CHAPITRE II

BIALADIES TUBERCULEUSES DU THORAX.

La principale difiërenceque présentent les maladies tuberculeuses du thorax de l'enfance, comparées k celles de l'âge adulte, consiste en ce qu'elles siègent plus fréquemment dans les ganglions bronchiques et peuvent y acquérir un degré plus avancé avant d'avoir affecté gravement le poumon lui-même. De cette difl<érence fondamentale dans le siège, résultent nécessairement des différences assez notables dans les symptômes, la marche et le diagnostic de ces maladies. Une autre différence très remarquable, c'est que ces affections deviennent plus souvent mortelles chez les enfants, sans avoir passé par toutes leurs périodes, c'est-à-dire que souvent la matière tuberculeuse est encore à l'état de crudité, lorsque la mort arrive, et c'est parce qu'elle se trouve répandue sur une grande partie de l'appareil respiratoire, qu'elle a causé la mort avant d'avoir désorganisé le poumon par une suppuration éliminatoire. De là naissent encore de plus grandes difficultés dans le diagnostic chez les enfants que chez les adultes.

Dans l'exposition que nous allons faire des maladies tuberculeuses de la poitrine, nous ne répéterons point sans nécessité ce qui se trouve déjà décrit dans nos considérations générales; nous prions donc le lecteur de s'y reporter chaque fois qu'il en sentira l'utihtè.

Nous aurions pu tracer à part l'histoire de la phthisie pul-

672 MÀLADIBS TUBERCULEUSES Ml THORAX.

monaire et celle de la tuberculisation des ganglions» des brooches el du médiastin, qu'on a, dans ces derniers temps, dénommée improprement phthisie bronchique, car ce nom ferait croire que les bronches sont le siège de la maladie. Mais 1*11^ fectîon tuberculeuse du poumon ne va guère sans celle dei ganglions bronchiques, et vice versa ; ce n est que dans quelques cas que celle des ganglions présente une prédominance très marquée. Au point de vue de Tètiologie et du traitement, il n'y a aucune différence à établir entre ces affections, et ce n'est guère que sous le rapport du diagnostic, et surtout de l'anatomie pathologique, qu'elles présentent des particularités dont il ne faut point, d'ailleurs, s'exagérer l'importance. El sorte qu'il nous semble rationnel d'étudier simultanément toutes les maladies tuberculeuses du thorax, sans omettre cependait l'indication des circonstances spéciales à l'une ou à Tautit d'entre elles. Les considérations qui précèdent nous senriroit de guide dans la division de notre sujet.

On ne doit pas s'attendre à ce que nous donnions beaucoup de détails sur les points qui présentent de l'identité ou une analogie avec la phthisie pulmonaire des adultes, car ce ne serait point nous renfermer dans l'objet d'un ouvrage comme celui-ci. Nous supposerons, par conséquent, que les caractères de cette maladie, chez l'adulte, sont parfaitement connos du lecteur, et nous n'appellerons spécialement son attention que sur les points qui offrent des différences notables dans Tenfance. On verra que ces différences ne sont pas très nombreuses, et sont loin de l'emporter sur les analofôes et les ressemblances.

Caractères anatomiques.

Dans un des chapitres précédents, nous avons indiqué quelques données générales sur la fréquence comparative des lésions tuberculeuses dans les divers organes du corps, el en particulier sur ceux du thorax. Lies cas qui nous ont servi de

base pour cette indication sont ceux dans lesquels Texamen de fous les organes splanchniques a été aussi complet que possible. Maintenant qu'il s'agit des tubercules thoraciques en particu- Kcr, nous pouvons, à ces cas, en rattacher un certain nombre d'autres dans lesquels l'examen a pu être moins complet, soit pour l'abdomen, soit pour la tête, mais l'a été tout à Tait pour le thorax.

On remarque chez les enfants que les dépôts tuberculeux ont lieu plus fréquemment dans les ganglions bronchiques que dans le poumon lui-même; ainsi, sur un total de 74 sujets présentant des tubercules dans un ou plusieurs points de l'appareil respiratoire, 69 en ont offert dans les ganglions bronchiques, en même temps que dans le parenchyme pulmonaire; k en ont offert dans les ganglions bronchiques seuls, et 1 seul dans le parenchyme pulmonaire exclusivement. Lorsque la lésion est ainsi bornée aux ganglions, ou, ce qui est plus rare, au poumon, elle est d'ordinaire fort peu avancée. Lorsqu'elle a fait quelques progrés, elle occupe simultanément le parenchyme aérien et l'appareil lymphatique qui lui est annexé. Mais on remarque qu'elle prédomine dans les ganglions bronchiques, qui peuvent être convertis en masses tuberculeuses énormes, avant que les tubercules ne soient nombreux et ramollis dans l'intérieur du poumon. Ce fait, qui est plus rare chez l'adulte, prouve que chez l'enfant l'appareil lymphatique présente des conditions plus favorables à4a formation des dépôts tuberculeux et qu'il en est souvent le siège primitif.

La tuberculisation des ganglions qui entourent et avoisinent, soit la bronche et ses premières divisions dans l'épaisseur même du poumon, soit cette même bronche depuis le hile du poumon jusqu'à la trachée, soit la partie thoracique de la trachée, en un mot, de tous les ganglions logés dans le médiasttn, a, dans ces derniers temps, fixé l'attention de Laennec, du professeur Andral, de MM. Leblond, Berton, Rilliet et Barthez, et, en dernier, lieu, de M. Becquerel. Nous ferons à ces différents auteurs les emprunts qui nous paraî-

67i MALADIES TUBERCULEUSES DU THORAX.

iront nécessaires pour compléter les résultats de notre pro|Mre observation.

Dans ces ganglions comme ailleurs, la matière tubercukuse se présente sous deux états, celui de crudité et celui de rainullissement, qu'il est bon d'étudier d'une manière distincte.

A l'état cru, cette matière offre, comme on sait, une coloration grise et demi-transparente, ou une coloration blauchùlre ou jaune, el un aspect caséeux qui succède ordinairement au premier état. Elle se forme souvent en si grande quantité, que les ganglions, devenus de plus en plus volumineux, au liei de rester isolés, se réunissent et se soudent ensemble pour former des masses agglomérées et irréguUères, dans lesquelles on retrouve, par la dissection, des intersections fibreuses qui ne sont autre cbose que la membrane externe des ganglions, mais qui peuvent finir par disparaître, de manière qu'on trouve quelquefois des tumeurs du volume d'un œuf de pigei»n eA même plus, dans lesquelles il n'est plus possible de reconnaître les débris du tissu ganglionnaire. Ces tumeurs, ordinairement entourées par un kyste fibreux, constituent une masse solide qui entoure les grosses broncbes et les gros vaisseaux siUiés dans le médiastin.

On pourrait croire, à priori^ que ces tumeurs doivent fréquemment exercer une influence fâcheuse sur les parties voisines; mais il arrive, au contraire, le plus souvent que, leur formation étant assez lente, les parties voisines s'habituent à leur contact, et la circulation de Tair et du sang n'\ est que rarement gênée d'une manière notable. Cependant quelquefois ils exercent une influence dont il faut décrire les principaui effets, parce que cette étude nous conduira à la connaissance des symptômes qui peuvent faire reconnaître cm présumer pendant la vie l'existence des tumeurs tuberculeuses médias* tines et péri-bronchiques.

L'action la plus simple de ces tumeurs sur les bronches peut se bornera une compression ({ui diminue leur calibre et change leur forme, en aplatissant leurs parois; d'autres fois ces parois

se détruisent comme par une espèce d'usure ou d'érosion, et c'est alors la membrane externe du ganglion qui forme dans ce point la paroi du conduit aérien. La bronche étant ulcérée, le ganglion tuberculeux peut s'échapper à travers l'ouverture, être ainsi énucléé et rejeté au dehors. Suivant M. Becquerel, Guersent aurait constaté plusieurs de ces cas; mais nous ne pensons pas que cette élimination ait pu s'accomplir sans ramollissement et suppuration préalable.

De tous les gros vaisseaux situés dans le médiastin ou à la racine des poumons, l'artère et les veines pulmonaires sont ceux dont on a le plus souvent observé la compression. Ces vaisseaux sont aplatis; leurs adhérences avec les ganglions malades empêchent nécessairement le jeu de leur élasticité. De ces deux circonstances résulte presque inévitablement une certaine géno au cours du sang; mais on trouve rarement les parois de ces vaisseaux altérées.

L'aorte peut être comprimée et son calibre diminué. On conçoit qu'alors l'hypertrophie du ventricule gauche puisse résulter de cette lésion. M. Becquerel cite un cas observé par M. Durand, dans lequel une jeune fille présenta, à l'autopsie, des ganglions bronchiques tuberculeux comprimant la trachée, les grosses bronches et l'aorte, et ayant déterminé une hypertrophie du ventricule gauche.

Les veines caves supérieure et intérieure peuvent aussi être comprimées, soit isolément, soit simultanément, et l'on doit rattacher à cette compression quelques-unes des hydropisies générales ou partielles qui compliquent quelquefois la maladie.

La compression de l'œsophage par les ganglions tuberculeux parait très rare. Cet organe, par sa position un peu déviée de la ligne médiane, par le voisinage d*un organe extensible et facile à refouler comme l'est le poumon, et parce qu'il n'est point entouré par les ganglions, mais seulement avoisiné par eux à sa face antérieure, élude facilement leur influence fâcheuse.

lunicalion avec la bronche siège presque toujoui^, sui-> ^■t MM. Rilliet et Barthez^ latéralement à ce conduit. Lorsque arffeors ganglions voisins les uns des autres se sont ouverts ^m les bronches, il en résulte une cavité multiloculaire pla^ i^là la racine du poumon, qui de là envoie des embranchen^nte en difiërents sens, et creuse cet organe jusqu'à une ^ptaine profondeur.

^Ce n'est pas seulement par les bronches que peuvent s'évaier les tubercules ganglionnaires ramollis : on a observé dans \ cas fort rares, il est vrai, l'ulcération de l'œsophage et celle

|4'artére pulmonaire. M. Berlon a rapporté deux cas de cette

lière espèce dans lesquels le kyste communiquait anté-

irement avec une bronche, en sorte que la perforation de

ère permit au sang de couler dans la bronche : cette hé-

rbagie détermina la mort sur-le-champ. Cet auteur rap-

Ute aussi deux observations de perforation de l'œsophage ilins lesquelles il y avait, comme précédemment, perforation Hm bronches. La lésion ne fut point soupçonnée pendant h Yie.

- On trouve dans quelques circonstances les ganglions du feiédiastin, qui n'ont aucune contiguïté avec les tuyaux bron- Bhiques, adhérents à la face interne du poumon ; si ces ganliions se ramollissent et suppurent, la matière tuberculeuse fte fraye un passage dans les bronches à travers la plèvre médiastine et le parenchyme pulmonaire lui-même, ainsi que nous Tavons quelquefois obser\'é.

On s'est demandé si après l'évacuation de la matière tuber« cnleuse les kystes qui la contenaient peuvent se cicatriser par l'adhérence de leurs parois. Il ne parait pas que l'existence de ces cicatrices ait été jusqu'à présent constatée; mais Guersent admet ce mode de terminaison de la phthisie ganglionnaire wmme incontestable.

Tels sont les faits relatifs aux tubercules ganglionnaires du thorax que les travaux publiés depuis Laennec nous ont permis je connaitre. On doit les considérer comme appartenant

676 MAUDIES TUBERCULEUSES DU THORAX.

Comme dans toutes les autres parties du corps, les tubercules, dans les ganglions thoraciqucs , peuvent éprouver h transformation calcaire, que l'on peut considérer comme un mode de guérison, parce que, dans cet état, ib n'ont plus tl»* tendance au ramollissement et à la suppuration. Mais ce changement se rencontre assez rarement chez les enfants.

M. Becquerel a observé quelquefois un état stéatomateux k ces ganglions, qu'il attribue à une transformation de Tétat tuberculeux.

Le ramollissement et la suppuration s'observent moins fi^ quemment dans les ganglions tuberculeux que dans le |>oumoii. et la plupart des sujets qui succombent aux progrès d'une maladie tuberculeuse localisée dans un plus ou moins grand nombre d'organes ne présentent, à l'autopsie, des tubercule? ganglionnaires qu'à l'état cru. Quand le ramollissement a litii, il commence généralement par le centre de la tumeur, doit les couches externes se fondent peu à peu, jusqu'à ce que b tumeur solide soit transformée en une tumeur enkystée, diHit l'intérieur est formé par du pus mêlé de grumeaux et de înfiments tuberculeux presque toujours reconnaissables. Ces kyst« ainsi devenus purulents ont de plus en plus de la tendance i s'évacuer, en perforant les conduits qui les avoisinent. Lepla< souvent, l'élimination a lieu par les bronches ; pour ceb, il faut que ces conduits contractent des adhérences avec b kystes ; sous l'influence de l'inflammation qui persiste, les parois bronchiques s'ulcèrent, se perforent, et alors il existe uw communication fistuleuse entre la cavité du kyste et celle de la bronclie. Le pus et la matière tuberculeuse devenue liquide peuvent ainsi s'évacuer par l'expectoration. La cavité du k)ste pourrait être confondue avec une caverne pulmonaire, lorsqw la maladie a pour siège les ganglions interbronchiques placés dans l'épaisseur même du poumon; mais il est, en général, facile d'éviter cette erreur, soit parce qu'on reconnaît que le kyste est formé par une couche épaisse de tissu fibreux et noa point par le tissu pulmonaire, soit parce que Touverture de

communication avec la bronche siège presque toujoui^, sui-> vant MM. Rilliet et Barthez, latéralement à ce conduit. Lorsque plusieurs ganglions voisins les uns des autres se sont ouverts dans les bronches, il en résulte une cavité multiloculaire placée a la racine du poumon, qui de là envoie des embranchements en difiërents sens, et creuse cet organe jusqu'à une certaine profondeur.

Ce n'est pas seulement par les bronches que peuvent s'évacuer les tubercules ganglionnaires ramollis : on a observé dans des cas fort rares, il est vrai, l'ulcération de l'œsophage et celle de l'artère pulmonaire. M. Berlon a rapporté deux cas de cette dernière espèce dans lesquels le kyste communiquait antérieurement avec une bronche, en sorte que la perforation de Tarière permit au sang de couler dans la bronche : cette hémorrhagie détermina la mort sur-le-champ. Cet auteur rapporte aussi deux obser\'ations de perforation de l'œsophage dans lesquelles il y avait, comme précédemment, perforation des bronches. La lésion ne fut point soupçonnée pendant la vie.

On trouve dans quelques circonstances les ganglions du médiastin, qui n'ont aucune contiguïté avec les tuyaux bronchiques, adhérents à la face interne du poumon ; si ces ganglions se ramollissent et suppurent, la matière tuberculeuse se fraye un passage dans les bronches à travers la plèvre médiastine et le parenchyme pulmonaire lui-même, ainsi que nous l'avons quelquefois obsené.

On s'est demandé si après l'évacuation de la matière tuberculeuse les kystes qui la contenaient peuvent se cicatriser par l'adhérence de leurs parois. Il ne parait pas que l'existence de ces cicatrices ait été jusqu'à i)résent constatée ; mais Guersent admet ce mode de terminaison de la phthisie ganglionnaire comme incontestable.

Tels sont les faits relatifs aux tubercules ganglionnaires du thonix que les travaux publiés depuis Laennec nous ont permis de connaître. On doit les considérer comme appartenant

presque exclusivement à Tenfance; car à un âge plus avaoci^ les lésions des ganglions thoraciques ne sont que fort accessoires des lésions tuberculeuses du poumon et offrent très peu d'importance.

Nous allons voir, au contraire, que Thistoire anatomique des tubercules pulmonaires dans Tenfance e.4 à peu près b même que dans un âge plus avancé. En effet, soit que les tubercules existent à Tétat cru, soit qu'ils aient été remplacés par des excavations, leur aspect et tous leurs caractères anatomiques sont semblables; les désordres qu'ils produisent dais leur voisinage sont identiques ; en un mot, l'on peut dire que les lésions tuberculeuses du poumon sont les mêmes dans Teifance et dans un âge plus avancé.

Il nous a paru intéressant de résoudre par des recherche» exactes les questions relatives au siège de ces lésions et au , degré plus ou moins avancé qu'elles présentent quand la mort survient.

Nous avons rechercbé d'abord lequel des deux poumom est le siég(» principal des tubercules. Nous avons réuni 70 cas dans lesquels ces tubercules existaient à des degrés et eu nombre très variables, et nous avons reconnu (|ue dans 0 ca» seulement les tubercules occupaient un seul poumon. Sur i-e> 6 cas, les tubercules siégeaient cinq fois dans le poumon droit Remarquons cependant que sur ces 6 cas il n'y en a que d«>ui dans lesquels la lésion tuberculeuse était assez avancée; dam les quatre auln»s, elle élait restée complètement étrangère i b C4iuse de la mort, n'étant encore que commençante. On conçoit ainsi qu'à leur début les tubercules puissent n'exister quedaas un seul poumon; mait cela est rare, puisque dans les 6â ca$ restants, ils occupaient les deux poumons, bien que, dans k tiers de ces cas-là environ, la lésion ne fût encore que trèspeo avaiicôr. Nous allons voir sur ces ttA c<is que la préférence de* tubercules pour le coté gauche n'est pas moins marquée qu»* dans l'dge adulte. En effet, nous trouvons qu'ils existaient principalement (nous voulons dire par ce mot en plus grand

nombre et à un degré plus avancé) dans le poumon gauche chez 22 sujets, et dans le poumon droit chez 9 seulement. Dans 3S cas, la prédominance n'a paru marquée ni d'un côlé ni de l'autre .

On sait que chez l'adulte les tubercules siègent principalement dans le sommet, qu'ils sont moins nombreux et moins avancés à mesure qu'on examine des zones horizontales de tissu pulmonaire plus inférieures. Ce fait général se confirme également dans l'enfance, car, sur 70 cas, la lésion était évi^* demment plus considérable dans le lobe supérieur que dans l'inférieur chez 30 sujets ; chez 33, la lésion paraissait égale dans les deux lobes, et chez 7 autres seulement elle prédominait dans le lobe inférieur. 11 est bon de remarquer que la plupart des cas où la lésion prédominait dans le sommet étaient ceux . . dans lesquels la maladie était arrivée au degré le plus avancé; On sait aussi que chez l'adulte les tubercules pulmonaires, chez les sujets exempts d'autres maladies graves, n'amènent que fort rarement la mort avant d'avoir creusé des cavernes dans le poumon, et c'est justement parce qu'à la tubercuUsation vient se joindre la désorganisation suppurative de l'organe avec tous les accidents qu'elle entraine, que la maladie a reçu le nom de phthisie et de consomption. On peut attribuer cette marche ordinaire de la maladie à ce que le poumon est, à cet âge, plus disposé à s'enflammer et à suppurer, ou bien k . ce que la formation successive des dépôts tuberculeux étant plus lente, les tubercules les plus anciens ont le temps de parcourir toutes leurs phases avant que le poumon ne soit réduit à l'impuissance de fonctionner. Chez les enfants, il n'en est pas ainsi dans un aussi grand nombre de cas. Il en est beaucoup qui succombent à la tubercuUsation des organes thoraciques, sans qu'il existe des cavernes pulmonaires, ou au moins avant que ces cavernes ne soient vastes et nombreuses. Plusieurs raisons nous paraissent propres à expliquer ce fait, dont nous ■ démontrerons tout à l'heure l'existence incontestable. On peut supposer d'abord que le poumon chez les enfants est moins sus-

ceptible de s'enflammer au contact des tubercules, et par conséquent de suppurer et de se creuser des cavernes. Mais « qui paraît moins contestable, c'est que chez eux les dépits tuberculeux se font plus rapidement et ont souvent envahi une assez grande étendue de l'appareil respiratoire pour causer h mort avant que les plus anciens d'entre eux aient eu le temps de suppurer et de s'éliminer. C'est aussi parce que les ganglions lymphatiques du thorax étant souvent le siège df lésions tubercvleuses considérables, en même temps que ks poumons, cette coïncidence est nécessairement un étal plos grave que l'existence isolée des tubercules pulmonaires qui s'observe plus souvent chez les adultes. C'est encore parce que d'autres organes dans l'abdomen sont tuberculeux et que les fonctions digestives sont plus souvent dérangées chez les enfants que chez les adultes; c'est enfin, très probablement, parce qu'en raison de l'activité plus grande de la nutritioa chez les enfants, l'hématose est plus nécessaire chez eux, H par conséquent l'atteinte portée à cette fonction est plus rapidement et plus profondément ressentie par tout l'organisme. Pour en revenir au fait lui-même, nous dirons qu'en ne considérant que les cas dans lesquels la mort a dû être attribuée essentiellement aux lésions tuberculeuses du thorax, les cas d'une nature différente devant évidemment être écartés, nous avons constaté que sur 32 cas il n'y en a eu que 21, dans lesquels les cavernes étaient aussi nombreuses et aussi étendues qu'on les rencontre généralement chez l'adulte. Dans 11 autres cas, ou il n'existait pas une seule caverne, ou bien, s'il en existait quelques-unes, elles étaient peu nombreuses, petites, et paraissaient peu impoilantes au point de vue de leur influence sur la mort; c'était dans ces cas la tuberculisation proprement dite, quoique encore à l'état cru, qui avait par elle seule amené l'extinction de la vie, sans l'intervention de la suppuration et des accidents généraux de consomption on de fièvre hectique qui se rattachent à la phthisie chez la plupart des adultes.

TUBERCULES DU thouax. 681

Chez Tenfanl, comme chez Tadulte, si la tuberculisation pulmonaire est arrivée à un certain degré, la plèvre est rarement saine. Nous y avons trouvé des tubercules dans le tiers environ des cas qui en ont présenté dans d'autres points de la poitrine. Les adhérences y sont extrêmement communes et n'offrent rien d*ailleurs qui ne se rencontre également dans les autres âges.

Enfin, dans quelques cas on trouve des tubercules dans le larynx, mais presque jamais cette lésion n'est avancée à l'époque de la mort, et nous ne l'avons vue dans aucune circonstance devancer la marche de celle qui siégeait dans le poumon. En un mot, la phthisie laryngée tuberculeuse parait très rare chez les enfants. Ce n'est que dans trois cas que nous avons vu les tubercules de l'organe vocal passés à l'état de ramollissement et de suppuration.

Outre les lésions tuberculeuses que nous venons de décrire, l'appareil respiratoire présente assez souvent les traces de certaines maladies qui ont compliqué la phthisie; la plus fréquente de toutes ces complications est la pneumonie, et elle est d'autant plus fréquente que les enfants sont moins âgés. Ainsi, sur 25 sujets de deux à cinq ans atteints de tuberculisation thoracique à un degré variable, nous avons trouvé, à l'autopsie, 11 fois une pneumonie, tandis que sur IS sujets de cinq & huit ans nous n'avons trouvé que 5 cas de pneumonie, et sur 32 sujets de huit à quinze ans h cas seulement. Ces faits démontrent qu'avant l'âge de cinq ans, la tuberculisation influe peu sur la mortalité; car, dans la plupart des cas où elle existe, la pneumonie vient se joindre à elle et devient la cause principale de la mort. Dans quelques cas où la pneumonie n'existe pas, ce sont d'autres maladies qui compliquent la tuberculisation, en sorte que, sur nos 25 sujets de deux à cinq ans, cette affection n'avait été la cause unique de la mort que dans & cas. Après la pneumonie, les complications les plus fréquentes sont la bronchite, la coqueluche , la pleurésie aiguë.

Hors de l'appareil respiratoire, on rencontre fréquemment

(les tubercules dans d*autres orpanes, comme on a pu sVn convaincre par les faits que nous avons rapportés dans IVturir du siège des maladies tuberculeuses en (rcnéral. On tn^uve aîussi assez souvent les traces de diverses complications d'an** autre nature (|ui ont pu hdter Tépoque do la mort.

Avant de passer à Texposition des causes de la plithisie pulmonaire, nous devons nous demander à quoi peuvent (»*Dir les particularités de celte maladie relativement à son siêv**. que nous aidons reconnu être plus fréquent à gauche et dans le sommet des poumons qu*à droite et à la base. A rép«>quf, encore peu éloignée de nous, où Ton admettait une influence très grande de la part de la bronchite sur la production «in tubercules pulmonaires, on disait que la bronchite siégeafll ordinairement dans les lobes supérieurs du poumon, lestulter* cules devaient se former de préférence dans le voisinage d» bronches le plus souvent malades. Quant à la préférence din tubercules pour le côté gauche, le fait n^était pcut-étn* pa$ établi, ou du moins on ne pouvait rexpli(|uer par rinfluentr de la bronchite. Mais ces explications ont dû tomlnT aussilôl qu'il a été démontré que le fait même sur lequel elles étaient appuyées était inexart ; ainsi, on sait maintenant que le c<itarrbf bron(!hi(|ue a son siège principal dans les bronche:* de la |»arli^ postérieure et iiiférieunî des poumons, puisi|ue cVst làqui' 1»* signi»s sléthoscopic|ues révèlent sa présence dans la plupart A^ cas. De plus, on a, par d'autres arguments, démontré que fin- Quence de la bronchite sur la tuberculisation puhnonain» nVtait qu'accessoire ♦»! accidenttdle.

(]lark a donné un(^ explication plus rationm^lb*, <|ui m' mm paraît pas avoir assez lixé Tattention des patliologistes Iranrais. Suivant le médecin anglais, l'immobilité roinparati\f ili^ [lortions supérieures des poumons est probabbrmi^nl la cius^* (|ui les rend plus fré(|uemment le siège des maladies tul»#Tiiileuses que les portions inférieures plus expansibles. « Si n«Mi* conqianms, dit le doeleur (larswell, l'activité fonctionnell«*i*n plutôt l'étendue de la mobilité des Inlies inférîeui^s k relie d»»*

TUBERCULES DU TflOllÀX. 58S

inpérieurs du poumon, nous remarquerons facilement une grande différence en faveur des premiers : le lobe inférieur s'élève et descend dans un espace égal à l'étendue de la contraction du diaphragme, et remplit, dans toutes les directions, l'étendue la plus grande que puisse procurer la dilatation des parois inférieures du thorax; le lobe supérieur exécute à peine an mouvement d'élévation et d'abaissement, de sorte que son expansion est très limitée (1). » On conçoit, par là, comment toutes les conditions qui s'opposent à l'ampliation de la poitrine , comme le font les corsets , les professions sédentaires, etc., portent surtout leur action sur les lobes supérieurs, qui offrent déjà si peu de mobilité, par suite de leur position dans la partie la moins dilatable de la cage thoracique. Par contre, on s'explique facilement pourquoi tout emploi ou manière de vivre qui facilite un ample déploiement d'activité des organes respiratoires, e^t généralement reconnu comme un moyen puissant d'empêcher le développement de la phthisie tuberculeuse. En rapprochant ces faits d'autres analogues, et en particulier des effets avantageux qu'on retire de l'exercice, dans certains cas de maladies scrofuleuses de jointures, pour lesquelles le repos absolu est, au contraire, très nuisible, on arrive à cette conclusion générale que, si l'exercice forcé d'un organe est pour celui-ci la source de beaucoup de maladies, le repos absolu n'est pas une cause moins puissante, en ce qui concerne la tuberculisalion pulmonaire, et le meilleur moyen de la prévenir consiste, sans doute, dans un exercice modéré et mesuré suivant les forces de l'appareil respiratoire.

Causes.

Nous n'entrerons pas dans de longs détails sur les causes des tubercules thoraciques, l'étude approfondie que nous avons

( I ) Ouvrage citéy chap. 1 2.

584 MAI.ADIES TUnERGULEUSES DU THORAX.

faite des causes de la cachexie tuberculeuse nous en dispense, et nous n'avons plus ici (|u'à faire quelques remarques relatives à l'action des causes générales sur l'appareil respiratoire, et à certaines causes plus spéciales dont il n'a pas été encore question, parce que leur influence s'exerce exclusivement sur les organes de l'hématose.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit de l'âge, du sexe, du tempérament, de la constitution, de l'hérédité, des influences atmosphériques, de l'alimentation, de la viciation de l'air et des causes pathologiques en général. Nous remarquerons seulement que l'appareil respiratoire est plus qu'aucun autre soumis h l'action directe de quelques-unes de ces causes, et que toutes les autres exerçant sur lui une action au moins indirecte, il n'est pas étonnant que les affections tuberculeuses s'y rencontrent plus souvent que dans tout auliv appareil. Ainsi, le froid et l'humidité n'exercent pas seulement une influence indirecte sur tous les organes par leur action sur la peau, mais encore une influence directe sur les caviiés respiratoires dans lesquelles l'air est introduit. L'action accidentelle du froid ayant pour effet ordinaire la production d'uno bronchite, et celle-ci favorisant incontestablement la tuberculisation, soit du poumon, soil des ganglions lymphatiques Ihoraciques chez les sujets prédisposés, on voit le rapport médiat, mais bien réel, qui lie la production des tubercules à l'influence du froid.

On sait que M. Baudelocque, dans ses recherches sur Tinflinmce de la vicialion de l'air, a eu surtout en vue les sujets scrofuleux; il sorait utile de faire des recherches analoguoj^ pour les sujets atteints de tubercules pulmonaires, et de détorininer si l'impureté de l'air n'a aucune action spéciale sur le poumon, outre rinllucnco (|u'ell(î (»xerce sur la composition du saug. Si Ton arrivait à cbîs résultats analogues à ceux qu'a obtenus M. liaudelociiue, si l'on pouvait établir que chez les sujets atteints de tubercules pulmonaires, coumie chez les scrofuljMix, on trouve pour cause constante et cerUiine la viciation

de Tair respiré» on aurait presque complélemenl résolu la question de l'identité des maladies tuberculeuses et des maladies scrofuleuses, identité que nous n'avons pu admettre sans d'importantes restrictions.

Nous avons discuté d'une manière générale la question de savoir jusqu'où s'étend l'influence de certaines maladies sur la tuberculisation, et nous avons établi que cette influence était /rénéralement accessoire, et supposait presque constamment l'existence d'une prédisposition. Les faits qui nous ont amené à cette conclusion sont pour la plupart relatifs à la tuberculisation des organes thoraciques; par conséquent, notre conclusion générale s'applique spécialement aussi au sujet qui nous occupe en ce moment. Cependant l'importance de cette question nous engage à y revenir, et, comme les faits que nous avons recueillis chez les enfants, dans le but de la résoudre, nous ont paru présenter un intérêt particulier, nous allons les faire connaître plus en détail, avec les considérations qui s'y rattachent et en font ressortir les conséquences.

Laennec qui a presque complètement nié l'influence de la pneumonie sur la production des tubercules pulmonaires, a très bien résumé les principales raisons qui militent en faveur de son opinion. Entre autres arguments, il dit qu'on ne peut jamais ou presque jamais saisir le passage de l'état inflammatoire du poumon à l'état tuberculeux; qu'on ne peut point, entre l'hépatisation et les tubercules, établir des degrés comme entre l'engouement et la suppuration du poumon ; par conséquent, il n'y a pas lieu d'expliquer le second état par le premier. Nous pensons que cet argument est difficile à réfuter ; et nous nous sommes appliqué, dans nos observations sur les maladies des enfants, à examiner consciencieusement les faits qui pouvaient servir à en contrôler la valeur.

Si rétal tuberculeux n'était qu'une transformation de l'état d'inflammation, la transition devrait être saisie plus aisément chez les enfants que chez les adultes. En effet, chez les premiers, la pneumonie présente en général une marche sub-«

586 MALADIE» TUfiERCULElîSES BV THORAX.

aijruô, une durée plus longue, et l'on trouve une allération An tissu pulmonaire beaucoup plus rare chez Tadulte, la carnilication, qui n'est probablement autre chose qu'une induralioi par inflammation chronique. D'un autre ciMé, les lubercul*** se forment souvent, chez les enfants, avec une rapidité remarquable, et la phthisie aiguë n'est point rare. Or, coniin»» li pneumonie et la phthisie sont très fréquentes chez les enfants, on devrait rencontrer assez facilement des cas dans lesquels il y aurait k la fois pneumonie sub-aiguë ou chronique et phtliisif aiguë, et c'est dans ces circonstances-là que la Iransitioi devrait être aisée à saisir. Car il est reconnu c|U*uii tisM chroniquement enflammé présente, en général, phisieun nuances de phlogose qui annoncent une ancienneté différente dans la lésion des diverses parties de l'organe malade, et leur tendance à éprouver de nouvelles transformations; on sait aussi que les lésions organiques proprement dites, suit par dégénérescence, soit par production accidenteUe d'un lissa sans analogue dans Téconomie, présentent un aspect d*autait plus rapproché de celui des inflammations que leur marche a été plus aigué. Dés lors, dans les cas de coïncidence, sur If même organe, sur le même tissu, d*une inflammation à marche chroni(|ue et d'un produit accidentel à marche aiguë, od devrait plus facilement roconnaitre la transition de Tunt* à l'autre, en un mot, saisir le passage de Télat inilammaloirei Tétat tuberculeux. Les cas de coïnridence de re genn» j<»nl fréquents chez les enfants, et cependant rien n*est plusdiflicile, chez eux rommc chez les adull(»s, que de |Hiuvt»ir apprécier la transition de Thépatisalion à la tuberculisation du poumon.

Sur AW aul(»|»sies de sujets morts avec une pneumonie lobaire ou lobulaire, nous avons rencontré vingt fois la coinridrnee di's tubercules puhnonaires à divers degrés, et \oici vr (|u*uu examen attentif des parties malades nous a prrmi? dr nmstater.

Dans tous bîs cas, nous avons trouvé des tubercules ilans quelques portions du poumon qui ne présentaient aucune

TUBËRCtlLES DU THORAÎt. 687

trace de pneumonie; de telle sorte que si ces tubercules étaient le produit d'une inflammation ayant siégé sur le même point, celle-ci avait complètement disparu sous ses formes connues. Quand, au contraire, une portion de Torgane était simultanément hépatisée et tuberculisée, nous avons toujours remarqué que les tubercules, soit à Tétai de crudité et de matière caséiforme, soit à l'état de granulations grises, demitransparentes, se distinguaient nettement du tissu pulmonaire enflammé ; que l'aspect de ces tubercules ne pouvait être confondu avec celui des vésicules pulmonaires isolément hépati* sées {ptieumonie vésicidaire d'Atidral, bronchite vésiculaire de Rilliet et Barthez) ; que ces deux modes d'altération ne prenaient pas graduellement l'apparence Tune de l'autre; qu'en un mot, pour la forme et la consistance surtout, il y avait une dissemblance complète.

Alors nous nous sommes demandé si, dans les cas de coïncidence entre la pneumonie et la phlhisie chez les mêmes sujets^ ce n'est pas plutôt celle-ci qui joue le rôle de cause pathogénique par rapport à la première, et nous avons vu avec satisfaction qu'une interprétation fidèle des faits pouvait nous conduire rigoureusement à une conclusion affirmative.

Nos vingt cas de coïncidence se rapportent tous, k l'exception d'un seul, à la pneumonie lobulaire. Or, nous savons que cette forme de pneumonie, presque constamment double, n'affecte pas une prédominance de siège dans un poumon plus souvent que dans l'autre quand on la considère en général. Si, au contraire, on considère en particulier les cas dans lesquels la pneumonie est compliquée de tubercules, on voit que dans ceux-ci il y a prédominance en faveur du côté gauche, tandis que dans les cas où la pneumonie n'est point compliquée de tubercules, il y a prédominance on faveur du côté droit. En effet, sur les vingt cas de coïncidence déjà cités, nous en avons trouvé, 1° trois dans lesquels la pneumonie siégeait également des deux côtés et coïncidait avec des tubercules également nombreux à droite et à gauche: 2** six

688 IIALADIES TUBERCULEUSES DU THORAX.

dans lesquels la pneumonie siégeait principalement à droite e( coïncidait, soit avec des tubercules également développés dans les deux poumons (cinq fois), soit avec des tubercules plm nombreux à droite (une fois); 3* onze cas dans lesquels U pneumonie siégeait uniquement ou principalement à gauche et coïncidait avec une tuberculisation prédominante dans le même côté (sept fois), ou avec une tuberculisation égale des deux poumons (quatre fois). Or, si dans ces cas il y a eu plus (|u'un rapport de coïncidence, s'il y eu un rapport de causalité entre les deux maladies, laquelle des deux a exercé sur l'autre cette influence génératrice ?

Nous savons que dans les cas simples la pneumonie prédomine & droite, et les tubercules & gauche ; si donc, dans les cas de coïncidence de ces deux maladies, Tune dépend de Fautrc, celle qui sera cause intervertira la prédominance du siège deTautrc en sa faveur ; c'est-à-dire que si la pneumonie est cause de tubercules, on verra ceux-ci devenir plus fréquents i droite qu'à gauche, comme Test la pneumonie elle-même; si, au contraire, elle est l'effet des tubercules préalablement existants, elle sera modifiée dans son siège et deviendra plus fréquente à gauche comme Test la tuberculisation. Or, c esl cette dernière supposition qui s'est réalisée. Il est donc prouvé que la tuberculisation exerce plus d'influence sur la pneumonie que celle-ci sur la tuberculisation.

On sait encore qu'il y a entre les deux maladies une autre différence relative à leur siège, en ce que la pneumonie est plus fréquente dans la base, et la tuberculisation, au contraire, dans le sommet. Or, nous allons voir que la coïncidence de ces deux états morbides entraîne une inlervei'sion analogue à celle (jue nous avons tout à Theure constatée. Ainsi sur nos vingt cas, nous en avons trouvé : 1° quatorze dans lesquels les tubercules sièjçeaient également dans les lobes supérieurs et inférieurs, et coïncidaient, soit avec une pneumonie prédominante dans la base (douze fois), S'Ut avec une pneumonie prédominant 3 dans le soin.ael (doux fus); 2* six dans lesquels

les tubercules siégeaient principalement au sommet et coïncidaient soit avec une pneumonie prédominante dans la même région (cinq fois), soit avec une pneumonie occupant à la fois le sommet et la base (une fois). On voit de ces faits ressortir une nouvelle preuve que les tubercules exercent plus d'influence sur la pneumonie que celle-ci sur les tubercules.

• En résumé, il est resté démontré pour nous que, dans les cas où nous avons rencontré la coïncidence d'une pneumonie avec des tubercules pulmonaires, si ceux-ci ont pu, dans plusieurs de ces cas, rester étrangers à la production de la pneumonie, ils y ont certainement contribué avec une certaine puissance chez plusieurs sujets, mais que jamais, ou presque jamais ils n'ont paru éprouver de la part de la pneumonie une influence pareille à celle qu'ils ont exercée sur le développement de cette affection.

Nous pourrions encore, de l'étude rigoureuse des faits qu'il nous a été donné d'observer chez les enfants, tirer d'autres preuves qui nou^ conduiraient toutes à la même conclusion ; mais nous croyons en avoir assez dit pour faire voir que notre opinion n'est pas seulement appuyée sur celle de plusieurs auteurs modernes, et qu'elle est aussi le résultat de notre observation personnelle et des investigations exactes auxquelles nous nous sommes Hvré sur ce sujet. Nous n'ajouterons qu'une seule remarque sur la fréquence relative des tubercules et de la pneumonie aux diverses époques de l'enfance. Nous avons vu ailleurs que la pneumonie est plus commune avant l'âge de dnq & six ans qu'après cette époque ; les tubercules, au contraire, ont leur maximum de fréquence de cinq à onze ans. Il y a donc un rapport tout à fait inverse dans la fréquence de ces deux maladies, et ce rapport inverse est une preuve de plus en faveur de l'opinion qui met en doute l'influence de la pneumonie sur les tubercules pulmonaires. Aussi ne partageons-nous point celle de M. Trousseau, lorsqu'il prétend que f le développement des tubercules pulmonaires succède le plus

souvent à une pneumonie lobulaire, et envahit |)ar coaséqufot de préférence lu base et la partie postérieure des pourooib, contrairement à ce que Ton voit chez 1 adulte (I). »

Ce que nous venons de dire de la pneumonie s*apphque Irè» bien à la bronchite qui, comme nous Tavons dit ailleurs, uuu> a paru plus fréquente de deux à cinq ans, que chez les eiiEuib plus àgi's. L'opposition si manifeste, sous ce rapport, enti^b bronchite et les tubercules n*est pas moins grande sous le rapport du siège, comme nous Tavons déjà fait remarquer. Enfm, toutes les raisons données dans ces derniers temps |uu* le» auteurs pour diminuer Timportauce du rôle qu'on faisait autiefojs jouer à la bronchite dans le développement des tubercules pulmonaires nous ont paru parfaitement conformes aui faits dont nous avons été témoin chez les enfants, et qui iiuus ont conduit à admettre aussi que la bronchite nYwerct* uar influence incontestable que chez les sujets déjà prédisposai. Nous en dirons autant de la coqueluche.

(juant aux congestions et aux hémorrhagies pulmouain:», une étude tant soit peu attentive des maladies des eufaob permet de conclure hardiment qu'elles n'ont aucune influeiKv sur la tuberculisation. L'hémoptysie, en particulier, est ii«iiH seulement très rare dans renfan(;(î connue phénoniênt" précurseur, et par conséquent comme cause possible de la tub«*rculisation des poumons, mais encore, h»rsque celle-4ri exisli*. l'hémorrhagie bronclii(|ue est infmiment moins fréquente qm* chez les jeunes gens et les adultes phthisiques. Ou peut dune conclure de ces faits que le poumon n'ayant dans IVnfanre (|ue très peu de disposition à se congestionner et à laisser Ir sang s'échapper hors de ses vaisseaux capillaires, tandis qu'il est t'xtrémemeut disposé à se tuberculiser, on ne saurait êtabhr aucun rapport de causalité entre le premier et le sec«»id de ces états morbides.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit ailleun

il) (iasetlû (Us hôp., 1843, p. 586.

TUBERCULES DU THORAX. &9l

de l*influence de la rougeole sur la production des tubercules en général et des tubercules pulmonaires en particulier.

Il nous parait difficile de déterminer jusqu'à quel point la luberculisation des ganglions des bronches et du médiastin peut être influencée, soit par un état pathologique antérieur de ces ganglions eux-mêmes, soit par les diverses maladies du poumon et des bronches que nous venons de passer en revue. Nous remarquerons cependant que, si la turgescence sanguine, qui est très prononcée dans ces ganglions pendant Tenfance, et Fétatde phlogose qui s'y rencontre aussi très souvent imraissent favoriser le dépôt de la matière tuberculeuse dans leur épaisseur, rien ne prouve que ces états morbides puissent aboutir à cet efl'et sans l'existence d'une prédisposition générale. Eniin, si les maladies du poumon que nous avons étudiées nous ont paru impuissantes pour en amener la tubercu- Usation, à plus forte raison doivent-elles aussi être regardées comme insuffisantes en ce qui concerne la tuberculisalion des ganglions bronchiques. M. Andral nous parait avoir accordé trop d'influence à la bronchite; car, bien que la rougeur et rînjeclion de la muqueuse bronchique coïncident assez souvent avec les tubercules ganglionnaires, il est possible que, dans quelques cas, cette injection soit un eflet tout mécanique de la compression que les ganglions tuberculeux doivent exercer sur les veines bronchiques ou azygos. D'ailleurs, M. Andral a reconnu aussi que dans beaucoup de cas la tuberculisalion des ganglions ne coïncide avec aucune rougeur ni aucune çiutre trace d'inflammation dans les bronches.

Symptômes, diagnostic.

. Quoiqu'il y ait le plus souvent tuberculisation simultanée du parenchyme pulmonaire et des ganglions lymphatiques du thorax, il est utile de considérer & part ces lésions, afin de rattacher à chacune d'elles les phénomènes qui leur appartiennent, et d'en étudier de plus près la valeur séméiologique.

Si nous considérons d'abord la phthisie pulmonaire propre* ment dite, nous verrons que ses symptômes rationnel^ ou sensibles sont à peu près les mêmes chez les enfants que chci les adultes.

1* La toux peut être regardée comme constante, à nmm que la lésion ne soit encore très peu avancée ; variable danssoo intensité suivant une foule de circonstances, revenant qai»lquefois par paroxysmes comme dans la coqueluche, on [leot cependant dire qu'en général chez les enfants elle est moins prononcée, surtout tant que les tubercules sont a l'état cru. Nous avons vu succomber à une tuberculisation générale dfs poumons, non suivie de suppuration, un grand nombre de sujets qui avaient à peine toussé pendant la vie. Cela se n^icontre surtout dans les cas où l'aflection tuberculeus<^ offre le plus de simplicité et se trouve le plus dégagée de la prés^^nce d'une bronchite intercurrente.

2' L'expectoration s'observe très rarement chez les plos jeunes enfants; de cinq à quinze ans, elle a lieu plus souvent et présente alors les mêmes caractères variables que cliei l'adulte.

îi** L'hémoptysie est excessivement rare chez les enfani>. à peine y a-l-il de temps en tem[)s quelques crachats >anguinolents.

4** La dyspnée offre chez les enfants une valeur d'autant plus grande que celle des symptômes précédents Test moin^. En effet, qu'il y ait des cavernes ou que les tubercules S4»ienl encore à l'état cru, l'intensité de la dyspnée est en géni^nl |)roportionnée à l'étendue de la lésion tuberculeuse, et <i t*lle ne peut être attribuée à aucune complication, telle qu'une pneumt)nie ou une pleurésie, elle est très utile, unie àquel- (jues signes physiques plus ou moins caractéristiques « pour asseoir le diagnostic.

.V Les symptômes généraux dont l'ensemble constitue b fièvre hecti(jue ont moins d'intensité chez les enfants, ou plutôt cela n'est vrai que des symptômes de réaction tels que

la fréquence et la dureté du pouls, la chaleur de la peau, Tabondance des transpirations, la rougeur momentanée de la face, l'état d'irritabilité générale ; mais l'amaigrissement, l'aflaiblissement des forces, la décoloration de la peau, se prononcent en général avec rapidité. 11 est important de savoir que chez les enfants ces symptômes généraux coïncident souvent avec l'absence de cavernes. Chez l'adulte, au contraire, la fièvre hectique ne survient presque jamais avant que des excavations un peu étendues occupent les poumons, et par conséquent elle est plutôt due à la suppuration dont ces organes deviennent le siège qu'à leur tuberculisation. Chez l'enfant, il arrive souvent que les tubercules se multipliant assez pour amener la mort sans avoir suppuré, c'est une émaciation graduelle, plutôt qu'une fièvre hectique véritable, qui résulte de l'aflection locale. De là les différences que nous venons d'indiquer dans les symptômes généraux de la phthisie pulmonaire.

6* Si nous n'avions pour diagnostiquer cette maladie chez les enfants que les symptômes que nous avons examinés jusqu'ici, à coup sûr ce diagnostic serait encore plus difficile qu'aux autres âges. Mais heureusement la percussion et Tauscultatibn, qui rendent de si précieux services chez l'adulte, nous sont aussi d'un grand secours chez l'enfant. 11 y a tout à la fois chez celui-ci des conditions favorables et d'autres défavorables au parti que l'on peut tirer de ces deux méthodes d'exploration; il est important d'indiquer les unes et les autres.

En raison de la grande sonorité que la poitrine des enfants offre à l'état normal, il faut, pour que la percussion produise un son mat prononcé, que les tubercules soient nombreux et agglomérés assez près les uns des autres; il en résulte que le son mat chez les enfants annonce en général une tuberculisation plus considérable que chez les adultes. En outre, chez ceux-ci les tubercules se rencontrant plus souvent dans le sommet et produisant alors une matité plus circonscrite, celleci est plus facile à apprécier; chez les enfants, au contraire,

la conccnlration au sommet étant moins fréquente, lu Axa^mination des tubercules plus prononcée, la nialité Cî^l nioiih circonscrite, moins intense, par conséquent moins éviJfni»'. Mais, d'une autre part, lorsque chez Tadulte la niatilé eiisl'*, elle correspond plus fréquemment au dernier degré Av U phthisie, c'est-à-dire à la présence des cavernes ; tandis *|u»', chez l'enfant, la phthisie restant plus souvent au preiui^T degré jusqu'à la mort, la malilé correspond aussi plus souxiul à l'état cru des tubercules. Quoi qu'il en soit, lors4|ue J«> cavernes existent, la percussion fournil souvent des rêsullab opposés suivant l'épaisseur et la densité de la couche du p«»umon qui les entoure, suivant qu'elles sont pleines ou viileMW matières liquides. Soil pour quelcfues-unes de ces raisons, N»il parce que les vastes excavations sont moins comnuin«'s clifi l'enfant , l'augmentation du son à leur niveau nous a paru plus rare chez lui quechezl'adulle, ainsi que le son «le p«>l M»* signalé par Laennec , quoiqu'on doive considérer le |»**u d'épaisseur des parois thoraciques dans l'enfance comme ln*> favorable à la production de ces phénomènes. Enfin, «lans quelques cas, l'apparition brus(iu(» d'une sonorité plu> j;rainli qu'à l'état normal annonce qu'un pneumolhorax i»>l \enu compliquer la phthisie.

Les signes ohleinis par l'auscullation, même dès le tlèhuld»' la phthisie, ont beaucoup d'importance, mais il faut pour !'•> saisir une grandf» hahitud*», cl une ouïr encore plus suUil»* quand on les r(ichcrche cIuîz les enfants que chez li»s ailull«>. Il faut aussi avouer qm» les résultais de Tauscullalion pru\»*ui être complètement négatifs dans certaines conditions ttll«*> que la dissémination d'un petit nombre de tubercules ciu< dans les diverses parties du poumon; mais, p«)ur peu que oe> tubercules existent en certain nombre, et surtout s'ils sont rapprochés les uns des auties dans un espac<; circonscrit, dan? le sommet, par exemple, il est ran; (pron n'arrive pas, au moyen d'une attention persévérante, à constater les modifications <lu bruit respiratoire que nous ont fait counailre lr*^

If

travaux récents de quelques observateurs d'une habileté reconnue.

Nous voulons d'abord parler du bruit d'expiration découvert par Jakson de Boston, et confirmé depuis par les recherches de M. Andral et de Fournet, etc. M. Hirtz a signalé dans sa thèse (1) un changement particulier dans le bruit respiratoire qui survient surtout dans la période de crudité des tubercules, et a désigné ce bruit sous le nom de bruit respiratoire râpeux : c'est un bruit rude et en même temps plus clair qu'à l'état normal. C'est aussi le lieu d'indiquer en résumé quelquesunes des remarques intéressantes de Fournet (2) sur le même sujet. Suivant lui, le bruit expiratoire est non-seulement modifié par un caractère de rudesse et de sécheresse, mais encore dans son intensité et sa durée, qui sont augmentées par opposition à celles du bruit inspiratoire qui sont diminuées. Le caractère de rudesse, de difficulté, de sécheresse, appartient aussi à ce bruit, mais il est toujours plus prononcé et se manifeste plus dans celui d'expiration. Fournet admet dans les bruits respiratoires ce qu'il appelle des altérations de timbre, qui, lorsqu'elles sont survenues, font disparaître les caractères précédemment indiqués. Ces altérations, à partir du moment de leur apparition, consistent d'abord seulement en un souffle un peu plus clair que le souffle naturel; elles passent au timbre résonnant, puis soufflant, puis bronchique. Ce caractère bronchique existe d'abord au premier, puis au deuxième degré des tubercules, et enfin au ti*oisième il devient caverneux ou amphorique. Arrivées au caractère bronchique, ces altérations de timbre appartiennent encore à la première période de la phthisie ; au delà de ce degré elles appartiennent aux deux autres périodes. Fournet établit ensuite cette règle générale : ( Les modifications subies par le timbre des bruits respiratoires

(1) Strasbourg, 1836.

(2) Hocherches cliniques sur l'auscullation et iur la premièrû période de lé phthisie.

ont pour caractère absolument constant d*apparaitre d*abord à l'expiration et de ne s'étendre que plus tard à rinspiration. »

On a encore constaté, dans la période de crudité des tubercules, un bruit de froissement ou de craquement sec. Mais ces bruits sont plus obscurs, plus difficiles à apprécier, et nous avouons que nous sommes dans la plus grande incertitude sur leur valeur.

Aucun signe physique spécial ne correspond au ramollisse ment des tubercules ; mais lorsque ceux-ci sont en voie dVIimination et remplacés par des cavernes, des signes nouveaai se manifestent. Tant que les cavernes sont très petites, il ne s'y produit que du râle muqueux qui ne présente une certaine valeur qu'autant qu'il est circonscrit et se rencontre dans le siège de prédilection des tubercules. Dans des conditions contraires il est peu caractéristique, parce qu'il peut dépendre d'une simple bronchite. Lorsque les cavernes sont plus vastes, le râle muqueux fait place au gargouillement, et l'air mis en mouvement par l'élévation et l'abaissement de la poitrine produit la respiration ou le souffle amphorique.

Les caractères fournis par la voix sont différents suivant les périodes de la phthisie. Dans l'état de crudité, il y a bronchophonie au niveau des points où les tubercules agplomên^ augmentent la densité du poumon. Quand il y a excavation tuberculeuse, la pectoriioquie se manifeste.

Tous les résultats de l'auscultation que nous venons de passer en revue ne sont point différents chez les enfants, rt sont en général aussi faciles à apprécier chez eux que chez les adultes. On n'éprouve d'autres difficultés que celles qu\>n rencontre, en général, toutes les fois qu'on pratique l'auscultatioa chez les jeunes sujets, et qui proviennent de leur indocilité; mais à force de patience, et en renouvelant plusieurs fois cui examen, on triomphe de ces obstacles. On doit attacher d'autant plus de prix à tirer de l'auscultation tout le parti possible, que plusieurs symptômes rationnels, tels que l'expectoration, par exemple, manquent ou sont moins caractéristique.

On sait que la palpation, chez les adultes, Tait constater la diminution de la vibration des parois thoraciques produite par la voix, lorsque les tubercules crus ont augmenté la densité du tissu pulmonaire, et qu'au contraire cette vibration est plus forte au niveau des vastes cavernes. Nous avons souvent aussi, chez les enfants, constaté ces phénomènes.

Par l'inspection, on juge si les deux côtés du thorax sont égaux et d'une mobiUté semblable pendant l'inspiration. Dans le cas de tubercuhsation plus prononcée dans un côté que dans l'autre, surtout lorsqu'il existe des cavernes, la région sous-claviculaire du côté malade présente .ordinairement une dépression plus ou moins sensible, et ce côté se dilate moins dans l'acte respiratoire. Enfin, par la mensuration, on recon* nait que le diamètre transversal, qui prédomine & l'état normal sur l'antéro-postérieur, tend & diminuer graduellement^ et que, par conséquent, le thorax tend à devenir cylindrique (Hirtz). On voit aussi la circonférence du sommet diminuer successivement, par rapport à celle de la base, dans le cours de la phthisie. On peut enfin reconnaître une différence de volume plus ou moins considérable entre les deux côtés de la poitrine, et généralement c'est le côté le plus malade qui parait le plus étroit. Toutefois, ^ous avons abservé quelques exceptions fort remarquables à ce fait général. Nous devons mentionner entre autres cas celui d'un enfant de douze ans chez lequel le côté droit était beaucoup plus dilaté que le gauche; par conséquent, on aurait pu croire celui-ci plus malade que le premier. Il n'en était rien; àlautopsie, le poumon droit était farci de tubercules, le gauche en contenait moins; mais il y avait dans le premier une véritable hypertrophie lui donnant un volume presque double du poumon gauche, lorsque, après les avoir retirés l'un et l'autre du thorax, on put les comparer facilement. Il est bon d'indiquer que des cavernes ne s'étaient point encore formées. Ce fait et quelques autres nous ont prouvé qu'une diminution de volume n'accompagne pas constamment la tuberculisation du poumon.

La tuberculisation des ganglions lymphatiques du thorax présente des symptômes plus obscurs que celle du poum«»n. Dans ces derniers temps, cependant, on a conçu la possibilité de diagnostiquer cette affection, que juscfu^alors on avouait ôlrc inappréciable pendant la vie. Il ne faut, en effet, exa;rénT ni la difficulté ni la facilité de ce diagnostic, et celui ci n*»*st point impossible lorsqu'on peut constater tout h la fois Texistencoile certains symptômes et l'absence de quelques autres. Mais l'affection doit rester complètement méconnue lorscpiVIle ne d^ termine aucun symptôme rationnel ni sensible, ou lors4]ue les tubercules du poumon sont assez avancés pour mas(]uer complètement les symptômes qui dépendent des tubercules ganglionnaires.

On ne peut tirer aucune conséquence directe de la toui, de la dysjmée, de l'expectoration et des symptômes générain; mais si tous ces symptômes existent h un degré prononcé, et que les signes physiques n'annoncent aucune lésion de la plèvre, du poumon et des bronches, on sera conduit à présumer l'existence des tubercules ganglionnaires, surtout si lc> conditions étiologiques au milieu desquelles le sujet aura été placé jusqu'alors ont été de nalun» à produire ou A favoris*>r la cachexie tuberculeuse, et si la constitution porte bM-achd (jue lui im[)rime le phis souv<Mit celle cachexit». ("'est surtout la dyspnée ([ui, dans certains cas, peut èln» crtin très gnind secours pour porter un diagnostic. « D'après mon expéri«»n«v, dit Carswell, et d'après los observations quo j'ai déjà recu«*illies sur la fré(ju«^nc(; des affections tuberculeuses des glande> bronchi(iu«îs dans TenfanrMî, particulièrement a l'origintMlis bronches, je n'hésilo pas à avancer (pie si un mala<lt» ih* qualn» à dix ans est affecté iVnno grande difficulté d«» rospiror, sans aucune lésion des [M)nnîons ou toute autre catist» évidiMit«' capal)lo de donner liru h uno luodilication do la fonction r^spiralnire, \o malade* est affi'rté <h» ttdx'rctdes des glandt^s liri»ncliiquf's qui t-oniprimont b*s bronclios voisines de la bifurcation de la trachée; une diminution dans la capacité des bronches

st assez fréquemment produite par la présence de la matière aberculeuse répandue à Textérieur do ces tubes, d

La percussion reste complètement négative quand la lésion st bornée aux ganglions. Généralement aussi Tauscultation le fournit aucun signe. Cependant, quelquefois, les tumeurs ganglionnaires comprimant une bronche volumineuse et dimiluanl son calibre, le bruit respiratoire devient plus faible dans a partie du poumon à laquelle cette bronche se distribue. On :M>nçoit que dans ce cas la percussion donnant un son clair, [a faiblesse du bruit respiratoire ne peut être attribuée à la tuberculisation du poumon ; dés lors, on est conduit à diagnostiquer celle des ganglions bronchiques. M. Becquerel cite deux cas dans lesquels le diagnostic fut établi sur ces données et vérifié plus tard. Nous avons nous-même observé plusieurs faits de ce genre.

Lorsqu'on reconnaît les signes d'une caverne, et que celleci paraît siéger dans le centre du poumon, près du médiastin, s'il n'en existe aucune autre ailleurs, on pourra présumer que cette caverne est due à des communications établies par la su[»puration entre les grosses bronches de la racine du poumon et les kystes ganglionnaires dont la matière tuberculeuse est en voie d'éhmination .

La compression des gros vaisseaux , que produisent quelquefois les masses tuberculeuses du médiastin, amène tantôt des palpitations, tantôt des hydropisies ; celles-ci siègent ordinairement dans les membres inférieurs, parce que la veine cave supérieure échappe plus souvent à la compression que l'inférieure. Ces hydropisies, au point de vue du diagnostic, ont d'anUml plus de valeur qu elles surviennent à une époque moins avancée de la maladie, parce ([ue, vei's la fin de la maladie, elles se montrent souvent sans l'action d'aucune cause mécanique.

On voit, en résumé, que les distinctions qui peuvent servir à reconnaître les tubercules ganglionnaires sont difficiles et minutieuses, mais non impossibles. Ce n'est pas qu'il faille

600 MALADIES TUUEllCtLEUSES DU THORAX.

d'ailleurs accorder une très grande importance au diapnnslic différentiel entre celte affection et la phthisie pulmonaire, |iar exemple; mais lorsque celle-ci n'est pas révélée par des signes physiques, il importe de ne pas méconnaitre l'existence de l'autre, qui peut devenir mortelle, tout en restant confinée dans les ganglions, bien que le plus souvent les poumtms <!«*• viennent à leur tour tuberculeux. Lorsque la maladie n'est pas encore très avancée, il n'est pas indifférent que son siêçe soit dans les ganglions lymphatiques ou dans le tissu pulnn>naire. c En effet, dit Clark, dans le premier cas, les pn>grês de la maladie sont lents, continuent parfois pendant plusieurs années, durant lesquelles le petit malade peut jouir d'une santé passable. La maladie étant située dans des parties beaucoup moins essentielles à la vie que les poumons, elle trouble moins les fonctions générales, et laisse au médecin le temps nécessaire pour modifier l'affection constitutionnelle. >

Pronostic.

On sait que la phthisie pulmonaire, chez les adultes, am«'*ne presque constamment la mort, loi-squ'une fois elle est arrivée î\ un degré assez avancé. CependanI Laennec, et quelques auteurs après lui, ont admis cpie, dans certains c^is, les caverm»? luberctdeuses pouvaient se cicatriser et la maladie guérir. On sait aussi que les nombreuses ol)servalions de M. Louis n«' lai ont fourni aucun fait en faveur de cette opinion, et que, dans ces derniers temps, Fournel a mis en doute la réalité de ceui sur lesquels elle repose. Nous n'avons recueiUi, chez les »*nfants, aucun fait (]ui nous porte h la partager ; cependant nous ne la croyons point dénuée de fondement.

Quant aux luberctiles ganglionnaires, il est certain qu'ik peuvent guérir de différentes manières. D'abord la matière tubentileuso peut disparaître par l'absorption, comme rrla a bru, sohai UmW appaionn», dans b»s glandes lymphatiques du cou. Tn autre mode de guérison est la transformation de U

TUBfiRCULKS DU THORAX. 601

inaiière tuberculeuse en matière crétacée, entourée par un kyste épais, fibreux et à Tabri désormais de tout travail de suppuration. Dans un troisième cas, la tumeur ganglionnaire se ramollit, suppure, s'ouvre dans les bronches, est rejetée & Textérieur, et le kyste qui la contenait se cicatrise au bout d'un certain temps. Carswell parait avoir observé plusieurs faits de ce genre. Malheureusement ce dernier mode de guérison n'est que rarement définitif; le plus souvent des tubercules se forment ailleurs, dans le poumon surtout, et entraînent le malade plus tard.

La tuberculisalion ganglionnaire ne se termine pas, en général, d'une manière plus heureuse. La mort peut résulter des progrès seuls de cette maladie, soit que la lésion reste à l'état cru, soit qu'elle ait déterminé de fausses cavernes qui suppurent et épuisent les malades, ou, ce qui est plus ordinaire, des progrès de la maladie tuberculeuse dans les autres organes qu'elle a envahis simultanément avec les ganglions bronchiques. Enfin, elle peut résulter de diverses complications accidentelles phlegmasiques ou autres, et l'on doit reconnaître que chez les enfants la fréquence de ces complications est infiniment plus grande que chez les adultes.

Le pronostic de la phthisie ganglionnaire doit toujours être douteux, comme celui de toutes les affections tuberculeuses en général, car il dépend de circonstances ordinairement difficiles à apprécier, telles que l'étendue de l'affection et la présence de la matière tuberculeuse dans le poumon ou dans d'autres organes. Il faut aussi considérer l'intensité de la cachexie tuberculeuse et le caractère de la constitution en général.

Les cas de tuberculisation de la plèvre et du larynx que nous avons observés ne nous ont fourni aucune particularité que nous puissions regarder comme propre à l'enfance ; par conséquent nous n'y arrêterons point notre attention.

Il est difficile de déterminer d'une manière exacte si les affections tuberculeuses du thorax qui amènent la mort ont une

durée moyenne différente chez les enfants et chez les adultes. Celle difficulté vient de deux causes : la première est la fréquente coïncidence de lésions tuberculeuses dans d'autrpsorganes qui ne tardent pas à se désorganiser, comme le fonl N poumons, ou qui au moins sont toujours gravement compn»nii5 parlesdépôls tuberculeux, quoique ceux-ci restent à IVtal cm ; la seconde est la fréquence des complications de diverses p!u péces qui font périr les malades à une époque où les projîrfs de la plîthisie n'étaient point encore assez avancés pour produire la mort. Cependant, en mettant à part ces deux ordra de cas, nous sommes arrivé par l'observation à formuWr l^ propositions suivantes :

1** Les phthisies dites aiguës sont plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes.

2" Les phthisies non aiguës ont une durée généralemeit moins longue chez les enfants, et la différence est d'autant phn prononcée qu'ils sont plus jeunes.

Traitement.

Le tniitemeni des maladies tuberculeuses du thorax chex N enfants ne diffèro point, quant au fond, de celui qui convient dans l'Age adulte; il ne diffère point non plus d'un»» manière essentielle de ciîlui qui s'applique aux maladies tul>erculeus« en général, ot ([ue nous avons déjà exposé. Nous ne ré|iétpro« donc rien do ce ([ue niKis avons dit sur le traitement prés^nraiif, parce ((u'il s'adapte de tous points à la phthisie pulmonaîrf ; ('! notis nous bornen)ns à la revue des moyens hygi«'niqiii»s oi théra|)euliques (|ui doivent élre préférés, en raisiui de la localisation do la maladies dans l'appareil respiratoire.

De tous les organes, le poumon est le plus stisreptihlo <|Vpronvor b*s modifications directes ou indirectes qui dépendait d«'s inlluomes almosphénifues. Dès lors il faut appor(f>r \^ pins grands soins à ce quo l'air respiré par le malade soii Unijours pur, sec el chaud. C'est dar\s l'enfance qu'on peut oïh

TUBSRClILBd DO THORAX. 60â

lafiir le plus de succès du changement de climat et des voyages siir mer, poonru que la maladie ne soit encore qu'au premier d^ré. Toutes les fois qu'on conseille un ch?tngement de climat aux phthisiques, il faut choisir pour lieux de leur nouvelle ré sitl^ncf^ ceux où la température étant un peu plus chaude, offre surtout de la constance et de la régularité ; c'est à ces titres divers que l'on recommande surtout le séjour de l'île de Madère, de Nice, de Pise, d'Hyères. Beaucoup d'autres villes d'Italie n'offrent ces conditions avantageuses que pendant une partie de l'année.

L'exercice est souvent très utile dans la phthisie pulmonaire,

mais il faut qu'il soit d'autant plus modéré que la maladie est

plus avancée. Tant qu'elle est au premier degré, il faut y

joindre l'exercice spécial du poumon dont nous avons parlé

page 552. Le chant et la déclamation ont souvent de grands

avantages dans les mêmes conditions, mais il faut en faire

l'essai avec prudence, et n'augmenter ces exercices qu'autant

qu'ils sont bien supportés.

Les vêtements de flanelle ne doivent jamais être oubliés chez les phthisiques, non-seulement pendant l'hiver, mais même pendant l'été, parce que, dans cette saison, ils ont l'avantage de prévenir les refroidissements, le corps étant couvert de sueur. Ils ne deviennent inutiles ou même nuisibles que chez les malades qui gardent la chambre et le lit, parce qu'alors ils favorisent les sueurs, déjà si débilitantes par elles-mêmes.

L'alimentation des phthisiques doit être analeptique et même tonique ; cette règle est d'une application encore plus générale, suivant nous, chez les enfants que chez les adultes. Cependant elle est sujette à plusieurs exceptions. Il est évident, en effet, que dans toute maladie tuberculeuse une indication essentielle est de soutenir les forces de l'organisme; mais, soit par l'existence de certaines complications inflammatoires, soit par suite d'un mauvais état des voies digestivos, il faut très souvent modifier le régime et le rendre moins nourrissant. Ainsi, pendant la durée des bronchites et des pneumonies

intercurrentes, il faut mettre les entants non pas à une diète absolue ou sévère, comme on le ferait si ces phlegmasies étaient franches, mais il faut prescrire un régime assez ténu et asseï débilitant pour favoriser la résolution de ces maladies. S'il y a du côté des organes digestifs des complications telles qu'un état dyspeptique ou, ce qui est plus ordinaire, des lésions également tuberculeuses qui empêchent surtout les fonctions de rintestin d'être régulières et qui amènent la diarrhée, il faut nécessairement accommoder le régime à ces différentes conditions ; il faut alors autant que possible choisir une nourriture réparatrice en même temps que facile à digérer. Le lait de bonne qualité (d'ânesse ou de vache) remplit assez bien cette double condition et convient surtout aux enfants ; on y ajoute des substances féculentes, des viandes blanches, des gelées, certains légumes tels que les épinards, la chicorée, les salsifis, des fruits doux et sucrés, crus ou cuits, etc. Lorsque la digestion est intacte chez les phthisiques et qu'il n'y a point complication de maladies aiguës, si en outre la maladie est au premier degré, il ne faut point hésiter à donner aux enfants de bonnes viandes rôties, des consommés, des poissons d'eau douce et certains poissons de mer incapables d'irriter l'estomac.

Comme boisson, la bière et le vin de Bordeaux sont généralement très convenables.

Les moyens thérapeutiques que nous avons étudiés dans le traitement des maladies tuberculeuses ne conviennent pas tous également pour la cure de la phthisie pulmonaire ; d'un autre côté, on a vanté, contre cette maladie, des moyens spéciaux sur lesquels nous devons nous arrêter.

Lorsque la maladie n'est compliquée d'aucune phlegmasie ou hémorrhagie, les émissions sanguines doivent rarement être mises en usage surtout chez les enfants. Nous savons bien que, chez les adultes, on voit, dans beaucoup de cas, la formation ou le ramollissement des tubercules s'accompagner d'un état intlamniatoire subaigu qui ne constitue pas une véritable pneumonie, et qui cependant contribue à accélérer les

progrès de la phthisie; les saignées peu copieuses et répétées à propos sont indiquées manifestement par cet état et rendent alors de véritables services. Mais, chez les enfants, cette indication ne nous a pas paru se présenter très fréquemment, et remploi des saignées doit être réservé chez eux pour les cas de véritables complications. On sait que parmi celles-ci Thémoptysie est extrêmement rare ; la pneumonie est au contraire plus fréquente, ainsi que la bronchite et la pleurésie, et ce sont ces maladies qu'il est i)ermis de combattre par des aniiphlogistiques directs et indirects. Il faut le faire dans une juste mesure, car rien ne favorise et n'accélère la tuberculisation comme l'abus des moyens débilitants et surtout des émissions sanguines. En thèse générale, ces moyens conviennent de moins en moins à mesure que la maladie fait des progrès.

Les médicaments altérants dont nous avons parle dans le traitement général sont le plus souvent contre-indiqués dans la phthisie pulmonaire. L'iode en particulier a été généralement regardé comme plus nuisible qu'utile; on doit attribuer ses mauvais effets à l'excitation énergique qu'il imprime aux fonctions digestives, et qui, par sympathie ou par toute autre voie, se transmet aux organes delà respiration. Lorsque, par conséquent, on veut essayer cette médication, il faut en surveiller attentivement les effets, la suspendre à propos, et combattre avec soin les accidents qu'elle a pu produire. On doit généralement l'appliquer dans la première période de la phthisie plutôt que dans la dernière.

Il a été reconnu par la plupart de ceux qui ont expérimenté ce médicament qu'il porte son action spécialement sur le système absorbant, et que des différentes espèces de scrofules celles qui sont le plus avantageusement traitées par l'iode sont les scrofules glandulaires. Or comme la tuberculisation siège souvent, chez les enfants, exclusivement ou au moins principalement dans l'appareil ganglionnaire du thorax, nous pensons que, dans ce cas, l'iode a plus de chances de succès que lorsque la tuberculisation siège principalement dans le poumon.

606 MALADIBS TUBERCULBU8BS DU THORAX.

Quant au mode d'administration » celui de M. Baudelocque, que nous avons fait connaître, nous parait aussi avantageai qu'aucun autre.

L'emploi du fer combiné avec Tiode est assez souvent suivi de résultats favorables. Mais celui de Tiodure de fer exige une certaine réserve et no saurait convenir dans tous les cas.

Les ferrugineux que nous considérons comme appelés à rendre de grands seiwices dans le traitement de la cachexie tuberculeuse, sont franchement toniques et moins excitanL< que l'iode : aussi ont-ils en général moins d*inconvénienU. Cependant nous avons plusieurs fois remarqué qu'ils n'en sont pas exempts, et que dans toutes les maladies tuberculeuses viscérales leur emploi doit toujours être surveillé et conduit avec prudence.

Parmi les évacuants, les pui*gatifs ont éU3 généralement rejetés sans doute à cause de la fréquente coïncidence des tubercules intestinaux. Les émétiques, au contraire, ont été l'objet des plus grands éloges de la part de plusieurs praticiens très recommandables. 11 est évident que l'intégrité de l'estomac chez beaucoup de phlhisiciues autorisa à priori l'essai de cette nié(licati(»n. Mais il est possible aussi que les secousses du voinissrîinent impriiiK^nl à l'appareil respiratoires des modilirations capabh.'s de ('haiiti^er Ir. iiiodi» tti le diigré d'aclivili'' df la nutrition dans Il's poumons, (ilark après Carsvvell, admettant (|ue la matirnî tuberculeuse est déposée principalenitMil dans rintrrii'ur même drs divisions bronchiciues, pense que les éniéti(jues en déterminent l'expulsion en provoquant fa contra<lion des vésirnlcs pulmonaires, ou bien n\ excitant à b*nr intérieur une sé('rélion nm(|ueus(t (|ui entraîne bis tuben-.ules. Mais il ne croit pas cju'on «loive limiter là riullueuce qu'ils exercent; il pense que la puissance (|u*ils ont de déterminer mie action plus forte de» la circulation cutanée et d'exciter les sécrétions biliaires, constitue des parties très importantes de leur mode d'action. Us rétablissent les sécrétions habituellement languissantes chez les individus de constitution tubercu-

leuse, tendent à diminuer les congestions abdominales et à rétablir l'équilibre de la circulation ; on peut donc les r.inger, comme l'observe judicieusement le docteur Reid, parmi les puissants altérants que nous possédons (1). En France celle médication est peu employée dans la cure de la pbtliisie pulmonaire, et nous ne connaissons guère que M. Briclieteau, médecin de Tbôpital Necker, que son expérience personnelle ait conduit à la préconiser. Les secousses imprimées au tborax par le vomissement paraissent à ce praticien un des effets les plus utiles des vomitifs; et il fait à ce sujet un rapprochement ingénieux entre cet effet et celui qui est la conséquence du mal de mer, auquel il est porté à allribuer ainsi une partie des bons eflets qui résultent des voyages de long cours.

Après avoir cité les médecins anglais qui font usage des vomitifs, Clark ajoute que sans doute les médecins qui emploient rémétique d'une manière aussi étendue ont une grande confiance dans les avantages qu'il procure, et l'on peut conclure qu'une grande partie des malades en sont de leur côté bien convaincus ; car autrement on concevrait à peine qu'ils voulussent persister à se soumettre à un traitement si pénible. Mais, si des effets aussi avantageux ont été obtcmus par l'emploi de ce remède, on comprendra diiïîcilemenl qu'il ait pu tomber en désuétude; car, de nos jours, les éméliques sont à peine employés comme palliatifs, pour remédier à quelques symptômes particuliers, et non comme un moyen d'une grande importance [)our la guérison de la maladie. On peut expliquer ce fait, d'abord par la nature désagréable du remède, et ensuite |)ar le niantjue de fermeté et de persistance de la part du médecin pour continuer un traitement des effets avantageux duquel il ne peut se rendre compte sans avoir acquis une expérience très étendue. Clark croit néanmoins qu'on peut y trouver un des moyens les plus énergiques pour mettre obstacle à la localisation des maladies tuberculeuses

(1) Clark, chap. 14.

dans les poumons dans plusieurs cas, et peut-être pour les guérir dans d'autres. Confiant dans les découvertes du docteur Garswelly et dans le témoignage de plusieurs écrivains respectables, il n'hésite point à dire qu'il* continuera de saisir toutes les occasions pour mettre leurs idées en pratique. Ce traitement ne peut être nuisible quand il est adopté avec discernement; mais il est évident qu'y recourir tout d'un coup, dans tous les cas de phthisie menaçante, sans tenir compte des circonstances qui peuvent en contre-indiquer l'emploi, serait agir d'une manière peu rationnelle ; car, si les émétiques peuvent être hardiment administrés dans certains cas, ils ne peuvent l'être dans d'autres qu'après qu'on y a préparé le malade par des saignées, des purgatifs et autres moyens antiphlogistiques; dans d'autres encore, lorsqu'il existe une irritation gastrique intense, ils sont tout à fait inadmissibles.

Nous pensons que chez les enfants cette médication ne doit jamais être employée de manière à trop déranger les digestions, et par conséquent à nuire à la nutritioa. Ainsi, il ne faut prescrire le vomitif qu'une ou tout au plus deux fois par semaine, et de manière à ne priver l'enfant que d'un seul repas, de celui du matin de préférence; on a, en outre, le soin de lui donner pour les repas suivants la nourriture la plus facile à digérer, et d'une manière habituelle une nourrilure aussi réparatrice que possible, afin que la perturbation produite par le vomitif ne soit que momentanée. Une fois l'effet obtenu, il est même utile d'employer les adoucissants et les calmants les plus propres à faire tomber le spasme qui peut persister dans restoniac.

Ce serait franchir inconsid(^rément les limites de notre sujet, et sortir du plan de cet ouvrage, que de parler un peu longuement de divers moyens thérapeutiques qui ont été vantés par certains auteurs. Tous ont eu des succès, nous le croyons; mais ces succès ont été si rares, qu'ils ne peuvent faire généraliser l'emploi de ces moyens. Contentons-nous donc d'énumérer l'eau de chaux, les (;aux sulfureuses, le sel ammoniac,

Jes sous-carbonates d'ammoniaque et de soude, le nitrate de potasse, le chlorure de sodium, le chlorure de baryum, les préparations mercurielles et arsenicales, la digitale, la créosote, le goudron, etc. Parmi ces divers moyens, ceux que notre expérience nous a conduit à préférer sont les eaux sulfureuses, soit à l'extérieur, en bains, soit à l'intérieur, mitigées avec du lait, et toujours choisies parmi celles qu'on appelle douces; le chlorure de sodium, à Texlérieur, en bains dans lesquels on peut ajouter quelques sels de potasse et des hydriodates ou de l'iode, afin d'imiter les bains de mer. Ces préparations nous ont paru extrêmement utiles chez les enfants, plus encore, sans doute, par leur influence générale sur la cachexie que par leur action spéciale sur les organes thoraciques tuberculisés; mais aussi par suite de cette remarque que le siège du mal ne contre-indique presque jamais leur emploi, comme cela arrive pour quelques médicaments actifs qui sont administrés à l'intérieur.

Les frictions irritantes, les vésicatoires, les cautères, les moxas et les sétons ont des avantages évidents, surtout dans la première période de la maladie. Ce que nous avons dit de ces moyens, dans le traitement général de la cachexie, est parfai* tement applicable à celui de la phthisie en particulier. Dans ce cas, c'est aux bras ou sur les parois de la poitrine qu'il faut faire agir les irritants suppuratifs que nous venons de nommer.

Depuis Mascagni, la méthode des fumigations portées par l'inspiration dans les cavités aériennes, a été expérimentée par un très grand nombre de médecins; mais elle l'a été généralement avec assez peu de succès. On a essayé les vapeurs provenant de diverses plantes ou de la combustion de substances résineuses ou métalliques, ainsi que des gaz de différente nature, tels que l'acide carbonique, l'oxygène, l'hydrogène sulfuré, le chlore. On sait maintenantque ces médicaments ont réussi dans des cas de catarrhe chronique, plutôt que dans

010 MALADIES TUBERCULBUSn M THORAX.

la phthisie pulmonaire. Sera-t-on plus heureux par remploi du bain d'air comprimé dont l'action peut être, sous quelques rapports, rapprochée de celle des moyens que nous venons de mentionner? Les faits rapportés par M. Pravax, sur ce sujet, nous paraissent assez importants pour que nous croyions devoir les rappeler ici : c Deux jeunes sujets, frère et sour, issus de parents qui avaient succombé & une afiection tuberculeuse des organes de la respiration, paraissaient destinés i périr prématurément de la maladie dont ils présentaient dqi quelques symptômes précurseurs, tels qu'une déformation de l'épine et du thorax, l'accélération fébrile de la circulation, une toux sèche et fréquente, et l'émaciation de tout le système musculaire. Conûés aux soins éclairés de H. le docteur Gilibert, ce médecin prescrivit comme hase d'une prophylaxie dont l'urgence était si évidente, l'emploi du bain d air comprimé, et les exercices gymnastiques, qui lui parurent seuls capables, en élevant la respiration au niveau des besoins de l'économie, de changer la diathèse qui menaçait de faire explosion aux approches de la puberté. Ces conseils, suivis avec persévérance pondant dix-huit mois, eurent tout le succès désirable : la déformation ossouse fut non-seulement arrêtée, mais encore corrijç(Mî ; la nutrition se rétablit à mesure que les fonctions du poumon se développaient, ol la vie si précaire des jeunes valétudinaires présente aujounriiui les chanceh ordinain»s dr chirée. »

M. Pravaz a rapporté, dans son premier mémoire, une observation semblable , dont le sujet était une jeune dame appartenant à la elienlèle de M. le docteur Mermet, et qui obtint le même succès de remploi du bain d'air comprimé qui lui avait été conseillé par cet habile praticien.

Le degré de la dégénérescence tuberculeuse doit faire varier les résultats de la médication pneumatique, qui ne détermine quelciuefois qu'une amélioration momentanée, cessant avec l'usage des bains. Dans un état très avancé de tuberculisation

TUBnGlJLBS DU TB4MUX. 611

9M acUoa 86 réduit ordinairement à diminuer les flu coUifMtâfr qui caractérisent cette dernière période, et à retarder peut-être ainsi les conséquences d'une désorganisation trop étendue pour être réparable.

€ Pour favoriser, dit M. Pravaz, l'élimination de la matière tuberculeuse qui peut se faire, soit par voie suppurative, soit par résorption interstitielle, les notions physiologiques nous avertissent qu'il faut modérer, dans le premier cas, l'inflammation en soutenant les forces générales, et dans le second, activer le mouvement de rénovation organique ; or, de tous les moyens propres à remplir cette double indication, nul ne saurait être comparé au bain d'air comprimé. En effet, son résultat immédiat le plus ordinaire est de ralenlir considérablement la circulation, ainsi que M. Tabarié et moi l'avons constaté, en même temps qu'il rend les digestions plus parfaites, et les sécrétions plus abondantes (1). >

Tels sont les divers moyens parmi lesquels il faudra choisir aussi judicieusement que possible ceux qui paraîtront le mieux adaptés au degré, à l'intensité de la maladie, à l'âge, au tempérament et aux autres dispositions individuelles des malades* Quant aux tisanes, il est peu important de les faire prendre en grande quantité, et il faut les choisir parmi celles dites pectorales et béchiques.

Lorsque le degré avancé du mal ne permet au médecin aucun espoir de guérison, il faut alors recourir à un traitement simplement palliatif, c'est-à-dire combattre la maladie seulement dans ceux de ces symptômes qui sont les plus graves et les plus pénibles. Ainsi, une toux assez intense pour amener l'insomnie ou des douleurs vives dans les organes rcspira7 toires, ou même la sufTocation et les vomissements, doit être combattue parles antispasmodiques et les narcotiques, surtout par les opiacés. Lorsque l'expectoration est très abondante.

(t) Deuxième mémoire sur l'emploi du bain d'air comprimé^ Lyoo, 1841 , in-S*.

ce qui est rare chez les enrants, on peut essayer quelquefois de la diminuer; les moyens qui alors réussissent le mieux sont les eaux minérales sulfureuses, les substances balsamiques et les fumigations de chlore. Les douleurs pongitives fixes, dépendant ordinairement d'une inflammation partielle de la plèvre, doivent être combattues par l'application de quelques sangsues. Les douleurs vagues et mobiles réclament de préPrence les emplâtres de poix de Bourgogne, les vésiratoir»»> volants, les narcotiques à l'intérieur et à l'extérieur. U dyvpnée motive quelquefois de petites saignées, des sinapisiues aux membres inférieurs et surtout les narcotiques, quand ell»» ofire des caractères nerveux et ne parait dépendre ni d'une congestion sanguine, ni de l'abondance des liquides dans les bronches; car, dans ces deux cas, les narcotiques seraient plu> nuisibles qu'utiles. La fièvre hectique revient parfois pr [►aroxysmes que l'on peut réussir à diminuer par h* quinqiiin.i. Quant aux sueurs, on peut les combattre par les tonique> et quelques astringents , tels que l'agaric blanc et TanMale de plomb. Mais il arrive souvent que si /es médicament remplissent le but qu'on se propose, il en résulte la pn»duction ou l'augmentation de la diarrhée. Celle-ci «loit r»tre combattue et modérée autant que possible par les astringents , le laudanum , le diascordium , la thériaque , etc. Comme elle dépend le plus souvent de tubercules intestinaui. elle oppose alors une résistance très grande à c<*s inéiiioations.

Le traitement des diverses affections qui compliqut'nt lei maladies tuberculeuses du thorax ne diffère point df* relui qu'on emploie ordinairement contre ces maladies lorsquVIW sont idiopathiques; cependant on ne doit pas oublier qu>lle$ ne sont que des complications, et qu'il faut avoir éganl à l'état avancé de l'affection tuberculeuse et à la débilité du malade. Chez les enfants, ces complications sont presque t«>ute> des phlegmasies, et surtout des pneumonies, dont nous avon-

TUBEKCULES DU THORAX. t5l3

Jéjà présente rhistoire. La complication par perforation de la plèvre et production du pneumothorax a déjà fixé notre attention dans un article spécial. Quant à l'hémoptysie, elle est si rare chez les enfants, qu'il nous parait inutile d'en parler, son traitement devant être en tout conforme à celui qu'on emploie aux autres âges.