CHOU

ouve riniportâuce de la notion l'ournie par les reclierches du icteur Sée (1).

La marche du croup n'est pas toujours régulière el lelle que ms l'avons décrite. Quelciueibis la concrétion pelliculeuse se ïveloppe en même temps dans le pharynx et dans le larynx; nsi les deux premières périodes n'en l'ont (|u'une. D'autres As la maladie débute d'emblée par le larynx et la trachée, lissant le pharynx intact; alors la première période manque (impli^ement. Dans les cas encore plus rares où la maladie ommence par les bronches el remonte ensuite vers le larynx, Ue prend le nom de croup bronchique ascendant. M. Hirtz, irofesseur agrégé à la Faculté de médecine de Strasbourg, a whlié sur ce sujet (2) un mémoire intéressant où il rapports? vois observations dont deux lui appartiennent et la troisième »t empruntée à un travail de M. Nonat sur la grippe de 1837. . Le croup présente un assez grand nombre de variétés rela- Ihres, quelques-unes aux différentes formes de la maladie, la plupart aux diverses comphcations qui l'accompagnent. Ainsi, Inrine et quelques autres auteurs ont admis des croups inlernitlents. Cette variété ne saurait être admise comme l'ont iDtendu ces auteurs, car l'intermittence se rapporte à la preliére période, c'est-à-dire à une époque où le croup proprelent dit n'existe point.

On comprend qu'à cette époque, le spasme du larynx, mis en îu par la disposition morbide qui prépare la sécrétion couen- 5use, puisse produire un ou plusieurs accès de suffoc-atiou livis d'un calme parfait. Mais lorsque le croup existe, il ne lurait y avoir d'intermittence complète. Entre les accès de ux et de suffocation, le malade conserve toujours de l'aphonie

un peu de sifflement laryngo-trachéal. Si, cependant, la ;eudo-membrane se détachait complètement et était expectoîe, tous les symptômes de suffocation pourraient disparaître

ne se rejïroduire (pie hu'squ'une nouvelle fausse membrane

(1) Builelingèn. de thèrap, 1859, p. 60. {2)GaseHentédicalc de Slrashourg, 1841, p. 201.

aurait remplacé la première. Guersant pense égalemenl que la distinction des croups chroniques ne saurait être maintenue, parce qu'on a donné ce nom à des trachéites et bronchites chroniques pseudo-membraneuses, ou à des maladies chronj. ques qui se sont terminées plus ou moins promplemenl par des espèces de croups adynamiques. Les croups latents on adynamiques, dans lesquels il n'y a presque point de suffocation, ne se manifestent en général que chez les sujets affaiblit par des maladies antécédentes.

La complication la plus fréquente du croup est l'extension de l'inflammation couenneuse aux organes voisins du larvia, savoir : au pharynx, à l'isthme du gosier, à la trachée, aui bronches, aux fosses nasales, à la bouche, à l'œsophage et à l'estomac. Des phlegmasies non couenneuses peuvent aussi compliquer le croup : de toutes, la plus fréquente est la pneumonie lobaire ou lobulaire; on remarque aussi des catarrhes bronchiques ou intestinaux. Dans plusieurs eus rapportés par J. Frank et par M. Finaz {Revue médicale, 2* vol., page 56), la coqueluche a compliqué le croup; mais cette complication a paru heureuse dans quelcjucs cas, parce que les secousses répétées de la coqueluche ont favorisé le décollement et l'ex-* pulsion dos fausses membranes. Le croup est rarement com- \)\u\\u' par les lièvres rruptives, et les complique assez rarement lui-même; car il ne faut pas prendre pour de véritables croups les laryngites striduleuses qui sun'iennent au début de la roup:eole, l(»s laryngites avec aphonie, mais sans accès de suflocation, (|ui accompagnent quelquefois la scarlatine, ni la trachéo-laryngite varioleuse, dans laquelle la toux est sèche, aiguë, douloureuse et même déchirante, mais non accompagnée de ce siffl(;ment particulier (»t de ces accès de suffocation que Von remarque dans le croup.

DiRgno8tic.

Le diagnostic du croup n'est [)as toujours facile. Quand on

voit des fausses membranes dans rarrière-bouche, quand il y

en a de rejetées par Texpectoration, et qu'on observe la forme

de suflFocation que nous avons décrite, sans doute une méprise

n'est guère possible; mais si l'un de ces signes manque, on

comprend combien le diagnostic peut être obscur. L'expuition

de lambeaux membraneux n'est pas aussi caractéristique qu'on

pourrait le croire; car ces lambeaux peuvent provenir, soit du

larynx, soit de la trachée ou des bronches, sans que le larynx

en contienne.

On peut confondre le croup avec plusieurs maladies. Nous traiterons plus loin des laryngites striduleuses et du diagnostic différentiel du faux croup et du croup. Dans la laryngite ordinaire, la touxn'estpointséche,rauqueetsifflante;elleest sonore, aiguë, très douloureuse. La gêne de la respiration est constante, et ne se renouvelle point par accès. La voix est basse, mais n'a pas le timbre de celle du croup ; enfin, ces deux maladies diffèrent par tous leurs antécédents. L'angine laryngée œdémateuse se rapproche quelquefois du croup par l'aphonie et ixue espèce de sifflement laryngien; mais la toux et la voix ne sont pas croupales, le boursouflement des replis aryténoêpiglottiques, qu'on peut quelquefois reconnaître au toucher, fournit un caractère pathognomonique, Guersant ajoute que la suffocation est permanente, et ne revient pas par accès précédés de toux comme dans le croup. Nous croyons celte assertion peu fondée ; car souvent il y a dans l'angine 0?démateuse des accès de suffocation séparés par des intervalles de rémission très marqués. Un autre caractère qui est d'unegrandevaleur,c'estquedansrangineœdémateuse, presque Constamment l'inspiration est très gênée et l'expiration libre. Dans le croup, cela ne se rencontre que dans quelques cas l'ares où la concrétion n'occupe que l'orifice supérieur du lai^'nx ; mais, dans la plupart des cas, la présence de la couenne Sur les parois de la glotte amène une gêne aussi grande au passage de l'air dans l'expiration que dans l'inspiration. L'inflammation couenneuse de la trachée et des bronches.

sans coïi)cicl(Mi('(^ do croup, est on généml facile à distinguer tic celui-ci. Il i'aut se garder de voir dans rexpecloration de t|uelques i'ausses membranes unepreuvo derexistencedueruup, puisqu'elles |)euvent provenir de la trachée ou des bronches. Dans ce dernier cas, elles ont quelquefois une forme tubulée i|ui ne permet pas de se méprendre sur leur véritable origine.

(Juand il y a trachéite et bronchite couenneuses, outre te signes rationnels des bronchites graves, parmi lesquels il faui remarquer une toux rauque, grave, sèche, comme métal* lique, suivie d'une inspiration longue, sèche et parfois sifflante, on constate par l'auscultation des râles ronflants, sibilants, el, ce qui est plus caractéristique, un bruit de soupape ou de clapotement produit par la mobilité des fausses membranes. D'après les faits cités dans son mémoire, M, Hirtz accorde une grande valeur à l'absence partielle du bruit respiratoire pn»duite par l'obstruction momentanée d'un rameau bronchique, et à la persistance de la sonorité normale dans le lobe pulmonairtî où l'expansion vésiculaire manque. Suivant ce médecin, on doit distinguer au croup ascendant trois périodes : 1" jia naissance dans les bronches; 2" son entrée au larynx ; el .V s(»n apparition au pharynx. (Chacune de ces périodes a des sijrue> dont Tensemble doit n»ndrc le diagnostic possible le plus souvent. • Ainsi, qu'au début un malade offre les symptômes d'une hronchit»» ; (|ut* W bruit de la respiration et de la toux révèlent le caractère croupal avec [►ersistimce de la voix; quVn même temps l'auscultation fasst» reconnaître qu'un des poumons ou qu'un lobe seulement a cessé de respirer, ou offre la respiration tuhaire, et que, par contraste, la sonorité de la poitrine soit néanmoins normale, ces trois caractères, persistance de la voix, toux croupal»» t»t ahs«*nce (ou caractère luhaire) du bruit n»spiraloire san^ |M»i1e de sonorité, doivent faire ailmeiire uiie brniichiti* p>4:udo-iii»Mnbraneuse. 2* Son in\a>i(>n dans le larynx s»'ra ann«»neét»l(»rsqu'aux signes prén»tienis viendrunl >e joindre l'aphonie ou la voix crou|Kile, avec

CKOUP. îtôO

augmentation subite de la dyspnée. 3** Quant à la troisième fiériode, l'inspection du pharynx la fera immédiatement recon- BsJlre (1). »

La durée du croup est très variable, surtout celle de sa première période. Quand la fausse membrane est formée dans le hrynx, les accidents marchent, en général, d'autant plus vite que Tenfant est plus jeune, la concrétion plus épaisse, plus étendue, etc. : on a vu des enfants suffoqués en quelques heures, d'autres résister pendant plusieurs jours. Ce qui prouve d'ailleurs que la fausse membrane n'est pas la seule cause de la suffocation, c'est qu'on a vu, dans certains cas, la maladie suivre une marche foudroyante, se terminer par la mort en peu d'instants; et cependant, à l'autopsie, on n'a trouvé qu'une fausse membrane excessivement mince et peu étendue. Incontestablement alors l'élément nerveux a dû jouer le principal rôle.

Pronostic.

11 est peu de maladies sur la gravilé desquelles les auteurs aient émis autant d'assertions contradictoires que sur celle du croup. Cette divergence d'opinions ne peut s'expliquer, comme le dit Guersant, qu'en admettant que certains auleui*s ont pris pour de véritables croups des maladies qui n'en étaient réellement pas, c'est-à-dire des pseudo-croups ou laryngites striduleuses, dont nous allons bientôt faire l'histoire, et qui, comme on le verra, sont des maladies infiniment moins dangereuses que le croup. D ailleui-s, on conçpit que ces méprises ont été commises de bonne foi à une époque où la distinction dont nous venons de parler n'était point encore établie positivement dans la science ; mais, de nos jours, on a peine a concevoir cjup certains médecins se vantent de guérir presque tous les cas de croup qu'ils rencontrent dans leur pratique. 11 faut gémir de pareilles erreui's, et croire qu'une instruction incom-

(I) Loc. cit., p. -208.

plète en est la seule source. La vérité est que le croup est une maladie extrêmement grave, puisque, comme le dit Guersant, sur dix enfants atteints réellement du croup, on en saura i peine deux. Cette proportion se rencontre généralement dans les croups sporadiques; mais dans les croups épidémiqoei, elle peut varier beaucoup. Souvent alors elle est plus considérable, et la mortalité est effrayante.

Outre rinlluence du génie épidémique dont nous venons de parler, plusieurs circonstances inteniennent comme aggravantes ou comme atténuantes pour le pronostic ; ainsi la fiûblesse primitive et constitutionnelle du siyet, ou consécutife à des maladies antérieures, Tabsence de bonnes condition hygiéniques, l'intensité des symptômes , Texistence de com* plications graves par elles-mêmes, la période avancée de la maladie, Tintervention tardive de l'art, l'insuccès des premiers moyens employés, voilà autant de circonstances qui donnent lie la gravité au |)ronostic. Si, au contraire, l'enfant est fort et bien constitué, environné de bonnes conditions matérielles; si les symptômes n'annoncent pas que la fausse membrane diminue considérablement le volume de la colonne d'air nécessaire à la n'spiration ; si le médecin est appelé de bonne heure; si «»niin, sous Tintlucnce (hi traitement, on voit les fausses membranes s^ détacher, étn^ expulsées, la toux devenir humide, et les symptômes fébriles tomber, on peut espérer la jjuérifeon, tout en se tenant »'n jrarde, suit contre des rechutes proiluites par la reproductinn des concnHions couenneuse*, soit contre des n implications dont ie malade n'est point couV pletenient à l'abri |»ar le seul fait de l'expukion des faus>es membranes.

Tnitnn^iit.

lie qui pnni\e le mieux l'impuissance, ou au moins l'insuflisance oi^iiuaire de fart, dans le traitement du croup, c'est le m»iiibrr inlini de iiKi\t'U> qui ont ét»^ proposés contre cette maladie. 11 serait fa>tidieu\ d'indiquer ici une foule de formules