ECTROPION, OU RENVERSEMENT EN DEHORS DES PAUPIÈRES

secicaliMsail, la paupière reprenail sa direclioii normale, el s'appliquait plus imniédialemoiit à l'œil; on liii de compte, l'œil se ferma beaucoup mieux, et la diU'ormilé resta à peine apparente (1).

Dans beaucoup de cas de renversement en dehors, suite de cicatrices, la simple excision d'un lambeau de la conjonctive peut donc suffire.

2. Section des adhérences morbides et. enlèvement d'nn lambeau de la conjonctive. On rencontre des cas de renversement, par cicatrice externe, dans lesquels le tiraillement de la paupière est beaucoup trop considérable pour que l'on puisse espérer qu'une cicatrice provoquée à la face interne de la paupière soit capable de contre-balancer celle qui existe à sa lace externe et de ramener la partie à sa position normale (2). Il peut être bon, en pareil cas, de commencer par délivrer la paupière renversée de ses adhérences morbides, puis d'enlever le lambeau de conjonctive. On pratique au milieu de la cicatrice, ou au dehà, une incision parallèle aux cils renversés ; puis on détache soigneusement la surface externe de la paupière d'avec les parties auxquelles elle adhère, de façon qu'elle puisse être ramenée dans sa position normale. On enlève ensuite une portion plus ou moins considérable de la conjonctive suivant le degré du renversement, et l'on applique une compresse et une bande destinées à maintenir en place la paupière réduite, jusqu'à ce que les deux plaies, l'interne et l'externe, soient cicatrisées (5). Le professeur Chélius ne se fie pas à la compresse et à la bande pour maintenir les lèvres de la plaie écartées jusqu'à la cicatrisation; il passe deux brins de fils à travers la peau de la paupière près de son bord hbre, et les fixe à l'aide de bandelettes agglutinatives à la joue, s'il s'agit de la paupière supérieure, au sourcil, s'il s'agit de l'inférieure. Dzondi pansait la plaie avec un onguent résineux mélangé de cantharides, afin de provoquer un travail de granulation bien prononcé avant que la cicatrisation commençât. Il appliquait ensuite le nitrate d'argent, pour guérir promplement la plaie. Chélius recommande d'éviter cette pratique, qui est très propre à provoquer l'absorption des granulations et à s'opposer ainsi aux eflfets qu'on attend du traitement.

Il est rare qu'une seule opération suffise pour guérir un renversement grave de l'espèce dont nous traitons. Des opérations répétées sont souvent nécessaires, une amélioration se manifestant chaque fois, jusqu'à ce qu'enfin les paupières aient repris leur position naturelle.

3. Destruction des adhérences morbides et transposition perpendiculaire d'un lambeau quadr angulaire. — Le docteur Von Ammon propose l'opération suivante pour les cas d'adhérence de la paupière au bord supérieur ou au bord inférieur de l'orbite : après avoir fait tendre la peau

(1) Mémoires de l'Académie royale de chirurpie, lomc XIII, p. 170, 12'"". Taris, 1774.

(2) Voyez une oliservalioii de Rkii., dans laquelle rexiirpaiion de la eonjoiiclivc, d'abord essayée, échoua , mais dans laquelle l'incision de la paupière amena la «uérison. Dunean's Annals of Medieine, vol. I, p. i.'iO, Edinburgh, 179(').

(ô; Voyez une observation de Cliu.inc. Me.lieal Gazelle, vol. XXVIIl, p. 17. I.ondon, (814.

MALADIKS DU SOIIUCIL l-T DlîS l'AUIMÈUES.

à liidislaiice d'un pouce du lieu de l'adhérence, alin d'aiiieuerbien en vue l'union moi'l)ide delà paupière avec Torbile, il pratique |)arallèlenienl au , contour de l'orhile, et à la distance d'environ un demi pouce de ce |)oint, une incision qui doit être un peu plus étendue que l'adhérence. A partir des deux extrémités de cette incision, il en conduit ensuite deux autres plus petites vers le bord de l'orbite. Puis il dissèque d'avec les parties sous-jacentes le lambeau ainsi circonscrit, en évitant soign(!usement de perforer la paupière dure et amincie dans le j)oint où elle adhère à l'orbite, et, s'il s'agit de la paupière supérieure, en ménageani les conduits de la glande lacrymale. La dissection terminée et la plaie débarrassée de sang, il ferme l'œil et applique des sutures pourmainlenii' la paupière replacée, et dans l'état d'allongement procuré par l'opération (1). L'objection que l'on peut faire à cette méthode, c'est qu'elle laisse une plaie étendue qui devra se remplir par un travail de granulation.

4. Transposition perpendiculaire cViin lambeau triangulaire. — L'observation qui va suivre servira à faire connaître un procédé opératoire que M. Wbarlon Joncs a trouvé efficace dans les cas d'eclropion et de raccourcissement de la paupière supérieure par rétraction de la peau, suite de brûlure. Voici les deux points principaux de ce procédé : 1 . On met la paupière en liberté à l'aide d'incisions dirigées de telle façon que dès qu'elle a été remise en place, le vide qu'elle laisse puisse être comblé par le rapprochement des lèvres de la plaie qu'on réunit par première intention. Contrairement à l'opération de Celse, plus la cicatrice est étroite, mieux le résultat est assuré. 2. Le lambeau de peau circonscrit entre les incisions n'est point détaché des os voisins, mais, profitant de la laxité du tissu cellulaire qui se trouve entre l'os et la peau, il suffit d'abaisser le lambeau par pression pour que la paupière se trouve en liberté. Le succès dépend de la laxité du tissu cellulaire. On doit donc, plusieurs jours avant l'opération, s'efforcer de faire mouvoir la peau de haut en bas sur l'os frontal pour augmenler cette laxité du tissu cellulaire.

O&s. 186. — Une femme, âgée de 24 ans, avait la face forlement couturée. Ses deux yeux restaient complètement à découvert par suite du raccourcissement et du renversement en dehors des paupières supérieures. Le renversement n'était point aussi prononcé à gauciie qu'à droite. De ce dernier côté, le l)or(l ciliaire du cartilage tarse correspondait au contour de l'orbite, de sorte que, lorsqu'elle essayait de fermer l'œil, c'était le bord orbilaire de ce cartilage qui était attiré en bas. La paupière inférieure gauche était un peu raccourcie et renversée en dehors. La malade voyait très bien de l'œil droit, mais avec l'œil gauche elle n'aurait pu reconnaître les personnes, à cause d'une opacité de la cornée. A l'âge de treize mois, elle était tombée dans le feu et avait eu la face grièvement brûlée, ce qui avait déterminé l'élat que nous avons décrit. Ayant été traitée doux ans auparavant par M. Wh. Jones, elle avait subi à l'o-il gauche une opération qui avait amené une amélioration. Le renversement n'avait probablement été que diminué, car le raccourcissement de la paupière supérieure était encore considérable. Le 22 février 1836,

(1) Zcitscbrifl ftir (licOiilillinimoldgic-, vol 1, p. 'iT. nrosdi-n. 1850.

ECTUOI'ION, OU UENVKRSEiMniNÏ EN DEIIOUS UKS l'All'IÉHES.

M. Jones opéra la paupière supérieure gauche. Il jjratiqua deux incisions partant des iinjjlos do l'œil el se portant en haut, où elles vinrent converger à un peu plus d'un pouce du bord ciliaire de la paupière renversée. En appuyant de liant en bas sur le lambeau triangulaire ainsi limité, et en .coupant toutes les brides celluleuses qui s'opposaient ù sa descente, il |uit, sans disséquer le lambeau, abaisser la paupière par le seul allongement du tissu cellulaire sous-jacenl, jusqu'à son niveau normal. Il relranclia d'un coup de ciseaux un morceau de la conjonctive renversée, rapproclia ensuite à l'aide de la suture les bords de la plaie laissée par l'aliaissement de la paupière, et maintint celle-ci en place à l'aide d'emplâtres agglutinatifs, d'une compresse eld'un bandage. Pendant le travail de

^'S- "ôO. — aa, iiicisiuns convergentes, 6, incision transversale qui les réunit. Ces trois incisions circonscrivent le lambeau, quon fait glisser en bas par l'élasticité du lissu cellulaire.

Fig. 31. — Cette ligure monire les par-

ties après la guérison. a, cicatrice du point laissé vide par rabaissement du lambeau. 6666, traces de la su ture.

<SS''de^arl!e'fsou!''h 'i^,^ommel du laïnbeau, qui avait été trop

Ip renv. l ^ , sous-jacentes , se gangréna. Vers le avril, tout était cicatrisé et

pi é que Si h frn i^^S" ' ''P'""''^"' ^^^^ouvclssemem était si peu

ernen recottve t aC^h J " '''' été aussi déplacée, l'œil eut été complé-

"ôan toin , Lsu e ttue c l ÏÏ , . 'î '''''' '''''' P^«";

"■•ilurel de I nP.nl fnn ''"^ ^'"^ P'-C'ail <li>vanlage l'asnec

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l'Oint en ^o^i^u" ^ ^^^^'^IS'uT'' " '"^"r ^'^^^'^^ «'"""'^ "'''^l'"'

^•is^mit iransversa em enl la )-.t.u èr P, I'^p' ''^ ''''

conjonclive renver é e d V til ^i;^ l'opération, il enleva un lan>bean de la

(0 Médical C;

izelle, vnl.

XVIII, p. London, 1836.

el

5. Section des adhérences morbides, exlirpation de la conjonctive' et excision d'une portion cunéiforme de la paupière. — Quand le bord I libre de la paupière esl l'orlerneul allongé d'un de ses angles à l'autre, que la peau a été délruilc, et que le tissu restant adbcre lorKsinent aui contour de l'orbite, on peut recourir avec avantage à la niélliode» suivante, que Sir William Adams (1) a pratiquée le premier :

On doit d'abord détacher la paupière de ses adhérences morbides, . puis extirper la conjonctive palpébrale , surtout si elle est fort épais- •

sie, enfin, pour corriger l'élongalioni morbide que la paupière a subie d'uni angle à l'autre , en retrancher avec des > ciseaux une portion ayant la forme de la lettre grecque A (fig. 52) , et qui comprend toute son épaisseur ; on rapproche ensuite les lèvres de la plaie à l'aide d'un ou deux points de suture entortillée. Ce procédé ramène la paupière tout contre le globe de l'œil, comme à l'étatnormal, et guérit complètement le renversement.

i,i„ 50 C'est assez généralement de la partie

moyenne de la paupière que l'on retranche le lambeau tnangulau^; mais comme la cicatrice qui en résulte produit une certaine diffo mité, il vaut mieux enlever ce lambeau vers 1 ang e temporal, ca la la cicatrice est moins apparente et produit moins de gene dans les ouvemenls de la partie. La dimension de la portion a enlever dépend du degré d'élongation transversale qu'a subi la paupière renversée ; ce point de l'opération doit donc être abandonne au jugement de op r teur. Il doit éviter de trop retrancher, car alors es ^^^^^ ^ P^^^^ ne pourraient être mises en contact sans f «^^^Ç"^^" ' f à l'ulcération et à voir les parties se détacher et rester dans un ctal.

rS::^:5e des .vres de la plaie laissée par l'extirp.^^^

lambeau cunéïfoime, maintiendra la l-^^P-^'V'.Jhé erl^n n^^^^^^^ en grande partie le danger de voir les téguments adherei de «omeau a 'oiS Oiiaide néanmoins à la cure en appliquant un plumasseau e^^ une m ressequi, à l'aide d'une bande, maintient la V-^^^^^^^^^ On faitfermer l'autre œil et on le tient couvert pour qu il leslc en upo.

M) PraCicnl Observations on Eclropium, clc. Lon.lon, 1814. ^'f ^ ^ ,. jLl de ro„é.ation décn.e dans "!>;;;;:-';:^^--;- ; ^ sïïb.ancc qui •

atlenlionsur celle partie de riuslo.re de ''7S , lîi sic^clos avanl Un.

sernio III, cap. 72, p. 359. Basileœ, 1340.

ECTUOIMON, OU UKNViaiSEMKNT KN DKIIOUS DES l'AUl'IÈUES.

L'observîitioii suivante fera voir de quelle manière on peut, quelquefois modilier celle opéralion et maintenir la paupière par un autre procédé.

00s. 187. — Dans un cas d'ectropioii de la paupière inférieure, le professeur Graefe enleva une portion cunéiforme de la paupière el réunit les lùvres de la plaie par la suture à bec de lièvre; mais avant de serrer les fils autour des épingles, il divisa la peau de la joue dans l'étendue d'un pouce et demi par une incision concentrique au bord de l'orbite. Il entortilla alors les lils et vint attaclier leurs extrémités sur le front avec un emplâtre agglutinatif; de sorte que le bord de la paupière inférieure se trouva sulïisamment relevé. L'incision faite à la peau de la joue se trouva ainsi béante, et afin d'obtenir une large cicatrice, on en maintint les bords écartés h l'aide d'une plaque de plomb semilunaire qu'on maintint à l'aide de bandelettes agglutinatives. La plaie de la paupière était guérie le troisième jour; celle dans laquelle on avait placé la plaque de plomb ne le fut qu'au bout de quatre semaines : les dimensions et la position de la paupière étaient revenues à leur état naturel (1).

6. Section des adhérences morbides, excision d'une portion du bord de la paupière et extension latérale et perpendiculaire de la paupière et de la peau avoisinante. — Lorsque la difformité est considérable dans les cas de lagophthalmos et d ectropion produits par des cicatrices, ^ les diamètres transverse et perpendiculaire se trouvent tous deux I changés. Le diamètre perpendiculaire ou celui qui mesure la largeur de la paupière, est raccourci ; le diamètre transverse allongé, i Le professeur Jaeger, de Vienne, a proposé une opération qui a pour 1 objet d'accroître le diamètre perpendiculaire de la paupière et de dimi- I nuer en même temps son diamètre transverse.

j Avant de commencer l'opération, on compare soigneusement le dia- ' mètre de la paupière à opérer avec celui de la paupière saine. Lors de lopération, on réduit la paupière malade à la longueur de la paupière saine Lorsqu d opère sur la paupière supérieure, le chirurgien commence h par la saisir vers sa partie moyenne avec un crochet ou une pince • il l| 1 attire en bas afin de tendre la cicatrice qui l'unit. On peut introduire une spatule de corne entre l'œil et la paupière, afin de le garantir On pratique alors avec un petit scalpel, à distance égale du bord libre de la paupière et de l'arcade sourcilière, une incision transversale. On commenée et on termine l'incision sur la peau saine, et on lui fait comj prendre toute l'épaisseur de la paupière, de façon à lui permettre de

I s abaisser et a laisser voir le globe de l'œil à travers la fente que l'on a pradquec. La longueur à donner à cette incision dépend des particularités que présente le cas que l'on traite.

,^ C'est sur la bande étroite qui sépare l'ouverture iial.irelle des |)aupières ; t e la lente que l'on vient de faire que doit porter le raccourcissement du jl'ametre transversal. Les mesures que l'on a prises avant de commencer operalioi, indiquent la longueur de la portion à retrancher, à laquelle

II on doit donner généralement une forme quadrilatérale. Avec des pinces

'"MsS'iÏÏS;;'';;; ^;;;;;;;;'';^;"-"''i?î^«''-°"8en«rzllicl.e .„.,i,u. .lo,- université. Berlin,

et des ciseaux, celte partie de ropéi-ation ne présente aucune diCliculté.

On se sert alors d'un scalpel droit à double tranchant pour détacher r toutes les adhérences morbides de la i)aupicre et pour séparer les v téguments de los frontal. Après avoir saisi avec une pince la lèvre supérieure de la plaie, on Técarle un peu du bord de Torbile, et on i; pousse en haut le scalpel entre la face postérieure de Torbiculaire des n paupières et la surface antérieure de l'os frontal. On imprime alors au scalpel un mouvement de scie en le dirigeant vers la tempe et l'angle . externe de l'œil, puis vers la partie moyenne du front, sans élargir la plaie primitive de la ])aupière , sans perforer la peau et sans léser r le périoste. La peau et le muscle qui recouvrent la région sus-orbitaire et les angles de l'orbite, se trouvent ainsi détachés des parties < sous-jacentes et rendus susceptibles de déplacement. L'étendue dans laquelle on détache ainsi la peau doit toujours être proportionnée à la s perte de substance subie par la paupière et au degré de mobihté i qu'offre la peau du front.

On maintient ensuite les plaies à l'aide de la suture à points : passés. On réunit d'abord par deux points de suture le pont oui bandelette étroite de la paupière d'où l'on a retranché le lambeau quadrangulaire. Un aide abaisse alors sur l'œil la portion de peau détachée, et on réunit les lèvres de la plaie transversale. Un point de suture doit être placé à la partie moyenne de la plaie, afin de servir de centre de traction sur les téguments environnants. Si la lèvre supérieure de la plaie n'est pas beaucoup plus longue que l'inférieure, on peut appliquer de suite les points latéraux ; si elle l'est au point de former un pli, on retranchera celui-ci avec les ciseaux ou le scalpel , afin de pouvoir ajuster bien exactement les deux bords de la plaie l'un avec l'autre. Il n'est point possible de déterminer à priori le nombre de points de suture que l'on devra faire.

La coaptation terminée, l'œil se trouve recouvert aux dépens des téguments de la région sus-orbitaire , mais surtout de ceux des angles de l'orbite; néanmoins le sourcil se trouve plus ou moins abaissé et décrit une courbe plus petite et plus convexe qu'à l'état

naturel. . .

L'opération du professeur Jaeger pour la paupière inférieure consiste à enlever un lambeau triangulaire à base inférieure du bord libre de la paupière, puis à détacher les téguments du contour de l'orbile et de la joue, de la façon que nous venons d'indiquer pour la paupière superieure

On interpose des bandelettes agglutinatives étroites entre les points de suture pour les soutenir. On recouvre les plaies de petits plumasseaux de charpie et de compresses graduées placées sur la région susorbitaire ou la partie supérieure delà joue, suivant quon a opère su la paupière supérieure ou sur l'inférieure. On met sur les compresses

EtTUOIMON, OU RENVERSEMENT EN DEHORS DES PAUPIÈRES. 287

graduées de longues bandelelles agglulinalives, placées de façon à attirer les légunienls vers la paupière et à les appliquer cux-mènies contre les os. Quand il s'agit de la paupière supérieure, la bandelelle agglutinative peut s'étendre de la nuque à la joue. Si on le juge nécessaire, on emploie une bande roulée pour soutenir les bandelettes. Dans le traitement consécutif, on doit tout faire pour obtenir une réunion par première intention.

Si l'inllannnation est vive, on la combat activement. Les nausées et les vomissements réclament l'emploi de l'opium et des potions effervescentes. La section prématurée d'un ou de plusieurs des points de suture et l'ulcération des bords des plaies sont les accidents défavorables qui se montrent quelquefois à la suite de cette opération (1).

7. Tarsoraphie. — Il arrive quelquefois qu'à la suite d'une brûlure étendue, les deux paupières se trouvent renversées en deliors et attirées vers la tempe. Dans ces sortes de cas, outre la division de la cicatrice, l'enlèvement de la conjonctive renversée et l'ablation d'un lambeau comprenant toute leur épaisseur, détacbé de l'une ou des deux paupières, on a quelquefois trouvé utile d'aviver le bord libre des paupières à leur angle externe et de les réunir parmi point de suture. La tarsoraphie, comme on appelle cette opération, ramène la fente des paupières à ses dimensions naturelles et fait disparaître en grande partie la difformité.

LeDran a exécuté quelque cbose de semblable à l'angle interne de l'œil pour un cas de renversement de la paupière inférieure. Il enleva la conjonctive épaissie, extirpa la cicatrice, et réunit les bords de la plaie à l'aide de deux points de suture (2). Le professeur Walther (3) a publié une observation de renversement traumalique de l'angle externe des paupières guéri par le même procédé.

8. Exiirpation de la cicatrice, rapprochement des téguments de chaque coté. Lorsque c'est la

paupière inférieure qui est le siège de l'ectropion, Dieffenbach enlève un lambeau triangulaire de la peau comprenant la cicatrice, de près de trois pouces de long, et dont la base correspond au bord de la paupière. Il rapprocbe alors verlicalcment, à l'aide de quatre

«u cuiq épingles, les bords de la plaie inférieure, puis réunit de même

MillIi'rV'";.^'"'"', '''^I''""'op'='sti<'os molhodus, p. 40. Vimlobona;, 1831. Buow.n. Loiidon

3 !;;;7"';^'-^'''^^';,A'=»'''^'"V« ,'•''>''''« <l«cl.irurgie, l. ll,p.34.3, lamo. Paris, 1780. lin 182G WALTnuHsJoiinml dcr Chirurgie u„d Augcnhcilkuiule, >ol. IX, p. 86. Bcr-

Kig. 51.

au bord du carlilagc, larsc le reste de la plaie, Zeis décrit ce procéder un peu dill'éremment. Après avoir détaché le lambeau triangulaire qui i renferme la cicatrice, on prolonge les incisions a, a (fig. 30), librement \ de chaque côté, afin de rendre facile le rapprochement des deux côtés, , b, b. Ceux-ci étant rapprochés par la suture, on réunit de même les deux bords ac, m, au bord correspondant de la paupière inférieure ce. L'aspect des parties, après l'application des sutures, est tel qu'il I est représenté fig. 31 (1).

Dieffenbach a pratiqué une opération semblable pour un renverse ment des deux paupières et de leur commissure externe. Il extirpa la commissure conjointement avec un lambeau triangulaire des téguments dont la base était tournée vers l'œil et le sommet vers l'oreille Il pratiqua alors une incision courbe au-dessus de l'arc sourcilier, et une autre au-dessous du bord inférieur de l'orbite et se portant vers le nez : chaque incision avait environ un demi-pouce de longueur. Les deux lambeaux semi-lunaires ainsi formés furent détachés, ramenés sur la plaie triangulaire, et adaptés comme de nouvelles paupières sur la portion de conjonctive qui restait (2).

9. Extirpation de la cicatrice et transposition latérale d'un lam beau triangulaire. — On donne le nom de blépharoplastie aux opéralions qui ont pour but de guérir l'ectropion à l'aide de la transposition d'un lambeau de peau. Une remarque générale qui s'applique à toutes ces opérations, c'est que bien que nous ne puissions pas avoir la prétention de fabriquer une paupière parfaite par la transposition d'un simple morceau de peau, privée de membrane muqueuse pour la doubler, aussi bien que de cils, d'appareil lacrymal, de cartilage et de muscles, toutefois la nouvelle paupière, quoique n'étant formée que de peau, couvre et protège l'œil , diminue la difformité et délivre e malade de toute souffrance. Lorsqu'on veut pratiquer une nouvelle paupière, on doit autant que possible conserver la conjonctive ; il ne faut en enlever aucune partie, mais la disséquer soigneusement davec les tissus morbides, si cela est nécessaire. On applique le lambeau de peau transposée sur la conjonctive, afin qu'ils contractent ensemble des adhérences. On conserve avec le même soin le bord libre de 1 ancienne paupière avec ses cils, et on le réunit par la suture au bord du lambeau. Il faut ménager aussi les points et les canaux lacrymaux. Comme il n'est guère probable que la nouvelle paupière soit douée m quelque mouvement musculaire, on doit éviter de la faire trop granai

ou trop petite. „ . j

Diefiènbach a essayé de plusieurs procèdes pour la formation d nouvelles paupières par transposition de la peau. Le sunant

(1) Revicw of zeis' Ih.n.li.uch .W. plastiCuM. Chirurgie, in Brilish nnd Forcign Review, fo

ECTROPION, OU RENVERSEMEiST EN DEirOUS DES I>AI!1>1ÈRES. 289

parait pas avoir en défiiiilivc consorvé sa faveur, car il n'en parle pas dans son dernier ouvrage : die opirrntive Chirurfjie ; néanmoins, connue il a été mis en usage avec succès, uon-sculeiuenl par lui, mais i)ar I Lisfranc, Von Ammon, Eckstrôm, Blasius, Fricke cl Chélius, je crois

qu'il convient de le décrii'e.

|| On commence par extirper la cicatrice, cl Ton donne à la plaie la forme d'un triangle dont la base doit toujours être tournée vei's l'œil. Dans celte partie de l'opération, si le bord ciliaire existe encore, on le I conserve; mais si l'ulcération a détruit la totalité de la paupière, à I l'exception de la conjonctive, celle membrane doit être soigneusement 1 détachée des parties auxquelles elle adhère, suivant une ligne tirée de i l'angle interne à l'angle externe de l'œil, sur lequel on l'applique. I Lorsqu'on a ainsi disposé l'espace triangulaire sur lequel on doit trans- I planter le lambeau de peau, qu'il s'agisse de la réparation de la pau- I pière supérieure ou de l'inférieure, on fait parlir une incision de l'angle I temporal du triangle et on la dirige vers le méat auditif externe. Celle j incision de la peau doit avoir une étendue beaucoup plus considérable que celle de la base de la plaie triangulaire. De l'extrémité temporale de celle incision, on en fait partir une autre qu'on dirige en haut lorsqu'il s'agit de la paupière supérieure, en bas s'il s'agit de l'inférieure; mais elle doit, dans l'un et l'autre cas, rester parallèle au bord temporal j de la plaie triangulaire. Ces incisions forment les limites du lambeau ' destiné à être transposé pour former la nouvelle paupière; on le sépare 1 parla dissection des parties sous-jacentes. Lorsque l'écoulement du sang \ a cessé et qu'on a débarrassé de celui qui est coagulé la surface interne < du lambeau, on l'attire de dehors en dedans, de telle sorte que son bord interne vienne se mettre en contact avec le bord interne de la plaie iriangulaire. Il faut d'abord fixer ensemble ces deux bords par un point de suture placé à l'angle interne de l'œil; puis on unit ensemble, à l'aide ^ de points de suture faits avec de la soie fine, la conjonctive et le bord du I lambeau correspondant au cartilage tarse; en dernier lieu, enfin, on I achève d'unir à l'aide de la suture de Dieflenbach, le bord interne du lambeau au bord inlerne de la plaie Iriangulaire. A l'exception de Chélius, personne ne fixe le bord temporal du lambeau parla suture On . recouvre de charpie et d'emplâtre agglulinalif, la plaie Iriangulaire qui ^ succède a la transposition du lambeau, et on dispose le pansement de façon qu'd serve à maintenir en place la nouvelle paupière. Si de la suppuration se forme au-dessous du lambeau, elle s'échappe par son nord temporal. On recommande les applications froides, comme i)ropres il tavonser une réunion prompte et à prévenir la suppuration (1).

l^lleaNau perdu le nez; sa lèvre supérieure ctail si raccourcie, qu'elle ne pouvait

L ci.^! p'!;^ï;;f:;;t2i;^^^ opi.,i..i,.,uio.ic, voi. .v, p. m. n..i.i..ii.n-,, is,,. st.,.. op.

.1^ i.iiri.„.s. Ilamilnich dor Au-cuhrilkurulc, vol. II, p. KiG. SlulIgnpL 1859.

290 MALADII'S DU SOUUCII. KT OIS PMMMKnKS.

recouvrir les dents de la inàclioirc supérieure; la paupière supériiîure gauciie élaildélruite, et l'inférieure dans un élalde rcnvcrsemenl complet en dehors. Plusieurs ciculrices étendues du cuir clievelu et de la peau du Iront indi(iuaienl l'existence d'une ancienne nécrose suivie d'exfoliation de la table externe des os du crâne. Une portion considérable des > bords supérieur, externe et inlerieur de l'orbite avait été ainsi éliminée. I. ulcération avait l si complètement détruit la plus grande partie de la paupière supérieure gaudie, que ce ■ qui en restait entourait simplement l'œil sans le recouvrir eu rien La conjonctive de la petite portion qui persistait était renversée en dehors, et son bord tarsien était très irrégilier Le docteur Von Ammon débuta par isoler et détacher de la tempe le lambeau de peau destiné à former une nouvelle paupière supérieure; il coupa ensuite toutes les X r nces de l'ancienne paupière, et disposa la place pour recevoir la nouvelle. 1 îo n on lambeau à l'aide de deux incisions, l'une horizontale de deux pouces et . demUle long, l'autre perpendiculaire à la première, puis il le disséqua, il rafraîchit a • rail dS bistouri les restes rétractés de l'ancienne paupière; mais, malheureusement, .1 idtt in possible de détacher assez de conjonctive pour former une doublure a la nouvel le Dès que l'écoulement du sang eut cessé, le lambeau destiné a former a nouvel e pnup ère uî disposé de façon à recouvrir l'œil, et on le fixa le ong du bord interne par la suuf e c e Dieffenbach. Là'se termina la confection de la paupière supérieure. Pour renie- Ue ù I' ctrôpiou de la paupière inférieure, le docteur Von Ammon pratiqua a travers la Su une incision para l èle au bord de la paupière, et la sépara de ses adhérences morb de pui extirpa un pli horizontal de la conjonctive exubérante, et ayant pratique a tmvers a paupière une sorte de boutonnière à 4 lignes environ de son bord libre, 1 aS Vl'aide d'une ligature, la portion de conjonctive qui restait encore a tachée au nr ^^e rse ei ayant fait passer la ligature à travers la boutonnière, .1 re lablU la pau- S d'an Isit on naturelle. Les deux paupières furent alors réunies à l'ang e temorair,™ de la suture entortillée, que le docteur Von Ammon enleva au bout d m,e Les îeTes clans a crainte que la fente palpébrale ne restât trop petite. On recouvrit d Kp ^c rurcompresse épaisse imbibée d'eau, la plaie que la . ranspos.lion du 1 S^vaU laissée à la'tempe. l!e lendemain , la P-;,;-^^';;-;^^^; ^^^^^^^

m ieTen on c^e so te qu'à mesure qu'on enleva les points de suture, on appliqua de. randelelte Sulinatives La plaie de la tempe se recouvrit de granulations de h nne a^rfScisiZde la paupière inférieure, à travers laquelle on avait attire la conjonctive, femti p rS^^^^ a ssi, après la disparition de l'œdème, la paupière eonser a PO iuL no nïle. La granulatiin de la plaie de la tempe fit des progrès, et en n en nfpsïlVe externe des paupières se reforma. Trois semaines après l'opération, la en mZ^b àlë étant trop petite, le docteur Von Ammon incisa l'angle externe jusqu au bord 5 C te, e '2r a d'empêcher la réunion de la plaie en '"'-'If «"[^^J ent e ses bords. Malgré cela, il fut obligé, deux mois après, non-seulement de fendre d no veau la commissure externe, mais d'enlever une petite languette de peau aUn de ZZ h 'ouvenZe palpéb'-ale une étendue suffisante, ce à quoi il réussit comple eme e hmîeau ïrans 'os^ pour former la paupière supérieure prit de plus en P us a spe proire à cel n Se. Sa partie moyenne resta cependant œdémateuse et d'"" t^e b eSe, s u''^ ce que, lors de la formation d'un nouveau ^ff'f J

1 , .nnt il m rvinl un érvsipèle qui s'étendit à la nouvelle paupière; a la suite dtceuc a reet 0 ^4cïï im nta S^^^^^ et finit par disparaître entièrement. Sei^ n^isapK 'opé atVn? nouvelle paupière se fermait sur l'œil sans l'irnter; ,

10. Transplanlalion d'un lambeau somi-Innaire emprunté à la peau

(1) Zcilsflirill fur die Ophlhaln.ologie, vol. V, p. 515. ll.Mdc-llu.rg. 183i

ECTROPION, OU RENVERSEMENT EN DEHORS DES PAllMÈllES. 291

de la tempe ou de la joue— Le pi-olcssotir Jiiiigkeii a j)i'o|)osé d'exlii'per la cioalrk'o ol (ragi-aiulii' la plaie, aliii dallongor assez la i)aiipi('re |)our (lUclU' puisse reprentlre sa posilion iiaUirelle. On c()ii|)e alors un iiioreeaii (Icearlou ayant la dimension el la Tonne exactes de la plaie, e( on l'applique sur la joue s'il s'agluPun renversement de la paupière inférieure, etsur la tempe s'il s'agit de la supérieure. On isole ensuite, excepté en un seul point étroit, à l'aide d'une incision, le morceau de peau recouvert par le carton; on le dissèque d'avec les parties qu'il recouvre, en conservant j après lui le plus possible de tissu cellulaire ; puis en lui imprimant un ' mouvement de torsion, on vient l'appliquer sui' la plaie laissée par, l'extirpation de la cicatrice. L'écoulement de sang arrêté à l'aide de I l'eau froide et les caillots enlevés, on réunit les bords du lambeau à ceux de la plaie laissée par l'ablation de la cicatrice, à l'aide de points de suture, de bandelettes agglutinatives et d'une baude.

Lorsqu'e l'on a sujet de croire que le lambeau de peau a contracté une union organique avec la surface sous-jacente, on coupe le pédicule qu'on reporte autant que possible vers sa place primitive. 'Au temps convenable, on enlève les points de suture, et l'on soutient les parties à l'aide des agglutina tifs jusqu'à réunion et cicatrisation parfaites. On rapproche, et on maintient autant que possible, au moyen des agglutinatifs, la plaie d'où provient le lambeau, afin d'obtenir une cicatrice aussi petite que possible (1).

Le professeur Jûngken a employé deux fois celte méthode pour des : ectropions de la paupière inférieure ; mais elle a complètement éclioué : les deux fois (2). Néanmoins, une méthode analogue paraît avoir réussi entre les mains du docteur Fricke de Hambourg (5).

Dans ces dernières années, cette opération a été fréquemment pratiquée sur l'une et l'autre paupières. On l'exécute ordinairement sans tordre le lambeau, comme dans le cas suivant :

Obs. 155. — Maria Connell, âgée de 44 ans, entra dans mon service au Glasgorv Eye -j Infirmary, le 10 août 1843. Vers l'âge de 16 mois, elle avait 6lé blessée par uneporte qui i> était tombée sur elle. A la suite de cet accident il s'était formé dans la paupière supérieure 1 gaucheun abcès qui s'ouvrità travers la peau el suppura pendant plusieurs mois. Cet abcès fut suivi d'un ectropion si étendu, que lorsque l'œil est ouvert, une portion considérable . de la conjonctive reste exposéeau dehors etquclcs cils se trouvent en contact avec le sour- ',\ cil, (Fig. 35.) Cet ectropion augmente quand la malade essaie de fermer l'œil, l.a paupière renversée a perdu une grande étendue de peau, et semble soudée par une bande à la I face interne de l'orbite. La partie supérieure de la cornée gaucbe est trouble, et la vision de ce côté si imparfaite qu'elle dislingue à peine un doigt d'un autre. Elle tient toujours cet œil couvert pour cacher sa difformité. On divisa transversalement la paupière

1(1) Lelirc von den Aiigenoperalioncn, p. 267. Berlin, 1829. (2) !bicl.,p. 9.

(ô) Die liililung ncucr Aiigenlidoi-. llainbiirg, 1829. Dici.piîcii a publié une observation interessanic de roslauration d'une pariie de la paupière inférieure , cl du côlé du nez, à l aide de Tauioplasiie. (Chirurgie eliniqiie de Moulpeilier, lome II, pp. 221, 2îi5. Paris, 1828.)

oyez une observation de IIoumeu. Auieriean .louriuil of llie Médical Sciences. IMiiladel- Plna, 1837.

renversée sur le lieu même de la cicatrice, et on disséqua les liords de l'incision pour agrandir la plaie (tig. 36 a b) et permettre à la paupière de reprendre sa position normale.

Un morceau de carton fut place sur la I tempe, et on isola avec le scalpel le lam- ■ beau (hc) offrant les dimensions et la forme ' du morceau de carton. Le bord antérieur • du lambeau fut continué dans la plaie. Le • lambeau fut alors disséqué, excepté vers • sa base {b), tourné dans la plaie de la paupière [b a) et réuni sur ses bords par des • points de suture. On rapprocha et l'on i réunit par le même moyen les bords de la plaie de la tempe. Il existait encore un degré considérable d'ectropion. Les deux yeux furent recouverts de compresses maintenues à l'aide d'une bande à deux globes appliquée d'arrière en avant. — 13. On enlève le pansement externe. Il n'y a que peu ou pas de gonflement autour des parties qui ont été incisées; l'opérée ne se plaint d'aucune douleur. La paupière est dans un état plus voisin de sa situation naturelle qu'immédiatementaprès l'opération, ce qui est dû probablement à l'action des appareils et du bandage. — Fig. 3d. h. On enlève trois points de suture.—

15. On retire encore six points de suture ce sont tous ceux qui maintenaient le lambeau dans sa nouvelle situation. Il reste deux points de suture à la plaie de la tempe qui paraît complètement réunie.

On remplace les points de suture par des bandelettes de taffetas d'Angleterre, et l'on en place une en travers des deux paupières. Des compresses et une bande sont appliquées sur les deux yeux. — 16. On ôte tous les points de suture, ainsi qu'une ligature qui avait été appliquée sur une des branches de l'artère temporale.— "21. On supprime tout pansement. — 24. Lorsque la malade ferme les yeux sans ellort, les paupières du côté gauche ne se touchent pas, il reste entre leurs bords un interstice de */do de pouce environ; mais lorsque la malade fait effort, les paupières se touchent parfaitement. Lorsqu'elle regarde droit devant elle, les paupières gauches sont presqu'aussi largement ouvertes que les droites, mais le globe de l'œil est dirigé un peu plus en bas qu'à droite. Celle Fis- 36. particularité paraît dépendre de ce que

l'œil a été ainsi maintenu pendant longtemps avant l'opération. La cicatrice à l'aide de laauelle le bord supérieur du lambeau s'est uni à la paupière forme une dépression qui Occupe exactement la même situation que le sillon produit d'ordinaire par 1 action di muscle élévateur. La réunion du bord inférieur du bunbcau n a ';'f^^«/î"5;!"« aDparcnte Celle de la plaie de la tempe est à peine visilile; et il est tout a fa'l 'mP"ss ^ Sfrlionnaître, à la siniple inspection, qu'au point b le lambeau ait subi le momdre changement de direclion. Toule trace de renversemenl a disparu.

i:t'.TlU)lMON, ou UENYI'USKMKNÏ EN DEllonS DES PAUPIÈUES. 295

La perte de subslancc considérable que la paupière renversée avail subie dans ee cas, ne perniellail, pas la moindre liésilalion ([uanl au choix de lopéralion. Il élait de loute évidence qu'il n'y avail <|ue la transjjlanlalion d'un morceau de peau qui pùl, rcmédiei- à la diiïormilé. Si, après avoir incisé la cicatrice et attiré le cartilage tarse en bas dans sa situation normale, on s'était borné à essayer, suivant le procédé de Cliélius, de maintenir les bords de la plaie écartés jusqu'au développement des granulations et de la cicatrisation, il se serait écoulé des mois avant que ce ti'avail lût accompli, cl lorsque la cicatrice eût été terminée, les granulations auraient pu s'absorber et le renversement se reproduire; résultat que la blépharoplaslie a complètement prévenu.

Il ne faut pas s'en rapporter à l'œil pour apprécier la dimension du lambeau que l'on doit circonscrire et détacher. On doit donner à son morceau de carton l'étendue exacte de la plaie produite par la division de la cicatrice et le replacement de la paupière. Néanmoins, à cause de la double rétraction que la peau subit suivant sa longueur et suivant sa largeur aussitôt qu'elle a été détachée, le lambeau doit être un peu plus étendu que la plaie qui doit le recevoir. Fricke dit qu'il doit avoir une ligne en plus tant en largeur qu'en longueur; mais cela sufllt à peine. Toutefois, en appliquant de nombreux points de suture aussi près que possible des bords de la plaie et de ceux du lambeau, celui-ci peut s'étendre beaucoup après qu'il a été transporté dans sa nouvelle situation, et en employant des compresses épaisses et une bande à deux globes, on peut prévenir beaucoup sa rétraction.

Quelques opérateurs conseillent de ne point rapprocher par la suture les lèvres de la plaie produite par le déplacement du lambeau, j dans la crainte que celui-ci ne se trouve trop tiraillé et que les points de suture à l'aide desquels il est fixé ne viennent à céder. Ils la laissent guérir par granulation.

Lorsque l'on veut pratiquer la blépharoplastie, on ne doit point toucher à la conjonctive épaissie, ni enlever aucune portion de la peau, I qu'elle soit saine ou qu'elle ait été épaissie et rétractée par le travail de I cicatrisation, ni aucune portion du tissu cellulaire. L'incision faite aux paupières doit passer par le milieu de la cicatrice. On exécute alors la transplantation, et lorsque les incisions sont guéries, on se trouve rarement dans la nécessité de s'occuper de la conjonctive, ou de raccourir liansversalement la paupière en en retranchent une portion nuel-

I conque. ' Quand il s'agit de restaurer la paupière inférieure, le lambeau a quelquelois été emprunté à la joue; mais il me semble tout à fait prél'^i'ablede l'emprunter à la tempe, comme l'a fait le docteur Brainard lans un cas qu'il a publié (I). La %. 57 indique le point où il a em-

(1) American Journal of Uie Médical Sciences, for Oelober 184b, p. 336.

MALADIKS 1)1) SOlIUCll, Kï DES PAUPIÈRES.

Fig. 57.

pi'unlé son lambeau et la manière dont il Ta adapté à l'aide de points de suture.

Le principal danger à redoutei- à la suite de la blépliaroplastie , c est la gangrène du lambeau transplanté. Cela peutdépendre de ce que la base du lambeau est trop étroite , de ■ ce qu'il n'est pas sullisamment bien maintenu en contact avec la plaie sur ■ laquelle on l'a appliqué, ou, au contra ire, de ce qu'il i est trop l'orlement comprimé contre les os par la compresse et la bande.

Un autre résultat délavorable, c'est celui où le lambeau, au lieu de rester appliqué à plat sur la plaie, se roule graduellement sous la forme d'une masse globuleuse, de sorte que, ainsi que le dit Diellenbacb, il i-essemble plus à un bout de nez qu'à une paupière.

Le succès de la blépbaroplaslie dépend beaucoup de l'état des téguments auxquels on emprunte le lambeau. Le pronostic est favorable si la peau est saine, car alors elle est très extensible, de sorte qu'elle peut être transportée à une distance vraiment inconcevable, du lieu où est son siège naturel. Mais si la structure de la peau que l'on doit transplanter a été altérée par un travail d'inflammation et de cicatrisation, les chances sont beaucoup moins favorables.

[Bien que la transplantation des cils n'ailaucune chance d'entrer jamais dans la pratique, nous croyons devoir emprunter à M. Ilaynes Wallon, qui l'a lui-même extrait du British and Foreign Médical Review,k passage suivant, qui renferme tout au moins une curiosité physiologique :

« L'expérience a démontré que des poils robustes et fraicheineni arrachés prennent racine lorsqu'on les introduit dans de petites piqûres obliques, et qu'on les y maintient à l'aide de petites bandelettes agglutinatives. Il faut choisir des poils robustes et jeunes, et qui ne soient pas sur le point de tomber. Il importe peu que le poil soit gris, car c est l'âoe du poil, et non celui de l'individu d'où il provient, qu'il faut prendre en considération. Dzondi est le premier qui ait applique ces faits physiologiques à la chirurgie pratique, en implantant une nouvelle rangée de cils sur une paupière artilicicllc. Dieflcnbach ne parait pas avoir connu ce fait, mais il dit (juc, pour ajoulcr à lasalislaclionciu malade, dans un cas de blépbaroplaslie suivie de succès , on pourrait

ECTROIMON, OU UKNVERSEMENT EN DEHOUS DES 1>AIII>1I>UES .

arracher de laulrc œil avec des pinces la qiiaiililé de cils nécessaire, cl, les insérer dans de peliles piqûres obIi(|nos d'une demi-ligne de j)rol"ondcur, pratiquées le long du hord de la paupière, en ayanl soin de maintenir le tout à l'aide de bandeleUesagii;lulinativesélroiles(l). » T. W.]

§ IV. — Eotropion par suite de carie de l'orbite.

Sjjn. — Ecli'opiuin symplomaliciini.

Fig. Dalryniple, pl. 11, llg. 5.

J'ai déjà eu occasion d'indiquer (pages et 52) de quel degré considérable de raccourcissement de la paupière s'accompagne ordinairement le renversement produit par une carie de l'orbite; j'ai indiqué aussi une particularité qui peut s'observer dans toutes les variétés de cette alleclion, mais qui n'est jamais marquée d'une manière plus frappante que dans les cas où la paupière supérieure est attirée sous le rebord orbitaire par une maladie de l'os : je veux parler de l'état que revêt la paupière inférieure pour suppléer à l'absence de la supérieure.

Les cas semblables à ceux représentés fîg. 1, 2 et 5 (p. 43 et 4-4), peuvent souvent être guéris par l'une ou l'autre des opérations indiquées pour la troisième variété de renversement, surtout par l'opération complexe qui consiste à diviser les adhérences morbides, à agrandir la paupière aux dépens des téguments voisins, à enlever une portion de la conjonctive épaissie et à retrancher de la paupière un lambeau cunéiforme.

Toutefois, si le déplacement est peu prononcé, on ne doit point y toucher ; tout au plus faut-il retrancher un pli de la conjonctive, mais sans intéresser la peau, sans essayer de détacher la cicatrice. Quand il est très prononcé, au contraire, on peut être amené à pratiquer la blépharoplastie.

Le docteur Von Ammon, dans un cas d'ectropion avec adhérence de la cicatrice à la surface externe du contour de l'orbite, circonscrivit par une incision la cicatrice profondément enfoncée , la laissa adhérente à l'os, et détacha les téguments tout autour, afin de mettre la paupière en liberté et de permettre au malade de fermer l'œil, puis réunit la plaie par-dessus l'ancienne cicatrice. De celte façon la paupière se trouva allongée. Il ne resta qu'une cicatrice à peine apparente, et la dépression désagréable du contour de l'orbite se trouva cachée (2).

M. Wilde a guéri un cas semblable par une opération encore plus simple; son observation est accompagnée d'une ligure, mais elle ne diffère pas de la fig. 1, p. 45.

Obs. 190. — Après avoir tendu autant que possible les parties siliices au-dessus et au-dessous de la cicatriee, M. Wilde inlroduisit un petit bistouri à lame étroite iranciianle

[(1) IIvvMKs Wai.to^. Opcralive Ophllialniic SiiPRcry, p. iriG-ii/ ] U) Z.Mlsclirift lui' die Oi>lilli!iliti()logic, vol. I, p. Drcsdcn, 1831.

296 MALADIES DU SOURCIL V.T DKS I>AUP1KUES.

des deux cùlés, à la dislaiicc d'un pouce environ du côl6 exlerne de la cicalrice, le lit parvenir oi)liqucnienl, jusqu'à l'os au-dessous de la cicalrice, puis le faisunl mouvoir de liaulen bas, en même temps (lu'il le poussait en avant, détacha toute 1 adhérence mer- , bide d'avec l'os cl les parties voisines dans l'étendue d'un pouce de cha(iue cote. Des que lu paupière fui parfaitement libre et qu'il put lui remire sa situation normale, il relira le bistouri et ferma la pclitc plaie avec un emplâtre agglulinatif. Le sang .|ui s échappa iniinediatementse logea sous la cicatrice et détermina la formation d'une tumeur la ou avait existé la dépression ; on prit soin qu'il ne i)ùl s'échapper par la plaie externe On traversa alors la paupière inférieure avec une ligature, à *U de pouce de son bord libre, e 1 extrémité de celle-ci fut attirée en haut el fixée au front pendant les trois jours suivants. On lit des applications froides, et M. Wilde, au boni de 15 jours, eut la satisfaction de constater que toute difformité avait disparu, que la dépression de la joue était remplie et que la paupière avait repris sa situation normale (1).

g V. — Ectropion par maladies de l'orbiculaire.

[Voici ce que dil M. Desmarres de celle variélé (2) : « Ces maladies sonl nombreuses. Quelques-unes, comme la paralysie, ([ui esl la conséquence d'alVedions ctirébrales, comme cerlaines oplithalmies, la photophobie cbronique, elc. , elc. , exigenl un Irailemenl médical; les: aulres, un irailemenl chirurgical. Nous ne nous occuperons ici que des dernières, parmi lesquelles nous ferons figurer : 1» La conlraclion spasmodique de Torbiculaire ; 2° Le déplacemenl , vers le bord adhérenl du larse , de nombreux faisceaux de fibres musculaires ;

5° La division du tendon, soil par plaie, soit par maladresse, dans ronéralion de la fistule ou dans Texlraction des canules.

Lorsque les deux premières causes sonl légères, on peut, dans quelques cas, les combattre par des moyens fort simples. Le «P^sme, ar exemple peut être avantageusement attaqué, soil par les anlispasmo- UcuS administrés à fintérieur, soil par des applications loca es de morphine, faites selon la méthode endermique ou mieux encore au moyen de pondions avec une lancette chargée d'une solution conceiitrée de cette préparation. ,

Ouint au déplacemenl des fibres de l'orbiculaire, qu'on reconna aisément à un plissement transversal de la peau et au renversement la aupière, lorsque , après la réduction de lecli.jnd.^ recommande au malade de fermer l'œil avec force, • j^^^^ ^^'l^^^^^^^^^^ quand il est encore récent el léger, par une application de eau. i e

quclim 11 ^ . „„AfAnahlA nni' feXCISIOn d UllC

acide sulfurique). ou, ce qui esl préfcraWc pa ' "

neUtc portion (le peau dans un endroil rapproche du bord lib.e et S perte de substance cutanée, qu'on pourrait, au besou,, prod ne au moyen d'une pince et de ciseaux, ramène les flbres de 1 orb.c, la, nïurnrès du bord ciliairc et rend impossible le renversement de a iiaifpre en dehors. Il est hors de doute pour nous que cette var,c« d'cctropion est très commune.

(1) Dublin Quarterly Journal of Médical Science, for May iSiS, p. Un- [(2) Loc. cil., l. I,p- S>24.]

TUIC.III.VSIS l'.T DISTICIII.VSIS.

Si les conlractions spasmodiqiio.s , qui soiil l)oaucou|) |)lus rares qu'on ne le pense généraienient, ou le dcplaeenienl des libres de i'oi'biculaire, eas inlinimcnt plus fréquenl, résislenl à ces moyens, ou pourra en triompher par la division en travers, des libres placées au delà du bord adhérent du larse, soil selon le procédé du docteur Kcy, applicable surtout à Tentropion , soit selon celui du docteur Cunicr. Ces procédés consistent tous deux à détruire, par une incision, les portions de l'orbiculaire tendues à la suite de contractions spasmodiques , ou déplacées par le relâchement sénile de la peau.

La division du tendon de Torbiculaire, signalée par quelques auteurs comme cause d'entropion, et jugée incurable par quelques-uns, peut être facilement guérie par l'application d'un bandage convenable maintenu en place pendant le temps nécessaire à la réunion de la solution de coulinuilé. » T. W.]

SECTION XXXVI

TRICHIASIS ET DISTICHIASIS .

Tptj^iaaiç, de 6pi?, cheveu. Disliehiasis , de Stcrt^^oç, ayanl deux rangées. Fig. Ammon, Zweiler Tlieil. Tab. IV; flg. 9 et 10. Dalrymple, pl. Il ; lig. l.

Le trichiasis est le renversement des cils; le disliehiasis consiste dans l'existence d'une double rangée de cils : la rangée interne, celle qui est formée par les pseudo-cilia , est dirigée en dedans contre le globe de l'œil. En réalité, cependant, ce que nous appelons faux cils dans le distichiasis, bien qu'ils naissent dans un point de la peau qui n'en offre pas d'habitude, et que leur direction soit vicieuse, ne sont que rarement, ou même jamais, des productions surnuméraires; ils sont purement constitués par les cils ordinaires dont les bulbes ont été déplacés par une compression ou une maladie qui a porté sur le bord libre de la paupière.

Symptômes. — Il est très rare de rencontrer tous les cils dirigés vei's

I le globe de l'œil, si ce n'est lorsque le trichiasis n'est qu'un symptôme

; du renversement en dedans du bord de

^ la paupière, maladie que nous laissons

• de côté pour le moment; mais même alors le trichiasis est souvent partiel.

I De même, dans le distichiasis, les cils déplacés (lig. 58) occupent rarement toute la longueur de la paupière; ils

• sont le plus souvent dis|)ersés çà et là, sous forme de petites houppes, entre les cds naturels et les ouvertures des glan- Fig738.

des de Méïbomius, mais plus près de ces dernières en général. Quel-

(|iicl'ois la porlion externe du bord de la paupière est arrondi, el loul Tespaec compris enlre lui et les oriliees des glandes de Méïboniius est

recouvert de cils. i . ■

Quand il n y a de renversés (ju'un ou deux cils incoloi-es, ils ecliappenl (luehjuerois aux premières recherches, el on allrihue à une allcclion de rœil lui-même les symptômes d irritation qu'ils délermment sur cet organe. On dirige alors un traitement contre les ellels , lundis que l'on néglige la cause. L'œil peut se trouver sérieusement compromis et même la vision être détruite par une alleclion si légère qu'elle échappe à l'œil de l'observateur. Chaque fois que, dans une attaque d'onhthalmie, on voit la guérison marcher plus lentement que d'habitude la surface de la cornée rester trouble, parsemée de vaisseaux san-îiins ; que l'œil laisse échapper un flot de larmes pour la moindre ■ quantité de lumière qui lui arrive en plus; que le malade se plainl d'éprouver la sensation d'un corps étranger qui frotte contre son œil, . il faut examiner soigneusement les bords des paupières et chercher nuels sont les cils déplacés. Dans le distichiasis surtout, les cils déplacés sont en général si mous, si courts et si peu colorés, quon ne peut les apercevoir que lorsque les paupières sont largement ouvertes, mais en même temps appliquées contre le globe de l'œil Dès qu on aU.re un peu la paupière en avant et qu'on l'écarte du globe de l œil, les cils cessent d'êfre visibles. Au contraire, dès qu'on réapplique la paupière sur l'œil de façon que l'iris ou la pupille leur forme un arrièreplan dont le contraste les fasse ressortir, ils redeviennent visibles. On les aperçoit aussi plus facilement lorsqu'on condense la lumière sur eux à l aide d'une leulille.

Le irichiasis el le distichiasis alVeclent beaucoup plus souve, l la paupière supérieure que l'inférieure. Cela peut dépendre de la dtlte- S de direction (|i'offrent les bords des deux paupières eelu, d la supeHeure étant dirigé en bas et en dedans, el celu, de 1 ,nfer,enre

"'S.f - Utricbiasis et le distichiasis sont tout particulièrement la sute des ophthalmies catarrhale, seroluleuse et larstenne négligées. lVv riole é ait autrefois une cause très fréquente de ces s rt^ de d Icetuent des cils. Les brûlures de la eonjonct.ve et dt, or Hhre de la paupière, et toutes les alfeetions quts'acconrpaguent d ahœs et d'ulcères à la racine des cils, sont très sujettes a produ. o le I,.- .iasi e distichiasis, surtout si on laisse le nudade se coucher on h fice de sorte tiuc les cils chargés de mucus, ou colles :Zl l P^- 1 u'olut do la'séct-étion morbide des foUicdcs .h' Me,l u soient c nstantraent refoulés en dedans vers le globe d « ° Tu la compression exercée par la paupière snpertonrc qu. cUu I sié^e d'un gZ'nement inlUunmitoire syphilitique, déternutu.r „n tr, chiasis à la paupière inférieure.

TRlCniASIS KT DISTICIIIASIS.

Les causes excilaïUes de iricliiasis, que nous venons d'énumérer, délonninent , ainsi que la indiqué M. Wilde (1), un dépôt morbide dans les intervalles des cils et un étal de rétraction de la conjonctive, qu'on peut considérer comme la cause prochaine de l'aflection.

[Mais il y en a une autre qui réside dans l'altération des fibres de l'orbicnlaire des paupières qui viennent se fixer sur les bulbes des poils. Ces fibres ont subi la transformation graisseuse ; elles olîrent une teinte jaunâtre ; leui's stries transversales ont disparu et on les voit infiltrées de granules graisseux. La disposition des bulbes est aussi changée : quand on examine au microscope une mince tranche de la peau normale du bord libre de la paupière garnie de ses cils, on constate , ou bien que sur une même ligne verticale il n'y a qu'un seul bulbe, ou bien que, s'il y en a plusieurs, et l'on en peut quelquefois compter jusqu'à trois, ils sont régulièrement étagés à égale distance les uns au-dessus des autres; leur direction est la même et leur orifice tourné du même côté. Quand, au contraire, on examine un lambeau semblable d'une paupière affectée de trichiasis, ce que nous avons souvent occasion de faire à la suite de l'opération suivant le procédé de Jaeger, outre les altérations signalées par M. Wilde et celles que nous avons décrites comme propres aux fibres musculaires, on trouve leurs bulbes n'affectant plus aucune disposition régulière. Les bulbes se trouvent portés dans diverses directions ; on voit surtout leurs orifices se diriger les uns dans un sens, les autres dans un autre. Cet étal nous parait être la conséquence de la contraction permanente du bord ciliaire du muscle orbiculaire, que l'on observe dans certaines affections chroniques de l'œil. En se contractant ainsi, elles font dévier les cils auxquels elles s'insèrent ; puis, comme on sait qu'au bout d'un certam temps les muscles rétractés perdent la faculté de s'allonger et restent dans l'état où le spasme les a mis, subissant la transformation graisseuse, il n'est pas étonnant que les bulbes qu'ils ont entraînés restent aussi déviés d'une façon permanente. T. W.]

Curé palliative. — La cure palliative du trichiasis et du distichiasis s'obtient en arrachant un à un, à l'aide d'une pince spéciale (fig 59),

F ig. 59.

tous les cils déviés. Les meilleures pinces sont celles qui n'ont point de dents et dont on a simplement rendu rugueuses les surfaces (pii se rencontrent pour saisir les cils. On doit saisir chaque cil aussi près de

(I) [)iibliii.loiirriiil (if Méditai Science, for Mardi 1844, pp. lOtl, 109.

:îOO maladies du souucil et des PAUPiiiuES. I

la peau que possible, el le tirer en ligne droite, alin de ne pas le j l'ompi-e. A moins que le bord libre de la paupière soit exempt de toute altération el (pie le Iriebiasis n'ait été produit que par lagglutinalion ' des eils au moyen du mucus, celte petite opération n'amène (ju'un soulagement très momentané. Cependant, lorsqu'on la répète iréqueinmenl et avec soin, elle peut, surtout chez les jeunes sujets, amener la cure radicale même du dislichiasis ; mais c'est là un résultat sur le(iuel on ne peut pas compter, de sorte que, sitôt qu'on voit reparaître les cils qui ont été déplacés, il l'aut s'empresser de les extraire. On rencontre des malades qui, pendant des années, ont été obligés de se faire renouveler tous les huit jours cette petite opération.

Cure radicale. — La répétition fréquente de l'arrachement des cils, toute insignifiante qu'elle est, comme opération, paraît si désagréable à beaucoup de malades, qu'ils nous demandent souvent s'il n existe aucun moyen de guérir le trichiasis el le dislichiasis.

[M Ilég Duval, d'Argentan, recommande dans ce but le procédé suivant qu'tl décrit ainsi (1) : « J'éloigne aulant que possible du globe de l'œil la paupière où se trouvent les cils déviés ; ainsi espaces, j enduis avec du sulfure sulfuré de calcium le bord libre de la paupière dans toute sa longueur, si les cils déviés la comprennent en totalité, ou seulement la partie de la paupière où siège l'affection, s'il n'y a que quelques cils dérangés de leur direction. Ce composé chimique est laissé en place de 4 à 6 minutes, puis je l'enlève avec légèreté au moyen d'un linge mouillé et je laveà grande eau les parties qui en ont ete enduites lesquelles se trouvent alors lotalement dénudées de tout poil ^ous avons eu l'occasion d'essayer cette pâte dépilatoire sur sept malades, et nous avons obtenu de suite, à la minute, sept guerisons aussi complètes que possible, et qui se soutiennent depuis plusieurs

mois. (2) » T. W.]

Les autres procédés sont les suivants :

1 Rendre aux cils leur direction naturelle. - Il ne faut pas coniplétemenl dédaigner la pratique qui consiste à replacer les cils dans leur position normale et à les faire adhérer soit aux autres cils, so.t a la peau. Quand les cils sont longs, dans le trichiasis, il suflil quelquefois de les maintenir redressés de 15 jours à trois semaines, pour obtenir la guérison. On peut faire servir à cet usage, soit le collodion ci un fernis très épais à la gomme laque. On trempe IVxlreinae d'un petit morceau de bois dans l'un ou l'autre de ces liquides, et on rapplique ensuite sur les cils déviés el sur ceux qui sont en dessou , de Lon à les coller ensemble et à les courber vers la peau. On doit t^îiiner les parties chaque jour, et les retoucher si la croule formée

De 1. C.U-C nulioalc .lu Inchiasis saus o„.^ra.iou chirurgicale. INc. Onu.. Annales '''g^r^i? po.:;.^^ '^i-aSi! de ce produi, loc. ci,., U XXX., p. 159.]

TRICHIASIS ET DISTICIIIASIS.

eu se desséchant par le collodion ou le vernis, a cédé (luelquc pari (1). Celle pratique est tout à fait inellicace contre le disticliiasis.

2, Extirpation d'un pli de la peau. — Dans les cas de tricliiasis dans lesquels les cils, sur une longue élendue du liord des |)aupières, au lieu d avoir la direction horizontale cl la courhc ([ui leur esl nalurelle, se dirigent vcrticalenienl cl arrivent sur la surlace de l'œil, mais sans qu'il existe d'irrégularité ou de désorganisation du bord de la paupière, si l'on saisit un pli transversal de la peau de cette région, on voit ordinairement les cils reprendre leur direction normale. Api-ès avoir calculé la quantilé de peau qu'il faut pour produire ce résultat, on la saisit avec la pince à enlropion (lig. 26, p. 260) ; on la retranche à l'aide d'un ou deux coups de ciseaux et l'on réunit les bords de la plaie par deux ou trois points de suture.

[Lorsque quelques cils seulement sont dirigés contre le globe, et que l'arrachemenl en a élé répété plusieurs l'ois sans résultai, M. Desmarres (2) soulève sur une double éi'igne à strabisme un petit pli de la peau de la paupière, aussi près que possible du bord libre, en ayant soin de n'engager sur l'inslrunienl que la quantilé de peau qui doit être excisée. Cela fait, il ghsse sous l'érigne le tranchant d'un couteau à cataracte, et enlève un petit lambeau de peau ovalaire [Kig. m.]

en même temps qu'un Empruntée ù Dcsmai-res.

peu de l'épaisseur du tarse. Cette opération, dit-il, est très simple et réussit parfaitement. (F. fig. 40.) T. W.]

^ 3. Cautérisation de la peau. — On peut obtenir le même résultat à l'aide de la cautérisation actuelle ou potentielle. On introduit entre le

502 MALADIKS Dl! SOUUCII- KT DES PAUPIKUES.

vexe d'un côté, concave de lauli-e, présenlant un sillon Iransveisal sur son côlé convexe, à une petilc dislance de son exlrémilé on dispose les choses de façon que le bord libre de la paupière repose sur le sdlon transversal, de sorte fpie Ton n'a plus (pi'à pousser un peu lasi)alule en avant pour tendre la paupière. On lait alors passer le long de la peau de la paupière, ])arallèlenient aux cils, et à un vingtième de pouce de leur lieu d'implantation, un petit cautère plat d'un vingtième de pouce d'épaisseur et chaude au rouge blanc. Cette cautérisation peut sellectuer à l'aide d'un crayon de potasse caustique auquel on a (orme une Dointe en le trempant dans l'eau à diverses reprises. Lorscjue l escliare se sépare, la contraction de la cicatrice produit un léger ectrop.on (jui fait reprendre aux cils leur direction normale (1).

Quant aux cils isolés, on peut corriger leur direction vicieuse en enloncanl la pointe d'une lancette immédiatement à la lace exienie de leur racine, et en insérant dans cette petite plaie une parcelle de potasse caustique, ce qui produit un petit ulcère qui, en se cicatrisant, chanee la direction du cil.

[Le docteur Schauenburg, de Bonn, conseille, pour redresser les cils normaux vicieusement dirigés, une méthode dite par cicatrisaUon souscutanée C2). Cette méthode consiste à pratiquer à la racine des cils 7TZcLsà\m, ligne environ de profondeur, au moyen dune a 'u ponctions, suivies d'un travail de cicatrisation et ;^:ant d\m tissu de cicatrice rétractUe ont pour effet de ramener les cils dans la direction de la ponction et de les éloigner du globe de 1 œil. C'est à peu près le procédé précédent, moins le ^aus ique. T. AV .J

4. Destruction des bulbes par in/lanmatron. - Les effets piodm par l'inllammation, qui détruit les bulbes cihaires, ainsi cju on en a ce exemples dans l'ophthalmie tarsienne, dans la variole, etc., qui hissent quelquefoi les paupières dans un état partiel de madarose ou caM e l/ suggéré l'idée d'exciter artificiellement dans les bulbe Surs des cils une inllammation capable de les détruire ou ton au m n le les mettre hors d'état de continuer leurs auelcfues chirurgiens modernes se sont servis pour cela du caut re Seî; mais on préfère généralement l'inoculation de quelque substance irriimte tcUc 0116 le tartratc d'anlimoinc.

Anr Vavo^^^ les parties à l'aide, soit d'un petit crochet, so.l d

plaici; ae coupe le bu.be. Lo,.s„ue rocoul.non. du

lisliquu, t. XXXV, p. lo2,]

Tnir.IllASIS KT niSTICIIIASIS.

sang a cessé el qu'on a bien essuyé la parlie, on exéeule rinoculalion à l'aide de la pointe d'une pelile sonde ou de l'exlréniilé perl'orée d'une aiguille à remailler, légèrenienl liunieclée, et qu'on a ploni!;ée dans le tartre stibié en poudre. Quand l'instrument a pénétré dans la plaie, on l'y niainlient pendant qnei(|ues secondes. On peut encore se servir d'un morceau de (il de platine auquel on a donné la forme dcrexlrémité d'une lancette, qu'on enduit d'une légère couche de cire à caclietei', et qu'on plonge, pendant qu'il est encore chaud, dans le tartre stibié en poudre. On saisit alors le cil près de sa racine et on l'arrache. On traite ainsi successivement chaque bulbe. L'inflammation qui succède immédialemenl à ces manœuvres tombe ordinairement au bout de 24 heures; mais si l'opération a élé bien exécutée, elle se reproduit quelques jours après sous la forme de petites pustules, et, bien que son étendue soit fort limitée, elle est sulïisante ])our détruire les fonctions des bulbes.

Le docteur James Hunter, à qui nous sommes redevables de cette manière de traiter le trichiasis et le distichiasis, a essayé l'alcool, l'acide nitrique, l'ammoniaque liquide, le suc de capsicum, celui d'euphorbe, l'huile de croton pour l'inoculation des bulbes; mais ces substances ont échoué (1).

[M. Champesme a proposé de cautériser les bulbes des cils déviés au moyen d'un petit cautère composé d'une aiguille lixée sur une petite boule d'acier, supportée elle-même par une tige recourbée du même métal. Cet instrument étant chaufle à blanc, on peut l'introduire dans un ou plusieurs bulbes et les détruire en entier. Cette méthode n'est d'ailleurs pas nouvelle, comme le croyait M. Champesme, elle se trouve décrite avec de minutieux détails dans les œuvres d'Ambroise Paré (2).

M. Carron du Villards, considérant combien il est difficile de porter exactement le cautère actuel dans le bulbe et non à côté, ce qui arrive assez souvent, a substitué à ce procédé le suivant (3j : « On peut agir sur un ou plusieurs poils à la fois. On enfonce dans chaque bulbe, en suivant la direction du cil, une épingle d'entomologiste. L'on doit au moins pénétrera une ligne et demie; puis, lorsque toutes les épingles sont implantées, on les réunit ensemble avec un petit nœud de lil d"argenl bien recuit, et l'on saisit le groupe avec un fer à papillotes rougi à blanc. Immédiatement les épingles blanchissent, les bulbes et leurs produits sont détruits. » On pourrait employer avantageusement ici la chaleur électrique. T. W.]

b. Excision du bord de la paî<;)/ère. —Quelques opérateui-s se sont f contentés, dans les cas de trichiasis, d'une méthode fort simple qui

(I) Eclinbiu-Rh Mo.uli!y.IomM)iiI of Mnliciil Science, vol. I, p. 2;i9. Edinburgli, 184!). IW A. l'vnK. oeuvres «•liinirKienlcs.]

[(5) Giii.lc priUiqiie pour IVl.i.le (M le IraileineiU des malailics des yeux, par Cmuion mi Vii.- I uiiDs, I. I, p. 307. «nixelles, 1858.]

consisle à emporter le liord libre tle la paupière, enlevant ainsi la jiorlion qui renrermc les bulbes des cils el les oriliccs des lolliculcs de Méïboinius (1). Je me rappelle avoir vu à Vienne une jeune lille juive (|ui avait été opérée ainsi pai- le docteur C. Jaeger. La douleur el l'inllammalion de Tœil, ainsi que Topacité, produites par les cils déviés, avaient disparu, et la dillormité occasionnée parce raccourcissement des paupières était peu de chose. Néanmoins, l'oblitération des follicules de Méibomius doit déterminer une tendance continuelle à la lippitude.

Le docteur Jacob exécute de la manière suivante une opération tout à fait semblable :— Il enfonce la pointe d'un crochet aigu sous la paupière, el attire à soi le crochet jusqu'à ce qu'il se montre sous la peau, à la distance d'une ligne environ de l'angle externe de l'œil. 11 pratique alors avec des ciseaux droits ordinaires une incision entre le point saisi avec le crochet et l'angle externe de l'œil, incision qu'il prolonge à l'aide de coups de ciseaux répétés, tout le long de la ])aupière, el à la dislance d'un peu plus d'une ligne du bord libre, jusqu'à ce qu'il arrive au point lacrymal. En résumé, il enlève avec les ciseaux tout le bord ciliaire de la paupière, depuis l'angle externe jusqu'au point lacrymal, en comprenant la peau, le cartilage tarse el les bulbes des cils, ne laissant aucune échancrure aux extrémités, et dirigeant son incision obliquement en dedans au niveau de l'angle externe,, et en dehors lorsqu'il arrive près du point lacrymal, afin d'obtenir ainsi un bord régulier et de conserver une portion suilisanle du cartilage pour que la paupière garde sa forme el ses mouvements (2). . , , ,1

6. Extirpation dhm lambeau des téguments, renfermant les bulbes ^es cils, — L'opération proposée par le professeur Jaeger pour la guérison du trichiasis est une des plus efficaces. Elle diffère et de l'extirpation du cartilage que pratiquait M. Saunders, el de celle que nous venons de décrire ci-dessus. Elle consisle à enlever la portion des ténmienls au-dessous de laquelle sont situés les bulbes des cils, en respectant le cartilage et autant que possible les orifices des follicules de Méibomius. On enlève les bulbes des cils sans toucher aux points ni aux canaux lacrymaux. Si le trichiasis n'e^st que partiel, on borne l'opération aux points où les cils sont déviés (o).

On introduit sous la paupière la spatule encorne rcprésentee(fig. 41), on tend la peau, puis à l'aide d'un petit scalpel on pratique, parallèlement aux cils malades, et à une bonne ligne en arrière de leur lieu

{,) nnsTER. InsUlulioncsel.in.rfiic<B, vol. I, p. bU. Amslctedami, 17o0. Schreger. Chirnrgische Vcrsuclic, vol. Il, p. 253. Nûrnbcrg, 1818.

S C'Sl^^HùEo'^Lns .liagnosin c, cu.-am .-ndicalem .ricl.iasis, dis.ichiasis ..ce .um e,,ui,pirvicnnœ Conic..uc da..s lûn.cs Scrip.o.-cs Opl..l.al...ologic, m.norcs, vol. I, p. 199- Lipsiœ, 182G.

TniCIIIASIS ET DISTICIIIASIS.

d'iniplaiilatioii, une incision transversale, qui comprend la peau cl le muscle orbiculaire; on relire alors la spalule, et Ton saisit le hoi-d ciliaire de la plaie à son extrénùté temporale avec des pinces à dents ((ig. (1), |)uis, à l'aide du bistouri (luon lait agir à i)etits coups, on enlève en un seul lambeau le bord externe de la paupière, quel(|ues libres de lorbiculaire et la lolalilé des bulbes ciliaires. Le docteur Jaeger laisse la plaie se cicatriser; M. Wilde en rapproche les lèvres à 1 aide d'une line suture.

Si (luelques-uns des bulbes ont échappé, ils apparaissent comme de petits points noirs dans la plaie, trois ou quatre jours après l'opération. On doit immédiatement les détruire en les touchant à l'aide d'un caustique.

[On peut, après avoir fait la première incision parallèlement au bord libre de la paupière, tei-miner l'opéi-ation sans retirer la plaque de corne. On dissèque alors la bande de peau circonscrite par cette première incision, et que l'on lient entre les mors d'une bonne pince, tant qu'elle soit détachée jusqu'au bord libre de la paupière ; puis on l'en sépare complètement au moyen du bistouri porté perpendiculairementel appuyé parsa pointe sur la plaque de corne. Ce mode est peut-être plus expéditif que le premier. Pour être bien sur de ne point faire l'excision au delà des limites nécessaires, on peut commencer par faire d'abord deux petites incisions perpendiculaires au bord libre et que l'on réunit ensuite par l'incision parallèle. C'est un bon moyen d'éviter la lésion du point lacrymal. T. W.]

7. Excision ou destruction des bulbes des cils. — Vacca Berlinghieri, dePise, recommande l'opération suivante (2) :

Le chirurgien, après s'être assuré du nombre des cils déviés et de l'étendue qu'ils occupent, trace sur la peau avec une plume et de l'encre une ligne parallèle au bord de la paupière et qui doit s'en éloigner d'un quart de ligne. La trace faite à la surface de la peau avec la plume doit indiquer exactement la place qu'occupent à sa face interne les cils j déviés. On introduit alors entre le globe de l'œil et la paupière la spa- ' Iule en corne (fig. M), de façon que le sillon de sa face convexe : reçoive le bord libre delà paupière. Un aide tient la spatule d'une main, I tandis que de l'autre il maintient la i)aupière fixe et tendue à l'aide de 1 l'index et du doigt médius. Le chirurgien pratique alors aux téguments,

(I) La pince à dciils rcprésenlén dans le ie.\U\ n une dcnl à l'i-xtréinitr. d'une de ses brandies i celte dent est reçue dans une petite écliiinerui e qui existe à IVMréniité de la branche oiiiiosée. Lorsque rinslrnnient est fermé, il resseniiile lï une pelile sonde. U ilill'ère

I donc de In jiince de Biiinier (jui a deux dents à Tune de ses exlréniilé.s taudis qtu- l'uiitre en est

l' uépoui'vue.

I (2) Nuovo nictodo di curare la Trieliiasis. Piso, I82d.

7)00 MALADIES DU SOimCII- ET DES PAUPIÈUES.

avec la poinlc d'un scalpel, deux pclilcs incisions verticales qui commcncenl à une ligne et demie du bord de la paupière et viennent se , terminer exactement à ce bord. Ces deux incisions limitent lespace tracé à Tencre. On pratique une incision transversale, parallèle à la ligue tracée et qui réunit les deux incisions verticales. Le lambeau circonscrit par ces incisions est alors soulevé de façon à mettre à nu les bulbes ciliaires. Néanmoins, il n'est pas toujours facile de les voir et de les extirper, en partie à cause du sang, et à cause aussi de la densité du tissu qui les environne, et ne permet que dillicilement de les saisir. Le chirurgien doit donc nettoyer soigneusement la plaie, puis muni d'une bonne pince de petite dimension, saisir tout ce qui se trouve entre le lambeau et le cartilage tarse et le retrancher avec un petit scalpel ou des ciseaux. Lorsque cela est fait, l'opération est terminée. On replace le lambeau et on le maintient en position à l'aide d'une bandelette de taffetas d'Angleterre.

Ayant répété fréquemment cette opération. Je trouve qu'une incision transversale pratiquée à une ligne de la marge de la paupière suflil, sans les deux incisions verticales. Celte incision reste assez béante pour permettre l'extirpation des bulbes des cils, sans qu'il soit nécessaire de disséquer aucun lambeau. Toutefois, le tissu cellulaire qui entoure les bulbes est beaucoup trop dense pour pouvoir être saisi avec des pinces. Je me sers donc d'un petit crochet aigu que j'enfonce audessous du point où je suppose que sont les bulbes ; puis, soulevant la partie ainsi saisie avec le crochet, je la retranche avec des ciseaux. Je saisis successivement ainsi morceau par morceau, jusqu'à ce que je croie avoir extirpé tous les bulbes dont les cils sont malades. Si je conserve quelque doute, je touche les points douteux avec un crayon de potasse caustique. Le lendemain la plaie est guérie, sans qu'il y ail besoin de pansement.

Si les cils déviés sont séparés les uns des autres par un espace assez considérable, dans lequel les autres cils poussent naturellement, Vacca conseille d'attaquer isolément les cils malades, sans découvnr ni détruire les racines de ceux qui sont restés sains.

Il avoue que l'extirpation des cils, par le procédé qu'il a indique, est de nature à embarrasser celui qui n'aurait pas l'habitude des opérations délicates. Il a en conséquence essayé, une fois le lambeau soulevé comme ci-dessus, de détruii-e les bulbes avec l'acide nitrique, (.et agent s'applique beaucoup plus facilement à l'aide d'un petit morceau de bois, que par le moyen qu'il indique.

Les cils dont on a disséqué ou détruit les bulbes tomberaient d euxmêmes six jours environ après l'opération ; mais il vaut mieux les arracher immédiatement. ,

J'ai souvent vu mon collègue le docteur Rainy pratiquer 1 opération suivante dans les ças de trichiasis et de distichiasis :