Rougeole, 4 ; variole

o. Brûlures graves du ventre, 2.

Dans quatre cas, ou affirma au docteur Hall que le strabisme était congénital. Dans les 59 autres cas, aucune cause ne fut indiquée.

Il est probable que dans la première et la cinquième classes, la déviation est due à ce que, par suite d'une affection du cerveau ou de ses vaisseaux, les muscles de l'œil sont inégalement influencés par la force nerveuse. Dans la seconde et la quatrièmeclasses, la déviation doit probablem(!nt son origine à un effort fait pour débarrasser l'œil delà douleur, ou bien à l'usage d'un bandeau placé sur un seul œil, ce qui déshabitue l'œil malade de se livrer à ses mouvements naturels. Dans la troisième classe, le strabisme est produit par l'habitude.

Il doit exister de la diplopie au début de tout strabisme. Il est même probable que la déviation est augmentée par les efforts que fait lè malade, pour échapper au trouble de la vision occasionné par la diplopie. Lorsque la maladie est confirmée, le sommet de la rétine n'étant plus dirigé vers les objets, et ne recevant plus qu'obliquement la lumière ([ui lui arrive, perd une grande partie ^le sa sensibilité par le simple jnanque d'exercice.

Dans chacune de ces cinq classes, une fois que le strabisme est devenu habituel, au point que l'un des muscles de l'œil est presque toujours dans un état de contraction active, tandis que son antagoniste reste toujours relâché, le premier acquiert non-seulement un excès de force contractile sur le second, mais il y a de plus lieu de penser qu'il survient des changements interstitiels en vertu desquels le muscle le |)lus actif s'hyperirophie tandis que l'autre s'atrophie. Le travail en vertu duquel ce changement survient doit être très lent, et il faut, pour qu'il s'accomplisse, que le strabisme ait persisté pendant des années avec peu ou pas d'inlermission. Si Ion pouvait i-econnaiire à l'avance

STUAHISME.

un pareil olal dos muscles, on devrait en tirer un pronostic dêlavorable quant an résidlal do l'opération.

VII Traitement sans opération chirurgicale. — l . Comme le strabisme survient souvent, chez les enfants, à la suite d'une irritation abdominale qui se communi(iuo, probablement par le j^rand sym|)alhique,au\ nerfs de l'orbite, on doit, dans les cas récents, essayer rellel que produiront un ou deux pui'gatifs actifs, les faire suivre d'apéritifs doux et prescrire un régime soigneusement réglé. Les enlants (pu louchent sont ordinaii'cment faibles et le plus souvent scrofuleux, de sorle que l'usage des loi\iques leur est souvent utile.

;2. On voit fréquenuncnt les enfants loucher lorsqu'ils se servent négligemment de leurs yeux; il sullit de rappeler leur attention pour que la déviation disparaisse. En pareil cas, le conseil suivant de Bullbn peut être utile : « placez souvent l'enfant devant un miroir, alin (ju'il s'y regarde; il s'apercevra qu'il louche et corrigera sa déviation. » C'est un moyen utile de guérison, quand la volonté suffit pour enipécher de loucher, ainsi que cela se rencontre quelquefois. D'autres fois, l'enfant ne louche que lorsqu'il est de mauvaise humeur. Il faut tâcher de lui épargner les occasions de se mettre dans cet étal.

5. Lorsqu'il n'y a qu'un seul œil qui loucbe, et quand l'alTaiblissement de la vue de cet œil n'est pas trop considérable, on peut, en renforçant les muscles de l'organe, faire beaucoup pour la guérison du strabisme. Le renforcement des muscles s'effectue surtout en empêchant la lumière d'arriver à l'œil sain, ce qui oblige le malade à exercer l'œil qui louche. Le meilleur moyen d'empêcher l'arrivée de la lumière consiste dans l'emploi d'un petit écran concave, recouvert de soie noire, s'adaptant exactement au contour de l'orbite, permettant librement les mouvements de l'œil et des paupières, et fixé par un ruban qu'on attache autour de la tête. Chaque fois que l'œil sain est couvert, l'œil faible reprend sa position normale dans l'orbite et exécute ses mouvements naturels. Le malade s'aperçoit que la vision s'améliore par l'usage; et, bien que le strabisme revienne dès que l'œMl sain resie découvert surtout après le sommeil, alors que les muscles ont élé inaclifs,il le fait cependant à un degré moindre, et la déviation diminue de jour en jour si l'on continue le traitement.

Le malade n'est pas obligé de se couvrir l'œil sain pendant toute la journée. Il peut ne porter l'écran que l'espace d'une demi-heure ou d'une heure de suite, puis durant un temps plus long. Pendant que l'œil sain est couvert, on doit exercer l'œil faible sur des objets éloignés et sur des objets rapprochés, sur les premiers surtout. S'il s'agit d'un enfant, on l'encourage à exercer l'œil faible en le faisant jouer à la balle, ou au volant, en le menant contempler des vues étendues dans la campagne, en lui faisant lire de grands caractères, examinei' des gravures, etc. On i)ourrail citer beaucoup d'autorités à l'appui d(> l'efli-

MALADIKS DES MIJSCLKS bE l'oEII,.

cacilé de ce mode de traileincnl. Le professeur Roux s est ainsi guéri lui-même d'un strabisme qu'il avait depuis 35 ans(l). Iker (2) dit i qu'en faisant recouvrir l'œil sain d'un liandage pcîndant deux heures ^ seulement, il a réussi dans la plupart des (!as.

Il est bon cependant de faire remar(|uer que ce traitement est parfois^ suivi d'une diminution dans la factdté motrice et le pouvoir visuel do i l'œil sain, et (pie l'on a vu celui-ci se dévier à son tour après qu'on avait, à force de persévérance, obtenu le redressement de l'autre. Si, dès le principe, les deux yeux louchent, on doit les couvrir all(ïriialivement d'un bandeau chaque fois pendant plusieurs jours.

On facilite l'exercice de l'œil qui louche, à l'aide de lunettes do diverses espèces. Les meilleures que j'aie vues m'ont été obligeamment adressées par M. Bullmore de Truro. Elles sont composés de deux tubes ovales, courts, cousus sur un morceau de cuir, qu'on attache autour de la tète. La partie antérieure du tube, que l'on place audevant du bon œil, est garnie d'une ouverture centrale d'une ligne de diamètre environ. Sur le devant du tube, appliqué en face de l'œil qui louche, se trouve insérée une pièce mobile qui se meut de telle sorte que l'ouverture qui s'y trouve pratiquée puisse être progressivement amenée vers une position centrale, à mesure que la direction de cet œ-il s'améliore. La pièce mobile peut être mue en sens inverse, afin que les mêmes lunettes puissent servir dans le strabisme convergent comme dans le divergent (5).

Jurin a recommandé une autre méthode d'exercer l'œil faible (4). Après vous être placé devant le malade, vous lui prescrivez de fermer le bon œil et de vous regarder de celui qui louche. Lorsque Taxe de cet œil se trouve tourné directement vers vous , vous l'y faites maintenir en même temps que vous faites ouvrir le bon œil. L'œil strabique fuit aussitôt du côté du nez, tandis que l'œil sain se tourne vers vous. Avec de la patience et des tentatives réitérées, le malade parvient par degrés à maintenir, au moins pendant quelque temps, l'œil strabique régulièrement dirigé vers vous, pendant que l'œil sain reste ouvert. Une fois que le malade est parvenu à diriger les axes de ses deux yeux vers la personne qui se trouve placée devant lui, celle-ci doit changer de position, se placer d'abord d'un côté, puis de l'autre, et recommencer fréquemment le même exercice. Lorsque, dans toutes ces positions, le malade peut diriger promptement et facilement les axes de ses deux yeux vers vous, la cure est terminée. Un adulte peut faire ces exercices seul, devant un miroir, bien que cela ne soit pas aussi facile qu'avec quelqu'un pour le diriger.

(1) BoYEn. Traite lies maladies cliifui'gioalps, t. V, p. G07. Paris, I8IG.

(2) l'IlegegesuiKler uiid gescliwacliler Augeii, p. -il. l'raiikfurl, I802.

(5, On pciilse procurer ces liineltes clioz M. Alexaiidcr, oplicicn à Exeter. O'i) Smitii's Complète System of Oplicivs ; Uemarks, p. 31. Cambridge, 1/58.

STn.VDlSME. •>'J'

k Coinino, dans le slrabisino, la puissance visuelle nesl pas la , inème clans les deux yeux, on a pensé qu'il sullisail de l'égaliser pour corri-er la déviation. BulVon reconnnandail, en e()nsé(|uence, de lairc porlc^ au malade des lunelles munies d'un verre plan jxjur l'œd malade ot d'un verre convexe pour le bon (cil. Celui-ci, se Irouvanl ainsi einnéché dans son exercice, peul dillicilemenl se passer du concours de l'autre (1). Comme l'œil faible est souvent myope, on obtient le même avantage en plaçant un verre plan au-devant du bon œil et un verre concave devant l'œil dévié.

i). Le docteur Kurke a récemment conseillé de placer devant lœil dévié une lentille prismatique dont la base, c'est-à-dire le bord le plus épais est placé du côté vers lequel l'œil doit se diriger. Au moyen de cette lentille prismatique, l'image qui se produit sur la rétine de l'œil qui louche est dirigée de façon à produire la diplopie. Pour éviter cet inconvénient, le malade est obligé de mettre en action le muscle relâché, et, en persévérant ainsi à faire des efforts pour éviter de voiries objets doubles, il arrive, dans les cas légers, à se guérir de la difformité (2).

Le docteur Cavarra recommande l'électricité. Il pratique l'éleclropuncture sur les nerfs sus et sous-orbitaires. Il enfonce des aiguilles de platine dans ces deux branches nerveuses au moment où elles arrivent dans la face , et met, pour quelques instants, l'extrémité de ces aiguilles en rapport avec les pôles d'une pile galvanique. Après avoir répété cette manœuvre cinq ou six fois, il retire les aiguilles. Il renouvelle l'opération deux ou trois fois par semaine. Elle réussit très bien chez les enfants, et le docteur Cavarra affirme qu'elle n'est ni douloureuse ni dangereuse (5).

7. Le traitement du strabisme doit naturellement varier suivant que la cause de la maladie réside ou non dans l'état des muscles de l'œMl. On triomphera probablement d'une simple habitude vicieuse en exerçant l'œil le plus faible suivant l'une des méthodes que nous venons d'indiquer, et qui ont pour résultat de renforcer l'action de la volition sur les mouvements de l'œil. Lorsqu'il s'agit de taches sur la cornée, de myopie, d'amaurose partielle, d'une affection située à l'intérieur du crâne, d'une irritation nerveuse provenant d'un organe éloigné, on adopte des moyens en rapport avec ces diverses causes. Quelquefois, lorsqu'une méthode a procuré un commencement de succès, on doit la I faire suivre d'une autre toute différente. Ainsi Pellier (4) rapporte le I cas d'une jeune fille qui louchait par suite d'une taie de la cornée pro- I duite par la petite vérole. A l'aide d'instillations stimulantes, il parvint à faire disparaître la taie, mais le strabisme persista. Il commença

(1) Disscrlalioii sur la cause lUi strabisme. Mémoires de 1" Académie royale des sciences I pour 174.Ô, p 358, 1211". Amsterdam, 1748.

(2) Médical ïimcs aiid Gazelle, Aiigiist27, 1833, p. 21 fi.

(3) Op. cit., p, 312.

(4) Recueil de mémoires et (rob.scrvations, p. ilO. Monlprllicr, 1783.

MALADIKS DKS MllSCLKS DK l/oKII,.

alors à faire couvrir Pouil sain, cl exerça soigiieusetncnira!il faible ; par i ce moyen, il ohliiil une s^uérison coniplèle.

8. Lors(iue les deux yiiux sonl aU'eclés de strabisme converiienl, onu a conseillé de faire porter au malade, au moins pendant une partie duu jour, un appareil saillant de cbaque côté des tempes, ayant pour but i d'attirer le regard en dehors. Lorsqu'on ôle cet appareil, on le rem-' place par une grande visière verte. Dans la plupai't des cas de strabisme, une visière ou l'usage de verres d'une teinte neutre assez foncée i est utile pour les deux yeux.

Darwin (1) employa, avec beaucoup de succès, une méthode toute i différente dans le cas suivant, qui parait avoir été de la même nature que ceux dont nous venons de parler :

Obs. 328. — Le malade était un enfant de cinq ans, extrèinenient docile et doué d'une vive sensibililé. 11 ne regardait les objets qu'on lui présentait qu'avec un seul œil à la t fois. Si on lui présentait un objet à droite, il le regardait avec l'œil gauciie, elvice-ver.sn. 11 dirigeait la pupille de l'œil du colé où on lui présentait l'objet de façon que l'image de celui-ci vînt tomber au fond de l'œil sur le point d'émergence du nerf optique. Lorsqu'on plaçait un objet directement devant lui, il tournait la tête un peu de côté et ne le regardait qu'avec l'œil le plus éloigné, déviant l'autre de la façon que nous venons de dire. Lorsqu'il était fatigué de le regarder de cet œil, il tournait la tête du côté opposé et le regardait de l'autre avec la même facilité; mais il ne dirigeait jamais en même temps vers lui les axes de ses deux yeux. Il distinguait et nommait également bien, et à la même distance, les lettres de l'alphabet, en se servant de l'un comme de l'autre de ses yeux. 11 n'existait aucune différence appréciable entre le diamètre de ses iris, qui se contractaient également bien lorsqu'on les soumettait à l'action de la lumière. Ces particularités établissaient tout d'abord qu'aucun des yeux n'était atTaibli (2) et que la maladie ne consislail que dans une habitude vicieuse des mouvements des yeux, occasionnée probablement par quelque chapeau ou quelque' coiffure faisant trop de saillie sur les parties latérales de la face, comme les œillères que l'on emploie chez les chevaux de carrosse. Il en était résulté que, dans la première enfance, il voyait mieux les objets placés obliquement en les regardant de l'œil qui en était le plus éloigné. L'habitude avait rendu les adducteurs plus forts et plus disposés à se contracter que leurs antagonistes. Darwin fit fabriquer une sorte de cloison en papier, qui fut fixée au bonnet et placée au-dessus du nez de l'enfant, de façon à former une saillie d'un pouce entre les yeux. Une lois muni de celte façon de nez arliliciel, l'enfant, au lieu de tournerla tête pour regarder obliquement les objets, commença immédiatement à les regarder avec l'œil qui s'en trouvait le plus rapproché. On ne persista point dans ce mode de traitement; ce qui fit que six ans après, lorsque Darwin revit cet enfant, il constata les mêmes particularités dans la manière dont il se servait de ses yeux; seulement, l'habitude en paraissait plus invétérée, et il lui était devenu impossible de diriger en même temps l'axe des deux yeux vers un objet, même pour un très court instant. Sur le conseil de Darwin, on fit construire une mince cloison en cuivre qui se plaçait sur le nez, où elle était maintenue à l'aide d'un demi-cercle du même métal qui entourait les tempes. Le tout était recouvert de soie noire, et au moyen d'une boucle qui s'attachait derrière la tête et d'une pièce transversale qui s'appliquait sur le verlex, cet appareil pouvait se porter sans gène; il faisait sur le nez une saillie de deux pouces et demi environ. Au moyen de cet appareil, l'enfant trouva bientôt qu'il lui était plus facile d'examiner les objets placés obliquement avec l'œil le plus rapproché d'eux qu'avec celui du côté opposé. Après une semaine de son usage, on lui fit faire l'exercice suivant : deux morceaux de bois de la dimension d'une plume d'oie, noircis dans toute leur

(1) Philosophical Transactions for 1778, vol. LXVII. Pari. I. p. 86.

(2) A la suite d'une série d'i;x|)éricnccs qu'il fil ensuite, il en arriva conclure que l'aire do la portion insensible du fond de l'œil de cet enfant avait quatre fois l étendue qu'elle offre dans les yeux normaux.

STRAKISiME.

.iteiiduo siiuf (tans une longueur d'un (luiirl tic i)ouce à leur sonunel, élaienl niainlenus -un d'un côlé de l'a|)|)arcil, l'aulre de l'autre, et on lui reconnnandait de les regarder Ivenient Alors on les portail graduelleinenl en avant au delà la cloison, puis Ion 'aehail l'un do ces morceaux de bois derrière l'autre. A l'aide de cet exercice, au bout de la seconde semaine, il pouvait tenir les deux yeux lixés à la fois sur un même objet pendant une demi-minute. En se livrant à cette manœuvre devant une glace presque tout e iour il put, au bout d'une nouvelle semaine, lire pendant une minute avec les deux veux dirigés vers le mt-me objet. En persévérant dans l'usage de ce nez artiliciel, H ae(|uit de plus en plus la faculté de diriger à volonté ses deux yeux vers le même objet, surtout quand ceux-ci irétaient pas à plus de quatre ou cinq pieds de lui. Uarvvin espérait une

quand guérison complète.

9. Dans le strabisme divoi-gcnl, comme dans le convergent, on relire de bons résultais de rocckision allernalive de chacun des deux yeux. On a aussi conseillé , dans celle variété, d'appliquer une mouche de lafletas noir sur la partie la plus saillante du nez, aliii d'appeler le reiïard sur elle. >\l'ller (I) reconmiande une espèce d entonnoir en carton, à base ovale, destiné à renlermcr les deux yeux, et ayant à son sommet, reposant sur la pointe du nez, une ouverture d un pouce de diamètre environ. Le malade doil regarder et lire de temps en temps à travers cet instrument lixé parraitemeiil droit et solidement. Avec cet appareil, chaque fois qu'il veut voir quelque chose, ou lire, il est forcé de diriger ses yeux en dedans et en bas.

Un exercice qui sei^ait vraisemblablement très utile dans le strabisme divergent, consisterait à regarder fréquemment dans le stéréoscope et à essayer d'amener les deux images à se confondre, de façon à n'en plus apercevoir qu'une se présentant en relief.

VIII. Ejcision (Vun pli de la conjonctive. — Dans les cas de strabisme léger où la section du muscle dépasserait le but et donnerait peut-être lieu à une déviation en sens opposé, Diefi'enbach a conseillé l'excision d'un pli vertical assez large de la conjonctive, au côlé temporal dans le strabisme convergent, au côté nasal dans le strabisme divergent. La rétraction delà cicatrice des bords de la plaie et la condensation du tissu cellulaire ont pour elfet de ramener l'œil dans sa position naturelle (2).

IX. Guérison du strabisme par la rnyotomie. ■ — 1. Histoire et orifjine de Uopération. — On sait que le strabisme ne dépend pas d'un changement organique survenu dans le muscle du côté duquel l'œil est entraîné. C'est pour cela sans doute que l'on n'a pas plus tôt recouru à la division du muscle pour en obtenir la guérison. En eflct, cette opération n"a été tentée qu'en 1858, sur le conseil de Stromeyer (ô). Ce chirurgien avait été conduit à conseiller la section du muscle adducteur, dans le strabisme convergent, par les expériences qu'il avait faites, dans le traitement des dill'ormilés, au moyen de la

fl) Krnnklicitun des menscliiiclien Auges, p. 204. Berlin, 1819.

(2^ niKi-i r.NnACii's opcrative Cliinii'Kie, vol. U, p. 166. Lcip/.i;;, iSiS.

(ô) Deilriigc /.ur oiuTiilivcii Orllioiiiulik, p. 22. llanovcr, 1835.

MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL.

scclioli en Ira vers des muscles rélraclés ou de leurs tendons. 11 fauli (lire cependant (|ue Tanalogie n'est pas rigoureuse; car la division d'un muscle prali(|uée dans le but de mettre en liberté une partie retenue dans une position anormale, comme la lèle dans le torticolis, | dilîère en principe de la division du muscb; adducteur dans le strabisme convergent. Celte dernièi'e opération ne se pratique point sur' un muscle rétracté et induré; elle ne délivi-e pas l'd'il d'une position anormale où il serait maintenu, elle ne lait (pie diminuer racliviiéi exagérée d'une force, afin de permettre à une autre force d'agir à;i i son tour.

Stromeyer n'essaya l'opération que sur le cadavre. Pauli (1), le premier, l'essaya sur le vivant; mais l'œil sur lequel il fil sa lentaiivc élant très mobile, il ne put couper le nmsele après avoir incisé la ;. conjonctive. Il était réservé à Diellenbach de démontrer les avantages > de la myotomie ou de la ténotomie , comme on l'a appelée, pour la a guérison du strabisme : c'est ce qu'il lit vers la fin de 1859, en pro duisant de nombreuses observations (2).

2. Étal des tissus de l'œil. — On doit tenir compte de l'état sain ou morbide des tissus de l'œil , et surtout de l'élat de la conjonctive i et de la cornée. L'opération est plus difficile à exécuter lorsque le i globe de l'œil est petit et enfoncé dans l'orbite, que lorsqu'il est gros > et proéminent. S'il esl volumineux, les fibres internes de l'élévateur et de l'abaisseur agissent moins sur lui, à moins que leurs lendonsnef soient larges à proportion, ce qui ne parail pas exister en pareil cas. On a donc, dans ces circonstances, beaucoup de chance de rétablir le •. parallélisme des yeux par la seule section de l'adducteur. Si l'œil a beaucoup soulïert par suite d'inllammation, ce que l'on reconnaît quel- quefois à l'existence de taches sur la cornée, ou à l'état de la conjonctive qui se montre plus foncée, plus sèche , plus épaisse et moins mobile qu'à l'ordinaire, il est probable que la conjonclive et les tissus entre elle et la sclérotique sont réunis par des adhérences anormales (|ui peuvent rendre l'opération plus difficile et le succès moins certain. Lors(iu'un enfant qui est louche est pris d'ophlhalmie scrofuleuse, son œil reste ordinairement fixé dans l'angle interne par l'adhésion des tissus sous-conjonclivaux, jusqu'à ce que, l'inflammalion venant à céder et l'œil commençant à pouvoir servir, ses adhérences anormales s'allongent graduellement en bandes celluleuses par l'action de l'abducteur (5).

Une tache sur la cornée de l'œùl qui louche n'est pas un obstacle

(I) AMMON'sMonalsschriflfiii' Medicin, Augenlieilkunde und Chirurgie, vol. III, p. 521. Loip-

^'t(2ni pas acquis à riiisloirL- de la slrabolomie que DicITenbacli ait fail le premierccltc opéralion sur le vivant. La première application en est duc à F. Cnnierqui la pratiqua le -..I octobre 1839, tandis que Dicffenbach ne commença à opérer le strabisme qu'au mois de deeeniDrc de la même année. (V. Annalesd"Oculistiquc, t. III, p. 96, 187.) T. W.] (5) Di;i-i-i>. Cl), cil., p. 78.

STRABISMI'..

à ropéi'alioii, pourvu que laulrc œil soit le meilleur des deux; mais si Tœil louche est celui dont le malade voit le mieux, la déviation peut n'être qu'une prévision instinctive, à l'aide de la(|uelle la vision s'exerce mieux (pfelie ne |)ourrail le l'aire sans elle. L'opération |)ourrait, en pareil cas, diminuer le champ de la vision. Il faut donc s'en ahsienir.

Quand les deux cornées son! parliellemcnt opaques, leslrahisme alternant peut être un moyen que la nature emploie pour permettre aux rayons lumineux de rencontrer les portions transparentes des cornées el d'arriver ainsi à la réline. Si l'on guérissait, en pareil cas, le slrahisme par l'opération, on serait pcul-cire forcé de pralicpier une pupille artificielle à chaque (Xîil pour rendre la vision aussi parl'aile (prauparavanl,

5. Étendue et netteté de la vision. — Avant de procéder à l'opération, il faut examiner soigneusement l'étendue et la netteté de la vision de chaque œil en particulier, et des deux yeux réunis, alin de pouvoir juger plus tard des ell'ets qu'elle aura produits.

La vue d'un œil strabique est ordinairement défectueuse au point de ne pas permettre la lecture des caractères ordinaires, ou même des grands caractères, ni de distinguer une personne d'avec une autre. Il y a quelque raison de croire, lorsqu'un œil est ainsi beaucoup plus faible que l'autre, que c'est pour avoir être tenu couvert d'un bandeau. L'aU'aiblissement de la vision arrive à peu près en même temps que la convergence mutuelle, mais ce n'est pas lui qui l'amène. « L'irritation redexe ou sympathique des nerfs de la troisième paire, dit M. Elliot dans une lettre qu'il m'écrit, en déterminant un accroissement d'action des muscles auxquels elle se disti'ibue, donne lieu à la convergence mutuelle, ou nouvelle association des mouvements; el comme la convergence mutuelle empêche de diriger les deux yeux ensemble sur un même objet, l'œil clairvoyant obéit à la volonté du malade, tandis que l'autre obéit à la connexion moto-nerveuse des deux organes. »

Dans les cas de strabisme non alternant, il est ordinairement possible de faire passer la déviation du meilleur œil au moins bon: il sullil pour cela de recouvrir le premier d'un bandage et d'améliorer ainsi par l'exercice la vision de l'autre.

Dans quelques cas rares, il existe sur les parties latérales du sommet de la rétine un point plus sensible que le sommet de la rétine lui-même. Quand il en est ainsi, l'œil dévié conserve sa position vicieuse, même lorsque l'autre œ^ii est fermé et que le malade regarde un objet placé directement devant lui. Quand on lait mouvoir Tobje^ de côté, l'œil se redresse.

Parfois l'œil dévié est complètement amauroti((ue; l'opération ne peut être regardée, en pareil cas, que comme un moyen d'améliorer l'aspect du malade (1).

[(I) M. Gurpin pri'Icinl ((iie celle assertion nVsl pas toujours exaele : l'amaurosc. sans que le malade saehe eu reiuire eoinple, a ctc (luelquofoLs précédée de pliéuouiénes de la diplopie • d'aii-

îii'â MAhAuiKs i)i:s mi sci.ks dk i, oi.ii..

Dans le sU-ahisine altcriianl, la vision esl à peu près égale dans les deux yeux. Dans le slrahisine non allernanl,, la dillérence de puissance des deux yeux est, en général, proportionnée au degré de la déviation. C'est toujours sur l'œil dont la vision est la moins parfaite que Ton doit l'aire i)orter l'opération.

Quand la vision est bonne des deux côtés et la convergence très |)rononcée, il faut opérer les deux yeux. Si la convergence esl légère, quoique la vision du plus mauvais œil soit très imparfaite, une seule opération suffit. Le peu d'étendue du niouvement d'abduction et la petitesse des yeux inauent beaucoup plus sur la nécessité d'opérer des deux côtés, que rétul de la vision.

4. Date et permanence du strabisme. — Il y a des enfants et même des adultes qui louchent parfois , mais qui peuvent s'en empêcher lorsqu'ils sont sur leurs gardes. L'usage excessif des yeux, une vive agitation mentale, une irritation transmise des viscères abdominaux au cerveau, déterminent assez souvent un strabisme passager. Le traitement, en pareil cas, doit consister dans le repos, les purgatifs, les toniques et un exercice convenable des yeux. Ce n'est que lorsque le strabisme a duré longtemps, pendant des années, qu'enlin il est confirmé, que l'on peut songer à y remédier par une opération.

5. rnstruments nécessaires pour V opération. — On peut couper, à l'aide de divers procédés, le tendon de tous les muscles droits.

On peut, par exemple, soulever avec des pinces à disséquer un pli de la conjonctive en face du tendon de l'adducteur, diviser ce pli d'un seul coup au movcn d'un petit scalpel, et couper en Iravei's le tendon ainsi mis à nu, àVaide d'un ou de deux autres coups du même instrument (1). .....

Après avoir pratiqué avec des ciseaux une petite incision a la conjonctive, en face du bord inférieur de l'adducteur, on glisse une 'des lames des ciseaux derrière le tendon, on ferme nnstrumenl, et l'on divise d'un seul coup le tendon et la conjonctive (2)^

M Guérin appelle son opération sous-conjonctivale (5). 11 pousse un couteau étroit à travers la conjonctive, entre le tendon et la sclérotique ; puis, tournant le tranchant de l'instrument vers le tendon, il le divise, en laissant intacte la conjonctive qui le recouvre.

Il est évident que ces divers procédés opératoires exposent a léser la sclérotique, surtout lorsqu'ils sont pratiqués par une main inexpérimentée; on doit donc donner la préférence à une méthode un peu plus compliquée, mais plus sûre.

t..es fois, sans être absolue c, complète, elle existe à «n «l-^gr^j^^^lî^^tiJ:;:: ^ïl^ÏS sable, el l'opération est le plus sur moyen .rarnver a la guenson, poui vu que les sujets

pas trop âgés. T. W.] (1) Clay. Lancel, Jauuary2, 1841, p. ''^b. (2] Hau.. London Médical Gazelle, vol.XXMl, p. i».. (ô) I.ondon Médical Gazette, vol. XXVIll.p. 37.

STKAllISM!'.

plus indispensables pour ropérnlioii sont : lie pelile pince à ilissé(iuei% ou piuee à dénis, » celle représentée liiç. ^"2, |). 505.

Les inslrumcïUs les

I" Une telle que celle repi

'2^' line paire de petits ciseaux droits à pointes mousses, coupant parl'ailenient.

5° Un crochet mousse, d'un (luai-anlièino de pouce d'épaisseur, et dont la partie recourbée a neuf vingtièmes de pouce.

4. Un petit crocliel aigu, tel (jue celui (jui est ordinairement contenu dans les boites d instruments pour les veux.

On se sert quelquel'ois de spéculums eu laiton, tels (|ue celui représenté lig. 71, pour rétracter et maintenir les paupières; mais les doigts d'un aide ne gênent pas autant le malade et sont plus commodes pour l'opérateur.

11 doit avoir sous la main de l'eau fraîche et une p(;tile éponge.

6. Position du malade.— Ton ne l'ait point usage du chloroforme, et que le malade soit un adulte, on le fait îisscoir sur un siège sans dossier, la téte appuyée contre la poitrine d'un aide placé derrière lui. S'il peut mouvoir à volonté l'œil louche quand l'autre est fermé, de façon à pouvoir l'éloigner fortement dans le sens opposé à la déviation et l'y maintenir, un seul aide peut sufllre; dans le cas contraire un second aide est nécessaire. S'il s'agit d'un enfant, et qu'on ne le chloroforme pas, on peut avoir besoin de plus de deux aides. Après l'avoir enveloppé dans un drap de lit, afin de lui maintenir les bras et les jambes, on le couche sur une table, la téte posée sur un oreiller. Il est toutefois très avantageux de chloroformer les enfants ; il est inutile alors (le les envelopper dans un drap. Si l'on administre le chloroforme à un adulte, il ftuit aussi le maintenir dans une position horizontale.

7. Opération. — L'œil sain étant recouvert d'une compresse, un aide soulève, au moyen de l'indicateur d'une main , la paupière supérieui-e de l'œil à opérer ; avec l'indicateur de l'autre main, il abaisse la paupière inférieure.

L'opérateur invile alors le malade à tourner, autant qu'il le peut, son œil dans une direction qui tende le plus |)ossible le muscle qui doit être divisé. S'il s'agit d'un strabisme convergent, il le fait regardei' en dehors vers la tempe; si c'est un strabisme divergent, il le fait regarder en dedans vers son nez.

Supposons un cas de strabisme convergent : il sera facile au lecteur

Fis. 71.

544 MALADir.S DKS MrSCLF.S DE b'oF.IL.

(le comproluli'C que la pliipai-l des observalions que nous ferons s'appli- (|uenl égalenienl au slniltisnie (livergenl, el qu'il sulïil de subsliluer le mot abducleur à celui d\uldm:li:ur .

Voici (|uels sont les leuq)s de l'opéralion :

1 . L'opéraleur saisit la conjonctive transversalement, avec la pince, à la partie moyenne de la distance qui sépare le bord de la coi-née de la caroncule lacrymale, et en soulève un pli liorizontal.

2. Il coupe ce pli verticalement avec des ciseaux, incisant la conjonctive cl le tissu cellulaire sous-jacent ; puis il agrandit en baut et en bas rincision ainsi commencée, jusque dans 1 étendue d'un demi-pouce. Il est bon alors de soulever avec la pince le fascia sous-conjonctival et de le diviser, soit dans toute l'étendue de la plaie, soit, tout au moins dans le point qui se trouve eu regard des bords supérieur el inférieur du tendon du muscle, ce qui facilite beaucoup le troisième temps de l'opération.

L'incision doit cire faite au milieu de l'espace qui se trouve entre le bord interne delà cornée et la caroncule lacrymale. Pratiquée plus près de la cornée, elle pourrait exposer l'opérateur à ne pouvoir faire passer le crochet mousse au-dessous du tendon, à cause de l'union intime de ce dernier avec la sclérotique ; plus loin de la cornée, elle l'obligerait à pénétrer trop profondément le long du globe de l'œil pour atteindre le muscle.

La conjonctive n'a besoin d'être fendue que dans l'étendue que nous avons indiquée ; on ne doit ni la séparer du fascia sous-conjonctival, ni en retrancher aucune portion. De cette façon, la plaie se guérit plus promptement et l'œil est moins exposé à faire saillie en avant après l'opération.

L'incision de la conjonctive se fait généralement dans le sens vertical. Il parait que lorsqu'il opère un strabisme divergent, M. Elliot incise cette membrane horizontalement. Peut-être l'incision faite dans ce dernier sens s'élargit-elle moins que celle pratiquée dans le sens vertical ; mais on est obligé de séparer plus largement la conjonctive du fascia sous-jacent pour amener le tendon en vue. Il peut aussi se former une bride entre la cicatrice de la conjonctive et le canlhus externe.

5. Le malade continuant de porter, autant qu'il le peut, sou œil eu dehors, et le sang ayant été épongé, l'opérateur insinue au-dessous du bord inférieur du tendon de l'adducteur l'extrémité mousse du crochet, et le fait glisser en haut entre le tendon et la sclérotique jusqu'à ce qu'il se montre au-dessus du bord supérieur du tendon, ainsi que cela est représenté fig. 72. Si l'opérateur éprouve quelque difficulté à laire saillir la pointe du crochet au-dessus du bord supérieur du tendon, parce qu'il refoule au-devant de lui le fascia, il incise ce dernier dun coup de ciseaux, alin de mettre en liberté l'extrémité de l'instrument.

Pendant ce temps de l'opération, il est rare que l'on aperçoive bien

STUMUS.MF..

noitoinent les libres du Iciulon, ;i moins (pic ropn'alciii' n ail fait son incision trop près de la cornce, ou qu'il n'ail enlève <iuelque i»orlion ,lu laseia. Elles sont cachées par celle dernière nienihrane qui csl alors oi-dinairemenl in(illré(> de sang, l.opéraleur inlrodtiil donc son crochel là où il croil (juc doil èlre le bord inférieur du lendon ; puis, poussanl \\' long de la surlace de la scléroli(iue, il soulève sur le crochel loul ce <liii esl silué enlre elle el la surface mise à nu par rineision de la conjonelive. Le crochet entrant dans la capsule oculaire, là où Tunion cellulaire du tendon à la scléroruiue esl nalurelleinenl lâche, passe racileinent au-dessous de lui. Celle parlie de l'opéralion esl donc peu douloureuse, à moins que le crochel ncsoil pas sullisammenl recourbé, ou que la portion courbe, se trouvant trop longue, il ne faille, pour ramener au dehors, la faire passer sur la paupière, ce qui oblige à ;illonger le muscle forlemenl el à tirailler beaucoup Tœil.

Jl esl rare que le malade ne puisse pas porter suflisammenl lœil en dehors sans autre secours, pour permettre d'exéculer les deux premiers lemps de l'opéralion; mais quelquefois il ne peut le maintenir sullisaminent dans la rotation en dehors pour rexéculion du troisième temps. Ouand il en esl ainsi, l'opérateur saisit avec le crochet aigu la tunka tendinea, ou, en d'autres termes, la portion du lendon qui a été mise à nu par la section de la conjonctive, et sans enfoncer l'inslrumenl plus profondément que la surface de la sclérotique, il porte l'œil en dehors. Ceci s'eiïectue au moyen d'une traction très peu prononcée. Il confie alors le crochet aigu, ainsi lixé, à un aide, et procède à rintroductioii du crochet mousse.

Si, dès le début de l'opération, ce qui se présente souvent chez les enfants, l'opérateur esl obligé d'eiïecluer artificiellement la rolalion en dehors, il enfonce le crochet aigu à travers la conjonctive dans la hinica tendinea, à un cinquième de pouce environ du bord interne de la cornée, el après avoir amené l'œil dans la position requise, il confie le crochel aigu à un aide, jusqu'à ce qu'il ail exécuté le premier, le second, et le troisième temps de l'opération. Dès (jue le crochet mousse esl passé sous le tendon, on peut retirer le crochel aigu.

A quelque temps de l'opération que l'on fasse usage du crochet aigu, on doit le fixer dans la tunka tendinea. Il serait inutile de le fixer dans la conjonctive, car lorsque l'on tirerait sur celle membrane pour faire mouvoir l'œil, elle céderait et glisserait sur les tissus sous-jacenls. Il n'est pas nécessaii'c, toutefois, de faire pénétrer le crochel aigu dans la sclérotique.

4. L'opérateur saisit le crochet mousse de la main gauche, el en portant le manche vers la tempe, il divise immédiatement, avec des ciseaux, et, dans les cas ordinaires, de bas en haut, le lendon du muscle, et plus près de la caroncule que le point où passe le crochet, ainsi que cela est représenté fig. 72.

MALADll'.S l)i;S MIISCLKS I)K l/oEIL.

En opérant de celle façon, le muscle est le plus fréquemment divisé juste ;ui [)oint où sa portion tendineuse l'eneonlre les libi-es cliarimes.

^ Si la déviation est légère, on I peut porter le manche du crochet ; / au-dessus du nez, et diviser le

déjà sous le tendon. Celui-ci étant alors \isible, on en pratique la section. S'il est hypertrophié, on doit en retrancher une portion : la meilleure manière de le faire, consiste à passer au-dessous de lui, à l'aide d'une aiguille mousse, un fil qu'on lie, puis à diviser le muscle l)lus près de la cai'oncule que le point où a été serrée la ligature, enfin à couper la ligature avec la portion du muscle qu'elle embrasse.

Si, dans le troisième temps de l'opération, on croit n'avoir appréhendé le tendon avec le crochet mousse que dans une partie de sa largeur, on ne doit le couper qu'après avoir saisi avec un crochet mousse plus petit les fibres qui auraient échappé et les avoir préalablement divisées. Il faut remarquer que lorsque le tendon est soulevé et attiré en avant dans la concavité du crochet, il parait généralement rond et rétréci.

Si l'opérateur n'est pas certain d'avoir divisé le muscle dans sa totalité, il ne doit pas chercher à reconnaitre si l'œil a repris sa position, et encore moins annoncer au malade que l'opération est terminée, avant d'avoir recherché avec le crochet mousse et divisé en travers avec les ciseaux toutes les portions qui auraient pu échapper. La toulle que forment les petites fibres tendineuses, à leur point d'niserlion sur la sclérotique, indiquera nettement que le muscle a été divisé (5).

(1) Die Behandlimg des Schielens durch den Muskelsclinilt, p. 6. Leipzig, 1840.

(2) Edinburgh Médical and Surgieal Journal, vol. LV, p. 376.

(3) Lucas. Op. cil., p. 75.

tendon plus près de la cornée (|ue là où il est soulevé par le crochet, et tout contre son insertion.

Si la déviation est considérable, l'opérateur, avant de se servir des ciseaux, doit séparer le muscle de la sclérotique dans une étendue considérable. Le docteur Von Ammon (1) arrive à ce résultat en pressant, à plusieurs reprises, avec le crochet mousse du côté de la cornée, puis en arrière vers la caroncule. M. Elliol (2) introduit, dans le même but, un second crochet, et fixe l'œil à l'aide de celui qui était

Fig. 72.

STKADIS.ME.

Ul

Ti'lle est tlonc ropcralioii ([iic Ton |)rali(|uc pour le slruhisme coii- M'i'iîont. Celle que fou exécute pour le tlivcrgeiil esl généralenieut con'sidérée eouiiue uu peu i)lns ilillicile ; ce qui esl. dû à ce (jue la leiile (uilpébrale esl plus étroite en ce point et à ce que rinsertion de lab- (lueleur se lait plus loin de la cornée que celle de ladducleur. A cel .•gard, la dinieusiou et la proéiuineuce du globe inlluenl beaucoup. "Dans les cas de déviation en liaut ou en bas, on divisera de la même façon rélévaleur ou labaisseur.

J'ai décrit Topéralion exécutée à l'aide du crochet mousse comme clant la méthode la i)lus sûre à suivre pour ceux qui n'ont pas opéré fréquemment. Lorsqu'il s'est familiarisé avec l'opération, le chirurgien peut passer de suite la lame des ciseaux au-dessous du tendon après i|u'il a été mis à nu par l'incision de la conjonctive, et ne pas se servir du lout du crochet.

[Nous n'avons pas l'intention de nous étendre longuement sur l'hisloire de la strabotomie et sur les nombreux procédés qui se sont successivement produits pour la pratique de cette opération. Les procédés de Stromeycr, DielTcnbach et Cunier, ceux de MM- Velpeau, Bau- (Icns, Amussat, etc. , ne diffèrent entre eux que par certains détails dans le manuel opératoire. Le lecteur en trouvera d'ailleurs la description complète dans les Annak& dVculislique (1). Nous dirons néanmoins (|uelques mots de certains procédés qui nous paraissent ne pas mani|uer d'importance.

'!« Procédé de Cunier. — Ce chirurgien, ayant remarqué combien il est fréquent de voir, après l'opération du strabisme, le globe de l'œil faire une saillie en avant, difformité aussi choquante que le strabisme lui-même, et attribuant cette saillie à la chute de la caroncule lacrymale dans la profondeur de l'angle interne, après la section de l'adducteur, a pratiqué la suture de la plaie conjonctivale pour remédier à ce grave inconvénient. Voici comment il décrit cette petite opération, ou plutôt ce dernier temps de l'opération du strabisme interne (2), pratiquée suivant le procédé de Dieffenbach, qui a servi de base à tous les autres :

« La section du muscle droit ayant eu lieu, et le débridement de la membrane fibreuse ayant été opéré, je saisis de la main droite l'érigne interne, confiée à l'aide, et je la porte entre l'indicateur et le pouce de la main gauche qui tiennent l'érigne externe. Les deux instruments se trouvent ainsi tenus parallèlement entre eux et perpendiculairement à l'axe du corps ; les bords des deux lambeaux de conjonctive, distants de I à 2 lignes au plus , sont maintenus à 2 ou 3 lignes de la sclé-

[(!) V. Table générale des XXX premiers volumes des Annales d'Oculistiqiie , p. 106. Bruxelles, [HU.]

[(2) Bullclin de l'Académie royale de médecine de nclp;ique, I8i2-/iô, t. IK p. Iu8. — Annales trOculislique, t. IX, p. 50, el t. ill supplémenlairc, pl. ï, lig. ti.]

i4>S MALADIKS l)i:S MUSCLES l/oKII,.

i'oli(iue mise à nu. Prcnaiil alors do la main droilo une ais^uillc courbe très line, armée d'un morceau de lil gris, dil de Lille, je traverse le land)eau exlerne de dehors en dedans, à une demi-ligne, sous Timplau- UUion du crochet externe; j'engage la pointe dans la lace interne du lamheau interne, à la même distance, sous Timplantalion du croeliei interne. Dès que Taiguille a pénétré de !2 à 3 lignes au delà de la lace externe du lamheau interne, je dégage les deux érignes; j'en remets une à l'aide, je place le crochet de l'autre sous l'aiguille, de manière à faciliter le passage de cette dernière, qui est poussée en avant, juscju'à ce que sa partie moyenne soit engagée; la saisissant alors vers la pointe avec l'indicateur et le pouce de la main droite, je la tire dans la direction de l'angle externe de l'autre œil jusciu'à ce que la pointe ait dépassé d'un pouce environ cette partie. M'étanl déharrassé de l'érigne dont le crochet appliqué sur la lace exlerne de la conjonctive a formé obstacle et a empêché la déchirure, ou tout au moins le tiraillement de cette membrane, je vais prendre de la main gauche l'extréluité libre du fil, et je forme avec l'autre extrémité, fixée à l'aiguille et tenue de la main droite, un nœud double que je serre modérément. Les deux extrémités du fil sont coupés à ras du nœud que je laisse se détacher spontanément, ee qui arrive du quatrième au septième jour. »

La suture conjonctivale, que nous avons vu pratiquer un grand nombre de fois par l'habile ophthalmologiste de Bruxelles, est une modification heureuse dont nous avons pu apprécier les bons résultats.

2» Procédé de J. Guérin. — Le sujet est couché horizontalement et a la tète fixée. Les paupières étant maintenues écartées et le globe oculaire attiré en avant et un peu sur le côté au moyen d'une érigne, le chirurgien fait une ponction à la conjonctive; puis il conduit un ténotome spécial, dont la lame est recourbée en Z, sous la conjonctive, le long de la sclérotique, entre celle-ci et le muscle. Présentant alors le tranchant convexe de l'instrument à la face interne du muscle, il divise celui-ci de dedans en dehors, c'est-à-dire du globe oculaire à la paroi de l'orbite. Le globe oculaire étant attiré en avant et un peu sur le côté, c'est-à-dire dans la direction même du muscle à diviser, |)roduit la tension de ce dernier et facilite l'action de l'instrument tranchant. La section s'annonce par un bruit de craquement, le sentiment d'une résistance vaincue et par un petit mouvement du globe de l'œil, qui cède dans le sens de la traction. L'instrument est retiré par la petite ouverture d'entrée, et il n'y a aucune autre apparence de plaie extérieure.

Cette opération a donné de beaux résultats à l'inventeur ; mais elle est d'une très grande difficulté, et M. J. Guérin a conservé le monopole de son application. M. G. Critchett l'a modifiée d'une façon heureuse, comme on le verra ci-après : , j -i

5« Procédé de Critchell. — Après avoir chloroformé le malade, s H

STRABISME

,st ii'ùs jeune, nerveux ou agile, on nuiiniicnl les paupières écartées , Taille d'un s|)éculuni à ressort ; un aide lire l'œil en dehors au moyen d'une pince avec la(|ucllc il saisit la conjonctive près du bord externe de la cornée; l'opérateur, pinçant alors la conjonctive un point correspondant au bord inlérieur du muscle droit interne, V pratique une petite incision parallèle à ce bord avec des ciseaux mousses assez forts; il saisit ensuite le lascia sous-conjonctival et le tlivise dans la même étendue que la conjonctive, afin de bien metti-e , lui une petite portion de la surface de la scléroli(|uc ; puis, faisant ..hcminer le crochet mousse ordinaire à strabisme, courbé à angle Jroit, le long du globe de Fœil, il l'introduit sous le muscle. Celte manœuvre exige un peu d'habitude; on reconnait, à une résistance rlàstique particulière, quelle a réussi. Enfin, on introduit à travers rouvcrlure que l'on a pratiquée, les lames des ciseaux, de façon que l une d'elles , glissée le long de la branche perpendiculaire du crochet, se trouve insinuée sous le muscle, tandis que l'autre est immétlialcment sous la conjonctive, et, à l'aide d'une série de petits coups, )ii divise le tendon entre le crochet et la sclérotique et tout contre celte dernière.

On sent et l'on entend distinctement le craquement produit par la soclion du tendon par les ciseaux. Lorsque l'insertion du tendon est large, on peut éprouver quelque difficulté à atteindre son bord supél ieur. Dans ce cas, l'on pratique à la conjonctive une petite ouverture le long du bord supérieur du muscle ; on introduit les ciseaux de haut en bas, et après avoir fait passer une de leurs lames au-dessous du teste du tendon, on l'incise dans la même direction. Cette contreouverture a l'avantage de faciliter la sortie du sang infiltré sous la conjonctive, et ne neutralise point le but de l'opération, qui est de laisser intacte entre la caroncule el le bord de la cornée une large bande de conjonctive. Les avantages que celle méthode a sur l'ancienne me paraissent très grands. Elle possède d'abord ceux de la méthode sous-cutanée, c'est-à-dire l'absence d'inflammation et de suppuration, et la guérison rapide et certaine ; il ne se forme jamais de granulations; la caroncule conserve sa position normale, au lieu de disparaître et d'être remplacée par un creux, comme cela arrive constamment par les autres procédés; et si j'en juge d'après ce que j'ai vu, la •proplosis ou augmentation de la proéminence de l'œil est |)lus rare, le déplacement en dehors n'a jamais lieu, et les mouvemcnls naturels de l'œil sont plus complets. J'attribue ce fait à ce que l'on ne touche que peu au fascia oculaire, el à ce que le muscle divisé s'unit convenablement el'solidcmenl au globe de l'œil (1). T. W.]

8. Effets iminêdials de l'opération sur la position relalive el les

[{!) Praelical Uemarks on Strabisnuis, willi some Novcl Suggestions rcspccling Uie Opcration. by G. Critchett. London, ISyii.]

•)'J0 MAI.ADIKS DKS MISCM'S l)K l.'oKlI,.

nmwemi'Mis des yeux. — Lorsque l'o» a divisé radduclcur ou l abducUuir, (l(>s chaiiscuiciUs dans la niobililé dcTotii! que l'on a opôpo cl dans la posilioi» relative des deux yeux, survieiiiienl inuiiédiatemciil.

1 . Lorsqu'on a eidcvé la compresse qui recouvrait l'autre u'il , le malade trouve qu'il peut aisément tourner celui qui a été opéré vers la tempe ou vers le nez, suivant que c'est l'adducteur ou l'abduclcm- ' qui a été coupé, (le mouvement, inq)ossiljle auparavant, prouve (pic le tendon a été bien trancbé. Si la rotation de l'œil n'est point libre, il y a des raisons de croire que le tendon n'a pas été complélenicni divisé, ou qu'il n'a pas été sulllsamment détaché de la sclérotique.

2. Lorsque le malade regarde droit devant lui, et que l'opération a été complète et heureuse, la déviation n'existe plus et les axes opti(|ues sont parallèles : dans quelques cas, ce parallélisme persiste lorsqu'il tourne les yeux à droite , si c'est l'adducteur droit ou l'abduclour gauche qiii a été divisé , ou lorsqu'il les tourne à gauche, si la section a porté sur l'adducteur gauche et l'abducteur droit. Lorsque l'on voile les yeux, et qu'ensuite on soulève brusquement la paupière supérieure de l'un d'eux d'abord, de l'autre ensuite, on ne les trouve déviés ni l'un, ni l'autre. L'opération pratiquée sur un seul œil a détruit la convergence mutuelle et rétabli le parallélisme.

Après la section d'un adducteur, on peut voir parfois l'œil tourné en dedans. Si, en fermant l'œil sain, l'œil dévié se redresse, et qu'en soulevant la paupière de l'œil fermé, tous deux restent droits, la convergence mutuelle n'existe évidemment plus, el il suffit d'exercer l'œil opéré, en recouvrant l'autre d'un bandeau, pour que la cure se complète sans nouvelle opération.

o. On croit généralement que, lorsque l'opération a été bien exécutée, l'œil opéré a perdu le pouvoir de se tourner dans l'angle interne quand c'est l'adducteur qui a été divisé, ou dans l'angle externe, quand c'est l'abducteur. On a dit aussi, elavec encore moins de raison, que si , après la section de l'adducteur, le malade conserve la faculté de diriger son œil vers le nez plus loin que le centre de l'orbite (1), suivant une ligne horizontale ou oblique, c'est que l'opération n'a point été complète et qu'elle n'offre pas la chance d'un succès immédiat. On trouve, dans la grande majorité des cas, que l'œil peut être porté en dedans beaucoup au delà du centre de l'orbite, mais pas au point de pouvoir cacher le bord interne de la cornée. On attribue communément ce reste de faculté de rotation en dedans à l'action des libres internes de l'élévateur et de l'abaisseur ; mais M. Bonnet croit que ce mouvement est dû à l'union qui subsiste encore entre le muscle divisé

(1) On sait que lorsque l'on regarde un objet placé .lirectcmenl dcvanl soi, la pupille n'occupe pas le centre de l'ouverture palpébrale, et encore moins celui de la cavité orbitaire. C'est pour abrégerque l'on emploie la phrase centre de Vorbile, bien quelle ne soil pas rigoureusement exacte.

stuahisme.

K la cnpsule oculaire , le muscle coiUiuuaul d'agir sur la capsule, cl .on action s cxercanl ainsi niédialenienl sur le globe de l'œil. iM. Elliol nie mande (lue eluKine lois (|iril a divisé les deux abducteurs, il a l.mjours trouvé, innuédialemenl après l'opération, (lue chacun des xfuv avait couser\é la lacullé de se diriger en dehors.

Lorsque l'on a divisé l'adducteur, si le malade a conservé la lacullé ,le diriger l'œil en dedans au point de cacher loul le blanc de l'œil ,|ui esl en dedans de la cornée, l'opératcui-, re|)la<:anl la compresse el la bande sur l'œil opposé, doit rechercher immédiatement avec le crorliel mousse si ([uelque portion du tendon n'a pas échappé à la section, comme cela arrive très souvent vers ses bords supérieur et inlérieur, ou si la lace interne du muscle est encore adhérente à la scléroti(iue, ou s'il n'est pas retenu par ([uelque adhérence accidentelle. On doit attirer avec le crochet toute portion non divisée du tendon ou toute bande d'attache anormale, el les couper avec les ciseaux. Si cela ne Mdlil pas encore, on examine de la même manière la surface externe (hi tendon; on rompt ses attaches celluleuses au fascia, afin que le tendon reste libre, jusqu"à l'ouverture par laquelle il traverse la capsule, «1 qui esl située à un demi-pouce environ en arrière.

4. 11 arrive assez souvent que, malgré la division complète du leniIdu et le soin avec lequel on l'a séparé de ses attaches celluleuses, la déviation continue sans amélioration ou avec une légère diminution.

A une certaine époque, l'opinion générale des opérateurs, relativeiiieut à ces cas, parait avoir été que la maladie était bornée au mauvais o'il, le meilleur étant si peu alïecté qu'il passait pour sain, et que l'on ilevait remédier à cette insuffisance de la section de l'adducteur en coupant l'élévateur ou l'abaisseur (1), ou l'un ou l'autre des obli- ((ues (2). L'expérience, toutefois, est venue démontrer depuis, qu'il clait inutile de loucher à ces muscles, si l'on explorait soigneusement i adducteur pour le débarrasser de toutes les adhérences accidentelles i|ui peuvent l'unir aux parties voisines.

Une autre opinion, pendant un certain temps assez générale, c'est ifue, bien que la déviation ne disparût pas immédiatement après la -oction de l'adducteur, l'opération ne devait pas être considérée comme inanquée. On faisait valoir, surtout lorsque le malade, avant l'opéralion, ne pouvait amener la pupille dans une position centrale, que 1 abducteur avait besoin d'un certain temps pour recouvrer sa puissance contractile ; de sorte qu'il pouvait s'écouler quelques heures ou quel(|ucs jours avant que l'œil se plaçât au centre de l'orbite, bien que la guérison dût finir par être parfaite.

Il ne faut pas compter sur celle amélioration graduelle. Au contraire, un œil (jui ne se place pas au centre de l'orbite après l'opéra-

(1) Siimriiarv of scvciii y-six Oporiilions hy Mr. Lislon. I.imcol, July 18. 1840, p. GIO.

(2) l'iuNz. Loii(lot) Mciliciil Gazette;, vol. XXVI, p. G90.

MALADIKS l)i:S MLSCLKS l)K L OEIL.

lion , ne prend ((110 i'ai'cnicnl celle position , si même elle la reprciul jamais; le plus sonvenl son étal empire (1). Ce n'esl pas, loulelois en tlisséquanl eomplélemenl le eôlé nasal de la sclérotique, ni en divisant d'auli'es muscles que l'adducteur, que Ton réalisera la condition de laisser toujours l'œil redressé.

M. Wilde, afin d'amener l'œil dans une ])osilion centrale, recourbe ' une aiguille à coudre ordinaire et l'arme d'une line ligature ; puis, saisissant le muscle divisé dans sa portion (|ui s'attache à la sclérotique, il traverse deux l'ois cette poi'tion avec le /il (|u'il serre au second tour : il possède ainsi le moyen d'entraîner l'œil de côté. Il fixe sa ligalure, à l'aide d'un emplâtre agglutinatif, à la joue si c'est l'adducteur qui a été divisé, au nez s'il s'agit de l'abducteur. On ne doit point enlever ce fil tant qu'il reste tendu, ou, en d'autres termes, tant que l'œil ne s'est pas complètement redressé lui-même. En fixant la ligature sur la joue ou le nez, il faut prendre garde qu'elle ne porte pas transversalement sur la cornée (2).

M. Elliot, après un examen attentif des cas dans lesquels la section du muscle adducteur n'a pas suffi pour faire disparaître la déviation, en a conclu que la maladie n'était pas bornée à un seul œil, puisque, (juand le meilleur œil était fermé, le plus mauvais se redressait après comme avant l'opération ; tandis que lorsqu'on l'ouvrait, on le trouvait dévié, bien que la position des yeux se changeât immédiatement lorsqu'ils étaient ouverts tous deux. L'expérience si simple, qui consiste à fermer le meilleur œil après l'opération, ce qui suftit pour redresser le mauvais, démontre que la déviation de cet œil, qui persiste lorsque les deux yeux sont ouverts , ne dépend pas de quelque raccourcissement des fibres de l'élévateur, de l'abaisseur, ou des obliques, dont il serait nécessaire de faire la section, ni de quelque état semi-paralytique de l'abducteur, susceptible de guérison, mais bien de la cause première de la maladie, d'une action morbide des nerfs moteurs.

Dans ces cas de convergence mutuelle, au lieu de faire la section de l'élévateur ou de l'abaisseur, section qui, si elle peut ramener le parallélisme, offre le grave inconvénient de laisser l'œil proéminent et très borné dans ses mouvements, ou bien, au lieu de compter sur les résultats de l'exercice, efficace dans quelques cas, après des semaines ou des mois de constance, mais impuissant dans ceux où, par suite de diverses causes, telles qu'une tache sur la cornée, une calaracle partielle, ou l'insensibilité de la rétine, l'œil est dans l'impossibilité do s'améliorer beaucoup par l'exercice, M. Elliot a immédiatement recours, et avec un remarquable succès, à la section du même muscle sur l'autre œil. Le lecteur, poiu' apprécier à sa valeur le mérite do 00

(1) LiETcii. Edinburgh MonUily Journal of Médical Science , vol. I, p. 171. E'I'"-

burgh, 1841. ,^,„

(2) Dublin Journal of Médical Science, Nov. 184d, p. ilU.

STnAnis.VF:,

poi'fcclioiHiomenl qui égale presque riuvenlion de lopéralion elleinènic, ne saurait mieux l'aire que d étudier soigneusement les observations détaillées que M. Elliot a insérées dans le mémoire que nous avons déjà cité et (jui a pai'U dans le Edinbunjh Médical andSurykal .loiinial.

l). 11 arrive quelquefois que la déviation du mauvais œil disparaisse tonii)létement à rinslanl même où Ion divise l'adducteur, pour se montrer à Tautre œil quoi(|ueà un degré moindre; d'autres lois, qiumd il s'agit d'un strabisme divergent, l'œil opéré se redresse, cl l'autre se lourne cndcbors. M. l^^Hiol a parlailcmenl établi que le meilleur moyen (le rétablir le parallélisme est la division immédiate du même muscle sur l'œil qui vient de se dévier. Le parallélisme ne peut, en j)areil cas, se rétablir à l'aide d'aucun autre moyen. En attendant, avant d'opérer le second œil, et en exerçant celui qui a été opéré, on |)eul bien l'aire disparaître la déviation , mais ce sera au délrimeul de l'autre qui se déviera à son tour. Il vaut donc mieux opérer les deux yeux, car cette niélbode, convenablement employée, est toujours celle qui procure la iiuérison la |)lus complète.

Lorsque l'on opère le second œmI, il suflit en général de couper le lendon tout près de son insertion, sans toucber en rien à ses attaches celluleuses. Cette précaution est nécessaire, car en séparant les surfaces du tendon de la capsule et de la sclérotique, on s'exposerait à voir l'un ou l'autre des yeux se dévier en dehors. Lorsque la déviation est mutuelle, ceci ne peut arriver que lorsque la rotation en dedans du premier œil a été corrigée. Si la simple division du tendon ne suffit pas pour faire disparaître la convergence, on doit réintroduire le crochet mousse et séparer le muscle du globe de l'œil dans l'étendue nécessaire. Le plus souvent néanmoins, le parallélisme se rétablit dès que le second adducteur a été divisé (1).

Si un grand nombre des personnes qui ont été opérées du strabisme ont continué à loucher, c'est que l'on a vraisemblablement méconnu i afifection mutuelle des yeux et que l'on n'a opéré que l'œil le plus mauvais. Le docteur Lietch (2), après une série d'expériences portant sur 264 cas, dit que l'opération donne souvent des résultats très satisfaisants.

Ce que M. Dullin dit des effets de l'opération dans le strabisme diveri^cnt est encore moins encourageant. Il prétend que l'œil ne retourne pas brusquement à sa place aussitôt que l'on a divisé l'abducteur, mais qu"il se passe quelquefois plusieurs jours avant qu'il se redresse, et que, bien que l'amélioration soit considérable, la guérison est très

[(I) Si le globe de l'œil esl volumineux et que ses mouvements soient libres, la seetion du ili'oit interne est susceptible de i)roiluire réversion. Dans ces cas parlieulièrement, il faut observer le résultat de lu section tic ce muscle ù l'un des yeux avant de la pratiquer ù l'autre. — lùlinburiîli Médical Journal. Août ISjîi. (/Vo/c tic M. Maciccnzie.) ].

(2) Lii;ti;ii. Op. cil., p. 178.

MAI..\l)li:S I)i:S MllSCLICS UlC l/oEIl.

liii'ciiUMil piii-fiiile. « La riiciilU' de diriger l'œil vers rangle nasal sous riunucnce de la volonli', roste ce (|irelle clail. lUen n'a été oblemi sous ee rapport; le malade n'a point gagné la faculté de diriger sinuiltanément ses deux yeux en dedans. Le seul avantage apparent (ju'il ail oblenu, c'est que, lorsqu'il est au repos, les pupilles des deux yeux sont situées dans l'axe visuel de leurs orbites respeclil's, tandis qu'auparavant ' l'un d'eux seulement s'y trouvait, et (jue l'autre était dirigé en dehors (1). >>

Sans aucun doute, les choses se passeront le jjIus souvent ainsi lorsque l'on n'aura opéré qu'un seul œil, dans un cas de divergence mutuelle. M.ElIiot, en divisantles abducteurs des deux yeux, a oblenu des guérisons parfaites dans les cas de strabisme divergent. J'ai eu la satisfaction d'examiner un de ses malades qui avait été alVecté pendant 50 ans de strabisme divergent, et chez qui la guérison est com|)lèle. Tous les mouvements des yeux sont normaux, même leur convergence dans la vision des objets rapprochés.

6. Quelquefois, immédiatement après que l'on a divisé l'adducteur, l'abducteur agit trop puissamment et attire l'œil vers la tempe ; niais généralement, l'œil reprend sa position normale au bout de deux à trois jours. M. Bonnet attribue la rotation en dehors qui survient en [)areil cas, à ce que l'on a trop largement disséqué la conjonctive; mais il est probable que cela tient le plus souvent à ce que, dans les cas légers, on a trop séparé le tendon d'avec la sclérotique.

7. Dans un cas rapporté par M. Duflîn, et dans lequel la déviation avait lieu en dedans et en haut après la division de l'adducteur, l'œil fut attiré en haut, ce qui nécessita la section de l'élévateur.

8. Plaie. — 1. Il ne s'écoule en général que quelques gouttes de sang pendant l'opération. Si la section porte sur un point de la conjonctive plus rapproché de la caroncule que celui que nous avons indiqué ; si la conjonctive est largement détachée de ses connexions, ou si l'on divise la partie charnue du muscle, l'hémorrhagie peut être plus considérable ; mais il est rare qu'elle puisse gêner l'opération (2).

2. La douleur qui suit la division de l'un des muscles droits est généralement peu considérable. Il est rare que l'œil devienne intolérant pour la lumière, ou qu'il y survienne une chaleur brûlante ou des battements inflammatoires.

5. Les lèvres de la plaie de la conjonctive restent souvent fort écartées, surtout quand l'abducteur a été coupé; mais elles se rappro-

( 1) op. CH., pp. lUU, 1 • ..M

(2) Sur un jeune garçon alTeclé de diathcse hémorrhagique, dont la vie avait cle mise plusieurs fois en danger par des liémorrliagics survenues à la suite de lésions traumaliqucs légères, el qui lut opéré par M. Lane, rccouleraenl du sang persista avec quelques mtermissions pemlaiil mx jours et cinq nuits, en dépit de tous les remèdes laiil généraux que "i)!'' ,o!r

ment fut tel que Ton eut recours à la transfusion qui réussit. Laiicct, Oclober .il, lîS4", p. 18Î).

STIVAHISMK. •>•>•>

rlioiil crellcs-mcines peiithuil les inouvcMiienls de l'iL'il, cl I opancli(;iiieiil sci'oux ou sanguin (|ui se l'ail au-ticssous de la conjonclive esl oi-diiiairemcnl léger. Qiiehiues opéi-aleurs nipprocheul les bords de la phiio à l'aide d'une line sulure; ils pensenl que ee moyen peul s o|)poser ..llioucenienl à la saillie exagérée de l'œil. (T. pag. 547.)

La i)laie, abandonnée à elle-nuMue, ne se guéril januiis par première intenlion, mais elle supi)ure raremenl. 11 s'épanche de la lymphe |)las- (i(pie enlre ses bords, cl elle se lermc Iiabiluellemenl en quinze jours à trois semaines. Quehiuelbis cependanl, les lèvres de la conjonclive divisée se gonllenl, rougissenl, el s'élèvenl; il l'a ul que cel élal disparaisse avanl que la guérison de la i)laie s'ell'ecluc. Quel(|uel'ois il se forme sur la selérolique, loul près de la caroncule, une l'ongosilé qui se porle au dehors où elle pend par un pédicule, el qui peul acquérir !(> volume d'un pois. L'application du caustique sur celle l'ongosilé ne donne que peu de résultai; il vaul mieux la saisir avec des pinces el la l etrancher d'un coup de ciseaux, manœuvre qu'on renouvelle si l'accident se reproduit. Lorsque la plaie esl ainsi devenue fongueuse, elle met plusieurs mois à se guérir.

4-. Je n'ai vu qu'une seule l'ois, à la suite del'opéraliondu strabisme, une inllammalion désorganisa trice attaquer le globe de l'œil. Appelé (11 consultation dans ce cas, j'appris que l'adducteur avait été coupé >ans la moindre diUîcullé douze jours auparavant, mais que le maliule s'élail conduit imprudemment el avait pris froid. Je trouvai l'œil dirigé vers la lempe el beaucoup de gonllemenl el d'inflammation à son angle interne. La selérolique s'élail déjà gangrenée dans une étendue d'un tiers de pouce, de sorte que la choroïde, recouverte de lymphe plastique, faisait saillie au dehors. L'ulcération s'étendait jusqu'au bord nasal de la cornée; la pupille était claire el petite. Au bout de quelques jours, la choroïde se perça d'une petite ouverture par laquelle l'humeur vitrée s'écoula. A ma troisième visite, l'œil était à Félat d'exophlbalmie complète ; il élail tendu, très proéminent, el la cornée était désorganisée. Finalement, l'œil s'atrophia. Au début des symptômes inflammatoires, on avait saigné le malade, on lui avait appliqué des sangsues et administré le mercure. Plus lard, on avait employé les cataplasmes el les opiacés.

9. Trailemcnt consécutif. — 1. Par crainte de la réaction inflammatoire, l'on est (enté de confiner le malade au lit, en lui prescrivant d'y rester les yeux fermés el celui qui a été opéré couvert de compresses mouillées. La tendance à la réaction esl cependanl si peu prononcée, qu'il n'est pas rare de voir les ouvriers se couvrir d'un mouchoir l'œil opéré, el reprendre leur travail, en s'aidanl de l'autre, dès le lendemain de l'opération. 11 parait même y avoir quelque danger 1 maintenir les deux yeux conslananenl fermés, après une opération l'aile pour un strabisme convergent, car, dans cel élal, ils sont dirigés

•>->(i MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL.

en haut et en dedans. Celui qui a été oj)éré se trouve ainsi reporté dans une positioi» voisine de celle qu'il occupait auparavant, et il ))euten résuller que le muscle contracte des adliérences avec une portion trop, aulérieure de la scléroti(|ue et reproduise, jusfju'à un cerlain point, la déviation, une l'ois la cicatrisation terminée. Ce danger est moins à ^ craindre lorsque le malade fait usage même de l'œil opéré seul, et à plus forte raison lorsqu'il se sert des deux, s'il reste chez lui, et s'il prend la précaution de les couvrir d'un handeau. Un voile vert convioni très hien ; il entretient une chaleur convenalile, empêche l'excès de lumière, et permet de se servir librement des yeux.

On conseille généralement au malade de couvrir l'œil opposé et de»' se servir de celui qui a été opéré, en ayant soin de le tourner fré(piemnient dans une direction opposée à celle qu'occupait la déviation, à droite si c'est l'adducteur droit qui a été coupé, et vice versa. Mais cette exclusion de l'autre œil, si l'on ne l'a pas aussi opéré, ne fait que favoriser la tendance qu'il a à loucher, et l'action de porter l'œil à droite << lorsque l'adducteur droit a été coupé, favorise la persistance de la convergence mutuelle. Il faudrait donner aux yeux une direction tout opposée, afin de faire diverger leurs axes, au lieu de les faire converger. Lorsque c'est l'abducteur qui a été divisé, le malade ne doit regarder ni à droite ni à gauche, mais droit devant lui, ou même vers> de petits objets placés à quelques pouces devant son nez, de façon àî faire converger les deux yeux.

2. On fomentera l'œil deux ou trois fois par jour avec de l'eau ii chaude ou une décoction de têtes de pavots.

0. Le malade doit s'abstenir de viande, et de toute boisson alcoolique.

4. Il ne doit point sortir sans avoir les yeux protégés, ni s'échauller, ou s'exposer au froid, ou regarder trop longtemps de petits objets, . comme on le fait en lisant ou en écrivant.

D. S'il survient une inflammation puro-muqueuse de la conjonclive, on doit la traiter à l'aide des moyens employés d'ordinaire contre > l'ophlbalmie catarrhale.

10. Pathologie du strabisme, telle que la démontre U opération. — Que4le lumière l'opération a-t-elle jetée sur la pathologie du strabisme?

1. On a trouvé assez souvent que la conjonctive et les tissus sousjacents, surtout vers le canthus interne, avaient contracté des adhérences contre nature (1); ils étaient quelquefois épaissis, rétractés et infiltrés à un degré tel, qu'ils offraient la consistance du carlilagc lorsqu'on les coupait avec des ciseaux (2).

2. Le muscle que l'on met à nu et que l'on coupe ne présente en

(1) Lucas. London Médical Gazelle, vol. XXVll, p. 73.

(2) DUFFIN. Op. ciL, p. Ito.

STHAUlSME.

ovnéral rien que de nalurcl sous le rapporl de sa couleur, de sa eon- >islance el de son insertion (1).

5. Dans quelques cas, le muscle a paru ai-i-ondi, plus épais (|u a l'ordinaire; il a été plus dillicile à couper, sa section a lait couler plus ,1e saui^ que de coutume, et son tendon était plus développé; en un mol, il était hypertrophié (2).