III. i<i

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX OI'IITIIALMIES

Un point iinporUint à cxainiiiei' dans lous les cas que nous comprenons sous le litre de maladies (•onsémtives aux opfUhalmies, est celui de savoir si la cause n'en persiste pas encore. Dans ral'lirniative, (juclque longue qu'en ail été la dui'ée, (pieUpie né^gligée la médication, les remèdes applicables à lespèce d'oplithalmie dont laclion s'exerce encore, sont ceux qui, suivant toute [)i'olial)ilité, réussiront le mieux à en faire disparaître les conséipiences. D'un auli'c côté, si tous les symptômes actil's ont dis|)aru, s'il ne reste que les suites de la maladie, il est quelquefois avantageux de suivre un ti-aitemeiit complètement différent de celui auquel on aurait eu recours si l'état inflammatoire avait encore existé. Ainsi, pour eu revenir à l'onyx cl au stapliylôme ({ue nous avons pris pour exemples, il n'est pas rare de voir le premier (lisparailre complètement sous l'influence de moyens antiphlogistiques, tandis que ces moyens n'ont aucune influence sur les seconds.

Il est digne de remarque que certaines des conséquences des maladies de l'œil peuvent parfois élre considérées tout à la fois comme causes et comme efl'ets , ce qui s'observe d'ailleurs pour d'autres organes. Ainsi, dans les poumons, les tubercules peuvent être produits par l'inflammation et être à leur tour la cause d'attaques inflammatoires. Les granulations de la conjonctive, conséquences de l'inflammation de cette membrane (1), sont aussi des causes de cornéite.

ONYX ou ABCÈS DE LA CORNÉE.

Ov'j^, longle. Syn. — Unguis. Lunula.

l'ig. WiirUrop, pl. VI, lig. 1. Deniours, pl. XXIV; flg. 1 el 2, pl. XXIX, fig. I el2; pl. XXX, flg. i. Von Animon, llil. 1, lar. Il, llg. 18. [Sicliel, pl. XXVU, flg. 1.]

Le mot o)iyx s'applique à un dépôt de pus dans le tissu spongieux de la cornée ou entre ses lamelles (2). Un pareil abcès s'accompagne toujours d'une destruction partielle de la substance inter-lamellaire. Il se montre le plus ordinairement au bord inférieur de la cornée, et, quelque petit qu'il soit, il peut facilement se distinguer de l'bypopion commençant (abcès de la chambre antérieure) par la ressemblance exacte de sa forme avec celle de la tache blanche que l'on voit à la

[(1) Nous avons ou déjà pins trune occasion de faire remarquer combien les granulations sont souvent la cause plutôt que la conséquence de ruplillialniie. T. W.]

[ (2) M. Carron du Villards définit i'onyx: une collection purulente ayant son siège dans la cornée, et n'ayant dans le principe aucune eoiiimunication avec la chambre antérieure de l'œil. Il le divise en trois es|ièees : l'oîiyx «ous-coîiyojirtiiu'eJi qui se trouve immédiatement sous la conjonctive sans intéresser la cornée, si ce n'est |)ar une petite dépression imperceptible; Vnnyx intcr-lumdluire et Vomjx sous-aqucux ( I). On eonçoil que cliacune de ces variétés donne ouverture à des indications tliérapcutiques diUcrentcs. T. W.j

[(1) Annules d'Oculislique, t. XI, p, "77. ]

ONYX OU AnCKS Dl' L\ COUNÉE.

racine des ongles. Lors nièinc que la qnanlilé de \ms csl considérable, l'onyx se reooniiail à ce que son bord supérieur esl convexe el à ce qu'il ne chaiii^e ni de silualion, ni de Cornue, quelle que soil la position de la tèle du malade. L'iiypopion, au conlrairc, présente, lorsque le malade est resté un certain temps dans la position verticale, un bord supérieur horizontal; mais la l'onnes'en modifie, la matière se déplaçant sous rinllucnce de la pesanteur lorsque le malade change la position de sa tèle.

Bien que le bord inférieur de la cornée soit de beaucoup le siège le plus fréquent de l'onyx commençant, il arrive cependant quelquefois que du |)us se rassemble en un |)oint circonscrit au-devant de la pupille, ou dans toute autre partie de la cornée ; parfois même il débute au-dessus du centre de la cornée i)our de là se répandre irrégulièrement dans une grande élcndue. C'est surtout ainsi que se comporte l'onyx succédant à une phlycténule scrofuleuse ou à la petite vérole. Un pareil onyx, au lieu de se faire jour à travers les lamelles externes, a de la tendance h s'infiltrer dans une étendue considérable de la substance de la cornée. En général, au bout d'un certain temps, le pus est résorbé et les portions de la cornée qui avaient été écartées l'une de l'autre par sa présence, se rapprochent, contractent des adhérences au moyen d'un épanchement de lymphe plastique, et il en résulte une espèce particulière d'albugo qui disparait rarement complètement.

L'onyx survient principalement dans les cas aigus et négligés d'ophlhalmie puro- muqueuse, et surtout d'ophlhalmie des nouveaunés. Il survient assez fréquemment dans les ophtbalmies catarrhorhumatisniales, varioleuses et traumatiques ; quelquefois dans l'ophihalmie phlycténulaire, rarement dans les autres.

Sous l'inlluence des remèdes dirigés contre l'ophthalmie qui y a donné naissance, on voit souvent l'onyx commençant disparaître par résorption dans l'espace de quelques jours ou même de quelques heures. Mais, dans les cas négligés, la quantité de pus va en augmentant, s'étend graduellement de son bord inférieur jusqu'à recouvrir la pupille, écartant les lamelles, ou plutôt s'infiltranl probablement dans la substance de la cornée, tellement qu'à la fin cette partie de l'œil est fortement distendue et ressemble à un abcès prêt à crever. A mesure que l'onyx s'accroît, la pupille se rétrécit uniformément et se remplit de lymphe plastique. La douleur de l'œil et la céphalalgie s'aggravent aussi beaucoup. Il arrive quelquefois que les lamelles postérieures de la cornée se rompent et que le pus tombe dans la chambre antérieure et y donne naissance à un faux hypopion. On suppose parfois que cela est arrivé, lorsqu'on réalité l'onyx est combiné avec un véritable hypopion, comme cela se voit assez souvent dans les ophtbalmies calarrhorhumalismaleseltraumati(iues.Beaucouj)plus fréquemment l'ulcération commence sur la surface externe de la cornée et au niveau de la parlie

lôG MALADIIÎS CONSÈCDTIVI'S AUX OPIITIIALMIF.S,

moyonne de; l'onyx; par siiile dos progrès de ruloéralion, la cavilc qui conliciU le pus s'ouvi-e el celui-ei s'évaeue lenlenienl. Assez souvent ruleère(jui a provo(|ué révacualion de Tonyx eoiilinue à marelierel perfore coin|)léU!nienl la cornée, de sorle (|ue riuinieur a(jueuse s echa|)pe, l'iris est cntrainé en avant et vient se mettre en contact avec la cornée ulcérée, y contracte des adhérences et il survient un stapliylônie partiel. Si une grande partie de la cornée a été détruite, le slaj)liylônie sera ' total. Toulcfois, le résultat de l'ouverture d'un onyx à l'extérieur nVsl pas toujours aussi malheui'eux. Il arrive i)arl'ois (|u'aussitôt le pus évacué, Fijiflammation commence à s'apaiser; la pupille s'éclaireit, et, bien qu'il reste toujours un certain degré de leucome, il peut cependant être si limité que la vision soit conservée à un degré très j satisfaisant.

Trailement. — On doit employer avec soin les remèdes les plus j)ropres à combattre l'ophllialmie qui a donné naissance à l'onyx. Les saignées, les nauséeux, les purgatifs, les révulsifs et les mercuriaux, outre leur action antiphlogistique, paraissent fréquemment agir en \ provoquant la résorption du pus des abcès de la cornée. On doit employer la belladone pour remédier à la contraction de la pupille. Les fomentations opiacées chaudes sont aussi très utiles.

Doit-on ouvrir les abcès de la cornée par l'instrument tranchant? Tous les auteurs s'accordent à dire qu'on ne doit pas le tenter lorsque ces abcès sont petits ; c'est-à-dire quand, ayant commencé, par exemple, au bord inférieur de la cornée, ils ne sont pas moulés plus haut que le bord inférieur de la pupille dans un état moyen de sa dilatation, .l'ai fréquemment ouvert avec la lancette des onyx plus étendus que ceux-là, et chaque fois que je l'ai fait , il y a eu une si grande partie de la cornée détruite , qu'il en est toujours résulté un staphylôrae. D'un autre côté, j'ai laissé marcher des onyx si étendus qu'ils recouvraient parfois toute la pupille, et j'ai eu la satisfaction de voir quelquefois l'œil guérir presque complètement. J'ai traité de cette façon le cas suivant :

Obs. 414. — John Ferrie, ngé de 47 nns, entre au CAcn^gow Eije Infirmary le 25 mai 1826 pour une oplitlialmie catarrho-rliumatismaie de l'œil giiuche, dont il était affecté depuis environ trois semaines. Il avait eu pendant huit jours une douleur orbitaire intense pendant la nuit. Il existait un onyx partant du bord inférieur de la cornée et s'élevant assez pour cacher la pupille; au centrede celonyx existait un petit ulcère. La conjonctive et la scléroticiue étaient très-iniectées. On appliqua sur l'œil quelques gouttes de vin d'opium et l'on étendit de l'extrait de belladone sur le sourcil et les paupières. On lui prescrivit une friction chaque soir sur le front et la tempe avec de la teinture d'opium, un pediluve chaud et deux crains de calomel avec un grain d'opium en se couchant. — Le 24, il sentit son œil gauche''mieux, quoiqu'on n'y aperçût aucun changement apparent. La couleur de l'iris était altérée et il y avait un épanchement de lymphe dans la pupille. On lui prescrivit le calomel avec l'opium malin et soir, un vésicatoire à la nuque et la continuation des autres remèdes — Le 27,1a bouche était affectée, mais l'onyx s'était accru. On applique huit sangsues à la tempe gauche et l'on supprime la dose de calomel avec l'opium le matin. - Le 31 la pupille i)araîl se contracter. - Le 2 juin, la partie supérieure de la cornée

ONYX 01! AI5CKS DE LA COUNÉE.

est nébuleuse et i'œil est moins bien. On remplace le vin d'opium pur lu solution de nitrate d'argent — Le S juin, les lamelles extérieures de la cornée se sont roni|)Ucs, et il s'est éclinppé dc rony\ une quantité considérable de i)us. La i)U|)ille est encore |)lns contractée. Le malade accuse la sensalion de };ra\iers dans l'œil. Un lui prescrit comme collyre une solution d'extrait de belladone. — Le 7, on appliqu.; un nouveau vésiraloire. — Vers le 9, riuimeur aqueuse s'est évacuée et l'iris est venu se mettre en contact avec la cornée. Le pusdcl'on\x a presque complètement disparu cl le malade dit qu'il voit un peu mieux.— Le la pupille qui est encore en conlact avec la cornée paraît plus claire, et la vision est plus distincte. — Le 14, il y a un peu d'iiunniur a(iueuse entre la partie supérieure de l'iris et la cornée; l'ulcère delà cornée se recouvre de l\m|)lie plastique et tout le pus a disparu. — Le 26, la pupille est plus claire et très dilatée. Lorsqu'on examine l'œil latéralement, on aperçoit une légère adhérence entre le petit leucome qui existe sur la cornée cl le bord inférieur de la pupille. La vue de cet œil est bonne.

J'ai ici laissé mai'clier les choses, et cependanl jamais abcès tic la cornée n'ollVil une marche plus alarmante ; néanmoins, contre loule atlenle, rissuc fut favorable. J'ai essayé, (l. 1, pai^eSôS), d'expliquer la cause du succès. Toutefois, quand l'abcès ne manifeste aucune tendance à s'ouvriiet menace d'envahir la totalité de la cornée, il faut ouvrir au pus une route arlilicielle, ne fût-ce que pour épargner au malade la violente douleur qui accompagne l'onyx. Le couteau à iris convient très bien pour faire l'incision qui ne doit comprendre que les lamelles externes de la cornée. Ordinairement, il ne s'échappe point de pus au moment où on la pratique; mais, au bout de quelques minutes, il se forme une petite goutte que l'on peut essuyer de dessus la cornée. Le plus souvent, il faut renouveler plusieurs fois l'opération avant que l'onyx soit entièrement évacué, et l'on doit ne la présenter au malade que comme un palliatif contre la douleur, et non comme un moyen de conserver la vue, qui, en pareille circonstance, est généralement perdue.

L'ellet produit par l'évacuation de l'humeur aqueuse à l'aide d'une ponction pratiquée à la portion saine de la cornée au début de l'onyx, ne parait pas très certain. Elle diminuerait au moins pour un temps la tension qui accompagne l'inflammation interne de l'œil ; et, comme l'onyx ne survient que dans des cas graves, elle pourrait agir eflicacement contre ce dangereux symptôme. Ce serait cependant commettre une grande faute que de se lier à ce moyen seul ou à tout autre exchisivement local et de négliger de combattre assidûment, à l'aide des moyens généraux , l'ophthalmie dans le cours de laquelle l'onyx s'est formé.

[Au début de certains abcès superficiels aigus de la cornée, la méthode abortive ou ectrotique, au moyen du nitrate d'argent, amène parfois d'incontestables succès. 11 ne faut pas oublier cependant que, chez certains malades, la sensibilité de l'œil est si vive et ses réactions contre le sel lunaire si intenses, que l'on y doit renoncer après une première applieation. On a aussi conseillé le polygaln séiH'cja comme un moyen très puissant d'activer l'absorption du pus épanché dans le tissu de la cornée. T. W. j

MAL.VDIKS CONSKCUTIVI'S ALX OriITlIALMIKS.

IIY1>0I'10N.

Hypopiiin, di- ôirù tlcssoiis, vl -'jov, pus. ,S;/ii. — Ociiliis |)iii-ulcnliis. I).is Kiicraugc. Ail.

FiR. nemours,pl.XXX, (Ir. îctr.; pl. XXXI, (lu. I. Von Mmncmjhl. ', iiif. VIII, «u. 5. I)alrym|>lc, pl. XVIII, lit?. 2 a 3. Sichel, pl. IX, llR. bel li. [Pl. \\Vl,llR.;i G, XWll, «(4. d, 2, 3cl 0.]

1/hypopion est une innladie bciiucouj) plus rare que l'onyx. Ou en dislingue doux variétés : le vrai et le faux.

l. On entend par lujpopion vrai une colleetion de pus ou de lyinphe purulente dans les chambres de riuiinenr aqueuse, plus souvent dans la chambre antérieure et sécrété par la membrane qui tapis.se la cornée, l'iris, la capsule du cristallin ou les procès eiliaires. Les sources les plus fréquentes du pus paraissent être l'iris et la cornée. La matière purulente se voit d'abord au fond de la chambre antérieure, et on l'y distingue facilementde l'épanchemenl grumeleux de lymi)he coagulablc, qui survient parfois dans l'iritis et découle en masse considérable de l'iris. Tant que le malade reste debout et tranquille, le bord supérieur de la collection de pus dans l'hypopion vrai olfre toujours une ligne horizontale. Parfois on voit répanchement changer de position lorsque le malade incline la tète; d'autres fois, il est si épais et si visqueux, que les mouvements n'y font subir aucun changement. Il peut s'accroitre graduellement, non-seulement jusqu'au point de cacher la pupille, mais encore jusqu'à rem])lir complètement la chambre antérieure. Si la maladie est négligée, la cornée forme une saillie contre nature, la substance s'infiltre de pus et présente exactement l'aspect d'un abcès. A la fin et après des douleurs presque intolérables, la cornée se rompt; la doulevu- cesse alors, l'iris se porte en avant, contracte des adhérences avec ce qui reste de la cornée et un staphylôme général en est la conséquence.

Il est rare de rencontrer l'hypopion vrai sans quelque affection de la cornée, et jamais elle ne détermine la rupture de cette membrane, à moins qu'elle ne soit compliquée d'onyx. Le plus souvent, la quantité de pus reste la même pendant des jours et même des semaines; l'iris s'enflamme de plus en plus ; la gène de ses mouvements augmente, et souvent, lorsque le pus s'est résorbé, on trouve la pupille oblitérée. Lorsque, en même temps que l'hypopion vrai , il y a un onyx ou un ulcère de la cornée , il est fort à craindre que celle-ci se détruise et qu'il se forme un staphylôme. Cette combinaison se rencontre assez fréquemment dans les cas d'ophlhalmiecatarrho-rhumatismalc intense. Dans les ophlhalmies qui surviennent par suite de lésions occasionnées, pendant la moisson, par les barbes des épis de blé, j'ai souvent vu l'onyx compliquer l'hypopion.

HYI'OIMON.

2. On doniu; le nom (Vhypopion faux à une collection de pus dans la cluiinbre anlérieure , due à rouverlure d'un abcès de Tiris ou de la . ornéo dans cette cavité. Jai décrit les abcès de l'iris (pages 14 et 18) et ceux de la cornée dans la section précédente. Celte sorte (niyi)opion sï'lève rarement aussi haut (pu' le bord inférieur (le la coniée. Toutelois, rpiand il existe en nuime temps un onyx (pii s'ouvre dans la chambre antérieure, celte cavité peut se trouver comi)létemcnl remplie de pus.

Trailement. — Les remarques que nous avons failcs sur le traitement de l'onyx sont, à peu de chose près, applicables à celui de l'Iiypopion. (in combattra riiillanmuuion par les moyens aj)proi)riés. La saignée, le calomcl avec l'opium et la belladone seront nécessaires, cl l'on se trouvera généralement bien de l'usage de fomenlalions émollienles chaudes, telles qu'une infusion de feuilles et de fleurs de mauves.

[M. llivaud-Landrau a retiré de bons eiïels de l'emploi de la teinture d'iode dans les ophlhahnies internes accompagnées d'épanchement purulent dans la chambre antérieure. \ l'aide d'instillations dans l'œil d'un collyre ioduré, il esl parvenu à provoquer la résorption (l'hypopions rebelles. Il prescrit de baigner l'œil, trois fois par jour, avec un collyre composé de 12 gouttes de teinture d'iode sur 70 grammes il'cau distillée (1). T. W.]

Si les chambres de l'œil paraissent complètement remplies de pus, on peut conseiller de les vider en ouvrant la cornée , car on ne peut, (M) pareil cas, compter sur sa résorption ; en altcndant trop longtemps, 1)0 s'expose à la rupture et à la destruclion complète de l'œil. L'ou- >erlurc de la cornée ne doit alors être considérée que comme un moyen (le délivrer le malade de douleurs excessives et de conserver au globe de l'œil une forme qui permette l'application d'un œ'il arliliciel (2).

Quand l'hypopion ne remplit pas les chambres de l'œil, cl surtout <[uand il existe une inflammation grave de l'iris, l'ouverture de la cornée peut aggraver rinflammalion , augmenter la sécrétion purulente et donner lieu à une hernie de l'iris. Néanmoins, M. A\'ardrop a recommandé l'évacuation de l'hunieur aqueuse comme un moyen très utile .m début de l'hypopion ; dans les cas d'ii'itis et d'ulcères de la cornée compliqués d'hypopion, le docteur Monleath (5) se prononce encore |)lus fortement pour ce moyen. Il recommande de pratiquer avec le couteau à iris une incision de 2 à 5 lignes de longueur. Cette étendue est nécessaire, parce que l'exsudalion purulente étant épaisse et adhérente, ne s'écoule pas et demande à être extraite à l'aide d'une pince

[(I) r.azcllc nioilicalc (le l.yoïi, IHW.]

,2) liiDi.oo. Kxcrcilalioiiimi aiiatomico-cliiriirgiMnim dcras. Exerc. VII. De oculo niiruli nio. Iliiliiviiniiii, l70/(..

(7>) Glasgow .^U'iliciil Journal, vol. II, p. 122. Glasgow, 1829.

140 MM,.U)1KS CONSl'XLTlVl'S AUX Ol'llTHAl.MlKS.

OU d'un polil crochel mousse. Le docleui- Moiilcalh dil qu'après avoir oiiverl la (îoniée el saisi un pelil lilaincnl de la tnalière, il a pu extraire en une seule niasse ee (jui, vu à travers la eornée, avait toutes les apparenees du pus. (lelte substance, examinée après l'extraction, avnii la plus parfaite analogie avec la lymphe puriiorme exsudée à la suilacc de la plèvre ou du péritoine enllammés. Il fait remar(iuer que lorsque l'hypopion est considérable, rojiéralion, répétée autant de fois qu'il est nécessaire, arrête la suppuration el l'ulcération de la surface interne de la cornée, qui survient invariablement lorsque la collection s'élève jusqu'au centre de la pu|)ille, et qui se termine si souvent par la rupture de la cornée et la destru(;tion de l'œil.

Dans les cas d'Iiypopion, M. Guthrie suit la conduite qu'il recommande dans les cas d'onyx; c'est-à-dire qu'il incise largement la cornée el maintient ensuite locclusion de l'œil.

[Rien n'est plus contestable que l'utilité de livrer issue au pus de l'hypopion par une incision pratiquée à la cornée. M. Desmarres considère cette opération comme inutile el dangereuse : inutile, parce que le pus se résorbe spontanément dans la grande majorité des cas, el, d'un autre côté, parce que, devenu épais, il ne peut s'écouler au dehors; dangereuse, parce que la plaie de la cornée peut provoquer la suppuration complèle de celte membrane et celle de l'œil tout entier. Il ne pense pas que quelques succès puissent justifier l'emploi d'un

semblable moyen.

Mais si l'ouverture de la cornée, dans une étendue capable de donner issue au pus, est souvent dangereuse, il n'en est pas de même, dit-il, de la paracentèse pratiquée sur le point de la cornée le plus, éloigné possible de celui où séjourne le pus. (J. 1. 1, p. 658). Le but de cette opération se borne à évacuer l'humeur aqueuse hypersaturée de pus et à en provoquer le renouvellement. Une ou deux paracentèse suffisent parfois i)our guérir des hypopions rebelles. M. Desmarre ne conseille cependant d'y recourir qu'exceptionnellement (1).

M Adelman a imaginé d'opérer la succion de l'hypopion. Ce pra ticien bavarois conseille, dans ce but, de pratiquer une petite incisio d'un millimètre et demi à 2 millimètres, près du bord de la cornée, ^ sa partie inférieure et externe et dans un point non ulcéré de cetl membrane; d'introduire dans la plaie un instrument essenliellemeu composé d'un tube de verre, terminé par une petite canule que lo diri-e vers le plancher de la chambre antérieure; puis de pratiquer avec la bouche, la succion, que l'on peut répéter après dix ou douze heures en utilisant la même incision. Celle opération n est guère indiquée et utile, d'après l'auteur, que dans des cas d'hypopions traumatiques C^).

r(l) l)i:sMUiRi;s. Op. ril,.,l. Il, p.'iai-]

[,<2) lllu.lrirle Mo.l.cinischc Zcilu.ig, 1832, t. il, 4-cal.RT.]

III.C.KHES, KOSSKTTi:, IIERMIC KT l'ISTIJI.E DK LA COn.Mhi, ETC. 1/|-J

' Si, au lieu do pniliciuor celle incision au voisinage de lepanchcmenl, , onVcHahlissait, connue le l'ail M. Desniarres, sur le point de la cornée lie plus éloigné possible de celui où séjourne le pus, ccsl-à-dire à sa (parlie supérieure, on sexposerail à moins de danger, el celle conibijnaison des deux procédés niéi'ilerail la préférence dans les cas où l'on • se décitlerail à pénélrer dans la cliand)re anlérieure.

Que Ion n'oublie poinlque, en toutélaUle cause, l'opération no peut

avoir pour but que de l'aire disparaître un symptôme, et qu'il y faut I regarder à deux fois avant de la tenter, pour arriver à un résultat

aussi secondaire. T. \\'.]

ULCÈnES, FOSSETTE, UERME ET FISTULE DE LA CORNÉE ET UERNIE DE l'iRIS.

I FiK. Wanirop, pl. V, Bg. 1 cl 2; pl. X, lig. 1. nulryniplc. pl XIV, flg. I et 2. Sicliel, pl. VU, ng. i et 3.

[Pl. XXVU, lig. 3, 1 cHC]

1 , Il existe deux variétés distincles d'ulcères de la cornée : le super-

ïftcii'l et le profond.

Le premier s'éleud ordinairement sur une portion considérable de

lia surface de la cornée, et parait souvent n'en intéresser que la coucbe épilbéliale ou conjonctivale. L\ûcère profond est communément beaucoup moins étendu; mais il afl'ecte la substance propre de la cornée et la perfore souvent de part en part, de façon à pénétrer dans la cliam-

!bre antérieure et à donner issue à Thumeui' aqueuse. L'ulcère superficiel doit quelquefois son origine à quelque lésion mécanique ou chimique peu grave. Il survient beaucoup plus fréquemment dans l'ophlbalmie calarrho-rbumastismale que dans toute autre. L'ulcère

! profond de la cornée est généralement le résultat de l'ouverture d'une

! phlyclénule scrofuleuse ou de la rupture d'un onyx.

L'ulcère superficiel ne laisse échapi)er qu'un pus clair et ténu; la surface en est légèrement inégale ; les bords en sont, en général, très irrégulicrs et si peu élevés au-dessus du niveau de l'ulcère, que souvent la

•surface de la cornée ne semble avoir subi qu'une abrasion. On voit assez souvent un ulcère de cette espèce s'étendre graduellement dans un sens, tandis qu'il se cicatrise dans un autre. La cicatrice qui y succède est grisâtre ou blanc-bleuâtre, semi-transparente et s'éclaircit avec le temps. L'aspect de l'ulcère est quelquefois celui (jui existerait

•si l'on avait enlevé une légère tranche de la cornée. Il peut persister dans cet état pendant des semaines ou des mois, constituant ce que l'on a appelé un ulcère asthénique, ou, expression incorrecte, une cicatrice transparente ; mais il finit par se recouvrir d'une exsudation

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX OPIITIIALMIES

fibro-nlhuinincuso opaque et par devenir le siège d'un vérilable travail de cicatrisation (1).

L'ulcère profond est petit et circulaire , et comme il attaque les lanielh^s de la cornée les unes après les autres, et les ])lus profondes dans une étendue moindre que les superlicielles, il linit par avoir la forme d'un entonnoir. La surface en est hahitucllement décliiquelée et recouverte d'une matière comme gangreneuse, qui revêt une couleur hlandiàtre si on la touche avec quelque préparation contenant del'acétate de plomb. 11 en est de même de l'ulcère superliciel, que l'usage d'applications saturnines fait recouvrir d'une cicatrice opacjue. C'est pourquoi dans les ulcèi'cs de la cornée il faut complélemenl s'abstenir de ces préparations. L'ulcère profond est sujet à se couvrir de vaisseaux rouges avant de se guérir, surtout s'il est le résultat de quelque lésion chimique. L'ulcère scrofuleux profond s'accompagne parfois d'onyx. J'ai aussi vu en pareil cas un dépôt de lymphe puriformc dans la chambre antérieure, fourni par la membrane qui tai)isse la coi'née. (F. Obs. 585, t.I, p. 805.)

J'ai déjà eu l'occasion de parler (t. I, p. 654) de l'ulcère en sillon, {troughing ulcer) comme on l'a appelé. J'ai aussi rencontré une variété d'ulcère très opiniâtre, ayant le même siège, à marche lente, s'élendant d'un côté tandis qu'il se cicatrise de l'autre , et finissant ainsi par creuser un sillon profond autour d'une grande partie de la circonférence delà cornée. Cette variété d'ulcère se rencontre chez les sujets âgés , s'accompagne de vives douleurs dans les branches de la cinquième paire répandues autour de l'orbite, et, si elle ne détruit point la vue en perforant la cornée, a beaucoup de tendance à le faire en amenant l'inflammation de l'iris et l'occlusion de la pupille.

Un ulcère profond, lorsqu'il est en voie de guérison , ressemble parfois pendant quelque temps à une fossette transparente dans la cornée; mais ordinairement ce creux se comble et se convertit en une cicatrice opaque, dont le centre peut être encore un peu déprimé, ou de niveau avec la surface de la cornée, ou enfin légèrement élevé au-dessus d'elle. Il est d'une couleur blanc-jaunàtre, tandis que sa circonférence est d'un blanc plus grisâtre. Les cicatrices ou leucomes de cette sorte se résorbent rarement tout à fait.

Les solutions salines appliquées sur l'œil, lorsque la cornée est affectée d'ulcération, déterminent très fréquemment une cicatrice opaque. Les sels lels que le nitrate d'argent, l'acétate de plomb et autres semblables, sont décomposés par les larmes et le mucus de la conjonctive , et leurs bases rendues insolubles, se précipitant à la surface de l'ulcère, se trouvent incorporées dans la cicatrice. Il faut donc, autant que possible, renoncer à ces sortes d'applications.

(ij Desmahiils. Annales d'Ociilistiqiu-, t. IX, p. 98. Bruxelles, IS-i-ô.

ULCÈRKS, FOSSKTTE, HERNIE ET FISTULE DE LA COUiSÉE, ETC. 145

!2. Il V a un îuspcct parliculicr de la cornée qu'il ne faut pas confondre avec les ulcères ([ue nous venons de décrire : c csl celui qui succède à labsorplion d'une plilyclénulc. Le résultai de ceUe absorption est une pelilc fosselle encore |)lus unie cl plus Iransparenle que ne le devienncnl quchiucfois les ulcères profonds; en réalité, ce point est encore recouvert par 1 e|)illiéliiini, (|ui s'est alVaissé dans le creux Ibriné par Tabsorplion du contenu de la plilyclénulc,

5. Il arrive parfois (|ne la marche d'un ulcère profond se trouve arrêtée par la membrane qui tapisse en arrière la cornée, ou (|ue celle membrane se cicatrise après avoir élé i)erl'orée par l'ulcère; dans l'un et l'autre cas, elle est incapable de résister à la pression de l'humeur aqueuse, et elle est alors poussée en avant à liavers l'ulcère sous la forme d'une vésicule, consliluant ce (jue l'on a appelé une hernie de la cornée. Le malade dont l'œil est dans cet étal, ou (|ui présente sur la cornée un creux transparent, doit bien se garder de loucher son œil rudement, ou de faire aucun exercice violent. Lorsqu'il se mouche, ou pendant les elï'orts de la défécation , la cornée se rompt souvent, donnant la sensation d'un craquement dans Vœil et d'un flot de liquide qui en sort. Je donnais des soins à un jeuiiegarçon atteint d'ophthalmie gonorrhéïque et d'un ulcère profond de la cornée; celui-ci guérit, laissant un bouton transparent. Environ douze mois plus tard, s'étanl frappé brusquement lœil avec le pouce, le bouton se déchira et il survint un myocéphale.

La hernie de la lame postérieure de la cornée a quelquefois lieu dans une élcndue considérable; elle prend une forme conique et s'élève tellement au-dessus du niveau nornud de la cornée, que ce n'est qu'avec difficulté que les paupières peuvent la recouvrir. On est obligé en pareil cas delà retrancher d'un coup de ciseaux, ou de la détruire par l'application du nitrate d'argent, et, ce qu'il y a de remarquable, celte hernie est sujette à se reproduire à plusieurs reprises, même |)cu de jours après qu'elle a été enlevée, jusqu'à ce que la cicatrice de la cornée ait acquis un degré suffisant de solidité.

4. Lorsqu'un ulcère perfore nelleinent la cornée, l'humeur aqueuse s'échappe brusquement, l'iris tombe en avant, et souvent, s'engageant dans l'ulcère, fait saillie par cette ouverture, sous forme d'un petit point noir semblable à la léte d'une mouche ; d'où le nom de inyocéphalon que l'on a donné à cette hernie de riris. La portion d'iris qui fait saillie contracte promptement des adhérences avec le pourtour de l'ulcère, et lorsque l'inllammalion tombe , elle se rétracte et se recouvre d'une cicatrice opaque. Mais si, après cet accident, l'indammation de l'œil augmente, qu'une plus grande partie de la cornée se détruise et qu'une portion plus considérable de l'iris se déplace, celle qui s'était recouverte d'une pseudo-cornée constitue bientôt un staphylômc.

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX OI'HïllAI.MIES.

î). Les plaies arlificicllcs de la conire, telles que la section pratiquée pour l'opération de la cataracte, restent qiiehpielois longlcnips ouvertes et menacent de devenir calleuses cl fisluleuses. Un ulcère perforant du centre de la coi-née peut revêtir le inèine aspect et i)erinettre pendant loni!;tcinps à riiuineur a(iueuse de sVcliappcr. Ces lails ])eiiN eut être considérés coinine des exemples de fisiulcs de la cornée; mais les exemples les |)lus remarciuables de cette alTection survienneiil de la façon indi(iuée (l. I, )). 587).

Les deux espèces d'ulcères de la cornée, mais surtout le profond, s'accom])agncnl ordinairement de beaucoup du plioloj)liobie et d'un écoulement abondant de larmes brûlantes lors(iue le malade ouvre les pau|)ièrcs.

Les malades atteints d'ulcères de la cornée, d'ulcères profonds surtout, sont rarement robustes et en bonne santé. Ils oifrent au contraire le plus souvent les signes évidents d'une grande faiblesse, et même ([uelquefois de l'inanition. Chez les eni'anls émaciés, parliculièremeni , j'ai vu plusieurs fois la cornée de l'un des yeux ou de tous deu\ s'amincir , devenir proéminente et s'ouvrir presque sans apparence d'inllammalion. L'état d'épuisement dans lequel se trouvaient ces sujets était dû à diverses causes, telles qu'une diarrhée chronique, la toux consécutive à la rougeole, l'hydrocéphale et la syphilis. En 1852, j'ai vu plusieurs exemples de cette même ulcération destructive de la cornée, à la suite du choléra malin. J'ai parfois comparé ces yeux à ceux des chiens qui servaient aux expériences de Magendie, et qui étant nourris, ou plutôt allamés, à l'aide de sucre blanc et d'eau distillée , mouraient d'épuisement ; chez ces animaux un ulcère perforant de la cornée et l'évacuation des humeurs de l'œil précédaient la mort (1). Les maladies de la cinquième paire déterminent quelquefois, en même temps que l'anesthésie de l'œil, des paupières et de la face, un semblable état de la cornée.

Traitement. — On doit dans tous les cas s'efforcer d'arrêter le travail d'ulcération par les moyens les plus propres à combattre l'espèce d'ophthalmie qui a donné naissance à l'ulcère. La jeune fille dont j'ai rapporté l'histoire (t. 1, page 801), avait été jetée dans un grandélat de faiblesse par des saignées excessives, et dans l'espace de 24 heures, le traitement tonique avait arrêté la marche d'un ulcère profond de la cornée. Dans l'ulcère chronique superficiel, qui se montre souvent très opiniâtre, le calomel administré de façon à affecter la bouche est quelquefois nécessaire. Dans presque tous les cas d'ulcères de la cornée, les révulsifs sont utiles. A mesure que l'état inflammatoire de

(I) Mémoire sur les propriétés nulrilives îles siibslances qui ne contiennent pas ifazote. p. Paris 181(j Voyez: Case ol' Uieerated Cornea, IVoni inanition, by Joskpn Biu)\vn,AI.I). Eilinhnrgli Journal of Médical Science, vol. III, p. 218. l-diuburgh, 1827. Cases froni Acutc Ilydrocephalus and ollier causes, parSiOEBEB. London Médical Gazette, July 7, 18iô, p. 545.

LLCÈnr-S, FOSSICTTK, HEUMK ET IïSTi;i.E DE I,A COllNÉE, ETC. 14.')

locil (liiniiiiic, lo nuilude se Iroiivc soulagé. On voit alors lulcèrc pordre son aspect pui iilcnt cl s'cclaircii-, tandis que ses bords s'unissent cl commencent à se rapprocher.

«Otielqucs ulcères clironiciues de la cornée guérissent très lentement , tlii M. liowman, sans qu'il se l'orme aucun vaisseau dans leur voisinage; mais le plus souvent les ulcères, qui ont besoin pour se cicatriser d'un travail lent et graduel, prcsentcnl dans rinlervallc qui les sépare des vaisseaux voisins, une traînée grisâtre, demi-lransparenle, (|ui se dislingue du reste de la cornée. On voit bientôt s'y développeiune série de vaisseaux qu'on ne tarde pas à reconnaître pour des artères, des capillaires et des veines, qui portent le sang au siège ou

s'accomplit le travail de réparation et autour de lui Ainsi la cornée

est rendue trouble et mise hors d'état d'accomplir ses fonctions par le développement d'un élément qui la prive de sa transpai'cnce, mais ;ilin de la rétablir dans son intégrité, conrormément aux lois qui président à la formation des tissus. Lorsque la réparation avance et qu'une moindre quantité de sang devient nécessaire, ces vaisseaux diminuent, leurs enveloppes, qui n'étaient qu'imparfaitement organisées, disparaissent promptement et la cornée redevient perméable à la lumière (1). «

D'après mon expérience personnelle, je puis aflirmer qu'aucun moyen n'est plus avantageux dans les ulcères de la cornée que la belladone. Je ne veux point parler ici de la propriété qu'elle a de dilater la pupille, bien que ce résultat soit parfois d'une haute importance, mais bien de l'action calmante c^u'elle exerce sur l'œil, et qui parait amener la guérison du travail ulcératif et la prompte cicatrisation de la partie ulcérée. Dans tout ulcère profond de la cornée, et aussi dans les cas iiraves d'ulcères superliciels, je considère l'emploi de l'extrait de belladone ou d'une solution d'atropine comme un élément essentiel du traitement. Si l'on néglige la dilatation artiiîcielle de la pupille, l'iris, iilors même qu'il n'y a point encore menace de perforation, peut venir se mettre en contact avec la cornée et y contracter des adhérences. Les bons elfets de la belladone pour mettre en liberté l'iris, alors même (|u'il a été compris dans un ulcère, ressortent bien de l'observation de .James Tassie, que j'ai rapportée (t. I, page 802). J'avais plusieurs fois observé le même résultat heureux en semblables circonstances.

[Dans les cas de perforation imminente de la cornée, M. Desmarres recommande les précautions suivantes (2) : Faire coucher le malade sur le dos, autant que possible dans l'immobilité et la tète basse. vVppliquer sur l'œil malade des compresses légères, trempées dans le liquide suivant, et avoir soin de les changer de cinq en cinq minutes, m |)rofitant de ce moment pour instiller une goutte du mémo liquide euli-e les paupières avec les plus grandes précautions pour n'exercei-

(1) Lcclui-fs on Ihf Paris concci iicl in iho Opci-aiioiis on Ihc Eyc, p. 51. London, 18V.). [(2) ni;sMAiiiii:s. Op. cil., l. H, p. '288. J

MALADIES COMSliCL'TlVliS AUX OI'IITIIALMIKS.

uiiciuic pression sur le globe : Kin\ dislilk'e, un litre; lierhe de belladone eUle jusquianie, de cliiieune 50 grammes; l'ailes infuser; délayez extrait de belladone !20 grammes. Filtrez et entourez de glace.

On réussit souvent aussi, par ce moyen employé avec constance, à réduire des liernies récentes de l'iris. T. VV.]

Souvent ruleère est lui même la cause |)rincipale de la prolonualion de rinllannnalion de Tœil, qui Tentretient de son côté; le Ilot des larmes et les mouvements des paupières irritant constan)nient ridcère, rempccbenl de se cicatriser. Une méthode de traitement éminemment mile en pareil cas, c'est (rappli(|uer à l'ulcère une sorte de revêtement cpii pendant un certain temps le rende insensible (1). On obtient ce résultat par l'application en substance ou en solution du causti(|ue lunaire , qui agit sur la surface de l'ulcère de façon à lui permettre pendant un certain temps de supporter le frottement des paupières et le contactdes larmes. Pendantce temps, le travail de cicatrisation marche, cl avant que la petite eschare formée par l'application du caustique se détache, l'ulcère a diminué d'étendue. Si l'on en restait là, l'ulcère, suivant toute apparence, reprendrait sa marche et pourrait perforer la cornée. Aussitôt donc que la douleur et le larmoiement reparaissent et que les bords de l'ulcère révèlent de nouveau un aspect dentelé et élevé, on doit renouveler l'application du caustique.

Lorsque l'ulcère est superficiel, il faut toucher la surface malade avec un pinceau en poils de chameau, trempé dans une solution de 4 à 10 grains de nitrate d'argenl dans une once d'eau distillée. Lorsqu'il s'agit d'un ulcère profond, il vaut mieux le*loucher avec un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe. Pendant cette application, on maintient la paupière supérieure relevée et, avant de la laisser retomber, on porte avec le pinceau un peu d'eau salée sur la coinée.

On ne doit user du caustique qu'avec précaution et alors seulement; que l'ulcère ne manifeste aucune tendance à céder à l'influence de^ autres remèdes. Si l'on y avait recours dans tous les cas d'ulcères de^ la cornée et à toutes leurs périodes, on déterminerait souvent un mal incalculable. Le docteur Jacob a fait à ce sujet une observation qui demande à être prise en considération. En parlant de rap])lication du nitrate d'argent aux ulcères de la cornée, il dit : « Appliqué à ces' ulcères, soit en solution, soit en substance, ou il y adhère, ou il se combine avec la surface malade ; et si cette surface n'est point transformée en eschare destinée à être complètement éliminée, le nitrate d'argent que l'action de la lumière rend noir ou brun, reste fixé d une manière permanente à l'ulcère qui se guérit et constitue une tache noire indélébile. (2). »

On doit encore appliquer le caustique de la façon que nous venons

(1) SciRi'A. Trallalo dolle princi|)ali i\lalaUie degli Oci-lii. vol. I, p. 280. Paviii, 184G.

(2) Dublin llospilal lU'porIs, vol. V, p. ÔG7. Dublin, 185U.

ULCI>«i:S, FOSSETTE, IIEUMIÎ ET FISTULE DE LA CORNÉE, ETC. 147

,lc décrire, lorsqu'il existe une hernie de la cornée ou lorsque api'ès hi pcrl'orali'ou de la cornée il sesl l'oriné une hernie de Tiris. Après ;ivoir peinl les paupières cl le sourcil avec de l'cNlrail de hclladonc, nu •ippliqué sur la coiijonclive (lueNiues i^oulles d'une solution d'atropine, i.ii voit ordinairement la pupille se dilater au hout d'une demi-heure, ,lans les cas où la i)erroratit)n de la cornée ne date (pic de (luelques heures , on louche alors l'ulcère avec le pinceau chargé de causli(iue ,.l Ton continue l'usage de la helladoiie ou de l'alropine. Si l'iris ne lontre pas sous l'iiillucnce de la hclladone, l'applicalion du caustique solide arrête le prolai)sus. Des adhérences se loi-menl entre les bords ,1e l'ulcère et l'iris; la tumeur s'all'aisse et Unit par se recouvrir d'une cicatrice solide. Le causfKpie ne détruit point l'iris, mais l'oblige à se lelirer. Dans la listule de la cornée, après avoir retranché d'un coup de ciseaux la portion de conjonctive qui l'ait saillie, on touche l'oricmenl l'ouverture avec le crayon de nitrate d'argent. Quand une hernie de la cornée ou de l'iris l'ait une saillie trop prononcée, on peut aussi l'enlever avec des ciseaux, puis appliquer le caustique. 11 suHlt en général que la surface de l'ulcère, ou la portion de tissu trop saillante, blanchisse sous l'action du nitrate d'argent, et il ne faut jamais prolonger le contact jusqu'à déterminer une eschare d'une épaisseur lui peu considérable.

Lorsqu'il existe un ulcère profond au-devant de la pupille, on a conseillé d'évacuer l'humeur aqueuse et de toucher l'ulcère avec la solution de caustique lunaire. Lorsque l'ulcère reconnait pour cause l'ophihalmie traumatique ou scrofuleuse, je me suis très bien trouvé de la ponction de la cornée près de sa circonférence. Le docteur Monteath (1) a recommandé une manière de faire un peu différente.

« Lorsqu'un ulcère scrofuleux profond de la cornée, dit-il, est sur le point de pénétrer dans la chambre antérieure, et à cette époque il existe presque toujours une inflammation assez aiguë avec injection, il est très sujet à provoquer une irilis et la sécrétion de j)us dans la chambre antérieure, ce qui constitue un hypopion. Cet état compromet la vision, surtout si l'ulcère siège presque en face de la pupille; mais quelque part qu'il soit situé, je ne manque presque jamais de provoquer la guérison de l'ulcère et d'arrèler l'inflammation de l'iris et la formation de l'hypopion à l'aide du traitement suivant : Le point principal est de perforer avec un couteau à iris la couche ou les couches de la cornée qui restent au fond de l'ulcère, afin de permettre à riuimeur aqueuse de s'écouler et à la chambre antérieure de s'affaisser. Puis on administre chaque soir une forte dose de calomel et d'opium jusqu'à ce que la bouche s'afl'ecte, si peu que ce soit. Dès la première nuit après la ponction, le malade dort profondémcnl, ce qu'il

(I) Glasgow Medicnl Journal, vol. II, p. lôô. Glasgow, 1829.

MALADIES CONSKCITIVES AUX OPIITIIALMIRS.

n'avait pu faire depuis plusieurs nuits à cause d'une violente douleur sus-orbitaire et d'une héuiicrànie intense. Un jour ou deux après celte opération, l'ulcère est complétenient rempli de lymphe eoagulahle qui empièle même sur ses bords, de sorte (|u'un cliiruri^icn inexpéi-iiiienté pourrait croire (|ue l'ulcère s'est ai^randi, tandis (pie c'est unecirconslance favorable et (pie la lyni|)lie siii-abondanle est résorbée en peu de jours. A mesure (pie la lymphe déposée dans l'ulcère s'orj^anise, la chambr(î antérieure reprend son intc'grité et sa dimension normales. L'ellet de l'évacuation de riiiimeui' a(|uciise et celui de l'administration (lu mercure ont pour résultat de faire disparaître promptement l'iritis, et le traitement ne doit plus être alors (pie celui de l'ophlbalmie scrofuleuse aecompai^née d'ulcère de la cornée, ce qui est l'un des cas les plus communs dans la pratique ophlhalmologique. »

Lorsqu'on rencontre un ulcère qui a été touché avec la solution d'acétate de plomb, remède que des personnes ignoi-antes recommandent souvent dans les inllammations des yeux, l'on doit sell'orcer d'enlever avec la pelite spatule en argent, de dessus la surface de l'ulcère, le dépôt blanchâtre qui y adhère, dans la crainte qu'il ne forme, en s'incorporant avec la cicatrice, une tache indélébile d'apparence crayeuse, que ni l'absorption ni aucune opération ne pourront ensuite faire disparaître. Cette tentative, toutefois, doit se faire a\ec la i)lus grande |)récaulion, dans la crainte d'occasionner une opacité plus étendue, quoique d'une autre nature, c'est-à-dire due à une plus grande perte de substance de la cornée.

Pronostic. — Dans tous les cas d'ulcères profonds, il faut prévenir le malade que la cicatrice restera opaque, l œil didorme et la vision diminuée ou même perdue. Lors même que l'ulcère est superficiel, il faut être réservé dans son pronostic; car si le plus souvent l'épithélium se reproduit de façon que la transparence de la cornée ne soit point altérée, il n'en n'est pas toujours ainsi.

OPACITÉS ou TACHES DE LA CORNÉE. NUAGES. — ALBUGO. — LEUCO.MES.

Fig. Wanlrop, pl. II. (ig. 5; pl. VII, fig. 1 el S. Dalrymple, pl. II, fig. S et c. pl m n.' I ; pl. XIV, lia. 5, î. ft 6: pl. XV, lig. 1: pl. XVI, ng. I el 6. Sicliel, pl. VII, flg. 1. [l'I. XXVII, (ig. 5; pl. XXVIII, flg. 1, 1 et 3.]

Les opacités ou les taches de la cornée se distinguent par des noms différents, suivant le degré d'intensité qu'elles j)résenlent et la cause qui y a donné naissance.

1 , Le nuage constitue le degré le plus léger. Il siège le plus souvent dans les couches superficielles de la cornée; parfois dans la lameélas-