On Ta trouvé atrophié dans un petit nombre de cas

5. On a vu la portion charnue de raddiiclcur présenter deux MMitrcs (4).

0. Le droit interiu' était, dans un cas, déplacé en haut el déterminait une déviation eu haut et en dedans (5).

7. On a trouvé à ce muscle des attaches irrégulières : tantôt il était li\é plus en arrière que de coutume; des faisceaux de libres s'inséraient en arrière du tendon commun (6).

11. Que devient le muscle coupé? — Que ce soit le tendon ou la portion charnue de l'un des muscles droits qui ait été divisé, le muscle perd beaucoup de sa largeur et se retire en arrièi'c dans la capsule. La portion charnue située derrière la capsule subit elle-même un certain degré de rétraction.' Au bout de quelque temps, le muscle se réunit de nouveau à la sclérotique par des attaches celluleuses.

Le docteur Von Ammon dit que, quand on sépare le tendon de la sclérotique et qu'on le coupe, la rétraction est moindre que lorsque la section porte sur la partie charnue du muscle. Si l'on divise la portion charnue, ou si l'on en retranche une partie, le muscle se contracte au point de devenir rond et étroit. L'espace qui reste entre les deux surlaces de l'incision se remplit de sang; ce liquide baigne aussi les lieux extrémités divisées. Peu à peu il s'épanche de la lymphe coagulable. Quelquefois la plaie se guérit promptement; les extrémités du muscle se réunissent; une masse solide et foncée, ronde et petite en l'omparaison du tissu primitif, occupe l'espace qui existe entre les bouts divisés.

Suivant le docteur Von Ammon, le muscle en cet état semble avoir été serré pendant quelque temps par une ligature. D'autres fois les bouts ne se réunissent pas, mais restent fermement adhérents l'un à la sclérotique, l'autre à la capsule.

Le degré de rétraction qu'éprouve le muscle coupé varie suivant les cas; il en est de même par conséquent du point où il adhère à la sclérotique. Bernouilli (7) calculait que la rétraction subie par les muscles

(!) Vo^ Ammon. Op. cil., p. 16.

(2) Lucas. Op. cil., p. 38. DiEFrEfiBACii. Ueljer dasScliiclcn, p. 107. Berlin, I8i2.

(3) FnxKZ. Loiidon .Médical Gazelle, vol. XXVII, p. il.

H) DiEFFENBACII. Op. cil., p. 98.

(5) Ibi(l.,p. 101.

(6) Ibid., p.98. Vofi Ammon. Op. cil.,p. l'i.

(7) Cotnniciitarii Academite Pelrupolilanœ, l. I, p. ôOi. Peti'opoii. 1728.

MALADIKS DKS MISCI.KS l)K LOVAI.

droits, dans les mouvemenis naturels de l'œil, égalait, à très peu de eliose près, lo cinquième de leur longueur. S'il survient un pareil «legré de rétraction api-ès la section de ces muscles, les bouts doivent être écartés l'un de l'autre de plus d'un quart de pouce, et alors le point de réunion à la sclérotique est situé en arriére du diamètre transverse du globe de l'œil. Quand la conjonctive et les tissus sous-jacents sont à l'état naturel, et les mouvements de l'œil libres, le muscle se rétracte au moins du cinquième de sa longueur; mais lorsque l'inllamjnation a soudé les parties entre elles, la rétraction est beaucoup moindre. Dans un cas de récidive opéré pour la seconde Ibis par M. Lucas (1), la nouvelle insertion du muscle ne s'était effectuée (pu une ligne et demie en arrière de son attache primitive. Sur un œil disséqué par M. Hewett (2), un mois après la division de l'adducteur, le malade ayant succombé à la phthysie pulmonaire, le muscle s'était j rétracté jusqu'à trois quarts de pouce de son attache naturelle; néan- i moins, il restait encore uni au globe de l'œil par une forte bande de tissu cellulaire. Cette bande avait trois lignes de large, environ six lignes de long, et était fixée à l'œil à deux lignes en arrière de son insertion primitive. La rétraction, dans ce cas, doit avoir dépassé de beaucoup le cinquième de la longueur.

12. Effets défavorables de ^o/)éra^^on.— Quelques-uns des résultats défavorables de l'opération sont peu graves; mais il en est d'autres qui ont de l'importance.

1 . La cicatrice blanche de la conjonctive, qui persiste dans le lieu occupé par la plaie, est un inconvénient léger.

2. Il existe un plus grand vide qu'à l'ordinaire entre la cornée et la caroncule lacrymale sur l'œil auquel on a pratiqué la section de l'adducteur; les paupières sont plus écartées; la caroncule est plus enfoncée, et l'œil plus proéminent et plus convexe à son côté nasal. C'est surtout quand on a divisé l'élévateur et l'abaisseur, que l'œil est disposé à faire saillie en avant.

Si l'on a opéré les deux yeux, ils sont tous deux plus proéminents qu'à l'ordinaire, ce qui fait que leur saillie ne se remarque pas. Lorsque celle-ci n'existe que d'un seul côté et qu elle est considérable, la physionomie s'en trouve très désagréablement altérée. C'est une raison pour opérer le second œil , s'il offre le moindre degré de strabisme. Lorsque l'on se décide à opérer sur un œil droit ou qui n'est que légèrement dévié, afin de rendre la saillie des deux yeux égale, on doit diviser le tendon tout contre son insertion et le séparer aussi peu que possible de ses adhérences celluleuses, dans la crainte de voir l'œil se tourner en dehors.

5. La diplopie survient assez souvent, que l'on ait opéré sur un œil

(1) Op. cit.; p. 83.

(2) London Médical Gazelle, vol. XXVII, p. 6bi.

STRABISME

„u sur les deux yeux. Dans ce cas, c'est que le parallélisinc des yeux n'est point parfailcnienl rétabli. Si Ton a divisé l'adducteur sur un (xmI, ol que celui-ci se soit un tant soit peu tourné en dehors, la di|)lo|)ie survient chaque lois (pie le malade rci^arde droit devant lui ou du ,-ôlé opposé à l'œil o[)éré. Cet elVel disparait en général graduelleuient

mesure que l'œil récupère la faculté de se porter en dedans par l'action combinée des fibres internes de l'élévateur et de l'abaisseur et par l'union nouvelle que le muscle divisé a contractée avec la sclérotique. On doit i)rescrire au malade de ne regarder (pie les objets placés devant lui, d'éviter de regarder de c()té,et surtout du côté qui augmente la diplopie en déterminant la divergence des axes optiques; il ne doit pas regarder à gauche, par exemple, si c'est l'adducteur droit qui a été divisé. Fermer l'un des deux yeux ne ferait que prolonger la durée de cet accident, excepte dans les cas où tous deux restent droits lorsque l'un d'eux est masqué.

i. Une des conséquences les plus désagréables de lopéralion, c'est la déviation exagérée en dehors de l'œil sur lequel on a coupé l'adducleur. Elle résulte de ce que le muscle a été disséqué dans une trop grande étendue et sectionné trop loin de la cornée. Cet accident est surtout à craindre chez les sujets qui n'avaient qu'une déviation légère et la liberté des mouvements de l'œil , ou chez ceux dont on a opéré les deux yeux. La déviation en dehors peut encore survenir lorsque , immédiatement après l'opération, le malade regarde trop dans cette direction. Elle se produit souvent chez les enfants, à moins que l'incision faite à la conjonctive ne soit petite et le muscle simplement divisé sans avoir été beaucoup séparé de la sclérotique. Une jeune dame de l'est del'Écosse étant venue me consulter pour un léger strabisme convergent, je la dissuadai de l'opération. Elle alla à Edimbourg, où on l'amena à se laisser opérer à l'insu de ses amis. L'opération était si simple, lui disait-on, et elle devait s'en retourner au bout de deux ou trois jours avec les yeux droits. Il survint une inflammation intense avec un gonflement considérable de l'œil ; on dut lui appliquer des sangsues et lui faire garder le lit pendant six semaines. L'œil, à sa grande confusion, était tiré vers la tempe quand elle retourna chez elle.

L'extrême déviation en dehors s'accompagne d'une expression désagréable de la physionomie, de vertiges et d'une diplopie telle, que le malade ne peut se livrer à aucune occupation , ni même sortir sans avoir l'un des yeux couvert.

Dès l'instant que le chirurgien remarque une tendance à la déviation en dehors, il doitdéfendresoigneusementau malade de tourner les yeux de côté, et surtout de celui qui produitla divergence des axes opti(|ues; il lui recommandera de ne regarder que directement devant lui et d'exercer fréquemment sa vue sur des objets petits et rapprochés. Si l'œil non opéré ne se dévie pas lorsqu'il est couvert, on doit le main-

MALADir.S DF.S MLSCLES I)K lOPAl

tenii' ainsi pendant quatre à cinq semaines. Si la clé\ialioii eu dehors existe eneore au bout de ce tein|)s, il faut couper Tabduclcur. Si l'œil est dévié en dedans, à la suite d'une opération pour le strabisme diveriiçenl, on peut être oblii!;é de couper l'adducteur, si l'on ne réussit pas à corriger la déviation par un exercice approprié, comme celui de regarder devant soi des objets éloignés. Dans l'un et l'autre cas, la section du muscle antagoniste permet à l'œil de reprendre sa position au centre de l'orbite, et aux mouvements de latéralité de s'exécuter en partie, grâce aux nouvelles adhérences que les nmscles coupés ont contractées avec la sclérotique et à l'action combinée de l'élévateur et de l'abaisseur. 4

On peut corriger la divergence mutuelle qui existe généralement dans les cas de déviation en dehors survenue à la suite de la section de l'adducteur, en coupant Viin ou l'autre des abducleurs. Sur un malade opéré par M. Charles W. G. Gulhrie (1), lorsque l'adducteur de l'œil dévié eut été coupé, cet organe commença à se porter graduellement en dehors. La convergence s'était changée en divergence mutuelle. Au bout de quelques semaines , on pratiqua la division de l'abducteur du meilleur œil , et la déviation en dehors de l'autre œil se trouva guérie sans que l'on eût touché à son abducteur. L'explication ou plutôt la théorie de M. Gulhrie n'est point satisfaisante. Il dit que c'est le raisonnement qui l'a conduit à opérer sur le meilleur œil et que c'était la seule opération qui put remédier à la déviation en dehors. Cela n'est pas exact. La section de l'abducteur de l'autre œil aurait tout aussi certainement guéri la divergence mutuelle; seulement, il y aurait eu à craindre la proéminence de l'organe occasionnée par la section de deux des muscles droits du même œil.

[Trop souvent, à la suite des opérations de strabisme dont le résultat paraissait d'abord devoir être complet, le muscle opposé à celui qui a été coupé prend sur ce dernier une prédominance fâcheuse et entraîne le globe de l'œil dans la direction de ses contractions, soit immédiatement après l'opération, soit plus ou moins longtemps après. On a vu plus haut comment l'on doit s'efforcer de remédier à cet inconvénient capital quand il se manifeste de suite après la section. Nous devons dire quelques mots des moyens préconisés jjour corriger la déviation opposée, quand l'opération, pratiquée depuis longtemps, a laissé définitivement après elle cette nouvelle difformité. On sait combien, malheureusement, les cas de cette nature ont été fréquents à la suite de la section du droit interne surtout, et combien il importe d'y remédier. C'est à quoi tendent les divers procédés décrits ci-après :

1° Procédé de Dieffenbach. — Dieffenbach coupait le muscle droit

(1) Report on the Resullof the Opérations for U.e Cure ofSquinling. perfornie.lat ihe Roj^l Westminster OphtI.almic Hospital, bctween 18U. April and 30lh October, 1840, p. ll-London, im.

STRABlSMi:.

exUM-ius 01 quaiul, pnr ce moyen, il iroblenait pas de résultai, il lixail on (lotlans, au moyen d'un (il, le globe oculaire, ce 111 ayanl oloallaché au moignon auK'rieur du muscle, puis (i\é au nez |)ar le moven d'un cmi)làlre agglulinaliC. . , . .

Procédés de J. Guérin cl de Groefe.—M. Jules Guerin esl le nremier qui ail lenlé de rendre au muscle droil inlerne rélracté, après sa seclion, dans sa moilié poslérieure, une inserlion plus rapprochée de la cornée, dans le bul de lui rendre loule la puissance nécessanv aux mouvements (|u'il est appelé à exécuter. L'oi)ération se compose (le trois temps (1) : dans le premier, on l'ail passer une anse de m à travers la portion externe de la scléroti(iue, de manière à pouvoir produire mécaniquemenl, en liranlsurle lil, la rolalion coniplète (le l'œil en dedans el le maintenir au besoin dans celle position. Dans le deuxième temps, l'opérateur découvre, à l'aide d'une dissection (lu l'ascia el de la muqueuse oculaire, le siège de l'opération pratiquée pour remédier au strabisme primitif, va à la recherche des débris du muscle droil inlerne el détruit les adhérences vicieuses qui existent entre ce dernier, les membranes qui l'enveloppent et le muscle oculaire. Dans un troisième temps , il lourne l'œil en dedans el applique le muscle et les membranes sur les points du globe oculaire où il a envie de les faire se grefler. L'opération terminée, il fixe le fd, tenant l'œil dans une adduction convenable el bien mesurée, sur l'extrémité du nez, à l'aide de bandelettes de diachyium gommé.

Obs. 329. — Double strabisme divergent consécutif, suite d'opérations de strabisme converqenl des deux yeux. — Abolition complète du mouvement d'adduction des deux côtés. — Agrandissement de l'ouverture des paupières. — Exoplithalmos marqué, plus considérable à droite.— Destruction partielle des caroncules.— État variqueux de la conjonctive. — Photophobie prononcée.— Diplopie constante.— Troubles extrêmes de la vision. — Opération des deux yeux à huit jours d'intervalle. — Plus tard, section du droit externe à l'œil gauche. — t'oint d'accidents inflammatoires.— Redressement complet des deux yeux.— Rétablissement du mouvement.— Rétrécissement de l'ouverture palpébrale. — Rétablissement delà forme et de l'expression des yeux. — Exercice normal de la vision. — Mwi dame, âgée de 44 ans, est présenlée à lii Commission le 5 mai 1844, pour un doul)le strai)isme consécutif en deliors suite de sU-a- IMsme convergent des deux côlés. Ces deux premières opérations ont été pratiquées par un chirurgien des hôpitaux de Paris, la première en avril 1841, sur l'œil gauche, ((ui était le plus dévié; la seconde, six mois plus tard, sur l'œil droit. Les deux yeux restèrent portés en dehors, rouges, douloureux, sensibles à la lumière. Au dire de la malade, une augmentation très rapide de la divergence de l'œil droit a suivi l'opération du gauche.

État aotleij. — Strabisme divergent double, plus considérable à gauche qu'à droite. Dans la vue distraite, la divergence de l'œil gauche esl telle, que le bord externe de la cornée n'est pas éloigné de plus de 1 millimètre de l'angle palpébral correspondant. Il est, en outre, très légèrement abaissé, et l'on peut facilement s'assurer que la pupille de ce côté est située un peu plus bas que celle du côté opposé. A droite, la divergence est directe et peut être évaluée à 3 millimètres. Dans le regard attentif, la position des yeux

[(1) Rapports sur les rcsullats obtenus par M. le docteur Guérin dans ropciration du strabisme, par une commission composée de MM. Blandin, P. Dubois, Jobcrt, Louis. Rayer, Serres ctOrlila.— Annales d'Oculislique, t. XXI, \). 143.]

MALADIKS l)i:S MUSCI-KS UV. l/oKII.

varie peu; copciKlanl l'œil droit se redresse d'une petite quiintité (un ù deux niillinièlres). Le iiiouveniciil d'iidductioii est conipléteuient alioli des deux cùtiîs; dans les plus grands elToi'ts, le eentre de la corn(5e à }i,auclie reste en delioi's de 15 Miilliinètrcs environ, du milieu de l'orbite, cl de un à deux à droite; e'est-à-dire que de ce dernier côté, l'œil conserve la même position que dans le regard actif. En outre, les deux yeux, aux derniènjs limites du mouvement d'adduction possible, se portent un peu plus bas. Le mouvement d'adduction est complet des deux côtés; il en est de même du mouvenienl , d'abaissement; mais celui d'élévation n'a qu'une étendue bornée Dans ce dernier mouvement, l'œil droit reste toujours un peu plus bas que le gauclie. La malade et la personne i qui l'accompagne (sa sœur) l'ont remarquer que les paupières sont plus ouvertes et les yeux i)lus saillants qu'avant l'opéralion. Cet agrandissement des ouvertures palpébrales et cet exoplitlialmos sont les mômes des deux côtés (peut-être un peu plus prononcés à droite). Lacis vasculaire très développé, surtout à gauche, sur la portion interne de la sclérotique. Dépression profonde cl déformation de la caroncule droite. La gauche a conservé à peu près sa position et sa forme normales. La vision offre des particularités curieuses. La vue de l'œil gauche est beaucoup plus obscure que celle du dro it; mais elle est beaucoup plus nette qu'avant l'opération, puisquecelœil qui, auparavant, suivant l'expression du sujet, ne pouvait disLimnier im homme ci'wne /'«nme, reconnaît des caractères d'impression assez petits, tels que des capitales de petit romain. Du côté droit, la vue est excellente, et i n'a été en aucune manière modifiée par l'opération. — Diplopie constante et remarquable j par la distance des deux images. Dans le regard en face, une image très nette est perçue i à la place réelle de l'objet, et une autre image est vue confusément à droHe et un peu au j bas de la première, et à une distance considérable ; de telle sorte que l'objet étant pré- | senté à un mètre et demi, la même distance à peu près sépare les deux images. Ces rap- I ports entre les deux images ne -varient pas dans les différentes directions du regard en j haut, en bas ou de côté. Elles se déplacent, s'élèvent, s'abaissent, mais sans quitter leur i position respective. Si alors on place un écran au-devant de l'œil gauche, la fausse image ' disparaît et la vraie reste : c'est le contraire si l'on ferme l'œil droit. En outre et indépen- i damment de la dii)lopie dont il vient d'être question, les objets situés à la gauche de la malade viennent involontairement se placer dans le champ de la vision, entre les deux images de l'objet regardé, plus près de la fausse que de la vraie. Ainsi, lui présente-t-on i un crayon, une plume, au moment où les deux images lui apparaissent, elle voit venir de gauche à droite, et se placer confusément entre elles, une table, un rideau ou le bras de i Pexpérimentateur. Ces objets lui paraissent également situés plus bas qu'ils ne le sont réellement et que ne l'est l'image vraie de l'objet distinctement regardé. Elle raconte même que dans les premiers temps du strabisme consécutif, elle voyait involontairement dans le regard en face des objets situés positivement derrière son épaule gauche ; que plus tard elle n'a plus vu que l'épaule même, et qu'elle ne voit plus aujourd'hui que les objets situés latéralement. À. cette époque encore, les objets lui paraissaient venir d'en haut, en sorte qu'elle se figurait voir les maisons lui tomber sur la tête. Cette anomalie visuelle n'existe plus. Enfin, les objets qui arrivent ainsi dans le champ de la vision n'ont pas la même direction dans toutes les positions du regard. Dans le regard en face ou de côté, une porte voisine est vue parfaitement droite; mais le regard a-l-il lieu en bas, le pied de la porte s'incline du côté du sujet : c'est le contraire, c'est-à -dire que c'est le haut de la porte qui se rapproche du sujet dans le regard en haut. Endolorissemenl des paupières du côté gauche ; photophobie prononcée, larmoiement.

Opération m i/onrL gauche séance trivante. — Le fil passé dans la partie externe de la sclérotique, on détache le fascia sous-conjonctival dans une étendue verticale de 12 à 15 millimètres et à partir de son insertion la plus antérieure jusqu'à une profondeur de 2 centimètres environ; le bout postérieur du droit interne est greffé en arrière du globe oculaire et y adhère dans sa partie antérieure. La moitié antérieure du même muscle est confondue avec le tissu cellulaire environnant et adhère complètement à l'œil. Après avoir disséqué et détaché ces deux tronçons musculaires des parties au milieu des- (luelles ils étaient perdus, l'œil est ramené fortement en dedans par l'anse de fil. en même temps que le bout postérieur du droit interne est attiré et maintenu en avant à l'aide d'une pince. Le lambeau de fascia est réappliqué sur le globe oculaire; il touche le bord de la cornée transparente. On fixe le fil, noué plusieurs fois dans sa longueur, sur le nez, à ' aide de plusieurs morceaux de diachylon appliqués les uns sur les autres. L'opérée est

STRABISME

losiéc nilnio cl inipnssible pendant toute la durée de l'opération. — Compresses d'eau ,lée- un l)andeau sur l'œil pendant trois jours. Point de lièvre ni de symptômes d'opliliViiniie Evsudation séro-uaniueusc qui haigiu! coiniilétcment l'œil et enipèel.c l'air d'y Linétrer Eau de Sedlitz répétée deux lois |)ondant les six premiers jours. Le fil n'est ,nli-vé (lue le sopliènie jour; il était resté en place et ne s'était relâché que de quelques „ iliiiiuMre^ Hougeur générale de la conjonctive sans tuméfaclion ni i)li()lopliol)ie. Encore

neu de^suintement séro-numueux des paupières. L'œil gauche (opéré) reste un peu nnvor'cnf le droit est sensiblement i)lus divergent qu'avant l'opération du gauclie. Mouvement' d'adduction de celui-ci à |.eu près complet La cornée arrive au contact du • nihus interne Intégrité du mouvement d'abduction. Plus d'exoplitlialmos m d'agrandisiment de rouverture des paupières. Celle-ci est même sensiblement plus étroite qu'à l'ciat normal et que l'ouverlure palpébrale du côté opposé.

1 c iD mai dixième jour après l o|)ération, la Commission constate ce qui suit : redressoment'complet de l'œil gauche, mouvement d'adduction en grande partie rétabli, aucun iccideiit local ni siénéral qui aurait pu compromettre l'organe. — Le 19 mai, opération lie l'œil droit. Le^il avant été passé dans la sclérotique, on dissèque le fascia, en commençant le plus près possible de la cornée. Dans retendue de quatre ù cinq millimètres, 011 ne peut soulever qu'une lamelle très-mince adhérant fortement à la sclérotlipie. Plus lu'oroiidémeiil, elà quatre à cinq millimètres seulement du point d'insertion normale du droit interne, on découvre l'extrémité antérieure du tronçon postérieur de ce muscle, liHluelle adhère intimement d'une part à la face postérieure du fascia et au globe ocu- Inire, dans l'élemlue de plusieurs millimètres. On soulève le tronçon musculaire à l'aide d'un crochet mousse passé entre lui et le globe oculaire; on l'isole dans toute son étendue dos parties environnantes, et on détache son extrémité antérieure à l'aide d'un coup de ciseaux. Celle-ci ayant été saisie avec une érigne, on la dégage, à l'aide de petits coups de ciseaux, de ses adhérences avec les membranes. Alors le muscle peut être attiré en avant au moyen d'une pince; et après s'être assuré, à l'aide du crochet mousse promené de haut en bas et d'arrière en avant, qu'il n'existe plus d'adhérences vicieuses entre le lascia et le globe oculaire, on termine l'opération comme à l'œil gauche. Pansement et soins comme précédemment. Aucun accident local ni général. Sécrétion séro-muqueuse pendant tout le temps que le fil reste appliqué. Celui-ci est enlevé le cinquième jour. L'œil se trouve convergent à un degré assez prononcé. Rougeur modérée de la conjonctive. Mouvement d'adduction rétabli dans presque toute son étendue. L'ouverture des paupières est très-petite. Plus d'exophthalmos. Diplopie croisée, mais disparition des autres aberrations de'la vision. Les jours suivants, amélioration croissante : les yeux, protégés par des conserves, commencent à fonctionner avec régularité.

Le 9 juin, c'est-à-dire vingt jours après l'opération de l'œil droit, la Commission constate l'étal suivant : les deux yeux sont complètement redressés et en harmonie de direclion de l'orme et d'expression ; le mouvement d'adduction est rétabli des deux côtés. Ces résultats ont été obtenus sans réaction fébrile, sans accidents morbides qui aient pu compromettre un instant la vie de la malade ou même ses yeux. Du 15 au 30 juin, amélioration constante et progressive, les yeux se nettoient de toute trace d'opération. L'état du sujet serait complètement satisfaisant, n'était la diplopie qui persiste dans toutes les direclions du regard, le regard en face excepté. On constate que l'œil gauche ne suit pas complètement les mouvements de l'œil droit. (On bouche le verre droit des lunettes; ouverture du verre gauche dans la moitié interne seulement.) Ce moyen est continué pendant une semaine. On constate que l'œil gauche est toujours sensiblement plus bridé que le droit. Le mouvement d'ailduction y est plus lent, plus gêné et moins étendu. La malade dit éprouver quelque chose qui lui tire l'œil en dehors. On s'assure en effet que, pendant ie regard attentif, il y a de petits mouvement spasmodiqucs intermittents dans le sens de l'adduction. Cet état persiste pendant plus d'un mois sans amélioration notable.

Le 1.^ août, section sous-conjonctivale du droit externe à l'œil gauche. Légère conver- !-'ence. Diplopie croisée. Après deux jours de repos, l'opérée reprend l'usage de ses yeux, munis de conserves. A mesure que le mouvement d'adduction de l'œil gauche se rétablit, la diplopie croisée se dissipe. A la lin d'août, redressenieiU complet des deux yeux ; plus d'apparence de strabisme ni des opérations pratiquées. Les caroncules sont coniplétenienl reformées; les ouvertures palpébrales régulières et égales; le mouvement d'adduction à peu près complet de chaque côté. L'exercice de la vision laisse seul encore quelque

MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL.

cliosoiuk'sircr. Toujours de la diplopio dinis le regard de côté, en dedans cl en deliors el aussi en face, à certains points en deçà et au delà du point de la vue distincte. C'esl dans cet état que cette dame a (|uitté Paris pour retourner dans son pays. Elle a plusieurs > lois donné de ses nouvelles : les améliorations constatées avant son départ ont persisté,

M. Graefc a pratiqué plusieurs fois celle opération d'après le pro-oédé de J. Guérin, avec cette dinérence, toutefois, que la traction aui moyen du fil ne s'opérait pas sur la sclérotique, mais sur le tendon du j droit externe préalablement divisé à une ligne derrière son insertion. « Le seul inconvénient qui puisse résulter de la section simultanée du muscle externe, dit-il (1), est la perle partielle du mouvement eu dehors , qui a lieu lorsque, par suite de la rotation troj) prononcée de l'œil en dedans, le haut du muscle abducteur est trop fortement rétracté. Dans trois cas que j'ai opérés de celle manière, j'ai obtenu la conservation du mouvement en dehors, à tel point que le bord externe de la cornée pouvait être ramené à la dislance d'une ligne et même d'une ligne et demie de l'angle externe de l'œil. Aussi ne doit-on pas considérer comme un inconvénient celle légère perte du mouvement externe, car, dans aucun mouvement naturel, il n'est nécessaire de porter l'œil plus en dehors. Il pense, en outre, que la section de l'abducteur diminue considérablement l'obstacle qui existe pour faire porter artificiellement l'œil en dedans, et que, par conséquent, on doit employer moins de force pour lui faire opérer ce mouvement. Je crois néanmoins que la manière de fixer le fil, comme je le propose, en rattachant au tendon et non à la sclérotique comme le fait J. Guérin, est bien préférable, (|uoique l'auteur français prétende n'avoir jamais observé d'accident par son procédé. »

Le procédé de M. Graefe peut donc se résumer comme suit : — l^"- temps. Section du droit externe; — '2" temps. Fixation du fil au moignon antérieur de ce muscle divisé; — 5'= temps. Recherche des débris du droit interne, dissection des adhérences vicieuses et coaptalion des lambeaux du muscle et des membranes avec les points du globe où ils doivent être greffés; — 4*^ temps. Fixation du fil. Le fil doit rester ordinairement deux ou trois fois vingt-quatre heures. Sll est placé de manière que les paupières puissent se fermer et qu'il ne touche la cornée dans aucun point, il n'en résulte pas d'inconvénients. Il est cependant nécessaire, aussi longtemps que le fil reste attaché, de faire garder le repos et la position sur le dos en restant au lit. Quand, au bout de trois jours, le fil n'est pas détaché par la suppuralion , on peut l'enlever sans attendre plus longtemps , car alors le but de l'opération a été atteint. On trouve que l'œil est cà cette époque dans une position immobile dans l'angle interne, et ce n'est que peu à peu qu'il reprend sa mobilité les jours suivants.

[(1) Séance de la Société des sciences médicales de licrlin du 27 juin 18o5. - Deulsclie Klinik, n° 5S, août 18^3. — Annales d'Oculistique, (. XXXI, p. 212.]

STUAIUSME.

5» Procédé de M. G. CrUchelt (1). — Le chirurgien l'carlc les paupières au nioNen d'un blépliaroslal à ressort; puis il soulève, au moyeu Irune pince, un pli de la conjonclive, qu'il divise de façon à pra(i(|uer une incision, dislanle de deux lignes environ du bord inlei-ne de la cornée et s'clendaiU en liaul cl en has jus(|u'au niveau des lj()rds supérieur el inférieur de celle membrane, (lellc incision donne lieu à une plaie à IcNres réiraclées. L'opérateur dissèque ensuite avec des ciseaux la lèvre interne de la conjonclive et la partie réti-aclée du muscle droit interne jusqu'au re|)li semi-lunaire et à la caroncule. La lèvre externe, également disséquée, conslituc un autre lambeau conjonclival adhérent au bord interne de la cornée ; la dissection de ce lambeau est assez difficile, à cause de son peu d'épaisseur et de ses adhérences intimes avec la sclérotique. Cela fait, le muscle droit externe est divisé; (on a remis cette division au second temps de ropération , parce que l'action de ce muscle a servi à maintenir une éversion qui a facilité l'accomplissement du premier.) Les choses étant ainsi disposées, on passe à la sului'c de la plaie conjonclivale , qui est le temps le plus dillicile et le plus important de l'opération. M. Critchett saisit le bord du grand lambeau conjonclival interne avec les pinces, l'attire en dehors, l'éloigné de l'angle interne de l'œil pour lui donner une tension convenable; puis, avec une petite aiguille courbe armée de soie très line, il en traverse ce lambeau à une assez grande distance de son bord libre et laisse l'anse de fil à sa place : il en passe ainsi trois à égale distance l'un de l'aulre : il en fait autant au lambeau externe ou cornéen ; mais en cet endroit la conjonctive est si mince, que les fds, placés à la façon ordinaire, la déchireraient infailliblement. Pour obviera cet inconvénient, M. Critchett passe l'aiguille à deux reprises à travers la muqueuse, alîn de comprendre une plus grande surface de la membrane, et il rassemble, au moyen d'un nœud, les deux fils de chaque anse séparément avant de rattacher le fil unique qui en résulte à celui qui part du lambeau interne. La plaie conjonctivale se trouve ainsi réunie par trois points de suture, et on obtient par ce rapprochement un bord saillant et inégal formé par les lèvres des lambeaux devenues un épais bourrelet dont on fuit la section. Quand l'opération a été bien faite, il y a inversion du globe de l'œil aussitôt que les nœuds sont serrés. On peut laisser les fils en place jusqu'à leur élimination par ulcération. J^'œil sur lequel on a ainsi opéré conserve très peu de puissance pour les mouvements latéraux; mais la difiormité est de peu d'importance quand la cornée conserve ses rapports nornumx avec Taxe de l'œil. M. Critchett a fait cinq fois cette opération avec succès. T. W.]

A la suite de l'opération pour le strabisme convergent, on voit quel-

[{)) l.aiiccl. vol. 1, IS;i;i, p. !)()!).]

MAi.Anirs nr.s misc.i.ks dk loeii,.

quefois se maniloslcr, (iiuiiid le iiinhule regarde de côté, un strabisme divergent alternant. Ainsi, par exemple, après la section de ladduc-t leur d'un œil, le malade, en regardant les objets placés devant lui, dirige correctement les axes de ses deux yeux ; il n'y a plus la inoindr obliquité et la vision est simple. Si toulelois, sans tourner la tète, il regarde les objets placés un peu de côté, l'œil du côté où il regardes-^ trouve immédiatement fortement dévié en dehors.

Dans un cas de cette nature, dans lequel l'adducteur gauche avaité divisé par M. Dulïîn (1), quand le malade regardait un objet j)lacé à gauche, l'œil était tellement tourné en dehors, (jue les deux tiers de la cornée étaient cachés dans l'angle externe de l'orbite, tandis que 1 pupille de l'autre œil occupait sa position normale. Quand on plaçait l'objet à droite, l'œil droit se portait en dehors de la môme façon, e' l'œil gauche restait droit.

Dans un autre cas rapporté également par M. Duffin, on vit survenir le mémo strabisme divergent alternant, à la suite de la section' des deux adducteurs. La malade dirigeait ses deux pupilles avec lai plus extrême précision quand l'objet était placé immédiatement devant, elle; mais lorsque l'on portait celui-ci de côté, ne fût-ce que de (|uel- (|ues pouces, et qu'elle continuait de regarder sans tourner la tête,l'abducteur de l'œil du côté du(|uel on avait porté l'objet prenaiti aussitôt une nouvelle vigueur et attirait tellement la pupille vers l'an-» gle externe de l'œil, que la vision devenait double. La déviation primi-i tivese trouvait ainsi remplacée par une diiïormité qui ne valait pasi mieux.

Lorsque, par malheur, le strabisme divergent alternant arrive, on doit exercer les yeux de la façon que nous avons déjà recommandée.- Le malade doit éviter autant que possible les mouvements de latéralité des yeux, et regarder souvent de petits objets placés près de lui. Dansi les deux cas de M. Duffin, les muscles des deux yeux reprirent gra-i duellement la faculté de diriger régulièrement ces organes, de sorlc que toute opération sur les abducteurs devint inutile.

13. Récidive. — Dans les cas de récidive, on doit se laisser guiderpar les mêmes principes généraux que ceux que l'on observe pour décider* si l'on doit opérer ou non le second œil immédiatement après l'opéra-i tion, ou essayer ce que peut l'exercice.

1 . Il arrive quelquefois que, bien que l'œil opéré reprenne immédiatement sa position normale, il se dévie néanmoins en dedans une semaine ou deux après. Si la déviation disparaît lorsque l'on ferme l'autre œil, et si, lorsqu'on soulève brusquement la paupière supérieure de celui-ci, on ne le trouve pas dévié en dedans, on doit recouvrir le meilleur œil d'un bandage, et exercer l'autre régulièrement jusqu'à ce

(1) 0|). cil.. |). 2;).

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niieia "uôrison soit complète cl p(M'manenl('. On siiivia la iiiènR' coiitluitc si la déviation a lieu en dehors et que raulir œil n'y partieipe

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2 Lorsque Ion opère sur le plus niauvius teil seulement, on remédie ,,«el(|uelois parfailement à la dévialion pour quel(|ues jours; mais le strabisme re|)arait bientôt, à un moindre degré, car le malade ne I,peut plus eaeher aueune portion de la cornée derrière le eantbus

I interne, une Ibis que l'adducteur a été vm\\w. Dans d'autres cas, la déviation se montre à l'autre (ril. Le même résultat se pi-oduit souvent dans les cas alternants, si l'on n'opère (pie sur un œil. On doit, en pareil cas, adopter comme le moyen le plus sûr de laii'C disparaître la convergence mutuelle, la méthode de M. I^Hiot, qui consiste à couper sur le second œil le même muscle que l'on a coupé sur le premier.

Si le malade s'y refuse, il faut essayer de l'exercice des yeux, ce qu'un critique français a désigné sous le nom de méthode orl/wphtliaJmiqne (1). 11 ne faut pas, en pareil cas, se borner à couvrir l'un des

,yeu\; cela n'aurait d'autre résultat que de produire la déviation d'un

iœil au lieu de celle de l'autre et d'aggraver la déviation de l'œil que l'on couvrirait. Un exercice ayant pour résultat de faire tourner l'tcil en dehors, ai)rès l'opération pour le strabisme convergent, semble indiqué, et c'est celui qu'on met généralement en usage; mais un peu de réflexion fait bientôt comprendre qu'il est le moyen le plus propre

là maintenir la convergence mutuelle. M. EHiot recommande donc d'enseigner au malade à regarder du côté qui fait diverger légèrement les deux yeux l'un par rapport à l'autre : à gauche, si c'est l'adducleur droit qui a été divisé, et vice versa. Lorsque c'est l'adducteur droit qui a été coupé, i)ar exemple, le peu de puissance qui i-este pour tourner l'œil en dedans fait qu'il s'établit une légère divergence entre les deux yeux lorsque le malade regarde en plein à gauche avec l'œil gauche. M. Elliot appelle cette manière de faire la méthode latérale (skie practice), et il reconnaît qu'elle devrait avoir pour résultat d'accroitre la maladie primitive, si celle-ci, comme on le suppose trop généralement, était bornée à l'œil dévié; mais il fait valoir que le succès qu'il en a obtenu est la meilleure preuve à l'appui des idées qu'il s'est formées sur l'aflection mutuelle des yeux dans le strabisme.

Quelques chirurgiens ont attribué la récidive à ce que le muscle coupé contracte trop rapidement des adhérences avec le point, de soji

I attache primitive. Pour prévenir ce résultat, on a quelquefois attiré de force l'œil en dehors un jour ou deux après l'opération, alors que les adhérences pouvaient encore être déchirées : c'est une prali(|U('

i grossière et que l'on ne peut recommander. On a quchpiefois recommencé l'opération, sous prétexte qu'il est nécessaire de fournir de nou-

(I) Oc opOè;, droit, cl ô'xiOaXixoi;, (i-.il.

•^t>8 MM.AIJIKS DKS Ml SCI.KS DK l>'0EII..

veau roccasion de se conlraclci' à rabductcur, clonl les eirorls oui ôu paralysés par la réunion de raddiicleur à la scléroli(|iie. Un lail {pi (lénionlrc copcndani, (pic la dévialion conlinue de lœil en dedans aprèf, une première (ipéralion, ne dé|)end pas d'un all'aihlissenienl de la puissance conlraclile de labducleur, c esl que non-seulement le nialad(i \mil l'amener au cenlre de l'orhilc avanl l'opération, n)ais (ju'il peu même le tourner plus ou moins en dehors en fermant l'œil opposé. S l'abducteur peut accomplir ce mouvement avanl l'opération, il pourra; à plus forte raison, le faire après. La cause de la i-écidive ne dépendi donc point d'un état particulier de l'abducteur, mais de ce (pie l'on n'a ni combattu, ni probablement compris l'alfection réciproque de.> deux yeux.

Lorsque l'on veut recommencer Popération, il est indispensable d'élr pourvu de ciseaux bien tranchants. L'incision de la conjonctive doil' olre étendue, afin que l'on puisse traverser la couche de lymphe épan-i chée derrière laquelle se trouve le muscle que l'on doit mettre à nu. i L'introduction du crochet mousse est plus difficile que lors de la pre-? mière opération; l'écoulement de sang est plus considérable, mais IbI réaction n'est pas plus grande.

Si l'opération a été exécutée, dès le j)rincipe, d'après les règles qu nous avons indiquées, c'est-à-dire sur les deux yeux, il est probabl (|ue Ton ne sera jamais forcé de la recommencer.

La seule raison qui doive déterminer à recommencer l'opération,! c'est la pensée que le tendon n'a pas été complètement coupé, car efi peut avoir complètement échoué si la plus légère bride tendineuse a échappé à la section. Lorsque le chirurgien est sur d'avoir tout coupé,' il ne doit pas recommencer sur le même œil, mais opérer sur le second,! ce qui aura pour résultat de faire disparaître le strabisme et de rendre les deux yeux également proéminents.

o. Lorsque I on a coupé les deux adducteurs, la récidive a rare-' ment lieu; si elle survient, M. Elliot dit qu'on en triomphe facilemenli par l'exercice. Si la ré(;idive a lieu d'un côté et que la déviation dispa-i raisse lorsque l'on couvre l'autre œil, sans que celui-ci se dévie à soni tour, on doit le maintenir couvert d'un bandage jusqu'à ce que la; vision de l'œil sur lequel raflection a récidivé, soit devenue bonne et' que le parallélisme soit rétabli. Si l'œil que l'on ferme se dévie, il estinutile de le couvrir; on doit alors prescrire au malade de s'exercer àregarder de l'un ou de l'autre côté, jusqu'à ce que les yeux se soient ha-i bilués à leur nouvelle association. Dans un cas rapporté par M. Elliot» et dans lequel il avait coupé les deux adducteurs, l'œil droit qui étaili le moins bon demeura droit pendant trois jours. Au bout de ce temps, il commença à se porter de nouveau graduellement en dedans, de sorte (pie tout le blanc de Tooil situé en dedans de la cornée se trouvait caché (|uand le malade regardait droit devant lui avec le gauche. Ou

STRABISME

oblinl un rcsullal très avniUagcux en pirsci-ivanlau malade de roJiardcr •i droite aussi souvent qu'il le pouvait. Si le sommet de la rétine de l'œil dévié était insensible, on ferait pis (pie mieux en eouvrant Tautre œil. On doit alors essaver la méthode latérale.

4. Dans les cas de strabisme divergent pour lesquels on a pratique la section des deux abducteurs, il survient parfois, quel(|ucs jours iiprès Topéralion, une légère déviation en deliors de l'un des yeux, du plus mauvais généralement. On doit faire regarder le malade devant lui et lui exercer la vue sur des objets petits rapprochés.

]:>. Méthode orlhophthalmiquc.— succès dans la cure du strabisme dépend beaucoup de la ])ersévérance du malade à exécuter des exercices bien calculés.

Nous avons indiqué ci-dessus trois méthodes i)our exercer les yeux : la parallèle, la diveryente, et la convergente.

1. Toutes les fois qu'on obtient le parallélisme en couvrant le meilleur œil, on doit le maintenir ainsi et exercer l'autre. Si, en persévérant dans cet exercice parallèle, la vue du plus mauvais œil devient égale à celle du meilleur, on obtient une guérison permanente sans opération.

Lorsque, à la suite d'une opération de strabisme, la déviation reparait, qu'elle est bornée à l'œil que l'on a opéré, et qu'on ne peut l'attribuer qu'à un simple effort de l'élévateur et de l'abaisseur, la méthode parallèle convienl.

D'un autre côté, lorsque la déviation comprend les deux yeux, le seul résultat que l'on puisse obtenir en couvrant l'un d'eux d'un bandage, soit avant, soit après Topération, c'est de faire passer la déviation d'un œil à l'autre en déterminant un changement dans leur faculté visuelle respective.

"2. Si, après la section de l'un des adducteurs, il survient une récidive, si la convergence mutuelle reparait, ce que démontre la rotation en dedans du plus mauvais œil, le malade doit essayer la méthode latérale de iM. Elliot,ou méthode diverfjentc. Si l'œil gauche, par exemple, est le plus mauvais et que, son adducteur coupé, il y ait récidive, il faudra que le malade regarde à droite. La faculté qu'a l'œil de se porter en dedans sera augmentée, mais la convergence mutuelle sera diminuée, et la récidive pourra disparaître. Si, dans un cas où l'œil gauche est le plus mauvais, il survient une récidive à la suite de la section des deux adducteurs, le malade devra regarder à gauche. On obtiendra ainsi la divergence, en même temps que l'œil le plus malade se trouvera porté en dehors.

5. S'il s'agit, au contraire, d'un cas de strabisme avec divergence mutuelle, dans lequel on aura coupé un ou les deux abducteurs, le malade doit éviter la méthode latérale, et s'exercer à regarder des objets petits et rapprochés, placés droit devant lui. C'est là la méthodt

M,VLAi)ii:s i)i:s MiscLKs \m i/oeil.

convergenic qui convicnU'galcineiil lorsqiril survient de la di|)lo|)ieei (lu reiivci'seuicnl ou tleltors à lu suile de la secliou de l'un ou des deux ' adducteurs. I,e meilleur niode d'appliquer cette méthode consiste à i regarder rréquenuuent deux images rélléchies placées au point de rcn-i contre vrai des axes optiques, comme dans le stéréoscope.

IG. lions effets définilifs de l'opération. — Ils se ra|)portent à la .( mobilité de Toeil et à l'état de la vision.

1. Dans les cas heureux, la déviation disparaît d'une laçoii permanente, l'œil reprend dans l'orbite sa position normale, les axes des deux \ yeux sont j)arallèles lorstjue le malade regarde des objets éloignés, et -i convergent également, et au degré convenable,, lorsque l'objet estrap-proche. Les mouvements de l'œil sont libres et étendus. S'il s'agissait i d'un cas de strabisme convergent, l'œil ne reste pas seulement porté au n centre de l'orbite, comme c'était peut-être le cas immédiatement après ^ l'opération, mais il a la faculté de se porter vers le nez. Ce mouvement i (l'adduction est parfois tout à fait complet. Il s'exécute au moyen de la « l'éunion du muscle coupé, ou tout au moins de l'adhérence nouvelle i (ju'il a contractée avec la sclérotique, et par l'action combinée des fdjres > internes de l'élévateur et de l'abaisseur.

2. Dans les premiers temps qui suivent l'opération, le malade ne r peut se servir librement de son œil, et il peut confondre cet état avec un i degré d'aiïaiblissement de la vue. A mesure que la sensibilité de la i plaie diminue, le malade dirige plus facilement vers les objets le som- met de la réline, qui est la partie la plus sensible de cette membrane, . el l'étendue de la vision se trouve augmentée. Un œil strabique gène ' souvent la vision de l'œil resté droit, soit à cause de la confusion pro- duite par la diplopie, soit à cause de la lutte qui s'établit entre les deux i yeux lorsqu'il s'agit de diriger l'un ou l'autre vers les objets ; de sorte r que la personne aiïectée voit mieux lorsque son œil strabique est fermé. . Lorsque l'opéi'ation a réussi à rétablir les mouvements normaux des * yeux, la vue est meilleure quand les deux yeux sont ouverts, qu'elle ne ■ l'était auparavant lorsque l'œil strabique était tenu fermé.

L'amélioration qui survient est telle que le malade la confond sou- vent avec une augmentation dans l'étendue de sa vue. En réalité, il ne • survient jamais de changement immédiat dans le pouvoir visuel de l'œil I opéré, ainsi qu'on peut le constater en lisant le même caractère dans le • livre avec lequel on avait essayé l'étendue de la vue avant l'opération. La sensibilité de la rétine ne diminue jamais après l'opération, si ce * n'est dans les cas rares où il survient une inflammation désorganisa- • trice : dans quelques cas, au contraire, l'amélioration de la vision est i considérable. Cette amélioration survient surtout dans les yeux sira- • biques dont la sensibilité de la réline était émoussée faute d'exercice. Un examen attentif démontre, néanmoins, que cet accroissement de • puissance sensoriale est rarement considérable et qu'il est souvent i

I.USCITAS, OU DÉVIATION NON MOllILK DU (il.OUIC DK l/oKII.. o7 I

plus imaginaire que réel (i); il y aui-ail, en général, erreur à allrii)ueicelle ainéiioralion àaulre chose qu'au relour de la lacullé de faire mouvoir les yeux lihrenuMil cl de les diriger sininllanémenl sur les mêmes objels. Celte espèce d'aniclioralioii, (jui ccjuivaul au rélahlissemenl de la facuUc si iiiiporUuile de voir les ohjels simples avec les deux yeux, est souvent très Irappantc, surtout (|uand le malade a été opéré avec succès dans la variété de strabisme alternant.

Les malades afreclés de sli'abisme convergent sont souvent myopes. Mais plus souvent ils croient Tètre, simplement parcequ'ils sonl obligés d'approcher beaucoup les objets de leur visage alin de pouvoir les voir avec les deux yeux à la lois. Tout dépend de ce qu'ils n'ont pas la faculté de diminuer la convergence des axes optiques. Lorsque l'opéralion a rétabli le parallélisme de leurs yeux, ces malades s'aperçoivent qu'ils ne sont pas myopes et qu'ils voient à la dislance ordinaire.

Le strabisme convergent peut être porté au point que les malades sonl presque privés de la vue, avant que l'opération la leur ail rendue; mais il ne faut pas confondre ces cas avec l'amaurose. Dans un cas opéré par M. Duflîn (2), le malade ne pouvait diriger les pupilles assez vers le centre de l'orbite pour laisser apercevoir la totalité de la cornée. Les deux yeux furent mis en liberté par une opération pratiquée immédiatement sur tous deux; mais il s'écoula un temps considérable avant que les deux pupilles pussent prendre leur situation normale, ce qu'elles firent cependant avant que la malade quittât la salle d'opération. M. Duflin dit « qu'elle était presque complètement amaurolique avant l'opération, et qu'une heure après elle avait récupéré la vision au point de distinguer de petits objets; » mais, suivant toute probabilité, il n'y avait rien d'amaurolique dans un cas où la guérison a été si rapide.

SECTION VL

LL'SCITAS, ou DÉVIATION NON MOBILE DU GLOBE DE LOEIL. De Liiscus, borgne. Sijn. — Strabismus passivus.

Le mot luscitas a été employé avec des significations diverses par les auteurs qui ont écrit sur les maladies des yeux. Plenck (o) l'emploie comme synonyme de vision oblique, état particulier des yeux dans lequel le malade ne voit que peu ou pas du loul les objets placés directement devant lui, tandis qu'il aperçoit les objels placés de côté, sans que l'œil ail éprouvé de déviation. Bcer (4) entend par luscilas une

(!) Sir Cii,uti.E.sBEi,i.'s Praclical Essays, pp. 77, 78, 82. Edinburgh, 1841.

(2) Op. cil., p. M. •

(ô) Docli'ina de morbi.s ocuiorutn, p. '2\i. Viennre, 177".

(4) Lehre voii lien Augcnkraniihcilen, vol, II, p. GG7. Wicn, 1817.

MALADIKS DES MUSCLES IHi l/oKII,.

(loviiUioli de l'un des yeux dniis un sens ou dans raulrc, telle (jue le • malade ne peul i»lus le l'aire niouvoii*. La hiscilas comprise de celle façon esl souNcnl confondue avec le slrabisme; mais, dans celle der- ■ nière alTeclion, le malade peul l'aire mouvoir TclmI dévie, el même, en i fermanl le bon œil, il peul à volonlé diriger Taulresur lous les ohjels; , tandis que, dans la luscilas, lœil étant immobile, le malade ne peut le ' diriger vers un objet qu'en tournant la tète.

Causes. — La cause la plus fréquente de celte alVeclion est la para- • lysie du droit interne, qui s'accompagne généralement de celle du droit i supérieui', du droit inférieur el de réiévateur delà paupière supérieure. Le droit externe, ayant conservé sa puissance d'aclion, entraine l'œil en i dehors. La paralysie de l'abducteur détermine la luscilas avec fixation de l'œil du côté du nez. Les lésions Iraumatiques de la tète, elles aiTections cérébrales, peuvent amener la luscilas en déterminant la paralysie de l'un ou de l'autre des muscles droils. Ainsi, dans un cas d'hydrocéphale chronique, j'ai vu les deux yeux tournés à droite, le malade ayant complétemenl perdu la faculté de les diriger à gauche. J'ai été consulté pour un cas de hiscilas de l'œil droit, le gauche élant amaurolique. La luscilas avait été précédée d'exophlhalmos et de paralysie du côté droit de la face; mais ces symptômes avaient disparu. L'œil droit était complètement tourné dans l'angle interne, el aucun ed'ort volontaire du malade, aucune pression exercée avec le doigt ne parvenait à le faire bouger. Le malade voyait assez pour exercer le métier de tisserand. Les lésions iraumatiques des muscles de l'œil ou de leurs nerfs , les adhérences celluleuses consécutives à une inflammation peuvent produire la luscilas ; il en esl de même de la compression exercée par des tumeurs de l'intérieur de l'orbite, ou de l'absence congéniale de l'un des muscles droits (1).

Pronostic. — La luscilas est souvent incurable. La dévialion de l'œil en dedans ou en dehors peut cesser, el l'œil être de nouveau dirigé en avant, simplemciil par suite de l'extension de la paralysie au droit i externe ou au droit interne. Si la paralysie cède, non-seulement la i luscilas disparait, mais, de plus, les mouvemenls normaux de l'œd 1 reviennent.

Traitement. — A l'exception des cas de lésions Iraumatiques des • muscles ou des nerfs, le traitement général de la luscilas est celui que • nous avons déjà recommandé pour la paralysie des muscles de l'œd. Dieft'enbach (2) recommande la cautérisation avec le nitrate d'argent t au niveau du muscle paralysé, l'excision d'un pli de la conjonctive • dans le même lieu, et la section du muscle antagoniste. La cauleri- ■ sation excite le muscle aflaibli et produit une rétraction de la conjonc- •

(1) Voyez SciiÔN's Ilandbuch der Palhologischen Analomie (1er menschlichen Auges, p. 6i

Ilamburg, 1828. . . . .0,0

(2) Die opcralive Chirurgie, vol. Il, p. 166. Leipzig, 1848.

TETANLS OCULI.

tive. lA'Xcision, ptir la cicatrice qui y succède, allire i"œii dans la direction normale. La section du muscle antagoniste permet à l'œil de se rapprocher de la position cenli'ale.

SECTIOiN V II.

TKTANUS OCLU.l.

On donne le nom de tetanus ocidià un étal de lixilé de Tœil produit pas le spasme tonique de tous les muscles droits ou de plusieurs d'entre eux.

L'état des yeux et des paupières dans le trismus et le tétanos mérite une plus grande attention que celle qu'on lui a jusqu'à présent accordée.

Dansuncas delrismusrapportépar M. Ilarkness(l), le malade, après avoir éprouvé pour premier symptôme de la raideur dans la mâchoire, avait ressenti également dans les paupières une raideur et une pesanteur qui l'empêchaient de les ouvrir facilement. 11 avait aussi un léger degré d'obscurcissement de la vision, et était privé de la l'acuité de mouvoir l'œil, qui, suivant lui, restait fixe dans sa téte et était légèrement attiré en dedans. Les paupières furent très enflées pendant trois ou quatre jours.

[D'après M. Guépiu, l'absence des mouvements des yeux est rare : elle peut être congéniale ou accidentelle. « Je n'ai jamais vu, dit-il, l'absence congéniale des mouvements; mais en 1852 je recevais démon ami M. Rate, chirurgien à Plieuc, près Moncontour (Côtes-du-Nord), ' une lettre dans laquelle il me disait : « Que penser d'un enfant qui est « né privé du mouvement des yeux et qui est obligé de lever, de « baisser ou de tourner la téte pour regarder les objets? »

« Je ne sais à quoi attribuer l'absence non congéniale des mouvements des yeux. — Je ne l'ai jamais vue attaquer un œil seulement, mais bien les deux yeux à la fois. Toujours alors, elle est accompagnée d'une assez grande sensibilité à la lumière et d'un peu de pesanteur de tète.

« Obs. 330.— En '185o, M. Leponlois,34, rue de la Fontaine, à Lorienl (Morbihan), m'amena son lils qu'il dcsllnail à la marine. Ce jeune homme élail d'une niagnilique conslilution, robuste ; mais depuis assez longtemps il tournait la tête au lieu de remuer les yeux, et depuis quelque temps les yeux étaient complètement sans mouvement. Il a guéri rapidement sous l'inriuence de ventouses sur le cou, ventouses qui ont été cruellement appliquées, et d'une pommade contenant un quart de chloroforme, avec laquelle, trois fois par jour, je lui faisais frotter le front, les tempes et même la paupière supérieure. A peine les yeux ont-ils eu un mouvement sensible, que j'ai prescrit une gymnastique oculaire très réglée. Au bout de quinze jours, il me quitta en assez bon état pour aller voir son oncle, l'amiral préfet maritime de Brest. Son père m'a depuis écrit plusieurs fois, ella guérison

(1) Mcdico-Chirurgical Transactions, vol. Il, p. 286. Loiuloii, 1815.