N.IÎVUS MATERNUS, ET ANÉVRYSME PAR ANASTOMOSE (1), DU SOURCIL

ET DES PAUPIÈRES

•Si/"- —Envie de la mère, Vulg. Loupe variqueuse, Pelit. Tumeur éreelile. /^'r. /(//bc/ion (^«e quelques auteurs français ont improprement appelée, Fougus liénialode. Dei- Blutschwamm, Allem. Télangieclasie, de TEÎiO? fin, ayyè'tov vaisseau, et exT(X(ji(; dilatation.

Fig. Bell's Trinciples ofSurgery, vol. I, p. lUl; vol. iii, n"s 50, 57, pp. 201, 222. Burn's Surgical Anatomy or tlie Hcad and Neck. Pl. VllI, flg. I . Wallon, fig. 73.

Bien que l'expression de nœvus malernus doive s'appliquer, rigoureusement parlant, à toute espèce de marque qu'on apporte en naissant, comme par exemple à celle qu'on appelle mole, on l'emploie cependant pour désigner une espèce particulière de tumeur anastomotique ou érectile.

On parait croire généralement que les tumeurs anastomotiques, qu'elles soient congéniales ou acquises, sont en grande partie constituées par des vaisseaux sanguins dilatés ; ceux-ci sont quelquefois sui-tout veineux, d'autrefois principalement artériels. Les tumeurs de celte dernière espèce sont en réalité des anévrysmes par anastomose. Elles sont caractérisées par leur marcbe rapide et dangereuse, par la grande dilatation, la tortuosité, et les pulsations continuelles et distinctes des artères qui s'y rendent; tandis que celles de la première espèce, qu'on appelle ordinairement nœvi, n'offrent point de pulsations et marcbenl

n) U maladie dout ,.ous Irailons ici allaque le.s pc.ils vaisseaux; mais il e.vis.cuu étal ana- In ow Verni '"f ' V^'^^^^'^'Msanenrismaracenwsnm.Xoycz M.vcl.u.m.an.

u - nr r vxx^ K'iinburgh Medieal and Surgieal

as . .',. , <''5- 1829. 11 y a aussi un ,>nr /,r meem«.«.,. Voyez nom- de.

cas de eelle r.spccr, W.vi.no's Surgleal Observalious ou Tnmours, p. «7. Ro^lou IS57

224 MALADlliS DU SOUUCIL KT UKS l'.MJl'lÈUES.

louloineiil. Toulcs les deux, lorscju ori les poiicliuinie, laissent échapper du sang ai'lénel. Quelle (juc soil l'espèce à la(iuelle elles apparlieunenl, . lorscju elles sonl situées sur la tête, elles se gonllent brusquement comme si elles allaient se rompre, lorsque le malade se baisse, s'expose à la chaleur, se livre à quelque cxeniice violent, ou est en |)roie à quelque excitation morale. S'il s'agit d'un enfant, le mevus segonile aussi lorsqu'il pleure. Les qualifications de veineuses ou iïanérielles appliquées à ces tumeurs peuvent être incorrectes, car nous ignorons encore aujourd'hui quelle est la structure véritable des tumeurs anastomotiques, et nous ne pouvons par conséquent prétendre à expli(iuer (luelle en est la nature. (1) Les épithètes de passive et (Vactive, ne donnent pas lieu aux mêmes objections. Quand on saisit entre les doigts une tumeur passive, elle donne une sensation particulière d'empâtement, cédant lentement à la pression, jusqu'à ce qu'elle paraisse vide et flasque, mais se remplissant et reprenant immédiatement sa dimension première dès qu'on lève la compression; au contraire, lorsqu'on touche une tumeur active, on y ressent de violents mouvements puisa tils; on peut à peine la vider à l'aide des doigts, à moins qu'on ne comprime en même temps fortement les gros vaisseaux qui lui fournissent du sang.

On trouve, à la di'ssection, qu'un nsevus se compose de lobes qui ofl^rent à leur intérieur des cellules irrégulières, ou locides qui communiquent entr'eux. Les parois de ces cavités sonl fibreuses aussi bien que l'enveloppe qui recouvre les lobes. On ne sait pas bien comment ces lobes communiquent avec les artères; mais, quant aux veines, elles communiquent librement avec les aréoles des lobes ; la structure a une grande analogie avec celle du tissu érectile normal. Si cette ressemblance est réelle, le nœvus doit être privé de vaisseaux capillaires; la circulation doit par conséquent y être très-rapide (2).

La distinction des naivi en cutanés, sous-cutanés et mixtes a une grande importance. Dans la première espèce, la maladie parait siéger complètement dans la peau qui est d'un rouge écarlate; dans la seconde espèce, les téguments qui recouvrent la tumeur, n'étant point compris dans la maladie, peuvent être pincés avec les doigts et écartes de la masse morbide dont la nature peut rester obscure; dans la iroisieme

Ui) Nous pouvons signaler au Iccleur un exccllcMil travail .le M. Ch. Robin sur ce sujet lu.blic clan h Seue Scale de Paris (185/-. p. 528, 5/,.7), depuis que M. .Mackenz.ea eer.l ees ligne. Îl Robin d V eTes Uuneurs sanguines suseeplibles de devenir turgescentes, en quatre espec . • 0 les t nî^s i.es érec.ilesHormées par la dilatation des troncs artér.els, 2» 'es tu . .. formées ™r la dilatation générale, avec dilatation dVspace en espace, des va.sseaux eap> l.urc , nn, n,M r iv e les nœvi niatcrni vaseulaires, quel que soit Ic.u- volume ; o" les i«meur> lo.- 1!^^; d:;i.S veines, dilatation généra,emeu,.rrégu,i^^^

I • ■!„ „in /„) II»; himeurs formées par rupture des artères ou uls \euiL>, l">îèJSés pl^s o.'n!oh.r ::^Î;s, nmitéis par .es lames du , issu eellu.aireou par celles du ssn snonKieux des os avec ou sans caillots dans les plus grandes cavités. T- ^^ 0 S Cousu e sûr a structure .lu naîvus, Mu>.LEn. On tbe Nature .>f Cancer :f, (i)tonsull( 7,su .a Lectures on Tumours, Lomlon Medu-al Gaz. tt|,

^:d\L\ m:tSl S: .lLI;;: Sil!:Cbinn.giea. Transactions, vol. XXX. p. .0.. I.ondon. .8W. CooTii. Me.lieal r.a/.eltc, vol XLV, p. 412. Lon.lon. 18o0.

N.EVUS MATERNUS, ET ANÉVUYSMK PAU ANASTOMOSE, ETC. 225

espèce, la poiui elle tissu aréolairc sous-jacciiLsoiil égalemeiil malades : la sui'lace de la laineiii" osl alors d'un rouge pour|)rc ou livide. La résistance qu oppose la lexture de la peau (ail que les progrès de la variété cutanée sont plus lents que ceux des deux autres. Les deux autres variétés sont aussi bien moins nettement délimitées que la variété cutanée.

On rencontre dans les i)au[)ières toutes les variétés possibles de n;evi : le veineux ou iiassii", l'artériel ou aclil', le cutané, le souscutané et le mixte. Dans un cas que j'ai observé, la tumeur était surtout saillante du côté de la surface conjonctivale de la paupière. 11 arrive d'ailleurs quelquefois que la maladie ne reste pas bornée au sourcil et aux paupières mais s'enfonce profondément dans l'orbite. Assez souvent on rencontre un petit nsevus sur les paupières, et un ou plusieurs autres, plus volumineux, sm' le crâne, le tronc ou les membres. Ce sont néanmoins les branches des carotides internes et externes qui, de toutes les artères, contribuent le plus souvent à la formation des tumeurs anastomotiques.

Dans quelques cas où la maladie se développe sur les paupières ou dans leur voisinage, la place affectée est, dès le principe, d'un rouge écarlate brillant; elle est -aplatie ou légèrement proéminente, unie comme une cerise, ou granulée comme une framboise, et probablement cutanée. D'autres fois, les téguments où siège le mal paraissent seulement un peu boursouflés au moment de la naissance; mais au bout d'un certain temps ils deviennent mous, livides, tuméfiés, et l'on aperçoit à travers leur épaisseur une collection de vaisseaux sanguins dilatés. La maladie, en pareil cas, est sous-cutanée.

Pronostic. — Quelques nsevi, bien qu'encore actifs au moment de la naissance, disparaissent spontanément. Ceux surtout qui sont veineux, après avoir acquis un certain volume, cessent de s'accroilre, ou commencent à se flétrir et à se contracter graduellement au ])oint qu'il en reste à peine des traces. Le moyen, quel qu'il soit, qu'on vient d'appliquer au moment où commence cette atrophie spontanée, passe pour avoir amené la cure. Toute maladie assez intense pour dimiiuier l'activité de la nutrition, comme la rougeole, la coqueluche ou la bronchite chez les enfants, peut provoquer cette guérison naturelle. Quelques iiœvi, parvenus à un certain volume, restent stalionnaires pendant loulc la durée de l'existence, la teinte de la coloration variant seulement en intensité suivant les saisons et suivant les diverses conditions delà circulation. Bien que les naivi soient abondamment pourvus de sang, quelques uns d'entr'eux paraissent n'avoir qu'un degi-é de vitahtési peu prononcé, que la nu)indre lésion y détermine une ulcération ou une cschare; ainsi détruits en partie, la portion qui persiste se cicatrise et le développement de ralfection se trouve arrêté. Quelquesuns commencent à s'étendre immédiatement à partir de la miissance, 011 a la suite de ((uelque cause accidentelle: leur marche est lente mais

MALADIKS OU SOI UCIL ET DES l'AUPIÈIlES.

conlinue,el, ils coiilrnclcnl, des c()nncxionseoiii|)li(|ii(''es cl (laiiiîentuscs iivoc les |)ai'lies voisines (|iii irélaieiil poiiiurahord comprises dans le mal, el, bien (|iic pelils au (léljul,(levieniieiildes tumeurs vaseulaires très étendues, et souvent lormidables, parce qu'elles |)arlicipent de la nature des cas si bien décrits par M. Jolin Bell, sous le nom d'anévrysme par anastomose; elles peuvent se rompre, en donnant lieu à des liémorrhagies impétueuses qui, si elles n'amènent pas une mort soudaine, compromettent au moins ibrtement la santé (1). Un naevus situé à l'une ou l'autre paupière, et qui, au moment de la naissance, n'est pas plus gros qu'une tète d'épingle, peut au bout d'un mois, s'être accru au point d'avoir un tiers de pouce de diamètre. La moindre cause d'irritation, une froissure insignifiante, peuvent quelquefois transformer la moindre tache, ou un petit tubercule livide, en une alleclion morbide dont rien ne peut arrêter la marche. On a vu le npe.vus passif devenir actif, et vice versa.

Obs. '166. — Dans un cas rapporté par Pauli, il existait à la paupière supérieure, contre l'angle exlerne de l'œil, un naîvus qui, au moment de la naissance, avait le volume d'une lentille. La paupière un peu plus rouge que le reste de la peau pendait au-devant de l'œil, mais au bout de quelques jours elle avait repris sa position normale. Neuf mois après, elle avait le volume d'un œuf de canard. A l'âge de trois ans, elle recouvrait presque complètement l'œil et s'étendait sous la peau dans toutes les directions. A l'âge de neuf ans, elle occupait toute une moitié de la tête et de la face et avait refoulé l'oreille en liaut. Deux ans plus tard, elle pendait si fort sur la face que le petit malade était obli'-é de la soutenir dans un sac. Le cartilage du nez était recourbé du côté opposé, et la lumeur commençait à envabir la cavité buccale. Quand Pauli vit ce malade, il avait quinze ans • la tumeur était élastique, molle, bosselée, el nuctuanle en apparence ; elle se laissait facilement déprimer; l'on y percevait, en y appliquant la main, une pulsation qui diminuait un peu, mais sans disparaître complètement, lorsqu'on comprimait les artères correspondantes. A cbaque changement de temps la tumeur devenait douloureuse; une excoriation suffisait pour la faire saigner abondamment (2).

Traitement. — On a adopté contre le naevus et l'anévrysme par anastomose divers modes de traitement. Le principe sur lequel plusieurs d'entre eux sont basés, consiste à provoquer, par l'inflammation, l'oblitération du tissu anormal ; celui sur lequel reposent quelques autres est la destruction totale ou l'ablation de la tumeur. Notre choix doit être dirigé par le lieu qu'occupe la tumeur, par ses dimensions, et par son degré d'activité. Toutes choses égales d'ailleurs, quand l'anéction occupe les paupières, on doit préférer les méthodes qui laissent la peau intacte, parce qu'il y a moins de chances de déterminer

l'cctropion. ^

Quand un nœvus est petit, superllciel, et ne s accroît pas, on peut le laisser tranquille ou le recouvrir, tous les deux ou trois jours, d une

(2) Annales .r0culisli<iuc, I" vol. sui-pICm. p. 20. Bruxcilc, I8i2.

N/EVliS MATEUNUS, KT AMCVUVSMK PAU AiNASTOWOSK, ETC. "fil

couche de collcxlioii ([ui, en se séchant, délcrniine un certain degré de compression, ou hien encore le toucher tous les jours avec la teinture d'iode, ou une solution du caustique lunaire. S'il disparait par l'usage de ces applications, on doit croire que l'on n'a l'ait (|u'aider à une cure spontanée (1). Mais si la tumeur va en s'accroissant, il n'y a |)as de temps à perdre pour recourir à quelque mode de traitement ellicace.

Réfrigéranls, compression et astringents. — Un nœvus de grosseur moyenne, situé au-dessus du sourcil, ou dans tout autre lieu qui permette de le vider en le comprimant sur un os sous-jacent, peut être ordinaii-emenl guéri par une compression méthodique et permanente. Le meilleur moyen d'exercer cette compression consiste dans une pelotte attachée à un ressort en acier qui lait le tour de la tète. J'ai eu recours avec succès à ce mode de traitement dans un cas de nœvus situé entre le nez et l'angle interne de l'œil. Boyer rapporte le cas d'un enfant de deux ans, chez lequel la guérison lut obtenue par la persévérance avec laquelle la compression fut exercée. Le nœvus s'étendait du bord adhérent de la lèvre sous les narines et dans la cloison nasale; de sorte que Boyer, jugeant l'extirpation complète impossible, conseilla à la mère de laver la partie avec une solution d'alun et de la comprimer aussi souvent qu'elle le pourrait avec le doigt placé transversalement sous le nez. Cet avis fut suivi avec une persévérance que peut seul inspirer l'amour maternel. Cette mère passait quelquefois sept heures consécutives à comprimer la tumeur avec le doigt ; elle en fut récompensée par un succès si complet, que l'affection disparut sans laisser de traces (2).

M. Abernethy, après avoir rapporté les détails d'un cas d'anévrysme par anastomose de l'avant-bras, guéri par l'emploi d'une compression égale et continue, et par l'usage des réfrigérants, rapporte le cas suivant :

Obs. 167. - Un enlant avait les vaisseaux de l'inlérieur de l'orbite aUeiiils de cette .inectioii. Leur volume s'accrul graduellement; ils s'étendirent dans la paupière supérieure au pointde a mainlenir constamment fermée. Les vaisseaux pelotonnés faisaient aussi sail ,e hors de I orl)ile a sa partie supérieure et refoulaient les téguments en avant, de or qu ,1s formaient une tumeur du volume d'une noix. On ne crut pas l'extirpation de nn 1 r tout à fait impossible; maison pensa qu'on

M A rnirvl'ir'' .r r^*^';'"^^ pour diminuer l'intensité de l'action innammatoire. D ;. .1 . ^, . '"''^ ' 'appliquer et de mainlenir sur la tumeur une compresse pliée en

'"'f- ^^^s'^^^^'tu-'ée d'alun, et de l'buu.ecter cm.slam-

le u) eut qu e l e s elail d'abord accrue. Au l)out de trois mois la tumeur s'était eraduel-

SCtS-^N il'^'''^; P""^'"^ l^'^U'-Près, onlSJt t

l'diitmint médical cl il ne resta aucune trace de ce tissu anormal (3j.

(2) ïraiiO(l,.s nKiln.ll,.scliirurgic.>.l(.s,l. II, p. 209. Paris, I8U. Lonln ilïo "''" '■^'"'""^ °" '"j""-'^'^^ nml «n Misc.-U.m.ou.s Subj,...(s, p. 22«.

MALADIES nu SOUHCIL KT DES PAUl'IÈUES.

Quand les naivi sont plais cl ne dcpassenl pas la dimension d'une coivromw, Diellenbach dil ([u'on pcul oblenir beaucoup de l'emploi mélbodique des asli'ingcnls, lels (luc la solulion plombicpie pure, ou celle d'alun, même sans compression. On ap|)lique sui- la parlie, de la charpie Irempée dans l'une de ces liqueurs; on la mainlienl a laide d'un bandage, el l'on humecle fréquemnienl l'appareil sans le déjjlacer. Au boul de quelques jours, ou de (luclques semaines, la parlie blanchit, s'aplalil et devient plus ferme; peu de temps après, il se développe à sa surface de petits points blancs solides. La guérison est alors certaine. Diellenbach a guéri, à l'aide de la compression et de la solution d'alun, des nsevi si étendus que l'extirpation en aurait été impossible. On peut être obligé de maintenir pendant six mois l'application constante de cette solution (1).

A cause même de la situation qu'il occupe , le nœvus des paupières n'a guère de chance d'être guéri par la compression ou les astringents ; le temps qu'on perdrait à les essayer peut être très nuisible au malade. Quand la guérison succède à ce mode de traitement, il est probable que la nature agit plus que les moyens artificiels mis en usage Dans un cas où j'employai la solution saturée dalun, ce liquide en pénétrant dans l'œil provoqua une opthalmie puro-mu- (Tueuse assez intense. On en discontinua l'usage, et quelques mois plus tard la guérison s'effectua spontanément. On dit s'être servi avec avantage de l'eau-de-vie comme astringent.

2 Vaccination. - De petits nœvi cutanés , et même quelques-uns assez étendus, ont été guéris, à leur début, par l'inoculation du virus vaccinal. Le principe sur lequel repose cette méthode curative est la destruction, par suppuration, du tissu anormal. On pratique avec une lancette chargée de vaccin récent, de petites égralignures a la surlace et à la circonférence du naevus, eu les plaçant à égale distance les unes des autres. Aussitôt que l'écoulement du sang s'est s arrête, on remet de nouveau vaccin sur les petites plaies, puis on place sur la surface de la tumeur un morceau de linge imbibé du même lluide, et on l'y maintient pendant plusieurs heures. Au bout du lemps ordinaire, les vésicules se développent. Chacune d'elles détermine un certain degré d'inflammation qui amène l'occlusion des cellules et des Naisseauxdu naivus, mais seulement dans un certain rayon; il lant donc pratiquer l'inoculation de la tumeur de telle sorte que tous les lobe.^ qui la composent puissent être envahis par l'inflammation. Dans les ca^ favorables, la tumeur s'ailaisse graduellement en laissant a peine que ques traces de son existence. Assez souvent, néanmoins la gi^rjson „c survient qu'après une suppuration el une ulcération fort ongue^^ Si l'enfanta déjà été vacciné, ce moyen échoue presque necessaiumcnt

l),|.:i.rivM.vcii. Opraliv.- Clnriirgu-, vol. I, p. ToC. b-ipzig, ISi».

N/EVL'S MATERM'S, ET ANÉVnYSMK VM\ ANASTOMOSK , KTC. "^SO

et il est loin d'atteindre toujours le but chez ceux (|ui n'ont pas encore été vaccinés (1).

3. Irritants. — Lorsque la vaccination a échoué, ou (ju'on n a pas pu se procurer de vaccin, on peut essayer de l'aire pénétrer dans lo nœvus, par le même procédé d'inoculation, (pielqu'aulre lluide irritant. On peut employer à cet usage une forte solution de larlre stibié, ou essayer de provoquer sur le naevus une éruption pustuleuse qui puisse pénétrer à une profondeur suffisante, en faisant des frictions avec une pommade émétisée, ou en recouvrant la partie d'un emplâtre saupoudré de tartre stibié. Il est probable que le vaccin n'exerce aucune action spécifi(iuc et n'agit qu'en provoquant l'inllammation, de sorte que tout excitant assez énergique pour déterminer le même travail, employé avec le même soin, réussirait de même, surtout quand l'aHection n'est que cutanée. L'huile de croton parait avoir réussi (2).

i. Escharoliques. — On a employé, pour détruire les nœvi, les escharotiques solides ou liquides, le nitrate d'argent, etc. Ouand le nœvus est petit et cutané, il suffit de le barbouiller avec un'morceau de bois trempé dans de l'acide nitrique concentré. Le docteui- Von Ammon touche de temps en temps la tumeur avec une solution de nitrate de mercure dans l'acide nitrique (3). M. AVardrop a fréquemment employé la potasse caustique pure; il l'applique sur le j nsevus de façon à produire une eschare. Lorsque celle-ci se détache, j on l'a quelquefois vu comprendre la totalité du mal ; tandis que d'autres i fois le travail d'ulcération qui succède à la chute de l'eschare suffit pour

> détruire le reste de la tumeur (4). 11 est à présumer que ces cas appartenaient à l'espèce sous-cutanée ou mixte. On frotte la potasse sur le

\ cenire de la tumeur seulement. L'ulcération se forme, et s'étend en j détruisant le nœvus. On applique des cataplasmes, l'eschare se délache ) et la cicatrisation s'opère. On peut cependant être obligé d'appliquer

> quatre ou cinq fois la potasse avant d'atteindre le but.

« J'ai vu des cas, dit Liston, dans lesquels des hémorrhagies abondantes et alarmantes sont survenues, après qu'on avait perforé des ! tumeurs érectiles à l'aide de cautères potentiels puissants et dans 1 lesquels, après beaucoup de douleurs, de dangers et de perte de temps i on n avait rien obtenu (5).

5. Injections. -M. Lloyd (6)a proposé d'injecter dans la substance du naîvus quelque liquide irritant ou même caustique. Il a expérimenté

t sous-ciii:inii i'.i..M,i,. • • I ■ "■''^'^''w, 1»2S. N ovt'z iiii Cils (le nncviis

(5) L.STo«'s Practi..,] S.n-g.-ry, p. 355. Lon.lon, 1846. W London Médical Gazcltc, vol. XIX, p. 15. London, 185(i.

250 MALADIF.S Ui: SOIIUCIL KT DlîS PAUl'lKUKS.

un iiu'liingc (réllioi' iiilri(iue avec lacide nitrique. 11 esl parvenu à détruire, à l'aide d'injections répétées, une portion étendue de nuivus de la lace et des paupières, mais l'enlant ayant été atteint de la rougeole, mourut avant que la cure fût complète. L'injection ne pénétrait point facilement, de sorte qu'on ne pouvait faire ([ue |)eu clia(iue fois. Dans un autre cas, les injections pénétrèrent facilement dans le naivus, il n'en fallut que cinq pour obtenir la guérison. L'ellet produit pail'injection était l'endurcissement de la partie dans laquelle elle pénétrait ; lorsque cette dureté se dissipait, la maladie disparaissait.

On a recommandé la solution de perchlorure de fer à cause de la propriété qu'elle possède de coaguler le sang dans les vaisseaux, et on a inventé une espèce particulière de seringue pour pratiquer ces injections. On doit introduire la seringue par une ouverture faite à la peau, à une certaine distance du mal, afin qu'il soit plus facile d'arrêter, par la compression, l'écoulement du sang. Avant d'injecter, il faut comprimer le nsevus pour le vider du sang qu'il contient, et maintenir la compression jusqu'à ce que l'on pousse le liquide hors de la seringue. Il faut, en comprimant le trajet qu'a suivi la canule de la seringue, faire séjourner le liquide dans le nsevus pendant cinq à dix minutes.

M. Lloyd recommande d'établir une compression autour du naevus pendant qu'on pratique l'injection, dans la crainte que le liquide irritant ne pénètre dans le tissu cellulaire avoisinant et n'y détermine de l'inflammation. Il propose, pour effectuer cette compression, le couvercle d'une boite à pilules, avec une échancrure pour laisser passer la canule de la seringue.

Toutefois, cette méthode expose à un- accident beaucoup plus grave que l'injection du tissu cellulaire voisin ; je veux parler de la pénétration dans les veines et de là dans le cœur, d'une portion du liquide mjecte. Il y a de fortes raisons de croire que ce fut la cause de la mort subite d'un enfant de deux ans, auquel on injecta de l'ammoniaque liquide dilué, dans un nœvus situé au-dessus de l'angle de la mâchoire (1). .

6. Cautère actuel. — Une autre manière de provoquer une inllanimation capable d'oblitérer la tumeur, consiste dans l'application du cautère actuel. On louche le centre de la tumeur avec un 1er chauile au rouge; ou bien l'on pousse à travers la tumeur plusieurs longiies aiguilles à coudre chauffées à blanc, et que l'on dirige dans tous les sens afin de cautériser partout la tumeur (2). On introduit aussi, dans différentes directions, des fils de platine à travers le n*vus, cl on les chaufre au rouge en les mettant en contact avec les deux pôles d une pile galvanique. Il se forme de petites cschares dans les points ou

% S;.:::' c^'Jî^ ^^-"'ï--; ........ ...... .... ........... . ..e,

p. Paris, 1845.

N.KVIS JIATEllNliS, HT ANKVnYS.MI' PAU A.NASTOMOSK , KÏC. "27)1

les fils iravei'senl la peau. On peut èlre obligé de renouveler celle opération (I).

7. Incision sous-cutanée des vaisseaux de la lunicur. — Les dangers d'iiéniorrhagie qui résullent de l'excision, la douleur produite par la ligature, la cicatrice étendue qui succède à la vaccination, déterminèrent le docteur Marshall Hall à rechercher s"il n'y aurait pas niojen d'imaginer, pour la guérison du nœvus , quelqu'opéralion moins susceptible d'objections. Il eut la pensée d'introduire une aiguille à cataracte à bords tranchants vers un des points de la circonl'érence du luevus, tout contre la peau saine, et de faire agir de là l'instrument, on lui faisant traverser la tumeur dans huit ou dix directions dill'ércntes. La première piqûre, la seule qui traverse la peau, doit èlre pratiquée dans un point qui sert de centre aiLX diverses incisions qui en partent en rayonnant, et qui s'exécutent en tirant à soi l'instrument, puis en le poussant de nouveau en avant. Celle opération a été essayée, sous la direction du docteur Hall dans un cas de nsevus ovale un peu plus grand qu'un shelling, mais dont il n'indique pas le siège. Les incisions faites de la manière indiquée, on exerça sur la tumeur une légère compression à l'aide de bandelettes agglulinatives. Il n'y eut ni douleurs, ni hémorrhagie. Le docteur Hall s'attendait au développement de l'inflammation età l'établissement d'une cicatrice qui, par sa texture solide et sa rétraction consécutive, aurait oblitéré la tumeur. Au bout de quelques semaines, il n'était guère survenu de changement; on croyait que l'opération avait échoué. Mais ce qui n'avait pu se faire en un court espace, un temps plus long l'accomplit; six mois après l'opération, la tumeur avait complètement disparu et la coloration de la peau était presque redevenue normale. Le docteur Hall fait observer que celle opération peut être renouvelée à des intervalles plus ou moins rapprochés, et en faisant plus ou moins de ponctions, suivant le degré d'inllammation nécessaire pour déterminer l'oblilération du nœvus. Il ajoute que la compression n'est point indispensable, et que dans l'observation qu'il rapporte en détail, la guérison est survenue longtemps après qu'on avait cessé la compression (2).

8. Incision sous-cutanée combinée avec la cautérisation. — Sir B. Brodie pratique, avec un bistouri large d'un huitième de pouce, les incisions à l'intérieur du nœvus, de la façon recommandée par le docteur Hall; puis il introduit dans les incisions une sonde en arsenl recouverte de nitrate d'ai-gent. Cette opération détermine la nH)rlilicalondes parties internes du nœvus, mais sans détruire la peau. Si la tumeur est volumineuse, l'opération doit être renouvelée plus d'une

(2) Mnlical Ga.cùe, vol. VU, p. G77. Lo.ulon. 183t. Lanccl, Nov. 1837, p. 3ri5.

lois (I). Celle inélhode csl une de celles qui coiiviciiiieiil le mieux |)oui' la deslruelion du nœvus des paupières.

9. Sctoii. — La gucrison du mievus par rinlrodueliou d'un selon à travers la tumeur, connue Ta proposé M. Fawdinglon , de Manchester, est lente. Ce procédé ne donne lieu qu'aux cicatrices produites par le passage de l'aiguille, ce qui le recomiuande surtout.

Lorsqu'on emploie le séton, il faut s'assurer que les vaisseaux incisés par le passage de l'aiguille ne provoqueront pas d'hémorrhagie, et qu l'irritation que l'on déterminera sera suffisante pour enflammer la tolii lité de la masse morbide. On y parvient en se servant d'un éclieveaii de iîl de coton spongieux, assez gros pour remplir les ouvertures pratiquées , et d'une aiguille dont le calibre soit en rapport avec le volume de la tumeur et les proportions du séton à introduire.

On recommande ordinairement de passer le séton au travers de la tumeur; M. Lizars, au contraire, conseille de soulever la tumeur avec les doigts, de façon à ce que l'aiguille puisse être passée au-dessous et tout à lait en dehors d'elle. De cette façon, le séton a plutôt la chance de détruire les vaisseaux qui se rendent à la tumeur; quand, au contraire, le séton traverse la masse morbide, ces mêmes vaisseaux reproduisent promptement les portions détruites (2).

Lorsqu'on veut traiter par le séton le naevus des paupières ou de leur voisinage, on doit faire passer au travers et au-dessous de la tumeur, parallèlement les uns aux autres, plusieurs fils dont on attache les extrémités ensemble pour empêcher qu'ils ne s'échappent. Si l'irritation produite ne parait pas suffisante, on augmente l'épaisseur des fds, ou Ton en introduit d'autres suivant une direction transversale aux premiers. Lorsque la suppuration devient abondante, on diminue le calibre des fils pour permettre la libre sortie du pus. Ces lîls doivent être conservés jusqu'à ce que la tumeur se ratatine et paraisse durcir. On peut hâter le résultat en introduisant, de temps en temps, à travers les trous des fils, une sonde revêtue de nitrate d'argent (5). i- 10. Ligature. — On emploie la ligature dans le traitement du naevus : 1° pour exciter Tinflammation et déterminer l'induration des parties ; 2° pour les détruire et provoquer leur morlilicalion. On 1 emploie aussi pour saisir et inciser toute l'épaisseur de la peau et de la tumeur, ou pour étrangler et détruire la tumeur, en laissant les téguments presque intacts. On pourrait peut-être croire que ce dermer mode de pratiquer la ligature est le seul qui convienne quand les paupières son le siège de la maladie, à cause de la rétraction qui peut être lo résultat de la destruction de la peau qui recouvre le nievus. L expérience ma

(I) Médical Ga/.cllc, vol.XXVll, p. (>0... Lomlon, 1841

2 System of l'raelical Surgery.pa.M. 1, p. 118 E. .nburph, l8o8 ^vMI,

3 FA^v..lN.:■ro^. Op. cit., p. 66. M.vch.wa.n. Moa.co- .lururj^noa Tran*.» >ol. 89 i m.l..n, 18Ô3 R.a-L.NGn.u.. Oubli» Médical P.-css, Augusl 10, 1848, p. 0/.

iN.l'VlS IMATF.R.MJS, ET ANÉVRYSME PAR ANASTOMOSK, ETC. 255

copoluliiiildéinoiilirqtielcs iiiovi des paupières, siirlotiU-oux de la supérieure, à moins qu'ils ne soient très étendus , peuvent être traités pai' ra|)plieation de la ligature, suivant la méthode ordinaire, sans qu'il y ait beaucoup à craindre de voir survenir l'eclropion.

A'oici un procédé j)oui' ap|)liquer la ligature : On saisit la tumeui' enire l'indicateur et le j)ouce, de façon à l'écarlei-, autant que possible, (le la substance propre de la paupière ; on eiilbnce au-dessous d'elle, de manière à ce qu'elles se croisent, deux minces épingles ; on place ensuite la ligature autour de la base de la tumeur au-dessous des épingles; on la serre et on la noue.

Une autre méthode consiste à traverser la base de la lumeur, de façon à la diviser en deux moitiés, avec une aiguille courbe ordinaire, ou avec une aiguille courbe fixée sur un manche, et qui ollVe près de sa pointe un cbcàs à travers lequel on passe un fil de lin double solide et ciré, et qu'on appelle aiguille à nœvus. Après avoir coupé le fd et retiré l'aiguille, on serre chaque ligature sur la moitié correspondante de la tumeur. Si la tumeur esl très-volumineuse, on peut la diviser en quatre portions, en enfonçant une seconde fois l'aiguille, armée comme cidessus, dans une direction perpendiculaire à son premier trajet. Il faut serrer fortement les ligatures et les assujetir par un double nœud. Quand on emploie la méthode suivante, on peut se servir d'une aiguille ordinaire, et il n'y a pas danger de confondre les fils qu'on veut serrer ensemble : noircissez la moitié d'un fil blanc, que vous enfilez dans une aiguille oifranl un large cbàs. Traversez la lumeur comme à l'ordinaire avec ce fil formant une anse moitié noire, moitié blanche; coupez alors celte anse de façon à ce qu'une portion du fil noirci tienne encore à l'aiguille; puis enfilez en même temps l'aiguille avec la portion du bout de fil blanc restée en dehors de la lumeur, et traversez de nouveau celle-ci suivant une direction perpendiculaire au premier trajet; commencez par serrer et lier les bouts blancs ; puis ensuite les noirs. Chacun des fils comprend une portion de la tumeur ayant la forme de la moitié d'un 8 de chiiïre, ainsi que le fait voir la fig. 22. Les lignes pointillées indiquent la marche que suivent les fils à travers la lumeur. Si quelque portion de la tumeur glisse et secliappe de l'anse de la ligature destinée à l'embrasser, il faut enfoncer une aiguille au-dessous d'elle, et l'y maintenir tant que le nœud est serré, ou l'y laisser jusqu'à ce que la tumeur se sépare. Il peut être utile, après qu'on a serré les ligatures , mais avant de les avoir assujélies , d'inciser circulaire- Fig 22

^ans lasubstancemorb.de. Une fois lesligalures placées, onpeul ponc-

MAI.ADIKS 1)11 SOURCIL KT DES PAJJPIKUES.

lioniici' la liiincur, a(ii» d'en diminiior le volume. De (iuel(|iie laeoii qiron applique la ligaUire, il laul veillei- à ce (ju aucune portion de la tumeur n'échappe k son étreinte, car la plus petite parcelle laissée derrière peut amener la reproduction de la maladie.

Après 48 heures, la tumeur a perdu toute vitalité, de sorte qu'on peut la couper par tranches, et enlever les ligatures; ou bien, si Ton veut, on peut laisser le tout jusqu'à ce que le na;vus nou-cisse, se ruie et tombe, ce qui, pour ceux qui siègent aux paupières, s'efleclue dans l'espace de cinq à six jours. On applique alors un cataplasme juscpi a ce que la surface dénudée se recouvre de granulations et se cicatrise. Il peut être nécessaire de toucher quelquefois la plaie avec le nitrate d'argent.

Quelques nœvi très étendus et irréguliers, qui occupent les parties avoisinantes, en même temps que les paupières, peuvent exiger plus de deux ligatures. En pareil cas, la méthode de M. Luke convient bien. Un long Gl est armé de plusieurs aiguilles courbes ou droites, placées à environ 12 pouces les unes des autres et en nombre proportionne au

volume de la tumeur. Ces aiguilles sont enfoncées sous le n8evus,demanièreàce qu'elles forment une rangée régulière , ainsi qu'on l'a représenté fig. 23 ; on les retire en coupant le fil près du chàs de chaque aiguille ; on lie alors les houppes qui pendent, en unissant le fil a avec le fil b, le fil b avec le fil c, et ainsi de suite jusqu'à ce que toute la tumeur se ■ trouve étranglée (1). On peut agir de même, ainsi que Ta fait voir M. Curling , avec l'aiguille à nœvus (2). Outre l'avantage qu'oilre cette méthode d'étrangler parfaitement la tumeur, elle diminue les plis et les tiraillements que la ligature exerce toujours plus ou moins sur la peau, et qu'il est si essentiel d'éviter aux paupières.

Si le naevus est complètement sous-cutané, on peut, ainsi que le conseilleM. Liston (5), inciser et écarter la peau , de façon a appliquer la ligature sur la tumeur ainsi mise à nu.

J'indique ici les procédés que M. Lallemand emploie dans le traitement du nœvus. Il enfonce quelquefois un grand nombre d op.ngl^ dans la tumeur, sans la transpercer, et enroule autour de les un lii ciré. D'autres fois il transperce la tumeur dans toutes les dn-ecMon^ à l'aide d'un grand nombre d'épingles, puis app ique s"'.;;^'!;^^ ligature pour étrangler la tumeur. De quelque façon qu il ait place

(1) Médical Gaîîcltc, vol. XLI, p. «81. London, 1848.

(2) Ibid., vol. XI.V, p. 158. Loiulon, 1850. (3j Op. cit., p. 5ô!j.

Fis. 2?i.

N.KYIJS MATI'UM:S, et ANiiVaYSME PAR ANASTOMOSE, ETC.

Fis. ~2i.

les épingles, il les relire, ainsi que la ligature , au houl de sept à huit jours, ou dès qu'il pense qu'elles ont déterminé une inllaminalion sulïîsante pour indurer le tissu morbide. De cette façon , il ne cause à la peau aucune perle de substance. Quelquefois, il pi'atique une incision à travers toule la substance du mevus et réunit immédialenienl les lèvres de la plaie par la suture entortillée. J^iiillammation qui survient et la formation de la cicatrice oblitèrent la lumeur (1).

Ouand on désire conserver la peau intacte , on pratique la ligature sous-culanée par l'un des procédés suivants : Dans le premier, on applique la ligature à l'aide de l'aiguille courbe

oi'dinaire , ou de raiguille à nœvus ; on la fait cbeminer sous la peau

aulour de la base de la tumeur, aussi

loin que le permet la longueur de l'aiguille, par exemple de A en B, ainsi

que cela esl représenté iig. 24 ; on fait

ressortir l'aiguille au point B. Puis on

réinli'oduil au même point B, sous la *v>—

peau, l'aiguille armée du même lil, et on f/^

la pousse aulour d'une nouvelle portion Jl

ou du reste de la tumeur suivant les di-

mensions de celle-ci. Supposons qu'on

Fait fait cheminer jusqu'en C, on la réintroduit en ce point, et on la force acheminer circulairement jusqu'en A, où les deux chefs de la ligature pendront en dehors après avoir entouré toute la base de la tumeur. La ligne pointillée de la figure indique le trajet qu'a suivi sous la peau la ligature qu'on n'a plus qu'à serrer et à assujetir par un double nœud.

Dans le second procédé, on enfonce transversalement sous la tumeur, d'un côté à l'autre de sa base, une aiguille garnie d'une ligature, comme de AenB, iig. 2o. On coupe alors l'anse formée par le fil et on retire l'aiguille. Celle-ci ayant été garnie comme à l'ordinaire, on lui fait parcourir d'abord une des moitiés de la base de la tumeur, suivant la ligne pointillée B C A ; puis l'autre moitié suivant B D A, Chacune des moitiés se trouvant entourée d'une ligature spéciale , on n'a plus qu'à les serrer et à les assujétir successivement

La ligature sous-cutanée, appliquée suivant Tune ou 4'aulre de ces deux méthodes, doit être laissée en place jusqu'à ce qu'elle tond.e

p.ïo'S;:j|ir"'"''' >on.eVin, p. ^.rans, 1853 ; 4. série, tome 1,

•^ÔC) MALADIIÎS DU SOUUCIL KT DES PAi:i'IKllF.S.

(rcllo-mème ; il faut s(Milomcnl la rosser'ror tous les jours. Son ouvcilui'c de sortie laisse éclia|)i)er un peu de pus, pendant un eerlaiu leinjjs, el quehiuel'ois donne issue à une escliarc provenanl de la cavilé qu'occupait rexcroissance morbide.

M. Slarlin unit la ligature à une bande de caoutchouc vulcanisé, et exerce par ce moyen une traction élastique qui attire graduellement la ligatiu'c au dehors (1).

Quelques praticiens, que la ligature ait été appliquée sur la peau ou en dessous, ne laissent étrangler la tumeur que pendant un jour ou deux, puis l'enlèvent. Cette application temporaire, qui peut être sullisante pour provoquer l'inflammation , ne détermine jamais la niortiHcation; aussi ce procédé échoue souvent, la tumeur continuant de s'accroître après que l'irritation produite par la ligature s'est apaisée. Il faut, pour assurer la cure, employer les astringents el la compression, après que l'on a enlevé la ligature.

On a obtenu, par la ligature sous-cutanée, la guérison non seulement du nœvus sous-cutané, mais aussi celle de la variété mixte. Elle échoue quelquefois, parce qu'elle n'intercepte pas sullisamment l'abord du sang par les vaisseaux de la peau (2).

11. Ligature des vaisseaux qui amènent le sang à la tumeur. — Dans les cas d'anévrysme par anastomose, on sent battre fortement de grosses artères tout autour de la tumeur. On a souvent lié ces vaisseaux nourriciers, dans l'espoir de voir la tumeur s'aflaisser ; mais cest là une pratique que l'on ne saurait recommander, attendu qu'elle s'est généralement montrée complètement inefficace. Aussitôt qu'un vaisseau est oblitéré, une autre branche anastomotique augmente de calibre, et la même quantité de sang arrive à la tumeur. Les observations 168 et 171 démontrent bien l'inefficacité de ce genre de traitement.

12. Excision. — On a quelquefois pratiqué l'excision des nsevi et des anévrysmes par anastomose. C'est une méthode efficace, mais qui est loin d'être exempte de danger (5). Quand on incise le tissu morbide même, on voit s'élancer un énorme jet de sang artériel, quon a peine à arrêter ; et même quand le bistouri a enlevé toute la tumeur, il se manifeste toujours une hémorrhagie sérieuse; de sorte que lors de l'enlèvement même des petits naivi, on a eu à craindre pour la vie des malades, dont les forces et la coloration naturelle ont été très longues à se rétablir. Néanmoins, suivant Dielfenbach (4), quand les astringents n'ont pas réussi, l'extirpation des nœvi cl la réunion de la plaie qui en résulte, à l'aide de la suture cnlorlillee,

m Mnlical Timrs and Ga/.cUc July 3, 18:i2, p. 22, cl December 11, 1832, p. 594 2 s la liK^Uurc .ons-c.Uanéc dont on aUnbu- H-'- P-»;T«^ f S (,, . cil., B,nKl:TT. Guy's Ilospilal «'M-ojas, s.eoml s.-, u-s, vol. Ml, P- -W. Lo.ulo \imnmmsr Médical Timrs and Ga/.clU-, May 8, 18r)2, p. /./A.

dos ...aUulics ci.inu-gicalcs, lomo 1, p. 2G6. Par.s, 1/90.

(4) Op. cit.; vol. 1, p. 241.

N/EVIS MATERMJS, lîT ANÉVRYSMK PAU ANASTOMOSE, ETC.

' consliliioiil la meilleure inélliode.ll extirpe la Uimeiir partiellenienl ou en lolalilé, suivaiil son volume. Quand on veut pi'aliquer l'excision partielle, on retranche du milieu de la tumeur une portion de forme ovale; puis, quand la i)laie ainsi produite est cicatrisée, on eu retranche une nouvelle portion, et ainsi de suite, jusqu'à ce que toute la tumeur ait été détruite. Cette extirpation, ))ratiquéc j)ièce à pièce, peut convenir lorsqu'il s'agit d'un naevus passif; mais elle est tout à tait iin|)ralicahle quand on a all'aire à une tumeur active, comme dans le cas suivant ;

Obs. 168. — Un gentleman, âgé d'environ 25 ans, avait sur le front un anévrysme par anastomose qui avait commencé par une sorte de petit bouton du volume d'un pois, et avait atteint celui d'un œuf de poule lorsqu'il alla consuller M. Bell. Il était silué tout contre le sourcil, et occasionnait, au début, si peu d'inquiétude, qu'on l'avait d'abord pris pour un bouton provoqué par l'usage d'un chapeau trop étroit. Lorsqu'il eut atteint le volume d'un œuf de moineau, il donna parfois lieu à des pulsations que le malade crut y ressentir. Il consulta un chirurgien qui, trouvant que la pulsation était très distincte déclara qu'il s'agissait d'un anévrysme, et conseilla d'en pratiquer l'extirpation. Le malade attendit, et essaya la compression que d'autres lui avaient conseillée ; mais celle-ci occasionnant de la douleur sans amener d'amélioration, avaitélé abandonnée, et l'anévrysme avait commue a s'accroître pendant cinq ans. Une opération fut alors décidée. La tumeur paraissait alimentée par deux artères, par une branche de la temporale d'abord qui augmentée de volume et tortueuse, pénétrait dans l'extrémité supérieure de la tumeur' tandis que l'autre, venant de l'intérieur de l'orbite, pénétrait dans la partie inférieure Ces deux artères, ainsi que la tumeur, étaient agitées de violents battements isochrones entre eux. Dans la supposition que la maladie pouvait n'être qu'une artère dilatée le chirurden passa une ligature autour de la branche artérielle qui venait de l'orbite et la lia , mais sans diminuer en rien parla les pulsations del'ai.évrysme. 11 lia ensuite la branche temporalees pulsations persistèrent. Il ouvrit alors la tumeur dans toute sa longueur. Elle saigna très abondamment. 11 enfonça enfin à son centre, où existait une artère plus volumineuse que les autres, une aiguille armée d'une ligature; mais il s'échappa un Ilot de sang continuel de tout le reste de la surface. On réprima l'iiémorrhagie, et la plaie fut pansée à l'aide

ne compresse et d'une bande. Elle se guérit lentement; la ligatlire ne se détach que .fl ciiement, les pulsations reparurent, et à l'époque de la cicatrisation, la tumeu éîa au.s volumineuse qu'avant l'opération. Le malade laissa encore marcher la tumeur pem int neuf mois sans qu'on y touchât, puis il revint consulter M. Be L tu eu ava i •ne forme régulièrement ovale, et l'on apercevait à travers sa partie centrale h cici nçc suite de l'opération. Cette partie n'était point d'un rouge pôu we ù urfS" ni s était recouverte d'une peau solide et saine. On sentait les d ux a è T ani at aiein avec une grande force; et quand le malade était éclS , e U^m^^re^

Yl Be?lSf r''"'"''*"'''^'!-' " se développait'de la 1 u-

ei i. M. Bell était convaincu que s'il pratiquait une incision dans le cerc e d'nciivi i L

nc"nï:r' " ' '''''' '''''' d'innombrables vaisseaJl^sm.g £: lÏÏ olî • « , '"«'s l'«rs d'elle. 11 m i ne i c sien

lump.P ' r ' ' " " '^'^ l"'"eur et la détacha d'avec l'os la

SZr^"' '"'"^'■■'"^ ; fl"'<^lle fut sép éed l'os rSou-

S lt'"^£ ei;-d^ i:ï:r 7'T '""'^ -"vinaiSe,ïïil ,

'euse,'o: • 3îs:iiîi;é's:g^sr'''^'^ ^^^^^^""^"^ '

soiKo.?^"' ''^ "^''"J^'^^ d'auévrysme par anastomose

^ous-cutane et de son traitement par excision. L'observation suivante,

(I) CELL.Op. cil.,V0]. I,p. /»61.

258 MAL.VniKS DU SOlUCIL ET DES l'All'IÈHES.

oinpninlcc à M. Allaii Bunis, nous lournira un exemple de la variété de naevus veineux all'eclaiil à la lois la peau el les tissus sous-jacenls : -

Obs. 169. — Un lioiiimc robuste, d'un âge moyen, présentait au voisinage de l'orijite droit, une tumeur volumineuse, livide, compressil)le. Celte tumeur existait dejiuis sa naissance, elle était à certains moments plus distendue qu'à d'autres; mais elle était rarement douloureuse, si ce n'est lorsqu'elle était atteinte de queUiue lésion, et alors elle laissait échapper une (luanlitc considérable de sang liquide. Elle ne présentait jamais de pulsations; mais pendant un exercice actif ou une marche par un temps très cliaud ou très froid, elle devenait excessivement tendue. A l'intérieur, elle recouvrait un tiers environ de l'extrémité temporale de la paupière supérieure, occupait toute 1 étendue de l'inférieure, dont elle avait séparé les feuillets au point de former une tumeur desagréable à l'œil, irrégulière, pendante, qui descendait sur la joue. Vers I angle interne de rœil, le tissu morbide s'était interposé entre la conjonctive et la sclérotique, e s étendait jusqu'à un huitième de pouce de la cornée. C'était surtout dans ce le dircc lion que la maladie s'était portée. De l'angle externe de l'œil la tumeur s'était por ee en dehois et en as Dans la première de ces directions, elle s'étendait jusqu'au point de jonction des o îemporal etnîalaire; dans la seconde, elle descendait de près d'un ^J,'"' du conduit parotidien. Dans aucun point de son étendue, la tumeur n offrande pulsation, m Crcevail l'accès d'aucune arîère volumineuse, elle se vidait facilement par la pression-niais dès que celle-ci venait à cesser, elle se remplissait lentement. Lorsqu'elle ela Se \uu'o. frottait entre les doigts son enveloppe affaissée, elle semblait molle el n i use La c"u u de sa surface était d'un pourpre foncé, avec une teinte bleue dans S us recouverts par la peau, et rouge dans ceux où elle l'était par la conjonctive. Elle S il fS et molk el iommuniquait aux doigts ' S^. «It';,^

éprouve lorsqu'on comprime le jabot d'un dindon. Comme la tumeu alla l en s accro s aTet nienaVil de s'éFendre sur l'œil, le malade était fort désii-eux en ^ M. Burns commença l'opération en détachant la P«"P'.'^;:;:/f ' "^o^u^ étendue, puis disséqua la portion de la tumeur qui adhe a a ^c'ero .que . e. l^a ensuite celle qui adhérait à la paupière supérieure C ait, lia qui, venant de la partie externe et inférieure de ' ,Ven!ui dissÏM

du muscle oblique inférieur, pénétrait dans la tumeur. , ^ „„',„t^^^^^ a tumeur d'avec l'aponévrose temporale, l'apophyse ^,^J«n que 1 os^ -"^^la^^^^^ a séparer des rameaux nerveux provenant de la porl.on J / 'j^^'J^'^^^.ff ,'i„s dn canal de Sténon. Après que la masse principale de la tumau eut tie a us Snlerér M Bur s aperçut qu'une portion de cette masse morbide spongieuse re la l eîcore der ière le conduit parotidien et la portion dure de la septième paire. U reconnut auss qu'une lîorlion plongeait sous l'aponévrose du muscle temporal qui eta îét cuîS Le sï suintaiJ de toutes ces parties; il s'échappait aussi de l'arlere transve ^' " S ;^i^t S divisée, aussi biei que des artères qui P-;^;'';;-|^ - - ^ muscle masscter. L'écoulement sanguin était assez abondant. On lia les -'i Ici es puis 7 Burnravec des pinces el des ciseaux, enleva toute la substance morbide qui se trouvé uïrrièie le cî^^^^^ et la portion dure de la ^^'^If l-JJ'.;»' J ? trouvèrent complètement détachés des parties environnantes 11 f''': "l^' 1 h nie façon une quantité considérable de substance morbide qui se trouvail deiiiere 'anZvs Sgor^ Comme cette subslance se trouvait ici mal limitée et enlren le

,u-dessus d'eux ei on les n.a.nuiu "■7 ; 7 ' ' , . , suintement sanguin

N.EVUS MATEUNUS, ET ANÉVRYSME PAR ANASTOMOSE, ETC. 239

(ionl la croissiiiice ne put êlrc arrêtée par l'application du sulfate de cuivre. En rapprocliaiit chaque jour les hords de la plaie, on parvint à rtHluire son étendue aux dimensions d'un slielling, et bientôt elle se cicatrisa. Trois ans après l'opération, il n'y avait pas encore eu de récidive, et la cicatrice allait en diminuant d'étendue. La seule incommodité qu'éprouvât le malade provenait de ce que la nu)hilité de la paupière su|)érieiire était diminuée par suite de son adhérence avec la portion de la sclérotique d'où il avait fallu délacher la tumeur. L'œil, par la même raison, ne se mouvait pas aussi facilement qu'auparavant. 11 fallait un efl'ort considérable pour diriger la ])upille vers le nez (1).

Il esl aisé de saisir la dillorence daclivitti , sinon de nalure, qu'il y a entre la maladie décrite ei-dessus par M. Burns el celle donl M. Bell a donné Tobservalion. On appréciera facilement aussi combien l'extirpation d'un anévrysme par anastomose veineux ou passif, esl moins dangereuse que celle d'une tumeur anévrysmale artérielle ou active.

15. Oblitération de l'artère carotide. — La tentative hardie el . heureuse que fil M. Travers, pour obtenir la guérison d'un anévrysme par anastomose de l'inléi^ieur de l'orbite, de lier Tarière carotide primitive, a été imitée plusieurs fois par M.Wardrop dans des cas où la maladie siégeait en dehors de cette cavité. M. Wardrop s'appuyait sur ce fait, qu'en arrélanl le cours du sang dans un nœvus par la ligature du tronc artériel qui le lui fournil, le sang contenu dans les cellules du parenchyme de la tumeur doit se coaguler, comme dans un sac anévrysmal ordinaire, après la ligature de l'artère malade; que ce san« coagulé doit s'absorber ensuite el la tumeur s'affaisser graduellement" M. Wardrop a publié les détails de trois observations de ntevus de la face, pour lesquels il a pratiqué la ligature de l'artère carotide primitive. Les trois malades étaient de jeunes enfants. Deux sont morts; mais ils étaient, au moment de l'opération, dans des circonstances très défavorables.

nn!?f; ~ ^""^ '''^ ^^'^'^ S"'" Côté gauclie de la face un

ia.\us volumineux sous-cutane qui recouvrait la moitié de la racine du nez, le sourcil et la paupière supérieure. La paupière ne se relevait plus assez pour découvrir l'œil et l'on

u I ™ •■'"'"^ ""'^ '^l«"-P'''e et la peau

qu la ecouvrut elai parcourue par de très nombreuses veines tortueuses. Elle n'oiïrait po nt de pulsations, était d'une mollesse pâteuse, non élastique, et diminuait beLcou îe 1 .me quand on la comprimait entre les doigts; lorsqu'on c ss it la près on eï™^ n it rapidement son premier volume. Comme il aurait été cxtrêmen.en h n^eux ou

cro ire rapidement peu de jours après la naissance de l'enfant, M. Wardron nens-i nno

^ n e V '''' correspondant à son siège. L'incision des téguments f

et ' a,U - le r ,^ ?" ^''^''^'^'^al du muscle mastoïdien,

à dn^ hî . t ; 'f' V'' P'-incipalement avec un couteau en argent pointu e

PU s, i I 1 "<'a"coup plus difficile qu'on n'aurait d f v iTe dre

es co t ueN df^'^^ '."r ''''''' ' ^''"'«^'""^^^ vinrent de te

tracîi P ' I «^^"fant faisaient sans cesse monter ou descendre le larynx et la

irachce. Ces mouvement empêchèrent non-seulement de distinguer les pulsaliln^ de la

(') 01...nn.i..n« on .1... Surgicl Ani.iomy of ih. M.-ad an,t N-vk, p. 3Ô1. Glaseow. 1821.

"^/lO MALADIES \)V SOI UCII. ET DES l'AV PIÈRES.

carotide ; mais, quand la gaine du vaisseau eul élc nianifeslenieiit ouverte, ils gênèrent beaucoup l'introduction, dans cette gaine, de la pointe de l'aiguille à anévrysme de , Breinner conduite avec le doigt. Néanmoins, une lois que ce dernier temps de l'opération eut été accompli, l'aiguille passa très facilement autour de l'artère. Quelques vaisseaux qu'on avait divisés saignèrent abondamment pendant l'opération, de sorte que la plaie lut constamment remplie de sang et qu'on n'eut d'autre guide que le doigt. La ligature a|)|)liquée, on ne rapproclia la plaie qu'à l'aide d'un seul point de suture, et on n'apiiliqua aucune bandelette agglutinative. L'enfant, après ro|iération, étant pâle et fort épuisée, on lui donna une cuillerée à tlié de sirop de pavots blancs. On observa sur le champ un changement remarquable dans la tumeur. Dès que la carotide fut liée, l'enfant souleva la paupière supérieure de façon à découvrirrœil,chosequ'elle n'avait encore pu faire à raison de l'état de gonflement de celle partie. La couleur de la tumeur qui était écarlate, pril une teinte d'un bleu foncé, changement qui, ainsi que le fait observer M. Wardrop, était évidemment dû à l'oblitération des artères, tandis que les veines et les cellules de la tumeur restaient remplies de sang veineux. Peu après l'opération l'enfant devint tranquille, et au bout de quelques heures on lui laissa prendre le sein. L'enfanl passa une nuit fort calme, l'opération paraissant n'avoir produit qu'une très légère excitation générale. Elle continua à prendre le sein comme si rien ne lui était arrivé, et la plaie s'enllamma si peu qu'elle n'exigea aucun pansement. La ligature se détacha le onzième jour. Le lendemain de l'opération, la tumeur présentait la même diminution de volume et la même coloration rouge pourpre foncé qui s'étaient manifestées aussitôt l'artère liée. Quand on palpait la tumeur, il semblait qu'elle ne contenait plus de sang, ou que celui quelle renfermait était coagulé; la compression, au lieu de la vider, n'y déterminait plus aucun changement apparent. La tumeur éprouva une diminution graduelle mais non régulière; par degrés, une iiortion plus considérable du globe de l'œil fut mise a découvert; dix mois après l'opération, il ne restait plus de la tumeur que le sac membraneux qui avait été. distendu par le sang (1).

Ohs 171 — Une fille grasse et belle, âgée de 18 ans, fut admise le 4 mai 18-29 au Massachuseirs General-HospUaL Un peu plus d'un an avant cette époque, elle avait commencé à éprouver une sensation étrange à l'angle interne de l'œil droit, a I endroit ou les artères faciale, oplilhalmique et frontale s'anastomosent entr'elles. Elle comparait la sensation qu'elle éprouvait dans l'œil à une sorte de battement confus ou de fourmillement. Cette sensation s'élendil bientôt à la tête et s'accompagna d'une douleur si vive que, bien qu'elle fût d'ailleurs en parfaite santé, elle avait dû renoncer a sa place de domestique et rester inoccupée plusieurs mois avant d'entrer à l'hôpital. Il existait a cette époque à l'angle interne de l'œil, juste au-dessus du sac lacrymal , une tumeur du volume d'une noisette. Elle était le siège de vives pulsations qui s'étendaient aux artères voisines Les luilsations de l'artère faciale étaient très fortes , et quand. on la comprimai , cellcb de la tumeur diminuaient beaucoup. La compression de l'artère temporale ne déterminai aucun changement. La peau qui recouvrait la tumeur était un peu plus ronge qu a I elal «I eUa Taleur y tait augmentée. L'artère carolide battait plus fort que d habitude i corn ession failail cesser les battements existant dans la lumeur Le sle loscop appliqué ur la carotide et les artères faciales faisait entendre le bruit de ■' 'P<^^- Al es lïï qu s jours d'observation, le docteur Warren exécuta l'opération suivante : Il p. i^im. une i)etite incision entre la tumeur et la cavité de l'orbite, et ayant decouNcrt les Ïu' sat-rsîe la cheanaslomotique de l'opblhalmique,il l'entoura d'une ligature. L^ re nïision fut pratiquée au-dessus de la tumeur, elle divisait transversalement I artè e ■Se 1 ré" en voir fait couler environ 18 onces de sang, on appliqua une comp c. u emb sa 1 tumeur et l'artère. Dès que l'artère faciale eul été incisée les pu sau ^ ce sèrenl c la malade fui débarrassée des sensations si douloureuses qu'e le ep o . • LorsqSn enleva la compresse trois jours après, on percevait encore .f,*^^;^"' Mon Les 1,1 iesguériren de suite, et la malade, se trouvant très bien, sorm le " inhicn ilie la tumeur n'eût pas entièrement cessé de battre. Le docteur ^^arren était

,.s , . ni VII n I «mlon, 18-27. L.vscasnmlh<M.r.n.x a.' M. Wardrop sont rapportés ai!] rS^^'^lîùJïSÎ-nr^Scùons, vol. .X, .-1 dan. le vob.n.e de ... I.an.t q-u- no«. venons tic citer.

N/EVUS MATERNUS, ET ANÉVRYSME l'AR ANASTOMOSE, ETC. 241

disposé ù croire que l'interruption des communications des artères faciale et opiillialniique avec la tumeur qu'elles fournissaient de sang, serait suivie de la disparition de celle-ci. Il fut trompé dans son attente. Vers la lin d'octobre, la malade revint à l'iiopital. On ne percevait dans la tumeur qu'une pulsation légère, mais l'angle interne de l'œil gauche était agité d'une pulsation un peu plus forte que celle qui existait à droite. Les artères qui s'y rendaient, avaient de fortes pulsations, ainsi que les carotides des deux cotés, surtout la droite; il lui semblait quelquefois, disait la malade, que le sommet de sa tète allait s'envoler. Le front et la partie supérieure de la face étaient rouges et gonflés ; en résumé, la maladie s'était beaucoup aggravée. Le docteur Wai'ren se trouva l'oi't i embarrassé de la conduite à tenir: la maladie paraissait également développée à droite et à gauche, et semblait s'étendre à toutle système artériel des deux côtés. Il commença par essayer l'elTet des remèdes généraux. Il prescrivit le repos, un régime peu substantiel,

Ide fréquentes saignées du bras, de nombreuses applications de sangsues à la tête et la teinture de digitale à l'intérieur. Ces moyens ne produisirent aucun effet favorable. Le docteur Warren, en conséquence, mit à nu l'artère temporale droite, l'ouvrit, la laissa saigner largement, puis la coupa en travers; mais les pulsations ne diminuèrent pas. Il ne restait plus qu'une chose à tenter, la ligature des deux carotides, ou plutôt la ligature de l'un de ces vaisseaux, puis celle de l'autre si la première opération restait insuffisante. Le "2 janvier 1830, le docteur Warren lia la carotide droite. Les pulsations du côté droit cessèrent sur-lo-cbamp. Celles de gauche persistèrent pendant un certain temps, puis diminuèrent lentement, et le 3 mars la malade sortit parfaitement guérie. Le docteur Il Warren pense que le succès complet qui suivit la ligature de la carotide droite, il démontre que l'aiTection du côté gauche n'était que sympathique (1).

On voit que, dans le cas que nous venons de rapporter, l'interrup- I tiou du cours du sang dans les artères faciale et ophlhalmique n'a point réussi à arrêter la maladie, tandis que la ligature de la carotide a fini par amener la guérison. On pourrait donc croire qu'en pareille circon- ( slance il vaudrait mieux lier tout d'abord la carotide, sans s'adresser aux artères qui se rendent immckliatement à la tumeur. Le docteur Warren dit que ce n'est cependant point la conséquence qu'il en a tirée. Il ne conseillerait point, en semblable occurrence, de commencer par la bgature de la carotide, parce qu'il pense que des vaisseaux aussi petits que ceux qui pénètrent dans la tumeur et qui communiquent si librement avec ceux de l'autre côté, recevraient immédiatement assez de sang pour y maintenir une circulation capable d'entretenir l'action moi^bide dans la tumeur. Il a la conviction que, dans le cas qu'il a traité, la ligature de la carotide, pratiquée seule au début, n'aurait pas amené la guérison. Les artères faciale, temporale et ophlhalmique ayant été d'abord divisées, la maladie en avait été favorablement inlluencée; la i suppression du cours du sang dans la carotide venant s'ajouter aux moyens déjà mis en usage, a suffi pour amener la guérison. Le docteur Warren rapporte, à l'appui de son opinion, le cas d'une femme qui, elant tombée du haut d'un escalier, et s'élant heurté l'angle interne cie l œil droit, vil se former dans ce point une tumeur pulsalive qui allera la vue de cet œil. Elle s'étendait à l'intérieur de l'orbite, de sorte Jl" line put ailemdre la branche ophlhalmique qui pénétrait dans la 'umeur. Il ha donc la carotide, mais sans obtenir aucune amélioration

(') '>!' cit., p. m.

MALADIES DU SOl'UCIL KT DES rAlîl'IÈnES.

Son dessein était alors de lier les artères angulaires de la face; mais la malade s y refusa et quitta riiôpital. Les vues du docteur Warren sont conlirmées par un cas de niiwus situé sur le vertex , et pour lequel le docteur Murrey pratiqua la ligature des deux carotides sans avantage permanent, car il l'ut ensuite obligé d'extirper le siège du mal. Il pratiqua , six semaines après avoir lié la seconde artère, celle extirpation qui donna lieu à une liémorrbagie considérable, aux suites de laquelle le malade écbappa néanmoins par hasard (1).

M. Morgan a lié la carotide pour un cas de naevus occupant tout un côté de la face, et qui avait déjà été traité par la ligature et le cautère actuel. Le malade guérit de l'opération, mais sans en avoir obtenu le

résultat désiré (2).

Quant aux diverses méthodes de traiter le nœvus, M. Philips a lail observer avec raison que toutes comptent des succès et des revers. Il arrive souvent aussi qu'une guérison commencée à l'aide d'un procédé, demande à être achevée par un autre. Un cas qui a quelquefois complètement résisté à une méthode cède facilement à une autre. Il ne faut pas perdre de vue que quelques-unes de ces méthodes exposent à l'érysipèle et à la phlébite, et que la mort a quelquefois été la conséquence de ces accidents. Il faut également se tenir en garde contre rhémorrhagie, qui est la conséquence très fréquente de quelques-uns des procédés que nous avons décrits.

SECTION XXVII