GROUP. SOI

sont, de nos jours, abandonnées. Nous devons seulement •oser les divers modes de traitement adoptés par la plupart \ praticiens, et discuter les indications à remplir. Traitement médical. — Quoiqu'on ne puisse pas mettre en Die l'existence d'un élément phlegmasique qui agit, sinon Il i fait comme cause, du moins comme condition pathogépe de la production couenneuse, il existe encore une assez inde incertitude sur l'importance qu'il faut accorder à cet hnent pblegmasique, au point de vue pratique. On trouve, Ml égard, beaucoup de divergence dans les opinions des au* m: ainsi, d'un côté, nous trouverions, en faveur des sailies générales et locales, Chizi, Home, Rosen,Jurine, Albers, K. Bricheteau, Desruelles, etc.; d'un autre côté, nous citeins comme adversaires de cette médication, d'abord M. Breflneau. Guersant, sans s'opposer formellement à l'emploi des lussions sanguines, avoue qu'elles sont généralement impuisintes, et ne les trouve positivement indiquées que dans des 18 exceptionnels. M. Trousseau et M. Gendron affirment, de [manière la plus absolue, que le croup confirmé résiste toujours IX émissions sanguines, aussi bien d'ailleurs qu'à toutes les lédications internes.

n nous semble qu'il y a un milieu à prendre entre ces deux pinions opposées, parce qu'il n'est pas difficile, suivant nous, 3 les concilier, quelque contradictoires qu'elles soient en )parence, et quoique appuyées par des autorités très recomandables de part et d'autre. En effet, la plupart des auteurs tés en premier lieu, Chizi, Home, Rosen, par exemple, ont «ervé des épidémies de croup, et pour nous il est évident le le génie propre à certaines épidémies rend les émissions Qguines extrêmement efficaces, de même que dans d'autres idémies elles peuvent être très funestes; ainsi nous croyons 'il n'y a qu'exagération dans le dire de ces auteurs, et génélisation prématurée de certains faits, d'ailleurs exactement serves. D'autre part, M. Bretonneau, malgré l'autorité prélinente que nous ne pouvons refuser à son expérience dans

302 MALADIES m LARYNX.

toulcoqui n rapport a Fliisloiro de la diphlliérile, n\i |n*uI« f être pas assez tenu compte des contlilîons locales dans lf$» quelles il a le plus souvent observé le croup. On sait, en effet, que cette maladie est endémique en Touraine, et s'y déf^ loppe, nous ne dirons pas toujours, mais en général dans dei conditions qui sont de nature à débiliter Torganisme, et, par conséquent, a contre-indiquer la médication antiplilogistiqoe. Or, il ne faut pas, à notn; avis, conclure du croup endémique ou épidémique au croup sporadique. Sans doute, M. Bretonneau a pu dire, en s'appuyant sur les faits qu'il a observés, * que les émissions sanguines n'arrêtent et ne ralentissent point la marche de la diphtbérite; que non-seulement les symptômes ne s'amendent point, mais encore qu'ils semblent se dévelop- |)er avec une rapidité insolite chez les individus cachectiques: mais ces remarques ne peuvent être appliquées à tous les cas, et nous croyons que les émbsions sanguines ne doivent pas éln» rejelées d*ime manière absolue. Voici, à notre avis, quek princifM^s doivent diripu* le praticien dans leur emploi : dans les (Toups sporadiques, à moins que le sujet ne soit très faible ou |>arvenu déjà à la dernière période, il faut saigner au bnis on melln» des sangsues, et faire quel(|uefois l'un et l'autre, suivant la nature des circonstances, qu'on prend toujours en considération dans l'emploi des saignées en général, c'esl-à- (lire suivant Tàj^e, la force du sujet, la forme plus ou moins inflammatoire, et l'intensité du mal. t En général, dit M. Desrufdles, une saij^mée modérée et prolongée est plus salutaire qu'une évacuation subite; aussi est-il avantageux de laissor saigner les ouvertures cpfont faites les sangsues (1). » On peut aussi, roinme li* font beaucoup de praticiens, n'appliquer les >aii'<rsnes que Tïnir après l'aiilre, de manière à prolonger ainsi quelquefois |u*mlaiil in\\{r une journée un écoulement sanjfuin hvs ptMi abondanl . celli' pratique est généralement regardée conniip honiir à suivre. 11 est des cas où il convient de réitérer

J » Traiti ih^'ori'iue cl pivti^jnf dn croup, Parit, I83J»

» applications de sangsues; mais il faut prendre frarde d'af- Wir trop la constitution, et de lui enlever les forces sur lesidles on est obligé de compter pour l'administration des lires moyens, des vomitifs, par exemple. Quand on pratique iphlébotomie, c'est au bras qu'il faut la faire ; et les sangsues mt toujours appliquées sur la région antérieure et latérale licou, sur le trajet du larynx et de la tracbée. Les émissions sanguines ne sont point les seuls antiphlo- ^ques énergiques que l'on ait proposé et mis en usage; on i (uréconisé aussi les affusions froides et les contro-stimulanls. Les aiîusions froides ont été conseillées dans le croup par àisieurs auteurs allemands, qui ont cité quelques Cas de accès, malheureusement trop peu nombreux encore pour |tt'on puisse avoir une opinion arrêtée sur la valeur de cette Dédication qui a été administrée de la manière suivante : on ihçait Tenfant dans une baignoire, et on lui versait sur toute a partie postérieure du tronc deux seaux d'eau à 12 ou 13 de- Tés. Outre son action antiphlogistique, cette médication serait cut-ètre utile comme antispasmodique.

M. Hanner, médecin de Thôpilal des Enfants de Munich, employé un traitement hydrothérapique chez deux enfants, m de quatre ans, l'autre de deux ans : affusions froides sur dos, enveloppement avec un drap humide recouvert d'une averture de laine, linges imbibés d'eau glacée sur le cou,etC' Eimélioration a été très sensible après douze heures chez as les deux. Le premier a expulsé des pseudo-membranes ir l'expectoration et par les selles. M. Hanner ne dit pas que second en ait rendu, il dit seulement qu'au bout de douze îures il était hors de danger (1).

L'émétique a été proposé, mais non employé par Laennec. 5 journal t Expérience (tome IV) a fait connaître des résultais ^serves a Wilna, qui sembleraient prouver que Témélique haute dose a eu de grands avantages. M. Bazin a consigné

[\)GQ%eUeinéé. de Parif^ 1851, p. 379.

un cas (le guérisun par la même méthode dans le nM de VInsUliU médical y luiWei 1839. Enfin, voici comment sexprins Tauleur de rarlicle Croup du Dictionnaire des diciionnmm de médecine (tome 111, page 180) : c Dans les différents m rapportés par les auteui*s, Témétique a été administré ei potion (20 à 30 centigrammes pour 100 grammes environ de véhicule), à prendre par petites cuillerées d'heure en heure, ou à chaque renouvellement d'accès, lorsque ceux-ci étaieot très rapprochés. I/importance des succès déji obtenus, un eu dans lequel ce médicament a parfaitement réussi entre noi mains, nous engagent à le recommander à l'attention des praticiens, en le combinant avec les émissions sanguines, que Too peut alors porter beaucoup moins loin, t

Dans ces dernières années, plusieurs observations favorabb à celte méthode ont été publiées. Ce[)endant elle rencontre encore beaucoup d'adversiiires. Il résulte des discussions dont elle a été l'objet, que si elle est contre-indiqu«*e dans une période avancée, chez les sujets faibles et dans la forme ady» nainique du crou|), elle |>eut au contraire rendre de grands services dans des conditions diflërentes, c'est-à-dire dans celles où réléinent intlanunatoire demande à être directement m indirt^clement, mais vivemt»nt attaqué.

Comme moyens antiphlogistiques d*unc utilité secondaire, mais qu\»n ne doit pas (uneltre, nous indiquerons les boissons émoUieutcs, adoucissantes, pectorales, les lavements émollienls ou légèrement laxatifs, ««te.

Les mercuiiaux, conune altt'^rants, ont joui et jouissenl encore d'une grande renommée dans le traitement du croup. \x> pn'paralioiis ^riirr;drnient préférées sont le caloinel à rinlérieur et Fonj^uiMil mercurit'l en frictions à rextéricur. Si l'on (employait le intTcure à petites doses, son effet altérant sr ferait trop all(»ndre, e! dans une maladie comme bî croup, on sait toute riiiiporlance de la promptitude. Il faut donc preM rirr, suivant l'à^re ^r> enfants, 2 à 5 centigrammes do ralomel ti»utes les demi-heures ou toutes les heures, en lui

associant une petite quantité d'opium, afin de prévenir Teffet purgatif, et Ton fait faire trois ou quatre fois par jour des frictions sur les parties latérales du cou, les aisselles, les bras, etc., avec 1 ou 2 grammes d'onguent napolitain chez les plus jeunes enfants; chez les enfants plus âgés, la dose peut être double. Guersant se loue de cette méthode, et dans un des trois cas de croup qu*il a vus guérir par son emploi, il a remarqué que les accidents cessèrent comme par enchantement au moment où commença la salivation. Cette méthode, d'ailleurs, comme Ta bien fait observer M. Brelonneau, n'est pas exempte d'inconvénients, tels que des ulcérations gangreneuses, une salivation abondante et des hémorrhagies. Comme le froid exerce une grande influence sur ces accidents, ce praticien recommande de suspendre les mercuriaux dès que la température s'abaisse. Suivant lui, on doit également s'en abstenir chez des sujets débilités par une cause antécédente quelconque; car on sait qu'il y a très souvent dans la diphthériteune altération spéciale du sang qui favorise les hémorrha- Xies, et comme le mercure diminue la plasticité de ce liquide, il peut contribuer à rendre plus facile sa transsudation hors des capillaires.

Beaucoup de médicaments ont été employés contre le croup 6t préconisés en qualité de spécifiques, mais aucun d'eux jie Wiérite celte dénomination ; car leur efficacité s'est démentie trop souvent pour qu'on puisse les mettre en première ligne parmi les remèdes du croup. Cela ne veut point dire qu'il Wle rejeter leur emploi ; ils ont évidemment réussi dans quelques cas, et le praticien peut s'attendre à en obtenir de loin ^n loin quelques succès. Peut-être ceux-ci seraient-ils plus "^quenls, s'il était possible de déterminer les cas dans lesquels ^s médicaments conviennent spécialement; mais jusqu'à pré- ^^^nt ce n'est pour ainsi dire que d'une manière empirique flti'on les a appliqués, et l'on peut tout au [dus faire rentrer '*^^i*s effets dans ceux de la médication altérante. Ceux qui ont ^^ plus attiré l'attention des praticiens sont le sulfure de potasse,

lo sulfate (le cuivre ; ce sont les seuls dont nous allons diie. quelques mots.

Le sulfure de |)otasse, ou foie de soufre, n'a pas une adioi constante. Souvent il amène des vomissements ou des scttei^ surtout dès les premières doses; mais quand on en continv remploi, il peut être toléré ; il Test aussi quelquefois d emblée^ llans les cas où il réussit sans amener d'évacuations, ileit proimble qu il agit à la manière des altérants. Comme, en définitive, c'est un irritant assez violent, il faut suivre atleoli. ^ vement ses effets et l'administrer à petites doses répétm, plutôt qu'à haute dose en une fois. On ne donnera guère plm de 30 à iO centigrammes par jour à un enfant de moins de deux ans; à un âge plus avancé, on peut élever la dose jusqu'à un gramme. Dans tous les cas, on fera prendre le médicament par fractions répétées toutes les deux heures. On le donnera soit dissous dans Teau et mêlé avec du sirop, soitei pilules et incorptiré à de l'extrait de réglisse. Le sirop de ^haussier contient HO centigrammes de sulfure de potasiie ptmr 30 gnunmes de sirop, et s\'idministre â kl dose lYm cuillerée à thé toutes les deux heures.

Le sulfate de cuivn> agit aussi tantôt conmie émétique. el â ce titiv nous en reparlerons dans un instant, et tantôt conune altérant: lorsqu'il est toléré, son efficacité, dans ce dernier cas, est très contestable, et a bes^ in de nouveaux faits pour être admise. 1^ plupart de ceux qui l'ont conseillé le donnaient d*ahord à dose v«>mitive, puis â doses fractionnées pour éviter il«' n«»uvelles évacuations. Si Ton \eut obtenir ce but, on en donn«^ un c»^ntigramme tous les quarts d'heure aux enfants U plus jeun»>> : fvour reu\ qui ont passé l'âge de cinq ans, on ptMil ili>ubliM- la di»s«». Si des voraiss^^ments suniennent, on éli>i}mo K*< pris»^ qu'on n»* donn»* plus qui* t«»utesles h»*un:*s ou \wmc l.'Utr^s !»*> i|r?ux heup >.

(Ju»»iqu»^ S'Miv.^nt nuUt* r^t insuiKsanie. l'efficacité des vomitiis a t'tri nv»unu»\ \k\v pres^jue t.»u> l»»s auteurs, sup^Vieure on ir^^nt^nd -t o -II»» ,!•» i.m< l.^ autres mi>yen'«. H est certain que,

cuoiP. 397

Eus quelques cas, ils agissent héroïquement en favorisant le lècoUement et Texpectoration des fausses membranes ; et si la Ksposition de la muqueuse laryngienne à reproduire la confiétion couenneuse a disparu par le fait de Faction révulsive tes vomitifs ou par celle d'autres moyens simultanément em- |loyés, il est évident que l'utilité des vomitifs n'admet aucune Iqaivoque dans les cas de ce genre. Si, en eflfet, l'action des fomitifs est aussi puissante qu'on s'accorde à le dire, et gênénlenient supérieure à celle des antiphlogistiques, on peut itn rendre compte assez facilement en considérant que leur action est complexe, et de nature non-seulement à combattre les accidents qui résultent d'une fausse membrane dans le hrynx, et qui cessent par le fait seul de son expulsion, mais encore à modifier et à détruire, par suite de l'irritation révulune du tube digestif, Télément phlegmasique de la maladie hrjngée, qui, s'il persistait, reproduirait presque nécessairement la fausse membrane. Ainsi les vomitifs s'adressent tout i la fois au croup lui-même et à sa cause prochaine, tandis que les antiphlogistiques n'agissent que contre celle-ci et nullement contre la fausse membrane déjà formée.

Suivant quelles règles doit-on administrer les vomitifs et les combiner avec les antiphlogistiques proprement dits? Nous pensons que lorsqu'on est appelé auprès d'un croup encore vierge de tout traitement actif, il faut se demander lequel des Jeux éléments morbides du croup il convient d'attaquer le premier, la fausse membrane ou l'inflammation. Or, si la fausse membrane, par son épaisseur ou son étendue présumée, oppose léjà un obstacle considérable au passage de l'air, il faut ne pas bésiter à la combattre immédiatement par les vomitifs, qu'on Tara suivre des antiphlogistiques. Dans le cas contraire, c'està-dire si la fausse membrane ne gène pas beaucoup la respiration, on peut débuter par les antiphlogistiques, après les(]uels »n fera vomir. Ainsi, dans un cas, on combat l'effet avant la cause, parce qu'il faut courir au plus pressé; dans l'autre, on combat la cause d'abord, et ensuite ses effets persistants,

parce que ce n'esl plus ici Toccasion d'appliquer raphorisme; Siiblatà causa, tollitur effectus; et ces deux méthodes qni n semblent pas également rationnelles au point de vue de b logique, le sont certainement au point de vue de rexpérien». Bien souvent en médecine nous sommes obligés de nous atta* quer aux effets d'une cause plutôt qu'à la cause elle-mêmf».

Lt»s vomitifs les plus employés sont le tartre slibié et Tipéeacuanha. Ce sont ceux que nous avons toujours vu mettre en usage à l'hôpital des Enfants, le plus souvent associés et ea ] poudre. La dose doit être élevée, afin que le vomissement soit plus sûr et plus prompt ; cela est sans danger, parce que !'«. tomac rejette nécessairement toute la partie du mcMicarnenl qui n'a pas encore agi, et l'irritation n'est pas plus forte quesi une moindre dose eût été ingérée. Chez les enfants âgés df moins de cinq ans, on doit prescrire un gramme d'ipécacuanhi mêlé avec 5 centigrammes d'émétique. On divise le tout en trois paquets qu'on fait pendre de demi-heure en demi-heure, sauf à ne piis donner le troisième paquet si les deux premiers ont fait assez vomir. Pour les enfants plus î\gés on double la dose <l«» Tipéracuanlia et de l'émétique. Il faut faire boire ass<»z abondamment les »»nfants «»t recommander aux personnes qui soignent les malades de conserver toutes les matières vomif^Pl expectorées, afin quesi des lambeaux membraneux sont expuls*'»s, on puisse s'en assurer.

On sait que l'action vomitive du tartre stibié et de Tipl^ cacuanba, quoiqu'on puisse en général compter sur hIIp, n'est point inlaillible. Dans certains cas, ces médicaments ne protluisent que des vomissements légei's ou même sont corapléteinent tolérés. Il faut alors recourir à des émétiques plus sûrs, (|ui seront même employés dVmblée si l'on a affaire à un croup très avancé ou très rapitle dans s;i marche. C'est dans ces circonstances qu'on a vu le sulfure de potasse, dont nous avons déjà parlé à propos îles altérants, réussir en provoquant des vomis- S4»ments intenses. Notre himt^ndUe confrère de Strasbourg, M. le professeur Slœber nous a rapporté que Lobstein préconi-

CROIP. 899

sait beaucoup ce médicament, et qu'un de ses amis, M. Bœckel aîné, lui avait raconté un cas dans lequel les vomitifs ayant échoué, il avait administré le foie de soufre qui avait provoqué (les vomissements et l'évacuation de la fausse membrane. Mais c'est surtout au sulfate de cuivre qu'il faut avoir recours lorsqu'il y a urgence de faire vomir. « Je puis vous assurer, nous , disait encore M. Stœber, qu'il n'y a pas de substance qui fasse vomir plus sûrement et plus vite que le sulfate de cuivre, c(.^ qui est d'autant plus important, que précisément dans le crouj) on a quelquefois bien de la peine à obtenir des vomissements par le tartre stibié et l'ipécacuanha. » A l'appui de cette opinion, l'habile praticien que nous nous faisons un plaisir do nommer, nous a cité une observation remarquable, recueillie dans sa pratique sur un garçon de quatre ans qui était sur le point de périr asphyxié, lorsqu'enfm des doses répétées d(5 sulfate de cuivre amenèrent le rejet des fausses membranes. I^ parents avaient refusé l'opération. Dans un autre cas observé quelque temps auparavant, M. Stœber avait prié M. le professeur Stoltz de faire l'opération; mais pendant qu'il était allé chercher les instrumens, le sulfate de cuivre avait provoqué ^c nouveaux vomissements. L'enfant fut soulagé, et guérit. Le ^^Ifate de cuivre doit s'administrer comme vomitif à la dose de *0 à 20 centigrammes donnée en une seule fois, soit en disso- '•'Uon, soit à l'état de poudre, mélangée avec une petite quan- ^'^é de sucre. On y revient une ou plusieurs fois, suivant que *® Cas l'exige.

Des faits assez nombreux ont prouvé que les vomitifs ont '^^Uement une action efficace dans le traitement du croup. Pourvu qu'ils soient employés de manière à produire des vo- ''^îssements énergiques et répétés. Valleix a montré, par l'ana- T^e de 58 cas de croup, que les vomitifs donnés avec parci- ^^^nie dans 22 casn'ont procuré qu'une seule guérison; tandis l^^sur 81 cas dans lesquels ils ont été employés avec énergie, *^ ont sauvé 15 malades.

ïl y a des contre-indications à l'emploi des vomitifs. On doit

s'en abstenir quand Testoinac est faible et trop irritable, dan les cas d'angoisse extrême, de tendance aux congestions céri^ brabïs, ou du moins, dans ces derniers cas, on attendra Tefiet des émissions sanguines. Chez un sujet qui lui parut tropfaibb pour su()porter les vomitifs, Jurine sollicita des vomisseineiili en titillant le pharynx avec une plume. Cette conduite réussit et «levrait être imitée.

Outre les vomitifs, quelques autres moyens ont été conseilléi dans le but de favoriser le décollement et Texpuition des fausses membranes, ce sont les expectorants et les stemutatoires. Parmi les premiers, il faut citer comme méritant la préférence, les antimoniaux, la décoction de polygala, Toxymel scillitique, ripécacuanha et h) soufre à petites doses. Les stemutatoires en poudre ou en vapeurs, les fumigations irritantes avec le vinaigre, ont quelque avantage par les secousses de toux qu'ils produisent, et qui, comme celles du vomissement, facilitent Texpectoration des fausses membranes. Toutefois Guersant pens<^ que l'utilité de ces divers moyens est assez restreinte, ))arce (]ue, suivant lui, les secousses de la toux et du vomissement ne peuvent avoir quelques chances de succès que lors<|ue des mucosités abondantes sont sécrétées dans les bronches, soulèvent les fausses membranes et en facilitent Téxpulsion; elles échouent quand la Um\ «'st cunslamment sèche, parce (jue la colonne d*air gliss(% sans Tébranler, sur la surface de la i)ellicule couenneuse, trop intimement unie à la muqueuse sous-jacente.

Les révulsifs cutanés sont aussi employés avec avantage dans quelques cas de croup. Albers et Royer-Collard ont préconis<î les sinapismes appliqués avec persévérance sur les membres inférieurs. Mais le vésic^toire est, de tous les moyens de ce genre, celui qui a été le plus vanté par Jurine. Suivant celaul(»ur, il faut [iréfén-r b*s vésicaloires volants aux vésicatoires ptTmancnts, parce qu'on peut avec los premiei's multiplier avantagfMisenient l(*s fo\ers trirritation dans U' voisinage d»' la jïarlie malade, (.hi peul les empl<»\er à toutes les périmh'îsdola

CROUP. âOt

Éftbdie, mais de préférence après les émissions sanguines. ras ne pensons pas que l'application des vésicatoires à la lie antérieure du cou ait les inconvénients que Jurine rente en disant que leur action irritante peut s'étendre à la Iftchée. M. Bretonneau a souvent employé le vésicatoire et a w qu'il échouait dans certaines épidémies; mais cet insuccès M doit pas le faire proscrire hors de ces conditions spèddes.

Les purgatifs, même les plus énergiques, les sudorifiques, loot des moyens sur lesquels on doit très peu compter et qu'il l'est bon d'employer que d'une manière accessoire.

Les antispasmodiques ne sont pas sans utilité, mais ne méritent point cependant tous les éloges qu'on leur a donnés, parce que dans la plupart des cas où ils ont eu du succès, il s'agissait de laryngites striduleuses et non pas de véritables croups. C'est ainsi qu'on a vanté outre mesure le musc, l'éther, le camphre, et surtout l'asa fœtida. Ces moyens trouvent toutefois leur emploi dans le véritable croup, lorsque les symptômes décèlent une prédominance de l'élément nerveux, lorsque, par exemple, il y a des exacerbations très intenses, et que dans l'intervalle le peu d'intensité des symptômes persistants annonce que la fausse membane ne forme pas un obstacle bien considérable au passage de l'air. C'est alors que peuvent lire employés, mais seulement conune moyens d'une urgence econdaire, les médicaments cités plus haut, et surtout les tains tièdes prolongés et répétés tous les jours et même deux 3is par jour.

Nous pensons que les narcotiques ne doivent être employés lu'avec une extrême réserve, même dans le cas où il y a, omme nous venons de le dire^ indication d'employer les antipasmodiques. Les narcotiques, en stupéfiant l'influence nereuse généi-ale, pourraient rendre l'asphyxie plus prompte et tus facile. Tout au plus, pourrait-on employer localement l'extérieur une substance capable de diminuer la disposition u spasme des muscles du larynx, et celle que nous préfé-

â02 MALADIES DU LARYNX.

rerions s<>rail l'extrait de belladone en frictions au-devant du cou.

Les toniques sont avantageux dans ladernièro période quand les forces soni épuisées et ont liesoin d'êtn» ranimées poursnf. fin», aux ('llbrls ([u'exige l'expulsion des fausses nienibrane*; on |)réfère commit lels Teau vineuse et le quinquina.

Avant de parler du Iraiteint^nt topi(]ue dont ra|iplirjitinn offre plus ou moins de difficultés, nous devons rappeler (U)ni. bien il est iniporlant de le diriger de bonne lieurc contre fangini» couenneuse qui précède presque constamiuenl le itouji, afind'enipêcliersa |)ropagation au larynx. Les moyens dtintun se s<'rt le plus ordinainunent sont ra<'ide chlurbydrique pur ou niélé h deux parties de miel , la solution c<m<-entrée dn nitrate d'argent, le caloni<;l, l'alun en poudre ou en gargarisme, etc. Nous traiterons plus en détail de Temidoi de c^'s moyens quand nous parlerons de l'angine couenneus(\

Traitement chirurgical . — I/èiHcacité presque conslîinl« de la (cautérisation contre l'angine couenneuse pennet de p(»ns«»r ipn*. celte cautérisation aurait les mêmes succès conlm le croup, si elle pouvait être appliquée aussi facilement à fintéri<»ur du larynx que sur b?s parois de la cavité gutlurah'. Mallieureusem(»nt, dans le croup, l«s t(»piques ne peuvent être portés d'une manièn' sure (»t elïicaee sur b* siège du mal, qu'aprés une opération jiréalable cjui le l'ende accessible, r>slà-din^ après la tracbéotomie. (lepi^ndant, comme «îette opi. ration n'est pas sans gravité par elle-même et par ses suitH8, on nr* doi! jias passer sous silence les efforts qu'ont fait qudqu(îs cbirurgiens pour porter bîs caustiques sur les parois ife la glotte par son ouverture supérieure. C'est ainsi que dans un cas Dupuyiren tenta de détacher les fausses membranes du larynx, <»t de l«»s extraire en écouvillonnant avec rapidité fintérieur de ce conduit, à l'aide d'une éponge fixée sur une baleine. Cette tentative n'eut (lu'un succès incomplet, parce que les fausses membranes s'étendaient dans les bronches. D'ailleurs, cet écouvillonneaienti en supposant qu'il puisse.

CRorr. iOS

lalgré la difficulté du ]>rocédé qui Ta déjà fait abandonner, mener l'expulsion de la fausse membrane et rendre libre le ^Msage de l'air, n'est aucunement propre à prévenir la reprohiction de l'enduit plastique, puisqu'il ne modifie en rien fiUt pathologique de la muqueuse. A cette opération insigniiante, il faut préférer la cautérisation telle que l'a pratiquée iiec succès M. Gendron, à qui nous empruntons les faits suinnts :

I Le 12 octobre 1829, je fus appelé, dit ce médecin, auprès d^une jeune fille dgée de cinq ans, qui avait commencé à tousser 6t i se plaindre le 8. — Le 11, la voix fut enrouée, la respiration gênée. — Le 12, toux rauque, un peu grasse, voix complètement éteinte, agitation continuelle, efforts violents pour respirer, visage pâle, couvert de sueur, disposition à l'assoupissement. Les amygdales sont tapissées de bandelettes blanches qui s'étendent en bas hors de la portée de la vue. Cautérisation avec Tacide chlorhydrique pur et concentré, à laide d'une petite éponge dirigée sur le pharynx, les amygdales, la glotte. Une toux convulsive avertit que le caustique a pénétré dans le larynx : émétique. La nuit suivante plusieurs accès de suffocation, la malade veut se jeter hors du lit pour respirer au grand air. — Le 13, cautérisation, émétique. Vomissements de lambeaux membraneux. — Le 14, même traitement. La toux expulse un lambeau membraneux très consistant, long de 2 centim. et demi sur 2 et quart de largeur; la respiration derientplus libre. — Les 16 etl6, cautérisation, émétique, vomisn iements de lambeaux membraneux et de mucosités sanguinoentes. Le larynx est devenu douloureux à la pression; on «sse tout traitement. — La santé se rétabUt, la voix reste ouverte près de trois semaines. »

M. Gendron cite encore le fait suivant : c J. Fabre, âgé de me ans, ressent un frisson le 3 mars 1835. — Le A, mal de orge; les jours suivants, toux, la voix se couvre de plus en lus ; l'aphonie est complète le 10 mars, jour de son entrée à liospice de Ghâteau-du-Loir. Le pharynx, les tonsilles, les

âOâ MALADIES DIT LARYXX.

piliers postérieurs du voile du {mlais, sont complètement eoê* verts d'un enduit blanchâtre qui ne s'étend pas jusqu*en ïMi^ mais dépasse les limites inférieures du gosier; la partie poftfi Heure du voile du palais et de la luette est débordée par me concrétion. Inspiration bruyante, ronflante pendant le son* meiL efforts prmr parler, paroles voilées, déglutition Tadle, visage coloré, peau chaude, pouls à 80. Les ganglion sous-maxillaires ont acquis le volume d'une noix. AppEration de solution de nitrate d'argent (nitrate, 60 centigrammes ; eau, deux cuillerées), à l'aide d'une éponge conique, fixée à l'extrémité d'une tige courbée à angle droit, et pottée avec soin du pharynx sur la glotte. L*éponge ramène des mvrosités denses et puriformes: émétique ; vomissement^ de nra* cosités liquides abondantes, de glaires puriformes, et de parcelles de matière blanche concrète. — Le 11, voix £rf., visage moins coloré, respiration plus facile, expectoration mocoaopuriforme très abondante : le crachoir en est rempli. De temps en tpmps, efforts pénibles de sputation qui détachent de la matière pultacée. — Le 12, cautérisation. — Le IS, pharynx et amygdales nets, timbre de la voix toujours couvert, même nature et même alnmdance de la matière expectorée, respiration libre. — Le lt5, le timbre de la voix commence à reprendre de la sonorité. — Le 20, complet rétablissement.

« Os deux ol)s«^rvations et une troisième analogue démontrent que des cautérisations dirigées vers la glotte, sont sans inconvénient et peuvent entraver les progrès du croup; elles ont réussi même après plusieurs accès de suffocation (1). >

Aux faits intéressants rapportés |>ar .M. Gendron, nous pourrions en joindr»' quelques-uns semblables tirés de notre pratique, qui montreraient aussi le suecès de la cautérisatioi pratiquée sur Toritice supérieur du larynx, au moment où fe diphthérite qui existait dans la gorge commençait à envahii

CROUP. i05

organe de la voix. Nous nous contenterons de dire que pour cite opération, nous préférons à l'éponge montée sur une tige le baleine, une pince à anneaux recourbée à son extrémité, k manière que le petit bourdonnet de charpie imbibé d'une lobilion caustique dont elle est armée, se dirige naturel- Iment en bas vers la cavité du larynx, lorsque le chirurgien lamène l'instrument d'arrière en avant, comme s'il voulait niever l'épiglotte.

Quoique l'utilité de la trachéotomie dans le croup ne soit pins aujourd'hui contestée, il est difficile d'en établir les indiutions, parce que les praticiens ne sont pas d'accord sur répoque de la maladie k laquelle elle est absolument nécessiire. Les uns, prudents ou timides, ou peut-être plus confiants dans les autres moyens, veulent que la trachéotomie ne soit considérée que comme la dernière ressource de la médecine, et ne soit pratiquée qu'à la dernière extrémité. D'autres, au contraire, plus hardis ou mieux convaincus de l'insuffisance de loules les médications, veulent qu'on opère de bonne heure, H, comme le dit M. Trousseau, le plus tôt possible. Guersent remarque avec raison que si l'on attend la troisième période, cesl-à-dire cette époque à laquelle la suffocation, d'intermittente ou rémittente qu'elle était d'abord, est devenue continue, et par conséquent l'asphyxie déjà avancée, la faiblesse très grande, on ne peut raisonnablement avoir que peu d'espoir de guérison. C'est une erreur de croire que dans le croup J'asphyxie ne commence que lorsque la suffocation n'est plus rémittente; elle commence dès les premiers accès, et dans leurs intervalles la respiration n'est point assez libre pour létruire tous les effets de ces accès. Peu à peu les poumons et îs gros vaisseaux s'engorgent, et c'est moins le croup luiléme que cet arrêt de la circulation qui vers la fm de la vie onne à Tasphyxie la marche continue qu elle n avait pas au sbut. M. J. Garin a insisté, dans sa thèse inaugurale, sur lutes les circonstances qui démontrent que cette asphyxie est ien la cause réelle de la mort dans le cas de croup, et que ses

signes pour être moins évidents n'en sont pas moins certaioi, ni le résultat moins fâcheux.

On a présenté, contre la trachéotomie dans le cas decroif ou d'œdéme de la glotte, des objections vraiment étranges qv nous allons rappeler. Il est constant, a-t-on dit, 1* que la phh part des individus qui succombent à ces maladies, n'ont pu Touverlure de la glotte tellement rétrécie que Taîr ne poian plus pénétrer dans le larynx ; 2° que plusieurs de ces malades meurent dans l'intervalle des accès de suffocation, et lorsque la respiration quoique gênée n'est pourtant point interrompue; S* qu'ils succombent plutôt à une asphyxie lente qu'à une suffocation brusque et soudaine, à laquelle une opération puine immmédiatcment remédier, etc. Il nous parait superflu de réfuter un pareil raisonnement; car pour être lente, Tasphyxie est-elle moins réelle et moins la cause de la mort? Qu estce qui la produit, sinon la présence d'un obstacle qui rétrécit le calibre du larynx ? Et que faut-il combattre, sinon Tobstade même?

Oui, comme le dit M. Trousseau, plus on attend pour opérer, plus on risque : 1" de trouver d(»s fausses membranes élendues au liiin dans les bronches ; 2* de ne pouvoir remédier h la cimgeslion, à l'engouement, à l'inflammation etè remphysènie pulmonaire, accidents fr^iuents dans la dcmièrp période; %" Topéralion (l(»vieiit plus difficile, à cause du gonlh»ment d(»s vaisseaux (jui augmente avec les jirogrès de l'asphyxie. Si, au contraire, on opère de bonne heure, lesincomT. nients en général rniniint's de Topération ne peuvent être mis l'U balance aver les inconvénients 1res graves résultant delà persislancf» des fausses membranes dans le larynx, et de leur propagation dans les bronches; on agit sur un sujet nonenrore débilité parles émissions sanguines et les autres médications, circonstance qui augini^nte incontestablement les chances de guérison. Enfin, en taisant appel aux résultats déjà fournis par IVxpérience, la nécessité d'opérer de bonne heure ne peut être un instant contestée. En eff'et, M. Guersent, qu'on n'accu-

CftoUP. 407

sera pas d'exagérer Tutilité de la trachéotomie et de décrier r remploi des autres moyens, avance, comme nous l'avons vu,

qu*on sauve tout au plus un malade sur cinq sans opération. ■ Or, la comparaison est tout à fait favorable à la trachéotomie.

Au mois de février (1844), M. Trousseau comptait vingt-huit succès sur cent trente malades opérés, la plupart à la dernière •xirémité, en sorte que si Ton faisait le choix parmi ces opérations, de celles qui furent pratiquées dans la seconde période pt de colles qui le furent dans la troisième, on verrait ^^fi8 les premières une proportion de succès bien supérieure ; ^^ remarquerait, de plus, que l'absence de tout traitement intérieur a singulièrement favorisé l'heureuse issue de l'opération.

Oïï\ est presque tenté, en face de ces résultats, de faire table nse <3es autres médications et de mettre en première ligne la tracl^cotomie, comme le moyen le plus sûr de guérir le croup. Cept^ndant, quelque solidos que soient les raisons sur lesquelltes on peut établir le précepte de recourir à cette opéra- Ion, cîès que l'existence d'une fausse membrane dans la glotte para.lt confirmée, et sans se préoccuper des chances que pourraiertt avoir d'autres médications, la majorité des praticiens n'adoptera cette conduite que lorsque la supériorité en aura été démontrée par un plus grand nombre de faits et qu'il y aura sur Ce point évidence pour tous. Jusque-là, l'opportunité de to irachéotomio dans le croup et la détermination précise de Vépoque où elle doit être pratiquée, seront des questions en grande partie abandonnées au discernement de chaque méàe- <*»w en particulier, et ici, comme pour l'opération de la hernie,. ^^ succès seront en général le privilège du tactj du coup *''œil et de l'expérience. La plus grande analogie, en effet, existe entre le débridement herniaire et l'ouverture du conduit aérien; le premier est urgent dés que la péritonite ou la gan- Rréne de l'intestin est imminente; la seconde ost nécessaire «'aussitôt que les progrès de Faspliyxie menacent la vie. Notre intention n'est pas de décrire longuement les diffé-

A08 MALADIES BU LARTm.

rents procédés par lesquels on a proposé à diverses époquei d'ouvrir à Fair de la respiration une voie artificielle, ni snrtotf ' (le discuter complètement leurs avantages et leurs inconvéïr nients respectifs. La méthode presque universellement adnrinr aujourd'hui consiste à ouvrir la trachée seule et à respecter le larynx, et, comme aucun chirurgien de nos jours n'a ea, aussi souvent que M. Trousseau, l'occasion de pratiquer |g ' trachéotomie et, par conséquent, de perfectionner cette opi^ ration, c'est son procédé que nous décrirons. Nous indiquerons ensuite les modifications très dignes de remarque qu'im de nos confrères a proposées récemment, et celles que no» propres recherches nous ont conduit aussi à soumettre h l'ap* préciation des hommes de l'art.

Depuis la découverte de Tanesthésie chirurgicale^ on a dû se demander s'il convenait d'y avoir recours dans la trachéotomie. La plupart des chirurgiens l'ont rejetée dans ce cas pour des raisons faciles à comprendre. Il est, en effet, fort i craindre que Tétat d'asphyxie plus ou moins avancée àm lequel on opère les malades, ne rende plus dangereux les effets toxiques des anesthésiques. En second lieu, les secousses de toux et les grandes inspirations qui suivent de près l'ouverture de la trachée, sont fort utiles pour arrêter l'hémorrhagie, prévenir l'entrée du sang dans la trachée et la suffocation qui en résulte. Or, ces phénomènes auraient certainement moins (le tendance à se produire chez un sujet anesthésiè. Enfin, comme Ta signalé M. Bouchut, l'anesthésie des téguments qui (îxiste souvent dans la période asphyxique rend l'opération peu douloureuse et l'emploi des anesthésiques deviendrait superflu.

(>l>endant l'anesthésie paraît avoir été employée avec succès dans quelques cas rares..

Ainsi, M. Snow a endormi un enfant atteint de croup, pendant que M. Smith a fait l'opération. Tout s'est très bien passé pendant les quarante premières heures qui ont suivi l'opération, (]ui, elle-même, n'a rien présenté de particulier au point de vue où nous envisageons ici la question.

GROUP. i09

^Lfeafiml est mort sans agonie après ce laps de temps, et Mtapaie a prouvé qu'il avait succombé à Tasphyxie oc- ■Mnnée par la présence de fausses membranes qui recou- Mmt tout l'arbre bronchique jusque dans ses dernières Mttfications.

i,Le chloroforme n'a donc eu aucune influence fâcheuse sur Ime de la maladie, et M. Snow s'appuie, pour ne pas exclure iMinesthésiquesde la pratique de la trachéotomie, sur ce que |b chloroforme employé avec prudence et à dose modérée, ne ininue pas la force des mouvements respiratoires.

M. Snow dit avoir fait des expériences qui lui ont démontré ip'il ne faut pas aux personnes anesthésiées une plus grande funtitéd'airqu'aux personnesen santé ;qu'au contraire,!! leur en faut moins (I).

Procédé opératoire. — L'enfant est couché sur une table ; ID oreiUer roulé est placé sous la nuque, de manière à faire saillir la région antérieure du cou, mais pas trop fortement, parce que, dans cette situation, les muscles sous-hyoïdiens et Taponévrose cervicale trop tendus, déprimeraient la trachée, 6t parce que les veines ouvertes restant plus facilement )éantes, l'introduction de l'air y serait plus facile. Le malade ^t donc maintenu par des aides, le chirurgien incise rapiement la peau, puis il pénètre lentement jusqu'à la trachée, (mt il met à nu plusieurs anneaux et l'incise enfin assez lar- »nent. 11 évite autant que possible les vaisseaux veineux; s'il ? peut les éviter, il les coupe franchement et continue l'opétion sans les lier, l'hémorrhagie s'arrêtant toujours dès que canule est introduite dans la trachée. La trachée étant incisée, on introduit aussitôt entre les fc?res de l'incision les deux branches d'un instrument dilataur; on relève rapidement l'enfant, et on attend que la resration soit entièrement rétabUe et (|ue l'hémorrhagie soit Tétée.

(I) BuOeiin gm. dethérap., 1853, p. 94.

MO MALADIES Dtl LAIIY!IX.

Si, malgré l'ouverture du tulie aérien, renfant reM^ dioi une espèce d'asphyxie ou de syncope, il faut projeter sar k visage de l'eau froide ou introduire dans la trachée rextrémM empennée d'une plume pour réveiller la contraction des clés inspirateurs.

S'il y a de l'orthopnée, on injecte dans la trachée-arlére ■ (|uelques gouttes d'eau froide, et l'on parcourt rapidement ei \ conduit avec un écouvillon, qui consiste en une p«*life épongi fixée à Textréinité d'une lige de baleine extrêmement flexihli. Cette manœuvre, que l'on répète une ou plusieurs fois,apov but d'aider k l'expulsion du sang et des fausses membranes qui peuvent exister dans la trachée-artère ou dans les bronches.

M. Trousseau érige en précepte d'éviter les vaisseaux veineux et de ne jamais les lier; voici comment il justifie cette conduite :

c Si l'on incise lentement et successivement les tissus qui séparent la peau de la trachée-artère, on voit, dans chaque mouvement inspirateur, les veines thyroidienncsse gonflerdan la plaie. Quand elles sont placées sur les côtés de la voie que se fait le bistouri, on va en avant; mais si elles se placent sous le tranchant d«» l'inslrument, on les écarte avec des ériî^^nes mouss<»s, et cela se fait sans difliculté.

» Ouelqui^Cois, pourlant, les veines thyroïdiennes de« Am côtés s'anastomosent ensemble i»t forment des espèces de ponls qui s<» plactMit en travers aunlevanl de la trachée; dans ce ras, il faut bien se décider h les couper. Il s'écoule alors iH^auamp de sang, (pu» l'on piHit arrêter le plus souvent par la pression t^xiMoée avrr la pulpr du (loij»!, d'un côté par Topérateurife Tantre par un aidt». Cependant on continue d'inciser en le (lirijreant sur Tondit» d«» Findicateur enfoncé dans la plaie, el ïMi ayant soin «réponger souvent, on aperçoit la trachéf». On rincise alors rapidement et Ton inlrofluit le dilatateur. L¥iiiorrhajrir s'arréh» à l'instant {\).

[\ ) RUliet et Bartliez, t. 1, y. 37 1 .

CROUP. ill

M. Trousseau n*a jamais été dans la nécessité de lier les mues. MM. Bretonneau, A. Berard, Guersent fils, qui ont fait ffèt souvent cette opération, évitent aussi de faire cette ligature loi, suivant eux, ne serait probablement pas sans inconvénient, d'une part, en faisant courir les risques d'une phlébite i grave dans cette région du corps, d'une autre part, en ren- Imt très longue une opération qui souvent est pratiquée dans est circonstances où il est urgent de ne pas perdre de temps. Cependant cette opinion est loin d'être généralement admise. M. Vclpeau veut qu'on lie les vaisseaux dès qu'ils sont ouverts et même avant de les inciser. M. Malgaigne veut qu'on fasse fcire au malade de larges inspirations pour diminuer l'hémorfliagie veineuse (conseil inexécutable puisqu'il y a obstacle à Finspiration par le fait de la maladie), et qu'on lie toutes les bouches vasculaires qui continuent à donner du sang, c Ce n'est, dit-il, que quand l'écoulement est arrêté qu'il faut ouvrir h trachée. » Enfin, on sait que la crainte de l'hémorrhagie a inspiré à M. Récamier l'idée de faire l'opération en deux temps et de n'ouvrir la trachée qu'après douze ou vingt-quatre heures; le conseil serait bon si le malade pouvait att^dre.

La dissidence des auteurs sur les moyens à opposer à l'hénorrhagie prouve qu'elle constitue un accident souvent sérieux le la trachéotomie, alors même qu'elle provient uniquement le la division des rameaux du plexus veineux thyroïdien. Elle «rait autrement fâcheuse si elle résultait, comme dans un cas ignalé parBéclard, de la lésion du tronc brachio-céphalique, m de celle de la carotide, dont Desault a cité un exemple. Si m pareil malheur arrivait, il faudrait aussitôt lier le vaisseau ésé avant de terminer l'opération.

L'hémorrhagie n'est pas seulement par elle-même l'accident irincipiil et le plus ordinaire de la trachéotomie, mais elle peut iu amener un second, si elle ne cesse pas «ivant ou aussitôt que a trachée est ouverte : cet accident, c'est l'entrée du sang lans le conduit aérien. Il en résulte un obstacle immédiat à a respiration, lequel comme par une espèce de cercle vicieux.

en même temps qu'il augmente l'imminence de Tasph^iie, tend à entretenir Thémorrhagie qui ne s'arrête, en gcnéfa!, qu'autant que la respiration peut se faire largement et sav difliculté. Pour prévenir cet accident, il faut que le cbirurgiei introduise rapidement et sans tâtonner, le dilatateur ou la canule dans la trachée aussitôt que celle-ci est ouverte. Aion l*air pénètre aisément, l'expiration seule ou accompagnée de toux (dans ce cas la toux est aphone) rejette le peu de sang qui s*est introduit, et le retour de la respiration normale faisant cesser l'hémorrhagie, l'introduction du sang n'a plus lien.

M. Trousseau a vu plusieurs fois l'asphyxie arriver, et h respiration cesser pendant l'opération ; le malade était dam un état de mort apparente. Il faut alors terminer le plus vite possible la trachéotomie et introduire la canule; puis, faisant placer le malade sur le côté s'il s*écoule du sang dans la tn* chée, et sur le dos dans le cas contraire, on fait sur le ventre et sur la poitrine des pressions alternatives qui chassent l'air des poumons et l'y appellent de nouveau. Par ces moyens, M. Trousseau a vu tous ses malades revenir i la vie. Dans no cas rappi^rté par M. Garin, on eut recours à rinsufflation a?ec la bouche, soit immédiatement dans la canule, soit à l'aide d*une sonde de gomme élastique. Ce moyen parait très efficace, et nous recommandons fortement son emploi.

1^ syncope arrive très fréquenunent après la trachéotomie, au moment où, la respiration devenant libre, la congestioo cérébrale cosse subitement. Elle peut durer plusieurs minuits, une heun' mènu' sans être mortelle. Pour la lain.* cesser il faut jeter île Teau froide au visite ou en instiller quelques goutte:» ilan^i la traehét^artère en êcouvill«»iinant un peu vivement: en même temps tui fait e>»aeher horizontalement le malade.

Lorsque le Jilatat»*ur. placé depuis quelques instants dans ToUNtMlure de h trachée, a p«^rinis à la respiration de se rétablir ivmpléteuieut« il faut >«»n^er à le remplacer par une cauule. Toutefois, quand il y a d*" fausses membranes dans h intchée« il cou\ient de laisser le dilatateur dans la plaie jusqu*i

CROUP. Ai S

ifu'elles soient expulsées, el Toii favorise leur expulsion d'ard par quelques instillations d'eau froide dans les bronches, lis par des écouvillonnements répétés. Si les fausses memmes restent lixées par une de leurs extrémités, on peut, au ornent où elles se présentent dans la plaie sous l'influence de toux, les saisir avec une pince et les arracher. Chez les enfants vigoureux , chez ceux à qui le rétablisselent de la respiration a rendu immédiatement assez de forces mr qu'on puisse sans danger provoquer de nouveaux efforts quratoires, M. Trousseau conseille, avant de placer la canule, ÎDStiller dans la trachée quelques gouttes d'une solution peu Nicentrée de nitrate d'argent, ou si Ton pense que le larynx [ait seul envahi par la diphthérite, de promener seulement m le tube trachéal Técouvillon imbibé d'une solution très «centrée (eau distillée, 5 gram., nitrate d'argent, 1 gram.). Q contraire, chez les enfants opérés dans la période extrême 1 croup, on appliquera immédiatement la canule, sauf à re- Ririr un peu plus tard à Tinstillation du nitrate d'argent. La canule bivalve de M. Gendron et la canule pleine et courbe M. Bretonneau ont été longtemps préférées. Mais aujourlui on emploie surtout la canule double de M. Trousseau, rsqu'elle est oblitérée par des mucosités ou des fausses memmes, on retire la canule intérieure, que l'on remplace imdiatement par une canule de rechange, sans toucher à la iule extérieure, qui reste toujours en place. De cette façon, évite l'obstruction du tube, et l'on n'exerce pas sur la plaie ; manœuvres directes, qui l'irritent et fatiguent le malade. canule doit être assez longue pour pénétrer dans la trachée ne longueur de 2 centimètres, parce que la tuméfaction des •ds de la plaie rend la trachée plus profonde les jours suiits. Si la canule n'était pas assez longue, elle pourrait sortir is les secousses de toux, et l'enfant périr subitement aspcié, comme on n'en a que trop d'exemples. Quant au ca- :*e de la canule, il faut qu'elle ait, pour les enfants de six •is à deux ans, 5 millimètres de diamètre à son ouverture

im MALADIKS DU LAKYNX.

trachrah; ; de <leux à quatre ans, i^ iiiilliinétres; lit» (|ualiv à ài ans, 7 milliimMrps; dn six à dix ans, 8 milliiiiètnis ; pourlei adolescents, Uniilliniètres; eniin, {»our les adultes, 12 à ISmiL Uuiètres.

Il l'aul veiller av(*(' le plus ^rand soin i\ ce que la raniilune soit ohsiruée ni par les nnicosilés ni par les fausses inemliruiies qui pourront s(^ délacher d(^ la muqueuse. Lors dune qu'un voit la n^spiralion s^einharrasser, il l'aul écouvillonner la mluile; il est même prudent de. la clianj^er deux ri)is en vin)[t- (|ualre heures, cl comme, pendant les pnMuiers jours, au mn- Mienl où on la relire, la plaie de la Iracliée tend à se fi*rni<*r, il faut, lorsqu*on ne se sert pas d'ime canide double nmct^ntrique, introduire toul d(; suitt* nu une autre canult* ou Ir* dilatateur. IMus lard, la plaie reste assez racilement béante pendant quel(|ues minutes, et Tablalion de la r^'inule oflVe muins de danger; il faut môme, lorsqu'on a lieu de croire à la tlispal'ition de robslach' qui existait dans le larynx, laisser Fenfanl sans canule aussi lon((tenq)s que possible, pour qu'il reprenne Tbabitude d(^ respirer par I(ï larynx. Au fur (!t à mesure qu un voit augmenter la p(4'nn''abilité de la (flotte, on (ddit«Te in<:uinjilélement rt)uverture de la trachée jïar un corps étranj,nM';rii' jour en jour, on rend roblitération plus complète, jusqu à ce qu*enlin le malade puisse n^spin^r lonqHétement, cetlr* omerlure restant fermée, l/époque à laquelle on peut ot(îr défjnilivement la canuli^ varie beaucoup. M. Trousseau a pu reiilcvit une fois au bout di; quatre jours; b' plus ordinairement il 1«; fait du dixième au treizième. Tne fois il Ta laissée quaraub> deux joui's et cinquante-trois une autrefois.

Dès (|ue la canule est enlevée, ou rapproche b's bonis de la plaie avec du lalVetas d'Angleterre. La solution de conlinuilê de la trachée-artère et celle des parties molles se fermrnl ordinairement en peu de jours. .M. Trousseau n'a p;is encoi-c vu un4* seule fois persister une listuie aérienne après la trachéotomie.

Los canules, dont le séjour se prolonge pendant quelques

CROUP. iio

jours dans ia trachée, y déterminent quelquefois des ulcérations. M. le docteur Roger, qui récemment a publié sur ce fait d'intéressantes recherches, a pu en réunir vingt et un exemples. L'ulcération s'est présentée deux fois sous la forme d'une limple érosion, et quinze fois sous celle d'une ulcération proprement dite. Enfin, dans quatre cas la perforation complète de la trachée a été constatée. Pour prévenir cet inconvénient des canules ordinaires, M. Roger a proposé de se servir d'une cinule de forme nouvelle, sur l'utilité de laquelle l'expériencç ne tardera pas sans doute à prononcer.

Nouveaux procédés opératoires. — Quoique la trachéotomie ail été amenée par les progrès de l'art à un haut degré de perfection, elle est encore environnée d'assez grandes dillicnllés et de dangers assez sérieux pour qu'on doive accueillir fitvorablenient les modifications proposées dans le but de la rendre et plus simple et plus sûre. En effet, elle n'est pas seulement difficile pour celui qui ne trouve que rarement l'occasion, dans sa pratique médicale, de s'exercer au manuel des opérations, elle l'est même pour les hommes les plus versés dans la médecine opératoire, et une vaste expérience peut seule fiûre éviter les dangers auxquels on est exposé. Mais cette expérience ne peut s'acquérir que sur le vivant; car la pratique de l'opération sur le cadavre ne présente pas même l'ombre des difficultés qu'on rencontre chez un malade en proie à une siifibcation imminente. Et cependant c'est une de ces opérations, comme celle de la hernie, que tous les praticiens sont appelés à faire, puisqu'elle ne peut être difl*érée dans les cas }ai la réclament.

H. Garin, dont nous allons rappeler les recherches sur ce lyet, a fait au procédé ordinaire de nombreuses objections ont plusieurs au moins nous paraissent fondées. « Quand on iflécbit, dit-il, au lieu d'élection adopté pour l'incision des 86U8 sous-cutanés et pour l'ouverture de la trachée-artère, 1 demeure vraiment surpris. Pouvait-on, en effet, choisir, ms la région sous-hyoïdienne, un point plus abondant en

Ai6 MALADIES DU LARYNX.

vaisseaux de tout genre ? Partager le corps thyroïde et portât plus bas le bistouri, n'est-ce pas s'exposer à ouvrir, coraM l'indique d'ailleurs le procédé cité plus haut, le plexus veinew thyroïdien tout entier et l'aiiére thyroïdienne de Neubaôif quand elle existe, sans compter encore les rameaux artérioh nombreux qui s'anastomosent dans la glande et qui vienoeil des carotides externes? N'est-ce pas courir la chance de bieiser le tronc innominé, ou l'artère carotide primitive? On peoi d'autant mieux atteindre ces vaisseaux chez l'enfant que, le col étant plus court, on a plus de chances de les rencontrer, sans porter très bas l'incision des tissus qui recouvrent la tnchée. » Lorsqu'on a ouvert ce conduit, tous les dangers ne sont pas écartés, car, outre celui de l'hémorrhagie qui peut cob* tinuer, l'asphyxie est encore à craindre si une partie du saiiff s'engage dans la cavité aérienne. L'écartement des bords de h plaie trachéale et l'introduction de la canule sont les seob moyens d'arrêter l'hémorrhagie, mais ils sont très difficiles i pratiquer promptement. Si l'ouverture de la trachée n'est pas assez étendue, l'élasticité de ses anneaux en rapproche les bords, et ni le doigt ni le dilatateur ne peuvent s'y engager, et ce qui augmente encore les difficultés, c'est la mobilité incessante de la trachée dont on suit avec peine les déplacements au fond d'une plaie profonde. Enfm, un dernier inconvénient signalé par M. Garin, et d'ailleurs assez généralement reconnu, est celui de fixer la canule avec des lacs entourant le cou et se nouant en anière ; si ces lacs sont trop serrés, ils compriment le cou et gênent la circulation dans les jugulaires; si on les serre moins pour éviter cette compression, ils n'assujettissent pas la canule solidement. En définitive, la trachét»tomie, telle qu'on la pratique ordinairement, a sans doute Tavantage de conduire dans un point de la trachée plus comenable, soit pour rétablissement de la canule, soit pour les manoeuvres du traitement consécutif; mais cette opération n'y fait pénétrer qu'à li*avei*s des dangers presc|ue inévitables. Pour éviter ces inconvénients dont nous avons pu paf nous-

CROiP. 417

pèmes apprécier la gravité, M. Garin a proposé : 1** de remibcer la trachéotomie par la crico-trachéotomie. On attaque ibnsi le conduit aérien dans un point où il est plus superficiel 4A dépourvu de vaisseaux dangereux. Le cartilage cricoïde est JRS souple et les bords de son incision faciles à écarter chez ks enfants. Chez Tadulle on poun*ait encore préférer la trachéotomie. 2** On peut, àTaide d'un instrument particulier, pénétrer par ponction à travers la membrane thyro-cricoïdienne, inciser de dedans en dehors la trachée et les parties qui la recouvrent seulement dans une étendue suffisante, et, sans désemparer, dilater l'ouverture de la trachée pour y placer Il canule. 3* Enfin, la canule peut être remplacée par une espèce de collier à griffes qui maintient l'ouverture trachéale béante.

Le trachéotome dilatateur de M. Garin est une espèce de pince à ressort comme la pince à ligature commune, mais dans laquelle on a substitué aux tiges qui saisissent le vaisseau, deux petites lames légèrement recourbées vers la pointe, dont l'une, un peu pluslarge que l'autre, est tranchante sur son bord concave. Quand cette pince est fermée, elle fait office de bistouri pour ponctionner et inciser la trachée ; quand elle s'oufre par l'échappement du ressort, elle écarte les lèvres de la trachée comme un dilatateur.

Le collier dilatateur est un arc de métal flexible qui embrasse le cou en arriére, et aux extrémités évasées duquel sont attachés en avant, par l'intermédiaire d'une courroie, deux crochets plats et larges qui, en tirant en sens opposé sur les bords de l'ouverture trachéale, conservent à l'air un libre passage. Le collier a sur les canules l'avantage de ne point diminuer le calibre déjà si étroit de la trachée chez les enfants, et de la laisser partout accessible aux moyens topiques du traitement; de n'être sujet ni à se déplacer ni à s'oblitérer; enfin, de permettre au cou de se gonfler sans inconvénient dans les accès de suffocation.

Le procédé opératoire s'accomplit en trois temps. Dans le

premier on fait pénétrer rinstrumcnt dans la trachée à traven la peau et la membrane crico-thyroïdienne ; dans le 8<*coiid, on incise la peau et la trachf^e dans une étendue convenable en faisant glisser l'instrument de haut en bas sur le fond àt Torgane que le bord convexe des lames est incapable de blesser; enfin dans le troisième on presse le ressort dont Téchappement laisse les lames de Tinstniment s'écarter et dilateriez bords de l'incision trachéale.

On ne saurait nier ce qu'il y a d'ingénieux dans le procédé de M. Garin. Toutefois la simplification extrême de i'opénitioB nuit peut-être h la perfection du résultat qu'elle doit atteindre.

Lorsque la ponction est faite et qu'on cherche à débrider b trachée avec les tissus qui la recouvrent, il est assez diifidle de bien diriger l'instrument sur la ligne médiane de l'organe. La peau qui, dans cette région, est très élastique et très résistante ne s'incise qu'avec peine et éprouve après Fincision no retrait qui diminue son ouverture et masque celle de la trachée. Le sang vient alors h flots sans qu'on puisse, malgré le dilatateur ouvert, introduire ni canule ni crochets, et tout cet embarras vient de ce que la trachée n'est pas assez largement mise à nu par suite de l'inrision insuflisante de la peau et des tissus sous-jan»nls. Alors Thrinorrlifigie veineuse et l'asphyxie qui se produisent et s'entretienn<»nl l'une par l'autre peuvent rapidement faire périr le maladi».

Deux opérations infructueuses pratiquées suivant cette méthode et sous les yeux <le son auteur, ont démontré ces inconvénients «pril s'est empn^ssé d'avouer. C'est dans le but do les éviter qu*^ nous avons fait ens<»nible de nouvelles exfiérimentations sur b» cadavre, et nous en sommes venuà reconnaître qu'il est très facib» et très siinpb» de pénétrer dans Ir canal aérien au moy*»n d'um» sonde cannelée légèrement recourbée, aiguë à son sommet, ayant une gorge étroite et juste suflîsinte pour logor la point<' d*un bistouri : le cul-de-sac qui la limite en bas est reporté a deux lignes de son extrémité. C'est

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avec cet instrument que se pratique le premier temps de Topération.

On le fait pénétrer dans la trachée à travers la peau immédiatement au-deFSUS du cartilage cricoïde. L*issue de quelques bulles d'air apprend que la ponction est bien faite. Alors la sonde conductrice établie dans l'organe qu'on doit ouvrir, on fait glisser dans sa cannelure un petit bistouri très effilé avec lequel on fait l'incision de la trachée et de la peau dans une étendue suffisante. La peau, grâce à l'acuité du tranchant, est partagée sans peine. Puis le bistouri retiré, il est facile de faire glisser un dilatateur sur la sonde et de maintenir béante l'ouverture trachéale, soit avec la canule, soit avec le collier dilatateur décrit plus haut. Ce procédé est en quelque sorte une 'njiiation de la taille périnéale, et certes, il est moins difficile de pénétrer dans la trachée que dans la vessie.

L'exécution de ce procédé nous a paru si simple, si facile, ^i sûre, que nous avons fait de nouveaux efforts pour le rendre 9nssi parfait que possible. L'inappréciable avantage qu'il présente, c'est qu'une fois la ponction faite, on a dans la trachée Un instrument qui sert de guide infaillible, soit pour inciser ce canal, soit pour y introduire le dilatateur ou la canule, et qui ne doit en être retiré que lorsque le maintien de l'ouverture trachéale est assuré; de même que dans la hthotomie, on ne retire le cathéter que lorsqu'on est bien cerUiin de n'en plus avoir besoin. Toutefois, ce procédé présente encore deux inconvénients évidents. Le premier tient à la forme acérée de rextrémité de la sonde, qui est nécessaire pour traverser la membrane crico-thyroidienne, mais qui devient dangereuse une fois que l'instrument est dans la trachée, puisque par la moindre déviation il pourra heurter et blesser la paroi latérale ou postérieure du conduit aérien. On se garantira parfaitement de ce danger au moyen d'un instrument particulier que j'ai imaginé. Ce n'est autre chose qu'une espèce de troisquarts aplati latéralement, qui, au lieu d'être logé dans une canule, est reçu dans une sonde cannelée légèrement courbe,

dont les bords s'avancent assez sur la concavité de la tige du trois-quaits pour le maintenir solidement, tout en laissant entre eux une fente assez large pour recevoir la pointe du bistouri. La fixité du poinçon dans la sonde-canule est encore assurée par une vis de pression surmontée d*un bouton et placée sur le milieu de la longueur de l'instrument. Celui-ci, tenu de la main droite, comme une plume à écrire, est dirigé sur l'indicateur gauche placé sur la membrane circo-thyroîdienne, et pénètre à travers cette membrane dans la trachée; aussitôt qu'il y est arrivé, on détourne la vis de pression et l'on retire le mandrin ; la sonde reste seule alors dans la trachée, et son extrémité qui est mousse ne peut en aucune manière blesser la membrane muqueuse.

Le second inconvénient vient de la difficulté qu'on éprouve à inciser la peau de dedans en dehors dans une étendue suffisante. Nous avons déjà indiqué à propos du premier procédé de M. Garin, que ce mode d'incision est suivi d'une rétraction des téguments qui gène le reste de l'opération. H nous parait donc indispensable, et d'ailleurs sans aucun inconvénient, de fîûre préalablement l'incision de la peau avec le bistouri dans une étendue de 3 à 4 centimètres environ, à partir de l'intervalle crico-thyroïdien. Cette incision préliminaire étant faite, il sera encore plus facile de pratiquer la ponction.

Quant à la substitution du collier dilatateur aux canules jusqu'ici adoptées par les chirurgiens, elle a évidemment l'avantage de soustraire le cou à la compression produite ordinairement par les lacs qui assujettissent la canule. Si, d'ailleurs, on trouvait (|uelqn(^ inconvénient sérieux à écarter les bords de la plaie trachéale i)ar le moyen des crochets du collier dilatateur, ou si l'on craignait que ccît écartement ne fût pas assez solidement maintenu, on pourrait s'en tenir à la canule ordinaire. Alors, au lieu de la fixer [)ar des lacs qui feraient le tour du cou, ou se servirait de l'arc métallique du collier de M. Garin. Les lacs étant attachés aux extrémités de cet arc, il v aurait

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un vide entre eux et les parties latérales du cou, celles précisément dont la compression doit être évitée.

A défaut de cet arc métallique, on peut encore éviter la compression du cou en se servant d'un lien ordinaire. Seulement ilne faut pas en ramener les deux chefs directement en arrière, n faut faire passer chacun d'eux autour de l'épaule correspondante, les ramener ensuite d'avant en t'arriére en croisant les clavicules et les nouer ensemble sur les apophyses épineuses du cou. Les deux épaules sont ainsi enlacées dans un 8 de chiflFre à trois anneaux dont le moyen n'est en contact avec le cou qu'en avant et en arrière et laisse par conséquent tout à fait libre la région latérale où se trouvent les vaisseaux. Dans un cas pressant où l'on n'aurait pas de canule à sa disposition, on devrait imiter la conduite de M. Maslieurat-Logemord qui a eu l'idée de courber deux épingles en crochet, et de les implanter de chaque côté de la trachée après avoir lié un fil autour de leur tête. On attacherait celui-ci derrière le cou, de manière à exercer une traction sur chaque lèvre de la plaie trachéale. Dans le cas qui suggéra cette ingénieuse idée à M. Maslieurat, on vit, au bout de deux jours, cette traction produire un écartement qui devint permanent après l'enlèvement des épingles (1).

M. Chassaignac a proposé un nouveau procédé de trachéotomie dont les motifs et le mode d'exécution ont plus d'un rapport avec les considérations que nous venons de développer. Ce chirurgien, insistant avec raison sur la difficulté d'opérer sur des parties mobiles, s'est proposé, avant tout, d'immobiliser la région, ou du moins l'organe sur lequel l'opération se pratique. Il divise l'exécution du procédé en quatre temps : !• fixation du cartilage cricoïde; 2" incision de la trachée; 3* dilatation de la plaie; 4° introduction de la canule. Le premier temps consiste à implanter un ténaculum cricoïdien cannelé; guidé ensuite par la cannelure, il divise d'un seul

(1) Valleix, p. 205.

coup les trois ou quatre anneaux dont la section est indispeasable pour Tintroduction de la canule (1).

Malgré Tinsuccès de toutes les opérations de trachéotoniie, au nombre de huit, (jue nous avons pratiquées dans le croup, insuccès qui s'explique surtout par la résistance qu*à Lyoi peut-être plus qu'ailleurs on rencontre dans les (amiilcs pour opérer en temps opportun, nous croyons, avec la majorité dei chirurgiens, à Timporlance des services rendus par celle opération. Mais une opinion diiïérenle a été soutenue par quelques chirurgiens, par M.^Bouchut spécialement, qui a accumulé pour attaquer la trachéotomie des arguments nombreux dont plusieurs sont d'une valeur douteuse. Ce savant médecin est allé jusqu'à avancer que depuis trente ans environ la mortalité du croup à Paris a augmenté dans une proportion considérable oi progressive, et que cet accroissement*est en rapport avec le résultat de la trachéotomie. MM. Roger et Sée (2) on| répondu par des chilfres qui prouvent que la trachéotomie considérée en général, guérit dans la proportion de 27 pour 100, et que, pratiquée en temps opportun, c'est-à-dire au début de la période asphyxique, rlle réussit 154 fois sur 100. On n'a qu'à comparer ces résullats avec ceux qu'on obsene chez l(»s eiifaiils parvenus à la prriode indiquée et qu'on n'opère pas. Il est certain (jue tous ou presque tous succombent. En attaquant la traché(»tomie, M. IJouchutnous semble avoir cédé Irop facih»uient au dcsir de rehausser l'importance d'un procédé t4)ératoin^ qu'il a appelé tubage du larynx^ et qu'il a présenté connue prélërahle à la trachéotomie, ou comme pouvant, au moins dans certains cas, (»n prévenir ou en relarder la nécessilé. Celle luélhode a Tait tant de, bruit jusipie dans K^ académies qu'il convient d'en donner ici un aperçu. Elle consiste à dilater le larynx par des viroles placées dans la cavité de la glotte et laissées à demeure. On se sert : 1" de sondes

(1) Gazette nu'dicale de Paris, 1853, p. 460.

(2) Bulletin gên. dethêrap.y 1858, p. 494.

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.^bomme ouvertes aux deux bouts qui doivent être portées bns le larynx pour servir de guide à des viroles d'une forme ^iriiculière; 2*^ de viroles d'argent cylindriques droites, lonrlues d'un centimètre et demi à 2 centimètres, garnies à leur ntrémitè supérieure de deux bourrelets placés à 6 millimètres de distance, et percées d'un trou pour le passage d'une amarre m soie destinée à les retenir du dehors; 3"" d'un anneau protecteur du doigt.

Sur le cadavre, en portant le doigt sur l'épiglotte, on peut ÎBtroduire une virole dans le larynx et s'assurer qu'elle y dis- |Murait en entier, qu'elle en sort difficilement une fois intror daite, que le bord supérieur est au-dessous de la corde vocale supérieure, dans les ventricules du larynx, et que le jeu de répiglotte et des cartilages n'est pas empêché, enfin, que la corde vocale inférieure prend place contre les deux bourrelets de la canule, par conséquent au-dessus du bourrelet inférieur correspondant à la face interne du cartilage cricoïde.

La sonde étant portée dans le larynx c'est sur elle qu'on fait glisser la virole, et le doigt qui manœuvre doit être protégé par une petite armure métallique contre l'action des dents; cette opém^on n'est pas très difficile à exécuter, mais elle exige cependant des répétitions sur le cadavre et une certaine habi- ;eté qui ne s'acquiert que par l'expérience.

Avant M. Bouchut, M. Raybard avait eu l'idée de placer à lemeure dans le larynx un tube dilatateur pour retarder les )rûgrès de l'asphyxie croupale. Non-seulement cet ingénieux chirurgien avait démontré sur le cadavre la possibilité de cahétériser l'organe vocal, mais sur deux enfants atteints de xoup, il en avait fait un essai qui resta incomplet et ne procura [u'uu soulagement momentané. L'indocilité des malades et 'imperfection du procédé avaient rendu cette tentative infrucueuse.

Dans la note communiquée à l'Académie, en 1865 (1), sur ce

(1) Cas. deshôp.t 1855, p. 53.

sujet, on voit (|ue pour pratiquer ce calhétérisme, M. Raybard se sert d'une sonde de gomme élastique du volume de 6 } 7 millimètres, suivant Tàge des malades. Cette sonde ouverte par les deux bouts porte, en guise de mandrin, une sonde métallique à courbure ordinaire. Celle-ci, dépassant un peu b bout laryngien de la sonde de gomme, présente deux yem d^assez grande dimension. L'un de ces yeux est placé du cdté (le sa concavité et l'autre sur sa convexité.

Pour introduire cette sonde dans le larynx on abaisse b langue avec le doigt indicateur qui sert de guide. Le long de ce doigt on porte la sonde dans la bouche et de là dans la glotte et lorsque l'instrument a pénétré dans le larynx, on l'y enfonce jusque dans la trachée-artère à une longueur d'environ h k 5 centimètres. Ensuite on la fixe en place en l'attachant avec des fils au bonnet de l'enfant. On peut placer et laisser cet in* strument à demeure ou le retirer plus ou moins souvent.

Nous pourrions aussi parler des procédés analogues imaginés par M. Loiseau, mais l'application n'en est pas facile, et celui de M. Bouchut paraît supérieur : ce dernier a été judicieusement examiné et apprécié par M. le professeur Trousseau dans son rapport à l'Académie, en J858. Le savant et trè€ compétent rapporteur a considéré cette méthode comme innocente, en tant que le tube n'est pas laissé en place plus de deux ou trois jours, et comme utile puisqu'elle peut retarder et empêcher Tasphyxio croupale. Le rapport se termine par les conclusion> suivantes : 1" le tubage du larynx dans certaines laryngites aiguës peiii, en retardant l'asphyxie, devenir un moyen curatif; 2'* dans certaines maladies du larynx, il peut permettrede retarder la tracliéotomie et quelquefois de traiter et de guérir la maladie ; .V dans le traitement du croup, il retarde l'asphyxie et permet d'introduire plus facilement dans les voies aériennes des agents capables (!»* modifier l'inflammation diphthéritique; i' il ne [»eut que bien rarement suppléer à la trachéotomie, qui reste le moyen principal à opposer au croup dés que les ressources médicales sont épuisées.

Du traitement après t opération, — Quelque procédé qu'on ait mis en usage, les soins consécutifs doivent être les mêmes. Mais les praticiens ne sont pas tous d'accord sur le genre de traitement qui convient alors. Les uns, voyant dans le croup nne affection de nature s\ se propager de proche en proche si Ton ne modifie la vitalité du tissu muqueux, et voulant, par conséquent, prévenir le développement de la diphthérite trachéale ou bronchique, conseillent de faire une ou plusieurs fois par jour des instillations avec une solution plus ou moins concentrée de nitrate d'argent. Cette conduite devient à plus forte raison convenable, lorsque de fausses membranes existent rféjà dans le tube trachéo-bronchique. Dans tous les cas, il ("st utile, au moment où Ton change la canule, de porter dans 'a cavité du larynx Técouvillon imbibé d'une solution cathé- '^lique.

D'autres chirurgiens rejettent dans presque tous les cas ''emploi des instillations irritantes, et se contentent de faire Nnétrer dans la trachée quelques gouttes d'eau tiède ou d'un liquide émollient. Cette pratique est celle que suit ordinairetuent M. Gerdy qui, en 1840, comptait quatre succès sur six opérés. M. Trousseau a voulu quelquefois imiter cette manière de faire, mais jusqu'à présent la comparaison des résultats n'a |>as permis une conclusion positive.

Souvent, après l'opération, la toux devient sèche et fatigante, Pt l'expectoration des mucosités cesse. Ce symptôme est d'un fâcheux augure. Dans le but d'y remédier, M. Barthez (1) a fait injecter dans les bronches de ses petits malades, dès que la toux présente ce caractère, quelques gouttes d'une solution de chlorate de soude. Il préfère le chlorate à base de soude au chlorate de potasse, parce qu'il a remarqué que les fausses membranes étaient plus solubles dans le premier. L'état des trois petits malades, sur lesquels on a fait ces premiers essais, s'est amendé, sous l'influence de ces instillations.

(I) Bulletin gén. ^ihérap,^ t858, p. 230.

La prééminence de Tune ou de l'autre de ces deux méthodes ne pourra donc être établie que sur de miuveaux faits, b attendant, elles présentent, à les juger d'après leurs effets pn^ bables, des avantages et des inconvénients qui semblent n compenser. L'une n'oppose aucun obstacle à la propagatifli^ de la diphthérite vers les bronches, l'autre tend à rarréler, mais. favorise sans doute le développement d'une inflammatioi aiguë des bronches et du parenchyme pulmonaire. C'est ai effet par la pneumonie que sont entraînés un grand nombre de ceux c|ui ont subi la trachéotomie.

La principale cause de cette complication, qui détruit li souvent le bénéfice de l'opération, nous parait résider dans lai qualités nuisibles de Tair qui alimente la respiration, lantqoi £elle-ci se fait par la canule. En effet, cet air arrive di^ecl^ mont dans la trachée moins chaud et moins humide que celui qui, a l'état normal, traverse les voies respiratoires sapé- . rieures. Aussi nous parait-il extrêmement important de placer les malades dans une atmosphère chaude et chargée de vapeur aqueuse. On peut, dans ce but, appliquer par-dessus le cou du malade un cerceau recouvert d'un linge et d'une toile cirée, et sous lequel on fait arriver d'une manière continuelle la vapeur d'une décoction ênioUienle à l'aide d'une bouilloire. Ce procéda paraît avoir élé mis en usage avec succès dans un cas communiqué par M. Piu(d-(jrandchamp à la Société raèlicale du \iv airondisseiiK^nt de Paris.

Des contre-indications peuvent s'opposer à l'emploi de la trachéotomie. Il ne faut pas opérer quand on a lieu de croire que les bronches sont envahies, dans une grande étendue par des concrétions membraniformes, quand il y pneumonie, même simple; car cette pneumonie est toujours grave. Dans ces caâ, on ne peut espérer cjne prolonger un peu la vie du malade, et c'est à peine si cet avantage est assez sûr pour balancer les inconvénients de la douleur qui accompagne l'opération.

Prophyhtxiv du croup, — Nous avons décrit, avec tout le soin que réclamait l'importance du sujet, ce qui est relatif au

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lament médical et chirurgical du croup. Pour ne laisser une lacune dans ce qui concerne la thérapeutique de cette ladie, nous devons indiquer, en quelques mots, la conduite mir et les précautions à prendre pour prévenir son inva- . H» dans les cas où elle est à craindre, soit parce que cer- 18 phénomènes peuvent, aux yeux des gens du monde tout, simuler ses prodromes, soit parce que quelques constances ont révélé Texistence d'une constitution épinique.

ainsi, il n'est pas rare de voir, en hiver surtout, chez les fants, un simple rhume débuter tout à coup par une toux ttque avec gêne de la respiration. Il ne faut pas qu'en pré- Dce de ces accidents les parents s'alarment trop vivement ; mous avons vu que le début du croup n'est presque jamais stanlané, précédé qu'il est à peu près constamment d'un mal gorge pendant quelques jours. Si, dans ce cas, qui survient dinairement la nuit ou le matin, on ne peut voir un médecin finstant, il faut, en attendant son arrivée, tenir chaudement petit malade, lui faire boire une infusion émolliente et antiasmodique, et lui faire prendre un pédiluve ou un manu- ^ sinapisé. Lorsque le médecin arrive auprès du malade, gt à lui de décider l'emploi des évacuants et des saignées aies, dont l'emploi est quelquefois déjà rendu inutile par marche décroissante des accidents.

)n ne saurait trop recommander aux parents et aux médes de ne jamais négliger l'examen de l'arrière-bouche, chez enfant qui accuse un mal de gorge. Comme c'est par là \ débute le croup, on conçoit de quelle importance il est Têter et de guérir l'angine couenneuse, puisqu'en la fait disparaître à temps, on peut souvent prévenir l'invasion croup.

teuis les localités où le croup règne endémiquement, de ne qu'en temps d'épidémie, ce n'est plus à la thérapeu- 18 qu'il faut recourir, c'est à l'hygiène ; dans ces cas-là, il t, autant que possible^ éloigner les enfants des foyers d'in«

fection. Si te changement de résidence n*est pas possible, | faut avoir le soin de vêtir chaudement les enfants, de les plae^ au milieu d'un air vif et sec, et de les faire coucher dansdei chambres bien aérées et exposées au midi; enfin, il faut et» ^ pécher, autant que possible, les enfants d'avoir des rappork les uns avec les autres, parce que, dans le nombre, il peM s'en trouver un ou plusieurs déjà atteints d'angine coueoneoie dont nous avons admis la propriété contagieuse ; à plus forte raison faut-il empêcher des communications entre un enfam sain et un autre qu'on sait être malade du croup.