MALADIES DE I.'ORBITE

et la fosse temporale, mais aussi dans le cnne L'opérateur eiUeva "«.«««f "^"'•'^'^^ '1"' occupait i'orbite et la fosse temporale. Le malade mourut en dou/x heuics (l).

11 esl à peine nécessaire d'ajouter (jue dans les cas d'osléosarcome de l'orbite, moins on fait, mieux cela vaut (2).

g V. Kystes des paroîs de l'orbite.

Les os SO.U sujets à deux sortes de tumeurs enkystées : les hydatidts enkystées qui eontienneut des éehinocoques semblables a ceux nu-ou eueouti-e dans le foie, et les kystes séreux. Ces tumeurs s développent dans le tissu spongieux et distendent les os souven f un de.ré considérable. Le frontal et le maxillaire supérieur son Lse" souvent le siège de ces affections ; dans ee dcrn.er os , elles sont fppffiipmment en rapport avec les racines des dents.

M K a a rapi rté un exemple remarquable de kyste hydatuiue du frontal La tumeur partait du front, surtout au-dessus de lorbile du ti onta La lu dimension des trois quarts d une grosse

S Ll"^;^rte et il en sortit .8 b^tides. Vingt ans nnrp^ l'oDération, le malade continuait d aller bien {o). ^^Dail ces deux espèces de tumeurs enkystées, il faut ouvrir largement l'os qui les recouvre et extirper complètement le ky.te.

SECTION V

.l.mT10N, nÉFOUMATlO. KT ABSORPTION DE LOUBITE PAU COMPRESSION.

On.nd un abcès OU une tumeur se développe à l'intérieur d'une

une tumeur du cerveau .'î»,;;»':'^; ^ , ^tre r du eervea Donald Munro a rapporte un <i "^^''IJj'^' „„„j„. ,„ , „„ cas vint faire sailhe a travers 1 os ^ W . ' ^ ^,^3, ,e

en termes si -^'^'^'^^^^ J^i^lu-U

U::n:i.lèrcraiîccUon c^"- --j^- , p. 278. Lo.ulon, 1819. IU.k.s. Op. c... p.i/«- (3) Metllco-clfirurgical 1 ran a Uons NO 1^^ ^„^^

U] Médical Transactions, vol. H, p. ooo

DILATATION, DÉFORMATION, ABSORPTION DE l'oRBITE, ETC.

I parence par le simple cU'el de la pression ; iiéaninoins, son sommet, en i comprimant la dure-mère, avait en ee point déterminé l'absorption de cette membi-ane. Le même travail d'irritation s'était communiqué aux os du crâne qui avaient été aussi absorbés; puis la même cliose s'était I accomplie pour la peau. A mesure que ces diverses parties cédaient, la I tumeur se portait de plus en plus vers l'extérieur, et son sommet venait I se présenter à l'ouverture que les absorbants élaient en train de lui I frayer à travers la peau du crâne, et pai' laquelle elle aurait pu s'évacuer avec le temps , si cet bommc avait vécu; mais ses rapports avec des organes essentiels à la vie étaient tels que la mort arriva avant que les parties aient pu s'en délivrer cUe-mëmes. Pendant que les parties externes étaient en train de s'absorber, les parties internes qui comprimaient l'autre extrémité de la tumeur, pression qui avait été suffisante ' pour la pousser au dehors, ne s'étaient pas ulcérées, pas plus que la tumeur elle-même qui, comprimée de toutes parts, n'avait cependant cédé dans aucun point de sa substance. Ni la dure-mère, ni le contour formé par les os , ni la peau qui avait livré passage à la tumeur n'avaient sécrété de pus. La marche générale avait cependant été semblable à celle d'un abcès, en ce sens que c'était du côté le plus rapproché de la surface du corps que s'était développé le travail d'absorption.

M. Hunter considère le travail par lequel un abcès ou une tumeur est ainsi amené à la surface du corps, comme une combinaison de l'absorption interstitielle et progressive : interstitielle, parce que des molécules sont seulement enlevées pour un temps des interstices de la partie, la partie elle-même persistant; progressive, k cause de la tendance à se porter vers la surface du corps jusqu'à ce que celle-ci cède et que l'abcès ou la tumeur termine sa marche par l'évacuation ou la dénudation. Par suite de cette tendance, les parties internes du corps humain sont jusqu'à un certain point garanties contre l'invasion de ces maladies, et souvent la guérison est effectuée par l'arrivée au dehors de la substance morbide. C'est pourquoi M. Hunter appelle cette absorption progressive et interstitielle, le chirurgien naturel (1).

Si donc les os du crâne, qui sont si durs, se voient forcés de céder, combien cela n'arrivera-t-il pas plus facilement pour ceux de l'orbite, lorsqu'ils seront soumis à l'action du même travail, que celui-ci ait pris son origine à l'intérieur ou à l'extérieur de cette cavité, ou dans les cavités avoisinantes , telles que la narine, les sinus frontal, maxillaire ou sphénoïdal, ou le crâne.

§ I. — Compression de l'orbïte de dedans en dehors.

Diverses causes agissant à l'intérieur de l'orbite par compression peuvent déterminer la dilatation et l'absorption de ses parois. J'ai vu

(1) IIuKTEn on ihe Bloo.l, l..na.nmatiun, and Gunshol Woun.ls, vol. Il, p. 507. London, 1812.

7<2 M.viADiES niî iA)urnTi:.

une luniéfaclion luorbicle de la i^lande laeryniale amener lenlemenl une telle dilalalion de l'orbile, (pie eelle eavilé i)()uvail admellre le \mn^ et ou elle avait cédé en plusieurs e.ulroils. Du sang épanche , des co leclions de ..us , des anévrysmes , des augmentations de volume du globe de l'œil , des tumeurs enkystées ou autres , peuvent amener le même

résultat. , , • . -il

Si la compression qui s'exerce à l'intérieur de l orbite est rapide, elle détermine quelquefois rinflammalion des os et la cane ; mais si e le s'exerce lentement, pendant l'espace de plusieurs années par exemple, la dilatation et l'absorption s'ellectuent sans formation de pus, et même sans indammation. Quelquefois, cependant, une tumeur, après avoir| déterminé lentement la dilatation de l'orbite, et même l absorption partielle de ses parois, vient à s'enflammer et à sécréter du pus; ce travail se transmet aux parties voisines, et l'on voit alors survenir la carie. Si c'est la voûte de l'orbite qui saiTecte de celte façon , la duremère s'enflamme et sécrète du pus ; le cerveau se prend ; a la fièvre viennent s'ajouter le délire et le coma , et la mort arrive plus ou moins rapidement.

§ II. - Compression de l'orbîte par une cause siégeant dans les narines.

1 Polype nasal. - La narine communique avec l'orbite par le

canal nasl L'os unguis et la portion de l'elbmoïde qu on ajq.elle

0. planum forment une mince cloison entre ces deux cavités, loisoa

qui, sans la tendance qu'ont les tumeurs, ainsi que «ons lavom,

dé à dit à se porter vers la surface externe du corps, serait fie-

q^mmcM traveLe par les polypes du Mais - genre de mneu ,

anrès avoir rempli la narine dans laquelle elle a pus naissance

dihte l^uverture antérieure de cette cavité, se porte en arrière de

on e montrer derrière le voile du palais, refoule de cote a clmso

nnsale et agrandit l'une des narines aux dépens de 1 autre. Ce i est tn

:trc^ lorsque la narine a été ainsi i-lement d atee^^ ^

considérablement déformée, que le polype se fait oui a .^^^^^rs

1^^ s et vient, recouvert par la peau enflammée , ^-^e - i li^^^^^^^^^

région occupée par le sac lacrymal. Mais avant cela ^^^^ 1 1 i„ niilidp énrouve une sensation doulouuuse

dans l'antre d'IIigbmore et auxquels sont suitout dus

DILVTVTION, DÉFORMATION, ABSORPTION DR l/0RI5ITK, ETC. 75

i leurs que nous venons d'énumérei'. Celle dernièi-e espèee de polype se

.confond racilcnient avec le polype nasal, cl je soupçonne forlcment que la méprise a élé commise dans plusieurs des observations que l'on a rapportées. Dans tous les cas dexoplillialmos ou de saillie de l'œil en avant, il faut explorer soigneusemcnl la narine avec le doigl el

! la sonde pour s'assurer si le mal n'est pas dû à un polype du nez ou du sinus maxillaire. Un polype du sinus, après avoir détruit par pression les os cl la nuiqueuse qui séparent le sinus de la cavité nasale, se lait quelquclbis jour dans la narine et simule un polype nasal ; j'ai mémo vu un polype du sinus traverser les deux narines el faire saillie

jà l'angle interne de chaque orbite. Je ne crois pas nécessaire de m'étendrc sur le traitement des polypes du nez : on doit les extirper de bonne heure.

2. Exostose entre la narine et l'orbite. — Dans l'observation qui suit, l'orbite a élé déplacé par une tumeur osseuse qui a fini par se détacher spontanément. Ce cas , ainsi qu'un autre de tumeur osseuse dans l'orbite, dont j'aurai à m'occuper, conjointement avec d'autres tumeurs orbitaires, dans un chapitre qui doit suivre, paraît être un cas d'exoslose pédiculée, dont le col finissant par se rompre, a laissé les tumeurs libres. C'est un fait très-important, au point de vue pratique, que de savoir que le point d'attache d'une exostose ne s'étend presque jamais, et que l'accroissement de la tumeur a lieu principalement par sa périphérie (1).

Obs. 81. — Thomas Moore vit survenir, vers l'âge de 13 ans, un petit boulon semblable à une verrue, qui se développa au-dessous de son œil gauche contre le nez. 11 en déchira le sommet en se grattant, ce qui détermina la formation d'une croûte. Ceci fut suivi du développement d'une tumeur qui s'accrut pendant 23 ans. Bien que ses progrès fussent lents el qu'elle fût indolore, celte tumeur attira de plus en plus rallenlion, et finit par déterminer une grande difformité delà face. La cloison du nez fut refoulée à droite au point d'oblitérer presque complètement la narine de ce côté; les cornets et les méats furent détruits à gauche, et l'orbite gauche déjelé en dehors. Un peu plus tard, la tumeur déplaça la paroi interne de l'orbite, et le globe de l'œil ainsi comprimé devint le siège des plus atroces douleurs, bien que la vision fût à peine entravée. Quand le malade eut atteint 19 ans, l'œil, cédant à la pression, se creva et ses humeurs s'échappèrent. Moins d'une heure après, le malade, qui depuis plusieurs semaines ne dormait plus, tomba dans un profond sommeil. Quand il s'éveilla, la douleur avait presque complètement disparu, el ce mieux relatif se maintint. Vers l'âge de 30 ans, on remarqua que la tumeur devenait mobile et qu'elle se détachait par ulcération des parties molles voisines. Le travail de séparation fut facilité par une suppuration abondante, cl quelquefois par des hémorrhagies copieuses fournies par les vaisseaux des tissus voisins. Pendant quelque temps, la tumeur ne tint plus que par quelques bandes de peau qu'il aurait été très-facile de diviser. Enfin, d se détacha plusieurs petits fragments d'os irréguliers; mais la grosse masse resta en place jusqu'à ce que l'ulcération eut achevé de détruire les bandes de peau ; alors, au grand etonnement du malade, toute la tumeur tomlia en se séparant de sa face. Cotte séparation ne fut accompagnée ni de douleur ni d'écoulement de sang; mais il resta entre le nez e t orbite un vaste creux, borné en bas par la face nasale de la voûte palatine et le plancher du sinus; en liaut par le sinus frontal gauche et la moitié gauche de la lame

(1) SiAfiLEv. On Diseases of ihe Boncs, p. lîSO. London, 1849.

74 MALADIES DIÎ l/onDITr..

criblée de l'cll.inoïdc-, en dedans par la cloison nasale olïranl une surface concave el à s parlie inférieure une pelile ouverlure de communieal.on avec a n n. e . o. n (lel ors par l'orhile gauche. Celle hrèciie s'ouvrail en arrière dans le pliai i.x ( u,ind M lion rédigea l'IUsloire de ce cas, les parois supérieure, exlernc el en parl.e Unième, a^iSl^ilm^degranulalions de lionne nalure. En ^ ^^'5? ^ Vmc e

niovenne de la face au liord malaire de l'orbile de cliaque cole, on Uouva le tolc feauclic 5s d' Ml pouce 1 lus grand que le droil. Le sourcil gauclie elail allonge de près d'un ti i -T OU la cS^ paraissail avoir élé déformée par la pression de la luiiieur

X iTaicwp^^^^^ 3/4. Sa pesaiileur spécifique élail de 4 80, sa plus

orS cU^Sence de plus de W pouces, el sa plus pelile de 9 pouces. Exlerieuremenl S urfacréSt ^ la «ecUon, elle offrail une surface exlrerae-

me nc re e X^^^ =>" ""'"'""•^ '1*^ cinquanle disposées en

SVes eôiSlriques el s'agra'ndissanl à mesure qu'elles s'éloignaienl de la parlie postérieure (l).

§ III. - Compression de l'orbite ayant sa cause dans le sinus frontal.

Si Ton considère que, quand le sinus frontal est développé, indépen- I damment de toute affection morbide, il détermine la séparation de la voûte orbitaire du frontal en deux lames, ainsi qu'on peut le voir sur des crânes de vieillards , et même sur quelques crânes de jeunes gens, on comprendra sans peine que ce sinus, dilaté par une ma lad.e, puisse déformer Torbite, déplacer lœil, détruire la vision, et finalement désorganiser les os sur lesquels la pression s'exerce.

Le sinus frontal, comme le sinus maxilla re , est suje a diverses maladies • savoir : 1 ° l'inflammation de la membrane qm le tapisse , qui pet e terminer par une collection de matière ténue, ou épaisse e L meleuse ; 2° des tumeurs enkystées, que d'autres auteurs ont pre er Ser des hydatides; S" des tumeurs plus ou moins solides, que 1 on coL" de 'la nature des polypes ou des fongus; 4o des

'""Tlnflammation du simts frontal, terminée par une collection de Le sinus frontal de chaque côté est tapissé par une mince membrane fîbro-muqueuse, continuation de celle des narines. Le T ^nL sont sémrés par une cloison osseuse qui occupe rarement t"Z^:Xlon. que,en général,l'un des sinus est beaucoup nh s mnml aue l'autre. Chaque sinus communique avec le meat mojeii t a nSa intermédiaire des cellules ethmoïdales antérieures. Ce unie est étroit et indirect. Je ne saurais dire si les maladies de.

a quelquefois pris pour de la substance cirtuiait.

(,) fiuy's llospital Ucporls, vol. 1, p. 495. London. 1856.

" DILATATION, DÉIOUMATION , ABSOIIPTION UK LOUBITE, ETC. 75

; autres causes trinllaiumalioii des nui(|ueuses peuvent aussi agir sur lia membrane des sinus, et il n'est i)asrare, chez les scroluleux, de ■voir se rassend)ler dans ces cavités un pus grumeleux, comme on le ■voit sauvent aussi pour les sinus maxillaires.

! La suppression de la sécrétion normale de la membrane de Schneiider, ou de sa sécrétion augmentée |)ar une altération morbide, parait (avoir été quelquefois la cause d'une amaurose(i), probablement en i déterminant une congestion cérébrale.

Il est à peine nécessaire de citer ici des exemples de simple suppui ration des sinus Irontaux; je me bornerai à renvoyer le lecteur aux I observations rapportées par Runge (2) et Richter (5). Dans l'une 1 d'elles, le malade guérit, après que la cavité malade se fut ouverte à l'extérieur ; dans une autre, après que la matière se fut frayé une issue dans la narine; enlin, dans une troisième, la mort fut la terminaison, après que le pus se fut fait jour spontanément à travers la table externe j du frontal et la partie moyenne de la paupière supérieure.

Au début de l'inflammation des tissus frontaux, les symptômes seront rarement assez clairs pour qu'on puisse établir un diagnostic positif et adopter un traitement actif. Dans les trois cas auxquels nous avons renvoyé, la maladie avait marché au point de déterminer une saillie considérable de la table externe des sinus, ou la rupture de cette cavité et l'évacuation du pus, avant qu'on ait paru soupçonner la nature du mal. Si l'on était appelé en temps opportun, et que la douleur et les autres symptômes parussent annoncer une inflammation de la membrane qui tapisse les sinus, il ne faudrait point hésiter à appliquer des sangsues à l'intérieur des narines et à recourir aux autres moyens antiphlogistiques. On pourrait essayer l'introduction dans les narines de vapeurs d'abord émoUientes, puis rendues stimulantes. Si elles parvenaient à provoquer une sécrétion abondante de la membrane de Schneider, cet écoulement agirait fevorablement sur les sinus enflammés (4).

Lorsque la suppuration est formée , on peut avoir recours avec avantage aux révulsifs et à divers autres moyens.

Dans la dernière période, alors que le frontal se déforme, s'amincit, se ramollit, et cède à la pression comme un cartilage élastique, ou se perfore par absorption ou par carie, il n'y a plus guère moyen de se tromper. Cependant, l'ouverture qui survient alors à l'os, puis aux téguments, ne se rencontre pas au-dessus ou au niveau du sourcil,

(1) Voyez une observation de Vateii, riiiloso|)liieiil Triiiisaclioiis, vol XXXIII, p. 117. Loiidon, 1726.

(2) IUi>T.F.. De Alorhis .siiiimrn ossis froiilis et maxillaj superioris, dans Huiler, Disputationes chirurgica;, 1. 1. p. 212. Liuisanutc, \7;y,).

(3) Novi Commcnlarii Soeietatis regiœ GoUinsensis, t III, p. SJ). Goltinsa;, 1757.

(4) Voyez une observation par Tott, Grale umt Waltber 's Journal <ler Chirurgie nml Augeii- Iieilkunde, vol. Xl,p.r)62. Berlin, 1828.

76 MALADiKS nK l'oubiti:.

ainsi qu'une connaissance insulUsanle de ranaloinic des sinus fronlaiix pourrait le faire croire, mais loul contre l'angle interne de l'œil, ou au-dessous de la partie moyenne de l'arcade sourcilière ; de sorte que quelquefois on pourrait croire à une alTection du sac lacrymal, jus(iu'à ce que la sonde en se dirigeant en haut et en arrière, vienne éclairer le diagnostic. Chez un malade du Eye Infirmary de Glascow, le premier symptôme qui attira l'attention fut un ahcès pointant sous la peau, immédiatement au-dessus du tendon de l'orhiculaire des paupières. Aucune douleur ne s'était manifestée dans la première période de l'aflection. Il s'écoula pendant longtemps une grande quantité de pus épais. L'œil ne soufl'rit pas, . , ,

A cette période de l'aflection, il ne saurait s'élever le moindre doute sur les indications à remplir : il faut ouvrir largement le sinus à l'aide d'un fort bistouri courbe ou d'une petite tréphine, évacuer son contenu, et s'efforcer d'améliorer l'état de la membrane par des injections au nitrate d'argent ou d'autres analogues, puis laisser les parties granuler

et se cicatriser. . ,

Dans un cas où Beer trépana le sinus , non-seulement cette cavité revint à son état normal , mais l'œil déplacé rentra dans l'orbite et la vision fut rétablie. Dans un autre où les symptômes extérieurs ne paraissaient pas, à beaucoup près, aussi alarmants que dans le premier, après avoir ouvert la table externe, il reconnut, en explorant soigneusement à l'aide de la sonde, que la table interne était ramollie et même perforée; la vue était complètement perdue. Beer se borna à essayer d'arrêter' les progrès de l'afl^ection en pratiquant une contre ouverture à la conjonctive au-dessus de l'œil. Dans un troisième cas , les symptômes d'une collection de mucus puriforme dans le sinus étaient manifestes; mais le malade ne voulut point entendre parler d'opération. Cinq semaines après la première visite de Beer, la paroi externe du sinus se perfora d'elle-même; deux semaines plus tard, lœil était désorganisé et une grande partie de l'orbite et du nez détruits par la carie L'autre œil resta complètement amaurolique (1).

2 Tumeurs enkystées ou hydatides des simis frontaux. — Le nrofesseur Langenbeck a publié deux cas de compression de 1 orbite par des altérations du sinus frontal. Il en parle comme étant des bvdatides, expression que quelques pathologistes allemands emploient souvent mal à propos. Runge les aurait probablement regarc es comme des kystes ou des tumeurs enkystées; l'un n'était vraisemblab emenl «u'une collection de mucus, et l'autre de pus épaissi. La situation qu'occupait la saillie de la table externe de l'os est au nombre des circonstances les plus remarquables de ces observations. Obs. 82. - F. I\ci.lgarleii,âgéedel7 ans, s'est toujours bien portée jusqu-à râge

(I) LcIn'cvondcnAugcnkrankheilen.vol ll,P îiTO. Wien, 1817.

DILATATION, DÉFORMATION, ADSOUPTION DE LORltlTE, KTC

de 8 ans. A cette époque, peiulaiit un des jours cliauds (le 4802, elle tomba dans l'eau. Le lendemain, elle fut prise de convulsions, suivies quelques jours après d'une éruption qui paraît avoir été la rougeole, mais qui eut une marche anornuile. Pendant l'automne de la même année, elle tomba, la tem|)e droiUi heurtant contre l'angle d'une lal)le, et peu après, une tumeur dure se montra au niveau de la région du sinus frontal droit. Elle s'accrut graduellement sans douleur, se portant vers la tempe droite et envahissant tout le cote droit du frontal. L'œil droit fut promptement refoulé en dehors et en bas, et la vue diminua progressivement. En novembre 1818, lorsque la malade se présenta à l'hospice de Gottingue, la tumeur s'étendait en haut jusqu'à la suture coronale. Le bord orbitaire du frontal, l'œil et l'orbite étaient refoulés en bas. L'œil était recouvert |)ar les paupières et n'avait point quitté l'orbite, de sortî qu'à proprement parler il n'y avait pas exophthalmos; mais l'orbite conjointement avec l'œil, avait été poussé en avant, en dehors et en bas, de sorte que l'œil se trouvait de niveau avec le bout du nez. La fente des ])aupières ressemblait à un croissant. L'œil pouvait être un peu dirigé, mais avec dilTicullé, du côté du nez; il avait conservé sa forme normale sans s'atrophier et était coniplétemenl amaurotique. Quoique la tumeur fût dure en général, néanmoins, à la région temporale et au-dessus de l'œil, elle cédait à la pression des doigts, pour se relever ensuite, comme si l'on eût pressé sur le couvercle d'une boîte en fer blanc. Elle était complètement indolore, excepte quand on la comprimait fortement au dessus du nez. L'absence de tout désordre du côté des fonctions cérébrales démontrait jusqu'à l'évidence qu'elle ne s'étendait pas du c(3té du cerveau. Il n'y avait ni céphalalgie , ni vomissement, ni vertige, ni insensibilité, ni coma ; la santé générale était bonne. Sa situation, sa dureté, et ce fait qu'elle était l'ecouverte par une mince lamelle osseuse qui, dans certains points, cédait à la pression du iloigt, en même temps que l'absence de souffrance du côté du cerveau, ne laissèrent point de doute sur une distension du sinus frontal par un produit morbide. Langenbeck procéda le 2 décembre 1818 à l'ouverture de la tumeur. 11 pratiqua une incision cruciale des téguments, en regard du point qui cédait à la pression des doigts. Il traversa ensuite la table externe du frontal à l'aide d'un perforateur et introduisit par cette ouverture des pinces pour briser quelques portions de cette table externe. Il s'échappa un fluide lymphatique transparent et visqueux, provenant d'un kyste d'un blanc reluisant, qui remplissait tout le sinus frontal et qui avait été ouvert par le perforateur. On saisit le kyste ou l'hydatide, comme l'appelle l'auteur, à l'aide d'une pince, et on l'enleva en partie. En mesurant les dimensions de la cavité, on trouva qu'il y avait trois pouces depuis l'ouverture pratiquée jusqu'à l'apophyse orbitaire externe du frontal; du même point au sinus du côté opposé et à la paroi postérieure de la cavité, trois pouces et demi. On sentait distinctement à l'aide du doigt la lame postérieure du sinus; l'antérieure était mince et spongieuse. Le kyste était épais et presque cartilagineux dans le point oîi il s'attachait. Il formait à l'intérieur plusieurs lobes contenant un liquide jaune. On remplit le sinus de charpie, et au bout de quelques jours il s'en écoula une grande quantité d'un ichor ténu, contre lequel on fit usage d'injections d'une décoction d'écorce de saule avec la myrrhe. Ensuite on eut recours aux injections de sublimé corrosif, mais on dut les suspendre à cause de la salivation qu'elles provoquèrent. Au début, le traitement interne fut antiphlo- ^.Istique; mais on eut recours au quinquina quand l'écoulement ichoreux se montra. La liiineur n'avait que très-peu diminué quand la malade quitta l'hôpital. Dans l'hiver il(! 1819 à 1820, elle revint avec la tumeur et l'écoulement dans le même état. Langenbeck passa alors deux sétons à travers le sinus, ce qui amena la diminution de la tumeur et de l écoulement (1).

Obs. 83. — Un garçon de charrue, âgé de 20 ans, reçut, il ans avant son admission à riiôpital, en jouant à la paume, un coup de raquette sur l'œil et le côté gauche du nez; il l'ii résulta une grande tuméfaction qui, au bout d'un certain temps, disparut complètement. 1 )eux ans plus lard, il commença à ressentir de la doulqur dans l'angle interne de l'œil, où il remarqua l'existence d'une tumeur. Lorsque le malade entra à l'hôpital, Langenbeck I couva l'œil non déformé, la vision conservée et la pupille très-sensible. Cependant, cet iMgane était refoulé en dehors et en bas par une tumeur considérable située à l'angle iiilerne de l'œil. Elle avait tout à fait l'aspect et la situation d'une tumeur lacrymale, mais

(1) Ncue Biblioihck fur die Chirurgie und Onliihalmologie , vol. Il , p. 36d. Hannovcr, 1820.

78 MALADIRS Dlî L OnUITP..

son volume éliiil hcuucoup plus considérable que relui qu'acquierl jamais le saclacrymal dans son plus grand élal de distension. Langenbeck se fondant sur ce qu'on ne pouvait vider la tumeur en la comprimant, sur ce qu'il ne s'écoulait alors ni larmes m mucus par les points lacrymaux, etsurce qu'enfin les larmes arrivaient régulièrement dans la narine sans

s'échapper sur la joue, conclut qu'il ne s'agissait point du sac lacrymal. La voix du ntalade avait subi l'altération qu'on observe dans les cas de polype du nez. La tumeur donnait une sensation de llucluation obscure. Elle était limitée en dedans vers le nez par un rebord osseux tranchant qu'on sentait exactement dans le point ou l'apophyse nasale du maxillaire supérieur s'élève au côté interne de l'orbite. La surface de cette tumeur n'était pas recouverte par une lame osseuse, mais offrait au contraire de la mollesse et de la nuctuation; il n'était pas facile de dire où elle siégeait, et on aurait pu facilement la prendre pour le sac lacrymal distendu. Le déplacement si remarquable de l'uiil en dehors et ■ en bas militait contre cette supposition ; de plus, comme la tumeur s'étendait de I ang e interne de l'orbite en haut vers le sinus frontal, Langenbeck conclut que c était cet e cavité qui était le siège du mal. Une incision ayant été pratiquée de haut en bas contre le bord osseux tranchant qu'on sentait au côté interne de la tumeur, et dirigée de façon a éviter le sac et les conduits lacrymaux, on vit apparaître, après la division des par ies molles, un sac d'un blanc luisant. Le doigt fit reconnaître qu'il contenait une masse molle. Langenbeck s'efforça de dégager la tumeur autant que possible; mais s apercevant qu elle s'enfonçait profondément dans la narine, il l'ouvrit, et vit s'en échapper une subs ance tenace d'un blanc grisâtre. 11 retrancha à l'aide de ciseaux la plus grande partie qu il put des parois du sac et introduisit son doigt dans la cavité. Sa profondeur était de trois pouces; il put toucher du bout du doigt le plancher des fosses nasales, mais il ne put atteindre l'orbite ni toucher l'œil. Il sentit, de l'intérieur de la cavité, la paroi interne de l'orbite formée par l'os planum de l'ethmoïde, une portion de la voûte orbitaire du frontal et l'os unguis ; cette paroi contenant le sac et le canal lacrymal avait été refoulée en dehors C'est ce qui avait produit le déplacement du globe de l'œil, sans interruption du cours des larmes. Langenbeck fil aussi pénétrer son doigt en haut dans le sinus frontal, ce qui lui permit de constater que là était le siège primitif de l'affection qui s'était portée du côté de la narine. Il vit alors une grande cavité occupée par une masse tenace d'un gris blanchâtre qu'il enleva avec le doigt et des pinces. Cette matière était contenue dans un sac clos distinct de la membrane du sinus; sans cela, suivant lui, elle se serait fait jour par la narine Ainsi que nous l'avons déjà dit, la tumeur à l'angle interne de l'œil n'était recouverte d'aucune portion d'os; il pense, en conséquence, qu'elle a dû se faire jour entre 1 os unguis et l'apophyse nasale du maxillaire supérieur, à moins qu'elle n'ait fait disparaître celle-ci par absorption. Cette dernière conjecture est la plus probable, d'autant plus que le bord de l'apophyse nasale était devenu tranchant. On pouvait remplir une tasse a the de la substance tenace qu'on enleva (1).

rgifs 84 — Hydropisie du sinus frontal gauche avec dilatation considérable du, sinus et absorption des parois osseuses; formation éventuelle d'une tumeur externe qui poussait l'œil gauche en bas et en avant; O'B. Bellingham, Çh-rurgien de l'hôpital Saint-Vincent, à Dublin. - James Mac Cleary, âge de 4^ ans, petit fermier du comté de Monaghan, es! admis le 11 juillet 1850 à l'hôpital Saint- Vincent, sur la recommandation du docteur Morrisson. Il porte une tumeur du volume d'un citron e^Mi-on, mesurant cinq pouces transversalement et trois pouces de haut en bas, située au fiont, Se'sus de a^acine du nez et de la région des sourcils; elle s'étend du m.l.eu du sourcil droit à la région temporale gauche, et pousse en bas et en dehors l œ. I gauche qu'elle cache en partie. La tumeur n'est point douloureuse lorsquon la manie, et la peau 3ui la recouvre n'est point changée de couleur; le centre et la partie inférieure son mous et donnent au toucher la sensation d'un liquide; en haut et de chaque co é, on seul le long de la base de la tumeur, une saillie osseuse qui se prolonge un peu sur les parob. La vue n'est point affaiblie, et le malade n'a jamais éprouvé qu'une légère douleur a gau l e

èl de la base de la tumeur. Le malade rapporte qu'il a toujours joui d ""f J^" et n'a jamais reçu de coup sur la région malade; il attribue sa maladie au froid. 11 dit que

({) 11,1,1 p. 2;:i.Voycz pour un cas .Hiydropisio cnkysléo du sinus frontal qui se, ^'•"''';;"!'" J"* lu îratUiue du profeLii,- ,)aegcr, B„u«n, De Ilydrope cyslico sinuum fronlal.um. Bcrolun. Ib29; ul Ammon 's Klinische Darstellungcn, vol, II, p. 26. Berlin, 18.)8.

DILATATION, DÉFORMATION, ABSORPTION DE l'oRDITE, ETC.

vers le milieu du mois de miirs 1848, il olailcn train de labourer par un temps très-rude, lorsqu'il l'ut saisi par le froid; une ccime se forma sur son «;/7ctla vision fut troulilée. Deux ou trois mois après, il aperçut sur son front, au-dessus du sourcil gauche, une légère tumeur qui augmenta graduellement.— En fèvrieriS.'JO, il se rendit à l'inlirmerie de Monaglian, où le docteur Young ponctionna la tumeur à l'aide d'un petit trocart; il en sortit environ i)lein une coque d'œuf d'un liquide de couleur foncée. En mai dernier, nouvelle ponction suivie du même résultat; la tumeur, assure-t-il, diminua considéralilemenl à la suite de chacune des ponctions. Le testicule gauche atrophié a le volume d'une noisette environ, c'est le résultat d'une blessure reçue à l'âge de douze ans. Le malade étant décidé à se soumettre à toute opération propre à le soulager et à faire disparaître sa difformité, nous résolûmes, en consultation avec sir Philip Crampton, à cause du doute qui existait sur la nature et le siège de la maladie, de mettre la tumeur à nu en incisant largement les téguments et d'agir ensuite suivant les circonstances. — 19 juillet 1830. Une incision transversale qui comprend toute l'épaisseur de la peau est pratiquée dans toute la longueur de la tumeur, et les lèvres en sont disséquées en haut et en bas. On ouvre alors la tumeur et il s'en échappe plusieurs onces d'un liquide visqueux, de couleur foncée et ressemblant beaucoup à de la bile. La cavité qui reste se trouve formée par le sinus frontal gauche dilaté. La table antérieure de l'os a été extérieurement absorbée, excepté vers la base de la tumeur, là où l'on sentait une saillie dure. La table postérieure de l'os a été également résorbée et l'on reconnaît les pulsations du cerveau à la vue et au toucher. La portion orbilaire du frontal a aussi disparu, et l'on peut toucher l'œil gauche par la cavité du sinus. L'intérieur de la cavité offre une surface unie, blanche et brillante qui ressemble à la dure-mère. Un seul point de l'intérieur de la cavité fournit un peu de sang; rincision des téguments saigna abondamment et exigea plusieurs ligatures. On plaça une compresse de charpie sur le point de la cavité qui fournissait du sang, et la plaie ne fut fermée que quelques heures plus tard quand on put enlever la charpie; les bords de l'incision furent rapprochés et maintenus en contact par quelques points de suture entrecoupée et des bandelettes agglulinatives.

Le fluide évacué avait l'apparence et la consistance de la bile, et ressemblait aussi au liquide qui sort des kystes de l'ovaire qui ont été souvent ponctionnés. Mon ami le docteur Carte l'examina au microscope et y trouva de la matière granuleuse, de l'buile, des globules de sang (qui proviennent de l'incision de la peau et se sont mêlés au liquide à sa sortie) et un grand nombre de cristaux aplatis en forme de table, et qui ressemblent à de la cliolestérine. — 20 juillet. Les téguments qui recouvraient la tumeur, et qui étaient hier tout à fait lâches, sont maintenant gonflés et tendus; les deux paupières sont œdématiées et les yeux fermés; la peau du front est rouge et les lèvres de la plaie sont agglutinées. On enlève alors deux des points de suture et l'on sépare dans une petite étendue les lèvres de la plaie; il s'en écoule une quantité de liquide séreux légèrement teint de sang. On introduit dans la cavité un morceau de mècbe de coton destiné à agir comme un siphon ; pouls à 64. Un grain de calomel et deux grains de poudre de James à prendre trois fois par jour. — 22. Le gonflement et l'œdème des paupières et du front ont diminué; un Iluide séreux légèrement teint de sang continue de s'échapper de la plaie, et l'on voit très distinctement les pulsations du cerveau agissant sur ce fluide et le poussant en avant: pouls à 72 ; soif moindre ; langue plus nette. —23. Le malade accuse une douleur gravative au-dessus du sourcil gauche; il ressent, dit-il, parfois des douleurs lancinantes dans le même point, tandis que les parties situées en dessous sont comme engourdies. — 25. Une partie de la blessure s'est réunie par première intention; la matière de l'écoulement est plus épaisse; l'œdème du pourtour de la plaie a un peu diminué; pas de douleur, le malade est plus content, pouls au-dessous de 70, peu de soif. — 26. Le malade n'est pas aussi bien aujourd'hui; le front, particulièrement au-dessus du siège de la tumeur, est d'une rougeur érysipélateuse; peau chaude, constipation, pouls à 84, céphalalgie, insomnie, découragement. On injecte, à l'aide d'une bouteille en gomme élastique, de l'eau tiède •lans la cavité, et il en sort une grande quantité de pus de bonne nature, ce qui soulage leaucoup le malade. —30. La rougeur érysipélateuse a envahi le nez et la joue gauche; i.i peau est plus fraîche ; pouls à 76; la langue est chargée, et les gencives un peu aiïeclées IKir le mercure dont on cesse l'usage; l'écoulement du pus louable continue; injections 'I eau liede dans la cavité; le malade se plaint de toux et de gène de la respiration; la à'w T '^''°"f'"T.'" '-"^onilante et l'expectoration dinicile; il avait été enrhumé pen- 'i.int I hiver; les ligatures sont, presque toutes tombées, et la plaie est réunie partout

80 MALADIES UK L OUUITE.

exccolé au noinl où l'on inlroduil la lenlo. On conlinue de prescrire un régime irès-sévère. - 31 L'érysipèlc s'est étendu à l'oreille et à la joue droites ; la langue est un peu moins chargée; le malade a eu pendant ces dernières nuits |)ar tout le corps une sueur assez abondante. Mixture de quinine et d'acide sullurique dilué. - ^2 août. L'erys.pele a presque com,.léten.ent disparu ; la langue est nettoyée , plus de douleur ; a suppurj. .^^^^^^^^^ toujours de bonne nature, a din.inué ; le malade n'accuse que de la la.m et de la «^^^ ' jf^" ^ de la diète sévère à laquelle il a été sounus ; les sueurs ont cesse après une dose de a mixtu.t-6. Desquanlation de la peau de la face; la suppuration " '^«^aucoup iminue; la l'indue est nette - pas de douleur; on permet de quitter un peu le Ut. — U . U i naldac s'c levé ctqie ou il se trouve )arfaitement bien. La cavité se remplit et écoulement est insi'nii anl - La cavité est presque entièrement remplie; de l'eau qu'ony injec e rnv . iCédiaten cnl- il y a peu de suppuration et ce n'est qu'avec peine que la tente S un pe la santé est parfaite, la langue nette et les selles régu-

Sèrés - 21 Le malade retourne' chez lui à la campagne ; il était parfaitement bien, lorsque l'on reçut de ses nouvelles quelque temps après (i). T. W.J

3 Polypes du sinus frontal. — On connail des cas de polype des sinus IVonlaux, mais lorsque la même alTeclion existait dans les cavités avoisinantes. On conçoit cependant qu un polype puisse occuper Tun ou l'autre des sinus frontaux sans que les narines ou les sinus maxillaires contiennent aucune tumeur de cette nature; il pourrait alors dilater lentement la cavité dans laquelle il aurait pris naissance, déplacer le globe de l'œil, amincir et ramollir la table externe du frontal Il faudrait ouvrir le sinus; et comme les polypes ne tiennent souvent que par un pédicule étroit à la membrane dont ils naissent, il est probable qu'il serait facile d'extirper la tumeur avec succès.

n, «H On confia au docteur Wuth le traitement d'un petit garçon de 10 ans, Obs 85. - On confia au aocieu complètement chasse hors de

dont l'œil gauche était malade depuis J ^J'^- y^' ^ 1, était tellement

,'orbite, de telle sorte ^l^'-l se trouvait de m^^^^^^^^^^^

porté en dehors sur la '"''''.^^"''ii^vait eu pour résultat de le mettre sur la

de la figure. Quant au d^Pf^^" ^/^^^p^^ trois dernières années, l'avaient

même ligne que le bout ^u/i^- Le W'^r^ protégeaient si peu que la cornée et recouvert de moins en moins et J^^*^^^ ''•^^"i^ï'f.t'allour^ restaient complètement à nu. la sclérotique, dans une étendue t™'S M^^^^^ déiern iner promptement la destruc- Un ulcère large et profond de la «ornée men çai de dete. m i lion de l'œil. Le frontal et les os ^ '^^ ,étréci par la compression

quitté progressivement sa place a mesure que oi u .^^^^ ^ ^^^^

des os qui le constituent. Le cote gau J ''u ej fm -J^ ' «v^^ .. était arrêté par

surface Plane et de même niv u ; ^ do'g n^^^^^^^ ,^ écarté du

un obstacle résistant La peau s étant ahm^^^^^^^ existait au-dessous

droit, était descendu. Cette peau- était epn ssie et ruae dela'portion externe du soum une pe^^^^^^^^^^^

mucus blanchâtre. Le doc eu r Wuth Ç0";27^^,„ie : 1" Il fil aux parties molles, en frontal, procéda à son extraction de la """'fj^^. '"'J y. '•,,ouces de long ; 1" une seconde pTtan de la racine du nez, une 'neis.on ve t aie de •J'^'^^ « - ^cil ; 3» il dis- Lision de^pouces.cell^^^^^^^^^^^^^^ „ on voyait

séqua le lam eau ri nsula e ainsi ^ ^ ^^^^^.^^^.^

alors, vers le milieu de 1 ' "'^^ j ,.,i,,iio„ si„us exigea qu'on y pratiqua

du liquide dont "«"^S^^^' i ; ïn^ immense quantité de polypes vinren

deux ouvertures a 1 aide d une petite li tpi ^. .^^ ^^^^^.^.^ ^^^^

S S d^'ïr US :^-u:^— u:an . se guérir ; le sinus frontal se rétrécit dans (I) Annales d'Oculislique, (. XXIX, p. 129.