PEMPHIGUS DE LA CONJONCTIVE

M. White Cooper a décrit sous ce nom (1) une affection caractérisée par la présence d'une large vésicule, occupant en partie la surface de la paupière inférieure, en partie le globe de l'œil, qu'il a observée chez un jeune fille affectée de pemphigus chronique. Celte vésicule s'étant crevée, une surface dénudée sécrétant du pus indiquait la place qu'elle avait occupée: cette vésicule, ressemblant exactement à une phlyetène qui aurait succédé à l'action de l'eau bouillante, était remplie de sérum trouble et offrait une base enflammée: on y appliqua de l'eau froide, puis une solution de nitrate d'argent; six mois plus tard, le pemphigus avait disparu, mais les yeux conservaient des altérations semblables à celles qu'un escharolique puissant, tel que la chaux, y aurait déterminées. A droite, une masse charnue partait de la caroncule, se portant le long de la face interne de la paupière inférieure presque jusqu'à la partie moyenne ; son sommet s'insérait au globe de l'œil contre le bord interne de la cornée; une rangée de petites brides existait entre la paupière et le globe oculaire, jusqu'au canlhus externe, qui lui-même était fixé à l'œil. A gauche, il existait une large bride semblable à un ptérygion, s'étendant de la caroncule et de l'angle interne de la paupière à la cornée, sur laquelle elle empiétait un peu. La vue n'était point entravée.

SECTION XVII

TUMEURS CONJONCTIVALES ET SOUS-CONJONCTiVALES. (P. 361-369.)

On a décrit diverses espèces de tumeurs de la conjonctive, telles que les tumeurs dermoïdes congénitales, les lipomes et le cancroïde, qui ne se rencontrent pas communément.

(I) Oplitli. Hosp. Rcp. 1857-59, V. I. p. 15a.

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

1° Tumeurs dermoïdes congénitales. — Elles sont tantôt lisses, tantôt garnies de poils; leur diamètre varie de 2 à 4 lignes ; elles sont arrondies, saillantes d'une demi-ligne à une ligne et demie, situées en partie sur la cornée, en partie sur la sclérotique; le plus souvent, elles ne semblent pas s'accroitre après la naissance (V. Trichosis bulbi, t. Ir p. 562). M. de Graefe (1) conseille de les enlever, sans chercher à détacher scrupuleusement toute la masse malade; il se forme, à la surface de la plaie, des granulations qui sont remplacées plus tard par une cicatrice étroite, située à la région marginale de la cornée et qui ne gêne que peu la vision.

2° Lipomes. — M. de Graefe en a observé plusieurs cas : il ignore si des tumeurs lipomateuses peuvent se développer au devant de la cornée; il cite un seul cas où une tumeur jaune, d'aspect lipomaleux, s'étendait sur la cornée d'un jeune homme qui, malheureusement, disparut avant qu'on pût l'opérer et s'assurer ainsi de la nature du cas (2).

Obs. 47. — Lipome sur l'hémisphère antérieur dit globe de Vœil, produisant un strabisme inférieur interne (3). — En retournant à Moscou, je me suis arrêté, pour me reposer, à Toula. Un officier employé à l'arsenal de celle ville m'ypria d'examiner sa fille, à laquelle noire arl ne pouvait venir en aide, car elle avait la chambre antérieure d'un œil effacée à la suite de graves ulcérations de la cornée ; mais je m'adressai à l'officier même, atteint d'une grande difformité de l'œil gauche. Une tumeur de la grosseur d'une noix était plantée sur l'hémisphère antérieur du globe de l'œil, dans la conjonctive sclérolicale de l'angle externe; elle n'embrassait pas la cornée, mais elle induisait l'œil en un strabisme inférieur interne. La fonction visuelle n'en était pas du tout troublée. La base de la tumeur aurait été bien large si, en sortant de la paupière, elle n'eût pas été restreinte par la contraction habituelle du muscle orbiculaire. Sa consistance était molle, sa couleur jaune rougeâtre. Elle avait aussi tous les caractères de ce tissu morbide dont l'accroissement se fait lentement et sans aucune tendance à l'inflammation ni à la suppuration : elle consistait en une enveloppe externe conjonctivale, sur laquelle étaient dispersés des vaisseaux sanguins ; l'intérieur renfermait plusieurs plans celluleux pleins de graisse.

Ayant proposé l'ablation de cette tumeur et l'officier y ayant consenti, j'écartai les paupières avec l'ophthalmoslat, je pris la tumeur avec une pince et je l'extirpai avec des ciseaux courbes sur le plat, après avoir eu bien soin de la déraciner sur tous les points de sa base. Les compresses d'eau froide constituèrent le traitement consécutif. Le lendemain, le malade était guéri de la tumeur et du strabisme, parce que l'œil était dévié par la tumeur et non par l'attraction des muscles obliques et droits internes.

Un pinguecula, petit comme la tête d'une épingle, avait été le commencement de cette maladie, que l'officier avait portée pendant toute sa jeunesse sans y faire attention. II raconta qu'un jour, je ne me rappelle plus dans quelle circonstance, il avait reçu un coup sur l'œil, et que, peu de temps après, il s'était aperçu que la tumeur grandissait visiblement. Au bout de sept ans, elle était arrivée à la grandeur d'une noix. Selon moi, le pinguecula avait subi un déplacement par le coup reçu sur l'œil, ce qui avait donné lieu à une invasion des vaisseaux sanguins dans le tissu cellulaire qui unit la conjonctive à la sclérotique; le pinguecula s'en était enveloppé et avait pris le caractère d'une tumeur croissante. J'ai appelé cette tumeur lipôme, parce qu'elle était d'une substance grasse, sillonnée de tissu cellulaire et enveloppée de la conjonctive. Abcrnelhy fait allusion à un

(1) De Giuefiî. Contributions a la pathologie des tumeurs de l'œil (Arcliiv fur Ophth. 1860, B. VII, Abth. Il, pp. 1-47).

(2) Iiud. Id.

(5) Alessi. Annales d'Oculisliquc, I8G2, t. XLVII, p. il.

TUMEURS CONJONCTIVALES ET S0US-C0NJONCTIYALES.

cas semblable el très-curieux, publié à Londres par le docteur Boutatz. Il s'agissait d'une tumeur qui provenait du dessous de la conjonctive cl la poussait en avant entre les paupières ; elle avait sept pouces de long, trois et demi de circonférence et pesait deux livres et demie.

5. Cancroïde. — Le cancroïile du bulbe est infiniment plus rare que celui des paupières. Chez un officier, cité par M. de Graefe-(l), qui avait été traité plusieurs fois pour une soi-disant « ophtbalmie phlyclénulaire rebelle, » un examen attentif fit reconnaître l'existence, au bord externe de la cornée, d'une tumeur large d'une ligne, haute d'une demi-ligne, à bords coupésà pic, couverte d'épithélium lisse ; sa surface, garnie d'épithélium, était irrégulièrement papuleuse. La conjonctive adjacente ne présentait pas de signes d'inflammation : elle était légèrement infiltrée, parcourue de grosses veines. La tumeur extirpée avec succès, M. Virchow y reconnut tous les caractères du cancroïde. Un second cas, observé chez une dame âgée de 57 ans, présenta à peu près les mêmes caractères que le premier ; l'opération réussit très bien, mais il y eut récidive un an après. Le cancroïde de la cornée est rare ; M. Laurence en a néanmoins rapporté trois cas (2).

Obs. 48. — Cancroïde de la conjonctive, simulant uneophthalmie phlycténulaireÇS). — Un homme de soixante ans avait, dans sa jeunesse, éprouvé plusieurs atteintes d'oplithalmie scrofuleuse. Dans l'automne de 1861, il présenta des symptômes fort analogues à ceux qu'il avait ressentis jadis : violente névralgie ciliaire, larmoiement, pholophobie, blépbarospasme. Le médecin appelé trouva une congestion fasciculée dans la conjonctive et dans le tissu cellulaire épiscléral, se terminant en anneau rouge au bord de la cornée. En ce point, la surface de la cornée était déjà nuageuse et soulevée; le diagnostic fut n ophtbalmie phlyclénulaire. » On remarqua, au bout de quelque temps, que la tuméfaction avait notablement augmenté, quoique la rougeur de l'œil et les autres symptômes d'irritation se fussent calmés. En février 1862, Demme remarqua, au bord interne de la cornée gauche, un petit noyau brun rougeâtre, d'une ligne à 1 ligne 1/2 de largeur, d'une demi-ligne de hauteur, rond, légèrement papillaire, couvert par la continuation de l'épilhélium conjonctival, et rappelant d'une façon saisissante à sa mémoire les cas de M. de Graefe. De celte tumeur au canthus interne s'étendait un faisseau de vaisseaux conjonctivaux ressemblant exactement à ceux de la kératite herpétique ou scrofuleuse. La surface entière de la conjonctive élail passablement injectée ça et là, même chémolique. Les paupières étaient tout à fait normales ; la névralgie ciliaire avait cédé. Le malade se plaignait seulement de la sensation d'un corps étranger, de la prompte fatigue de son œil et d'un sentiment de brûlure sur le soir. 11 ne consentit pas à l'excision.

Le 15 mars, la tumeur s'était accrue et sa surface était devenue beaucoup plus irrégulière. Deux granulations brunâtres furent aperçues au milieu de la paupière supérieure, à2lignes environ de la marge ciliaire; elles étaient rondes, d'unel/2 ligned'étendue, et reposaient sur un tégument tout à fait normal. Elles furent toutes excisées, les surfaces cautérisées, à l'exception de celle des paupières, qui avait été détruite par l'acide nitrique fumant. Quelques petites granulations suspectes, qui apparurent sur le bord de la cornée quatre jours plus tard, furent touchées avec la teinture d'iode concentrée. La guérison était complète à la fin de mars. L'examen microscopique de l'un des nodules palpébraux confirma le diagnostic (cancroïde), montrant d'innombrables granules noirs et bruns de pigment. La tumeur du globe fut reconnue être de même nature.

(1) Arch. fur Ophlh. 1HG0, B. VII, Abth. II, S. 1-47.

(2) Ophtbalmie Rcvicw, 1864, Vol. I, p. 79.

(3) Hermam Demme. Scliweiz-Ziilschrift fût* Ileilkunde, t. I, p. 301.

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

L'auteur regarde comme les principaux de son observation les points suivants:

1° Le cancroïde simulait une ophilialmie phlycténulaire, pour laquelle il avait été pris d'abord. Les symptômes d'irritation élaienl encore plus marqués que dans les cas de M. de Graefe. Les antécédents de la violente névralgie ciliaire fournissaient un diagnostic incorrect. La congestion veineuse notée par M. de Graefe était absente. •

2° La tumeur était située au bord interne de la cornée, tandis que le plus communément c'est le côté externe qui est le siège favori des nouvelles formations.

3° L'affection secondaire n'est pas ordinaire îi la paupière supérieure.

Dans la pratique, nous devons avoir en vue de reconnaître ces tumeurs d'aussi bonne beure que possible, alin de les détruire complètement, seul moyen de prévenir les récidives.

Obs. 49. — Cancroïde de la cornée et de la paupière supérieure (1). — J. B., âgé de 26 ans, porte depuis son enfance un épaississemenl de la paupière supérieure droite qui, d'après la description qu'il en donne, n'était autre ebose qu'une «ophlhalmia tarsi » chronique. La paupière paraît avoir été cautérisée plusieurs fois. Au commencement de ■1863, il a été traité pour un « Vaste kyste de la paupière inférieure. — Cornée opaque et vasculaire. — Épaississemenl de la conjonctive et granulations. » Le kyste fut ncisé ; on prescrivit au malade trois gouttes de liqueur arsenicale trois fois par jour et un collyre au sulfate de zinc. Le kyste fut guéri ; mais au bout de quelques mois, la paupière se trouvait toujours dans le même état.

Vers le milieu d'octobre 1863, le malade observa, pour la première fois, à la surface du globe de l'œil, unepetite excroissance, qui continua à se développer jusqu'à son entrée à l'hôpital, au mois d'avril delà même année. L'œil présentait alors les caractères suivants: Presque toute la moitié externe de la cornée était occupée par une tumeur molle vasculaire, conique, mesurant à peu près 4 lignes dans le sens transversal, à peu près 3 lignes de haut en bas, et s'élevant de 1 1/2 ligne au-dessus de la surface de la cornée. La tumeur paraissait provenir en grande partie des couches les plus profondes delà cornée; la partie

externe se perdait peu à peu dans la sclérotique qui l'entourait. De nombreux vaisseaux, partant de la conjonctive, fortement injectée, recouvraient la tumeur; on remarquait surtout une veine volumineuse parlant du côté interne. Le malade assura qu'il n'avait éprouvé que peu de douleurs dans l'œil, et que la tumeur était peu sensible au contact d'un corps étranger, comme un stylet fin. La portion delà cornée qui n'était pas recouverte par la tumeur était trouble et très vasculaire; à sa partie supérieure et externe, elle adhérait à la paupière supérieure, fortement épaissie et congestionnée, et dont la face palpébrale était rendue inégale par suite de petites élévations fongueuses, qui offraient tous les caractères des granulations chirurgicales. La vue était réduite à la simple perception quantitative de la lumière. Lors de l'admission du malade, M. Laurence enleva une portion de la tumeur avec le bistouri. Celle opéralion fut suivie d'une forte hémorrbagie. La surface saignante Tut touchée au nilrate d'argent; l'application fui deux fois répétée plus lard; on cessa d'y avoir recours à cause des vives douleurs qui en résultaient el du faible résultat obtenu. Le malade fut examiné une dernière fois le 9 août : l'œil n'avait guère changé, sauf la conjonctive, qui élail peut-être un peu plus vasculaire, et le sommet de la tumeur, qui était moins pointu, plus mou, inégal cl d'un blanc sale; de nombreux vaisseaux tortueux s'y rendaient et se ramifiaient à sa surface. La présence de la tumeur entre les paupières les empêchait de se fermer complètement.

i l) Ladbeuce. Ophilialmie Review, 18G4, n" 3, p. 28&.

LÉSIONS TRAl'MATIQUES DES ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES. 105

Le bord de la paupière supérieure était fortement épaissi, et deux lobes charnus, mesurant chacun environ 1 l/"2 ligne de longueur, sortaient de dessous la paupière et descendaient librement au-devant de la cornée (lig.2i). Le malade refusa de se soumettre alors a une nouvelle opération, parce que la tumeur ne lui occasionnait quepeu d'inconvénients.

Ce cas ressemble fort, sous beaucoup de rapports, a ceux de Demme et deM.deGraefe; il diffère cependant de ce dernier par la complication de l'affection palpébrale et par l'extension beaucoup plus grande de la maladie de la cornée. La tumeur enlevée par M. de Graefe, dans un de ces cas, n'adhérait au tissu de la cornée que par un seul petit point. Dans le cas de Demme, « le malade avait souffert d'une violente névralgie ciliaire, de larmoiement, de photophobie et de blépharospasme, » tandis que, dans le cas présent, les symptômes d'irritation étaient très peu marqués (1).

4. Cancer mélanique de la conjonctive. — M. Fano a trouvé, chez un homme de 34 ans, qui en avait déjà été opéré trois fois, une tumeur, située derrière la paupière inférieure droite, de la grosseur d'un haricot, s'insérant, par une base large, à la conjonctive, au niveau du cul-de-sac inférieur, vers la région de la caroncule lacrymale. La tumeur était molle, de couleur gris brunâtre et saignait au moindre contact. Le reste de l'œil paraissait sain. La tumeur était composée de tissu cellulaire de nouvelle formation, de vaisseaux sanguins et d'une masse de cellules épilhéliales libres, de forme et de grandeur variables, les unes incolores, les autres remplies d'une matière pigmentaire plus ou moins foncée. Plusieurs de ces cellules étaient à moitié transparentes, à moitié colorées par l'agglomération de cellules pigmenlaires noires. Indépendamment des cellules épilhéliales, il y existait un très grand nombre de noyaux libres, nageant dans un liquide transparent et homogène (2).