SAC NASAL

M. Arlt. M. Weber.

Longueur. . . 1 0 à 1 6 millim. 10 à 12

Profondeur. . U/2Ù21/2— ■ i

Largeur. ...» » — 5

« Quelles sont, ajoute M. Wcekcr, les déductions pratiques à tirer de ces notions anatomiques, en dépit des différences des résultats qu'elles indiquent? Voici les principales :

1° Le sac lacrymal se rétrécit insensiblement pour former le canal nusal; or, la mesure de ce rétrécissement est comprise entre 1/2 et 2 millimètres.

2" Il y a entre la profondeur et la largeur du sac des différences manifestes : il n'en est pas toujours de même pour les dimensions correspondantes du canal, etc.; lorsque ces différences existent aussi pour celles-ci, elles ne dépassent jamais 1 millimétré. Cela prouve que le canal se rapproebe beaucoup de la forme cylindrique. »

L'usage des sondes de laminaria confirme pleinement celle dernière allégation. Quand elles sortent, gonflées, d'un canal non déformé, elles ont une forme parfaitement cylindrique.

MALADIES DES ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES

deux canaux le sont, c'est le supérieur qu'il faut lâcher de dégager. On peut aussi, comme le fait M.Bowman,se placer derrière le malade et se servir alors de la main correspondante au côté sur lequel on opère.

Pour opérer le cathélérisme du canal nasal par le point lacrymal inférieur, on saisit la sonde chargée d'un corps gras, de la main droite pour le côté gauche et vice versa ; de l'autre main, on tend le canal, en tirant l'angle interne de la paupière en bas et en dehors. La sonde, engagée dans la gouttière muqueuse, est dirigée vers le s A. sac, de bas en haut et de dehors en de-

dans : le plus ordinairement elle rencontre, avant d'y pénétrer, un premier obstacle, qu'il faut se garder de forcer, et qui correspond au point où le canal rencontre le canal supérieur ou celui ou il s'abouche dans le sac : la sonde doit y être soutenue, appuyée avec douceur jusqu'à ce que la résistance cède, ce dont on s'aperçoit au mouvement de progression que fait ensuite la sonde et à la manifestation d'un sentiment de douleur accusé par le malade. Quelquefois le repli de la muqueuse, qu'a rencontré le bec de la sonde, cède, au point de faire croire que celle-ci est dans le sac; mais on reconnaît qu'il n'en est rien à ce que la moindre pression entraîne toute la paupière avec elle. Ce signe est caractéristique et doit décider l'abandon de tout effort : il faut recommencer l'introduction de plus belle, soit avec la même sonde, soit avec une sonde de plus petit calibre, mais ne pas s'impatienter et finir par forcer l'obstacle : on n'y parviendrait qu'au prix de déchirements dangereux et sans aucun profil pour le résultat final du traitement, qu'ils ne manqueraient pas de compromettre.

Parfois l'obstacle est difficile à. franchir : on peut alors en tenter la dilatation préalable et progressive au moyen des bougies de laminaria ; ou bien, si l'introduction en est tout à fait impossible, pénétrer avec le secours de la lancette-canule de M. Bowman (V. t. Ier, p. 419) jusque dans le sac, et avoir soin de maintenir l'ouverture ainsi pratiquée, par l'introduction, fréquemment répélée, d'agents dilatants. Si celle ouverture demande à être agrandie, il peut être satisfait à celte indication par le pclil instrument représenté ci-dessus (fig.25et26)(l)

(Fig. 28 et 26.) (Fig. 27.) li. Instrument vu ouvert.

A. Id. vu fermé.

(1) Cet instrument, ainsi que ceux représentés fig. 28, 29, 50 et r>l, ont élé exécutés, sonS la direction de M. Bowman, par M. Weiss. On les trouve aussi chez M. Charrièrc, à Paris.

OCCLUSION DU CANAL NASAL. Il")

ou l'un clespclits bistouris à lame cachée, de M. Bowman (fig. 28, 29, 50 et 51). L'instrument (fig. 27) est destiné à dilater l'ouverture faite au sac par le bistouri.

Si Ton est bien dans le sac, la sonde marche sans difficulté jusqu'à sa paroi interne, où elle rencontre une résistance infranchissable et contre laquelle il faut la maintenir, si l'on veut se Icniren garde contre les déviations, pendant le mouvement de redressement de la sonde, dont le moment est arrivé. Pour l'exécuter, il faut, l'extrémité interne étant immobile, relever l'externe de façon à l'appliquer contre l'os frontal « dans la direction d'une ligne qui, passant par le milieu du ligament palpébral interne et par l'intervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la dent canine correspondante, irait rejoindre l'arcade sourcilière vers la tète du sourcil (1). » Celle position étant prise, on est certain d'être dans la direction du canal nasal, où la sonde entre directement, si ce canal est libre.

tMais, le plus souvent, l'ouverture supérieure en est rétrécie, parfois même presque complètement oblitérée, et ce n'est qu'au prix d'un certain effort qu'on parvient à la franchir. On a bien dit que cette résistance est molle et qu'il faut s'en rendre maître sans employer la force, mais ceci est un précepte tout théorique. D'ordinaire, il faut appuyer assez fort pour pénétrer dans le nez, et cet effort est sans danger, si la direction de la sonde est bonne. Si l'on sent qu'elle appuie eontre une surface dure et résistante, c'est qu'elle menace de faire fausse route et se trouve en contact avec les parties osseuses. Il faut alors la retirer un peu, en changer la direction et lui imprimer un mouvement de rotation qui la porte en divers sens, jusqu'à ce qu'on sente un point qui cède ou ne donne que la sensation d'une résistance élastique, qu'une légère pression permet alors de surmonter (2).

C'est pour les cas où la résistance est assez forte que notre sonde conique, munie d'une extrémité mousse terminée en olive, nous parait excellente : il n'est pas nécessaire de la faire pénétrer très loin, pour obtenir une bonne dilatation de l'ouverture d'entrée, et quand cette dilatation est opérée, nous remplaçons, séance tenante, celte sonde par une bougie de laminaria que, dans bon nombre de cas, l'on

(1) Wf.ckkb. Éludes opblhalmologiqucs, 1. 1", p. 803.

(2) Chitciiett. Loco eilato, p. 211.

(Fig. 28,29, 50 et 51.)

AA. Instr. In lame cachée.

Bli. Id. la lame découverte.

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peut conduire, presque sans effort, jusque sur le plancher des fosses nasales, où le malade dénonce sa présence, soit en accusant une vive douleur dans la mâchoire et les dénis du côté correspondant, soit en se plaignant de sentir une pression pénible dans le nez. Il ne faut pas trop s'en fier néanmoins à ce renseignement. Il arrive souvent que le malade dise qu'il sent la sonde dans le nez, alors que l'extrémité en est seulement appuyée sur un rétrécissement siégeant à la partie inférieure du canal : on pourrait en être induit ainsi à négliger de franchir celui-ci et à ne faire qu'un traitement incomplet.

La sonde de laminaria est laissée en place, immobile, pendant quatre ou cinq minutes; on a soin de marquer son point d'émergence extérieure, et quand on la retire, on y trouve l'empreinie des rétrécissements avec lesquels elle s'est trouvée eu rapport. Là se termine la première séance. On conseille au malade de se mettre, de temps en temps, dans le coin de l'œil, une goutte d'huile fine, pour empêcher la réagglulinalion des Lèvres de la plaie des canaux, el on le revoit le lendemain, pour détruire la cicatrice qui tenterait de s'y faire et pour introduire une seconde fois la sonde, s'il n'est survenu ni gonflement, ni inflammation des parties; auquel cas, assez rare, on en attendrait la disparition pour revenir au calhélérisme.

L'introduction de la sonde par le point supérieur se fait de haut en bas et un peu de dehors en dedans. L'entrée de la sonde dans le sac et son installation dans le canal nasal sont beaucoup plus faciles que lorsqu'elle a eu lieu par le point inférieur.

Quelquefois, malgré toute la pression qu'on se croit autorisé à exercer sur l'entrée du canal nasal, celle-ci ne cède pas : nous avons coutume alors de remplacer notre sonde par la lancette à canule, introduite fermée, que M. Bowman a imaginée pour détruire les rétrécissements que les canaux lacrymaux présentent parfois près de leur embouchure dans le sac (1). Quand la canule, qui est bien mousse, se trouve en regard du rétrécissement, on fait saillir la lance, en pressant sur le ressort, et la canule ne tarde pas à pénétrer après elle dans le canal. L'introduction des sondes est dès lors devenue possible. Nous avons dit que le même instrument s'emploie pour franchir les rétrécissements dont les canaux lacrymaux peuvent être le siège. Dans l'un comme dans l'autre cas, il est essentiel , après en avoir fait usage, de passer, à de courts intervalles, des bougies dilatatrices, pour empêcher la cicatrisation à laquelle la plaie est très disposée.

Pendant les premiers temps du traitement par la dilatation progressive, il est bon d'introduire les sondes tous les deux, trois ou quatre jours, à moins que leur passage ne donne lieu à une vive douleur, à

(I) Voir 1. 1, i>. '.19, fig, G2.

OCCLUSION DU CANAL NASAL

une sensation de fer rouge, accusant l'inflammation des parties : dans ce dernier cas, il faut employer des émollicnls ou des antiphlogis tiques pendant quelques jours, comme des sangsues sur le sac ou dans la narine correspondante, des fumigations adoucissantes dans le nez, etc. On ne revient au calhétérisme que lorsque ces symptômes se sont dissipés. Parfois, dans le cours du traitement, on rencontre, à certains jours, une difficulté, inattendue et que rien n'explique, au passage des bougies : il ne faut pas insister, mais prescrire quelques émollients et remettre à deux ou trois jours, pendant lesquels la muqueuse reprend sou état, de nouvelles tentatives qui, d'ordinaire, sont alors plus heureuses (1). 11 ne faut augmenter le volume des sondes que lentement et ne les laisser en place qu'une ou deux minutes : les séances fréquentes et courtes valent mieux que les séances longues, dont les conséquences obligent souvent à les rendre rares, et qui sont toujours fort désagréables aux malades.

Quand les rétrécissements lardent à se résoudre, M. Libbrecht, de Gand, conseille de les cautériser au moyen du nitrate d'argent fondu, qu'il introduit dans le canal nasal au moyen d'un porte-caustique de platine ayant la forme d'une sonde de Bowman de gros calibre, creusée d'un conduit dans lequel passe un mandrin porteur du caustique. Les cautérisations ne doivent être répétées qu'à des intervalles assez éloignés pour que la réaction ait eu le temps de s'en éteindre. M. Libbrecht se loue beaucoup de ce mode de traitement. Nous n'avons pas encore eu, quant à nous, l'occasion d'essayer de cette pratique, faute d'un instrument convenable; mais il nous paraît évident que les cas ne doivent pas être rares où l'application en est indiquée et nous nous promettons bien d'y recourir au besoin.