ENTROPION OU HENVERSEMENT EN DEDANS DES PAUPIÈRES

Après avoir renversé la paupière, il la saisissait avec une pince, puis pratiquait une incision avec un couteau à extraction tout contre la marge interne du bord libre de la paupière et parallèlement à ce bord, puis une autre entre les cils déplacés et ceux (|ui avaient conservé leur position normale. 11 extirpait alors la portion de pauj)ière comprise entre ces deux incisions, et qui contenait les bulbes malades. 11 est dilïicile de laire pénétrer les incisions à la profondeur convenable , à cause de la résistance qu'oll'rent le cartilage et les autres tissus.

8. Excision d'une portion cunéiforme de la paupière. — Lorsque quatre ou cinq cils, formant un bouquet, se dévient vers Tœil, on peut reti'ancber une petite portion triangulaire ou cunéiforme de toute l'épaisseur de la paupière renfermant les bulbes malades; on réunit ensuite à l'aide de la suture, comme dans l'opération de Sir W. Adams pour la guérison de l'ectropion.

On rencontre quelquefois de faux cils naissant de différents points de la conjonctive, même de la portion qui recouvre la cornée. Le docteur Monleath (1) rapporte le cas d'un cil très volumineux qui naissait de la face interne de la paupière inférieure et se dirigeait vers le globe de l'œil qu'il irritait. Les cils normaux étaient de couleur claire , le pseudo-cil d'un noir de jais et d'un volume double de celui des autres.

J'ai une fois observé sur un malade qui avait longtemps souffert d'oplilhalmie, un cil long d'un pouce, mou et comme laineux.

SECTION XXXVII

ENTROPION ou RENVERSEMENT EN DEDANS DES PAUPIÈRES.

Eniropion, de èv, en ilcdans, el TpÉirw, je toiirne. Fig. WarUrop, vol. I, pl. VII ; flg. 2 et 1. Dalrjmpic, pl. H, fig. 3. Pl. III, fig. 1.

En laissant de côlé l'entropion traumatique, on dislingue deux variétés de celte affection qui diffèrent par leurs causes, leurs symptômes et leurs modes de guérison. L'une de ces variétés est aiguë ou spasmodique, l'autre chronique ou inflammatoire. Dans la première, l'organisation de la paupière affectée est peu altérée; elle l'est beaucoup dans la seconde. La première s'observe surtout cbez les vieillards; la seconde cbez les jeunes gens ; la jjremière se voit cbez les personnes saines, la seconde sur des sujels scrofuleux ; enfin, la variété aiguë est une affection qui attaque principalement la surface cutanée des paupières, tandis que la variété ebronique affecte surtout leur face con- .lonctivale.

1- La variété aiguë doit assez souvent son origine à une allaiiuo

(1) Traduction du Manuel de Wellu,, vuI. 1, p. Iir,. (;ia..cow, 1821.

(l'ophllialiiiic pcntlanl laquelle le malade a iciiu les paupières longlenips lennées, et probablement couvertes d'un cataplasme ou d'un bandage qui les i-eloulait en dedans. Je l'ai vue plusieurs lois sui-veuir pendant le traitement consécutif de l'opération de la cataracte par extraction. Celte variété de l'alVeclion siège presque exclusivement à la paupière inlerieure. La peau de la paupière renversée est ordinaire- j ment gonflée et œdémateuse. Son bord a conservé sa forme régulière ; | il n'est ni épaissi ni induré, mais complètement enroulé en arrière vers l'œil, de sorte qu'on n'aperçoit plus les cils (lig. 45), qui se Irouvonl ■

coucbés entre le globe de l'œil et la surface interne de la paupière. En appliquant le doigt sur la face externe de la paupière, et en l'attirant un peu en bas, on voit les cils, collés cà la surface de l'œil, se montrer tout à coup ; en tirant un peu plus fort, le bord de la paupière reprend sa position normale, et il ne persiste aucune trace de iricbiasis. La conjonctive n'est point rétractée, ni la paupière raccourcie, et le cartilage n'a subi aucun cbangement de structure. Si l'on cesse de peser sur la paupière, elle conserve sa position pendant une minute ou deux, puis se renverse de nouveau brusquemen .

Cette espèce de renversement parait due en partie a état de relâchement des téguments, en partie à l'action irrégulière de 1 orbiculaire des paupières. La portion circonférentielle de ce muscle paraît avoir perdu a faculté qu'elle a normalement de maintenir le corps de la paupiue

tandis que la portion qui avoisine les ^^^^^f^l'ZXZZ^ ordonnée détermine l'enroulement en dedans du bord de la paupicie. Cet e pèce d entropion s'observe presque exclusivement sur les persom es âgées, cbez ui la peau a déjà perdu sa -ntraetilite natu^^^^^^^ de sorte qu'elle se plisse d'elle-même, surtout autour des paupic es. t suraboilnce de la peau favorise évidemment le développement de

"Î^œntsi'Ltement irrité par le frottement d^ cils, sur^m dans rncte de cli-ncr ce qui fait que le malade le tient ferme et autant que

r utre 'que \! penu de la paupière supérieure se trouve en con. t céll de l'inférieure. L'œil pleure beaucoup, et les larmes exco^ rient la peau des deux paupières. La cornée sentlamme, et s. Ion

ca:;:H::^:::;^inuiie'ouartbri^

et d'autres fois l'ulcération de la cornée. 11 ^'^^ l én c emps

seulement faire disparaître l'entropion, mais comballic en mcmc I

ENTHOIMON 011 lUCiSVERSKMF.NT EN DEDANS DES PAUPIÈRES. 509

Fig. il.

rophlhaliiiie par la saignée générale, lecaloinelavec l'opium et les autres irinôdes appropriés. Ce renversement aigu se rencontre aussi (juelquefois chez les enlanls conjointement avec ro|)lUhalmie scroluleuse.

^. L'enlropion chronique est le résultat de l'ophtlialmie tarsieiuie (|i1i a duré longtemps, ou de la conjonctivite catarrhale négligée. La paupièi-e supérieure est aussi fréquemment prise que l'inférieure, et souvent les deux ensemble sont atteintes de renversement. Le bord de la paupière alleclée est épaissi, irrégulier, échancré et raccourci d'un ;iiigle à l'autre, de sorte qu'elle exerce contre l'œil une pression anormale (l). Le cartilage est induré aussi bien que renversé. Les sinus de la conjonctive sont rétractés, cl la surface est plus ou moins sèche et cutisée. On ne peut, quelque traction que l'on exerce, ramener la paupière à sa situation normale; on peut l'éloigner de l'œil et amener les cils en vue, mais, malgré cela, le renversement du bord de la paupière persiste (fig. 44-). Les cils sont ordinairement peu nombreux, petits et affectés euxmêmes de déviation, indépendamment de l'état de la paupière , de sorte qu'il y a combinaison du trichiasis avec l'enlropion. Malgré leur rareté et leur petite dimension, les cils suffisent pour entretenir une douleur constante, et une irritation qui rend la cornée vasculaire et nébuleuse. La douleur qu'ils déterminent en frottant contre les paupières prive le malade de la jouissance de la vue; il maintient ses yeux constamment fermés, et évite tout ce qui pourrait provoquer le mouvement des paupières ou celui du globe de l'œil. A la On, la cornée devient complètement opaque, et sa couche conjonctivale acquiert un tel degré d'épaisseur et d'insensibilité, que l'affection devient beaucoup moins douloureuse. Bien avant cela, toutefois, la totalité de la conjonctive a ordinairement perdu la faculté sécrétoire et est devenue le siège d'un xéroma.

La contraction irrégulière du muscle orbiculaire peut aussi contribuer à la production de cette espèce d'entropion ; mais il est évident que l'altération de structure de la paupière est ici la cause principale. L'inflammation a altéré les organes glandulaires, la conjonctive, le périchondre et le cartilage lui-même. Des ulcérations répétées ont ilélruit la forme du bord libre de la paupière, l'ont échancrée de cical' iccs et fixée d'une manière permanente dans son étal de rétraction (H de renversement.

3. L'enlropion traumaliquc est ordinairement le résultat d'une brù-

p. m "orcsdcn '^832' '''"'""^'^ palbcbianiin, dans Zciisclirift fûr die Ophthalmologie, vol. II,

MALADllîS DU SOURCIL ET DES PALPIÉRES.

lure plus ou moins pi-olonde de la conjoucUve, ou de la péiu'lralion \ dans les sinus de la eonjonelive d(; quelque substance caustique, .\ comme la chaux vive. Elle s'accompagne souvent d'un certain de- ; gré de symblcplmron , et quelquefois le cartilage a été en partie détruit.

Pronostic. — 11 est favorable dans la variété aiguë, car on en obtient toujours la guérison à l'aide de remèdes appropriés, ou par une opération. Quelquefois l'adection récidive, les moyens employés . n'ayant produit qu'une guérison temporaire. Le pronostic de la variété • chronique est beaucoup moins favorable. On peut bien par ropération diminuer la douleur et les autres symptômes les plus désagréables, mais les paupières restent toujours rétractées, la conjonctive atrophiée et la cornée malade. Dans la variété traumatique, le pronostic est essentiellement variable.

Traitement,. — 1. Le traitement de la variété frm<wafîg?ie dépend de l'étendue des désordres. Dans les cas légers, l'opération que nous allons décrire, à propos de la variété aiguë, peut suflire; dans les cas plus graves, on peut être obligé de recourir au mode de traitement qui convient à la variété chronique. Comme la première de ces deux variétés d'entropion oiTre des symptômes beaucoup moins compliqués, son traitement est simple; celui de la seconde est, au contraire, beaucoup plus complexe.

qIjs 191 — Un homme qui vint réclamer mes soins, availeu , à la suite d'uneplaie négligée de la paupière supérieure par un inslrumenlaigu,un renversement en dedans de la moiUe nasale de la paupière. Le froUement des cils déterminait une irrilaUon fort douloureu e Leur renversement était poussé si loin, qu'ils étaient complètement appliques sur la face interne de la paupière à laquelle ils appartenaient. Je pratiquai avec des ciseaux a la eunion de la moitié nasale avec la moitié temporale de la paupière, comprenant toute l'épaisseur de la partie, me proposant d'enlevé un p de e^^^^^^^ rapproclier ensuite soigneusement les lèvres de la plaie a l'aide de la suluie Mais e r c nus que l'ablation du lambeau de peau serait inutile. Dès que l'incision verli a fu achevée, la moitié nasale de la paupière reprit sa place d'elle-même, de sorte que je n eus qu'à réunir la plaie à l'aide de deux points de suture.

Dans tous les cas d'entropion, soit aigus, soit chroniques, il faut s'elïorcer de faire disparaître l'inflammation conjonctivale ou tarsienne qui a été l'origine du déplacement de la paupière. Dans ces sortes de cas, la propreté, la respiration d'un air pur et une nourriture convenable produisent d'excellents résultats. L'ophthalmie doit être traitée avec les remèdes qui conviennent à sa nature spéciale Le lec eui peut consulter, sur ce point, les sections qui traitent de 1 ophlbalnn larsienne et des ophthalmies eatarrhale, calarrho-rhumatisma e scrofuleuse. On rencontre beaucoup de cas dans lesquels il n > a qi ^^ l'opération contre l'entropion qui puisse lairc disparaître 1 opblhalmit

rL'clll'opio» aifju cède quelquefois, mais il faut bien avouer que

ENTROIMo.i 01' I\I:NVP.USF.MENT EN DEDANS DES PAUPIÈRES. ol l

(■(«la est très rare, aux reinèdes aiiliplilogisliquos aidôs de (|uelqiic's iiiovcns mécaniques propres à niainlcuir la paupière dans sa silualion iiorniale. On a|)pli(piait aulret'ois, dans ee i)ul, deux Itandelelles ix^^hiliiiatiNes que Ton faisait se croiser sur le milieu de la paupière , ou un |)oli( coussinet cousu sur un ruban de fil. Le coussinet était applicpié sur la paupière; le ruban de iil passait au-dessus du nez, sous les oreilles, se croisait derrière l'occiput et venait se nouer au-devant du iVonl. Ces moyens sont aujourd'bui remplacés par le collodion (1). \|)rès avoir replacé la paupière dans sa position normale, on peint loiite sa surface externe à l'aide d'un morceau de bois lisse ou d'un pinceau en poil de chameau trempé dans le collodion. Celui-ci, se séchant >ur-le-ehamp, empêche le renversement de se reproduire. On doit iriiouveler celle application tous les deux ou trois jours; elle procure (pielquefois une cure radicale. Avant d'avoir lu le mémoire de M. Bowmaii, j'appliquais un morceau de linge sur le collodion, mais à présent i y ai renoncé.

[ Dans les cas d'entropion aigu, on utilisera avec beaucoup d'avantages les petits appareils introduits dans la pratique sous le nom de serres-fines par Vidal de Cassis. Dans un entropion survenu le cinquième jour après une opération de cataracte, et qui avait déterminé un gonflement considérable des paupières avec chémosis sérophlegmoneux des plus prononcés, M. Nélaton saisit un pli de la paupière voisin du bord libre et le maintint d'une manière permanente au moyen d'une serre-iîne. Ce traitement suffit pour faire cesser tous les accidents (2). T. W.]

Dans l'entropion aigu, lorsqu'on fait un pli à la paupière déplacée et qu'on la maintient ainsi, le renversement disparait momentanément, et le malade peut, sans qu'il se reproduise, ouvrir et fermer l'œil sans difTiculté. Il faut donc saisir avec des pinces à larges mors convexes (fig. 26, p. 260) ce pli de la peau, l'enlever avec des ciseaux, et rapprocher les lèvres de la plaie à l'aide de deux points de suture. Dès que la réunion est complète, le renversement est guéri.

On ne doit enlever que la quantité de peau strictement nécessaire pour détruire le renversement, ni plus ni moins. Le chirurgien, aj)rès avoir saisi le pli avec la pince, doit examiner si les cils paraissent bien à l<'ur place et ont repris leur direction normale. S'ils inclinent encore un pt'U en dedans, c'est que le pli est trop petit et qu'il faut saisir plus de p<'aii ; si les cils s'inclinent en dehors, et que la conjonctive apparaisse, I'' pli est trop large : alors il faut lâcher une portion de la peau saisie par l insirument. Il faut quelquefois, chez les personnes âgées, enlever une portion de peau considérable. On doit avoir soin de laisser toujours

(1) Voyez RowMAX, dntis Brailiiwaile's Rctrospccl of Mcdicine and Surgcrv, vol. XXIII, p. 2fi4. I,..imIom, IStil.

[^2) Annales il'Oculistiqiic, t. XXXIV, p. 176.]

cnlrc les cils et le bord correspondant de la plaie une étendue de peau suHisanle pour Tinsei-tion des points de sutui-e.

[L'excision d'un \)Vi transversal de la peau, (pioique étant une opération des plus simples, demande néanmoins queUiu'allention.

L'emploi d'une pince à mors convexes fermant à ressort en facilite l'exécution. La peau étant saisie, il est aisé de s'assurer si l'étendue du pli répond aux besoins de l'opération et d'en faire l'excision d'un seul cou]) de bons ciseaux droits ou courbes selon la circonstance. Quand le renversement comprend pi-esque tout le bord ciliaire, la courbure de cette pince ne permet pas de saisir un pli de peau assez long; il vaut mieux alors former le pli au moyen de deux pinces ordinaires dont l'une est tenue par le cbirurgien et dont l'autre est confiée à un aide. Quand le lambeau est emporté, la perte de substance parait ordinairement considérable; cependant, la cicatrisation s'opère en général avec la plus grande facilité, soit qu'on y ait ou non aidé au moyen de la suture. Quand on se décide à la pratiquer, on peut se servir d'épingfes ordinaires ou simplement de fils passés à travers les lèvres de la plaie, manœuvre des plus faciles quand on se sert, pour maintenir ces dernières, de la pince à mors doubles imaginée par M. Desmarres. (F. fig. 4.5.) [Fig. 45 ] M. Stievenart et Cunier (1) placent les fils avant l'excision du lambeau ; ils saisissent un pli cutané et en traversent la base au moyen de fils ou d'épingles , puis ils l'excisent avec des ciseaux et terminent l'opération en serrant les fils, ou en pratiquant la suture entortillée sur les aiguilles placées d'avance. Tous ces procèdes sont plus ou moins ingénieux; la plupart du temps ils sont inutiles, la cicatrisation de la plaie produite s'accomplissant en général 1res promptementsans appareil ni suture. Cependant, le secours de cette dernière a pour elfet de diminuer ce que l'aspect de la solution de continmte, restée béante, a de désagréable. T. W. ] , ,

Lorsque cette variété d'entropion a duré longtemps, et qu outre le déplacement de la paupière, dù à l'allongement de la peau et a l action irré^ulière du muscle orbiculaire, le cartilage manifeste quelque disposition à se tourner en dedans, il peut être bon, après l'ablation du p . cutané, d'enlever aussi une portion des fibres du muscle, afin d obiem unecicalriceplus solideet adhérant directement au cartilage. M. Ha)i es Wallon (2) insiste beaucoup sur la nécessite d enlever la poi ion ciliail^ du muscle orbiculaire! dans la croyance où il est que l affection est produite par les contractions irrégulières de ^^^^ ^ On peut arriver au même but à l'aide du cautère actuel cl des

[(1) Annales d'Oculisliqne, t. IV, p. 84 et 8!i ]

(2) OperalivcOphthalmicSurgcry, p. IbO. Loudon. ISoo.

ENTROPION OU UENVERSKMENT EN DEDANS DES PAUPIÈRES. 51 ô

cscliarotiques ; mais ropération que nous venons de décrire est préiV'rable. L cscharotique employé par Ileliing (1) et par Qundri (2) est I ncide suirurique concentré, qu'on ajjpliqne de la manière suivante : On (rempo un crayon de bois dans l'acide, de laçon (|u'il en soil siinplemenl humecté, et on en Irolte la peau de la pau|)ière renversée, sur une largeur de trois lignes, en commençant à une ligne de distance (le son bord tarsien. Au bout de dix secondes on essuie la partie, et on recommence l'application de l'acide, et ainsi de suite trois ou ([uatre l'ois, jusqu'à ce qu'il se soit formé une escliare suHisante ou une rétraction assez marquée. On lave alors soigneusement la partie. On jjrcnd naturellement les plus grandes précautions pour éviter qu'aucune |)ortion d'acide pénètre dans l'œil. On peut être obligé de répéter l'opération après un certain temps.

Quelques chirurgiens, comme Janson de Lyon, au lieu d'un pli horizontal, enlèvent un pli vertical à la peau; puis ils rapprochent, comme à l'ordinaire, les bords de la plaie (o).

[Pour exécuter ce procédé, on saisit un pli cutané entre les doigts, ou, ce qui est préférable, entre les mors de la pince d'Adams, et l'on fait la section avec des ciseaux courbes, en ayant soin d'enlever la peau jusque près des cils. On réunit la plaie au moyen de la suture entortillée. On peut dans quelques cas graves , mais seulement sur les vieillards dont la peau est ilasque, exciser, après les avoir saisis avec une pince à mors convexes, plusieurs plis verticaux à quelque distance l'un de l'autre. (V. fig. 46.)

Le traitement de l'enlropion par la ligature , sans excision du lambeau , déjà indiqué par M. Gaillard, a donné des résultats très satisfaisants au professeur Rau.

Celte méthode consiste à passer de haut en bas, dans les tissus de la paupière, une ligature assez profonde pour embrasser des fibres du muscle orbiculaire. Le moyen le plus certain pour oblenii' ce résultat est de saisir avec une pince à

(1) Ilufclaml'sJotinuil, 1H15, St. 4-, ji. 98.

(2 Aiiiioia/jciiii praiiclicsiillc tuiiliiMic dofîli opclii, vol. I, p. 6!). Najxili, 1SI8. (3) V.XMuiy Vii.i.AhOd. (lui. le (iriilKiiic, |. |, p. Ti'iVi. l'aris, 1838.

Empruntée à Desmarres.

014 MALADIES DU SOIIIICIL ET DES PAUIMÈRES.

lorsion un pli de la peau, aussi (''j)ais ({uc possible;, el de le traverser à sa base par l'aiguille, (lelle liiialurc doil èlre lorleiiienl serrée. iM. Uau place la ligature à une ligne du bord du cartilage larse el à l endroil où le reuverscnieul de la paupière est le plus considérable; il ne s'est jamais vu forcé d'appliquer plus de trois fils. Quant à la dislance qu'il l'aul laisser cuire l'ouverture d'entrée el Touverture de sortie du (il, il la fait dépendre du degré du renversement. Sur dixhuit malades traités de celle manièi'e, il n'a observé que deux récidi- ^es : la j)remièrc se montra après deux ans; l'autre au bout d'un mois. Dans un cas seulement, le résultat fui insigniiiant (1). T. W.].

4. Dans l'entropion chronique, les ciseaux cl les escliaroliques ne réussissent guère. Dans les cas légers, néanmoins, el lorsque le cai-lilage est peu altéré, on doil essayer de l'ablation d'un pli longitudiiuil de la peau, surtout à la paupière inférieure. L'entropion aigu peut être guéri à l'aide d'une opération pratiquée sur la peau ; celle-ci est raccourcie, et le tarse est attiré en bas par la cicatrice. Dans l'entropion chroui(iue, tout ce qui n'agit que sur la peau seule est peu eflicace. On peut, en pareil cas, détruire la peau, portion par portion, sans que la maladie s'amende. C'est, en efl'el, l'altération du cartilage tarse qui empècbe la paupière de reprendre sa situation normale. Il faut donc l'attaquer d'une autre façon. Saunders (2) enlevait d'un seul coup le cartilage tarse de la paupière supérieure avec les racines des cils ; d'autres emportent tout le bord libre de la paupière, ou enlèvent les bulbes comme nous l'avons déjà indiqué dans la section précédente.

Comme, dans les cas invétérés de cette espèce, la paupière est évidemment raccourcie dans le sens transversal et exerce un certain degré de conslriclion sur l'œil , Ware avait eu la pensée qu'une incision verticale à travers toute l'épaisseur de la paupière, à son extrémité temporale ou à sa partie moyenne, amènerait un soulagement. Cette incision devait au moins débarrasser l'œil de la compression que lui faisait subir la paupière rétractée, el si on la laissait se guérir par granulation, on pouvait espérer obtenir un allongement permanent de la paupière dans le sens transversal.

Ce sont probablement ces données fournies par M. Ware qui conduisirent Sir P. Crampton à imaginer l'opération suivante pour l'amélioration des cas invétérés d'enlropion chronique. Supposons que la maladie siège à la paupière supérieure : celle-ci doit être incisée verticalement vers son angle temporal avec des ciseaux droits à jjoinle mousse, dans l'étendue d'un quart de pouce à un demi-pouce (5). On

[(I) Arcl.iv fiir Ophll.almologie, 1, 2, p. 170-182. - Ga/ellc lirlulomadairc MiOdeono cl de

^ s l'o ex.'-culail T ud.sio.i loul cohI.-o I cxtré.nilé li-M.|K.ralo do la pa..|..cre ainsi Z Ltih ué dan. le Icx.e, on in,....se..ai, les ,.andnl.-s ^on^^^n^l^^^^^^ unsdesconduils lacrymaux. A moins donc quo le mu.T-s.Mnen. ne s étende jnM,n a .cl an^c

ENTROPION 01! UENVERSEMENT EN DEDANS DES PAUPIÈRES. 515

pi'iiliqiic ciisiiito une incision soniliiable vers rexlréniilc nasale de Ja |)au|)ière aU'eclée, en ayant soin de ménager le poini, ci le canal lacrymaux (1). Ces incisions excciilces, la paupière se Iroine iininédialeincnl en liberté ; on peut la kner et 1 éloigner du globe de l'œil, et le malade se trouve soulagé d'une grande partie de ses incommodités. Si l'on iihandonne alors à elles-mêmes les incisions à l'aide (lcs(iuelles on a dégagé la paupière, elles se réuniront immédialement par première intention et l'on n'aura obtenu aucune amélioi'ation permanente. Afin de prévenii' ce résultat, Sir P. Crampton employait un instrument semblable au spéculum de Pellier (fig. M, p. 501), à l'aide duquel on maintenait la paupière constamment suspendue et on ne permcllail iju'une réunion lente pargranulations. Aulieu de se servir du spéculum, M. Gutbrie recommandait d'exciser un pli de la peau de la paupière alléctée, exactement comme dans l'opération pour le renversement aigu, (le rapprocher à l'aide de deux ou trois points de suture les lèvres de la plaie ainsi pratiquée, puis de traverser le bord de la paupière avec irois ligatures, de fixer celles-ci au front à l'aide de bandelettes agglutiluitives, et de maintenir la paupière relevée pendant huit à dix jours. On applique sur la paupière renversée un peu de charpie et une bande loulée autour de la tète. Les incisions perpendiculaires se ferment lentement par granulation : le résultat est d'autant meilleur que celle adhésion se fait plus lentement. Il faut tous les jours écarter leurs bords avec la sonde et les toucher avec le sulfate de cuivre pour les empêcher de se guérir trop rapidement. Lorsque la réunion est lernunée, elle ne comprend pas les fibres de lorbiculaire des paupières 'jui, comme celles de tous les autres muscles, s'écartent lorsqu'elles ont ( te mcisées ; le cartilage malade perd en même temps une partie de son induration et de son irrégularité, de sorte que, lorsque les incisions >ont guéries, la structure de la paupière se trouve améliorée el celle-ci a])resque repris sa position normale (2). Telles sont du moins les espérances de ceux qui recommandent ce mode de traitement. J'ai le i«^^iel de devoir déclarer que je n'ai point eu lieu d'être satisfait des < ' sidlats de cette opération. Elle procure certainement un soulagement •nomenlané ; mais après la gucrison des incisions verticales, h pau- P'ere se trouve dans d'aussi mauvaises conditions qu'avant l'opération.

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T'c la co,',j„,liilc. " "•"■'«ve-sak.nH.nt lo 'n.rtiing.., aussi bien

vol. V, ,' 589' D^Wi,. 1850 '^""^""' "^^^^ "°^l>'""

Le lecleur pourra consulter avec fruit sur ce sujet, le mémoire de M. Wilde sur renlropion et le tricliiasis, dans le Dublin Journal of Médical Science, de mars 1844. L'excision des bulbes des cils par le procédé de Jaeger, tel que nous Tavons décrit dans la section précédente, est un moyen beaucoup plus sûr d'amender lenlropion cbroni(pie.

M. Wharton Jones me dit que dans les cas d entropion de la paupière inférieure, il a pratiqué avec un succès complet ropéralion suivante : —Après avoir incisé verticalement la paupière dans toute son épaisseur, près de son angle externe, il rctrancbeun morceau de peau, et à l'aide du fd destiné à former la suture, il fixe la paupière dans un état de renversement en dehors.

[Quand l'entropion est dù à la contraction spasmodique du muscle orbiculaire, la section sous-cutanée de ce muscle remédie aux accidents. Cette opération a été pratiquée la première lois par Cunier. Le procédé, tel qu'il a été exécuté par M. Pétrequin (1), se trouve décrit dans l'observation suivante :

Obs 192 - Une ouvrière, âgée de 25 ans, porlail un entropion complet à droite; la paup ère se plisse et se roule en dedans, en se recoquillant sur e 'e-nieme d une ■] mS concentrique, précisément dans le sens des fibres du muscle palpebral; e doigl lU Z i ué surlës pa^ la contraction qui augmente si l'on faitarrlver sur Pœi u e •

nin. Innde auantité de lumière. Le spasme est permanent. M. Pétrequin a fait tendre la . Ïaunr 1^ inféîieu aw^ pince placée à l'angle externe : il a implanté un tenolorae Pffî ri h iarl i movenne de l'orbite au niveau du rebord osseux de la courbure orbi taire rf nTrieure^^ pu'rpT un mouvemen't de bascule il en a fait filer la pointe jusqu au bord i| î de la Ta l^ière, en passant derrière l'orbiculaire; alors il a opère la sec ion u , Zt\7mr m mouvement de dégagement de la lame, en favorisant l'opération a laide du i Tn 'i ,n^ni m J sur h Dcau de manière à suivre tous les mouvements de la manœuvre. .1 StîïïïVaé i^tïï; ilîesl produit une eccbymosequi s'est résorbée rapidement. Le résultat a été maintenu par une compression méthodique.

Ce procédé est celui de Cunier, à cette exception que ce chirurgien, au lieu d'appliquer une pince à l'angle externe, en plaçait une a doubles branches au bord libre de la paupière sur lequel la traction doit s opérer Ldant que l'indicateur et le médius de la main gauche applique su e r ord orbitaire, tendent la peau. Une obsei.ation foia ni^)^^^^ de M Pétrequin , c'est qu'il importe de faire parvenir la pointe du. myoLe jus u'au' bord pllpébral ; sans cela, le -ultat serait incon>^ plet Ce sont en effet les fibres les plus rapprochées du bord palpebrab qd sont principalement contractées dans l'entropion. Le contraire • lieu dansVctropion; aussi la section doit-elle être limitée dans ces ca >

Ta po tion inférieure de l'orbiculaire, pour la paupière aux fibres les plus supérieures dans Fcclropion de la paupière supérieure (1). T. W.]

«•IHCANTIIIIS.

SECTION XXXVIII

[ÉPICANTIIUS.

(De tm, sur, ol xavOo?, ain/lc.)

Lepicanlhus est consliUié par la présence d'iui repli seini-lunaire des léguincnls, appartenant aux côtés de la racine du nez ou à la tempe, et recouvrant plus ou nu)ins la conunissure externe ou la conunissure interne des paupières et la partie correspondante du globe oculaire. De là deux variétés bien distinctes : Vépicanthus interne et Vépicanlhus externe.

: Épicanthiis interne. — Le plus souvent congénitale, celte difformité consiste en ce que la peau du grand angle, au lieu de s'étendre en une surface unie entre le côté de la racine du nez et la commissure interne des paupières, forme un repli semi-lunaire dirigé de haut en bas et ayant sa concavité tournée en dehors vers le globe oculaire (1). L'étendue verticale autant qu'horizontale de ce pli peut varier et constituer ainsi différents degrés de la maladie. Tantôt il commence à peu de distance au-dessous du sourcil, parallèlement avec son extrémité nasale, en se dirigeant le long du tiers interne du rebord orbitaire supérieur, pour descendre, en se recourbant, jusqu'à la jonction du tiers interne avec le tiers moyen du rebord orbitaire inférieur; dans ce cas, ce repli recouvre le grand angle jusqu'à la région des points lacrymaux, de manière à cacher la caroncule et une partie notable de la sclérotique. Tantôt cette espèce de valvule cutanée commence plus bas, à une plus grande distance du sourcil, finit plus haut et s'étend beaucoup moins sur l'œil.

Qu'il soit unilatéral ou double, ce repli cutané disparait instantanément et totalement quand on pince entre les doigts et qu'on attire en avant une portion de la peau du nez, correspondant par sa position et son étendue à celle de la valvule anormale.

Dans l'épicanthus congénital double ou binoculaire, il n'y a qu'une seule méthode curative rationnelle et radicale : c'est l'excision d'une portion ovalaire ou ellipsoïde de la peau de la racine du nez et la réunion 1 immédiate de la plaie par des points de suture. Cette méthode, inventée par M. Von Ammon et publiée en 1851 , est pratiquée de la manière suivante : Placé en face du malade, le chirurgien soulève, entre le pouce et l'index de la main gauche, un pli vertical de la peau de la

ll)-2, 26t;l. vil, p. 13,200, 278: l. HI, suppléincnl. p. «8; l.X, p. 178; t. XI, p. UO, IW, 229 ; t- XII, p. 211; t. XIII, p. 280; t. XIV, p. 33; l. XIX, p. 163; l. XXVIII, p, 225 ; l. XXX, p. 106; i- XXXIV, p. 176.]

1(1) SioiiKi.. MrmoiiT sur rupicaiitlius. Annales d'Oculisliquc, l. XXVI, p. 30 Union incdiy cale, 18iJl,n"» 116 ù 120.]

518 MALADir.S 1)11 SOURCIL ET DUS PAUPIÈRES.

racine du nez, cxaclenienl au milieu, enlre les angles inlernes des deux \ yeux, llagrandil, peu à peu ce pli, en raltirant en avant et vers lui, justjua ce que les épionnthus soient eoinplétenient ell'aeés. y\lors il' nu)r(jue avec de Tencre la circonrérence de la base du pli i'ornié, puis lâche prise. La ligne tracée circonscrit un espace ovalairc ou terminé un peu en pointe à ses deux bouts, et long d'environ deux \ centimètres de haut en bas. Il excise toute cette portion de la peau à ^ Taidc d'un bistouri pointu et réunit les lèvres de la plaie par trois « ou quatre épingles et des sutures entortillées.

Cette méthode n'est point applicable à l'épicanthus unilatéral, parc(> . qu'il pourrait en résulter une tension des paupières de l'œil sain vers le < grand angle et la racine du nez. M. Graefe a imaginé une autre méthode > applicable à ces cas : — On soulève un peu l'épicanthus à l'aide d'une < pince à dents, dont l'une des branches est introduite sous la valvule > anormale. La portion de peau est complètement excisée avec des ciseaux; puis avec le même instrument on pratique une incision droite, longue > d'environ deux millimètres dans la peau de l'angle oculaire interne, vers la racine du nez.

L'épicanthus interne peut être accidentel. M. Carron du Villards rapporte qu'ill'a vu se développer spontanément à la suile des ophtlialmies scrofuleuses, après des accidents inflammatoires du sac lacrymal avec suppuration et engorgement, et après lui blépharospasme nerveux. M. Desmarres en cite un autre cas qui s'est manifesté pendant le cours d'une ophthalmie purulente (1), au moment où l'inflammation déclinait. M. Bernard fait mention d'un fait analogue (2). Ce genre d'epicanthus peut élrc temporaire ou permanent.

L'épicanthus peut être le résultat de cicatrices vicieuses, suites de brûlure, comme on le verra dans l'observation suivante, empruntée au service de M. Jobert de Lamballe par MM. Voisin et Lallemanl, internes de service (3).

193 Bislelle figé de 7 ans, a eu à 5 ans et demi les vêlements brûlés, et par suite' une lirûlure profonde de la face. On a d'aliord fait disparaître un ectropion avec cbémosis considérable de la paupière supérieure de l'œil droit. On a tente de refaire une lèvre inférieure. La face est couverte en totalité de brûlures accidentelles, le nez est altéré dans sa forme, les narines sont notablement rétrécies par le tissu inoaudulaire - En examinant les deux yeux dans leur ensemble, on remarque bientôt que t bulbe oculaire, régulièrement conforme d'ailleurs, ne parait pas également recouvert par les paupières; on voit encore que, vers le grand angle de ciiaciin d'eux, se >-ouvc un repli cutané constitué par du tissu cicatriciel s-avançant vers le cbamp visuel elgen "M V ion dans certaines directions de l'œil. Celle diiïormilé n'est pas ""f^ P^^.^^f^ droite qu'ù gauche. - mi anuche. A son grand angle, il existe un repli a>a t a forme 5ïrcroi s.fit ouvert en dehors, dont la corne supérieure se prolonge J"^nu a P' mï^eSne de la paupière supérieure et contourne le rebord palpébral en passant au-dessus

[(I) Annales d'Octilistiqiic, I. VI, p. 23G.]

[(2) n)i(l.. l. IX, p. 38.1

[^3) Archives doplillmlmoiogic, l. \. p. a4.J

ÉPICANTIIUS.

des cils. La corne iiiftirieurc , moins siiillanlc en bas, se prolonge sur la paroi latérale du nez cl se continue d'une nianiôre insensible sur la partie interne de la joue correspondante. Ce repli a son bord libre concave, non trancliant, mais un |)eu aplati, d'une courbure assez régulière. La corde de cet arc a environ 0,"'01(). Coninie la corne supérieure arrive plus en deliors que rinférieure, le coni|)as d'épaisseur a été placé plus obli(|ueiuent pour obtenir celle dernière mesure. Mais si, avec le même compas, on prend une ligne verticale, on trouve que la liauteur du pli cutané n'est plus (|ue de 0,"'Oll. I>a face antérieure de ce repli apparaît de clianip à la racine du nez, au niveau du grand angle, et forme une saillie assez régulière de 0,'"004 à 0,"'005. La face postérieure est plus large, plus étendue et par conséquent plus apparente ; elle produit une saillie de 0,"'005 à 0,"'00G. Celle face postérieure l'orme avec le grand angle une espèce de cavité en nid de pigeon qui rappelle la cavité circonscrile par les valvules à l'origine de l'aorte. Ce cul-de-sac est assez grand pour loger l'extrémité du petit doigt. La distance qui sépare la caroncule du milieu du luird libre de ce repli est de U,'"007 à 0,"'008. Dans celle cavilé formée, comme nous venons de le dire, par la face postérieure de la bride et la face anlérieure de la commissure interne des paupières, vient se ramasser de la cbassie mélangée à des larmes. — Si l'on pince la peau de la racine du nez en faisant un pli suivant l'axe du nez, on fait bien disparaître en grande partie la difformité ; mais alors la paupière supérieure a plus de diflicullé pour se relever, retenue qu'elle est par la bride qui se prolonge sur elle. — Œil droit. Même disj)osition, mais à un degré moins avancé.

Êpkantims externe. — Cette variété a été signalée pour la première fois par M. Sichel. Nous donnons ci-après son observation avec les réllexions dont il l'accompagne (1).

Ol)s. 194. — Un ecclésiastique, âgé deSOans, vint me eonsulterle l «" avril decelteannée, à cause d'une amblyopie de l'œil droit et d'une amaurose incomplète de l'œil gauclie, dont le déliut remonte à plus de vingt ans, et auxquelles je ne pus trouver d'autre cause que l'usage assidu de lunettes à verres concaves très forts et une constipation habituelle. A première vue, mon attention fut immédiatement attirée par une conformation particulière des paupières, ressemblant tout à fait à l'épicanthus, mais occupant les deux commissures externes, et surloul très marquée à l'œil gauche. De ce côlé, en elTel, la commissure était entièrement recouverte par un pli valvulaire semi-lunaire vertical, ayant un peu plus d'un cenlimètre de haut, s'avançant de dehors en dedans et absolument analogue, mais en sens inverse, à celui qui, dans l'épicanthus congénial ordinaire, recouvre le grand angle de l'œil et la caroncule lacrymale. La valvule était tellement prononcée qu'elle faisait dévier en dedans et un peu en haut les cils placés dans son voisinage; disposition qui pourrait bien, avec le temps, si l'épicanthus augmentait, donner lieu à un Irichiasis partiel. Les plis des paupières et de leur voisinage, près des commissures externes, étaient très marqués, profonds et nombreux ; pendant les contractions des muscles des paupières et de la face, ces plis s'allongeaient davantage dans la direction de la valvule verticale formée par 1 épicanlhus, et l'extension de cette valvule augmentait elle-même en haut, et surtout en bas, par l'effet de ces contractions. Tous ces phénomènes, beaucoup plus prononcés du cote gauche, donnaient à la physionomie une expression étrange, encore augmentée par un stralnsme divergent de l'œil gauche, qui me semble dépendre plutôt de l'amaurose incomplète de cet œil que de l'épicanllius, et par la direction anormale des fentes palpé- Dralesqui,au lieu d'être placées sur une ligne horizontale, s'abaissaient notablement de naul en bas et de dedans en dehors, et étaient en outre beaucoup plus étroites que dordinaire. Lorsqu on tendait vers les tempes les téguments des pau|.ières et de leur voisinage on pouvait ellacer l'épicanthus. En soulevant seulement le repli valvulaire de l'angle externe, on pouvait reconnaître que la peau, en passant de l'extrémité externe de la paupière iiifuneure a l'extrémité correspondante de la paupière supérieure, formait une e I e bride comme une espèce de ponl, d'un millimèlre de hauteur et d'autant de largeur, luuiu par-dessus la comnnssure. J'ai souvent observé cette petite bride, qu'on peut

[(I) Annales d'Oculistiquo, l. XXIX, p. 211.]

520 MALADIES UU SOUKCIL ET DES PAUPIÈHES.

rogunlcr comme le premier rudimenl de l'épicanllius externe, cl qui donne quelquefois lieu ;i un clignolemcnl incommode (I), et j'ai quelquefois songé à l'inciser largement, a cautériser les lèvres de la i)laic i)Our empêcher sa cicatrisation, et à agrandir ainsi la commissure externe pour guérir le clignotement; mais je n'ai jamais vu jusqu'ici cette bride surmontée du moindre pli de Ja peau, pouvant indiquer un véritable coinmcncenienl d'épicantliiis externe. Au dire du malade, la conformation anormale de ses pauineres n'aurait commencé qu'il y a vingt ans, en même temps que rallaiblissement de la vision. Il me parait beaucoup plus probable quelle a toujours existé par suite d un vice congenial: qu'elle est restée inaperçue dans la première enfance, ou probablement elle n a pas été très choquante; que, plus'tard, elle est devenue plus marquée, par suite des contractions plus ou moins fréquentes des muscles de la face, qui, encore aujourd liui, toutes les fois qu'elles deviennent plus fortes, augmentent beaucoup la dillbrniite; enlin, que I al entlon du malade n'y a été attirée qu'à l'époque où l'organe de la vision par suite de I a laiblissemeiit dont îl commençait à être affecté, est devenu l'objet ^«^^ son "bserva^^^^^^^ assidue. Quelle méthode curative pourrait-on appliquer rationnellement a ce te a t o^^^ Si ie la rcMicontrais à un degré marqué chez un individu jeune et surtout chez une ersoine du sexe féminin, je n'hésiterais pas un instant à tenter ^ verticales et ellipsoïdes de la peau, ayant chacune un peu plus de hauteu ^^^^J^^^'^J que le pli épicanthique, et placées sur la ligne de V^'^^'^^'f^.^^';'^'^^^ oculaires, à la partie la plus reculée de chaque tempe, si pre d , ' qu'ils cacheraient facilement la cicatrice. Celle-ci produirai 'V'-'^'^;/'"" ^^S^^^^^^^ utanés vers la tempe et effacerait l'épicanthus externe "'^.^o^^'" ^ "J obtient la guérison radicale de l'épicanthus interne par l'excs.on J ""^ 1^ f '^^J^ '^^^^^^^ HP la nenu dn nez Dronortionnée au volume el aux dimensions des replis valvula es. ia s e cas pr senri l'y vail pas d'indication pour un traitement chirurgical , l'ep,cant lûs n'^- mani s é^ucune influence sur l'affaiblissement de la vison, qui seu e miti'itîes inquiétudes et la consultation dumalade Son f/Vb^z^s' neîson d à ninïi nnp iMnbiiude le rendaient indifférent à cette dilTonmte. Chez des personnes uejd vl^c^en^Mu -s^i^r recourirà uneopération ^^^^^f^^^^^^ moins atténuer la difformité el en arrêter les progrès "l^^™ de tirailler fréquemment et avec une certaine force les ^«^"'^^^"^^^^"^'"f .'l,^^^^^^^ tion de la fente palpébrale, de la commissure externe vers la tempe, et d éviter autant que possible les contractions des muscles de la face.

M. Chevillon a renconlré un autre cas dcpicanthus externe qu'il décrit ainsi (2) :

Obs 195. - Un jeune homme(donl j'ai oublié le nom), f.ls d'un «"'^i^f "î,^" ^^^as Ti.iph lomont se nrésenta devant le conseil de révision dont je faisais partie, atteint d un cas ISSpS^MÎrutexempt.llprésen.ait^^

nue voici : Les deux globes oculaires étaient petits et saillants, les feu es P'»'! ^^'^if o^^^^^ zontïen ent d rigées. Les commissures internes des paupières étaient, comme les glo ocù a ^ ès Approchées de la racine du nez. En dehors, les commissures n exi Uienl SSf Troprem f parler. Un repli falciforme par son côté libre, triangulaire dan on Tsembr couvrant la cornée Transparente, unissait la paupière «uperieure i fc^ S" dSns le tiers au moins de leur étendue normale. Vers son bord ''f^^'' « "JJ ^ brane S nettement séparée de la peau des paupières; mais, ^^''^ « '"^^^^^^^^^ ï,. Ste elle se continuait presque sans traces de démarcation avec le t^'f ^" f:

l;!^2é;;a:t p^S;:;. ^ d'ameurs . blancheur et fapparence de

uvoc hrconjonclivile. - On/. >"é'!-< '8^7, n" oi, p- 0.4, J [(2) Annules d'Oculisliquo, t. XMX, p ^»J J

M\D.\aOSE.

I, meiiil)niiio muqueuse scldrolicale, au moins vers sou hord lilire; car, je le rùpèlc, elle semblait |)lus loiu, se coufoiulre avec la peau dont elle partageait alors jusqu'à un certain noinl les' caractères. L'œil se uiouvail lilircuient, et le jeune conscrit ne paraissait nullement "èné par cette disposition vicieuse. S'il n'avait présenté que ce motif de réforme, j'aurais été curieux de savoir quelle décision aurait prise ù son égard le conseil de révision. T. W.]

SECTION XXXIX

ANKYLOBLÉPIIARON.

Bien que celle affection fasse partie des maladies des paupières, je n'en parlerai qu'avec le symblcpharon dans un chapitre subséquent, parmi les maladies qui sont la conséquence des oplilhalmies.

SECTION XL

MADAROSE.

Ma5àpuffi(;, de |J.aÔèi;, cliauve.

La madarose partielle est commune après les orgeolets, la variole et les abcès qui siègent sur le bord de la paupière et qui détruisent les bulbes des cils. L'opbthalmie tarsienne négligée est sujette à se terminer par une madarose plus étendue de la même espèce. Les cils dont les bulbes ont été détruits ne peuvent plus se reproduire.

Ohx. i%. — J'ai été consulté, il y a quelque temps, par un homme qui avait perdu tous les poils de son corps. Sa tète était complètement chauve ; il n'avait ni sourcil ni cils ; sa barbe était tombée ; il n'avait plus de poils aux aisselles, sur les pubis, ni sur les membres. Il était surtout désireux de récupérer ses sourcils et ses cils, car il trouvait que leur absence lui avait beaucoup affaibli la vue. Il était porté à attribuer sa maladie à quelque légère affection vénérienne, dont il avait été guéri par le mercure.

Les cils et les poils du sourcil sont sujets à tomber les uns et les autres à la suite de différentes affections constitutionnelles ; mais ordinairement alors ils se reproduisent. L'absence des cils et des poils du sourcil occasionne de fréquents clignements, qui ont pour but de modérer l'accès de la lumière et d'empêcher l'entrée des particules étrangères dans l'œil.

J'ai été également consulté par une dame qui avait aussi perdu tous les poils de son corps.

Dans les cas oîi l'on a à redouter la madarose, on doit soigneusement exécuter le traitement tant local que général que nous avons déjà recommandé à l'occasion de l'ophthalmie tarsienne. Dans les cas constitutionnels, il faut employer les toniques à l'extérieur, car il est évident que la faiblesse joue un rôle dans la production de celte alïection. A

MALADIES DU SOURCIL ET DES PAUl'IÈUES.

rinU'riour on l'ccommandc surtout le (juinquina, et à l'extérieur un collyre constitué par riiifusion, dans du vin, de la rose à cent feuilles (rosa cenlifolia). Lorsqu'on soupçonne l'existence de la syphilis, on doit essayer le mercure et la salsepareille. Dans les cas seiiihlahles à ceux que nous avons rapportés, on peut appliquer avec avantage des * sourcils artificiels. '

SECTION XLl.