PLEURÉSIE AIGUË

nde ou partielle, et celle-ci a été divisée en costo-pulmonaire, diaphragmatique , médiastine et interlobaire. On sait que l'histoire de ces quatre variétés laisse encore beaucoup à désirer, que rarement la pleurésie se circonscrit nettement dans une des régions indiquées et que, si l'ouverture des cadavres porte à l'admettre, il n'est pas certain que les lésions qu'on rencontre dépendent toujours d'une pleurésie aiguë, car les adhérences sont souvent anciennes et il est difficile de remonter à leur véritable origine. Toutefois, de ces quatre variétés la première est celle dont l'existence est la mieux démontrée, et sa fréquence est assez grande ; les deux dernières présentent beaucoup d'obscurité dans leur diagnostic. Reste la seconde variété que l'on a décrite comme la plus remarquable par ses symptômes, dont les principaux sont : une douleur aiguë, accrue par tous les efforts inspirateurs et par tous ceux dans lesquels agit le diaphragme (vomissements, éructations, toux), siégeant vers la base du thorax, aux points d'insertion du diaphragme , quelquefois dans un des hypochondres ; une grande gène de la respiration qui a surtout lieu par les côtes, ce qui oblige quelquefois les malades à se tenir assis, le tronc incliné en avant; une vive anxiété, l'altération du faciès, des mouvements convulsifs, du délire, c Toutefois, dit M. Ghomel (i), quand on considère que ces de^miers phénomènes, ainsi que le rire sardonique, qui fut autrefois le signe pathognomonique de la paraphrénésie, n'ont pas ordinairement lieu dans l'inflammation de toute l'étendue de la plèvre, il est difficile d'admettre, d'après trois ou quatre observations, qu'ils appartiennent à la pleurésie diaphragmatique. Il est permis de soupçonner que, dans le petit nombre de cas où ils ont été observés, ils n'ont eu lieu qu'accidentellement et probablement sous l'influence de quelque autre maladie. On peut en dire autant du hoquet, des nausées, des vomissements et de l'ictère qui accompagnent quelquefois l'inflammation de la plèvre,

(1) DkUomum de méd. en 30 volumes, art. Pleuiésie.

340 MALàDin DS LA PLfeTRB.

mais qu*on no peut pas cependant considérer oonune syn^ ptômes de la pleurésie, i

Le désir d'éclairer cotte question nous porte à donner id une observation de pleurésie dans laquelle TacUon du ik» phragmo nous a paru essentiellement intéressée.

OMBiYAnoii XIV .— Enfani de dix mu ; plcuréiiê eomécuUvt à im r§lroh diswment; symptûwiM très iiUrtues; décubitus dortai êcul po$$ible; imm probable du péritoine diaphragmatique ; Iraitemenl par fes iangnm, h laxatifs et l'opium. Guérison,

Galleron, âgé de dix ans, élève à Técole primaire, entre à Thôpital le 8 juillet 4 S3S.

Cet enfant, bien constitué et habituellement bien portant, est mhdi depuis les premiers Jours de juillet. À cette époque, ayant bu de ren froide dans un moment où le corps était dcbauSé et en sueur, il a été prit de refroidissement. Cependant le frisson s^est dissipé la nuit suivante, «l il n'est resté qu*un peu de malaise pendant les jours suivants jusquM 5 juillet. Ce jour-là, Tenfant ayant mangé une grande quantité de cerÎM, a eu des vomissements qui depuis ont cessé, pour ftdre place à de fti quentes nausées. Depuis le même temps, il s'est établi une coQStqnlîn si opiniâtre que deuK lavements simples administrés hier et avantrbic a*ont point été rendus. Tout le câté droit du ventre était le siège d'une douleur aiguë qui n*a été soulagée que par Tapplicatlon faite hier de huit sangsues au-dessous de Thypochondre. Depuis le 5 juillet, il y a lieaueoup de fièvre, une soif vive, une toux sèche et une dyspnée Intense ; le malade ne pouvait 8*asseoir sur son lit sans éprouver un redoublement de toux et des accès d'orthopnée.

Lo 0 juillet, nous constatons Tétat suivant : faciès souffrant, un peu grippé; lo trait naso-labial auquel M. Jadolot attribue une grande valeur dans les maladies abdominales est en effet très prononcé. DéculntiiB danal tout à h'\i horizontal, avec légère flexion du trono à droite. Toutes les ao* très positions, surtout la station assise, causent une anxiété, un redouble* ment de toux et de dyspnée que le malade ne peut supporter. Quoiqoe l'examen de la poitrine devienne difficile et soit fait rapidement, nous constatons en arrière, dn cMé droit, une matité complète dans la moitié inférieure, avec un bruit de souffle très rapproché de Toreille, tout à fait seoiblablo à celui qu'on produit en soufflant dans le creux do la math sans y appuyer les lèvres, ot qui est surtout prononcé dans Texpiration. Il n*y a aucun râle. L'angoisse du malade ompAche d'apprécier les caractères de la voix. Dans lo dcoubilus que préfère le malade, il y a une dyspnée assez intense (36 à 40 respirations), qui se change en une orthopaée insuppor-

PLSUHÉSrB AIGUB. 847

iMi tt l'on ftût mettre le malade sor son séant. Alors auaai la toux, qui IhiliBteniiitteBte, devient continue, courte, sèche, extrêmement pénible, flsiiese, aogmente singulièrement la douleur que le malade ressent dane klise de la poitrine et dans la région lombaire droite. En avant, la prea* rimet la perooasîon sur lliypocliondre droit sont douloureusee. Cette ré* giBB est mate jusqu'à deux trarers de doigt au-dessous du mamelon; le feie ne dépasse point le rebord des côtes. Le ventre n^est pas tendu, il est m peu sonore partout et indolent à la pression, excepté à droite, au-dessous toctoi, où Ton ne sent néanmoins aucune tuméfaction. La respiration ffCdt trè^peu par le diaphragme, mais elle est costale et très haute dans Il e6lé gauche, qui paraît sain sous tous les rapports. 11 n*y a pas d*ictère ride douleur à Tépaule; seulement les ailes du nea sont un peu jaunâtres. |a*ya pas de vomissements, mais des nausées fréquentes ; les efforts ((É'eBes amènent semblent arrêtés par Timpuissanoe des muscles expira- MIS que la douleur paralyse. Il n*y a pas eu de selles depuis l'entrée. La Ingw est saine, mais la soif est vive, la peau chaude, le pouls à 420 par frinlea, assex dur, mais peu développé. Il n*y a aucun désoidre dans les fbactions cérébrales.

Évidemment notre malade avait une pleurésie avec épanohement ; mdjs^ fNttBflEialadie n*était point bornée fc la région diaphragmatique. L'action du i^Angme était pour ainsi dire abolie, et ne pouvait s*exercer sans en« tnfaier une exacerbation intolérable de la douleur, de la dyspnée et de la tm. Cette abolition s'expliquait-elle par Tinflammation du feuillet séreux fopériear de ce muscle ou s*y joignait-il celle du feuillet séreux péritonéalî Uns avons regardé cette seconde supposition comme la plus probable. Il a'tstguère permis de. mettre en doute 1 existence d*une péritonite partielle ie li région hypocbondriaque ; car, outre la douleur dont cette région était Il sîé^, on ne peut expliquer que par le poids du foie Timpossibilité oh était te ntlsde de se tenir assis, position dans laquelle cet organe tiraillait douleveusement la surface inférieure du muscle. On comprend, au contitire, que dans le décubitus dorsal, avec inflexion du tronc à droite, h portion droite du diaphragme était relâchée et nullement tiraillée par le Ha. Ce mode de déeubitus était bien différent de celui qu'on dit être wopn k la pleurésie diapluragmatique simple, et, si rinterprétation que lous proposons n*était point aceeplée, il faudrait modifier le tableau que OBS avons tracé ph» haut, d'après les etateurs, de la pleurésie diaphragantique, puisqu'il y est dit que les malades sent obligés de se tenir assis, s tronc incliné en avant.

Mais revenons à la suite de noire (^servation. Le traitement prescrit le » juillet fut le suivant : dix sangsues nr Thypochondre droit, large cataplasme émoUient, tisane de mauve.

Le 4 0, même état que la veille. — Douze sangsues au même endroit, riepavec 4 5 grammes de sirop diaeode, etc.

SAS MALilDlES DE LA PUfcVRE.

LeUj légère amélioration. Fièvre un peo diminuée; la position est un peu moins insupportable. L*auscultation fait entendre en basdi côté droit, en arrière, une espèce de broii de frottement. Tous les aHm signes physiques sont les mêmes, Tégophonie est manifeete. Dans h décubitus horizontal il y a 36 respirations. La constipation persiste. Naroi^ tisme léger. — Lavement avec miel de mercuriale, 60 grammes, jukp db. codé comme hier, etc.

Le soir, la fièvre augmente.

Le 1 2 , le lavement a procuré quatre selles. La dooleor a tooiioiirs le vàm siège et la même intensité, respiration très courte et très accélérée (60pir minute), fièvre plus forte qu*hier, peau brûlante, pools à 420, dur, nji peu large. A Tauscultation, le bruit respiratoire parait tout à fut abseottt bas et en arrière. Le malade dit qu*il se sent mieux, parce qa*il Umm moins souvent, ou plutôt peut-être parce qu'il est narootisé, maie raugaei. tation de la fièvre et de la dyspnée est loin de prouver celte amétoate apparente. — Dix sangsues à Tépigastre, etc.

Le 43, même état. Narcotisme encore très prononcé, bien qn*QAât suspendu hier le sirop diacode.

Le 44, le narcotisme se dissipe. L*épanchement est toujours coaridérableet parait remonter jusqu'à Tépine scapolaire; respiration absentées bas. Orthopnée dès que le malade est assis, et redooMement de la Unel de la douleur. — Expectation.

Le 4 5, légère amélioration dans Tétat général et diminution de la doileur sous-diaphragmatique.

Le 4 6 amélioration évidente. Le malade est presque disposé à la gaieté, il cause volontiers ; faciès naturel ; douleur bien moindre. La matité ne remonte plus aussi haut, et, partout où elle existe, la respiration brondiique est revenue. La station assise est supportable et ne cause plus autant le» quintes de toux et Torthopnée. La respiration, toutefois, est encore très courte et fréquente (50), le pouls ne donne que 400 pulsations. Une seto depuis hier. — Looch, tisane de mauve, cataplasme.

Le 4 8, état satisfaisant ; la matité et le souffle baissent en arrière; peo de toux et de douleur, fièvre légère, sueurs abondantes pendant la nuit, sudamina très nombreux sur le cou et sur toute la région antérieure do tronc. — On permet quelques cuillerées de bouillon.

Les jours suivants, l'amélioration continue; la douleur, la toux, la dyspnée, la fièvre disparaissent ; le son et le murmure respiratoire normal reviennent graduellement, le diaphragme agit librement. L*appétit se réveille.

Le S 2 juillet, on accorde trois potages au malade, qui commence à se lever et sort de Thôpital parfaitement guéri le 26 du même mois.

Malgré son intensité, la maladie s'est heureusement terminée

PLEURÉSn AIGUË. S40

I tons Vinflaence d'ane médication simple et presque exclusivepent antiphlogisUque. L'opium fut donné au malade dans le \nX de calmer la douleur dont Vacuité semblait annoncer quelfie chose de nerveux; il eut en partie cet effet, mais il n'en résulta aucun autre avantage, et il fallut revenir à une émission sanguine. Le lavement purgatif n'eut pas un effet satisfaisant, puisqu'il y eut le lendemain une aggravation sensible dans les symptômes. Gela n'est pas difficile à comprendre, et la constipation ne devait peut-être pas être combattue. En effet, les efforts défécateurs n'ont pu qu'irriter douloureusement le diaptinigme placé entre deux feuillets séreux enflammés. Enfin, remarquons que la crise de la maladie s'est opérée par des sueurs abondantes.

Le cas que nous venons de rapporter est le seul parmi les {deurésies simples (et il faut remarquer que ce cas ne devrait pas être considéré comme simple puisqu'il y avait probablement péritonite) qui ait offert une certaine gravité dans le pronostic. Peut-être avant l'âge de six ans, la pleurésie, même i l'état simple, serait-elle beaucoup plus grave ; mais Ics'renseignements nous manquent à cet égard. Nous avons vu chez des sujets de deux à six ans, la pleurésie compliquée de pneumonie se terminer plusieurs fois par la mort; un enfant de huit ans succomber à une pleurésie double accompagnée d'autres hydropisies scarlatineuses; enfm, un autre âgé de neuf ans entrsuné par une pleurésie compliquée de pneumonie, de tubercules très avancés, de phlébite traumatique, etc.

Traitemeat.

Le traitement de la pleurésie aiguë chez l'enfant doit être assis sur les mêmes bases que chez l'adulte.

La maladie est-elle simple, on débute par des émissions sanguines mesurées d'après l'acuité des symptômes inflammatoires locaux et généraux, d'après la résistance de la maladie et les conditions idiosyncrasiques du malade. Quand la maladie est à un état subaigu, les révulsifs et, en particulier, les vési-

S60 MALàlMK DS Là PLÈVRE.

catoires plus ou moins répétés sur le thorax, sont mil en usage. Il est avantageux do produire en même temps une dérivtfioi vers la peau par les diaphorétiques, vers les reins par lesdia* rétiques, et vers l'intestin par les purgatifli parmi lesqueb oi préfère les hydragogues. Beaucoup de praticiens se cont» tent de moyens hygiéniques dans le traitement de la pleurésie simple subaiguë, mais il est permis de ne pas toujours imiter cette conduite dont on trouve un exemple dans la pratique habituelle de M. de Baudelocque(V. Gazeiie médicale de 18S6).

Si la pleurésie est compliquée de pneumonie, le traitement reste k peu prés le même, si ce n'est que le tartre stibié i hmle dose pourra être employé comme dans la pneumonie ordi* naire. 11 est toutefois une remarque essentielle i faire sork traitement de la pleuro-pneumonie ches les plus jeunes enfosts. Chez eux, il convient de considérer la pneumonie coinddenle comme aggravant beaucoup le pronostic, parce que, se terminant elle-même difficilement par résolution, elle donne ih pleurésie une acuité plus grande qui la fait facilement paieer à la suppuration et la rend ainsi presque incurable. Il faut donc, dans ces cas-là, employer tous les moyens indiqués avec plus de vigueur et plus de persistance, et se reporter à toal ce que nous avons dit ailleurs du traitement dé la pneumonie lobulaire.

Il est une autre variété de pleurésie compliquée dont le traitement doit être tout à la fois prudent et actif, c'est celle qui survient à la suite des hydropisies scarlatineuses. Nous nous étendrons plus lonj^^ucnicnt sur ce sujet dans un autre chapitre; nous (lirons seuh^ncntici que, lorsque les épanchements pleuréliques scarlatincux sont manifestement accompagnés d'inflammation et que la [)leurésie existe de toutes pièces, il faut hardiment recourir à quelques émissions sanguines locales, aux révulsifs vésicants et aux drastiques. Les bains de vapeur cl les autres excitants diaphorétiques dont on retire de bons effets dans Tanasarque scarlatineuse apyrétique, sont certainement nuisibles aussitôt qu'aux épanchements splanchniques

-HJBiniÉSIK CHROMIQUR. S61

ifiqoate un état inflammatoire, même léger. Sous leur influence, trini-ci s'aggrave rapidement, et les sujets échappent rarenent h la mort. Nos assertions à cet égard reposent sur des iuis qui ne permettent aucun doute, comme nous le démontoerons plus tard.

4Klele t. ^ ne«réBle ehroMl^ve.

La pleurésie chronique n'est pas inconnue chez les enfants. Cependant^ en éliminant les cas dans lesquels elle n'est qu'une coMéquence accessoire de la maladie tuberculeuse, on doit reconnaître qu'elle est rare. Quoique existant chez un sujet dont le poumon est tuberculeux, elle peut constituer la maladie principale, si les tubercules sont peu avances et si elle conflisledans un épanchement considérable et purulent. Elle peut ilors devenir la cause principale de la mort, comme nous ftvons observé dans quelques cas.

La pleurésie chronique considérée à l'état réellement simple BOUS parait donc très rare chez les enfants ; et, pour en faire Fliistoire, nous ne pourrions que présenter celle de cette mahdie chez l'adulte, ce qui serait peu utile et en même temps opposé au but spécial de cet ouvrage. Nous préférons nous borner à donner la description d'un cas de pleurésie chronique observé chez un enfant de onze ans, le seul que nous ayons recueilli sans coïncidence probable de tubercules.

t^ttavAnoN XV. — Enfant de onze an9 / pleuréiie aiguë postée à fétat chronique ; épanchement danê ïe côté droit sensiblement dilaté: résorption gra^ duetlê par Us antiphlogistiques et les vésicatoires : rétrécissement du côté affecté f suivant les progrès de la guérison : ampliation consécutive de ce même côté.

Un garçon de quatorze ans, nommé Morelle, fut admis à Thftpital des Sntantsle 4 8 mai 4S38.

Deux 00 trois semaines avant cette époque, cet enfant nous avait été dressé, et nous avions constaté Texistence d'un épanchement pleurétique emplissant le côté droit, qui paraissait un peu plus dilaté que le gauche.

362 MALADIES DE LA FLftVRS.

Comme les parente ii*avaieiit pas voulu nivie noire ooMeU eo plaçai lear enfant à )*b6pitel, noas les avions engagés à appliquer un véicatoire sur le Uioraz, et nous n*avîons pas songé à recoeillir (Tanins i«h seignemente. Lorsque Tenfant fut ramené, nous eâmes soin de nooi». quérir de tous les antécédente. Cet enfant, dont les parsnte éUtelTinMi et bien portante, éteit d'une constitution forte, quoique ayant les kmm épaisses et des ganglions engorgés sous la mâchoire. Sa santé habiUNli éteit bonne, si ce n'est qu'il était sujet aux pointe de côté. Au mois de ftvrier précédent, il avait été pris de frisson, de 6èvre, de douleur dans Ii c^ droit et obligé de garder le lit pendant quelques jours. Depoii' ci temps, il avait conservé de la toux, une douleur obscure dans le cM dnÉ, une dyspnée assez prononcée, et il avait n^aigri. On loi avait mis les sngsues au début, et plus terd on lui avait appliqué un cautère sur le Ihom. A diverses reprises, on lui avait donné de Tipécacuanha.

A son entrée à Th^tel, nous reconnûmes tous les symptôoMS d*« épancbement chronique dans la plèvre droite. En efiel, ce côlé était h siège d'une douleur sourde, plus manifeste dans les inspirations forcées a quand on percuteit les côtes ; dyspnée et toux modérées ; pas de crachits; absence de fièvre, amaigrissement. A la vue, on consteteit que dans ^i^ spiration le côté droit se dilateit moins que le côté gauche ; le premier piraissait rétréci, et une mensuration exacte portait ce rétrédasement i 3 centimètres. Tout ce côté donnait un son très mat, la respiration s'y eDtendait à peine, excepté en avant et en haut, où elle était bronchique, surtout pendant l'eipiration ; la voix résonnait beaucoup sans être égophonique. A gauche, au contraire, le thorax se dilateit bien et offrait partout une sonorité normale, la respiration y éteit d'une pureté remarquable en même temps que puérile. Il y avait un peu de diarrhée. A cela près, les autres fonctions éteient peu troublées, seulement on s'assura les jours suivante qu'il y avait chaque soir un mouvement fébrile léger qu'on m trouvait point le matin.

On commença per une application de dix sangsues sur le côté droit, ce qu fit tomber complètement la fièvre. Alors on conunença l'application successive de plusieurs vésicatoires tous les six ou huit jours. Le premier foi appliqué le 4'^ juin.

Le 4 5 juin, nous reconnûmes que le rétrécissement de hi poitrine avail augmenté. L'omoplate se détechait du thorax d*une façon singulière, et la mensuration par-dessus l'épaule ainsi saillante ne donnait que 2 centîmètres de rétrécissement, tendis qu'en plaçant le bras de manière à ce que l'omoplate ne s écartât pas des côtes, on trouvait un rétrécissement de plus de 5 centimètres. La percussion donnait un son moins oompiétemeot mat que les trois semaines auparavant ; la respiration commençait à s'entendre en arrière, mais l'égophonie manquait toujours.

Du 4 6 au 24 juin, on appliqua encore un vésicatoire vobmt. A ceUe

PNEUMOTHORAX. S6S

iq», le malade se iroava assez bien pour quitter Phôpital et aller à la Ifigne. où des soins loi furent continués.

n revint nous voir vers le mois de juillet. Sa santé générale était très IM. L*épanchenient était complètement résorbé, le côté droit paraissait ■ ditotable et moins rétréci qu*à Tépoque de la sortie de Thôpital. Gwieiix de savoir si la poitrine ne recouvrerait pas sbs dimensions noriie, nous priâmes les parents de l'enfant de nous le ramener plus tard, tminrent vers la fin de septembre ; la santé de l'enfant était excellente, loftté droit était encore moins dilatable et plus étroit que le gauche, rit fat diflérence était à peine de 2 à 3 centimètres. La sonorité et la qpîratîon étaient, à peu de chose près, aussi bonnes qu'à gauche. Depuis cette époque, nous n'avons plus revu cet enfant, mais il nous mit très admissible que le côté malade aura fini par s'élargir à mesure le h perméabilité du poumon se sera rétablie et que les pseudo-memiwes auront diminué d'épaisseur. Peut-être cet enfant, à la puberté, ne lénntera-t-il plus aucune trace de lépanchement dont il a été si heureueneat guéri.