INCISION DES POINTS LACRYMAUX

I. Point lacrymal inférieur. — M. Bowman conseille, d'introduire, jusqu'aux abords du sac, dans le canal lacrymal, une sonde cannelée d'un calibre approprié; puis, tendant la peau en dehors et en bas, au moyen de l'annulaire de la main gauche, de faire passer entre le pouce et l'index de la même main l'instrument que l'on tenait jusquelà de la main droite : cela fait, d'inciser le canal au moyen d'un couteau à cataracte conduit sur la cannelure, jusqu'à la caroncule. Un procédé plus simple consiste, après avoir bien tendu la peau, à passer dans le point lacrymal, et jusqu'à destination, la branche légèrement émoussée de petits ciseaux bien effilés, puis, en en rapprochant les branches, de faire la section voulue. 11 importe beaucoup, dit M. Critchett (1), de n'inciser la muqueuse que clans le point où l'on coupe toute l'épaisseur du canal; il faut pour cela de très bons ciseaux. Après l'opération, il est nécessaire de revoir le sujet à des intervalles rapprochés, afin d'empêcher la réunion et d'obliger les bords de l'incision à se cicatriser isolément : si les parties se sont réunies, on déchire les adhérences au moyen de la sonde. Nous avons l'habitude de prescrire aux malades, pour prévenir celteagglutiuation, d'instiller dans le coin de l'œil, toutes les heures, une goutte de glycérine, et nous nous en trouvons bien.

II. Point lacrymal supérieur. — Les deux procédés que nous venons de décrire conviennent aussi, à la rigueur, pour les points supérieurs, mais ils y sont d'une application difficile. Pour les simplifier, M. Weber a fait conlruire un petit bistouri falciforme, terminé par une extrémité mousse que Ton engage dans le point lacrymal; il suffit de le pousser jusqu'au sac pour inciser largement le conduit. Malheureusement, cette lame concave, à la façon dont elle est disposée, n'agit guère que par pression, ce qui nécessite un assez grand effort, rendu plus indispensable encore par la défectuosité d'un Iraninterne de In paupière, évitant ainsi toute plaie extérieure. Il passait alors une sonde dans le canal nasal, qu'il faisait sortir.par la narine, puis qu'il armait d'un fil a l'aide duquel il attirait, au lioul de deux jours, une mèche dans le canal nasal. (I'outeau. Mélanges de chirurgie, Lyon, 1740, pp. 100-104.)

(1 j Critchett. Leçon.» sur les maladies de l'appareil lacrymal, professées à Moorficlds Hos- Pital. (Ann. d'Ocul., 1864, t. LI, p. 80.)

MALADIES DES ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES

chant, que sa forme permet rarement de rendre parfait. On a obvié en partie à cet inconvénient en diminuant la courbure de la lame jusqu'à en faire disparaître presque entièrement la concavité. Néanmoins, l'instrument à lame cachée fabriqué par M. Luër, sur les indications de M. Giraud-Teulon, y est encore de beaucoup préférable. L'extrémité très déliée de cet instrument étant introduite jusqu'au sac, une lame, cachée jusque-là dans sa cannelure, vient, poussée par le doigt indicateur posé sur le boulon, faire saillie et inciser le conduit (fig. 22). On a reproché à cet instrument la difficulté de son entretien, mais on n'y a pas assez songé : la lame se relire, au contraire, le plus aisément du monde et se prêle de même au nettoyage le plus minutieux. L'emploi en est commode, comme ingénieuse l'idée qui y a donné naissance.

Parfois, quelque déliés que soient les instruments, il est difficile ou même impossible de leur faire traverser un point lacrymal contracté ou rétréci, au point d'en être devenu presque imperceptible : nous conseillons, dans ces cas, de préparer la voie par l'introduction, toujours possible, d'une épingle ordinaire de forte dimension, représentant en somme une sonde conique, que l'on n'a pas toujours sous la main : quand on la relire, après l'y avoir laissée séjourner quelques instants, le point est béant et se prêle aisément au passage des instruments.

M. Browne reproche à l'incision des points lacrymaux d'enlever à ces organes l'exercice intégral de la fonction qui leur est dévolue : pour le leur conserver, il laisse ces points intacts et incise les canaux lacrymaux jusque dans le sac, sans les intéresser (1).

Si l'incision des points lacrymaux présente en effet les inconvénients que M. Browne lui impute, ce que l'avenir apprendra, on pourra y suppléer par la dilatation tem- (Fig.220 poraire de ces points, au moyen de sondes de laminaria, qui pourra, comme celle-ci, permettre l'introduction de sondes dilatantes du canal nasal. Seulement, ou bien la dilatation qui en résultera sera toute temporaire, et il faudra y procéder à chaque séance, ou bien elle sera définitive et participera, dès lors, des inconvénients éventuels de l'incision.

î. DES DIFFÉRENTES ESPÈCES DE SONDES.

A. Forme des sondes. — Les sondes de M. Bowman sont d'un

(1) Browke. On Watcry Eyc. (Dublin Journal of Mcd. Science. 18G0.)

OCCLUSION DU CANAL NASAL

. argent malléable, se prêtant aux différentes courbures qu'on peut vou- ; loir y donner, cylindriques et comptant six numéros, depuis le n° 1, delà grosseur d'un fort crin, jusqu'au n° 0, dont le diamètre est d'un millimètre environ. Elles ont une légère courbure qui leur permet de s'adapter à l'axe de l'orifice du canal nasal. Les nos 1 à 4 me servent guère que pour les canalicules, les nos 5 et 6 I pour les canalicules et le canal nasal (fig. 24). — M. Weber se sert, pour forcer les rétrécissements, d'une sonde métallique bicône (lîg. 25), dont l'une des moitiés cor- ; respond, par sa petite extrémité, au n° \ de Bowman, et atteint, au bout de 50 à 5o millimètres, de 1 millimètre et demi à 2 millimètres de diamètre; l'autre moitié de la sonde offre, aux mêmes distances de son extrémité libre, une épaisseur de2à5 millimètres et demi. Cette sondeest graduée et répond au double but de déterminer le siège du rétrécissement et de forcer celui-ci pour l'introduction des bougies qui correspondent aux nos 5 et 6 de Bowman (1). Nous nous servonsdepuis longtempsd'unesonde conique, établie sur ces mêmes principes, et dont l'introduction, lors des premières tentatives, prépare admirablement la voie à l'introduction des autres. La forme rectiligne ne convient pas aux sondes métalliques, rigides, que l'on veut faire pénétrer jusqu'au plancher des fosses nasales; la forme et la direction du canal ne s'y prêtent pas; pour le calhélérisme à fond, M. Bowman leur a donné une courbure spéciale (il en faut une pour chaque côté), moyennant laquelle elles descendent facilement, si on leur fait subir un léger mouvement de rotation; elles sont assez résistantes pour franchir les obstacles qu'elles peuvent rencontrer.

B. Substance des sondes. — a.) Sondes métalliques. Elles sont d'argent ou de plomb : les premières, auxquelles appartiennent celles de M. Bowman et de M. Weber, sont d'un excellent usage : il faut se méfier d'elles néanmoins, lorsque, après avoir franchi le détroit supérieur (entrée du canal nasal), on rencontre quelque résistance dans le,resle du parcours : en voulant la forcer, on s'expose à causer des

(Fig. 25.)

(Fig. 24.)

(I) Weber. Archiv fur Opht., 18<it, B. Mil, Ablh. I, S. 94. m.

110 MALADIES DES ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES

désordres et surtout, des éraillures de la muqueuse, qu'il faut éviter avee soin. Les sondes de plomb, plus flexibles, sont peut-être moins dangereuses, cl parlant préférables dans ces circonstances.

b. ) Sondes de baleine. — Flexibles, mais offrant néanmoins une suffisante résistance, ces sondes conviennent dans tous les cas où il esl nécessaire de faire un certain effort, qu'elles rendent moins dangereux que la sonde de métal rigide. En général, elles plaisent davantage aux malades, qui les trouvent non-seulement moins inflexibles, mais, nous disait l'un d'eux, moins inexorables ; car elles se plient aux embarras du chemin, égards qu'il ne faut pas attendre des sondes d'argent, devant lesquelles tout ce qui ne cède pas doit se rompre, si l'on y mel de l'insistance et l'effort souvent nécessaire à leur marche.

c. ) Bougies élastiques. — M. Weber les a substituées, dans sa pratique, aux sondes métalliques (1) : La plus mince correspond au n° S de M. Bowman ; il y ajoute, comme dernier moyen de dilatation, des bougies de cire qui, larges, à Tune de leurs extrémités, de uu millimètre etdemi à deux millimètres, s'accroissent assez brusquement jusqu'à quatre millimètres. Elles sont munies d'un mandrin, qui doit les traverser jusqu'à leur extrémité, dépourvue de renflement olivaire. M. Weber commence le sondage avec les bougies les plus faibles, et arrive vite aux bougies d'une épaisseurde trois millimètres et aux bougies de cire, dont l'introduction l'oblige à ouvrir largement le conduit lacrymal supérieur, et même à inciser en partie le ligament palpébral interne.

d. ) Sondes de laminaria digitata. — Recommandées, pour le traitement des coarclations des voies lacrymales, par M. Crilcbelt (2), ces sondes ont pour objet la dilatation excentrique et progressive des conduits dans lesquels on les a tot réduites. La substance dont elles sont formées appartient à une plante marine, signalée par le docteur Sloan (d'Ayr) et ayant pour propriété de se gonfler au contact de l'humidité, jusqu'à atleiudre un volume considérable et en rapport avec la durée de ce contact. M. Krohne, de Londres, en a fabriqué de quatre calibres différents, répondant à peu près aux nos un à quatre de M. Bowman. Privées, par cet habile fabricant, des matières salines qui les rendaient irritantes et raboteuses, ces sondes sont aujourd'hui parfaitement lisses et rigides, au même degré que les sondes de baleine du calibre correspondant. Placées dans le canal nasal, elles s'y gonflent plus ou moins, selon la résistance qu'elles y rencontrent ; il en résulte que les parties situées au-dessous des rétrécissements y prennent des dimensions telles, qu'il est difficile ensuite de leur faire franchir ces derniers. Pour pallier ce que cet efl'el peul

(1) Wedeh. Loc. cil.

(2) CftlTCHETT. LOC. cit.

OCCLUSION DU CANAL NASAL

avoir d'excessif et partant de fâcheux, il suflit, ou bien de recouvrir de vernis au copal la partie de la sonde dont on veut empêcher le gonflement, ou bien, la sonde une fois placée et destinée à séjourner un temps plus ou moins long, de la retirer d'un millimètre ou deux toutes les deux ou trois minutes, de façon à rendre la différence du calibre moins sensible cl partant la dilatation successivement plus étendue.

Si l'on préfère employer le vernis, il faut prendre d'abord l'empreinte du rétrécissement, au moyen d'une bougie de laminaria de petit calibre, que l'on relire bientôt, après avoir marqué d'un trait le point exact de son émergence extérieure : ces deux points de repère établis, il n'est pas difficile de remettre en rapport le rétrécissement et la partie de la soude destinée à le. dilater et laissée, par conséquent, dépourvue de vernis, tandis que tout le reste en a été revêtu. Moyennant cette précaution, ou la manœuvre que nous avons indiquée, l'emploi des sondes de laminaria peut être très utile et l'est, en effet, surtout au début du traitement, dont elle accélère incontestablement la marche, en permettant, au bout de très peu de jours, l'introduction de sondes métalliques de fort calibre.