LÉSIONS TR.VJJMATIQL'ES DES POINTS ET DES CAN.VLX LACRYMAUX

maillard, lut accrochée à Tanglc inlcrne de l'ieil par le doigt d'une ■uure personne, et qu'il en résulta la séparation de la paupière inlérieure 'davec la supérieure dans letenduc d'un denii-|)0uee. Mohrenheini , ,,i,i se trouvait là par hasard, porta un pronostic défavorable; néanmoins, grâce aux bons soins de Sehmidt, la malade se trouva guérie au iHHilde'huit jours, sans larmoiement et sans eetropion. Sehmidt a , t.|)ciidanl omis d'indiquer s'il a exploré avec la sonde d'Anel le canal inférieur, alin de s'assurer qu'il était resté ouvert. Un homme ayant ircu dans une rixe une blessure semblable à celle décrite par Sehmidt, \iiit se faire traiter au Glasgow Eye Infirmanj. La plaie, qui avait i. iulu fort dillieile le maintien en place de la paupière, guérit en laissait peu de dillormité, et pas de larmoiement. La nature et le siège ,lt' la lésion m'avaient porté à douter que le canal inférieur fût resté porniéable ; en essayant d'y faire passer la sonde d'Anel, je trouvai (|iril était complètement obstrué vers sa partie moyenne. Dans l'observation 138 (p. 192), les deux canaux furent complètement enlevés dans le cours d'une opération qu'il avait fallu pratiquer pour une aiïeclion cancéreuse, et cependant il ne survint aucun larmoiement. En pareil cas, ou la sécrétion lacrymale diminue, et la conjonctive absorbe les larmes plus abondamment que de coutume, ou l'air les enlève plus liipidement. Les observations de Gulz et de Zinn pourraient, à la vérité, nous portera supposer qu'outre les deux conduits lacrymaux, il y en a d'autres plus petits qui se portent de la conjonctive au sac lacrymal (1).

Dans les plaies des canaux, le principal objet qu'on doive avoir en vue, c'est d'obtenir une apposition exacte des parties divisées, et de la iiuiinlenir. Le meilleur moyen est un point de suture et l'application de bandelettes agglutinatives soutenues par une compresse et une bande. Le malade doit laisser les yeux soigneusement en repos jusqu'à la réunion parfaite de la plaie. Peut-être obtiendrait-on une réunion • omplèle au moyen d'une soie de cochon introduite par le point lacrymal à travers le canal divisé, dans le sac lacrymal et de là dans le l anal nasal, où on le laisserait jusqu'à la cicatrisation de la plaie.

Si les deux bouts du canal divisé se sont cicatrisés séparément, il y 1 peu à espérer de l'avivement des lèvres de la plaie et d'une tentative pour essayer un alfrontement plus exact. « J'ai rencontré plusieurs l iis de cette espèce, dit M. Travers, et j'ai vainement essayé de les î^iiérir (2). »

J ai vu au Glasgow Egc Infirmanj un jeune garçon qui, huit ans auparavant, avait reçu une blessure qui avait divisé chacun des ''iiaux lacrymaux à environ un cinquième de pouce de dislance des points lacrymaux. Les portions des canaux voisines de ces points étaient

I) Descripiioanaioinicnociililuiinani, p. 233. Gœltiiiffa;, 1780. .2) Synopsis of iIk; Disi-iiscs of IIk; liyc, p. 238, Londoii, 1820.

7)78 M.U.ADir.S DES ORGANES EXCUÉTKLUS DES LARMES.

i-eslccs perméables, laiulis (jne eelles (|ui corrcspomlaienl au sac < s elaicnl oblilérécs. Il en élail résullé un larnioienieiil incommode et un h ankylohlépharon à l'angle interne de l'œil.

H. Lésions traumatiques du sac lacrymal.

Le sac lacrymal csl assez bien |)roléiic conlre les lésions iranniali- <iues; il cslcependanl quelquefois alleinl par des plaies |)ar inslrumenls «' irancbanls el par des plaies déchirées. Ces accidents doivent être . traités avec soin, dans la crainte de les voir dégénérer en fistules du sac lacrymal. Si la plaie est étendue, ou si le tendon de l'orbiculaire aété . divisé, ou pratique un ou deux points de suture. Si l'ouverture du sac . se réduit à un petit volume, et que ses bords menaceiit de devenir cal- 1 leux, on doit les toucher avec le caustique lunaire, ou un lil de laiton u rougi au feu. L'introduction d'une bougie n'amènerait qu'un soulagement momentané, en déterminant le passage des larmes dans la narine.

Obs. 531. — Une lemme chez qui le sac lacrymal avait été ouvert . par l'exlréinilc aiguë d'une navelle lancée brusquement d'un métier à lisser à la vapeur, vint à la consultalion du Glasgow Eye liifinnary. On avait immédiatement pratique deux points (le > suture, mais la plaie ne s'était poinl cicatrisée. On voyait les larmes s'en échapper lorsqu'on comprimait la partie supérieure du sac.

Un coup porté sur la région du sac détermine quelquefois la rupture de celui-ci sans que la peau soit intéressée. Il peut survenir un emphysème des paupières lorsque le jnalade vient à se moucher.

Les plaies déchirées et les plaies par armes à feu qui intéressent le sac sont suivies d'un gonflement considérable et sujettes à se terminer j)ar gangrène. Il faut prendre ses précautions pour éviter l'ectropion.

g m. — Lésions traumatiques du canal nasal.

Les lésions delà portio4i membraneuse du canal nasal doivent survenir assez fréquemment dans les opérations que l'on pratique pour la dacryocystite et la fistule lacrymale, surtout lorsqu'on introduil des sondes ou d'autres instruments à travers ce conduit, soit par en luuil, soit pareil bas. Les tentatives faites pour frayer un passage aux larmes, à l'aide d'une série de sondes introduites par les points lacniuaux, doivent s'accompagner fréquemment de la déchirure et de la pcrloration des parois du conduit. Lorsqu'on introduit des bougies, on les pousse souvent, non dans le trajet du canal , mais à travers ses parcs, leur contact avec le périoste ou Tos lui-même détermine alor. un écoulement de sang par la narine. Ces lésions sont souvent un ob « U au succès des opérations tentées pour obtenir la cure de la dacryocv suu , ou une cause de récidive.

Le canal osseux (juc parcourt le conduil iiieinhraneux esl (luelque- Ibis fracassé el ses parois reloulées eu tledaus à la suile de coups violents portés sur la lace. J'ai vu un accident de cette nature produit par un coup de pied de cheval reçu sur le côté du nez. Il en résulta un obstacle absolu à la sortie des larmes du sac lacrymal. Les canaux et le sac étant restés intacts, les larmes s'y rassemblaient; et, comme elles ne pouvaient sortir du sac, elles y provo(|uaicnt de Iréqucntes inllammalions (pii se terminaient par des abcès, lesquels venaient s'ouvrir à travers la i)eau. Ce malade l'utadmis iniGlasyoïv Eye Infirnucry &dm le service de feule docteur Monteatli, qui, ayant reconnu l'impossibilité de frayer une nouvelle roule aux larmes, même à travers l'os unguis, essaya à l'aide de divers caustiques, et même du cautère actuel, d'oblitérer le sac et les canaux lacrynuiux, mais le tout sans succès. On pourrait en pareil cas, en coupant en travers les canaux lacrymaux, empêcher les larmes de parvenir dans le sac (1).

Le docteur Rognetta (2) conseille, pour tous les cas de fracture du nez, où l'on a à craindre Tobstruclion du canal nasal, d'introduire par l'ouverture inférieure de ce conduit la sonde de Laforest modifiée par Gensoul, et de l'y laisser pendant un jour au moins.

SECTION III

Syn. — Dacryocyslilis aciita.

. Fig. Ammon, llil. li, lab. VIII, flg. a.

Symptômes: — Il existe dans la région du sac lacrymal un gonflement circonscrit, dur, sensible au toucher, qui s'accompagne d'une douleur obtuse, profondément située, et s'étendant au nez el à l'œil. Ce gonflement devient progressivement rouge, et le moindre attouchement y est insupporlable. Les papilles lacrymales sont affaissées, les points lacrymaux à peine visibles, l'absorption des larmes et leur transport dans le sac lacrymal, et à travers le canal nasaLdans le nez, sont complètement entravés; aussi existe-t-il du larmoiement. La narine qui correspond au côté malade est d'abord plus humide que de coutume; mais bientôt elle devient sèche, l'inflammation s'étendant à la nmcjucuse ([ui la tapisse. La caroncule lacrymale, la conjonctive et les paupières sont le siège d'un certain degi-éd'innammalion sympathique. La rougeur qui existe vers l'angle interne de l'œil s'étendant,

une

[(I) L'application de scrrcs-plales ne poiirraii-cllc pas, rn serrant icmporaircmcnl W... contre I autre les parois de ces coiidiiils, empèclicr j-arrivce dus larmes dans le sac tout le tcniDs nécessaire à son oblitérai ion? T. W.]

(2) Traité philosophiiiue et clinique doplitlialmologie, p. 12lj. Paris, 18U.

ainsi (ju un certain degré de gonllenienl, à lu joue du même colé, il | seml)le à une certaine distance que les téguments sont le siège d'un i érysipèle; mais lors(|ue Ton examine de plus près, on reconnaît les symptôuics caractéristi(|ucs de rinllammation phlegmoneuse, et au n'iilieu de la tumél'action dilluse et du changement de couleur des • tégunjcnts, le gonllement circonscrit du sac appréciable au toucher et à la vue.

Le siège principal et primitif de cette alVection est la membrane mu(|ueuse qui tapisse toutes les voies lacrynïales, depuis les points lacrymaux jusqu'au nez. Lorsque le tra\ail inllammatoire est arrivé à son degré le plus élevé, et qu il est sur le point de détermiiu'r la formalion du pus, la muqueuse des canaux lacrymaux et du canal nasal est tellement gonflée, que ces tubes cessent d'être perméables. La tuméfaction s'étend aussi aux parois du sac. Le canal nasal, situé lui-même dans un canal osseux, peut devenir le siège d'un gonflement inflanunatoire qui s'oppose au libre passage des larmes. D'un autre côté, la paroi antérieure du sac, n'étant recouverte que par des parties molles, se laisse graduellement distendre, de manière à produii'c la tuméfaction dont nous avons déjà parlé, tuméfaction qui devient beaucoup plus considérable quand la maladie en est arrivée à la période où le mucus est sécrété en plus grande quantité et devenu puriforme. La pression qui s'exerce à l'intérieur du sac détermine l'absorption progressive, de sorte que la matière qu'il contient se rapproche graduellement de la surface externe , tandis que l'épaississement de la muqueuse qui correspond à la paroi postérieure du sac sert à protéger les parties plus profondément situées. Iluntér (1) a plusieurs fois signalé ce fait, que la matière contenue dans le sac ne suit pas la voie la plus courte pour se porter au dehors, celle par le nez, mais qu'elle vient se porter vers la surface externe du corps, comme preuve de la tendance instinctive de l'organisme à expulser les corps étrangers et les substances morbides à travers la peau. Quelquefois cependant cette immunité devient une cause d'accidents ultérieurs, les parois des canaux lacrymaux, du sac lacrymal ou du canal nasal ayant subi des modifications telles dans leur structure, que ces parties ne reviennent plus jamais a leur eiat naturel et que quelques-unes d'entr'elles restent même plus ou moins complètement rétrécies ou oblitérées.

Vers la fin de la période inflammatoire, le malade éprouve des maux de tête et les autres phénomènes généraux qui accompagnent la lièvre. La douleur est souvent très vive dans les parties primitivement affectées, sans doute à cause de la résistance opposée f 'le^^'J^"^ environnants. Toute la tête est douloureuse, et la ùevre s accompagne assez souvent de délire pendant la nuit.

(1) Hu.TEn.On tl.e Blood, indammalion, and Gun-shol Wounds: vol. II. PP. 298. 531. S*. London, 1802.

INH.AMMATION AIlillK DK^ ORGANES EXCllÉTKtUS DKS LAUMES. 581

De tnèino que sur loules les muqueuses ennammées, il survient une séorélioii très aboiidaule de nuicus altéré, au nioinent où la maladie passe de la première à la seeonde période. Ce lluide s'accumule dans le sac en si grande (juantité, que la tumeurs accroit d'une l'açon remarquable et qu'on y perçoit distinctement la lluetualion. Le mucus ainsi accumulé ne peut s'échapper par le nez en (|uantité un peu considérable, à cause de l'étal de gonllemenl dans lequel se trouve la membrane qui tapisse le canal nasal. La même cause s'.oppose à ce que le mucus sorte par regorgement à travers les canaux lacrymaux. De plus, bien que les larmes soient sécrétées en grande abondance, elles ne sont point absorbées el, ne pénètrent pas dans le sac, où elles pourraient avoir pour ell'et de délayer le produit de cette sécrétion morbide.

Une l'ois que le sac est ainsi rempli demuco-pus, il est rare (|ue les symptômes s'amendent sans que la peau se rompe. Quand cela arrive, il survient un écoulement de matière par les points lacrymaux , le gonflement s'alVaisse, et le passage par le nez redevient libre. Le plus souvent, la tumeur va croissant, la rougeur devient plus foncçe, la peau plus luisante el la fluctuation plus distincte. Le sac, ainsi que les parties qui le recouvrent, altérées par l'inflammation, ne peut plus se prêter à une nouvelle distension. La peau se mortifie quelquefois el se couvre d'une eschare; mais le plus souvent on voit se former vers la j)arlie moyenne de la tumeur, généralement au-dessous du tendon de l'orbiculaire des paupières, rarement au-dessus, un point jaune, ramolli, et qui s'.ouvre bientôt. La collection de mucus puriforme, abandonnée à elle-même, se fraie un passage à travers le muscle orbiculaire et les téguments; mais il n'y a que la portion la plus liquide de la sécrétion puriforme qui s'échappe par cette ouverture, el pendant un certain temps la tumeur ne diminue pas beaucoup.

• Un peu plus tard, on s'aperçoit, lorsqu'on comprime la partie supérieure du sac, que ce n'est plus seulement du pus qui s'échappe par l'ouverture accidentelle, mais qu'il en sort aussi de temps en temps des larmes pures; ce qui démontre que les points et les canaux lacrymaux ont repris leurs fonctions. Au bout d'un temps plus ou moins long, récoulemenl puriforme s'arrête, el la sécrétion du mucus redevient normale. Il est en général transparent, bien qu'il puisst. oflrir quelquefois, pendant un certain temps, des stries blanchâtres. Celles-ci finissent elles-mêmes par disparaili'e complètement, et le nmcus devient plus fluide à cause de son mélange régulier avec les larmes. L'ouverture du sac se ferme alors, soit spontaîiément, soit par les secours de l'art. Le plus ordinairement, elle commence par se réduire à un petit perluis par lequel s'échappent les larmes et le mucus, si le canal nasal n a pas repris son calibre normal. Lorsque celte ouveiHure vient à se fermer pendant que le canal nasal reste obstrué, le malade

MALADIES DKS OIICANKS ICXCUKTK lUS DKS LAUMES.

osl obligé (le coinpriiiHM' le sae plusieurs lois par jour, afin de le vider ])ar les poiiils laeryniaux.

Cames. — Les eauses le plus IVécpKiniiïieul aceusées par les malades sont Texposiliou àlaelioii du l'roid et les eoiilusions sur les |)arlics latérales du nez. J ai vu l'aelion de pleurer peudaiil longleuips déler- ^ miner ecllealVeelion chez des personnes qui n'y ollraienl aucune prédis- |)Osilion. Beer la vue survenir chez un enl'anl de 4 ans, à la suite de rirrilalion produile par un pois (|u'il avait enfoncé si prolondémenl dans ses narines qu'on ne put l'en extraire ([u'avec peine (1).

Pronostic. — Cette maladie arrive presque toujours soudainement et a une marche rapide; sa durée est de 10 à 12 jours. Le pronostic est toujours plus favorable que celui des cas chroniques, dans lesquels l'arrivée des larmes dans le nez a presque toujours été em[)échée depuis longtemps.

Quand la cause de cette afleclion ne consiste que dans une altération légère du sac, due souvent à une cause inconnue, le pronostic est très favorable tant qu'elle est dans sa première période, c'est-à-dire tant que la sécrétion du mucus puriforme n'a pas encore commencé. Si la période de suppuration s'est déclarée, on a à combattre une blennorrhée, ou sécrétion morbide de mucus, et son accumulation dans le sac ; mais un traitement convenable peut triompher de ces accidents. Lorsque l'inflammation est intense dès le début, ou que la maladie a été négligée ou mal traitée, on court le risque de voir survenir l'oblitération du canal nasal et des canaux lacrymaux ; et l'on doit regarder comme des cas heureux ceux où le canal nasal ne s'oblitère qu'à son extrémité inférieure, et les canaux lacrymaux à leur terminaison dans le sac. La totalité du canal peut se trouver transformée en une substan(.'e ligamenteuse et presque cartilagineuse, qui reste rebelle à tous les moyens employés pour le rendre de nouveau perméable: en pareil cas, les canaux lacrymaux et le sac lacrymal s'oblitèrent aussi quelquefois. Il faut avoir tous ces accidents présents à l'esprit, lorsqu'on est appelé lors de la première période de l'afTection.

Dans la seconde période, celle de suppuration, le pronostic est extrêmement douteux. Il est impossible au chirurgien le plus expérimenté de dire jusqu'à quel point la perméabilité des canaux peut avoir diminué pendant la première période, et il n'est pas possible de s'en assurer à laide de l'emploi des sondes sans s'exposer à léser gravement les parties. Lorsqu'on est appelé au moment où la suppuration débute, le traitement peut parfois en modifier l'intensité; on a du moins la ressource d'ouvrir le sac en temps opportun et dans le point qui convient le mieux. Si Ion est appelé encore plus tard, c'est probablement une fistule que l'on aura à combatti e.

(I) Praklische Bcobachlungen ûber Augenkrankhuileii, p. 32. Wieii, 1791.

INFLAMMATION AIGIE DES ORGANES EXCUÉTEUnS DES LAIIMES. 585

Traitement. — C'esl en coinballanl direclcincnl rinflamiiialioii, et non en s atla(iuanl seulenienl à un ou à plusieurs syniplôines, que l'on peut arriver à la guérison de celle aiïeclion. La dilalalion, par exemple, effecluée par rinlroduclion de sondes par les eanaux lacrymaux <lans le sac, ou même jusque dans le nez, ne servirait qu'à exposer les parties enllammces à une nouvelle cause d'irritation, et pourrait dclerminer des ellels qui rendraient la guérison j)lus dillicile , sinon impossible.

La méthode à employer, avant que la suppuration ait commencé, est très simple. Elle consiste, dans les cas légers, à sui\re un régime anlipldogisti(iue et à appliquer soigneusement sur les parties enllammées un morceau de linge plié en plusieurs doubles et humecté avec une lotion évaporante. Dans les cas graves, on doit pratiquer une saignée du bras, suivie immédiatement d'une application de sangsues sur la tumeur ou sur la muqueuse de la narijie correspondante. Le ventre doit éire entretenu libre et un certain degré de transpiration appelé à la peau à l'aide de légers diaphoréliques. On a en vue d'arrêter la marche de l'inflammation et de l'empêcher de passer à la suppuration. Quand cela est reconnu impossible et que les symptômes l'ont voir que le travail de la suppuration a commencé, il laut remplacer la lotion froide par un cataplasme chaud.

Si l'espoir d'arrêter la marche de l'afleclion est encore trompé et que la sécrétion du mucus puriforme aille en augmentant, il faut ouvrir le sac dès que sa réplélion devient excessive et que les parties qui le recouvrent sont désorganisées au point que la partie moyenne de la tumeur se ramollit, devient jaunâtre et pointe comme un abcès (1). On pratique l'incision suivant le plus grand diamètre de la tumeur, et l'on a soin, en retirant la lancette, d'agrandir en bas l'ouverture aux dépens delà peau, afin que la matière puisse s'écouler librement. On peut alors introduire dans le sac une sonde ordinaire en argent et la diriger en bas vers le canal nasal. On trouvera presque toujours qu'elle descend librement dans la narine. On lave chaque jour les parties avec de l'eau tiède lancée par une petite seringue. On applique ensuite un cataplasme ordinaire, renfermé dans un sac de linge lin, lorsque l'ouverture existe depuis quelque temps et que la matière a pu s'échapper librement. Si le sac persiste à rester dur, on a recommandé, pour dissoudre l'induration, un cataplasme chaud de feuilles de ciguë avec le camphre. On se trouve également bien d'un emplâtre mercuriel.

Dès qu'on a atteint le but qu'on se propose par ces applications, on panse la plaie avec du céral simple. Sous l'influence de ce traitement,

(1) Quand colle alTcclion est iiéglisce, elle peut donner lieu ii In eiirie de Vos iinguis, surloul chez les snjels scrol'uleux, d'où la eonvenance d'onvrir de bonne lieiire le suc et de faire pusser iinesoiideà travers le ennui nasal Si on laisse les choses aller penilant trop longtemps, on trouve souvent l'os dénudé qnand on se décide ù opérer. {Niilc Ue M. Macki-nxie')

M\i..\i)ii;s DKS ()1u;am'.s KxciuVnaïus dks laumks.

le travail de suppiiralioii diiniime, cl la iiiaticrc s ccliappc |)crd de plus en plus Tapparciicc du pus pour |)rcudrc celle du mucus.

Si la sécrélion uiorhidc menace de devenir liahiluelle, on lail lu'iié- Irer une ou deux lois par jour dans Tangle interne de l'a'il cl I on .j injccle dans le sac, à travers la |)laie, une laihlc solution de suHale de ; zine (gr. ij par once d'eau) (pi'on lail liédir.

A celte période, si le Iraitcmenl a élé bien diriiïé, on trouve IVé- : (|ueinmenU|ue les canaux lacrymaux sonl redevenus |)erméal)les d'euxmêmes, (pie la quanlilé el la qualité' du mucus sonl naturelles, el (pi'il esl mélangé en proporlion convenable avec le liquide absorbé dans le ■ lac lacrymal. On recouvre donc l'ouverlure qui pénèlre dans le sac • d'un morceau d emplàlre adbésif, ou Ton a recours à un pansement i propre à en amener Tocclusion. Si l'on conserve (|uelques doutes sur' la perméabilité comi)lèle des canaux lacrymaux el du canal , on a < recours aux moyens d'exploralion que nous décrirons aux .sections XI I el XII de ce chapitre.

SECTION IV

INFLAMMAimN CURONIQUE DES ORGANES EXCnKTEi:RS DES LARMES.

Syn- — Aussi longtemps que le sac i-eslait cnlier, les anciens appelaient celle maladie aiicliytops; lorsqu'il s'élaii ouverl, œgitops. Dacryocyslilis clironica. Ulennorrliœa sacci lacryinalis. Walei-y eyc, Wm c. Flussn palpebraie puriforme, Scarpa.

Fig. Demours, pl. XX, fig. 1, 2 ut S; Dalrjmplf, pl. VI, Og. 1,2 et 3.

Celle affeclion, qui esl de beaucoup la plus commune de loulcs celles auxquelles les organes excréleurs des larmes sonl soumis, se rencontre plus souyenl chez les femmes que chez les hommes. On la rencontre parfois chez les enfanls ; elle dépend alors, comme parfois aussi chez Tadulle, d'une élroilesse congénitale du canarnasal. Elle offre cinq |

périodes diverses.

] période. Watery cye, larmoiemenl. — Le premier symptôme qui en général allire d'abord l'allention du malade, esl une faiblesse de rœiX due à Taccumulalion des larmes dans son angle inlerne. Chatiue fois, qu'il commence à lire ou qu'il vcul regarder avec atlenlion quelque pelil objet, il senl dans l'œil une larme prèle à tomber sur la joue. A l'intérieur d'un apparlemenl , et par un temps sec, le larmoiement incommode moins le maldde ; mais il s'accroît beaucoup à un air froid el humide. Le malade se borne à élancher avec son mouchoir de pocJie les larmes en excès, ou bien appuie son doigt sur le sac, alin d'en faire passer le contenu dans la narine. Cet état persiste ainsi pendant des mois ou des années; mais il arrive un momenl où le malade saper(:oil que la pression avec le doigt, au lieu de faire passer le conlenu du sae dans la narine, le fait refluer par les points lacrymaux. Use trouve nean-

moins soulagé par ce moyen et il persiste à remployer pendant long-

t temps encore. , , , „

Cette péi'iode de la maladie ne s'accompagne en gênerai d aucune douleur; mais, quand on compare le côté sain au côté malade, on s'aperçoit qu'il y a à l'angle interne de ce côté un certain degré de lumél'action. Les canaux lacrymaux, la caroncule et les téguments sont épaissis et quelquefois enllammés ; l'orbiculaire des paupières et le muscle tenseur du tarse ne peuvent agir aussi complètement qu'à l'état normal.

Deuxième période. — Blennorrhée. — A mesure que l'alleclion marche vers la seconde période, le malade commence à ressentir de la douleur autour du sac; la rougeur et le gonllement de l'angle interne de \'m\ deviennent plus prononcés. Lorsquil comprime le sac comme à l'ordinaire pour le vider, il remarque que ce ne sont plus des larmes ou I un mucus transparent qui s'en échappent, mais un tluide opaque. En : pressant fortement sur le sac, ou en fait sourdre, par les points lacrymaux, un mucus puriforme qui vient couler sur l'œil. Cependant, il est liue qu'on puisse par la pression vider le sac dans le canal nasal, car la perméabilité de celui-ci se trouve presque toujours détruite par le i;ontlement général de sa muqueuse, ou par un rétrécissement siégeant sur un point quelconque de son étendue. C'est pourquoi le malade se plaint presque toujours de sécheresse dans la narine, à cette époque de la maladie.

L'étendue de l'inflammation blennorrhagique est variable. C'est la membrane qui tapisse l'intérieur du sac qui en est le siège principal. Dans des cas assez fréquents, on a toute raison de croire que la totalité des voies d'excrétion est entreprise; mais dans d'autres, il est évident que l'écoulement ne provient que de l'un ou l'autre des canaux lacrymaux. J'ai donné des soins à une dame chez qui le canal lacrymal supérieur paraissait seul affecté. Le chirurgien qui l'avait jusqu'alors vue à la campagne traitait la malade pour une conjonctivite. Il n'y avait point de tumeur lacrymale; la matière qui suintait par le point lacrymal supérieur enflammait la conjonctive, et ce ne fut qu'à l'aide d'examens répétés que je reconnus combien le siège du mal était borné.

Le mucus accumulé varie aussi beaucoup sous le rapport de la qualité et de la quantité. Ainsi, par exemple, il s'accumule beaucoup plus i;ipidcment et devient beaucoup plus épais après un repas qu'à tout Milre moment. Quand le malade séjourne longtemps dans une atmosphère humide, la sécrétion est très-abondante, mais plus liquide qu'à ' ordinaire. La réplétion excessive du sac s'opère parfois si rapidement lans ce cas, que la contraction du muscle orbiculaire, nécessitée par le •lignement, suffit quelquefois pour faire sortir le liquide par les canaux iicrymaux, en quantité telle que WvW en est recouvert et que la

386 MALADIIÎS DES ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES.

iiialiôrc |)iirir()rinc s'rcoiile sur la jonc. Lorsque le malade a séjourné (iucl([ue temps dans une almosplière sèche el chaude, la sécrélion morbide esl peu aboiidaule et visqueuse. Celte sécrétion disparaît presque com|)léternent chez certains individus pendant la saison chaude, ce quii réjouit prématurément les malades inexpérimentés ; mais dès Tapjjarition des premiers temps IVoids et humides, la maladie réparait le plus'>i souvent avec toute son intensité.

Troisième période. — Abcès. — Il est évident , d'après ce (jue nous ^ avons déjà dit, que l'inllammation par laquelle débute la dacryocystile» chronique est rarement considérable. Chez les malad(;s scrofuleux sur-tout, il n'est pas rare que la période purement inllammaloire i)asseo inaperçue et que le malade ne vienne consulter que lorsque le sac estdistendu par une quantité considérable de muco-pus. Les sym])lùmes inflammatoires externes varient chez les divers individus, et chez le même, à différentes époques. Quelquefois les téguments n'ont subi aucun changement de couleur, ils sont seulement soulevés par le sac distendu. D'autres fois, ils sont très enflammés, extrêmement douloureux au toucher, amincis par la pression du mucus puriforme et près de se rompre. En définitive, plus la durée de la maladie a été longue, plus le sac devient sujet à des attaques d'inflammation, qui, bien qu'elles se dissipent à plusieurs reprises, finissent généralement par amener le sac à s'élever en pointe comme un abcès, à se rompre et à laisser échapper le mucus puriforme qu'il contient. L'ouverture ainsi faite à la peau peut se guérir et la maladie retourner à la période de blennorrhée, ou même à celle du larmoiement simple. Le malade souffre ainsi quelquefois, pendant des années, d'abcès répétés du sac, sans se soumettre à aucun traitement efficace. La période d'abcédation s'accompagne d'hémicrânie el de fièvre.

Quatrième période.— Fistule . — Si , pendant la période d'abcédation, on laisse marcher les choses, le mucus puriforme se fraie un passage à travers la membrane fibreuse qui recouvre le sac, à travers l'orbiculaire des paupières et les téguments. L'ouverture ainsi produite, peut ûe pas se fermer, mais simplement se rétrécir après que le contenu du sac s'est évacué, ne manifester aucune tendance vers la guérison , et dégénérer en une fistule du sac. Une grande partie du mucus et •des larmes absorbées par les points lacrymaux s'échappent par celle ouverture, et il ne s'en écoule que très peu ou même pas du tout par le canal nasal. C'est une sorte de guérison naturelle de la maladie.

Il esl rare que l'ouverture de la paroi antérieure du sac se trouve juste en regard de celle que le travail de la suppuration a praliqucc à travers la couche fibreuse de la paupière inférieure, l'orbiculaire des paupières et les téguments; aussi, bien qu'il n'existe qu'une seule ouverture au sac, on voit quelquefois la matière former, au-dessous de la peau, plusieurs sinus qui viennent s'ouvrir par de pelils orilices

en din'él'onis poiiKs |)lus ou moins éloignés les uns des autres. Celle sorle de lisUile compliquée s'observe surloul chez des malades d'uiui mauvaise conslitulion ; elle succède généralemenl à de nombreuses attaques d'inllammalion survenues pendant le cours de cette longue maladie. J'ai vu l'irritation produite par une (istule du sac se communiquer an ganglion lymphatique pré-auriculaire et en déterminer le gonllenient.

Cinqiiicme période. — Carie. — Chez les malades qui ont longtemps souHert d'abcès du sac, et chez lesquels l'ouverture de l'abcès a dégénéré en fistule, ou trouve quelquefois, lorsqu'on introduit une sonde pouis'assurer de l'état du canal nasal, qu'elle vient se mettre en contact avec une portion d'os dénudée et rugueuse, ou même on s'aperçoit que, vu l'état de désorganisation, non-seulement des parties molles, mais encore des os environnants, au lieu de traverser difficilement le canal nasal , elle peut être portée presque sans résistance dans toutes les directions. Ce sont surtout l'os unguis et le cornet inférieur qu'on trouve ainsi cariés; mais cette altération s'étend quelquefois aussi à l'ethmoïde et au maxillaire supérieur.

Dans les cas où les fistules s'accompagnent ainsi de carie, il y a tout lieu de croire que l'altération des os ne dépend pas seulement de ce que l'inflammation s'est étendue du sac au périoste, mais aussi de ce que la matière contenue dans le sac a perforé la paroi postérieure aussi bien que l'antérieure et a donné lieu à l'altération des os.

La fistule compliquée de carie ne se rencontre guère que dans les cas négligés, ou chez des individus affectés de scrofules, de syphilis ou de quelque autre désordre constitutionnel.

Causes. — La cause générale de la série de symptômes que nous venons de décrire, est incontestablement l'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse les voies d'excrétion des larmes. Cette inflammation, au moins dans beaucoup de cas, détermine de bonne heure le rétrécissement du canal nasal , et cet accident devient à son tour une cause puissante de la perpétuation de la maladie.

Le rétrécissement congénital de quelque portion du canal nasal est probablement une des causes occasionnelles de la dacryocystile chronique. J'ai opéré deux sœurs jumelles, Tune à quarante-quatre ans, l'autre à quarante-cinq; la maladie paraissait due, chez toutes deux, à une étroitesse congénitale du canal.

La dacryocystile chronique est assez fréquemment accompagnée de quelque complication locale ou constitutionnelle.

Elle peutavoir pour complications locales une inflammation calarrhalc de la membrane de Schneider ou une altération chronique des follicules de Méïbomius et de la conjonctive; néanmoins, la doctrine de Scarpa qui attribue la maladie à l'absorption, par les points lacrymaux,

588 i\IAKAI)Ii:S DKS OIU.ANKS lî XClUhKDUS DKS I.AUMKS.

(ruil liqiii<l(; puro-miiqiKMix foui'Hi par les paupières, est inanifeslemeiu erronée.

La dacryocyslile eliroiii<|iie esl souvent niodiliée pai' quelqu alléralion de la sanlé içéuérale, Iréqueninieul, par la scrofule. Celle dernière cause, au resle, modifie d'une manière frappanle rinllannnalioii d'autres portions du système muqueux. Hunier prétend (ju'il y a ((uehpuî chose de scrofuleux dans certaines hlennorrhées (I ), et l'aireclion des voies lacrymales qui nous occupe présente l'analogie la plus lrapi)ante avec la blennorrhée ou inllammation puro-muqueuse chronique et périodique de l'urètre. On peut dire, du resle, d'une manière générale, que la scrofule agit sur toutes les ailections inllamniatoires en prolongeant leur seconde période et en les faisant passer à la chronicité. Quelquefois l'inflammation chronique des voies lacrymales |)arail :| tenir à l'afl'aiblissement de la constitution, chez des malades d'ailleurs exempts de scrofules ; chez quelques-uns elle est entretenue, et chez >\ d'autres elle parait produite par un déraygement des fondions des ^ organes de la digestion. La variole, la rougeole et la fièvre scarlatine éveillent souvent une disposition à la scrofule, dissimulée jusque-là, . et provoquent la dacryocystite.

Nous signalerons comme causes occasionnelles des rechutes qui i surviennent fréquemment dans le cours de cette afl"ection, l'action du i froid sur le corps en sueur, les pleurs prolongés et la position penchée • en avant, trop longtemps conservée.

Pronostic. — Il est, en général, facile de soulager beaucoup les • malades atteints de dacryocystite chronique, et même de faire disparaître presque complètement tous les symptômes, aussi longtemps que dure le traitement; mais il est bien rare d'obtenir une guérison complète et radicale qui permette de déclarer que les voies lacrymales sont redevenues aussi aptes qu'auparavant à exercer leurs fonctions; si rare, que quelques praticiens en désespèrent dès le début, et n'hésitent point à annoncer à leurs malades qu'ils devront, pendant toute = leur vie, recourir à un moyen mécanique pour faire parvenir les larmes s; dans la narine.

Chez les enfants, la maladie disparait quelquefois rapidement el t inopinément à l'époque de la puberté, parce qu'alors le développement des canaux osseux s'efïectue complètement; témoin le cas de Marguerite Périer, nièce du célèbre Pascal, dont la guérison fut si soudaine qu'on la prit pour un miracle et qu'on l'attribua à l'adoration d'une relique (2).

Plus la maladie, qui est devenue en ([uelque sorte habituelle, a eie accompagnée d'attaques d'inflammation aiguë, moins nous devonsconserver l'espoir de la guérir complètement. Lorsque, à la suite de f

(1) Trealiseon Uie Vcncrcal Disrasc, p. II)!). London, 1810.

(2) BossDT. Discours sur la vie et les ouvrages de Pascal.

ces rcchules, il s'établit une lisUilc du sac , il en iTsulle (luelquclois une oblilcralion complète du canal nasal, tandis que la niu(|ueusc du sac elle-niènie s'hyperlrophie telloment, ([u'il devient pi'es(|ue impossible de la ramener à l'élat noi inal.

Si, pendant la durée de cette aiïection , on n'a pas soin de vider souvent et soigneusement le sac, son évacuation spontanée deviendra de plus en plus rare, .sa distension excessive; le gonncment, après l'évacuation la plus complète, ne fait que diminuer sans disparaître complètement, et la partie antérieure du sac, ainsi que les tissus qui le recouvrent, reste dans un état de relâchement évident. Il en résulte un état particulier dont je traiterai dans une section suivante, sous le i! nom de relâche nient du sac.

Dans un cas de blcnnorrhée de longue durée avec larmoiement, j'ai observé la dilatation de la pupille de l'œil du côté allccté et du trouble dans la vision, tandis que, de l'autre côté, il n'y avait aucune tendance à l'amaurose. Celle-ci disparut sous l'induence du traitement qui lut appliqué à la blcnnorrhée.

Traitement local. — Le traitement local varie nécessairement suivant la nature, l'intensité et la durée des symptômes existants. L'objet que Ton doit se proposer est, en faisant disparaître l'inllammation, l'écoulement puriforme et le gonflement de la membrane qui tapisse les voies lacrymales, de rendre aux larmes leur cours naturel. A toutes les périodes de l'aiTeclion, on doit avoir présentes à l'esprit rinllammalion de la membrane muqueuse et la possibilité d'un rétrécissement du canal nasal. Les points principaux du traitement local se rattachent donc, soit aux remèdes antiphlogistiques, soit aux moyens mécaniques propres à rendre au canal nasal son diamètre normal.

1. Sangsues et injections nasales. — Dans la période de larmoiement, alors même que les signes extérieurs de l'inflammation n'attirent pas beaucoup l'attention, on peut retirer de grands avantages de l'application répétée de sangsues au niveau du sac ou sur la membrane muqueuse de la narine. A la période de blcnnorrhée, et surtout au retour d'une attaque d'inflammation, la douleur, la rougeur et le gonflement des téguments en réclament encore plus impérieusement l'emploi. Quelques chirurgiens essaient de faire passer de la narine dans le sac lacrymal, à travers le canal nasal, une sonde courbe, ou sonde lacrymale: c'est une opération toujours difficile et souvent impossible à exécuter ; mais le saignement qui en résulte paraît quelquefois utile. Je l'ai même vu suivi de la disparition complète de tous les symptômes,

[C'est à cette période de la maladie, c'est-à-dire dans les tumeurs lacrymales commençantes qui se produisent avec une indolence l'cmarquable et se constituent, en quelque sorte, à l'état chronique d'emblée, où les symptômes de la maladie se bornent à une légère saillie au grand angle de l'œil, à la sécheresse de la narine correspondante

500 MALADIKS »i;S OllCANKS HXCUlÎTKUUS DES LAUMKS. !

Cl à la noccssilé tic comprimer de Icmps cii lcni|)s la pelilc saillie pour ■ vider le sac, (iiie M. Cliassaii^iiac recommande les injeclioiis iiasolacryinales par le calliélérisme inréro-siipérieur (1). Il a, dans ce Itiii, apporté une modilicalion à la sonde de Gensoul, qu'il a pei-cée d'une, lenèlre latérale sur la convexilé de rinslrumenl, près de sa pointe,;, alin de pouvoir lancer direclemenl et dans la lii^ne verticale le r)(|uid« . contre Tintérieur du sac. L'agent de i)ro|)ulsion est une pompe atmosphérique très énergi(iue, au moyen de laciuelle on peut eUectuer uni lavage réel de l'intérieur du sac lacrymal par de véritables douches,-! qui doivent être répétées tous les deux à trois jours. Leur preniien eiïet est de faire tomber la rougeur et l'étal indammatoire du légunieiii. ^ et du sac, et de modifier la vitalité de la muqueuse. Ce moyen parail j! réussir à M. Chassaignac, qui introduit avec une rare dextérité la,, sonde dans le canal nasal. Peut-être les praticiens ordinaires qui ontij moins l'habitude de cette difficile manœuvre, feront-ils bien de nys point recourir. T. W.]

2. Lotions. — FomeiUalions. — Les lotions réfrigérantes et les fomentations émollientes, qu'on pratique sur le sac à l'aide d'un morceau d'éponge ou d'une compresse pliée en plusieurs doubles, sont utiles pour diminuer l'inflammation des parties. On se trouve souvenu bien d'humecter la partie avec de l'eau-de-vie étendue d'eau, ou mèmet avec de l'eau-de-vie pure, et d'y faire des fomentations avec l'infusion li de camomille ou la décoction de tètes de pavots. On a également n employé, surtout pendant la période de blennorrhée, des lotions astrin-t gentes destinées à être aspirées par les points et les canaux lacrymaux^ et à modifier la muqueuse du sac et du canal nasal, avec laquelle elles viennent se mettre en contact ; mais on obtient bien plus sûrement ce résultat au moyen de la seringue d'Anel, renfermant une solution i de 1 grain de muriate de mercure avec 6 grains de muriate d'ammoniaque dans 8 onces d'eau, ou celle de 1 cà 4 grains de nitrate d'argent dans 1 once d'eau distillée. On commence par vider le sac ; puis, le malade étant couché sur le dos, on verse dans l'angle interne de l'oeil i un peu de l'un ou l'autre de ces liquides, jusqu'à ce que l'on suppose qu'il est arrivé à sa destination. Si le passage est libre, le goul de la solution se fait sentir dans la gorge au bout de quelques instants.

[M. Quaglino, de Milan, après avoir vidé le sac, porte avec uni pinceau humide sur l'angle interne de l'œil , au voisinage des pomis ^ lacrymaux, 5 centigrammes environ d'acétate de plomb neutre en poudre, une ou deux fois par jour. Le sel, dissous par les larmes., forme un véritable collyre qui pénètre par les points lacrymaux dans le sac. Suivant M. Todecbini, ce traitement est d'une grande eflicacité (1). T. W.]

[(1) Bulletin gcncpal .le Ihérnpeuliquc. t.XLV, p. TM-. Annales .rOc.listiqu.M. XXXIV, p.180.] [(2) Annales d'Otiilislique, l. XXXIV, p. 290.]

5. Pommades. — Lorsque ran'cclion est coin|)li(|uée d'un élal morbide des follieules de Méïboinius el de la coiijonclive, on se trouve souvent bien de la pommade au préeipilé rouge, qui agit non-seulement sur les paupières, mais modifie aussi avanlageusemenl IVlal des voies laerymales. On en l'ail Tondre sur le bout du doigt, gros eonune un lïrain de elienevis, et on Tinlroduil sur la lace interne des paupières, qu'on Trotte le long de leurs bords libres, au voisinage des points laerymaux, deux Ibis par jour. Lorsqu'il existe beaucoup d induralion vers l'angle inlerne de l'œil, on se trouve bien d'onctions avec l'onguent mercuriel étendn, ou avec une pommade contenant du calomel ou de l'iodure de polassium.

[La teinture d'iode, appliquée journellement, au mo}eii d'un pinceau, sur la région du sac, ou la pommade iodée, est un moyen actiT de résolution que l'on ne saurait trop recommander. T. W.]

i. Expiration et inspiration forcées. — On doit conseiller au malade de se moucher souvent, puis d'essayer immédiatement après de vider le sac par en bas dans la narine, en le comprimant avec le doigt, et non par les points lacrymaux, de peur de Tavoriser la tendance qu'aie canal nasal à se rétrécir. 11 reniflera souvent, et, fermani de temps en temps la bouche et les narines, il exécutera de fortes inspirations, afin d'aspirer l'air qui se trouve dans la narine et le canal nasal qui vient s'y ouvrir, et par conséquent d'attirer au dehors ce qu'ils contiennent. Ces moyens auxiliaires de maintenir le passage libre, tout simples qu'ils soient, ne doivent point être dédaignés. Lorsque les canaux lacrymaux sont complètement libres et que la sécrétion des larmes est abondante, comme dans les temps humides, des inspirations fortes et soudaines, suivies d'expirations vives, vident inconleslablemenl le sac et le canal nasal. Le docteur Jacob (I) rapporte le cas d'un enl'ant qui Tut guéri d'un larmoiement par sa nourrice qui lui suçait le nez. Les slernutatoires , en provoquant l'expiration forcée, peuvent Taire du bien.

0. Révulsifs. — Un moyen très fréquemment employé dans la daeryocystite chronique, c'est l'application de vésicatoires ou de cautères derrière les oreilles ou à la nuque. Les sternulaloires peuvent rendre des services par l'action dérivative qu'ils exercent sur la membrane muqueuse, tout aussi bien qu'en provoquant l'expiration forcée.

6. L'électricité s'est quelquefois montrée utile. On isole le malade; jîuis, à l'aide d'une pointe de bois, l'on provoque la sortie du fluide électrique du voisinage du sac, soit sous la forme de courant, soit sous celle d'étincelles. On exécute cette manœuvre tous les jours pendant trois a (|uatre minutes. Lorsqu'on soupçonne une obstruction du canal nasal, on peut le faire traverser par une secousse électrique, en

(1) Dublin Ilosi)iiiil Kcporls, vol. V, p. 577. Dublin, 1830.

392 MALADIKS DKS OUC.ANF.S K XCUKTKIUS 1)KS LAHMliS.

phu'iml, 1111 (l(>s coiidiicUMirs siii- le sac t'I, raulre dans la narine (1). On pcul eniploycîrdc, la même laron le ii;alvanisme ou réleclro-magnélisnie.

7. Sondes dWind. — Pendant, la première el la seconde périodes, . on se U'ouve (pielquelois bien de laire pénétrer, par les points et les n canaux lacrymaux, dans le sac lacrymal et le canal nasal, de petites sj sondes connue celles (pi'Anel a le premiei' i'ecommandé(;s. On doit être • poui'vu d'une série de six sondes en or ou en ari^ent, dont ré|)aisseun varie de un cinquante cin([uièmc à un ti-entième de pouce. Elles doivent i être parlaitement arrondies et unies à leur extrémité; mais il n est pas < nécessaire qu'elles soient bulbeuses, et elles ne doivent point êlre<' coniques. On tend la paupière en l'attirant un i»eu vers la tempe à ;t l'aide des doigts de la main qui ne tient pas la sonde, et on attire eiiu même temps son bord libre en avant, afin de mettre le i)oint lacrymal i bien en vue. Si c'est le canal supérieur qu'on se propose de faire par- 4 courir à la sonde, on commence par la faire pénétrer dans le point i lacrymal directement de bas en haut, jusqu'à ce quelle atteigne l'angle t| formé par le canal; puis on lui fait décrire un arc de cercle, jus(iu'à ce.' que sa pointe se trouve dirigée obliquement en bas et en dedans, tandis > qu'on attire la paupière un peu en baut et en dehors. Lorsqu'on veut t introduire la sonde dans le canal inférieur, on la l'ail pénétrer perpen- ^ diculairement dans le point lacrymal inférieur de haut en bas ; puis on K abaisse l'extrémité externe de la sonde dans une direction horizontale. Si les canaux sont perméables, en continuant de pousser la sonde « suivant les directions indiquées, elle entre dans le sac, et la pointe vient ^ toucher la paroi nasale de cette cavité. On la relire alors un peu pour 6 que sa pointe ne soit pas arrêtée par la membrane qui tapisse le sac, et on la pousse dans la direction du canal nasal, c'esl-à-dire en bas el un peu en arrière ; on presse doucement vers le bas jusqu'à ce qu'elle vienne rencontrer le plancher de la narine, ou jusqu'à ce que l'on éprouve une résistance telle que l'on en puisse conclure que le canal est obstrué, ou tout au moins fortement rétréci. En exécutant toutes s ces manœuvres, il ne faut pas perdre de vue le danger que l'on courll de perforer les parois du canal.

On doit renouveler de jour à autre l'introduction de la sonde. Bien n qu'il soit impossible, quelle que soit la série de sondes dont on lasse, usage, de rendre ainsi au canal son diamètre normal, ce moyen, cora-i^ biné avec d'autres, et surtout avec les injections, réussit souvent a ;' désobstruer sufllsamment le canal pour que les larmes et le mucus ■ puissent arriver de nouveau dans la narine.

[ L'opinion des chirurgiens sur la possibilité de rétablir la liberté du > canal nasal à l'aide de sondes introduites par les points lacrymaux varie « encore beaucoup. Ainsi, tandis que M. llaynes ^^ allon, dit : « Lne

(1) CAVALLo.OnElccU'icily.vol. 11, pp. 149, 107, 18G. London.

sonde iiiirocluite par Tun des canaux lacrymaux ne peul jamais, à cause de sa pclilesse, èlre bien ellicace, si loulelbis elle est de quelque utililé, pour l'aire disparaître lobslruelion du canal (1), » MM. Travers etHays vanlenlau contraire beaucoup ce moyen; cl, comme il aurait, pour avantage de guérir sans laisser de cicatrices, et que ces cliirurgiens distingués anirmenl s'en cire rréquemmenl bien trouvés, nous croyons devoir reproduire en détail Texposé de leur manière de faire. Voici d'abord ce que dit IM. Travers :

« Une série de sondes en argent, de cinq pouces de long environ, d'une grosseur variable, aplaties à l'une de leurs extrémités, et légèrement bulbeuses à l'autre, sont les inslrumcnts dont je me sers pour lélahlir le |)assagc. Un cbirurgien bien au courant de l'anatomie de cette région, introduit très facilement une sonde |)ar l'un ou l'autre (les points lacrymaux dans la narine correspondante, lorsqu'il n'existe aucune obstruction le long de ce trajet. Si le point lacrymal est rétréci, on y pénètre facilement et on le dilate à l'aide d'une épingle ordinaire, et lorsqu'on retire celle-ci, on la remplace immédiatement par une des |)lus petites sondes. La connaissance de la direction relative des canaux lacrymaux, du sac et du canal nasal, indique si l'instrument suit le trajet convenable. On en acquiert de plus la certitude par cela même qu'il avance sans l'emploi de la force, et par la sensation que sa pointe chemine sans rencontrer d'obstacle. Il est indispensable de maintenir la paupière légèrement tendue et renversée en dehors; la paupière supérieure doit être tirée un peu en haut et en dehors. Lorsque la pointe de la sonde a pénétré dans le sac, dont elle touche légèrement la paroi nasale, on abandonne les paupières à elles-mêmes, en même temps (|ue l'on fait exécuter à l'instrument un mouvement de l'étendue d'un demi-cercle, sans le laisser reculer, et en prenant garde, d'un autre côté, qu'il ne vienne se fourvoyer dans la membrane muqueuse.

» La sonde se trouve alors dans une position verticale contre l'angle interne du sourcil, et l'on doit la pousser doucement dans cette direction, jusqu'à ce qu'elle vienne heurter le plancher de la narine, où sa présence est facilement reconnue à l'aide d'une sonde ordinaire , introduite au-dessous du cornet inférieur. La sonde la plus mince esl assez résistante pour conserver sa forme en traversant les conduits sains ; mais elle est trop Ilexible pour ne pas changer de forme lorsqu'elle rencontre quelqu'obstacle considérable: elle suHit com))létemont pour les rétrécissements des canaux lacrymaux.

» Beaucoup de cas récents, et dans lesquels le rétrécissement n'a|)as nicore acquis une grande solidité, sont complètement guéris par trois m quatre introductions de la sonde dans la narine, à un intervalle d'un "Il deux jours.

[(1) IL Wm.to>. Oplulmlmic Opcrniive Surgcry, p. 223.]

394 MALADIIÎS Di:S OUfiANKS lîXCUKTICl'US DKS l.AUMES.

» J'ai l'ai'Oineiit rcMicoiili-é un rcli'ccissciiu'iil assez résislanl pour ne pas céder à la plus i!;r()ss(^ de mes sondes. Je sais parraileiiieiii (juo l'on va ni'ohjeeler (jue le |)assagc ainsi obtenu ne peut èlre pernianeiil. On peul souveni, le rendre lel en ré|)élanl plusieurs fois ropéralion ; mais si, après des lenlalives l'cnouvclées plusieurs jours de suite, toute t résistance n'a pas disparu, j'introduis à travers le |)oinl lacrymal, dans > le nez, un stylet ayant une pelile tète aplatie lèi^èrement recourbée, et ; je le laisse pendant vingt-quatre heures dans le canal. Si on l'y laisse ■ plus longtemps, quarante-huit heures par exemple, il détermine l'ulcé- ■ ration de l'ouverture d'entrée; mais je ne l'ai jamais vu amener la i moindre altération du point lacrymal lorsqu'il n'y séjourne pas plus de • vingt-quatre heures. On laisse passer un jour ou deux avant de revenir au stylet, et on l'introduit cette fois par l'autre point lacrymal. Pendant les jours intermédiaires, on pratique avec la seringue d'Anel des ^ injections d'eau tiède. Cette méthode demande de la persévérance, mais on peut en dire autant de toutes celles qui ont pour but un objet aussi i difficile à atteindre. Dans beaucoup de cas, la résistance que l'on ren- ■ contre dès le début est peu considérable; mais elle suffit néanmoins ^ pour entretenir la maladie. La sonde passe de jour en jour plus facile- ment, et bientôt elle s'insinue aussi aisément qu'à travers le canal sain; ; néanmoins, le larmoiement et même l'écoulement de mucus ne cessent i pas immédiatement, parce que, bien que l'on ait fait disparaître le • rétrécissement, cause première de ces symptômes, les parties ne sont point encore remises de la perte de ton occasionnée par l'état d'inaction i habituelle dans laquelle les maintenait l'obstacle au cours des larmes. Ici, l'usage de la sonde est inutile, ou même nuisible, comme dans tous « les'cas où la plus grosse sonde passe sans empêchement. Il importe que ; les chirurgiens ne perdent pas cela de vue, et qu'ils se rappellent . toujours, en traitant les altérations matérielles des parties, qu'elles • sont aussi pourvues de fonctions vitales. Il n'y a que le temps qui puisse terminer la cure. Lorsque l'on a ainsi amélioré l'étal des choses, il suffit souvent de veiller k ce que le sac ne se distende plus, en le t comprimant légèrement, surtout lorsqu'il s'échappe encore du mucus. On aidera à la guérison par des injections d'eau alumineuse ou même simplement d'eau de source et par l'usage de lotions astringentes, et en faisant pénétrer dans la narine des vapeurs stimulantes. Il est < inutile d'introduire une sonde lorsque le liquide injecté par les > points lacrymaux s'écoule librement par la narine ou lond)e dans ^ l'arrière-gorge, suivant que la tète du malade est inclinée en avant < ou en arrière; mais il faut continuer l'usage de l'inslrumenl jusqu'à ce que l'on ait obtenu cette preuve de la liberté des voies lacry maies (1). »

[(I) A Synopsis of llic Discases of Ihc Eyc q.uI llieir Trcalmenl, 3- pp. 37

INFLAMMATION CHUONIQI'E DES ORGANKS KXCllÉTEURS DES LARMES. 595^

Voici maintenaiil ce (lUc dil M. Hays, à qui nous avons cmpruiilô

cette citation : , ^ , .

« Voilà vingt ans que nous traitons de celte façon les cas nombreux d'obslrudion des voies lacrymales que nous avons rencontrés, et cela avec le plus grand succès. Nous sommes convaincu que c esl le mode de trailemenl le plus rationnel et le moins douloureux, qu'il amène autant de guérisons permanentes qu'aucune autre opération, et qu'il ne laisse aucune cicatrice dilTorme, comme lorsque l'on a ouvert le sac pour introduire un stylet ou une canule. L'introduction de la sonde cxi'^e, il est vrai, une connaissance parfaite de l'anatomie des parties, de fh'abitudc, de l'adresse manuelle, de la douceur cl de la persévérance; mais celui qui ne possède pas ces qualités n'a aucun droit au titre de chirurgien babile.

» Voici notre méthode de traitement :

). Avant d'essayer la dilatation, s'il existe de l'inflammation, il faut d'abord la combattre. La sonde que nous employons esl celle représentée (llg. 54) ; elle doit être mince et bien arrondie à l'une de ses extrémités et non bulbeuse, comme le recommande M. Travers. Notre série va depuis celle représentée dans notre figure, et qui est le n» 17 de la filière, jusqu'au n° 21.

Nous introduisons toujours la sonde par le point lacrymal inférieur. Lorsque le point et le canal sont fort rétrécis, nous commençons quelquefois la dilatation avec une des petites sondes d'Anel qui, étant plus longues que les nôtres, fournissent à la main un meilleur appui et sont plus faciles à manier. L'extrémité de celle sonde doit aussi être arrondie et non bulbeuse. Lorsque le passage a été ainsi frayé, ou si dès le début le point lacrymal n'est pas trop étroit, nous avons recours à la petite sonde représentée fig. S4. Voici comment on l'introduit: [rig u.] « On tendlapaupière inférieure à l'aide du pouce de la main gauche appliqué à l'angle externe de l'œil, et l'on prescrit au malade de regarder en haut. Le point lacrymal est ainsi rendu bien ap])arenl et placé le mieux possible pour l'introduction de la sonde. On introduit alors cet instrument perpendiculairement au bord libre de la paupière inférieure, dans le point lacrymal, et par une douce pression on le pousse jusqu'au commencement du canal lacrymal. On change alors la direction de la sonde qu'on rend presque horizontale pour suivre la direction du canal lacrymal; la pointe se trouve dirigée un peu en haut ft en arrière; une légère pression dans cette direction la fait parvenir •lans le sac où elle vient presser contre la paroi osseuse. Une main l'xcrcée reconnaît facilement qu'elle est parvenue dans ce point. On i liange encore la direction de la sonde que l'on rend presque perpendiculaire, et on la pousse doucement en bas, jusqu'à ce qu'elle ail franchi le rétrécissement et que son extrémilé vienne reposer sur le

phtilclu'i' dos fosses nasalos. Il l'a ul se garder de loule violence, sans ^ ({uoi Ton déchire la membrane, ce (jui a ses dangers. Si une pression modérée ne sulTil point pour faire pénétrer la sonde, on la relire, et après quelques jours d'intervalle, lors<[nc toute irritation a disparu, on fait une nonvelle tentative. Il faut quel(iuefois y revenir une troisièint' ou une quatrième fois avant de réussir; mais cela est rare.

» La soiule introduite, nous la laissons en place une, deux, trois ou t même douze heures et plus, si elle ne produit pas d'irritation. Autrefois, nous l'y laissions vingt-quatre heures; mais je pense que cela n'est presque jamais nécessaire. Lorsque l'on retire la sonde, on injecte de t-j l'eau froide à l'aide de la seringue d'Anel, et s'il y a quelque douleur, on fomente avec une infusion dehoublon, et l'on enduit le soir la région du sac avec la pommade à l'iodure de plomb, onction qu'il est bon de >• faire pendant toute la durée du traitement.

Après un intervalle de quatre, cinq, six ou huit jours, pour laisser t] se dissiper toute irritation, on introduit de nouveau la même sonde ou une plus grosse, si c'est possible. On continue de la même façon, en augmentant le calibre de la sonde, jusqu'à ce que le canal ait repris sa largeur normale. Lorsqu'on y est parvenu, il est bon d'introduire de temps en temps la plus grosse sonde et d'injecter un peu d'eau froide i avec la seringue d'Anel.

» Ce mode de traitement est applicable peut-être à toutes les espèces d'obstructions des voies lacrymales, et le succès avec lequel nous l'avons employé si souvent nous parait justiOer la préférence que nous v lui accordons sur toutes les opérations pratiquées jusqu'ici pour la ' cure de cette alfeclion.

). Dans un cas de rétrécissement congénital de la moitié nasale du i canal lacrymal inférieur, j'ai introduit dans le point lacrymal un fil d'acier acéré, et je l'ai poussé dans la direction du canal jusqu'à ce que j'aie senti sa pointe libre dans le sac lacrymal. Puis, après l'avoir retiré, iel'ai remplacé par une soude d'argent que j'ai laissée en place pendant douze heures; celle-ci enlevée, de l'eau injectée par le point lacrymal inférieur pénétrait librement dans le nez. La sonde fut introduite chaque jour pendant un certain temps, et laissée en place : quelques heures ; plus tard, on continua de l'introduire à de plus longs ^ intervalles, jusqu'à ce que le passage parût bien établi (1). » T W. J 8 Injections. — J'ai quelquefois réussi, au début des cas légers, a obtenir une guérison complète à l'aide des injections pratiquées axec la seringue d'Anel; mais il m'est arrivé bien plus souvent d échouer Il faut d'abord vider le sac, et autant que possible dans la narine Un dévisse l'extrémité effilée de la seringue et on la remplit d eau tiede on prend soin d'en ajuster soigneusement le piston au cylindre, en

[(1) ,uvs. Amoncan c.li.ion of L>.w..enco ïn-a.is.. on .l.o Di.ea.es of .1... Ey: p. 919-922. Philn- (Iclpliia, 18.'J4.]

ajoutant de letoupe si cela est nécessaire. Après avoir remis en place Textrémité elliléc, on en introduit la pointe à travers l'un ou l'autre des points lacrymaux, et on la l'ait pénétrer dans le sac, à l'aide de la manœuvre que nous avons décrite pour l'introduction de la sonde. On pousse alors le piston très lentement ; le sac se remplit, et, si le canal est libre, le liquide s'écoule par la narine, ou pénètre dans la gorge. Si le canal nasal n'est point libre, le sac reste distendu. On essaie alors de pousser le fluide qu'il contient dans la narine ; pour cela, on place le doigt entre les points lacrymaux et le sac, et on comprime dans la direction du nez. Que le liquide ait pénétré dans la narine, ou qu'il en ail été empécbé par l'obstruction du canal nasal, on charge de nouveau la seringue avec l'injection médicamenteuse, que l'on pousse de la même façon que la première lois.

Le choix de l'injection médicamenteuse n'est point indifférent. Dans un cas de blennorrhée des voies lacrymales, accompagné d'inflammation de la conjonctive, j essayai tout d'abord l'eau, sans pouvoir en faire pénétrer une seule goutte dans la narine. Pendant quatre à cinq jours que je fis des tentatives , j'employai d'abord une solution de pierre divine, dont une goutte ou deux pénétrèrent dans le gosier; puis de l'acide muriatique fortement étendu, dont une grande portion arriva dans la narine ; enfin de l'acide nitrique très dilué, qui passa très librement. L'inflammation de la conjonctive et la blennorrhée du sac diminuèrent considérablement pendant ce traitement, dans lequel chaque injection prépara l'effet favorable de celle qui lui succéda. C'est en définitive la solution étendue de potasse caustique qui m'a paru réussir le mieux. On la prépare avec un à deux gros de solution de potasse dans six onces d'eau. Elle détermine presque toujours une excrétion abondante de mucus de l'intérieur du sac, et fait souvent disparaître en peu de jours une blennorrhée même très abondante. Elle parait agir plus favorablement contre l'inflammation de la meni-

i brane muqueuse des voies lacrymales et modifier plus rapidement la sécrétion des follicules que les solutions de sulfate de zinc ou de

I nitrate d'argent.

i [ La teinture d'iode étendue , en injections , compte aussi ses : succès (1). T. W.]

I Quelle que soit la solution médicamenteuse que l'on ail choisie pour l'injection, celle-ci doit être répétée tous les jours ou de deux jours i l'un. On peut essayer les injections seules, ou les combiner suivant la ' méthode d'Anel avec l'emploi des sondes.

Sir William Blizard (2) a proposé de traiter cette aflèclion à sa 'première période, en remplissant le sac de vif argent; mais on I doit considérer cette méthode plutôt comme un moyen propre à

[(1) Union iiicdicale, I8;i4,ii"73.] j (2) Philos.ipliical TransacliDiis for 1780, vol. LXX, |>arl. I, p. '259.

398 MUADIES DES OUGANES EXCRÉTEURS DES LARMES.

iiuli(Hiei' l'état du canal nasal que comme un remède contre la dacryocystitc.

9. Sondes et injecHons intruduiles par la narine. — La méthode de Laforest(l) consistait à introduire des sondes dans le canal nasal par la narine, et à pousser des injections dans le sac à laide de tubes , introduits de la même façon. Cette manœuvre, facile à exécuter sur • quclftucs sujets, est si dillicile chez le plus grand nombre, (nrelle a été longtemps ahandonnée. Elle a été remise en honneur en France par Gensoul, Verpillat (2) et autres chirurgiens, et en Angleterre par •

Morgan (3). ,, . ,.

10 Cataplasmes. — Les moyens dont nous avons parle jusqua • présent supposent que les voies lacrymales sont restées entières. S'il I survient une nouvelle attaque inllammatoire, et qu'on ne réussisse pas • à la faire disparaître à l'aide des remèdes que nous venons d'indiquer, il faut agir comme dans la dacryocyslile aiguë, appliquer un cataplasme émollient, et attendre jusqu'à ce que la suppuration s'établisse.

1 1 Incision du sac — Introduction journalière de la sonde. —Dès que la fluctuation y devient distincte, on peut ouvrir le sac de la façon que nous avons indiquée dans la section précédente. La quantité de matière qui s'échappera est surprenante, même dans les cas ou le gonflement est peu considérable. En procédant à l'exploration du canal avec la sonde ordinaire, on le trouve presque toujours rétréci dans un ou plusieurs points de son étendue, et il faut souvent employer une force considérable pour faire traverser le canal par la sonde, de façon à lui faire toucher le plancher de la narine. On se trouve quelcfuefois bien, pour remédier à cette coarctation, aussi bien que pour faire disparaître les autres symptômes, de l'introduction journahere delà sonde. L'ouverture du sac persiste ordinairement pendant trois à quatre semaines, si l'on introduit régulièrement la soude tous les jours Par la compression qu'elle exerce, elle favorise l absorption de la substance épanchée dans le tissu sous-muqueux, et qui est la cause de la coarctation du canal. On peut augmenter progressivement l épaisseur de la sonde. Son usage ne s'oppose en rien à l emploi des autres moyens, tels que les injections, les onctions avec la pommade mercurielle, et autres moyens semblables. Je pense que, chez les enfants, oi doit préférer la sonde au stylet. , i

12 Introduction d'un stylet (l). - L'introduction des stylets es un moyen de traitement très utile contre la dacryocystile cbron.que non seulement lorsqu'à la suite d'une nouvelle attaque d inflammalion

(1) mmo\v.s de rAcadcmie royale de chirurgie, l. V, P- 7!». 1^-. ''"'■'l^J '"«'-..^ 2 ournal hebdomadaire des progrès '"^^''^i'j''^' '• ' '^^ "'

— ël:Ï SKU. ..0... >, es. iei nnestion ,e Scarp. a ,.e-

inudi(ié. T. W.]

INFLAMMATION CllKONlQUE DKS GHGANES EXCllÉTEURS DES I.AftMES. 399

il y a (Hi abcès el oiivci'lure du sac, mais même à loules les périodes de rallection, excepté à la première. Le stylet consiste en un morceau de iW d'argent muni d'une tète de clou, long d'un pouce et quart, .et épais d'un vingtième de pouce. Sa tète doit être piano-convexe, avec un bord bien arrondi, pour qu'il ne cou|)c point la peau par pression; son col doit lormer avec le corps un angle d'environ 150", comme on l'a représenté fig. 55. Le chirurgien doit être pourvu de plusieurs stylets, de longueurs et d'épaisseurs diflërenles. L'inclinaison du col doit aussi varier suivant la forme de l'orbite, et la dislance qui existe entre la surface de la peau et le sac lacrymal, circonstances qui varient d'une façon remarquable chez les did'érents sujets. Le stylet Fig. 55. est un instrument que les malades peuvent généralement porter pendant un temps illimité, non-seulement sans gène, mais en en retirant même beaucoup de soulagement.

Après avoir retiré la sonde qu'on a fait pénétrer immédiatement après l'ouverture du sac, et avoir injecté un peu d'eau tiède, le stylet, préalablement garni d'un morceau d'emplâtre adhésif, est introduit dans le sac et de là dans le canal nasal; on le pousse vers le bas jusqu'à ce que le morceau d'emplâtre vienne se mettre en contact avec les téguments. Cet emplâtre sert à rapprocher les lèvres de la plaie autant que le permet la présence du stylet, en même temps qu'il empêche celui-ci de pénétrer trop profondément. On peut, pour éviter cet inconvénient, attacher aussi un morceau de fil autour du col du stylet, et venir le . fixer au front avec une goutte de coUodion. La plaie se resserre graduellement autour du stylet, qu'on ne doit pas enlever complètement pendant les quatre ou cinq premiers jours ; on se borne, afin de pouvoir nettoyer les parties, à le retirer tous les jours un peu, comme on l'a représenté fig. 56, et à l'enfoncer de nouveau immédiatement. Lorsque la plaie s'est rétrécie au point d'embrasser étroitement le stylet, on doit enlever celui-ci tous les matins, injecter le canal nasal avec un peu d'eau tiède ou une solution légèrement astringente, et replacer le stylet. L'ouverture qui conduit des téguments au sac devient bientôt fistuleuse et ne manifeste plus de tendance à se fermer.

Pendant que le malade porte le stylet, les symptômes de l'aHection disparaissent presque complètement. Cet instrument dilate le canal, de la même façon qu'une bougie dilate l'urètre. Les larmes et le mucus absorbés par les canaux lacrymaux passent entre le stylet et la muqueuse du conduit nasal, et les fonctions des parties se trouvant

400 M\I-A1)11CS UIÎS ORGANES HXCKÉTKllUS DF.S I.AUMES.

iiiiisi nHablics, riiillainination, le larmoiement el récoulemcnl pm-il'orine disparaissenl j)roin|)leineiiL

liici» (lue le malade porte un stylet et (|ue le canal nasal soit parfaitement libre, il s'échappe quebiuelois encore des larmes par les points lacrymaux, ou le long de la tète du stylet. Cela peut tenir à une sorte d'atonie des points et des canaux lacrymaux, ou à ce que le stylet étant Irop mince, la capillarité ne s'exerce pas suffisamment entre sa surlace et celle de la membrane muqueuse.

11 arrive souvent qu'après avoir fait porter à un malade le stylei pendant trois à quatre mois, on le retire, croyant la maladie complètement guérie, et qu'au bout de quelque temps la blennorrhée se représente. On réintroduit alors le stylet, et les symptômes disparaissenl (l€ nouveau. Trois ou quatre mois après, se présente de nouveau la ((uestion de savoir si l'on doit ou non l'enlever. Le malade s'oppose souvent à cette mesure. Il connaît les inconvénients de la maladie et le peu de gène occasionné par le remède ; il aime mieux en continuer l'usage que de s'exposer à voir revenir la blennorrhée. J'ai i vu même des dames se refuser à l'ablation du stylet après avoir éprouvé une rechute par suite de son enlèvement prématuré.

Pour empêcher le stylet d'argent de s'oxyder, on le dore quelque- • fois ; mais l'instrument ainsi préparé détermine une sensation dés- • agréable, dépendant sans doute d'une action électrique, et dont les • stylets ordinaires, tout en argent ou en or, sont exempts. On peut i dissimuler la lête du stylet en le garnissant d'émail couleur de chair, . ou le couvrir de cire à cacheter noire, représentant une petite mouche. . On peut faire des stylets de gutta-percha et de diverses autres sub- ■ stances. On peut en fabriquer à l'instant au moyen d'un morceau de ■ fil de plomb. Il ne faut jamais se dispenser, sous aucun prétexte,, d'enlever et de replacer régulièrement le stylet. Un malade, appartenant à la classe inférieure de la société, vint me consulter; il portait un ! stylet d'argent que lui avait placé feu le docteur Monteath, et qui n'avait pas été extrait depuis plus de six mois. Il était presque complètement corrodé à un quart de pouce au-dessous de la tête, l'argent ayant été transformé eu sulfure par le soufre contenu dans les sécrétions de la muqueuse. .

J'ai YU une fois l'introduction d'un stylet trop long être suivie d un saignement abondant par la narine, qui dura tout une nuit et un jour.

Il importe de faire remarquer que le stylet constitue quelquefois une cause d'irritation, surtout pendant les premiers jours qui suivent son introduction. On est alors obligé d'appliquer sur le sac un cataplasme émollient, ou même d'enlever le stylet. Quelques mois après quil a été placé et alors que le malade en a déjà retiré de grands avantages, on voit quelquefois du pus s'écouler le long du stylet. Il faut, en pareil cas, examiner si ce n'est pas lui qui en est cause; et s. l on trouve

INFLAMMATION CHRONIQUE DES ORfiANES EXCRÉTEURS DES LARMES. /^01

les lolliciiles de Méïboniius, la conjonclive el les voies lacrymales sains, sauf lecoulcmenl qui s'opère aiilour de rinslrumenl, il laul riicco'urcir graduellcinent celui-ci, puis liiiir par Teidever, cl essayer si , lorsque le passage csl libre, les choses ne se passent pas comme elles doivent le l'aire à l'étal normal.

En raccourcissant le stylet morceau par morceau, on s'assure de I otat de la portion inférieure du canal. Si les choses se passent bien ;ivec un stylet raccourci, on en conclut que le canal est sain, et l'on |)eat songer à enlever complètement rinslrumenl; mais si, au coniraire, la maladie reparaît à la suite du raccourcissement du stylet, il faut en replacer un autre ayant la même longueur que primiliveiiient. Lorsqu'on enlève le stylet avec l'intention de ne plus le replacer, il faut aviver les bords de l'ouverture des téguments; sans cela, elle t'sl sujette à se réduire à une petite flstule presque capillaire très difficile à fermer. Mais c'est là un point que je traiterai plus au long dans la section suivante. Quelquefois, à la vérité, la petite ouverture calleuse, i|iii se forme ainsi, constitue une cure palliative (1) de la dacryocystite chronique. Une dame, qui avait été longtemps traitée par le docteur Monteath pour une blennorrhée et un relâchement du sac, vint me consulter. Elle avait porté longtemps un stylet, sans que la guérison survînt. Le docteur Monteath avait proposé d'ouvrir le sac et de le bourrer, comme Scarpa le recommande dans certains cas; mais la malade s'y était refusée. Le stylet fut enlevé. L'ouverture persista pendant (les années sans se fermer; du mucus continua de s'accumuler dans le >ac et de le maintenir fortement dilaté. L'œil était en bon état, et la I malade ne comptait pour rien l'obligation dans laquelle elle se trouvait (le faire sortir plusieurs fois par jour, par l'ouverture calleuse , le nuicus rassemblé dans le sac.

L'usage longtemps continué d'un stylet en argent peut teindre en noir, d'une manière permanente, la peau qui environne l'ouverture de communication avec le sac. Au nombre des résultats fâcheux de son , emploi prolongé, on doit signaler, chez les enfants et les personnes 1 jeunes surtout, l'atrophie du sac et un enfoncement des téguments qui persistent après qu'on a retiré l'instrument et que l'ouverture du sac s'est fermée. Dans quelques cas plus rares, on voit survenir l'ectropion (le la moitié interne de la paupière inférieure.

15. Escharotiques. — Lorsqu'on ouvre le sac, soit pour évacuer la matière qui s'y est accumulée, soit pour essayer d'obtenir la guérison à l'aide de l'introduction journalière de la sonde, ou de l'emploi (lu stylet, il est facile d'appliquer des escharotiques à la surface interne s (lu sac; c'est un moyen dont on a autrefois abusé, mais qui peut qucl- |; «luefois être nécessaire. Lorsque la membrane du sac est fortement

I H) Voyez Praclical 01)servaliotis on llic Discascs of llie Inner Corner of llie Eve , bv .Iosi pii i< Heade. Lonilon, 1811.

402 MAL.\niliS DES OUCANKS EXCRÉTEURS DES lARMES.

épaissie, 011 pciil, bourrer sa caviU", cominc! le, reconiiiiande Scari)a (1), avec (le la charpie l,rem|)ée dans un mucilage de gonuiie arabique, mélangé de précipité rouge, ou loucher Tinlérieur du sac avec le caus- lique lunaire.

Lallcmand Qî) rapporte qu'une méthode en usage depuis longtemps s en Italie consiste à ouvrir le sac et à y placer un petit morceau de'i caustique lunaire, puis à mettre par-dessus un morceau d'amadou, destiné à empêcher que le caustique, en se liquéfiant, ne se répande au dehors. Il se développe une inflammation aiguë, qui va déjà en h diminuant le lendemain et disparaît en deux ou trois jours. Les parties > tuméfiées s'aflaissent, reprennent leur coloration normale, et la plaie .j se ferme. Une seule application, dit-il, suffit ordinairement pour ame-'j ner la cure, mais il en faut quelquefois faire deux ou trois. Le nitrate d'argent agit ici, en faisant disparaître l'inflammation chronique de la muqueuse du sac, de la même façon qu'il le fait pour l'inflammation de la conjonctive.

14. Introduction d'une canule à demeure. — Cette ancienne méthode, que Dupuytren a fait revivre et a largement appliquée, a souvent été reprise après lui ; mais elle a toujours fini par être abandonnée. Lesobjections que M. Ware (3) et d'autres chirurgiens ont faites à l'introduction d'un tube d'or ou d'argent qui doit rester toute la vie, ou du moins un temps indéfini, dans le canal nasal, sont les suivantes : ou le tube s'enfonce dans la narine à travers le canal ; ou l'inflammation qu'il détermine, amenant le gonflement de la muqueuse, le refouH en haut sous la peau qui recouvre le sac, et d'où l'on est obligé del l'extraire. On peut certainement obvier, en grande partie, à ces inconvénients, en employant un tube d'une forme et d'une dimension appro-, priées. On a publié des cas dans lesquels ces conditions ayant été! observées, un instrument de cette nature a pu être conservé pendant^ des années dans le canal nasal et amener une guérison complète (4).

On peut fort bien contester que les larmes passent à travers le canals métallique qu'on leur a préparé ; elles peuvent, en effet, passer le long) de la surface externe du tube, comme elles le font le long du stylet.' Le tube agirait plutôt alors en dilatant le canal qu'en lournissant une voie nouvelle aux larmes. Je suis disposé à croire qu'un clou en or.n muni d'une tête arrondie , d'une épaisseur convenablement calculée pour qu'il puisse entrer facilement dans le sac sans s'enfoncer dans le canal , et au-dessus duquel on laisserait le sac et la peau se fermer, et que le malade porterait toute sa vie, réaliserait le but aussi bien, ei même mieux qu'une canule.

(1) Trallalo délie Malallie ilegli Occhi, vol. I, p. 39. Pavia, 1810^

(2) Des ncrUis séminales involorilaires, t. III, p. 418. Paris, 1842

(5) Observations on Ihc Trealracnl of U.e Epiphora , or Watery Eye, etc., p. 74. don, 1818.

(4.) Ansiaux. Clinique chirurgicale, p. 115. Liégc, 4829.

Lorsqu'on vcul placer une canule, on comincnce par ouvrir largemenl le sac, à partir du tendon de lorbiculairc , en dirigeant l'ouverture en bas et en dehors ; puis on explore avec la sonde l'état du canal. S'il est sufllsainincnt large pour recevoir la canule, on doit l'y introduire imniédialement; si le canal est rétréci, on le dilate, au préalable, à l'aide d'une série de stylets ou de bougies eu corde à boyau dont on augmente graduellement l'épaisseur. La canule (fig. 58) doit avoir de trois quarts de pouce à un pouce de longueur, et aller en se rétrécissant légèrement de son extrémité supérieure à l'inlericure. Lcxtrétrémité supérieure est garnie d'un rebord saillant et a un sixième de pouce environ de diamètre ; celui de l'inférieure n'est que d'un douzième de pouce. Cette canule doit être fabriquée d'une seule pièce sans soudure, et être en or ou en platine, plutôt qu'en argent ; on lui donne une légère courbure en rapport avec celle du canal nasal, c'est-à-dire que sa convexité est dirigée en avant et sa concavité en arrière : son extrémité inférieure est coupée en biseau, de sorte que l'ouverture ovale qui s'y trouve regarde en bas et en arrière.

L'instrument destiné à introduire la canule dans le canal nasal est un stylet (ijg. 57) qui se réunit à angle obtus avec sou manche. Il s'adapte assez lâchement à la canule pour qu'où puisse le retirer facilement lorsque celle-ci se trouve convenablement en place. On introduit dans le sac la canule montée sur cet instrument ; puis on la dirige en bas dans le canal nasal, en la poussant jusqu'à ce que son bord saillant arrive au fond du sac. On retire alors le stylet, on rapproche soigneusement rig. 57. Fig. 38.

les lèvres de la plaie, et on les maintient en place soit au moyen d'une goutte de collodion, soit à l'aide d'un morceau de lafl'elas d'Angleterre.

La présencede la canule détermine souvent une telle irritation qu'on est obligé de la retirer, ce qui parfois n'est pas facile. Pour se prémunir contre cet inconvénient , on recommande de creuser, en fabriquant la canule, un sillon à la face interne de son extrémité supérieure, de façon qu'on puisse la saisir à l'aide d'un stylet bifurqué, dont les branches, munies d'un crochet à leur extrémité, se séparent l'une de l'autre par leur ressort lorsqu'on ne les maintient pas réunies à l'aide

MAUDlliS DKS OUGANES EXCUÉTKURS DIÎS LAUMIÎS.

(ruM anneau qui glisse le long de leur élendue. On ouvre le sac, el I on introduit cet instrument les branches inainlenues, rapprochées par

l'anneau (fig. 59); on le pousse dans la canule, dont le rebord repousse l'anneau mobile; les branches s'écartent alors (11- ' gure GO). En retirant le slylel, les crampons qui se trouvent à rexlrémilé de ses branches viennent s'accrocher dans le sillon de la canule, ce qui offre au chirurgien une prise suffi- Fig. 59. Kig. 60. santé pour en faire rextraclion,

M. Liston recommandait dans le même but une sonde terminée en pas de vis. Après avoir introduit la sonde dans la canule, on l'y fixait solidement à l'aide de quelques tours , et l'on enlevait alors la canule (1). Il est presque impossible de la saisir avec des pinces.

[La fig. 61 représente un autre instrument beaucoup plus simple el

qui suffit habituellement pour l'extraction de toutes les sortes de canules : c'est un simple stylet recourbé en crochet à son extrémité inférieure et sé continuant à angle obtus avec son manche. Le stylet introduit dans la canule en accroche le bord inférieur, sur lequel s'exercent des tractions ordinairement suffisantes pour l'extraction. T. W.] I Voici une observation dans laquelle une canule

I lacrymale, après avoir amené la cure radicale

I d'une dacryocystite chronique, s'échappa d'une fa-

i çon aussi désagréable qu'inattendue :

Obs. 232. — Une femme vint me trouver le 4 juillet 1840, se plaignant qu'il lui poussait quelque chose, suivant son expression, au toit de la bouche. J'aperçus un corps métallique qui faisait saillie à travers la portion gauche de la voule palatine. Ln l'interrogeant, j'appris qu'elle avait été opérée de la Dstule lacrymaie, au Glasgow Eye hifirmanj, par mon collègue, le docteur Nimmo; maison ne lui avait pas dit qu'on eût laisse un instrument à demeure dans le canal. Ayant saisi le morceau de meta [Fig. 61.] avec des pinces, je l'exlrayai de l'antre d'Highmore en le tiran

verticalement en bas. C'était une canule en argent de dimension ordinaire qu' " f'-''' Ta fo Tcrr odée mais qui était remplie de matière alimentaire ; ce qui elait du e Tue son ext^tté Tniérieure avait pendant quelque temps fait saillie dans la bouoli...

(1) Lancel, July 13, ISa, p. 491.

INl-LAMMATION CIIUONIQUE DES ORGANES EXCnÉTEUUS DES LAUMES, 405

l/ouverlurc de la voûte palatine se ferma rapidomeiit, et la malade se. trouva débarrassée (le toute affection des voies lacrymales.

[La camilo de Dupuyli-eii, inalgir la (léfavciir que de nombreux revers ont jetée sur elle, nesl pas lolaleineiU abandonnée, surloul en France. Elle a encore clé chaudeinenl défendue il y a peu de jours, à laSociété de chirurgie, par M. Lenoir, un des chirurgiens les plus distingués de Paris (1). M. Lenoir n'emploie jamais, |)our sa part, d'autre méthode, et il en a retiré de nombreux succès. Jl ne se rappelle guère de revers; seulement, il a jugé à propos d'introduire deux modilicalions iinpoi'tanles. Dupuytrcn, après avoir incisé le sac, introduisait de vive force et immédiatement une canule terminée par un biseau tranchant, lien résultait parfois une déchirure de la muqueuse, du périoste, etc.; la pointe de la canule venait heurter contre le rétrécissement; en supposant même qu'elle fût bien placée dans la lumière de l'obstacje, sa forme conique la prédisposait à remonter incessamment. M. Lenoir, pour corriger ces défauts, a pour première règle de ne jamais procéder à l'introduction immédiate. Le rétrécissement étant reconnu, est dilaté pendant huit à dix jours à l'aide de sondes, de bougies, d'un corps étranger quelconque; puis on introduit dans le canal ainsi préparé une canule spéciale en platine, disposée de façon que, une fois en place, elle ne puisse ni monter ni descendre. Son extrémité supérieure, en effet, présente un renflement, comme la plupart des instruments de ce genre; mais à son extrémité inférieui^e, le tube métallique présente trois inci- 1 sures qui le divisent longitudinalement en trois valves mousses à leur terminaison et de même longueur pour éviter le biseau. Ces trois valves divergent par élasticité, de telle sorte qu'elles empêchent l'ascension de la canule. L'instrument de M. Lenoir est accompagné d'un mandrin spécial qui, lorsqu'il est dans l'intérieur de la canule, maintient les valves rapprochées pour permettre l'introduction facile dans les voies lacrymales, et qui les met en liberté au moyen d'un mécanisme trèssimple et leur permet de s'écarter de nouveau. Depuis quinze ans. Al. Lenoir a opéré environ trente à quarante fois de celte manière : deux fois seulement il a observé des accidents inflammatoires; mais, cil revanche, il a vu bon nombre de ses opérés qui étaient restés guéris radicalement et que la canule ne gênait pas du tout. T. W.]

Traitement général. — Quelque bien choisi que soit le moyen local •[ueron dirige contre cette longue et gênante affection, avec quelque soin qu'on le mette en usage, il est probable qu'on en obtiendra comparativement peu de résultat, tant qu'on n'aura pas employé les moyens propres à améliorer la santé générale du malade.

Chez les enfants scrofuleux, la dacryocystite chronique, qui existe

[(I) Séance du 12 mars 1836. Gazelle des Ildpiiaux, 18SG, n» 56, p. 144.]

parfois des deux côlés, s'accompagne souvent d'une deslruclion élenduct. des téguinenls qui entourent l'ouverture fistuleuse qui communique!, avec le sac, et parfois aussi de la carie des os qui Cormenl la parois osseuse du canal nasal. Chez de pareils sujets, l'emploi du stylet est> souvent dillicile ; il ne produit pas autant d'amélioration que chezl'adulte, et l'on est assez souvent obligé d'y renoncer à cause de l'irri-', tation qu'il détermine. Par contre, les moyens généraux rendent heau-ih coup plus de services dans les cas d'inllammation scrofuleusc du sac»^ chez les enfants, qu'ils ne le font dans les cas de dacryocystite chronique chez les adultes. J'ai vu l'iodure de potassium amener unegué-i^ rison complète sans l'aide d'aucune opération (1).

Dans les cas scrofuloso-syphilitiques, j'ai retiré de grands avantages de l'administration d'une poudre composée à parties égales de quinquina et de salsepareille.

Chez les personnes faibles, scrofuleuses ou non, l'usage des préparations de fer et de quinquina est très utile. Quand la prolongation de la maladie est due à un dérangement des organes digestifs, il est indispensable de commencer par les ramener à l'état normal. La medleure manière d'y parvenir consiste à prescrire, comme l'a recommandé Abernethy (2), de petites doses de bluepills le soir en se couchant, suivies d'un laxatif le lendemain matin. J'ai vu une forte dose de calomel et de jalap faire disparaître tous les symptômes, alors même que le sac était rempli de pus. On retire dans presque tous les cas des avantages des bains froids, de l'air de la campagne et d'un exercice régulier. On a vu le changement de climat suffire seul à la gue-i* rison (3).

SECTION V