. Remarquons encore que, chez les enfants, la respiration est courte et superficielle; que, par conséquent, l'air inspiré pénètre difficilement au travers de conduits rétrécis et oblitérés par
des liquides visqueux et adhérents; que la toux est peu fréquente, pou énergique, soit par Teffet d'une sensibilité primitivement plus obscure de la muqueuse bronchique, soit parla faiblesse des puissances expiratrices, soit par toute autre cause qui ne nous est pas connue.
On admettra sans doute avec nous que ces conditions sont plus prononcées chez les enfants d*un à six ans que chez les enfants plus âgés, et a plus forte raison chez les adultes; mais on objectera qu'elles le sont bien davantage chez les enfante âgés de moins d'un an, et que cependant chez eux la pneumonie lobulaire est rare. Le fait est vrai, mais l'objection est mal établie : en effet, si, chez les enfants à la mamelle, la pneumonie revêt la forme lobaire et ne succède que très rarement ao catarrhe bronchique, c'est que ce catarrhe, en tant qu'il occupe spécialement les petites bronches, est très rare, et que, par conséquent, les conditions indiquées ne peuvent point être mises en jeu , comme cela arrive un peu plus tard , lorsque te catarrhe des petites bronches devient de plus en plus fréquent.
La pneumonie lobulaire est donc plus fréquente d'un à six ans qu'aux autres époques de la vie, parce que le catarrhe des petites bronches est plus fréquent à la même époque, et met enjeu des conditions analomiques et physiologiques dont l'influence va en diminuant avec l'âge.
Nous devons maintenant rechercher par quel mécanisme le catarrhe des petites bronches détermine l'inflammation des lobules d'une manière isolée et indépendante. Pour mieux préciser le problème , posons la question d'une autre manière : étant donné un tuyau bronchique qui, par ses divisions et subdivisions, fournit en dernière analyse trente ramifications lobulaires, et alimente ainsi trente lobules voisins les uns des autres, comment se fait-il que ce tuyau et toutes ses divisions étant enflammés, la phlegmasie ne se propage pas à tous les lobules à la fois, et qu'il n'y ait d'abord que quatre ou cinq, huit ou dix, en un mot plus ou moins de ces lobules qui s'hé-
PNEUMONIE LOBULAIRE. x ^13
patisent? Sur ces trente ramifications entlaminées , on peut bien concevoir que les unes soient plus tôt ou plus vivement enflammées que les autres; mais en outre il faut surtout remarquer que, dans une position donnée du corps, il est de ces ramifications qui sont ascendantes, d'autres horizontales, d'autres descendantes par rapport au rameau primitif. Or qui ne voit que, d'après cette direction, le mucus devra séjourner plus ou moins facilement dans les unes que dans les autres, suivant que la pesanteur tendra à le faire cheminer vers la bronche d'origine, pour être ensuite expectoré, ou à le faire reculer et descendre, par la déclivité des parties, vers les lobules pulmonaires. Cette explication nous parait d'autant plus rationnelle que tout le monde a constaté l'influence de la pesanteur, dans le décubitus prolongé, sur le développement de la pneumonie lobulaire; car remarquons que, si cette influence agissait autrement que nous venons de le dire, si elle agissait, par exemple, chez les enfants comme chez les adultes atteints de fièvre typhoïdeet chez les vieillards, il est évident qu'elle n'aurait point pour effet de produire une pneumonie lobulaire , mais cette pneumonie dite hypostatique dont la forme est véritablement lobaire, la stase sanguine, qui en est l'origine, se faisant d'une manière diffuse dans toutes les parties déclives de l'organe.
Quelques auteurs ont accusé l'opinion que nous défendons, et qui n'est autre que celle de MM. Burnet et de la Berge, d'être trop exclusive, et ont dit que l'inspection sur le cadavre ne fait pas reconnaître constamment une altération phlegmasique des bronches; que si l'examen des symptômes enseigne, il est vrai, dans la grande majorité des cas, l'existence de la bronchite depuis un certain temps, avant le début de l'inflammaiion du poumon, et si les pneumonies d'emblée chez les jeunes enfants sont très rares, fréquemment aussi il n'y a aucun rapport, soit de gravité, soit d'étendue, entre le catarrhe qui précède et la pneumonie qui suit; en sorte que l'affection des bronches doit être regardée plutôt comme une cause prédispo-
santé de la phlegmasie du parenchyme que comme une came déterminante, et qu'une simple propagation de rinflammalioi par continuité du tissu peut être mise en doute.
Pour appuyer les objections que nous venons de rapporte, * On a prétendu que Tanatomie pathologique ne démontre pu la présence de la bronchite capillaire dans tous les cas de pneu* monie lobulaire, et qu'il ne suffit pas, pour l'admettre, de constater la rougeur des petites bronches, puisque cette cokh ration peut être confondue avec celle des tissus sous-jaceoti, Nous répondrons que cette méprise peut être évitée par ui examen attentif, et nous avons indiqué ailleurs les moyenidi ne pas la commettre. Au reste, la rougeur des bronches n'en pas le caractère le plus important à constater lorsqu'on ved aflirmer l'existence du catarrhe bronchique, car les bronchei, qui en ont été le siège, peuvent être trouvées à l'autopsie tout à fait pAles, Le même fait est encore plus palpable pour la cou* jonctive, que nous avons vue souvent fournir pendant la vie un écoulement puriforme très abondant, et paraître sur le cadavre complètement décolorée. Nous accordons encore que la ténuité de la muqueuse dans les petites bronches rend les change* ments de consistance et d'é|)aisseur très difficiles à constater, mais nous croyons que, malgré ces difficultés, on doit admettre que les petites bronclies sont In siège d'une alTection cata^ rhale, lorsqu'elles contiennent un mucus puriforme abondant, et offrent un certain degré de dilatation. Or nous ne pourriooi pas citer une seule de nos observations de pneumonie loba* laire dans laquelle il n'y ait eu,coïncidemment à la phlegmasie isolée des lobules, ces deux élats pathologiques dans les patitai bronches, savoir : dilatation et présence du pus catarrhal.
Quant à r^tto assertion que fréquemment il n'y a aucun rapport soit de gravité, soit d'étendue, entre le catarrhe qui précède et la pneumonie qui suit, nous dirons que le rapport de gravité a peu de chose à faire ici. Car, si l'on se rend bien compte des faits, on verra que le citarrhe qui précède ne reste 3ans gravité pendant un certain temps que parce qu'il siège
PNHmOMIE I.OBULAIRB. iH
Mlement dans les grosses bronches; mais, aussitôt qu'il flVftbit les petites bronches, il devient plus grave non^seule^ oMint par lui-même, mais encore parce qu'il ne tarde pas à fûre naître la pneumonie lobulaire. D'autre part, il ne nous a pA semblé que le rapport d'étendue entre les deux maladies manquât aussi fréquemment qu'on l'aiBrme. En effet, l'ana* tonie pathologique nous a fait voir que, dans les pneumooi^s lobulaires disséminées, laltération des bronches est au moins aussi étendue que celle des lobules; que, dans les pneumonies Mmlaires généralisées, le plus grand nombre des lobules en^ lammés paraissent correspondre & des bronches malades; enfia que, dans quelques cas seulement appartenant à la pneumonie paeudo-lobaire, l'élément bronchique est moins prononcé que réiément parenchymateux. En supposant donc qu'il y ait ainsi quelques cas exceptionnels à la règle générale, il n'est pas ioipossible de s'en rendre compte, sans ôter à l'élément brunebjque toute son importance, comme cause primitive de la poeiunonie. En effet, lorsque sous l'influence d'une bronchite peu étendue, un certain nombre de lobules sont hépatisés, les lobules restés sains éprouvent une surexcitation fonctionnelle supplémentaire qui les rend plus aptes k subir l'influence permanente de la bronchite et à s'enflammer à leur tour. En outre, ils peuvent être directement envahis par l'inflammation qoi s'étand de proche en proche à travers et malgré le tissu cellulaire interlobulaire. On ne conçoit pas autrement la généralisation des pneumonies lobulaires et l'apparence lobaire |u'elles prennent quelquefois, mais dont il n'est pas très diffir ^le en général de reconnaître la véritable origine.
On objectera peut-être encore que la coïncidence de l'hépa^ iaation lobulaire avec )a dilatation et la sécrétion puriforme \es petites bronches ne prouve pas que la première soil l^ »Q6équence de la ^conde, et que l'on conçoit aussi bien 'extension de la pblegmasie des lobules à leurs bronches que les bronches à leurs lobules.
A cela nous répondons qu'on ne trouve jamais de pneumonie
216 MALADIES DU POUMOlf.
lobulaire sur le cadavre sans trouver en même temps ose bronchite, tandis qu'on trouve quelquefois cette bronchile bien caractérisée sans coïncidence de pneumonie. Il est prm bable par là que celle-ci rst précédée de l'autre, mais ne h précède pas. Mais remarquons surtout que si les symptômes que nous attribuons à la bronchite et que Ton voit souvent durer pendant plusieurs semaines consécutives étaient en eftt le résultat d'une inflammation lobulaire primitive, on devrait trouver sur les sujets qui auraient succombé après deux ou trois mois de maladie, des lésions fort avancées et en rapport avec la durée de la phlegmasie pulmonaire. Mais il n'en est pas ainsi; dans la plupart des cas, les lésions anatomiques, l'hépatisation rouge ou grise, annoncent que la pneumonie ne date pas de plus de quinze ou vingt jours. Ce n'est que dans un très petit nombre de cas qu'on rencontre, soit des abcès» soit l'induration, lésions qui peuvent indiquer une origine plus ancienne de la maladie et une durée plus longue. 11 nous parait donc évident que les premiers symptômes sont ceux (fc la bronchite et que la pneumonie lui est consécutive.
Rnfm pouvons-nous nous expliquer comment il se fait que la pneumonie d'emblée, la pneumonie lobaire soit si rare chez les enfants d'un à six ans? Car, si nous avons vu que la pneumonie lobulaire reconnaît une espère de causes qui n'existent (jue rarement dans les autres Ages de la vie, pourquoi les causes (|ui, dans ces âges donnent naissance à la pneumonie lobaire, ne la produisent-elles pas à peu près aussi souvent rheï les jeunes enfants?
La solution complète de celle question ne nous parait pas facile à donner; car elle n'a pas été jusqu'à présent l'objet de recherches spéciales. Nous hasarderons rependant quelques considérations qui ne nous paraissent pas sans fondement. On sait que chez l'adulte, parmi les causes occasionnelles de la pneumonie, la plus fréquente sans contredit est le refroidissi»nient. Or, cette cause ne produit en général une pneumonie que lorsqu'elle agit avec une grande intensité. Ainsi le froid
PNEUMONIE LOUULAIRE. 1217
surprend-il un individu mouillé de sueur par suite d'un exercice musculaire pénible, ou bien, même en Tabsence de cette condition, est-ce une température très basse qui, agissant avec continuité, peut refroidir la périphérie du corps ou l'intérieur des cavités respiratoires, c'est le plus souvent une pneumonie qui succède à ce mode de refroidissement. Si, au contraire, le froid agit avec moins d'énergie ou moins de continuité, c'est plutôt une bronchite qui en est la conséquence. Or, il nous semble que cette cause de pneumonie, le froid, auquel les enfants ne sont certainement pas complètement soustraits, agit néanmoins sur eux très rarement avec cette violence qui, chez Tadolte, est l'origine de la fluxion de poitrine. Que l'on veuille bien réfléchir i la manière d'être des jeunes enfants, aux précautions dont les entoure la soUicitude maternelle contre le froid de l'hiver et cdhtre toutes les conditions qui peuvent amener un refroidissement brusque ou prolongé, à l'absence des causes de fatigues musculaires dont la profession est si souvent l'origine pour les adultes; enfin si Ton considère combien de personnes sont moins prudentes et moins avisées pour elles-mêmes que la plupart des parents ne le sont pour leurs enfants, on comprendra comment les causes occasionnelles de pneumonie qui sont fréquentes chez l'adulte agissent rarement chez l'enfant. Ce qui nous conduit encore à adopter ce mode d'explication, c'est qu'en observant les enfants après l'âge de cinq à six ans, on voit la pneumonie lobaire primitive se manifester de plus en plus souvent à mesure qu'on se rapproche de la jeunesse. C'est en effet vers l'âge de cinq à six ans que les enfants des classes pauvres commencent à fréquenter les écoles, à jouir de leur Uberté et à se livrer hors des habitations, i des jeux fatigants, à la course, etc. Plus tard, vers neuf ou dix ans, quelques enfants font déjà l'apprentissage de professions quelquefois pénibles ou qui les exposent aux intempéries des saisons. Aussi voit-on augmenter chaque année la fréquence de la pneumonie lobaire.
Toute cette discussion, qui nous a paru nécessaire sur la
218 MiLÀDIKS 9U POUMON.
cause prochaine de la pneumonie lobulaire peut M réamiier dans les propositions suivantes :
1*" L'influence de Tàge sur la pneumonie lobulaire se cift conscrit à peu près dans la période d'un à six ans. En da|i et au delà de cette période la maladie est rare,
2*" L'observation prouve que cette affection est intimemett liée dans son développement à Teustence antérieure d'um bronchite, ou» pour mieux dire, du catarrhe des petiim brmches.
3*" La pneumonie lobukire est plus fréquente d'un i six tai, parce que le catarrhe des petites bronches est plus fréqnsit à la même époque, et met en jeu des conditions anatomiquis et physiologiques propres à Tappareil respiratoire qui vontu diminuant avec Tflge.
h^ L'inflammation se propage des brdhches aux lobules, lojt par continuité de tissu, soit surtout à cause de la stagnalioi des mucosités dans les rameaux bronchiques les plus déelivsi. L'obstacle qui en résulte à la pénétration de l'air inspiré jm» qu'aux lobules, favorise leur engorgement sanguin qui com» mence par une espèce d'asphyxie partielle.
6'>8i la pneumonie lobaire est rare d'un à six ans, c'est que les causes les plus ordinaires de cette maladie n'agissent qoQ très rarement à cet âge.
Syniptdmeft.
Nous étudierons successivement les troubles fonetionnsii lo(»ux, les signes physiques fournis par la percussion M l'auscultation, et, en dernier lieu, les troubles foncUonntk généraux.
Il est trésdiflicilc, chez les plus jeunes enfants, do constater l'existence et les raractères de la dotdeur. Chez lea malades de six à quinze ans, on peut la constater le plus souvent. Alors elle n'a pas d'ordinaire les caractères de celle qui ac* conipapne beaucoup de pneumonies lobaires; c'ast-i>-dii« qu'au lieu d'être circonscrite et un peu vive, elle est diffuse,
PMBiniOlflB LOBULJLIRB. £10
occupe la région diaphragmatique, et ge manifeste seulement par les efforts un peu violents de toux et d'inspiration. Noui ne l'avons vue un peu intense que dans un cas où la pneu-» monie était généralisée chez un sujet de quatorze ans, atteint primitivement de rougeole.
La toux est un symptôme important. Liée au catarrhe qui précède la pneumonie, elle ne peut pas servir à caractériser le début de celle-ci ; mais elle peut l'indiquer par son augmen» laiion, qui est ordinairement assez sensible à mesure quA l'inflammation fait des progrès. Cependant, plus lard, elle va en s'affaiblissant quand le malade perd ses forces, et elle dit* parait quelquefois dans les derniers jours qui précèdent la mort. Il arrive même dans des cas, il est vrai fort rarea, qu'elle manque totalement avant et pendant la pneumonie, qui peut alors rester latente, si d'autres symptômes manquent an . même temps. Ceci se rencontre cbez des sujets primitivement affaiblis et chez lesquels le décubitus dorsal se prolonge. La toux n'a lieu par quintes, ou ne devient rauque, que par la coïncidence de quelques complications, telles que la coqueluche, la laryngite, le croup, etc. On a tort de dire qu'elle est presque toujours sèche. Si l'on entend par là qu'elle n'amène pas de crachats au dehors, on a raison ; mais qu'on observe avec soin, on verra que le plus souvent la toux est humide, mais que les crachats sont r^etés dans l'arrière-gorge et pas* sent dans l'estomac.
UexpectoratioHy qui a tant de valeur chez les adultes et dans la pneumonie lobaire en général, en a beaucoup moins chez les enfants et dans la pneumonie lobulaire en particulier» Elle manque presque constamment chez les enfants les plus jeunes, ou, si elle existe dans le commencement de la maladie, il n'est pas rare de la voir se suspendre vers la 6n, à mesure (|ue la volonté , dont la sputation suppose l'exercice normal, perd de sa force et de sa puissance, Cependant on pourrait, si cela paraissait véritablement nécessaire, employer des moyens particuliers pour obtenir le rejet au dehors de quel-
ques crachats. C'est ainsi que, dms un cas de pneumonie cha un enfant de trois ans, nous saisimes le moment où, i bfa d'un accès de toux, le malade allait avaler un crachat qui gcx^ tait du larynx, pour le redresser brusquement sur son séant et le pencher en avant; en même temps nous exerçâmes de chaque côté du cou, en arrière du larynx, un certain degré de constriction, avec le pouce, d'un côté, et les quatre doigts, de Tautre. 11 en résulta une gêne de la déglutition ; celle-d n'ayant pu s'accomplir, le malade rejeta, comme par une espèce de régurgitation et en bavant, un crachat muqueux, visquem, épais, et un peu rouillé. Par ce lait, on peut donc présumer que, si l'expectorcition ne manquait pas chez les plus jeunes enfants, elle aurait quelquefois le caractère pneumonique; nous disons quelquefois, car il est bien certain que ce cara^ tère manque le plus souvent chez les enfants plus âgés qui savent cracher. Dans ces cas-là, nous avons observé le plus souvent une expectoration catarrhale et nullement caractéristique.
La fréquence des inspirations varie beaucoup ; mais, en général, on peut se rendre compte de ces variations. En l'absence de toute complication vers les organes respiratoires, la dyspnée est en rapport avec l'étendue de la pneumonie et de la bronchite qui en est inséparable. Là où les autres symptômes n'annoncent pas que la pneumonie soit bien considérable', on peut présumer que la bronchite est étendue et grave, si la respiration est très fréquente et vice versa. De telle sorte que ce symptôme seul ne peut réellement pas fournir une donnée bien importante pour le diagnostic de la pneumonie. Ainsi, nous avons vu souvent une pneumonie peu étendue s'accompagner de 60 à 60 inspirations par minute, et même plus. Mais alors les bronches étaient malades dans une grande étendue, surtout les bronches capillaires. De même, dans des pneumonies 1res étendues, mais avec Télémenl bronchique moins prononcé, nous observions la même fréquence des mouvements respiratoires. Enfin, dans quelques cas où la
PMEUIIONiE LOBULAIRE. 221
lésion du parenchyme et celle des bronches occupent une égale étendue, on voit la respiration plus fréquente qu'elle ne le serait probablement s'il n'existait qu'une seule de ces lésions. Parmi les complications capables d'amener dans la respiration une fréquence qui n'est pas en rapport avec l'étendue de la lésion du parenchyme pulmonaire, il faut citer l'épanchement pleurétique, les tubercules, les abcès du poumon, surtout s'ils s'ouvrent dans la plèvre et déterminent un pneumothorax, l'œdème et l'emphysème du poumon, le croup, le rachitisme du thorax et les affections cérébrales éclamptiformes. C'est dans quelques-uns de ces divers cas que nous avons vu la respiration se faire jusqu'à 80 ou 86 fois par minute. Cette fréquence seule suffit pour faire porter un pronostic très grave.
D'ailleurs, ce n'est pas seulement d'après le nombre des inspirations par minute qu'il faut juger de l'étendue et de la gravité des lésions du poumon : il faut encore examiner si la respiration est superficielle ou profonde , si elle est facile ou pénible et anxieuse, costale ou abdominale, régulière ou irrégulière. Plus, en général, elle est fréquente, profonde, anxieuse, plus elle indique un état grave. Mais il ne faut pas oublier que chez les enfants, on voit, sans qu'on puisse en deviner la cause, souvent la respiration s'accélérer pendant quelques instants pour devenir ensuite plus lente; en sorte qu'il faut observer un malade à plusieurs reprises, et surtout éviter d'attribuer à la maladie une accélération momentanée de la respiration qui n'est que la conséquence d'une impression morale.
Si les signes physiques ont une grande valeur pour le diagnostic de la pneumonie lobaire des adultes, ils ne sont pas moins importants chez les enfants atteints de pneumonie lobulaire; néanmoins, dans beaucoup de cas, ils sont loin d'apporter cette certitude qu'ils fournissent chez l'adulte. Ils sont bien plus souvent négatifs ou équivoques, et seraient très rarement suffisants pour résoudre toutes les difficultés de diagnostic que présentent certains faits. Leur étude est difficile.
222 HAUDIKS DIT pmj|ld!V.
soit (|u'il s'agisse d'en apprécier rexistence chez les petits nuh j lades, et' d'en déduire le diagnostic dans les cas indîvidaeb, \ soit que Ton cherche à généraliser, comme nous allons le taire, les résultats de nombreuses observations, et à en tirer les principes propres & guider ceux pour qui cette étude est eneore neuve.
Nous pensons que notre division de la pneumonie lobnlaire en trois variétés se prête très bien à une division correspondante des signes physiques, et, en la transportant dans lenr étude, nous espérons parvenir à exposer plus clairement qn^ par aucune autre méthode les avantages que l'on peut tirer de l'auscultation et de la percussion dans la pneumonie lobnlaire.
!• Signes physiques^ dans la pneumonie lobulaire dii$é»> minée. -^ Nous ne roviendrons pas sur les caractères anatomiques de celte première variété de pneumonie. Si Ton a présente i Tesprit la description que nous en avons donnée, on doit penser à priori que la percussion ne donne que des résultats complètement négatifs, et l'auscultation des résultats au moins équivoques : c'est en effet ce que l'expérience confirma. Jamais, dans cette variété, la matité n est appréciable, et si eUe le devient quelquefois, elle ne résulte pas de la présence des noyaux disséminés et peu volumineux d'héfiatisation, mais de la prt'senoe de quelque complication, telle qu'un épanche* ment, etc. (^e|>endant nous avons cru observer quelquefois une matité assez étendue, dans une partie du poumon où plus tard raut(»psie montrait seulement quelqui^s noyaux d'hépatisation. En cherchant Texplication de ce phénomène, nous avons pensé qu*il pouvait dê(>endre d'un engouement passager produit d*une manière ditTus«.* autour de qni*lques lobules hépatisés. Cet engouement n>st pas toujours suivi d'hépatisation, et quoique produit, dans !•» prinri[H\ par Tattraotion congestive exercée par les lobules hépatisés, on le voit se dissiper d'un jour à Tautre, comme >i le poumon s'habituait à la présence de ces véritables épines iollammatoiresque les lobules malades
PHimiONIB LOBULAIRE. 22S
représentent. Quoi qu'il en Boit^ ce phénomène rare et exceptionnel ne mérite pas de fixer plus longtemps notre attention; nous nous bornons à appeler celle des observateurs sur sa réalité et sur l'explication que nous en avons proposée.
Les râles qu'on entend dans la pneumonie disséminée sont en général ceux de la bronchite. Le râle muqueux et le souscrépitant sont les plus ordinaires. Les râles ronflant et sibilant peuvent aussi être entendus. Le râle crépitant s'entend rarement, ou du moins il n'est presque jamais pur, mais ordinairement mêlé de râle muqueux ou sous-crépitant. Il ne se montre pas avec cette évidence que l'on rencontre dans la pneumonie lobaire; car, d'une part, il est, comme nous venons de le dire, onlinairement masqué par d'autres râles; d'autre part, lorsqu'il est pur, on reconnaît que les bulles, quoique très fines, ne sont pas nombreuses. 11 s'entend à divera points du thorax, séparés les uns des autres, par des intervalles dans lesquels la respiration est pure ou mêlée d'autres râles. Quelquefois il s'entend dans une assez grande étendue de la même région, et correspond à une demi*matlté : c'est dans le cas que nous avons indiqué tout à l'heure, où un engouement diffus se ma* nifeste autour de quelques noyaux pneumoniques. Quand cet engouement persiste, il se change en hépatisation, et la pneumonie lobulaire généralisée remplace la variété que nous étudions dans ce moment. Mais il arrive aussi que cet état d'engouement n'est que passager, dure un jour ou deux, et se dissipe spontanément ou par l'effet du traitement; de sorte que la pneumonie reste définitivement à l'état lobulaire disséminé.
Outre les râles, il est assez facile quelquefois de percevoir une diminution dans le bruit d'expansion vésiculaire. Quant à la respiration bronchique, elle manque toujours, et il en est de même de la bronchophonie. On voit donc que toutes les altérations du bruit respiratoire sont bien plus en rapport avec l'élément bronchique de la pneumonie qu'avec son élément parenchymateux. Cependant, à mesure qu'on voit au râle muqueux et au râle ronflant s'ajouter ou succéder le râle sous-
22A 1ULÂD1ES DU POUMOK.
crépitant et le rflle sibilant, on doit craindre l'imminence d*iiie pneumonie, et si ces signes persistent pendant quelques jovi^ on doit considérer cette maladie comme déjà existante. Enfia la présence du râle crépitant est certainement précieuse, et ne permet guère de douter de la pneumonie; mais les petits enfants respirent si mal en général -qu'on ne l'entend pas dam tous les cas où il est probable qu'il devrait exister, si la respiration était plus ample et plus profonde. La diminution da murmure respiratoire n'a pas une grande valeur, car elle pent aussi bien dépendre de l'obstruction des bronches, parles mucosités, que de l'hépatisation disséminée.
2* Signes physiques de la pneumonie lobulaire généralisée. — Cette deuxième variété de la pneumonie lobulaire étant toujours précédée de la première pendant une partie de sa durée, les signes qui appartiennent h celle-ci sont les seuls qu'on observe pendant un certain temps; mais lorsque l'inflammation s'est généralisée et étendue de proche en proche, de manière à occuper une partie considérable ou la totalité d'un lobe, alors s* ajoutent aux râles bronchiques le râle crépitant ou vésiculaire, la respiration bronchique, la bronchophonie et le son mat à la percussion. Mais ces signes, en présence desquels la pneumonie ne peut plus être mise en doute, ne sont pas toujours évidents, bien que les conditions physiques qui paraissent hées à leur manifestation soient très prononcées sur le cadavre. Ces cas sont si fréquents, quoique exceptionnels, qu'ils méritent une grande attention par l'obscurité qui en résulte pour le diagnostic.
Comme nous l'avons déjà dit, le râle crépitant ne s'entend pas toujours là où il semble qu'il devrait se produire. La respiration bronchiques elle-même peut être extrêmement difficile à percevoir, lorsqu'il y a dans les bronches une si grande quantité de liquide qu'elle se trouve masquée par le râle muqueux et le râle ronllant : ceci se rencontre surtout dans le o^is de coqueluche déjà un peu ancienne. Dans cette maladie, les bronches de second ordre présentent ordinairement une
PNEUMONIE LOBULAIRE. 226
dilatation considérable; et si leur membrane muqueuse sécrète beaucoup de liquides, il en résulte non-seulement un rile muqueux abondant, mais un véritable gargouillement qui empêche de percevoir la respiration bronchique. D'autre part, si celle-ci est perçue, elle n'a pas toujours des caractères tellement évidents qu'on ne puisse l'attribuer à la dilatation des bronches. Chez les enfants, la bronchophonie a trop peu de valeur pour servir bien utilement au diagnostic de la pneumonie lobulaire généralisée. Enfm, vient la matité : celle-ci n'est sensible que lorsque la masse hépatisée offre un certain volume; mais elle est très souvent d'un grand secours. Quand elle existe et qu'on a lieu de croire que la respiration bronchique est plutôt masquée que réellement absente , la matité est un excellent moyen de reconnaître l'existence de la pneumonie. On évitera de la confondre avec celle qui dépend d'un épanchementy car celle-ci est toujours plus complète, absolue et siège dans la partie déclive; tandis que la première est incomplète, relative et ne siège pas toujours en bas du poumon; de plus, elle se rencontre assez souvent à droite et à gauche, tandis que l'épanchement pleurétique est unilatéral dans l'immense majorité des cas.
On voit, par les détails qui précédent, que la pneumonie lobulaire généralisée peut être très bien caractérisée sur le cadavre, sans avoir pour cela offert pendant la vie un diagnostic facile. Mais il est d'autres cas où les signes physiques sont encore moins significatifs et ne sont plus d'aucun secours. Ce sont : l"" les cas de pneumonie diaphragmatique et médias- Une, parce que la masse pneumonique n'est accessible ni à Toreille ni au doigt qui percute ; 2° ceux de pneumonie superflcielle, parce que la couche de tissu hépatisé est trop mince pour obscurcir le son, et ne comprime point assez les bronches pour amener le souffle bronchique; Z" ceux, enfin, de pneumonie marginale, parce que le peu d'épaisseur de la lame pulmonaire hépatisée, son éloignement des grosses bronches, et la difficile pénétration de l'air dans les rameaux bronchiques
326 NAUDIBâ DU POUMON.
qui la traverbonl, ompêchenl la matité et le souffle produire.
Malgré les exceptions iinpurlanies que nous venons de signaler, on doit dire que la plupart des pneumonies lotMh laires généraliseras ne parcourent pas toutes leurs périodei, el n'amènent |)as la mort sans avoir l'ourni des signes phyii« ques propres à faire |iorter un diagnostic précis et certain.
;V* Signes physiques de la pfieumonie pseudo-lobaire. — Ici la p(^rcussion et Tauscultation reprennent tous les avantages qu'elles prés(;ntenl dans Télude de la pneumonie oniinaire des adultes; car (dles fournissi^nt des signes tranchés et d*une uatun; peu équivoque. Ainsi l'on constate facilement la matité pneunionique, la respiration br4)nchi(|ue, la bronchoplionie, un n\le crépitant (|ui est, sinon constant, du moins très fréquent. Avec des signiis aussi évidents, il n'est pas permis de méconnaître la forme loliaire apparente de la maladie ; miii il s'y joint ordinairement d'autres bruits qui annoncent que l'élément bronchi(|ue n'est pas complètement masqué pir l'élément parencliymateux ; ainsi les rdlessous-crépitant et muqueux existent presqut^ toujours plus ou moins abondants, 8oit dans les iiiénies points (|ue 1(^ r.Ue cré|)itant el les autres bruits pneuuioniques, soit dans d'autres parties du poumon où Thépatisation de forme lobain; n'existe point ; ainsi ce seul caracténi sullirait déjs\ pour distinguer ctîtte troisième variété de pneumonie lobulaire de celht qui est véritablement et primitiviîUKMit lokiire. Mais une autre remarque à faire intervenir pour celte distinction, c'est que. la pneumonie pseudo-loliaire est toujours ou à peu prés toujours double, tandis que la pneumonie lobaire, s«uis élénK^il bronchi(iue primitif, est jilus souvent unilatérale cpie double.
Si maintenant nous voulons résumer les détails qui précédent, nous dirons : La pen>ussion reste complètement négative tant qu'il n'y a que broncbilr, dans presipie, tous les cas d« pneumonie lobulaire disséminée, ei dans un bon nombre de cas de pneumonie lobulaire généralisé(*.
EUefpunwt une matitépnaumonique : 4*" dans un petit nombre de G»8 -de pneumonie lobulaire disséminée dans lesquels survient passagèrement un engouement diffus autour des noyaux bépatisés ; 2*^ dans la majorité dos cas de pneumonie lobulaîre généralisée; 3"" dans tous ceux de pneumonie pseudo-lobaire.
Les râles muqueux et les râles secs précèdent la pneumonie 1 le plus souvent ils raccompagnent pendant toute sa durée, et peuvent lui survivre après sa résolution. Leur intensité es^ en rapport aussi bien que leur existence avec celles de l'élément broncbique, en tant que cet élément siège dans les divisions bronchiques de premier et de second ordre.
Le rflle sous-orépitant annonce Textension du catarrhe aux dernières divisions de^ bronches. Quand il existe au moins depuis Un ou deux jours dans une grande étendue et avec fièvre, il suppose une pneumonie très innninente ou même déjà développée. Il persiste et se modifie peu, en général, pendant toute la durée des pneumonies disséminées dont il est un des meilleurs signes; il est quelquefois, au contraire, un peu masqué dans les pneumonies généralisées et manque complètement dans quelques pneumonies pseudo-lobaires.
Le râle crépitant ne pouvant être attribué qn'h l'engouemenl du parenchyme pulmonaire, ou à la présence des liquides dans les extrémités lobulaires des bronches, serait un excellent signa de pneumonie, puisque Thépatisation est une conséquence presque nécessaire de Tune ou l'autre de ces deux altérations, quand elles se prolongent pendant un certain temps : mais, soit par la brièveté naturelle de la respiration chez les enfants et les difficultés qu'on éprouve à les faire respirer largement, çoitpar ia coïncidence d'autres bruits respiratoires anormaux, il est de fait que ce signe ne rend pas le mém^ service quç chec l'adulte. Dans les cas 0(1 on peut le percevoir, «'il e%\ disséminé, il indique la forme lobulaire ; et, s'il est circonscrit dans une certaine étendue, il annonce la généraHsation de l'engouement.
228 MALàDlSS DU POUMON.
La respiration bronchique ne nous a jamais para bien appréciable dans la pneumonie disséminée; elle s'entend dan la plupart des pneumonies lobulaires généralisées et dans toutes les pneumonies pseudo-lobaires. S*il n'existe pas d'autres raisons pour croire à l'existence d'un épanchement, si die s'entend dans les deux poumons, ou en deux points du même poumon» ou dans un seul point, pourvu que celui-ci ne soit pas déclive, on peut la regarder comme un signe certain de pneumonie au deuxième ou troisième degré. Pour bien l'apprécier et bien la distinguer de la respiration puérile, il faut une sagacité que l'on voit quelquefois en défaut même chet les hommes les plus habiles dans l'art d'ausculter. Enfin, il eit des cas où les bruits qui se passent dans des bronches dihtées peuvent la stimuler ou la masquer complètement.
La bronchophonie étant normale, jusqu'à un certain -point, chez les enfants, n'est pas un signe sur la valeur duquel on puisse bien compter; cependant on lui reconnaît, dans certains cas, des caractères évidemment morbides qui annoncent une hépatisation pulmonaire d'une certaine étendue.
Les divers bruits que nous venons de passer en revue sont liés les uns à l'élément parenchymatenx, les autres à réléroent bronchique; or, les premiers sont plus fixes, plus durables et plus semblables à eux-mêmes d'un jour à l'autre; les autres, ao contraire, sont plus mobiles, plus passagers et plus variables, si on les examine à plusieure reprises le même jour. Ceux-ci, produits principalement par les mucosités que renferment les bronches, peuvent se modifier d'un instant à l'autre, suivant qu'on les recherche après ou avant la toux, le matin ou le soir, suivant tel ou tel mode de décubilus. Cette dernière remarque, sur laquelle M. Guesnard, de la Nouvelle-Orléans (1), a eu raison d'insister, est d'autant plus précieuse à nos yeux qu'elle vient comme preuve nouvelle à l'appui de tout ce que nous avons dit de rinfluence du décubitus dorsal sur la stagna-
(i) Thèses de Paris, iS27, ii® 123.
PNEUMONIE LOBULAIRE. 229
tion des mucosités dans les rameaux bronchiques déclives, et partant sur l'engouement des lobules correspondants. Nous avons en effet remarqué, comme M. Guesnard, que les râles bronchiques se perçoivent très facilement en arrière, si Ton ausculte les enfants au moment même où on les met sur leur séanty tandis que ces râles diminuent ou disparaissent après que les enfants sont restés assis pendant quelques minutes.
Nous avons recherché jusqu'à présent les signes physiques de la pneumonie en la supposant exempte de complications capables de changer la nature de ces signes ou leur valeur diagnostique. Nous pourrions refaire cette étude dans les cas de complications par la pleurésie, les tubercules, Temphyséme pulmonaire ; mais il faudrait pour cela faire toute l'histoire stéthoscopique de ces différentes maladies. Il nous semble donc préférable de renvoyer le lecteur, soit à ce qui est généralement connu sur ces maladies, soit aux remarques dont elles seront l'objet dans d'autres parties de cet ouvrage.
Uhabilftde extérieure du malade ne saurait jamais suffire pour faire prononcer l'existence de la pneumonie. Elle peut mettre sur la voie d'une maladie aiguë de la poitrine, mais elle n'a rien d'assez spécial pour différencier la pneumonie de la pleurésie ou même de la bronchite simple. Le faciès pré* sente de grandes variations; tantôt pâle, tantôt coloré, tantôt avec, tantôt sans bouffissure, il présente quelquefois une altération profonde qui est un peu analogue à celle qu'on remarque dans la fièvre typhoïde; la physionomie est abattue, languissante, empreinte de stupeur et d'engourdissement. Avec ces caractères coïncide la dilatation des ailes du nez, qui est d'autant plus prononcée que la respiration est plus haute et plus accélérée. Enfin, l'amaigrissement se prononce quelquefois très vite à la face; mais le plus ordinairement il est plus rapide et plus considérable aux membres. On peut rapporter à deux formes principales le faciès qui appartient à la pneumonie. La première consiste dans un état de bouffissure avec un certain degré de rénitence des chairs» une coloration diffuse
peu marquée, mais bien diflR^rente de la véritable pàkHir, et un air de stupeur ou au moinB d'engourdiasemdtit. CeMi forme du facit^s se rencontre dans les pneumonies qui ont ans marche aiguë, chez les sujets qui n'ont pas été notablement affaiblis par des maladies antérieures. La seconda s'obterM surtout chez les enfants affaiblis, vers la fin des pneumoniei, ou dans le cours de celles qui sont peu aiguës. Elle consillt dans une pâleur très nianfuée et une bouflisBUre itiolle qui r^)ïncide parfois avec Tanasarque, ou au moins ToedAme du ottréniit<^s. Quant au décubitus, il a pres<{ue toujours Ucnl sur le dos, ni Ton ne rcmanjue point que les malades se couch«tt( plus volontiers sur un côté que sur l'autre. Cette itidlfférenoi iif^nt sans doute à vi^ que la pneumonie est généralemeiM double.
V^tat f(H>rilp varie beaucoup dans son Intensité et dans» durée. Depuis les ras 0(1 Ton voit, avec les premiers symptAmes de pneumonie, se manifester une vive chaleur & la pean et une fréquence du pouls qui fournit 1A0, 100 et même 180 pulsations, jusqu'à œux dans lesquels ce n'est que det» (m trois joui*s avant la mort qu'on saisit à peine un faiUe m«)uvement fébrile, tous les intermédiaires existent. L'élal fébriles est en général plus intense dans les pneumonies qui naissent dans le cours d'une fièvre éruptive que dans toutes les autres, et il est ratifmnel d'attribuer en partie cette Inten** site à l'action propre de la maladie exanthématique. Mai8,i part ce cas spécial, l'état fébrile est ordinairement en rapport avec retendu*' de l'inflammation des bronches et des lobules. Ce n'est que chez les enfants très affaiblis que l'on peut voit (fuehiucifois unehéptitisafion assez étendue n'être accompagnée que d'une médiocre fréquence du pouls (100-HO) avec 00 même sans augmentation de chaleur k la peau. En éttidiftM d'une manière générale la fréquence du pouls, on la voit, dans la pluftart des cas, au^ailenter pendant deux ou trois jours, se maintenir ensuite à peu prés au même degré ou décllnef un peu sous l'influence du traitement. Si la terminaison doit
PREUMOmE LOBULàlM. 281
ilre heoreuflé/ la diminution continue; si la mort doit sur- MÎT, pendant les derniers jours de la vie la firéquence dd poals redevient plus grande, et quelquefois elle est extrême. Uni dans cette dernière période, au lieu d'être plein et fort, éis'iccompagfner de chaleur à la peau comme au début et 4tts la •'^période d'état, le pouls est très petit, faible et Mi chaleur à la peau. Il n'y a pas chez les en&nts, comme tes b pneumonie des adultes, un rapport régulier entre le •ooibre des ingpirations et celui des pulsations. On peut dire fi'sB général le nombre des respirations étant 1, celui ded pvkàtions varie entre 2 et B. Chez les adultes, le rapport est m général de i : h. D'ailleurs, l'accélération du pouls coînoidu pmqne toujours avec celle de la respiration ; l'invasion dé flsf deua symptAmes réunis caractérise bien Tinvasion de la poedmonie et la transition qui s'opère etitre la bronchite fifli|rie et la pneumonie lobulaire.
Quant atix troubles de la digeêtian^ nous avons déjà vu, en étudiant les causes, que la pneumonie lobulaire se déclare suez souvent chez des sujets atteints de catarrhe intestinal, le jrioi souvent chronique. Outre ces cas-là, on voit encore assez Mnrent la diarrhée se manifester dans le cours et surtout vers Il fin de la pneumonie. Cet accident se manifesté surtout dans is eas de rougeole antérieure, et alors il a une grande inten*" site. Quand il surprend ainsi l'organisme déjà aifaibii et épuisé, mriout si la pneumonie est déjà très avancée, il a une influence ineootestAblBmeht funeste et précipite la terminaison fâcheuse. Dlins les oas contraires, il n'est pas toujours de mauvais au«- |Bre. Si la diarrhée est uniquement due à l'emploi du tartre ilibié^ elle disparait ordinairement aussitôt qu'on en suspend fosage. Enfin^ dans la plupart des cas, la diarrhée h'ést pas intense et se rattache à la pneumonie par sa nature catarrhato, nalogue à l'affection des bronches qui précède la phleg*masie pulmonaire. Avec cette diarrhée ne coïncident presque jâtnaia des sigûes tranchés d*inflammation intestinale , le ventre n'e*t point ballenné ; il reste souple et à peu près indolent.
2S2 MALADIBS OU POUMON.
Le vomissement est assez fréquent au début, mais rare ( le cours de la maladie. C'est un accident de peu d'importaaee. Rien n'est plus rare dans la pneumonie, comme dans la phn part des maladies de Tenfance, que l'inflammation de l'estomac. C'est encore une opinion très répandue que celle qm regarde cette inflammation comme fréquente chez les enfants, mais elle ne nous parait rien moins que fondée. Sans doute, chez les enfants, les vomissements sont plus fréquents que chei les adultes; mais, dans l'immense majorité des cas, ils ne prouvent pas plus l'inflammation du ventricule que la fièvre ne prouve celle du cœur. Dans les pneumonies très aiguës, l'appétit est complètement aboli, la soif très vive. Dans celles don la marche est plus lente, l'appétit peut persister encore et li soif est modérée. L'aspect des lèvres et de la langue pandi plutôt en rapport direct avec la manière dont s'accomplit h respiration qu'avec un état particulier des voies digestives; ainsi, dans les pneumonies très aiguës, la respiration se faisant presque toujours par la bouche, la langue et les lèvres se dessèchent; celles-ci se couvrent souvent de croûtes noires formées par du mucus ou du sang desséché. Ces croûtes occasionnent sans doute des démangeaisons , car on voit souYoït les petits malades y porter les doigts, les arracher et se déchirer ainsi continuellement les lèvres jusqu'à faire venir le sang.
Nous n'avons rien de particulier à dire sur l'état des séerilions. L'étude des urines chez les enfants est encore toute à faire. Quant aux sueurs, on les remarque rarement, ou dn moins elles sont peu durables. Nous avons remarqué plus d'une fois que, par défaut de soins, les enfants se découvrant fadlelement dans leur lit, la dis|)osition aux sueurs est déiruite par le refroidissement qu'ils éprouvent, et c'est peut-être là une des causes les plus «ictives de la fâcheuse terminaison de h plupart des pneumonies.
Parmi les troubles de Y innervation, il faut d'abord signaler la céphalalgie. Il est impossible de la constater chez les plus
PHEUMONIE LOBULAIRE. 2SS
jeimes enfants, et elle n'est pas très commune chez ceux de six i quinze ans. Chez tous d'ailleurs il y a affaissement et engourissement des facultés intellectuelles : les malades sont un peu iBOupis, restent indifférents et étrangers à tout ce qui les «toure. Par moment, ils sont agités et poussent des cris ou des gémissements. Évidemment les forces sont diminuées. VoiUi les désordres les plus ordinaires qu'on remarque dans le jyslème nerveux.
Dans un certain nombre de cas, les accidents sont beaucoup fias intenses : c'est un délire, une agitation et une anxiété très eoosidérables, ou bien il survient des accidents convulsifs, ioitdes contractures, soit des convulsions éclamptiformes, qui Délaissent pas toujours des traces manifestes de leur existence sur le cadavre, mais qui, dans d'autres cas, tiennent à une néningite caractérisée. Nous avons observé tous les cas que Qoos venons d'indiquer, et il ne serait pas sans intérêt d'en relater les observations; mais ces détails nous entraîneraient trop loin ; nous nous contenterons de les indiquer sommailenent.
{* Un enfant de vingt-deux mois est pris, le cinquième jour d'une pneumonie lobulaire, d'attaques d'éclampsie qui se renouvellent à plusieurs reprises les jours suivants, pour disparaître enfin sous l'influence de quatre sangsues, de la belladone et de la teinture de castoréum. Récidive de l'éclampsie les onzième et douzième jours de la maladie; mort. Pas d'autre lésion dans les centres nerveux qu'une quantité de sérosité qui parait plus considérable qu'à l'état normal dans les ventricules eérébraux notablement dilatés.
2* Un enfant de trois ans est admis à l'hôpital. On manque de renseignements; on sait seulement que, depuis huit jours, il est très malade. Signes de pneumonie, coma, sens très obtus, strabisme, etc. Mort le lendemain de l'entrée. A l'autopsie, méningite bien caractérisée; fausses membranes et pus entre Tarachnoide et la pie-mère ; épanchement abondant et en partie purulent dans les ventricules.
SSâ MALADifes bu MVllofi.
s* Enfimi de quatre ans atteint de rougeole qui ae eompSqaè de pneumonie, pendant le cours de laquelle se développe (uit ophthalmie purulente très grave. Les trois derniers jours dt la vie, assoupissement et coma, contractures. A Tautopsfe, Apanchement séro-purulent dans la (rrande cavité de Parachnoïde, sur la ccmvexilè du cerveau, avec altérations inflammatoires d(» la méningf» et de la substance prise sons-jacente. É|)anrh(»ment venlriculaire un pou alxmdanl.
h** Enrant do quatre ans. Éclampsie au début d'une pneumonie; strabisme, a{,ntation extrême, délire pendant plusîi^ilM icmrs, diminution dos accidents norvoux, ag^ravatioti de ta pneumrmie, qui se complique d'œdéme; mort. A l'aUtopsie, aucune altération notable dans les cctttrrîs nerveux.
6° Enfant de trois ans. Toux et diarrhée anciennes ; coqueluche qui so compliquo do pneumonie. La maladie étant déjà très a.vancéo, attaque d'éclampsie. M«)rt le lendemain. A Tau* topsie, rien d'appréciable dans los centres nerveux.
6* Enfimt de dix ans. Coqueluche compliquée de pneumonie. Apres un mois do durée, attaque subite d'éclampsio qui dure quinze heures i\\ amène la mort. A l'autopsie, on trouve les centres nerveux intacts.
(les six (ibservations se divisent claln^ment en deux cité-g«»ries : dans les trois premières, on voit des accidents nerveui très pn^vos et persistants; h Tautopsio, on trouve les traces d'une méningite ou d'une hydrocéphale. Dans les trois autres, accidents graves, mrtis moins persistants; h l'autopsie, absence de lésions dans l'nxe cérébro-spinal. On remarquera, dans deat (le ces trois derniers cas, que» la |meumonle s'est montrée comme (*,om|dieAtion de la coqueluche, et il est probable que cette dernière maladie a eu plus d'influence que la pneum(mie elle-même sur la production des accidents nerveux. On remarquera aussi, dans la troisième observation, que la méningite a été précédée d'urte ophlhalmie purulente très grave, qui a bien pu en être la cause prochaine plutôt <jue la pneumonie.
PimMNIIB LOBULAIRB. fiSI
Toutes las fois que surviennent des adcideats nerveux UH
pi intenses obeÉ les jeuties enfants affectés de pneumonie
: Urolsire^ on doit eonsidérer le cas comme très grave. Nous
ib les avons observés ehei auoun de ceui qui n'otit pi^s siio-^
sdmbé.
Tableau de la maladie et de set différentes formes.
Il est impossible de rassembler ddns Un seul tableau lés {ilîflcipaUi traits de ]A {meuittonie lobulaife. Celte tnàladie yr#9èate trop de nHHéi dfths «a fdi'me, lioit pftr sôh ût^iièj iott par les eoflditiôiis au tnilieù des(}uelles elle se développe, sôh par les complidattons qui raccompagnent, pour pôuVoit' être rapportée k Uti type Uiiiqdé. MM. Rilliet et Bartbéz, qimqne poufeui la difficulté Ait encore augmentée pat-Tétude sttHiHanée de la pneumonie lobulaire et de la piieumonie Miaife, ont essayé dé la vaincre et de rapporter toutes lés pneumonies des enfatits aux deut divisions suivante^ :
f* Pneumonie lobulaire simple, lobulaire letitemeUt géhértKêée, ou lobaife'sufvetiant dans le cours d'une àifection Aronique ;
S* Pneumonie lobulaire simple, lobulaire rapidement gêné-* itiisée, ou lobaire surtenant, èoit dans le cours d'Uné bonne santé, Soit comme complicâttou d'une maladie aiguë et revé*« Hmt là fbrme aiguë.
Cette division nous pârftit fondée en Ce iehi qUé, quelle que mit la forme auatômique de la pneumonie, eèlle-(^i ofiA*e une Màfehe aiguë ou «Ub-aiguë. Mâië nous U'avoUé pM observé an rapport constant entre cette marche et la nature desl CondK Lions qui précèdent la pneumonie. Ainsi, il n'est pas rare da voir chez un enfant affaibli depuis longtemps par une maladie le long cours, survenir une pneumonie dont la marche est aiguë et peut amener la mort ètt peu dé jours. Suivant nous, les deux divisions établies plus haut conviennent à la pluralité, mais non à l'universalité des cas. Quoi qu'il en soit^ ta pnéuflk)Hi« lobulaire aiguA présente
286 IIALADIBS DU POUMOH.
des syinpiômes inflammatoires bien tnmchés. La toin, h dyspnée, la fièvre, ragitation et le délire, ou Taiaoupissenienlfll la prostration, la transformation prompte des signes physiques de bronchite en ceux qui caractérisent la pneumonie : fmlà les principaux symptômes qu il est facile de constater. Ih sont au contraire beaucoup moins tranchés dans la pneumonie subaiguë. Souvent alors la toux existe à peine et peut même échapper à Tobservation ; la dyspnée est médiocre, le poub peu fréquent et peu développé, la peau peu chaude, la fSm est pâle et les extrémités quelquefois infiltrées , en un mot, il y a peu de réaction. C'est alors qu'avec des signes rationnek peu prononcés, la percussion et l'auscultation seules fournis» sent quelques signes plus ou moins certains de l'existence de la pneumonie. Enfin, on doit encore admettre une pneumonie latente, c'est-à-dire une pneumonie dans laquelle les symplA* mes rationnels, locaux et généraux sont à peu près nuls, et qui ne peut être diagnostiquée que par des signes physiques.
L'intensité de l'inflammation n'est pas la seule circonslanoe qui imprime à la pneumonie une physionomie particulière. Quelquefois cette maladie emprunte une forme spéciale de l'état des forces. Ainsi, on observe des cas dans lesqueb ii existe un éréthisme général qui va toujours en augmentant jusqu'à la mort, et d'autres dans lesquels l'adynamie est tellement profonde que si l'on ne constatait pas l'existence de la maladie par les signes locaux, rationnels et physiques, on croirait facilement avoir afiaire à toute autre chose qu'à une pneumonie. Nous allons rapporter un exemple de chacune de ces deux formes.
Obseivatior III. — Enfant de cinq am; mauvaiêe tante ^ taux^ dyipnée datant de quinze moiê; moaiioii graduelle d*une pneumonie lobulaire diité" minée paraisêant jteu étendue^ maiê aecùmpagnée d'un éréthiême mrHUX et inflammatoire; insuccèi de toutes leê médicationi ; mort.
Louis Berne, ftgé de cinq ans, est admis à la salle Saint-Jean, n* 5, le 18 avril 4 838.
Cet enfant, primitivement assez fort de constitation, a eu la grippe eo
PNBUMONIE LOBULAIRK. 237
iiTier 4 837. Dépôts, il a conservé de la toux et aoe respiration courte : m oODStitQtkui 8*e8t un peu aflhiblie. Depuis le 4 3 avril dernier, la diarrbée 0 Hrvenue et la toux a augmenté. La première s*est suspendue au bout ibdBQX jours, mais la toux a continué d'augmenter et s*est accompagnée éifréquencedansla respiration, de fièvre, d'agitation pendant la nuit, de céphalalgie, d anorexie et d'une soif vive. On n a employé aucun traite- «Ht actif.
Le 4 9 avril, nous constatons Tétat suivant : depuis son entrée, le ma- Mb a eu souvent de la toux revenant par quintes ; il a été agité toute la Mtetdemande souvent à boire. Ce matin, la peau est brûlante, le pouls a I3# pdsatioos, la respiration est accélérée, les ailes du nez se dilatent ; li Umx, sèche par moments, est humide dans d'autres. Le plus sou- «Mt le malade avale ses crachats, cependant on est parvenu à lui en faire rf|eler quelques-uns qui offrent le caractère d'une expectoration catarthile gommeuse. La percussion du thorax est négative ; l'auscultation fait «tendre du râle muqueux en divers points, surtout dans le voisinage des giQMes bronches ; dans d'autres points disséminés, on entend du rftle souscréptent et même fin râle qui paraît aussi fin que le râle crépitant. Mais idie part ces râles fins ne sont à bulles bien nombreuses ni accompagnés de souffle bronchique. Soif très vive, anorexie, ventre indolent et déprimé, CQDitipation. Faciès animé , yeu^ brillants ; le malade change souvent mode de décubitus. — On diagnostique une pneumonie lobulaire dissémi* lée, et on prescrit une saignée d'une palette et demie, une tisane pectorale, Il cataplasme émoUient autour du thorax.
Le SO, pas d'amélioration ni dans l'état local ni dans l'état général. La lue n'a fourni que trois ou quatre onces de sang. «—On prescrit six «agsoes en arrière du thorax, le reste ut mipra.
Le 24 , le pouls est moins développé, mais fournit 430^440 pulsations , il peau est moins chaude, le faciès moins coloré. Cependant la fréquence de la respiration n'a pas diminué (40 inspirations par minute) ; la toux est très fréquente. Les râles ne sont pas plus abondants, mais sont plus fins IBS les premiers jours, sans matité ni souffle nulle part. Agitation moindre. — Expectation.
Le 22, à peu près même état. La peau est plus chaude que la veille, loîf très vive. — On prescrit une potion avec 4 décigramme d'émétique.
La 23, même état, tolérance incomplète de la part de l'estomac. — fenétique, 4 décigramme et demi.
Le 24, il n'y a eu que deux vomissements et une selle; cependant l'élat lu malade n'est point amélioré. — Ëmétique, 2 décigrammes.
Le 25, pas de vomissement, deux selles, ventre indolent. La fièvre et ^ dyspnée ont plutôt augmenté, car il y a 4 40 pulsations, 50 respiraions; la peau est brûlante, la soif très vive ; la nuit a été très agitée, les
2S8 MAUDIW DU roUMOM.
yeui ont on éeiti iaacoouloiné, let popUiM sont oonlrMtéM, lei fm iMitM colorées. Le malade change aeuveni de plaw dsM aon Ht, a éprouve par moment une véritable anilélé; rintelligenoe néamnoiM m intacte, mais Thumeur très irritable. — Sinapismea aoK Jambes, cmplasmas sur Tabdomen ; poUan avec % décigrammes et demi.
Le i6, môme éiat, même traitement.
Le 27, il y a eu plusieurs selles depuis hier. Le malade eai exIiéB»ment impatient et se laisse diffîGilement eiaminer. La fièvra est tréi iatenae, ainsi que la toux, la dyspnée, la soif; l*agitatioB pendant le mit t été par moment môlée de délire. L'auscultation fait reconnaîtra dans h poitrine la diminution dea râles, qui sont de plus en pins disaéminée ; aib part il n*y a de aouffle, mais la respiration a quelque chose de dur I Fereille, et parait plus bruyante qu*à Tétat normal. — On anapend rém^ tiqne et Ton preacrit un vésicatoire au milieu du dos.
Le S8, le malade a paru souflhr beaucoup du véaicatoire. La mpt, i s eu le délire. Il eet ce matin si impatient, qu'on peut I peine complar b pouls, qui offre une fréquence extrême (4 70 1 4 80) ; la peau est l brAlante, la aoif très vive, Is face animée, les yeux briilanta ; le a*agite aans cesse dans 8on lit; Tintelligence n'est point altérée; il y i ftO respirationa très courtes ; la toux est fréquente et sèdjie. Depuis qoalii Jours, il n'y a point eu de crachats; on fait panser le véelcatoira avec di cérat.
Le 90 et le 30, Tétat du malade empire de plue en plue, toejoura vm cette apparence d'érélhisme général, tout à la fois nerveux et inBanuMtoire. -— On ne change rien au traitement.
Enfin, le 4" mai, à cet état dMrritation générale, qui eet arrivé à na plus haut période, succède vers midi un affeissement rapide matqeé pir le refroidissement des extrémités, réitération du fiacies, un délire eourd et obscur, la prostration. Le malade auccombe, après une courte agonis, à deux heures aprèa midi.
Ouverture du cadavre (vingt heur§$ aprèê la mon).-— Pii#ttmaiils Ma* laire diêêéminéê êur un trèi futit nombre de lobukê ; iiai sa<» ds foiM lai sa* Ires vrscért's. — On trouve dans la poitrine une pneumonie lobulaiie trèi diaséminée et beaucoup moins étendue qu'on ne devsit s*y attendrs, d*aprèa Tintenaité des symptômes générsux. Assurément, le hoitièSM di chaque [X)union au plus est atfeclé. La lésion n'est pas au même dagvé dans tous les lobules malades ; le« une ne aont qu'engooée, naia, dana la plupart, il y a hépatisation rouge ou commencement d'bépatisation gfiai. Un certain nombre de petites bronohea, et aurtout ceilea qui aUntianat dans les noyaux pneumoniquoa, aont dilatéea, pleines de mucna puriioms et colorées en rouge; il y a aussi quelques rougeurs dsns les bràdhss de second ordre; absence de tubercules; adhérences costo-pulmonairss snciennee.
PMHIVaHlV LOBUUUUi. 389
L «100140 6i 1m aiUfM viacèvM abdofpiiiMa w^i dpio» j l'wcéphaie pe IliMie égal«iM|ii aucmie Iteîoa appréciable.
Udst impossible de ne pas voir, dans ce fait, un étal général qae n'eipliquent point suffisamment les lésions locales. Cellesci étaient, en effet, bien peu étendues, assez peu avancées au moment de la mort, et réduites à une grande simplicité. Il (ut reconnaiire un état dynamique spécial qui a imprimé an désordres survenus dans la circulation et dans les fonc^ lions du système nerveux une intensité disproportionnée & ceDe 4e la pneumonie.
Oo remarque d'ailleurs A^w ce Tait combien le diagnostic |iréiente de difficultés dans la pneumonie lobulaire disséminée. En effet, c*est par l'ensemble des symptômes plutôt que par rapprécialion de quelques signes pathognomoniques qui existent daos d'autres formes de pneumonie, mais qui manquaient dans celle*ci, et c'est plutôt encore en procédant par voie d'eiclnsion, que Ton a pu formuler un diagnostic. Enfin, s'il noos est permis d'énoncer une opinion sur le traitement qui a été suivi, nous dirons que les indications nous paraissent afoir été mal saisies. Nous regrettons qu'on n'ait pas insisté davantage, dans le principe, sur les émissions sanguines, et plus tard encore, l'émétique ayant échoué, il nous semble que rétat général se serait bien mieux accommodé d'une émission sanguine que d'un vésicatoire, qui eut évidemment pour résultat d'augmenter l'éréthisme nerveux et fébrile. L'état peu afancé de Phépatisation reconnue sur le cadavre, nous paraît lout & fait en faveur de cette manière de voir.
OlMiTATiOR IV. — Bn[tintd»quaior$eanê;prodrorMidêrougeoU; apparition tardive et ditparitiùn prompte de Véruption ; pneumonie lobulaire gêné-' raliiée de forme adj^namique; mort,
Martial Bocbo, 4gé de qaaU)ne ans, ramoneur; enim le S6 aviil 4eS8, salle Saint-Jean, n" S6.
Ce jeune bomme, d^one coDstitution faible, ayant les membres grêles, le teint paie, ae nourrissant mal, ^ malade depuis sept à huit jours. N*ipitwvant d^berd que du malaiae, de la lassitude et quelques frissons, il
2&0 1IAL4D1I8 DU POUMON.
ne 8*e8t «Hté que quatre Jours après le débat. Depuis ce moment, il a « beaucoup de fièvre, une céphalalgie violente, do délire et de Tagl^ tion ; anorexie, mal de gorge, vomissements, diarrhée, un peu de ton suivie de crachats blancs et épais, avec un peu de gène dans la respintion. Depuis le 25 avril, éruption de taches sur tout le corps. Traitsment nul.
Le 27 avril, état actuel : éruption de rougeole, taches nombreuses oocipant tout le corps, d*une couleur violacée qui ne parait pas de bon aogm. Fièvre considérable, abattement des forces, faciès typhoïde ; langue sèchi, blanchâtre, soif vive, muqueuse gutturale injectée, douleur épigastnqaBi pas de selles depuis hier. Il y a de la toux, une expectoration catarrfaais, une dyspnée médiocre, râle crépitant et sous-crépitant abondant dam une grande étendue des deux pounK>ns, surtout à leur partie postérienn. Ce râle n'est point accompagné de souffle bronchique, ni desoamatllapv* cussion, mais il est mêlé de beaucoup de râle muqueuz. Le malade a été agité toute la nuit, et a eu du délire ; mais ce matin, il est très calme et as se plaint plus du mal de télé. On prescrit : cataplasme émollient sur répigastre, une saignée de deux palettes, tisane de mauve.
38 avril, neuvième jour: Téruption a complètement disparu, la saigaéi a été bien supportée. La pneumonie parait un peu améliorée , il y a oi encore du délire dans la nuit, la fièvre n*a pas sensiblement diminué. U faciès est toujours aussi mauvais, adynamique. La douleur épigastriqoe a augmenté ; constipation ; le sang tiré hier n*est pas oouenneux, une saigaée de deux palettes sera encore pratiquée auJourd*hui.
Dixième jour. À peu près nième état, la douleur épigastrique est tièi vive. Douze sangsues à Tépigastre.
Du 30 avril au 4 mai, quinzième jour : la douleur épigastrique a cédé aux sangsues, mais la pneumonie persiste. Les râles humides, gros et fias, sont très abondants en arrière ; mais il n'y a encore ni respiration broochique ni son mat. L*amaigri88ement rapide du sujet, le faciès typhoide, le décubitus continuel on supination, Taspect adynamique de toute l'habitude extérieure, continuent à rendre le pronostic très grave. Dans le jour, rintelligenc« est assez nette, les réponses sont exactes et peu lentes. Comme il n*y a ni dévoiement, ni gargouillement, ni météorisme dans Tabdomen, ni taches rosées lenticulaires, il ne parait pas rationnel de supposer Texistence d'une entérite foUiculeuse, bien qu'en voyant ce faciès, on ait tout do suite l'idée de cette maladie. Il n'y a pas de traces de desquamation à la peau.
Le 4 mai, on trouve la fièvre moindre, quoique les symptômes de pneumonie soient rendus plus évidents par une matité obscure en arrière de la poitrine. L'état adynamique est de plus en plus prononcé; les sens sont engourdis, et le malade est assez indifférent à tout ce qui se passe autour de lui. La nuit dernière il a eu du délire et de lagiUtion, la soif est toujours
PNEUMONIE LOBULAIRE. 2A1
I vive ei la langue sèche ; cependant le malade demande à manger. — I avec émétique, 23 centigrammes.
5 mai, seizième jour : il y a eu quelques vomissements et plusieurs selles i|id6S. — On continue Témétique.
Us jours suivants, la tolérance ne tarde pas à s'établir, mais Tétat du ■ilade n*en est pas amélioré ; le faciès devient cadavérique ; la faiblesse et Imarasme sont extrêmes. On ne peut pas ausculter la poitrine; la toux §à peu intense, mais la dyspnée augmente de plus en plus; le pouls petit tf fûble conserve une grande fréquence. Mort dans la nuit du 8 au 9 mai, iprèt vingt jours de maladie.
(hvirlure du cadatore [trente heure$ après la mort,) — Hépatisation fmfft et ^rise ; suppuration diffuse et abcès dans les deux poumons ; état wm ées viscères de la tête et de Vabdomen, — L* encéphale, le tube digestif ti leurs annexes sont parfaitement sains.
II y a pneumonie plus étendue à droite, mais moins avancée qu'à gauche, lims le poumon de ce côté, tout le long de son bord postérieur, le parendiyme est ramolli, et se réduit par la moindre pression en un détritus grisâtre et aussi liquide qu'une purée un peu épaisse. C'est une hépatisation giiie extrêmement avancée, une véritable suppuration du ix)umon; même dans plusieurs points le pus est rassemblé en petits abcès mal circonscrits encore, la plupart sans communication avec les bronches. D'autres communiquent avec ces conduits, et sont à moitié vides. Des altérations MDblables, mais moins avancées, existent à droite; ici dans la plus grande éleodue de la pneumonie il y a hépatisation rouge et grise ordinaire. La phipart des petites bronches sont dilatées, rouges et pleines d'un mucus pomlenl ; dans l'épaisseur des deux masses pneumoniques principales, on tnmre encore quelques lobules sains ou seulement engoués; de même fB'au milieu des lobules sains, on en trouve quelques-uns hépatisés. Il l'yadonc pas de doute sur l'origine lobulairede la pneumonie. Dans les plèvres, adhérences anciennes. Tubercules nulle part.
Malgré les détails avec lesquels nous avons exposé ce fait, il nous paraît difficile d'en donner une interprétation bien empiète. D'une part, à moins d'admettre que la pneumonie il précédé la rougeole, on s'étonne de voir, en douze ou treize }iirs, l'inflammation déterminer dans le poumon des lésions ussi profondes; d'autre part, avec ce cachet adynamique emreint sur l'aspect général de la maladie, coïncidait cependant n étal fébrile sthénique qui a opposé une résistance marquée ax émissions sanguines. Est-ce au principe morbilleux qu'il faut ttribuer l'état adynamique? Il est probable que ce principe
a eu plug d'influence 8ur cet état que la pneumonie. Enfin, q«« doit-on pens(*r du traiteiiieiit qui a été suivi? Nous remarqnott que l'augmontation de radynamie n'a pas paru dépendre des émissions sanguines, et Tindication de Témétique nous semUe avoir élé rationnellement, mais peut-être tardivement saisie; néanmoins ce traitement a cornplétemenléchoué.Nous avouooft qu'en pareil ras les toniques et les stimulants diffusiblas nous paraîtraient indiqués, sinon d'emblée, au moins aprii l'insuccès, pendani les pn^miers jours, des moyens controstimulants.
Dans un certain nondnv de cas, Tétat adynamique s'ajouta encore à la pneumonie, mais sans lui donner, dès le principe, une iorme spéciale, comme dans l'exemple que nous venons de rapporter : nims voulons parler de ces cas dans lesquels à uo état sthéni(|ue général et local succède, pendant les deroien jours de la vie, une faiblesse extrême. Celle-ci résulte de l'épuisement des forces de réaction, et non d'une lésion primordiale de Tinnervation ; elle se rencontre surtout dans les csu où, vers la lin d'une pneumonie, survient une diarrhée très abondante.
L(*s diverses complications qui accompagnent la pneumonie lobulaire sont aussi capabh.'S de lui imprimer des formes spéciales, ou au moins d'apporter dans ses traits symptomatiques et dans sa marche des nuMlifications particulières : c'est ainsi cpie la pleurésie aipuë avec épancbement, le croup, les ficvn's éruplives, la coqueluche et les accidents nerveux siî lient d'ordinaire à une marche rapide et très aiguë; tandis que b affections calarrhales des autres mu(iueuses, les tubercules, le rachitisme, coïncident le plus souvent avec la forme sub-aiguê.
11 n'entre pas dans noire sujet d'étudier maintenant chacune de ces conq^licalions. Nous avons dit à propos des accident)» nerviMix à peu près (<>ut w que ce sujet nous paraissait comporter; mais comme les autres mala(li(*Sbont presque toujours antérieures à la pneumonie, ei qut» cVst celle-ci qui joue, par rapport à telles, U* rôle de complicalion, l(*s détails que nous
PlIJiUlfONIE LOBULAIRS. 2A3
le donnons pas ici se rapportent à l'étude des affections catariliales, des tubercules, de la coqueluche, des fièvres éruptaeiy etc.
On voit donc, d'après tout ce que nous avons dit des formes ^elapnefimonie lobulaire, que cette maladie présente : 1"* sous ]i rapport anatomique, trois formes, savoir : la forme lobullire disséminée, la forme lobulaire généralisée et la forme pieiuio-lobaire. A ces trois qualifications on pourrait subftituer les suivantes : pneumonie avec prédominance de rélément bronchique, pneumonie mixte, et pneumonie avec prédominance de Télément parenchymateux. La distinction de ces trois formes n'est indifférente ni pour le diagnostic ni pour k trailement.
2* Sous le rapport de sa marche plus ou moins rapide et de l'intensité des symptômes, la pneumonie est dite aiguë, subaiguë ou latente.
3* Sous le rapport de l'état de l'innervation, elle existe tantôt aTec créthisme ou irritation générale, tantôt avec adynamie.
4" Quant aux complications, les principales formes seraient la pneumonie nerveuse, tuberculeuse, celle avec croup, coqueluche, épanchement pleurétique, fièvres éruptives, affections catarrhales diverses, etc.
La forme bilieuse paraît manquer complètement chez les ufimts.
Marche, durée et terminaison.
La marche de la pneumonie lobulaire est loin d'être sem- Uibie dans tous les cas. On peut rapporter à trois principales les yariétés qu'elle présente. Ainsi, tantôt la pneumonie, iepuis son début jusqu'à la fin, quand celle-ci a lieu par la nort, oflTre une intensité toujours croissante dans les syrailômes généraux et locaux ; tantôt, après avoir acquis son sumnum d'intensité, ses symptômes diminuent graduellement Tacuité. Si la terminaison doit être heureuse, cette diminution i lieu tout à la fois dans les symptômes généraux et locaux ;
si, au contraire, elle doit être funeste, la diminution appareoK du mal n'est réelle que pour quelques symptômes, snrtoÉl ceux de réaction. Enfin, dans d'autres cas, la maladie offre d'abord une intensité graduellement croissante, puis une diminution qui fait espérer la guérison; mais cette diminutioa ne continue pas, il suniont une n»crudescence de tous les symptômes locaux et généraux, et le plus souvent le malade succombe. Nous no citerons pas d'exemples de chacune de ces variétés; car, pour la première, nous [)ouvons renvoyer le lecteur à Tobservation ([ue nous avons rapportée, page 2SJ; pour la second(î, on en verra plusieurs exemples à propos do traitement; pour la troisième seulement, nous allons en rapporter ici un exemple avec de très longs détails que nooîi croyons utile de conserver, parce que, n*ayant cité auciuie observation particulière quand nous avons traité deTanatomie pathologique, des causes et des symptômes, il est bon de montrer, par quelques observations complètes, que nos assertions reposent sur des investigations exactes.
OMEtVATioii V. — Enfanl de deux ann ; fièvre intermUtenle quotiditMu ; rt* fraédiuemenli répétéi ; lignée de bronchiîe^ puiê de pneumonie hbubin généraliêée; amélioration par iémélique et te venicatoirê; recrudetcence. Mort,
Un petit garçon, âgé de deux ans el neuf mois, nommé Laroche, est admis à l'hôpital, salle Saint-Thomas, n** 4, le ^9 mai 4 838.
Ot enfant est bien constitué et jouit habituellement d'une bonne sanlé. Depuis cinq jours, ses parents ont remarqué qu'il est pris chaque joor vers midi d'un frisson suivi de chaleur et ensuite de sueur ; cet accès de fièvre finit vers quatre heures. Pendant sa durée, Tenfant parait sooffirir dans la région hypochondriaque gauche ; cette douleur persiste, mais elle est beaucoup moins vive entre les accès. Sauf cette douleur, l*enfant parait bien portant et a sa gaieté ordinaire dans les intervalles. Hier et aujourd'hui, il a rendu des vers par les selles. Depuis le début de cette fièyn^ le teint est devenu jaune. Les parents ignorent quelle peut être la cause de cette fièvre intermittente quotidienne. Us habitent le village de Montmartre, et l'enfant n*est [X)int sorti depuis longtemps. On n*a encore employé aucun traitement.
Le 30 mai, état actuel. Hier, au moment de l'entrée du malade, il ùU\i
PNEUMONIE LOBULAIRË. 2AÔ
midi, on a observé qu'il tremblait de froid ; à ce frisson a succédé une chaleur très vive et enfin la sueur. Ce matin, Fenfant n*est point souffrant, il e8t gai et dispos. En explorant Tabdomen, on trouve un peu de douleur verâ les fausses cotes gauches. On reconnaît, par la palpation, que la rate dépasse de près de deux pouces le rebord de Fhypochondre, et la percosBion permet de constater qu'elle remonte à la hauteur de deux pouces environ dans rhypocbondre. Il n'y a aucun autre trouble fonctionnel apparent qu'une teinte ictérique de la peau, mais non des muqueuses, qui présente la nuance propre aux fièvres intermittentes.
Jusqu'au 5 juin, M. Jadelot se contente delà méthode expectanle. Mais les accès, loin de diminuer de fréquence ou de durée, reviennent tous les jours un peu plus tôt et se prolongent plus tard. Ayant observé plusieurs fois Fenfant au milieu de son accès et dans Fétat de chaleur, nous Favons trouvé découvert et exposé tout nu à Faction de Fair, les fenêtres étant ouvertes. Aussi ne sommes-nous point étonné d'apprendre qu'on Fa entendu tousser un peu la nuit. — M. Jadelot prescrit un décigramme de sulfate de quinine.
Du 6 au 9 juin, malgré Fantipériodique, la fièvre revient tous les jours. et Faccès commence .i huit heures du matin. Le malade tousse davantage, et l'on trouve un peu de râle muqueux dans ta partie postérieure et inférieure des deux poumons. On a porté la dose de sulfate de quinine à 2 décigrammes. La rate parait diminuer un peu.
Le 9 et le 10, Faccès revient à six heures du matin. Dans l'intervalle, le malade n'a pas montré sa gaieté ordinaire ; sa peau est restée chaude ; on Fa entendu tousser plus souvent , et l'auscultation fait entendre du râle sibilant en arrière des deux côtés de la poitrine, sans matité ni autres signes physiques. L'auscultation fatigue et irrite le petit malade, sa respiration est un peu accélérée et la peau du thorax est très chaude.
Le soir, )a fièvre est moindre et le malade est plus gai.
Le 4 4, à p3u près même état. M. Jadelot admet qu'il y a déjà pneumonie, fait suspendre le sulfate de quinine et prescrit cinq sangsues en arrière de la poitrine.
Le 43, amélioration manifeste; le faciès n'exprime plus la même souffrance que les jours précédents ; la fièvre est légère (90 à 4 00 pulsations), la peau peu chaude, la respiration moins fréquente; la toux a été peu remarquée par les infirmières, les râles ont diminué. Expectation.
Le soir, le malade est encore mieux, le pouls est tout à fait calme, la peau est fraîche ; Fenfant joue assis sur son lit ; le faciès est presque naturel ; la rate est évidemment moins volumineuse.
Le 4 3, état moins bon qu'hier, faciès souffrant, humeur irritable qui gène l'auscultation ; on perçoit néanmoins du râle sibilant dans les deux poumons en arrière, et spécialement dans le poumon gauche, vers Fangle inférieur de Fomoplato ; un peu de râle sous-crépitant. Il semble aussi que
2A6 MALADIES DU POVHOlf.
de ce cAté il y a peu de matité, sans souffle évident; bronchopboidB | droite et à gauche. Respiration un pou accélérée, 4001440 polsatiois. — Un sinapisme sur chaque cdté de la poitrine.
Le soir, le malade paraît dans un état un peu meilleur. On remarque qiH a notahlement maigri depuis son entrée à Thôpital.
Le 4 i, rétat général est le même qu^hier matin ; on entend du râle cii> pitant à droite, au-dessous do 1* épine du scapulum.
Le 4 5, râles plus abondants, 4 30 pulsations, peau humide de sqmt. Les infirmières n*ont pas remarqué de frisson ^ mais Texacerbation du symptômes s^est manifestét^ vers six heures du matin, comme les jeun précédents ; la rate semble avoir repris le volume qu'elle avait au débutdi la maladie. La teinte ictérique de la peau est de plus en plus prononcée. Le soir, la fièvre est moins intense que le matin, mais non complètement tombés.
Le 46, même état matin et soir que la veille.
Le 17, la marche de la maladie depuis quelques jours ne permet pesdi douter, malgré fabsenc^ du frisson, que Tétat intermittent n*ezist6 enooiB uni à un état fébrile continu, dépendant de la pneumonie commençante. Ei conséquence, on proscrit : sulfate de quinine, un décigramme et demi m deux doses.
Le 1S, hier dimanche, jour d*ontréc publique, les parents du petit naïade lui ont apporté des gâteaux, dont il a mangé abondamment. Dam b soirée, il a vomi ce quMl avait pris; c« matin, la fièvre est très intense, le pouls est à 4 30, la fièvre très vive, la peau brûlante et sèche. — Cata* plasme émollient sur le ventre et toujours le fébrifuge.
Le soir, état du malade un peu moins mauvais.
Le 4 9, état meilleur que la veille. Ju8qu*au 23, il ne survient riend'exraordinaire, si ce n*est un peu de dévoicment. Le matin, le malade paraît toujours plus mal que le soir : les signes do pneumonie se prononcent pea à peu (l'une manière plus tranchée.
Le % 3, on suspend le sulfate de quinine pour prescrire une potion avec 5 centigrammes d'émélique.
Le 24, il y a ou hier doux ou trois vomissements; la diarrhée n*a pei augmenté. Matité bien évidente dans les trois quarts inférieurs du cé(é droit de la poitrine, avec soufile bronchique très prononcé, surtout dam l'expiration. Duns la fosse sous-épineuse près de Tépine et dans la fosse sus-épineuse, il y a un véritable rAle crépitant très fin; dans le voisinage, cjq râle esta bulles moins fines ; bronchophonie. A gauche, on n*entend que du râle sous-crépi tant assez abondant et disséminé dans toute la partie postérieure. Le pouls est a I GO : peau brûlante. — Potion avec 4 0 centigrammes (i'émétique, vésicaloireà droite du thorax.
Le soir, état semblable à celui du matin.
Le 2o, même t'tat qu'hier. La tolérance a été prescjuc complète. — Potion avec 4 5 centigramme? d'émélique.
PNEUMONIE LOBULAIRE. 2A7
Le 26, tolérance complète; amélioration légère qu'on peut attribuer soit à rémétiqoe, soit au vésicatoire, peut-être à tous les deux. Le pouls est à 130, la respiration à 45 ; toux modérée, grasse; le faciès n'est pas trop mauvais.
Les jours suivants, Tétatdu malade paraît s'améliorer. Toutefois, il n'y a plus de rémitlence sensible dans les symptômes. Le vésicatoire étant sec dès le quatrième jour, on trouve la matité diminuée. Ce qui domine surtout, ce sont les râles crépitant et sous-crépi tant, plus abondants d'ailleurs à droite qu'à gauche.
Le 30 juin, a^ravation très sensible. Il y a eu des vomissements et une diarrhée assez abondante. Le faciès est très altéré, la soif est ardente, la peau brûlante, le pouls à 170, la respiration à 60. Toux fréquente. A droite, matité toujours considérable, qui confirme Texistence déjà constatée d^on épanchpment. Souffle bronchique dont les caractères ne peuvent être bien appréciés à cause des cris et de l'agitation du petit malade ; râle cré pitant à la partie supérieure. À gauche, râle sous-crépitant disséminé. On suspend le tartre stibié. Décoction blanche, lavement amidonné et laudanisé; cataplasme sur l'abdomen.
Le 2 juillet, le pouls fournit 180 pulsations : il y a 60 inspirations. Toux fréquente et grasse; le malade avale ses crachats. Le côté droit paratt uii peu nooins mat que les jours passés, le côté gauche l'est aussi un peu. L'indocilité du malade s'oppose à l'emploi de l'auscultation. Peau chaude, sèche ; faciès pâle, abattu, souffrant ; langue couverte d*un enduit blanc et épais; lèvres très sèches (la respiration se fait par la bouche). La rate est volumineuse et rend la pression de Thypochondre douloureuse. Diarrhée abondante. — Même traitement.
3 juillet, faciès de plus en plus altéré. Le dévoiement ne diminue point; soif inextinguible, fièvre brûlante. On remarque un abcès sur le cuii chevelu.
Le i, même état. Pouls très fréquent, mais très petit. La toux est moins intense, mais cette diminution ne paratt venir que de Taffaiblissement du sujet. L'auscultation, gênée par rin'iocilité et les cris du malade, ne donne aucune notion précise sur l'état de la poitrine.
Le 6, état de plus en plus grave; les extrémités se refroidissent.
Le 7, mort à une heure du matin.
Ouverture du cadavre [trente deux heures après la mort). — Pneumonie tobulaire généralisée plus étendue à droite qu'à gauche; réunion des trois degrés.
Tête — Le cerveau et les enveloppes sont intacts.
Abdomen. — Le tube digestif paraît sain; cependant sa muqueuse offre un certain degré de ramollissement, analogue à celui qu'on rencontre sur la plupart des cadavres pendant la saison chaude. Si ce ramollissement est véritablement pathologique, il est la seule lésion qui puisse expliquer la
diarrhée observée pendant la vie ; car, sous tous les rapports, le tube dh gestif est intact. On n*y trouve ni rougeur ni développement anomnll^ ( follicules. Le foie ot les reins sont à l'état normal, mais non la rate. Cetqrgane pn^sento une hauteur do 3 pouces sur ii lignes de largeur. So&io* lume parait triple de celui do la rate d*un enfant âgé de deux ans que « avons sous les yeux. Elle offre à sa surface une couleur brun foncé; i rintériour, sa couleur tire davantage sur le noir chocolat. Son parenchyme est plus mou, plus facile à écraser que celui de Tenfant dont je vienide parler. En le pressant, on on fiiit sortir une boue grisâtre analogue à dm chocolat cuit dans Peau.
Thorax. — Les altérations principales sont dans le thorax, comme on s*y attendait.
Côté droit. — Adhérence entre la surface presque entière des lobes iiiféneur et moyen ot los parois costale et diaphragma tique. La partie intérieure seule de ces lobes et le sommet du poumon en sont dépourvus. La plupart des adhérences sont celluleuses, mais encore molles et faciles à rompre, et ne sont probablement pas plus anciennes que Tépoque des premiers symptômes de plouro-pneumonio. En arrière, vers le milieu do M» inférieur, elles sont encore très molles, plus Jaunâtres et parsemées de plaques rouges, ressemblant davantage, par conséquent, aux fausses membranes des séreuses qui ont succédé à un épanchement récent. Cest sans doute dans co point que Tépanchoment diagnostiqué pendant la vie a dû exister.
Le poumon enlevé présente à sa surface, vue à travers la plèvre, une foule de plaques d*un gris blanchâtre entremêlées d^autres plaques dont les unes sont très rouges et les autres ont la c>ouleur gris-rose normale du [>arenchyme pulmonaire. Cet assemblage ressemble à une marqueterie très irrégulière. En avant et au sommet, los lobules, pour la plupart, ont la couleur do Tèlat sain, f/est en arrière qu'existe surtout la pneumonie. Les plaques d*un gris blanchâtre offrent une largeur qui varie d'une à 3 ou 4 lignes, et sont dues h des lobules pulmonaires en partie on en totalité passés à rétatd'hèpatisation grise, (rinfiltration purulente. Leur tissu no contient plusd'air; en le pressant, mémo légèrement, on exprime un liquide purulent nullement écumeux. Au milieu do c« liquide que le mélange d*un peu de sang rend parfois sanieux et d*uno couleur plus foncée, on voit sourdre, par un orifice arrondi et bien distinct, un liquide très blanc dont l'aspect est celui du pus muqueux, et qui paraît évidemment sortir d'un petit conduit bronchi(iue coupé à son entrée dans le lobule. Le tissu pulmonaire ainsi altéré est d'une friabilité extrême ; une faible pression le fait tomber en détritus ; un jet d'eau suffit môme pour le rompre peu à pou, et n'y laisser (|u'un canevas celluloso-vasculaire à aréoles larges, et irrégulières. Si l'on excise une |MMile prtion do ce tissu et qu'on le jette sur l'eau, on le voit se précipiter au fond du vase, tandis quo, si Ton y jatte
PNEUMONIE LOBULAIRE. 249
one masse un peu volumineuse de tissu pulmonaire, un certain nombre de lobales encore bien aérés la font surnager et pourraient faite douter de Texistence de la pneumonie, si Ton ne s'en rapportait qu'à cette preuve négative. Les plaques rouges que nous avons indiquées sont dues à des lobales également enflammés, mais parvenus à une période moins avancée. Lear tisso rouge, friable, plus dense que Feau, laisse suinter par la pressk» an liquide sanieux, rougeâtre, dans lequel il entre une grande proportion de sang. Dans l'épaisseur de cos lobules, on trouve aussi de petites bronches remplies d'un liquide mucoso-purulent. Enfm, la troisième espèce de plaques est, comme nous Pavons dit, des lobules sains, mais à la phipart d*entre eux aboutissent des bronches pleines d'un liquide puriforme, eomme celles qui se rendent dans les lobules malades.
Le mélange de ces lobules, sous trois états différents, qui donne au poomon cet aspect extérieur que nous avons comparé à une marqueterie irrégalière, existe aussi dans l'intérieur de l'organe et fait que de toutes ports, dans la plus grande partie du poumon, les lobules sains sont séparés les ans des autres et entremêlés de lobules hépatisés en rouge ou en gris ; on en trouve aussi quelques-uns simplement engoués. En estimant approximativement l'étendue d*^ l'altération, il parait que la moitié environ da poamon droit était impropre à la respiration.
Les bronches de second ordre qui se rendent dans les lobes inférieur et moyen offrent une rougeur vive, tandis que celles du sommet sont pâles. Léo premières offrent aussi une dilatation notable dans plusieurs de leurs divisions secondaires, qui sont remplies d'un mucus puriforme.
Côté gauche. — Le poumon offre un état parfaitement analogue à celui da poamon droit, mais l'altération est moins étendue ; elle occupe principeleroent la partie postérieure du lobe inférieur, et existe aussi bien dans la profondeur qu'à la surface de lorganei dont le quart environ a dû être, vers la fin de la vie, impropre à la respiration. Les bronches inférieures sont enflammées, et les supérieures ne le sont point : nouvelle ressemblance arec les altérations du côté droit.
Enfin, il existe aussi des adhérences entre les deux feuillets de la plèvre ; . êDes occupent la face postérieure du poumon dans toute sa hauteur. Celles d*en bas sont celluleuses et plus anciennes , mais celles qui correspondent au sommet du lobe inférieur sont plus molles et évidemment plus récentes.
On ne rencontre pas un seul tubercule dans le tissu pulmonaire, ni dans les ganglions lymphatiques des bronches et du médiastin, ni dans aucun antre viscère de l'économie.
Celte longue observation nous fournil un exemple de pneumonie lobulaire généralisée, compliquée de pleurésie. La ma-
250 MALADIES DU POUNOlf.
tité et la respiration bronchique observées pendant la vie étaieol (lues sans doute à répanchemeni pleurétique, mais il eA extrêmement probable que Taltération des poumons n*aarait pu seule les produire en Tabsence de l'épanchement. L'exanm ; df's parties après la mort nous montre Télément bronchique et rél<TO(mt pulmonaire en raison directe l'un de l'autre. Soili le rapport étiologique, cette observation nous offre un grao^ intérêt, puisqu'elle nous montre un enfant d'une bonne sanli habituelle et atteint seulement depuis quelques jours d'oie fièvre intermittente, maladie d'ailleurs très rare chez lesjeuM enfants, qui sous Tinfluencc probable de refroidissements répétés pendant les stades de chaleur et de sueur, et sous oeDa du décubitus dorsal prolongé, contractent une bronchite, puia un(» pneumonie lobulaire. La première, par exception à II plupart des cas, n'a pas duré longtemps seule avant le développement de la pneumonie* Il est vrai que la fièvre interrait* tente a pu exercer une certaine influence sur la rafridité de ce développement; car l'accès, en produisant chaque jour ime congestion sur le poumon dans le stade de froid, favorisait ainsi l'augmentation de l'élément bronchique et sa transformation en élément pulmonaire. Qyun qu'il en soit, c'est surtout pour la marche de la maladie que nous avons rapporté ce fail^ et il faut en faire ressortir les principales phases. Ainsi dd 29 mai au 10 ou 12 juin, Teufant s'enrhume dans le cours de sa fièvre intermittente. Du 12 au 2A juin, la bronchite augmente, et des signes non douteux de [meumonie et d'épanchement montrent la marche croissante des accidents. Dans une troisième phase, du 2A au 30 juin, une amélioration légère se manifeste, Tépanchement se résorbe et la pneumonie parait un instant permettre un espoir de guérison. Mais cet espoir est déçu : du i" au 7 juillet, une recnidescence des symptdme^ locaux et j»énéraux amène la mort. Enfin , faisons remarquer que le début de la pn»Mirponie n'a pas eu lieu d*emblée et de la veille au lendemain. Il a fallu, au contraire, au moins deux ou trois jours pour que la transition s'opérât et
PNECMOfflE LOBULAIRË. 2Sl
iir qu'on fiil certain que la bronchite n'existait plus seule. Celte dernière remarque relative au début nous paraît îmftante, parce que c'est ainsi que la maladie se comporte M h plupart des cas. Il fkut en excepter toutefois les fièvres optives qui se compliquent de pneumonie dans leurs cours. ISS ce cas, le début est réellement très rapide et souvent, m jour à l'autre, aux symptômes d'une bronchite succèdent I signes bien tranchés d'une pneumonie déjà généralisée, mf cette exception, le début est presque toujours lent, et, lant que les premiers soupçons qu*on peut avoir sur l'exis- Ace de la pneumonie se convertissent en probabilité ou en iRitQde, il faut an moins deux ou trois jours. On sait qu'il *en est point ainsi de la pneumonie lobaire dans la plupart es cas.
D est très difficile de déterminer d'une manière un peu récise quelle est la durée de la pneumonie lobulaire. En effet, omme cette maladie atteint rarement des sujets primitivement Q bonne santé, il arrive que les maladies dans le cours desaelles la pneumonie se développe ont déjà porté à Torgaisme une atteinte plus ou moins profonde, et il est beaucoup s cas dans lesquels l'enfant affaibli ne peut résister que penmt peu de jours à cette maladie, quoiqu'elle ne soit pas très eodue.
If un autre côté, si l'on n'assiste pas au débat de la pneu- )nie, ou si Ton n'y apporte pas une extrême attention, 3oque de ce début peut être très difficile à saisir, l'invasion int lieu presque toujours d'une manière graduelle et quel- ^fois presque insensible. En écartant les cas dans lesquels liste une complication importanle et grave, ceux où la con- Qtion a été profondément détériorée par des maladies érieures, et ceux où l'observation a pu ne pas être très cte , nous avons reconnu que la pneumonie lobulaire il en général une durée plus longue que la pneumonie lore des adultes et des enfants. Mais il ne nous est pas posle d'assigner les termes précis de cette durée, à cause des
nombreux éléments qui compliquent chaque fait et qui so^j de nature à modifier la marche de la maladie. Les obsem. | lions qui nous sen iraient à cette détermination présenten | trop de diflérence entre elles sous d'autres rapports pour pou. voir les réunir toutes et en déduire une durée moyenne; el, d'autre part, elles sont trop peu nombreuses pour en formef plusieurs catégories distinctes. Seulement, nous devons lairft remarquer que la plus longue durée de la pneumonie lobalaire s'observe surtout dans les cas de guérison. Dans les cas de mort, nous n*avons jamais vu les symptômes aigus durer plus de vingt-cinq à trente jours; tandis que dans des cas sui^ vis de guérison nous avons vu des signes, surtout les signes physiques, avec la toux et la dyspnée, se prolonger pendaat un mois et demi à deux mois.
La terminaison de la pneumonie lobulaire est bien plus souvent funeste que celle de la pneumonie lobaire, surtout k rhopital des Enfants où rien n'est plus rare que de voir la maladie guérir, pour peu qu'elle s'annonce avec quelque gravité. Nous verrons un peu plus tard comment s'explique cette issue 'malheureuse dans la plupart des cas. Disons seulement à présent que sur un total de soixante et un cas, la mort est survenue chez quarante-huit malades; huit ont obtenu une guérison complète»; dni\ ont été emmenés de l'hôpital dans un état de guérison incomplète, mais assez avancée chez la plupart, pour être considérée comme probable.
Diagnostic et pronostic.
Malgré les progrès (|ue l'art du diagnostic doit à Tauscubtion et à la percussion appliquées aux maladies de poitrine, malgré h»s travaux d'une grande valeur que ces dernién»s années ont vu éclore sur la pneumonie des enfants, il faut cependant avouer encore aujourd'hui que le dicignostic de la pneumonie lobulaire laisse beaucoup a désirer. I^ plupart des praticiens à qui Ton demanderait un avis sincère sur ce sujet, répondraient que le plus souvent ils sont fort embarras-
PNEUMONIE LOBULAIRE. 25S
ses pour distinguer positivement le cataiThe pulmonaire de la pneumonie lobulaire ; que d'ailleurs, cette distinction ne leur paraissant pas très importante pour le traitement, ils ne s'attachent pas à la faire et à surmonter les difficultés qu'on y rencontre. Nous n'espérons pas lever complètement ces difficultés, mais nous pensons qu'après la lecture des développements dans lesquels nous allons entrer, on pourra, dans l'immense majorité des cas, porter un diagnostic certain ou au moins très probable, et faire une distinction que nous ne croyons inutile ni pour le pronostic, ni pour la thérapeutique, comme nous tâcherons de le démontrer.
Pour étudier convenablement cette question, il est nécessaire de rappeler en peu de mots les trois variétés de pneumonie que nous avons admises au point de vue anatomiquc.
La première est celle qui, pendant toute sa durée, reste à l'état disséminé , n'occupe que des lobules séparés les uns des autres : c'est la pneumonie lobulaire simple disséminée.
1^1 deuxième est celle qui, après être restée pendant un temps variable d'un à plusieurs jours a l'état de pneumonie lobulaire disséminée, passe à l'état de pneumonie généralisée et donne dans un ou plusieurs points de la poitrine les signes de la pneumonie lobaire.
I^ troisième, enfin, est.celle qui, d'emblée, par une généralisation très prompte, fournit les signes d'une pneumonie lobaire, sans qu'on ait pu nettement apprécier l'état lobulaire.
De ces trois variétés, la première est, sans contredit, celle dont le diagnostic est le plus difficile ; il faut même avouer que jamais il ne comporte une certitude complète, et, pour le porter, il faut procéder plutôt par induction et par l'appn's ciation des signes rationnels que par celle des signes physiques. Ceux-ci ne sont, en effet, que ceux de la bronchite, c'est-à-dire fies râles secs ou humides à bulles [)lus ou moins volumineuses, suivant le calibre des bronches qui en sont le siège. Le
26& MALADIE DU POUXOH.
râle crépitant lui-même peut aussi bien se produire dans letj extrémités capillaires des bronches que dans les vésiculetf^tj nous pensons que chez les enfants, en raison de la brièYelè ordinaire de la respiration, l'air, pénétrant difficilement à tn* vers les petites bronches remplies de liquide, arrive raremeit aux lobules malades; de telle sorte que le rdle crépitant, quoB perçoit dans les inspirations ordinaires, a probablement pour siège les petites bronches et non la cavité spongieuse des lobules. La matité et le souffle bronchique manquent dans la véritable pneumonie disséminée, et lorsqu'on perçoit ces signes, on doit considérer la pneumonie comme dcjc^ généra- Usée; car, pour leur donner naissance, il faut une masse bépatisée qui ait environ deux pouces de diamètre. Il est un signe quelquefois assez prononcé pour être de quelque secours, c'esi la respiration dure; mais, dans la plupart des cas, il faut une grande habitude pour la saisir.
Reste donc l'appréciation des signes rationnels. Tant que la bronchite existe seule et siège dans les bronches du premieretdu second ordre, la toux et la dyspnée ont une intensité médiocre, ou, si la toux est intense, elle revient par quintes, et la dyspnée n'est pas en raison de l'intensité de la toux ; mais ce qui est plus caractéristique, c'est que la ûevre man(|ue ou ne revient que le soir, eu rapport avec les exacerbalions de la bronchite. Mais si rinilamniation pénètre dans les petites bronches, comme un certain nombre de lobules ne tardent pas à être envahis, on voit la toux et la dyspnée augmenter; la lièvre s'allume et rest(» conliruHî. Enfin, aj^rès un petit nombre de jours, on remar(|ue un amaigrissement qu'une bronchite datant quelquefois de plusieurs semaines n'avait pu produire tant qu'elle existait seule.
En résumé, la pneumonie disséminée lobulaire présente, dans tout son cours, les signes du catarrhe pulmonaire, et ne fait que donner aux symptômes de réaction une intensité qu'ils n'offriraient pas si Thépatisation lobulaire ne venait s'ajoutera l'état morbide des bronches.
PNKUHONI^ LOBULAIR^. 265
U deuxième variété de pneumonie lobulaire n'offre de vérinUes difficultés que dans sa première période, c est-à-dire ' IfiDt d'être généralisée; et ici sont applicables toutes les considérations que nous venons d'émettre relativement à la pre- Ipère variété, en remarquant toutefois que l'augmentation finlensité des symptômes rationnels survient ordinairement |iltt8vite et d'une manière plus tranchée. Quand la période de généralisation est établie, on ne rencontre plus, en général, ^ de médiocres difficultés. Les signes physiques sont encore ceux de la bronchite; mais il s'y joint ceux de la pneumonie loludre dans un ou plusieurs points de la poitrine, c'est-à-dire le 800 mat, la respiration bronchique et la bronchophonie. Les files ont une valeur relative à l'élément bronchique et non à féléaient parenchymateux, et, dans certains cas, ils deviennent une source d'obscurité : ainsi nous avons plusieurs fois conlUié que les râles ronflants et muqueux peuvent masquer la fespiration bronchique, là où l'autopsie montre ensuite qu'elle idûse produire.
£n raison de son siège, il arrive aussi quelquefois que la foeumonie, quoique généralisée, ne fournit aucun signe phylique caractéristique : c'est dans les cas rares, il est vrai, où i'iliflammation s'est concentrée, soit à la face diapbragmatique do poumon, soit à sa face médiastine, soit dans ses bords, soit lans les lobules superficiels seuls de la face costale.
La troisième variété est facile à diagnostiquer comme pneumonie ; mais la véritable difficulté consiste à reconnaître son mgine lobulaire : ainsi l'hépatisation se caractérise facilement lar le son mat et la respiration bronchique ; mais, pour la disioguer de celle qui est primitivement lobaire et franche, on >bservera qu'elle a été précédée de bronchite aiguë ou chrolique, et que la persistance de celle-ci s'annonce encore par la >résence du râle ronflant, sibilant ou muqueux; enfin, beau- ;oup plus souvent que la véritable pneumonie lobaire franche, die est double et même multiple dans un même côté de la >oitrine.
256 MALADIES DU POUMOK.
On voit donc que, dans toutes les pneumonies lobulairesi ily a deux éléments à reconnaitre : l'élément bronchique et fâè* ment parencliymateux ; et le diagnostic n*est bien comptd qu'autant qu'on a pu déterminer dans quel rapport de prédominance relative ces deux éléments se trouvent entre eux. U où l'élément bronchique prédomine, il ne faut pas méconnaître l'élément parenchymateux, de même que là où celui-ci est évident, il ne Taut pas niéconnailre Texistencc de celui-là. U véritable manière de comprendre le diagnostic de cette maladie consiste, au lit du malade, non pas à se demander s'il est atteint de bronchite ou depneumofiiey mais à se poser le problème soi* vaut : !• Dans le cas où l'élément bronchique est bien caractérisé, existe-t-il avec ou sans élément parenchymateux? en d'autres termes, a-t-on afl'aire à une bronchite seule ou à une bronchite avec pneumonie? 2* Dans le cas où, au contraire, l'élément parenchymateux est évident, existe-t-il seul ou avec élément bronchique, c'est-à-dire s'agit-il d'une pneumonie lobaire d'emblée ou cFune pneumonie pseudo-lobaire dont l'origine est lobulaire ou bronchique? Or, pour résumer tout ce qui précède, nous dirons ({ue l'élément bronchique se caractérise par les commémoratifs et la nature des râles, tandis que l'élément parenchymateux se caractérise par l'intensité des symptômes locaux et généraux, et souvent par des signes physiques, le son mat et la respiration hronchique.
Nous tenons maintenant à prouver que le diagnostic précis des deux éléments de la pneumonie lohulaire ne saturait être inditrérent ni pour le pronostic ni pour le traitement, et qu'on ne peut, en eflet, assimiler à la pneumonie lobulaire ni la bronchite simple ni la pneumonie lobaire. Dans Tinnuense majorité des cas, excepté ceux où elle revêt l'intensité du catarrhe suffocant , la hroncliite n'offre aucune gravité immédiate. De même, la pneumonie lohain» vraie est une intlammatiun parenchymateuse sim|)ic (|ui, contenue dans certaines limites d'intensité, a une tendance naturelle à si» terminer le plus souvent |Kir résolution. Il n'en est pas ainsi de la |»neunionie lobulaire:
PNEUMONIE LOBULAIRE. 257
celle-ci est une phlegmasie parenchymateuse surajoutée à une inflammation catarrhale, c'est-à-dire à cette espèce d'inflammation qui est remarquable entre toutes, sinon par sa gravité immédiate, du moins par sa ténacité et son extrême tendance à ne jamais se terminer par résolution. Or, sous l'influence de cette inflammation catarrhale, qui agit comme une véritable épine et comme un stimulus pour les parties voisines, il est facile de comprendre comment le travail morbide, dont les lobules sont le siège, doit tendre par son intensité, ou plutôt peut-être par sa seule durée, à dépasser les limites compatibles avec la résolution de l'inflammation.
Il n'est pas moins évident, sous le rapport du traitement, qu'il n'y a pas d'identité à établir entre la pneumonie lobulaire et l'une ou l'autre des deux maladies en question : ainsi la bronchite simple ne réclame, en général, qu'un traitement peu actif; de son côté, la pneumonie lobaire franche, comme nous l'avons dit, ne demande qu'à être contenue dans certaines limites d'intensité pour se résoudre. Mais dans la pneumonie lobulaire ce n'est plus assez de contenir et de modérer l'intensité de l'inflammation, il faut surtout l'empêcher de persister; et cette persistance [jrenant sa source dans l'existence primordiale du catarrhe bronchique, c'est celui-ci que la thérapeutique doit le plus s'eflbrccr de détruire ou de diminuer. Le praticien qui, dans certaines pneumonies lobulaires (celles qui sont disséminées, première variété), ne verrait autre chose que des bronchites, nous semblerait aussi éloigné du véritable point de vue auquel il convient de se placer pour la thérapeutique, que celui qui, dans d'autres pneumonies lobulaires (celles qui sont généralisées et ont l'apparence lobaire, deuxième et troisième variétés), ne verrait que des pneumonies lobaires franches, et rien au delà de l'inflammation parenchymateuse du poumon. Celui qui voudra se pénétrer de la véritable nature de la pneumonie lobulaire et baser sur elle les indications thérapeutiques, ne devra jamais oublier que le catarrhe bronchi(|ue précède l'inflammation du parenchyme, raccompagne
258 MALàOIES DU POUMOK,
toi^ours et lui survil dans les cas, malheureusement trop rarei, où la mort n'arrive pas pendant le cours de la pneumonie.
Il résulte de ce qui précède que la coexistence constante de rélément calarrhal bronchique avec la pneumonie lohulaire, est la véritable cause de sa gravité et ne permet pas, sous le rapport du pronostic, de la comparer à la pneumonie lobaire. Si Ton voulait conclure d'après les résultats qu'on observe à rhô[ûtal des Enfants malades de Paris, on serait tenté d'admettn; que la pneumonie lobulaire est presque nécessairomeni mortelle. Mais pour en reconnaître rigoureusement la gravité, il faudrait l'observer en l'absence de comphcations, ou du moins au milieu de conditions hygiéniques différentes et meilleures que celles qu'on rencontre dans cet hôpital. Car, en étudiant de près la nature de la maladie comme nous allons achever de le faire dans un instant, on n'est nullement porté à croire qu'elle doive résister aussi souvent ù un traitement bien dirigé, lorsque les conditions antérieures et les circonstances environnantes sont favorables. Il nous parait certain, d'après le dire général des praticiens et ce que nous avons vu par nous-méme, que, dans la pratique civile, la guérison est plus fréquente que dans les hôpitaux d'enfants.
Quoi qu'il en soit, nous allons donner ici les résultats que nous avons obs(*rvés à Thôpital des Enfants. Sur 01 cas de pneumonie lobulaire, 48 se sont terminés par la mort, 8 par une guérison couq)lète, 5 malades ont élé enunenés par leurs parents dans un état de guérison encore incomplète, mais qui paraissait assi^z probable pour la plupart. Nous remarquerons encore que, sous le rapport de la mortalité, il y a une grande différence entre les enfants âgés de moins de cinq ans et ceux qui ont dépassé cet âge. En effet, les i)remiei*s, au nombre de 45, ont fourni 38 morts, et les seconds, au nombre de 16, en ont fourni seulement 10.
Sur les 8 malades qui ont guéri complètement, 3 étaient âgés de quatorze ans. L'un d'eux eut une [ineumonie lobulaire disséminée, sans autre comphcation que la bronchite qui en
PNEUMONIE LOBULÂIRE. 259
est inséparable ; il élait bien constitué et d'une bonne santé habituelle. Les deux autres eurent la rougeole qui se eonipliqua d'une pneumonie lobulaire généralisée très intense, dont la guérison fut lente mais com[)lète. Les antécédents de ces deux malades étaient satisfaisants. Le malade âgé de six ans ayant une bonne constitution, admis à l'iiopital i)our un pru- ''ig^S y contracta la rougeole, qui, vers le déclin de réru[)tion, se compliqua d'une pneumonie généralisée jieu intense. Le malade âgé de cinq ans eut une pneumonie liée à l'existence de la lièvre typhoïde. Celui de trois ans avait eu la rougeole cinq semaines avant son admission ;\ l'hôpital; cette maladie avail laissé à sa suite de la diarrhée et <le la toux; peu à peu la bronchite passa à Tétat de pneumonie. Enfin, celui de deux ans était faible de constitution et toussait depuis longtenqis; mais il n'existait aucune conqihcation importante, et la pneumonie lobulaire qui succéda au catarrhe, ne fut pas très intense.
On voit par ces détails, que les cas de guérison sont tout à fait en rapport avec l'absence d(^ la plupart d(^s circonstances qui aggravent le plus la pneumonie lobulaire. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, ces circonstances sont : 1" l'âge i)eu avancé de l'enfant ; 2° l'épuisement de sa constitution par des maladies chroniques antérieurc^s, ou par de mauvais soins; 3° le déveh)ppement de la pneumonie dans le cours d'une flèvre éruptive, surtout de la rougeob\
Enfin, le pronostic sera encore plus fâcheux si toutes ces circonstances sont réunies chez le même sujet, comme» on l'observe le plus souvent à l'hôpital de^ Enfants malades. Là on voit beaucoup de i)etits enfants de deux ou trois ans, afi'aiblis par des maladies antérieures, qui contractent la rougeole. Cette maladie, dans de si mauvaises conditions, se complique souvent de pneumonie, et la mort en est la conséquence presque infaillible.
Nature do la pneumonie lobulaire.
11 serait inutile et fastidieux de rappeler ici les considénlions répandues dans les pages précédentes, à l'aide desquelles nous avons tAché de démontrer que la pneumonie lohulaire n'esl pas une inflammation simple du parenchyme pulmonaire. Nous devons seulement répéter qu'au point de vue anatomique, étiologique et symptomatologique, rien n'est plus évident (|ue la nature complexe de celte maladie qui résulte de l'union d'un élément hronchicfue avec un élément pulmonaire, et de la connexion intime d'une inflammation aitarrhalc avec une inflammation parenchymateuse. Nous avons fait voir qu'elle ne pouvait pas plus être réduite à l'un de ces deux éléments (pi'à l'autre, et (ju'nn ne pouvait l'assimiler ni au catarrhe hronchique sim[)le ni h la pneumonie franche. Mais elle emprunte de ces deux éléments, conmie d'une source double, les caractères propres aux inflammations catarrhales d'une part, et ceux qui appartiennent aux inflammations parenchymateuses ou phlegmoneuses, d'autre part; c'est-à-dire, la durée, la persistance d'un côté, et, de l'autre, l'acuité et l'influence réactionnelle. Knfm, nous avons insisté sur la nécessité d'arriver par un diagnostic exact a la détermination de la nature complexe d(^ la maladie, à cause des conséquences lmportanl(*s qui en découlent pour le pronostic et le traitement.
Nous croirions avoir ass(»z fait pour démontrer la véritable nature de la pneumonie lohulain» si, dans ces dernière temps, quelques auteurs séduits par un(» ressemblance (jui n'esl qu'apparente, n'avaient eu l'idée dr comparer celte maladie aux altéiations qu'on voit survenir dans le poumon, lorsque le sang est vicié par le pus résorbé. Nous ferons remarquer d'abord, cjue ce ra|>|)rocbein(»nl n(» s'rsl pas présenté à l'esprit de la plupart de crux (pii ont fail une» éhub' spéciale et minutieuse de la pm'uinonif» lobulaire r|i*s enfants. C'est surtout
PNEUMONIE LOUULÀIHE. 261
dans des critiques bibliographiques insérées dans la Gazette médicale de Paris, que nous trouvons cette opinion nettement articulée et défendue par M. Genest. Nous croyons que ceux qui l'ont émise ou qui Font adoptée, se sont laissé entraîner par de fausses analogies et n'ont pas fait de cette question l'objet J'un examen assez approfondi.
En eflet, les analogies entre ces deux maladies se réduisent ï une seule, qui est la forme lobulaire de l'altération du poumon. Elle nous semble de peu de valeur; car si l'on considère ]ue, dans le cas de viciation purulente du sang, ce liquide a une tendance manifeste à se déposer par foyers isolés, non pas seulement dans le poumon, mais encore dans le foie, dans le iîerveau, dans tous les organes parenchymaleux en général, linsi que dans le tissu cellulaire, on conviendra que le siège ]isséminé ou lobulaire des abcès du poumon n'a rien de spécial et n'est qu'un effet d'une cause générale qui se manifeste par des effets semblables dans tous les autres organes. Or, pour inférer de l'existence de l'effet à celle de la cause, il faudrait prouver que de semblables effets se produisent dans d'autres Drganes; en d'autres termes plus clairs, pour conclure de la forme lobulaire de la pneumonie à une viciation du sang analogue à l'infection purulente, il faudrait trouver d'autres preuves de l'existence de celte viciation dans ses effets sur d'autres organes et dans les causes générales qui sont supposées lui donner naissance. Mais l'observation et l'induction sont également impuissantes pour produire ces preuves, et il est facile d'opposer à la seule analogie que nous venons d'admettre, une foule de différences radicales et inconciliables.
Il suffit de les énumérer. Ainsi, la pneumonie lobulaire des enfants ne s'accompagne pas plus souvent que toute autre maladie catarrhale ou inflammatoire d'abcès dans les viscères DU dans le tissu cellulaire, ni d'épanchement de pus dans les irliculations. Ses symptômes n'ont point en général la forme ;yphoïde de ceux de la viciation purulente, et la forme adynanique ou ataxique dans la pneumonie lobulaire ne parait pas
262 MALADIES DU POtîMON.
plus iV<^qucnte que dans la pno iimonie lobairc. Les causes de la pneumonie lobulaire n*ont, pour la plupart, aucune analogie avec celle de la viciât ion purulente ; si ciuelques-unes d'entre elles aj^issent à la V(^rité sur l'ensemble de la constitution, elles ne soiil que prédisposantes, et rien ne permet de supposer qu'elles soient capables d'altérer le Siing à la manière d'un poison, comme fait le pus; leur action se borne évidemment à débiliter l'organisme et à appauvrir le sang. Enfin, si l'on étudie de prés les caractères anatomiques de raltératîon lobulaire du poumon dans le cas de viciation purulente, on verra qu'ils ne sont point s(»mblables î\ ceux de la pneumonie lobulaire proprement dite. Pour faire ressortir celte différence, nous ne pouvons mieux faire (jue d'emprunter à M. Grisolle la description suivante : « Leur point dt; départ (des abcès méta.^^ tatiqu(»s du poumon) est une ecchymose ou plutôt une véritable apoplexie capillaire, sans déchirure des poumons, mai^s dans laquelle un sang noir se trouve intimement combiné avpc2 les tissus, fl eu résult(î des noyaux durs dont le volume vari^ entre celui d'une petite lenlilhî et celui d'une grosse noix; ce^ noyaux présentent d'abord a la coupe une surface uniforme ou d'un noir un peu plus foncé au centre qu'à la périphérie; mais à une époque plus avancét», on découvre çà et là de? points opaques et purulents qui deviennent de plus en plus manifestes (^t envahissent bientôt toute la surface; enfin, le noyau sr ramollit du rentre à la cire(Hiférence, et finit par se convertir eu un aiieès dont le pus est h plus souvent blanc,
épais et phlegmomuix Beaueoup de personnes comparent
les allées que je viens d'éludier à la pneumonie lobulaire; mais ees deux ordres de» lésions n'<mt aucun rapport enliv eux; non-seul(»nient elles s(»ut (^ssentii^Hement distinctes par la natunî des clauses (pii président à leur développement, mai? encore les earactères analomicjues sont tout à fait diffén'nts. En etVet, la pneumonie lobulaire présente eette série de transformations (ju'on observe dans les pneumonies ordinaires, et ce n'est que dans des cas fort rares qu'on la voit se terminer
PNEtîMONIE LOBULAIRE. 26S
|ir des collections purulentes; tandis que, dans les pneumolues métaslaliques, une hémorrhagie interstitielle semble être le point de départ; l'inflammation parcourt rapidement ses périodes, et amène presque nécessairement la formation de fhsieurs abcès circonscrits (1). >
Traitement.
Le traitement de la pneumonie lobulaire est la partie de son ilistoire qu'on a le plus négligée. Bien de moins satisfaisant qucce que l'on trouve sur ce sujet dans les travaux publiés depuis vingt à trente ans. La science est restée stationnaire ; die n a point su faire avancer d'un pas égal la thérapeutique avec lanalomie pathologique et l'art du diagnostic, et maintenant elle présente à nos yeux une lacune déplorable provenant de ce que les notions que nous avons sur la pneumonie lobulaire reposent toutes sur des travaux dont les matériaux ont été recueillis dans les hôpitaux. On conçoit difficilement que les faits fournis par la pratique privée n'aient pas été lolgel de recherches plus fructueuses, et l'on a toute raison de croire que ces recherches feraient connaître des résultats importants.
En face des circonstances défavorables accumulées dans les Mpitaux, l'insuccès de toutes les médications n'a rien qui doive surprendre. Peut-on tirer des faits puisés à cette source autre chose qu'un doute sur l'efficacité de tous les traitements? aussi voit-on cette disposition sceptique n'inspirer aucun essai ihérapeutique sérieux. On ne prend aucun soin de rechercher les indications spéciales; on fait, en courant, une application empirique de telle ou telle médication, et puis on compte es cas dans lesquels elle a réussi, ceux dans lesquels elle a Hshoué, et l'on conclut que toutes ces médications valent à peu n'es autant les unes que les autres, c'est-à-dire qu'elles ne raient rien. Quelle source de découragement pour celui qui
(1) Traité de la pneumonie ^ p. 57, 58 et 59.
demande à la science des notions satisfoisantes pour Teiprit, et des principes propres h le diriger dans la praliqie de Tari !
Ce serait, sans doute, une prétention téméraire de notre part que d'espérer combler cette immense hcunc, d'ailleun facile à signaler, car les matériaux que nous possédons noi». mémo ont été presque tous recueillis dans un hôpital, et nous ont laissé, malgré le» nombre considérable de nos obsenations, peu de faits concluants sous le rapport thérapeutique. Cependanl, si rexpérience nous fait défaut dans le cercle trop étroit de nos obsenalions, ne pouvons-nous pas, maintenant que la nature de la maladie nous est connue, ainsi que Tenseroble des conditions qui président à son développement et modifient sa marche, rechercher et établir sur une base sûre des indications rationnelles? En effet, la nature de la pneumonie lobulaire nous est aussi bien connue que celle de beaucoup d'autres maladies inflammatoires, puisqu'elle ne consiste, en réalité, que dans Tunion d'une inflammation parenchymamateuse et d'une affection catarrhale aiguë ou chronique. Nous savons encore que, comme toutes les inflammations en général, elle peut être soumise à l'influence d'un génie particulier; ainsi, de même que Tangine scarlatineuse offre quelque chose de spécial, sans cesser d'être une inflammation, de même la pneumonie lobulaire morbilleuse est une inflammation soumise à Tinfluence d'une cause pathogcnique toute spéciale : de là une nouvelle source d'indications, tantôt principales, tantôt secondaires par rafiport à celles qui reposent sur la maladie elle-même. Enfin, les conditiims générales ou individuelles, externes ou internes, au milieu desquelles la pneumonie prend naissance, deviennent la source d'indications nombreuses qu'il faut ajouter à celles que nous avons déjà indiquées.
Nous diviserons donc les indications en deux ordres, suivant qu'elles sont fondées sur la nature de la maladie, ou sur ses causes et les circonstances accessoires.
PNEUMONIE LOËtlLAItlE. 265
A. lndicatio7is tirées de la nature de la maladie, — Ces indications se résument dans les deux suivantes, savoir: !• Diminuer et annihiler, autant que possible, Tinfluence que le catarrhe bronchique exerce sur le développement, la persistance et Textension de la pneumonie lobulaire ,soit par la tendance de l'inflammation à se propager par continuité de tissu, soit par le séjour prolongé des mucosités dans Tintérieur des petites bronches, qui peuvent en être oblitérées et empêcher le passage de l'air dans les cellules des lobules conrespondanls.
2* Combattre directement Tinflammalion parenchymateuse, lorsqu'elle existe, afin de la contenir dans des limites d'intensité telles que la résolution soit possible, cl que le passage du deuxième au troisième degré n'ait pas lieu.
Cherchons quels sont les moyens les mieux adaptés à ces deux indications générales.
!• Comme le catarrhe, qui est un des éléments de la pneumonie, est presque toujours arrivé à sa période de maturité, époque à laquelle l'inflammation de la muqueuse bronchique est pour ainsi dire éteinte et remplacée par la supersécrélion muqueuse, il ne faut guère songer à le combattre par les émissions sanguines; elles ont peu de prise sur lui, et il faut leur préférer les révulsifs cutanés et les évacuants. Dans quelques cas, il est permis de déroger à ce principe : c'est lorsque le catarrhe est encore dans sa période de sécheresse, que l'inflammation parait intense et fait craindre que, par sa marche serpigineuse, elle ne se propage aux lobules, avant même d'avoir atteint sa deuxième période. Ce cas se rencontre assez souvent dans les rougeoles qui se compliquent de pneumonie lobulaire, dans le cours ou vers la fm de la période d'éruption. A ce moment de la maladie, on voit la fièvre conserver une grande intensité, la toux et la dyspnée sont très prononcées; cependant les râles sont encore peu humides, il n'y a pas de signes de pneumonie lobulaire généralisée, et, si elle existe déjà h Tétat disséminé^ il parait cependant probable que le
nombre des lobules alteinls est peu considérable, et que Finlensilé des accidents tient en grande partie à l'intensité de la pblegmasie des broncbes, inflammation encore sèche en beaucoup de points. Or, indépendamment des moyens particuliers que le caractère morbilleux de la maladie peut indiquer, ilesl certain qu'une émission sanguine peut être très convenable, dirigée contre Télémcmt bronchique ; et ici c'est plutôt une application de sangsues ou de ventouses qu'il faut employer, qu'une saignée générale. Il n'est pas besoin d'insister sur les mollis de celle préiërencc: ils sont bien coftnus; car on sait que les saignées capillaires sont plus avantageuses que les autres dans les inflammations des membranes muqueuses.
Mais ;\ part le cas exceptionnel (jue nous venons d'indiquer, et (juelques autres analogues mais rares, les moyens qui doivent être dirigés contre l'élément catarrhal sont les révulsifs cutanés et les évacuants.
De tous les révulsifs cutanés, le vésicatoire nous paraît le meilleur, à (tause de son eflîcacilé constatée dans les bronchites simples, (efficacité (|ui s(»mble tout î\ fait en rapport avec sa manière d'agir. On est en droit de penseur que la sécrétion morbide <|u'il provoqua» h la surface du dcTUie, soustrait à l'économie une partie des matériaux (jui seraient Iransfonnés en mucosités |)ar les bronclics; car b»s lois d'équilibre qui vvgissenl h^s sécrétions physiologiques, régiss<»nt aussi les sécrétions pathologiciues. Kn général, on doit préférer le vésicatoire suppuralifau vésicatoinM'olanl. Quant au lieu le plus opportun pour son a|q)licalion, nous n'hésitons pas à conseiHer formellement de la faire au bras plutôt (jue sur la poitrine, et nous aimerions mieux applitpier simultanément deux vésicatoires, un à chaque bras, (jue iren placer un seul sur le thorax. Chez les très jeunes enfanls, jus(|u'î\ l'âge de cinq à six ans par exemple, h' vésicatoire appliqué sur la poitrine entraîne trop d'inconvénienls réels et diffi(^iles î\ éviter, même par les soins les mieux dirigés. C'est surtout à l'hôpital des Enfants que ces inconvénienls ont attiré notre attention : les principaux
MEUMONIÈ LOBULAÎRÉ. 267
consistent en ce que l'action primitive est toujours irritante et
loiifeni capable d'accroître le mouvement fébrile ; en ce que
les mouvements causés par cette irritation et par l'indocilité
naturelle des enfants, tendent à augmenter l'inflammation du
derme dénudé^ augmentation qui, à son tour, est la source de
vives douleurs^ et qui le plus souvent donne à la plaie une
sécheresse tout à fait contraire à Teflet qu'on doit attendre du
vésicatoire, c'est-à-dire à une sécrétion purulente abondante.
Dans le cas particulier qui nous occupe, comme en général
dans toutes les maladies des enfants, il faut chercher dans le
vésicatoire une action dérivative aussi peu douloureuse que
possible; car chez eux la douleur est un très mauvais et souvent
dangereux dérivatif (roy. observation 111). Il faut au contraire,
parce moyen, solliciter le plus possible une dérivation sécréloire
et employer les pansements les plus convenables pour obtenir
pt prolonger ce mode d'action, sans offenser la sensibilité (1).
L'action du vésicatoire étant ainsi comprise, nous le plaçons
incontestablement au-dessus des rubéfiants, des emplâtres
stibiés, des escharotiques. L'action des premiers est fugace et
cependant très irritante, celle des seconds très douloureuse et
toujours moins prompte que celle des vésicatoires ; enfin, la
caulérisation ne peut avoir un effet sensible que lorsque Fes-
chare est entraînée par la suppuration, c'est-à-dire à une
époque déjà tardive. Ce n'est pas que nous voulions proscrire
ces moyens; bien employés, ils peuvent rendre de véritables
sor\'ices; mais pour remplir Tindication qui nous occupe
dans ce moment, ils sont réellement à un rang secondaire
par rapport au vésicatoire.
Nous allons rapporter ici une observation recueillie datts notre pratique, qui met en évidence les avantages du vésicatoire employé conformément aux principes que nous avons exposés»
(t) M. Trousseaii est partisan du grand vésicatoire volant sur le dos; en même t8in|i§ il donne le tartre stibié comme contro-sttmulaut, puis l'oxyde blanc d'anthnolnct qu'il préfère au kermès, qui dooDe des diarrhées interminables et irrite li bouche. Puis il revient au (crand vésicatoire volant. {BuVetin thnap. , 1 848 , p. 209.)
26S MALADIES DU POtMOfl.
Omutatioii VI. — Enfant de huit maii; €OiutUulHm tfmpkatiqui Hm* tarrkale; rhume qui ê aggrave peu à peu ; pneuwumie imminente préitm par un rêgicaloire au brat; gnériton.
L'enfant de M. A. D..., demeurant à Lyon, né en jaillei 4840, fiotii monde on peu faible, menu et maigre. Allaité par sa mère, qui jouit d*vii bonne santé, il éprouva, vers la fin d'août un catarrlie intestinal qui hi assez long et assez intense pour donner quelques craintes aux parenU; beureusement la guérison eut lieu. Depuis ce temps, lenfant s'était beMcoup développé et fortifié: cependant il était habituellement pâle. L'hiver se passa sans accident; seulement, de temps en temps, Tenfant présenttit un peu de Ilux muqueux palpébral, avec bouflissure des paupières. A phi. sieurs reprises aussi, il eut un écoulement muqueux nasal annonçant qa*it n'était pas moins sujet au coryza qu'au catarrhe oculaire. Vers le commeacement de mars 1841 , âgé de sept mois, il contracta un rhume et un cor}-za assez intenses pour troubler le sommeil, rendre rhoroeor phit irritable et déranger parfois les digestions en provoquant quelques vomis* sements. Des moyens de traitement fort simples, dits adoucissants, st quelques précautions hygiéniques plus minutieuses qu'à l'ordinaire, suffirent en quelques jours pour ùter à cette indispoûtion toute son acuité. Cependant la toux ne se suspendit pas complètement; elle était grasse, et, pendant le sommeil, on s apercevait souvent qu'il y avait des mucosités dans le canal aérien par le râle ronflant ou humide qui se passait dans It trachée et les grosses bronches. Cette persistance de la toux ne parut pas cependant exiger un traitement actif, parc» que nous comptâmes sur les forces de l'organisme et sur le retour prochain du beau temps pour la voir disparaître ; mais il n'en fut pas ainsi. Dans les premiers jours d'avril, le temps était chaud et sec; tout à coup, dans la semaine du II au 18. la température devint froide et humide ; l'enfant se ressentit manifestement de cette ^-ariation atmosphérique ; la toux devint plus prononcée, surtout pendant la nuit, et comme elle revenait un peu par quintes, les parents craignaient que ce ne fût la coqueluche, d'autant qu*il y avait de temps en temps des vomissements : il n'y avait pas de fièvre. Pour remédier à ces quintes de toux, que nous nous assurâmes n*ètre point la coqueluche, nous prescrivîmes, le 20 avril, un looch blanc, avec addition d'un centigramme d'opium, en recommandant à la mère de l'enfant de n'en donner qu'une très petite quantité à la fois, de manière à ce que le looch pût suffire pour deux jours. Le lendemain, Tenfant n'avait pris que la nwitiédu looch tout au plus, et. loin d'en avoir ressenti un bon etfet. nous remarquâmes qu'il a^-ait l'air assoupi, quoiqu il n'eût pasdi)rmi plus qu'a l'ordinaire: l'expression des yeux èuit lente, fatiguée, il n'y avait plus de gaieté, mais un air
PNEUMONIE LOBULAIRE. 260
ib malaise bien visible. La peau était chaude, le pouls avait 120 à 430 yrintioDS. La toux avait été peu modifiée, et il y avait toujours des inéB» de la présence des mucosités dans les voies aériennes. Nous fîmes jMpendre le looch opiacé et nous prescrivîmes une tisane émolliente et un fetit sinapisme à chaque jambe.
Lo lendemain ?2 avril, PefTet de l'opium avait disparu, mais il y avait ii.core 430 pulsaUons environ, do la chaleur à la peau et diminution de fiippétit. L*enfant, qui d*ordinaire tette abondamment et mange chaque javdeux soupes assez copieuses, refuse maintenant toute autre chose que kbit de sa mère et tette mémo moins abondamment que de coutume. — Iipeclation.
Le 53, même état. — Expectation.
Le 24, le petit malade ne va pas mieux; le pouls est fréquent, la peau «t chaude; la toux persiste, elle est grasse, mais sans expectoration appirente ; la respiration est accélérée et courte, surtout pendant le somneil; la poitrine est partout sonore, mais il y a du râle muqueux et du râle 90QS-crépitant en plusieurs points de la poitrine. Dans cet état, nous n'hé- «Ions pas à prescrire Tapplication au bras d'un vésicatoire de la largeur (TsM pièce de trois francs. La lendemain 25, nous apprenons que le malade a été un \ye\i agité la nuit; mais nous n*en sommes pas surpris en muni que le vésicatoire, mal assujetti, s'est déplacé et a fait soulever répidemie dans une étendue plus que double de celle qu*on avait déterminée. Nous nous croyons fondé à mettre sur le compte du vésicatoire les synptôroes d agitation qu*on a observés, et nous attendons les effets de son action suppurative Dès le jour suivant,il y a une amélioration qui devient très prononcée le 27 avril. Plus de fièvre, toux moindre, mucosités Boins abondantes dans les bronches, respiration moins accélérée. Retour de Tappétit, faciès plus gai et plus naturel que les jours précédents. On remarque toutefois que le petit malade a notablement maigri. Les jours suivants. Tamélioration continue Le vésicatoire suppure facilement et cause peu de douleur ; nous le faisons panser avec du cérat à la circonférence et de la pommade au garou dans le centre, pour l'ompécher de se cicatriser trop vite.
Le 4*' mai. l'enfant est dans un état très satisfaisant; il ne tousse presque plus pendant le jour ; la nuit seulement la toux revient de temps en temps et visiblement sous TinOuence de l'accumulation de quelques mucosités dans les conduits aériens. — Nous recommandons de faire suppurer le vésicatoire encore pendant plusieurs jours, et nous permettons à la mère d*emmener son enfant à la campagne. Quelques jours après, nous apprenons que son rétablissement est complet.
Enfin, pour ne rien omettre dans celle observation, nous ajouterons que nous ne prescrivîmes à aucune époque de la
270 MALADUSS DU POUMON^
maladie de tenir renfant couché plus longleinps que d*hahi« tude. On ne le laissait dans son berceau que pendant son soib» meil, et le reste du temps on le portait sur les bras. Noos w commandâmes aussi de porter le petit malade au grand air tous les jours dans lesquels la température fut convenable. Nous voulûmes p^u' là éviter les dangers du décubiius prolongé. 1| est inutile de dire que cet enfant fut entouré de tous les soins que la sollicitude la plus tendre et la plus ingénieuse d'une mère {u^ut inspirer.
Nous n\)serions pas aiTirmer que dans ce cas il y ait ea pneumonie lobulaire. Nous ne sommes pas porté à croire que le mal soit allé jus4|ue-là. Mais ce que nous croyons, c'est que, sans le vésicatoire et en prolongeant Texpc^ctation, cette maladie serait très probablement sunenue. Ce dont nous sommes encore plus convaincu, c'est t|ue cet enfant, s'il eût été trans* |H>rté dans un hôpital dans l'état où il était le ti avril, y aurait pres4iue infailliblement contracté la maladie que nous redoutions et y aurait sans duute succombé. Le vésicatoire nous parut positivement indit|ué non-seuieiiient par les sjTnptômes actuels, mais aussi |iar It's anlt^'étlents qui annonçaient une dispi^sition calarrhale »M pr lo tempérament lymphatique du malade. N^»us fiuu'S o^»uc»'Urir à s* n acSi^ n le s«.ûn d'éviter le déi'ubitus prolongé et de l'aire nrspir^r au malade un air sain, et plus tard un air vif »^t sec capable d'imprimer aux bronchi's celte t«>nicitéqui jviraît •m*.- des •.'•uditions 1»*5 plus pmpn'sà diminuer leur s*:Vréli"n, et à fa>vrii<r rcx«:rétiun des mucosités quV Ues e^nù-nuriit.
LVmpl'i du vè<iv'atMire n'e<l fna* é^lr*fiienl avantageux à toutes les jvrî- Jrfs J- la pneumonie ttuLiire. fhns le cas que n».>us vr'uous ^i•: riji*. rtriT, il d rt-" riii< rn usige »*l il a réussi o.uum-; mowu ^r /v-iiiir' vi'un*- pûrroicvoi*: imminente. Convient-d e^jd^nue m .j'iJLiii Li [«oeiim ■ai-e' «-li^e? Nous pensons qu xI* r< il ix.i". *.- ::..r . (uvtr' •}.'^ ?'i*:«t?** •*»-< *ympi#Vme5 locaui e< ^»fuerjfcav. Il iiviis ^ar>.:: : iiuiiû lu. Lns indiqué que la pneuuK^e s icw^m^si^ii-: i ;izr, it^r^ ^ôii t.-fte et de symptômes
Pl^EUMONIK LOBULAIRE. 271
qui annoncent la part que le système nerveux prend à raffection du poumon. D faut craindre d'augmenter Térélhisme général. Il faut attendre que, par d'autres moyens que nous examinerons tout à l'heure, la pneumonie ait été modérée dans son intensité, et que la fluxion sanguine qui se fait vers le poumon ayant diminué, la fièvre ait également baissé. Nous avons fait voir ailleurs que cette rémission des symptômes s'obsene souvent; eh bien, c'est alors que le vésicatoire est de nouveau indiqué et peut rendre de grands services ; car il agit toujours directement contre le catarrhe , et en même temps comme révulsif inflammatoire proprement dit contre Tinflaramation parcnchymateuse ramenée à de nouvelles conditions, a^ c'est-à-dire à un état subaigu.
■cj La médication évacuante offre aussi de grandes ressources ^ dans le traitement de la pneumonie lobulaire. Ici se présentent ■1 ks vomitifs et les purgatifs. Parmi les vomitifs, l'ipécacuanlia «m vient en première ligne. Les indications de ce médicament i^ nous paraissent être à peu près les mêmes que celles du véé sicaloire. Il est d'autant plus convenable que la sécrétion i catarrhale est plus abondante, et qu'on est appelé dans une période plus différente de celle dans laquelle les symptômes ^ généraux et locaux d'inflammation parcnchymateuse ont le plus [ d'acuité.
'- Beaucoup de médecins ne répugnent pas à l'emploi de l'ipécacuanha dans la période aiguë, et malgré la présence de la fièvre; mais soit que la pneumonie lobulaire fasse exception à celte application, soit que l'âge seul soit la cause des différences que nous avons observées, nous pensons que Tipécacuanha doit être prescrit avec réserve dans la période d'état et d'acuité de la maladie.
Des diverses préparations d'ipécacuanha, le sirop est celle qu'on doit préférer; toutefois le sirop, quand il est employé seul, est un vomitif souvent infidèle et n'agit que comme purgatif. D est donc avantageux d'y mêler une certaine quantité de poudre du même médicament, afin de déterminer plus sû-
rcment le vomissement, effet sur lequel on doit fonder des espérances de succès beaucoup plus que sur Faction laxative de ripécacuanha. En effel, les efforts qui accompagnent le vomissèment facilitent certainement le rejet des mucosités qui se* journent dans les bronches, tandis que la sécrétion gastruintestinale que provoque le médicament tend à tarir la source de la sécrétion de la muqueuse aérienne. Employé comme agent vomitif, Tipécacuanha nous parait, chez les enfants, sopérieur au tartre stibié. Tous les médecins Font appelé le vomitif par excellence : c'est, en effet, celui qui parait le mieux approprié à un principe général qu'on ne doit pas perdre de vue dans le traitement des maladies des enfants, et qui con. siste à choisir parmi les médicaments ceux qui sont le moins susceptibles de dépasser les limites de Faction qu'on en attend. 11 faut craindre de causer des perturbations violentes et profondes; il faut leur préférer des pertuii)ations modérées cl |Kissagéres qui ne sont nullement dangereuses. C'est sous ce rapport que le taiin^ stibié nous a paru avoir chez les enfants, plus souvent que Fipécacuanha, certains inconvénients qu'on doit toujours éviter. Avant Fàpe de trois ans, on doit en général prescrire 15 grammes de sinip avec 1, 'ï ou 3 déeigrammes de jH>udi'v d'ipécacuanlia : de trois à six ans, ilans 30 grammes de siivp, 3 à 0 déeigrammes de p«>udn' ; apiVî; six ans, dans à5 à W grammes de simp, ! ^ramm*» «M même plus de |H»udre.
Li^ vomitifs ont pn^S4|ue toujouis une action stimulante sur Festomae et Fintestin, d»* mani»>n' à dét»»rniiner des évacuations )<ir haut et |Kir t^as: mais l^rsqu^ou juge à propiis de nr lH>int fainM»Mnir et que Fon vont o>nln*-bal;uK*^*r L-i sécrétion niorbidt* des bri»iiohes |»ar un»» acli»»n s^iutenuo t-t pnilongée, mais HKHlénv. sur la muqutMiv- int»*stinal»*. aku-s l».*> purgatifs mmiI indiqu^'^s. t%ni\ qu'il faut pn-fV-n-r, «hfz !»•> tn*s j«»uni»s ontants^ S'»nl le sin»p d»» mann*'. »!♦• rbuKirt»*», ile Ih'urs de pocher, eli . A un à;^»* inoins t**ndn\ vn emploie la manne, k* cal-»ui^ !, riiui!^' d-" r» ir». ^l, . r u
PNEUMONIE LOBULAIRE. 273
2* Nous avons dit que la seconde indication générale est de combattre directement Tinflammation parenchymateuse, pour la contenir dans des limites qui rendent la résolution possible et empêchent la phlegmasie de passer du deuxième degré (hépatisation rouge) au troisième (hépatisation grise, suppuration).
Ici se présentent les émissions sanguines et les conlro-stimulants.
En consultant ce qui a été écrit sur l'emploi des émissions sanguines chez les enfants atteints de pneumonie, on voit qu'il règne encore beaucoup d'incertitude sur leurs avantages, exagérés par les uns, niés par les autres. Malheureusement le manque de détails ne permet pas de voir clairement si les conclusions diverses des auteurs sont bien ou mal fondées, et leur conviction ne saurait passer facilement dans l'esprit d'un lecteur judicieux. Il est certain que les émissions sanguines ne peuvent convenir à tous les cas de pneumonie lobulaire, et que, dans le cours de cette maladie, il est infiniment rare qu'on puisse, par l'emploi de cette médication, répondre, même dans les cas les plus simples, à toutes les indications qui se présen* tent simultanément ou successivement; mais il n'est pas moins certain que les proscrire dans tous les cas, sous divers prétextes qui ne sont la plupart que des hypothèses fausses, c'est se priver à lort des avantages incontestables qu'on peut souvent en retirer.
Nous n'hésitons point à proclamer l'utiUté des saignées dans la période d'accroissement de la pneumonie lobulaire et dans sa période d'état, toutes les fois qu'elle s'annonce par des symptômes généraux et locaux véritablement aigus. Elles conviennent beaucoup moins dans la période d'imminence et dans la période de déclin ; c'est alors qu'elles cèdent le pas en général à la médication évacuante ou révulsive. En tirant du sang au malade on doit avoir pour but de s'opposer au raptus sanguin qui s'effectue vers le poumon sous l'influence des noyaux primitifs d'hépatisation lobulaire, lesquels agissent
27i MILADIBS DU POUMOH.
comme de véritables centres d'attraction inflammatoire m les parties voisines : on d'autres termes, on doit chercher i limiter le mal. D'autre part, on doit se proposer de modénr rinflainmation là où elle existe déjà de toutes pièces, afin qa'ig lieu d'augmenter et d'amener la suppuration, elle puisse le terminer par résolution comme d'olle-même, si aucune caue étrangère ne la fait persister ou augmenter. Or, pour atteindre ce double bul, doit-on indifféremment employer la saignée générale ou la saignée locale? L'une et l'autre conviennent peut-être généralement. Cependant, plus le raptus sangnii parait récent et violent, plus il y a indication positive pov la saignée générale ; plus au contraire l'inflammation est ai* cienne et profondément fixée sur le poumon, plus les sangsues seront capables de la diminuer par leur action spoliative et dérivative tout à la fois. Le plus souvent ces deux espèces de saignée peuvent être employées successivement en commençant par la saignée générale. Celle-ci a une action hypostliénisante, immédiate et plus prompte, mais moins durable, parce qu'elle n'enlève à la circulation que du sang veineui. La saignée capillaire exerce une action analogue plus profonde et plus durable , parce qu'elle enlève au sujet un sang en partie artériel.
Si les saignées sont utiles, même chez les plus jeunes enfants, il est extrêmement important de mesurer les limites <laiis losqu(»li('s il faut sf> lonir pour en retirer de bons résultats dans la pratique, ('/est ici que h\ trop et le trop peu offront deux écu<ûls prescpie aussi dangereux l'un que l'autre. En saignant trop, on épiiis(î la force vitale nécessaire à l'enfant pour résister plus tard à Téiément catarrhal qui aura persisté après l'élément inflammatoire. Qu'on saigne trop peu, l'élément inflammatoire et parencbymateux continuera ses progrés, et l'hépatisation rouge pourra faire place à l'hépatisation grise. Nous no, pensons pas (ju'il faille jamais espérer ni tenter de juguler une pneumonie lobulaire par les émissions sanguinc^s. L'âge des sujets et la nature de la maladie s'y oppo-
PmiMOllIB LOBULAIBI. 271
Ml formellaffieQl. Ce que l'on doit tenter d'obtenir par les imissions sanguines, c'est une diminution notable des symfltaies généraui et locaux liés à la phlegmasie parenchymatiltte. Ce ne serait pas tout h fait assez d'avoir empêché son Itoroisserooat, mais ce serait assez d'avoir, sinop diminué, au ■mps limité son étendue et modéré son intensité. Là devra l'irrêler remploi des émissions sanguines, mais non le rôle èilBédûcin qui ne doit jamais perdre de vue, nous ne sauriras trop le répéter, qu'il lui reste à combattre un élément ■orbida plus dangereux que celui dont il a fait & moitié jus*lioii parée que su niarcbe est plus insidieuse et moins menaunie en apparence ; c'est-à-dire l'élément catarrbal, qui, s'il ^mi pas sans retard et franchement attaqué, fera persister rinflammation daps le parenchyme et transformera l'hépatis^*tioa rouge en bépatisation grise.
La quantité de sang à évacuer par les saignées générales et locales varie suivant l'âge. Ainsi, par la pblébotomie, on doit retirer, à un an, 30 grammes de sang; à deux ans, 60; mi de suite, environ autant de fois 30 grammes que l'enfant I d'années. Pour bs sangsues, c'est en général en nombre (|ûot)le de celui des années qu'on les applique ; mais cette pro^ jiûrtion doit aller en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de la iiiissance. Ces quantités d'ailleurs ne sopt point absolues et «Nit modifiées suivant d'autres circonstances.
Une autre médication qu'il faut mettre presque sur la même igiifi que les évacuations sanguines, est l'emploi du tertre tibié à haute dose. Les indications sont les mêmes. Cepen-t ipt il faut remarquer que la sédation qu'on espère obtenir ir l'émétique est rarement immédiate; que, le plus souvent» . tolérance ne s'établit pas d'emblée et que, par conséquent, peut être quelquefois dangereux de laisser marcher l'infl^m^ tttion pendant vingt^quatre ou quaranterbnit heures. D faut DUC, nomme Laennec le pratiquait» el comme on le aonseiUa ^néralement dans le traitement de la pneumonie, commencer ir une ou deux émissions sanguines, et ne prescrire l'émé-
276 MALADTBS DU POUMOlf.
tique qu'après leur emploi, le même jour ou le lendemain.
Nous avons comparé avec soin l'action de Témétique chei les enfants et chez les adultes, et il nous a paru démontré que chez les premiers la tolérance s'établissait plus promptement et plus Tacilement, mais qu'elle n'avait pas une durée plus longue. D'ailleurs, Taddition du sirop diacode dans la potion stibiée, négligée par beaucoup de praticiens, a réellement l'avantage de faciliter la tolérance. Celle-ci est presque toujours avantageuse, et nous croyons fermement que réméti(|iie employé à haute dose dans les maladies fébriles etinflamotttoires, est beaucoup plus utile quand il exerce une action contro-stimulante et immédiatement sédative que lorsqq'fl produit les vomissements et la diarrhée. On pourrait croire au premier abord que les vomissements et la diarrhée, déterminés par rémétique, doivent opérer une dérivation utile par rapport i la pneumonie lobulaire ; mais comme ces effets n'ont lieu que par suite de l'action irritante de Témétique sur h muqueuse digestive, et comme cette irritation artificielle surprend l'économie déjà au milieu d'un état sthénique et inflammatoire, il sunient quelquefois une concentration extrême des forces vitales vers les viscères intérieurs, d'où résulte une supersédation apparente, et en réalité une perturbation profonde dans tout Tensemble des symptômes généraux. C'est alors que le praticien peut perdre sa route ; les indications lui échappent, ou plutôt il est obligé de combattre des épiphénomènes, pendant que rafiection locale, la phlegmasie pulmonaire reste livrée à elle-même. Sans doute, dans la plupart des cas cette intolérance est moins complète et n'a pas d'inconvénients sérieux ; mais comme elle ne nous a jamais paru utile, c'est sur ce fait d'obsenation que nous nous sommes appuyé pour dire, en parlant de la médication évacuante et en particulier de l'ipécacuanha (pag. 172), que son emploi nous paraissait contre-indiqué par l'existence de la fièvre.
L'ob^rvation suivante va nous montrer les inconvénients
PNEUMONIE LOBULAIRE. 277
allachés à une intolérance complète de Témétique, et, par là, Kms faire pressentir combien ce médicament pourrait être fonrent nuisible, si on le prescrivait, dans la période d'acuité, comme agent vomitif et non pas comme contro-stimulant.
OiiafATiOH VII. — Enfant de onse ans ; rhume intense qui dégénère rafiigmmUenpneumonielobulaire généralisée; accidents produits par Vémé' Hquê à haute dos»; guérison.
Mademoiflelle A. B..., Agée de onze ans, demeurant à Paris, d*une assez forte ooostitQtkm, et d*une santé habituellement bonn^ d*un tempérament lymphatique et nerveux très prononcé, contracta vers la Gnde janvier 4 840, m rhume qui, pendant quelques jours, ne donna aucune inquiétude. Vers le nifieo du mois de février, et dans Fespace de deux ou trois jours, les sfmplôoies s'aggravèrent d'une manière inattendue ; la malade fut obligée de 8*aliter, et une fièvre intense s'alluma. Le docteur Sellier, médecin ordinaire de la famille, vit la malade avec nous qui lui donnions nos soins, plntôt comme ami que comme médecin. Nous reconnûmes l'existence d'une broochike aiguë très étendue, et nous pensâmes que, dans plusieurs points dinéminés, le parenchyme pulmonaire était envahi : cela ne fut pas douteoi les jours suivants, car nous pûmes constater les signes de l'hépatisatkn généralisée à la partie postérieure du poumon droit. Quelques émissioos sanguines locales eurent pour résultat, non pas positivement de diminuer l'intensité des symptômes, mais au moins d'arrêter leur marche croissante, et nous pensâmes alors que le tartre stibié était indiqué. Noos le donnâmes à dose rasorienne, notre intention étant non de provoquer le vomissement, mais une sédation directe, suivant les lois du ooDtro-stimulisme. Ce but fut totalement manqué; avant que la potion entière eût été ingérée, le premier jour, il survint des vomissements très violents et répétés, des défaillances, un malaise, une agitation extrême, du délire même, le refroidissement des extrémités, et parfois des sueurs firoides sur tout le corps. En un mot, la perturbation fut telle, que les parents conçurent les plus vives alarmes. Cependant l'usage des antispasmodiques rétablit peu à peu le calme général. Mais pendant deux jours Doos eûmes les mains liées et nous redoutions que, dans cet intervalle, la pneumonie ne devint plus étendue et plus grave : heureusement il n'en foi rien ; quand la réaction générale se fut un peu rétablie, et que le système nerveux parut plus calme, nous eûmes recours au calomel à doses purgatives pendant deux jours, puis aux vésicatoires que nous n'avions pas osé appliquer plus tôt à cause des accidents nerveux. La guérison fut complète après une quinzaine de jours depuis le début de la pneumonie.
Il ost rare d'observer une intoléranoe aussi oompléleqii dans Texemplo précédent. Ordinairement la toléranee s*étlM| peu à peu, et chez les onfants elle est le plus souteniàpM près complète dès le deuxième ou troisième jour^
La dose de Témétique varie suivant Tâgc. Avant la première donlilion, on commencera par 2 ou 3 centigrammes, et l'on pourra augmenter progressivement la dose jusqu'à 10 ou 15. D*un h cinq ans, on prescrira d'abord 6 ou 10 cenlîgramroes, pour sVlever ensuite à 20 ou 80. Enfin, au-dessus de cinq ans, on commencera par 16 ou 20 centigrammes, mais on né dépassera que rarement la dose de 40 ou 50. Ce médicament sert donné en potion, en prenant une infusion aromatique ou rem distillée pour eicipient et le sirop diacode pour éduloortnl Ce sirop faYorisera aussi la tolérance de l'émélique. Pourlo enfants les plus jeunes, il n*est pas sans avantage de réduire la quantité du véhicule à 60 grammes avec 8 ou 15 grammes de sirop, et alors on fait donner toutes les heures une cuillerée 1 café de la |>otion. Chez les enfants plus âgés, on prescrit 125 grammes de véhicule, 30 grammes de sirop diacode, el Ton fait prendre la (Motion |iar cuillerées à bouche d'heure en heure. Lors4]ue les premières cuillerées amènent des vomis8^ ments. on met entre li*$ cuiliprèes saivanles un intenraUe d'une heur»^ et d»*mîe ou deux heur**s.
Hans un l»»in travail sur IVmploi Jn tartre stibté à hmlt Josf d'Tns 1*1 pueumouU' dt^ en/'Uiti ^1, , M. ilérard a fait res- Si^rtir rinu«x'uité d** ix^ mê«licamf'nt. Sur soi\aote cas ofa il a été employé à ilo>^ ra^orienn'». il n'^ survenu que quatre ou cinq foi< d»» f-^it^^ uîo^nili..ns aphtheus^>. encore cela n'a étéoh>ersê quv chvi K-s «nfants qui prenaient la potion émélimH' avec plaî>ir et la |car\iairnt •Jau> la bouclie. M. Hérard qui a aussi recv^nnu qu*' U t«>li^nince 5>taMit fanlement, insiste sur h nèc^5t«it<^. p ^:r i^. fiv.ri>^r. \*^ diss-^udre Témétlque d.ïnf Toau .îi>tir:'"- . L*- .îu l'aj-uit- tran-f^rm»*, suivant lui, le
PNEUMONIE LOBULAIRE. 279
mélange en un vomitif énergique par suite de la double décomposition qui s'opère entre le tartre stibié et les sels calcaires de Teau. L'auteur reconnaît que la pneumonie lobulaire est beaucoup plus avantageusement modifiée par les vomitifs que par la méthode rasorienne, résultat que nous croyons avoir aussi nous-même constaté et qui s'explique par ce que nous avons dit de l'importance de l'élément bronchique.
Lorsque le tartre stibié ne peut être toléré, ou lorsqu'on désire une action moins énergique, mais plus facile à prolonger, on peut remplacer ce médicament par d'autres préparations antimoniales telles que l'oxyde blanc d'antimoine ou le kermès. Ces deux substances sont plus inoffensives à l'égard du tube digestif et trouveront souvent une indication spéciale à leur emploi dans les cas où la pneumonie s'accompagne de diarrhée ou d'irritation gastrique. L'oxyde blanc se donne, suivant Tâge, à la dose d'un 1/2 â plusieurs grammes, ordinairement dans un looch à prendre par cuillerées d'heure en heure. C'est aussi dans un looch qu'on prescrira le kermès, en commençant par la dose de 5 centigrammes et même moins chez les plus jeunes enfants. Il n'est pas prudent d'élever la dose de ce médicament à plus de 20 à 50 centigrammes, et encore faut-il n'y arriver que progressivement.
Pour résumer, en finissant ce qui regarde les antimoniaux, notre opinion sur leur valeur thérapeutique, nous dirons avec M. Trousseau qu'ils rendent d'incontestables services, mais qu'ils ne se placent toutefois qu'après les vomitifs, et s'ils ne l'emportent pas en efficacité sur les émissions sanguines dans les cas où celles-ci sont indiquées, ils ont au moins sur elles l'avantage de convenir presque dans tous les cas, c'est-ft-dire, dans les formes subaiguës ou chroniques de la pneumonie, aussi bien que dans la forme aiguë.
Avant de passer à la seconde espèce d'indications que présente le tfaîtetnent de la pneumonie lobulaire, nous pourrions rapporter ici plusieurs faits tendant à prouver que les médications dont nous venons de parler ont une action évidemment
elBcace, lorscju^elies sont employées suivant les règles qœ nous avons essayé de formuler. Pour éviter des longueurs, nom nous contenterons de rapporter une seule observation, dans laquelle on verra Télément inflammatoire et l'élément catarrlnl fournir des indications bien distinctes et remplies à Taide dei moyens appropriés à leur nature respective.
Observation VIII. — Enfant de deux ans ; conHilution faibte ; rachiliimh thorax; pneumonie lobulairc combattue par les sangswn et VéméUqtuà haute dose; persistance de Vêlement bronchique; ipécacuanha comme mmiiif, Guérison,
Légier, figé, ditron, de deux ans, entre à l'hôpital, salle Saint-ThoiDai, n*" 4, le 44 septembre 4S38.
La mère de cet enfant affirme qa*il est âgé de deux ans; cqiendantM développement est si peu avancé, que cet Age paraît peu probable. II ert vrai que Tenfant a ses vingt dents. Dans tous les cas, il paraît bien faiblement constitué ; la poitrine a subi une déformation rachitique qui a dindnué le diamètre bilatéral et agrandi le diamètre vertébro-stemal. Cet enfant est mal portant depuis huit mois ; il tousse depoit cette époque, à laquelle il eut la coqueluche. Depuis quelques jours, la toux a augmenté, la fièvre s'y est jointe et la respiration, habituellement courte, a paru plm gênée qu'à Tordinaire.
Le 15 septembre, état actuel : décubitus dorsal, face un peu bouffie, physionomie ubattue, teint pâle, maigreur; peau chaude et sèche, pools à 4 30, respiration à plus de 50, toux sèche, forte et fréquente, sonorité normale en avant et en arrière, excepté peut-être à la base gauche ; râle sous-crôpitant dans la base des deux poumons jusqu^à la hauteur de trois pouces, plus abondant à gauche qu'à droite ; toutefois ni la respiration ni la voix ne sont évidemment bronchiques. En avant et sur les côtés, il y a un peu de râle qui est moins fm qu'en arrière. L^exploration a été facile, Tenfant est calme et docile. — Tisane pectorale, quatre sangsues sar la poitrine, deux de chaque côté, en arrière ; lait.
Le 4 6, même état, si co n'est que le pouls est un peu moins fréquent. Potion avec 5 centigrammes de tartre stibié et 4 grammes de sirop diacode.
Le 47, le pouls est descendu à 4 00, peu développé, peau peu chaude. La toux et la dyspnée ont diminué ; cependant il y a un peu de respiration bronchique vers l'angle inférieur de Fomoplate à droite et à gauche ; le râle sous-crépitant est moins abondant que la veille et mêlé de râle muqueax. La respiration est très courte, et c'est sans doute ce qui 8*oppo8e à la
PNEUMONIE LOBULAIRE. 281
prodaclioo du râle crépitant. — Potion avec un décigramroo de tartre stibié.
Le 48, 96 pulsations, peau peu chaude, faciès satisfaisant, respiration encore très fréquente, mais courte. Le râle est presque partout muqueux. n y a en un peu de dévoiement, mais pas de vomissement. — Même traitement.
Le 4 9, état satisfaisant ; la tolérance continue, la respiration bronchique tend à disparaître, mais le râle muqueux est toujours abondant.
Le SO et le 24 , recrudescence dans Tétat fébrile, sans autres symptômes graves, les signes physiques n*annoncent pas autre chose que la présence de mucoeltés abondantes dans les bronches. — Expectation.
LeS2, le pouls est à 400, respiration à 40, râle muqueux abondant. Diarrhée peu abondante; pas de vomissement. On suspend le tartre stibié et l*on prescrit 2 décigrammes d*ipécacuanha en poudre dans 4 5 grammes de «Top d*ipécacuanha.
Le 93, il y a en plusieurs vomissements. Le râle muqueux a presque disparu; pas de toux, pas de fièvre. État satisfaisant.
Les jours suivants, i*amélioration fait des progrès, le malade entre en convalescence et sort de rhôpitalle 30 septembre.
Dans ce cas, une émission sanguine et le tartre stibié à haute dose agissent contre l'élément parenchymateux et modèrent l'intensité des symptômes généraux et locaux d'inQammation. Hais Tauscultation révèle la persistance et la prédominance de Félément catarrhal; on prescrit Tipécacuanha. Le vomissement débarrasse les bronches, et la guérison est assurée.
Nous venons de passer en revue les médications qui s'adressent directement à la maladie elle-même. Là ne se borne point toute la tâche du praticien : il a encore à prendre en considération les conditions générales et individuelles au milieu desquelles la maladie s'est développée, et la cause, quelquefois très spéciale, qui lui a donné naissance.
B. Indications tirées des causes de la maladie et des airconstances accessoires. — En dehors du malade, toutes les conditions défavorables dont nous avons parlé en énumérant les causes de la mortalité dans l'hôpital des Enfants malades, doivent, autant que possible, être écartées et annihilées, si elles existent. Parmi elles, le décubitus dorsal prolongé est, à
282 HAIiADn» DU POTOMm.
nos yeuxy uno des plus pernicieuses. U fottty an conséquence,
avoir le soin de faille varier, le plus souvent i>ossible, le iflob de décutntus du malade, tant qu'il est obligé de rester alité. On doit mémo considérer comme uno mesure indispensable de faire de temps ojï temps |)orter les petits enfants sur les bm des personnes qui les soignent. Ces changements de position, outre qu'ils s*opposont à Taccumulation des mucosités datiHes rameaux bronchiques les plus déclives, provoquent de la paît des enfants des efforts muscuhiires qui rendent la respiration plus ample, plus large et plus profonde. 11 en résulte que l'air pénétre plus facilement jusqu'aux lobules les plus éloignés de la racine des bronches; par son passage, il déplace les mucosités, les fouette et diminue leur viscosité ; en même temps, par son contact stimulant, il rend aux bronches la tonicité qu'ettai ont perdue. Enfin nous pensons qu'aussitdt que la maladie est dans sa période de déclin, il peut être très utile de faire respirer Tair extérieur aux petits malades, pourvu que la température le permette.
Il faut favoriser la diaphorése par tous les moyens ordinaires, tels que l'usage de la flanelle sur la peau, le soin d'entretenir la chaleur des pieds et des mains, d'empêcher le malades de se découvrir, et de lui faire boire sa tisane chaude ou tic(h\ <^tc.
Nous n'insisterons pas sur la nature des tisanes, qui, suivant les indications, peuvent être émollif»ntes, pectorales, aromatitiques, diapliorétiquc's, toniques, amènes, etc., ni sur l'emploi des loochs, julops, potions, etc., appropriés ft la nature delà maladie ou h l'intensité de tel ou tel accident.
La faiblesse di^s sujets, pendant le cours do la maladie, ni surtout à s(m déclin ou k sa suite, indique l'emploi des toniques, c'est-A-dirr d'un régim«» moins débilitant, de quelques préparations de (juinquina, et a l'extérieur l'usage des bains au sulfure de poUisse ou au chlorure de sodium, des fomentations sèches ou humilies, aromatiques, vineuses, alcooliques, camphrées, etc., sur les membres.
PHlUMCmiE LOBULAIRE. t88
Il est des pneumonied lobulaires qui, provenant d'une cause toute spéciale^ réclament, par conséquent, des indications ap«propriées : nous voulons parler de celles qui se lient aux fièim éruplifea^ et surtout à la rougeole. Plus l'époque du développement de la pneumonie est rapprochée de la période d'Araption de ces fiètres, plus les indications puisées dans la nature de la cause pathologiqua sont positives et pressantes : cei indications sont de faciliter l'éruption ou d'y suppléer, lorsqu'elle a disparu, sans avoir franchement parcouru ses périodes aeootttumées, et qu'il y a eu rétrocession plus ou moins marquie deTexanthéme. Enfin, alors même que l'éruption a offert une durée assez longue, il y a toujours opportunité de favoriier le mouvement d'expansion vers la surface cutanée qui » accompagne ces maladies, et de faciliter la desquamation qui ^ doit en être la conséquence. On remplit ces indications spé- \ ciales par les diaphorétiques et les topiques rubéfiants. Ceux-ci i oflirenl, il est vrai, de notables inconvénients chez les plus jeunes enfants, à cause de la douleur vive et cuisante qu'ils ^ produisent, les sinapismes surtout. Cependant, dans les cas ' graves, il ne faut point hésiter à y avoir recours, même avec énergie. En efiet, ce n'est pas avec un sinapisme d'une étendue ordinaire, appliqué à chaque jambe, que l'on peut espérer remplacer un exanthème qui occupait une surface peutrêtre cinquante fois plus étendue; mais il faut promener les sinapismes sur toute la surface des membres et quelquefois aussi du tronc, en ayant soin de prolonger leur application pendant très peu de temps. Mieux vaudrait encore faire prendre aux petits malades un bain entier légèrement sinapisé, moyen dont les avantages réels semblèrent démontrés par les essais qui furent tentés dans un des services de l'hôpital des Enfants où notre ami M. Dugast remplissait les fonctions d'interne en 18S8.
Tous les virus cxanthématiques, et en pailiculicr le virus morbilleux, impri;nent une grande acuité à la marche de la pneumonie lobolaire, lorsque celle-ci se développe dans la
période d'acuité des fièvres éruptives elles-mêmes; tandis que la pneumonie lobulaire qui débute huit, quinze, trente joun^ ou plus longtemps encore après Téruption, parait moins liéei cette éruption elle-même qu'au catarrhe bronchique qu'elle laisse à sa suite. Dans le premier cas, l'acuité de la pneumonie^ qui tend ^ors à se généraliser promptement, exige un empU assez actif des émissions sanguines ; néanmoins il est enom plus utile ici qu'ailleurs de ne les pas porter trop loin, car il semble que, sous l'inQuence du principe spécial qui gouverne h marche de la pneumonie, il y a, aussitôt que la surexcitation t baissé, une tendance plus prononcée vers l'adynamie. Il faut donc se ménager du terrain pour faire agir, après les émissions sanguines et les contro-stimulants, les évacuants et les révulsif cutanés qu'on tient en réserve contre l'élément catarrhal. Parmi les révulsifs, c'est encore le vésicatoire qui nous parait un des plus convenables ; mais comme on voit souvent la rougeole se terminer par une diarrhée critique, on doit tâcher d'imiter la nature et administrer de doux purgatifs, à moins qu'il n'existe quelques contre-indications.
Il nous resterait encore beaucoup de détails à donner sur les indications qui se présentent dans les cas très nombreux où la pneumonie est compliquée par d'autres maladies, indications qui varient nécessairement suivant chaque espèce de complications. De toutes, la plus fréquente est la diarrhée; puis viennent la coqueluche, la maladie tuberculeuse, quelquefois la méningite, enfm l'ophthalmie catarrhale, etc. On verra dans la suite de cet ouvrage ce qui concerne chacune de ces maladies, et les indications particulières qui résultent de leurs connexions avec la pneumonie lobulaire. Ce chapitre du traitement nous semble assez étendu pour qu'il nous soit permis d'en retrancher ce qui peut trouver sa place ailleurs. Nous n'avons plus que quelques mots à dire sur le régime.
Dans la pneumonie lobulaire, comme dans la plupart des maladies des enfants, il est rarement nécessaire de supprimer
PmCimONIE LOBULAIRE. 286
toute alimentation, à moins que la maladie n'ait une acuité extrême. Sauf ce cas , il est utile en général de donner aux petits malades une certaine quantité de lait de bonne qualité, ou bien ce qu'on appelle un lait de poule (jaune d'œuf délayé dans l'eau sucrée bouillante). Enfin, aussitôt qu'il y a rémission dans les symptômes et surtout si le malade est faible, des potages féculents , légers et peu copieux, mais plusieurs fois répétés dans la journée, peuvent être permis. Généralement ils sont digérés, et ce fait seul prouve l'opportunité de leur emploi.
Artiele t. — raewvMale lobalre.
La pneumonie, considérée dans l'enfance en général, présente moins souvent la forme lobaire que la forme lobulaire ; mais si l'on décompose l'enfance en plusieurs périodes, on voit que ce rapport général cesse d'être vrai : ainsi, dans les premiers temps de la vie, chez l'enfant à la mamelle, la pneumonie lobaire est quatre à cinq fois plus fréquente que la pneumonie lobulaire. Depuis la fin de la première année jusqu'à l'âge de cinq à six ans, le rapport est inverse, et la forme lobulaire appartient presque exclusivement à cette période. Après l'âge de six ans, la forme lobaire redevient, au contraire, la plus commune.
n existe peu de différences essentielles et véritablement importantes entre la pneumonie lobaire des enfants et celle des adultes. La plus remarquable est celle qu'on observe chez les nouveau-nés et tient à l'extrême gravité de cette maladie qui, au contraire, chez les enfants de cinq à quinze ans, est moins souvent mortelle que chez l'adulte. L'étude des caractères anatomiques, comme celle des causes, des symptômes et du traitement ne présente qu'un petit nombre de particularités intéressantes que nous allons exposer sans entrer toutefois dans de trop longs détails, puisqu'il ne s'agit plus ici d'une maladie véritablement spéciale à l'enfance.
286 MALimit DU pomiM.
CnracU>rc8 anatomiquet.
ha% alU^rntions propres à rinflaminalion franche du poimiûn, chez les enlants d'un à quinze ans, sont absolument seniblip blés à colle» qu'on observe chez les adultes, et se rapporter, comme on sait, h trois degrés qui sont Tengouement, rhé|n. tisation rouge ai riiépatisation grise. Dans l'hépatisation, l'a», pect granuleux ol b» ramollissement du parenchyme pulmonaire sont l'acib^^i à reconnaître : mais il y a exception, sous ce doubk rapport, pour Tenfont nouveau-né chez lequel il y a le plus souvent une» véritable induration et absence de granulations même à la déchirure. Quant au premier fait, l'induration, il n'est guère permis d'en mettre en doute bi réalité : les obser* vations de Valleii sont assez nombreuses pour être oon* cluantes sous ce rapport; car il dit formoUemont que, douie fois sur quinze, le tissu devenu imperméable était dur et cédait avec peine à la pression du doigt. Quant à l'aspect granulé, Yalleix avoue que, dans l'examen du poumon, il n'a procédé qu'une seule fois par déchirure, et toutes les autres fuit en coupant le poumon; or, il est permis de croire que, s'il eût procédé plus souvent par déchirure, il aurait quelquefois constaté rasp(»ct p-anulé. Son assertion ne doil donc ôtro admise qu'avec une certaine réserve.
(^hez Tentant nouveau-né la pneiuuonie occupe presque conslanunenl b's deux poumons et généralement dans une grande étendue ; dans la plupart df^s cas, la lésion est plus étendue k droite (|u'à gauche, et siège plutôt dans la partie postérieure et iidërieure ({ue dans U' sonnnet et |a partie antérieure. Chez les enfants, plus dgés, la pneumonie lobaire est, connue chez l'adulte, le plus souvent unilatérale, et présente une préférence bien maniuée pour le côté droit. Ainsi en réunissant nos observations à celles de M. Uufz et à celles de MM. llilliel et Harlbez, nous trouvons, sur un total de 144 cas.
VHlDllONra LOBilRI. 287
Il pneumonies doubles, 8i à droite et A6 à gauche (1). Enfin, h maladie occupe, comme chez l'adulte, plus souvent la base ta poumon que le lobe supérieur.
Comme complications de Tinflammation du parenchyme limonaire, on rencontre de plus en plus souvent, à mesure fi'ûii se rapproche de la jeunesse, des traces de pleurésie et Il coïncidence de tubercules dans le poumon. Chez les nountn-nés, la pneumonie lobaire ne s'accompagne presque ja- ■iii de ces altérations.
Caui§«.
Nous ayons dit en commençant cet article quelle est la fréquence de la pneumonie lobaire aux difTérentes époques de Teofance. Quant à l'influence du sexe elle est nulle chez les enfants nouveau-nés. Pour les enfants d'un à quinze ans, nous ne pouvons pas tirer parti de nos observations, parce qu'elles n'ont été recueillies que dans des salles de garçons. D'après les faits observés par MM. Gerhard et Rufz, Rilliet et Barthez, la pneumonie parait plus fréquente chez les garçons que chez les filles. Elle a ainsi un nouveau point de ressemblance avec la pneumonie des adultes qui atteint plus souvent les hommes que les femmes.
Les différences de tempérament ne sont pas assez prononcées dans l'enfance pour qu'on puisse connaître exactement leur influence, comme causes prédisposantes, sur le développement de la pneumonie lobaire. Le plus souvent celte maladie attaque des enfants bien constitués et jouissant habiluelliçment d'une bonne santé.
Il est difficile de savoir précisément jusqu'i quel point le
(I) Sur vm rel«vé de l,4S0 polmoniM ehei l'adii|te, M. OrisoUe a trouvé : 1i% pneuniofiiee droites.
426 — gauches.
262 — doubles.
(TfiMfrmUguê de la pnêumomiê. Paris, iftil, p. 36.)
288 MALADIES DU POmiOH.
froid prend part à la production de la pneumonie. Soit qie son action reste inaperçue parles enfants eux-mémesy soitqua^ se dérobant à la surveillance de leurs parents, ils se livrent i des jeux fatigants, et n'osent pas ensuite, de peur d'être punis, avouer qu'ils se sont exposés à des causes de refroidissement subit ou prolongé, il arrive le plus souvent qu'on ignore quelle ' a pu être la cause occasionnelle de la maladie. Il paraît bien certain néanmoins que les enfants, depuis l'âge de quatre on cinq ans, sont infiniment plus exposés à l'action énergique dn froid qu'avant cette époque. En effet, pendant les saisons froides, ces enfants ne sont pas continuellement retenus prés du foyer domestique, comme le sont les enfants plus jeunes; ils quittent les habitations, errent dans les rues ou dans les champs, et souvent par une imprudence que leur âge expliqna bien, ils s'arrêtent en plein air, le corps échauffé par une course, et se refroidissent brusquement, ou bien respirent longtemps un air très froid. En été, jouissant d'une liberté plus grande encore, il leur arrive facilement de prendre chaud et de s'exposer soit à des courants d'air frais, soit à l'action de l'eau froide en se baignant dans les rivières à l'insu de leurs parents, etc., etc. 11 est donc bien probable que les enfants âgés de plus de quatre ou cinq ans, sont presque autant que les adultes exposés à l'action énergique du froid, qui chez ceux-ci est la cause la plus ordinaire de la pneumonie. 11 est aussi très vraisemblable que le froid est la cause occasionnelle la plus active de la pneumonie des nouveau-nés. Car cette maladie est bien plus fréquente dans les hospices où les petits enfants ne sont pas environnés de tous les soins désirables, que dans l'intérieur des familles. L'enfant nouveau-né lutte faiblement contre les causes extérieures du refroidissement, et pour que l'action du froid soit puissante à cette époque, il n'est point nécessaire que la température soit très basse; car, par cela seul qu'elle diffère de quelques degrés de celle à laquelle l'enfant était habitué dans le sein de sa mère, elle est capable de modifier profondément l'état d'un organe d'autant
PNEUMONIE LOBAIRE. 289
plus impressionnable qu'il vient d'entrer en fonction d'une manière brusque au moment de la naissance. L'action puissante du froid étant admise, il est tout naturel de lui atlribuer aussi en grande partie la forme lobairc et l'étendue considél'able ([ue la pneumonie présente peu de temps après la naissance.
L'influence des saisons sur la pneumonie lobaire des enfants est peu connue. Valleix ne donne aucun renseignement satisfaisant sur ce point, dans son chapitre de la pneumonie des nouveau-nés. Les faits que nous avons ol)Scrvés ne sont point assez nombreux pour être concluants. Ceux qu'ont recueilh's M!tf. Rufz et Gerhard tendent à étabUr que chez l'enfant comme chez l'adulte, l'été et l'autonme sont moins favorables que les autres saisons au développement de la phlegmasie du poumon. Les faits, quoique nombreux, rapportés |Mir MM. Rilliet et Barthez, ne sont point présentés de manière à fournir des conclusions positives sur ce point d'étiologie.
La pneumonie par cause traumatique, est très rare chez les sujets du premier âge, et, chez eux, l'influence des |)rofessions est aussi à peu près nulle. La plupart de nos malades n'en avaient pas; un d'eux était fumiste, un autre apprenti peintredécorateur; un troisième garçon perruquier; et un quatrième, marchand ambulant. La plupart des autres fréquentaient les écoles primaires. Si ces diverses conditions professionnelles ont quelque influence, c'est sans doute en exposant les enfants à des causes de refroidissement plus ou moins actives.
Les maladies antérieures ont une grande influence sur le développement de la pneumonie chez les enfants à la mamelle. D'après les faits observés par Valleix, la pneumonie n'est survenue que trois fois sur quinze au milieu d'une bonne santé; dans les douze autres cas, elle a été précédée soit d'œdème, soit de muguet, soit de quelque autre maladie. Rien de semblable n'existe pour la pneumonie lobaire des enfants d'un à quinze ans ; chez eux, dans la grande majorité des cas, la pneumonie survient au milieu d'une bonne santé; il n'y a
290 MALADIES DU POimOM.
guère à cet âge que la pbthisie ({ui se complique assex souvent de pneumonie.
Symptômes.
Nous partagerons celle description en deux parties, afin de ne pas confondre la pneumonie des nouveau-nés avec celle des enfants plus ûgés.
1" Symptômes de la pneumonie lobaire d'un à quinze am. A intensité égale de la maladie, la toux nous a paru généralement moins fortin et moins fréquente que chez les adultes. Quand elle se manifeste, elle est très courte et s'arrête souvent sans avoir provoqué aucun eiTort considérable d*exi>eetoratioM. Les crachats qui, chez Tadulto, fournissent ordinairement des caractères bien tranchés et d'une gran<le valeur séméiolugique, manquent Ir plus souvent avant Tàge de quatorze à quinze ans, surtimt au-dessous de cinq à six ans. Les enfants n'éprouvent qu'incomplètement le besoin d*expuition, et bien (|ue leur toux soit souvent humide, les nmcosités rejetées hors du laryu tombent dans le pharynx, et b's malades les avalent sans s*» apercevoir, pour ainsi dire. Cependant, chez les enfants tes plus Agés, auxquels on reccMnmande de cracher dans un bassin, on obtient h' plus souvent une expectoration semblable i celle qu'on observe chez les adultes atteints de pneumonie lobairr. (Juant à la d«aili»ur, souvent elh^ est circonscrite et comtpond au siège de la imeunumie; mais souvent aussi elle est diffuse, obscure et se manifeste soit à Tépigastre, soit autour de la l»ase du thorax, et consiste alors moins dans une véritable douleur ({ue dans une gène ou une sensation de ronsiric* tion ou de pesanteur qui fait dire aux malades qu'ils ont la poitrine barré(» ou serrée coniuK» par une ceinture, ou chargée d*un poids. La douleur s*irradie aussi ({uelquefois dans les parois de Tabdomen et parait alors consister dans une espèce de fatigue douloureuse des muscles expirateurs. Toutes choses égales d'ailleurs, nous avons cru remarquer
PNEUMONIE LOBAIRS. 291
foe la pneumonie lobaire des enfants causait une dyspnée plus irononcée que celles des adultes. Ainsi il n'est pas rare de voir «ne pneumonie occupant environ la moitié du lobe inférieur d'un seul poumon amener de quarante à soixante respirations pir minute; tandis que, chez l'adulte, il faut une pneumonie kiea considérable pour accélérer au même degré la respiration. Ceci rentre dans un fait plus général qu'on pourrait presque {onnuler en loi et énoncer de la manière suivante : toutes les fois qu'il existe une gêne à la respiration, celle-ci tend à devenir superficielle et courte, comme si cette gêne devait alors être moins sentie. Il est bien évident en effet que la respiration, quand elle se fait largement, provoque plus facilement la toux et éveille plus vivement la douleur. Aussi les enfants, obéissant à un instinct qui parait plus développé chez eux que chez les adultes, accélèrent-ils leur respiration pour suppléer à sa brièveté. Mais comme, en définitive, l'activité réelle de la respiration n'est pas augmentée en proportion de la fréquence des mouvements respiratoires, il s'ensuit que le nombre de ceux-ci n'est pas dans le même rapport avec ceux du cœur qu'à l'état normal et que dans le cas de pneumonie chez Fadulte. En effet, dans ces deux dernières conditions, la respiration se faisant une fois, la diastole artérielle se renouvelle environ quatre fois. Ainsi, on observe quinze, vingt, vingt-cinq respirations pour soixante, quatre-vingts ou cent pulsations; de sorte que les unes sont aux autres dans le rapport général de 1 : 4. Chez les enfants atteints de pneumonie lobaire, ce rapport tfest plus le même, car il est ordinairement de 1 : 3 ou même 1 : 2 1/2, rarement il est de 1 : 8 1/2 ou â. Par conséquent cette accélération de la respiration n'a pas toute la valeur qu'on est ordinairement porté à lui attribuer pour juger de l'étendue et de la gravité d'une pneumonie; car il peut arriver qu'une pneumonie fort circonscrite et peu grave accélère considérablement les mouvements respira- ^ires. Il faut de toute nécessité contrôler la valeur de ce symptôme par l'examen de l'amplitude de la respiration et de la
fréquence du pouls. Si Tune et l'autre manquent, il est probable que rétendue de la pneumonie n'est point aussi grande (|ue la fréquence de la n^spiration pouvait le faire croire. Si elles existent, on doit tirer une conclusion contraire. Ceci, pour le dire en passant, nous prouve combien il est rare A» trouver dans les maladies un symptôme qui ait une valeor pathognomonique, (»t combien il est souvent nécessaire d'analyser toutes les circonstances qui peuvent en restreindre i>ii en étendre la portée.
Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont à peu près semblables à ceux qu'on en retire chez les adultes, et, en l'absence des crachats, ces deux méthodes d'exploration ont chez les enfants une import^mce et une utilité encore phis grandes. Le son mat est facile à reconnaître; mais il n'en est pas de même du râle crépitant. Il arrive assez souvent que la brièveté de la respiration s'oppose complét(»ment à son développement. Soit par résistance volontaire, soit par défaut d'intelligence, souvent les enfants n'obéissent point quand on lenr dit de respirer largement. Il faut, dans ce cas, provoquer la toux par une irritation artificielle portée sur la muqueuse pituitaire, ou bien en bouchant la bouche et le nez pendant (juelques secondes pour augmenter le besoin de respirer et amidifier l'inspiration suivante : celle-ci produit alors une boufféi» de rAle crépitant qui n'existait nullement dans les inspirations courtes <»t superficielles.
Quant à la respiration bronchique et à la bronchophonie, elles sont toujours très faciles à reconnaître.
l)«»s râles sous-crépitant et muc[ueux se rencontrent aussi quelquefois; mais ils sont liés à un état catarrhal des bronches. Ce n'est ([u'un épiphénomène qui se montre plus souvent vers la tin qu'au début ou dans Iv cours d(» la maladie, et qui, d'ailleurs, ne nous a pas paru plus fré(|uent que chez l'adulte. Li bronchophonie revêt aussi «piehpiefois les caractères de l'égophonie, alors même que tout porte à croire que la plèvre' Cbt cvempte d'épanchement ; mais on sait que ces deux modes
PNEUMONIE LOBAIRE. SOS
i de résonnance de la voix se confondent souvent par des , vuances insensibles et n'ont pas une valeur absolument patho- : gnomonique.
Dans le faciès et le décubitus des malades on ne remarque rien qui ne s'observe également chez les adultes, et qui doive, par conséquent, attirer notre attention.
L'élat fébrile varie dans son intensité, et celle-ci est en général proportionnée à celle de la lésion locale d'une manière bien plus régulière que la fréquence de la respiration, comme BOUS l'avons déjà exposé. Le plus souvent, le pouls dépasse cent vin^ et atteint cent quarante ou même cent soixante pulsations par minute. Généralement il est développé, plein et dur. Cependant sa fréquence peut se concilier avec peu d'amplitude et même avec de la petitesse. Ceci arrive dans quelques pneumonies très étendues, et il ne faut pas voir toujours dans ce fait une contre-indication à un traitement débilitant. La fréquence du pouls nous a généralement paru proportionnée à rétendue et à l'intensité de l'inflammation pulmonaire. Tant que le pouls reste au-dessous de cent vingt pulsations, on peut présumer que la pneumonie est légère , s'il dépasse ce chiffre, c'est que la pneumonie est plus étendue. La chaleur de la peau est i peu près constante et varie dans son intensité suivant l'état du pouls lui-même. Du côté de la digestion, l'anorexie, la soif, la pâleur de la langue avec ou sans sécheresse, la constipalion, n'offrent rien qui soit spécial à la pneumonie, et se rencontrent avec elle comme avec la plupart des maladies aiguës. Les voraissements seuls ont quelque importance par leur fréquence, infiniment plus grande que chez les adultes. Ils se manifestent dès le début et cessent, en général, aussitôt que les malades sont soumis à la diète pour ne reparaître que dans les cas où l'on emploie lesjantimoniaux. La diarrhée est fBre ; cependant nous l'avons observée quelquefois vers la fin de la maladie, époque à laquelle elle paraît jouer le rôle d'un Aénomène critique. Nous avons déjà parlé de la douleur tt'on rencontre quelquefois à l'épigastre, et même sur toute
29i MALADIES DU POUMOR.
retendue de ral)doinen. Ave(; de rallcnlion on reeoanaitn qu'elle n'est le plus souvent qu'une irradiation de la douleur thoracique, ou peut s'expliquer par la fatigue des musdn respirateurs ; on évitera ainsi de l'attribuer à quelque inflammation viscérale de l'abdomen, complication très rare.
Si les sécrétions sont influencées par la pneumonie d'oie manière autre que par la plupail des inflammations aiguës, ces modiiications nous paraissent de nature k échapper souvent à rinvestigation, telle qu'on la pratique ordinaireiuenl dans les hôpitaux. Ainsi, nous avons observé des sueurs, mais elles ont existé aux diiréi*entes périodes de la maladie. L*élat des urines n'a point hxé notre attention. Quant à la sécréiiua biUaire, elle Ui\ parait pas, chez les enfants, jouer le même rôle que dans (juelques ciis de pneumonie chez les adultes^ On sait que chez ceux-ci il existe des pneumonies bilieuses, suivant le sens attiché par Stollà cette expression, c'est-à-dire fièvres biheuses compliquées de pneumonie. Or, nous u'afuos rien observé de semblable chez les enfants, et la rareté de la lièvre biheuse à cette époque de la vie, rend bien«compte de celle de cette espèce de pneumonie. Mais un autre ordre de faits comprend ceux dans lesquels il y a ictère, sans signes d'ailleui's de lièvre bilieuse. Choinel pense que cet ictère est plus fréquent quand l'inilaunnalion siège dans la base da poumon droit que lorscfu'elle occupe d'autres régions, et il Texplique par la participation que b^ foie voisin du poumoB malade peut prendre à Tinflannualion. Cette expUcation, qui a été plus nettiînient encore avancée par M. Bouillaud (1), ni saurait convenir à lieaucoup de cas, et a été victorieusemeal réfutée par M. (Irisollt* (2). IVaulres pensent que rictère n'rtl pas en rap|>ort avec un état particulier de l'appareil biliaire, mais avec une lésion du sang, produite par l'bématose ineooi> plète qui résulte de la pneumonie, lésion analogue à ceUe qui
{i) Clinique, t. Il, p. 13ë.
(S) Traité d$la pneumonie, 1841, p 39 4.
PMBUMONIE LOBAIRE. 295
détermine aussi rictére dans le cas d*infection purulente. I Suivant eux, Tictére se produit d'autant plus facilement que i b pneumonie est plus étendue, et, à étendue égale, plus soufeiit dans les pneumonies du sommet que dans celles de la base ; ce qui s'explique en admettant que les lobes supérieurs ont une activité plus grande dans l'acte de la sanguitication (1). Quoi qu'il en soit, et en admettant que, de ces deux explications, la dernière soit la plus fondée, nous dirons que le fait de coïncidence de l'ictère avec la pneumonie chez les enfants, est sans doute très rare, puisque nous ne l'avons jamais obsené, et qu'il n'est pas indiqué par d'autres auteurs. Les fonctions que nous venons de passer en revue éprou- - vent rarement, comme on l'a remarqué, de graves désordres sous rinfluence de la pneumonie. Il n'en est point ainsi des fondions cérébrales. Souvent leur exercice est gravement altéré. Dans la plupart des cas, des troubles modérés, mais évidents, tels que la céphalalgie, l'engourdissement des facultés intellectuelles, ou l'anxiété et l'agitation, surtout pendant la nuit, attestent la part prise par le système nerveux à la maladie des poumons. Dans d'autres cas, surviennent des désordres plus considérables qui ont été déjà remarqués par plusieurs observatem's. Sans doute il faut éviter l'erreur dans laquelle est tombé M. Léger, qui a méconnu très probablement, dans des cas de ce genre, l'existence d'une fièvre typhoïde (2). Mais les observations de M. Tonnelier (3), de Cbnstant {li)f celles de MM. Rilliet et Barthez (5), et les nôtres, ^e nous permettent pas de douter de l'influence spéciale que payait exercer l'inflammation du poumon sur le cerveau avec
^1) Nous a^ont entendu professer celte opinion sur la Uiéorie de l'ictère dans la ■^ ^uiDoiiie par M. Gendrin, dans ses leçons de clinique à la Pitié, en iS3<>, et nous ^'^c^yons qu'eUe lui appartient.
C2) Thèse, 1823, n° 49.
<3) Gfusetle médicaU.
H) GazeiU médictUe.
(5) Pneumonie des enfaMs^ p. 176.
une fréquonco, sinon plus (grande, du moins égale à celi qu'on observe chez l'adulte.
La pneumonie revêt donc quelquefois une forme qu'on pa appeler nerveuse, et Ton remarque des désordres qui portai principalement, tantôt sur l'intelligence, tantAt sur le momre ment. Dans le premier cas, qui parait le plus commun, il j\ pneumonie avec délire; <lans le second, pneumonie nti spasmes ou convulsions. Ayant observé chacune de i^ n. riétés, nous croyons qu'il ne sera pas sans intérêt d'en rsp* porter ici des exemples.
Observation IX. — Enfant de huit ans; constitution faibU, tempér nerveux: invasion brusque d*une pneumonie franche, lobaire, à i avec accidents cérébraux qui augmentent jusqu'au cinquième jour ; apfH» cation dtf 1 2 sangsues sur le thorax: disparition des accidents eérébrma^ vésicatoires; résolution graduelle de la pm^umonie, GuériiOH.
Lo nommé Buty , âgé do huit ans, eniro à Thôpital dfes Enfants, nlk Sninl-Jcan, n* 4«, lo 4 6 mai 4 83S.
Cet enrant e»t d*un tempéramont nerveux et d*une faible constitotiûB; ses pommettes habituolloment coloréee, et l^ensomble de son faciès poit» raient à croire qu'il est phthisique. Cependant on apprend de ses pareol qu'il jouissait d*uno bonne santé, lorsque, lo 12 mai dernier, il a été pri assez brusquement do douleur dans lo côlé droit, avec dyspnée et Un sans oxpocloralion . La fièvro s'est déclarée le mémo soir; et, dès la pr mièro nuit, lo malado a ou do Tagitalion et du délire. Depuis, les méai symplômes ont continué. Pendant lo jour, les symptômes cérébraux din nuont sonsiblem(Mit, Tenfant a sa connaissance et fait généralement d répons(>s justes; mais la nuit, lo délire le reprend, l'agitation et lièvre redoublent. La nuit dernière, ces accidents ont été encore pi intenses que les nuits précédentes. Depuis cinq jours le malade n'a pas de selles, etil n*u pas vomi. On n'a encore mis en usage aucun moyen ai do traitement.
Lo 17 mai, cinquième jour de la maliidie, nous constatons les symptéoi suivants : pendant toute la nuit dernière, lemaladea été en proie audélï à ra^^itiition et à une anxiété très jurande. Maintenant il ne délire pas, rcftond juste aux questions (pion lui adresse; il se plaint d'une doulc dans lo côté droit do la |M)itrine. Le fK)als no fournit que 110 pulsatioD il est médiocrement développé, la peau est chaude et sèche. Faciès anin décubitus indifTérent. Depuis son entrée, le malade a toussé assez souvei la toux est courte et retenue par la volonté ; pas de crachatB, dyspii
PNEUMONIE LOBAIRE. 297
CflBsklérable, respiratioQ courte et fréquente ; son obscur à la percussion tes presque tout le côté droit de la poitrine en arrière. Dans la même étendue, soufOe bronchique très fort, mêlé de râle crépitant surtout en Vvit, bronchophonie très forte. Absence de signes physiques en avant et ^08 tout le côté gauche. AnoreiLie, soif vive, pas d*autres symptômes vers )i digestion.
^Dn prescrit it sangsues en arrière du thorax à droite; tisane de more, lavement émollient.
Le * S« sixième jour. Dès hier au soir, il y avait une amélioration qui est encore plus sensible ce matin. L*agitation et le délire ont cessé, la nuit a été calme, la fièvre a diminué ; le pouls donne 80 à 90 pulsations. La toux et la dyspnée sont moindres. Le râle crépitant et le soufBe ont un peu dûninoé d*étendue.
— Vésicatoire en bas de la région axillaire.
Les jours suivants, l'amélioration fait des progrès très rapides. Le t^ mai, onzième jour, on percute et on ausculte avec soin, sans parvenir à trouver aucun signe de pneumonie. Seulement Texpansion pulmonaire est moins complète à droite qu'à gauche; mais la toux et Toppression ont complètement disparu. Fièvre absolument nulle depuis deux jours. Le malade demande à manger; on lui accorde trois petits potages. Les jours goivant^ on lui rend graduellement les aliments, et il quitte Thôpital le 29 mai, ayant presque achevé sa convalescence.
On voit dans celte observation un exemple bien tranché de pneumonie avec délire. Peut-on expliquer cet accident par rintensité de Finllammation? Celle-ci était en effet assez étendue, car elle occupait en arriére la totalité du lobe inférieur, et gagnait déjà le lobe supérieur. La fièvre, il est vrai, n'était pas intense, mais le tempérament nerveux du malade a sans doute favorisé le retentissement de la phlegmasie sur Fencépbale. Quoi qu'il en soit, on aura sans doute remarqué que le diagnostic n'ayant comporté aucun doute, on a dirigé la médication uniquement contre la pneumonie, et qu'il a suffi d'une ^plîcation de sangsues pour faire tomber les accidents neri^ux, en même temps que la pneumonie a été amendée et a pu « résoudre ensuite rapidement sous l'influence du vésica- ^îre.
Voici une autre observation dans laquelle les accidents ner- -tt^ se sont présentés sous une forme différente.
298 MALADIES DU POUMOH.
Obsebyation X. — Enfant de dix ans: bonne santé habituelle, mvatttm ii sumptômes annonçant une pleuropneumonie, avec accidents nervtux Sfttmodiques. Saignées générales et locales. Guérison.
Ix)uis Hervaux, dgé do dix uns, d'une assez rurto constitution, d*iui tom* pérament lymphatique et neneux, jouissant d'une bonne santé habituelle, mais portant des cicatrices scrofuleuses sur les bras, né d^une ncft probablement morte do phthisio, ontro à ThôpitaL salle Saint- Jean. ■* l. le 4 2 juin 4838.
Les parents le disent malade de|)uis trois jours, et racontent qu U a été pris de toux,d*oppression avec fièvre Siins frisson initial, et presque ci môme temps, d* une espèce de tremblement ^'encrai avec mou vemenls involontaires et spasmodiqucs dans les membres. 11 s'est plaint auaei de céphalalgie et de mal de gorge. Hier les accidents nerveux ont an^^menté, cl se sont accompagnés de vomissements. La constipation persiste depuUqmtit jours. La nuit dernière, le malade a éprouvé beaucoup d*agitation ei a m le délire. Il a également accusé une douleur dans la base de la poitrine.
I^ 4 i juin au soir, troisième jour, on constate les symptômes suivanU : fièvre, pouls à I iO, plein, assez fort, régulier, peau chaude et sèche. Ton friViuente, courte, sèche : le peu de crachats qui semblent sortir du lann sont avalés; dyspnée notable, douleur vivo dans la partie moyenne et postérieure du côté droit du thorax, s*exaspérant par la pression, ou par b (Mïrcussion et par les efforts (finspiration. Matitc douteuse dans le point où siège la douleur, mais évidente un peu plus bas. I/auscultation est rendes tm difficile par Tanxiété du malade et l'état convulsif que nous indiquerons tout à r heure. Cependant on entend un soufOe tubaire dans la ibsiB sous-épineuse droite, sans râle crépitant; plus b«is on n'entend presqae aucun bruit respiratoire: il y a brochophonio, mais non pas cgoplionip pan. On entend aussi du souffle bronchique dans la partie moyenne de b région axillaire droite. Partout ailleurs, état normal de la respiration. Lsi fonctions digestives n offrent d*aulre dérangement qu'une soif un peu vits et de l'inappétence. L'intelligence n'est point |>ervertie, mais les musclas de tout le corps sont agités presque continuellement de secousses convnlsives qui ressemblent a celles de la chorée, mais en difïï^ronl en ce quels volonté dirige et coordonne la plui>art des mouvements, quoique 1 santé à les retenir et à les empêcher. Cest une cs|)èce de mobilité i très singulière, mêlée (fagitation morale, d'anxiété, d'inijuiétude, non {vas de délire proprement dit. La céphalalgie est peu intense. — Un praliiiue immédiatement une saignée de i'ôO granmies.
Le 4 3, quatrième jour. Légèro amélioration danâ les symptômes nerreot, la lièvre a aussi un peu diminué. Le sang tiré de la veine n*eet pinl
PNEUMONIE LOBAIRE. 209
oouenneiix. — Tisane de maave, looch, cataplasme émollient sur le côté droit do thorax.
Le 1 4, cinquième jour. Le pouls se soutient à 1 40, la peau est chaude; les accidents nerveux, quoique moindres que les jours précédents, sont encore très prononcés, et rendent Tauscultation impossible. Le point de côté est toujours très douloureux. — 10 sangsues seront appliquées en arrière du côté droit.
Le 4 5, sixième jour. Le pouls est tombé à 90, la respiration est plus libre et moins fréquente. La douleur de côté a disparu, et l'état spasmodi* que a beaucoup diminué. Le malade demande à manger. — On permet on peo de bouillon.
Le 46, septième jour. Par l'auscultation, on trouve la respiration revenue à rétat normal tout à fait en bas, où la matité manque également. Mais dans la fosse sous-épincuse près do l'épine scapulaire, le son est «loore obscar, et la respiration un peu bronchique. Le malade se refuse à faire one large inspiration et Ton n'entend point de râle crépitant.
Le 47, état satisfaisant. On permet un potage.
Du 47 au 20, fièvre nulle, plus de spasmes. L'appétit revient Ide plus en plus. Le souffle bronchique, toujours sans râle, diminue peu à peu au niveaa do sommet du lobe inférieur. On donne trois potages.
Le 24 , la guérison peut être considérée comme complète. Les parents emmènent leur enfant.
Dans ce cas, comme on vient de le voir, Tabsence du râle crépitant a rendu le diagnostic do la pneumonie réellement difficile, et Ton a pu se demander si Ton avait affaire à une pneumonie ou à une pleurésie. L'état non couenneux du sang ne prouve pas plus contre Tune que contre Tautre. L'absence du râle crépitant plaide en faveur d'une pleurésie simple; mais la disparition de la malilé en bas, sa persistance en haut, le retour de la respiration normale en bas, tandis qu'en haut continuait la respiration bronchique, nous portent à admettre qu'il y a eu un peu d'épanchement pleurétiquc dans la partie déclive, et une pneumonie peu étendue du sommet du lobe inférieur droit. Malgré nos recommandations, le malade ne nous fournit aucun crachat, et leur absence contribua à nous maintenir dans l'incertitude. La douleur de côté était très vive, et avait un certain caractère névralgique. Peut-être est-ce à son inQuence seule que l'on pourrait attribuer cette réaction
si remarquable sur le système neneux. D'ailleurs on aon sans doute remarqué, comme dans l'obsen'ation précédente, qu'il a suffi de diriger le traitement contre raflection pleuro* pneumonique, pour voir disparaître tous les accidents nerveu concomitants.
Dans quelques cas, les désordres de la motilité sont plus intenses, et Ton observe de véritables convulsions. Ce cas «t beaucoup plus grave et entraine souvent la nu^rt. (Vest a cotte variété que se rattache une observation citée |>ar MM. Rilliet et Barthez, dans leur premier ouvrage sur la pneumonie des enfants. Il s^agit d'un enfant de deux ans, qui, sous Tinfluence ou au moins avec coïncidenct» d'une pneumonie lobaire unibtérale droite très étendue, eut des attaques répétées de convulsions auxciuelles il succomba. Pour toute lésion dans les centm neneux, on trouva à l'ouverture du cadavre, trois ou quatre cuillerées de sérosité transparente dans les ventricules cérébraux. 11 est bien possible, à notre avis, qu il y ait eu dans ce cas, autre chose qu'un simple rapport sympathique entre b pneumonie et les convulsions, et que celles-ci aient eu jiour cause prochaine» de leur production Tépanchement séreux des ventricules, qui nous send»le avoir été trop abondant pour ne pas constituer une véritable hydropisie pathologique.
Il est en effet bien difficile de décider si, comme le pens^ M. Tonnelier, ces désordres nerveux sont purement sympathiques, ou s'il n'y a pas quelquefois une véritable méningo-encéphalite coïncidente.
Cette distinction ne st^rait pas complètement inutile en pratique, et cette raison nous engage à rapporter i(*i robsenatioo suivante qui se rattache à notre sujet.
Observât ION XI. — EnfanL de dix aiis. Symptômes généraux qui fonl < dre une fièvre éruptive. Diagnostic tardif d*une pneumonie. AccideuU uerceux très grave% pendant lesquels la pneumonie parait «lafionjiatrr, et qui cèdent à l'emploi d'un traitement actif. Recrudescence de la pnwi mon If. Guérison,
Jules Baron, âgé de dix ans, d*unc constitution faible, d'un tempénneac
PNEUMONIE LOBÀIRE. 30J
nerveux, maigre, mais habituellement assez bien portant, vacciné, entre à lliôpiUl des EnfanU, salie Saint-Jean, n» 25, le 22 avril 4841.
De[>uis le 19 avril, cet enfant se plaint d'une douleur dans le côté droit de la tète ; il ne dort pas la nuit. 11 a mal à Tépigastre, des envies de vomir, il a même vomi plusieurs fois ; anorexie, constipation depuis trois jours, mal dégorge, fièvre brûlante, un peu de toux et quelques crachats. Voilà tous les renseignements fournis par les parents du malade qui n*a été soumis à aucun traitement.
Le 23 avril, on remarque Télat suivant : depuis rentrée du malade, son intelligence est restée intacte, mais la céphalalgie est devenue générale. II n*y a pas de trouble apparent dans les sens ni vers la locomotion. Inappétence, soif modérée, langue plate, couverte d'un enduit sale, jaunâtre, non mélangé de points rouges. Rien d'appréciable dans la gorge à laquelle le malade rapporte cependant une sensation de souffrance. Douleur épigastrique très vive et augmentée par la pression, sans tension, ni développement de Tabdomen ; le malade vomit sa tisane, et môme sans avoir bu depuis quelque temps, il vomit un liquide clair un peu verdàtre. Constipation, pouls fréquent, petit ; peau médiocrement chaude, sèche ; faciès abattu et souffrant. Douleur dans les lombes, et sentiment général de courbature. Point d'éruption typhoïde. On n'a pas entendu tousser le malade, et Ton n*oxamine pas la poitrine. Dyspnée nulle. — Le diagnostic reste douteux. On pense que peut-être une fièvre éruptive est imminente. Médecine expeetante.
Le 24, tous les accidents de la veille persistent ; il n'y a point d'éruption. En outre, il y a eu, la nuit dernière, du délire et de l'agitation. Les vomissements ont persisté et l'épigastre est toujours très douloureux. On a entendu le malade un peu tousser. On trouve dans son crachoir quelques crachats d'un blanc grisâtre, demi-transparents, visqueux, adhérents au vase. Pas de dyspnée notable. Absence de douleur vers la poitrine. La fosse sous-épineuse droite donne un son un peu mat On y entend du râle crépitant et un peu de soufQe bronchique. Fièvre médiocre. — M. Jadelot prescrit une application de 4 0 sangsues à l'épigastre, tisane de fleur d*oranger, sinapismes aux membres inférieurs.
Le 25, pas de changement, si ce n*cst que, depuis les sangsues, le vomissement n*a pas reparu. — Médecine expeetante.
Le 26, le délire est devenu plus considérable. Toute la nuit, le malade a été dans une grande agitation et voulait à chaque instant sortir de son lit. Cependant il n'accusait aucune souffrance. Le pouls est fréquent, mais peu développé. La peau est chaude et sèche. L'enfant répond mal aux questions, ses paroles n'ont aucune suite. Mais si Ion attire fortement son attention, il répond un peu mieux et donne quelques renseignements sur son état. Il a des bourdonnements dans les oreilles, mais il entend bien. Les pupilles médiocrement dilatées sont égales, et la rétine a sa sensibilité
normale à Ja lumière. La peau est peut-être un peu plus sensible qst rordinaire. Point de troubles dans la myotililé. Anorexie, soif nlodêrt^ langue moins sale que les jours précédents. Pas de vomissemeots, veitav indolent, souple et déprimé. La constipation continue. Rien de WKiYeai vers les poumons.
— On prescrit une sangsue derrière chaque oreille ; frictions mer»* rielles à haute dose sur le cuir chevelu préalablement rasé ; fomentalioss sur les membres avec Thuilo saturée de camphre; sinapismes aux jambes; tisane délayante ; diète absolue.
Le 27, agitation nu)indre, somnolence. La peau est manifestement plm sensible qu*à 1 état normal ; car un pincement très faible cause une \in douleur. Le délire est moins bruyant et moins continuel. Mouvement intact. Décubitus habituellement latéral dans la demi-flexion (en chien de fufll). Fièvre plus forte, le pouls fort et développé bat 4 20 fois par minute eniîron ; il n*est pas bien régulier. — On continue les frictions mercurieUei. les fomentations camphrées, les sinapismes, on ajoute deux sangsues a chaque tempe.
Le !28, le malade est plus calme et délire à peine. Ses réponses ioal généralement justes. Somnolence. Physionomie toujours très abattw et languissante. État des sens k peu près normal. Le malade affecte loujovs le même décubitus et se ramasse dans son lit, comme s'il était transi di froid. 11 n'accuse plus aucune douleur. Fièvre nnodérée. Dyspnée nnUs. La toux existe à ))cinc. Lunguc tîncorc sale et saburrale. Il y a eu dcpâi hier une selle naturelle. — On continue le même traitement, excepté lei sangsues.
Le 29, pas de changement notable.
Le 30, amélioration évidente. La somnolenco est tn*s légère et 1 il gence reprend son activité. Le pouls est médiocrement fréquent, l'altération du faciès fait encore porter un pronostic grave. — On j le mercure à cause (fun i>eu de salivation.
Le l*"' mai, à mesure que les accidents cérébraux ont diminué, les 8)«* ptômes thoraciques masques jusque-là ont commencé à se pronunoff davantage. L'auscultation fait entendre un souffle bronchique dans la foM sous-épineuse droite, avec un râle crépitant très abondant jusqu a la partie inférieure du poumon. La toux est pou intense, les crachats sont visqueux et rouilles. La dyspnée est plus forte qu'elle n'a jamais été ; il y s au moins 30 respirations par minute. Le pouls a repris de la fréqnenoeei remonte à H 0 , mais la faiblesse du sujet explique le peu de développeneit de la diastole artérielle. — 4 2 sangsues sont prescrites à droite et en arrière de la poitrine.
Le 2 mai, vésicatoire sur le siège do la pneumonie. Le 4, amélioration des symptômes thoraciques. Retour des fonctioas cérébrales à Tétat normal.
PNEUMONIE LOBAIRE. SOS
Le 8, état très satisfaisant. Il ne reste qu on peu d*obscurité dans le
gnaare respiratoire, au niveau des points occupés par la pneuaK)nie. Le
pibde demande à manger. — On permet du bouillon.
Le 12, le malade qui mangeait des potages depuis deux jours, est pris
^ ^vomissements qui se sont répétés plusieurs fois dans la journée dliier et
4iBft la nuit. Pas de fièvre. Aucun autre symptAme morbide. Le malade
npUiot de la gorge où Ton ne découvre rien de particulier. — Expecta-
tioD, diète.
Le 1 3, les vomissements ont continué. — Potion an ti-éméliquede Rivière.
LeU, la potion a été omise. Les vomissements persistent.
Le 45, la potion ayant été donnée au malade, les vomissements n ont pis reparu.
Lee jcMirs suivants, convalescence définitive. On rend Talimentation gradoellement plus abondante.
Le malade sort de Thôpital, parfaitement guéri, le 28 mai.
Nous ne ferons pas sur celte observation tous les commentaires dont elle pourrait être le sujet, et nous ne nous arrêterons que sur les points les plus dignes de remarque.
Après l'avoir lue, peut-être metlra-t-on en doute Texistence d'une véritable méningite, dans ce cas; mais nous qui en avons été témoin, et qui, par conséquent, avons apprécié de plus près tous les détails qu'il aurait été trop long de reproduire, nous ne doutons point de l'existence d'une méningite ou méningo-encéphalite, enrayée dans sa marche et suspendue dans le cours de sa seconde période, avant le développement des troubles musculaires qui souvent, en effet, ne s'annoncent que dans la troisième période. 11 faut, sans doute attribuer cett« heureuse terminaison à l'emploi des moyens actifs, tels que les saignées locales répétées, les frictions mercurielles sur la tête, aidés par d'autres moyens accessoires. Remarquons ensuite la marche singulière de la maladie, qui, pendant que la raéningite est à son plus haut période d'intensité, reste, pour ainsi dire, latente, stationnaire , et ne détermine des symptômes bieq tranchés qu'avant et après les accidents cérébraux. Resterait enfin à débattre la question de l'influence que la pneumonie a pu exercer sur le développement de la méningite; mais nous avouons que, dans ce cas, nous ne pouvons
voir qu*une simple coïncidence, et nous Terons remarquer cjue noire manière de voir se trouve appuyée sur la nécessité re* connue par notre judicieux chef de service, d*attaquerks deux maladies isolément et successivement, par des médici* tions appropriées aux indications respectives de Tune et di l'autre.
Les faits que nous venons de raconter et ceux qui ont été vus par d'autres auteurs, semblent donc prouver que les accidents nerveux qu'on observe dans la pneumonie peuvent tenir quelquefois à une influence sympathique du poumon sur l'et* céphale, et d'autres fois à une véritable affection de cet organe, inflammatoire ou autre, qui suit sa marche indépendamment de la pneumonie, et ne lui est pas intimement liée comme un effet à sa cause.
De tout ce qui précède sur les symptômes généraux de h pneumonie, il résulte que cette maladie ne présente guère, chez les enfants, que deux formes principales : la forme inflammatoire proprement dite, qui est de beaucoup la plus fréquente, et la forme nerveuse, plus rare, mais souvent bien tranchée.
La marche de la maladie est à peu près telle qu'on Tobsenc chez raduhe. Le début s'annonce, en général, par un frisson bientôt suivi de chaleur, avec douleur dans un point du thorai, toux et oppression: ces symptômes augmentent rapidement et le malade est obligé de s'aliter. Sous l'influence des moyens ordinaires de traitement, la marche ascendante de la maladie est arrêtée et arrive à sa période d'état. Son déclin, plus oa moins rapide, est ensuite marqué par la diminution ou même la disparition de la douleur, la facilité plus grande de la tou^ et de la respiration qui se ralentit ; la fièvre baisse; enfin, le symptômes généraux disparaissent les premiers, et les sym ptômes locaux leur survivent généralement deux ou trois jour au moins.
2° Symptômes et marche de la pneumonie lobaire che les enfants nouveau-nés. — Le dél)ut est marqué par l'agita
PNEUMONIE LOBAIRE. 306
lion, rélévation de la chaleur et raccéléralion du pouls, qui précèdent les premiers symptômes locaux ou apparaissent avec eax, sauf dans les cas d*œdème où il n'existe aucune apparence de mouvement fébrile. Ces symptômes généraux disparaissent dès le deuxième ou le troisième jour, et l'enfant tombe dans rabattement. Le froid de tout le corps et le ralentissement du pouls ont toujours lieu dans les derniers jours. Le jour même oa le lendemain de l'apparition de ce mouvement fébrile, ou sans aucun signe précurseur, quand l'œdème existe antérieurement à la pneumonie, on voit survenir une dyspnée plus ou moins intense qui manque rarement ; la toux qui lui succède ordinairement manque aussi quelquefois. Tandis que la dyspnée va toujours en croissant jusqu'au dernier moment, l h loux n'augmente point d'intensité, et cesse le plus ordif nairement le dernier ou l'avant-dernier jour : la toux est gét néralement sans quintes, humide, mais sans expectoration ^ apparente au dehors.
Dés le premier moment, on entend ordinairement un râle soos-crépitant, dans les deux côtés de la poitrine, qui dure jusqu'à la fin : le râle crépitant est beaucoup plus rare. Bientôt apparaît la matité de la poitrine, qui débute à la partie postérieure et en bas des poumons, pour de là s'étendre vers le sommet : la partie antérieure reste ordinairement libre. Lorsque la matité est un peu considérable, la respiration bronchique s'entend presque toujours au niveau des points mats. Dans les cas assez rares où l'hépatisation est disséminée en Jobules, ou lorsqu'elle n'occupe qu'une lame très mince du poumon, la percussion ne donne pas de résultat positif, et, pour tout signe, on ne trouve qu'un peu de râle sous-crépitant ou crépitant.
Les cris n'ont aucun caractère particulier, et leur altération ti'csl pas en rapport avec la gravité de l'affection. La face exprime le malaise, sans qu'on puisse reconnaître, dans les traits, rtcn qui soit propre à la pneumonie.
Du côté de l'appareil digestif et des autres organes, il n'y a
aucune lésion de fonction qui ait un rapport (Hrcet avec Tiih flammation du poumon. Lorsqu'il en existe, elles sont dues à une autre alYcction, au muguet par exemple.
Si nous comparons rensemble de ces symptômes à la pneiK monie lobain» des enfants plus âgés, qui est elle-même si 8em> blaMc à la iineumonie ordinaire des adultes, nous remarquoni les circonstances suivantes : 1 " Tintensité du mouvement fébrife qui précède ri accompagne les pnuniers symptômes locaux est grand(^ cIk'z Tadulte et h^s (aifants d'un à quinze ans; elle est moins considérable cIk'z 1(*s enfants nouveau-nés, et la fièvre parait même manf|uer tout à fait cliex ceux qui sont très affaiblis pjir une maladie antéric^un?. Le frisson et le point de coté, qui mampient rarrmf^nt au début clicz Tadulte, ne peuvent pas être const;ités cbez le nouveau-né; ce qu'il y a de plus caractéristique cbez celui-ci, c'est le peu de persistance du mouvement fébrile; mais, cIk'z l'un comme cbez l'autre, il y a ceci de ctumuun (|ue Taiïaissement général a lieu peu de tem|)s avant la mort.
2° Dans l'un et l'autre cas, la gêne et l'accélération de la respinilion ont b^s nïéiiies raracléres, si ce n'est qu'elles sont poul-élre un peu moins frécpienlrs cb(»z le n«Hiveau-nê, el qu'elles manquent ipirlquefnis; de plus, elles ne sont pas suivies d'une vérilabl*.' ex|iecioralion, et, par eonsé<|uent, on n'a piunl, |H)ur éilairer le dia^nnslic, res rracbats rouilles, \is- (|ueu\, «lemi-lranspar^nls, si;;ne si préciriix «b* la pneumonie des adultes, vUry, I« Hpiel> il rsl presque constant, et des enfiinls d'un à quinze iins, vUry. Irsqutds il est assez fréquent.
3" Le r.îh' crépitant n'érlair»' pas aussi souvent b» diagnoslir cbez IVnfanl nouv*MU-né que cIh.v. l'enfant |dus âgé, et surtnul que cbez l'adulle.
h" Au cnnlrnire, la nialilé, la rrsi»iration broncbique, la broncbopbnnir ne présriih*nl pnint de différences essenliHIes cbez ht nouveau-né ol dans l»*> âges suivants.
Si l'on Noulail comparer la pn«»umonie des enfants nouveaunés avec celle des enfants d'un à six ans, qui est presque tou-
PNEUMONIE LOBAIRE. 307
ours lobulaire, on verrait un grand nombre de différences lonl voici les principales.
Dans la pneumonie lobulaire, début moins brusque, graluel, toujours précédé de bronchite, caractérisé par Taugmentation de la toux, de la dyspnée, la fièvre et autres symptômes généraux, et parla transformation des râles sonores et l grosses bulles de la bronchite en râles plus fins, disséminés m plusieurs points du thorax. A mesure que la maladie fait les progrès et se généralise dans le poumon, les phénomènes physiques deviennent plus caractéristiques; il survient ordinairement de la matité,de la respiration bronchique, mais dans [|uelques cas ces signes manquent jusqu'à la fin, et le diagnostic reste obscur. Presque jamais il n'y a d'expectoration, et quand elle existe, elle est rarement caractéristique.
On voit par ces détails que la pneumonie des enfants nouveau-nés, ayant le plus souvent la forme lobaire, ressemble beaucoup plus à la pneumonie des enfants de cinq à quinze ans, qui, comme celle des adultes, est presque toujours lobaire, tandis que la pneumonie des enfants d'un à cinq ans, étant presque toujours lobulaire, ne trouve ses analogues, chez les nouveau-nés, chez les enfants de cinq à quinze ans et chez les adultes, que dans des cas exceptionnels qui se rencontrent encore à ces divei's âges, et dans lesquels la pneumonie revêt la forme lobulaire. Aussi nous est-il im|)ossible de partager l'opinion émise par M. Richard (de Nancy), dans les lignes suivantes: t A mesure que l'enfant s'éloigne des premiers jours de la naissance, et quand il a atteint et dépassé sa première année, les différences s'effacent, et le caractère de la pneumonie devient plus conforme à ce qu'il est dans toutes les autres périodes de la vie où elle se montre (1). »
Durée, terminaison et pronostic.
La pneumonie des enfants nouveau-nés marche ordinaire- Ci) Traité pratiqua des maladies des enfants, p. 104.
ment d'une manière très rapide et arrive en peu de jours à si l plus grande intensité. Sa durée varie de trois à quinze ou vingt jours. Chez les enfants plus avancés en âge et surtout chci ceux de cinq à quinze ans, la maladie étant le plus souvent suivie de guérison, il faut au moins une dizaine de jours pour (pie la résolution soit achevée et Ton rencontre bcauc4)up de cas où la conval(îscence ne commence que vers le quinzième, vingtième ou même vingt-cinquième jour.
Quoiqu'il y ait une assez grande analogie en apparence entre la pneumonie lobaire des nouveau-nés et celle dos enfants plus âgés, cependant leur terminaison est très différente. 11 est ditllcile de savoir positivement quelle est, dans le premi(îr cas, la gravité de la maladie observée ailleurs que dans les hospices; mais, ce qui est bien certain, c'est qu'à l'hôpital des Enfants trouvés de Paris, cette gravité est énorme et que la terminaison a presque constamment lieu par la mort. Cependant, comme le remarque Valleix avec raison, dans un grand nombre de cas ce résultat fâcheux doit être mis sur le compte des affections qui coïncident avec la pneumonie, telles que rœdème, le muguet, etc., qui sont toujours par elles-mêmes extrêmement graves dans cet hôpital. Valleix cite un cas de guérison observé dans cet établissement, et qui prouve que la pneumonie est curable. Enlin, quelques cas de guérison observés dans la pratique par plusieurs médecins, mais sur lesqu(îls on n'a malheureusement pas des détails suffisants, doivent nous porter à admettre que cette maladie, quoique très grav(», est loin d*être toujours au-dessus des ressources de Tari.
Après la première dcnlilion, et surtout chez les enfants de cin(| Il (|uinze ans, la pneumonie lobaire offre une terminaisoa constamment heureuse quand elle est simple; elle ne peut, devenir grave que par le fait <le certaines complications qui^ d'ailleurs, sont réellement rares. Sur une série de vingt ma — lades (|ue nous avons obscîrvés en 1838 à l'hôpital des Enfant^^» malades, un seul a succombé, et sa mort a été plutôt l'effcK-
PNEUMONIE LODAIRE. SQ9
d'une phthisie et d'une phlébite coïncidentes que de la pneumonie. Deux autres malades, atteints aussi de tubercules, sont sortis de Thôpital guéris d'une pneumonie intercurrente. Un quatrième malade a été emmené par ses parents avant sa guérison complète, qui paraissait très probable. Tous les autres ont obtenu une guérisou entière sous nos yeux.
Le pronostic est facile à déduire de tout ce que nous avons dit précédemment.
Diagnostic.
Le diagnostic offre rarement des difficultés sérieuses et, pour ne pas répéter ce que tout le monde a dû apprendre en étudiant la pneumonie ordinaire des adultes, nous ne nous arrêterons qu'à la discussion du cas suivant, que nous sommes certain d'avoir rencontré. Un enfant a, depuis quatre ou cinq jours, de la toux, de la dyspnée, une douleur dans un côté du thorax, de la fièvre, etc. On trouve dans une certaine étendue d'un côté de la poitrine un son mat, une respiration bronchique et une bronchophonie plus ou moins pure ; mais il est impossible d'obtenir du râle crépitant, et l'expectoration manque. Si la douleur et les signes physiques correspondent au point le plus déclive du thorax, si la matité est complète, mais diminue par le changement de disposition, si le côté malade parait plus dilaté que le côté sain et s'élève moins dans l'inspiration, on pourra admettre un épanchemcnt pleurétique plutôt qu'une pneumonie ; mais, en l'absence d'un ou plusieurs de ces caractères, la pneumonie pourra être diagnostiquée. Si, par exemple, les signes physiques s'observent vers le sommet ou vers la partie moyenne du poumon, et que, dans la base, on entende le murmure respiratoire, il y aura peu de doute sur l'existence de la pneumonie ; d'ailleurs, il est bien rare que le doute qu'on peut concevoir, dans certains cas, persiste pendant tout le cours de la maladie; et le plus souvent, le râle crépitant, qui manque dans la période d'état, se manifeste vers le déclin de la phlegmasie. Mais, nous le répè-
310 MALADIES Dit POUMOlV.
tons, CCS difficultés existent : si nous avions été seul pour lé constater, nous aurions pu nous défier de notre perspicacité; mais, pondant trois jours de suite, chez le même malade, nous avons pu, avec trois de nos collègues qui suivaient notre service à 1 hôpital des Enfants malades, hésiter dans noire diagnostic, et ne le formuler en faveur de l'existence d'une pneumonie du sommet, qu'en éliminant par induction Texistence d'une pleurésie.
Le diagnostic peut encore offrir des difficultés dans le cas de pneumonie compliquée de tubercules. Pour éviter toute méprise, nous nous contenterons d'emprunter à M. Grisolle le passage suivant : « Un enfant a la peau chaude, une flèvre violente ; de la matité avec respiration bronchique existe sous Tune des clavicules, on n'a aucun renseignement sur la santé antérieure ; est-il certain alors, comme le disent HM. Rilliet et Barthez, qu'il y ait une pneumonie? Ces médecins ont vu sou* vent résoudre cette, (jucslion par l'affirmative, un traitement être prescrit d'après ces vues, et cependant, chez la grande majorité des sujets, ces symptômes dépendaient d'une infiltra* tion tuberculeuse du poumon, connue le prouvait l'autopsie. Dans ces cas difficiles, il faut, disent ces auteurs, tenir compte de l'intensité de la fièvre (ît surtout de la marche de la maladie; si les signes sléthoscopiques persistent, malgré la diminu* tion des syniplôiiKîs généraux, il esl probable que cette persistance est due à l'aflection tuberculeuse. Je suis complètement de leur avis ; mais cela n'empêche pas de rattacher à un étal aigu, i\ une pneumonie, la lièvre et le souffle tubaire qu'on a observés pendant un certain nombre de jours (1). »
Chez les nouveau-nés, le diagnostic est quelquefois très difficile. Ainsi Valleix cite un cas dans lequel il n'y avait, pour tout symptôme, (ju'un p(îu de râle crépitant à la base du poumon droit; mais il remaniue avec raison que de pareils faits sont très rares, puisque sur trente-sept cas il n'en a ren-
(i) GrisoUe, ouvrage cité, p. 513.
MEtlMONÎE LODAtne. 311
contré qu'un qui fût un exemple de pneumonie véritablement latente. La dyspnée et la toux existent presque constamment, et suffisent pour diriger Ta! tenlion vers la poitrine; et la percussion et Tauscultation achèvent de révéler la nature de la maladie, malgré Fabsence de l'expectoration. Comme Fépanchement pleurétique est fort rare chez les petits enfants, et comme les tubercules le sont peut-être encore plus, on ne rencontrera pas souvent les difficultés qnie nous avons indiquées plus haut comme assez fréquentes chez les enfants qui ont franchi l'époque de la première dentition.
Traitement.
!• Traitement de la pneumonie lobnire chez les enfants d'un à qteinze ans. — Avant d'exposer les principes sur lesquels repose le traitement de la pneumonie lobaire des enfants, nous dirons ce que nous avons observé sur une série de quinze malades âgés d'un h quinze ans. Nous éliminons cinq malades appartenant il cette môme série, parce qu'il y eut chez eux complication de tubercules ou de méningife, ou parce que le malade quitta l'hôpital avant que la guérison fut complète.
Sur quinze enfants atteints de pneumonie lobaire franche et simple, deux furent soumis à l'emploi des saignées générales, comme seul moyen actif de traitement. La maladie dura onze jours dans les deux cas.
Cinq malades furent soumis aux saignées générales et locales. La durée fut une fois de dix jours, une fois de douze et trois fois de quatorze.
Deux furent traités par des saignées locales seules. L'un guérit en dix jours, l'autre en vingt jours.
Un malade guérit en dix jours par l'emploi des saignées générales et du vésicatoire.
Un autre en dix jours par les saignées locales et le vésicatoire.
Un autre en dix-huit jours par les saignées générales et loties, et le vésicatoire.
Deux malades traités par les saignées générales et locales, et rémétique à haute dose, guérirent Tun en seize jours, l'autre en vingt-cinq jours.
Enfin, un malade traité seulement par l'expectation guérit en treize jours.
Ce tableau semblerait prouver que la durée de la maladie i été d'autant plus grande qu'on Ta soumise à une médication plus active et plus complexe; mais ce serait se placer à un point de vue extrêmement faux que de tirer cette conclusion, et ce serait oublier les principes qui dirigent, en général, la conduite du praticien. Ainsi ce n'est pas parce qu'on a employé telle ou telle médication que la maladie a duré plus longtemps dans un cas que dans un autre ; mais c'est parce que la maladie était plus ou moins étendue, plus ou moins avancée, et enfin plus ou moins lente dans sa marche et tardive dans sa résolution, qu'à une première médication on en a joint une seconde et quelquefois une troisième. Nous insistons sur ce point, parce que nous n'avons jamais compris la manière dont quelques médecins, partisans de la méthode numérique, prétendent s'en servir pour résoudre les questions thérapeutiques. On dit, par exemple, sur trente pneumonies, dix ont été guéries en douze jours par l'émélique seul, dix l'ont été en quinze jours par les saignées seules, et dix autres en dix-huit jours par les saignées et l'émétiquc réunis, et l'on en conclut que l'émétique, ayant guéri plus rapidement, mérite plus de confiance que tout autre moyen. Mais il faudrait auparavant démontrer que les cas dans lesquels on a employé Témélique seul étaient aussi graves que les autres, et qu'on a osé, malgré leur gravité, se dispenser de pratiquer des émissions sanguines au début. Il faudrait aussi démontrer que les cas dans lesquels on a cru devoir réunir l'émélique aux saignées n'étaient pas, dès l'origine, plus graves que les autres. Quel est le médecin qui oserait rejeter à priori tout ce qui constitue les indications, et appliquer pendant six mois de suite, par exemple, un traitement unique à toutes les pneumonies qu'il aurait à traiter, puis.
PNEUMONIE LOBAIRE. Si 3
pendant six autres mois, une autre médication, afin d'avoir des catégories bien distinctes, dans le classement desquelles on n'aurait fait intervenir aucune indication particulière? Ce serait le seul moyen d'avoir par les chiffres une conclusion rigoureuse; et qui ne voit cependant l'absurdité d'une pareille manière d'agir?
On nous pardonnera cette courte digression : nous tenions à prouver que nous restons fidèle dans l'application à l'opinion que nous avons émise dans notre introduction sur l'utilité fort restreinte de la méthode numérique dans la solution des problèmes thérapeutiques. Nous croyons que la conviction du praticien peut se former par une vue d'ensemble, et sans s'asservir aux données que peut lui fournir la méthode numérique. Il y a en effet, dans la pratique, un enchaînement de si petites et si nombreuses conditions à saisir et à peser à leur juste valeur, que, pour y faire l'application de la méthode numérique, il faudrait descendre à un nombre infini de distinctions et de subdivisions auxquelles le travail d'un seul homme ne saurait suffire. Nous mettons en fait qu'un relevé de mille cas de pneumonie, recueillis avec tous les détails nécessaires, ne serait pas suffisant pour résoudre positivement toutes les questions qui se rattachent au traitement de cette maladie, et cependant quelle autre affection offre, sous plusieurs rapports, plus de simplicité que la pneumonie? Laissons donc de côté la méthode numérique; disons quelle a été dans notre esprit la portée des faits que nous avons observés, et comment, par leur analyse et les réflexions qu'ils nous ont suggérées, nous avons été conduit à formuler les principes du traitement de cette maladie.
1" La méthode expectante peut quelquefois suffire pour la guérison de la pneumonie, et ce qu'on n'oserait guère tenter chez l'adulte, peut certainement être essayé quelquefois chez l'enfant. Supposez un enfant bien constitué et d'une bonne santé, atteint d'une pneumonie peu étendue et sans complication, marquée par des symptômes généraux et locaux peu
ilh MALADIES Dtî ^OltMON.
{2^ravos, e! sans londanco à au{jmenler d'intensité, vous pouN rr^z, sans «lanpcT pour lo malarlo, vous contenter de moynm |^ (lic^létiquos généraux, de quelques rubéfiants et autres moyens simples et peu actifs. Nous pourrions rapporter ici l'obson-alion d'un enfant A}i:é de dix ans qui portait une pneumonie de la |>arlie supérieure du poumon |ï;uiche, (»t chez lequel le traitement fut seul(»ment expectant. La résolution de Tliépatisation n'en fut pas moins assez rapide, puisque le malade entrait en convalescence le quatorzième jour. La conduite du praticien dans c«»tte circonstance fut dirigée par la médiocre étenduode rinllammation, autant que par le peu d'intensité des symptAmes généraux, et surtout par c(^ fait que d'un jour h l'autre la marche de la maladie indiquait sa tendance naturelle vers la résolution.
La méthode oxpectante est donc quelquefois suffisante, néanmoins il faut loujours se tenir sur ses gardes, et ne pas hésiter h employer quolquns moyens plus actifs, si l'on ne voyait pas manifestement la maladie en voie «le déclin, et, à [dus forte raison, si elle était encore en voie de progression ascruflantc!.
2" Dans la grande majorité des cas, il y a évidemment indicalion d(^ tirer du sang. Les saignées locales peuvent suffire, si l'état fébrile n'est pas très intense; dans le cas contraire, il faut ouvrir la veine» une, deux ou trois fois. On peut même aller plus loin, et, dans (pielques cas, les saignées coup sur coup peuvf^nt très hum être employées. Les sangsues retrouvent leur indication ciuand l'état fébrile a diminué sous l'influence des saignées, et que cependant la rcscdution de la pneumoni(î marche hmlement. Uu symptôme qui indique aussi d'une manière plus particulière leur emploi, c'est l'intensilé de la douleur de côté. Toutes choses égales (railleurs, les saignées doivent être employées avec plus de vigueur que dans la pneumonie bd)ulaire, et, comme la' pneumonie lobulairc est rare d'un à cin(| ou six ans, les cas dans lesquels l'dgc trop peu avancé des sujets peut fournir quelque conlre-indi*
MËtMONlË LOËAIRË. SI 5
cation sont bien plus rares que dans la pneumonie lobulaire. Néanmoins, et pour dire toute notre pensée sur les saignées coup sur coup, nous pensons que cette méthode exige plus de réserve chez les enfants que chez les adultes, et, en suppo- ^nt qu'elle diminue de deux ou trois jours la durée de la maladie, c'est un avantage médiocre à nos yeux ; car il faut craindre de dépasser le but qu'on se propose, et par là de rendre la convalescence plus longue et plus difficile.
8* Le vésicatoire s'emploie pour les mêmes indications que chez l'adulte, c'est-à-dire ordinairement vers le déclin de la maladie. Nous savons bien que quelques médecins, entre autres M. Gendrîn, l'emploient et le préconisent même au début. Mais nous avouons que, jusqu'à ce que l'expérience ait définitivement prononcé, nous craindrions, surtout chez les enfants, d'agir au bénéfice de la maladie en employant le vésicatoire avant la diminution de l'état fébrile, et d'augmenter momentanément l'irritabilité générale. Quant au lieu d'application, nous pensons qu'après l'âge de cinq à six ans, on doit, comme chez l'adulte, placer le vésicatoire loco dolenli plutôt qu'au bras, contrairement à ce que nous avons conseillé, pour d'autres raisonsy dans la pneumonie lobulaire des plus jeunes enfants.
à« L'émétique est appelé à rendre les mêmes services chez l'enfant que chez l'adulte. Nous croyons que son emploi doit généralement être précédé d'une ou de deux émissions sanguines, parce qu'on n'est pas sûr d'obtenir immédiatement la tolérance, et que son action contro-stimulante demande plus de temps que la saignée pour se faire sentir. Dans quelques cas d'une intensité médiocre, on peut sans doute le prescrire sans saignées préalables, et comme seul moyen actif, mais nous n'oserions pas lui accorder toute confiance en face d'une pneumonie étendue qui serait encore dans sa période d'accroissement. L'émétique trouve surtout son indication dans les cas 5Ù Ton voit l'état fébrile et les symptômes locaux d'inflammaion résister aux saignées déjà employées dans une certaine nesure, et dans d'autres cas encore où l'état des forces et de
la circulation ne permettant plus l'emploi des saignées, il faut néanmoins attaquer par un sédatif direct l'inflammation pul* monaire qui résiste avec ténacité.
Le tartre stibié s'emploie d'ailleurs aux mêmes doses et de la même manière que nous l'avons dit à propos de la pneumonie lobulaire.
Nous ne pouvons aussi que répéter ce que nous avons dit des autres préparations antimoniales, à savoir que l'oxyde blanc d'antimoine et le kermès peuvent rendre des services dans le traitement de la pneumonie, mais qu'ils sont en gè: néral moins efficaces que le tartre stibié. L'oxyde blanc se donne ordinairement dans un looch blanc, à la dose de 0,50 à 2 ou 3 grammes chez les enfants d'un à cinq ans, et chez les plus âgés 4e 4 à 16 grammes. Le kermès doit être prescrit à des doses moindres. En commem;ant, on ne prescrira pat plus de 0,06 à 0,10 de ce médicament, mais les jours suivants s'il y a tolérance, on en peut élever la dose à 0,26 et même 0,60. Le kermès doit être suspendu dans un looch ou dans une potion gommeuse.
Nous n'insisterons pas sur le régime, qui doit être celui des maladies aiguës; sur les tisanes, qui seront émoUientes et raucilagineuses, ou légèrement diaphorétiques; sur les rubéfiants ou les topiques émollients dont l'emploi peut être indiqué. Ces divers moyens de traitement ne nous présentent rien à mentionner qui ne soit généralement connu et partout décrit
Le traitement ordinaire de la pneumonie lobaire, tel que nous venons de l'exposer, doit être modifié par la coïncidence de quelque autre maladie. Les complications les plus importantes, et les seules dont nous devons parler ici, sont : 1** les accidents nerveux sinmlant plus ou moins la méningite, 2** la présence des tubercules dans le poumon.
D'après les observations que nous avons rapportées sur la pneumonie avec symptômes cérébraux, on a dû voir qu'il suffit d attaquer quelquefois franchement la pneumonie pour suspendre les accidents nerveux, mais que, dans d'autres cir*
PNEUMONIE LOBAIRE. SI 7
constances où ceux-ci prennent le dessus, il faut se comporter comme s'il y avait réellement méningite. C'est à distinguer ces deux ordres de faits que le praticien doit s'attacher afin d*agir d'une manière appropriée. C'est pour cela que nous attribuons quelque importance à cette distinction que nous avons faite des troubles cérébraux en accidents qui ont lieu simplement pçir sympathie et en accidents qui dépendent d'une méningite coïncidente. Car si l'existence de cette méningite n'est pas toujours bien démontrée, il faut néanmoins agir comme si elle existait, et ne pas rester spectateur oisif des accidents qu'on est fondé à lui attribuer. On pourra donc commencer par employer les antispasmodiques tels que le musc, la valériane, l'éther, etc., et si ces moyens n'amendent pas promptcment les accidents nerveux en même temps d'ailleurs qu'on aura dirigé contre la pneumonie une médication convenable, ce sera une raison de plus pour admettre l'existence d'une inflammation intra-crànienne et pour lui opposer le traitement antiphlogistique direct et indirect qu'elle réclame.
Nous avons indiqué aussi la complication de la pneumonie par l'affection tuberculeuse. Celle-ci doit alors être considérée sous un double point de vue. Comme cause persistante (car elle est de nature à ne pouvoir être annihilée), elle tend à donner à l'inflammation du poumon une ténacité que cette inflammation ne puise pas dans sa propre nature. D'autre part, la cachexie tuberculeuse est de nature à contre-indiquer remploi d'une médication débilitante. Ainsi, la pneumonie tuberculeuse est tout à la fois celle qu'il faudrait attaquer avec le plus de vigueur à cause de son opiniâtreté et celle dans laquelle le praticien, pour éviter un autre écueil non moins funeste, doit être le plus circonspect et le plus sobre d'émissions sanguines. De là, le principe que nous tenions à poser nettement de n'employer les émissions sanguines que dans une certaine mesure et de se rejeter de préférence sur l'émétique, le vésicatoire et les autres dérivatifs.
Nous ne parlerons point de la pneumonie qui conipliqni quelquefois la fièvre typhoïde. Nous n'en avons observé qu'o^ seul cas, que pour des raisons exposées ailleurs nous avoni ! classé parmi ceux de pneumonie lohulaire. D'ailleurs, nom renvoyons sur ce point le lecteur, soit à ce qui a été dit de cette espèce de pneumonie chez l'adulte, soit «\ ce que noot en dirons plus tard dans le chapitre qui aura pour objet h fièvre typhoïde étudiée dans l'enfance.
«3" Traitevicnt de la pîieumonie lobaire des notiveau-nh. — Dans l'état actuel de la science les bases du traitement de la pneumonie, chez les enfants nouveau-nés, sont difficiles i établir, et les indications à poser résultent moins de l'efficacité expérimentalement reconnue de quelques agents thérapcuti' ques que des inductions tirées de la nature de la maladie, de ses analogies avec la pneumonie des autres âges. Cependant, quoique ces données ne ressortent pas directement des faits, elles méritent qutîlque considération, parce qu'elles peuvent aider le praticicm à diriger le traitement. Voici, au reste, de (|uellc manière elles sont formtdéos par Valleix : « Je ne crois [las, dit- il, qu'on soit tenté d'employer la formule des émissions sanguines coup sur coup ch(3z les nouveau-nés: trop de faits (îu ont démontré le danger : aussi a-t-on toujours eu soin, ([uand on a préconisé celte mélhod(? de traitement, d'en excUire le jeune âge ; les émissions sanguines modérées semblent, au contraire, indiquées. H en est de même de l'éméticiue à dose un peu élevée. On a, je crois, trop d'appréhension pour l'emploi de ce moyen chez les nouveau-nés; il agit, sous le rapport de l'effiît éméto-cathartique, à peu près comme chez l'adulte, c'est-à-dire que la tolérance ne Uu'de pas à s'établir... C'est donc sur Temploi des saignées et du tarlr( stibié que me paraît devoir être basé le traitement (1). *
Valleix pense que h.'s opiacés pourraient avoir des avan tages et devraient être soumis à une expérimentation biei
(t) Cliniqw des maladies des enfants nouveau-nés^ p. 182.
PNEUMONIE LOBAIRfi. 319
ilîle. Nous ne savons pas sur quels faits Valleix fonde son opi*>
i^ion, mais nous avouons qu'en raisonnant à priori comme lui,
tout nous parait devoir détourner de l'emploi des opiacés. Au
contraire, nous partageons son avis quand il dit qu'on doit
lunnir entièrement les vésicatoires du traitement des maladies
1 4c( nouveau-nés. < L'état d'excitation et d'irritation extrêmes
ixa$ lequel ils jettent le petit malade, me paraissent faits pour
^g^ver le mal plutôt que pour le soulager. Je dois ajouter
pourtant que, dans un cas de guérison recueilli par M. Vernois,
et qui offrait un exemple de pneumonie du sommet droit, un
L lirge vésicatoire fut appliqué sur la poitrine ; ce qui n'empêcha
i pas les symptômes de s'améliorer. Mais l'amélioration ne suivit
i pas de près cette application, et les émissions sanguines ayant
[ été employées concurremment, il est difficile de distinguer
l'effet particulier du vésicatoire (1). »
M. Richard (de Nancy) préconise aussi l'emploi des émissions sanguines, mais dans une juste mesure; l'application de quelques sangsues au-dessous des mamelles, sur les bras, est toujours utile ; mais on ne peut obtenir une grande quantité de sang sans exposer le sujet à un état de faiblesse suivi d'une réaction souvent spasmodique, qui va quelquefois jusqu'aux convulsions. La même modération doit présider à l'emploi des vésicatoires et des applications rubéfiantes, soit parce que lïnflamraation pulmonaire est trop étendue et trop favorisée parla structure du poumon pour obéir à une dérivation artificielle de cette nature, soit à cause de la douleur et de l'ijr ritalion que ces moyens ne manquent jamais de produire. Ou obtient une diversion plus heureuse par l'emploi des fomentations animales au moyen d'une peau de lapin ou de mouton récemment écorché, ou par le bain tiède. Pour suppléer à ^expectoration, on doit favoriser le vomissement par des doses réfractées d'ipécacuanha, uni à la manne qui a aussi pour effet ^ production de selles muqueuses. Enfin, on peut donner
( ^ ) Ouvrage cUé, p. 183.
S20 MALADIES DU POUMOlf.
l'oxyde blanc d'antimoine à des doses assez élevées et favoriser Taclion de tous ces moyens par des fumigations béchiques et des topiques chauds et émoUients sur le thorax.
M. Trousseau donne une place importante aux émissioni sanguines dans le traitement de la pneumonie aiguë, et les croit aussi bien indiquées chez les enfants à la mamelle que chei ceux qui sont plus rapprochés de Tadolcscence. c Je pratique la phlébotomie, dit ce professeur, même pour les enfants de trois mois, et j'en retire un avantage immense. J'y reviens me seconde fois s'il est nécessaire. Si l'extrême embonpoint dei petits malades empêche de voir ou de sentir les veines, je tik mettre aux genoux ou aux malléoles une ou plusieurs sangsuei de chaque côté, et je laisse saigner les petites plaies pendint un temps variable suivant la force du sujet, suivant la rapidité de l'écoulement du sang. J'exclus les ventouses à cause de la douleur qu'elles déterminent. Je n'applique jamais de sangsues sur la poitrine des jeunes enfants, parce qu'il devient quelquefois bien difficile d'en arrêter l'écoulement. • M. Trousseau proclame aussi les avantages des préparations antimoniales, de l'émélique surtout. Mais, relativement au vésicatoire, ce professeur émet une opinion complètement opposée à celle que nous avons soutenue plus haut d'accord avec Valleix; car il appelle le vésicatoire volant un moyen héroïque, et le place au premier rang dans tous les cas de pneumonie; il faut qu'il ait une grande étendue, l'appliquer sur le dos, et le renouveler quand l'épiderme s'est reformé et que la pneumonie n'est pas encore en voie de résolution.
Enfin, une dernière considération importante, c'est que dans les pneumonies compliquées il faut modifier le traitement suivant la nature des complications.
