I. INDICATIONS DU CATHËTÉRISME
Nous n'avons pas à revenir ici sur l'histoire pathologique et thérapeutique générale des maladies des organes excréteurs des larmes, qui a déjà été si complètement tracée dans cet ouvrage (t. 1er, pp. 57o-452). Nous devons nous borner à examiner quelles sont celles de ces maladies dans lesquelles le calhétérisme rencontre ses indications les plus manifestes. A ce point de vue, on peut les réduire aux trois états suivants :
1° Larmoiement ou « slillicidium lacrymarum simple, » causé ou entretenu par un obstacle matériel au cours des larmes, depuis le point lacrymal jusqu'au plancher des fosses nasales.
2° Larmoiement avec reflux d'une matière mucoso-purulente sécré-
(1) Podteau (loc. cit., p. 107) a observé que certaines formes du nez Indiquent des variations Mng la direction du canal nasal. Ainsi, quand le nez est écrasé à sa partie supérieure, ce canal s ouvre beaucoup plus en arrière que dans le cas contraire : par conséquent, quand on introduit la sonde à travers le sac, elle arrive beaucoup plus en arrière dans la narine.
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tée par le sac (mucocèle du sac, blennorrhée), coexislanl avec le rétrécissement du canal nasal.
5° Môme état compliqué d'une fistule du sac lacrymal.
1° Larmoiement. — Le nombre est considérable des personnes qui sont, depuis de longues années, atteintes de cette infirmité, contre laquelle elles ont, dès longtemps et sans succès, employé les moyens ordinaires de la thérapeutique, collyres astringents, injections irritantes, médication interne, etc., et qui continuent à avoir sans cesse les yeux baignés de larmes : chez quelques-unes, les narines, ou la narine correspondante au côté malade, sont sèches; chez d'autres, elles ne sont qu'un peu moins humides que de raison, circonstances qui dépendent du degré de la coarctat.ion. Chez les unes comme chez les autres, ce larmoiement constitue une incommodité des plus pénibles, dont elles parviennent très rarement à se débarrasser. Le plus souvent, leur médecin, après leur avoir fait quelques injections au sulfate de zinc, peu efficaces, leur a déclaré qu'il n'y a plus rien à faire. Or, chez ces malades, le cathétérisme du canal nasal est d'une grande efficacité, quand il est dirigé par des mains habiles. Le plus souvent, le chirurgien peut, dès la première séance, pénétrer à travers les rétrécissements, et il ne lui reste plus alors qu'à en entretenir la dilatation par les moyens que nous avons décrits plus haut. D'ordinaire, après trois ou quatre introductions de la sonde, une amélioration considérable se manifeste; mais, lors même que la voie est bien tracée, il est urgent de passer encore des sondes, de loin en loin, pendant plusieurs mois, si l'on veut que la guérison soit durable.
Obs. 81. — Madame X..., 50 ans, institutrice, est atteinte, depuis plusieurs années, d'un larmoiement qui va s'aggravant chaque jour, et qui est pour elle un objet d'ennui et presque de désespoir. Durant ses leçons, elle est tenue d'avoir sans cesse son mouchoir à la main, ce qui lui cause une gène très-grande. De plus, il lui arrive fréquemment que, sans aulre cause connue, uneinflammation phlegmoneuse s'emparedusac elvientne se terminer par une ouverture externe. Jusqu'ici celte ouverture s'est toujours refermée, mais les accès se répèlent et, chaque fois, tiennent la malade, pendant plus de quinze jours, éloignée de ses occupations. — Une injection, poussée à travers le canal lacrymal supérieur, revient toul entière par l'inférieur; aucune trace ne s'en fait sentir dans la gorge ou la narine ; le canal nasal est évidemment rétréci ou obstrué et le séjour des larmes dans le sac y est la cause des poussées inflammatoires qui s'y développent périodiquement. Nul doute que la restitution du cours normal des larmes ne soit le vrai remède à cet état. Le point lacrymal supérieur ayant donc été incisé, nous introduisons noire sonde conique, qui ne pénètre à travers l'embouchure du canal nasal qu'avec une assez grande difficulté, et que nous remplaçons incontinent par une bougie de laminaria n" 2, que nous y laissons en place pendant 5 minutes : elle nous rapporte l'empreinte d'une coarctalion siégeant au détroit supérieur. Dès le lendemain, il y avait une amélioration sensible et, au bout de quinze jours, la guérison pouvait être considérée comme assurée. Six mois se sont passés depuis; la sonde n° 6 de M. Bowman passe avec la plus grande facilité (nous l'introduisons encore tous les quinze jours); aucune inflammation ne s'est plus manifestée dans le sac et le larmoiement a presque entièrement disparu.
2° Larmoiement avec mucocèle ou blennorrhée du sac. — L'inflam-
OCCLUSION DU CANAL NASAL
malion chronique avec sécrétion muco-purulente du sac, coexistant a\ec une coarclalion du canal nasal, peut être cause ou effet de ce dernier : cause, en donnant lieu à une phlegmasie chronique de la muqueuse de ce canal et à son hypertrophie; effet, en ce que l'obstacle au cours des larmes entretient l'état catarrhal de la muqueuse du sac, par la stagnation de matières irritantes qu'il y détermine. Or, l'expérience a démontré que la maladie guérit fort rarement, s'il est vrai qu'on l'ait jamais guérie, en se bornant à agir sur le sac : la muqueuse du canal nasal une fois hypertrophiée au point d'y donner lieu à un embarras de circulation, revient rarement à récipiscence, à moins d'être directement attaquée. C'est donc par le cathétérisme qu'il faut commencer, sauf à y joindre les injections détersives et modificatrices, dès que celte première cause de la maladie a été, au moins en partie, maîtrisée. L'introduction des sondes doit se faire suivant les principes généraux que nous avons tracés, et leurs effets ne tardent pas à se manifester : il faut commencer alors à faire des injections détersives avec de l'eau tiède et surtout engager les malades à presser fréquemment sur le sac pour en faire sortir, au moins une fois toutes les demi-heures, le mucus ou le sang qui peuvent s'y être accumulés (1). Ces injections ne sont pas toujours faciles à pratiquer; en général, l'extrémité des canules de nos seringues d'Anel est pointue ou tranchante et son contact avec la muqueuse des conduits impatiemment supporté des malades. C'est pour y suppléer que M. Wecker a eu l'idée $e faire percer d'un canal capillaire une sonde n° 5 de M. Bowman et de s'en servir pour faire, au moyen de la seringue ordinaire, adaptée à son extrémité supérieure, des injections qu'il peut adresser de cette façon, en retirant insensiblement la sonde, à chacune des parties des voies lacrymales qu'il veut atteindre (2). Nous avons employé ce moyen et nous en sommes bien trouvés; seulement, l'appareil instrumental laisse à désirer; la sonde armée de sa seringue est un instrument très-long et, pour peu que la main qui le tient soit mal assurée, chacun des mouvements qu'elle y imprime vient retentir douloureusement au point avec lequel l'autre extrémité se trouve en contact, et en meurtrir les tissus.
Nous avons profité de l'idée de M. Wecker pour faire adapter à une seringue, de moitié moins longue que celle d'Anel, des canules coniques de trois pouces de longueur, percées d'une ouverture capillaire et dont l'extrémité libre correspond au n° k de Bowman, pour prendre, à un centimètre plus haut, le calibre du n° 5, puis, à un centimètre plus haut encore, celui dun° 6. Ces canules peuvent servir à la fois de moyen de cathétérisme et d'injection, et la seringue, ainsi con-
(1) M. WniTE Cooper recommande une on deux goullcs de teinture de murinte de fer dans une once d'eau, comme un bon astringent dans l'obstruction du canal.
(2) Wecker. Éludes ophtalmologiques, 1864, l. 1er, p. 8Q8.
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slruile (fig. 32), offre des dimensions qui n'en rendent ni le maniement difficile, ni l'application douloureuse. M. Bowman se sert poulies injections détersives, d'une boule de caoutchouc, munie d'une
canule ayant la forme et la dimension de sa sonde n° 4, creusée et convenablement recourbée, instrument très simple et de beaucoup préférable à toutes les seringues. Les injections caustiques, avec les solutions de nitrate d'argent à haute dose ou la teinture d'iode, doivent être sévèrement proscrites. La meilleure matière d'injection est le collyre alcalin de notre formulaire (t. II, p. 874). L'alcali forme, en se combinant avec le mucus, une espèce de savon qui déterge la membrane malade.
5° Fistule du sac lacrymal.
— Le calhélérisme par les voi^s naturelles, en restituant au canal nasal son calibre et aux larmes et autres produits leur écoulement normal, permet à la fistule, que ces produits n'ont plus à traverser, de se fermer soit spontanément, soit sous l'action de caustiques appliqués superficiellement pour en animer les bords. Nous voyons chaque jour des fistules déjà anciennes se guérir de cette façon dans l'espace de moins d'une semaine. Dans un cas où celte occlusion s'était opérée pendant que le sac était encore enflammé, et avant que le canal nasal fût suffisamment restitué à ses fonctions, le sac se remplit de nouveau de pus, mais l'abcès ne se fit plus jour à l'extérieur, une simple pression suffisant à évacuer le pus par le point lacrymal qui avait été incisé. La fistule ne se reproduisit donc plus.
§ II. Destruction ou occlusion du sac lacrymal.
M. Bowman prétend que, à la seule condition d'apporter à l'application de sa méthode de traitement de la persévérance et une patience suffisante, elle suffit dans tous les cas à rétablir la perméabi-
OCCLUSION DL CANAL .NASAL
I i té dos voies destinées à l'excrétion des larmes. Il condamne, par le l'ait, de la manière la plus absolue, toutes opérations ayant pour objet d'amener l'occlusion de ces voies, méthode irrationnelle au premier chef et, selon lui, constamment inutile.
Cette condamnation est trop radicale : le chirurgien se trouve souvent en présence de malades qui demandent à être débarrassés vivement de leur infirmité, qu'ils n'ont pas le temps de faire soigner par ta méthode, toujours longue, du cathélérisme : Pressés de retourner à leurs occupations, souvent même de regagner leurs pénates, dont leurs intérêts leur interdisent de rester éloignés, ils préfèrent une guérison moins correcte, mais plus prompte, qu'il n'est pas toujours permis de leur refuser.
D'autre part, quand le larmoiement, le catarrhe du sac et la fistule lacrymale sont accompagnés de désordres profonds; qu'il y a, dans la région du sac, une ulcération accompagnée d'un bourgeonnement des parties, trahissant des altérations osseuses qu'on désespère, à bon droit, de pouvoir réduire par d'autres moyens, la destruction du sac (si tant est que celte destruction soit jamais possible), est une ressource ultime, qu'il ne faut pas dédaigner, malgré les imperfections dont le résultat final est parfois entaché.
On a dit, avec une grande apparence de raison, qu'une fois le sac détruit, une fois le cours des larmes intercepté, celles-ci devaient forcément couler sur la joue. Or, il s'en faut qu'il en soit ainsi : quand l'inflammation de la conjonctive, entretenue par celle du sac, que l'opération a fait disparaître, est venue à cesser, la sécrétion de cette muqueuse, larmes et mucosités, rentrant dans les conditions normales, ne produit guère plus de larmes que n'en peut entraîner l'évaporationqui se fait à sa surface; l'opéré ne pleure clone que lorsqu'une circonstance quelconque provoque aux pleurs, telle qu'une émotion, un vent violent, la présence d'un corps étranger sur l'œil : alors il y a rupture de l'équilibre entre la quantité de liquide produite et les puissances de l'évaporation ; le surplus doit donc s'écouler au dehors. L'expérience a justifié cette supposition, car elle montre chaque jour des personnes dont le sac a été détruit, et chez lesquelles on ne remarque pas le moindre larmoiement. Mais c'est qu'il y a plus, nous devons à M. Sperino (1) la constatation de ce fait, qu'après la cautérisation et l'élimination complète du sac, il n'y a pas, à proprement parler, d'oblitération des voies d'excrétion des larmes. On s'assure en effet que, chez ces opérés, la narine correspondante persiste à s'humecter, et si l'on instille quelque collyre de haute saveur dans le coin de l'œil, le goût ne tarde pas à s'en faire sentir dans l'arrière-gorge. On peut en induire que les liquides se sont creusé ou plutôt réservé
(l)MmncDi. Délia cura radicale uVI luniore e dcllu fisiola dcl sacco lagrimalc. Torino, lbGi.
MALADIES DliS ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES.
un trajet à travers le tissus cicatriciel dont les parties ont été envahies (1).
Il nous a semblé que la nature demandait à être encouragée, aidée dans celte voie, et que si, une fois la cautérisation faite et le bourgeonnement établi, on pratiquait le cathélérisme comme à l'ordinaire, ou qu'on laissât à demeure dans le canal nasal, jusqu'à complète cicatrisation delà plaie extérieuré, une bougie introduite par un des conduits incisés, on réserverait ainsi une route toute faite au passage des larmes, que le contact continuel de celles-ci aurait peut-être pour effet de maintenir. Nous avons mis cette idée en pratique chez une petite malade dont nous donnons ci-après l'observation.
Obs. 52. — (2). « Marie X, de Halle, âgée de 15 ans, d'une bonne constitution, entre à l'Institut ophtlialmique du Brabant pour une fistule lacrymale ancienne, accompagnée d'une dilatation considérable du sac et d'une abondante suppuration.- cinq ou six pertuis cutanés permettent l'introduction tl'mie sonde qui vient beurterdes surfaces osseuses rugueuses et en partie dénudées. Le point lacrymal inférieur incisé, une sonde est introduite sans difficulté jusque dans le canal nasal, qui n'est pas notablement rétréci. Nous nous décidons à détruire, par la cautérisation, le sac lacrymal bypertrophié et trop malade pour pouvoir revenir à de bonnes conditions pbysiologiques. — 3 Novembre. Une sonde canelée, introduite dans le sac, sert de guide à un bistouri, au moyen duquel nous incisons largement toutes les parties qui le recouvrent, puis, le sang étanché, nous introduisons le plus profondément que nous le pouvons, un morceau d'éponge préparée à la ficelle, que nous maintenons en place au moyen de deux bandelettes croisées de diacbylon. —4. La maiade n'a pas souffert; l'éponge préparée est retirée du sac, dont on aperçoit le fond bien sec, grisâtre et parfaitement accessible aux agents qu'on peut vouloir y introduire. Un petit tampon de charpie, trempé dans du chlorure d'antimoine, fondu surplace à la bougie dans une capsule de montre, est alors promené sur toute la surface et principalement en haut, derrière le tendon du muscle orbiculaire, avec le soin d'éviter d'en toucher la peau: un plumasseau de charpie imbibé d'eau fraîche sert de pansement. — 7. La douleur de la cautérisation a duré quatre heures et n'a .été suivie d'aucune réaction générale ni locale. L'eschare paraît bien limitée; en la saisissant avec une forte pince et en exerçant sur elle de légères tractions, on l'entraîne tout entière et l'on n'a aucune peine à reconnaître que le sa'c tout entier y est compris. Une bonne surface vive le remplace. — 10. La cicatrisation est bien établie sur les bords et commence dans le fond du sac. Une sonde d'argent (n° 3 de Bowman), introduite par le point lacrymal inférieur, arrive sans effort jusque dans le nez et y est maintenu pendant une heure. — 11. Après avoir maintenu pendant deux heures une sonde n° 4, parfaitement tolérée, nous la remplaçons par un fil de plomb du calibre du n° 2, dont le bout recourbé sert à le fixer en place. Ce lil est laissé à demeure jusqu'au lendemain, où nous le retirons sans qu'il ail donné lieu à aucun désagrément. Les larmes passent dans le nez; la petite malade nous dit qu'il n'en est pas tombé une seule sur sa joue; le tampon de charpie, servant au pansement, n'est chargé que d'une bonne suppuration, peu abondante. — 19, Le fil de plomb est resté à demeure, si ce n'est qu'il est retiré chaque jour à la visite, pour être nettoyé et permettre une injection qui passe facilement dans le nez. Pas de larmoiement. — 25. La cicatrisation est complète: le trajet à travers le tissu de cicatrice, entretenu par le stylet de plomb, charrie les larmes, dont aucuc une suit une autre voie. Le 10 dé-
(1) Il n'est pas possible de détruire le sac par les caustiques, quelque énergiques qu'ils soient, dans le sens absolu du mot; il en reste toujours une partie et il y a régénération d'un nouveau sac. Le passage des larmes ù travers la substonec d'une cicatnicc est fort iliflicile à admettre. {Note de M. Mackenzie.)
(2) Wam.omokt. Observation inédite.
OCCLUSION DU CANAL NASAL
cembre la petite malade quille l'Institut dans l'état le plus satisfaisant; le larmoiement a complètement disparu et la cicatrice ne la défigure nullement.
Procédé opératoire. — On sait que l'idée de l'occlusion du sac revient à Nannoui, chirurgien du siècle dernier. Sévèrement jugée, ..[notamment nar Scarpa, celte méthode a été longtemps abandonnée, tet ce n'est guère que vers l'année 1850 qu'elle a été reprise, en [France, par M. Magne. Ce chirurgien, poussant plus loin qu'à notre avis il ne le faut, son enthousiasme pour la méthode dont il s'est il'fait le vulgarisateur, voudrait la voir appliquée comme méthode .générale : c'est vouloir aller trop loin.
Quoi qu'il en soit, l'occlusion du sac n'a pas tardé à gagner du : terrain, et l'on a vu bientôt M. Desmarres tenter, au moyen du fer rrouge, cette même oblitération (v. t. 1er, p. 429), qu'il a d'ailleurs jabandonnée depuis. D'autre part, un grand nombre de chirurgiens et td'oculistes, marchant dans la voie tracée par M. Magne, ont adoplé >sa manière de procéder, sans y apporter d'autres modifications que la nature du caustique ou son mode d'application. Le chlorure de zzinc, la pâte de Vienne, le chlorure d'antimoine, la pâte de Canccoing, le nitrate d'argent ont été successivement employés, suivant lides modes et avec des résultats sur lesquels il serait oiseux d'insister.
Nous devons néanmoins faire une exception en faveur des deux [procédés ci-près :
M. Lacaze(l) ouvre d'abord le sac, avec un bistouri étroit et aigu, [par une incision d'un centimètre d'étendue environ. Le sac vidé et le *sang suffisamment étanché, il nettoie la plaie avec de l'eau fraîche; , puis, avec une seringue d'Anel, injecte au fond du sac quelques gouttes tide teinture d'iode. Il faut avoir soin, avant d'injecter, de garantir le -globe de l'œil : la teinture d'iode qui y pénètre occasionne un sentiment de brûlure intolérable et une inflammation assez vive. Il faut .iaussi, avec un linge placé au-dessous de l'œil, recueillir l'excès de Peinture qui pourrait s'écouler sur la joue. L'injection faite, on introduit une petite boulette de charpie dans le sac et on l'imprègne d'une ou deux gouttes de teinture; l'on ferme ensuite la plaie avec du taffetas gommé et l'on recouvre l'œil d'un léger bandeau. Si l'œil, après l'opération, éprouve un sentiment de chaleur exagéré, des compresses d'eau froide sont appliquées. Le lendemain ou le surlen- ) demain, la paupière inférieure est enflammée et l'œil un peu injecté. If 'Pendant huit jours environ, la charpie est changée chaque matin; !j une injection d'eau froide fait refluer de la plaie du pus et des débris 'I de membranes. La boulette de charpie iodée est ensuite replacée, 1 jusqu'à ce qu'on suppose le sac détruit et parti en suppuration. Du
(1) Union médicale, 25 janvier 18G4.
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reste, la tendance de la plaie à se fermer et la destruction du sac repoussent la charpie, et, vers le huitième ou dixième jour, on peut à peine l'introduire. Alors, après le nettoyage de la plaie, on applique seulement un taffetas gommé, et la plaie est cicatrisée le lendemain ou après. L'inflammation de l'œil et de la paupière ne larde pas à disparaître; la cicatrice est imperceptible et, en palpant le grand angle de l'œil, le doigt ne perçoit plus qu'un tissu un peu induré sans la moindre trace de tumeur. Au bout de trois semaines, un mois, il ne reste plus apparence d'opération. Le larmoiement existe plus ou moins, mais tend chaque jour à diminuer. Les canaux lacrymaux ne sont pas détruits et laissent suinter pendant quelques jours du mucopus, mais peu à peu, cet accident disparaît.
Obs. 53 (1). — Madame G..., âgée de 55 ans,a une tumeur fistuleuse de l'œil droit. Les injections, le cathétérisme ont été essayés sans autre résultat que l'augmentation de l'état calarrhal des voies lacrymales, avec douleur prononcée dans les os du nez et l'arcade orbitaire inférieure. Le larmoiement est considérable; la tumeur cause une grande gène, surtout quand elle est distendue. Alors madame G... fait une ponction avec une forte aiguille et se débarrasse ainsi. Je pratique l'incision et l'injection iodée. Au bout de huit jours, toute la partie antérieure du sac est détruite, mais en portant le doigt profondément derrière le grand angle de l'œil, je sens encore un tissu arrondi et dur. Avec une petite sonde mousse, je pénètre au fond de la plaie et fais une nouvelle injection, en laissant à demeure une boulette de charpie iodée renouvelée chaque jour. Huit ou dix jours après, le sac avait disparu, et je pouvais laisser la plaie se cicatriser. La paupière est restée un peu injectée pendant quelque temps, et les points lacrymaux laissaient, une ou deux fois par jour, suinter du muco-pus. Tous ces phénomènes ont disparu. Le larmoiement a diminué et la guérison est complète, à la grande joie de madame G..., qui me félicite chaque jour de l'avoir débarrassée d'une infirmité si incommode.
M. Rouault (2) conseille, pour guérir les trajets fistuleux en géné- |i ral et la fistule lacrymale en particulier, d'introduire jusqu'au fond |i du trajet un stylet cannelé dont on a rempli la cannelure de pâte de Vienne, et à imprimer à celui-ci un mouvement de rotation sur luimême, dans le but de mettre tous les points de la muqueuse qui tapisse l'ulcère en rapport avec le caustique. Cela fait, on retire l'instrument et l'opération est terminée. Lorsqu'il s'agit de la fistule lacrymale, nous commençons d'abord, dit l'auteur, par ponctionner le sac, et nous introduisons dans le canal nasal une tige de plomb, 1< que nous laissons à demeure pendant une huitaine de jours environ. Nous relirons ensuite la tige et nous opérons comme ci-dessus.
Comme on le voit, ce procédé est d'une remarquable simplicité dans son exécution. L'auteur y assigne les avantages suivants :
1° En raison de la causticité de la pâle de Vienne et de la rapidité de son action , son application ne peut manquer de détruire, dans toute son épaisseur, la muqueuse qui recouvre les parois de la fistule, que celles-ci présentent ou non des fongosités. 2° La douleur qui en
(1) Lacaze. Loc. cil.
(2) Rouault. Union medic. 1864, 9 fcv.
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(•résulte est de très courte durée. 5°Lc lendemain et les jours suivants, ioou ne voit apparaître aucun phénomène phlegmasique, si ce n'est, au jtbord de l'orifice externe de la fistule, un faible degré d'irritation junécessaire, du reste, à l'élimination de l'eschare. 4° Il n'y a point lilde pansements consécutifs à faire subir au malade qui, dès le lendeliimain , peut reprendre ses occupations ordinaires. b° L'oblitération i!du trajet fisluleux s'opère seule, en vertu de la disposition nouvelle Iddes parties et de la tendance qu'elles ont à se rétracter, de la circonférence vers le centre, à fur et à mesure que le tissu inodulaire sse forme et que la cicatrisation s'avance.
M. Rouault a employé ce procédé qui, jusqu'à présent, dit-il, lui aa toujours réussi : 1° Dans sept cas de fistules lacrymales qui dataient ttoutes de plusieurs années. 2° Dans un cas de fistule à l'anus. ô3° Dans un cas de fistule urélhro-périnéale.
Voici le procédé auquel nous nous sommes arrêté et dont, nous Uenons à le dire, nous nous sommes admirablement trouvé (1), toutes Ues fois que la méthode d'occlusion nous a paru indiquée. Nous avons coutume de faire l'opération en deux temps, séparés l'un de l'autre par iiun jour d'intervalle, afin de laisser au sang le temps de s'arrêter, et aiu sac celui de se dilater largement, sous l'action des moyens de dilatation que nous y introduisons.
Le sac étant largement ouvert, selon le procédé décrit et sur lequel unous n'avons pas à revenir, nous laissons couler le sang pendant ([quelques instants; puis nous introduisons dans le sac un morceau ild'éponge préparée à la ficelle, que nous y assujétissons au moyen dd'une bandelette de sparadrap placée en travers. Cet appareil, que qbous laissons en place pendant 24 heures, est parfaitement supporté par les malades, qui n'en laccusent aucune douleur.
Le lendemain, l'éponge étant enlevée, met à «'J Idécouvert l'intérieur du sac, sans en laisser dans
l'ombre le moindre recoin; toutes les parties, ainsi îmises au jour, sont grisâtres, sèches, débarrassées Ide toute exhalation sanguine, et se prêtent ainsi merveilleusement au second temps de l'opération. Le spéculum de M. Magne, modifié par M.Man-
fredi (fig. 33), est ensuite appliqué, dans le but de
préserver les lèvres de la plaie des atteintes du
caustique, et confié à un aide; le chirurgien prend • alors un petit bourdonnet de charpie, fixé au bout
d'une pince ou d'un petit porte-caustique, et le trempe dans une
cupule renfermant du beurre d'antimoine, qu'il vient de faire fondre
(FiS. 53.)
(1) WAni-OMONT.
MALADIES DES ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES
à la chaleur, puis l'introduit au fond du sac, dont il a soin de toucher tous les recoins, surtout à sa partie supérieure et aux points d'immergence des canaux lacrymaux.
L'opération est terminée et le malade est renvoyé chez lui, avec la seule prescription de faire des applications continuelles d'eau froide sur les parties atteintes. La douleur qui résulte de la cautérisation dure de 3 à 4 heures ; elle est assez vive, mais les malades la supportent très bien, assurés qu'ils sont qu'elle ne sera pas de longue durée. Le troisième jour, l'eschare est bien limitée et l'on peut, au moyen d'une pince, entraîner avec elle le sac parfaitement mortifié, dont l'enlèvement laisse une plaie rouge, prêle au bourgeonnement, et qu'il suffit désormais de panser à fond avec de la charpie sèche. C'est à ce moment qu'il faut, si la chose est possible, introduire dans le canal nasal un stylet de plomb, à travers le point lacrymal, qu'on a eu soin d'inciser avant la cautérisation, en vue de cette dernière éventualité, et qu'on laisse en place, pendant toute la durée du travail de cicatrisation, pour frayer ou conserver aux larmes leur cours naturel. A la faveur de cette addition à la méthode de l'occlusion , la plaie extérieure se guérit avec une grande rapidité, parce que les larmes, ayant un écoulement facile par le nez, ne refluent pas par la plaie, dont, sans ces conditions, elles relardent plus ou moins l'occlusion. En général, la cure ne dure pas plus de quinze à vingt jours et le résultat ne laisse pas d'être satisfaisant; car, si le caustique a bien ménagé les bords de la plaie cutanée, la cicatrice finale est à peine apparente (1).
§ III. Perforation de l'os unguis.
Cette méthode, ressuscitée par M.Reybard (2), employée en France surtout par M. Demarquay, n'a jamais joui de beaucoup de faveur. Néanmoins elle a été recommandée de nouveau, il y a quelques années, par M. Folz, de Lyon (3), qui a construit un emporte-pièce à l'aide duquel la perforation de l'os unguis, ou plutôt de la gouttière lacrymale, est devenue, à ce qu'il affirme, une opération régulière, facile, prompte et surtout plus efficace dans ses résultats. Cet instrument se compose d'une pince à jonction, dont les branches au delà de l'articulation sont droites, longues de 35 à 40 millimètres, épaisses de S à 6, et écartées l'une de l'autre de 15, lorsque l'instrument est
(1) M. Charrièrc a réuni, dans une boilc-écrin, lous les instruments nécessaires aux différents traitements des maladies des voies lacrymales, qui viennent d'être décrits.
(2) On sait qu'elle a été imaginée par Arcbigénes d'Apamea (Y. Galenus, De Compris, med. sec. loc. Lib. V, c. 2, p. 224), et adoptée depuis par Rhazôs, Ambroisc Paré, etc., etc. Enfin, Jean limiter a déjà recommandé un emporte-pièce destiné à la perforation de l'unguis. (V. Himly, B. I. S. 350.)
(3) Folz. Annales d'Oculistiquc, 1860, t. XLI1I, p. 108.
OCCLUSION DU CANAL NASAL
(fermé. L'une des branches est armée d'une canule emporte-pièce, fixée àà angle droit sur son extrémité par un pas de vis, et coupant par presssion et par un mouvement circulaire qu'on lui communique à l'aide dd'une clef. L'autre, destinée à servir de point d'appui dans la fosse natale, porte une plaque de maillechort sur laquelle doit agir le tranchant dde la canule. L'extrémité de cette branche est aussi mince, étroite et ccourte que possible, pour s'accommoder aux dispositions du méat nmoyen. Sa base offre en outre une lame recourbée, qui recouvre l'articulation et qui sert à préserver du pincement le bord de la narine refifoulé pendant l'opération. Les canules, qu'on peut changer à volonté, cont 4, b et 6 millimètres de diamètre. Voici quel est le manuel opératoire : Préalablement, il faut préparer l'instrument en vissant à wbnd la canule, puis en la dévissant d'un demi-tour ou d'un tour au p)lus. L'opération se compose de trois temps, qui peuvent s'exécuter Biprès ou sans l'éthérisation : 1° Incision du sac, longue de 10 à 1!2 millimètres au-dessous du tendon de l'orbiculaire, dans le sens Oblique des plis de la peau et près du bord de la gouttière lacrymale. 2° Mise en place de l'instrument : c'est la partie délicate de '«'opération; la branche introduite dans la fosse nasale vient se placer ;m quelque sorte d'elle-même dans la portion antérieure du méat moyen ; la canule est introduite entre les lèvres de l'incision, écartées ivvec un stylet jusque dans le sac. Il importe alors d'enfoncer un peu l'instrument et même de cogner légèrement l'œil, pour éviter de tomber rrop en avant sur l'apophyse montante, et pour arriver exactement ilaans la gouttière lacrymale. 3° Section de la cloison lacrymo-nasale. ))n rapproche et on serre les branches de l'instrument; un craquement se fait entendre ; tandis que d'une main, on maintient les branhhes fortement rapprochées, de l'autre, armée de la clef, on fait Durner doucement la canule d'un demi-tour ou d'un tour pour rchever la section. L'instrument retiré, la canule contient une rondelle osseuse doublée des muqueuses lacrymale et nasale. Une petite louche de taffetas sur la plaie est tout le pansement. La perforation porte sur la moitié inférieure de la gouttière Iacryîale, aux dépens non-seulement de l'unguis, mais encore de la lame ■e l'apophyse montante qui concourt avec lui à la former. M. Foltz e s'en est pas tenu là; il a perfectionné sa méthode, en la complé- >nt par le cathélérisme nasal de la perforation. Cette idée, simple et ratique, selon lui, n'était encore venue à l'esprit d'aucun des chiruriens qui ont pratiqué la perforation de l'unguis. 11 l'a réalisée à aide de petites sondes en maillechort, de dix centimètres de largeur, • b un et de deux millimètres de calibre, recourbées en forme de pas e vis dans l'étendue d'un centimètre à une extrémité, et terminées \ l'autre par une portion aplatie. Il en faut pour le côté droit et ' our le côté gauche.
MALADIES DES ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES
Le cathétérisme se pratique d'une manière analogue à celui du canal nasal. La sonde présentant le bec tourné en bas, est introduite le long de la paroi externe de la fosse nasale et portée obliquement en haut, dans la direction du grand angle de l'œil, jusqu'à la profondeur connue de la perforation ou jusqu'à ce qu'on sente le cornet moyen. Alors, on imprime à l'instrument un mouvement de rotation par lequel on porte en dehors le bec de la sonde, qui tombe dans la perforation et arrive jusque dans le sac où on peut le sentir sous le tendon de l'orbiculaire. On pourrait faciliter l'entrée de la sonde dans le sac, si cela était nécessaire, en tirant sur l'angle externe des paupières pour faire saillir le tendon, et écarter l'une de l'autre les parois de cette cavité.
M. Foltz pense qu'il est suffisant de pratiquer ce cathétérisme tous les deux ou trois jours pendant la période de cicatrisation, c'est-àdire environ trois semaines. Il pense qu'avec une sonde creuse de même forme et de même dimension, on peut faire arriver très aisément jusque dans le sac des liquides soit cathéréliques, comme une solution de nitrate d'argent, pour modifier la muqueuse, soit cicatrisants, comme le sous-acétate de plomb, l'alcool, la teinture d'aloès, pour empêcher l'épanchementde lymphe et l'oblitération du nouveau canal. On emploie concurremment, dans certains cas, des collyres, des pommades et des injections, par les points lacrymaux, d'agents substitutifs ou cicatrisants. Ces moyens et le passage continu des larmes suffiraient pour assurer, dans l'immense majorité des cas, la permanence de la nouvelle voie.
M. Foltz a fait construire encore un scarificateur ayant la même forme et la même dimension que les sondes précédentes, mais pointu à sou extrémité et tranchant sur deux bords dans la partie recourbée. Cet instrument a pour destination de percer de la fosse nasale au sac, la fausse membrane qui, dans quelques circonstances, viendrait à boucher l'ouverture. Pour s'en servir, il suffit de porter l'instrument à la profondeur de la perforation et de le faire agir ensuite comme le cathéter plein.
Parmi les lb observations de guérison tirées de la pratique de M. Foltz et de celle de quelques chirurgiens lyonnais, nous citerons les trois suivantes (1) :
Obs. 54. — Tumeur lacrymale opérée par l'emporte -pièce; guérison. — La palus, 40 ans, journalier, cnlre à la salle Saint-Philippe, dans le service de M. Carrier, professeur de clinique chirurgicale, le 5 février 1861. Il y a onze mois, sans cause connue, l'œil gauche est devenu rouge et s'est mis a larmoyer. Cinq mois après, abcès au niveau du sac lacrymal; l'abcès s'est ouvert spontanément, a suppuré quinze jours, puis s'est cicatrisé. Actuellement, tuméfaction diffuse de la région du sac; œil un peu rouge cl
(1) Annales d'Oculisliquc, 18G5, t. LUI.
OCCLUSION DU CANAL NASAL
noyé de larmes; paupières légèrement tuméfiées ; en pressant sur le snc, on Tait refluer abondamment des larmes et du muco-pus par les points lacrymaux; narine sèche.
M. Barrier désirant soumettre à l'expérience mon instrument, m'invita obligeamment à venir opérer ce malade dans son service. — Le 14 février, je l'opérai en présence de M. Barrier, du docteur Bron et de plusieurs chirurgiens internes. Incision du sac de 8 millimètres; mise en place de l'instrument, section de la cloison lacrymo-nasale, le tout en deux ou trois minutes. La canule ramène une rondelle formée de trois couches, une osseuse placée entre deux muqueuses.— 15 février. Le sujet se lève; la plaie est déjà réunie par première intention ; le larmoiement a cessé aussitôt après l'opération, comme le malade le constate lui-même, la pression sur le sac ne fait rien refluer par les points lacrymaux; narine humide. —17 février. Cicatrisation complète, plus de larmoiement, plus de rougeur ni de tuméfaction; guérison. — 18 février. Le sujet, se sentant bien, demande à sortir, quatre jours après l'opération.
Obs. 55. — Tumeur lacrymale datant de quatre ans ; perforation de la gouttière lacrymale par Vemporte-pièce ; guérison constatée plus de trois ans après. — Sœur Anne-Marie, de l'Hôtel-Dieu, tempérament sanguin, constitution forte, est affectée d: une tumeur lacrymale gauche depuis quatre ans. La tumeur est peu saillante; mais la pression en fait refluer, à travers les points lacrymaux, des larmes et du muco-pus; larmoiement abondant et incommode; œil rouge, blépharite chronique avec épaississement des paupières, surtout de l'inférieure; chute partielle des cils; narine sèche.
La sœur Anne-Marie est entrée plusieurs fois à l'infirmerie de l'Hôtel-Dieu; une fois elle y est restée quatre mois. Collyres divers, cautérisations répétées de l'œil avec le nitrate d'argent, calhélérisme du canal nasal par la méthode de Gensoul; ce cathétérisme, qui a été pratiqué par M. Desgranges, a produit une diminution du larmoiement pendant quelques jours seulement. Un abcès s'est formé au-devant du sac; l'abcès a été ouvert, puis il s'est refermé, laissant une cicatrice apparente. — 27 février 1861. La malade présentant les symptômes énumérés ci-dessus, est opérée par M- Barrier avec mon instrument en présence de plusieurs docteurs et chirurgiens internes. Incision de 8 millimètres environ ; l'instrument, armé d'une canule de 4 millimètres, est mis en place; il n'amena la rondelle qu'à la troisième application, ce qui tenait à ce que l'instrument n'avait pas été assez enfoncé et avait porté un peu trop sur l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Aussi la rondelle osseuse était-elle plus épaisse que de coutume; elle avait 3 millimètres d'épaisseur en avant et 1 millimètre en arrière : elle avait été exclusivement taillée aux dépens de la partie de l'apophyse montante qui concourt à former la gouttière lacrymale. Ce cas peut servir à montrer la puissance de l'instrument. La perforation est d'ailleurs régulière et complète; quand l'opérée se mouche, l'air jaillit avec force par la plaie. — 5 mars. La malade n'est restée qu'un jour à l'infirmerie; le larmoiement a disparu aussitôt après l'opération; la petite plaie est guérie par première intention; l'œil est moins rouge; quand la malade se mouche, elle sent l'air siffler dans le coin de l'œil. Collyre au sulfate de zinc. — 11 mars. Neuf jours après l'opération, le larmoiement qui avait cessé jusque-là recommence. La pression sur le sac fait refluer quelques larmes parle conduit lacrymal inférieur. — 17 mars. Le larmoiement diminue; collyre au nitrate d'argent, 5 cenlig. sur 30. — 27 mars. Même état. — 21 mai. Amélioration très notable depuis quelques jours. La sensibilité que l'œil et le sac lacrymal avaient conservée jusqu'ici a presque entièrement disparu ; le larmoiement et la rougeur de l'œil existent à peine ; l'opérée peut écrire sans que les larmes lui tombent de l'œil ; la narine gauche est aussi humide que l'autre. Depuis quelque temps, M. le docteur Bron lui fait appliquer la pommade de la veuve Farnier. La pression du sac ne fait sortir que quelques bulles d'air. L'opérée est très satisfaite; jamais son œil, depuis quatre ans, n'a été aussi bien; guérison. — 28 août. La guérison continue, plus de tumeur ni de reflux des larmes à la pression ; plus de blépharite, narine humide et même plus humide, dit-elle, que celle du côté opposé. — 12 novembre. Guérison toujours complète; il est presque impossible de dire quel est l'œil qui a été malade. Plus de tumeur ni de larmoiement; narine humide; en se mouchant, l'opérée sent l'air monter jusqu'au coin de l'œil ; en pressant le sac, on ne fait rien sortir par les points lacrymaux. — 8 décembre 1802. La guérison ne s'est pas démentie; ni larmoiement, ni tumeur, ni reflux à la pression. C'est un succès complet qui a été constaté a
MALADIES DES ORGANES EXCRETEURS DES LARMES
maintes reprises par tous les chirurgiens et médecins de l'Hôtel-Dieu. — 31 juilletl864. Je revois sœur Anne-Marie, qui continue à aller parfaitement, plus de trois ans après l'opération.
Obs. 56. — Tumeur lacrymale datant de trois ans; perforation de la cloison lacrymo-nasale par V emporte-pièce, calhétérisme de la nouvelle voie par la narine, à l'aide d'une sonde en pas de vis; guérison constatée seize mois après.— Madame C, femme d'un opticien de Lyon, environ 35 ans, m'est adressée par M. Richard (de Nancy). Larmoiement de l'œil gauche datant de plusieurs années; depuis trois ans, tumeur au grand angle de l'œil, résistante, mais parfois réductible par la pression qui, au dire de la malade, fait refluer le liquide dans le nez. — 14 mai 1863. Je constate une tumeur de la grosseur d'une amande, irréductible, la pression ne faisant rien refluer par les points lacrymaux ni par le nez. Larmoiement abondant; narine sèche. La malade est sujette à des fluxions qui se renouvellent assez souvent sur l'œil affecté. L'autre œil s'en ressent et devient parfois larmoyant. M. Sichel lui a conseillé un collyre, qui est resté sans effet. — 16 mai 1863. Je l'opère, par ma méthode : éthérisation, incision du sac de 12 millimètres au-dessous du tendon; il en sort une grande quantité de mucosités purulentes ; j'enlève une rondelle de 6 millimètres ; mouche de taffetas sur la plaie. — 22 mai. La plaie est cicatrisée, le larmoiement a cessé aussitôt après l'opération. Pour assurer plus complètement la permanence de la nouvelle voie, j'introduis à travers la fosse nasale, dans la perforation et jusque dans le sac un cathéter métallique recourbé en pas de vis à son extrémité et de deux millimètres de diamètre. Il s'écoule quelques gouttelettes de sang. La malade sent l'air, quand elle se mouche, arriver jusque dans le coin de l'œil. — 26 mai. Très bien, cicatrice complète et à peine visible; plus de tumeur, pas le moindre larmoiement ; ma sonde pénètre facilement jusque dans le sac. — 2 juin. Calhétérisme de la nouvelle voie. — 12 juin. Nouveau calhétérisme; la malade va très bien; ni tumeur, ni larmoiement. — 22 juin. La guérison continue. — 12 août. La malade s'est enrhumée; un peu de douleur dans la région du sac, qui disparaît sous l'influence de pédiluves sinapisés et de lavements purgatifs. — 10 août 1864. La guérison continue; ni tumeur, ni larmoiement. — 25 novembre. Guérison parfaite, seize mois après l'opération. II est impossible de voir une guérison plus complète et plus facilement obtenue. L'étendue de la perforation, qui avait 6 millimètres, y a sans doute contribué. Mais l'introduction, répétée quatre ou cinq fois et à quelques jours de distance, d'une sonde particulière sur laquelle nous reviendrons, me paraît avoir été d'un excellent effet pour maintenir la perméabilité de la nouvelle voie.
Sans préjudice des moyens de traitement recommandés au chapitre traitant, d'une manière générale, des inflammations chroniques des organes excréteurs des larmes (t. Ier, p. 389), nous résumerons, dans les propositions suivantes , les indications thérapeutiques fondées sur les moyens chirurgicaux que nous venons d'exposer :
1. Dans les cas de larmoiement, causés ou entretenus par une occlusion complète ou un rétrécissement du canal nasal, il faut, après avoir incisé le point lacrymal supérieur, ou l'inférieur si celui-ci paraît plus libre, introduire une sonde conique d'argent ; puis, après l'y avoir laissée quelques instants, la remplacer par une bougie de laminaria digilata du même numéro. Après l'y avoir laissée cinq minutes, on la relire, non sans avoir marqué son point d'émergence extérieure. Celle bougie emporte l'empreinte des rétrécissements, de leur nombre et de leur situation, renseignements que l'on utilise pour le traitement ultérieur.
2. S'il y a, en même temps, blennorrhée du sac, il faut, indepen-
DACRY0LITIIES, OU CALCULS LACRYMAUX.
damment du cathétérisme, faire dans les voies lacrymales des injections, d'abord détersives, puis astringentes, au moyen de notre canule ou de celle fixée à la poire de caoutchouc de M. Bowman, qui permet, si on la retire progressivement, de porter la matière de l'injection directement à son adresse.
5. C'est cette même ligne de conduite qu'il convient de suivre dans les cas où ces conditions se compliquent .d'une fistule du sac. Que si celle-ci résiste, malgré ce traitement patiemment appliqué, ou si l'on a cru qu'il n'y fallait pas recourir, parce que le délabrement des parties ne permettait pas d'en attendre une issue favorable, l'occlusion du sac par les caustiques est une ressource ultime, puissante, presque certaine dans ses résultats et à laquelle il ne faut pas hésiter à recourir. Peut-être même fera-t-on bien, lorsque les malades désirent êtré à tout prix et promptement débarrassés de leur infirmité, de demander tout d'abord à cette méthode si radicale, un soulagement que les autres modes de traitement lui feraient sûrement plus longtemps attendre.
4. En ce qui concerne la perforation de l'os unguis, la méthode de M. Folz est faite pour séduire, surtout dans les cas où l'on pourrait l'utiliser pour emporter les parties cariées de cet os. Nous devons, en tous cas, être réservé dans l'appréciation de cette méthode, que nous n'avons ni employée ni vu appliquer.
SECTION XIII
DACRYOLITHES , OU CALCULS LACRYMAUX DANS LES CANAUX EXCRÉTEURS
