AGE DES SUJETS
De
De
De
De
à 5 nos.
5à8aDt.
8 à II ans.
1 1 à iS aos.
Totaux.
lUwibre des malades
— des morts
— des ouvertures cadav.
— des cas de tuberculisa-
tion très proaoncée.
— des cas de tubercuUsa-
tionpeu pronoacée.
»- total des sujets plus ou
moins tuberculeux. .
— des cadavres complè-
tement exempts <le
tuberculisation....
Ce tableau est rigoureusement conûrmatif des données générales que nous avait déjà fournies la simple observation des malades pendant la vie, et qui se trouvent résumées dans le tableau donné ci-dessus. En effet, en comparant le nombre total des cadavres ouverts avec celui des sujets trouvés plus ou moins tuberculeux, on voit que celui-ci offre par rapport au premier les proportions suivantes : 38 sur cent à Tâge de 2 à 6 ans, 72 sur cent de 5 à 8, 100 sur cent de 8 à 11 ans, et enfin 70 sur cent de 11 à 16 ans. C'est, en résumé, de 5 à 11 ans qu'apparaît la plus grande fréquence des tubercules ; elle semble un peu moindre de 11 à 15 ans ; mais elle est infiniment moins considérable avant Tdge de cinq ans.
Clarck et d'autres auteurs ont eu tort de conclure, d'après les tableaux de Lombard et de Papavoine, que la fréquence des tubercules est plus grande dans les quatrième et cinquième années de l'enfance que dans les suivantes. En effet, cette conclusion ne ressort point de ce fait que, sur un nombre donné de tuberculeux, cent, par exemple, il y a plus d'enfants âgés (le 4 ou 5 ans que de 6, 7 ou 8 ans, etc.; car, dans une population considérée en masse, les enfants sont plus nombreux à 4 et 5 ans que dans chacune des années suivantes, et dès iors il peut se faire qu'ils fournissent un plus grand nombre de cas de tubercules. Mais pour bien juger la question, il faut,
à90 MALADIES TUBERCULEUSES DU THORAX.
comme nous Tavons fait, prendre un nombre égal do sujelj dans chacune dos années de Tenfance, cl chercher lesquelles de ces années fournissent le plus de sujets tuberculeux ;oi arrive ainsi h la conclusion que nous avons tirée du tableai donné plus haut.
Guersent a certainement exagéré la fréquence des tubercules dans Tenfance de un a quinze ans, quand il a estimé qu'il existe des tubercules sur les deux tiers et même sur les cinq sixièmes de ceux dont les corps sont soumis à Tautopsie. En effet, le nombre total des sujets tuberculeux, dans notre tableau^ étant de 75, et celui des cadavres ouverts étant de 130, on voit que les tubercules se rencontrent chez les trois cinquièmes des sujets qui succombent dans Thôpital des Enfants, proportion tout iï fait identique avec celle qu'a trouvée M. Papavoine. Enfm, si nous voulions ajouter à ce nombre de 75 tuberculeux autopsiés celui des sujets qui ne sont pas morts pendant leur séjour à Fhôpital, et qui étaient atteints de phthisie thoracique ou abdominale confirmée, nous aurions un total de 9S sujets tuberculeux sur 379 malades, c'est-à-dire environ un quart.
Malgré cotte extrême fréquence (h; la maladie tuberculeuse» il ne faut point s'exagérer son influence sur le chiffre élevé de la mortalité observée chez les enfants de deux à quinze ans. En eflel, la plupart des sujets qui succombent, et à Touverture desquels ou constate» rexisleiice des tubercules, périssent moins par Teffet de cett(i maladie que par suite des complications qui surviennent: ainsi, sur l(»s trente-deux sujets qui, à l'autopsie, ne présentaient que des traces de tubercules, rinlluence de ceuxH'i est rosiée à peu près constamment indifférente et étrangère à la production de la mort. D'autre part, dans la catégorie» des enfants (|ui avaient une maladie tuberculeuse très prononcée, et que nous avons trouvés au nombre de quarantetrois, nous pourrions nionlrer que, chez le tiers environ de ces malades, la luberculisation n'a influé que d'une manière accessoire sur le mode de liTUiinaison, soit en facilitant le développement des maladies intercurrentes, soit en rendant leur
guérison plus difficile ; mais qu'elle n'a point amené la mort directement et par ses seuls progrès. Ces remarques s'appliquent surtout aux plus jeunes enfants : ainsi, sur douze enfants de 2 à 5 ans qui ont succombé, il en est sept chez lesquels la pneumonie a été la cause principale de la mort. Si cette maladie ne fût point survenue (et le plus souvent elle a été le résultat de causes occasionnelles), les enfants, non-seulement auraient vécu encore quelques années, mais peut-être même quelques-uns auraient-ils poursuivi leur carrière jusqu'à un terme avancé; car on sait qu'un petit nombre de tubercules crus dans quelques organes n'est inconciliable ni avec une bonne santé apparente, ni même avec une longévité remarquable. D'ailleurs, l'influence de la pneumonie et de quelques autres maladies se fait encore un peu sentir chez les enfants qui ont passé l'âge de cinq ans; mais elle diminue de plus en plus, et, dans la seconde moitié de l'enfance, la plupart des sujets, une fois atteints de tuberculisation à un certain degré, arrivent au terme de leur vie par les progrès seuls de cette maladie que rien alors ne vient compUquer.
Si nous jetons un coup d'œil sur le commencement de l'enfance, c'est-à-dire sur cette période de la vie qui s'étend depuis la naissance jusqu'à Tachèvement de la première dentition^ nous verrons qu'à cette époque les tubercules sont extrêmement rares, ou du moins c'est ce qu'on doit inférer des résultats observés par Billard et Valleix. Le premier ne consacre que quelques pages à l'histoire des tubercules chez les nouveaunés, et ne rapporte avec quelques détails qu'une seule observation très intéressante d'ailleurs, dans laquelle on voit des masses tuberculeuses comprimer la bronche gauche, et amener la mort par suffocation, sans avoir passé par les périodes de ramollissement et de suppuration. Billard dit, en commençant le paragraphe où il parle des tubercules, que dans le cours (le l'année 1826, il a observé quatre cas de tubercules pulmonaires à l'hospice des Enfants trouvés, mais il n'indique ni le nombre des malades, ni celui des ouvertures de cadavres qui
ont fourni ces quatre cas. Il dit ailleurs avoir trouvé des p'anulations tuberculeuses dans la rate et dans le foie de cinq enfants, dont deux avaient aussi des tubercules dans les poumons, il est à croire, d'après le mouvement très actif des salles de cet bospice, et (rai)rès le zèle (|ue Billard apportait à ouvrir le plus grand nombre possible de cadavres, que les tubercules ne se sont en réalité présentés que fort rarement à Tatlenlion de cet observateur. La même conclusion ressort des faits cont(»nus dans la Clinique des nouveau-nés de Valleix. Cet ouvrage renferme un assez grand nombre d'observations racontées avec de très longs détails; mais à peine y trouve-t-on un exemple d(; tubercules, et encore, dans ce cas, la pneumonie était la maladie principale, et le sujet avait plus de onze mois.
Cullen a observé la maladie scrofuleuse sur un enfant âgé de trois mois; M. Baudelocque dit l'avoir aussi observée plusieurs fois cbez des enfants aussi jeunes. Mais ces cas sont exceptionnels. On doit donc admettre comme vraie l'assertion de Itertrandi : raro infantes ubcra sugentes scrofulosi fimi,
H résulte ih» tout ce qui i)récède, que la maladie tuberculeuse est extrêmemc^nl rare avant l'achèvcuncnt de la première dentition; qu'ellj» augmente de fréquence dans le cours des troisième, (lualriéme et cinciuième années, pour atteindre un maxinumi très élevé dans l(»s années suivantes jusqu'à la onzième et diminuer ensuite un i)eu jusqu'à la puberté.
Tant (|U(î nous no connaîtrons pas la nature intime de l'affection tuberculiiuse et sa raustî prochaine, tant que nous saurons seulement que celte cause est probablement une cachexie, c'e^là-dire un mauvais état des liquides et des tissus primitifs de Torganisme, sans jxmvoir indiquer en quoi consiste celle iachexi(*, et (pielle altération spéciale les licjuides et les solides ont éprouvée dans hîurs conditions normales et physiologiques, il nous sera extrêmement dillîcile d'expliquer la fréquence des tubercules dans l'enfance et dans la jeunesse. 11 y a entre les conditions de vitalité généralement connues comme appartenant npécialement à ces deux époques de la vie et la produc-
lion des tubercules, un lien inconnu qui nous a échappé jusqu'ici. On ne peut, en effet, s'expliquer d'une manière satisfaisante la production des tubercules, ni par une augmentation simple, ni par une diminution également simple de la vitalité. Ce ne peut être simplement une augmentalion de la vitalité, puisque la vie intra-utérine et les deux ou trois premières années de la vie extra-utérine sont les époques où, malgré la vitalité la plus active, il y a le moins de maladies tuberculeuses. Ce ne peut être non plus la diminution de la vitalité, puisque dans la vieillesse, où elle est très manifeste, les maladies tuberculeuses sont très rares, et que celles qu'on y observe remontent le plus souvent par leur début à un âge moins avancé.
Si, au lieu de considérer l'action vitale ou organique en général, nous la décomposons dans ses éléments, nous verrons que l'influence spéciale de l'un ou de l'autre de ces éléments ne saurait suffire à la production des tubercules. Ainsi, est-ce à l'activité de la circulation et à la structure éminemment vasculaire des tissus, est-ce à une assimilation plus rapide, est-ce à la prédominance du mouvement de composition et des exhalations interstitielles, est-ce à l'une ou à l'autre de ces conditions ou à toutes ensemble, qu'il faut attribuer la fréquence des tubercules dans l'enfance ? Mais à cette hypothèse, nous opposerions la même objection que nous avons faite plus haut, puisque les différentes actions vitales ou fonctions, que nous venons d'énumérer, sont d'autant plus prononcées que l'enfant est moins avancé en âge. Il semble donc que les conditions physiologiques propres à l'enfance ne sont pas le véritable point de départ de la fréquence des tubercules ; tout au plus peuvent-elles favoriser l'action des causes occasionnelles et prédisposantes qui à tous les âges exercent leur influence sur la production des tubercules. M. Gendrin qui, dans sa thèse sur l'influence des âges» s'est attaché peut-être trop souvent à n'établir que des faits et des coïncidences, sans les interpréter et y démontrer des connexions de causalité, avance que les
AOi MALADIES TUBERCULEUSES DU THORAX.
condilions qui prédisposent aux phlegmasies, chez les enfants, sont les mêmes dans leurs rapports avec les tubercules, el, suivant lui, cotte identé de rapports se trouve aussi dans le siège des lisions ; car l'appareil ganglionnaire abdominal el bron* chique, les ganglions sous-maxillaires ont une vitalité très grande à Tépoquo où ils deviennent tuberculeux ; ainsi des testicules, du poumon, etc. (1). 11 y a du vrai dans ces assertions ; mais la manière dont les faits y sont présentés tendi modifier la nature et la portée des conclusions qu'on peut en tirer. En eflet, on est obligé de convenir que cette vitalité plu active de certains organes dans l'enfance n'est point une condition fondamentale, essentielle, primordiale de la pn^duction des tubercules, puisque ce n'est pas à l'époque où elle est le plus développée, c'est-à-dire dans les premières années de l'enfance, que la fréquence des maladies tuberculeuses est plus grande. Les raisons données par M. Gendrin n'auraient donc qu'une vérité relative, en tant qu'on compare l'enfance à l'âge adulte et à la vieillesse. Sans doute cette manière de voir est, au fond, celle de ce médecin ; il ne lui manquait que d'être ex|)li(item(*nt formulée.
M. Haudiilocque (|ui professe (|ue raffeclion scrofuleuse est toujours a(:(|uisr (et nous aurons soin un ])eu plus loin de hien déterinin^n' les liiniles dans les(|uelles il renferme son opinion), el qur sa cause primilive est une altération de Tliématose produite par la respiration d'un air vicié; M. Baudeloc(jue, disonsnous, (Ml se |)laçant à son point de vue, se rend parfaitement compte de la rareté des tubercules au commencement de Tonfance, el de l«îur fré(|uence au milieu et vers la fin de cet àjîP. Ainsi il fîuit un c«»rtain temps pour que l'altération spéciale (l(* la nutrition qui constitue la maladie scrofuleuse s'annonce |)ar des résultats apparents; c'(»st pour cela que généralement la première année» se passe avant que le mal fasse explosion au dehors. Notre auteur invoque à l'appui les expériences d'Ed-
(1) Thèse citée, p. 57.
wards qui prouvent que la quantité d'oxygène nécessaire à la respiration est relativement beaucoup moins grande chez les IFès jeunes sujets que chez ceux d'un âge un peu plus avancé. Li'influence nuisible d'un air privé d'une partie de son principe vivifiant, doit par conséquent être beaucoup moins marquée chez eux.
Si l'enfance est l'époque de la vie où les scrofules se déve* loppent le plus rapidement, c'est que la nutrition est plus active. Le mouvement de composition l'emporte de beaucoup sur celui de décomposition ; non-seulement de nouvelles molécules viennent continuellement remplacer celles qui, après un séjour déterminé, doivent être expulsées, mais encore d'autres molécules viennent sans cesse s'ajouter à celles-là pour opérer l'accroissement. Si toutes ces molécules, celles de remplacement et celles d'accroissement, sont de mauvaise qualité, le corps tout entier se trouvera bientôt formé d'éléments vicieux.
A mesure que l'on avance en âge, le mouvement de composition se fait plus lentement, alors il n'y a plus que des molér cules de remplacement apportées dans les tissus. 11 faut par conséquent un temps beaucoup plus long pour opérer les changements qui produisent les scrofules.
Par cela même que les scrofules se développent facilement et rapidement dans l'enfance, difficilement et lentement dans l'âge adulte, elles guérissent aussi plus rapidement dans le premier âge que dans le second. La guérison n'est complète que quand les molécules qui composent tous les organes ont été remplacées par des molécules de meilleure qualité. Plus la nutrition sera active, plus le mouvement de composition et de décomposition sera rapide, plus vite la guérison s'opérera (1).
Influence du sexe, — Cette influence si facile à déterminer dans la plupart des maladies, ne nous est encore que très im-.
(1) Raudelocque, BliÊd$$ fur la malMi» 9cnfMHmu9i p. 199 et suiv.
iSfltt MALADIES TUBERCl!LElf;ES DU THOItAX.
parfaitement connue en ce qui concerne les maladies luberculeuses. Consultez d'un côté les relevés statisliquos rccueiUiî en France ou i^lutôl à Paris, vous ven-ez la fréquence rie ch ni.iladies beaucoup plus grande chez les femmes ; consull« lies documents du même genre empruntés à d'autres jiays, â r Angleterre, à Tltalie, aux Élats-rnis, vous verrez (pie la pivdoniinanc(» api)artient aux hommes. N(uis sommes encore bien plus mal instruits «'n ce qui concerne les enfants. Ttuilefdis, l'opinion de (îuersent est que la prédominance appartient aux filles. Cette opinion, que nous avons lieu de croire foudtV seulement sur une obsen'ation approximative cl générale fi»rl étendue, il est vrai, mais non sur des relev(^ numérique!; exacts, se trouve en rapport avec une statistique recueillie à Berlin, où, comme à Paris, les femmes sont i>lus someul affectées de tubercules que les hommes. Cette statistique tv\\{^' sur 030 cas d'enfants qui ont succombé à la phtliisie; sur ce nombre on compte 363 garçons et 567 filles. Nous croyons donc que jusqu'à nouvelles preuves on peut admettre la prédominance des tubercules chez les enfants du sexe féminin.
Tempérament. — L'inlluence du tempérament sur lis tulH'rcules a été exagérée par j)resque tous les auteur^i. U plupart ont considéré h» tempérament lyinphaticiue connue un»; des jilus grandes prédispositions î\ ccîtle malatlie, et quelqui-suns, poussant Terreur beaucou|) jdus loin, ont décrit ctunme temi)érament des conditions générales de» l'organisme qui vww stituent déjà un prcMuier degré de la maladie luberculeiiN'. Aussi leur description laisse-t-elle (m dehors du cercle qu'elle embrasse au moins unr m(»ilié(les cas qui devraient y rentrer. L'influencesiMTiale et prépondérante du temi)éranient lymphatique a été niée, en ce (fui conc<Tne les scrofules, par GuersoiU et jiar M. I^audeloccpie, et nous croyons que ces deux niéiltcins ont eu raison. En ellet, le tempérament lymphatique, (caractérisé par la finesse et la blancheur de la peau, la rondt^ur des formes, le peu (h» fernuUé des chairs, la faiblesse musculaire, l'apathie, la nonchalance, est compatible avec la santé;
Iveloppé à Texcès, il a pour principal caractère l'obésité, wc les inconvénients qu'entraîne une surcharge graisseuse ; lais il n'en résulte pas pour cela des engorgements glandu- &UX, des ulcères, des inflammations chroniques, la carie, la lécrose, etc., accidents très communs, très multipliés chez es scrofuleux. Si, au début des écrouelles, il existe fréquemnent de l'embonpoint, on le voit diminuer à mesure que la maladie fait des progrès. Le contraire a lieu chez les individus loués d'un tempérament lymphatique : l'obésité augmente fautant plus chez eux que ce tempérament se prononce davantage.
Ce qui vient d'être -dit sur les scrofules nous parait en tout point applicable aux maladies tuberculeuses internes. Pour le démontrer d'une manière plus rigoureuse, nous avons noté exactement le tempérament de tous les enfants qui pendant six mois ont été soumis à notre observation dans les salles de médecine, et nous avons reconnu que la proportion des tempéraments lymphatiques n'était pas plus considérable chez les enfants tuberculeux que chez ceux qui ne le sont point. Si nous ne considérons d'abord que les cas dans lesquels l'autopsie n'a montré des traces de tubercules dans aucun organe, nous trouvons que sur cinquante-cinq sujets de cette catégorie trente-deux réunissaient la plupart des traits du tempérament lymphatique très prononcé, c'est-à-dire peau blanche et fine, teint pâle ou rosé, mollesse des chairs, cheveux roux, blonds ou châtains clairs; tandis que vingt-trois avaient pour la plupart un tempérament mixte, et se faisaient remarquer par la couleur plus foncée du pigmentum cutané ou pileux, un teint plus coloré ou d'une pâleur biUeuse, des chairs plus fermes, etc. Sur quatre-vingt-treize sujets reconnus tuberculeux à un degré plus ou moins évident, nous en comptons cinquante appartenant à la série des tempéraments lymphatiques très prononcés et quarante-trois à celle des tempéraments mixtes. Enfin, sur deux cent trente et un enfants atteints de maladies qui n'ont pis été suivies de mort, et chez lesquels il n'y avait point de
signes de tuberculisation, nous trouvons cent trente-sept en i de tempérament lymphatique très prononcé, et quatre-vingt» quatorze de tempéraments mixtes.
Il est évident, d'après ces faits, qu'il n*y a pas lieu d'^ L corder au tempérament lymphatique une grande influence sor ,) la prédisposition à la phthisie. L'erreur des aufeui*s à ce sujet provient sans doute de ce quo leur observation avait été superficielle et incomi)lète. 11 ne suffisait pas, en effet, de remarquer que chez la plupart des phthisiques il y a tempérament lymphatique, pour aflirmer que ce tempérament pré- | dispose aux tubercules; il fallait préalablement s'assurer si ce tempérament n'est pas également plus commun chez les enfants parfaitement sains et exempts de toute maladie tuberculeuse. Si Ton avait procédé de cette manière, on aurait sans doute constaté des résultats analogues à ceux que nous avons obtenus par les relevés statistiques qu'on vient de lire.
Nous avons vu, d'après l'étude des influences de l'âge, du sexe, du tempérament, que les conditions physiologiques qui leur appartiennent en propn; ne suflisent point à elles seules pour nous faire connaître le |)oint de départ de Taffeclion tuberculeuse. Ce n'est point, en effet, dans les conditions inliérentfis à TcMifancc (jue se trouve ce point de départ, puisque dans les [neiniéres années de renfancc», où ces conditions onl leur maximum de développement, la maladie est plus rare que dans les années suivantes, où elles sont moins prononcées. L'influence du sexe ne |)eul être que très accessoire, et ne nous est d'ailleurs qu'imparfaitement connue. Quant à celle du tempérament, nous ostîrions presque conclure qu'elle est nulle. Mais en supposfvnt qu'elle soit réelle, comme le pensent encore beaucoup de médecins, elle est évidemment trop peu constante pour admettre (|ue Télat des diverses fonctions qui caractérisent tel ou tel tempérament soit une condition essentielle au dévelo|)pement des maladies tuberculeuses.
Constitution.— Nous avons maintenant à examiner parmi les causes physiologiques, quelle peut être Tinfluence de TéUt
TUBIRCULBS ET SCROFULES. 499
te la constitution. Celle-ci est Torte ou faible. Par constitution btle on doit entendre la réunion des trois conditions suirmtes : V développement convenable des principaux organes lu corps ; 2» proportions heureuses entre ces organes, et équi- Bbre dans leurs fonctions; 3° énergie du système nerveux. La constitution faible est celle qui réunit des conditions opposées. Or, il s'agit de savoir si l'une ou l'autre de ces deux constitutions a une influence certaine sur la production des tubercules. Mous avons dirigé notre attention d'une manière assez spéciale sor cette question pour pouvoir donner les résultats de notre otoervalion, sinon comme rigoureusement exacts, au moins comme aussi approximatifs de la vérité que peut le permettre k nature de ces recherches. Ainsi, nous avons interrogé les ptrents qui amenaient leurs enfants dans nos salles sur la nnté habituelle de ceux-ci, sur toutes les circonstances qui dans l'état de santé pouvaient dénoter l'énergie et la régularité des fonctions, sur le degré de dévelo|)pement des organes, sur h taille, sur l'embonpoint, etc., antérieurement au début de b maladie pour laquelle les enfants étaient admis à l'hôpital. Nous sommes ainsi arrivé à déterminer la proportion relative des cas de constitution forte ou faible chez les sujets tuberculeux et chez ceux qui ne l'étaient point.
Le nombre des enfants qui ont été reconnus, à l'autopsie, atteints de tuberculisation à un degré variable, s'est élevé, comme nous l'avons vu plus haut, au chiffre de 76 ; en y joignant 18 enfants qui n'ont point succombé à l'hôpital, mais chez lesquels la tuberculisation était patente, nous avons un total de 93 sujets. Or, sur ce nombre, 21 seulement ont été notés comme ayant une constitution primitivement forte, 27 comme ayant une constitution moyenne, et 46 comme ayant une constitution primitivement faible.
Dans une autre catégorie se trouvent 66 enfants qui ont luccombé à diverses maladies, et chez lesquels l'autopsie, faite d'une manière complète pour presque tous, a démontré qu'il n'existait pas la moindre trace de maladie tuberculeuse.
600 MALADIES TUBERCULEU8B8 DO TBORAX.
Or, sur ces 65 enfants, 23 avaient primitivement une constila. tien forte, 15 une constitution moyenne, et 17 une constih. tion faible.
Enfin, chez 2S1 enfants qui ont guéri des maladies pov lesquelles ils ont fait un séjour plus ou moins long dansiMi salles, et chez lesquels il n'y avait pas de signes apparente el positifs de maladie tuberculeuse, nous avons trouvé 122 m de constitution forte, 72 cas de constitution moyenne, et S7 cas de constitution faible.
La conséquence à tirer de ces différents relevés statistiques, c'est qu'une constitution faible favorise puissamment le développement des tubercules. On peut rendre la vérité de cette assertion encore plus palpable, en groupant les chiffres d'une manière différente. Ainsi nous trouvons que 100 cas de constitution forte n'ont fourni que 21 cas de tuberculisation, c'està-dire un huitième; iih cas de constitution moyenne ont fourni 27 cas de tuberculisation, c'est-à-dire prés d'un quart; enfin, 00 cas de constitution faible ont fourni 45 cas de tabe^ culisation, c'est-à-dire près de la moitié.
Si nous sommes conduit à accorder à l'état de la constitution une plus grande influence qu'à l'Age, au sexe et au tempérament sur la production des tubercules, il faut cependant admettre que cette influence est encore assez restreinte, puisque la moitié des tuberculeux seulement offre une constitution faible, et que Tautre moitié offre une constitution forte ou moyenne, avant Tinvasion de la tuberculisation à un certain degré. On doit, par conséquent, se borner à dire que la faiblesse de la constitution est une condition favorable, mais non point nécessaire et indispensable au développement de la cachexie tuberculeuse.
Prédisposition. — Les hommes ne différent point entre eux seulement par la constitution et le tempérament, mais encore par des conditions dont la nature nous est restée inconnue jusqu'à présent, et que nous ne connaissons que par leurs effets. Ces conditions constituent ce qu'on appelle les idiosyn-
crusieSy lesquelles n*existent pas moins à Tétat pathologique ^tt'à l'état physiologique. Ainsi, de même que deux hommes flairant la même odeur, dégustant la même saveur, éprouvent soavent une sensation fort différente, et quelquefois même JCéable pour l'un, désagréable pourTaulre; de même, de d€nx personnes soumises aux mêmes influences pathogéniques. Tune sera prise d'une maladie toute différente de celle que Fautre aura contractée, et cela arrivera souvent sans qu'on puisse discerner, dans les conditions de tempérament et de constitution, rien qui explique la différence des effets . Or, la tuberculisation est une des maladies sur lesquelles cette disposition latente de l'organisme exerce la plus grande influence. Cette disposition latente est très diflicile à caractériser par des signes extérieurs. Tous les efforts tentés par les auteurs jusqu'à présent pour en tracer fidèlement le tableau, nous paraissent avoir été en grande partie infructueux. Suivant Arélée, cette disposition de l'économie se reconnaît à la blancheur éclatante de la peau , à la rougeur vive des pommettes , à l'étroitesse de la poitrine, d'où suit la saillie des omoplates en forme d'ailes, et à la gracilité du tronc et des membres, quoique ces sujets aient un certain degré d'embonpoint graisseux et lymphatique. Suivant Laennec, Arétée attribue cette constitution aux hémoptysiques plutôt qu'aux phthisiques, et la remarque est exacte; car il est certain que les phthisiques ainsi constitués sont ceux qui éprouvent, dans le cours de la maladie, les hémoptysies les plus graves et les plus fréquentes; mais il est également certain, poursuit Laennçc, que les sujets ainsi constitués ne forment que le plus petit nombre des phthisiques, et que cette terrible maladie emporte fréquemment les hommes les plus robustes et les mieux constitués. Nous ajouterons à la remarque de Laennec, que le tableau tracé par Arétée ne s'applique guère qu'à la tubercuHsation pulmonaire, et que, même restreint dans le domaine de cette maladie, il laisse en dehors de son cadre un grand nombre de cas auxquels sa description n'est point applicable.
502 MALÀDnS TUBERCULEUSES DU THORAX.
D'autres auteurs, regardant les tubercules et les scrofolei |< comme deux maladies distinctes, ont décrit une disposilioi scrofuleuse dont voici les principaux traits : € Tête voliiai* neuse, surtout par derrière, cou épais, court, tempes dé|ii> mées , mâchoires larges , boursouflure du visage , surtott gonflement du nez et de la lèvre supérieure ; le corps tôt entier est bien nourri, mais les chairs, au lieu d'être fermeip sont au contraire flasques et sans résistance, Tabdomeii ert plus gros et plus développé que d'ordinaire; épistaxis fréquentes; tendance continuelle à la formation de saburreietde vers dans le canal intestinal, à des blennorrhées des poumoui^ du nez, etc. ; constipation alternant avec la diarrhée ; vivadtéii précocité de l'esprit ; le développement physique, par exemple, la dentition, Faction de marcher, est entravé ou se fait d'anc manière irréguliére (1). > 11 est évident pour nous que, dan cette description, on a confondu ce qu'on voulait appeler prédi»position scrofuleuse avec la maladie elle-même; car la plupart des caractères qu'on indique sont de véritables lésons pathologiques, et non pas seulement des conditions physiologiques plus ou moins régulières. H serait même facile de démontrer que quelques-uns de ces caractères, qui au premier abord ne paraissent point |)athologiques, annoncent cependant le plui souvent ifue la maladie scrut'uleuse existe déjà i un certain degré; tels seraient : 1' rhypertn»j»liie du tissu cellulaire, qui explique la lx»ur>ounure du visage et surtout de b lérre supérieure {en l'absence toutefois d'un eczéma de^ narines qui en est la cause onlinaire», la mollesse des chairs, elc ; :?• un certain degré de rachitisme ou de ramollissement du tissu osseux, qui expliqu»» l'élargissement de la mâchoire, Tépaississèment de< u> plats, k- gonflement des os longs, la laiblesse du tissu musculaire, la laxité du tissu libreux, etc., etc. .Nous n'hésitons point à voir dans ces conditions un véritable état pathologique.
;i HufeUod, Mum^f. Je n.fi^rtn^ prûit^mt^ I. U, p. IIS, édii. de Fociooe. Farts, ISS;$.
l'est parce qu'on ne s'est pas attaché à distinguer nettement ^disposition d'avec le premier degré de la cachexie tuberieose, que les efforts des auteurs pour indiquer les caracres de la première n'ont eu, comme nous l'avons vu, aucun flultat. Il est vrai que cette distinction est fort difficile, et a'il n'est pas toujours possible de tracer la limite qui sépare il état peu vicié de la constitution qui est encore physiologi- {Qe et s'appelle diathése, de cet état pathologique où les fonclioiis sont notablement dérangées, et qui constitue la cacheiie. Qark, dans son ouvrage remarquable sur la consomption pulmonaire, a confondu ces deux choses, et dans sa description des traits généraux de la cachexie tuberculeuse, on voit qu'il a eu en vue tantôt la disposition à cette maladie, tantôt cette maladie elle*même à son origine. Or, si Ton interprète et si l'on rectifie son premier chapitre, en suppléant à la confusion qu'il présente, on voit encore qu'il n'y a aucun des caractères qu'il indique qui appartienne d'une manière sûre et constante i la disposition ou diathèse tuberculeuse, même dans les cas où elle doit être très prononcée, c'est-à-dire lorsqu'elle est héréditaire. Ce ne sont, en effet, ni la couleur du teint, ni la largeur des pupilles, ni la longueur des cils, ni la délicatesse ou la rudesse de la peau, ni l'épaisseur et la grossièreté des formes, ni la disproportion des différentes parties du corps, ni Faccroissement irrégulier ou trop rapide, ni la faiblesse de la circulation et des forces musculaires, etc., qui peuvent être considérés comme des indices certains et constants de l'existence d'une diathèse tuberculeuse. Quant à tous les autres caractères décrits par le médecin anglais, ce sont des phénomènes pathologiques qui appartiennent à la cachexie tuberculeuse confirmée.
Tous les auteurs sont tombés plus ou moins dans l'erreur que nous venons de démontrer, et nous restons convaincu que, dans l'état actuel de la science, il est impossible de dire en quoi consiste la prédisposition aux maladies tuberculeuses et scrofuleuses, et d'en indiquer les signes caractéristiques autres
50i MALADIES TUBERCULEUSES DU THORAX.
ment que par des altérations organiques ou fonctionnelles qui annoncent que ces maladies existent déjà à un certain degré. Cette manière de voir est non-seulement logique, mais ellei évidemment l'avantage de nous conduire à des principes dont l'application, dans la pratique, est de la plus haute importance. Quelle différence, en effet, entre deux médecins dont l'un, méconnaissant la nature de certaines modifications de l'orga. nismc, n'y voit que les indices d'une prédisposition primordiale qu'il n'est point en son pouvoir de changer ; tandis que l'autre, avec cette sagacité et cet esprit philosophique sans lesquels il n'y a point d'art hippocratique, voit dans ces modifications les premiers effets d'un véritable état pathologique qu'il se hâte d'arrêter dans sa marche et de faire rétrograder, alors que le mal, encore peu avancé, lui permet les plus grandes espérances !
La prédisposition tuberculeuse est donc, pour nous, une condition de l'organisme qui n'a point de signes extérieurs constants et absolus; c'est-à-dire qu'elle est latente : mais son existence n'en est pas moins réelle, et ce que l'obsenation directe ne fait point connaître, l'induction et le raisonnement ne permettent point de le mettre en doute. Ce n'est, en effet, que par cette prédisposition que s'opère le plus souvent la transmission héréditaire des maladies tuberculeuses.
Hérédité, — Les faits prouvent cpie des |)arents affectés do cachexie tuberculeusrî transiiiettrnt à leurs descendants um» disposition à la même affection, proportionnée en général au degré de force de la maladie à la(|uelle ils sont en proie. Dans beaucoup d<» farnillrs, en offet, on remar(|ue que la constitution tuberculeuse (»sl plus fortement empreinte chez les enfants les plus jeun«\^ (|ar cIk^z los aînrs. Parfois même riuix-ci sont sains, tandis que l<\s plus jenn<»s sont sujets aux aff<»clions tuberculeuses, par suite de la détérioration que la santé des parents a éprouvée pemlaiit rauji:ineiilalion de la famille.
11 est très dilBcile de déeitlersi le transmission vient plus généralement du côté paternel que du côté maternel; maison
a remarqcé que Tenfant peut hériter de la constitution de l'un 4m de l'autre de ses parents; que dans quelques circonstances c'est la constitution du père, dans d'autres celle de la mère qui prédomine dans difierents enfants d'une même famille, enfin que plus un enfant ressemble à l'un de ses parents par les traits extérieurs, plus il est disposé aux maladies de celui auquel il ressemble le plus.
Outre un état de cachexie tuberculeuse chez les parents, la prédisposition aux tubercules chez les enfants reconnaît pour causes plusieurs autres maladies parmi lesquelles les plus importantes sont : les affections des organes digestifs, la goutte, les maladies cutanées, l'influence pernicieuse du mercure, la débilité par suite de maladies, l'àge; de sorte qu'un état de détérioration de la santé des parents, par quelque cause que ce soit, peut faire naitre chez les enfants la constitution tuberculeuse.
Clark pense que de toutes ces maladies, la dyspepsie est la source la plus fertile des différentes cachexies, car le bon état des viscères digestifs et l'accomplissement plein et entier de leurs fonctions sont indispensables à l'assimilation des aliments et par conséquent à la nutrition des organes. L'exercice régulier des forces du système peut remédier à certains désordres des différentes fonctions qui concourent à l'assimilation et à la nutrition; mais la santé ne peut être longtemps conservée quand une de ces importantes fonctions est matériellement dérangée. La cachexie peut aussi provenir du dérangement des diverses fonctions sécrétoires et excrétoires, et comme ce dérangement accompagne le plus ordinairement la dyspepsie, il augmente encore son influence désastreuse.
Il faut aussi admettre qu'un développement imparfait ou un état de faiblesse des organes de la génération peuvent être cause de scrofules chez les descendants, et que tout ce qui a rapport à l'acte de la conception ou à la nutrition du fœtus dans l'utérus, tel que le mauvais état de la santé de la mère, des passions déprimantes, une vie sédentaire, des habitudes
506 MALADIES TtJBERCULEUSIS W THORAX.
contraires à Thygiène, tout ce qui peut nuire à la nutrition de la mère pendant la grossesse, entraine parfois les mêmes résultats. On peut ainsi expliquer comment il se fait qu'un enfant soit disposé à la maladie, tandis que ses frères en simt exempts.
D'ailleui*s, s'il n'est pas possible, dans l'état actuel de non connaissances, de déterminer toutes les circonstances de la santé des parents qui peuvent engendrer la disposition aux tubercules chez les enfants, il l'est encore moins d'expliquer de quelle manière ces causes agissent, de sorte qu'il peut exister des opinions différentes sur ce point. En effet, il n'est point prouvé par l'expérience que des parents affectés de diverse)» maladies autres que les tubercules transmettent à leurs enfants cette dispositi(m spéciale qui constitue la diathése taberculeuse. On peut très bien admettre qu'ils ne transmettent le plus souvent qu'une constitution faible, que de nouvelles causes changent ensuite peu à peu en diathése tuberculeuse.
Nous avons à rechercher à quels degrés divers d'intensité s' exerce l'influence hiTéditaire sur les enfants des parents placés dans les circoiislances qiie nous venons de déterminer. Clark a admis c«^s dejrrés au nombre do quatre.
Lt» [>remier est celui dans lequel la disposition transmise aa penne fécondé a été assez forte pour trouver dans les fonctions de la vie inlra-utérine la source de causes excitantes qui l'ont changée en carliexi»» avant que le fietus ait abandonné le sein de la mère. T/esl dans ces cas très rares, il est vrai, mais réels, que les enfants, à leur naissance, apportent des tubercules dans un MU plusieurs de leurs organes. Nous citerons plus loin quelques-uns des cas rappi^rtés par les auteurs de maladies tuberculeuses existanl au niouienl de la naissance; mais ce qui prouve c«>mbien c»*s ras st»nl rares, c'est que Billard, dont les recliercbe> ont été <i étendues, ne parait en avoir vu que deux ou trois à riiôpilal des Enfants trouvés. MM. Velpeau et Breschet n'en ont jamais oba'né dans le cours de leurs recherches,
TCBRRCULBS ET SCROFULES. 507
il M. Goisoi n'en a pas rencontré un seul cas sur iOO enfants morts-nés qu'il a examinés.
Le degré suivant est celui dans lequel l'enfant naît avec cet eut cachectique, qui n'exige que l'action de causes excitantes très légères pour déterminer le dépôt de la matière tubercu* leuse dans un organe quelconque. Les enfants de parents af* fectés de consomption naissent fréquemment dans cet état et meurent souvent de maladies tuberculeuses avant la pu« berté.
Dans le troisième degré, l'enfant naissant n'a encore que la prédisposition marquée par des indices plus ou moins fidèles', comme nous l'avons dit; mais, si l'on n'y prend garde, il tombe graduellement dans l'état de cachexie tuberculeuse. Celle-ci parcourt toutes ses phases et entraine les malades par con* somption ou phthisie. Le plus grand nombre des maladies tu* berculeuses qu'on observe dans l'enfance et dans la jeunesse proviennent de ce degré de prédisposition héréditaire.
Dans d'aulres cas, l'enfant n'apporte pas même la diathèse en naissant, mais simplement une prédisposition à quelque dérangement fonctionnel capable d'engendrer la diathèse tu* berculeuse, spécialement ceUe qui se présente sous la forme de ce que Clark appelle la dyspepsie strumeuse, affection qui plus tard donne lieu à la cachexie et par suite à des lésions tuber-* culeuses diverses. Les cas de prédisposition aux tubercules qui se présentent sous cette forme ont lieu chez les enfants issus de parents affectés de dyspepsie, de la goutte, de maladies cutanées et d'autres maladies de nature non tuberculeuse ; ils constituent la classe la plus nombreuse et la plus susceptible de guérison de l'affection héréditaire, et toutefois leur nature est en général la moins connue.
Les considérations que nous venons d'emprunter pour la plupart à l'ouvrage de Clark sont loin d'être nouvelles, mais on doit savoir gré à cet auteur d'avoir fixé sur elles son attention, car elles ont en pratique une importance immense qu'il nous sera facile de démontrer plus tard. Cependant elles ne
508 ' MÀUlDUtt TUBBRCULBUSBS DU TIIOHAX.
sont point complètes, et nous avons encore quelques remarques à ajouter sur Tinfluence de Phérédité.
On a avancé que la transmission avait lieu, en général, ih père aux filles et de la mère aux garçons, qu'ainsi rinfloenee avait lieu par entre-croisement des sexes. Ce fait peut être vrai, mais il restera douteux pour nous, jusqu'à ce que de nouvelln et nombreuses observations viennent le confirmer et surtout jusqu'à ce qu'il ait été soumis aux investigations rigoureuses \ de la méthode numérique, à l'application de laquelle il est très accessible.
* On croit assez généralement qu'une génération peut échapper à l'affection tuberculeuse héréditaire, tandis que celle qui l'a précédée et celle qui la suit y sont sujettes. Ce fait nous a paru beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit, et d'ailleurs net n'est plus facile que de se l'expliquer. La première génératioa issue de parents tuberculeux peut ne recevoir d'eux que la diathèse ou le premier degré de la cachexie tuberculeuse, et, si elle est soustraite à l'action de toutes les causes occasionnelles, elle peut arriver au terme de la vie sans que l'état pathologique ait fait aucun progrès ; mais la seconde génération issue de la première en reçoit aussi la diathèse : alors, si les causes occasionnelles viennent à agir avec assez de puissance, la cachexie se développe et entraine les enfants vers une fia prématurée. C*est dans ce sens seulement qu'on peut dire qae la maladie sommeille dans une génération pour s'éveiller daas la suivante.
.M. Richard, de Nancy, pense que Thérédité est plus certaine quand la maladie appartient au père, c J*ai vu rarement, ditil. les enfants, nos de pères phthisiques, échapper à la destruction des poumons ; et je compte, sur les notes que j'ai recueillies à cet ô^rard, bien des sujets nés de mères phthisiques et qui déjà ont passt' Tàge ordinaire du développement de b maladie (1). »
(I) Tnitt praliqftt des mtaladèn dêfenfamii^ Inlrodurtion, p. ly*
La prédisposition tuberculeuse héréditaire s'accroît de génération en génération, et s'i^n'y a pas croisement entre les sujets qui en sont atteints et d'autres qui en sont exempts, les races s'éteignent en très peu de temps. On conçoit, en effet, que si ce vice organique n'est combattu ni par de bonnes conditions environnantes ni par le croisement des races, il se comporte dans la série des générations comme dans la série des années d'un seul individu. Dans chaque génération, les nouveaux progrès du mal se surajoutent à la somme de ceux qui sont acquis héréditairement : la première génération a acquis la cachexie tuberculeuse sans y être prédisposée; la seconde hérite au moins de la diathèse et succombe à la cachexie plus tôt que la première ; la troisième reçoit la cachexie au premier ou second degré, et succombe ordinairement avant d'avoir donné naissance à une quatrième génération. 11 est rare de voir des phthisiques se reproduire au delà de la troisième ou quatrième génération, quand il n'y a aucun croisement avec des races saines, à moins que la médecine ne réussisse à arrêter la cachexie tuberculeuse dans son premier degré.
Nous avons dit plus haut que le degré le plus prononcé de la transmission héréditaire est celui dans lequel les enfants, en naissant, apportent des tubercules dans un ou plusieurs de leurs organes. Il ne faut pas croire cependant que, dans ces cas-là, il y ait toujours une maladie tuberculeuse fort avancée des parents. Ainsi, Œhler a trouvé les glandes mésentériques tuméûées, dures, adipiformes, en un mot scrofuleuses, nonseulement chez des fœtus nés de mères scrofuleuses, mais encore chez quelques-uns dont les mères n'offraient aucune trace de cette maladie. M. Husson a communiqué à l'Académie royale de médecine l'obsen'ation de deux enfants qu'il a disséqués : l'un était mort en naissant, au septième mois de la grossesse; l'autre n'avait vécu que huit jours. Tous les deux présentaient des tubercules ramollis et déjà en suppuration, le premier dans le poumon, (|uoiqu'il provînt d'une mère bien portante et non phthisique, et le second dans le foie. Ces faits,
quoique très rares et exceptionnels, nous prouvent que, df< la vie intra-utérine, la nutrition peut être assez gravement altérée pour que la cachexie tuberculeuse parcoure toutes ses ])ériode8.
1/influence très grande de l'hérédité sur la prédispositioi aux maladies tuberculeuses doit justifier les développement dans lesquels nous sommes entré sur son mode d'action. P<Hir faire mieux ressortir l'importance de cette cause, nous aurions voulu apporter ici les résultats de nos propres recherches, «l montrer dans quelle proportion l'hérédité s'est montrée du» les cas nombreux de tuberculisation que nous avons obsen» chez les enfants; mais il est difficile, dans un hôpital d'enfants, de se procurer des renseignements exacts sur la santé (ks parents ascendants et collatéraux, et nos efforts pour sumiunler cette difficulté ont été trop souvent infructueux pour qu'il soit nécessaire d'en indiquer les résultais incomplets. Ces résultats ne feraient que nous confirmer dans cette opinion générafement admise que, chez le plus grand nombre des sujets tubfr culeux, riiérédilé joue un rôle important, soit qu'elle ne transmette aux enfants qu'une prédisposition qui demandt* l'action des causes occiisionnelles ou excitantes pour |>ass<r à l'état de cachexie, soit que la ca<hexie elle-même ^oit transmise au moment de la naissance. Le nombre de* ras dans les(|uels l'intluence de riiérédité paraît complètement absente est très petit en comparaison des autres, et foi doit admettriî peu de cas de tuberculisation complètement ac4{uise.
Avant d'étudier les causes accidentelles qui produisent on favorisent les maladies tuberculeuses, nous devons exposa en abrégé de quelb^ manière M. Baudelocxjue comprend H expli(|ue l'influence de l'hérédité.
11 admet, avec tous les auteurs modejnt»s, que généralement les enfants n'héritent pas de la maladie, mais seulement d*anf prédisposition à la contracter. Il pense que cette prédisposition héréditaire n'amène pas nécessairement, inévitablement, k
développement de la maladie; que, pour que celui-ci ait lieu, 3 faut qu'à la prédisposition vienne se joindre Taction d'une cause particulière. Toutefois, M. Baudelocque, ne pouvant nier les cas dans lesquels des tubercules et des scrofules ont élé constatés chez des fœtus et chez des enfants nouveau-nés, pense que ces faits ne s'observent que dans certaines conditions qui les rendent faciles à comprendre. « Pour qu'ils aient Keu, dit-il, il faut que la mère, affectée de scrofules au moment où elle devient enceinte, demeure pendant toute sa grossesse au milieu des circonstances qui ont amené le développement de sa maladie. Elle ne peut transmettre à son enfant d'autres éléments de nutrition que ceux dont elle se nourrit elle-même : ces éléments étant de mauvaise nature, doivent exercer sur le fœtus les mêmes influences fâcheuses qu'ils ont sur la mère, et la durée de la grossesse est bien suffisante pour que non-seulement la constitution scrofuleuse, mais la maladie elle-même, soit apparente au moment de la naissance (1). »
Enfin, suivant le même auteur, si quelquefois la maladie scrofuleuse épargne une première génération pour reparaître dans la seconde ou la troisième, c'est moins à l'influence héréditaire qu'il faut l'attribuer qu'à celle des causes accidentelles qui, par l'effet du hasard, par des soins bien dirigés ou de toute autre manière, n'auront pas agi sur les enfants de la première génération, mais seulement sur ceux de la seconde ou de la troisième, chez lesquels la prédisposition héréditaire, n'étant pas encore éteinte, aura favorisé l'action de ces causes occasionnelles.
Si l'on adopte les explications de M. Baudelocque, il faut, avec lui, rejeter l'authenticité des cas que certains auteurs disent avoir observés de maladie scrofuleuse ou tuberculeuse, existant chez des fœtus ou des nouveau-nés issus de mères qui ne présentaient aucune trace de ces maladies. Cette question,
(1) Ouvrage cUé, p. 20.
(l*une solution didicile, demande de nouvelles observations, qu'on a rarement Toccasion de recueillir avec toutes les circonstances qui doivent les rendre concluantes.
§ 2. Causes résultant d'une mauvaise hygiène ou de nuiladies
antérieures.
Les causes que nous avons examinées jusqu'à présent sort dites prédisposantes, parce qu'en effet le plus souvent leur action se borne à préparer l'économie et ù la disposer de idlf sorte que les causes secondaires exercent sur elle une influence plus facile et plus forte. Cependant les causes prédispi>saiiiK ont qut^lquefois assez d'énergie pour engendrer seules h oaladie ; c'est ce que nous avons prouvé pour l'hérédité, puisqu'on a \ii des tubercules chez des fœtus et chez des enfaob morts-nés. Or, il y a aussi, par contre, des cas dans lesquebb causes prédisposantes paraissent complètement absentes, etuà la maladie se développe très probablement sous rinfluence exclusive des causes occasionnelles. Complètement héréditaire dans le premier cas, la cachexie tuberculeuse est, au contraire, complètement acquise dans le second. Mais les cas les pliK nombreux sont ceux dans lesquels rinfluence de ces deux ordres de causes est réunie, et, suivant que les unes ou les autres prédominent, la cachexie est dite plutôt héréditaire qu'acquise, et vice versa. Ces deux prédominances se montrent ei sens inverse et d'une manière très évidente chez deux da>6« de sujets tuberculeux : les uns, appartenant à la classe aisée, sont en général environnés d(î bonnes conditions hygiéniques: or, c'est chez eux (ju'en général l'influence des causes prédisposantes prédomine ; les autres, au contraire, issus des raup les plus humbles et les plus pauvres, endurent habituellenieflt des privations, vivent au milieu de mauvaises conditions : or, c'est chez eux qu'on voit le plus de cas de cachexie tuberculeuse acquise ; c'est chez eux aussi que, dans le cas de priklisposititio bien proncmcée, les causes occasionnelles ont pour effet d*
TWERCULKS BT SCROFULES. 518
slerminer la maladie de très bonne heure, el nous sommes >nvaincu que les sujets issus de parents tuberculeux le deiennent à leur tour à un âge d'autant moins avancé qu'on s examine dans les classes les plus souffrantes de la popuition.
Quelques auteurs ont prétendu que les maladies tubercususes ne se développent jamais sans une prédisposition héréiitaire ; mais, à coup sûr, c'est une exagération, et quelque tendue que soit Tinfluence de l'hérédité, il est bien avéré [ue la maladie peut se développer sans son intervention. jds expériences directes sur les animaux qui, dans leurs ma* adies, présentent le plus d'analogie avec l'homme, ne laissent lucun doute à cet égard : on peut à volonté faire naître chez iix des maladies tuberculeuses en les plaçant dans des condiions hygiéniques déterminées.
Après avoir ainsi indiqué le rôle respectif que jouent en gèlerai les causes prédisposantes et les causes accidentelles dans I production des maladies tuberculeuses, voyons, en particu* ier, quel est le mode d'action et jusqu'où s'étend l'influence es causes de second ordre, dites accidentelles, occasionnelles t déterminantes, qu'on peut toutes rapporter à deux séries, uivant qu'elles consistent dans une mauvaise hygiène ou [u'elles constituent certains états pathologiques qui présen* ent des points de contact avec les maladies tuberculeuses.
A. Causes qui résultent (Tune mauvaise hygiène. — Les oauvaises conditions hygiéniques capables de déterminer ou le favoriser le développement des maladies tuberculeuses ex'<senl le plus souvent réunies. C'est ce qu'on observe surtout lans les classes indigentes : là, tout est insuffisant et impropre i l'entretien de la santé. Non-seulement l'alimentation pèche >ar quantité et par qualité, mais encore l'air respiré est vicié, es exercices du corps sont exagérés ou insuffisants , et des ^notions morales tristes viennent ajouter leur influence à celle les autres causes.
Parmi les causes que nous allons passer en revue, il en est
IIA MALADIES TUBERCULEUSES M THORAX.
qui doivent être regardées comme plus puissantes que tfantrès; il en est même qui ont pu être considérées comme spM« fiques par certains auteurs. Toutefois nous devons étr« extrêmement réservé dans Tappréciation de leur influence individuelle. Clark pense que si cette action est de nature i diminuer Fénergie vitale, à nuire h la puissance de TasMinilation, elle peut alors donner lieu à la cachexie tuberculeu5f: si, au coniraire, les fonctions nutritives s'exécutent averiigueur, cette disposition n*a aucune tendance à se roanifester. quelle que puisse être l'action de chacune de ces causas ^i particulier.
Influences atmosphériques. — On rencontre les maladif» tuberculeuses dans tous les pays, mais il est certain qu'elle sont moins fréquentes dans les pays chauds. Sans nous étenrir sur les recherches slalisliques dont l'influence des climat a été l'objet, nous nous (contenterons d'en énoncer les résultai^ aujourd'hui généralement adoptés : les tubercules augmenleit ou décroissent avec l'abaissement ou l'élévation de la lempArature, mais ces variations n'ont point lieu dans un rapport rigoureux ; on peut même dire (pic la maladie est rare sou< «d' température habituellement trc's basse, aussi bien que for uni» température très élevée, régulière et non variable; sa phv grande fn^quence s'observ*^ dans les pays où la températiirv offre de grandes variations.
Notre savant confrère, M. Dujat , après de nombrpm voyages, a consacré à rinlluence des climats sur la cachni' tuberculeuse un mémoire riche en faits intéressants et en r^ marques judicieuses (1).
L'humidité, quand elle agit concurremment avec le fniid. parait favoriser puissamment la production des tubercules.
Laennec, croyant à l'efficacité de la navigation dans r^ maladie et s'appuyant sur quelques autres faits, avait p^n^ qu'elle était rare sur les bords de la mer; mais la plupart iH
(î),Ga9$tte médfcal§, 1S38» p. 6S.
TUBBMUIiBS BT SCROFULES. Itft
âttleuFs n'ont point admit cette opinion et ont prouvé que la IMkdie est très commune sur les cdtes où existent de perpé^ «nUes Tariations de température.
M. Baildelocque ne conteste pas l'influence du froid et de f humidité^ mais il pense qu'elle-n'est qu'indirecte. Si l'hiver a généralement pour effet d'aggraver les maladies scrofuleuses et de relarder leur guérison^ c'est, suivant ce médecin, parce que pour se garantir du froid on est plus sédentaire, on ha« bite des appartements mieux clos, on ouvre moins souvent tes fenêtres pour renouveler l'air, etc. Les précautions qu'on prend aussi contre l'humidité otit souvent pour effet de renâtB moins complet le renouvellement de l'air qu'on respire. Ainsi ces deux causes, froid et humidité, n'agiraient qu'indirectement sur les maladies tuberculeuses et uniquement en déterminant une viciation de l'air* Cependant M. Baudelocque ne nie point que le froid par son action sédative, et l'humidité par son action relâchante sur nos oi^anes, ne contribuent, en affaibUssant la constitution, à faire naître ou à augmenter la prédisposition de certains sujets à être affectés de maladies scrofuleuses.
L'influence de l'électricité est peu connue. M. de Iluraboldt croit avoir remarqué qu'une diminution dans la quantité du fluide électrique concourt pour quelque chose au développement et au progrès de la disposition scrofuleuse.
La lumière exerce sans dotite une influence plus réelle. Car de même que dans l'obscurité les végétaux s'étiolent et dépérissent, ainsi, on remarque chez les personnes soustraites pendant longtemps à la lumière un étiolement animal qui se redonnait à \A pâleur, à la bouffissure générale, à la mollesse et à la flaccidité des chairs, au ralentissement et à l'affaiblissement de la circulation, à la diminution des forces musculaires, en un mot, à l'affaiblissement général de la vitalité dans tous les tissus. Cet étiolement ne constitue certainement pas toujours un premier degré de cachexie, mais il s'en rapproche beaucoup et doit au moihs être considéré comme une des conditions les plus favorables à son développement.
ftld MALADIES TUBEBCULEU8BS DU THORAX.
Influence de l alimentation. — Il parait bien déiuontri qu'une alimentation insuffisante, ou de mauvaise nature, tu moins pour efîet de prédisposer à la maladie. La nourritnR exclusivement végétale a surtout été notée comme exerçant me influence spéciale. On est d'autant plus porté i admettre celle influence que les tubercules sont beaucoup plus fréquents chei les animaux herbivores que chez les carnivores. La physiolofie nous apprend aussi que les matériaux alibiles fournis par les végétaux sont d'une assimilation moins facile que ceux foon» par les substances animales; et l'on ne peut guère se refusera croire que le dépôt de la matière tuberculeuse dans les organes a Ueu par suite de la présence dans le sang de oertaiit principes qui, à cause d'un excès de quantité ou de leur nature spéciale, ne peuvent être ni assimilés, ni rejetés et éliroiMi par les sécrétions excrémentitielles. Toutefois, il ne faut poul exagérer l'influence d'une alimentation vicieuse. On voit trof souvent la maladie tuberculeuse exister dans des circonstances où les sujets ont suivi le meilleur régime. Suivant M. BaiMklocque, la fréquence des maladies scrofuleuses dans les raofs élevés de la société, où l'on fait toujours usage d'une booie nourriture, et leur rareté chez les gens de la campagne qui se nourrissent de la manière la plus grossière, donnent le droit de conclure que la nature et la qualité des aliments entnÉ pour peu de chose dans la production de cette maladie. Oi doit aussi reconnaître qu'on a rarement l'occasion d'obserrer cette cause agissant seule, parce que la plupart des personnes qui ne peuvent se procurer une nourriture convenable, soii en même temps exposées à d'autres causes de maladies, leiks que rhabitation (fune demeure sombre et mal aérée, l'eiposition au froid, etc.
Nous pensons, avec Clark, qu'une nourriture conveoaUe. lorsqu'elle est prise avec excès, ou quand ses qualités sont trop excitantes, peut aussi favoriser la cachexie tuberculeuse, sartout chez les jeunes sujets. Des digestions imparfaites, Tirritation des organes digestifs d'un côté, et une nourriture iosuP
nmracuLEs et scrofulb^. 517
tsante de l'autre, peuvent donner lieu à un état maladif temBlable. Il faut donc choisir une nourriture abondante et saine, dont la quantité et la qualité soient proportionnées i rige de rindividu et à la puissance de ses organes digestifs. Ce choix n*est pas toujours pris en considération, et les conséquences fatales de cette négligence se montrent surtout chez les enfants des classes opulentes.
n est une autre circonstance, certainement nuisible à la perfection des digestions, qui se rencontre souvent chez les enfants : c'est la multiplicité et l'irrégularité des repas. En effet, le travail de l'estomac et des intestins ne peut être régulier et complet qu'à la condition de ne point être interrompu avant d'être achevé ; comme à tous les organes, il faut un certain repos aux organes digestifs.
Quelques médecins ont accusé l'usage habituel du lait, dé favoriser les maladies tuberculeuses et scrofuleuses. Nous ne connaissons point les faits sur lesquels cette opinion est appuyée, mais nous la croyons peu fondée, et l'on partagera peut-être notre manière de voir, en considérant que pendant font le temps de la lactation les tubercules sont excessivement rares, qu'ils le sont encore beaucoup dans le cours des deuxième et troisième années, pendant lesquelles le lait entre pour une grande part dans l'alimentation ordinaire des enfants. Comment serait-il possible que l'aliment spécialement et exclusivement destiné aux jeunes enfants par les lois les plus évidentes de la nature, devint lui-même un poison capable d'abréger la vie de ces jeunes êtres? D'ailleurs, a-t-on remarqué une plus grande fréquence des tubercules chez les habitants des campagnes de certaines contrées où la nourriture se compose presque entièrement de lait, de fromage, de beurre et de quelques substances féculentes?
Viciaiion de tair. — Jusqu'à ces derniei's temps, on avait reconnu que le manque d'air pur, une vie sédentaire, une position forcée du corps, l'habitation des rues étroites, d'un appartement mal aéré, etc., avaient une certaine influence sur
518 MàLàDÎBS TUfiERCULEUSES DO TROIUX.
la production des maladies tuberculeuses; mais nul n avait songé à généraliser l'action de cette cause, comme la bit M. Uaudelocque. C'est là, suivant ce médecin, la véritable d peut-être la seule cause do la maladie scrofuleuse ; partout où il y a des scrofuleux elle existe, et partout où elle existe il y i des scrofuleux; là où elle manque, la maladie scrofuleiue manque.
( En voyant, dit M. B^iudelocquc, la maladie 'scrolul»>us«» épargner des enfants nés de parents atteints de scrofules, de syphilis, des enfants d*un tempérament lymphatique, nulproprement vêtus, mal noums, élevés dans un pays fmid et humide; en voyant cette maladie attaquer des entants dont b parents ont toujours joui de la meilleure santé, des enfaab d'un tempérament sanguin, bilieux ou autre, placés, suus le rapport de la propreté des vêtements, de la nourriture, dan< les conditions les pbis avantageuses, élevés dans un cliual i;haud et sec, on ne peut s'empêcher de reconnaître que Thèrédité, la syphiHs, le tempérament lympliatique, la malpnh prêté, rinsullisance des vêtements, la mauvaise nourriture, Tair froid et humide, ne soient des circonstances insuUisanU» par elles-mêmes pour faire naître les scrofules.
» Lorsqu'on voit, au contraire, cette maladie ne jamais attaquer les personnes qui passent leur vie à Tair libre, se mani* tester toutes les fois qu'on séjourne dans un air qui n'est [Oi convenablement renouvelé, quelles que soient d'ailleurs, Jau les deux cas, les circonstances relatives à l'hérédité, au \irui syphilitique, au tempérament, à la propreté, aux vêlenienti, à la nourriture, au climat, n'est-on pas forcé de convenir que le non-rcnouvelleinenl de l'air est une condition néci^ssaire, indispensable à la pn>duclion des scrofules? Si cette cause u'a pas toujours été reconnue, sijxnalée, cela lient à TinqiortaïKe beaucoup trop grande que l'on accorde aux causes s».Hvndaires. Dés que l'on a constaté l'existence de ros d^TnitTl^, on be croit sullisamment éclairé sur la soura^ du mal : ju grand détriment du malade, dont la guéiison rencontre il<^
fUfifiRCtlLSS ET SCROPUU». M
difficultés et des lenteurs inexplicables, on ne pousse pas ses lecherches plus loin. Toutes les fois qu'il y a maladie vraimeirt lorofuleuse, si Ton examine avec attention, on découvrira eomme cause Faltération de l'air. 11 n'est pas nécessaire, je dois le répéter, que le séjour dans un air vicié ait été continu, D arrive souvent qu'il a lieu subitement pepdant quelques heures chaque jour »
M. Baudelocque a recherché et analysé avec une sagacité remarquable les principales circonstances qui président à la viciation de l'air. Il fait voir combien cette condition est généndement répandue dans certains quartiers des grandes villes cales scrofules abondent; il démontre qu'elle existe pour l|i' plupart des habitants peu aisés, pour les marchands en hou* tique par exemple ; que pendant la nuit, la chambre où Ton dort étant ordinairement bien close, surtout en hiver, Tair sç vicie très facilement pour peu que la chambre soit étroite ou qu'il y ait encombrement d'individus; que même dans les classes riches, on fait souvent coucher les enfants dans des cabinets peu spacieux, ou bien ceux-ci ont l'habitude de dor* mir la tête sous les draps, et que, de ces diverses circonstances, résulte toujours le même effet, la viciation de l'air. Enfin, poussant plus loin ses recherches, il tâche de démontrer que des conditions hygiéniques analogues à celles des grandes villes se rencontrent souvent aussi dans les petites villes et dans les \illages, par la disposition vicieuse des habitations, par l'entassement des ouvriers dans les ateliers de manufaci tures, par celui des écoliers dans certains pensionnats, des détenus dans certaines prisons, des malades dans certains hôpitaux, etc., et il cite sur chacun de ces points des faits qui démontrent la coïncidence de ces conditions avec la fréquence des scrofules, la connexion intime de la cause avec l'effet.
L'exactitude des observations de M. Baudelocque, la logique de ses raisonnements, donnent une certaine autorité à son opinion. Il y a là une idée nouvelle sur la valeur de laquelle
620 MALADtES Tt^BERCULEr<^BS W TflORAX.
il est difficile de se prononcer, parce qu'elle n'a pas encw é!é, de la part d'autres auteurs, l'objet d'une vérification complète. Clarck dit qu'il ne peut admettre les idées de M. Bande* locque dans toute leur étendue, car il est convaincu quf W autres causes indiquées peuvent produire les scrofules, quoiqof le malade jouisse d'un air pur. M. Andral professe aussi, ixm ses cours, que, quelle que soit l'importance de la viciation M l'air dans la production des scrofules, on ne peut point loi attribuer exclusivement cette maladie.
Il y a effectivement beaucoup de faits que cette théorie n't pas encore embrassés, et par conséquent des problèmes qu'elle n'a point résolus. Est*ce donc la viciation de l'air qui engendre si souvent les maladies tuberculeuses chez les hommes qii quittent les pays chauds pour habiter les pays froids, et cbei ces animaux qu'on transporte des régions tropicales dans nos climats, où ils meurent souvent de phthisie? La navigation sur mer a ordinairement de bons effets cher les sujets tube^ culeux, et cependant la viciation de l'air ne se rencontre-t-eDe pas plus souvent à bord d'un vaisseau que partout ailleurs? S'il est vrai, comme nous en avons cité des exemples, qu nne mère parfaitement saine peut porter un fœtus et donner V jour à un enfant qui présente des tubercules, comment ciHH cevoir l'influence de la viciation de l'air dans ce cas- là? Enfii, il est des cas de maladie scrofuleuse et tuberculeuse où h recherches les plus minutieuses et les interrogations les mien dirigées, n'aboutissent point à faire constater l'existence de cette cause. Il est certain que beaucoup d'individus meureil de phthisie ou languissent de scrofules, chez lesquels rien n'indique, parmi les conditions hygiéniques, la source du ïïd profond qui sévit sur tous leurs organes.
Gymnastique mal dirifjée. — lie défaut d'exercice, aii»i bien que les excès (b» travail, favorisent évidemment lesmabdies tuberculeuses, l/exercice est indispensable à l'accroisçement et au développement du corps; pour produire cet efti et maintenir la santé générale du corps, il doit varier sekM
l'âge et la constitution des personnes ; sans exercice, il est prouvé que la santé ne peut être bonne, particulièrement dans Tenfance. C'est aussi à cet âge de la vie que les excès de travail présentent le plus de danger: leur premier effet est de nuire à l'accroissement et au développement du corps; en même temps, ils épuisent et débilitent la constitution. Si les travaux s'exécutent dans des ateliers étroits et mal aérés, si Talimentation est insuffisante ou de mauvaise qualité, ces effets funestes sont encore plus rapides et plus certains. On ne saurait trop vivement réclamer une protection plus efficace, une surveillance plus rigoureuse que celles qu'a établies la loi sur le travail des enfants dans les manufactures;- cette loi, telle qu'elle est, ne peut atteindre son but que d'une manière très imparfaite.
Coniaçion. — La propriété contagieuse des maladies tuberculeuses et scrofuleuses, admise par beaucoup d'auteurs anciens, ne l'est plus généralement de nos jours.
Vêlements insuffisants ou vicieusement appliques. — Les vêtements des pauvres ouvriers sont souvent insuffisants pour les préserver de l'action du froid; ils le sont aussi, dans les classes aisées, pour les femmes, que la mode engage à laisser à nu le cou, une portion de la poitrine, et souvent même les bras. Mais les plus graves inconvénients proviennent de l'usage des corsets, qui gênent l'expansion du thorax par la compression qu'ils exercent sur cette cavité, et facilitent ainsi les congestions sanguines du poumon. Il en résulte non-seulement une difficulté et une insuffisance de l'hématose capables de retentir sur toute l'économie, mais aussi une cause spéciale de dérangement dans la nutrition des organes respiratoires ; aussi, dans ces cas-là est-ce surtout dans la poitrine que l'affection se localise.
Causes diverses» — Il est beaucoup d'autres causes qui favorisent la cachexie tuberculeuse sur lesquelles nous n'insisterons pas, soit parce qu'elles sont moins importantes, soit parce que leur action s'exerce plus rarement dans l'enfance.
3S2 MALADnS TIIBBRCULEU8I8 DO «ORAX.
Ainsi nous ne ferons qu^indiquer la malproprelé, les cauiM morales, certaines professions qui favorisent raction du (mM ou portent atteinte à Tintégrité des fonctions respiratoires, mi hum encore tendent à affaiblir la constitution. L'actiun ii certaines eaux séléniteuses est niée par les uns, admise pir les autres; elle coïncide très souvent avec d*autres causes qii paraissent plus puissantes. Le mercure a été considéré conme |)0uvant donner naissance aux maladies tuberculeuses. Sm doute la cachexie mcrcuricUc est très différente de la cacbew tul)erculeuse, quant à ses effets locaux; mais Tabus du mn^ cuns en affaiblissant et en détériorant l'organisât ion, la prédispose au dév(4oppement des tuliercules, ou augmeute laprfdisposition loi*squ'elle existait déjà. Enfin, les excès vénérieni, plus encore que les excès «le travail, sont capables de déte^ miner une dépression générale des forces vitales qui favDris** puissimiment le développement des maladies tuberculeuses.
H. Causes pathologiques. — Les maladies auxquelles ou doit attribuer une certaine influence sur la production des tub^* cules sont en assez grand nombre; on pourrait même, à h rigueur, soutenir que toute espèce de maladie (|ui offre ui^ certaine gravité, ayant pour effet d^affaiblir, au moins iiwmeiUanément, la vitalité de nos tissus et d'appauvrir le liquida nourricier, peut devenir cause occasionnelle plus ou num puissante de tuborculisation. Outre cet effet général sur Torpnisine, certaines maladies |M3uvent exercer une action spédak sur quelques organes, augmenter leur disposition à ressentir les effets d*une diatlièse préalablement existante, et |iar conii> qmmt favoriser la localisation des tubercules dans tel orgaM plutôt (|ue dans tel autre. Dans le premier cas, les maladki développent ou augmentent la diathèse tuberculeuse : dans k siHîomI, l'iles influent souleinenl sur le siège et sur la production plus ou moins rapide des lésions locales ; enfin, dans ui troisième cas, on peut concevoir que les causes pathologiqaci exercent tout à la fois une action générale et une action locak: p'est même ce qui se rencontre le plus souvent. Xous allons
TUBSBCUUtS BT SGBOFULBS. SSI
iprcourir successiyemeQt la série des principales maladie» l^'on a poosidérées cpmme capables d'ii^fluer sur U tubercui liulion.
Sj/philis. -- On a pendant longtemps pensé, et quelques ipédecins de nos jours pensent encore, que la syphilis a une grande influence sur la production des maladies tuberculeuses ; plusieurs ont considéré les scrofules comme une dégénères* cence du virus syphilitique. Dans cette hypothèse, )a cachexie scrofuleuse ne serait autre chose qu'une forme spéciale de la cachexie syphilitique. Nous n'insisterons pas sur les raisons, bien connues maintenant, qui ont conduit les modernes à une opinion opposée, et nous engageons le lecleur qui ne les con-» naîtrait pas à consulter le chapitre que M. Baudelocque a consacré dans son livre à la discussion de ce sujet. On restera convaincu que la cachexie syphilitique est radicalement différente de la cachexie scrofuleuse, et que la première n'a aucune influence directe sur la seconde. Cependant on doit admettre que la cachexie syphilitique, altérant profondément la constit tution, peut la disposer à être plus facilement atteinte de ma-r ladie tuberculeuse. On doit également reconnaître que les parents dont tout l'organisme a été profondément aflecté par la syphilis comme par une véritable intoxication, donnent plus facilement naissance à des enfants faibles et mal constitués, et par cela seul plus prédisposas à la cachexie tuberculeuse.
Caçhiespm. -^ Les autres cachexies présentent peu de rapi» ports étiologiques avec la cachexie tuberculeusq ; assez rare*» ment elles coïncident avec elle , et l'on n'a aucune raison de croire qu'elles puissent directement lui donner naissance. Sans doute, elles consistent comme elle dans une altération de la nutrition; mais cette altération est trop spéciale pour chacune d'elles, pour ne pas s'exclure mutuellement, pour ainsi dire. Autant elles diflèrent par leurs effets secondaires, c'est-à-dire par les lésions locales (jui les caractérisent à nos sens, autant elles diffèrent probablement dans leur point de départ^ dans leur cause prochaine, et par consé(iuent dans
5Sâ MALADIES TCBKRCULErSBS DU THORAX.
lour nature intime. Celle même d'entre elles qui présente te plus de rapports avec la cachexie tuberculeuse, nous vonloii psirler de la chlorose, en diffère notablement sous d'anlm points de vue, et ne doit pas, en général, être considérée comme capable d'engendrer la cachexie tuberculeuse. El effet, souvent on voit la cachexie chlorotique persister pendant des mois et des années, amener même la mort saai coïncidence des lésions tuberculeuses; et, si celles-ci se renom* In^nt quelquerois, elles constituent de véritables complicatiom exceptionnelles. Cependant il y a pour la plupart des causes accidentelles de ces deux cachexies, et pour quelques-unes de leurs causes prédisposantes, une très grande analogie; des agents thérapeutiques et un régime analogues leur convien* nent. Mais la connaissance approfondie des lésions pathologiques montre entre elles encore plus de différences que d'analogies. L'état chlorotique bien confirmé est très distinct de cette espèce d'éliolement qui annonce souvent rexistence de la diathèse tuberculeuse, et de celui qui n'est, dans d*aatres cas, que Feffel de la cachexie déjà parvenue i un degré assez considé* rallie pour nuire à des fonctions importantes.
Fièvret. — Parmi les fièvres, il n'y a guère que les fièvres éruptives qui aient été notices comme causes de tuberculisation. Los fiè>TV5 intermittentes, en se prolongeant, amènent ordinairement des hydropisies et le gonflement de la rate avec tous les accidents qui en dépendent : et Tétat général de détérioration dans leouel tombe aloi^ tout l'organisme, semble, au premier abord, devoir favoriser la cacherie tuberculeuse. Cependant des recherches récentes tend^^nt à démontrer Tantagonisme de cette affecti^^n e! de> fiè^-pes intermittentes dans les pays où celles-ci sont end^miqu».-*. 11 n'entre pas dans notre plan d'alK»rdtT ivttt- qncsti.'n sur laqu»?!!^ les «pinions sont partagées.
11 os! p^u de m^Âircins <]ui n'aient remarqué Tinfluence e\rrrt>* dans i]uolquos cas rares, il est \m. par b fièvre typhoïde» sur h tulvnrulisation. 11 re?!e enci»re de robscuritc sur U n.itur? de ces cjs. pui^qu^ les uns ont été rapportés
nUISilCULES ET SCROFULKS. 625
Mmme des exemples de phlhisie succédant à la fièvre iyfhoide, et les autres comme des erreurs de diagnostic qui ont fut prendbre pour une fièvre typhoïde une phthisie à marche très aiguë. Avant que de nouvelles recherches aient avancé la science sur ce point, on peut cependant admettre que la fièvre typhoïde qui présente tant de rapports avec lesfièvres éruptives, en particulier avec la variole, peut avoir comme elles une influence indirecte sur les tubercules, surtout chez les sujets déjà prédisposés.
Celle des fièvres éruptives a été signalée et admise depuis longtemps. En se plaçant au point de vue des doctrines an-* dennes, on explique cette influence en admettant qu'un des attributs essentiels de ces maladies est une élimination de ma* tière morbide, et que, sieUe n'a pas lieu, l'infection des humeurs persiste et donne naissance à la cachexie tuberculeuse. U faut avouer que cette explication n'est en partie qu'une hypothèse; mais on doit convenir aussi qu'elle n'est pas dénuée de vrai* semblance, et qu'en pratique elle est une source féconde* d'indications rationnelles. A tout prendre, elle nous parait plus philosophique que celle qui consiste à rapprocher le rôle que jouent les fièvres éruptives de celui de l'inflammation en gêné-» rai : celui-ci, en effet, se borne à une action locale sur les organes qui en sont le théâtre. Ainsi à la rougeole succède souvent un catarrhe pulmonaire ou intestinal, et c'est, dit-on, cette inflammation qui, en persistant, amène les tubercules du poumon et de l'intestin : alors la rougeole n'agit plus comme cause prochaine. Cependant, par une observation plus exacte, on aurait reconnu, d'une part, que les fièvres éruptives, et en particulier la rougeole et la variole, ont frcquem* ment pour effet, sans laisser à leur suite aucune inflammation locale, de déterminer l'explosion de la cachexie tuberculeuse ; d'autre part, on aurait pu également se convaincre que les inflammations locales spécifiques, morbilleuses, par exemple, ont une action plus puissante que les inflammations locales idiopathiques.
L'appréciation oxacle de Tinfluence des exanthèmes snr Is cacheiie tuberculeuse offre de grandes difficulti^. Peul-<« savoir, en effet, si un enfant chez lequel une phthisie ou h scrofules se déclareht après la rougeole n'était pas déjà, auM eette maladie, on proie à un état latent de cachexie lub^raleiise? Peut-on afflnner, dans d*autres cas, que le siijot n'araH pas môme la prédisposition tuberculeuse, et que celle-ci a^ê engendré*» par la maladie exanthémalique ? Non, il faut r*»fn». naitn» «jue le problème est souvent insoluble. Ce que IVipèrience nous apprend, c'est que chez les sujets atli'inl« ik cricliexle tubereuleusc, et chez ceux qui n'y sont mèm^ q» prédisposés, les fiè\Tes éruptites ont pour offert «li* rendra manifeste cette cachexie, beaucoup plils souvent que th« wii cliez lesquels elle n'était point soupçonnée. Il est certain *\n^ rien n'est plus rare que de voir la cachexie tuberrulousp sarcéder aux fièvres éruptives, chez des enfants complélem^ sfuislraits à l'action de toutes les autres causes hérêditiir» ou acquises de cette maladie. En raison de ces faits, la plupaH des médecins de notre épo(|ue pensent que les fièvres érupliw se bornent : 1* a augmenter la prédisposition tubprcnl«»ny lorsqu'elle (»xiste, soit en affaiblissant l'organisme, si»it « altérant les humeurs; 2* à favoriser et à hAter Texpbisiitn «W la cachexie chez les sujets qui en sont atteints encore à* faible degré. Ce n'est que dans des cas véritablefin*nl nin»>H exceptionnels que les lièvres éruptives paraissent rapaWts*» faire naître la cachexie tuberculeuse cht;z des sujets exenj|»lî de prédisposition.
De toutes les fièvres éruptives, celles qui paraissent exenff la plus grande influence sont la nuigenb» et la variole. La srar latine a moins souvent cet effet. Mn pourrait ajouter qu^ b rougeole influ<; surtout sur les maladies tuberculeus»»sinlWK* (Ml viscérales, et ce fait est en rapport avec les compiicali^Hi* les phis ordinaires de cette maladie, qui sont le catarriie bn*chique et la diarrhée. La variole^ au conti^aii-e, a peul-«^rp une intlucnce plus marquée sur les scrofules externes ; c« M
TtBBRCULBS ET SCROFULES^ 6S7
êU pareillement dans un rapport assez évident avec le siège principal de la maladie dans Tenveloppe cutanée, avec les al-^ Mrations profondes qu'elle y détennine^ et avec la fréquence Éift abcès dont eUe se complique^ soit dans le tissu cellulaire, «il dans les ganglions lymphatiques. Ce que fait la variole, il l'est pas permis de nier absolument que la vaccine ne puisse Ié produire. C'est une opinion très répandue dans le monde qu'un vaccin provenant d'un sujet scrofuleux peut transporter li maladie sur le sujet qu'on inocule, et les médecins ont peut*» Mfe tort de la rejeter complètement. Elle repose sur des faits qui sont loin d'être rares, dans lesquels on voit des scrofules le développer peu de temps après la vaccination. Comme cela l'observe, quelle que soit l'origine du vaccin employé, les médecins ont raison de nier l'influence du vaccin pris sur un mjet malsain; mais peut-être ont-ils tort de croire que la vaccine ne puisse pas agir à la manière des autres lièvres èrupî?es. Pour nous, cette opinion ne nous paraît point dénuée de probabilité.
Certains auteurs, Hufeland en particulier, ont décrit comme intimement liée au développement des scrofules une espèce de Bèvre qu'ils ont nomtnée fièvre scrôfuleuse. La description de cet état fébrile est très obscure, et rien n'est plus difficile que le la faire cadrer avec les doctrines pathologiques françaises* Le langage de Clark n'est pas moins vague sur ce sujet que celui du médecin allemand, c Cette affection fébrile, dit-il, est particulière à l'enfaUce, au moins dans sa forme la plus aiguë*, rt qui, acxîompagnée du plus grand danger, devient fréquemiiieht cause de la consomption tuberculeuse^ est celle qu'on ippelle communément fièvre rémittente des enfants. Si elle est négligée ou traitée d'une rtiartière peu convenable, elle donne coûtent lieu à des affections cérébrales mortelles; mais plus ^ontfnutièment elle dégénère en une maladie chronique; ayant jon siège spécial dans les organes de la digestion; elle entraîne rapidement le dérangement des fonctions digestives, des diverses sécrétions qui y concourent, et rend ainsi l'enfant et-
528 MALADIES TUBERCVLEU8BS OU THORAX.
trémement disposé à des attaques de gastrite aiguë ou dirritation bronchique, au moindre écart de régime el sousl'iifluence.du froid, etc. » M. Dubois, d'Amiens, s'est efforcé de démontrer que la fièvre scrofuleuse de Hufelaod n est auUt chose que la fièvre muqueuse de Pinel, ou plutôt encore h cachexie tuberculeuse elle-même, existant i un certain depê et sous une certaine forme. C'est aussi l'opinion de M. Li^oL qui dit que cette maladie n'est autre que la scrofule elle-méiM. c Dans la fièvre muqueuse, dit ce médecin, la muqueuse digestive est affectée de la même manière que la conjoncine dans l'ophthalmie, que la pituitaire dans le coryza, que b muqueuse des bronches et celle de l'oreille dans la bronchile et l'otite, maladies qu'on observe si fréquemment chez leseifants scrofuleux, qu'elles font pour ainsi dire partie de kw complexion (1).
Inflammatiotis. — C'est encore une question très conUvversée que celle de savoir jusqu'où s'étend l'influence de fiiilammation sur la tuberculisation. Broussais et ses partisau les plus outrés l'ont considérée comme la cause prochaine ob au moins comme une condition sine qua non des tubercuh: mais cette opinion, personne ne songe plus aujourd'hui à l'attaquer ni à la défendre. Trop de faits évidents la détruiseotde fond en comble, et il est inutile de nous y arrêter. D*autr« auteurs, Bayle, Laennec, et après eux MM. Chomel etLoois. ont presque réduit à rien l'influence qu'ils accordent à Tiaflammation. Suivant Laennec en particulier, il peut arri^tf que l'inflammation, celle du poumon par exemple, y bâtek développement des tubercules, auxquels le malade était eipooc (mr une cause encore inconnue par nous, mais bien certaijiement autre que Tinflammation ; c et cela non pas que les omi* vemcnts organiques qui constituent l'inflammation puisseol par eux-mêmes produire des tubercules, mais parce «lue k
(I) AecAercAef et oÔMrva/totif fur (es cauzet en malaékt serofmkums^ P^n». tai4,iu-8%|». 241.
TUBBRGULES ET SCROFULESi 629
mrcroit de mouvement et le surcroit de nutrition qui consti- * tuent l'orgasme inflammatoire, ont hâté l'apparition d'une modification tout à fait différente de l'économie; ainsi la terre fortement labourée après un long repos, ou abandonnée à ellemême après plusieurs années de labourage, fait germer une multitude de graines qu'elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années (1). >
A l'appui de cette manière de voir on a rapporté des faits d'une valeur incontestable. Ainsi, on a prouvé qu'il existe quelquefois des tubercules dans des organes qui, pendant la vie, n'ont fourni aucun symptôme de souffrance, d'inflammation par conséquent ; que tous les jours on observe des milliers d'inflammations, telles que des bronchites et des entérites, qui ne sont pas suivies de phthisie thoracique ou abdominale; que si Ton a vu des tubercules apparaître consécutivement à la pneumonie, les cas en sont excessivement rares; que si, dans un grand nombre de cas, la phthisie pulmonaire, ou mésentérique, ou méningo-encéphalique, etc. , débuta à la manière de la bronchite, ou de l'entérite, ou de la méningo-encéphalite, etc., on peut admettre rationnellement que des tubercules préexistaient, et que ces inflammations ont été la conséquence de l'irritation causée par la présence de ces corps étrangers.
D'autres auteurs, au nombre desquels il faut placer MM. Bouillaud, Cruveilhier, Andral, admettent qu'il faut nécessairement une prédisposition antécédente pour que l'inflammation soit suivie de tubercuHsation, mais ils accordent à cette cause une plus large part que les auteurs précédents. Us citent un grand nombre de faits pour démontrer que, là où existe la prédisposition, les congestions sanguines actives survenues dans les organes exercent la plus fâcheuse influence sur l'apparition des tubercules dans ces mêmes organes, et sur la rapidité de leur marche. Pour M. Andral en particulier,
(I) Traité de VauscuHalion, 4* êdit., t. U, p. 72.
' ( la sécrétion du tubercule, à rinst<ir de toute sécrétion normaie, est précédée, dans les poumons comme ailleurs, d'un travail de congestion active, variable par son siège et par les désordres fonctionnels auxquels elle donne lieu ; mais celte congestion ne suflit |K)int pour produire les tubercules. Senk, elle ne |H^ut pa> plus rendre compte de leur formation 4|ue de celle de< ni»nibreu>e5 altérations qui peuvent frapper un organe entlammô. Pour t]ue, sous Tinfluence d*une congestion sanguine, des tubercules se développent dans le poumon, il fout qu*il y ait une prêdis|K)sition spéciale. Souvent même oi peut dire que ce n'est pas parce que la congestion sunient que des tubercules se forment, mais que c'est parce qu*il y a tesdance à la prinluction de ceux-ci, c|ue, sous Tintluence d'une cause qui nous échap|H\ la congestion s'établit : de là les friquenls retours de celle-ci ; dr là, la fréquente inutilité de» émissions sanguines, qui sont bien aptes à la diminuer momenlanémenl, mais qui ne combattent pas la cause sous Finlîueiice de laquelle elle revient sans cesse, jusqu*à ce que des tubercules soient produits (1). >
Nous nous rallaclions volontiers à cette troisième opinion. Nous ne pouvons nous refuser, d'après l'interprétation la pli» impartiale des faits nombreux que nous avons nous-mêmif obMMvés, à admettre comme choses tléinonlnVs, savoir : i* qoif chez les sujets «'xem|»tsde toute firédisposition, rinflammalion. quels (pie soient son intensité, sii durée et son siégr, est impuissante poiu* donner naissance à la cachexie tulierculeuj^: 2" que là, au contraire, où se rencontn' la prédisposition, h hypérémies et les phlegmasies favorisent la tuberculisali«»nil4^ organ<»s qui en sont altf^ints; .V qu'enfin, chez les sujets *«l la prédisposition est lorti», les tubercules peuvent naître rt l'absence d'un travail hypérémique ou inflammatoire.
(Juand nous décrirons en particulier les diverses malailies tuberculeuses, nous reviendrons sur riniluencc que jH^uvtm
(1) Dict. deméd. en 21 vol., art. Pithisie.
Bercer sur elles les inflammations et d'autres maladies des iganes tuberculisés.
Dyspepsie, — Les dérangements prolongés des fonctions igestivcs sont sans doute de nature à déterminer ou à favoiser la cachexie tuberculeuse, mais il s'en faut de beaucoup n'ils aient des connexions aussi intimes avec cette maladie ne l'ont avancé quelques écrivains anglais, à moins qu'il n'y ii, sous ce rapport, des différences entre les faits observés en ngleterre et ceux qui journellement se passent sous nos yeux. insi Todd et Clark attribuent la plus grande influence à une iriété de dyspepsie que pour cela ils appellent strumeuse ; ûvant le premier, toute personne affectée de ce qu'on appelle srofules, présente toujours cette forme de dyspepsie, et lark, un peu moins exclusif, considère au moins cette affeclOn comme la source d'un grand nombre de maladies tuberuleuses (1).
Cette dyspepsie se caractériserait par la rougeur pointillée e la pointe et des bords de la langue, avec mucosités ou enuit d'un blanc sale au centre, la soif que le malade éprouve î matin suiHout, un appétit rarement naturel, mais plus souent insatiable que nul, la fétidité de l'haleine, la constipation ^lus ordinaire que la diarrhée; des selles d'un gris pâle, semilables à une argile humide, mêlées de mucosités et de portions l'aliments mal digérés ; des urines souvent troubles, quelque* DIS très colorées, d'autres fois abondantes et pâles; la sécheesse de la peau ou des transpirations froides aux mains et aux ^ieds; des transpirations partielles pendant la nuit; un somaeil agité avec rêves et grincements de dents. Quand cet état i existé quelque temps, la peau se décolore, la face est pâle et empâtée; l'enfant languit, devient paresseux, chagrin, refuse le jouer et de prendre de l'exercice. Puis se déclarent une »érie de maladies secondaires dont la plus importante est la cachexie tuberculeuse.
(1) Clark, chap. 1.
632 MilUDIBS TUBERcnunms dd thobax.
Les auteurs que nous menons de citer ont peut-être eiagH la fréquence et Timporlance de la dyspepsie; car il ne faulpia confondre les cas dans lesquels elle accompagne la caclieiiey dont alors elle peut n^étre qu'un effet, avec ceux dans lesqudi | elle la précède, et parait alors la produire. En dehors de m deux ordres de cas, il est bien certain qu*elle manque trii souvent. Parmi les scrofuleux, le plus grand nombre n'en pié. sente pas les symptômes; les sujets qui ont, au contraire, im lésions tuberculeuses viscérales en sont peut-être plus souveM affectés; mais qui ne voit qu'alors la dyspepsie est un effet de la maladie? Restent les cas dans lesquels la dyspepsie existe avant la cachexie tuberculeuse; or, il faut avouer que U^ souvent la cachexie fait explosion sans être précédée de dérangements digestifs évidents.
Si nous cherchons & résumer brièvement l'histoire et le mode d'action de toutes les causes de hi cachexie tuberculeoie, nous dirons qu'elles sont générales ou locales, et que, dans h plupart des cas, leur concours est nécessaire au développemeit de la cachexie.
Les premières ont pour effet de modifler profondément la nutrition générale, et de déterminer une altération ioiius sukstaniiœ. Mais avant d'arriver à cette modification générale de Torganisnie, il est probable que ces causes, ou au moins plusieurs d'entre elles, ont une action primitive plus restreinte, stût sur les liquides dont elles vicient la composition, soit sur les liquides dont elles ahèrcnt la vitalité.
Les secondes n*ont qu'une action bornée, locale et tout à Eût subordonnée, dans sa manifestation, à l'action des causes générales.
Bien que le plus souvent la tuberculisation ne puisse échter et se localiser en Tabsence des causes locales, cependant c on conçoit, dit M. Roche, un état dans lequel l'altération tuberculeuse du sang et la nutrition vici(H> qui en résulte soient si profondes, ce liquide tellement saturé d'éléments propres a former la matière tuberculeuse, qu'il suffise de la plus l^ére
4iase d'irritation dans le poumon, par exemple, et même du limple travail physiologique dont les organes et la cavité du Iborax elle-même deviennent le siège par leur accroissement, i l'époque de la jeunesse surtout, pour y faire éclater le tra- Yiil de la tuberculisation ; et c'est ainsi que naissent et s'expliquent ces phthisies qui semblent se développer sans cause connue d*irritation. Les causes générales sont asthéniques et altérantes, les autres sont irritantes ; les premières élaborent et constituent la nature de la maladie, les secondes en déterminent le siège (i).
Siège.
Le siège de l'affection tuberculeuse diffère, à quelques égards, suivant les époques de la vie. On sait, en effet, qu'à partir de la puberté, la phthisie pulmonaire est beaucoup plus fréquente que toutes les autres maladies tuberculeuses viscérales, et qu'elle est, sinon la cause unique, au moins la cause principale des décès dus à la cachexie tuberculeuse. Les lésions tuberculeuses abdominales jouent un rôle beaucoup moins important, et sont rarement la cause principale de la mort. Les tubercules des organes encéphaliques deviennent aussi de plus en plus rares avec l'âge ; c'est à la puberté que les méningoencéphaUtes tuberculeuses, si fréquentes auparavant, le deviennent beaucoup moins, quoique cependant on en rencontre encore des exemples, et que, suivant nous, la plupart des méningites observées de quinze à trente ans soient encore de nature tuberculeuse, fait que nous voyons tous les jours méconnu par des médecins qui négligent de se mettre au courant des progrés que des travaux récents ont fait faire à la science. Si, enfin, nous comparons les lésions tuberculeuses externes, vulgairement dites scrofuleuses, avec celles des organes internes, nous verrons qu'au delà de l'enfance les premières
(1) Dicê, de méd, el chir- pra(., art. Pktbisib.
sont plus rares que les secondes. Le résumé de tous ces faits peut être énoncé en disant que, dans renfancc, la prédominance des lésions tuberculeuses du thorax sur toutes cellei qui siègent ailleurs est moins marquée qu'aux autres âges de la vie.
Un autre fait t^énéral utile à signaler, c'est que, chez les enfants, la maladie est rarement localisée dans un pelit nombre d'organes. Beaucoup d'adultes succombent sans qu'on trouve des tubercules ailleurs (juc dans le poumon cl ses annexes; chez les enfants, au contraire, rien n'est plus rare que de voir une lésion tuberculeuse considérable et avancée, dans un appareil quelconque, sans trouver en même temps des tul»ercules dans d'autres organes. Les conséquences faciles à déduire de cette dissémination nndtipliée des tubercules sont assez importantes pour (|ue nous croyions devoir donner le résultat des obsei'vations que nous avons faites sur ce sujet, afin de démontrer le fait dans toute son évidence.
Toutefois, il est bon d'avertir (|ue les maladies tul)erculf»HSCs des organes externes ne sont point comprises dans ces rochorches; et que celles-ci n'ont eu poui' objet que les tubercules des organes du thorax, de l'abdomen et de la tête. Elles reposent sur un ensemble de cinquante-six ouvertures cadavériques, faites de la manière la plus complète. Nous répétons que nous n'avons dans aucun de ces cas dirigé nos investigations v»irs les organes externes (tissu cellulaire, ganglions lymphatiques, muscles, os), les sujets n'ayant pendant la vie présenté aucune maladie de ces organes.
Or, sur C(îs 5(5 cas, nous avons trouvé huit fois des tubercules dans les organes du thorax, de l'abdomen et de la léte; vin}rtsept fois dans c(;ux du thorax et de l'abdomen; sept fois dans ceux du thorax et (h; la tète; treize fois dans ceux du thom seul; une fois dans ceux de labdomen seul, jamais dans ceux de la tète seuh'.
Faisons reniarciuer que dans le seul cas où des tubercules oui siégé exclusivement dans rabdomen» la nature de la lésion
TUBERGULBS BT SCROFULBS. 5S6
s'était point évidente; eUe consistait dans une espèce d'infiltration de matière plastique analogue à la matière tuberculease, dans le parenchyme de la rate. Nous aurions pu à bon droit éliminer ce fait de notre cadre, à cause de cette incertitude ; mais, quelle que soit sa nature réelle, on voit qu'il ne peut constituer, à la rigueur, qu'une exception très rare au fait général de la présence des tubercules dans la poitrine, quand il en existe ailleurs.
On voit ensuite que les tubercules de Tabdomen se sont présentés dans presque les trois quarts, et ceux do la tête dans plus du quart de la totalité des cas ; et que ce n'est pas même dans un quart des cas que les organes du thorax ont été exclusivement le siège des tubercules. La multiplicité et la dissémination des tubercules auraient été plus manifestes, si nous n'avions fait entrer dans noire cadre que les cas de maladies tuberculeuses arrivées à un degré avancé; mais nous y avons aussi introduit ceux dans lesquels, la mort ayant eu lieu par une autre cause, la maladie tuberculeuse, pour ainsi dire commençante, n'avait pas encore eu le temps de se localiser dans un grand nombre d'organes. Malgré cette circonstance, il est facile de voir dans ce tableau que la coïncidence des tubercules dans beaucoup d'organes est plus prononcée que chez les adultes.
Si nous voulons aller plus loin dans la connaissance comparative du siège des affections tuberculeuses, nous passerons en revue les principaux organes des trois cavités splanchniques.
La poitrine a été, comme on l'a vu, cinquante-cinq fois le siège d'une maladie tuberculeuse. Or, sur ce nombre, nous avons trouvé des tubercules : cinquante-quatre fois dans les ganglions des bronches et du médiaslin; cinquante-deux fois dans le parenchyme pulmonaire, soit seul, soit en même temps dans la portion de la plèvre qui Tenveloppe; quatorze fois dans la plèvre pariétale; deux fois dans le larynx.
Dans un certain nombre de cas que nous n'avons malheureusement pas notés avec assez d'exactitude, nous avons re-
marqué que beaucoup Je tubercules avaient spécialement leur siège au-dessous de la muqueuse bronchique; dans un entre autres, cette muqueuse, depuis le haut de la trachée jusque dans les petites bronches, aussi loin qu'on pouvait la suine, était parsemée d'un nombre infini de petits tubercules crus et d'ulcérations tuberculeuses. La maladie, qui dans ce cas-U avait été très aiguë, méritait véritablement le nom de phthifiie luborcuh^use l)ronchi(ine plutôt que pulmonaire. Dans aucaa de CCS 55 cas, nous n'avons trouvé de tubercules dans le cœur, le péricarde, les gros vaisseaux et l'œsophage.
On remarquera, dans ce tableau, que le poumon a étépresque aussi constamment affecté que les ganglions bronchiques, résultat un peu différent de ce qui a été noté par d'autres observateurs. Ainsi M. Papavoine, sur 50 autopsies de sujets tuberculeux, a trouvé les glandes bronchiques affectées quarante-neul* fois, et les poumons trente-huit fois seulement. Peut être celle différencevient-elledeceque nous avons toujours examiné les poumons avec un soin extrêmement minutieux, surtout lorsque, n'y trouvant point de tubercules au premier abord, nous en constations la présence dans les {^ranglions des bronches et du niédiastin. Alors nous recommencions notre examen, et, coupant le poumon [)ar fragments très petits, nous arrivions \r plus souvent à découvrir (luehjues tuberculi^s, soit isolés, soit méuie agglomérés, peu volumineux toutefois, et qui nous avaient d'abord échappé. Ce n'est que dans deux ou trois cas que nous sonnnes resté à peu prés convaincu de l'absence de tout dépôt tuberculeux dans les poumons, tandis que les ganglions lynipbaticjues voisins en étaient le siège.
Si la présence presipie constante de la matière tuberculeuse dans \e panînchyme [)ulmonaire prouve que, par son organisation, ce panîHcliyine esl {\o tous les organes le plus pn^dis|M)sé à en élre le siège, il n'es! pas |)ermis d'aller au delà de cette conclusion. Quand nous traiterons en particulier des tubercules pulmonaires, nous ferons voir que très M)uventces tubercules sont en petit nombre, à un degré Ibil avancé, dans
les conditions qui annihilent leur influence sur la fonction in poumon, pendant que d'autres organes sont profondément àiètés par des tubercules nombreux et en suppuration; que, par conséquent, il y a beaucoup moins souvent chez les enfants (ne chez les adultes une véritable phthisie pulmonaire. Il ne faudrait donc pas conclure de la grande fréquence des tubercules pulmonaires dans Tenfance, qu'ils jouent un rôle Missl important à cette époque de la vie qu'à un âge plus avancé. En éliminant le cas douteux de tubercules siégeant unique* ment dans la rate, dont nous avons parlé plus haut, nous avons ?u que, sur 65 ouvertures cadavériques, nous avions constaté trente-cinq fois la présence d'une lésion tuberculeuse dans les Gitanes de l'abdomen. Dans ces 35 cas, nous avons trouvé les tubercules répartis dans les divers organes abdominaux de la manière suivante :
Tube gastro-inlestinal (y compris la couche péritonéale qui entre dans
la composition de ses parois) 24 fois.
GAnglioiis lymphatiques du mésentère et de toutes les autres parties de
Tabdoinen 31
Foie 13
Rate 13
Organes urinaires 7
Pancréas 1
Péritoine considéré dans ses portions pariétales et dans ses replis (mésentère, mcsocdlon, épiploons, etc.) 17
Organes génitaux, testicules 1
Nous ferons sur ce tableau, comme sur le précédent, quelques courtes remarques qui ne sont pas sans importance.
Sur 24 cas de tubercules siégeant dans le tube gastro-intestinal, nous n'en avons noté qu'un seul dans lequel l'estomac ait été affecté. Cette rareté des affections tuberculeuses de l'estomac, déjà reconnue d'ailleurs par tous les observateurs, est encore plus inexplicable chez les enfants que chez les adultes. Dans les 2& cas, l'intestin grêle était plus ou moins affecté, et dans 9 cas seulement le gros intestin l'était en même temps.
6S8 ukLKmËB nuacouom n ihobax.
On remarquera eoBuite que la fréquence des Inbercnlei dans les ganglions lymphatiques de Tabdomea snrpasM beaucoup celle des tubercules de chaque organe en particulier. On peut, en effet, considérer comme |»esque constante la co» ddence de la tuberculisation de ces ganglions» quels que ami les autres organes tuberculisés. Cependant eetle coneidence est moins fréquente que pour les lésions tuberculewi des organes thoraciques, comparées à celles des gani^ÎMi lymphatiques des bronches et du médiastin.
Sur les 7 cas de tubercules existant dans les organes arinaires, il en est 6 dans lesquels la lésion siégeait exdttli1^ ment dans les reins; mais dans un autre extrêmement remarquable, et dont nous reparierons ailleurs, il y aiût dégénérescence très avancée des reins, des uretères, èi bas-fond de la vessie, et du commencement de Turèthre.
Nous ferons encore remarquer, relativement aux organes génitaux, que toutes nos observations ayant été recueillies sur des cadavres du sexe masculin, sont insuffisantes pour établir la fréquence des lésions tuberculeuses des organes génitam du sexe féminin dans l'enfance.
Enfin , si nous comparons les différentes parties de ce tableau avec les recherches analogues de M. Papavoine, nom ne verrons ressortir de celte comparaison que des différences assez peu considérables, qui peut-être même tiennent moins aux faits eux-mêmes qu'à la méthode d'observation et de classement des lésions qui a été suivie.
Voici, en peu de mots, en quoi consistent les principales de ces différences: sur un total de cinquante autopsies de siyets tuberculeux, M. Papavoine n*a constaté des tubercules dans le péritoine que 0 fois, dans les reins, 2 fois ; ces rapports sont inférieurs à ceux que nous avons obtenus. Pour la rate, au contraire, le chiffre de cet observateur s'élève à 20, tandis que le nôtre n'est que de 13. Pour l'intestin, les ganglions lym* phatiques, le foie, etc., les rapports sont à peu près les mêmes.
Le nombre des cas dans lesquels nous avons rencontré des tubercules dans les organes encéphaliques s'est élevé à 15 sur 56 ouvertures cadavériques. Dans 9 cas, les tubercules siégeaient exclusivement dans les méninges, et dans 3 cas ils siégeaient en même temps dans les méninges et dans la substance nerveuse encéphalique; enfin, dans 8 autres cas, la substance propre de l'encéphale était seule tuberculisée. Nous donnerons ailleurs d'autres détails sur le siège précis des tubercules dans les organes de la tête.
Dans le tableau dressé par le docteur Papavoine, on ne voit les méninges être le siège des tubercules que dans 3 cas. Cette différence tient probablement à ce que ce médecin n'a pas rattaché à la tuberculisation des méninges tous les cas de méningite tuberculeuse qu'il avait sans doute observés, mais dont la nature était moins connue à cette époque que de nos jours.
Nous allons maintenant mettre en regard le tableau général des faits que nous avons observés, et celui qu'a dressé M. Louis sur des sujets âgés de plus de quinze ans; nous jugerons ainsi comparativement de la fréquence relative des tubercules, dans les différents organes, chez les adultes et chez les enfants.
Chez tous les sujets observés par M. Louis, il y avait phthisie pulmonaire, et, ces sujets ayant presque tous succombé dans une période très avancée de cette maladie, les tubercules, en raison de leur longue durée, devaient être multipliés autant que possible. Dans les faits qui nous sont propres, il est au contraire arrivé fort souvent que les sujets ont succombé à d'autres affections, à une époque où la maladie tuberculeuse étant commençante devait, par conséquent, être aussi étroitement localisée que possible. Cependant, nous allons voir que, malgré cette circonstance, la généralisation des tubercules a été beaucoup plus prononcée chez les enfants.
6&0 MALADIES TUBERCULEUSES DU TBOEÂX.
Sur 123 sujets pbthisiques, M. Louis a trouvé des tubercules :
Dans les intesUns grêles, chez environ 1/3 des tijets.
— gros intestins • 1/9
— glandes mésentériques 1/4
— rate. 1/14
— reins 1/40
M. Louis n'a trouvé qu'une seule fois des tubercules dans le cerveau, le cervelet, la moelle, l'utérus, et ne fait pas mention de tubercules dans le foie, dans les testicules, etc. Il ne parle pas non plus de tubercules développés dans le tissu cellulaire sous-séreux, et dit seulement avoir rencontré une fuis dans la plèvre, et trois fois dans le péritoine, des fausses membranes en partie tuberculeuses.
Sur 3(5 enfants affectés de lésions tuberculeuses internes, nous avons trouvé ces lésions :
Dans les poumons et dans les ganglions des bronches et
du médiastin chez presque tous les sujets.
Dans la plèvre chez environ 1/4
Intestins grôles près de 1/S
(iros intestin . 1/6
Glandes lymphatiques de l'abdomen plus de 1 /2
Foie 1/4
Rate. 1/4
Reins 1/8
Péritoine près de 1/3
Méninges encéphaliques plus de 1 /5
Encépliale 1/10
Il suffit d'embrasser d'un coup d'œil ces deux tableaux pour apercevoir les différences considérables qui s'y rencontrdit, et pour élre convaincu que cliez les enfanls les lésions IuInTculeuses sont beaucoup plus multipliées dans les divers organes que cliez les adultes.
H est un fait non moins imporlant ({ui ressort de ces relevés statisticiues, c'est la grande prédominance des lésions tuber-
TUBERCULES ET SCROFULES. bhi
euleuses qui siègent dans le système absorbant ; ainsi, dans la poitrine comme dans l'abdomen, les ganglions lymphatiques sont plus souvent tuberculeux que tous les autres organes de ces cavités. En considérant ensuite la grande fréquence des tubercules dans les tissus séreux et dans le tissu cellulaire» qui est le siège du plus grand nombre des lésions dites scrofuleuses, on est porté à croire que la matière tuberculeuse a plus de tendance à se séparer des liquides blancs dont sont abreuvés les systèmes lymphatique, séreux et cellulaire, que du fluide sanguin. Cependant c'est probablement de celui-ci qu'émanent directement les dépôts tuberculeux qui se forment dans le poumon, le foie, les reins, la rate, organes remarquables par l'activité de leur circulation capillaire sanguine.
11 est difficile d'établir la fréquence relative des tubercules dans les organes externes, tels que le tissu cellulaire, les ganglions lymphatiques du cou, de l'aisselle, de l'aine, etc., les muscles, les tendons et les ligaments, les os. Aucun de ces organes n'en est à l'abri ; mais nous manquons de relevés statistiques propres à nous faire connaître dans quelle proportion ils en sont le siège, soit qu'on les compare aux viscères splanchniques, soit qu'on les compare entre eux. D'après une observation générale de plusieurs mois dans un service de scrofuleux à l'hôpital dee Enfants de Paris, nous sommes porté à croire que les abcès et les ulcères dits scrofuleux, dont l'origine est due à des dépôts tuberculeux dans le tissu cellulaire ou dans les ganglions lymphatiques, sont les plus fréquentes de toutes les lésions tuberculeuses externes. Viendraient ensuite, par ordre de fréquence, les tubercules des os, des muscles et des tissus fibreux. Toutefois, ce dernier siège est réellement très rare, et beaucoup d'altérations profondes des articulations qui n'ont point leur origine dans les os, ont pour point de départ des tubercules déposés dans le tissu cellulaire qui entoure ou sépare les ligaments, plutôt que dans les fibres propres de ces ligaments. Cependant il nous est arrivé d'en
trouver dans Tôpaisscur même de quelques lipramnnts très serrés, ainsi (|uo de quelques lendons, notamment du tondon d'Achille dans le point où il est le plus dense, et où à rétat normal le tissu cellulaire qui réunit ses diverses couches est tout il fait inappréciahle.
Dans les maladies tuberculeuses exlernes, il est une rjrconsUtnce qui peut souvent faire méconnaître Torigine réolle* ment tuberculeuse de ces maladies; c'est (|ue ne siégeant ])oint dans des organes essentiels à la vie, elles sont ordinairement très avancées lorsqu'on a l'occasion de les étudier sur le cadavre. Souvent alors la matière tub(»rculeuse a été compli'iemenl éliminée», et r«»bservalion directe ne suiiit point toujours pour constater que cette matière a été cependant la cau<o prochaine <les désordn»s (ju'on a sous les yeux. Bien que celle considération, que 'nous croyons très fondée, soit d(î nature i diminuer le domaine des maladies scrofuleuses sans tubercules, nous persistons à penser, connue nous l'avons dit pag(î â8S, que leur existence est réelle. Nous aurons d'ailleurs occasion de revenir sur cette question, quand nous traiteroui en particulier des maladies tuberculeuses externes.
Trailomoiit.
Il est peu de maladies dont le traitement soit hérissé d'autant de dillicullés (|U(^ celui de. rallection tuberculeuse. Nnnseuhunent rim^dlitude du diagnostic entoure souvent le justement d'obscurité «H l'ait hésiter dans le choix de la niéthodtù suivn^, mais encore l(*s causes de la maladie éteint |)res(|ue toujt»urs p«".rsislanl(»s, on \H'ui rarement les combattre et les neutraliser. Kn outre, la marche latente du mal fait ({ue les secours du médecin ne sont souvent réclamés qu'à une é|)oque très avancée et loi-scju'il a «léjà produit des désordres irréparables. Enlin, lorsque des soins habiles triomphent des obstacles, les succès ont d'ordinaire peu d'évidence et peu d'éclat. Cependant le médecin consciencieux ne doit point se laisser
rebuter par les écueils et les déboires qui Tattendent dans l'exercice de son art ; c'est par tles études solides qu'il peut se préparer à celte lutte, assuré d'avance de rendre d'éminents 5or\îces, même aux malades qui sont dans les cas les plus dé- .«espérés, si, plaçant son devoir avant son intérêt, il se résigne à accepter les cas pathologiques les moins propres à rendre sa pratique brillante et prospère. Combien de médecins méritent d'être blâmés, soit que dans les liôpitaux ils ]ébminent, autant que possible, les malheureux atteints de maladies chroniques, soit que, dans la pratique privée, leui-s vues ambitieuses s'accommodent mal des succès modestes d'une thérapeuticjue lente et ménagée ou des résultats d'ime médecine palliative. Ces réflexions sont applicables surtout à la cure des maladies tuberculeuses, pour lesquelles on ne craint ni d'accuser Timpuis- Sîince de l'art ni de se récuser, aussitôt qu'on a diagnostiqué l'existence des tubercules et, en quelque sorte, condamné le malade. On devrait, au contraire, savoir quels services peut rendre une thérapeutique qui sait descendre jusque dans les plus minutieux détails de l'hygiène et de la pharmaceutique.
De toutes les maladies réputées incurables, la plus digne d'attention est la cachexie tuberculeuse, parce qu'elle choisit surtout ses victimes dans l'enfance et dans la jeunesse, bien (liflTérente en cela des cachexies cancéreuse, arthritique, (|uî n'exercent leurs ravages que vers le retour ou le déclin tle la vie. En outre, le perfectionnement des rares et l'amélioration de la santé publique dépendent, en grande partie, de rapjdication des connaissances puisées par les médecins dans l'étude de œiXe affection. Enfin, nous devons reconnaître que si, dans le cas où le mal est très avancé, nous sonmies obligés d'avouer l'insuffisance de l'art, il en est un plus grand nombre encore dans lesquels nous avons d'immenses ressources pour arrêter la marche du mal ou prévenir son développement.
Nous venons de dire que la plus grande cause des insuccès est l'époque trop avancée à laquelle l'art intervient. Non-seulement il est trop tard dans la phthisie, par exemple, quand il
bhà MALADIES TUBERCULEUSES DU THORAX.
y a des cavernes dans le poumon» mais il est aussi trop lard quand ces tubercules existent à Tétat cru et en grand nombre. Loin de considérer les tubercules crus comme la première phase de la maladie, il faudrait les regarder comme un dt*^ très avancé, et sur lequel nous n'avons presque plus de prb^. € On pourrait, dit Clark, s'attendre aussi raisonnablement i rétablir la vue, lorsque le globe oculaire est détruit, qu à guérir un malade dont le poumon est désorganisa'. » Si, au niotraire, on est bien pénétré de cette vérité que le dépôt Ae la matière tuberculeuse n'a lieu dans nos organes que pai suite d'une aflcclion générale, on s'empressera de la eombatlre, parce qu'on y verra en réalité le commencement de la maladie, et les eflorts qu'on fera dans ces conditions pourront, par leur opportunité, être couronnés de succès. 11 faut même aller plus loin, prévoir la production de la cachexie toutes les fois que l'on constate les circonstances susceptibles de la faire naitre, et s'attacher à la prévenir.
Le traitement des affections tuberculeuses doit être considéré sous trois points de vue, suivant qu'il est : 1' pn^Tvatif, 2** curatif. S"" palliatif. 11 peut être dit général, quand il a pour but de produire une modification de rorganisinc, et local, quand il est dirigé particulièrement contre l'état duo organe menacé ou déjà atteint de tuberculisation. Enfm, suivant la nature des agents mis en usage, il est hygiénique, pharmaceutique ou chirurgical. Chacune de ces divisions^ prêterait également à l'élude des moyens thérapeutiques ; cependant nous adopterons la première, comme étant la plus propre à rappeler sans cesse au praticien le but qu'il se pn^ pose.
§ i . Traitement préservatif.
A. Moyens de prévenir la transmission des affections tuber* culeuses des parents aux enfants. — Pour prévenir la propagation des maladies tuberculeuses, le premier soin consiste à
;/• Trnif?fû:ri ri ';vr -^rnoKrr»-. ôfi5
rMii^^liMiiT l;< <:miI«'' iI»-< p.Hfiils. Si i^fnx-ri roiiH.ii>>ai»iil rinllu'-iio»^ rju'»**!!»' ^Nprc*' sur rJ*l|t\ «!<• I«'nrs fiilMils. yi rhyL-jf-Hf* élaîl ]'i«;ourvth^êiiiriil ohî?i'rv»M>. >i si lf*s .illi.iih't's inatrimoniali^s éUiieiit suborcloniii'es au hoii èliU t)«^ la constituliou, et iiuji aux passions on aux inlrnMs, les onfanls seraient à Tabri de certaines maladies, et l'on lînirail par voir la prédisposition s'éteindre dans les familles après quelques générations. liPS membres des familles prédisposées aux afi'ections tuberculeuses devraient au moins éviter de se marier avec des pers<mnes entachées de la même prédisposition. Us devraient surtout éviter les alliances dans leurs propres familles; car rien plus que cet usage malheureusement trop commun ne favorise le développement précoce des tubercules, et n'amène plus vite Texliriction des races. Les individus qu'un médecin aurait jugés atteints de cachexie tuberculeuse confirmée devraient certainement avoir assez d'abnégation personnelle pour renoncera toute union matrimoniale; ceux, au contraire, qui ne paraîtraient atteints encore' (|ue d'une prédisposition devraient ne s'unir qu'à des personnes qui en seraient tout à fait exemptes, et qui jouiraient d'une forte constitution et d'une bonne santé. La plupart des enfants qui naissent de ces alliances, et qu'on entoure ensuite de bonnes conditions, sont aptes à parcourir leur carrière, et si chez eux la prédisposition n'est pas complètement éteinte, elle diminue au moins et peu! disparaître dans les premières générations suivantes.
Les mêmes précautions seraient applicables aux persoimes qui, sans cire atteintes de tubercules, portent quelqu'une do ces maladies chroniques, constitutionnelles ou locales, assez graves pour débiliter l'organisnie et nuire à l'énergie delà force procréatrice dans* l'aVte de la génération. Nous avoDS admis,- en effet, avec Claik qu'un état de détérioration de lu santé des parents,' par quelque cause que ce'soil, peut faire naîli'é chez les enfants- la constitution scrofuleusè. Toutes les pei*sonnes qui se trouvent dans ces mauvaises conditions devraient rélléchir avant de contracter un lion qui ne peut que
propager les maladies, et répandre Tinforlune sur leurs descendants. « Malheureusement, dit Clark, retendue des maux qui résultent de ces sortes de mariages ne peut être appréciée que des médecins ; ils doivent, en conséquence, comprendre la justesse de ces remarques, tout en reconnaissant la difficulté de faire adopter au public la nécessité de se soumettre à ces indispensables restrictions. Les hommes, en général, ne sont guère disposés à se conformer à ces mesures de précaution, en supposant même qu'ils soient convaincus de leur nécessité, et, dans les rangs de la société auxquels ces remarques s'appiiquent avec la plus grande force, il se rencontrera un bien petit nombre de personnes qui seront disposées à ne point mépriser ces précautions (1). »
L'influence que la santé du père exerce sur celle des enfants s'accomplit au moment de la fécondation, et c'est dans celte action instantanée qu'a lieu la transmission de la disposition tuberculeuse. L'influence du coté de la mère s'opère et s'exerce aussi dans le môme instant, sans doute; mais, de plus, elle continue pondant tout le temps de la grossesse, comme l'avait déjà exprimé llippocrabi par ces paroles : « Puer vivit de inatre in utero et (juali mater sanitate prœdifa est, talem eticnn puer habet. » Kii edrl, c'est dans le sang dr la mère que \i\ fœtus puise les matériaux d(» sa nulrition, et il est impossible de ne pas croin» que si le sanj; est vicié, la nutrition du fa)lus d()iv(i s'en ressentir, à moins que l'élaboration du placenta ne suflise à lui ri^ndre sa composition normale, supposition peu vraisemblable. Les femmes atteintes de cachexie ou seulem(Mil ib» |)ré(lisposition tulx^rculeuse, ou même de toute maladie or^aru(|ue i^rave, ne sauraient donc prendre trop <le précautions, n'ialivemeut à leur sanlé, pendant b'ur grossesse. Les jeunes mères surtout doivent être persuadées que la siuité (le leurs enfanls dépend, en i;rande partie, des précaulitms qu'elles ont à prendre dès qu'elles sont dans cet état, et, si
(,{) Ouvrage cité, chap. 12.
elles appartienneni à une famille délicate, elles doivent se soigner avec une sollicitude plus qu'ordinaire. Ce serait nous étendre hors de notre sujet que d'exposer ici les principes de rhygiène de la grossesse ; qu'il nous suffise d'avoir insisté sur la nécessité de s'y soumellre et d'avoir recommandé spécialement un bon régime alimenlaire, la respiration d'un air pur, un exercice modéré, l'habitation de la campagne et l'éloignément de toutes les causes morales capables d'apporter le trouble dans l'exercice des fonctions.
L'influence de la santé de la mère s'exerce encore au delà de la gestation, lorsqu'elle allaite son enfant. Nous ignorons complètement si le lait d'une femme tuberculeuse contient en substance le principe de la maladie, et peut, par conséquent, la transmettre directement au nourrisson; mais nous ne sommes point non plus certain du ftiit contraire. Dans tous les cas, que cela existe ou non, il est sûr qu'une femme mal portante, quelle que soit sa maladie, peut difficilement donner un bon lait à son nourrisson : il serait donc convenable dans ce cas-là de conseiller à une mère de mettre son enfant en nourrice. Cependant il ne faut pas oublier qu'il y a ici deux intérêts en présence, celui de la mère et celui de l'enfant. S'il est des cas, en effet, où l'un et l'autre réclament impérieusement l'allaitement par une nourrice étrangère, il en est d'autres où le non-allaitement par la mère peut lui être contraire, en aggravant certains états morbides contre lesquels la sécrétion lactée opère une dérivation salutaire. C'est donc à concilier ces intérêts opposés que le médecin devra s'attacher, et ses conseils demanderont à être judicieusement mûris, avant qu'il se détermine à les donner dans un sens plutôt que dans un autre.
B. Moyens de prévenir la cachexie tuberculeuse, chez les enfantSy après la naissance. — Lorsque les enfants naissent sans une prédisposition tuberculeuse, les moyens propres à les préserver de la cachexie consistent à les placer dans les circonstances les plus favorables relativement aux agents qui
.iV^ MA» M>!v> ïi nr.nn ï ri>;i:< iti rii(»i:\\. ;
r*\»'rr.'lil llll'* iulh'é'lh-' « "iLshiiilr MIT \n s.'ilih!'. l'-l- j.-. !..
iiinii;rirni'»', Vmv. \i'\*'i'*i*'r. ••!«■., ;'i r«'!in^«lii'r à Um< h-.* «Irnu,. •^(MOfiiis toiirtu»niM*l><|iii Mir\irniH'nl. ri S|M'M'i;ilf'iiitMil ;i iiihiii. leniï* l(*s orj;aii«'s (liffcslirs «^t lesjMi'iHoires Haiis un «'-lai narl\\\\ (riiîtrprilc' : tout so boriio ji une bonne hvfrièno. Mais sib prédisposition, oxish', I«'s rèj^^lcs à ohscnor, pour ronsonfila san(é des rnl'anls ol anirliorcr l<»ur conslilulion, «^xijrenl plus d'altcnlion oi di» s«'»vrritr dans Irur application. Si des oiilanu issus i\e parents malsains no sont pas onlouivs de toutes |p> circonstances (|ui prouvent conlrihuer à fort ilîer leur sanlê, il> onl p(Mi de chances d'arrivi^r à Tî^f^e unir sans être atlcinN d'aiïections lul)r»rcideus(»s.
Allniu^mvnt. — Loi-S(|if!ui entant tien( la prêdisposiljon tuberculeuse de son père seul, el c|ue sa mère est bien \mtante, le premier devoir de c«»lle-ci esl, s;uis dunlo, «le nminir elle-même scm enfant. Mais il arrive souvent dans le ni(iiii|i> que les devoirs sociaux de» la fennne ou la nécessilé de pniirvoir par s(m travail à sa subsislance rempèclieiit de se siuimettre aux repaies ipfr^xi^n» rallailemenl ; aloi-s il ej5| plus convehabl(^ de confier l^Mifant à une nourrice élran«rère cIduI le choix mérih' une allenlion spéciale. Elle doil è(re jruii.'. saine,' exemph' de h)Ule apparence scrol'uleuse; son lait (Imji elre, aulanl que possible, du même a^r (|ne s(»n nourrissmi; et enfin, plus que dans loule aulre circonslance, idie di>it uhseryer les règles de riivî^ièue la mieux ada|Jlée à son h'm|»rrameijt et à ses habitudes autérieiu'es.
Nous devons blâmer énerj-iciuement el re|iouss(T toujours ralhulemenl artificiel pour les (Milanls |irédis[»osés aux [uImtcules...\ous pjMisons encore avec (llark que rallailemenl dnil être aussi pridonjié que possible, <le douze à dix-liiiil moi> ^w exeuq)l(», afin que reiirant puisse traverser Tépoque de la deiitilion avec moins de dauf^cr, et (|ue pendant les six premiers mois ou ne doit j^Mière permettre d'autre nourriture que le lait de la nourrice. I/inlraclion à celle rèj^dc^ n'est permise qufî lorsque rallailemenl esl dèlectueux par manque d'une bonne
TUnERCULES ET SCROFULES. ' 5i9
nourrice, c IMaisIc lait d*une nourrice saine constitue Taliinent le plus nutritif que Tenfanl puisse prendre pehclaht les six premiers mois desoh existence; il est le mieux adapté à Tétat des organas digestifs, et fournit les éléments nutritifs les plus convenables, sous le rapport de la forme et de la quantité, à l'organisation de l'enfant (Clark). »
Alhwnitation. — Dans des cas heureusement assez rares, la misère des parents est telle que la nourriture des enfants n'est point assez abondante; mais plus fréquemment, le médecin doit veiller à ce que les aliments ne soient point donnés en trop grande quanlité. Dans beaucoup de familles, on ne craint pas de faire faire aux enfants des repas très copieux.ou trop multipliés et trop rapprochés les uns des aulres. Jl en résulte une surcharge de l'estomac, une imperfection dans la chymification et dans la chylilication; ou bien en supposant que lâ puissance digeslive élabore convenablement les aliments, comme il en résulte le passage dans le sang d'une, grande quantité de chyle, il peut arriver, si la respiration n'a pas une activité proportionnée à celle de la digestion, que l'hématose soit incomplète, et en définitive, les matériaux de la nutrition sont mal élaborés et viciés.
Rien ne prouve à nos yeux que l'usage habituel du lait soit contraire aux jeunes enfanls : loin de là, nous pensons que jusqu'à l'àgc de deux ou trois ans, il doit former la base essentielle de l'ahmentation, en y ajoutant le pain et les diverses préparations féculentes qui servent à faire les potages.. Cependant lorsque, outre la prédisposition tuberculeuse préslimée d'après la connaissance de l'élat de la santé dçs parents, les enfants sont faiblement constitués et d'un tempérament lymphatique très prononcé, il est souvent utile de les soumellre à une diète animale qu'on augmente gi^aduellcment ; mais ce a'est guère que vers l'âge de quatre ou cinq ans que cette diète doit devenir principale ou même exclusive. En général, îl Taut nmdre le régime aussi varié que possible après cet ûge, et tôuten'aceordûnt une prééminence à la diète animale, il ne,^^ :
faut pas oublier que celle variété est propre à entretenir dans Tesloinac la j)lus grande énergie fonctionnelle par les divers modes de stimulation qu'elle lui imprime ; cet organe étant, comme tous les autres, plus propre à se lasser d'une excitation tou- • jours la même. L'usage du vin doit être permis de meilleure heure et en plus grande quantité. Autant un vin vieux, dépouillé de sa matière colorante, et cependant peu alcoolique, tiré préférablement de certains crus, peut êlre avantageux donné à petites doses; autant un vin nouveau, chargé de matière coloranle, de tartrates, de sucre, etc., donné en plus grande quantité, nous parait peu convenable. Enfm, quoique nous n'ayons pas encore des connaissances bien positives sur raction des eaux séléniteuses, des eaux peu aérées, etc., l'usage de l'eau la plus pure (hygiéniquement parlant) et la mieux aérée doit être toujours recommandée avec soin.
Si l'on peut donner quelques règles générales sur l'alimentation, il faut, dans l'apphcation, les modifler avec soin, suivant la puissance des organes digestifs et la force de la constitution. La meilleure manière de connaître si le régime est bi»^n adapté î\ ces conditions, c'est d'en étudier les effets. Si l'enfanlse dév<*lni)p(\ s'il croît, si son aspect aimoncc» la santé, si les fonctions d(^ ses intestins sont régulières (indication la [dus cerl^ùno (jiie la nourri tun^ est en rapport avec la force de ses organes digestifs), nous avons la |>reuve que le régime convient. Si, au contrain', renfaiit paraît écliaufl'é o\ rouge vers le soir, ^'il est souvent alléré entre ses n^pas, si les fimctions intestinales sont irrégulirrcs, et cpril n'y ait |)oinl d'autre cause connue de ces ell'(»ts, il faut les atlrihuer au régime et h» modilior. Enlin, tout eliang^Miieiit dans le régime habituel doit être gra(hi(»l, (»l il faut en surveiller attentivement les eilets.
Aôrathm, — Les actions hîs plus habituelles de la vie sont souvent rell(»s qui fixent le moins notre attention, et, parmi nos besoins, nous avons souvent le tort de mettre au premier rang, cteux dont la satisfaction nous procure une vive jouissance. Ainsi, nous surveillons mieux, en général, le choix de
TtJBERCULES ET SCROFULES. 651
nos aliments et leur préparation culinaire que nous n'observons les précautions propres à nous entourer constamment d'une atmosphère pure, afin de respirer l'air le plus sain et le mieux adapté à Tétat de nos poumons. Et, cependant, Tair n'est-il pas le premier de nos aliments ? Combien de choses nous aurions à considérer dans Tair ! sa température, son état hygrométrique, et enfin, ses qualités chimiques. C'est aux traités d'hygiène que nous devons renvoyer le lecteur pour tous ces détails. Conlentons-nous de résumer ici ce qui nous parait le plus important dans les applications à faire au sujet que nous traitons.
Les enfants prédisposés aux tubercules doivent être soigneusement préservés de l'action du froid, soit en entretenant une température convenable à l'intérieur des appartements, soit par des vêtements assez chauds, soit en ne permettant point aux enfants de sortir dans les saisons froides ou, au moins, dans les jours de l'hiver où la température est basse. U faut, particulièrement, les préserver de l'action des courants d'air, du froid aux pieds brusque ou prolongé, en un mot, de toutes les causes de refroidissement qui, en déterminant, le plus souvent, des maladies catarrhales, ont au moins une action indirecte sur la tuberculisation.
L'humidité doit être l'objet des mêmes soins, soit qu'elle s'exerce à la surface de la peau, soit qu'elle s'introduise avec l'air dans les cavités respiratoires.
Mais c'est surtout la respiration d'un air pur qui est nécessaire à tous les enfants et, en particulier, à ceux que menace la cachexie tuberculeuse; car nous avons vu qu'un(» atmosphère impure est peut-être la cause la plus puissante de cette cachexie. Que les chambres à coucher soient vastes; qu'on proscrive les alcôves, les cabinets étroits et les rideaux de lit, que Tair puisse se renouveler facilement, soit en ouvrant les fenêtres, soit par les courants d'air insensibles que détermine l'action d'un feu de cheminée; qu'au moins une fois par jour, on donne accès à l'air pur du dehors et à la lumière du
dj2 MALADIES TUnEACITLEUSBS DU ISfOnAX.
soleil. Enlin, il Taul veiller avec le plus grand soin à ce qu'ui enranl ne prenne pas riiabilude de coucher la tèle sous la couvertures. Il est égalemeiH nuisible pour un eniant, de coueher avec une grande personne dans le même lit; la différence de niveau des épaules fait que le premier, pour ne pas avoir froid, s'enfonce sous les couveriures, et ne respire que rtir impur renfermé entre les draps. Lorsque la lempérature est favorable, il faut, au moins une fois par jour, promener les enfants au gnind air; c'est aloi-s que Texercice est le plus avantageux, pcorce que les efforts musculaires activant la res* piration, font intro<luire dans la poitrine une plus gnmde quantité d'air.
Comme moyen capable d'augmenter la puissance hématosique du poumon, nous pensons que les bains d'air comprimé pourraient souvent contribuer h prévenir la cachexie tubemileuscv Nous aurons occasion, un peu plus loin, de revenir sur l'emploi de ce moyen, et d'indiquer les heureux résultais qu'en a souvent obtenus M. Pravaz (de Lyon). . Un moyen analogue est celui qu'on, a désigné sous le nom d'hygiène de la respiration, et qui consiste dans l'exercice du poumon et de tons les muscles respirateui*s. Son but princi|ial est (le (lévoloppor le lliorax, et (ramener le jeu libre et c«»mplel (les poumons; mais son effet immédiat est l'introductitm d'une plus grande quantité d'air dans un temps donné, et son usa^e suivi peut rire comparé à une alimentation copieuse, par rapport a une alimenlalion insuffisante. Pour suivi*e le procédé (|ue Ciichlon, Aulenrieth et Clark reconunandent, les enfants se [dacent debout, [mis ils portent les bras et les épaules en arrière, et tandis ({u'il sont dans cette position, ih inspinMil lenleniciit autant d air qu'ils le peuvent, et cela plusieurs fois de suite. Celte manœuvre doit èlre répétée, au moins, deux lois par jour, pendant un quart d'heure, une deinilieure et même plus, surtout (juand la poitrine est étroite et difforme. Ce moyen nous parait trop négligé dans la pratique. 11 est vrai qu il ne peut être employé pai- les enfants
TUBEftCULES ET SCROFULES* • 553.
eiicore jeunes; pour eux, le bain d'àir comprimé est d'un usagée plus commode.
Éducation gymnastique, — c L'éducation des enfants strumeux, dit Clark, exige la plus grande attention; aucun enfant ne doit être condamné à passer la plus grande partie du jour dans un appartement clos, ou dans une école populeuse, jusqu'à ce qu'il ait atteint sa neuvième année au moins.
> Le temps, pendant lequel on confine les enfants dans les écoles, est ordinairement trop long pour la conservation de leur santé, et pourrait être abrégé, non-seulement sans désavantage, mais même avec utilité pour leur instruction; l'intelligence, à cet âge, se fatigue aisément, et l'on n'a pas assez senti (fue le développement des facultés intellectuelles doit être, pendant un certain temps, subordonné, chez les enfants d'une constitution délicate, à l'amélioration physique du système général. »
Nous ne pouvons exposer ici ni les précautions qu'il faudrait prendre pour la salubrité des écoles, des classes, des dortoirs; ni les inconvénients de pousser le travail dcl'intelKgence au delà de certaines limites, inconvénients qui retombent ordinairement d'une manière plus spéciale sur les enfants disposés aux tubercules, parce que, chez eux, l'intelligence se montrant vive et précoce, ce sont eux que les maîtres choisissent pour accréditer leur établissement, en développant leur esprit sans aucun ménagement. Il en résulte que leur santé s'altère, et que la vie est souvent sacrifiée dans celte période de brillantes promesses, pendant laquelle les parents se bercent d'espérances fallacieuses qu'un système d'éducation plus rationnel réaliserait.
Ces diverses circonstances agissent d'une manière encore plus nuisible chez les jeunes filles que chez les garçons. Dans les pensionnats consacrés aux premières, on n'attache pas assez d'importance à l'exercice qui leur est cependant aussi nécessaire, leur genre de vie est trop sédentaire ; on les surcharge aussi, généralement, de travaux intellectuels pour
66â MÀLÂDm TUBBRCULKimB M fHÙIIAX.
Fétude des sciences ou des arts, et surtout de la musique et di dessin, qui, les empêchant pendant les récréations deseli?nr aux jeux physiques de leur âge, nuisent gravement à l'iBligrité de leur santé.
L'utilité de la gymnastique a été beaucoup mieux compriie depuis quelques années qu'elle ne Tétait autrefois, et il eit peu de pensionnats où elle ne soit maintenant asseï convenablement cultivée. Dans l'éducation privée, au contraire, eDe est rarement mise en usage, et le médecin qui obtient la oobflance d'une feniille, doit signaler cette lacune contraire ft Thygiéne. Les exercices doivent avoir pour but d'exercer le système musculaire en général, et spécialement le système dei muscles respirateurs. Les plus convenables sont celui de h massue, les jeux de volant, de billard, de balle, de cerceau, de quilles, de l'escarpolette, Téquitation, etc., et doivent égi« lement être prescrits aux enfants des deux sexes. On doit rejeter ceux qui exigent une action immodérée do corps, tels que les sauts au-dessus de larges foesés, les courses prolongées, etc. ; ces efforts violents exercent sans doute les poumons, mais ils excitent, en même temps, trop fortement Faction du cœur. Ils exposent aussi les enfants à s'échauffer, aa point d'avoir le corps couvcrl de sueur, et, par conséquent, à éprouver plus nicilement dos refroidissements dangereux, si leurs parents ou leurs maîtres ne veillent pas sur eux avecassex de sollicitude. Enfin, lorsciuc la pi*édisposition tuberculeuse menace surtout la poitrine, il est avantageux de recourir aux lectures à haute voix et à la déclamation, pourvu qu'on le fasse avec une ecriaino prudence.
Vêtements, soins de propreté. — Les vêtements qui ne devraient avoir pour but que de nous préserver des injures de Tair, non-seulement ne le remplissent pas toujoui*Sy suit à cause de leur insuffisance (dans les classes pauvres de la so* ciété), soit parce que la mode oblige les femmes à tenir découvertes certaines parties du corps, comme le cou et le haut de la poitrine, mais encore ils offrent souvent des inconvénients
TUBERCULSS ET SCROFULES. 655
plus graves. Ainsi, l'usage des corsets, chez les jeunes filles, est considéré avec raison par tous les médecins comme très Diiisible, parce qu'il gène Tampliation et le développement des organes respiratoires et circulatoires; il peut même nuire aux digestions et, par conséquent, étendre son influence aux principales fonctions de la vie organique.
Les soins de propreté sont d'autant plus avantageux chez les enfants, que les fonctions de la peau ont chez eux une plus grande activité. On doit considérer les sécrétions cutanées comme l'émonctoire naturel le plus propre à favoriser l'acte de rénovation moléculaire des organes, sur lequel doit être basé l'emploi de tous les moyens propres à prévenir aussi bien qu'à corriger la cachexie tuberculeuse. L'usage des bains doit donc être fréquent dans l'enfance, sauf les contre-indications. En été, les bains froids de rivière, et surtout les bains de mer, méritent la vogue dont ils jouissent depuis quelques années.
Entin, nous conseillons de diriger les enfants vers des professions salubres et incapables d'augmenter la prédisposition aux maladies tuberculeuses.
§ 2. Traitement curatif.
Le traitement des maladies tuberculeuses peut être curatif h toutes leurs périodes; mais cette possibilité est variable suivant les organes qui sont envahis. Lorsque la diathèse existe encore seule et ne s'est point localisée; lorsqu'un ou plusieurs organes sont seulement sous l'imminence de la tuberculisation; lorsque, en un mot, il n'y a que cet état général qu'on devrait considérer comme un premier degré du mal, le traitement offre de grandes chances de succès. Ces chances diminuent aussitôt que la maladie passe au second degré, c'est-à-dire lorsqu'elle a amené des dépôts tuberculeux dans les organes. Enfin, dans le troisième degré, lorsque ces corps étrangers sont en voie d'élimination, le travail morbide n'entraîne point de désordres trop graves dans les organes essentiels de la vie.
556 MALADIES TUBERCULEUSES IHÎ TIIOBAX.
^i les: tuJberCules siègent dans les viscères/ leur guérisonât excessivement rare, soit qu'ils existent à l'état de crudité, soil que la suppuration s'en soit emparée. Ceux qui, au contraire, occupent le tissu cellulaire; les glandes externes, les os,ki muscles, etc., en un mot les lésions dites scrofuleuses, soat plus susceptibles de guérir, mais ne permettent pas toujomi le rétablissement des fonctions des organes affectés. Il y a dmc, sous le rappoi*t de la curabilité, de très grandes diffcreoces suivant le degré auquel existe la cachexie, suivant aussi la nature des organes dans lesquels elle se localise.
Nous n'avons point en vue de parler ici du traitement qni doit être dirigé contre les lésions d'organes en particulier. Nous ne devons songer qu'aux indications puisées dans l'état général du système qui constitue la cachexie. Ces indications dominent tout le traitement; mais il est d'autant plus difficile de les remplir avec succès, que les lésions locales sont |diiB avancées et occupent des organes plus importants. C'est ainsi que les affections tuberculeuses viscérales, non-seulemeat sont graves par elles-mêmes, mais elles sont encore très funestes, parce qu'en compromettant l'action des oi'ganes doot les fonctions régulières sont essentielles, à la nutrition de tout le corps, elles tendent à augmenter la cachexie et deviennent ainsi à leur tour cause de Télat dont elles sont l'effet, et enfin parce que ces lésions viscérales contre-indiquent souvent Tem. ploi de certains médicaments actifs, qui ont une grande efficacité dans le traitement des lésions non viscérales.
Les mêmes vues qui nous ont fait ti'acer les principes du traitement préservatif, doivent diriger ceux du traitement curatif dont les moyens ne diffèrent, pour ainsi dire, que par l'énergie qui doit être en rapport avec le degré du mal. Ainsi, le |>iM»nner ayant pour but de déiruirc une prédisposition, il suflit pour l'atteindre de faire disparaître les causes capables de l'augmenter, et de soumettre l'économie à Taction des moyens propres à développer la force de la constitution, en facilitant le jeu régulier de tous les organes. En un mot, il faut
^tii" lu iiutrilîoii r*^ih»M\#'l<'r h*s inolêrnle- nr«j;;iiiii|ni^> pnioi.* ptMi vi»*iéps \}nv suit** ilr l;t iirpdi^posifioii. <•! lo- ifiiipl.M f r par des iiiolêculo pa^^;lilPmeIlt'ilS^ilnilable^. Dans le sccoimI cas, c'est encore la rénovation moléculaire oi'ganique qui doit être le but de nos efforts; mais ici les molécules sont plus profondément altérées; souvent elles ont cessé d'être assimilables en perdant la plasticité qu'elles devraient avoir, et ont fonné des dépôts tuberculeux; on conçoit qu'aloi's la rénovalion et le remplacement de ces molécules soient plus longs et plus difficiles a obtenir. 11 faut même aller j)lus loin et admettre qu<? les mouvements de la nutrition sont insuffisants pour déterminer la rentrée dans le sang de la niatiére tuberculeuse, paixe qu'il ne se passe dans le sein de celle-ci aucun mouvement nutritif. Elle n'est point organisable, et ne peut, comme les fausses membranes, acquérir une vitalité analogue à celle des tissus au milieu desquels elle est déposée. C'est donc par l'absorption seule qu'elle peut rentrer dans les vaisseaux pour être éliminée ensuite par des émonctoires naturels nu artificiels; c'est à cette puissance absorbante qu'il faut s'adresser, c'est cette fonction et non plus seulement la nutrition, qu'il faut rendre plus active dans les tissus infectés par la matière tuberculeuse. Malheureusement nous n'avons pas de moyens bien efficaces pour remplir cette indication; ceux que nous mettons en usage se bornent, le plus souvent, à aider un peu la nature, et quand les dépôts tuberculeux sont nombreux, nos efforts sont rarement assez heureux pour faire rétrograder la maladie locale; ils^ ne peuvent, en général, que l'arrêter dans sa marche. . i i
Le mode de guérison des lésions locales dont nous venons de parler, n'est pas le seul dont se sert la nature; ses ressources et les moyens qu'elle emploie se réduisent rarement à un seul [irocédé, et, même dans les maladies les plus désesj^érantes pour l'art, nous retrouvons souvent la manifestation de ce que nous appelons la force médicatrice, c'est-à-dire de ces lois providentielles, en vertu des(juelles les divei'ses forces do
roiganisnie se partagent, se balancent et engagent entre ellei une espèce de lutte, dans laquelle les unes diminuent, modèrent, arrêtent les écarts des autres. Ainsi, lorsqu*un dépèl tuberculeux existe dans nos organes et n'est point résorbé, il peut rester dans les tissus presque sans danger, à la condition qu'une intlamniation d'une intensité convenable organisera autour de lui une barrière capable de protéger l'organe contre son action irritante, et de le placer dans des conditions telles que le ramollissement et la suppuration n'y soient plus possibles. C'est ainsi qu'on trouve les ganglions bronchiques ou autres convertis en matière tuberculeuse qu'enveloppe un kyste très épais, fibreux, doué d'assez de vitalité pour faire supporter son voisinage aux tissus qui le touchent, mais non pour s'enflammer au contact de la matière tuberculeuse contenue dans sa cavité, et cjui, par conséquent, met la lésion à l'abri d'une suppuration éliminatoire si souvent funeste. En un mot, c'est une épine (|ue l'organisme endure dans son sein, loi^sciue, ne pouvant, sans danger, l'éliminer et la chasser, il réussit au moins à l'emprisonner et la met par là hors d'état de nuire.
Eulin, il est un troisième mode de guérison des maladies tul)(*rcul('us('s, <:\'st Télimination. (ietle voie est celle (jui s'observe suilout pour les lésions locaI(?s externes, parce qu»; les organes qui m sont le sié^e sont moins importants, et peuvent ordinairement faire h^s frais du travail éliminatoire sans dangi*r pour la vie. Mais il n'en est pas ainsi pour les lésions viscéral(»s; car ici le support fait défaut, et la condilion patlioloj;i(|uc sans la(|uolle rélimination est impossible, c'est-à-tlire la supj)uration, use vX ruine Torgane qui en est l'instrument; la ruine de Torjianf^ entiaîne celhi de l'organisme. Les cas exc(4>tionnels à ce fait ^a'uéral sont très rares, et d'une réalité encore douteuse pour qurhjues pathologistes. De telle sorte (juc, si Teflorl niédicaleur de la nature est le même dans les viscères et dans les organes externes, ses résultats définitifs sont cependant très dilléreuts.
C'est dans Tensemble des considérations que nous venons de présenter que nous puisons les trois indications générales du traitement des affections tuberculeuses ; nous allons passer en revue les moyens les plus propres à les remplir.
A. Première indication curative. — La première et la plus générale indication est tirée de l'état cachectique dont nous avons placé le point de départ dans le sang. Il y a nécessité de modifier la composition de ce liquide et de reconstituer la tr^me organique des solides, en activant la rénovation moléculaire de tous les tissus, c'est-à-dire la nutrition, et notamment la résorption interstitielle. Pour remplir cette indication, il est évident qu'il faut d'abord soustraire l'organisme à toutes les causes de la maladie, et, par conséquent, recourtr à tous les moyens hygiéniques dont il a été question en parlant du traiiement préservatif. 11 faut ensuite employer des moyens thérapeutiques, et c'est ici le lieu d'indiquer ceux des agents de la matière médicale sur l'action desquels on peut le plus compter.
Médicaments altérants. — L'iode et l'or sont les seuls médicaments altérants qui aient des propriétés efficaces. Lorsque la cachexie n'est pas fortement localisée dans les viscères, et que, sous d'autres rapports, ceux-ci sont sains, il n'y a pas de contre-indication à leur emploi ; mais, dans le cas contraire, leur action stimulante sur la circulation et la digestion doit le plus souvent les faire proscrire, et leur appUcation est restreinte aux cas de lésions tuberculeuses externes. Parmi cellesci, les scrofules ganglionnaires sont surtout celles que guérit l'usage de l'iode à l'intérieur et à l'extérieur. M. Baudelocque, qui a expérimenté ce médicament sur une vaste échelle et spécialement sur les enfants, l'administre de la manière suivante : on fait dissoudre environ 20 centigrammes d'iode et 40 d'iodure de potassium dans un htre d'eau (1). Plus concentrée, la liqueur irriterait l'estomac. M. Baudelocque commence par
(1) Ce soluium est le même que l'eau minérale iodée n* 2 de M. Lugol.
.'^o Mil 00 ;:i;«nMiir< |iar joiii*. MiiN.inl r;i;ir. |M»iu' :iiii\i.' ;r- •liiHI«^ii]eiif jn<»|ir:'« î^OOmi ^00 «•nuiinirs, ilnsr «in'il iif ili|»i.^v. jiifiini^. La «losr |M't*>« lilt* rh.K|ih' jour r>\ pris»* ru iltiix K»iv le malin el le soir. Après avoir proluagr l'usa^^c de ri««li- iltrois à six semaines, il \o, suspond pour <iuinz(' à vinjrl 'ymT\ pendant li'isquels il soumet le malade au ré^Muie dos dêlayaiiK el lui fait prendre un ou deux purgatifs salins. I/iode ajiil encore comme altérant }i[énéral lors(|u*on radnitnistn' en Uiiih, connue le pratique M. Haudelocque. Avant de prescrire riiNl»-. il faut s'assurer qu'il n'exisUi point d'irritation îles or;»aiw^ digestifs, et l'on doit surveiller attentivement ses effets, afin Ar le suspendre aussitôt qu'il en résulte des accidents. Nous ivn* voyons, pour plus de détails, aux traités généraux «le mati«*ro médicale.
L'or a été préconisé par quehpies praticiens; mais w nW pas encore un moyen généraletnent adopté, el il nous parait probable qu'on en a exîigéré l'eflicacité. Les préparations mercurielles, antimoniales, le cblorure du baryum, quoi(|ue .m»uvent utiles, ne méritent pas d'être mis on première lignr.
Nous n'essayerons point d'expli(pier l'actiim des altérante cl en particulier de Tiode, on adoptant Topinion ib» tel «m U'I auteur, ou en proposant de nouvelles liypoiliêses. l*roh;d»l**ment celte action est très complexe el ne consiste pas >«»ul''ment dans une augmentation d'aclivité im[)rimée au iihhiti»ment nutritif d(»s organes, el en [Kirticulier au mouvement ilo résorption interstitielle : mais il noub suHît ici de dire qu»' IHlicacilé de l'i^Mbi est trop souvient démontrée par rexpcrieiuc de tous les jours pour élre contestée». Il s'en faut de beauioiip cependant (pi'elb; soil assez constante pour qm» le médicaiiKnl puisse être considéré connue un spécifique comparabl*' au mercure, par exemple, dans la sypbilis.
Toniques. — Il n'est point étonnant, dit Clark, que «lans une maladie dont un des traits dislinctifs est la débilité, on ait songé à employer les médicaments toniipies. On s;iit, en ••ff<*t» condûen csl général Tusage du quin^piina, de la gentiane iu
lioublon, etc., à rintérieur; des bains froids, des bains sulfureux et surtout des bains d'eau de mer, à Textérieur. Cette dernière espèce de bains n'est malheureusement pas à la portée du plus çranA nombre des malades; maison peut les remplacer par des bains artificiels, dans lesquels on ajoute le chlorure de sodium et les autres sols que contient l'eau de mer dans une proportion analogue. Des bains du même genre sont ceux d'eaux minérales sulfuro-alcalines ou sulfuro-salines qu'on trouve en diverses contrées.
Un des toniques les plus puissants que nous ayons à notre disposition est le fer et plusieurs de ses composés. Ce médicament convient surtout chez les personnes dont Taspect général ressemble à celui de la chlorose, c'est-à-dire chez celles dont la circulation languit, dont les muscles sont relâchés et dont la figure est pâle et bouffie. Tant que la cachexie existe au premier degré, c'est-à-dire avant que les dépôts tuberculeux ne soient formés dans les organes, et même lorsque ces dépôts existent peu nombreux et peu considérables, le fer nous parait un des médicaments les plus avantageux. Des diverses préparations ferrugineuses, une des meilleures, sans contredit, est Tiodure de fer, dont l'introduction dans la thérapeutique a eu pour principal auteur A. Dupasquier, médecin de l'Hôtel-Dieu de Lyon. Dans un travail de M. Coster (l), on voit qu'en plaçant des animaux dans les conditions propres à faire naître la cachexie tuberculeuse, ces conditions, qu'il n'est pas besoin d'indiquer, deviennent impuissantes si en même temps l'on donne i ces animaux des aliments chalybés, et qu'aucun d'eux ne devient tuberculeux. Ces résultats, extrêmement intéressants, ne permettent pas de douter de l'efficacité du fer pour prévenir ou pour arrêter la marche de la cachexie tuberculeuse. Nous ne pouvons cependant paftager l'opinion de M. Coster, quand fl avance que l'état inflammatoire n'est pas même une contreindication à remploi du fer ; nous croyons, au contraire, que
cette contre-indication existe chez beaucoup de malades, spécialement dans les lésions tuberculeuses viscérales, lorsque k ramoUissement et la suppuration se font rapidement sousTin* fluencc d'une inflammation plus ou moins évidente.
Évacuants. — Les purgatifs conviennent dans un grand nombre de cas, soit pour faciliter Taction des altérants, soil pour remplir directement l'indication d'éliminer du sang I» matériaux impropres aune bonne nutrition ; toutefois, ilssi^ol loin de convenir également dans les diverses maladies tulierculeuses. Us sont généralement contre-indiqués dans celles qui ont leur siège dans les viscères digestifs, parce que l'ébranlement qu'ils impriment à ces organes, la perturbation toujours assez violente qu'ils déterminent dans leurs fonctions, sont de nature à aggraver l'afiection. Ils conviennent beaucoup mieui dans les lésions tuberculeuses de l'encéphale et des organes externes, et c'est chez les sujets communément appelés >cn[h fulcux qu'on en retire le plus d'avantages. Ceux qu'on préCêre chez les enfants sont le calomel, les sels neutres, le tartre stibié en lavage, le séné, etc. Ces médicaments ne sont (loint donnés d'une manière continue, et il est bon de suivre la méthode de M. Ikudelocque, qui les fait alterner avec l'usage de l'iode. Nous n'insisterons pas sur le conseil de ne point aLuRT des purgatifs, car cet abus est peu à craindre en France, uù nous sommes à peine revenus du mépris dont les avait couverts la doctrine physiologique, et nous pouvons plus souveU être accusés, ajuste titre, de timidité que de témérité dan^ leur emploi. Nous n'imiterons donc point Clark, qui, écrivant spécialement pour l'Angleterre, où les purgatifs, et en particulier le cahtmel, sont une espèce de panacée universelle, mérite de» éloges pour avoir bien compris et bl«1mé l'abus qu'on en bit <lans le traitement des maladies tuberculeuses.
Les éméli(|ues conviennent rarement, si ce n'est contn' des complicaticms saburrales. Leur action perturbatrice est trop violente pour (|u'on puisse la provoquer souvent et d'unt* manière soutenue comme il le faudrait dans une maladie aussi
mgue. Ils n'ont guère été expérimentés avec avantage que ans la phthisie pulmonaire.
Nous rapprocherons des évacuants les médicaments dits déuratifs, dont la plupart augmentent l'énergie des sécrétions itestinales et cutanées d'une manière qui, quoique lente et isensible, n'en est pas moins réelle. Leur usage soutenu et rolongé, quand il n'y a pas de contre-indications, aide beauoup à Tefficacité des autres moyens. Nous pensons que l'huile e foie de morue peut se classer parmi les médicaments dépualifs; nous reviendrons ailleurs sur l'usage de ce moyen im- K)rtant, dont Taction est plus complexe que celle de Tiode.
Émissions sanguines. — 11 semble que les émissions san- [uines, ayant pour effet d'accélérer le renouvellement du sang ît de rendre l'absorption plus active, leurs effets devraient élre rés avantageux; cependant il n'en est pas ainsi. Tandis que 33 purgatifs sont utiles pour diminuer les liquides séreux qui boudent chez beaucoup de scrofuleux, parce qu'ils agissent ur la partie séreuse du sang et augmentent la proportion reitive de sa partie rouge, les saignées^ au contraire, diminuent out à la fois et la partie séreuse et la partie rouge, qu'il est Tudent de ménager. C'est pour cela qu'elles sont moins avanageuses que les purgatifs; et quoique, comme eux, elles aient ^our effet d'augmenter l'absorption, de hâter le renouvellement les liquides, il faut en être très sobre dans le traitement des crofules et surtout dans celui des affections tuberculeuses iscérales, à moins que des complications hypérémiques, hé- Qorrhagiques ou inflammatoires n'en fournissent l'indication tressante.
Exutoires. — M. Baudelocque nous paraît avoir parfaitenent résumé ce qu'il y a à dire des exutoires. « 11 ne faut, dit- 1, les employer ni les proscrire sans discernement ; l'observaion démontre qu'ils peuvent être très utiles ou très nuisibles, uivant l'état dans lequel se trouvent les malades. Ainsi, par xemple, établir un fonticule chez un scrofyleux atteint d'uléres qui fournissent une suppuration abondante, c'est ajouter
à un mal déjà trop grand. Tourmenter par le même moyen ui malheureux enfant, maigre, décharné, déjà dans le marasme, c'est aggraver sa position, sans parvenir, le plus souvent, i obtenir que la suppuration s'établisse : on ne fait naître que h douleur. Mais appliquer un exutoire à un scrofuleux qui présente cette redondance cellulaire, cette pléthore lymphatique, ces formes arrondies, cette blancheur des téguments, ce tein frais et rosé si bien décrits par le professeur Alibert, i ua scrofuleux qui n'a aucun écoulement purulent ou chez lequel on vient de tarir une suppuration abondante, soil par la cicatrisation de plusieurs ulcères, soit parl'amputation de quelque partie, c'est se conformer aux préceptes dictés par rexpérienoe, c'est ajouter aux moyens de guérison. »
Quant au mode d'action, M. Baudelocque, après avoir rej^ les opinions de divers auteurs, l'explique ainsi : < Les exutuires occasionnent chaque jour une déperdition de matière ; chaque jour cette matière doit être remplacée : cela ne peut se faire sans une rapidité plus grande dans le mouvement de composition et de décomposition qui agite continuellement nos tissus. La nutrition est ainsi rendue plus active, etc. >
Moyens complexes. — En première ligne se place l'huile <k foie de morue.
C'est d'abord en Allemagne qu'on a vanté ce médicaroeat qui était employé depuis un temps immémorial par les gens du peuple sur les côtes du nord de l'Europe. En Franc**, c'est M. Hrelonneau qui, d'après MM. Trousseau et PidoupL, paraît l'avoir mis le premier en usage. M. le professeur Stœber fit ses premiers essais sur ce médicament dès 1831, et le prescrivit souvent pondant le semestre de 183A à 1835 à la clinique interne de la faculté de Strasbourg où il remplaçait Lobsteia. Cet honorable médecin préconisa ce moyen surtout dans ks affections scrofuleuses du système osseux et tibreux. Dans ces dernières années l'huile de foie de morue est entrée plus largement dans la pratique générale et l'on a vanté son efficacité contre la plupart des manifestations de la diathèse scrofulo-
fiaberculeuse« Parmi les nombreux travaux publiés sur ce sujet, €» consultera avec intérêt le mémoire déjà ancien de M. Taufflieb, qui a judicieusement reconnu et déterminé les limites dans lesquelles ce médicament est doué d'une efficacité incontestable. Ses recherches, dit-il, l'ont conduit à des résultats qui lui donnent la conviction que Thuile de foie de morue est réellement un remède précieux qui restera à la science comme une de ses plus belles acquisitions. Cependant il se hâte d'ajoaler que son efficacité est loin d'être absolue, et qu'elle ne s*étend pas sur toutes les catégories des maladies scrofuleuses. Parmi celles que l'huile de foie de morue peut guérir, il en est qui ne cèdent à son usage que sous l'influence de certaines conditions dont l'accomplissement est indépendant de l'action de ce remède et qui sont relatives aux lésions locales. Ce médicament agit, en effet, sur la disposition cachectique elle-même en modifiant directement la nutrition. S'il parait dans quelques cas exciter les sécrétions urinaire, cutanée et intestinale, cette action n'est point assez constante pour le ranger dans la classe des diurétiques, des sudorifiques et des purgatifs. M. Taufllieb le considère comme un médicament analeptique ou réparateur, c'est-à-dire rétablissant d'une manière quelconque les fonctions de nutrition perverties. Cette manière de voir est à peu près la même que celle de MM. Trousseau et Pidoux qui placent l'huile de foie de morue au nombre des toniques.
Les observations de M. Taufflieb semblent prouver que de toutes les maladies scrofuleuses ce sont les caries, le rachitisme, le carreau, et les tumeurs blanches qui guérissent le plus souvent par l'usage de cette médication; il faut toutefois remarquer que les caries avec plaie et engorgement des parties molles exigent que le traitement général par l'huile de foie de morue soit secondé par un traitement local. Les engorgements des ganglions lymphatiques autres que ceux de l'abdomen résistent à ce médicament dont l'action parait douteuse et même nulle dans la phthisie tuberculeuse un peu avancée. D'ailleurs il ne faut pas oublier qu'il doit être administré avec
persévérance et pendant plusieurs mois pour produire des résultats avantageux (1).
Ce médicament se prescrit à la dose de deux, trois ou quatre cuillerées à bouche par jour pour les adultes; aux enfants, on donne le même nombre de cuillerées à café. Son odeur et si saveur désagréables rendent son administration difficile chet les enfants. Pour diminuer leur répugnance on leur pince le nez pendant qu'ils avalent le remède, et pour en masquer te mauvais goût on les fait gargariser avant et après TingeslioB avec un peu d'eau-de-vie ou d'une liqueur telle que celle d'à- Disette, etc. Ces liqueurs ont aussi pour but de prévenir les éructations désagréables que l'huile de foie de morue occasionne souvent. On peut se servir pour la même fin d'une infusion de café ou de toute autre substance aromatique. Le docteur Fehr donne l'huile de morue sous la forme suivante, surtout chez les enfants : Huile de morue 80 grammes; souscarbonate de potasse tombé en déliquium, 8 grammes; huik de calamus aromaticus, 3 gouttes ; sirop d'écorces d'oi-anges, 30 gi'animes. On donne au moins deux cuillerées à café de ce mélange le matin et autant le soir. Enfin on peut donner rhuile dans un looch blanc. D'ailleurs il faut parmi les diverses espèces d'huile de morue qu'on trouve dans le commerce, préférer celle cjui est brune cl a dû ôlrc préparée [)ar la coclioii des foies de morue préalablement abandonnés à la pulrrfaelion.
Les eaux minérales à l'intérieur et h l'extérieur opcrt^nl souvent des curies inespérées dans les maladies tuberculeuses, il est vrai (|u elles constituent une médication fort active. On ne peut ^aière les prescrire, sans danger, dans le cas de lésions viscérales, que lorsque celles-ci S(mt peu avancées; car il faut que rorganisiue soit encore assez fort pour suflire au travail par lequel la plupart de ces eaux modifient et accroissent Tactivité de la nutrition en provocjuant des sécrétions abondantes,
(1) Voir le Mémoire de M. Taufllieb, Gaz. méd,, 1839, p. 705.
TUBERCULES ET SCROFULEI. 567
soit par la peau, soîl par les muqueuses. Si, au contraire, les lésions viscérales sont avancées, les eaux minérales sont rarement utiles et ne doivent être prescrites qu'avec prudence. Le cas dans lequel elles conviennent le plus souvent est celui des lésions tuberculeuses externes. A plus forte raison sont-elles efficaces lorsqu'il n'y a encore que diathèse, sans ou presque sans localisation dans tel ou tel organe. Celles qui contiennent tout à la fois de l'iode, du soufre, et du chlorure de sodium, réunissent le plus d'avantages. Il est évident que la composition des eaux minérales, réunissant plusieurs principes actifs, doit les faire considérer, ainsi que nous l'avons dit, comme des médicaments très complexes; mais de plus le changement de climat, de régime, les voyages, les distractions sont de puissants auxiliaires. Le choix de telle ou telle eau minérale n'est point indifférent. Les eaux les plus actives, les plus excitantes doivent être réservées pour les sujets chez lesquels il y a peu d'irritabilité et une espèce d'engourdissement de la vitalité dans tous les tissus. Dans des conditions contraires, les eaux minérales les plus douces sont préférables, et ne sont pas même toujours supportées.
On a mis en doute l'influence des climats sur la guérison des maladies tuberculeuses, par cette raison que beaucoup de pays plus rapprochés de l'équatcur que le nôtre sont aussi infectés de maladies tuberculeuses. Cependant ce fait qu'il ne faut accepter qu'avec restriction ne légitime pas une pareille conclusion; car il n'empêche pas de comprendre que les sujets qui d'un climat froid ou tempéré passent dans un climat plus chaud, puissent retirer dé grand avantages de ce changement. L'expérience prouve tous les jourè qu'il en est ainsi, et si les succès ne sont pas plus fréquents, c'est qu'en général on ne prend le parti de voyager qu'à la dernière extrémilé : souvent alors on obtient tout au plus une prolongation de la vie. La navigation de long cours, dans des latitudes plus rapprochées de réquateur, paraît quelquefois d'une efficacité incontestable. On trouve des faits qui prouvent cette heureuse influence dans
668 MALADIES TUBERCULEUSES DU TBORAX.
divers auteurs el dans le mémoire de M. Dujat, que nous aTons déjà cité, et dans lequel Tautcur a étudié avec soin les noDh breuses questions d'étiologie et de thérapeutique relatives i rinfluence des climats sur la cachexie tuberculeuse.
B. 2*" Indication curative. — Nous avons dit que dans le cas où la cachexie s'est déj«^ localisée, où par conséquent diven organes sont tuberculisés, il n'est guère permis de conipicr sur la résorption de la malière slrumeuse, et que, si Torgaiie qui en est le siège est trop important pour qu'il ne soit pas dangereux d'y provoquer une suppuration éliminatoire, il faul au contraire la prévenir, afin que les tissus au milieu desquels existe le dépôt tuberculeux aient le temps de s'habituer à soa contact, de s'organiser d'une manière spéciale pour lui opposer une barrière, et en quelque sorle l'emprisonner. Nous ne pouvons atteindre ce but que par des moyens indirects propres à entrelenir l'organisme dans des conditions convenables de résistance et de réaction. Il faut, en effet, un certain degré de réaction pour produire l'inflammation plastique qui épaissit les tissus autour des dépots tuberculeux; mais, de plus, il fool que cette réaction soit maintenue dans certaines limites, de peur que rinilammalion, au lieu d'être simplement plastique, ne devienne purulente. Chez beaucoup de malades, il y a rertainement indication d'augmenter la résistance vitale, sour^k rapport que nous venons d'envisager; mais d'ordinaire celle indication est déjà remplie par quel(|ues-uns des moyens que nous avons étudiés comme propres à activer la nutrition et à fortifier la constitution. Chez d'autres, au contraire, il faut afl'aiblir la forc(^ de réaction, combattre des inflammation» trop intenses, les modérer et les empêcher d'amener, par la suppuration, la désorganisation des tissus affectés de tul»ercules. Cett(î indication nous fait voir de (pielle utilité pemvnt être les émissions sanguiniîs et les révulsifs. Les premières exigent néanmoins beaucou]) de ménagements dans leur emploi, a cause des incimvénients (]uo nous leur connaissons. Le grand art du praticien consiste ù n'en point laisser passer
Toccasion et à les employer dans une juste mesure; car, trop tardives ou trop copieuses, elles peuvent être funestes.
On voit donc que, dans le cours du traitement des maladies tuberculeuses, la médication antiphlogistique et la médication excitante trouvent quelquefois leur application. Au point de vue général où nous sommes placé, nous devons nous en tenir à Ténoncé de cette proposition ; quand nous traiterons des maladies tuberculeuses en particulier, nécessairement les questions de détails se représenteront, et nous les aborderons plus complètement.
C. S* Indication curative. — Lorsque, en raison du siège des lésions tuberculeuses dans des organes peu importants, l'élimination suppurative n'offre aucun danger, le traitement doit souvent provoquer ou favoriser celle élimination. Ici se présente le plus souvent Findicalion d'employer des excitants locaux qui augmentent la vitalité des tissus environnants et activent l'inQammation éliminatoire : c'est dans ce but que s'emploient la série des topiques dits fondants, les irritants, les vésicants, les escharotiques et souvent même le cautère actuel. C'est dans ces cas qu'intervient la chirurgie qui souvent encore a des excisions, des ablations de séquestre, des amputations et des résections à pratiquer.
Mais ce n'est pas dans tous les cas que se présente l'indication d'augmenter l'inflammation éliminatoire. Quelquefois cette inflammation dépasse cerlaines limites d'intensité, au delà desquelles elle devient fâcheuse : c'est alors à la modérer et à la contenir que le praticien doit appliquer son attention. C'est surtout lorsque la lésion locale est fort étendue ou occupe un organe important que l'inflammation trop intense doit être combattue comme une véritable complication^ et ramenée aux conditions d'intensité les plus conformes au but que se propose la nature, et vers lequel tous nos efforts ne tendent qu'à la diriger.
C'est ainsi entre deux conditions opposées et extrêmes que \ ferons niaintenir le travail éliminatoire. Nous avons vu
670 MÀLADISS TUBERCULEUSKS W TBORAX.
que dans la plupart des nombreuses médications appropria à la maladie tuberculeuse, il y a presque toujours cette raesaT* à observer, ce juste milieu à tenir. C'est dans TapplicatioD incessante de cette règle que se distingue le véritable médecio. et Ton doit reconnaître que le traitement des maladies tuberculeuses comprend de si nombreuses et si diverses indiations, les unes générales, les autres de détail, exige des coinaissances si vastes et si approfondies en pathologie, que k praticien qui dirige habilement la cure de ces maladies, donae de son savoir, de son jugemeut et de son talent des preurw infiniment plus certaines que celui qui brille seulement dans la cure des maladies aiguës.
§ 5. Traitement palliatif.
Nous ne nous étendrons point longuement sur le traîtemeil palliatif des maladies tuberculeuses, parce que, considéré à un point de vue général, il est analogue à celui de la plupart des dégénérescences organiques; et considéré à un point 4e vue local, il varie nécessairement suivant l'organe affedé: cette seconde partie doit donc être renvoyée à Thistoirp dff affections tuberculeuses locales que nous ferons plus tard, chacune en son lieu.
Ce traitement palliatif doit comprendre la plupart des moy<»m hygiéniques dont il a été question dans l'indication du traitement préservatif, et quelques-uns de ceux dont l'usage a i:** néralement un but curatif, en particulier les toniques. Le bot du traitement palliatif étant de ralentir la marche de la maladie, il faut s'efforcer de détruire toutes les compHcations qui se présentent si souvent dans le cours de sa durée, el attaquer les symptômes dont l'intensité est de nature à augmenteriez souffraitces du malade. Chez les enfants, le traitement palliatif, malgré les soins avec lesquels il est dirigé, ne réussit que rarement h ralentir sensiblement les progrés du mal, parce que, lorsque celui-ci s'annonce dans un organe avec les caractères
qui indiquent un degré trop avancé pour être curable, beaucoup d'autres organes sont déjà envahis à un certain degré H font presque tous défaut : c'est un édifice qui s'écroule de toutes parts, et dont nos efforts sont impuissants à prolonger Tnistence.
