CHAPITRE IV

Le muguet loni^emps confondu avec d'autres maladies de la bouche, décrit par beaucoup d'auteurs sous le nom d'/#/>Athes (aphtha lactantium^ Bateman), connu surtout des gens du monde sous le nom de millet, blanchety consiste dans la sécrétion d'une matière pseudo-membraneuse déterminée par l'inflammation générale ou partielle de la muqueuse dîgeslive. Si cette inflammation existait seule, elle constituerait une stomatite, une angine ou une gastro-entérite, etc.; mais lors(|u il s'y ajoute un élément nouveau, l'élément pseudo-membraneux, elle prend alors un autre nom, celui de muguet, pounu cependant que l'enduit plastique ofl^re certains caractères; «^r toute espèce de phlegmasie pseudo-meml)raneus(* dt» la muqueuse digeslivc n'est point le muguet.

Caractères anatomiques.

Quoiqu'on ait pu observer quelques malades chez lesqu»»l> le muguet occupait la muqueuse digestive dans la plus grand»» parlie de son étendue, il est reconnu qu'il est souvent liinilt» à une seule région du canal alimentaire, surtout à la bouche. Dans cette cavité, il affecte de prélërence la langue, puis la face interne des joues et la voûte palatine, rarement b» voilo du palais et les gencives. Toutes ces parties peuvent étn*sinmltanénient ou isolément le siège de Texsudation plastiqu«\ (lelle-ci est plus rare dans le pharynx; cependant dans b»s ras graves, comme Tétaient tous ceux observés par Valleix (il. elle s'y montre dans prés de la moitié des cas, le plus onlinairement sur les côtés de l'épiglotte, quelquefois sur la paroi

(1) Cliniqwdei maladies des en fants nouveau-nés, p. 235.

postérieure du pharynx; quels que soient son siège et son étendue dans ce conduit, elle cesse toujours à l'ouverture postérieure des fosses nasales, et l'on n'en trouve jamais de vestige sur la muqueuse de ces cavités. D'un autre côté, elle ne pénètre jamais dans la cavité du larynx et des conduits aérifères; il n'en existe aucune observation précise. M. Lélut (1), il est vrai, a vu rarement quelques grains pseudo-membraneux au bord libre de l'épiglotte et à l'ouverture supérieure du larynx; mais au delà de la glotte où cesse tout à fait l'épithélium de la muqueuse aérienne, on n'a jamais constaté la présence d'un véritable muguet, celui-ci au contraire pénètre souvent dans l'œsophage qu'il occupe en totalité ou en partie. On observe même des cas dans lesquels il siège exclusivement dans ce conduit.

A l'ouverture cardiaque de l'œsophage s'arrête l'èpithèliura de la portion supérieure du canal digestif; cependant ce changement de structure ne rend pas impossible la production du muguet dans l'estomac et l'intestin ; seulement il est plus rare. En consultant les observations recueilUes dans les hôpitaux d'enfants trouvés, presque toutes relatives à des cas très graves dans lesquels, par conséquent, la maladie a une tendance manifeste à envahir une grande étendue de la cavité digestive, on voit néanmoins qu'elle siège rarement dans l'estomac et dans l'intestin : c'est ce qui résulte avec évidence des recherches de MM. Valleix et Lediberder, et de nos propres observations. Quelques auteurs, M. Véron entre autres, ont nié sa présence dans le gros intestin ; mais une observation rapportée par Valleix et une autre analogue de Billard ont mis le fait hors de doute.

De ces remarques sur le siège du muguet il résulte : 1° que la maladie appartient exclusivement à la membrane muqueuse digestive ; 2** qu'elle siège spécialement dans la portion susdiaphragmatique dont la structure a quelque chose de spé-

(1) archives gén. de méd., 1827, t. XUI.

600 BfUGUET.

cial, surtout en ce qui concerne la présence de répithéliuiii. Mais il ne faut pas croire pour cela que rinflaminatiun S4iit aussi rare que Texsudation plastique dans la muqueuse gastrointestinale, car très fréquemment, sur le cadavre, on la retrouve sous la fausse membrane du muguet. Alors la maladie n'est point réellement absente, mais il lui manqua |>our nos sens un de ses éléments, soit que la structure spéciale df la muqueuse cimpêche son développement, soit qu'elle rende V*:!sudation moins adhérente, plus facile à détacher «4 à entraîner par les matières qui traversent le tube digestif, et qu'ainsi Texsudation no se trouve pas sur h^s cadavres de beaucoup de sujets chez lesquels elle a pu exister pendant la vie.

La fausse membrane se présente tantôt sous la foime de grains isolés ou réunis, tantôt sous celle de plaques, tantôt sous celle de couches plus ou moins épaisses. Ces différentes ibrnifs sont, suivant Tordre que nous venons d'indiquer, des degré:» de plus en plus avancés, pour ainsi dire, de la production plastique. Elle débute ordinairement, en efl'et, sous la forme de petits grains demi -transparents, qui deviennent rapidement blancs et opaques, du volume d'une tète d'épingle, produisant un relief peu prononcé à la surface de* la muqueuse. Les grains s'élendenl peu à peu du centre à la circonférence, st* réunissent à ceux du voisinage et finissent par former df»s |)laques plus ou moins étendues. La plaque, ainsi constituét» par la réunion des grains, offre une surface non pas lisse, unie, mais inégale et comme chagrinée. On conçoit parfaitement c«*t aspect lorsqu'en étudiant de prés le développement d«»s grains primitifs, on arrive à riîconnaître que leur parlie la plus élevée est toujours le ci^ntrc, et qu'à la circonférence leur niveau s'abaisse, pour se continucîr insensiblement avec répithéliuni sain. Or, en se réunissant par leur circonférence, les grains doivent foiTuer une surface inégale et comme sillonnée par des lignes déprimées qui circonscrivent de petites saillies. Li»rsqu'unc plaque de muguet s'étani délachée, l'exsudation pla^ticpie se renouvelle, non plus par points isolés, mais à la iv\>

sur toute la surfaôe malade, elle prend Taspect uni, lisse, égal des fausses membranes ordinaires. Cet aspect est encore plus marqué si à une seconde éruption en succède une troisième, puis une quatrième, et ainsi de suite. Quand la maladie est très intense, la formation rapide de plusieurs grains de muguet, voisins les uns des autres, donne tout de suite à la plaque Taspect uniforme des éruptions secondaires. Enfin, quand la plaque ne se détache pas de bonne heure, elle devient de plus en plus épaisse, à mesure que de nouvelles couches de matière plastique s*y ajoutent; cette épaisseur va quelquefois jusqu'à 2 ou S millimètres, et c'est alors que le muguet existe sous la forme de couches superposées. C'est suivant le nombre des grains et des plaques , et suivant leur étendue, que le muguet peut être appelé discret ou confluent.

La couleur du muguet est toujours blanche dans le commencement, et souvent elle reste telle jusqu'à la fin; mais, quelque temps après le début, elle peut être jaune ou d'un brun plus ou moins foncé. Ces différences de coloration n'ont pas une grande importance. Billard et M. Lélut pensent que la coloration jaune, dans les cavités sus-diaphragmatiques, est due à des vomissements de bile ou de matières focales, tandis que Valleix nie qu'il y ait des vomissements dans tous les cas où cette couleur se présente, soit sur le vivant, soit sur le cadavre. Quoi qu'il en soit, cette couleur jaune ne change pas notablement l'aspect du muguet. 11 n'en est pas ainsi lorsque la couleur est d'un brun très foncé ; c'est alors que la fausse membrane ressemble à une bouillie gangreneuse, bien qu'audessous d'elle la muqueuse soit exempte de mortification. Cette coloration peut s'observer chez des enfants qui n'ont pas vomi.

La consistance du muguet est peu considérable ; c'est une substance molle, pultacée, assez analogue au caséum, friable comme lui, s'écrasant facilement sous le doigt, ne fournissant jamais de lambeaux lorsqu'on veut la détacher avec les mors

d'une pince; mais elle résiste à Faction d'un filet d'eau, et peut macérer deux ou trois jours dans ce liquide sans éprouver aucun changement dans ses qualités physiques.

L'adhérence du muguet est généralement d'autant plus grande que son apparition est plus récente. Sur le cadavre, cette adhérence est presque nulle, parce que la maladie eî^l plus ancienne, tandis que, pendant la vie et à une époque rapprochée du début, on ne peut, par un frottement doux, séparer le muguet de la muqueuse ; si Ton racle fortement avec une éponge, un pinceau, un linge ou un corps plus dur, on n'y parvient pas facilement, on arrache des cris aux petits malades, et Ton voit le sang suinter de la surface muqueuse, qui, ayant été mise à nu par cette opération, parait d'un rouge vif. Lorsque la maladie date de quelques jours, le muguet se détache plus facilement et avec moins de douleur ; le suinlement sanguin est nul ou peu abondant, et la muqueuse est d'une couleur violacée.

Il s'agit maintenant de savoir de quelle manière a lieu cette

adhérence, pourquoi elle diminue avec l'ancienneté de la nia-

ladie. Pour cela, il laul déterminer le siège précis du inu$:ut*t

par rapport aux diverses couches de la membrane muqueuse.

Les auteurs même les plus modernes,el parmi eux ceux qui s#»

sont livrés aux investigations les plus minutieuses, ont omis

des opinions peu identiques et difficiles à concilier. Ainsi,

M. Lélut admet la disposition sus- ou sous-épithéliaque de la

fausse membrane^ soit aux différentes époques de la maladi»\

soit en différents points de la bouche. BilKird, au conlrain\

croit qu'elle siège toujours à la surface hbre de répithélium,

qu'elle le surmonte et l'enduit comme le mucus, dont le muguet

ne serait qu'une concrétion morbide.

Guersant et M. lllache (1) veulent que, dans toutes les parties du canal ahmentaire où la muqueuse est pour>ue d'un épithélium, la sécrétion caséeuse ait lieu d'abord au-dessous

(1) IHcUonnaire de fiuîi. en 30 vol., t. XX, p. 308.

^' ' îiii'mi» que rexsiidalion couenncusc ; mais, au bout

frt^ * !•> jours, surtout quand le muguet est très abon-

r iiln'liuui ostdédiiré,rexsudalion devient superficielle,

• jirrlie adbére en certains points à la muqueuse,

n être facilement détacliée , même avec un corps

\ .illt'ix donne à entendre que la sécrétion n'a peut-

: ni au-dessous ni au-dessus de Tépithélium ; il lui a

tildéquela pellicule épidermique, épaissie et légôre-

indlie, formait à elle seule la saillie des grains ou des

■ 1«» muguet (1).

in» on le voit, Tinspection anatomique n'a pas conduit observateurs au même résultat. Mais on peut, ce nous . expliquer leurs contradictions en admettant, comme MU le faire M. Lélut et Valleix, que la fausse mem- .lu muguet pourrait bien n'être que la dégénérescence !)itbélium. Si cette dégénérescence a lieu primitivement li*s couches externes de la cuticule muqueuse, pendant lis couches profondes restent intactes, ou bien si, pen- •pie l'épithélium s'altère pour prendre l'aspect du muguet, •'u reproduit un nouveau au-dessous, le muguet paraît ; s sus-épithéliaque. C'est ce qui s'observe presque toujours • face supérieure et à la base de la langue, sur le voile du i.iis, les amygdales, en haut et en arrière du pharynx. Si, I contraire, c'est la couche profonde de l'épithélium qui s'al- •w la première, la couche externe qui la recouvre ne se laisse Muiut déchirer tout de suite, et c'est alors que le muguet pai.iît sous-épilhéliaque; cette disposition se rencontre surtout -nv le bord libre des lèvres. Il y a, dans ces divers aspects, quelque analogie avec ce qui se passe à la peau sous l'influence d'un vésicatoire qui ne reste apphqué que peu de temps; l'épiderme se soulève, mais, si on le laisse en place, il s'en reproduit un nouveau immédiatement au-dessous, et, lorsque

(I) Ouvrage cUé^ p. 355.

69i MUGUET.

rcxfoliation s'achève, on trouve un nouvel épiderme. CVsl là rimage du muguet sus-épithéliaque. Si, au contraire, le vt^catoire agit assez longtemps, non-seulement il y a d^Uement de Tépidcrme, mais il y a sécrétion d'une matière aibu* mineuse concrète au-dessous de lui. Cette couche représt>nte le muguet sous-èpithéliaque, puisqu'elle est sous-jacente à Tépiderme. Enfin, lorsqu'on laisse les choses en place sans provoquer la suppuration, on voit au-dessous de la fausM membrane se produire un épiderme nouveau, en sorte que cette fausse membrane, qui pour nous représente rexsudation du muguet, est entre deux couches d'èpiderme, l'une ancienne en voie d'exfohation, et l'autre récente. Cette altération reproduit parfaitement la disposition simultanément sus- et sou»épithéUaque admise par M. Lélut. Enfin, lorsque le véticaloire, en agissant plus longtemps, forme une plaie qui suppure, les produits de la suppuration entraînent Tépiderme ancien ol empêchent la reproduction d'un nouveau. De même, dans le muguet qui se prolonge, l'excrétion pultacée entraine l'épithélium; les couches plastiques se succèdent à la surface du corps muiiueux; il y a dégénérescence continue des feuillets épide^ miques a mesure ({u'ils sont sécrétés, et ce n'est que lorsque les conditions organiques du tissu mmjueux auront chang<^, que le produit de celte sécrétion reprendra ses propriétés normales.

On conçoit que le siège du muguet, par rapport & Tépithélium, ne présente les variétés que nous venons d'indiquer que dans les organes sus-diaphragmatiques. Dans l'estomac et l'intestin il y a absence d'épithéhum, et par constH]ut>ni l'enduit plastique remplace la couche de mucus qui recouvre la muqueuse et se trouve en contact immédiat avec celleii.

Quelques auteurs ont voulu préciser davantage le siège du luuguet et ont prétendu qu'il affecte les follicules muqueux; c'est l'opinion de M. Auvily et de M. Véron. H. Lélut, qui a approfondi celle queslion, n'a jamais vu la fausse niembrane du muguet envoyer des prolongements dans la cavité des fol-

licules; au contraire, il Ta vue souvent perforée aux endroits seulement des ouvertures cryptcuses, dont la teinte bleuâtre tranchait de la manière la plus marquée sur le fond blanc de la fausse membrane. En coagulant le mucus étendu sur les membranes muqueuses, on le voit manifestement se prolonger dans les follicules; or, si le muguet avait la même origine que le mucus, il offrirait aussi ces prolongements. Enfin, on ne remarque pas que le muguet soit plus abondant dans Iqs points où les follicules muqueux sont très nombreux, comme par exemple à la partie supérieure du pharynx, dans la région pylorique de Testomac, dans le duodénum. En conséquence, quelle que soit l'analogie de la sécrétion du mucus avec celle de Tépithélium, qui elle-même se rapproche si intimement de celle de Tépiderme de la peau, il faut admettre que le muguet consiste essentiellement dans une altération de la sécrétion épithéliaque partout où elle a lieu, et que dans les organes où celle du mucus existe seule, le muguet, quoique consistant probablement dans une lésion de cette dernière sécrétion, offre encore ce caractère spécial de ne point être en rapport par son abondance et son siège avec le nombre des follicules muqueux.

Ce qui prouve l'analogie du muguet avec les sécrétions muqueuses et surtout épithéliaques , c'est qu'en traitant la fausse membrane par des réactifs, comme l'a fait M. Lélut, on arrive à des résultats à peu près identiques avec ceux qu'ont obtenus pour le mucus Fourcroy, Vauquelin, Berzelius; pour l'épiderme, Bichat et Vauquelin. L'analyse chimique montre aussi une très grande ressemblance entre le muguet et la couenne du sang, les fausses membranes des séreuses, de la vessie, du croup, comme l'ont établi les recherches de Schwilgué, Double et Bretonneau. De même aussi que les autres fausses membranes des muqueuses, celle du muguet n'est point susceptible de s'organiser. Généralement elle disparaît parce qu'elle tombe; tout au plus doit-on admettre qu'elle peut être résorbée, comme le pense Guersant pour la diphthérite.

La membrane muqueuse, au-dessous du muguet, présenle le plus souvent, même après la mort, la rougeur, le ramollissement, répaississement qui caractérisent un état inflammatoire. Cette inflammation est encore rendue plus évidente pendant la vie dans les parties accessibles à la vue par la turgescence sanguine et la douleur qui accompagnent le muguet. Cette inflammation est pour nous un élément essentiel du muguet; quoique dans certains cas elle paraisse peu vive, on ne peut guère supposer que la sécrétion du muguet en soit complètement indépendante. Il reste seulement à dire pourquoi l'inflammation de la muqueuse digestive donne lieu si facilement chez l'enfant nouveau-né à cette sécrétion anormale, et reçoit de l'adjonction de cet élément nouveau une forme toute spéciale. Nous discuterons avec soin cette question quand nous traiterons de la nature du muguet.

Non-seulement la muqueuse présente au-dessous du muguet les caractères d'une inflammation plus ou moins tranchée, mais encore celle-ci se rencontre dans des portions de muqueuse où, pendant la vie ou après la mort, on ne trouve pas de muguet. Ainsi, il n'est peut-être pas un seul malade chez lequel elle ne soit plus prononcée et ne parcourre une plus grande parlie de la cavité digestive que IVxsudation pseudomembraneuse. Souvent celle-ci est disséminée, peu abondante, et cependant la bouche, le pharynx, l'œsophage, l'estomac et l'intestin sont le siège d'une inflammation manifeste. Les observations de Valleix ont mis hors de doute ce fait dont nous tirerons parti plus tard. Nous ne regardons point, à l'exemple de MM. Guersant et Blache, comme des complications, les ahérations inflammatoires de l'estomac et de l'intestin. L'inflammation de la muqueuse ne deviendra pour nous une complication que lorsque, par excès d'intensité ou par transformation, elle fera place à des ulcérations ou à la gangrène. Ces ulcérations sont fréquentes à la voûte du palais et beaucoup plus rares dans les autres points de la cavité digestive.

La véritable gangrène de la muqueuse digestive, dans le cas de muguet, est beaucoup moins commune qu'on ne le croyait autrefois, parce qu'on se laissait induire en erreur par l'aspect noirâtre et le ramollissement extrême qu'ofire quelquefois la couche pseudo-membraneuse. Cependant il peut arriver que de véritables eschares se forment et soient l'origine des ulcérations que nous avons indiquées. Quant aux autres maladies, telles que la pneumonie, l'œdème, etc., dont on rencontre sur beaucoup de cadavres les traces anatomiques, elles constituent des altérations secondaires, ou, pour mieux dire, il n'y a entre elles et le muguet qu'une coïncidence qui, au point de vue anatomo-pathologique, ne doit pas nous occuper davantage.

Causes.

Le jeune âge est la cause prédisposante qui a le plus d'influence sur le développement du muguet. Cette maladie est excessivement rare chez l'adulte et le vieillard, elle l'est presque autant dans tout le cours de l'enfance, à l'exception des deux ou trois premiers mois qui suivent la naissance. Dans l'immense majorité des cas, c'est dès les premiers jours de la vie qu'elle se déclare. M. Véron pense que le muguet prend souvent naissance dans le sein même de la mère ; mais le fait qu'il cite en faveur de son opinion n'est rien moins que concluant. Valleix n'a jamais eu occasion de le rencontrer après l'âge de deux mois, quoiqu'il ait observé un grand nombre d'enfants depuis l'âge de deux mois jusqu'à deux ans. Nous pouvons affirmer qu'à l'hôpital des Enfants malades de Paris, le muguet est excessivement rare. Tous les cas de cette affection que nous avons recueillis l'ont été hors de cet établissement, soit dans notre pratique personnelle, soit à l'hospice de la Charité de Lyon, où nous observâmes une épidémie vers la fin de l'année 1842, avec notre ami M. Lacour, alors interne de la division des nouveau-nés. Le plus âgé des sujets qui eo

Turent atteints n'avait pas plus de trois mois ; la plupart étaient nés depuis quelques jours seulement.

La maladie appartient donc presque exclusivement à Tépoifue pendant laquelle s'achève la transition de la vie inlra-utérine à la vie extra-utérine, et dont la durée est d'environ huit à dix semaines, et elle dépend sans doute des conditions propre^ a cette phase de l'accroissement. Nous verrons en étudiant sa * nature comment agit cette influence spéciale.

Le muguet est une des maladies les plus fréquentes des nouveau-nés. On l'observe assez souvent dans la pratiqu*^ particulière, mais plus souvent encore dans les hôpitaux d\'nfanls nouveau-nés. Ainsi, sur neuf cent dix-sept enfants malades observés par Rillard, deux cent dix-huit ont été affectée do muguet, c'est un peu moins du quart. En 1834, sur six t«'nl cinquante-sept enfants admis dans le service de M. lianm, Valleix dit que cent quarante ont été atteints, ce qui d«.»nnt\ à peu de chose près, la même proportion que pour les ubsenaiions de Billard.

Presque tous les auteurs admettent qu'une constitution primitivement faible ou affaiblie par de mauvaises condition> hygiéniques, est un<3 circonstance très favorable au développement du muguet. 11 n'y a rien là qui soit spécial au muguet : car cette même cause agit aussi dans une foule de inahidies môme inflammatoires. On ne trouve pas entre elle vA la lurine spéciale que l'inflammation revêt dans le muguet une connexion immédiate ; mais on conçoit (|u'elle favorise l'action des autres circonstances, puisipie toute cause pathogénique est d'autant plus facilement suivie d'effet.*; qu'elle sévit chez l»^s sujets dont la résistance vitale est moindre. D*ailleurs il n*<'st pas rare d'observer dans le monde des enfants bien constitufs et forts qui sont atteints de muguet ; seulement dans ces ras-là, en général, le mal est léger. Enfin Valleix aflirme que la plupart des faits qu'il a recueillis lui ont été fournis |iar de<^ enfants primitivement bien constitués. De là on peut conclure avec lui que beaucoup d'entre eux ne sont aflaiblis au moment

OÙ parait l'exsudation membraniforme dans la bouche, que parce qu'ils sont déjà depuis plusieurs jours en proie à des accidents qui dépendent du muguet lui-même, soit comme prodromes de l'éruption, soit comme effets de la maladie existant déjà dans les cavités digcstives profondes où Ton ne peut en constater la présence, comme dans la bouche, dés son apparition.

Parmi les conditions hygiéniques, l'encombrement, le mauvais air, etc., nous paraissent des causes réelles, mais accès*soires, du développement de la maladie. Celle qui à nos yeux a une influence prédominante et peut-être indispensable, est l'alimentation. En effet, une mauvaise alimentation se ren* contre non-seulement réunie à toutes les autres causes, mais c'est celle qu'on constate le plus souvent en leur absence. Ainsi, chez les enfants des hôpitaux ou des classes pauvres, on rencontre souvent ensemble un mauvais régime, un air vicié, la malpropreté, l'encombrement, le froid, l'humidité, etc., et il serait difficile de savoir laquelle de ces circonstances a le plus d'action. Mais qu'on observe des cas de muguet chez les classes aisées, on verra souvent manquer toutes ces conditions, sauf celle du mauvais régime alimentaire. Celui-ci résulte soit de ce que la mère ou la nourrice a un lait peu abondant ou de mauvaise qualité, soit de ce que l'allaitement a été suspendu et remplacé par l'allaitement artificiel, soit surtout de ce que cet allaitement artificiel aura eu lieu avec un lait de mauvaise qualité ou d'autres liquides mal appropriés à l'état du tube digestif qui commence à peine à fonctionner. On l'observe chez beaucoup d'enfants qui sont allaités au moyen de biberons trop durs ou qui s'altèrent rapidement ; chez ceux qui prennent difficilement le sein et qui s'épuisent en succions inutiles, soit parce que le mamelon n'est pas assez volumineux, soit parce qu'il est gonflé et crevassé, soit enfin parce qu'il est couvert de bouts de sein do liège, de peau ou de caoutchouc.

A l'hôpital des Enfants trouvés, où tant de causes se trouvent accumulées, Valleix n'hésite pas à reconnaître, pour cause

principale de la maladie, l'usage prématuré des bouillies qui ressemble si peu à Tallaitement maternel. C'est à ce propos qu'il cite quelques expériences tentées par M. Natalis Guillot sur les matières fécales d'enfants nouveau-nés que l'on nourrissait avec de la bouillie. Ces recherches lui ont montré que l'aUment n'est qu'incomplètement digéré, et cette mauvaise digestion serait, suivant Valleix, la cause de l'entérite qui, pour lui, constitue le point de départ du muguet. Enfin on a aussi noté que l'abus des purgatifs chez les jeunes enfants peut causer le muguet.

Nous sommes persuadé que plus on étudiera les circonstances au milieu desquelles le muguet se développe, que plus on réfléchira sur l'influence que le contact des aliments doit avoir sur la muqueuse digestive qui n'y est point habituée encore, surtout quand ces aliments sont très difi'érents du lait maternel que la nature destine au nouveau-né, plus on se convaincra du rôle important que joue l'aliment dans la production du muguet.

Les relevés de Billard et de Valleix établissent que le muguet est plus fréquent pendant les fortes chaleurs, c'est-à-dire dans les mois de juillet, août, septembre. MM. Blache cl Guersant croient avoir observé que le muguet, analogue en cela aux affections catarrhales, est plus fréquent en hiver, mais ils n'apportent aucuns relevés numériques à l'appui de cette opinion. Elle est conforme toutefois à celle de Van-Swieten, qui dit qu'on observe les aphthcsplus fréquemment dans les pays septentrionaux ; et par aphthes le médecin do Vienne entendait bien certainement le muguet, comme tous les auteurs de son temps.

Le muguet existe rarement sous la forme épidémique ailleurs que dans les hôpitaux. Dans la pratique particulière on l'observe souvent à l'état sporadique, et l'on est étonné qu'un auteur aussi grave que M. Lélut ait mis ce fait en doute. Dans les hôpitaux d'orphelins, s'il affecte toujours un grand nombre d'enfants à la fois, c'est que là se trouvent réunies toutes

les causes occasionnelles de la maladie. D'après MM. Trousseau et Delpech, le muguet s'observe souvent pendant les épidémies de fièvre puerpérale, aussi bien que les ophthalmies purulentes, la phlébite ombilicale, la péritonite et Térysipèle (1).

La maladie ne parait point contagieuse. Dugès prétend que le mal se propage aisément d'un enfant malade à un enfant bien portant, s'ils tettent la même nourrice, mais les faits observés par Billard, MM. Baron, Guersant et Blache, Valleix, sont contraires à cette assertion.

Symptômes.

Nous partagerons la marche de la maladie en trois périodes. La première, qui est celle d'invasion, comprend tous les symptômes qui précèdent l'apparition du muguet dans les parties accessibles à la vue, c'est-à-dire Térythème des fesses et des membres inférieurs, la diarrhée, la rougeur de la bouche, le gonflement des papilles de la langue et le commencement du mouvement fébrile. L'érythème et la diarrhée ne sont point simplement des prodromes, mais de véritables symptômes dont la liaison avec le muguet est évidente. L'érythème parait, en effet, se rattacher à l'exfoliation épidermique qui s'opère chez les nouveau-nés, et la diarrhée n'est autre chose qu'un indice de l'entérite qui forme un élément essentiel du muguet. Ces deux phénomènes ne précèdent pas constamment, mais souvent, l'apparition de la fausse membrane qui n'a lieu que plusieurs jours après leur début. Bientôt le pouls s'accélère, prend de l'ampleur et monte à 120, 140 et même 160 pulsations. A la même époque, la face pâlit ou prend une couleur terne, jaunâtre, qu'elle garde jusqu'au dernier instant. Après ces premiers accidents, une coloration érythémateuse se manifeste dans la bouche; les papilles de la langue, surtout de

(1) Gazelle des Mp., 1845, p. 87.

702 BIUOUBT.

la pointe, se tuméfient ; toute la langue devient d'un rouge vil comme dans la scarlatine, et la rougeur s'étend de là à toutes les parties de la bouche. Cette cavité est sèche, chaUJe; It succion devient douloureuse, la déglutition l'est aussi quelquefois, et rarrière-bouche présente une vive rougeur.

Dans la seconde période apparaît la fausse membrane. L«^$ premiers grains du muguet se manifestent le plus ordinairement sur la langue, à son extrémité, vers son milieu ou sur les côtés du frein ; d'autres fois vers les commissures labiales ou à la face interne des lèvres ou des joues. Ces grains, d*un petit volume et d'abord transparents, deviennent rapidem»»nl d'un blanc mat ou luisant; ils se multiplient et, par leur r/'union, forment des plaques irrégulières d'un blanc laiteux, qui ressemblent à une couche caséeuse ou crémeuse. Ces plaques s'étendent de proche en proche sur toutes les parties de la bouche, existent souvent en grande quantité au-devant des piliers antérieurs du voile du palais et dans l'angle des commissures des mâchoires ; elles se propagent sur les amygdales et dans le pharynx. Nous avons décrit ailleurs tous les caractères physiques, la couleur, la consistance, la forme, etc., de l'enduit pseudo-membraneux : nous n'y reviendrons point ici.

Lorsque le muguet est confluent et formé de couches pullacées très épaisses, l'enfant témoigne la douleur et la gène qu'il éprouve en tirant fréquemment la langue hors de la bouche, en mâchonnant sans cesse. Il refuse de prendre h» sein ou Tabandonne aussitôt qu'il l'a saisi, et même rejette les boissons qu'on lui verse dans la bouche, parce qu'il ne |»eut les avaler sans suuH'rir. La chaleur et la sécheresse de la bouche S4int très prononcées, et lorsqu'on y introduit le doigt, Tenfant s'impatiente et pousse des cris.

Pendant que les phénomènes locaux se développent, Térythème, la diarrhée, qui existaient déjà, persistent ou même augmentent d'intensité. Lu diarrhée est très liciuide et souvent de couleur verte, quelquefois jaunâtre ; parfois elh» présvnle des flocons qui paraissent être des débris de fausse membmne

entraînés des voies digestives supérieures ou de l'estomac et de l'intestin. Le ventre se tend et se météorise, devient douloureux à la pression, surtout vers la fosse iliaque droite et répigastre. L'enfant a ^par intervalles une agitation qui révèle l'existence des coliques ou résulte de l'inflammation douloureuse de la bouche. Quelques enfants ont des vomissements bilieux ou muqueux. Le pouls conserve la fréquence de la première période, et la peau présente une chaleur fébrile. Quand les fausses membranes gagnent l'arrière-gorge, le cri devient rauque et voilé. Des ulcérations qui quelquefois se montrent dès la première période s'établissent en différents points de la bouche, surtout à la voûte du palais; mais cet accident est plutôt un accident qu'un symptôme ordinaire. Enfin, l'érythème des fesses se propageant aux régions voisines, peut y déterminer des ulcérations; on en observe aussi très souvent aux talons et aux malléoles.

La troisième période diffère suivant que la maladie tend à se terminer par la mort ou par la guérison. Dans le premier cas, la violence de tous les symptômes tombe pour faire place à un état de collapsus. L'érythème pâlit, les ulcérations se dessèchent, la diarrhée diminue ou se suspend. L'exsudation disparaît par lambeaux et ne se reproduit qu'incomplètement. Le pouls descend .jusqu'à 80, 70 et même 60 pulsations. La peau se refroidit, les cris s'affaiblissent, l'agitation fait place à l'insensibilité, l'amaigrissement estextrême et le faciès devient sénile et décrépit. Quelquefois surviennent des gonflements œdémateux avec rougeur obscure du nez, de la lèvre inférieure, du cou, ou des abcès; enfin, la mort arrive ordinairement sans agonie.

Lorsque la maladie doit se terminer par la guérison, la troisième période est marquée par le décroissement rapide des symptômes, sans abattement des forces, sans refroidissement des extrémités, et le retour à la santé est d'autant plus prompt que la maladie a été plus légère.

La description que nous venons de donner est basée sur les

cas dans lesquels la maladie, ayant une certaine gravité, offre un ensemble de symptômes plus complet. Les cas de ce genre sont surtout ceux qu'on observe dans les hôpitaux; mais, dans la pratique particulière, il n'est pas rare de rencontrer des malades chez lesquels plusieurs des symptômes que nous avons décrits manquent complètement. Dans les cas les plus simples et les plus légers, tout peut se borner à une éruption très peu étendue dans la cavité buccale, avec les légers inconvénients locaux qu'elle peut entraîner, mais sans symptômes fébriles et sans aucun trouble vers les grandes fonctions. Il est cependant rare qu'il n'existe pas de la diarrhée et d'autres signes d'entérite, ou même quelques vomissements, un peu de lié^Te et un érythème cutané. On conçoit que tout puisse être Iwrné à la bouche quand la cause n'a agi que sur cette cavité, comme pourrait le faire la succion d'un mamelon naturel malade, ou d'un mamelon artificiel de mauvaise qualité, ou toute autre cause analogue. Mais, si l'alimentation est mauvaise, il y aura presque toujours entérite ou gastro-entérite en même tem|)> que muguet sus-diaphragmatique. Si l'enfant n'est pas tenu assez proprement et reste couché trop longtemps dans la même position, l'érythème des fesses avec ou sans excoriations, les ulcérations aux talons et aux malléoles, la gangrène inènio, dans les points soumis à la compression, paanqueront rarement de survenir. Tous ces différents cas ne sont que des degrés de la même maladie, qui peut être plus ou moins intense, plus ou moins étendue sur la muqueuse digestive, plus ou moins facilement compliquée par des altérations de la peau qui ont, dans leur développement, une connexion réelle avec le muguet lui-même. Ouant aux maladies des centres neneux ou de l'appareil respiratoire qui s'observent chez quelques enfants, elles sont plutôt dues à une simple coïncidence qu'à un rapport de causalité entre elles et le muguet. C'est ici comme pour toutes les maladies en général.

Parmi les lésions qui par leur constance pourraient être regardées comme des éléments de la maladie, il en est une à

laquelle Valleix fait jouer le plus grand rôle, c'est l'inflammation de l'intestin. Il pense que la maladie de la bouche s'y rattache d'une manière presque secondaire, et peut manquer dans quelques cas où, avec l'entérite, existent Térythème, les ulcérations, la fièvre, etc., qui lui donnent l'aspect d'une maladie propre au nouveau-né. Cette manière de voir a quelque chose de spécieux, mais elle est, suivant nous, trop rétrécie, contraire à la vérité sous certains rapports. En effet, il y a des cas dans lesquels le muguet existe sans entérite, et qui ne peuvent être regardés comme une entérite avec des caractères particuliers. D'un autre côté, tout en étabUssant un rap» port entre l'érythème, le muguet et l'entérite, Valleix n'a point découvert la nature de cette connexion ; il n'a point vu que ces différentes lésions se rattachent toutes à un phénomène unique, quoique complexe, c'est-à-dire à un acte d'évolution, ou plutôt de rénovation organique, qui s'accomplit, dans les premiers temps de la vie, à la surface des membranes tégu» mentaires. Cette indication deviendra plus claire et plus complète quand nous exposerons notre opinion sur la nature du muguet.

La durée de la maladie est excessivement variable suivant l'intensité qu'elle revêt. Se prolongeant pendant peu de jours chez quelques enfants faiblement soumis ou soustraits de bonne heure aux causes qui la produisent, elle peut, dans des circonstances contraires, revêtir l'état aigu pendant deux ou trois semaines. Lorsque, après cette époque, la mort n*a pas mis fin à la maladie, celle-ci peut passer à l'état chronique, à la condition que la plupart des accidents graves auront disparu. C'est alors qu'on voit quelquefois, pendant deux ou trois mois, quelques grains de muguet se reproduire dans la bouche, jusqu'à ce qu'enfin le rétablissement complet de la santé générale, aidant l'efficacité des moyens topiques, en prévienne définitivement le retour. Dans un cas fort intéressant sous beaucoup de rapports, dont nous regrettons de ne pouvoir donner ici l'histoire à cause de sa longueur, nous avons

70ô MUGUET.

VU le muguel buccal persister encore six mois après son début.

Le diagnostic du muguet n'offre aucune difficulté quand il siège dans les parties accessibles à la vue; mais, comme réruption ne se fait pas dès le commencement, c'est par rexistence de la diarrhée, de Férythème des fesses, et surtout par la rougeur de la bouche, qu'on pourra prévoir l'apparition prochaine de la fausse membrane. On conçoit qu'il est tout à fait impossible de reconnaître si les symptômes gastro-intestinaux se lient à un muguet de l'estomac et de l'intestin, ou à une inflammation de ces organes sans fausse membrane. Il est encore plus difficile de diagnostiquer l'existence du muguet dans l'œsophage.

Dans la pratique particulière, lorsque surtout les conditions hygiéniques sont satisfaisantes, le muguet est^très souvent une maladie sans gravité ; il n'en est pas de même dans des conditions opposées. Dans l'hôpital des Enfants trouvés de Paris, par exemple, la mortalité est très considérable. Elle a été évaluée à 9 sur 10 par M. Auvity, à 2 sur 3 par M. Godinal : les relevés de Valleix la portent ii 3 sur h (1).

Il est évident que la gravité du muguet est subordonnée à son intensité, à la niulliplicilé des lésions primitives ou secondaires qui lui apparlienneiil, à l'époque de la maladie, a la force du suj(ît, etc. ; néanmoins cette maladie est une de celles dans lesquelles les petits malades peuvent le plus suuvent revenir d'un état excessivement grave. Les anciens accordaient une grande valeur pron(>sti(jueà la couleur du muguel ou des selles. Suivant Uosen, par exemj)|e, « plus la couleur tiré sur le noir, plus les aphthes sont dangereux; car tous les boutons de cette dernière couleur sont aulant de boutons gangreneux (2). » Mais la couleur du muguet, conuiie celle des selles, n'a point une importance réelle im tant (|u'on la sépare des

(\) Ouvrage cUé, p. 443.

(2) Page 45.

autres symptômes qui peuvent aimoncer plus positivement rissi^e funeste du lual.

Nature.

he m^g^et qe saurait être considéré comme une stomatite simple. Non-seulement l'inflammation revêt une forme spéciale dans la cavitf^ buccale, mais encore son siège est rarement aussi circonscrit que l'indiquerait le nom de stomatite. Dans la plupart des cas, et surtout dans les plus graves, il n'est point douteux que le muguet n'affecte en même temps les cavités (ligestives profondes. La maladie a donc un siège fort étendu 4^3 le tube alimisutatre.

^ nature ne nous parait point différer de celle des inflam* potions, mais nous avons besoin de quelques développements pour justflier cette opipion, également éloignée dp celle qui regarde le muguet comma une maladie générale sui generis, et de celle qui, le faisant consister dans une simple forme de $topiatite, attribue à des complications tous les accidents qui 1^ fpanjfe^teot ve^s les autres parties de l'appareil digestif.

^'enfa^t qui, dai^s le sein de la mère, reçoit du placent^ tous les matériaux de son hématose et de sa nutrjtion, est à la Haiss^fM^e br^^^quement spumis à l'action des agef^ts extérieurs qui lui fournisseut les ma|iriaux de la digestion et de la respjr^tiop dont l'exercijce vient de s'établir. QujbJs qi^e soient les If^n.agemente «apportés par la nature à cette transition, l\ S^m^ quelquefJQ^^ dja siifiy}^ contact de Tajr Sjiir les pouipon^ ppur aqiener cette phlegqiasi/3 redoutable qui constitue la pneug^f^ des fiQji^veau-nés, et qui en f;^t périr un sf grand nom- )^re; il sufii.t jég^lemen^ du simple contact du lait avec la muqueuse ^ij(^4iy& pour amener une maladie dont )a gravité jy^propbe 4e celle de 1^ pneufnonie, c'.est-à-()Jr<^ le muguet. §iy W^gvè un régime conforuie à toutes les fois de riiygiène, ystifei ^'aliuï^^yieftpent, par un coulL^ct auquel J'organisn^ e^ Ufi^ ^epsible p»rce qu'il n'y est epcgre uullcpfept accpu- {if^. )a source 4'une ipilammation, à plus /prte fii\èi)f^ çe§

708 MrciTET.

agents,* lorsqu'ils n'offrent ni la température, ni les autres conditions qui conviennent à des organes peu parfaits, deviennent capables d'engendrer la même maladie. Il y a pour nous parité ou analogie complète entre les effets de l'air sur le poumon et ceux de l'aliment sur la muqueuse digestive des nouveau-nés.

Ce qui prouve que l'habitude non encore acquise de sup. porter le contact de l'aliment est la cause la plus active du développement du muguet, c'est que cette maladie appartient presque exclusivement au nouveau-né, et qu'elle devient extrêmement rare après les premières semaines. Dans le plus grand nombre des cas, elle se manifeste même dès les premiers jours, et plus l'enfant s'éloigne de l'instant de la naissance, plus il perd sa prédisposition à la contracter. Rien n'explique la production du muguet d'une manière aussi satisfaisante que l'action immédiate et locale de l'aliment, qui devient d'autant plus puissante que ses conditions de quantité et de qualité sont moins convenables. La fréquence de la maladie est on rapport avec l'état de la muqueuse digestive, plus susceptible d'éprouver de la part de l'aliment une stinuilation qui excède le degré physiologique.

Les raisons analomitines qui expliquent celte susceptibilité sont bi«Mî cnimuts. (lh»^z 1»^ nnuv«'au-né plus qu'i\ aucun âge, les systèmes capillain^s sanjruins sont très développés dans les tissas nuiquoux. IV' mémo qu'il s'accomjdit dans la circulation capillain» des léguni»^nls exlornos une révolution qui remplace en cpi»'lqut»s jours, clu^z le nnuv».'au-né, la coloration rose de la i>eau par un»" rolnialinn jaunâtre, ♦'usuite pAle et analogue à celle i\m doit exi>l»T |vn«lanl le reste de la vie, de même les téjiuuuMUs inl»M*n»"s so |»n'»<»^ntrnt d'abonl dans un état d'injerlion pt'nuan.nl'-, qui, à t^ul autre Age, constituerait une cong»^slion san|:uin»^ palh'l";:iqu»\ o{ c*^ n'est qu'après une ou deux seniaint's «l'^^xislcnc»^ qu»» r»it»» coloration vive fait place à un»* roU)4tuir inMJns pn-n n» ♦'•'. L»s muqueuses les plusrapprocliét's d.* la |»«Mu, »M .l..ii! la sirin turc a le plus de rapport

avec cette membrane, sont aussi celles qui présentent au plus haut degré ce changement, et qui, avant qu'il s'accompUsse, sont par conséquent dans les conditions les plus voisines d'un état inflammatoire. Par là on s'explique facilement pourquoi le muguet se caractérise mieux sur la muqueuse sus-diaphragmatique que sur la muqueuse gastro-intestinale.

Cependant il y a dans le muguet autre chose qu'une inflammation simple, c'est la sécrétion pultacée blanchâtre qui a valu à la maladie le nom qu'elle porte. Celte exsudation plastique, qui se montre surtout dans la cavité bucco-pharyngienne, nous parait dépendre de ce que, en vertu des causes que nous avons indiquées tout à l'heure, l'inflammation y revêt plus d'intensité, et ensuite de ce que la muqueuse digestive, dans toute sa portion sus-diaphragmatique, a une structure particulière, puisqu'elle est pourvue d'un épithélium manifeste. Dans l'estomac et dans l'intestin , l'inflammation ne s'accompagne de l'exsudation que dans les cas où elle est très intense, et nous trouvons la raison de cette différence dans une circula^ lion capillaire relativement moins énergique peut-être que dans la muqueuse bucco-pharyngienne et dans la structure de la muqueuse gastro-intestinale, dont l'épithélium n'a qu'une existence problématique pour la plupart des anatomistes. La présence presque exclusive de l'enduit qui caractérise le muguet sur la portion de la muqueuse digestive pourvue d'un épithélium ne saurait trop fixer notre attention. Il est en effet probable qu'il s'accomplit sur cette membrane une exfoliation de l'épithélium analogue à celle de l'épiderme, qui a lieu dans les premières semaines de la vie. De même qu'à la peau, l'énergie de la circulation capillaire sanguine parait présider à cet acte de rénovation organique, puisqu'elle diminue aussitôt que cet acte est achevé; de même, sur les muqueuses, l'énergie de la circulation capillaire ne se maintient que pendant les deux ou trois premières semaines de la vie, jusqu'à ce que l'épithélium et les autres sécrétions muqueuses aient subi des modifications qui rendent ces mem-

7l0 Mur.rET.

branes apt(»s à supporter le contact des notiveaux excitants physiologiques auxquels elles n'étaient point soumises avant la naissance. Cet acte de régénération, qui s'accompiîrait ainsi simultanément à la peau e! dans les muqueuses, expliquerait la fréqueuce des érythèmes dans le cours du muguPt.

Enfin, comme la violence de la phlegmasie et le renouvellement de répithélium dans les muqueuses que le mitguet affecte presque exclusivement ne suffiraient peut-être pas potir rendre compte de tous les faits, puisque le muguet se montre quelquefois à une époque plus ou moins éloignée de la naissance, Il faut admettre que cette disposition à sécréter un enduit solide se trouve en rapport, comme le dit M. Gendrin, avec la (élasticité que présentent tous les fluides chez les etifants, dans cette période de la vie où, sous l'influence d'un système artériel capillaire très développé, circule partout un sang riche en principes organisables (1). Cette influence, due à la plasticité du sang, est incontestable et propre à expliquer les cas dans lesquels l'élément inflammatoire du muguet est à peine marqtîé, et cependant s'accompagne de l'exsudation plastique qui le caractérise. C'est aussi par cette circonstance que l'on peut concevoir Tidontilé du muguet des adultes cachectiques avec celui (les nouveau-nés. Les premiers, en effet, ne peuvent, sous aucun autre rapport, être assimilés aux nouveau-nés, puisqu'il n'y a cliez eux ni manque d'habitude du contact des substances alimentaires, ni énergie anormale de la circulation capillaire sanguine, ni rénovation de la couche épîdennîque et épithéliaque des membranes tégumentaires ; mais il est prouvé que, chez des sujets épuisés par une maladie chronique, le sang acquiert quelquefois une plasticité extraordinaire. Cela se voit surtout chez les phthisiques, qui off'rent souvent le sang le plus couenneux qu'il soit possible de voir. Ce fait, depuis longtemps connu, a été constaté de la manière la plus positive par MM. Andral et Gavarret.

(I) Thèse de concours, |». 04.

C'est donc, en résumé, dans les conditions physiologiques propres au nouveau-né que nous trouvons la raison de la présence presque exclusive du muguet à cet âge ; c'est par la nature de ces conditions et celle des causes extérieures, parmi lesquelles l'aliment joue le principal rôle, que nous arrivons à déterminer la nature de la maladie, et à la considérer comme une phlegmasie de la muqueuse digestive, se rattachant direc* tement à l'acte par lequel se fait la rénovation des couches épidermiques et épithéliaques des membranes tégumentairei, acte dont la phlegmasie ne constitue, pour ainsi dire, que l'exagération occasionnée par l'influence de l'aliment au contact duquel le tube digestif n'est point encore habitué.

Une dernière question reste à examiner. Quelle est ia nature du produit sécrété étalé sur la surface de la muqueuse ? Leu recherches microscopiques de M. Berg (de Stockholm) puis celles de M. Gruby, ont établi, dans ces dernières années, quê ce produit est de nature cryptogamique. C'est une espèce àt parasite végétal, analogue à des moisissures, et par conséquent un corps organisé à la manière des végétaux les plus simples. On en a fait VOïdium albicans^ c'cst-à-dîre un champignon de la famille des mucédinées. On lira avec intérêt, sur ce point de l'histoire du muguet, un mémoire de M. Gubler, et la discussion dont il a été l'objet à l'Académie impériale de médecine, en 1857. M. Gubler pense que l'oïdium provient de spores disséminées dans l'atmosphère, dont quelques-unes se fixeraient et se développeraient à l'entrée du tube digestif, et que, si telle est l'origine du muguet, les s[»ores étant nécessairement plus abondantes là où règne la maladie, l'invasion est plus imminente pour ceux qui habitent ces lieux. Cependant les spores suspendues dans l'atmosphère ne produisent pas fatalement le muguet. Le développement de ce champignon exige des conditions qui ne se rencontrent que dans certains étals morbides, par suite desquels les sécrétions buccales d'alcalines sont devenues acides. Les spores de l'oïdium, rencontrant un milieu acide, y germent rapidement, conune dans un milieu

qui leur convient, en sorte que le muguet serait un simple accident dans le cours d'affections variables quant à leur nature et à leur gravité.

L'auteur ajoute que le muguet peut être une complication, en ce sens que, bouchant les enduits glandulaires, entretenant la fermentation acide des produits sécrétés à la manière des cryptogames, de la levure qui développe la fermentation, irritant même par sa présence les surfaces sur lesquelles il s'est fixé, il s'opposerait ainsi, pendant un certain temps, au retour vers l'état normal.

De ces considérations, dont nous ne sommes pas en mesure d'apprécier exactement la valeur, M. Gubler conclut à la nécessité de soustraire les enfants au voisinage et surtout au contact des sujets attaqués par le cryptogame, et & l'adoption du traitement qui consiste à débarrasser mécaniquement les régions envahies par le muguet, et à le détruire sur place par la cautérisation avec l'azotate d'argent.

Traitement.

Dans la conviction où nous sommes qu'une alimentation vicieuse a la plus grande part dans la production du muguet, nous ne pouvons trop insister sur la nécessité du meilleur allaitement possible, non-seulement pour prévenir, mais encore pour guérir la maladie. Le sein de la mère ou celui d'une bonne nourrice est rigoureusement nécessaire, car il est rare que, allaité artificiellement, l'enfant atteint déjà du muguet à un certain degré parvienne à en guérir, malgré tous les soins imaginables. C'est ainsi que, dans l'épidémie de la Charité de Lyon, que nous avons déjà mentionnée, la cautérisation et tous les autres moyens échouèrent complètement ; la maladie ne cessa ses ravat^^es que lorsqu'une quantité suffisante de nourrices fit cesser l'allaitement artificiel. Tant que l'enfant ne refuse pas le sein, on doit le lui donner. Si la phlegmasie, trop intense, empêche la succion ; si l'introduction du mamelon

OU du doigt est douloureuse, on sera obligé de suspendre Tallaitement, mais on le fera reprendre dès que Timpossibilité aura disparu. En attendant, il ne faut prescrire une diète absolue qu'autant que la déglutition est impossible ou que l'estomac refuse de garder les substances ingérées» même peudant quelques instants. Quant à la nature des aliments à donner dans ce cas, il faut préférer à tout le lait de vache pur ou mêlé à une boisson mucilagineuse. On peut y ajouter un peu d'eau de fleur d'oranger, qui contribuera à faire supporter cette boisson par l'estomac. Il serait encore préférable de verser par cuillerées dans la bouche de l'enfant le lait de la mère ou de la nourrice, préalablement trait par la pression du mamelon ou attiré dans un vase à goulot dans lequel on a fait le vide. Nous avons vu des mères et des nourrices, pleines de dévouement et armées de cette patience que la tendresse seule peut inspirer, exprimer avec les doigts le lait de leur sein dans la bouche de l'enfant, sans que celui-ci eût besoin de faire la succion, qui, lors même qu'elle est possible, a toujours l'inconvénient d'agir au bénéfice du mal.

n suffit d'avoir un instant réfléchi sur le besoin pressant et incessant de réparation qu'éprouve le nouveau-né, pour comprendre que, dans le muguet et dans bien d'autres maladies» l'abstinence complète prolongée au delà d'un jour ou deux, ne peut manquer d'être plus funeste que la maladie elle-même. D'un autre côté, il ne faut pas conclure de ce qu*une alimenta» tion vicieuse est la cause principale du muguet, qu'un allaitement convenable sous tous les rapports soit de nature & l'ag* graver. Il y a ici une nécessité devant laquelle on ne peut reculer, c'est celle d'habituer l'appareil digestif au contact des substances qu'il doit élaborer. Si, par crainte des premiers accidents qui annoncent une espèce de révolte de l'estomac contre les aliments, on les supprime complètement, ils deviendront encore plus difficiles à supporter lorsqu'on voudra en reprendre l'usage. Ainsi l'œil, après un long séjour dans les ténèbres, quoiqu'il ne puisse supporter une lumière vive sans

714 MUGUËt.

être affecté doulout^usement, ne doit pas être replongé dans robscurilé pour prévenir cette douleur, mais doit être eiposé à une lumtére plus douce, afin de s'habituer peu à i>eu au contact d'une lumière plus intense. Ce qu'est pour l'œil une lumière douce, le lait maternel doit le devenir pour l'appareil di^stif, qui ne tardera pas, quelle que soit sa susceptibilité primitive, à s'y habituer et à reprendre peu à peu Texercice fêgfulier de àes fonctions.

Ainsi notre opinion diffère absolument de celle de quelques Médecins qui ont conseillé, en principe général, de priver Ténfant du sein de sa nourrice aussitôt que la maladie se Aé^ elare. Valleh , bien pénétré des dangers de cette conduite d*aprèi les ftiils qu'il a observés, s'y est opposé avec raison, et Son autorité vient à l'appui de notre manière de voir. Nous rtéervott^, comme nous l'avons dit, la suspension de l'allaite^ fftent pour deé cas exceptionnels, ou seulement pour la période de la maladie dans laquelle la succion est impossible ou doi«> teureuse.

Malheureusement, dans beaucoup de circonstances, dans les hôpitaut, par exemple, l^allaitement artificiel est forcé. C*est alors au médecin à faire donner à l'enfant la meilleure boisson possible. M. Trousseau conseille de donner du lait dans lequel on ajoute du saccharate de chaux (1).

Toutes les mauvaises conditions hygiéniques, quoiqu'elles ne dolent qu'accessoires pour nous au point de vue de réli«v lôgie du muguet, n'en doivent pas moins éire écartées et cornbattues. Ainsi les soins de propreté doivent être extrêmes avant tu après la formation des érylhèmes et des ulcérations Ap la peau. L'enfant Aoit èfre placé au milieu d'un air pur, sec, tf une température douce. Il faut le faire envelopper de coton afin de prévenir le refroidissement, si facile cher les nou>-eannés, et d'empêcher le frottement qui favorise l'ulcération des malléoles et des talons.

(l)Leto^ t1ill^•e,GAMN«MM|».<, «« l> Il42.

Le traitemetit médical du muguet se borne ordiûâifemetit à des moyens topiques qui suffisent dans le» cttë où là maladie tt'affecte que la bouche. Taut que l'enduit n'existe point encore^ on porte dans cette cavité^ avec un pinceau de chafpie ou une seringue à injections^ une décoction mucilagineUtte concentrée, telle que celle de guimauve^ de graifie de lin^ de pépins de coings etc.^ seule ou coupéë avec du lait. A cettfe époque de la maladie^ il ne faut ajouter ni sucre, ni sirop dé mûrèS) ni aucun autre astringent) parce que t3eé substaUâM augmentent la sécheresse de là UiuqUeuie»

Danë la seconde période, lorsque des concrétion^ pseudd* membraneuses se sont formées, quelques médecins ont doUtift le conseil de les enlever à mesut^e qu'elles se produisent^ aved on linge mouillé promené dans k bouche ; nous éil kvoM vtt même se servir d'Un morceau de tissu de laine. Cette pfatiqUè a certainement des inconvénients^ Valleix a démontré que pâf son usage la langue devient roUfe, sèche, brûlante, et que lei pseudo-membranes se reproduisent d'autant plus vite qu^ob les enlève plus souvent. Cependant ii le muguet est tfés abon» dant et gêne notablement le petit malade, il fknt, non pas àf^ racher la fausse membrtfie, mais l'humecter souvent avec doU* ceur jusqu'à ce que son adhérence diminue et qu'eHe se détachts d'eileHfnéme ou par une traction légère, qui n'est plus nuisiUs» C'est dans cette période qu'il est avantageux d'employer lèl topiques, dont l'effet est de substituer à l'inflammation pullacéè une inflamiïiation franche ou d'agir comme astringente. Âinisl on conseille les collutoires ou les gargarismes de bofa^t (miel| borax, p. é.), de sulfate de zinc (0,05 à 0,20 par 30 grammeè d'eau), de chlorure de soude (i partie pour 40 ou 18 d'eaU) ; les collutoires de miel acidulé avec le jus de citroil^ de giro*seillej de grenade, de vinaigre^ etc. On porte ces médicameais dans la bouche avec un pinceau^ et l'on en touche plusieurs fois par jour les points qui sont couverts de muguets Cet attouchement est encore plus utile quand on agit sur la muqueuse peu de temps après que la fausse menriNraBe a'«st ^étAchét) pÊtce

que tant qu'elle est en place, il n'agit que faiblement sur le tissu muqueux lui-même.

Lorsque ces topiques ne suffisent pas pour s'opposer à la réapparition des fausses membranes et n'arrêtent point les progrès des ulcérations assee fréquentes à la voûte palatine, il ne faut pas hésiter à cautériser les surfaces malades, comme on le fait dans la diphthérite, soit avec l'acide hydrDchlori que pur ou mélangé avec le miel dans une proportion variable , soit avec une solution concentrée de nitrate d'argent. Ce sel peut aussi être employé à l'état solide, comme l'a conseillé le professeur N. Guillot, qui opère de la manière suivante. On s'enveloppe le doigt d'une toile un peu dure, et l'on frotte avec une certaine rudesse toute la bouche de l'enfant, de façon à la nettoyer. Lorsque tout est enlevé, on promène légèrement le crayon de nitrate d'argent sur la langue et sur les parois de la bouche. Les enfants supportent très bien cette petite opération, et, après avoir crié un instant, ils prennent le sein volontiers, sans paraître se ressentir de ce qui leur a été fait. Le plus souvent la guérison est complète après une seule application de ce traitement; plus rarement il se produit un peu de muguet les jours suivants; mais on te fait disparaître par le même procédé. 11 est tout à fait exceptionnel, dit M. N. Guillot, que Ton soit obligé d*y recourir une troisième fois (1). M. Brctonneau a vanté les insufflations d'un mélange de sucre et de calomel en poudre, et M. Baron, h l'hôpital dos Enfants trouvés, employait souvent de la même manière l'alun pulvérisé, que M. Trousseau préconise incorporé avec 4 parties de miel.

Lorsque les symptômes locaux et généraux annoncent une inflammation vive de la bouche ou de la gorge, on peut appliquer une ou deux sangsues sous les mâchoires ou sur les côtés du cou; mais cela devient rarement nécessaire.

Les symptômes gastro-intestinaux peuvent réclamer quel-

(1) GazetUdeshôp.y 1859, p. 419.

ques sangsues h Tanus ou sur Tabdomen ; le plus souvent on doit se borner à les combattre par des cataplasmes ou des fomentations émollientes sur l'abdomen, par de petits lavements mucilagineux ou d*eau albumineuse. Lorsque les selles sont nombreuses, on peut ajouter dans un lavement une ou deux gouttes de laudanum ; mais il faut beaucoup de prudence dans l'emploi de ce moyen.

M. Richard (de Nancy) pense que Ton doit quelquefois favoriser la diarrhée surtout au début, et pour cela il conseille un peu de manne dans du lait, ou bien une potion à l'eau de tilleul contenant de la manne et du sirop d*ipécacuanha, et une tisane de seigle édulcorée avec le sirop de chicorée. Quand, au contraire, la diarrhée est trop abondante, ce médecin recommande le sirop de gomme pur, comme le moyen le plus propre h la calmer.

On fait sur Térythème des frictions avec le cérat opiacé^ sur les ulcérations des lotions avec l'eau blanche, avec des décoctions aromatiques ou toniques ; les eschares sont saupoudrées de quinquina, etc. Les pansements sont appropriés à l'aspect de l'ulcère.

Dans la dernière période de la maladie, quelques toniques à l'intérieur, mais surtout à l'extérieur, tels que les lotions, les fomentations ou les bains avec le vin chaud, favorisent l'établissement de la convalescence.