ACCIDENTS DE LA DENTITION

Parmi les actes nombreux d'accroissement qui s'accomplissent dans Tenfance, il n'en est point de plus important que la dentition. Lorsqu'elle reste entre les limites de la régularité physiologique, elle constitue déjà une des modifications les plus essentielles de l'organisme en ce qui touche aux fonctions digestives, et de laquelle l'hygiène sait tirer des conséquences 1res utiles pour le régime alimentaire. Mais, si elle est tardive ou prématurée, si elle est difficile et laborieuse, ses phénomènes prennent un autre caractère et rentrent dans le domaine de la pathologie.

N'ayant point ici à considérer la dentition à l'état physiologique, notre attention doit se concentrer sur les écarts morbides dont elle est susceptible. Ces écarts sont assez nombreux et assez différents les uns des autres pour être rapportés à deux classes distinctes, suivant que la dentition est simplement irréguHère, anormale ou laborieuse et difficile.

Article proMler. — BoitltlMi lrréc«llére, •■mPMaie.

La dentition est irrégulière : l"" quand l'apparition des dents est prématurée ou tardive; 2«> quand leurs dispositions anatomiques et l'ordre de leur succession s'écartent de l'état normal.

L'apparition des premières dents est prématurée lorsqu'elle

M8 Aecuinm de la DBNTifiON.

a lieu avunt le sixième ou le septième mois; elle est tardive lorsqu'elle a lieu après le huitième ou le neuvième. Des irrégularités analogues peuvent se répéter pour les dents suivantes, et un certain nombre d'enfants atteignent l'âge de deux anseï demi sans avoir le nombre complet des dents de lait, qui est de vingt. De même, la seconde dentition, au lieu de s'accomplir dans le cours des septième, huitième, neuvièmo années, se prolonge souvent jusqu'à la douzième ou treizième. Cette seconde dentition se compose de deux phénomènes distincts, savoir : le remplacement des dents de lait et l'éruption de liuil nouvelles dents (les grosses molaires), dont quatre paraissent souvent dès la sixième année. Enfin, la troisième dentition, c'est-à-dire l'éruption des ({uatre dernières molaires, qui s'accomplit rarement avant la puberté, est aussi quelquefois prématurée ou tardive.

Le nombre des dents varie quelquefois. Les variétés par défaut consistent dans l'absence absolue des dents, ainsi que Fox et Sabatier en ont cité des exemples, et dans l'absence d'une ou plusieurs dents, cas plus fréquent que le premier. Les variétés par excès consistent dans l'existence de dents surnuméraires, qui sont placées tantôt dans le rang, tantôt hors du rang que représJMilr Tarcadfî d(;ntairo.

Les dents peuvent présenlrr une direction vicieuse. Tantôl elles sont iinplanlces très obliquement, tantôt elles sont tournées de manièn» à offrir (mi avant un i]c leurs bords, quoiqu'elles aient eu toute la place convenable pour se ranger.

Quant aux anomalies de situation, ou les dents apparaissent ailleurs (jue sur les bords alvéolaires, ou bien «dles occupent sur ces bords une place qui iw doit pas leur appartenir.

Les dents, au lieu (Fètre isolées, peuvent adhérer entre ell«'s, soit par leur c«)uronne, soit par leur racine, soit par toutes les deux en niéni<» ternies, ou être réunies par une substance intermédiaire.

Enfin, Tordre suivant leijuel les dents se succèdent dans leur apparition offre aussi de nombreuses variétés.

DBlfTlTION IRRÉGVLliRS, AROIUIALE. 049

Toutes les irrégularités que nous venons d'énumérer coiiiHudnt des anomalies qui rentrent dans le domaine de l'anaomie et de la physiologie, tant qu^elles ne s'accompagnent f aucun phénomène pathologique proprement dit, soit dans la bouche, soit vers d'autres parties du corps. Elles n'exigent donc aucune intervention active de la part du médecin, ou, si cela arrive pour quelques-unes d'entre elles, c'est alors i l'art du dentiste plutôt qu'à la médecine qu'il faut demander les régies de la conduite à tenir. C'est pour cette raison que nous nous sommes contenté d'une simple énumération. Mais, lorsque la dentition, qu'elle soit ou non irrégulière, s'accompagne de quelques effets mort)ides,.elle prend alors le caractère d'une dentition difficile ou laborieuse, et rentre dans le dmnaine de la pathologie.

Avant d*aborder ce sujet si important en pratique, il est bon de rappeler ici les principales phases du développement des dmts. Nous suivrons, dans cette exposition, les excellentes la* (ons du professeur Trousseau sur cet objet.

L'enfant a vingt dents. Quand apparaît la vingt et unième» ce n'est plus une dent d'enfant, c'est une dent d'adulte. CeM pourquoi on appelle dents de lait ces vingt premières dents, qui se composent de huit incisives, quatre canines et huit Biliaires.

La dentition se fait en cinq éruptions :

I* laciiiftB inflrMiiret i

V Umùytê supérieurM, ni6<lwn<n d'«Uord, piMs lit^ndftf .

3* Premières molaires et incisives latérales inférieures. . .

4^ àentt lanières on etnines

r taMièmts iMairfs

Nous nous servons à dessein du \»Fm*i érupii^^^ parce qi|'09 peut compareri non quant i la oaufie, mais quant au woà^ àe sortie, l'éruption des dents à l'éruption variolique.

Du premier groupe au secoiid, on compte tn giMral six

620 AGGIDBIfTS DE LA DBNTlTIOIf.

semaines deux jnois , pendant lesquels les accidents qui ai • compagnent le molimen dentaire disparaissent complètement.

De la seconde éruption à la troisième, rintervallo [leul s** prolonger jusqu'à trois mois. Cette troisième éruption est ^ui^ie d'un temps d'arrêt qui a rarement moins de trois à quatre mois de durée.

Enfin, la cinquième et dernière apparition des dents d** l'enfant est ordinairement précédée d'un repos de six mois à peu près (1).

A quel âge apparaissent les dents? Si Ton voulait parler des exceptions, on pourrait dire que des enfants naissent avec des incisives, que d'autres ont leurs dents au cinquième mois; mais nous devons surtout nous occuper de ce qui arrive ordinairement. Du sixième au huitième mois sortent les premières incisives ; du dixième mois à un an, les quatre incisives supérieures; du quatorzième mois au seizième , lesdem incisives latérales inférieures et les quatre premières molaires; vers le vingtième ou vingt-deuxième mois, les quatre canines ; et enfin de trente à trente-six mois les quatre secondes molaires. 11 est rare que toutes les dents aient paru avant le trentième mois.

L'enfant s'arrête donc et ne fait plus de dents jusqu^au moment où arrivent les signes de la seconde enfance. Les premières dents persistent, et, vers six à sept ans, apparaissent les troisièmes molaires. Immédiatement après, les incisive» tombent et sont remplacées par d'autres qui resteront toujours. Les dents de lait vont tomber et revenir dans Tordre où olles sont apparues. Les dernières molaires tombent i l'âge de dix ou onze ans, et alors l'enfant a vingt-quatn» dents. \>rs les douze ans arrivent les secondes grosses molaires, cjui complètent les vingt-huit dents de l'adulte. De vingt à vinj^iquatre ans poussent les quatre dernières molaires, curieuse>

(1) GaMetiêdeshôpit.^ 1848, p. 276.

à cause de leur forme bicuspide : on les^ appelle dents de sagesse.

Alors l'homme a toutes ses dents, c'est-à-dire trente-deux.

Arttele t. — BenCitton dilfBelle et Ub«rien«é.

L'état pathologique le plus simple qui résulte de la dentition est la douleur. Quoique tout ce qui se rapporte aux sensations soil enveloppé d'une grande obscurité chez les très jeunes enfants, on ne peut mettre en doute la possibilité d'un état névralgique lié à l'éruption des dents, analogue à l'odontalgie qui se manifeste à d'autres époques de la vie, et susceptible, comme elle, d'exercer sur l'organisme une influence fâcheuse. Cet état névralgique, qui est souvent d'une appréciation très difficile, mais dont les signes sont quelquefois assez tranchés pour qu'il soit possible de le reconnaître, a de nombreux degrés d'intensité, depuis le simple chatouillement et la sensation incommode qui porte les enfants à mordre leurs doigts ou dos corps étrangers, jusqu'à celui où la violence de la douleur leur arrache des cris, trouble leur sommeil et nuit à l'exercice de toutes les fonctions. Cette odontalgie peut n'être que passagère, aiguë ou bien durer pendant plusieurs semaines, et revêtir alors une forme véritablement chronique.

Le second état morbide à étudier est une irritation sanguine ou inflammatoire du follicule dentaire ou de la gencive et des parties voisines. Ses signes sont déjà moins obscurs que ceux de l'état précédent, et le praticien ne saurait, en général, les méconnaître.

Ces deux états, qui peuvent exister isolés ou réunis, ne constituent, pour ainsi dire, qu'une exagération des phénomènes intimes de sensibilité et de nutrition qui se lient au travail de la dentition; et si tout se borne là, on peut considérer l'affection comme simple.

Il n'en est plus ainsi lorsqu'il y a réaction sur l'organisme et

•tS àoawwra m u

des troubles dans Texercice d*uiie ou plusieurs fonctioiis. Ainsi, à la dentition se lient souvent des maladies convulsives, des stomatites, des affections gaatr^-inCestinales, etc. : c'est alors qu'elle est dite compliquée. Nous allons étudier successivement ces divers états morbides.

Ctnelèrm anatomiqiMt.

Aucun caractère anatomique n*a|q>artient & la dentilios simplement douloureuse ou névralgique. Mais, quand il existe une inflammation, les lésions de tissu qui la caractérisent sont appréciables pendant la vie, et C3nstituent quelques-uns des symptômes de la dentition pathologique, à moins qu'elles ne siègent uniquement dans le bulbe dentaire ou dans la cavité alvéolaire. On a donc pu, à Touverture cadavérique seulement, constater quelquefois des épancbements sanguins dans les alvéoles (Billard), des ramollissements inflammatoires des bulbes dentaires, leur suppuration et la destruction des germes dei dents, plus ou moins longtemps avant leur éruption. Le pins souvent ces désordres intérieurs s'accompagnent de Finflain* mation des gencives, de leur ulcération et même de leur gangrène. Cependant il faut remarquer que, dans la plupart des cas de ce genre cités par les auteurs, ces altérations graves n'étaient pas directement Teflet d'une exagération morbide du travail de la dentition, mais se liaient à certaines maladies qui, ayant porté spécialement leur action sur la muqueuse buccale, n'avaient fait que l'étendre à la profondeur des gencives et aux bulbes dentaires. C'est ainsi qu'agissent quelquefois la rougeole, le muguet; mais alors c'est moins î\ une dentition laborieuse qu'on a alTaire qu'à une maladie des gencives et des dents, sur laquelle le travail actif de la dentition n'a qu'une influence occasionnelle.

DENTmON mPPIGILB BT LàBOlISUSE. 6SS

Causes.

Les causes des douleurs de dentition doitent être recbercliées, comme celles des névralgies en général, dans les conditions constitutionnelles et organiques des sujets. Il y a prédisposition chez les enfants qui offrent une grande prépondérance du système nerveux, une sensibilité exagérée; en un mot, un tempérament nerveux et irritable, souvent héréditaire, mais quelquefois aussi consécutif à Taffaiblissement de la constitution, résultant d'un mauvais régime ou de maladies antérieures.

Quant aux conditions locales, ce sont celles qui tendent à augmenter l'activité du travail de la dentition, d'où résulte nécessairement un accroissement de la sensibilité. C'est ainsi que Todontalgie se lie plus souvent à l'éruption des premières dents qu'à celle des suivantes, parce que, moins on s'éloigne de la naissance, plus le travail de la dentition est actif; de méme^ lorsqu'il y a éruption simultanée d'un grand nombre de dents, ou bien encore lorsqu'il y a quelque disposition anatomique vicieuse qui apporte un obstacle mécanique à la sortie des dents, l'activité de la dentition est augmentée et dés lors susceptible de s'accompagner de douleur.

L'irritation inflammatoire qui accompagne la dentition est souvent consécutive à l'irritation nerveuse, dont nous venons d'indiquer les causes, en vertu de la loi ¥ Ubi stimulus^ ibi fluxus. Mais d'autres circonstances encore favorisent le passage de la douleur à l'état de phlogose. Chez les enfants qui réunissent à une grande susceptibilité' nerveuse une irritabilité sanguine considérable, la douleur dentaire dégénère facilement en inflammation. Dans beaucoup d'autres cas, l'inflammation se développe indépendamment de toute douleur névralgique antérieure, et c'est alors qu'elle se lie le plus souvent à des conditions générales difl'érentes de celles qui favorisent l'odontalgie, c'estrà-dire à une prépondérance du système san-

B2i Mcmiim Di u DumnoM.

guio, à une forte constitution et à un développement général énergique et précoce. Quant aux conditions locales qui favorisent la phlogose, toutes celles dont l'effet est d'accroître l'activité du travail odontogénésique doivent être considérées comme capables de porter jusqu'à un degré morbide les phénomènes de circulation capillaire et de nutrition dont l'appareil dentaire est le siège.

Il est généralement admis que les accidents de la dentition peuvent dépendre de la résistance opposée par la gencive i l'éruption dentaire, et, ce qui semble le prouver, c'est qu'assez souvent ces accidents disparaissent aussitôt que la gencive est ti'aversée, ou que, par une incision, on a mis à nu la couronne de la dent. Toutefois M. Trousseau a rejeté, dans ces derniers temps, cette manière d'interpréter les faits; nous exposerons plus loin son opinion à ce sujet. On admet, en second lieu, que le resserrement des parois alvéolaires peut faire obstacle à la sortie des dents, et cette opinion repose sur plusieurs faits peu contestables. Ainsi, on a remarqué que l'éruption des dents canines est toujours moins aisée lorsque, les incisives et les prc^ mières molaires existant déjà, la portion du bord maxillaire qui doit loger les canines est plus étroite. Ne voit-on pas aussi un obstacle pareil arrêter l'éruption des dents de sagesse, lorsque ravant-dernièrc molaire est trop rapprochée de la base de l'apophyse coronoïde, et que la place de la dernière molaire manque, pour ainsi dire, sur la partie la plus reculée du bord alvéolaire? Dans ces différents cas, Técartement des lames osseuses qui doivent former les parois alvéolaires devient plus difficile et peut être l'origine d'une irritation névralgique ou inflammatoire. 11 y a en effet, comme Harris le prétend, deux périodes <lans l'éruption des dents : dans la première, les deux tables de l'os s'écartent pour former les parois de l'alvéole ; dans la seconde, la <lenl traverse la gencive. A l'une correspond le simple épaississement de l'arcade alvéolaire ; à l'autre se lient le gonflement, la chaleur et l'amincissement graduel de la gencive. Dans quelques cas très rares, signalés par Hu-

feland, la base de l'alvéole est fermée par une lame osseuse horiioiitale, formant une espèce d'opercule qui s'oppose à l'éruption de la dent ou la force de se dévier. Enfin, on doit admettre que la lenteur du développement des os maxiUaires, si elle coïncide avec une éruption précoce des dents, est de nature à rendre la dentition plus difficile, parce que les dents ne peuvent se loger à Taise sur le rebord de la mâchoire, trop court ou trop mince.

M. Delabarre avance, ce qui est vrai dans la pluralité des cas, sinon dans tous, que les dents ne percent pas les gencives avec effort. Les raisons qu'il allègue sont : l"* que les molaires sont trop larges pour qu'il en puisse être ainsi; 2* que les dents ne soulèvent pas toutes la gencive ; i"" que s'il y avait un pareil traumatisme, tous les enfants souffriraient. D'après lui, il se forme, entre les dents et les gencives, un petit corps fongiforme, en grande partie composé de vaisseaux absorbants, lesquels détruisent ou absorbent graduellement tous les obstacles à la sortie de la dent. Sous l'influence d'une alimentation vicieuse ou sous 1 empire de certaines conditions atmosphériques, ces petits corps fongueux s'engorgent, et l'irritation qui en résulte détermine dans les gencives une démangeaison que M. Delabarre désigne sous le nom de prurit de dentition. Ce prurit agace les enfants, les excite à porter les doigts à la bouche et à comprimer convulsivement entre les mâchoires les corps les plus durs. Sous l'empire de cette excitation incessante, les fonctions du système nerveux se troublent, la salivation s'étabUt, etc., etc. (1).

Symptômes.

La douleur est le seul symptôme de Toduntalgie; s'il s'y joint d'autres phénomènes locaux, c'est qu'à l'odontalgie s'ajoute un état de congestion ou d'inflammation. A l'époque

(1) GazeUe des Mp,^ 1855, p. lO:^.

62d ktemmn db la wmmwm.

de la première dentitioB, l'existenee de la dooleur ne peut être constatée directement par défaut de moyens d^eipression; ce n'est que par ses effets sur la sensibilité m général, et par les actes instinctirs qu'elle provoque, qu'on peut la soupçonner. La plupart de ces effets ne sont que l'exagération de ceui qui accompagnent le travail normal de la dentition; par ooméquenti il faut les faire connaître.

Dès le troisième ou quatrième mois de la vie, chei laplnpiit des enfants, on remarque un ptyalisme qui persista jusqu'à Téruption des premières dents et reparaît parla suite, chaqve fois que le travail de la dentition augmente d'activité pour achever Téruption de quelques dents nouvelles. Ce ptyaUsme doit être considéré comme favorable, parce que le contact de la salive contribue à ramolIKr les gencives, et parce que soa écoulement ne laisse pas que d'opérer une espèce de dérivation lente et continue, par rapport au mouvement actif dt nutrition dont les dents et les mâchoires sont le siège. Aussi remarque-t-on souvent que si ce ptyalisme cesse, les douleon augmentent et quelquefois les glandes sous-maxillaires s'engorgent. A ce ptyalisme se joint une sensation qui consiste probablement dans une espèce de chatouillement incommode ou de douleur sourde et obscure, et qui porte instinctivement l'enfant à mouvoir ses nidchoires, à mordre les corps qu'il peut saisir. On peut, outre ces effets, constater une chaleur plus élevée dans toute la bouche, quelquefois des rougeurs passa* gères aux joues, quelques signes d'impatience, etc. EInfin, k mesure que les dents s'approchent de Tcxtèneur, le rebord alvéolaire devient de plus en plus épais.

Tous ces phénomén(?s ne décèlent que le travail normal dp la dentition; beaucoup d'enfants n'en présentent pas d'autres. Par contre, on voit, chez des sujets moins heureux, ces symptômes revêtir une intensité [ilus grande, surtout pour les premières dents. C'est, en effet, pendant les premiers temps de la vie que le travail de la dentition est le plus considérablCj puisque les mâchoires, dans le cours des deux ou trois pre-

DBimTIOlf MTPICILI KT LABOIUEUSE. 627

miéres années, fournissent vingt dents dites temporaires et nourrissent en tintre les germes des trente-deux dents de remplacement qui sortiront plus tard ; de sorte que les mâchoires alimententà la fois cinquante-deux dents formées ou en germes. En outre, la première dentition qui fournit vingt dents s'achève généralement dans l'espace de deux ans; tandis que la seconde et la troisième demandent ordinairement quinze ou seize ans pour fournir trente-deux dents , ce qui donne relativement au nomlnre des dents fournies, cinq ou six fois plus de temps pour les deux dernières dentitions que pour la première. Par là il est facile de comprendre pourquoi celle-ci tend plus que les autres à s'accompagner d'accidents pathologiques.

Lia douleur liée à une dentition difficile s'annonce par le besoin incessant de porter à la bouche les doigts ou d'autres corps étrangers, qui sont à la portée de l'enfant, et de les mâ« chonner. Celui-ci ne souffre pas volontiers qu'on lui examine la bouche ; souvent il Jette tout à coup des cris plaintifs et porte ses doigts dans la cavité buccale; sa physionomie annonce de la souffrance, une certaine inquiétude; il est irritable, impatient, crie pour la moindre cause; souvent même ses cris ne paraissent motivés par aucune cause étrangère et semblent être, comme disent les mères et les nourrices, des cris de malice. Cette douleur peut être assez intense, surtout chez les enfants d'un tempérament nerveux, pour déterminer quelques mouvements spasmodiques des muscles de la Eiice, quelquefois même un véritable trismus, enfin un état nerveux général, l'agitation, l'insomnie, et un état fébrile irrégulier qu*on a coutume d'appeler fièvre de dentition. La douleur et tous ses effets ont une marche intermittente ou continue ; il est rare que celle-ci n'offre pas des exacerbalions.

Lorsque la douleur est l'effet d'un état simplement névralgique de l'appareil dentaire, elle ne s'accompagne d'aucun autre accident local; mais lorsqu'elle est l'effet d'une irritation inflammatoire primitive ou consécutive à l'état névralgique, on constate d'autres symptômes. D'abord on remarque que cette