DILATATION, DÉFORMATION, ABSORPTION DE L ORBITE, ETC

tous les sens, et l'œil rentra en partie dans l'orbllc. L'ulcèi'e de la cornée se guérit pron)])tenient. Dès la première nuit qui suivit l'opéralion, le malade dormit comme il ne l'avait pas encore l'ail depuis plusieurs années, et sa santé s'améliora rapidement (1).

4, Exostose du sinus frontal. — Je ne connais aucun cas de celle nature qui ail été publié. Le hasard a mis en ma possession deux préparations sur lesquelles on voit une petite exostose du sinus frontal.

g IV. — Compression de l'orbite par une affection du sinus maxillaire.

Les afleetions du sinus maxillaire sont de tout pointanalogues à celles du sinus frontal. Néanmoins, elles sont plus fréquentes, plus variées et iiénéralement plus faciles à reconnaître. Elles dilatent la cavité du sinus, amincissent, par pression, ses parois osseuses et les forcent à livrer passage. Elles déforment la face, déplacent le globe de l'œil, et, si on les abandonne à elles-mêmes, elles peuvent amener la mort (2).

I . Collections de mucus ou de pus dans le sinus maxillaire, — Une portion amincie de la membrane de Schneider se porte de la partie supérieure du méat moyen des fosses nasales, à travers une étroite ouverture, dans le sinus maxillaire, pour former la membrane qui le tapisse. Le fluide sécrété dans celle cavité est, à l'état normal, expulsé dans la narine, dans le décubitus latéral; mais il est sujet à s'y accumuler et forme alors ce que quelques auteurs ont appelé Vhydrupysie du sinus; d'autres fois, cette cavité se remplit d'un mucus puriforme ténu, ou d'un pus épais et grumeleux. L'obstruction de I ouverture de communication entre le sinus et la narine, le froid, les coups, les altérations des dents, la variole et une foule d'autres l auses ont été mentionnés comme pouvant donner naissance à ces accuiiuilations morbides qu'on a vues s'accroître au point de dilater énormément les sinus, de soulever le plancher de l'orbite et de chasser l'œil en avant. La matière accumulée peut s'échapper par les alvéoles des dents, à l'intérieur de l'orbite, ou par une ouverture qu elle se fraye à travers la fosse canine.

Nous indiquerons, comme signe important pour le diagnostic, que, dans les cas d'accumulation de mucus ou de pus dans le sinus, ou de liquide dans un kyste développé dans la substance des os, la coque osseuse externe s'amincit, en général, au point de céder à la pression en produisant un craquement, comme si l'on comprimait le couvercle d'une boîte en fer blanc. Ce symptôme manque généralement dans les

(1) Bcitriigcfur Mcdizin, Chinirgic uiul OpIiMialmologie, von G. C. Wut», p. 116; Berlin, iSU vZTZ. 1 " ? 'I<^« maxillaire et frontal, L..;vnET, Obsm-:

énnrmp ' f ' ""m ''^'''"^""""'^ P"'yP«^ P- l'aris, 174.9. Voyez aussi pour un cas de polype énorme deformanl le s,nus frontal droit. Auvenr, Seleela praxis Me.lieo-ehi rurgiea. fasciculus l'

^X:s:::^::f^::ii^c^^ «'^--s de rAca.i..ie

82 MALADIES DE l'oRBITE.

cas dcxoslose, el orcrmaireinenl aussi dans ceux de fongus ou de polype du sinus maxillaire. Il est bon, néanmoins, dans les allecUons morbides du sinus, de ne jamais s'en rapporter aux signes diagnostiques externes; toujours, avant de procéder à une opération, on doit ponctionner ou essayer de ponctionner la tumeur, afin de s éclairer sur sa nature. Dans un cas rapporté par M. Gensoul, a résistance de la tumeur l'avait porté à croire qu'elle était osseuse et il allait procéder à l'extirpation de l'os maxillaire supérieur, quand des ciseaux plonges dans la tumeur, démontrèrent qu'il s'agissait d'une collection de mucus

dans le sinus (1). ■ i p ,

Quand, par suite de l'obstruction de l'ouverture nasale de 1 antr d'ïlïglimore une accumulation de mucus s'enectue dans sa cavité, o, voit se former une tumeur derrière l'aile du nez et a intérieur de 1 narine; si on la ponctionne, il s'en écbappe une grande quantité d un liquide glaireux. Si l'ouverture naturelle se rétablit, tout va bien ; ib...s si l'obstruction persiste, l'ouverture qu'on a pratiquée a l aide de la ànceue ou d'un crayon pointu de potasse caustique reste béante: 1 riment devient purulent et peut persister pendant des années. . l'ouverture ne suffit pas pour l'évacuation comp ete du liquide le. na^rdu sinus peuvent s'amincir et s'élever jusqu'à environ un demirouce au-dessous de l orbite ; les molaires et les dents de sagesse peuvent s'ébranler, et du pus suinter à travers les alvéoles ; le somme It le plancber de la cavité peuvent se ramollir, l'os se dénuder a s. lace interne et la carie survenir.

Je puis citer l'observation suivante, empruntée aM. Dubois comme un cas de Simple accumulation de mucus dans le sinus maxillaire :

0,s. 86. - on observa cne. ce. alade^^^ej^^ du volumeenviron d'une^ pL'uï coupqu'il reçulua

laire supérieur. Elle n etail po u . P„pp,.olssenicnl de celle tumeur qui se

an plus lard en lombant para.l avoir pmoc ue ' acc. o s emen , ^..^j^..^

dévlppainsenslblemenl ju^^^^^^^^^ |8 elle

plus oslensiDlemenl ela de erminer une ie=u ^^^.^^ 's'étail développée au po.nl de ^«"'fjf J . de la limilalion du mouve-

vail refoulé en haut el P^'^^f ! P » fo -n a l une lumeur, du volume d'un œuf,

menl despaupi res Le Pf ^« ^S i P.C complélemenl obstruée el le nez tordu divisée longiludinalemenl: la na l ine e a PX^^^»^^ ^^ J^^^ la paupière inférieure, qui à droite. La joue «l^'^ Proemii en e e a ^^^^ m ^ ^ ^ ^ ^ ^^^^^

recouvrait la tumeur, d une couleuHmdc y^^^^^^^^^^^ ^^^^^^i ^^^^^^^ p,^,, ,, 3

. était soulevée, el les gencives a gauclie ^n la ^^^^^^^^^.^^^^

qu'à droite. La respiration la pa 0 e ■ eonsultation, l'avis unanime fut qu'i

hés. Sabatier, Pcllelan et Boyer n le^^^^^^ L'os était si aminci

s'agissait d'un ' \ en^^^^^^^^ nuctuation: il ouvrit donc le

derrière la lèvre s'^Pf/'''^ / " ^"'"'"^ P^'^'^^ ^"""^'"^ d'icl.or fluide,

sinus en cepoinl,s'attendanl , e vo sc^^^^ J ^^^^ ,;,o„,er

,)U.treeUirur,..e,.rquelques„.luaiesBr«vesd...n..n.si,.^ inférieur, p. tiO. Pans, t8a3.

DILATATION, DÉFORMATION, ABSORPTION DE l'oRBITE, ETC. 8Ô

dans la grenouillellc. La soiule iiilroduilc par rouverlurc \,émlvi\ évklomnicnl dans une vaste cavit(5 qui ne contenait ni polype ni fongus. Il est probahlc qu'il aurait suffi de maintenir béante l'ouverture pratiquée pour o!)tenir la gnérisou complète; mais Dubois parai! en avoir juw autrement, car cinq jours plus tard il enleva trois dents ainsi que la portion du rebord ^alvéolaire dans lequel elles s'implantaient, ce qui lui permit, en plaçant le malade dans un jour favorable, d'examiner tout l'intérieur du sinus dilaté et d'apercevoir à la partie supérieure de celui-ci, et près du bord de l'orbite, une dent canine dont il fll l'extraction. La cavité revint ensuite graduellement sur elle-même. La tuineurde la joue, celle du palais et le déplacement du nez persistèrent quelque temps; mais au bout de dixsept mois il n'existait plus de diflbrmité (1).

Les collections de pus à rintcrieur du sinus maxillaire, quelles soient dues à une inflammation primitive de la membrane qui les tapisse, ou, ce qui est plus Iréquent, à des afl"eclions dentaires, s évacuent assez souvent, en partie, par l'ouverture de communication qui existe entre lui et la narine; néanmoins, il arrive encore plus fréquemment que cette ouverture s'obstrue et qu'alors le pus suinte à travers les alvéoles ou s'accumule et distende le sinus , en produisant des symptômes semblables à ceux que nous avons vus être la conséquence de l'accumulation du mucus.

Obs. 87. — J'ai donné mes soins, il y a quelques années, à un gentleman chez qui le sinus gauche s'était dilaté au point que la face était notablement déformée, l'œil en partie déplacé, et l'os absorbé à la partie la plus proéminente de la joue. Je fis enlever la seconde molaire qui était cariée, et je perforai le sinus à travers l'alvéole ; il en sortit une quantité considérable de matière purulente. J'introduisis dans l'ouverture une bougie à fistule lacrymale, que j'enlevai chaque jour pour pratiquer des injections d'eau tiède. Sous l'influence de ce traitement, la sécrétion purulente s'arrêta, et le sinus reprit ses dimensions normales.

Dans les cas négligés de suppuration du sinus maxillaire , le pus , en s'accumulant , détermine l'absorption ou la carie par inflammation de difl"érents points de ses parois. Le plancher de l'orbite peut être ainsi altéré; le pus s'infiltre alors derrière la paupière inférieure, qui se gonfle et s'enflamme quelquefois dans le voisinage du sac lacrymal ; il s'établit, enfin, à travers la paupière inférieure, une fistule qui laisse journellement échapper du pus. On nous amène quelquefois des malades dans cet état : il suflit d'introduire une sonde pour voir qu'elle pénètre promptement dans le sinus maxillaire.

^ Obs. 88. — Dans un cas de ce genre dans lequel l'œil était détruit el le plancher de l'orbite le siège d'une fistule, Bcrtrandi ayant introduit, par le trajet fistuleux, dans le sinus maxillaire, une sonde ou sorte de petit perforateur, le dirigea aussi perpendiculairement que possible contre la paroi inférieure de celte cavité, et plaçant deux doigts de la main gauche sur la voûte de la bouche, il poussa l'instrumeul de haut en bas à travers le bord alvéolaire et le ht sortir entre les deux dernières molaires. Après cette opération, le pus cessa de couler par la fistule de l'orbite, el le malade guérit (2).

On doit adopter le mode opératoire suivi dans ce cas lorsque, ainsi

92 M^^"'' ^'""'^ '•'■^ maladies chirurgicales, l. VI, p. 140. Paris, 1818. (2) Ibid., i. VI, p. iliô.

g4. M.\LAI)I1ÎS I)K l/oUlUTK.

que cela peut se rencontrer, il est impossible d'écarler les mâchoires et d'attaquer le sinus par en bas. En quelque point (ju'on Tait i)erloré, dans la fosse canine ou pai- une alvéole, on doit maintenir 1 ouverture dilatée à l'aide d'une tente de charpie, d'une bougie à fistule lacrymale, ou d'une canule en argent, qu'on retirera chaque jour pour faire des injections d'eau ou d'une faible solution de nitrate d'argent. Le malade peut aussi se gargariser fréquemment, en s'elforçant de laire pénétrer le liquide dans le sinus.

On a quelquefois employé avec succès, dans les cas de suppuration du sinus maxillaire, un séton passé à travers la cavité dilatée : ce n est cependant pas un moyen à recommander. On introduit le seton, soit par les ouvertures que la maladie a déjà faites à l'os, soit par d autres que l'on pratique (1). Weinhold fait pénétrer l'instrument perforant dans le sinus par la partie externe delà joue et le fait sortir par la voule palatine (2). Hedenus commence par séparer la joue davec le maxillaire supérieur ; il enfonce alors à travers la cavité malade une forte aieuille armée de fils de laine (5).

Dans quelques cas où la cavité était fortement dilatée, on a obtenu la ^uérison en ouvrant le sinus dans toute sa longueur au-dessus des aKéoles (4); dans d'autres, ce n'est qu'au prix d'exfolialions considérables de ses parois qu'on arrive au même but (5). .^^^.^-r^^^

2 Polypes ou fongus du sinus maxHlaire. Il es impossible e reconnaître, à son début, cette grave affection ; mais a mesure qu elle marche e le affecte toujours les parties voisines de façon a rendre Snte la nature du mal et à exiger l'emploi d'un traitement chirur- J a actif Le sinus dilaté se déforme; les dents imp antees sur los makde deviennent mobiles ou tombent spontanément ; le rebord alv o- ^ll d^Zi spongieux, et l'on voit s'élever des fongosites du fond des aTv<Lles^^^^ du côté malade laisse fréquemment s'échapper du

Ta'ir ne peut plus la traverser, et quand on l'inspecte on y voit Te^ma e po& qui y est venue du sinus. Souvent cette tumeur "rr^ vh^nV détruire la peau dans le point correspondant au sac s eleve et ^'^«^ ^^^^^^^^ ^ te en travers des narines , détermine

voyez un cas Irai., par Rm... Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, vol. X.I. ''•S'î!:.rS^ru.„. Journal der Chirurgie und Augcnheilkunde, vol. IM, p. 62. Bcr-

f51 Voyez «..v,^ -

heilkunde,vol.X,p. OOlî. Berlin, 1827

Ull-AT.VTION, DÉFOIliMATlON, ABSOUPTION DE L'onBlTE, ETC. 85

pour diHruire le polype , de l'réquenles hémorrhagies aiïaiblissent la coiistilutiou , la lièvre lieeliqiie se déclare , et la mon vieiU clore la , scène.

I L'ordre dans lequel ces symptômes se développent peut varier. Tantôt ils débutent par un violent mal de dents; d'autres l'ois par une tumeur dans la région du sac lacrymal ou par une épislaxis. Souvent le malade a eu pendant des années la sensation d'une obstruction de la narine. Il survient alors une violente démangeaison à la paupière inférieure tout contre le bord de l'orbite ; il s'y ajoute une sensation de plénitude, de dureté; le globe de l'œil devient saillant, la conjonctive œdémateuse, et l'on aperçoit un polype dans le nez. Si l'on essaie de lier ou d'arracber ce polype, on s'aperçoit qu'il a pris naissance dans ^ le sinus. Le malade peut aussi se présenter avec une tumeur fongueuse Idans la région du sac lacrymal , et les narines remplies par un polype ! venant du sinus , sans que celui-ci soit dilaté. J'ai vu un cas de cette nature pris pour une exostose de l'ethmoïde et opéré comme tel. Quelquefois les malades se sont aperçus pendant des années , surtout en se rasant, qu'une de leurs joues diffère de l'autre.

En général, le malade ne peut indiquer aucune cause à son mal. Une ifois on trouva mentionné, comme cause probable, un coup de corde ireçu sur la face sept ans avant l'apparition de la tumeur.

On ne peut guère douter qu'il n'existe des différences essentielles dans la nature des polypes ou tumeurs fongueuses qui se développent dans le maxillaire supérieur et son sinus. Les guérisons qu'on a vues survenir dans certains cas où le traitement a amené la destruction lente de la tumeur, mises en regard des cas où, malgré l'extirpation de la tumeur, ou l'ablation de l'os maxillaire supérieur, la terminaison a été fatale, mènent naturellement à cette conclusion. Il y a tout lieu de croire que les affections les plus fréquentes et les plus dangereuses du sinus sont de la même nature que le cancer encépbaloïde ou fongus bématode, que, dans certains cas, ils se forment entièrement dans la cavité du sinus, prenant naissance de sa membrane muqueuse, et détruisant consécutivement les os ; tandis que, dans d'autres, l'os paraît primitivement affecté ; de sorte qu'il s'agit d'une production maligne développée dans la substance même de l'os, d'un ostéosarcome. J'ai vu celte affection se développer tout à la fois dans le sinus et sur le périoste du bord inférieur de l'orbite.

Ce ne sont pas toujours les mêmes os non plus qui sont malades. Tantôt, en effet, la maladie est bornée au maxillaire supérieur, d'autres lois elle a débuté dans le sphénoïde, et la tumeur s'est portée en avant dans le sinus et l'orbite.

Des observations qui me sont propres m'ont convaincu que la compression exercée par un fongus développé dans le sinus maxillaire ne s exerce pas toujours dans le même sens. Quelquefois, surtout

gg MALADiiîS i)K i.omirn..

chez les enfanls cl les adolescenis, la saillie a lieu en avanl el e.. dehors, de sorte que le pla.icher de l'orhile est nioms de or.ne; ehe. d'autres, la pression sexeree prineipalemenl en dedans de lacon (lue

a tumeJr J n^ontre hientôt dans les narines, dét,-u.t la clo.son du n^ et vient se montrera Tangle intcM-ne de ehaeun des yeux^ d e l recouverte que par la peau. Chez une troisième classe de malades, LS^nt^hez les gens âgés, le longus ne se porie presque pas ' u ielm s l se dirige en dedans et en haut, détermine ahsorpt.on du InXr cie lorhiteret détruisant par l'inllammation el la suppuration

! !?iTexci^^ parties molles contenues dans celte cavité, vient en

dernier lieu attaquer la voùle orhilaire du Irontal.

ZiLent. - Bien que les polypes du sinus maxillaire se mon-

trentXs le nez et l orhite, ce n est point làqiùllaut aller lesat aquer,

m4 C mr la paroi faciale du sinus. C'est ce que démontre 1 ohser-

Tion siUvante, In même temps qu elle fait hien voir les ellets que

cette aftection produit sur lorhite :

Qo i.mo. Macculloch, âgé de 53 ans, entré dans mon service au Eye Infir- Obs. 89. - James Maccuii^^^^^^ |p,.ouvaU depuis plusieurs années un senlmient d'eamary de Glascow, en levnei IhiS, ^P'° ;;*^'\" ' . J„ entrée, il avait été atteint d'une chitrènement dans la droit de la tête; puis,

douleur s««-«rl^'^"'^''^;fj;'î:iriJ„' 1 ég™n du sinus maxillaire droit, s'étendanl. peu de temps après d une f ^JJ^^^^^^^^ i, ouvrait la bouche. Ceci fut bientôt

vers leplancber de l'orbite ''"Sme"^»" é„siique dans la région du sac

suivi d'épipbora , f^''^^,';^;"" 'S^e plussé en avant, en dehors et en lacrymal droit et de fai'l ^ j « s de 1 on)^u^^ l ^, ^^^^ a

haut. Le goût était obtus dans ^^^^^^ voûte palaline,on s'aperçut

cause de la douleur existant «"-^^^^"^f ' ^' au point correspondant qu'elle cédait à la pression dom "t u s n al^^^^^^

du Sinus maxillaire droit. Le deplacen n u^^^^ ,^

pendant plusieurs semaines. 1;» «"f^'^J ^ eu de la co née par suite de la saillie malin, el un ulcère s'était develoi^ie au bord » e»^^^^ .^^ ^..oile était remplie

de l'œil en avant,incomplélemenl p g^^^^^^^^ „,éauilaire,

lanarine,et,cboseremarqua , cel e 01^^^^^^^^ , rfu sinus.

exercée sur l'orbite, que ^^^"^ 1 f P^'' "ile\le ce que lœil, ayant pu l'ulcère de la cornée était deja cicaliise, ' „„i,-.ppc l e H ie pratiquai une

|.S în peu dans l'orl.ile,élaitmieuy«l- ^ - d^^V^e^usq^'à l'os,

incision oblique de haut en bas «^^J^, : mais je trouvai quelaluniour

dans l'intention d'ouvrir le «'""^.^^l;^, ^f^x^^^^ cavité dans une étendue d'un

avait déjà provoqué la ''•^«onH.o de a i a.m ex m ,^

demi-pouce de diamètre. y^,"^,, '.^^^^^^^^^^ s consislalice. Les parois osseuses

11 ressemblait à la •"i'"-"''-^ cereb ,^ J " f ,„sale largement désorganis e

clusinusétaientmaladcsdan touleleu ctc duc^^ia^ nnléricur du sinus, etail

'os unguis avait disparu, et la " ' , ^'^^^^^ sinus «ne longue mèche

dépouiMéede sa membrane "'["l"^':"^,^- « ' " cva la mèche, il s'échappa

de charpie. Au bout de 'l"'^'^:';' y,ÏVui en l de toute la surface interne d

DILATATION, UÉFOUMATION , AllSOUPTlON UE L'oiiniTE, KTC. 87

et l'œil à reiUrei-à sa place. On inji-'clo cliaiiue jour diuis le sinus, pour corriger lu félidilé de récoulenioMi, une solullon de ciilorure de chaux, un scrupule sur deux livres d'eau. On remplit soiiineusenienl la cavilc à l'aide de charpie. — Le9,disparilionde la douleur; l'œil continue à rentrer et la forme de la face h se rétahlir. L'c'coulenient diminue el perd sa fétidité. — Le 27 avril, récoulcmenl est très-peu ahondant, el la vision fort améliorée. — Le 5 août voici ce que porte l'oliservation : la santé générale cl les symptômes locaux vonts'améliorant. — lin coni])rimanl la région du sac lacrymal, on voit une nuitière d'un blanc épais sortir par le point lacrymal inférieur, écoulement qui diminue par l'usage d'une injection au nitrate d'argent. Le sinus revient sur lui-même el fournit peu d'écoulement. De l'eau injectée par l'ouverture s'écoule par la narine. En résumé, ce cas a marché d'une façon heaucoup plus salisl'aisanlc que je ne m'y attendais en voyant l'état de désorganisation du sinus. L'opération a conservé la vue el sauvé la vie. Plus de six ans après, la santé générale du malade était bonne, la plaie très retrécie ; le sinus étail maintenu ouvert à l'aide d'une canule de bois recourbée, et il n'existait aucune apparence de rcpullulation. J'ai cependant appris qu'en avril 1835, Maccullocli s'était présenté à la consultalion externe du Eijc Infirmavy olTranl du côté gauche les symptômes qui avaient signalé le début de l'alfection du sinus droit. On donna ordre de lui accorder l'admission, mais il paraît ne pas l'avoir acceptée.

Il fui facile dans ce cas de se rendi-e mailre de récoulement du sang; mais dans d auti^es, lorsque Ton coupe ou que Ton arrache la tumeur, on voit survenir une liémorrhagie abondante qui réclame lapplicatiou du cautèi^c actuel. On a aussi eu recours à ce moyen pour détruire les restes de polypes qu'on n'avait pu complètement extraire.

J'aurais pu, dans le cas de Macculloch, nettoyer le sinus sans traverser les téguments, il aurait suffi de détacher la joue de l'os maxillaire; mais le pus aurait dù s'écouler par la bouche, au grand désagrément du malade, et il aurait été exposé à l'introduction de corps étrangers dans le sinus. Si l'on voulait ménager l'aspect de la face du malade, peut-être pourrait-on préférer ce mode d'opérer; mais si l'on a seulement en vue de le débarrasser promptement et sûrement de cette affection, c'est à l'incision à travers la joue qu'il faudra recourir.

La méthode de Desault, dans les cas de fongus du sinus maxillaire, consistait non-seulement à ouvrir cette cavité après avoir détaché la joue de l'os, mais, de plus, à eidever à l'aide de la gouge et du maillet une portion considérable du bord alvéolaire (1). Cette dernière partie de l'opération me parait en général inutile, et l'on ne devrait y recourir que dans le cas où cette portion de l'os serait malade , ou donnerait naissance à la tumeur. Par la bouche, il est quelquefois dillicile d'ouvrir assez largement le sinus; mais en incisant la joue, l'os est si complètement mis à nti, et l'on peut i)ratiquer au sinus une ouverture telle, qu'il devient facile d'extraire toute la masse morbide. Depuis J 850, que j'ai publié ces quelques remarques, on a eu fréquemment recours à une opération beaucou]) plus formidable pour obtenir la cure des fongus du sinus maxillaire, ainsi que d'autres alfeclions du maxillaire supérieur :je veux parler de l'ablation totale de la mâchoire supérieure.

(I) OEuvres chirurgicales, i. Il, p. icy. Paris, |8iô.

88 MALADIES i)R i/ouniTi:. g|.

On ne doit recourir à une opération aussi grave (jue lorsqu'il y a sujel de croire : 1» que ran'eclion est bornée au maxillaire et aux os voi- j sins et qu elle pourra être cidcvée en totalité ; 2" (lu'elle ne peut être détruite par une autre méthode. Lorsiju'un fongus est borné au sinus, je crois quon peut toujours l'enlever en totalité en sacriliant une portion des parois de la cavité; quand la tumeur maligne a jeté des ramifications dans les narines et l'orbite, je ne crois pas qu'il soit encore |i possible de l'enlever en entier, même en emportant conjointement avec le maxillaire supérieur plusieurs des autres os de la face (1).

Les tumeurs fongueuses qui naissent de l'etbmoïde et du spbénoïde laissent encore bien moins d'espoir de succès (2).

robs 90 — Cancer de l'os maxillaire supérieur droit, pcnélranl dans la fosse nasale Vorbite, le sinus frontal, les cellules ethmoïdales et le sinus sphénotdal. Extirpation de toute la tumeur; hémorrhaijies consécutives: (juénson momentanée. - Récidive — Mort. -i. Corneille W...., âgée de 40 ans, a toujours joui d'une lionne santé L'affection qui l'a amenée à Louvain a débuté vers le 15 septembre 1848, par une petite tache rouge vis-à-vis du trou sous-orbilaire. Ce point fui bientôt le siège de picotements: du reste, il n'y avait pas de gonflemenl appréciable. Bientôt il se déclara des douleurs vives, partant de la fosse canine et s'irradianl dans les dents, les oreilles, vers les tempes et jusqu'au sommet de la tête. Prenant ces douleurs pour une névralgie de la face, on prescrivit des sangsues, des emplâtres et des vésicaloires. Vers e commencement de novembre, il survint un peu de fièvre,des sueurs nocturnes, la perle de l'appetit. 1 a re^niration par la fosse nasale droite devint difflcile ; de là des efforts pour se moucher qui amenèrent du mucus mêlé de sang. Aux douleurs devenues continues se joignirent des battements, des bourdonnements d'oreilles. La santé générale ne tarda pas a souffrir, le on me 1 devint agité et interrompu par des rêves fatigants. En février 1849, on cru que eTouleurs pouvaient avoir leur point de départ dans deux dents cariées de la mâchoire sunérieure et on en fit l'avulsion en mars. Le gonflement était encore peu considérable et i pa a i s it avoir des alternatives d'augmentation et de diminution. Au commencement dïv 1 a vue s'altéra, et l'œil droit étant poussé un peu en dehors il y eut d.plopie ; le iémosis, qui cache aujourd'hui le globe de l'œil, se montra su ilernent en une nui Ces aussi vers cette époque qu'on découvrit dans la fosse nasale droite une production Xeïse contre laquelle on essaya des injections. Celles-ci produisirent une hemorrhagie tpllpnipnt considérable que le malade tomba en syncope. ,., , ,

S «S - Gonfler œdémateux et assez uniforme de la joue droite, s'etendanl du ne r ^lempe; la peau de celte joue, surtout près de l'œil, est d un rouge liv.d . rîén os s rès cons dérable. Le globe oculaire est porté en avant, en dehors et en haut S i SpÏ L près ion au-devant de l'oreille, sous l'arcade zygomalique, le resserremenl d s m dioires Te glissement des dénis les unes sur les autres, éveillent de la douleur. Le î «ro^préaur icu laire est un peu gonflé; la voûte palatine n'offre rien a signa er; on voU Ss la fisse nasale droite une tumeur ayanttous les caractères d'un polype charnu ; un|

""'r' »' Ù'thckmzie a omis de ciler, su.- Tattalio" «el» i"»»"'' s"P'Ti"'™:

ra.s<Mc.ll,185^.,lobse.-val.on 90 ..„., bien quo le résullal final n'ail pas ^l^

Sll'i^ïE-;"^"-^-^^ casoùhj U.,neuravaitjct.dcsran,lficat.onsau .0... o« ii-ouvora un exemple dans le mémoire cilé. T. W.J

DILATATION, DKI'OUMATION , AUSORPTION 1)K LOUIUTE, ETC. 89

sonde dofomiiio, inlroauilo dniis celle eavilée, esl arrêlée vers son milieu ; dueôlc puciie elle pénèlre l'aeilcnienl, excei)l(5 en arrière où elle selrouve arrèlée par la cloison déviée.— Opération. — Incision sur la ligne médiane de la face depuis le fronl jusqu'à la lèvre supérieure inclusivenienl. Le maxillaire supérieur esl mis à nu el enlevé en tolalilé. La lunieur non seulement occupe le sinus maxillaire, mais pénèlre dans la fosse plérygoraaxillaire el dans la fosse nasale droile el s'engage dans l'orbile, le sinus Ironlal, les cellules cllimoïdales el le sinus spliéiioïdal. A la suite de plusieurs liéniorrliagics el d'une récidive survenue en octobre, le malade succomba. (1) T. W.]

Le cas suivant (2) nous parait digne d'allention, autant par rélcndue de la désorganisation produite par la maladie, que par la simplicité de la méthode de traitement mise en usage :

• Obs. 91. Un liomnifi, âgé de 36 ans, vint consulter le docteur Eble pour une ulcération de la joue gauclie, accomi)agnée d'une forte saillie de l'œil du même côté, lequel était aniaurotique. Non-seulement la joue était enflammée, douloureuse, el en partie ulcérée; mais l'os sous-jacenl était mis à nu, ramolli, et perforé en cinq endroits différents. La sonde introduite par ces ouvertures, rencontrait une subslance charnue élastique qui remplissait le sinus, et qui, en soulevant le toit de cette cavité, avait cliassé l'œil en avant et en dehors. Le plancher du sinus était encore intact; mais le Ijord alvéolaire, dans un point où il y avait autrefois une dent cariée, laissait passer une quantité considérable d'un ichor fétide. L'œil était tellement déplacé qu'il ne pouvait plus être recouvert par les paupières, et l'amaurose si prononcée qu'à un pas de distance le malade ne distinguait que confusément les plus gros objets; les mouvements de l'œil étaient Irès-difTiciles, et une violente douleur occupant le fond de l'orbite empêchait tout sommeil. Le malade avait loujoursjoui d'unebonne santé; seulement, depuis deux ans, il avait été tourmenté par de violentes douleurs de dents pour lesquelles il s'était fait enlever trois dents cariées, et par des ulcères aux gencives. Ue plus, sa vue avait diminué progressivement. A cette époque, les chirurgiens qui le soignèrent ouvrirent deux fois une lunieur développée au niveau de la seconde et de la troisième molaires; il en sortit chaque fois un pus jaunâtre et légèrement fétide. Pour empêcher l'extension de l'inflaramalion ulcérative de la joue, le docteur Eble fit appliquer des sangsues sur les parties saines environnantes et baigner et nettoyer soigneusement les parties malades avec des lotions tièdes. Le gonflement el la douleur diminuèrent, et l'ulcère se nettoya. Le pus ne pouvant pas s'échapper aisément du sinus à cause de la petitesse des ouvertures, il les dilata à l'aide de l'éponge préparée, et essaya de détruire la masse polypeuse à l'aide du nitrate d'argent, qu'il introduisit chaque jour, pendant dix minutes, par l'une ou l'autre des ouvertures. En quatre semaines, il s'établit un espace libre de quatre lignes entre les bords des ouvertures et le polype, de sorte qu"il put injecter dans J'intervalle, deux fois par jour, une solution concentrée de nitrate d'argent. Ce moyen hâta beaucoup la destruction du polype, car, ou bout de quatorze jours, l'œil élailsensiblementrentréet ses mouvements étaient devenus plus libres. Les violentes douleurs du fond de l'orbite s'étaient adoucies, mais la vision n'avait rien gagné bien que la pupille ne fût plus aussi dilatée. La huitième semaine du traitement, lé docleur Eble enleva avec des ciseaux le pont osseux qui séparait deux ouvertures, ce qui lui permit d'employer plus librement le caustique, à l'aide duquel la destruction complète du polype fut obtenue au bout de la douzième semaine. On vit alors que les parois du sinus étaient seulement spongieuses, mais nulle part atteintes de carie, et que le plancher de 1 orbite avait très peu souffert. A mesure que le polype s'affaissa, tous les symptômes de

amaurosc disparurent et l'œil reprit sa place. Une suppuration louable se montra partout; le boursoullcment obstiné de la muqueuse s'arrêta, les os spongieux reprirent plus de fermeté; des granulations de bonne nature se firent jour par toutes les ouvertures: ceiles-ci se rétrécirent el se fermèrent les unes après les autres. Au bout de quatre mois le malade était parfaitement guéri (3).

RpllinÏT n'. 'r''''"'n' n."'' supmcure. Mémoires de l'Académie de médecine d.

liclgique, I. III, fasc. II. Ohs. 17, p. 8i).

(2] V-oN A,.M..N. Zeilsclirilt fiir .lie Ophllmlmolopie, vol. I, p. 307. Dresden, 1851.

\{o) ^ous sommes portes a penser qne Eble u connnis ici „ne erreur dediaguoslic el qu-,ui lien

90 M\LADii'.s i onniTE.

Le (locleur Thomas Whitc, de Manchester, a eu, dans sa pratique, un exemple remarquahle d'extirpation heureuse d un l'ongus maxillaire. Les os de l'orhite paraissent avoir été plus malades dans ce cas que dans aucun de ceux qu'on a puhliés.

Obs 92 — Le sujet de l'observation était une femme. En deux ans la tumeur qui était située 'entre l'apophyse zygomalique gauche et le nez, prit un aspect so» volume était tel qu'elle avait déjelé les narines d'un seul cote, de façon er a so-

iument le passage de l'air, et transporté de l'orhite sur la tempe gauche l'œil 1"', " ^ ce déplacement, continuait ses fonctions. La tumeur envahissait la plus grande partie de la moitié gauche de la face, s'élendant du bas de la mâchoire inférieure au sommet du front et de la partie la plus reculée de la tempe gauche à l'angle externe de I œil. hn palpant la tumeur, le docteur While la trouva inégale et d'une dureté osseuse ba cou eur elai livide et sombre, et sa surface parcourue par des veines variqueuses; il existait prcsdu nez un tubercule mou, saillant, témoignage de l'effort que la nature avait fait tiour s»; soulager elle-même. Le docteur White commença son opération par une incision dtm - Scila e au-dessous de l'œil déplacé, alln de ménager cet organe et autant que poss.b fe muscle orbiculaire; puis il continua son incision en la faisant passer au co e ex te ned a leur l ontou nant jusqu'à sa partie inférieure, et remontant au point d'où ,1 était paru eï ay nt soin de ménager l'aile du nez. Après avoir enlevé la portion externe de 1 ïïm ui quiTl it séparée à sa partie moyenne par une suppuration imparfaite, on aperçu Lne grande quantité de matière ressemblant à du fromage pourri, et l^arl.e rej^^i^s'e uar une substance osseuse tellement cariée qu'elle se brisait aisément On enleva une ^ n le quïtiléde cettematière, mêlée de beaucoup de fragments d'os -n^s En nettoya fa plaie avec une éponge, le docteur White s'aperçut qu'un des J / oi^< f du " ' ^ eaurhe et l'apophyse zygomatique étaient cariés; il les enleva. 11 dit qu i n existait lu^ Srt ces c es os de l'orb te. Le nerf optique était dénudé jusqu'à la dure-mere; on po lou l e celte nimb^^^ et voir les pulsations des vaisseaux du cerveau. Le maxUla r uSeui dans ' Srieur duquel cettealfections'étaitdéveloppée, était extraordina.remen d la àr^ par " H est probable que la portion alvéolaire était dans ce cas, car doc Lr Whiïe 4ïeva. 11 appliqua ensuite le cautère actuel sur le reste des os en ayant S de S^^^^^^^^^ et le pa lies voisines restées saines. La malade respirait a r er. a Plaie S trouva si gênée par la matière fétide qui lui coulait dans la go'f > ''^/f olJilée'de rester pendant plusieurs semaines couchée sur la face, pour eviterla suffoca- Mon T\hïr?sti é afS^^ la nature vint enfin à son aide ; du pus louable se mon r , se f!rmfd rch rsT bonne nature, et la malade se rétablit. L'œil reprit sa place et la ;lue fit i^rfaiteiuïnt conservée. La seule incommodité qui persista fut un écoulement continuel de mucus par l'angle interne de l'œil (1).

M Howship a publié un dessin qui montre jusqu'à quel degré les os qui forment les parois du sinus, peuvent être dilatés par l affection qui nous occupe,

nh QQ T « Pr.mp ftil'il 1 représenté est celui d'une femme d'environ 30 ans, qui entra 'ZX l"aS2 cor Jp.,u.,U .,c la „„„c.,e se .cuvai,

plastique quil y a rcncontr..e au moyen .1. s .loloruùiuMTinq perfora lions,

boursoudlée. C'est le pus et non i <• on^ aujourain.i n'admeUra la

et d'ailleurs le résultat du tra.lement ^'^Z^;^;^ , nilrale dargeul.

guérison d'un polype ou fongus du sinus uiaMllaiic au moj.n ^. ^

(t) White's Cases in Surgery, p. 1ô5. London, 1770.

DILATATIOiN, DÉFORMATIOiN , AbSOUPTlÛN l)K l/oUBITE, ETC.

forleiiient ahaissé el dcviô, et le nez t'omprimé et refoulé du côté de la joue gauciie. Dans sa partie la plus saillante, la lunieur se projetait d'environ 4 pouces au delà du plan des os de la face. A l'intérieur de la bouche, la tumeur était aussi considérable; elle avait envahi toute la voiite palatine jusqu'aux dents du côté opposé. Cette tumeur était complélenieiil bornée aux os de la mâchoire supérieure ; elle semblait charnue, el à l'intérieur de la bouche olïrail une teinte d'im ronge vif. Les dents de la niikboire supérieure, déviées de leur situation naturelle, formaient un angle avec le reste du cercle alvéolaire; toutes celles qui correspondaient à la tumeur avaient été refoulées vers le milieu de la bouche el gênaient beaucoup la déglutition. La maladie datait do cinq années, elle avait débuté par une petite tumeur molle dans la narine droite. A cet état, elle n'occasionnait aucune gêne. La prenant pour un polype nasal, on l'avait en |)artie extraite à plusieurs reprises. Ces opérations parurent ne servir qu'à accélérer les progrès de la maladie; la gêne et la douleur que la malade commença à ressentir en furent augmentées, ainsi que le volume de la tumeur. A une époque plus avancéede la maladie, deux ou trois des dents qui avaient pris une position horizontale, génèrent beaucoup la malade, et par la situation qu'elles avaient prise et par leur mobilité; bien qu'on les eût arrachées sans grand effort, l'opéralion détermina une liémorrbagie si considérable que la malade était fort affaiblie quand on fut parvenu à s'en rendre maître. Il survint, trois semaines après, une seconde hémorrhagie considérable, à la suite d'une brèche qui s'effectua spontanément dans la portion la plus ramollie delà tumeur. Cet accident l'abaltit tellement qu'elle languit encore une semaine, puis mourut.

En disséquant la tumeur, on reconnut qu'elle formait une masse ou excroissance charnue qui n'était pas seulement contenue dans le sinus, mais qui entourait et englobait tous les os de la mâchoire supérieure. Ces os, par suite de la compression qu'ils avaient subie, s'étaient séparés dans leurs points d'union respectifs, et étaient arrivés à un tel degré d'extension et d'amincissement, qu'en plusieurs places ils étaient réduits à l'épaisseur d'une feuille de papier. L'os malaire était séparé des aulres, et, bien qu'à l'état naturel, sa consistance soit considérable, il était devenu cribriforme. L'origine et la nature de l'affection ne sont point douteuses. Les os étaient vraisemblablement restés sains, jusqu'au moment où la masse molle vasculaire et fongueuse développée à l'intérieur du sinus avait commencé à agir sur eux, non en excitant l'absorption régulière des os, car sa substance n'était qu'imparfaitement organisée, mais en amenantdans leur texture un relâchement suffisant pour leur permettre de se laisser considérablement distendre. Pendant la durée de la maladie, le périoste, ainsi qu'on devait s'y attendre, a fait quelques efforts pour réparer le mal, en sécrétant un nouvel os, comme cela se voit dans le cas de nécrose; mais cet effort, à cause de l'état de désorganisation presque complète de la membrane, n'a pu s'exercer qu'irrégulièrement (1).

L'observation suivante est un exemple de guérison à la suite de l'extirpation du maxillaire supérieur.

Obs. 94. — Janet Steel, âgée de 42 ans, entrée au Boyal 1 nfirmary A'ÈAimhoui's le iU novembre 1834, raconte qu'elle a reçu d'une vache, il y a dix ans, un coup de pied sur la race; ce coup fut suivi d'une tuméfaction qui ne disparut jamais complètement Au commencement de 1834, elle ressentit de la douleur au siège du gonncmenl el s'aperçut quecelui-ci s'accroissait avec beaucoup plus de rapidité. Les dents molaires el bicuspiaeesdu cotemalade s'ébranlèrentet tombèrent bientôtaprès. Pendant les quelques moi« qui sumreni .son admission, les progrès de la maladie ne furent plus si rapides, mais elle était leja avancée a un point qui la rendait très pénible, et elle menaçait de s'aggraver encore >a joue était fortement distendue par une tumeur naissant du maxillaire supérieur qui, 0 que so lde, ne possédait plus la dureté d'un os. En promenant le doigt le long du bord c leur de 1 orbite on percevait une inégalité à sa surface el on sentait distinctement

ï", 'f p'^*; ' '^''^ P^'l^li"'-' dans sa moitié gauche, el un

peu aussi au delà de la ligne médiane, était extrêmement épaissie el irréguiièreà sa surface

dolî^ Isil' 0»'scrvations in Supfçcry and Morbid Annlon.y, p. 22. Lon-

92 M.u.Ann;s diî i/oiuuti:.

1 • .....lin 1 •! «Miité de la malade élail bonne sous I qui présonlail les cnraclères.d'un ulcère ,,^U<,r. ^ r,<,Ue f..rMii.lal.le

oui autre rappori , ou pensa doue qu'il y , , .V^^^j^^r '28, la u.alad.; élnnl ' an(3clion, qui évidenuuenl resUnl ^^^l^^l^^^^^ '""''""^ assise sur une chaise, le prolesseur S lue l>'; '^ "''' |è et une auli'ese de l'angle interne de l'œiietvenau se ;.iusi forn,éful

portant de la convexité de l'os salaire a « e a ^>'^ ^ • „„ i,„„ „

disséqué et les téguments ''«''vc-'^es^de d^^^^^^^^^^^^^ o c iine l'une des l.ranches .l'une surface de l'os maxillaire On J-'l;'»; " ' yse nasale ou montante. Ou

pince incisive, et l'autre dans l'"'-'")*^ ' , ; " e qui céda alors facilement à iratiqua ensuite un trait de sc.e sur a F " '^^^ ' , J , , ,une et la cloison du ne/., i^ctiondelapince.llneresta. idu à d^^^^^^^^^^^^ ,,,i„„ „,,|,de

ce qu'on fit en circouscr.vaut d'ahord a ; ' J ^ put alors être facilement attirée

du palais, puis en faisant agir ^l^^-^^l^^^^,"^^^ la tun.eur avait été enlevée en dehors et séi^ree de ses connexions t « ' .,,,,.-,1, et prenait naissance

en entier. Elle était de consistance moje ne une coul^^ ,a' conipression qu'elle

de l'os maxillaire dont elle ' , ' ^'-^^ de l'orbite. Après la liga-

excrcait, déterminé l'absorption et le ? .^^^ "';;^\,î;,.;',,,,ès l'opération, les téguments lure des artères, la malade lut mi se u ' • J^^' /^ "^^Z' ,^,^,5, ^1, „ entrecoupa-., incisés furent soigneusement "^^^^^^S^'^^^^^ ei où l'on eut recours à la suture

excepté dans les deux points ou la '«^'''^ /^f ^'..J'f'oide furent constamment appliquées.

difformité étonnamment peu apparente (i).

us fo„,us du sinus .uaxiU.. ^^^^^^^X^l^Z ,„s mm à cause des l-'™":^»8;'^,^„;^„tau q délenninen,' Xai amèneul, mais par la compression <i« ^'"''^''^J; . , ,^1,^. .

vu, dit Berlrandi , ^^'^^''î'^tr.^^rnala i eUe remplissait!

apoplectique (2).

Obs 95 - 3anet Anderson, âgée de 44 ans, se Pr^"^;;,;;^,^ f^f/S'ScS: G,astwt25marsl838.Elleditqu^ly^

est devenue d'une teinte la léte;

coup. Depuis un an elle ressentait de ''^.^"^"^^^^^ dans la narine corres.

douleurs accompagnées d'une ^J"^" '^^f'^t'^^^^^^^ était engourdi, et l'oreille

pondante qui était ^ccbe e privée d o omt. U coU^^ ^^^.^^^^^ gauche entendait moins ^" '^"^^ ^e la comp ession de l'orbite, quels que œdémateuses, «yn^Home ]m-c ue co^^^^^^^^

soient d'ailleurs le siège et a cause de aile eo ^^^^ ^, ^

gonnemenl des paupières s'est monlie es dW ^.^^.^ ^^^^^ conservées

symptômes de dacryocystile. J^^^'J'^ ! ' " usSilomel etun demi-grain <l'opiun lnguenelle,poulsà96.-Sa.g nee b , lu^^^ ,^ , -^,,0 :

à p,cudre en se couchanl.-13 J • r^^'J^'^^^'^,,, ,vait prescrit. Absence de don qiitlé l'hôpital ^ans avoir r^^ouuamcd^

. 1 I .,,,.,1 vr.1 \I IV p. 2. F-diiibiirsh, 185:).

DILATATION, DKF OH.MATIOÏN , AUSOUPTION DE l'oRHITE, ETC.

cicliap|)LM'tliipiis;iinoson(lciiilroiluilo fait seiitiriiiicviislOL'avité qui .s'(''l(!iul jiisqu'iiu |)érios(e de l'orbite. — Ciitaplasine, deux pilules d'aloès et de hliw pilLs à prendre le soir.— Du 15 au 24 il survient des accès de frissons suivis de clialour que l'on coniltat à l'aide de petites doses de sulfate de quinine.— 28. Une tumeur d'un volume considéralile et donnant une fluctuation obscure fait saillie au dessous du globe de l'œil, l/écoulenient qui se fait par l'ouverture pratiquée au dessus de l'œil est devenu insignilianl. La malade |)rétend ([u'il s'écoule fréquemmeut du pus par la narine gauche. — o juillet. La tumeur s'est ouverte spontanément la nuit dernière un peu nu dessous de l'angle interne de l'œil et a laissé échapper beaucoup de pus. Une sonde introduite dans l'ouverture traverse la paupière inférieure et se porte presque jusqu'à l'angle externe de l'œil; on peut la diriger aussi en arrière dans l'orbite jusqu'à la profondeur de près d'un pouce. — Le 13, la llucluation se faisant sentir au dessous de l'œil, on pratique une incision avec la lancette, mais il ne s'écoule pas de pus. — Le 29, sentant ses forces décliner, elle quitte l'inlirmcrie et meurt dans la matinée du 4 août.

L'œil est chassé de l'orbite et poussé vers la tempe gauche; la conjonctive est épaissie et charnue. Toute la surface de l'hémisphère gauche du cerveau est recouverte d'un pus épais, vert et très fétide. A la partie antérieure du lobe cérébral antérieur gauche, il existe, dans une étendue de quatre cinquièmes de pouce de diamètre, une dépression considérable de la substance cérébrale, et les membranes qui recouvrent ce point sont fort décolorées. En soulevant le lobe cérébral antérieur gauche, on voit de la matière purulente s'échapper de l'orbite, à travers un point ulcéré de la dure-mère, vers le bord nasal de la voùle de l'orbite, là où les os offrent une petite perforation produite par la carie. Cette ouverture correspondait à la dépression déjà mentionnée de la surface (lu cerveau. 11 parut probable que le pus s'échappant de l'orbite dans le crâne avait produit cette dépression en séjournant un certain temps dans ce point, puis que sa quantité venant à augmenter, il avait fini par se répandre à la surface du cerveau. L'orbite, outre la quantité considérable de pus qu'il contenait, était de plus occupé, à son côté interne, par une tumeur d'un blanc jaunâtre et d'une consistance un peu supérieure à celle du fromage, laquelle, conjointement avec le pus, avait refoulé l'œil en avant et en dehors. Les muscles avaient subi un déplacement dans la même direction. La tumeur qui avait l'aspect ordinaire d'un polype du sinus remplissait complètement celte cavité, dont la cloison supérieure qui la sépare de l'orbite était détruite. La partie postérieure de la paroi nasale de l'orbite et la plus grande partie de l'ethmoïde cariées sont réduites à l'état de fragments baignant dans un pus de mauvaise nature. Mes collègues et moi avions cru avoir affaire à un cas d'abcès de l'orbite; l'autopsie a démontré qu'il s'agissait d'un polype du sinus et que l'abcès de l'orbite, aussi bien que l'inflammation du cerveau qui emporta la malade, n'étaient que secondaires. Nous avions été amené à ce diagnostic par l'aspect des paupières! par le pus qui s'était écoulé après qu'elles avaient été incisées, et par l'absence complète de tuméfaction de la joue, ou de tout autre signe externe de dilatation du sinus. La seule circonstance que nous n'avions point assez pesée en établissant notre diagnostic, c'est l'état des narines. '

Obs. 96. — J'eus l'occasion d'examiner, en 1817, dans le cabinet du professeur Prochaska, un crâne où une tumeur qui, suivant toute apparence, avait pris naissance dans le sinus maxillaire, avait déterminé des changements extraordinaires de forme el de texture. Le malade était mort à l'âge de 18 ans. 11 avnit été fort maltraité pendant qu'il était en apprentissage chez un cordonnier; celui-ci l'avait renversé par des coups portés sur la tête, et accablé de coups de pied pendant qu'il était à terre; c'est à la suite de ces violences que sa vue s'affaiblit el que ses yeux commencèrent à devenir proéminents lin 1/86 on l'amena à Prochaska à Prague. Les deux yeux étaient amaurotiques et saillants hors des orbites, les os de cette cavité et ceux du nez de chaque côté tuméfiés, et la respiration parles narines complètement empêchée. Il resta dans cet étal jusqu'en 1791. sans souffrance et presque sans autre incommodité que l'amaurose. Graduellement cependant la saillie des yeux augmenta, la face au-dessus des orbites, à la racine du nez ei dans toute l'étendue de la mâchoire supérieure, augmenta de volume, ainsi que la voûte palatine qui commença à former saillie dans la cavité buccale. Un écoulement ichoreux, accompagné de fréquents saignements, se fit par les narines. Pendant les quatre semaines qui précédèrent sa mort, la faiblesse le retint au lit; il ne respirait plus du tout

M,\I,.\1)IKS l)K l/oilIllTK.

pur l(! liez, clilinicilcnieiil piir lii houclK! ; son iiionil cepeiiciiiiil n'clail pas iini'clc. Dans la iiialini'c du 18 seiilciiibre ITiU, sa mère le trouva sans connaissance; dans la soirée, lu respiration ne poiivaiil, plus se l'aire ni par le nez ni par la^ouclie, il mourut.

La tète examinée extérieurement laissait voir au-dessus des yeux les voiiles orhitaires dégénérées on deux tumeurs; la racine du nez et la mâchoire supérieure de chaque côté étaient si tuméliées qu'on n'ap«i"'î«^'i''l ''<^""' '^^ li'Si'îlcs du nez. On trouva, à la dissection, la partie antérieure de la narine droite extrêmement dilatée et la cloison cartilagineuse refoulée à sauclie; en arrière, la cloison osseuse était détruite et les deux narines converties en une' seule el vaste cavité occupée par une tumeur remarquable par ses excroissances spongieuses, el dont la pression avait dilaté cl poussé en bas la voûte palatine. Le crâne ouvert, on vit les lobes antérieurs et moyens du cerveau d'une couleur gris de cendre. La portion de cel organe qui repose sur la lame criblée de l'elhmoïde el l'apophyse orbitaire du frontal étaient, ainsi que la dure-mère, converties en une pulpe grisàlre el en contact avec la tumeur -venant des narines. A cause de l'étal d'allération du cerveau, on ne distinguait plus aucune trace des nerfs depuis l'olfactif jusqu'au nerf auditif. La portion interne de la base du crâne, dei)uis les apophyses orbilaires du frontal jusqu'à l'apophyse basilairede l'occipital, était gonflée et ramollie. Après cel examen, la tète ayant été soumise à la macération, il se détacha de la base du crâne et des narines

une masse lourde , moitié lardacée , moitié cartilagineuse, mais nullement osseuse : c'était elle qui avait envoyé les prolongements mous qui avaient pénétré dans les tumeurs osseuses du dessus de l'orbite, et rempli tous les interstices des lamelles radiées qui constituaient ces tumeurs et étaient enfin venues faire en ce point saillie sous la peau. Le crâne offrait l'étal suivant : les apophyses orbilaires du frontal , l'ethmoïde, le vomer, les cornets, les petites aîles de sphénoïde el sa partie moyenne (excepté les apophyses clinoïdcs antérieures qui adhéraient encore par des fllamenls osseux aux restes de la selle turcique), la portion antérieure de l'apophyse basilaire de l'occipital, le sommet des apophyses pélrées des temporaux jusqu'au canal carotidien, élaienl si complètement détruits , que la vaste cavité des narines et de la bouche s'ouvrait dans celle du crâne. Il existait, en avant du crâne, ainsi que dans les orbites comprimés et déformés, et dans les tumeurs sus-orbitaires déjà décrites, plusieurs autres ouvertures, les unes plus grandes, les autres plus petites.

Les maxillaires supérieurs et leurs apophyses nasales élaienl si aplatis et si amincis, qu'ils présentaienl plusieurs trous s'ouvrant dans la cavité des narines. Les apophyses palatines des maxillaires supérieurs n'exisiaienl- plus; la ■pinnrn rie i''.nnnhvsc mérvgoïde droite était refoulée, de telle sorle que le trou parue «"Pf ' ^ ^'ouvrait dans la fosse zygomatique. L'anirc

une large fente (l)-

riï

Fig 8.

DILATATION, DKFOnSIATlON , ADSOUPTION DR l'oRDITE, KTC.

La Ici'ininaisoii coiislamment l'alale du Ibngus du sinus, quand ou rabandonnc à lui-niènie, les résultais lavorablcs obtenus de l'extirpa lion (le la tumeur ou de lablalion du nuixillairc supérieur, dans plusieurs cas dont robscrvation a été publiée, nous Ibnl une loi de |)roposer immédiatenienl Topération et de ne pas pernuMtre un jour de plus au mal de continuer son (iMivre lente nuiis certaine de deslruelion. Les partisans de l'ablation de l'os s'expriment très-ueltemcul relaliveuienl à l'inutilité de tout autre mode de traitement. « L'ouverture de la cavité et les tentatives pour la débarrasser de la masse molle et i)ul])euse qui Toccupc, dit M. Liston (1), comme on le pratiquait autrefois, sont tout à lait inadmissibles; elles constituent une cruauté aussi absurde qu'inutile. On ne doit rien entreprendre qu'avec la ferme résolution d'aller au delà des limites de la tumeur, d'enlever la cavité qui lui a donné naissance et de se débarrasser ainsi , si c'est possible, de tous les tissus attaqués ou qui sont disposés à l'être. » Ces opinions de M. Liston paraîtront trop dogmatiques et beaucoup trop tranchantes à quiconque considérera avec attention les observations publiées, et dans lesquelles le mode de traitement qu'il condamne paraît avoir été suivi d'un succès complet (2).

M. Patlison (5) a rapporté deux cas dans lesquels la ligature de l'artère carotide primitive, sans aucune autre opération, a sufli pour amener la guérison. Ce moyen a échoué en d'autres mains (A).

5. Anévrysme par anastomose du maxillaire supérieur. — Dans son appendice au traité de Burns sur VAnatomie chirurgicale de la tête et du cou, M. Pattison a donné quelques détails sur un cas qu'il considère comme un anévrysme par anastomose du sinus maxillaire, et pour lequel il a lié la carotide primitive.

Obs. 97. — La maladie existait depuis plusieurs années, et comme on l'avait prise pour un polype du nez ou du sinus, on avait essayé plusieurs fois de l'extirper. On dut renoncer à ces tentatives k cause de l'hémorrhagie qu'elles déterminaient, mais le malade continua par la suite à être sujet à des liémorrliagies au moindre effort. La production morbide avait dilaté le sinus, déformé la face, et poussé l'œil en avant comme le font toutes les tumeurs qui occupent le même siège; mais, en comprimant la masse morbide cnlre deux doigts, l'un placé dans la bouche, l'autre à l'extérieur, on percevait de suite celte sorte de battement particulier qui caractérise l'anévrysme par anastomose. Aussitôt

ici une copie rwliiitcde ces deux figures. Lcens de Louis Niacrc, rapporlé pnr Alibiciit (Nosologie naUin-lie, t. I, p. B29. Paris, t817)elcelui d'uu jeune garçon qui niourul à Sl-Barlliolumew's Hospiial, rai)pnrlé par Coopeu (niclionary of Praclical Sargcry, arlicle l'olypus) uie paraissciil avoir clé des cas de polypes du sinus el non du nez. (I) Praclical Surgcry, p. 507. London, 18^6.

[(2) Nous .sommes plus disposés que M. Rlacken/ic à aeccpler les préeei)tes de Lisloii. Les deux ()b.scrvalioMS sur lesquelles s'appuie noire auteur (Obs. 91 cl 92) pour admellre ([ue le mode de Irailcmcnt réprouvé par Lislon parait avoir été suivi d'un succès eoniidel, nous semblonl pouvmr être attaquées dans leur .signillcation. Pour nous, pas plus dans lobscrvalion 92 que (tans la .H% il ne s agissait d un longiis du sinus ; c/étaienl des cas de suppuralion el de carie, et non (le vegelatmus de mauvaise naUire. T. W.]

(ô) Rvnys. On ibe Surgieal Aiiatomy of Ibe Ilead an.l Necli, p. /M. Glascow, 1824.

W Macknoik. Journal de physiologie, i. VII, p. 180. Paris, 1827.

96 MALADIES l)K L OUIMTli .

après la ligature de la carotide, la porlion de lu tumeur qui se montrait dans la narine éprouva un changement des plus reniarqualilos. Imniédiatcmont avant, elle paraissait tendue au point de se rompre; mais dès (luc lu circulation eut été interrompue, lu distension cessa, sa surface se rida, et les pulsations ne furent plus perçues. L'aspect de la face , s'améliora cliaquc jour; le gonnement diminua ; l'os malaire et l'arcade zygomatique, qui étaient complètement ensevelis uu milieu de lu tumeur, repururenl ù mesure que celle-ci s'ubsorba. Deux uns et demi après l'opération, la difl'ormité éluit si peu de chose qu'on pouvait ù peine l'apercevoir (1).

Oi)s, 98. - M. Liston eut occasion d'enlever une tumeur qui englobait tout le maxillaire supérieur gauche. Un examen approfondi fit connaître qu'elle éluit entièrement composée de tissu érectile mais elle ne puruissait uvoir pris nuissance, ni dans le sinus, niduns le tissu muqueux. Elle avait néanmoins comprimé et déplucé l'os, et déterminé l'oblilérutlon presque complète du sinus. Il est fort heureux, ainsi que le fil remarquer M . L. , que toute la tumeur ait été ainsi enlevée en coupant l'os dont elle était inséparuble. La moindre incision qui eijt porté sur ce tissu aurait très-proliublement déterminé une liémorrhagie fort embarrassante et rendu l'opération plus dillicile el plus dangereuse (2).

4. Tumeurs fibreuse, ostéo- fibreuse, cartilaçjineuse, ou fibro-carlilagineuse du maxillaire supérieur. — Lizars, Gensoul, Lislon, Solly et d^aulres ont décrit, sous ces diverses appellations, une classe de tumeurs non malignes, affectant le maxillaire supérieur. On les décrit comme très-fermes, mais dépourvues de la rénitence particulière aux kystes, et même quelquefois aux fongus du sinus. Leur forme est globulaire ou creusée (botryoïdal) ; leur structure est le plus souvent homogène; quelquefois, cependant, elles sont cartilagineuses à l'extérieur, et offrent à Tintérieur des aiguilles osseuses, ou contiennent une matière glaireuse et albumineuse. Elles apparaissent souvent à la suite dune lésion traumatique, débutent dans la substance de losoudans le périoste, et atteignent quelquefois une dimension considérable, quoique leur marche soit extrêmement lente; elles n affectent point la constitution, ou ne la troublent que par la compression qu elles exercent sur les parties voisines. Les tumeurs malignes, au contraire, s'accompagnent ordinairement de céphalalgie, d'obstruction de la narine de déplacement de l'œil et d'élargissement de la partie supérieure de la face; elles s'accroissent rapidement et affectent promptement la santé générale. Si les symptômes que nous venons de décrire manquent il est probable qu'il s'agit d'une tumeur de l'espèce de celles dont nous traitons, et si elle ne cède pas à l'emploi de l'iode, il y a chance d'en obtenir la guérison par l'extirpation de l'os malade.

Ql^s 99 Dans le but de s'assurer de la nature d'une tumeur qui faisail saillie au-devant 'du maxillaire supérieur, M. Stanley lu traversa par l'intérieur de lu bouche aïec une uiguille canelée. La sensation que lit éprouver le pussuge de l'mstrument u t avl s la tumeur lui fit connaître qu'elle était cartilagineuse et contenait quelques parUcules osseuses 11 fil appliquer d'une manière constante sur la joue un onguent contenant d abord

(1) Op. cil. p. AG/k

(2) Op. cil., p. 307.

DILATATION, DÉFORMATION, ABSORPTION DK l'oUBITE, ETC. 97

di! l'iodiire de potassium, puis de l'iode, et sous i'iiilluence de ce moyen la tumeur diminua lentement. Au bout d'une semaine elle avait diminué des deux tiers (1).

Obs. 100. — Le même auteur a représenté la face d'un garçon de 14 ans; elle est agrandie et déformée par une tumeur composée qui prend naissance à l'os maxillaire supérieur, remplit les cavités du nez et des orbites, et s'étend jusque dans celle du crâne. Celte tumeur est formée de deux substances: l'une, qui obstrue les narines, consiste en un lissu mou très vasculaire, tandis que l'autre qui occupe les cavités plus profondes du nez et des orbites, et celle du crâne, est formée d'une substance cartilagineuse mélangée de matière osseuse. La maladie s'était développée très lentement. Les deux yeux avaient été chassés des orbites; d'un côté le nerf optique avait disparu, de l'autre il était considérablement allongé. La portion de la tumeur qui pénétrait dans le crâne était enfouie dans les lobes antérieurs du cerveau (2).

On peut voir, à robservation 94, p. 91, le procède qui a été le plus généralement suivi pendant un certain temps pour enlever le maxillaire supérieur. Les incisions pratiquées à la joue ont été simplitiées par DielTenbacli et O'Shaughnessy ; ITorner excise l'os par l'intérieur de la bouche et sans pratiquer aucune incision à la joue. Le but de ces modificalionsaété d'éviter les cicatrices dillormes qui résultent des incisions qui s'étendent à l'épaisseur de la lèvre, et la paralysie qui succède à la division des branches du nerf facial. Quelquefois on peut conserver la voûte palatine et le rebord alvéolaire; dans d'autres cas, il faut les enlever. La même remarque s'applique au plancher de l'orbite. La séparation des attaches osseuses s'opère surtout à l'aide de tenailles incisives.

Le lecteur fera bien de consulter pour l'histoire de cette opération et les détails complets sur la manière de l'exécuter, les ouvrages cités ci-dessous (5). Il est clair qu'on ne doit tenter cette opération que lorsqu'on a de bonnes raisons de croire que les incisions pourront être pratiquées dans les tissus sains, au delà des limites du mal. Bien qu'elle soit une des plus graves de toutes celles que le chirurgien puisse être appelé à exécuter, et qu'il paraisse dangereux d'avoir recours à l'usage du chloroforme pour en diminuer les souflrances, on n'en est pas moins souvent surpris par la promptitude avec laquelle s'obtient la guérison. L'érysipèle est l'accident le plus à redouter.

5. Exostose du sinus maxillaire. — On a assez souvent vu des tumeurs osseuses, prenant leur origine des parois du sinus maxillaire,

(1) Op. cit., p. 147.

(2) Ibid. p U8, et pl. 13, fig. 4 ; pl. 17, fig. 3. Dans la pl. 16, fig. 8. M. Stanley a représenu'm" LukT"'' maxillaire qui a été enlevée avec une partie de la mâchoire par

MphL^".!"'' '''"f'n?' Surgery, pan. II, p. 9'J. E.linburgh, 1839; Gr^NSom,. Op. cit.; Listok.

cil 1. 'r'' n ?"'""' ^^'^ ""'"'^ U"=F..>:«nAcn-s opcralivc Chirurgio, Medico ehirur- ■fish , .'7 "".''■•'' '*^^°' orO'S,uiu;„M.ssv ou Discu-scs of the .laws, Bri-

Ush an. l orngu Mcçhcal Ucvicw for July, 1845, p. m. \Umux. Dublin M.-dical Ivcss n lcnf. v 'n''' l.«30. ll..:vFK,,DK.u Médical Times and GazettcJaly 10, 183Ô, p. 119

[v ril^p'^ss.;] '''^'-■"^'•^""'^ ''«^ '1'' l- III. f. Il, ISSI:

98 MALADIES Di; L'onniTK.

(iérormer et même oblitérer l'orbite. Il faut beaucouj) d attention pour distinguer cette aflcclion des autres maladies du sinus que nous avons déjà mentionnées. L'exostose du maxillaire peut acquérir une grosseur , considérable; mais quelles que soient ses dimensions, jamais sa partie la plus saillante ne se ramollit; ce (jui constitue un signe dillérentiel très-important pour la distinguer d'un abcès et même d'un polype. Les observations qui vont suivre serviront à démontrer que la nature de ces tumeurs est loin d'être toujours la même. On les trouve quelquefois combinées avec une hyperostose des os de la face du môme côté ou du côté opposé à celui où elles siègent.

Obs. 101. — Exostose maxillaire guérie par le merciire.Boycr rafvorlQ i(i cj^^ à'm homme qui depuis plus de dix ans avait une exostose du maxillaire gauche. L œil de ce côté était affecté d'épiphora vstillicidium lacrymarum) et cliassé en avant, le nez tordu â droite, la narine obstruée, et la voûte palatine un peu gonllee. La tumeur était proéminente en haut et en dehors, et la peau qui la recouvrait rouge et luisante. Le visage éta extrêmement déformé. L'exoslose s'était montrée peu après une infection vénérienne qui avait été suivie de symptômes secondaires. Elle s'était accrue lenlemen , mais depuis qu Iques années elle ne fiisait plus de progrés. La douleur qui l'avait d'abord accompagnée avait disparu au moment où elle avait commencé à rester stationnaire. Le malade se resoîuTde on propre mouvement à essayer l'effet de la liqueur de Van Swieten et après avoir pris en moins de trois mois, sans l'avis d'aucun médecin, 128 grains de sublime corrosif il se trouva complètement débarrassé de son exostose. L'œil rentra dans 1 orbite, l'épiphora cessa, et la narine devint libre. Une dépression à la joue et une adhérence de ■ la peau indiquaient la place qu'avait occupée la tumeur (1).

Obs 102 — Orbite oblitéré par me exostose maxillaire. Je me rappelle avoir remarqué au Musée de VÊcole de médecine de Paris un crâne très-remarquable qui a été donnéparle professeur Sue. Il a été décrit (2) comme étant un ostéosarcome; mais je crois qu'on ne peut guère douter que ce ne fût une exostose du sinus maxillaire. La tumeur, telle qu'elle est actuellement, n'a pas moins du volume d'un crâne ordinaire; elle est unie et nolie à l'extérieur, très-mince supérieurement , dure et couverte de bosses a sa partie postérieure, et remplie à l'intérieur de kystes osseux. Elle prend naissance du sinusmaxUl re droit et de la partie inférieure du frontal, et s'étend de l'apophyse mastouie S vers l'os maxillaiïe gauche. On ne voit plus trace de 1 or île droit; la nan droite est complètement oblitérée, l'orbite gauche l'est en partie. La umeur, a part i de soT point d'or gine, se porte en bas et en avant, de niveau avec la base de la mâchoire Lférïïîe; elle a 12 pouces de longueur à partir de l'apophyse mastoide et 16 pouces de circonférence.

Obs 103 - Exostose maxillairepassanl à travers l'orbite dans la cavité du crâne. On voit dans la collection du St-Thomas HospitaU, Londres, le crâne d'une peclieus. q 'on v u pendant longtemps remarquée, même à Billingsgale, a cause e so" hideux Deux volumineuses tumeurs s'étaient formées sous les orbites a la pa lie anU r enrTdeSes le nez était pris entre elles comme un coin, et les narines étaient fermées. C S ue œil form t considérable hors de l'orbite. Celte femme fut prise d^n

aSuTp raU voir dû être apoplectique, et amenée dans cet état à l'hopi al bt-Tho i > où e le moSrul presque immédiatement. A gauche, l'exoslose avait perfore la vo, e o b - ?a"re du fïoïta , et faisant une saillie considérable à l'intérieur du crâne, el t e ÏÏ^rimer le cerveau au point que sous l'influence d'une excitation considérable

(1) BovEB. Traité des maladies «l'i-'^f f •^^l,'^;'' ^frliS^^o' Voyez In descrip.ion cl

rAcmlémic royale de chirurgie, I. MU, !'• 412, 12"-". 1

DILATATION, DICFOUMATION , AUSOUPTIO.N OK I. OUUITE, ETC

la circulalioii de ce viscère, l'apoplexie élail survenue cl avait tiéleriiiiiit' la mort (l).

Obs. 104-. — Exostose maxillaire enlevée par une opération. — lieproduction du mal. Un ouvrier Irlandais âgé de 24 ans, admis à Giii/a llospilnl, dit qu'à l'âge de IS ans il s'est aperçu qu'il avait dans la narine droite une petite tumeur qui, depuis lors, a loulours été en s'accroissant. A son entrée, cette tumeur occupe toute la moitié droite de la i.ice. La narine droite, énormément distendue, est remplie |)ar la tumeur qui est si volumineuse qu'elle cache complètement l'œil de ce côté. Cette production s'est étendue aussi en liiis dans la bouche où elle est unie à la voûte palatine, et au rebord alvéolaire du maxillaire -supérieur droit, et se projette en avant au point de tenir la lèvre écartée des dents de deux pouces. La surface de la tumeur est irrégulière. Ses points les plus proéminents sont situés sous l'orbite droit à l'opposite de l'aile du nez. L'inflammation leur a fait subir un l'hangenicnt de coloration ; mais la surface rougie de ces saillies ne ressemble en rien aux rlKingements de disposition du système vasculaire qui dénote l'existence d'une affection iiiiiligne. Le malade n'éprouve pas de douleur; il n'en a pas ressenti beaucoup pendant la iliirée de l'alïection. Sa santé générale parait bonne; il est fort amaigri, mais par le manque de nourriture plus que par les effets du mal sur la constitution. M. Morgan trouva la tumeur presque uniformément ferme et d'une dureté osseuse, même à sa partie !;i plus saillante. Il fut donc porté à penser qu'il s'agissait d'un dépôt morbide de substance sseuse. Il ne connaissait aucun cas d'affection maligne des os où l'augmentation du nlumeeùl été aussi considérable, et la maladie d'une si longue durée, avec persistance (in caractère osseux de la croûte de la tumeur. 11 n'y avait ici aucun ramollissement de la .irtie saillante; son opinion fut donc qu'il s'agissait d'une exostose ordinaire. Désirant être parfaitement certain de la nature de la maladie, il fit une incision cruciale litre les points les plus proéminents, au dessus de la narine droite, et enleva à l'aide de i.i tréphine une portion de la tumeur qui se trouva être une véritable exostose. Il pratiqua alors une incision semi-lunaire partant de l'angle interne de l'œil, passant au-dessus delà narine pour aboutir à la partie moyenne de la lèvre supérieure. Une semblable incision partant de l'angle externe et venant aboutir en bas au point de terminaison de la première fut pratiquée du côté opposé. Les téguments furent ensuite écartés circulairement de la tumeur et celle-ci enlevée à l'aide d'une scie métacarpienne. Comme elle était d'une texture spongieuse, elle offrit peu de résistance à l'instrument. Il ne s'écoula pas beaucoup de sang pendant l'opération, l'exostose n'étant pas très-vasculaire. Les téguments furent rapprochés et maintenus par la suture. Une coupe de la tumeur fit voir qu'elle était composée d'une coque externe mince et dure de substance osseuse, renfermant une masse d'un tissu spongieux, n'ayant aucune ressemblance avec l'affection fongueuse ou carcinomaleuse. La plaie suppura. La tumeur de la bouche diminua graduellement. Il y eut à peine de l'exfoliation. La santé générale du malade fut promptemenl rétablie (2). La maladie récidiva. Le malade mourut à Birmingham, durant le printemps de 1842, près de sept ans après l'opération, de sorte qu'on peut dire, à bon droit, que celle-ci a prolongé la vie de toute cette période. On trouve dans le Guij's Hospiial Reports, vol. VII, p. 490. London, 1842, un dessin représentant sa tête après sa mort; on y voit une tumeur d'une dimension énorme.

Obs. lOo. — Exostose du sinus maxillaire décoîtver te seulement après l'extirpation de l'œil déplacé. M" Craig, âgée de 24 ans fut admise au Glascow Royal Infirmary le 5 janvier 1828. A celte époque, l'œil droit élail presque complètement sorti de l'orbite. Comme j'avais vu celte nmiade avant son entrée au Royal In/irmary, je puis dire que le déplacement était directement en avant; de sorte que l'idée que cet exoplilhalmos pouvait dépendre d'une exostose m'était venue naturellement à l'esprit, mais que rien n'avait pu me porter à désigner une des parois de l'orbite plutôt que l'autre comme donnant naissance a la tumeur. Le déplacement s'accompagnait d'cctropion el de cliémosis. La cornée élail ulcérée et troublée, la pupille dilatée et immobile, cl la vision perdue. La malade éprouvait dans les os de l'orbite el le côté droit de la tête une douleur constante que la pression exaspérait. Elle avait des douleurs rhumatismales dans les genoux. Sa santé élail fort

(1) Surgical Essoys byCooPEn and Travehs, vol. 1, p. IG9. London, 1818. (2,) Guy s llospilal Reports, vol. I, p. 403. London, 185G.

MALADIES DE l/oRDlTE.

alfaiblie; néanmoins, elle s'était améliorée depuis son accouchement qui avait eu lieu iiuit semaines avant son entrée. La vision de col œil s'était obscui'cle dix-liult mois auparavant et émit complètement aliolie depuis quatre. La douleur de tête remontait à un an, et le déplucenieiit de l'œil ii liuit semaines. Il s'était opéré, à l'époque où elle perdit la vue, ' un écoulement d'un fluide jaune par l'oreille droite, mais depuis il n'avait pas reparu. La l)ouclie était alTectée par suite de l'usage de pilules (|u'elle prenait depuis cin(i à six semaines. Le docteur Anderson, dans le service de qui elle lut placée, soupçonna une cause syphilitique, mais la malade nia; et comme le mercure ne paraissait avoir |)roduit d'autre effet que de l'allaihiir, il on suspendit l'usage et s'efforça de la soulager par d'autres médicaments appliqués à l'extérieur, des opiats et des narcotiques principalement. Ces moyens lurent sans succès. 11 évacua les humeurs de l'œil sans plus de résultat. Il extirpa alors le globe de l'œil et découvrit sur le plancher de l'orbite une tumeur du volume d'une noisette, solide, nodulée et osseuse. C'était la compression exercée par cette exostose qui avait occasionné la douleur et le déplacement de l'œil ; comme elle était solidement llxée, et qu'il ne paraissait pas probable qu'elle piit à l'avenir exercer une pression dangereuse, on ne jugea point prudent d'en tenter l'extirpation. Un peu d'inflammation qui se développa dans la narine droite et une sensation de plénitude, portèrent le docteur Anderson à soupçonner qu'il pouvait bien y avoir dans le sinus quelque tumeur fongueuse ou autre qui exerçait une pression en haut contre l'orbite. La dimiimlion de la douleur fut très remarquable après l'extirpation de l'œil. On fil usage pendant quelques semaines des pilules de Plummer et d'une décoction de salsepareille, et pendant ce temps la malade parul presque complètement guérie; mais le docteur Anderson ne saurait dire si l'améliora lion devait être attribuée à l'extirpation de l'œil, à la suppuration qui en fut la suite, ou à l'action des médicaments. 11 pense que le tout y contribua. 11 avait l'intention de prescrire l'élablissementd'un fonlicule à la nuque et la continuation des pilules ; mais la malade quitta rinfirmerie le 1" mars avant qu'il put lui donner ces instructions. A cette époque, sa santé était bonne,el il n'y avait pas d'apparence que la tumeur de l'orbite dût s'accroître (i).

Obs. 106. — Exostose de chaque maxillaire supérieur. Un homme robuste el paraissant plein de santé consulta M. Howship, en 1811. 11 faisait remonter l'origine de son mal à 14 ans. Un jour qu'il était en parlaite santé, et qu'il montait par un grand vent Hampstead Hill, il fut pris tout à coup, dans chacun de ses yeux, d'un sentiment de démangeaison qui l'obligea à les frotter violemment. Avant qu'il eut regagne sa demeure, rirritalion s'était accrue à un tel poinl qu'il ne pouvait plus ouvrir les yeux à la lumière. 11 survint de l'innammation et il se forma, juste au-dessous de l'angle interne de chaque œil, une petite lumcur du volume d'une noisette. Ces tumeurs s'ouvrirent en dedans et suppurèrent ensuite entre les paupières. L'inflammation fut traitée par des fomentations avec la décoction de têtes de pavots et autres moyens semblables, pendant 12 semaines; au bout de ce temps, elle s'était apaisée au point qu'il pouvait ouvrir les yeux et supporter la lumière, de sorte qu'il reprit son travail. . „ .• , r a

Ouinze jours après, ayant été exposé tout une nuit, pendant l'hiver, a 1 action du froid et de la pluie, il eut une nouvelle attaque. 11 consulta M. Ware qui lui prescrivit l'application d'un cataplasme sur chaque œil, car les tumeurs se montrèrent de nouveau de chaque côté de la partie supérieure du nez. Ce traitement fut continue pendant six sem inesauboutdesquellesl'abcèsdel'œildroils'ouvritsurlajoue.Deuxsemainespluslard,

celui de gauche s'ouvrit également, et laissa écouler beaucoup de pus. La orma ion de ces abcès, particulièrement de celui de gauche, s'accompagna de douleurs telles qu U .L'inblail au mal de que sa tête éclatait. Ces douleurs s'étendaient aussi a travers les os de la face Pendant ceUe attaque il ne put dormir ni jour ni nuit durant l'espace de trois mois. Quand ritows . 1 VU était entré à SI-Barlkolowe>Vs IlospUal où il excitait l'attention générale On voyai au-dessous du bord inférieur de chaque orbite une projection consiféîable ou tumeur paraissant de nature osseuse, et les yeux étaient beaucoup pu s sadlanls que de coutle. Un jour, un des élèves s'apercevant que l'œil droit faisait saill.e hors de

(\) Gla.cow Mc.llral .lournal, vol. I , p. 119. Glascow, 1828. Le docu-ur Anderson a appris nuîpJùr son ■•clour ol.c. clic i, Paisley. ^ Craig y a snccombé par su.le de 1 acUon exercée par rexoslosc sur le cerveau qu'elle aura probablement comprime.

DILATATION, DÉFOUMATION , ABSORPTION Dli l'oUIUTK, ETC. 101

i'oi'bite, voulut procéder trop brusquoinont à son oxaiiieii. Comme il comprimait In tumeur ,'il)0ussaiten même temps la paupière en arrière, l'œils'écliappaetvintse placer au-tlevaiit ,k's paupières. On le réduisit avec quelque diflicullé. A cette époque, l'œil droit percevait encore la lumière, et le gauche voyait un peu plus. Les douleurs dans la tête et la face continuaient avec une telle intensité que parfois elles lui faisaient perdre les sens. L'inflammation des yeux était encore violente particulièrement à gauche. 11 délirait souvent, et alors c'était avec peine que pendant ses rages de douleur on parvenait à l'empêcher de s'arracher les yeux. A la (In, l'œil droit se rompit par la violence de l'inllammation. L'évacuation des humeurs de l'œil apaisa l'inflammation, et le malade se trouva un peu mieux. Les tumeurs osseuses continuèrent à s'accroître, quoique fort lentement et sans qu'on pût trop savoir à quoi l'attribuer; la santé générale s'améliora beaucoup. Quelque temps après, pendant qu'il était occupé à abaisser un lit relevé, ne voyant pas bien ce qu'il faisait, il laissa échapper le bois de lit de ses mains: celui-ci tomba et l'un des pieds vint heurter avec une grande violence l'œil déplacé et couché sur la joue au-devant de la tumeur dure qui y existait. Cet accident détermina la rupture de l'œil gauche, mais n'occasionna sur le moment d'autre souffrance que le trouble résultant d'un coup d'une telle violence sur la face. 11 survint cependant une vive inflammation qui finit par s'apaiser spontanément. Depuis lors il continua à jouir d'une très bonne santé, et en 1815 il se trouvait très-bien. Seulement, il avait remarqué que chaque fois qu'il prenait froid, ses anciennes douleurs inflammatoires de la tête paraissaient disposées à revenir. En écartant les paupières, on apercevait encore sur les conjonctives de fortes traces de l'inflanimation qui y avait longtemps régné. Les tumeurs des os maxillaires, qu'on sentait aussi dures que l'ivoire, et qui n'étaient nullement douloureuses à la pression, envahissaient les deux orbites et la cavité des narines qui en étaient presque complètement oblitérées. On apercevait sur la peau qui les recouvrait quelques veines dilatées et variqueuses. La marche lente et uniforme de ces tumeurs, la vive douleur dont s'est accompagnée leur production, ainsi que les autres circonstances de la maladie, portent M. Howship à croire que l'affection primitive a déterminé une sécrétion abondante de matière osseuse, d'une texture plus dense qu'on ne la rencontre d'habitude. C'est là un changement qui se manifeste souvent, ainsi qu'il le fait observer, à la suite de l'inflammation survenant dans des os sains (1).

J'apprends qu'une portion du crâne de ce malade est conservée dans le Musée du Collège royal des chirurgiens d'Angleterre; et d'après le souvenir qui me reste de cette préparation, c'est elle que M. Haynes Wallon a fait représenter à la page 347 de son Operative Opthalmic Surgery. Il décrit les tumeurs osseuses comme remplissant les deux orbites, les cavités nasales, et probablement les sinus maxillaires, s'étendant en arrière jusqu'aux surfaces plérygoïdiennes du sphénoïde, et formant au devant de la face une saillie de plus de trois pouces.

L'exoslose du sinus maxillaire est un des cas où rextirpation du maxillaire supérieur est le plus clairement indiquée.

S V. — Compression de l'orbite par une cause siégeant dans le sinus sphénoïdal.

Les sinus sphcnoïdaux, dans leur plus grand développement normal, peuvent admettre chacun lextrémité du petit doigt. Leur dimension peut néanmoins varier; elle est ordinairement en rapport avec les dimensions qu'ont prises les autres sinus du nez. Ils sont situés audessous et en avant de la selle lurcique, au-dessous et au côté interne du trou optique, et au côté interne de la fente spliéno-orbitaire. La cloison ^ui les sépare est rarement située sur la ligne médiane. Ils

(I) Howsiiip, Op. <tii., p, 26. London, 1816.

MAL.VDIKS Dlî l/oUlllTr..

coinmuiii(|ucMil avec le iiioal snpéi'icui' de chaque narine et sont, conune loiis les aulres sinus de la l'ace, la))issés par un prolongement de la membrane de Schneider. L'analogie indi(iue donc qu'ils sonl sujets ' aux mêmes alVeclions que les sinus IVonlaux et maxillaires.

Je ne connais aucune observation de dilatation de ces narines par du |)u«. Le docteur Bright a relaté un cas dans le(piel une tumeur fongueuse occupait ces sinus; les symptômes ne sont indi(iués que fort légèrement. Le principal consista dans rexistence pendant la vie d'un tic douloureux du côté correspondant de la face (1). Sir Robert Carswell a représenté un cancer médullaire prenant naissance dans les sinus du sphénoïde et faisant saillie dans le crâne (2).

Nous ne pouvons que conjecturer quelles seraient les conséquences de la dilatation des sinus spbénoïdaux pour l'orbite et pour les vaisseaux et les nerfs qui entrent dans cette cavité. Cette dilatation ne peut guère avoir lieu en bas ou en arrière; si les parois étaient refoulées en haut ou en dehors, il est probable qu'elles déformeraient la partie postérieure de l'orbite, généraient l'entrée et la sortie du sang de l'œil et y annihileraient la sensibilité et la motilité.

Dans un cas de névralgie intense de la face pour lequel je fus consulté, et qui avait résisté à tous les remèdes, il existait une paralysie des muscles de l'œil, accompagnée d'un ulcère de la cornée et d'amaurose ; la luette était attirée d'un seul côté du pharynx, tandis que de l'autre, derrière le voile du palais, il y avait une tumeur dure, que je supposais pouvoir provenir de la dilatation d'un des sinus spbénoïdaux. Je pensai que si cette conjecture était juste, il y aurait possibilité d'ouvrir et de vider par la bouche le sinus dilaté.

M. Hewett (3) a rapporté un cas dans lequel, après qu'il eut enlevé le maxillaire supérieur pour un cas de tumeur fibreuse, il reconnut que celle-ci était située plus en arrière. La tumeur occupait diverses régions du côté de hvface, adhérait à l'apophyse ptérygoïde, s'était insinuée sous le muscle temporal et dans l'orbite par la fente sphénomaxillaire, et avait presque oblitéré le sinus maxillaire en appliquant sa paroi postérieure contre l'antérieure, tandis que l'origine de cette affection était le sinus sphénoïdal et la voûte de la narine. Le malade mourut durant l'opération par suite de l'introduction du sang dans les bronches, pendant qu'il était sous l'iunuence du chloroforme.

g VI.— Compression de l'orbite par une cause siégeant à l'intérieur du crâne.

Bien que les vices de conformation congénitaux ne rentrent pas complètement dans le cadre de mon ouvrage, je dois mentionner ici

(1) BniGiiT's Report of Médical Cases, vol. II, p. 306. Lomloii, 1831.

(2) llluslralion.s ol' tlio Elcineiilary Fonns uf Disease. Carcinoma ; pl. II, fig. /. Lon-

don, 1838. . i ioxi

(3) Medico-Chlrurgical Transaclions, vol. XXMV, p.4o. London, 1831.

me

DILATATION, DÉFORMATION, ABSOUPTION DK l'oRBITE, ETC. 105

i]ue dans quelques cas rares, on voil les os de l'orbile inaii(|uer à la naissance, et permettre alors la production, entre eux, d'une enccplialocèlc ou hernie du cerveau. Dans un cas rapporté |)ar M. Lyon (1), il exislail une enccphalocèle à l'angle interne de chaque oiil ; on aurait (lit que de chaque côté du nez le sac lacrymal était rortcinent dilaté. Il faut se garder de rien faire en pareille circonstance : abandonnées à elles-mêmes, les tumeurs peuvent diminuer, s'allaisscr, etdispai'aitrc; si on les ponctionne, la mort survient.

Dans certains étais morbides de l'encéphale, les orbites sont j)oussés ( Il avant; leur voûte, devenue presque verticale, leur forme une i)aroi |i()stérieure, tandis que leur sommet, se rapprochant de leur base, leur profondeur diminue, et les yeux deviennent saillants. Ceci survient dans l'hydrocéphale chronique. Cette altération est remarquablement prononcée dans le crâne d'hydrocéphale représenté par le docteur lîaillie (2), et qui est conservé au Bunterian Muséum de Glascow. l ai en ce moment sous les yeux le crâne d'un adulte, qui a été tellelent dilaté par une aflection cérébrale, que la distance du méat auditif \terne au sommet de la tète, qui, d'ordinaire, est de 6 pouces, en 7 1/2, tandis que les autres points de ses parois ont été si amincis |)ar la pression qu'ils en sont diaphanes. La profondeur ordinaire de l orbite est de 1 7/10 pouce; sur ce crâne-ci, la diminution de la pro- Inndeur frappe au premier coup d'œil : en mesurant, on ne la trouve i|ue de 1 1/10 pouce.

Dans une autre série de cas, l'un ou l'autre orbite, rarement les deux à la fois, quoique souvent les deux successivement, ne sont pas seulement déformés par la compression qu'exerce sur eux TalTection eerébrale; une portion de leurs parois, la voûte le plus souvent, est nivahie par l'affection du cerveau ou de ses membranes, ou en partie idisorbée, ou enfin enflammée et détruite par la carie et la nécrose, i.ii mort, en pareil cas, est ordinairement prècédée d'amaurose et d exophthalmos.

11 serait liicile de citer beaucoup de cas d'affection de la dure-mère vivant amené la destruction de l'orbite par compression et absorption. I>a plupart de ces cas paraissent avoir succédé à des lésions traumali- 'liies de la tète, telles que coups, chutes. Dans quelques-uns, la dure- "''•'•c était malade sans que le cerveau parût s'éloigner de l'état normal; ' :nis d autres, cet organe participait à la maladie. Quelquefois l'affection • «■ la dure-mère était de nature fongueuse; dans d'autres circonstances, 'I s agissait d'hydatides ou de tumeurs enkystées.

M. Mawkins reconnnande de ne pas confondre le fongus hématode Ti' prend naissance dans le diploë des os du crâne, avec les tumeurs

I) Monil,ly,Ionr„al of Médical Science, for May, 18i2, p. m.

' lllustrative of Morbid A.KUomy, Kasciculus X, plate III, lig. l. Lon-

MALAOIKS m L'oniHTF..

longucuscs de la (lui-e-mèi-e. Il dil que la maladie s'éleiid aux labiés des os, nuis au périoste et à la dure-mère, (lu elle vienl adhérer à eelle-ei (|ui était d\»bord saine, ee qui lait qu elle paraît en provenir. Les frères Wenzel ont professé des idées semblables sur ee sujet. La maladie, quel que soit son point d'origine, peut attaquer plusieurs parties du crâne à la lois, et s accompagner dune sensation pulsative dans la tumeur, isochrone aux mouvements du cerveau. Les observations rapportées par Louis démontrent sullisamment le danger qu'il Y a à vouloir agir contre de pareilles tumeurs, la mort a toujours succédé en peu de jours, ou même en peu d'heures aux ponctions intempestives, ou à toute autre opération pratiquée sur elles (1).

Il est rare de voir l'orbite détruit par une maladie qui a pris naissance dans la pie-mère ou le cerveau, mais l'observation, deja citée, de M. Hunter démontre que ce n'est pas impossible.

Les observations qui vont suivre feront voir quels sont les eflels que les affections qui prennent naissance dans le crâne déterminent sur l'orbite et les parties qu'il contient :

m A(\i ïin immmp ■i-c de 51 aiis, lomba de cheval et reçut une violente contusion ,a £e Ouaue n S a m^î^ à lui manquer ; elle continua à baisser

' iV/oinU .' 1 ou" iail en un niomenl les paroles qu'il venait de prononcer. Il fui pm

iiiiiiiiifS

des cliangemenls plus marqués. ^ 0,s. m. Maréchal eut à -iter un Jeune h^.me^e ^ an^ .auçbe

saillant et dévié en dehors P«J f .f .^^f^' ''^l^^^ et de sécheresse tumeur qui s'accompagnait de céphalaig.e, d veK^^^^^ de la narine. Maréchal appliqua un caustique u la uni m

il s'écoula environ deux cuillerées a ««"Pe d m'^^^^^^^^^^ ,J,„Pgj n 'je Louis

rœil reprit presque sa position noi-ma e ^ïse an^^ chose^ d'analogue à

XIV confia son -«^'f^e; ;. l^^'J-e^^^^^^^^^^^ pinclion pratiquée celle vésiculei une vésicule se monlra au cent e de 1 o"?^'^"^; ' . n^.,js en quanlilémoin-

avec une lancette donna issue a un trouveïirdrr^^^^ mais il s'cni

dre. Deux jours ^^^^^^^Z::^Tl 1^- de n^au en dehors et en

écoula irès peu de chose. L f ' ' temps le malade tomba en

Sle^l^iïS^^

(,) Voy.. I.w^^^c., Médical Times and de la dure-

2 lîxu-ail de .lauehius par Loms J '" . , ^;' , 62, is»». l-aris, 1774. mûre. Mémoires de l'Académie royale de Chn m ^it, l. ni, p.

leur

DILATATION, Dlh'OnMATION , ABSORPTION Di: l"o1U!ITK, KTC. 105

iliire-nière, dans le point où ollo reamvre la parlioinféricnire du lobe nn)yen du cerveau, cljiit c'onsidéralik'in(int soulevée; on s'apereul, en essayant de la détacher de la porlion iciiilleuse du temporal, qu'elle était unie à l'os, qui se trouvait lui-même transformé en une substance cartilagineuse ou charnue. La voûte de l'orhile avait suhi la même translorniation. On vit de plus trois liydatides ou vésicules pleines d'un Iluide rougeâtre, i hacune du volume d'une noi\: l'une d'elles était dans l'oi'bite, la seconde à moitié dans i'orhile, à nioilié dans le crâne, et la troisième dans le creux foi'mé par la réunion du .-pliénoïde avec les portions pétreuso et squameuse du temporal. Ce point, aussi hien i|iie la portion du sphénoïde où se trouve le trou optique, était ramolli. En résumé, cet élal d'altération des os s'étendait de la portion pétreuse du temporal à l'angle interne de l'œil; l'os planum et l'os unguis élaieiil malades également (1).

Obs. 109- Un gabarier, d'une constitution saine et vigoureuse, après avoir éprouvé lit' fréquentes épistaxis par la narine droite, accompagnées d'une sensation d'obstruction ' de respiration nasillante, fut pris d'une violente céphalalgie avec sensation de |)esan- ,ir occupant tout le front, et d'un engourdissement très prononcé. Bien que naturelment d'un caractère actif et gai, il devint morose, indolent, recherchant la solitude; il fut pris par intervalles de tremblements, de sueurs froides, et de syncopes. A la suite de ■s symptômes, l'œil droit commença à proéminer hors de l'orbite; ses douleurs s'aggra- Tcnt, et il se lit par la narineun écoulement glaireux abondant. A mesure que sa maladie arcliait,sa conduite envers ceuxqui l'entouraient devenait bizarre, son intelligence trouble, sa démarche incertaine. La saillie de l'œil s'accrut pendant plusieurs semaines. La uleur ne diminua jamais que pendant quelques heures, à l'occasion d'écoulements de iiig accidentels. Enhn des convulsions survinrent qui amenèrent la mort, trois mois )rès le commencement de l'exophthalmos. Il est à remarquer que l'œil malade continua ■ voir jusqu'au moment où il commença à faire saillie hors de l'orbite, et avant que ce niptôme devînt évident, le malade accusa la sensation de quelque chose qui poussait n œil hors de l'orbite. Pendant toute la durée de sa maladie, bien que le ventre fii( très-paresseux, l'appétit était bon, et il y eut à peine de la fièvre. M. Travers Mint ces renseignements des parents et du chirurgien du malade, car quant à lui, il ne vit que quelques jours avant sa mort. Voici ce qu'on trouva à la dissection : derrière rhite droit est couchée une tumeur qui ressemble à un kyste polypeux oblong; a. vanl elle, on voit un fongus couleur de sang qui remplit l'orbite et a chassé le globe de l'œil, et qui est distinct de la première tumeur. Le kyste est situé au devant de la dure-mère à laquelle il adhère, et place de façon à faire croire que l'hémisphère droit est privé de son lobe antérieur. L'ethmoïde, le sinus frontal, la voûte orbitaire du frontal du même côté sont cariés, de sorte que le doigt passe facilement de l'orbite danslecràneetdansia cavité postérieure des narines. On trouve dans le sinus frontal une grande quantitéde matière visqueuse jaunâtre, semblableà celle qui. pendant la vie. s'était écoulée des narines. Le frontal, en avant des sinus, était dénudé'el offrait beaucoup de petites ulcérations. Le lobe antérieur du cerveau était décoloré et ramolli- il v avait beaucoup d'eau dans le ventricule gauche et un peu de sang fluide dans le droit Fn pratiquant une section transversale sur l'hémisphère droit, on voit qu'il est déchiré'à sa base où la dure-mère à été en partie absorbée, et que la tumeur s'est ouverte dans le ventricule. La couche optique droite, bien qu'entière, est diminuée de volume Le fon-^us hématode de l'orbite est mélangé d'aiguilles osseuses. La dure-mère, à laquelle le kvstc ladherait, a conservé sa continuité, excepté en bas où elle est détruite. Il paraîtrait donc (lue la maladie se serait développée à la surface externe de la dure-mère, qu'elle aurait déterminé I absorption des os, le déplacement du globe de l'œil, et aurait finalement ulcéré la (lure-mere et le lobe antérieur du cerveau pour venir s'ouvrir dans le ventricule droit L œil cl ses muscles étaient sains, de même (|ue le nerf optique et les autres nerfs de 1 orbite. Le nerf olfactif droit avait été détruit en même temps que l'ethmoïde (2).

''°''"'''' '^"^^^ S" i"-oression obligeait à soulever

souvent de lourds fardeaux, était en train de descendre de sa voiture un ballot pesant

son

(1) Petit. Traité des maladies des os, l. Il, p. 525. Paris, l7o9.

(2) TnAVEns. Synopsis of the Discases of tlic Kye, p. 41 1.' Loiidon, 1820.

106 MALADiiîs MK i/oiiurn:.

plus de 500 livres, lorsque le i)iecl lui gllssa,el le IkiIIoI vinlle frapperùlatêle. line survint, sur le inoiiienl, aucune conséquence fficlieusc, de sorlc qu'il put non-seulcu)ciit placer ce haliol sur sa tête cl le porler à desliiialioii, mais même continuer pendant huit jours de se livrer à ses occupations ordinaires. Au liout de ce temps, il ressentit dans la région de la tête où le pariétal droit, en se réunissant au frontal, forme la suture coronaie, une sensation do douleur oi)tuse cl gravative; en même temps le pouls devint fréquent, plein et dur Ces symptômes furent suivis d'accès épilepliformes revenant plusieurs lois par jour. La douleur de tête et la fièvre s'apaisèrent, la digestion et la nutrition se firent bien, mais pendant un an il ne put s'employer à rien à cause de la fréquence de ses accès d'épilepsie 15 mois après l'accident, la douleur de tête s'accrut au point de ne lui laisser de repos ni jour ni nuit et de lui arracher -des cris. Le délire et une lièvre violente vinrent se joindre à cette douleur. Ces symptômes persistèrent pendant plusieurs semâmes, mais l'épilepsie cessa. La douleur s'étendit graducllemenl à l'oredle et a l'œil du cote droit- et à mesure qu'elle se prononça davantage dans l'orhilc, elle dimiima dans la partie supérieure delà tête. L'œil s'enflamma, se tuméfia, cl fil saillie hors de l'orbile. En soulevant la paupière supérieure, on voyait la cornée trouble, la pupille dilatée et immobile l'iris vert - la vision était devenue très imparfaite. 11 survint un onyx qm, commençant au bord inférieur de la cornée, s'avança jusqu'à ce qu'elle fut prise dans toute son étendue II continua de ressentir une violente douleur partant du fond de l'orbite et se uorlant 'vers les parties externes de l'œil , et qui finit par être suivie d'un écoulement de sin- oar l'an^ïle interne de l'œil et par la narine droite. Après cetecoulemenl la douleur cessV et il n'y eut plus que deux accès d'épilepsie. L'œil gauche étaitsain, à part un peu de rou-eVr à l'angle interne. La mémoire baissa, et les fonctions vitales commencèrent a s'affaiblir 18 mois environ après l'accident, les accès épileptiques revinrent plus intenses et plus fréquents que jamais, et après quelques courts intervalles lucides, s'accompagnèrent de stupeur permanente et de perte de l'intelligence. La respiration s'embarrassa et le malade mourut au milieu de convulsions violentes. En sciant le crâne, on s'aperçut mic les os du côté droit formaient une saillie en dehors, qu'ils étaient plus durs que les gauches, que leurs deux tables étaient épaissies et que le diploë manquait Les . vaisseaux de la dure-mère étaient dilatés et gorgés de sang. Celte membrane adhérait fortement à tous les points de la surface interne du crâne, excepté au niveau de la voule de 'orbite où une portion considérable, épaissie et en état de suppuration, etail séparée e l'os La dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère étaient en ce point fortement un.es ensemble et adhéraient au cerveau. La portion correspondante de la vou e de l'orbite é aÏÏéga e La substance de l'hémisphère droit était plus molle que celle du gauche et colorée en blanc brun sale; le ventricule droit agrandi était rempli par un liquide llnu la sur'ïce antérieure des lobes antérieur et moyen recouverte par un grand nomb le tunieu?s stéatomaleuses du volume d'un pois à celui d'une noisette et correspondan ' uïë po ion détruite de la dure-mère et aux inégalités de la voûte de l'orbite. Le ''an"lio^rde Casser et ses trois branches étaient enveloppés d'une masse cartilag.neu Feime e moteur oculaire commun comprimé et changé de couleur. Le moleur oculaire xtmîe leur du cràne,n'avait plusqueladimensiond'unmince fil, mais a f intérieur

ie l'orbi e ir 'ait conservé son volume ordinaire, aussi bien que le moteur oculai on mu L u ce interne du crâne à droite, présentait des inégalités en haut jusqu' . h Z è moyenne du frontal, et en arriére au dessus des petites et des grandes ailes du . nhé. SSu'a la selle turcique. La masse cartilagineuse qui enveloppait e gang ion de Ga . ^se i 0 ong au dans l'orbite à travers la fente sphéno-orbitaire, entourait le ne f Sue el^mp issait l'espace qui existe entre les droits supérieur, externe , et m ené aconTengiober leurs origines et leurs vaisseaux, la partie postérieure du f l In bnnchp inférieure du moteur oculaire commun et le ganglion ophlhal- S^oil^Sï^ecS^ ^^-versla fente spheno-

maxillaire jusque dans la fosse zygomatique (1).

^, ,Ai V.. h, in -18^8 iPTtprdisdans ma pratique privée un malade âgé de 60 ans ,„ta;»U.?:r:;"usSïuîST, m-™'.. coL,;* dix a„s ava„. s» n,or> poun ,«

m !..,„«,». C..nn,cn..li. p.ll,olo8ioo.«Ml.n,ic. .xl.ih.» n.orbun, cer.bri <..„liqu„ m-

gularem. Lipsiœ, 1820.

DILATATION, DÉFORMATION, ABSORPTION DE l/oRBITE, ETC. 107

;icciiloiils suivants : cndiirrèiiemont, porte de l'odorat, surdité et amaurosc progressive. Les symptômes s'étiiieiU montrés diins l'ordre où je les ai exposés. L'amaulosc aboutit en 1830 ii une eécité complète ; un an plus tard, les yeux commencèrent à former une saillie considérable hors des orbites. Ce symjitôme alla en augmentant; la iL'iupe droite s'accrut en volume et s'éleva par suite de quelque cause située à l'intérieur lie l'orbite. La tuméfaction de la tempe était très-douloureuse au toucher et quand on r;isait la partie. Il soulTrit longtemps d'une violente céphalalgie qui apparut après la perte ,1e la vue et vers l'époque où l'on remarqua l'exophtlialmos pour la première fois. i8 mois avant sa mort, l'œil droit était tellement refoulé en avant qu'il se rompit et fui (léiruil. Environ trois ans avant la mort, il fut pendant six à huit mois sujet à de fréquentes et abondantes épistaxis. Enlin il mourut hydropique. Ce malade, à une certaine époque de sa vie, avait beaucoup prisé, mais 11 avait renoncé à cette habitude oiir contracter celle de fumer et de chiquer. Il ne pouvait rapporter son affection à iicune cause, ni à un coup ni à une chute sur la tête. Avant l'enchifrènement, il s'était toujours bien porté, si ce n'est qu'il avait quelquefois ressenti, pendant quelques jours de suite, des tremblements et des frissons. Il n'avait jamais éprouvé d'accès convulsils, de défaillance, ni aucun symptôme paralytique. Le laudanum à l'intérieur apaisait iiolablement sa céphalalgie. L'état de surdité et de cécité complètes dans lequel il se ii ouvail depuis plusieurs années, ne permettait pas de juger jusqu'à quel point la iiiémoire et le jugement se trouvaient affectés. — A l'autopsie, le cerveau ne paraît avoir 'iilTert aucune altération matérielle. La glande pituitaireest saine et la surface cérébrale la dure-mère est entière. Au dessous de la dure-mère, entre elle et la base du crâne, i ticulièrement derrière la selle turcique, se voit une tumeur fongueuse, étendue, d'une liileur rouge sombre et de la consistance de la matière cérébrale. Cette tumeur naissait iiii semblait naître de la face crânienne de la dure-mère. Elle s'étendait en travers à I liaque os temporal carié. Elle plongeait dans les narines et remplissait les deux orbites, i près avoir détruit par absorption leur partie postérieure et leur voiite, ainsi que la lame ibriforme de l'éthmoïde et la paroi externe de l'orbite droit. La portion de tumeur qui i inpiissait l'orbite droit et faisait saillie à la région temporale différait du reste; elle était hinnche et résistante comme un cartilage. On ne pouvait séparer distinctement cette u'tion du reste de la masse morbide; mais il paraît qu'elle était constituée par la glande erymale hypertrophiée et dégénérée. Les nerfs optiques, entre lechiasma elles orbites, l iaient pâles et aplatis comme des rubans (I).