A MALADIES DE LA PLÈVRE

fait. Produit presque conRlainment par la maladie tubf^rculewe, on conçoit (juc dans l'ignorance où nous sommes dos moycni propres à combattre efficacement cette maladie, nous soyom aussi dans Timpossibilité de prévenir la (ujinplicaiion accidei^ telle que le pneumothorax apporte à la marche des tubercules pulmonaires. D'un autre côté, nous savons que la nature opère quelquefois spontanément la guérison des fistules pleuro-bronchiques ; mais nous ne connaissons aucune médicatioi capable d'amener cet heureux résultat qui réduit la maladie à son état primitif de simplicité, et diminue la gravité du pronostic : on ne peut donc diriger contre le pneumothorax que des moyens palliatifs.

Les travaux dont les perforations pulmonaires ont été l'objet depuis Laennec, n'ont fait que confirmer les recherches de ce savant et ingénieux observateur. Toutefois, l'inventeur de l'auscultation n'avait pas osé conclure de son observation, pourlanl fort étendue, que ces perforations étaient, dans l'immense majorité des cas, le résultat du rsimoUissement d'un tubercule situé [)rès de la |)lcvre. Mais dans ces derniers tem[)S, les olh servations de M. Ueynaud, celles d(» M. Andral, de M. Louis, et cel](*s (|u'on trouve épars<^s dans les journaux de médecine, ont pennis d'ériger en loi la fréquente coïncidence des |ierfurations pulmonaires avec la maladie tubercnleus<\On neconnalt qu'un petit nombre d'obsen'alions de [)n(Mimothorax consécutif à la suppuration, h la gangrène ou h l'apoplexie du |miumon et de la plèvre. On peut [)résumer que Laenni»c avait reculé devant cettT» généralisation, parce qu'il s*était aperçu d'un défaut de concordancf» entre Ir siège de la phthisie et celui du [meumothorax. On sait, en effet, qu'il croyait à la plus grande fréquence des tubercules dans le poumon droit, opinicm qui n'a pu st* soutenir en face des faits nombreux et plus exactement recu(Mllis dans ces dernières années (Andral, Louis). Le pneumothorax lui ayant pani, au contraire, pins fréquent h gauche, il semblait ainsi que le défaut de rapport entre le siège des deux uKiladies <lut entraîner l'absence do

PNEUMOTHORAX. 1165

mi rapport de causalité. Nous savons maintenant que l'opiifon de Laennec sur le siège des tubercules n'est pas fondée ; fae celte maladie est plus fréquente dans le poumon gauche, IM qve du moins les deux «poumons étant ordinairement afîectls chez le même sujet, le gauche Test presque toujours d'une BUlière plus grave. De même le pneumotliorax est plus Créant à gauche qu'à droite, comme Ta prouvé M. Reynaud, «pu, d'après un relevé de quarante-neuf cas, a établi que Imtedeux fois le pneumothorax avait son siège à gauche, et èh-sept fois seulement à droite (1).

Nous sommes porté à penser que cette loi n'est pas moins ipplîcable à l'enfance qu'à l'âge adulte pour lequel elle a été posée; car les faits que nous possédons la confirment. Cependant, comme le pneumothorax est, plus souvent chez les enfants que chez l'adulte, le résultat d'une maladie autre que les tubercules, la loi que nous venons de rappeler souffre un plus grand nombre d'exceptions. En effet, on voit le pneumothorax assez souvent produit par des abcès, suite de pneumonie, qui Couvrent dans la plèvre, par l'apoplexie pulmonaire et enfin parla gangrène. Comme ces différentes affections sont, à peu prés, également fréquentes dans chacun des deux poumons, H en résulte que le pneumothorax, auquel elle donne naissance, n'affecte pas de préférence un des côtés de la poitrine.

On comprend d'ailleurs que nous ne devons pas insister longuement sur ces maladies, puisque leur histoire est présentée dans d'autres parties de cet omTage; et comme, en définitive, le pneumothorax ne présente, ni par sa marche et ses mnptômes, ni par sa terminaison et son traitement, rien qui $oil spécial à l'enfance, nous devons glisser légèrement sur sa icscription.

Les simples remarques auxquelles nous devons nous borner, auront pour objet le pneumothorax consécutif aux tubercules et à la pneumonie, et nous n'en faisons ici un article à part

(1) Journal hebdomadaire de médecine, n* I Si , avril I8.V).

qu'afin de ne pas trop allonger les chapitres déjà fort étendais j consacrés à la pneumonie lobulaireetàla phthisie pulnioDiîf«.j Nous avons indiqué à propos de l'apoplexie et de la gangrtej du poumon, comment ces maladies peuvent aussi donav | naissance au pneumothorax; il n'est pas nécessaire d'y i nîr maintenant.

Le premier cas de pneumothorax tuberculeux que avons observé, nous fut présenté, à l'hôpital des Enfants, « 1836, par un enfant d'une douzaine d'années, chez leqod nous constatâmes dans le côté gauche du thorax le tintemoil métallique, une sonorité très grande à la percussion, aveeu peu de matité en bas. Il y avait fl'ailleurs, d'après les conunimoratifs et quelques symptômes rationnels, des motifs suffisants de croire à l'existence d'une affection tuberculeuse encore peu avancée. Pendant tout le mois de septembre. Une survint aucun accident nouveau ; la dyspnée était médiocre et le malade ne dépérissait point. Nous quittâmes le service le 1" octobre; mais deux ou trois semaines plus tard, nous apprimesde l'interne qui nous avait remplacé, que les signes de la présence d'un fluide aérirorme dans la plèvre avaient disparu ; que h santé générale avait continué à se maintenir dans un état satisfaisant, et que le malade avait quitté l'hôpital. Nous n*avons pas su par la suite ce qu'il ost devenu. On n'avait employé dans ce cas que le traitement palliatif ordinaire de la phthisie. Dans un second cas, le pneumothorax existait chez ud enfant de onze ans, qui mourut à Thôpital des Enfants, le 25 octobre 1838. Pendant la vie on avait reconnu la phthisie et l'existence d'un épanchement pleurétique du côté gauche, mais on n'avait pas remarqué les signes du pneumothorax. Il est vrai que Fétat du malade n'avait pas permis de l'ausculter dans les derniers temps de sa vie. A l'autopsie on ne s'aperçut pas, en ouvrant la poitrine, de la présence de l'air dans la plèvre gauche; mais on y trouva, comme on s'y attendait, un épanchement purulent très considérable (plus d'un litre). Le poumon n'adhérait point aux côtes, il était refoulé vers le

PfiEUMOTHOlUX. 367

icbis, auquel il adhérait par sa lace médiasline ainsi qu'aux mttières cosio-vertébrales par son bord postérieur, et en InDt, au sternum par son bord antérieur, à l'aide de fausses Mnbranes épaisses, résistantes, anciennes. Le liquide étant loulé, on aperçut à la face inférieure de l'organe une plaque inche, au milieu de laquelle était une ouverture arrondie, Irge de 1 à 2 millimètres, qui paraissait pénétrer dans le nunon. En soufflant par la trachée avec une sonde, on voyait Ur s'échapper par cette ouverture, et l'existence de la fistule Imro-bronchique ne laissa aucun doute. L'ouverture de la livre conduisait dans une excavation considérable, étroite tiDongée, communiquant avec un rameau bronchique, du iriimie d'une plume à écrire, et interrompu dans sa contilaité comme si on l'avait coupé en travers. Cette excavation niloculaire avait des parois bien organisées, et formées par ■e membrane bourgeonnante, sans brides ni tubercules à sa nrface. Mais le reste du poumon, réduit à un petit volume, smtenait un très grand nombre de tubercules crus, sans Gaveme nulle part. Beaucoup de rameaux bronchiques étaient lihtés. Le feuillet viscéral de la plèvre était épais et recouvert le fausses membranes qui avaient un aspect aréolaire par unie de leur superposition entre-croisée ; elles étaient épaisses, ionsistantes, jaunâtres, et évidemment assez anciennes. La lièvre costale et diaphragmatique était aussi épaissie et tapissée le fausses membranes dans toute la hauteur du thorax.

A droite, on trouva dans le sommet du poumon, une casrne tuberculeuse capable de loger un œuf de poule, et dans

reste de l'organe, une grande quantité de tubercules crus. ^ poumon adhérait aux parois thoraciques par des pseudoembranes cellulo-fibreuses.

Les ganglions lymphatiques des bronches et du médiastin dent transformés en masses tuberculeuses très volumiluses.

Dans le premier des cas que nous venons de rapporter, la irforation qui avait été diagnostiquée pendant la vie, était

probablenicnl \e résultat de la fonte purulente d'un tubercule }mlmonaire situé |)rès de la plèvre qui aura été envahie pv ^ rinflammation et se sera déchirée dans ce point. Ce cas s'«| présenté avec l'ensemble des circonstances ifu'on renconlii souvent chez l'adulte. La guérison de la fistule bronchique A du pneumo-hydrothorax est remarquable; mais il est probaUi que les tubercules n'en auront pas moins suivi plus tard leur marche ordinaire et que l'enfant aura succombé à la phthiiift. Chez le second malade, Texistence de la fistule pleuro-broachiiiue n*avait point été reconnue pendant la vie, et il n'eil peut-être pas bien aisé de décider, comme on l'a vu par h description des lésions trouvées sur le cadavre, si la perfbia* tion s'était faite de dedans en dehors du poumon par an abcès tuberculeux, ou de dehors en dedans consécutivement i l'épanchement pleurétique ((ui aurait par là trouvé une void naturelle d'écoulement au dehors par les bronches. On pen> chera peut-être vers cette dernière interprétation en consîddrant ({ue la perforation pleurétique n'aboutissait pas daai une véritable caverne tuberculeuse, mais dans un trajet alloDgé [Kir l(*qu(*l elle communiquait avtx une bronche; que le poumon gauche ne mutenait aucune autre caverne tuberculeuse, vi que la fistule siégeait dans le lobe inférieur où les tubereules suppurent rarement plus tôt que dans le lobe supérieur. On pourra au cuntraire admette plus volontiers rorigiae \êrital)lement tuberculeuse d*î la perforation, en considérant (|ue les deux p«iuinnus étaient lubtTculeux depuis longtemps, à en ju;:er par les CiMmnéin«iratits; que la fistule siégeait dans il* piiumun piuelit\ et t|ue, si d autres cavernes ne se sont point creusées dans ce ptmiiion, c*est que, dès le moment où rêpanelieiiieiit pleuivtique a |irt>duit Taffaissemeot et l'inactivité fonctitmnellc du poumon, rinflammation qui amène la suppuration des tubercules a pu s*y développer moins facile* ment.

Dans deux autri's cas, «pi'il siérait In^p long de rapporter, des causes plus complexes avaient présidé à la [lerforation du

PMRUMOTUORAX. S59

lirencbyme pulmonaire. Les tubercules el la pueumonic y liiieni également contribué. L'influence d'un ramollissement Iri^rculeux ne fut point douteuse, puisqu'on trouva de la Mtiére tuberculeuse dans l'épaisseur et même à la surface ^ parois des excavations. Mais ce ramollissement s'était opéré iws l'influence d'une pneumonie aiguë,comme le prouva le ■ége des excavations dans le lobe inférieur» où existait principalement la pneumonie ; il n'y avait pas de cavernes dans les points non enflammés, et celles qui amenèrent la perforation iféUient formées rapidement, comme l'avait annoncé le gar« puillement perçu quelques jours seulement avant la mort. Pir un examen superficiel on aurait pu prendre ces excavations pour de simples abcès pneumoniques, mais une observa^ ration attentive nous fit reconnaître de la matière tuberculeuse dans leurs parois; et pour nous, il fut certain que la pneumonie n'avait contribué que comme cause occasionnelle à la perforation pulmonaire. Sans l'existence antérieure des tubercules, la pneumonie ne se serait probablement pas terminée par abcès ; car, chez les siyets qui sont complètement exempts de tubercules pulmonaires, les abcès à la suite de la pneumonie paraissent très rares, comme nous l'avons dit ailleurs. Les excavations, avant de perforer la plèvre, s'étaient sans doute déjà vidées par les bronches, puisque nous ne trouvâmes pas la plus petite quantité de pus dans la cavité de la plèvre où de l'air seul se trouvait épanché. Le pneumothorax se produisit à une époque trop avancée de la maladie pour être constaté par la percussion et Tauscultation. Mais on comprend qu'une pneumonie peu §tendue et peu grave en apparence aurait pu aussi bien léterminer le ramollissement des tubercules et une perforation mlmonaire. Cet accident survenant chez un sujet non encore itteint de symptômes graves, pourrait donc être diagnostiqué X)mme nous l'avons fait dans un cas que nous rapporterons [)lus loin. En supposant cet accident reconnu, il est certain que le pronostic en est aggravé, parce qu'à une pneumonie et à une affection tuberculeuse devra s'ajouter presque néces-

Mi) MAL.VhIKS Dt: LA PLÈVRE.

siiinMiiont uiu' |)l(nuvsi«' ai^ruo, et aussi parce que le pneumo- î Ihorax seul suffit Hrjîi pour suspendre complètement la respiration et riiémalose dans le poumon qu'il comprime.

Nous voyons, [)ar ce (jui précède, en quoi ces quatre cas surtout les derniers, difVèrent de ceux qu'on observe ordinûrement chez l'adulte. Toutefois, ils présentent tous une circonstance commune (jni s'observe aussi dans la généralitc dei faits à un âge plus avancé ; c'est le siège de la perforation dam le poumon gauche. Mais les différences sont nombreuses. Pour les trois cas suivis (l'autopsie, la perforation siège à la base du poumon et non pas au sommet. Le reste du poumon ne présente que des tubercules crus et point de cavernes dans le lobe supérieur. Dans les deux derniers cas, la pneumonie a au moins autant contribué à la perforation que la maladie tuberculeuse (»lle-niénie, et, sous ce rapport, ces deux faits s'éloignent beaucou[ï [)lus que les deux premiers de ce qu'on observe généralement aux autres Ages oii la pneumonie reste presipie toujours étrangère à la production des fistules pleurobroncbifpies. Ces deux cas nous [>réparent et nous acheminent vers rélud(^ d(» ceux dans lesquels la [ineumonie paraît seule causer la p(Mforalion, et dont il va être bienl<M question.

Le traitein(»nt d(îs p(»rlbrations tubercuhîuses du poumon ne saurait être, dans la grandes majorité des cas, que simplement |>alliatif; car nous n'avons aucun moycm capable d'agir direcl(;i!i(Mit sur le jjoint malade et d'amener la cic;itrisation de la fistule pleuro-bronchi(|ue. D'ailleui-s cette cicatrisation étant produite, il n*y a de guéri (|ue la complication de la maladie tuberculeuse qui persiste et continue sa marche 4)rdinaire. Cependant le médecin ne doit pas toujours se condamner i l'inactivité; son d(»voir est d'essayer de soulager le malade en pratiquant un(» saignée plus ou moins copieuse lorsqu'il n'est pas très affaibli, afin (h' modérer la dyspnée qu'il éprouve et l'intensité de la pleurésie qui doit résulter de l'épanchemcnt produit par la perforation. Il est également convenable d'appliquer ici le traitement par les opiacés à haute dose, préconisé

PNEUMOTHORAX. 361

par des médecins anglais dans les perforations intestinales. Non-seulement le narcotisme a pour effet de diminuer la douknr et la dyspnée, mais encore il diminue la toux et par là prévient Tépanchement plus abondant des matières contenues dans le trajet de la fistule et dans la caverne ; cet épanchement n'ayant pas eu lieu et étant peu abondant dans la cavité de la plèvre, celle-ci doit s'enflammer avec moins de force, et par là les accidents sont diminués. Mais ce n'est pas tout, le repos, quoique incomplet dans lequel le narcotisme contribue à maintmir le poumon malade, rend beaucoup plus facile l'adhésion et la cicatrisation des parois de la fistule pleuro-bronchique; et si une fois cette adhésion est produite, le gaz épanché dans la plèvre ne tarde pas à se résorber; le poumon redevient pen à peu apte à la respiration et la maladie tuberculeuse est ainsi ramenée à l'état de simplicité. Constant a rapporté dans kGazette médicale àcV année 1836 (page671),une observation très intéressante de pneumothorax traité suivant les vues que nous venons d'indiquer avec autant de succès qu'on pouvait en attendre, c Une jeune fille de quatorze ans fut prise brusquement d'une douleur au côté gauche du thorax qui acquit rapidement son summum d'intensité; la sonorité tympanique et Tanipliation de ce côté de la poitrine jointes au tintement métallique et à l'absence complète du bruit respiratoire, ne laissèrent aucun doute sur l'existence d'un pneumothorax. Les renseignements qu'on recueillit ensuite sur les antécédents de la malade, permirent de regarder ces accidents comme le résultat d'une perforation de la plèvre au niveau d'une excavation tuberculeuse. Le pronostic était des plus graves, et l'impuissance de l'art contre un tel accident était d'autant plus déplorable que la malade était pleine de force et de vie au moment de l'invasion, qu'elle conservait un embonpoint considérable, que le poumon droit était entièrement perméable à l'air, et que tout portait à croire que dans le poumon gauche les lésions étaient très circonscrites. Une saignée du bras fut pratiquée pour remédier à la dyspnée et combattre en même

302 MALADiKS DK LA PL&¥R£.

Iciiipb lu phlc^nnasie de la plèvre qui en élail le point de départ Des sinapisines fureul promenés sur les membres inférieun; on en appli(iuu luéine sur le coté du thorax affecté, dans rinteotion de produire une dérivation salutaire. Tous ces moyens m procurèrent qu'un soulagement passager; la maladie marchail et tout annonçait une lâcheuse et prochaine terminaison.

€ Pour remédier à Tinsomnie qui tourmentait la malade, et diminuer (m même temps la douleur à laquelle elle était et proie, on lui prescrivit pour la nuit quinze grammes de sirof diacode qui procura du sommeil et un soulagement notabk Celle légère amélioration nous mit sur la voie d'une nouvells indication : nous nous rappelâmes alors les merveilleux auecéi obtenus par les docteurs Graves et Stockes, de Dnblin, i l'aide de l'opium à haute dose dans le traitement de la péritonite consécutive à une perforation intestinale; nous engageâmei M. Jadelot à insister sur les opiacés. On éleva la dose de sirop diacode à 00 graumies, équivalant à 20 ceniigramines d'o* pium environ. Sous l'influence de cette médicatîoDi la douleur do cot<'^ se calma : le décubitus latéral devint possible. Nous ongaf^eâmes la malade à s<'. tenir couchée sur le côlé aflecté, dans le but do faciliter l'adh^^ion des deux feuillets de la séreuse. Nous n'ignorions pas que le résultat était plus difficile' à obtenir dans la poitrine que dans l'abdonien ; qu'iue plus ou moins ^nuido quantité do ga/ était sans cesse inter* posée entre le poumon et l(*s parois thoraciques. On n'en coa* tinua |)as inoins la prescription des opiacés; et six semaiius après raccident, le tiulement métallique avait disparu, le cote gauche du thorax s'était aiVaiss«'^; une partie du poumon affeclé était deventie perméable à l'air; l'état généi*al était assez satisfaisant ptMir |»ennrltn' à la malade d'entreprendre un toof voyage. Quatre mois S43 sont écoulés depuis l'invasion du pneumothorax, ri cette j«'une fille respire emîuro. »

Nous avons eu deux fois l'occasion d'observer le pneumothorax produit par un abcès du poumon ouvert dans la plèvre, sans participation de rallcction tuberculeuse au développeiuent

PNSUMOTUOKAX. 363

de ce grave accident. Voici la plus intcrcssanlc de ces deux observations.

OiuiTiTiON XYI. — Enfant de Woii am; rougeok compliquée de pneumotii*, éMt iê cours de laquelle H présentent tauê lês signes d'un pneumok^dntkorax. Mort.

Itaoreor, ftgô de trois ans, est admis à i hôpital le 6 septembre 4 836.

Diaprés les renseignemenU fournis par les parenU, il paraît que cet en- Cttt a eula rougeole il y a un mois, à la suite de laquelle il ne s'est pas riUbli. On a remarqué de la toux, de roorouement, sans oppression no-* taUe; on dévoiement considérable existe depuis trois semaines, et le malade a beaucoup maigri.

La 6 septembre, nous observons Tétat suivant ; teint pftle et blafard, aaaigrisaement, faiblesse générale ; peau à peine chaude, pouls petit, mais Mq^t; toQx assez fréquente, humide ; voix enrouée et presque éteinte: épfoAb médiocre, son un peu mat en arrière et en bas, du côté droit \ liU muqueux dans les deux poumons; si le souffle bronchique existe à droite, il est masqué par le râle ; langue sèche et pÂle, soif vive, diarrhée oouid^ble, ventre presque indolent et peu météorisé. — On diagnostique UM pneomonie droite avec mucosités bronchiques abondantes ; diarrhée norbiUeuse. On prescrit le sirop et la poudre d'ipécacuanha et six sangsus sur la poitrine.

U 7, les vomissements ont été assez abondants, mais le malade est

bnnoonp plus mal que la veille. Il y a 60 respirations par minute ; les

eoTieg de tousser sont fréquentes, la toux et la voix sont presque éteintes.

Toailecoté droit, excepté on ba«, donne une sonorité plus grande qu'à

l'état normal, et parait plus dilaté que le gauche *, on n'y entend nullement

la motion vésiculaire : elle est remplacée par un bruit de va-et-vient

qn parait se passer dans la trachée ou dans les grosses bronches, et dû à

deioiacosités. On entend en même temps un souffle amphorique, et lorsque

b flulade tousse, il 8*y joint un retentissement analogue à la vibration d'un

tBba d'airain dans les sons graves. Enfin, on entend de la manière la plus

dtaîBcla on tintement métallique qui consiste en une espèce de glouglou

os de gargouillement clair, et accompagné, surtout à la fin de chaque

Qomrament inspiratoire ou expirato&re, d'un bruit encore plus clair, qui

ttBkble produit par la chute de quelques gouttes de liquide dans une cavité

k moitié pleine. Le tintement métallique est encore plus prononcé pendant

iesefibrts de toux. Il n'y a pas d'expectoration. Le décubitus latéral droit

eit le seul que le malade puisse supporter. Le pouls est oncore fébrile. Le

dAvoiement est toujours considérable : en vingUjuatre heures il y a eu sept

à boit selles liquides i langue sèche. Sur l'amygdale droite, saillie blan-

36A MALADIES D£ LA PIJEVRE.

châtre gro68e comme un haricot, qui parait être an abcèa. ^mu éi fausses membranes dans l'arrière-bouche. — Véaicatoire à gauche ék thorax.

Le 8, même état, point d'amélioration. Le malade ioccombe la ma suivante, après deux ou trois heures d'agonie.

Ouverture du cadavre {ireiUe heures après la morl.) — ÉpandieÊmà d'air et de pus dant le côté droit ; perforation de la base du pommoa droi, communiquant avec le foyer d*un abcès pneumonique ; pas de tuhereuks, ^ La mensuration du thorax donne 8 à 9 millimètres à l'avantage du cM droit, au niveau de la base du sternum ; plus haut, vers la partie moye de cet os, on trouve 2 centimètres de diflKrence. Cette dilatation da cM droit est très sensibleà Toeil. Le cadavre étant ooadié sor ledoa, toitsi côté est très sonore en avant jusqu'au rebord des cétes; le foie paratt m* foulé vers Fabdomen.

En ouvrant Tabdomen, on voit en effet le foie entièrement à déooovwt. La moitié droite du diaphragme est plus tendue ei pins abaiaaée que la Moitié gauche. En faisant une incision au côté droit de la poitrine, il s*<a échappe en sifflant un gaz inodore. La paroi antérieure da thorax étantcasuite complètement enlevée , on voit le côté droit presque entièreMal vide.

Le poumon, appliqué contre la coionne vertébrale ei lédoit an tiers di son volume, est recouvert d^une couche de pos ; son boid poalériev baigai dans ce liquide, dont la quantité peut être d*une verrée environ. Ce |iai est blanc, très liquide, sans fétidité. En soufflant par la trachée avec os sonde, on voit des bulles d'air sortir de la face inférieure do poumon droit, qui ne se gonfle pas du tout. Ces bulles, en traversant le pus, prodmseat un gros gargouillement. Il ne sort de l'air par aucun autre point. Le poumon éunt enlevé, on reconnaît à sa face inférieure une ouverture capable d'admettre un tuyau de plume de corbeau, arrondie, à bords blancs oq saillanu. Cette ouverture conduit la soode cannelée dans one excavalM» capable de loger un craf de pigeon, à moitié pleine de pus. dans laquelle s'ouvrent plusieurs petites bronches. Il n'y a point de brides dans cette civité ni de matièro tuberculeuse. Ses parois, très molles, sont d*un ghi mêlé de rouge, semblable au tissu hépatiaé que prêtante le reste du poQ« mon. Rien n'annonce qu'il y ait eu gangrène ; il n'y a ni odeur fétide il dëCritos d'eschare. La moitié environ du lobe inférieor est hépatisée ai rouge et en gris ; c'est au centre de cette maase qu'exisie Pescavation décrite. Dans d'autres poinU du voisinage existent plnsieiirs petites excavations pleines de pus. sans matière tobercoleose. oonunoniqaant avec les bronches, et qui sont évidemment des abcès. Le haut du lobe inférieur ne contient que quelques lobules hépatisés. On trouve aosai quelqiies lobules malades dans le lobe supérieur. Lrtissa pofanoiiaire non hépatiaé est ooedenaé. atbissè. par suite du retrait de l'organe. nnHcvnat aéré ai non cré-

PlIEiniOTHORAX. S66

il 86 précipite dans Teau presque aussi vite que celui qui est héllité, mais il n*est point ramolli. II est traversé par des cordons d'aspect (, qui ne sont autre chose que des bronches et des vaisseaux pulmodont le calibre est presque eflRaïc^. Nulle part, dans ce poumon, pa Ton coupe en fragments très petits , on ne trouve un seul tubercule. >• La poumon gauche est sain dans la plus grande partie de son étendue ; p y trouve seulement de Tengouement en arrière, quelques lobules hépa-

rb dans le Idbe inférieur et cinq ou six tubercules crus, gros comme fcrtes tètes d*épingle, disséminés dans le lobe supérieur et dans Tin-

. Dans aucun pmnt de la poitrine il n*y a d'adhérence entre les deux feuilkli de la plèvre ; mais la plèvre droite est épaissie et doublée par un réwn vascdaire considérable.

Quelques ganglions du médiastin contiennent un peu de matière tuber-

Lamédiastin a été refoulé à gauche, surtout à sa partie inférieure, deriHn le OQBur, où la plèvre droite tapisse plus de la moitié droite de la face alérieure du corps des vertèbres. Le cœur n*a pas été dévié et n*offre aucne altération.

n n*y a aucune lésion dans l'encéphale, que nous examinons avec beaucoup de soin, non plus que dans l'estomac, Tintestin grêle, le foie, la rate, Israins, les ganglions mésentériques, le péritoine. Mais la muqueuse du pi intestin est enflammée, injectée et ramollie. On trouve un petit abcès dns Tamygdale droite, de la rougeur dans le voisinage, qui existe aussi dns le larynx, la trachée et les bronches. Il y a même une érosion superieiene sur la muqueuse des cordes vocales .

Les symptômes physiques du pneumothorax ne purent être reconnus chez un second malade, âgé de huit ans, chez lequel loe bronchite probablement ancienne se changea en pneumonie lobulaire généralisée. Dans le cours de cette maladie, il survint une dyspnée excessive avec toux fréquente, convulsive, inxiété, agitation et délire. Ces symptômes persistèrent jus- |a'à la mort, et quoique l'auscultation eût été pratiquée, le meumothorax ne fut pas diagnostiqué. A l'ouverture du calivre, outre les désordres anatomiques produits par la pneu- Qonie, on trouva, sur le bord postérieur de la base du pounon droit, une très petite ouverture à la plèvre, conduisant lans une excavation purulente capable de loger une noisette.

Dans ce cas, comme dans le précédent, on ne put constater

S66 MALADIES DU LA PlÊYRE.

dos vestiges de matirre luherculeiise que dans le |>oumon(|| co\f} opposé, et dans quelques pinplîons lymphatiques du mè> diaslin. II est donc inrininient probable, pour ne pas dire ceN tain, que leb ulules pulmonaires eti es porforationi» qu*ilsavaieit dét<Tminées, étaient romplétenient indépendants de la maladie tuberculeuse, et n'aveîent eu pour cause que In pneumonie trli intense et très aiguë qui les avait pn'cédés. Ce qui confirme ' rettr opinion, c'est le siège des abcès dans le poumon droitel dans la base de Torgime, au lieu de se trouver dans le poumon gaucbe et dans le sommet, où se rencontrent le pltis sonveot les cavernes luberculeuscs.

L'obs(Tvation dont le i»etil Mesureur fait le sujet est intéressante, en ce que h\ maladie a été complètement diagnostiquée pendant la vie, tandis ({ue, dans la seconde observation, elle n'a èiè recoimue (pi'après la mort. On comprend facilement la source de cutt(ï dillërenci! : dans le premier, la perroration a compliqué une pneumonie grave, mais assez peu étendue, et qui n'avait pas encore n'^duit le malade k un état tellement fâcheux cjue, l'exploration des signes physiques fût devenue impossible; dans le second, au contraire, le malade était en proie a des syni|)tonies trop alarmants pour qu'il fût permis Je prali(pier souvent la percussion et l'auscultation, et b's synu ptAines rationnels étaient déjà si graves i\\io la perforation, à supposer qu\»lle se soit faite plusieurs jours avant la mort, n'îï presque rien ajouté h leur intensité. Elle a donc dû passer inal>erçue pendant la \u\ et , si Ton n'eût pas fait l'autopsie, ou si on l'eût faite avec peu de soin, elle serait restée méconnue.

Dans la [)reinière d(» ces deux observaliims il est h regretter (jue nous ayons omis de rechercher si la succussîon thoraciqu(^, conseillée par Ilippocrate, aurait fourni la fluctuation qu'on a observée» souvent dans des cas de ce genre, et sur l'ini. portance d<: laquelle Laennec a tant insisté. Mais, quant aui autres signes : dilatation du côté affecté, résonnance anormale en haut, matité en bas, respiration amphorique, tintement métallique, ils se sont présentés avec des caractères si clairs et

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i évidonls que le dia^ostic no pouvait laisser aucun cloute. Considérée comme complication d'une pneumonie déjA iiez grave par elle-même pour être nécessairement mortelle, i perforation du poumon offre bien peu d'importance, surtout Ipraqu'elle ne survient que sur la fin de la vie, comme dans k plupart des cas que nous avons ra[>portés. Mais on conçoit fi'une pneumonie, qui ne serait pas toujours incurable par «b seul qu'elle aurait donné lieu à la formation d'un petit •bcës, deviendrait infiniment plus grave, si cet abcès, au lieu de s'ouvrir seulement dans les bronches, se déchirait aussi dans la plèvre. Alors, en effet, outre la cessation de la respiralion dans un poumon, par suite de la compression exercée parTair épanché, il surviendrait presque nécessairement un <|nncliement purulent dans la plèvre : la possibilité de ce fait ■e saurait être contestée. Enfin, il nous semble, d'après les résultats que nous a donnés notre observation toute incomplète qu'elle est, qu'on peut admettre comme plus fréquentes chez les enfants que chez les adidles les perforations pulnioiiaires,sous l'influence de la pneumonie, seule ou réunie î\ celle de la maladie tuberculeuse.

On sait que plusieurs médecins anglais ont avancé qu'une exhalation de gaz pouvait se faire à la surface de la plèvre dans le «ours des pneumonies. M. Grisolle (1), qui discute cette opinion, finit par conclure que le» faits sur les(iuels elle est basée, surtout ceux cités par M. Hudson, ont été probablement mal observés ; il met aussi en doute l'exactitude de ceux rapportés par MM. Graves et Stockes, ou du moins il fait obsener que les malades ayant guéri, l'interprétation de ces faits, telle qne l'ont donnée ces deux médecins, ne repose pas sur des preuves irréfragables. Nous pensons, comme M. Grisolle, que, dans le cas de M. Stockes, la longueur de la maladie, les symplAines de fièvre hectique qui ont eu lieu doivent faire admettre qirïiidépendamment de la pneumonie, il y a eu quelque autre

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altération grave des poumons qui aura probablement pi un pneumothorax. Enfin, le pneumothorax sans perfoi du parenchyme pulmonaire est un fait tellement rare, ment exceptionnel qu'il n'en existe peut-être pas un seul ttk\ bien authentique. En définitive, si le diagnostic des ol teurs anglais a été exact quant à la présence d'un gaz dioslil plèvre, il nous semble plus rationnel, au lieu d'attribuer pneumothorax à une exhalation gazeuse de la plèvre, d'ad» mettre qu'il y a eu perforation pulmonaire par un petit abcèi déjà vidé dans les bronches, que la déchirure de la plèvre a été très étroite , qu'elle s'est refermée avant qu'il se Al épanché dans la plèvre une quantité de pus suffisante pmr déterminer l'inflammation sur-aiguë de cette membrane, etk production des signes physiques du pneumo-hydrotbonK avec fistule pleuro-bronchique. Les faits que nous avons n|K portés présentent plusieurs circonstances qui appuient, jusqu'à un certaint point, cette manière de voir.