TRICHIASIS ET ENTROPION OU RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEDANS

de la paupière, remontent, à travers la peau et le muscle orbiculaire, délimitant exactement les parties qu'il s'agit de transplanter. Il procède alors à la séparation des deux couches de la paupière, par une incision intermarginale, et dissèque le lambeau cutané qui contient les bulbes ciliaires, à une hauteur de deux lignes. Une excision de peau ovale (Gg. 20), pratiquée parallèlement au bord palpébral, est ensuite réunie par la suture, de façon à maintenir les parties dans la position voulue (i).

8. La diminution de l'étendue de la feule des paupières qui accompagne souvent l'entropion chronique, s'appelle « phimosis palpébral » : quand elle existe, l'indication est d'agrandir la fente palpébrale vers son extrémité temporale, puis de réunir séparément les lèvres de l'iucision, en les ourlant avec la conjonctive, au moyeu de fines sutures (2). C'est sur ce principe qu'est fondée l'opération de MM. Williams et Pagenstecher, décrite plus haut.

Cette opération du phimosis palpébral est souvent indiquée, même quand il n'y a pas d'entropion, lorsque, par le rétrécissement de la fente des paupières, la supérieure, garnie ou non de granulations, se trouve trop hermétiquement appliquée contre la cornée, qu'elle tourmente incessamment. L'agrandissement de la fente palpébrale, en donnant plus de jeu à ces voiles, fait cesser cette pression, trop souvent désorganisatrice. Le procédé de MM. Williams et Pagenstecher réalise celte indication dans certains cas; mais, dans ceux où la conjonctive est peu mobile sur le globe, friable ou atrophiée, cette membrane se déchire facilement, soit pendant l'opération, soit après; d'autre part, son insertion dans un angle plus reculé diminuera mobilité du globe dans le sens opposé, deux inconvénients sérieux.

C'est pour y obvier que M. Hamer (5) a proposé d'apporter à cette opération une modification, nécessaire surtout dans les cas où la muqueuse du cul-de-sac est en quantité insuffisante, et dans ceux où le phimosis est accompagné de symblépharon, complication très fréquente dans le troisième stade du trachome.

Dans de pareilles conditions, en effet, où la dislance entre l'angle externe des paupières et le bulbe oculaire est très petite, où, en outre, la muqueuse est peu mobile, on éprouve de la difficulté à amener au

(1) WiimciiT. On trichiasis. (Dubl. Quart. Journ. of med. Science, 1865, Feb. n° LXXVII). Modifications de ces mêmes procédés, avec figures.

(2) Tuiry. Med. Times and Gazette, 1858, May 29, p. 359.

(3) Nederlandsch Arcliief voor Genees- en ISatuurkunde, J8G4, t. I, 1« liv.

(Fig. 20.)

MALADIES DU SOURCIL ET DES PAUPIÈRES

dehors une portion suffisante de conjonctive, surtout lorsque celte dernière est divisée. 11 en résulte que, trop fortement tendue, elle se déchire souvent, pendant que les points de suture sont encore en place, ou se rétracte après qu'on les a enlevés; et, alors même qu'on parvient à obtenir la réunion de la muqueuse avec la peau, le tiraillement continuel auquel sont soumises ces parties, entretient un état d'irritation qui détermine la récidive du blépharophimosis, sans compter que le globe oculaire, fixé trop en dehors, est gêné dans ses mouvements.

M. Hamer, pendant son séjour à Veenhuizen, en qualité de médecin-oculiste, a eu l'occasion de constater l'inefficacité de l'opération dont il s'agit, lorsqu'elle est pratiquée dans les circonstances indiquées plus haut. Sur 188 yeux affectés de trachome au troisième degré, 22 étaient atteints de blépharo-phimosis et, parmi ces derniers, 15 avaient en outre un symblépharon. L'opération fut pratiquée sur eux suivant le procédé de Rau; or, à l'exception d'un seul cas, tous les autres furent des insuccès. C'est pour parer à ce fâcheux état de choses que M. Hamer a cherché à conserver autant de conjonctive que possible, entre l'angle externe des paupières et le bulbe oculaire, et qu'il a imaginé, à cet effet, le procédé suivant :

On prend des ciseaux à extrémités pointues dont on fait pénétrer l'une des branches entre la peau et la conjonctive, à partir de l'angle externe de l'œil, là où a lieu la transformation de la muqueuse en peau. En fermant alors les ciseaux, on pratique, sur une longueur d'environ 8 à 10 millimètres et dans la direction de la tempe, une incision qui n'intéresse que la peau. Les paupières étant renversées, on détache alors avec les ciseaux la conjonctive en haut et en bas sur une longueur d'environ 8 à 9 millimètres , à partir du petit angle de l'œil, le long du bord ciliaire postérieur de chaque paupière. La conjonctive est ensuite saisie avec des pinces, à l'angle externe de l'œil, resté intact, et la portion qui revêt la région la plus externe des paupières disséquée, sur toute son étendue, dans la direction du bulbe oculaire ; on obtient ainsi un lambeau triangulaire de conjonctive. On donne alors, avec un bistouri, à la plaie pratiquée dans l'angle externe, une profondeur telle que les bords de l'incision soient suffisamment entrouverts. Dans cette partie de l'opération, le muscle orbiculaire est divisé; il n'est pas rare non plus que les artères palpébrales externes, la supérieure et l'inférieure, soient blessées et qu'il faille recourir à leur torsion pour arrêter l'hémorrhagie. Enfin, le lambeau triangulaire de la conjonctive est facilement amené au dehors, grâce à ses dimensions, et fixé, à l'aide de trois points de suture, dans le petit angle palpébral, agrandi comme il a été dit. Pour prévenir toute déchirure, il faut avoir soin de ne pas placer les points de suture trop près du bord du lambeau conjonclival.