de scarlatine

Il est d'autres maladies dont la nature contagieuse n'est pas tout à fait démontrée, et sur la production desquelles la réunion des malades dans une même salle parait néanmoins exercer une grande influence. Telle serait peut-être la fièvre typhoïde (1); telle est certainement, dans quelques cas, la coqueluche; telle est enfin, à n'en pas douter, l'ophthalmie catarrhale ou purulente. Celte ophthalmie est-elle seulement le résultat d'une influence endémique, ou bien est-elle réellement contagieuse? C'est ce qu'il n'est pas permis de décider d'une manière certaine. Mais toujours est-il que le séjour à l'hôpital est la cause prochaine ou éloignée de son développement. Ainsi quinze ou seize de nos malades en ont été afiectés qui n'en présentaient aucun symptôme au moment de leur entrée à l'hôpital. Ces ophthalmies sont en général assez intenses pour ajouter à la gravité des maladies qu'elles compliquent, outre les désordres presque toujours profonds et irréparables qu'elles entraînent dans l'organe de la vue.

De toutes les causes dont nous cherchons à démontrer l'in-

(1) Parmi les observations de lièvre typhoïde que nous avons recueillies à l'hèpital des Enfants, il en est deux qui paraissent établir la nature contagieuse de cette maladie. Nous en parlerons plus tanl.

INTROOrCTlON. 57

fluence, une des principales, à nos yeux, est Finsuffisance des soins donnés aux malades par les filles de salle. Le personnel du senice pour les salles Saint-Jean et Saint-Thomas se compose d'une religieuse et de trois infirmières pour le jour. La nuit, une seule femme est de garde pour les deux salles. Cellesci renferment quarante-cinq lits qui sont presque tous continuellement occupés, et, sur ce nombre, une dizaine environ le sont par des enfants de deux ou trois ans, qui demandent des soins continuels et extrêmement minutieux. Si Ton se reporte à ce qu'on voit dans les familles de la classe aisée, où ce n'est pas trop d'une mère aidée quelquefois par une ou deux autres personnes pour donner à un petit enfant tous les soins que son état rend nécessaires, on sentira combien ces soins doivent être incomplets dans un hôpital où la même personne est tenue de se partager entre une dizaine de malades, et n'éprouve jamais pour eux ces sentiments d'affection et de dévouement qui rendent une mère si ingénieuse dans sa sollicitude. Certes, ce n'est pas aux soins d'une bonne mère qu'on peut comparer les soins mercenaires de ces filles de salle chez qui la bonté et la compassion instinctives sont émoussées par l'habitude de voir souffrir, sans être remplacées par celte pitié raisonnée et cette humanité froide, mais éclairée, du médecin et de tous ceux qui, jouissant des bienfaits d'une bonne éducation, ne se familiarisent avec la souffrance que pour mieux l'apprécier, y compatir et s'efforcer de la soulager. Mais, sans nous étendre davantage sur cette comparaison et sur le point de vue moral de la question qu'elle soulève, nous nous contenterons de rejeter sur l'insuffisance du personnel celle des soins donnés aux petits malades, et de montrer en quoi elle consiste.

Nous avons vu les petits enfants souffrir de la soif et du froid. Combien de fois occupé à une extrémité de la salle à examiner un malade, n'avons-nous pas eu notre attention détournée par les cris des enfants qui, d'un ton lamentable, demandaient : à boire, à boire! Si nous feignions de ne pas les entendre, les

cris continuaient, et les infirmières, pour ne pas se déranger de quelque occupation commencée, laissaient ainsi passer cinq, dix minutes, et même plus, sans faire boire les malades. Que si, au contraire, on nous voyait tourner la tête vers le côté d'où venaient les cris et les plaintes, on s'empressait de calmer la soif des petits malades. Mais puisque en notre présence on faisait ainsi la sourde oreille, que devait-il donc se passer quand nous n'étions pas là, et en l'absence surtout de la religieuse? Aussi la répétition quotidienne de ces faits nous a-t-elle laissé la conviction que les petits enfants qui ne peuvent eux-mêmes prendre leur verre de tisane sur la planche de leur lit endurent la soif une partie de la journée, dévorés qu'ils soat parfois par une fièvre ardente.

Les petits enfants souffrent du froid de plusieurs manières. Souvent, quoique chaudement couverts dans leur lit, ils ont froid aux pieds, et comme on ne s'en assure pas avec assez de soin, on les laisse dans cet état des heures entières sans leur mettre des boules d'eau chaude, ou sans les entourer de linges chauds, comme il le faudrait. D'autres fois, ce sont les cataplasmes émoUients, placés sur la poitrine ou sur l'abdomen qu'on laisse refroidir, et changer ainsi en inconvénients le bien qu'ils auraient pu faire. Dans beaucoup de cas, les enfants sont exposés à se refroidir, parce qu'ayant la fièvre et éprouvant îi la peau une chaleur incommode avec ou sans sueur, ils écartent et rejettent leurs couvertures, et restent ainsi exposés aux injures d'un air rehitivement trop froid. L'agitation, le délire, dans certains cas, amènent le même danger, et il arrive bien souvent que les infirmières ne sont pas là pour recouvrir le malade. On comprend que si dans ce moment une porte ou une fenêtre est ouverte, le refroidissement du malade pourra être plus brusque et plus complet. Quelquefois des enfants à qui le médecin a recommandé de donner une tisane tiède ou chaude la recevront froide et la boiront telle qu'on la leur donne. Enfin il ne se passait presque pas de jour sans que nous vissions les enfants qui avaient atteint l'âge de quatre

OU ciaq ans descendre de leur lit, poser les pieds nus sur le» carreaux et traverser ainsi la salle en chemise, pour se placer sur la chaise dés garderobes ou pour tout autre motif* 11 est facile de prévoir combien cette imprudence peut être funeste dans le cours d'une fièvre éruptive et de toute maladie en général accompagnée d'un état fébrile, et, à plus forte raison, au milieu d'une crise de sueur. Si les nombreuses causes de refroidissement que nous venons d'analyser s'exercent pen« dant le jour, leur influence est encore bien plus facile pendant la nuit, lorsque la garde des deux salles est confiée à une veil* leuse, qui ne veille peut-être pas toujours, ou qui, pendant qu^elle est occupée à une extrémité de la salle, ignore si lei malades placés à l'autre extrémité n'ont pas. besoin de set soins.

Enfin, il n'est pas jusqu'aux mouches qui, vers la fin de l'été, 0«rtout pendant le mois de septembre, ne soient un véritable t:éaa pour les petits malades et la source de tortures bien réelles. Ces insectes s'acharnent sur les visages des malades, les piquent sans cesse, et finissent par produire chez eux un état d'irritation et d'impatience qui ne peut qu'aggraver la maladie préexistante. Pour obvier à cet inconvénient, on est bien dans l'usage de couvrir le visage du malade avec un voile de gaze, mais l'enfant, par ses mouvements, le déplace à chaque instant, et finit par être exposé aux attaques des insectes. 11 y a des jours, surtout à l'approche d'un orage, où ce ne serait pas trop d'une personne qui emploierait exclusivement tout son temps et toute son attention à préserver les petits malades d'une torture plus cruelle qu'on ne pense. 11 faut avoir été témoin des faits que nous avançons pour s'en faire une juste idée, et c'est parce que nous sommes bien pénétré de leur importance que nous arrê-* tons un instant l'attention du lecteur sur ce sujet. Entre autres accidents, nous pourrions rapporter l'histoire d'un enfant de cinq ans, affecté de fièvre typhoïde, sur lequel les mouches s'attachaient avec tant d'acharnement, qu'elles finirent par déterminer une coiyonctivite puriàlente, suivie de perforer

tion de la cornée et d'un staphylôme de l'iris. La stupeur était tellement profonde chez ce malade, que les mouches s'attachaient à la surface de la conjonctive sans réveiller la sensibilité et sans provoquer des mouvements pour chasser ces insectes. L'inflammation qui en résulta eut les graves conséquences que nous venons d'indiquer.

Si le pei'sonnel était plus nombreux, le médecin pourrait, dans tous les cas où cela lui semblerait utile, prescrire l'insolation, recommander aux infirmières de prendre les petits enfants sur leurs bras et de les promener, soit au dehors et au grand air, soit au dedans, lorsque le temps est contraire, afin de les soustraire pendant quelques heures de la journée à l'influence du décubitus dorsal prolongé et de leur faire respirer un air meilleur. On comprend facilement combien ces petites précautions seraient avantageuses dans la belle saison, pour affermir et accélérer la convalescence des maladies graves, ou bien dans le coui's de quelques maladies légères qui ne deviennent sérieuses que par suite du séjour au lit dans les salles de l'hôpital. Ne voit-on pas bien souvent, dans les hôpitaux d'adultes, des malades dont la convalescence se prononce diflicilement et marche avec lenteur, éprouver en deux ou trois jours une amélioration décisive, parce qy'on les aura i)ortés au grand air, dans la cour ou dans le jardin pendant quelques heures de la journée? Or, il n'est pas douteux que cette influence ne doive se faire sentir avec plus d'efficacité encore sur les jeunes enfants qui, comme les plantes naissantes, sont bien plus sensibles à l'action d'une chaleur douce et tempérée, d'un air vif et pur. Malheureusement il est presque impossible à l'hôpital de leur procurer ces avantages et de les soustraire à l'inconvénient du décubitus prolongé, qui est une cause très puissante de développement, de persistance et d'aggravation pour certaines maladies. C'est ainsi que de toutes les circonstances qui président au développement de la pneumonie lobulaire et qui tendent à rendre sa terminaison funeste, le décubitus dorsal prolongé est une des plus influentes. Nous insisterons

sur ce fait avec plus de détails, quand nous parlerons des causes (le la pneumonie lobulaire.

La tristesse et l'ennui ne sont pas des sentiments inconnus des petits enfants malades, même des plus jeunes. Au lieu des soins empressés et des caresses de leurs parents, ils sont quelquefois traités avec dureté , le plus souvent avec froideur el indifférence. 11 en est qui passent des journées entières à pleurer ou à crier, en appelant leur mère. Croit-on que cette contention d'esprit vers une seule pensée, vers un seul désir, ne soit pas capable d'absorber une grande partie de l'énergie vitale et de nuire à l'exercice de plusieurs fonctions? Il nous est aussi arrivé de voir quelques enfants atteints de maladies graves, que tout portait à considérer comme devant être morteUessi les enfants restaient à l'hôpital, être emportés par leurs parents, et dès le lendemain leur position s'améliorer et leur fuérison s'opérer. L'influence du moral a sans doute eu quelque part dans ces heureux résultats.

Telles sont les principales circonstances dont l'appréciation nous a paru offrir de l'intérêt. Nous aurions pu donner plus de détails sur leur mode d'action, mais nous croyons en avoir assez dit, pour montrer leur importance. Sans doute, prises une à une, elles semblent ne devoir jouer qu'un rôle bien restreint; mais en les considérant dans leur ensemble, on ne peut nier qu'elles ne doivent produire des effets considérables. En médecine, on sait combien les petites causes produisent quelquefois de grands effets, maxima à minimisy et combien de résultats funestes ont souvent leur source dans des circonstances en elles-mêmes de peu de valeur.

Les conditions que nous avons analysées ne sont pas les seules d'ailleurs à faire intervenir pour se rendre compte de la grande mortalité qu'on observe dans l'hôpital des Enfants malades. Il faut aussi considérer le grand nombre de cas dans lesquels on a affaire à des enfants qui, appartenant aux classes les plus pauvres de la population, ont été mal nourris, mal soignés sous plusieurs rapports par leurs parents ou leurs

«2 mTRODUCnOH.

nourrices, et qui, en conséquence, présentent une constitution aflaiblie, délabrée, rachitiquc, qui prive la thérapeutique de beaucoup de ressources, et n'en offre pas moins de prise aux maladies auxquelles le séjour dans Thôpital les expose.

Après avoir ainsi étudié les causes de mortalité qui sont spéciales à rhôpital des Enfants malades, et dont nous n'avons point exagéré Timportance , on pourra se demander si un hôpital destiné aux enfants malades est un établissement d'une bien grande utilité. Cette question a été plus d'une fois soulevée, et nous croyons même qu'à plusieurs reprises elle a fixé l'attention de l'administration. Il nous est donc permis de l'aborder et de dire franchement notre pensée à cet égard.

Après l'âge de sept ou huit ans, les enfants sont peu compromis par les inconvéniens que nous avons signalés, et leur traitement dans un hôpital nous parait aussi avantageux que celui des adultes. Mais, avant cet âge, il n'en est pas ainsi, et c'est à celle époque que ces inconvénients ont une influence incontestablement funeste. Cependant comme ces inconvénients ne sont point irrémédiables, on peut espérer que le Conseil d'administration des hôpitaux, si empressé de réaliser toutes les améliorations qui lui sont signalées , saurait parvenir au but vers lequel nous appelons son attention. Le principal moyen, à notre avis, serait d'augmenter le nombre des personnes employées dans le service des salles des malades, de placer à leur tête des religieuses ou des surveillantes zélées, robustes, sévères vis-à-vis des employés inférieurs , et , avant tout, connues par leur humanité et leur bon cœur, capables, en un mot, de remplacer aussi bien que possible auprès des petits enfants leurs véritables mères. Une surveillance rigoureuse exercée par le chef du service médical, en son absence par les internes, qui peuvent observer encore de plus près tous les détails du service, préviendrait le relâchement et la nonchalance chez les employés subalternes. A défaut de soins donnés avec tendresse et dévouement, on pourrait obtenir de l'exactitude et de la ponctualité dans l'exécution de toutes les près-

IlfTRODUCTIOîl. «S

criptîons du chef de service. On ne saurait croire combien les IiApitaux en général renferment d'abus latents, et combien il faut soulever de voiles pour connaître toute la vérité à cet égard. Ce ne sont ni les médecins chefs de service, ni le directeur, ni, à plus forte raison, les administrateurs chargés d'une inspection presque illusoire, qui sont le plus à même de savoir ce qui se passe dans les détails du service. Quand ces personnages entrent dans les salles, tout est propre, en ordre, en sacnce; chaque employé est à son poste, on s'empresse de satisfaire les moindres besoins des malades; l'œil est charmé, et Ton se retire le cœur plein de satisfaction. Mais aussitôt après , les choses changent de face , les salles deviennent bruyantes, quelquefois le désordre y règne tout à fait, des malades s'en plaignent en vain.

Ce que nous avons avancé jusqu'à présent, nous ne l'avons point dit à la légère, mais nous en avons acquis la certitude, et tout interne qui voudra Tacquérir aussi n'a qu'à faire ce que nous faisions bien souvent. Nous passions presque chaque jour plusieurs heures de suite dans nos salles de malades, soit pour y recueillir des observations, soit pour apprendre de la bouche des parents qui amenaient leurs enfants les renseignements que nous devions transmettre le lendemain à notre chef de service, soit pour prendre note des prescriptions faites à la visite du matin. Souvent, en paraissant ainsi occupé de toute autre chose, nous nous apercevions des divers inconvénients que nous avons signalés, et peu de temps après notre entrée dans les salles des maladies aiguës, nous avons acquis la douloureuse certitude de l'insuffisance des soins qu'on y donne aux petits malades.

Ce n'est pas qu'il entre dans notre pensée de faire retomber la plus grande partie de ce mal sur le mauvais vouloir des femmes employées dans le service; non, sans doute. Nous devons au contraire affirmer qu'elles faisaient autant et quelquefois même plus qu'il n'est raisonnable de l'exiger, surtout si l'on a égard à l'extrême modicité de leur salaire. Quand venait

la fin du jour, ces infirmières élaient vraiment harassées de fatigue, el, quand nous les trouvions en faute, nous nous sentions bien plus disposé à les plaindre qu'à les reprendre sévèrement. Nous ne devons donc pas hésiter à dire qu'il y a insuffisance du personnel dans les salles des maladies aiguës, et que toute espèce d'amélioration dans l'état des malades ne peat être obtenue qu'au prix d'une augmentation dans le nombre des inlirmières, d'un choix très éclairé relativement à leur aptitude à remplir consciencieusement des devoirs aussi difficiles que pénibles. C'est par là que devront commencer toutes les réformes qui auront pour but d'obtenir une diminution de h mortalité à l'hôpital des Enfants malades de Paris (1).

Les difiîcuhés de l'exploration clinique chez les enfanta .«;ont si grandes, qu'on ne saurait indiquer avec trop de soin les principales précautions à prendre pour les surmonter. Sans doute, un grand nombre d'enfants, parmi ceux qui ont atteint ou dépassé l'ûge de sept à huit ans, se prêtent facilement aux investigations du médecin; mais, à un âge moins avancé, un simple attouchement, la vue même de l'homme de l'art, suffisent pour inspirer au malade un sentiment de crainte qui l'agite, le rend indocile et irritable. Chez l'enfant à la mamelle, à l'agitation souvent produite par la moindre tentative d'examen, s'ajoutent constamment les obstacles qui résultent de l'état d'imperfection auquel sont encore réduits les organes et

(t) Le service consacrû aux maladies des eiifaiiU dans l'hospice de la Charité da Lyon nous a permis de continuer nos observations sur ce sujet, et d'apprérier eooi* bien les conditions hygiéniques y sont, en (général, convenables; aussi la moiialilé y est-elle moindre qu'à l'hôpital des Enfants de Paris.

Les remarques que nous venons de présenter sur l'ht^pital des Enfants mabdet de Paris ont été recueillies en 1 838. Nous les avons conservées dans cette 3* éditkM. Toutefois nous ne saurions dire jusqu'à quel point elles sont actuellement fondées, et si des réformes ont été apportées dans le sens que nous indiquons.

leurs fonctions, et qui non-seulement modifie l'aspect d'un grand nombre de symptômes, mais encore les empêche très souvent de se produire à un degré appréciable. On ne peut triompher de ces difficultés qu'en procédant méthodiquement à l'examen des enfants malades, et en y apportant une attention extrêpie, une patience à toute épreuve.

Certaines fonctions, certains organes ne peuvent être examinés que dans l'état de calme, sous peine de commettre les erreurs les plus grossières. 11 est bien évident, par exemple, que le faciès, l'état du pouls et de la respiration diffèrent d'un instant à l'autre, suivant que le malade est tranquille ou agité par une cause quelconque. Si l'enfant est endormi ou calme, il faut, en l'abordant, respecter le plus possible son repos, et en profiter pour interroger aussitôt le faciès, le décubitus; compter les mouvements de la respiration, sans découvrir ni toucher le malade , si c'est possible ; puis , pendant qu'on distraira, si besoin est, son attention, la main sera glissée sous les couvertures avec beaucoup de précautions, le doigt placé doucement sur l'artère radiale, et enfin la peau touchée dans une certaine étendue et en plusieurs points du corps pour juger de sa température. Dans ce premier attouchement, il est bien nécessaire que le médecin ait la main convenablement échauffée, car la sensation du froid déplaît toujours aux petits malades et les irrite violemment. On promènera ensuite la main sur l'abdomen pour apprécier son volume, sa tension et sa sensibihté ; si la vue n'a pas permis de compter les mouvements respiratoires, la main placée sur le thorax les appréciera facilement. Le reste de l'exploration sera possible, même si l'on a affaire à un enfant que son âge ou son caractère rend iiTitable. Ainsi, les cris, loin d'empêcher, faciliteront le plus souvent l'examen de la langue, de la bouche et du pharynx; ils ne s'opposeront pas à la recherche des signes fournis par l'auscultation et la percussion, quoiqu'ils rendent plus difficile l'application de ces méthodes. Enfin, l'état du système locomoteur, des organes des sens et des sécrétions, est rarement I. 5

difficile à apprécier. Quant aux renseignements tournis par les parents, il est prc^féi^able de se les faire donner avant d'examiner Tenfant, afin d'être mis sur la voie de la nature et du siège de la maladie, et de diriger en conséquence l'exploration des symptômes.

La coloration de la face, dans Tétat de santé, n'est pas la même à toutes les époques de l'enfance. Pendant les premiers jours de la vie, elle est d'un rouge foncé et un peu violacé ; une légère pression sur les téguments ainsi colorés fait apparaître une couleur jauncî pAle, qui no tarde pas à dispardtre. Du troisième au cinquième jour, la rougeur pAlit et se nuance graduellement d'une teinte jaunâtre, d'autant plus foncée, que la rougeur primitive était plus vive. Cette coloration analogue à celle de Tictère est plus ou moins apparente, mais elle est constante chez tous les enfants nouveau-nés. Elle n'envahit presque jamais les sclérotiques d'une manière bien appréciable, différente en cela de l'ictère proprement dit, qui s'en distingue aussi en ce qu'il apparaît plus rapidement, s'étend à toute la surface du corps et offre une nuance verdâtre. Quelques semaines après la naissance, la coloration de la face devient rose ou pâle, suivant le tempérament de l'enfant. Elle se modifie de différentes manières dans les maladies, comme nous le dirons à propos de chacune d'elles.

L'expression de la face est, pour ainsi dire, nulle chez un nouveau-né bien portant et calme. Si les yeux sont ouverts, ils semblent regarder sans voir; pendant le sommeil aucune ride ne se montre entre les sourcils ; la bouche est fermée et l'enfant respire Ubrement par le nez. Cet aspect se modifie dès les premiers jours de la vie sous l'influence de la maladie, et ces modifications sont passagères ou persistantes, suivant que les douleurs sont elles-mêmes intermittentes ou continues. La plupart des maladies aiguës donnent au faciès du nouveau-né une expression h peu près semblable, caractérisée par la contraction des traits, la formation de grosses rides au front, le rapprochement des sourcils, et le tiraillement en dehors des

commissures labiales ; la face est, comme on le dit, grippée. A mesure que Tenfant s'éloigne do la naissance, la face acquiert une expression plus animée; la vivacité des regards, Téclat brillant des yeux, la promptitude des mouvements musculaires, donnent à la physionomie de Tenfant, de deux à quinze ans, une mobilité, une variabilité extrêmes. Dans les maladies, le faciès se modifie de plusieurs manières que nous signalerons seulement ici sans les décrire. Ainsi le faciès de la flèvre tj-phoïdc n'est pas celui de la méningite; celui de la pneumonie n'est pas semblable à celui de la plupart des maladies aiguës de l'abdomen ; de même encore la diarrhée chronique et la phthisie pulmonaire n'impriment point un cachet identique à l'expression du visage. Dans beaucoup de maladies chroniques, le faciès est fort remarquable, il devient sénile ; c*esl-à-dire que les petits malades prennent sur leur visage toute l'apparence de la décrépitude qui les rend \Taiment comparables à de petits vieillards.

Le décubitus présente chez l'enfant les mêmes variétés que chez l'adulte. Dans les maladies accompagnées d'une douleur plus ou moins vive, il peut changer à chmiue instant ; dans celles qui sont indolentes ou qui stupéfient la sensibilité, il a lieu ordinairement sur le dos. Le décubitus dorsal est presque le seul qu'on observe chez le nouveau-né, parce que l'action de ses muscles n'est poifit assez forte ni assez équilibrée pour maintenir le corps couché sur le côté. Chez l'enfant âgé de plus de deux ou trois ans, le décubitus latéral se rencontre fréquemment; quand il s'y joint la flexion des membres abdominaux et le rapprochement des membres thoraciques au-devant de la poitrine, cette position prend le nom de décubitus en chien de fusil ^ fréquent dans les affections cérébrales.

L'agitation, les mouvements fréquents pour changer de position annoncent, chez tous les enfants, le malaise et souvent des douleurs intéri(»ures. Parfois ces mouvements, et surtout la flexion des cuisses sur l'abdomen, quand ils sont intermittents et coïncident avec des cris , sont les seuls signes qui

annoncent rexislence des coliques cliez les très petits enfants.

Dans la première enfance, le cri est le seul moyen que la nature nous ait donné pour exprimer nos besoins ou nos souffrances. Dans le i)reniier cas, si IVnfant a faim, il s'apaise aussitôt (ju'on le fait boire ou teter. D'autres fois il crie parce qu'il a besoin de dormir, et ne se calme (jue par les mouvements du berceau. Enfin on voit des enfants à peine Agés de deux ou trois mois, éprouver une sensation désagréable dès (ju'ils se sont salis, et crier jusqu'à ce qu'on leur ait donné les soins convenables de propreté. Telles sont les principales circonstances, en y ajoutant le froid, qui causent les cris des petits enfants dans l'état pliysiologique, et qui ne doivent point être confondues avec les causes pathologiques. Le cri des nouveau-nés a des caractères particuliers ; il se divise en cri proprement dit, (jui est poussé pend.int l'expiration, et en reprise^ qui s'effectue av(»r l'inspiration. Dans les maladies, la reprise s'affaiblit et disparaît la première, à mesure que la faiblesse générale augmente; le cri persiste plus longtemps, mais il finit par se chîinger en un simple grognement plaintif plus ou moins continu.

L'état du pouls doit toujours être constaté pendant le temps de calme, pour qu'on en puisse tirer une valeur séniiologique, mais cette partie de l'examen clinique est souvent d'une très grande difficulté. Dans le but de la surmonter, on conseille de mettre l'enfant au sein de sa nourrice, ou d(^ lui donner à sucer un linge imbibé de lait, ou simplement le doigt. Ces procédés ne sont pas sans inconvénients. Si l'enfant est au sein, les mouvements de succion préci|)itent la respiration et doivent influer sur la circulation; il en est de même pour le linge imbibé ou pour Ifî biberon. L'introduction du doigt est moin? utile encore, parce que l'enfant ne tarde pas à se fatiguer de sucer en vain et s'irrite violemment.

Valleix, qui a donné de bons préceptes pour l'examen si difficile; des nouveau-nés, conseille, pour explorer le pouls,

de saisir le moment où Tenfani est assoupi et de glisser très légèrement l'extrémité d'un doigt sur Tartère radiale : si l'enfanl fait quelques mouvements, on les suit sans le contrarier; ils cessent bientôt ; le sommeil n'est pas interrompu, et l'on peut compter le pouls, même lorsqu'il est à un degré de petitesse extrême. Lorsque les mouvements continuent et que l'agitation commence, il faut renoncer à l'exploration, sauf h y revenir un peu plus tard; toute persistance serait inutile.

La fréquence du pouls varie aux différentes époques de l'enfance. Dans la première minute qui suit immédiatement l'accouchement, le pouls donne ordinairement moins de 100 pulsations; M. Lediberder a trouvé pour moyenne le nombre de 83. Mais les battements ne tardent pas à s'accélérer. Après la troisième ou quatrième minute, le pouls varie entre làO et 208, et le terme moyen, d'après le même observateur, est de 160. Celte accélération n'est d'ailleurs que momentanée; elle se lie aux mouvements précipités et tumultueux de la respiration qui commence à s'établir. Au bout d'une ou plusieurs heures, le pouls reprend un mouvement beaucoup moins rapide, mais qui l'est plus encore qu'avant l'établissement de la respiration. Ainsi, sur treize enfants âgés de deux à vingt et un jours, Valleix a trouvé que le pouls variait de 76 à 104 pulsations et donnait une moyenne de 87. D'après M. Trousseau, le pouls des enfants de six mois à un an varie de 100 à 160; celui des enfants d'un an à vingt et un mois, varie de 96 à 140. Valleix a trouvé un peu avant Tàge d'un an une movenne de 129,9, et un peu avant l'Age de deux ans une moyenne de 121,68. Ainsi la fréquence du pouls diminue à partir de la seconde année, et d'autres observateurs ont trouvé que de trois à cinq ans le pouls varie de 72 à 100, de six à dix ans de 64 à 104 ; de dix à quinze ans il se limite entre 60 et 80.

La veille rend le pouls plus fréquent que le sommeil ; la digestion, les mouvements violents, les exercices, les émotions exercent la même influence. Les pulsations sont aussi un peu

plus nombreuses chez les filles ({ue chez les garçons. Enlin, il n'est pas rare d(^ rencontrer des enfants chez lesquels le pouls offre de notables irrégularités, même pendant le sommeil.

A Texamen de l'état du pouls on joindra toujours celui de la chaleur de la peau, qui peut, moins que le premier, induire en erreur sur l'absence ou la présence d'un état fébrile. Si l'augmentation de la température a la surface du corps est en général un des signes les plus sûrs de la fièvre, il ne faut pas ignorer que chez les enfants très jeunes, celle-ci n'en est pas toujours accompagnée; il y a des inflammations très graves qui, au moins dans une partie de leur cours, déterminent plutôt le refroidissement qu'une élévation de température à la surface des téguments.

Le nombre des inspirations, chez l'enfant, comparé à celui des pulsations, offre, comme chez l'adulte, le rapport de 1 à à. Avant l'âge de deux ans, il dépasse ordinairement 25 à 30 par minute; de deux à cinq ans, il varie de 20 à 30; de cinq à dix ans, de 20 à 28; de dix à quinze ans, do 15 à 25.

La forme générale du thorax de l'enfant représente, comme celui do l'adulte, un cône tronqué dont la base est on bas et s'arrondit de manière à se continuer avec Tabdomen sans former cette dépression qui, h moins d'un embonpoint anormîil, se manifeste chez l'adulte au-dessous du rebord des côtes. En général, la clavicule, les côtes et les apophyses épineuses font une saillie moins considérable ; mais la partie antérieure ou sternale est plus souvent bombée qu aplatie. Avant l'ûge de cinq à six ans, l'élargissement du thorax n'a ptis lieu de haut en bas d'une manière régulièrement graduée. On rencontre très souvent au niveau d'une ligne horizontale circulaire qui passerait sur l'appendice xi[)hoïde une dépression plus sensible sur les côtés, au-dessous de laquelle les fausses côtes se relèvent pour former la zone la plus élevée de la cavité abdominale. Celte dépression répond aux insertions costales du diaphragme qui, en raison de la souplesse des côtes et des cartilages, les attire et les infléchit en dedans. Cette conforma-

tion qu'il est rare de ne pas rencontrer à un certain degré chez les très jeunes enfants, surtout chez ceux d'une constitution faible, est en quelque sorte le premier degré de la déformation que le rachitisme imprime souvent à la poitrine. Chez les enfants bien portants, elle s'efface graduellement par les progrès de Tâge, à mesure que les os augmentent de solidité et que les muscles antagonistes du diaphragme deviennent plus forts. On comprend très bien comment, au-dessous de cette dépression, ces fausses côtes présentent un soulèvement à la base du thorax, qui, joint à Tétroitesse du petit bassin, fait saillir tous les organes abdominaux, et augmente ainsi le volume apparent du ventre. Cette prédominance de l'abdomen, à laquelle le foie prend aussi une grande part, est donc normale et ne doit pas en imposer au médecin.

Pour la percussion, le doigt est préférable au plessimètre, et l'auscultation est plus facile et plus sûre avec l'oreille nue qu'à l'aide du stéthoscope. Chez les enfants, la sonorité est, en général, plus considérable et le murmure vésiculaire plus intense, si ce n'est peut-être chez les enfants à la mamelle, qui d'ailleui's se prêtent souvent très difficilement à l'application du doigt et de l'oreille. On est souvent obligé de la faire dans des positions très incommodes; l'enfant ne veut parfois rester immobile ni dans le décubitus dorsal, ni même assis sur les genoux de sa mère; il ne reste calme que si on le couche le menton sur l'épaule et le ventre sur le sein de sa nourrice. Il faut donc connaître à l'avance les modifications que ces diverses positions peuvent apporter aux résultats de la percussion. Quand l'enfant est assis et tranquille, ces résultats diflTèrent peu de ceux qu'on remarque chez l'adulte; seulement le foie, malgré son volume, ne donne pas une matité aussi élevée que dans un âge plus avancé, parce que chez l'enfant, il descend au-dessous du niveau du rebord des côtes, et ne fonne pas, en repoussant le , diaphragme vers la poitrine, une convexité aussi bombée. Si au contraire l'enfant est couché sur le ventre, on perçoit de la matité en arrière et en bas

de la poitrino, non-seulement à droite, mais aussi h gauche, parce que dans cette position, le foie n'entraînant plus le diaphragme en bas par son propre poids, se laisse refouler en haut. M. Trousseau pense que l'obscurité du son tient aussi à ce que la flexibilité des côtes permet au foie et au cœur de se rapprocher de la paroi postérieure du thorax. Enfin, le mode de respiration fait encore un peu varier le résultat de la percussion. Si l'enfant est en colère, l'expiration, devenant plus complète, vide la poitrine d'une assez grande quantité d'air pour que le son soit plus obscur; il redevient clair pendant l'inspiration.

Le murmure respiratoire est plus intense chez les enfants; c'est ce qui lui a fait donner le nom de respiration puérile par Laennec. M. Trousseau conteste la justesse de cette dénomination appliquée aux très jeunes enfants : chez eux la respiration est, suivant lui, plus faible, k cause de son peu d'amplitude; de sorte que, dit-il, l'épi thète;>i/é77e donnée si justement par Laennec à la respiration de l'enfimt qui est dans la pueriitOy ne s'applique plus à Vinfantia^ c'est-à-dire depuis le moment de la naissance jusqu'à Tàge de deux ans et demi ou trois ans. Cette remarque ne nous paraît juste que dans une certaine limite ; la respiration la plus ordinaire de l'enfant à la mamelle est, en eff*et, si courte, que l'expansion vésiculaire est très bornée, et dès lors le murmure respiratoire faible; mais qu'une cause quelconque», un soupir par exemple, rende l'inspiration plus profonde, celle-ci s'accompagne d'un bruit presque soufflant, comme chez les enfants un peu plus avancés en t^ge.

La respiration (îst donc véritablement puérile chez l'enfant, c'est-à-dire qu'elh^ est plus qu'un murmure ; elle est plus dure et se rapproche du souffle. L'inspiration et l'expiration conservent les mêmes rapports entre elles que chez l'adulte, mais toutes deux sont exagérées, c'est-à-dire plus bruyantes. Cependant, chez beaucoup d'enfants, le bruit d'expiration n'est pas augmenté dans la même proportion que celui d'inspiration,

parfois même il est tout h fait insaisissable. M. Becquerel a bien décrit cette modification: t Les enfants, dit-il, et surtout les plus jeunes (deux, trois et quatre ans), ont souvent une manière de respirer qu'on ne peut changer, et qui s'oppose singulièrement à ce qu'on tire tout le parti possible de l'auscultation. En effet, une fois que l'inspiration s'est accomplie, ils l'arrêtent brusquement : on n'entend rien pendant le temps de l'expiration, puis l'inspiration recommence. »

Il est d'autres circonstances dans lesquelles, surtout chez les très jeunes enfants, le bruit expiratoire prend une intensité même supérieure à celui d'inspiration. Voici comment M. Trousseau décrit ce phénomène : « Si l'enfant est parfaitement calme, la respiration ne diflere pas sensiblement de celle de l'adulte ; l'inspiration est assez bruyante, l'expiration est à peine sensible ; de plus, la première est excessivement active et lente ; la seconde, au contraire, est purement passive et rapide. Mais si l'enfant est irrité, l'inspiration est très rapide, et l'expansion pulmonaire ne peut être perçue, tandis que l'expiration est lente et accomplie avec l'aide de tous les muscles qui concourent, en général, h l'effort. L'air sort de la glotte en un petit lilet bruyant. L'expiration est donc ici essentiellement active, au rebours de ce qu'elle est dans l'état normal; de plus, et j'insiste sur ce point, elle doit être très lente, tandis que l'inspiration est rapide. Ce rhythme nouveau est bien essentiel à connaître, parce qu'il change tout de suite certains bruits pathologiques qui en dérivent. En effet, sr, comme le pense M. Beau, et comme je le pense également, les bruits de souffle et leurs modifications nombreuses se passent dans le larynx et sont transmis à l'oreille h travers le poumon induré, par l'air de la trachée et des bronches, il s'ensuivra que ces bruits devront être d'autant plus évidents que le passage de l'air se fera plus bruyamment dans le larynx. C'est ce que l'on constate chez l'adulte. L'inspiration est lente, l'expiration est rapide ; donc l'air inspiré traverse plus silencieusement le larynx que l'air expiré : aussi les bruits de souffle sont-ils marqués, surtout

dans le temps de rexpiration. Mais si, <'ommo il arrive cUe» Tenfant irrité, Tinspiration est rapide au lieu d'être lente, les bruits d(; souffle s'entendenl pendant l'inspiration. » Si Tenlant est calme, c'est pendant l'expiration (|ue ces bruils s'cntendenl comme chez l'adulte.

Enfin, il ne faut pas ignorer qu'au niveau de la racine des bronches, en dedans de l'épine du scapulum, les bruits d'inspiration et <rexi)iralion sont très prononcés; et, pour peu (jue reniant respire avec un(*. certaine énergie, ces bruils, surtout le second, peuvent faire croire à du souffle bronchique. On évitera l'erreur en remaniuant leur égalité à droite et 4 gauche, et l'absence de malité dans l'endroit où ils existent.

La |)ercussion de la région précordiale et l'auscultation des bruits du cœur donnent des résultats semblables à ceux qu'on obsen(^ dans l'Age adulte.

L'examen tle l'alxlomen et des organes digestifs n'est pas sans diUicullés, surtout chez les plus jeunes sujets. Lorsqu'on |)alp(î l(î vtmtre d'un nouveau-né, souv(mt le contact d(î la main suffît pour amener d(»s cris (»t de l'agitation, bien qu'il n'y ait [las de douleur. Pour calmer et distraire l'enfant, Valleix n'a |)îis trouvé de iiKMlleur moyen (lue de profiter de res|)èce d'avidité avec lacjuelle les nouveau-nés contemplent une lumiénî vive. L'enfant étant mis sur son séant, on le soutient |)ar (hîiTiére vi l'on fix(» avec la main sa tète, (jui, sans cette |)récauti<m, tomberait sur la poitrine. Dans cette position on r(»x|)ose au grand jour; luvscjue immédiatement ses cris ces* s(»nt; il ouvre de grands yeux et regarde fixement. Alors on paljK' le ventn», et onlinairement il n'y a |)as même un mouvem(»ntd'im|mtience lorsque la |)ression n'est pas douloureuse. Si ellt» l'est, elle détermine chaque fois des cris aigus, et l'on a encore cet avantage de les voir cesser avec la pression; ce qui iw laissa' [dus aucun dout(» sur leur cause. Si l'exposition à la lumièn» n(î suffît pas pour <almer un seul instant le petit malad<;, on peut être sur que ses douleurs sont aiguës et continuelles. Les précautiimsiju'exige l'exploration de la sensibilité

(lu ventre s'appliquent aussi parfaitement à celle des autres parties du corps.

L*examen de la bouche est ordinairement facile chez le nouveau-né; il suffit de presser un peu le menton, Tenfant crie, et aussitôt la bouche s*ouvre largement. On en voit sans peine toutes les parties, et en abaissant la langue avec le doigt, on découvre aussi très bien le pharynx. Les enfants d'une à quelques années présentent souvent de plus grands obstacles; ils serrent les mâchoires, se refusent opiniâtrement à les ouvrir, et Ton ne peut les y forcer qu'en leur pinçant le nez, afin que le besoin de respirer leur fasse ouvrir la bouche. L'introduction du doigt dans la bouche ne doit pas être négligée chez Tenfant à la mamelle. Elle ne sert pas seulement à juger de la chaleur et de la sécheresse des parois de cette cavité; mais lavidité que l'enfant met à le saisir, croyant avoir affaire au sein de la nourrice, le degré de force avec lequel il exerce la succion, la douleur qui peut accompagner ou non l'action de la langue et des lèvres, révéleront au médecin la disposition plus ou moins grande de l'enfant à prendre de la nourriture, l'état de ses forces, et enlin l'intégrité des parois buccales ou la présence à leur intérieur d'une lésion quelconque. D'ailleurs, dans l'examen des cavités buccale et pharyngienne, il ne faut pas oublier que leur membrane muqueuse présente normalement, dans les premières semaines de la vie, une rougeur vive qui n'est point dès lors caractéristique d'un état morbide.

Rien n'est plus difficile que de distinguer, chez le nouveauné, la soif de l'appétit; cai* la plus ou moins grande avidité du malade à boire les hquides qu'on lui présente ne fait pas connaître s'il a voulu se désaltérer ou se nourrir. Cependant si l'enfant veut boire souvent, s'il boit avidement, si on lui trouve la bouche et la langue sèches, si en même temps d'autres symptômes annoncent un état fébrile, on pourra admettre que Tenfant éprouve une soif vive. Il est bon de faire boire l'enfant devant soi, afin de voir comment s'opère la déglutition, car ce ne sont pas seulement les angines qui apportent de la

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pôno à celle fonction, mais souvent aussi l'état des oi'ganes respiratoires la rend difficile. On sait (jue les enfants boivent très vite sans se donner le temps de respirer; ils sont bientôt essoufflés et obligés de s'arrêter de temps en temps, pour faire quelques inspirations profondes et bruyantes. Chez ceux qui ont quelque affection du poumon, la toux vient souvent se mêler à «ette respiration entrecoupée, el, dans quelques cas, avec une telle violence, que le nouveau-né se retire en craint, et que les enfants plus âgés et plus intelligents, ayant une fois éprouvé cet accident, se refusent avec opiniâtreté à boire d(* nouveau, quels que soient les efforts pour vaincre leur résistance. De pareils signes dirigeraient nécessairement Tatiention vers les organes respiratoires.

Pour terminer ce qui regarde les fonctions digestives, nous dirons que dans un état de santé parfait, les matières fécales des enfants à la mamelle sont jaunes, bien liées, et d'une consistance à demi liquide; on n'y voit aucune trace de matière verte ni de grumeaux blancs semblables à du lait caillé, et qui ne sont, en effet, quand ils existent, que la partie caséeuse du lait non digéré. Les évacuations de cette nature ont lieu, suivant l'Age, deux ou trois fois dans les vingt-cjuatrc heures.

La recherche des antécédents constitue aussi un point important de l'examen des enfants; mais elle ne peut être faite que sur les réponses des personnes chargées de veiller sur eux. Or, il fçiut s'attendre h rencontrer chez ces personnels de nombreux et absurdes préjugés. Elles veulent tout expliquer à leur manière, et, se faisant à l'avance une opinion arrêtée sur la nature du mal, elles inventent des symptômes qui n'(»xistent pas ou dénaturent ceux qui (existent, afin de conduire le médecin à son insu à employer le mode de traitement qu'elles s'imaginent d(îvoir être le meilleur. Je me souviens d'avoir été ainsi induit en erreur |)ar une mère qui, attribuant la diarrhée dont son enfant était affecté a la présence des vers, m'affirma qu'elle avait vu des vers dans les selles. Le calomélas que je prescrivis dans ce cas conmifî anthelminthique amena des ré-

siiltats désîistreux. On ne saurait donc trop se délier des renseignements fournis par les parents ou les gardes-malades.

Dans la recherche des antécédents, il faut, pour les enfants très jeunes, remonter jusqu'à la vie intra-utérine, s'informer de la santé de la mère pendant sa grossesse et des particularités de r.iccouchement. Pour tous les enfants, la connaissance (lu genre de vie, de la force, de la santé des parents, sera très utile.

Telles sont les principales précautions qu'exige l'exploration clinique des enfants; pour tout le reste, on procède comme chez Tadulte. « Mais, dit Valleix, à quoi serviraient tous ces préceptes, si l'observateur n'était pas bien convaincu de la nécessité de faire cet examen, à toutes les visites, avec autant de soin et aussi complètement que la première fois? On peut souvent chez les adultes, après une exploration bien faite, s'en rapporter aux malades sur bien des points; mais si l'affection est grave au point d'ôler au malade le libre exercice de ses facultés intellectuelles, il faut recommencer tous les jours sur de nouveaux frais. Les nouveau-nés sont toujours dans ce ais. »