IU1T1S EN GÉNÉRAL

faire usage de l'atropine pour découvrir avec l'ophthalmoscope s'il n'existerait pas quelque fente qui pût livrer passage au crochet-spatule, qui détachera la membrane ou frayera la voie aux ciseaux à canule. Pour l'usage du crochet, la ponction de la cornée doit être faite du côté opposé à l'ouverture observée dans la fausse membrane; mais pour l'emploi des ciseaux, c'est le contraire. Lorsque la fausse membrane ne présente aucune ouverture, on en pratique une à l'aide de l'aiguille qui a ponctionné la cornée portée sur la fausse membrane, dans un point opposé à celui de son introduction, tout contre l'iris, et en prenant soin de ne pas l'aire saigner celui-ci. On soulève alors la fausse membrane pour l'écarter du cristallin, et on la transperce avec la pointe de l'aiguille. Par l'ouverture ainsi obtenue, on peut agir avec le crochet-spatule ou avec les ciseaux à canule.

Obs. 169 (1). — James Mussel,àgé de 25 ans, a eu une iritis syphilitique traitée par les mercuriaux. Lorsque je le vois, ses deux pupilles sont petites, irrégulières, de forme losangique, et complètement remplies par une membrane perlée. Il n'y a plus de rougeur ciliaire, mais parfois un peu de douleur dans le sourcil; il lit bien le n° 20 de Jaeger. Les pupilles, sous l'influence de la lumière, éprouvent rapidement un légermouvement de dilatation ou de resserrement; l'atropine ne produit aucun effet. A roplilhalmoscope, on aperçoit au centre, lieu où les membranes ont le moins d'épaisseur, une légère lueur rouge produite par réflexion ; à la circonférence, elles sont beaucoup plus denses et opaques et présentenldes stries de pigment uvéen. J'opère des deux côtés le 5 mars. Ponction de la cornée au côté externe; perforation de la fausse membrane avec la pointe de l'aiguille au côté interne près du bord pupillaire ; introduction du crochet-spatule à travers l'ouverture de la fausse membrane contre le bord supérieur de laquelle est dirigé le crochet; un légermouvement comme pourexlraire l'instrument déchire la membrane. Le crochetspatule tournéen sens opposé est de nouveau introduit sous la fausse membrane, qui est déchirée de la même façon et soulevée de dessus le cristallin. Les fausses membranes se trouvent alors attirées au côté externe des ouvertures pupillaires et pendent flottantes; l'humeur aqueuse s'élant complètement écoulée, je ne peux faire davantage. La membrane de l'œil gauche me parut la plus résistante; à droite il s'est échappé une goutte de sang de l'iris. Le 8 mars, rougeur des deux côtés; la pupille droite, où du sang s'est introduit, est de nouveau fermée par la fausse membrane; elle paraît comme avant l'opération. La pupille gauche est complètement transparente, à l'exception du point où s'est rétractée la membrane détachée ; elle est bien sensible à la lumière, assez ronde, bien qu'un peu plus grande horizontalement; de ce côté l'opéré lit le n° 1 de Jaeger sans beaucoup de difficulté. Le 12, on aperçoit au côté interne de la membrane qui obstrue de nouveau l'œil droit une petite fente verticale; j'y introduis de nouveau le crochet-spatule, et je sépare la membrane en haut cl en bas, mais la pupille ne s'éclaircit point complètement. Néanmoins la vision de ce côté aussi se trouva améliorée.

Ce cas était très favorable pour la corélysis, et probablement on n'aurait pu tenter aucune autre opération. A gauche, le résultat a été des plus satisfaisants ; à droite, c'est le saignement de l'iris qui a empêché le succès; je crois aussi que j'ai renouvelé trop tôt ma tentative.

Quant au traitement consécutif, M. Strealfeild emploie l'atropine soir et matin et des applications froides sur les paupières closes. Il n'a. jamais vu, après la corélysis, d'autre accident qu'une iritis. En ce cas, l'adhérence s'est reproduite cl il n'y a eu aucune amélioration :

(I) Streatfeili/. loc. cil. 18:39-1860, Vol. II, p. ûôj, et Ann. d'Ocnl. 1801,1. XLVI, p. 155.

deux ou trois fois, la pupille a été plus obstruée qu'avant l'opération; si l'on n'agit pas de suite, une iritis Iraumatique en annihile promplement le bénéfice. C'est le traitement antiphlogistique, sangsues, etc., qu'il faut employer. Quand les adhérences se sont reproduites, on peut quelquefois renouveler l'opération avec succès ou pratiquer riiïdeclomie. Les adhérences à la cornée sont des cas dans lesquels la corélysis convient encore mieux. Après la séparation, l'iris se trouve éloigné du lieu de l'adhérence dont il est de plus écarté par l'humeur aqueuse, qu'elle se soit ou non écoulée, car elle est promptement reproduite.

La corélysis, bien qu'elle soit encore disculée, est certainement une bonne opération, surtout dans les cas de brides isolées et avec le secours de l'instrument de M. A. Desmarres. M. Hasner (1) déclare que ce procédé, regardé comme très-difficile par des chirurgiens de mérite, est, au contraire, d'une simplicité, d'une facilité extrêmes et enlièrement exempt de dangers; l'effet, dit-il, en est radical; dans aucun cas, il n'a vu l'opération suivie d'irilis ou de cataracte et il a pu observer, dans tous les cas, la disparition complète des symptômes morbides. M. Weber croit, avec nous, qu'il ne faut pas chercher à élargir le rayon d'indications de la corélysis, si l'on veut lui conserver, dans la chirurgie oculaire, la place à laquelle elle a droit de prétendre : « D'ailleurs, dit-il , d'un côté, les cas sont fort rares où un malade, tourmenté par une synéchie isolée donnant lieu soit à des douleurs, soit à des troubles visuels, ait recours au médecin. D'autre part, ceux qui, par leur gravité et le nombre des synéchies, exigeraient l'opération, sont le plus souvent combinés avec un état inflammatoire chronique de l'iris ou de la choroïde, qui rend la corélysis impossible » (2).

2. Iridectomie. — Trop souvent l'iritis qui a laissé après elle des produits adhésifs, guérie en apparence, reparaît sous forme de récidives plus ou moins violentes, dont la répétition finit par altérer profondément le tissu de l'iris et par communiquer à la choroïde le travail morbide dont il est lui-même atteint : de là cet état que l'on a appelé irido-choroïdite et qui, d'une extrême gravité, réclame des secours prompts et énergiques : nous n'avons pas à décrire ici cet état, dont l'occlusion de la pupille, par une fausse membrane, ou son exclusion par des adhérences avec la capsule antérieure du cristallin, constituent le principal symptôme. Dans ces cas, le changement décoloration de l'iris se complique d'une friabilité particulière de son tissu cl d'une tendance extrême à fournir des exsudais plastiques, qui ne lardent pas à remplir les perles de substance qui peuvent y avoir clé pratiquées. Quand ces désordres sont bornés à quel-

(1) Compte rendu du Congrès d'ophtlialmologie de Paris, 1865, p. 75.

(2) Id., p. 77, et Arcliiv fûr Opht. 1860, B. VII, Ablh. I, S. I.

IIUT1S EN GÉNÉRAL.

ques brides, nous venons de voir que la corélysis peul être appelée à en faire justice : quand ils sont plus profonds, plus étendus, qu'ils sont accompagnés de symptômes inflammatoires , ou que la corélysis n'y semble pas applicable, c'est à l'iridectomie qu'il faut avoir recours. Ces cas, il faut le dire, deviennent de plus en plus rares, depuis que l'on a adopté 1 usage de l'atropine à haute dose, dans le traitement de l'iritis au début, mais ils se rencontrent encore assez souvent pour que la chirurgie ne manque pas d'occasions de se trouver aux prises avec elle.

M. de Graefe a le premier posé en principe que, lorsqu'il y a synéchie postérieure totale interceptant la communication entre les deux chambres, que le centre pupillaire soit ou non recouvert d'exsudations, il faut avoir recours à l'opération de la pupille artificielle, afin de prévenir les suites fâcheuses qui peuvent en résulter ou pour y remédier (1). La choroïdite chronique est celle de ces suites qu'il faut le plus redouter, tant à cause de sa fréquence que pour sa gravité : elle est annoncée par le refoulement de l'iris en avant, signe de la tension inlra-oculaire, dont la circulation entravée de la choroïde est !a cause première. L'iridectomie, pratiquée dans ces cas, n'a pas pour objet de fournir une nouvelle voie à l'entrée des rayons lumineux, mais de remédier aux complications choroïdiennes et de faire ainsi cesser la pression interne, dont l'existence est la principale cause des désordres fonctionnels qui les accompagnent. Elle peut donc être considérée comme un agent antiphlogislique propre à mettre, dans certaines cas, un terme à l'inflammation de l'œil et à certaines de ses conséquences. « On ne reconnaîtra jamais assez, dit M. Pagenslecher, l'immense service qu'à rendu M. de Graefe en introduisant cette méthode dans la pratique. C'est un fait qui fera époque dans la science que d'avoir eulahardiessed'enlreprendre, sur un organe atteint d'inflammation, une opération qu'il y a 25 ans à peine, on nese hasardait à pratiquer sur un œil sain, qu'en s'enlourant des précautions les plus minutieuses (2). »

C'est dans les cas de synéchie postérieure totale, sans refoulement de l'iris en avant, quand la maladie est le résultat d'une iritis et non d'une altération primitive de la choroïde, qu'on obtient les meilleurs résultats. Les malades, dans ces cas, ont en général conservé un assez bon degré de vision, mais l'indication n'en est que plus précise, surtout si l'un des yeux est déjà devenu amaurotique, par suite d'une choroïdite secondaire. Si l'iris est refoulé en avant, il ne faut pas remettre l'opération, qui n'offre aucune difficulté quand il y a encore quelques traces de la chambre antérieure.

(1) Arcbiv fur Oplilliatm. 18:i(i, B. Il, Abth. 2, S. 202-2Î57.

(2) PAGESSTEcuen (de Wicsbadcn). De riridectomic. Observations recueillies à l'Inslilul I ophllialmique de Wiesbaden. (Ann. d'Oculistiquc, 18ij!), t. XLI, p. 127.)

502 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l/OEIL.

Quand il y a un commencement d'atrophie de l'œil, l'opération peut parfois l'arrêter ou même rendre au globe sa tonicité normale ; ce qui ne peut guère s'expliquer que si l'on considère ici l'atrophie du globe comme l'expression de la stase choroïdienne , que l'iridectomie fait cesser, en rétablissant la communication entre les deux chambres. Toutefois l'atrophie de l'œil rend l'indication et le pronostic de l'opération fort difficiles; celle-ci, en effet, ne présente que peu de chances pour le retour de la vision, si la perception de la lumière est presque anéantie. Si, au contraire, l'œil perçoit encore bien la lumière d'une lampe de moyenne clarté d'un bout à l'autre d'une chambre et que les expressions excentriques soient symétriques, on peut compter sur un succès relatif. Il va sans dire que le degré de l'atrophie doit aussi entrer en ligne de compte. Si le globe de l'œil a une forme passablement normale, le pronostic est plus favorable que dans le cas contraire. M. de Graefe pratique l'iridorhexis de préférence à l'iridodyalise, à laquelle il ne reconnaît aucun avantage.

L'irideclomie , dans les cas d'irilis et d'irido-choroïdile , a passé décidément dans la pratique. Presque tous les ophlhalmologues l'ont employée dans ces circonstances, la plupart avec des résultats favorables (1). Il ne faut pas néanmoins s'en exagérer la valeur ni compter trop sur des résultats complets dans tous les cas. Ici comme partout, il faut savoir tenir compte des indications. Souvent, très souvent, les pertes de substance pratiquées à l'iris ne lardent pas à se combler denouveau , et s'il faut revenir plusieurs fois à l'opération, il se peut qu'au lieu d'arriver à la guérison, on n'aboutisse qu'à une atrophie complète. Qu'est-ce à dire? Faut-il pour cela hésiter à opérer, même dans les cas en apparence les moins propices? Nous répondrons à celte question en faisant cette remarque que, le chirurgien se trouvant, dans l'occurrence, en présence de cas presque toujours sans issue et de malades prêts à tout subir pour reprendre un rayon d'espérance , est vivement encouragé à opérer, et y est d'autant plus autorisé que l'irideclomie entraîne très rarement des consé- •quences fâcheuses. Presque toujours, au contraire, elle fail cesser les douleurs dont l'œil est le siège ou les empêche de se produire, résultat à rechercher aussi au point de vue conservateur de l'organe congénère. La circonspection dans le pronostic ne saurait, néanmoins, être assez loin poussée.

Obs. 170. — Irido-choroïdUe de l'œil droit. — Atrophie de l'œil gauche (2). — La pali«nfô, paysanne, mariée, âgée de 31 ans, avait toujours joui d'une parfaite santé el été régulièrement menstruée jusqu'à l'époque de sa dernière grossesse. Elle accoucha, il y a quatre ans, pour la troisième cl dernière fois, cl depuis ne revit plus ses règles. Un

(1) I>AGENSTi:cni:n. Loco cit. — IIdlkiî. Oplith. IIosp. Rcp. 1860-1861, Vol. III, p. 17i.

(2) PitiBNSTECHBR. Loc. cit., p. 1H.

1RITIS EN GÉNÉRAL.

an environ après cette dernière couche, elle (ut atteinte d'une inflammation de l'œil gauche, qui, après s'être signalée par de violentes douleurs orbilaires, de la rougeur, du larmoiement et du trouble dans la vue, se termina par la perte de celte dernière cl l'atrophie du bulbe. En dernier lieu, pendant la marche progressive de l'atrophie, la malade eut encore, par intervalles, la perception de quelques sensations lumineuses subjectives, d'étincelles, d'éclairs, etc. Depuis un an, elle éprouvait à l'œil droit les mêmes symptômes qui avaient caractérisé le début de la maladie de l'œil gauche. Son état, lors de son entrée à l'Institut, était le suivant :

a) A gauche : on peut constater, par le toucher, le ramollissement de l'œil ; la cornée ne présente plus qu'un reflet mal; la conjonctive est légèrement rouge; la sclérotique n'est pas entièrement blanche, mais d'un rose pâle, et parcourue par quelques vaisseaux plus dilatés que d'ordinaire el variqueux qui la pénètrent brusquement. L'iris est décoloré, bleu verdàlre, le cercle pupillaire entièrement adhérent à la capsule antérieure, le champ pupillaire troublé par un exsudât enfumé. La faculté visuelle, ainsi qu'il a déjà été dit ci-dessus, est entièrement éteinte.

b) A droite: la conjonctive est d'un rouge pâle, il y a larmoiement peu considérable, photophobie el trouble de la vision. Une douleur compressive dans l'orbite, augmentant constamment, en proportion de l'exacerbalion des phénomènes inflammatoires, existe depuis le commencement de l'affection. Quelques rares vaisseaux ciliaires trop développés se remarquent aussi sur la sclérotique. La pupille est troublée par un exsudât déposé sur la capsule antérieure, et au moyen duquel son bord est totalement uni à celle-ci. Le tissu de l'iris, décoloré, gris brunâtre, est raréfié par suite d'un développement anormal manifeste de ses vaisseaux. La faculté visuelle est tellement diminuée depuis six mois, que la patiente lit difficilement les caractères du n° 15 de Jaeger et que les objets lui paraissent enveloppés d'un épais nuage. Depuis quelque temps, elle a la perception de nombreuses étincelles, de roues lumineuses, d'éclairs; phénomènes qui se produisent particulièrement quand la patiente tient la tête dans une position déclive.

L'iridectomie fut pratiquée le 26 février, à la partie supérieure de l'iris. L'appareil fut levé le 1er mars, et déjà il existait une amélioration considérable de la vision : la malade pouvait lire les lettres n° 9 de Jaeger. Un traitement légèrement dérivatif amena en peu de temps un état si satisfaisant, que, dès le 18 mars, elle sortit guérie. Les résultats de l'opération furent les suivants: la saillie du globe était redevenue naturelle, la conjonctive el la sclérotique n'offraient plus aucune trace d'injection. La nouvelle pupille était claire et les exsudais de la pupille naturelle paraissaient avoir perdu de leur densité. L'iris était d'une couleur bleue bien pure. Il n'y avait plus d'apparence de névralgies orbilaires. ni de phofopsies, el la patiente lisait parfaitement le petit caractère (Jaeger n° 5). Quand je la revis plus tard, elle lisait le n° 3 de Jaeger; elle affirmait qu'aucun symptôme inflammatoire ne s'était plus manifesté : ils n'étaient du reste plus à craindre, l'état de santé général étanb devenu complètement rassurant depuis le retour des règles.

Résultat de l'opération : Cessation de l'inflammation, rétablissement d'une vue normale.

Obs. 171.— Irido-choroïdite chronique de l'œil droit. — Affection sympathique de l'œil gauche (i). — Madame W. de B., femme de négociant, âgée de 48 ans, commença à se plaindre, il y a deux ans, vers l'époque de la ménopause, d'un trouble dans la vision à droite, lequel augmenta successivement, sans être pour cela accompagné de symptômes inflammatoires notables. Jamais l'œil n'élail rouge ni larmoyant; la patiente n'accusait qu'une légère pholophobie, el « des douleurs de lêle nerveuses rhumatismales » qui s'étendaient à toute la moitié du crâne el se représentaient sous forme d'accès, dont chacun amenait une déperdition plus considérable de la faculté visuelle. Depuis neuf mois, il n'existe plus qu'une perception de lumière quantitative et la possibilité de distinguer le jour des ténèbres. Ce n'était point l'état de son œil droit qui m'amenait la malade, mais l'affaiblissement qui , depuis neuf mois (époque à laquelle s'était probablement complétée l'occlusion de la pupille droite), affectait son œil gauche, au moyen duquel elle avait pu jusqu'alors exécuter sans Interruption les travaux les plus fins. Elle devait s'en abstenir totalement en ce moment ; elle éprouvait une prompte fatigue au travail,

(1) Inin. Id.

et des douleurs violentes dans les parties osseuses au voisinage de l'oeil gauche en étaient la conséquence immédiate.

État au moment de l'entrée a l'Institut :

a) A droite: la conjonctive est légèrement rougie; la cornée transparente et l'humeur aqueuse sont un peu troubles. L'iris, de couleur sale, est convexe en avant par la pression de l'exsudat qui occupe la chambre postérieure, le cercle pupillaire entièrement adhérent à la capsule antérieure, et la pupille fort étroite, trouble et nuageuse. La sclérotique est parcourue par quelques veines fort dilatées. La faculté visuelle est telle, que la patiente est encore en étal de suivre les mouvements d'un objet fort éclairé. Le bulbe oculaire droit est un peu plus mou que le gauche au toucher.

b) A gauche : l'aspect extérieur de l'oeil est tout à fait normal, la pupille très-mobile et nette. L'examen à l'ophlhalmoscope ne fait découvrir que quelques flocons flottants dans l'humeur vitrée, mais aucune anomalie apparente dans la texture de la choroïde. La lecture des caractères n° 3 de Jaeger est difficile.

L'irideclomie fut pratiquée, le 25 juillet 1836, à l'œil droit. Il n'y eut pas d'autres symptômes de réaction qu'un léger épanchemenl sanguin dans la chambre antérieure, dont l'absorption fut lente, et un trouble plus considérable que d'habitude de l'humeur aqueuse. Celle-ci offrait encore un peu de trouble au départ de l'opérée, le 8 août; l'iris avait repris une couleur plus vive, la pupille nouvelle était encore obstruée en partie par des exsudats, mais elle offrait un espace libre suffisant pour entretenir la communication de la chambre postérieure avec l'antérieure. Le bulbe élail encore ramolli. Les céphalalgies avaient disparu. La perception visuelle de l'oeil droit n'était point augmentée, mais la patiente pouvait parfaitement lire de l'œil gauche les lettres du n» 1 de Jaeger. Je revis la patiente 'quinze mois après l'opération : la pupille artificielle s'était conservée, la vision était restée dans le même état aux deux yeux. Les douleurs crâniennes ne s'étaient plus représentées. La patiente pouvait de nouveau se servir, comme par le passé, de l'œil gauche pour ses travaux, et la consistance du bulbe droit était la même que celle du gauche, où les flocons de l'humeur vitrée étaient plutôt diminués qu'augmentés.

Résultats de l'opération : Arrêt de l'atrophie de l'œil droit, et annulation de la congestion morbide sympathique déjà communiquée par l'œil malade à l'œil sain.

Obs. 172. — Cas d'irido-choroïdite, démontrant les effets avantageux de Viridectomie répétée (1). — W. Waters, vingt-huit ans, entre dans le service de M. Bowman, le 12 février 1861. A l'âge de 12 ans, il a reçu dans l'œil droit un coup de pied d'agneau, qui a déterminé une irido-choroïdite qu'on abandonna à elle-même. 11 en résulta une perle presque complète de la vision de ce côté el un strabisme externe. Il y a deux ans, il eut le malheur de recevoir du ciment dans l'œil gauche ; il en résulta une irido-choroïdite qui, malgré les soins d'un médecin, se termina aussi par la perle de la vue. A son entrée, l'œil droit est dur, la sclérotique bleuâtre et un peu amincie; la cornée nébuleuse, excepté en bas, où elle paraît transparente, si ce n'est a l'éclairage oblique, qui y révèle la présence d'un nuage diffus. L'iris, saillant en avant, adhère à la cornée dans les points nébuleux. La pupille est verticalement oblongue, complélement adhérente el occupée par une fausse membrane mince el rougeâlre. Le champ visuel est irès-rétréci en haut el en dehors, presque normal en bas et en dedans. Le malade peut compter les objets a une dislance de dix-huit pouces et ne dislingue qu'avec difficulté le numéro 20 de Jaeger. — L'œil gauche est un peu mou. Légère zone vasculaire autour de la cornée, qui est un peu trouble, excepté en haut et en bas. Sclérotique bleuâtre. Iris saillant en avant el adhérent à la cornée dans une petite étendue en dedans el en bas. Circonférence de la pupille adhérant à la capsule. Aire pupillaire en partie occupée par une fausse membrane. Champ visuel tout à fait rétréci en haut el en dedans, un peu diminué en dehors et en bas. Peut compter les doigts avec un peu d'incertitude a la distance de trois pieds.

M. Bowman pratique l'irideclomie aux deux yeux le même jour, en bas et un peu en dedans, à droite ; en haut et un peu en dedans, à gauche. — 22 février. L'œil droit, qui n'a fait éprouver au malade que de légères douleurs, voit les lettres numéro 19, mais

(1) Soeldeiig Well's. Ophlh. Hosp. Rcp. 18G0-18G1, Vol. III, p. 230.

IIUTIS EN GÉNÉRAL.

pas aussi nettement qu'il y a deux jours. A l'éclairage oblique, la pupille artificielle n'est pas claire; car, bien que l'iris eût paru excisé en totalité, on reconnaît que le pigment de l'uvée a été laissé derrière. L'œil gauche, encore assez injecté, mais sans douleur, compte les doigts à quatre pieds, voit les aiguilles d'une montre, mais ne peut dire l'heure. Dans les deux yeux, l'iris a repris sa position naturelle et ne fait plus saillie en avant, excepté lù où il adhère à la cornée. L'éclairage oblique fait voir que la pupille artificielle gauche est presque complètement occupée par une vieille fausse membrane; la seule partie claire est en haut et en dedans. — M. Bowman se décide, pour l'œil droit, à essayer d'enlever une portion de l'uvée qui recouvre la capsule cristalline. Ayant fait à la partie supérieure et externe de la circonférence de la cornée une petite incision, il introduit une spatule aveclaquelle il essaye de gratter doucement l'uvée. Celle manœuvre ne réussissant pas, il agrandit l'incision et fait une irideclomie en haut. — L'œil droil voit l'heure à une montre et les lettres numéro 16. L'éclairage oblique démontre que la pupille faite en haut est claire. Le bord pupillaire reste adhérent au cristallin ; la fausse membrane et l'uvée continuent d'obslruer la pupille originelle aussi bien que celle faite d'abord en bas. En regardant sous le bord externe de cette pupille, on aperçoit, par l'éclairage oblique, qu'il existe un espace considérable entre l'iris et le pigment de l'uvée ; les deux se séparent au niveau de la circonférence de la pupille naturelle, l'uvée appliquée sur la surface du cristallin jusque près de sa circonférence, landis que le véritable tissu de l'iris est situé beaucoup au-devanl. — 5 mars. La vision est extraordinairement améliorée, car le sujet lit couramment le numéro 6 et reconnaît des lettres du numéro 4. La tension du globe est redevenue normale. — 3 mars. M. Bowman pratique à l'œil gauche une nouvelle iridectomie au côlé interne. — 8 mars. L'éclairage oblique fait voir que la nouvelle pupille, qui paraissait claire, est occupée par une masse rougeâlre (sang et lymphe). La vision n'est pas améliorée. — 12 mars. Nouvelle irideclomie en dehors, pour élargir la pupille déjà formée. — 45 mars. La pupille n'est pas claire, l'uvée est restée sur le cristallin ; il existe en dehors un petil bord clair à la pupille. Le sujet peut compter les doigts avec cet œil à la dislance de 5 pieds 4/2. M. Bowman pratique alors une incision au côlé supérieur et interne de la circonférence du la cornée, introduit un crochet courbe en aluminium, le pousse vers la petite portion marginale claire de la pupille artificielle, perce la couch'e pigmenlaire de sa circonférence vers le centre, de la pupille, et excise une nouvelle petite portion de l'iris. — 22 mars. L'éclairage oblique montre qu'une grande portion de la pupille est claire; le cristallin ne paraît point avoir souffert. Le sujet lil couramment le numéro 20 et compte les doigts à 9 pieds de dislance. De ce côlé, près de la moitié de l'iris a été enlevée. L'œil gauche lit des mots du n° 46, le droil du n- 2.

Maintenant que la vue est rétablie aux deux yeux, le malade est affeclé de diplopie, par suite du strabisme divergent dont nous avons déjà parlé. Depuis que l'œil droit s'est h exlraordinairemenl amélioré, le sujet s'en est servi, et c'est l'œil gauche qui maintenant diverge de 2 1/2 lignes. M. Bowman divise le droil cxlerne de chaque côlé par le procédé sous-conjonclival. — 2 avril. Il n'y a pas de diplopie lorsque le sujel regarde devant lui jusqu'à une dislance de 8 pieds. Au delà, l'œil gauche se tourne un peu en dedans et il y a une légère diplopie. — 5 avril. Le sujet quille l'hôpital ; il n'est que peu gêné par la diplopie, qui ne survient qu'alors qu'il regarde Irès-loin.-La tension des deux yeux est normale. Le champ visuel de l'œil droil est normal, celui du gauche est un peu rétréci en haut. L'œil droil lit couramment le n° 4 et peut lire le n° 2. L'œil gauche lit le n° 12 — 18 juin. L'opéré écril lui-même que la vue de ses deux yeux s'est encore améliorée.

Obs. 173. (4). — En mars 4863, on m'amena, de In commune des Moulins-lez-Lille, une jeune fille âgée de 11 ans. On vient me consulter pour une prétendue tache de l'œil droit. Celte tache n'est autre chose qu'une fausse membrane blanche, obstruant toute la pupille,' dont le bord libre adhère à la capsule du cristallin. L'iris, -dont la coloration élail légèrement alléréc, était poussé en avant au niveau de sa grande circonférence, ce qui formait constraste avec la pupille attirée en arrière contre le cristallin. L'œil élail plutôt dur que mou. L'enfant n'en voyait absolument rien; elle ne put reconnaître à

(1) Testelik. Inédite.

quatre pieds de dislance la flamme d'une lampe Carcel. Je ne pus lui faire comprendre l'épreuve des phosphènes. Je portai un pronostic d'autant plus fâcheux que la mère me dit que celte tache existait depuis plus d'un an, et avait succédé à une forte inflammation. Je prescrivis des instillations répétées d'atropine, prévenant que si, après un certain temps, l'enfant ne parvenait pas à distinguer la lumière d'avec l'obscurité, l'œil était perdu sans retour. 48 heures après, la mère me ramène l'enfant; elle distingue parfaitement la flamme de la lampe à toute dislance et l'ombre des gros objets. L'éclairage oblique permet de constater qu'il s'est produit une extrêmement petite déchirure dans la fausse membrane. Je fais continuer les instillations d'atropine un temps suffisant pour m'assurer qu'on ne peut en espérer une amélioration plus considérable et je finis % par proposer l'iridectomie, qui est acceptée. La malade chloroformée, je pratique l'opération suivant le mode ordinaire. Le tissu de l'iris, sans être complètement désorganisé, se déchire néanmoins facilement, de sorte que la brèche obtenue n'est pas aussi grande que je l'aurais désiré.— Occlusion des yeux pour tout traitement.— 48 heures après, il n'y a pas d'inflammation, l'opérée distingue de son œil tous les objets environnants ; elle lit les gros caractères. Huit jours après, elle lit le n° 5 de Jaeger. Cependant la pupille artificielle n'est pas claire et noire; elle semble occupée par une fausse membrane jaunâtre qui aurait doublé l'iris ; celui-ci reprend déjà sa coloration normale.

J'avais toujours craint que cette pupille ne se refermât, et j'avais demandé qu'on me ramenât mon opérée de temps à autre pour la surveiller ; ce que l'on fil pendant un certain temps, puis on ne me la ramena plus. Enfin, elle reparut trois mois et demi après l'opération; la pupille artificielle, comme je l'avais craint et annoncé aux parents, s'était fermée par le rapprochement de ses deux bords, et formait maintenant une cicatrice linéaire. La vue est de nouveau perdue ; mais l'iris a repris sa coloration naturelle, il ne bombe plus en avant; il semble que les adhérences qui unissaient la pupille fermée à la capsule cristalline aient été résorbées. Je pratique de nouveau l'iridectomie, vers le milieu de juillet; celte fois l'iris a une bonne consistance ; aussi il m'est facile de l'attirer au dehors et j'y fais une brèche égalant environ 1/6 de son étendue. Les choses se passent aussi bien que la première fois et, dès le huitième jour, la malade lit les caractères ordinaires. Cependant, on ne peut, par la brèche, voir nettement le fond de l'œil; il semble qu'il y ait, au-devant du cristallin, comme la première fois, un reste de fausse membrane. Cette fois, je continue longtemps la surveillance de la malade; la pupille reste telle que je l'ai établie. En décembre 1863, l'œil opéré, qui est le droit, voit presque aussi bien que le gauche. Ce résultat favorable persiste encore aujourd'hui 18 mars 1865.

Quand il s'est accumulé une grande quantité de pigment de nouvelle formation à la face postérieure de l'iris, M. de Graefe conseille (1) d'extraire d'abord le système cristallinien par une large kératotomie inférieure, en évitant avec soin de blesser l'iris; cependant, si la membrane uvéenne a déjà contracté des adhérences trop étroites, on n'hésitera pas à la traverser avec le kératolôme: il faut quelquefois alors faire une irideclomie pour pouvoir arriver à la lentille. En général, ce n'est que de quatre à huit semaines après l'extraction que l'on fait la pupille artificielle, en procédant comme s'il s'agissait d'une atrésie pupillaire survenue à la suite d'une opération de cataracte. Le résultat doit être considéré comme satisfaisant, lorsque les tissus ayant été déchirés à l'aide d'un crochet acéré, il se forme une pupille de moyenne grandeur, nette, et qu'il s'écoule un peu d'humeur vitrée dans la chambre antérieure. Sinon il faut l'agrandir.

(1) Archiv fur Ophlhalmologic, 1860, B. VI, Abth. 2, S. 97-121.

IRITIS EN GÉNÉRAL.

Traitement de Firitis en général. — Bien des auteurs ont signalé l'atropine comme un médicament dangereux dans l'iritis aiguë: c'est à tort. Les mydriatiques constituent le médicament par excellence dans celle maladie, à ce point que l'on pourrait s'y passer de tous les autres agents thérapeutiques plutôt que de la belladone. Uni à l'emploi du calomel avec l'opium, son usage suffit à la guérison d'un grand nombre d'irilis graves, à celle de 99 pour 100 d'iritis de moyenne intensité. Ici il faut l'employer dès le début et ne pas craindre d'en introduire plusieurs fois par heure, et jusqu'à toutes les S minutes, à la dose de 4 grains par once d'eau distillée (de Graefe), jusqu'à dilatation de la pupille. Dans les cas légers, l'emploi fréquemment répété du sulfate d'atropine en collyre suffit, à l'exclusion de tout autre traitement. Dans les cas intenses, l'atropine à haute dose (4 gr. par once) ne sullit qu'exceptionnellement : il est même le plus souvent nécessaire d'employer préalablement, d'après M. de Graefe(l) : 1° desdéplétions sanguines locales dans levoisinage de l'œil, et des incisions dans le chémosis; 2° la paracentèse (2), nécessaire quand l'humeur aqueuse présente un fort trouble diffus; 3° dans les cas très-intenses, les mercuriaux, à l'intérieur et à l'extérieur, auxquels on ajoute un vésicaloire derrière l'oreille: quand l'élat d'irritation est passé(de deux à trois jours), il faut avoir recours au sulfate d'atropine appliqué énergiquement. Ajoutons quel'usagedu sulfate de quinine associé à l'opium et les injections sous-cutanées d'acétate de morphine à la tempe, sont du plus puissant secours pour faire cesser, souvent d'emblée, les douleurs insupportables dont les malades sont presque toujours affligés.

Dans les cas chroniques, on se trouve très-bien d'une dose de calomel le soir, suivie d'une dose de térébenthine et d'huile de foie de morue: (01. terebenlh. drach. iii, ol. morrh. une. iii. Une 1/2 once 3 fois par jour, Mackenzie).— Williams a renoncé au mercure excep.lé dans les cas syphilitiques; il se borne à instiller l'atropine pour dilater la pupille et à donner de l'opium pour calmer la douleur (5); c'est à tort, selon nous. Si l'on peut, en effet, se passer du mercure doux dans les cas légers, il est loin d'en être ainsi dans les cas graves. Ici, ajouté à l'opium, l'efficacité en est si bien établie qu'il vaudrait mieux le préférer dans tous les cas que de s'en passer toujours. Manié convenablement, il n'est jamais nuisible, toujours utile et souvent indispensable. Williams fait remarquer (4) que, lorsque la pupille est obstruée par de la lymphe plastique, il a vu souvent persister cette

(1) Jd. 1836, B. Il, Abth. 2, S. 202-257.

(2) SPEnino. Éludes cliniques sur l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'œil. Turin, 1862.

(3) Edinburgh Med.Journ. 1863, Jan., p. 6M.

(4) Idio. Id.

obsiruciion. malgré une forge administration des roerourisfix; rieu o'esl plus commun, en effet, niais c'est principalement pour empêcher celte obstruction de se produire que le calomel, à dose altérable, doit être chaudement recommandé.

SECTION XXIII

IRITIS SYPHILITIQUE. (T. II, P. 17.)

Iritis syphilitique chez les enfants. — L'iritis serait une manifestation bien rare de la syphilis héréditaire, si l'on en jugeait par le petit nombre de cas qui en ont été cités. M. Lawrence a le premier décrit celte affeclion (1) en la rapportant à sa véritable cause et, depuis, Ton n'en a, jusqu'à ces derniers temps, publié que cinq observations, dues à MM. Jacob, Maunsel etÉvanson, Walker et Dixon. M. Mackenzie déclare néanmoins que l'iritis est assez souvent la conséquence de la syphilis congénitale (t. II, p. 21), M. Hutchinson a repris l'étude de ce point important de pathologie oculaire, et démontré que l'iritis aiguë est une conséquence de la syphilis héréditaire beaucoup moins rare qu'on ne l'a cru jusqu'à présent et qu'elle survient parfois après la première enfance. Dans un excellent travail qu'il a publié sur ce sujet (2), l'auteur donne un court extrait des observations déjà publiées, et le fait suivre de dix observations nouvelles recueillies par lui-même et que nous résumons à notre tour ci-après :

Obs. 174. — lîiilis lïaUaqaanl qu'un seul œil sur un enfant syphilitique (3). — Jane M., âgée de 16 mois. Irilis aiguë de l'œil gauche ayant commencé à l'âge de 45 mois, l'iris a perdu son lustre et a revêtu une teinte sombre. La pupille est un peu contractée ; il y a de la pliolophobie, quelque rougeur de la sclérotique et un léger gonflement de la paupière inférieure. L'enfant a un écoulement vaginal et des condylomes aplatis aux environs de l'anus et sur le périnée. La mère avait contracté la syphilis trois mois avant son accouchement. Il élail établi que l'enfant, saine au moment de la naissance, avait eu ensuite une opblhalmie purulente et une éruption à la peau. M. Lawrence eut recours à un traitement mercuriel doux, et l'œil guérit complètement. Il faut noter comme rait pouvant peut-être expliquer pourquoi l'iritis s'est développée si lard, que l'enfant a pu ne contracter la dialhèse syphilitique que peu avant sa naissance.

Obs. 1 7S— Iritis d'un seul œil chez un enfant syphilitique (4). — Enfant de M mois. Four tout antécédent il est établi que son père a eu autrefois une éruption tuberculeuse syphilitique. Une iritis bien caractérisée survint à un œil. Pas de détails. Il paraît que c'est le seul cas observé parles auteurs (Maunsell and Evanson).

(I) Lawrence. Trcalise on Venereol Discoses of the Kv<\ IS50, p. 506. (-2) Ophlh, llosp. Rop. 1807-1888^185», Vol. I, pp, l!)i"-205.

(3) Lawrence. Trealise on Venereal Discoses ol'tbe Eyc, 1830, p. 50G.

(4) Madnseil and Evanson. Pracltcul Tmitise on Ibc Management and Diseases of Childrcn, 1847, p. 234.

IUITIS SYPHILITIQUE.

Obs. 176. — Pupille oblitérée par une iritis chez un enfant syphilitique (I). — L'enfant qui fait le sujet de celle observation ne fut vu par le docteur Jacob qu'environ trois ans après l'inflammation. Il présentait alors une élévation condylomaleuse molle à l'anus et de nombreuses petites fissures et fentes à la langue. Le diagnostic de la syphilis était évident. Néanmoins, jusqu'alors, on n'avait point soupçonné la nature du cas, et l'on avait amené l'enfant au docteur Jacob, pour qu'il la traitât d'une calaracle qu'on lui supposait. L'examen de l'œil fit reconnaître « que la pupille était contractée et adhérente à la capsule et au cristallin opaques, la vision perdue irréparablement. » Les autres symptômes disparurent sous l'influence du traitement mercuriel prescrit par le docteur Jacob. On lui dit que l'inflammation de l'œil avait duré quelques mois.

Obs. m. — Iritis occupant un seul œil chez un enfant syphilitique (2). — Mary 0., âgée de 6 mois, avait eu, à l'âge de 6 semaines, sur les mains et les jambes, une éruption de couleur cuivrée. Elle avait élé en partie guérie, mais il restait assez de traces du mal pour qu'on pût le caractériser. A l'âge de S mois, l'œil droit s'enflamma. L'iris devint sale, et laissa voir à sa surface trois ou quatre masses de lymphe plastique. Pupille immobile; la conjonctive et la sclérotique sont fort congestionnées, la cornée trouble. Au bout de quinze jours d'un traitement mercuriel, l'irilis et l'éruption avaient presque complètement disparu; l'attaque d'irilis avait eu une durée totale d'environ six semaines.

Ces quatre cas el les deux de M. Dixon (5) sonl les seuls exemples d'irilis syphilitique chez les enfanls qui aient été rapportés. Les observations suivantes ont élé recueillies par M. Hulchinson (4).

Obs. 178. — Iritis des deux côtés chez un enfant syphilitique. — Guérison des deux yeux. — Harriet H..., âgée de 8 mois, enfant naturelle, est amenée par sa mère, en juillet 1852, à l'hôpital des maladies de la peau. Elle est émaciéeet cachectique, et offre autour de l'anus des condylomes excoriés; il existe aussi des fissures ulcérées s'élendant sur les ailes du nez. La mère est couverte d'une éruption syphilitique. A l'âge de quelques semaines, l'enfant avait eu un écoulemenl nasal abondant, puis étaient survenues une double olorrhée et une éruption sur les fesses. L'œil droit fut pris seul au début. Sa chambre antérieure contenait beaucoup de lymphe brunâtre, el l'iris, dans les points où il était visible, élait sale avec altération de sa coloration. Il exislail une très-légère zone sclérolicale el point de pholophobie. On eut immédiatement recours au traitement, mercuriel, el la lymphe plastique fut résorbée lentement. La mère ne se présentait qu'irrégulièrement à la visite; deux mois plus tard, il survint une légère attaque d'irilis à l'œil gauche de l'enfant. Quatre mois après la première présentation de l'enfant, toule la lymphe plastique avait élé résorbée, à pari quelques légères adhérences qui restaient au bord pupillaire de l'œil droil. La résorption complète, quoique survenue lentement, d'une aussi grande quantité de lymphe plastique, doil encourager fortement à continuer pendant longtemps le traitement mercuriel dans des cas semblables.

Obs. 179. — Iritis à un seul œil chez un enfant syphilitique. — Résultat inconnu. — Ém'ly C, âgée de 3 mois, se présente, pendant l'été de 1852, à la consultation externe de Sainl-Bartholomeiu's ffospilal, service de M. Wormald. La mère nie avoir eu des chancres ou autres symptômes suspects, mais elle dit que sa santé s'est beaucoup altérée depuis son mariage, el elle a eu une fausse couche. Cet enfant est le premier qu'elle ail eu vivant. A sa naissance, il était bien porlanl, el il en a élé de même jusqu'à deux mois; à celle époque apparurent simultanément une éruption de psoriasis ù la face, des plaques ù'erythema marginatum sur les cuisses et le corps, des aphthes dans la bouche, un écoulement par les narines el de l'émaciation. A ces accidents succéda

(1) Jacob. Trealise on Inflammations of Ihc Eyeball, 1849, p. 97.

(2) Walkkf. Provincial and Surgical Journal, 1845, p. 293.

(3) Obs. 388 et 389, I. Il, p. 21 cl 22.

(4) Loc. cit.

promplement une inflammation de l'œil gauche. Il y avait un mois que l'irilis exislail lorsqu'on amena l'enfant. La pupille était irrégulière, immobile et en partie obstruée par de la lymphe plastique. La couleur de l'iris était altérée. Pas de congestion scléroticale. On commença un traitement mercuriel, mais la mère ne l'ayant plus ramenée, je ne puis indiquer quel a été le résultat.

Obs. 180. — Iritis légère chez un enfant syphilitique qui avait subi quelques mois de traitement. — Guérison complète de l'œil. — Christophe F., âgé de 8 mois, était en traitement depuis quatre mois sous la direction de M. Slartin, à l'hôpital des maladies de la peau, pour une éruption syphilitique, lorsque l'irilis se montra. On avait prescrit les mercuriaux, mais le malade n'avait été que fort irrégulièrement présenté à la consullation. Sa mère avait été aussi en traitement pour la même maladie. C'était son premier enfant vivant. A sa naissance, il était sain, mais à deux semaines survinrent des symptômes auxquels on ne pouvait se méprendre, à savoirune éruption papuleuse sur tout le corps, écoulement des fosses nasales, ophlhalmie muco-purulenle. Ces accidents avaient presque disparu quand l'irilis survint. Il exista pendant les quatre premiers jours une zone sclérolicale rouge, qui disparut ensuite entièrement. L'iris devint sale, d'une teinte vert de mer, mais il n'y eut point d'épanchemenl considérable de lymphe à sa surface. On reprit le traitement mercuriel qui avait été discontinué, et au bout de quinze jours l'iris était devenu parfaitement net.

Obs. 481. — Iritis à un œil chez un enfant syphilitique. — Pas de traitement. — Occlusion définitive de. la pupille. — Sarah P., âgée de 8 mois, enfant pâle et cliétive, est admise dans le service de M. Wormald, à Saint-Bartholomew's Hospital, le 20 août 1855. La mère avait déjà perdu cinq enfants offrant des symptômes suspects, et celui-ci était le seul qui lui restât. Elle était parfaitement saine au moment de sa naissance, mais quinze jours après, elle commença à être prise d'écoulement nasal avec enchifrènemenl et une éruption à la peau. Il exislail sur le corps un psoriasis étendu, dos eondylomes autourde l'anus, et, de plus, on percevaitdislinclement l'odeur particulière à la syphilis héréditaire. L'œil droit seul avail souffert. La pupille était complètement obstruée par un dépôt abondant de lymphe rougeâlre qui s'était organisée. La cornée offrait un excès de proéminence. La maladie exislail depuis plusieurs mois, et aucun traitement n'avait élé mis en usage. La vision est complètement perdue, à moins qu'on ne puisse plus tard la rétablir au moyen d'une pupille artificielle.

Obs. 182. — Iritis légère aux deux yeux chez un enfant syphilitique.'— Résultat inconnu.— Alice Kalel C, âgée de deux mois,esl admise à la consultation de M. Crilchelt à Moorfields Hospitalier septembre 1855. Elle esl seule survivante de huilenfants que sa mère a mis au monde. Six sont venus mort-nés, el l'autre est mort offrant des symptômes bien marqués de syphilis. La petite malade, à ce qu'on rapporte el comme cela est le plus fréquent, avait la peau nette et toute l'apparence de la santé au moment de sa naissance. Au bout d'une semaine, on remarqua l'apparition d'un psoriasis dans la paume de la main et à la plante des pieds, bientôt après un psoriasis général elun écoulement nasal abondant avec enchifrènemenl. C'est maintenant une enfant faible et cachectique. Le psoriasis offre, pour un enfant, un aspect plus caractéristique que d'ordinaire, les taches sont recouvertes d'écaillés nombreuses d'un blanc brillant; il offre aussi une disposition symétrique bien marquée. La peau de la paume des mains et de la plante des pieds esl en voie de desquamation ; les quatre paupières sont affectées detinea tarsi, el les deux iris qui avaient été bleus ont pris une teinte vert de mer. Les deux pupilles présentent des encochures à leur bord, auxquels sont attachés de légers filaments de lymphe plastique, mais il n'existe aucun épanchement de celte dernière substance sur aucune des faces des iris. On aperçoit sur chaque sclérotique, en y regardant, une petite zone rose qui aurait pu échapper facilement. On commença un trailemenl mercuriel, mais la négligence de la mère à se présenter aux consultations m'a empêché d'en connaître le résultat.

Obs. -183. — Iritis d'un côté chez un enfant syphilitique. — Chambre antérieure complètement remplie de lymphe plastique. — Résultat inconnu. — Anna L., enfant juive, âgée de 3 mois, admise à Moorfields Hospital, à la consultation de M. Crilchelt.

lltlTIS SYPHILITIQUE.

La mère nie avoir jamais eu aucune affection vénérienne. Deux de ses autres enfanis toutefois étaient morts, et elle-même avait aux angles de la bouche des fissures suspectes. Bien portante à l'époque de sa naissance, celte enfant avait commencé à être enchifrenée le troisième jour ; elle est très-faible et amaigrie, offrant des fissures aux angles de la bouche, et un psoriasis qui occupe les bras, les mains et les doigts. L'œil droit, seul malade, est enflammé depuis un mois. La zone scléroticale est actuellement peu prononcée, mais la pupille est complètement oblitérée, et la cornée rendue opaque par une masse de lymphe qui y adhère et occupe la chambre antérieure; les paupières sont enflammées. On commença un traitement mercuriel; mais j'ai perdu ce cas de vue et j'ignore quelle a été sa terminaison.

Obs. 184. — Iritis occupant un seul œil chez un enfant que l'on croit syphilitique. — Occlusion permanente de la pupille. — Émily W., âgée d'un an, est examinée à la consultation externe de M. Critchelt, à Moorfields. Sa nïère nie avoir jamais eu aucun accident vénérien. Elle a eu sept grossesses, qui lui ont donné trois enfants actuellement vivants; les cinq autres se sont terminées par des accouchements prématurés. Plusieurs de ses enfants ont eu, dit-elle, dans leur enfance des coryza graves et opiniâtres, mais point d'autres symplômes suspects, toujours d'après son dire. L'enfant dont nous nous occupons a eu des plaies à la bouche et à l'anus à l'âge de quelques semaines; elle ne s'est jamais bien développée, et, pour nous servir des expressions de sa mère, «elle ressemble encore autant â un poupon qu'au moment de sa naissance, » elle est petite, chélive, et a la base du nez fort élargie, mais, à part'l'irilis, elle ne présente aucun symptôme positif. L'œil droit est seul enflammé ; il y a deux mois que le mal a débuté et aucun traitement n'a été mis en usage. La pupille est obstruée par une lymphe d'un jaune rougeâtre, qui paraît vasculaire et organisée, et nullement susceptible d'être résorbée. La sclérotique n'offre aucune rougeur. On prescrit un traitement mercuriel (les onctions) et, contrairement à ce que l'on aurait pu supposer, au bout de deux mois, l'absorption a été si complète, qu'il ne reste plus qu'une mince membrane blanchâtre. L'enfant a grandi et sa santé s'est beaucoup améliorée pendant le traitement. On se propose de lui pratiquer prochainement une pupille artificielle.

Obs. 185.— Iritis occupant un seul œil chez un enfant syphilitique.— Le second œil est attaqué huit mois plus tard. — Occlusion permanente de l'une des pupilles, altération grave de L'autre. — Il s'agit d'une fille âgée de 2 ans, sur laquelle mon ami H. Wormald appela mon attention à Saint-Bartholomew's Hospital. Son œil gauche s"étail d'abord enflammé, alors qu'elle était âgée de seize mois; l'attaque avait consisté en une iritis pure, exemple de toute altération de la cornée; il y eut un fort épanchement de lymphe plastique, mais la congestion de la sclérotique fut légère. M. Wormald prescrivit le mercure et, sous son influence, la plus grande partie de la lymphe fut résorbée, laissant néanmoins une obstruction permanente de la pupille. Les parents habitant la campagne, le traitement ne fut suivi que d'une façon très-irrégulière. Après avoir cessé de venir pendant six mois, les parents présentèrent de nouveau l'enfant à la consultation, pour une iritis de l'œil droit, avec inflammation aiguë de la cornée, qui offrait à son centre un ulcère qui la menaçait de perforation.

Je n'ai malheureusement point tenu note des autres symptômes syphilitiques présentés par l'enfant, je me rappelle cependant qu'ils ne laissaient prise à aucun doute. M. Lawrence vit le cas en même temps que M. Wormald et porta le même diagnostic. La mère avoua avoir eu la syphilis et, si je me rappelle bien, elle avait été traitée ellemême par M. Wormald pour des symptômes constitutionnels. Lorsque je vis la malade pour la dernière fois, l'inflammation cédait au traitement spécifique. Toutefois il paraissait évident que l'œil resterait fortement endommagé.

Obs. 186. — Iritis aux deux yeux chez un enfant syphilitique. — Occlusion permanente de la pupille gauche. — Formation d'une pupille artificielle. — James G..., né de parents irlandais, âgé de 4 mois. (Celte observation ainsi que celles qui portent les' n0' 12, 13 et 16, ont été recueillies sur des malades du service de M. Critchelt ; je les dois à l'obligeance de ce confrère.) En naissant il paraissait parfaitement sain, mais à l'âge d'un mois, il fut pris d'un coryza de mauvaise nature, et eut bientôt une éruption squa-

meuse. Ensuite la bouche el l'anus devinrent fort malades; une iritis se déclara lorsqu'il eut atteint l'âge de deux mois; elle débuta par l'œil gauche.

Mes notes portaient, à la date du 29 décembre 1857 : « Le petit garçon paraît d'une belle santé, mais il a un coryza de mauvaise nature et les restes d'une éruption. Il y a deux mois que l'on a remarqué l'inflammation de l'œil gauche, qui était alors injecté de sang. Actuellement il n'y a pas de zone scléroticale, mais la pupille est occupée par une pellicule blanche, et il existe à la partie externe de la chambre antérieure une grosse masse irrégulière de lymphe plastique jaune. Cette lymphe adhère à la cornée, mais celle-ci n'est point malade. La mère n'a point remarqué que l'œil droit ail jamais été enflammé, mais en l'examinant on voit que la pupille est rendue irrégulière par des adhérences el que l'iris est paresseux. » Le traitement adopté consista en frictions mercurielles el réussit à déterminer l'absorption de toute la lymphe, à l'exception de celle qui occupait la pupille. La sanlé de l'enfant s'améliora beaucoup; il grandit rapidement et engraissa. Le 7 juin, quatre mois s'élant écoulés depuis qu'il ne s'était rien manifesté du côté de l'œil el l'absorption paraissant complètement arrêtée, je me déterminai, avec l'approbation de M. Critchelt, à tenter l'enlèvement de la membrane obturante. Ce qui nous détermina à ne point attendre plus longtemps, c'est que l'organe commençait déjà à être agité de ces mouvements d'oscillation qui surviennent si fréquemment aux yeux des enfants qui ont perdu toute perception de la lumière. La membrane obturante était évidemment coriace et épaisse ; nous craignîmes que, s'il n'arrivait plus de lumière à l'œil, le développement de cet organe ne s'arrêtât. L'opération fut exécutée au moyen d'une aiguille tranchante et des pinces de Luër, introduites simultanément par des points opposés de la corwée. La fausse membrane, extrêmement coriace, fut saisie avec les pinces et divisée à sa circonférence au moyen de l'aiguille. On obtint ainsi pour un temps une pupille bonne cl claire. Toutefois Pépanchemenl consécutif de lymphe plastique nécessitera plus tard un nouvel emploi de l'aiguille.

Obs. 187. — IriLis légère à un seul œil chez un enfant syphilitique. —Guérison, toutefois avec quelques adhérences. — W. John J..., âgé de neuf semaines, sain en naissant, resta de même jusqu'à six semaines, au dire de sa mère; à celte époque, il eut la petite vérole, après quoi, ses yeux s'enflammèrent. Il ne reste actuellement aucune cicatrice de cette prétendue petite vérole, mais les fesses sonl couvertes d'eczéma syphilitique el l'anus entouré de condylomes ulcérés. La mère paraît malade el a un psoriasis. Elle a eu, dit-elle, pendant la première semaine de sa grossesse, beaucoup de douleur en urinant el un écoulement de mauvaise nature ; après cela, ses cheveux tombèrent, el elle eul fréquemment des Assures aux angles de la bouche. Elle ne sait pas avoir eu une affection vénérienne et n'a jamais été traitée dans ce sens. Dans ce cas, c'est l'iris du côté gauche qui est seul pris, et il y a si peu de lymphe épanchée el si peu de congestion scléroticale, que plusieurs des personnes présentes sont tentées de douter de la justesse de mon diagnostic. L'usage de l'atropine, en montrant la disposition oblique el irrégulière de la pupille, lève tous les doutes. C'est la teinte verdàtre spéciale de l'iris qui m'amena à croire qu'il avait été enflammé. Tous les symptômes aigus avaient évidemment disparu. Les paupières étaient tuméfiées et le siège d'un écoulement muqueux. On prescrivit les onctions mercurielles et l'enfant fut débarrassé de son éruption. L'iris regagna aussi, dans la plus grande partie de son étendue, sa coloration et son éclat normaux. La plupart des adhérences existaient encore la dernière fois que l'on vit l'enfant.

Dans les seize cas qui viennent d'être rapportés , la maladie a débuté à l'âge moyen de cinq mois et demi : les plus âgés avaient seize mois, les plus jeunes six semaines. Dix fois un seul œil était malade, six fois ils l'étaient tous deux. L'injection zonulaire de la sclérotique est rarement bien marquée, souvent même elle échappe, tant elle est légère. L'épancltement de lymphe plastique est souvent abondant, quelquefois modéré; parfois l'iris est seulement gonflé et altéré dans sa coloration. La cornée est le plus souvent transparente,

IR1T1S rSEUDO-SYPHILITIQUE.

quelquefois trouble ; dans quelques cas, la chambre antérieure est le siège d'un épanchement de lymphe ou même d'un hypopyon. La pupille est contractée et irrégulière; la lymphe, qui y est épanchée, est ronge, vascularisée, et existe parfois sous la forme d'une fausse membrane jaune occupant la pupille. L'iris adhère à la capsule cristalline. Souvent les symptômes passent inaperçus, à cause de leur peu d'intensité, et c'est la blancheur de la pupille obstruée qui attire d'abord l'attention. D'autres symptômes syphilitiques peuvent accompagner l'iritis : la cachexie syphilitique, le psoriasis, une éruption papuleuse, un érythème, un coryza purulent, des condylomes au pourtour de l'anus, etc.

Le pronostic doit être réservé, parce que la choroïde, la réline et le corps vitré peuvent être intéressés. Quand la réline est demeurée intacte, la disparition de la fausse membrane peut être suivie du retour de la vision.

Les instillations répétées d'un collyre à l'atropine et l'usage des mercuriaux font la base du traitement. Il peut être très utile de faire prendre à la nourrice du sublimé ou du deuto-iodure, en même temps qu'on donne à l'enfant un grain de calomel trois fois par jour, avec un sixième ou un quart de grain d'opium. M. Hutchinson recommande les frictions avec l'onguent mercuriel. Il ne faut pas abandonner l'usage des mercuriaux, tant qu'il resledela lymphe épanchée dans la pupille (1).

SECTION XXIV

IRITIS PSEUDO-SYPHILITIQUE, (p. 33.)

M. Mackenzie a vu plusieurs fois des irilis, succédant à une éruption papuleuse du tronc et des extrémités, qu'il n'a pas cru devoir considérer comme de nature syphilitique. Un de ses malades était un tisserand qui était venu de loin le consulter pour les suites d'une iritis, dont un œil avait d'abord été affecté et le second quelques mois après. Il n'avait jamais eu la syphilis, étaitmarié depuis quinze ans et n'avait pas d'enfants. Son mal paraissait reconnaître pour cause un courant d'air froid pendant que le corps était en sueur. Au début, il avait vu des taches noires qui avaient bientôt été remplacées par une obscurité complète. De l'œil gauche, le premier attaqué, il lisait le n° 14 de Jaeger, du droit, le n° 19. Les deux pupilles étaient irrégulières et soudées à la capsule. Les cristallins et l'humeur vitrée étaient si

(1) HtiTciiiMso:*. Opht. Hosp. Rep. Vol. I, pp. 193-226.— Inm. Clinical Mcmoirs, p. 1. Lond. 1863. — Hulke. Hed. Times and Gaz. 1839, Apr. 23, p. 420.— Dixcw. Ibid. 1839, Mai 28, p. 348. — Ibid. 1859, Apr. 12, p. 480.

m. XXVII

troubles qu'ils ne permellaient pas de distinguer les papilles optiques. Depuis plusieurs années, il était tourmenté par une éruption papuleuse, accompagnée de démangeaisons, et qui se terminait par la formation de quelques croûtes. De l'inappétence et de la céphalalgie avaient précédé l'apparition de l'iritis. La moitié droite de la tête (celle qui correspond à l'œil le dernier attaqué) transpire beaucoup plus que la moitié gauche. Il avait été traité par des applications de sangsues et l'usage du calomel uni à l'opium qui avait fortement attaqué la bouche, mais avait fait disparaître la céphalalgie et amélioré l'appétit. M. Mackenzie prescrivit l'usage interne continu du mercure avec la poudre de belladone et la solution d'atropine en collyre. Sous l'influence de ces moyens et de vésicatoires derrière les oreilles, il survint une amélioration générale.

SECTION XXIX

MALADIES DE LA CHOROÏDE. (P. 59

Les affections des parties profondes de l'œil, corps vitré, choroïde et rétine, ont été, pendant de longues années, confondues sous la dénomination d'« amaurose » ,qui en rappelait le principal symptôme subjectif, l'obscurcissement de la vision. La découverte de l'ophthalmoscope a permis de mettre de l'ordre dans ce chaos et, une altération de la vue étant donnée, d'en préciser, le plus souvent avec exactitude, le siège et la nature. Le progrès ainsi réalisé est d'autant plus grand et plus heureux que le symptôme subjectif unique, la défectuosité visuelle, ne permettait le plus souvent que des conjectures sur le siège et la gravité des altérations anatomiques, tandis que la constatation n'en est plus aujourd'hui qu'une grosse lettre, et que, grâce à elle, le diagnostic et le pronostic ont acquis une précision telle qu'ils n'ont plus rien à envier aux autres groupes pathologiques.

Les sujets atteints de l'une ou de l'autre de ces affections n'accusent en général qu'une altération plus ou moins ancienne, plus ou moins marquée de la vue : il est des cas, sans doute, où un examen bien attentif, aidé d'un commémoratif scruté avec soin, permet, en dehors des données de l'ophthalmoscopie, d'établir un diagnostic assez exact, mais jamais ce diagnostic n'offre ainsi de garanties bien sérieuses. Il en résulte que, la symptomatologie des affections des parties profondes de l'œil reposant presque entièrement sur l'examen ophthalmoscopique, c'est celui-ci qui doit désormais fournir les principaux éléments de classification, que les données produites par le sujet avaient jusqu'ici refusés. L'ophthalmoscopie aura donc à jouer le rôle principal dans les pages qui vont suivre.

MALADIES DE LA CIIOROÏDE

Les maladies de la choroïde, dépendant de l'inflammation, donneirt lieu à des désordres fonctionnels qui sont dans un rapport constant avec l'action qu'ils exercent sur la membrane sensitive, la réline, qui est en contact immédiat avec elle. Ces désordres dépendent beaucoup moins de la profondeur de l'altération pathologique que du siège occupé par elle : c'est ainsi qu'une inflammation choroïdienne, même assez étendue, pourra ne donner lieu qu'à des symptômes peu prononcés, si elle est excentrique, tandis qu'elle pourra amener une cécité absolue si, bien que très limitée, elle atteint les parties essentielles, celles qui correspondent, par exemple, à la macula lulea. Ces considérations s'appliquent à toutes les altérations organiques de la choroïde et de la rétine. Nous n'aurons pas à les reproduire pour chaque cas en particulier.

§ I. Congestion choroïdienne.

La congestion choroïdienne se présente fréquemment chez les personnes sanguines, à la suite de la suppression d'un flux habituel, hémorrhoïdal ou menstruel, ou chez celles qui sont forcées de travailler en face d'un feu ardent, comme les souffleurs de verre, les cuisiniers, etc., chez celles, enfin, qui se sont fatigué la vue par un travail assidu à la lumière artificielle, surtout quand cette mauvaise condition se complique d'une constipation habituelle, ainsi qu'il arrive si souvent chez les hommes de cabinet. On l'observe encore chez les jeunes filles chlorotiques et mal réglées, qui se livrent à des travaux assidus à l'aiguille. A chaque poussée congestive, la rétine, plus ou moins comprimée, manifeste des troubles visuels qui ne sont le plus souvent que transitoires, tels que des taches noires, des visions irisées, des traits de feu ou seulement un obscurcissement de la vue ; quelquefois une douleur gravative, une tension pénible dans l'œil, de la sensibilité à la lumière, des élancements aigus, à des degrés différents d'intensité. Quand cet état persiste, ou qu'il est devenu habituel, il arrive que de rares vaisseaux, le plus souvent isolés et tortueux (v. fig. 91 et 92, D, t. Ier, p. 650) d'un rouge sombre, partant du cul-de-sac conjonctival pour se terminer en arcades à 3 ou h- mm. de la cornée, viennent donner à l'affection un aspect caractérislique : limités ordinairement au nombre de sept, ils sont parfois plus nombreux et constituent la vascularisation abdominale de Beer. En même temps, la sclérotique peut prendre une teinte bleuâtre, le canal de Fontana s'injecler, la pupille devenir plus mobile, à cause de la surexcitation sympathique de la réline qui s'éveille, mais ces symptômes ne surviennent guère qu'à la suile d'une durée plus ou moins longue de cet état morbide. M. Guépin ;< signalé en outre, comme symptômes de la congestion choroïdienne :

la sensibilité de l'œil à la pression et au froid ; l'exagération, la réduction ou l'altération des phosphènes, des maux de tête, etc. ; la sensibilité de l'œil à la lumière et une légère presbytie de près, avec une très-légère myopie de loin (1).

Le système vasculaire de la choroïde n'est pas toujours directement accessible à la lumière ophthalmoscopique : pour y arriver, celle-ci doit traverser d'abord la rétine, qui ne lui oppose pas grand obstacle, il est vrai, puisqu a l'état sain, elle est parfaitement transparente, mais, de plus, l'épithélium pigmenlaire et la couche de pigment du stroma choroïdien : or, lorsque ceux-ci sont épais, ils ne permettent qu'à peine d'apercevoir les vaisseaux choroïdiens, même ceux du plus gros calibre (V. t. II, p. xxxvn). 11 résulte de cet état de choses que, chez les sujets à cheveux noirs et à pigment foncé et abondant, les modifications subies par le système vasculaire de la choroïde sont à peine appréciables; c'est-à-dire qu'on ferait de continuelles erreurs, si l'on voulait conclure de la rougeur plus ou moins foncée du fond de l'œil éclairé à l'état de congestion plus ou moins grande de la membrane choroïdienne. Ainsi, une hypérémie considérable de la choroïde peut être complètement cachée par une couche pigmenlaire obscure, tandis que des vaisseaux anémiés de celle même membrane peuvent paraître congestionnés, si on les examine chez des sujets blonds ou des albinos (2).

L'examen ophthalmoscopique ne sera donc que d'un faible secours dans le diagnostic de la congestion choroïdienne, à moins que, se produisant sur un seul œil ou sur des parties circonscrites des deux yeux, elle permette à l'observateur d'établir des comparaisons entre ces parties et celles qui sont demeurées saines. Peut-être pourra-t-on aussi tirer quelque indication diagnostique de l'injection de la réline et de la papille, qui marche souvent de paire avec celle de la choroïde.

Le traitement de cette affection doit nécessairement varier avec les causes qui y ont donné naissance ou qui l'entretiennent : les évacuations sanguines, spoliatives ou révulsives, les purgatifs et les mercuriaux, aidés d'un régime ténu d'une part; de l'autre les ferrugineux et un régime corroborant, selon les conditions en vertu desquelles la congestion s'est opérée et qu'il faudra étudier avec soin.

§ II. Choroïdïte proprement dite.

Une variété de la choroïdite, digne de la plus sérieuse attention, est le glaucome aigu, que M. Wecker a appelée « choroïdite séreuse.»

(1) Do. la congestion choroïdienne. (Annales d'Oculistique, 1839, t. XLI, p. 93.

(2) Pour les différents aspects du fond de l'œil normal, voir : LiEnnEicn. De l'examen de l'œil, etc., t. Il, p. XXVII, fig. XI, et Atlas d'ophllialmoscopic, Pl. II, lig. 1, 2, 3, 4 el S. - Paris, Germer Builliorc, 1863.

MALADIES DE LA CHOROÏDE

Elle se caractérise par tous les signes qui indiquent l'existence d'une pression intrà-oculaire exagérée, due à une hypersécrétion de sérosité qui se fait aux dépens de la choroïde et de l'iris. Dans l'impossibilité de faire l'histoire séparée du glaucome aigu et du glaucome chronique, nous renverrons au Chap. Glaucome (oui ce qui se rapporte à ce sujet important.

Le même auteur a appelé « choroïdite parenchymateuse » cette forme de la choroïdite qui montre une tendance particulière à l'hypergénèse des éléments du tissu cellulaire dont se compose la membrane qui en est le siège (1). Cette hypergénèse se borne parfois à la couche épithéliale, mais, le plus souvent, ce sont les cellules du tissu cellulaire, qui formeut en quelque sorte la tunique adventice des vaisseaux adossés à la chorio-capillaire, qui sont le siège de prédilection de l'altération. Il peut en résulter, soit des amas de cellules épithéliales, soit un gonflement du tissu cellulaire, dont la pression, sur la rétine, affecte plus ou moins profondément cette membrane, au point d'en amener l'atrophie ou le décollement. Ces saillies peuvent prendre un tel développement, qu'on les a vues s'approcher assez du cristallin pour simuler des tumeurs de mauvaise nature; la rétine qui les recouvre subit alors une dégénérescence graisseuse qui donne une coloration jaune à la tumeur elle-même, ou bien est déchirée, de façon à se laisser traverser par la tumeur, qui pénètre ainsi dans le corps vitré (2). Dans ces conditions, l'éclairage latéral permet quelquefois de distinguer dans la pupille un reflet particulier, gris ou jaunâtre, dans lequel passent des vaisseaux visibles à l'œil nu, mais le diagnostic n'en reste pas moins difficile, et ce n'est qu'après avoir suivi assez longtemps la marche de la maladie qu'on peut savoir si l'on n'a pas affaire à une tumeur de mauvaise nature.

La marche de celte affection peut -être rapide ou lente : dans ce dernier cas, les symptômes inflammatoires manquent absolument et l'altération de la vision, avec le trouble qui s'observe dans la pupille, sont les seuls symptômes dénoncés. Le plus souvent l'œil conserve sa tension normale, au contraire de ce qui arrive d'ordinaire dans les décollements rétiniens, et parfois même se durcit; l'injection périkéralique ne tarde pas à se produire avec les autres signes de l'inflammation : dilatation des vaisseaux ciliaires, injection et œdème du tissu épiscléral, etc., et, si la maladie doit avoir une issue fâcheuse, ce qui ne peut guère manquer, la cornée s'ulcère, se perfore, et les produits néoplastiques viennent faire saillie au dehors ; la suppuration ne tarde pas à s'en emparer, des bourgeous charnus apparaissent et le globe s'atrophie.

(1) Études ophtalmologiques, t. Ie', p. 491.

(2) Voir pour les figures : Liedreicii. Loc. cil. T. VII, fig. 3. Compte rendu de la Société universelle d'ophthalmologic, 18GI, p. 21, et Annales d'Oculislique. 1861, t. XLV, p. 265.

Quand celle affection suit une marche rapide, au lieu que l'hypergénèse des éléments cellulaires de la choroïde donne lieu à la forma- Uon d'un tissu cellulaire néoplaslique, c'est du pus qui se produit, particulièrement aux dépens du tissu cellulaire qui enloure les vaisseaux choroïdiens les plus voisins de la chorio-capillaire, et il en résulte la « choroïdite suppurative. » La maladie commence d'ordinaire dans les couches les plus internes de la choroïde pour ne gagner que plus lard la lamina fusca. Indépendamment de la production de pus dans les éléments du tissu cellulaire choroïdien, il se produit encore, d'une part, des altérations des cellules étoilées et pigmenlaires qui subissent la dégénérescence graisseuse, et, de l'autre, une exsudalion séreuse à la surface et dans le tissu même de la choroïde. En même lemps, le corps vitré se trouble jusqu'à ne plus constituer, dans certains cas, qu'une masse purulente épaisse, et la rétine alors, on le conçoit, ne peut, pas plus que lui, échapper à la désorganisation générale. L'examen ophthalmoscopique n'est ici d'aucun secours. La choroïdite suppuralive est presque toujours traumalique; on l'a souvent observée aussi comme symptôme de métastase dans la pyohémie et comme complication des fièvres paludéennes, de la fièvre typhoïde et de la pustule maligne.

Obs. 188. — Choroïdite suppurative. — Extirpation de l'œil. — Ne'croscopie (1). — Frédérique S., âgée de treille ans, entra à l'hôpital pour être traitée d'une irido-choroïdite avancée à gauche, commençante à droite. La vue était abolie à gauche, l'œil saillant, allongé; conjonctive rouge, injectée; sclérotique bleuâtre, comme lui, aplatie; iris décoloré, pupille petite, adhérente à la capsule antérieure; une traînée de pus s'étend de la papille vers la cornée; près de l'ora serrata, à la région inférieure et externe de la sclérotique existe une tumeur dure, jaunâtre, entourée d'un cercle de vaisseaux sousconjonclifs dilatés et bleuâtres; cette tumeur est très douloureuse au loucher. Peu de temps après l'entrée de la malade à l'hôpital, l'œil gauche devint très douloureux, et l'on diagnostiqua une choroïdite suppuralive partielle; une irideclomie pratiquée sur ces entrefaites étant restée sans résultat, il fallut se résoudre à extirper le globe de l'œil. Trois jours après l'opération, on procéda à l'examen de l'organe, qui avait été durci dans une solution d'acide chromique. La rétine, à l'endroit correspondant à la tumeur observée antérieurement, était soulevée et formait un repli de deux lignes de saillie environ; à sa région postérieure, elle présentait des taches granuleuses, disséminées; à l'endroit de la saillie, elle avait un aspect lardacé.une teinte jaune. La choroïde amincie avait perdu une bonne partie de son pigment; elle adhérait fortement à la rétine à l'endroit de la tumeur déjà mentionné : il existait sur ce point, entre la réline et la choroïde, mais surtout entre celle-ci et la sclérotique, des amas d'une matière jaune, coagulée par l'action de l'acide chromique, déjà composée de pus, et qui démontra la justesse du diagnostic porté.

§ III. Choroïdite atrophique.

Syn. Atrophie clioroïdicnne. — Macération du pigment.

Elle commence ordinairement par les cellules pigmenlaires du parenchyme choroïdien, qui pâlissent et finissent par disparaître peu

(l) HEYMitm. Archiv fur Ophlli. I8C0, D. VII, Ablh. I, S. 127.

MALADIES DE LA CHOROÏDE

à peu. Elle s'étend ensuite à (a membrane chorio -capillaire, puis à lepithélium pigmentaire, qui peut subir diverses modifications. Enfin, les vaisseaux eux-mêmes , sans en excepter les plus volumineux, s'oblitèrent par la métamorphose graisseuse de leurs parois, et prennent une teinte jaunâtre qui les rend moins apparents. La choroïde se trouve ainsi réduite à ses fibrilles les plus ténues, à la membrane dite « réticulaire élastique » parsemée de cellules pigmenlaires irrégulières, qui disparaissent à leur tour pour ne laisser sur place qu'une membrane auhiste, transparente, à travers laquelle la lumière opbthalmoscopique permet de reconnaître la surface interne, brillante et nacrée, de la sclérotique. Les régions atrophiées sont presque toujours circonscrites par des amas pigmentaires et sillonnées par les vaisseaux rétiniens qui, passant au-dessus d'elles, ressortent, plus qu'à l'état normal, sur l'écran éclatant qui leur sert de fond. Quand l'atrophie en est arrivée au point que l'affaiblissement de la partie entreprise, a fait fléchir la partie de la coque oculaire qui en est le siège, et a ainsi donné naissance à un slaphylôme, les vaisseaux rétiniens, obligés de suivre la mouvement, deviennent moins flexueux encore qu'ils ne le sont d'ordinaire, à cause de la distension qu'ils en ont à subir.

L'épilhélium de la choroïde est presque toujours intéressé dans les altérations de son parenchyme, et c'est à la suite de son atrophie que la face interne de la sclérotique se dévoile. Cette atrophie, qu'on a nommée aussi « macération du pigment (1) » ne consiste pas seulement dans la disparition des molécules pigmentaires contenues dans les cellules, mais encore dans la destruction de celles-ci, soit par atrophie simple, soit par dégénérescence graisseuse. D'autres fois cependant, ce sont les parois des cellules pigmentaires qui sont détruites et qui laissent échapper leur pigment; d'autres fois enfin, l'épithélium pigmentaire, au lieu de disparaître, s'hypertrophie à certaines places, et il se développe, par suite, des bosselures formées de cellules irrégulières contenant un pigment charbonneux. Ces agglomérations locales de masses pigmentaires, en comprimant la réline, peuvent en déterminer l'atrophie et amener des troubles visuels, en rapport avec leur nombre, leur étendue et surtout avec leur siège. M. Schweigger a trouvé, à l'autopsie, des cas où la réline atrophiée près de l'ectasie, adhérait à la sclérotique avec des débris de la choroïde ("2). Quand l'atrophie choroïdienne est très-étendue, il n'est pas rare de voir des filaments ou membranes, flottant dans le corps vitré et y donnant lieu, par leur mobilité, à des mouches volantesqueles malades accusent avec persistance, el qui sont souvent

(1) Voir figure : Jaeger (Ed.). Beiuagc zur Palhol. des Auges. Tiib. V, VI, IX.

(2) ScHWEiccEn. Leçons d'ophllialmoscopic, traduites de l'allemand par le Dr Herschell, Taris, I86îi, p. 7i).

le premier symptôme dont ils se plaignent; en même temps le corps vitré se fluidifie, de façon à permettre à ces corps, points, filaments ou fausses membranes, de se déposer au fond de l'œil, quand celui-ci est au repos, pour se mouvoir en tous sens quand il est agité brusquement; il n'est pas rare encore que le cristallin devienne le siège de cataracte, surtout à son pôle postérieur.

Quand la maladie n'est encore qu'au début, que l'épilbélium est seul atrophié, les vaisseaux choroïdiens (vasa vorlicosa) apparaissent, à l'ophthalmoscope, avec une netteté inaccoutumée, tandis que les espaces inlervasculaires n'en semblent que plus sombres, à cause de la présence du pigment qui s'y est maintenu ou accumulé. Ce n'est que plus tard que, les divers éléments de la choroïde ayant été successivement éliminés, l'on voit se produire çà et là des taches d'un blanc nacré, bordées de noir, traversées par les vaisseaux rétiniens. C'est également au début que se remarque une certaine teinte jaune orangé au pourtour de la papille optique, due au changement de coloration des vaisseaux choroïdiens, qui, par suite du progrès de l'atrophie, se montrent eux-mêmes à cette place, dans l'agencement qui les caractérise si bien et avec celte même teinte orangée, jusqu'à ce qu'ils disparaissent par atrophie. Viennent ensuite les plaques atrophiques brillantes et nacrées que nous avons décrites, et dont un des caractères les plus constants est le rempart pigmentaire dont elles sont le plus souvent bordées. On les distingue : des exsudations de la même membrane en ce que celles-ci font une saillie, tandis que celles-là se dessinent en creux, ce que l'ophthalmoscope binoculaire permet de constater, et des exsudations rétiniennes par la présence des vaisseaux qui les traversent, ce qui n'a lieu que dans les affections des couches profondes de la rétine, auquel cas encore la saillie de celles-ci sert de moyen de diagnostic. Quelquefois, sous l'influence du travail atrophique, on voit se produire des taches noires assez nombreuses, tantôt sous la forme de points, le plus souvent sous celle de plaques angulaires et dentelées, ressemblant à celles de la pigmentation de la rétine, dues à la prolifération des cellules pigmenlaires; elles donnent lieu à la choroïdite atrophique dite « pigmentaire. »

Résumé des signes oplitlialmoscopiques. — Légère teinte jaune orangé au pourtour de la papille. — Dessin net des vasa vorticosa, séparés par des espaces foncés, pigmentés. —Taches brillantes, nacrées, bordées de noir, traversées par les vaisseaux rétiniens et se dessinant en creux, au contraire des exsudations, qui sont en relief. — Quelquefois de petites taches pigmentaires irrégulières, dentelées, pointillées.

L'atrophie choroïdienne peut être profonde et étendue sans causer de troubles sérieux delà vision, aussi longtemps que la rétine ne

MALADIES DE LA CHOROÏDE

participe pas à la maladie, surtout aux abords de la tache jaune. Dans d'autres cas, elle peut, bien que irès^estreinte, si elle s attaque à cette dernière région, donner lieu à des troubles profonds, rarement cependant à une complète cécité. Une vision voilée, des corps flottants dans l'humeur vitrée et la myopie à tous ses degrés, en sont les symptômes les plus habituels.

Toutes les parties de la choroïde peuvent subir l'atrophie dont nous venons de décrire l'évolution. Cependant elle affecte, de préférence,

le pOUrtOUr delà papille (Empruntée àLiebreicb.)

optique, où elle prend d'abord la forme d'un croissant, qu'elle peut conserver indéfiniment, mais qui se modifie souvent par les progrès de l'atrophie ; ce croissant s'étend alors dans toutes les directions et peut finir par entourer la papille d'une surfaceoùletravail pathologique a comme ulcéré la choroïde, pour n'y laisser que des membranes devenues transparentes , à travers lesquelles s'aperçoit la ' surface interne, resplendissante, de la sclérotique, au milieu de laquelle il • (Empruntée à Liebreicu.)

serait difficile de reconnaître la papille, si les vaisseaux qui en émergent n'en décelaient la présence. Cette maladie, qui prend alors le nom de « sclérotico-choroïdite postérieure, » ayant déjà été décrite

séparément dans le cours de cet ouvrage (t. II, pp. xlii et 64, et t. III, p. xcv), nous n'avons plus qu'à y renvoyer, en en donnant ci-contre la description graphique (1) (fig. 45 et 46.)

g IV. Choroïdite disséminée.

Ce nom ne représenle pas une affection d'une nature déterminée, mais seulement la forme sous laquelle se présente, anatomiquement et ophthalmoscopiquement, tout un groupe d'affections diverses qui n'ont pour caractère commun que de se manifester à la face interne de la choroïde, et d'y donner lieu à des transformations de 1 epithélium pigmentaire, représentées par les images ophthalmoscopiques les plus variées. Ces altérations, de diverses natures, peuvent, dans des conditions particulières, donner lieu à des accidents inflammatoires. Les différentes modifications pathologiques qui peuvent se présenter sous la forme disséminée, ne s'accusent guère à l'ophthal-

moscope que par les reliquats qu'elles ont laissés après elles.

Nous les décrivons ciaprès :

1° Exsudations. — (V. t. II, p. xli.) Des exsudais d'abord liquides, puis passés à un autre état, peuvent se déposer à la face interne de la choroïde, entre sa couche la plus antérieure et la rétine. Ces exsudats peuvent être trèsélendus, répartis par lar- (EmprSt^àLLreich.) ges plaques, mais, le

plus souvent, ils sont répandus sous la forme de petits îlots éparpillés sur toute la surface de la choroïde. On les reconnaît aisément, à l'ophthalmoscope binoculaire, à leur légère saillie, qui les

(I) Pour les figures représentant la scléro-choroïdile ou le slaphylome postérieur, voir : Rukte. Biliilielic Darstellung der Krankheiten des nicnschlichcn Auges. li« uiul 2<c Liefcr. Leipzig, 185/1. Tuf. IV, Og. 4, VI, fig. 6. — Ed. Jaeceii. Bcilriige zur Pathologie des Auges. Wien, 1855, Taf. XVII, XVIII.— Quaglino. Sulle malattie interne' del occhio, etc. Milano, 1855. Fig. XVIII et XlX.-Ophthalmic Hospilal Reports, 4857-1858-1859, Vol. I, P. I, fig. 5, 4 et 5. — SiciiEi.. Iconographie ophtalmologique, 1852-1850, Pl. LXXIX, fig. 5, LXXX, fig. 1.— Deval. Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paris, 1862, Pl. VHI et IX.— Lie- DREtcii. Loc. cit. Tah. III, fig. 1-7. — Follin. Leçons sur l'exploration de l'œil, recueillies par M. Thomas. Paris, 1863, Pl. Il, fig. 3.

MALADIES DE LA CHOROÏDE

distingue des plaques atrophiques; mais, comme ces dernières, elles se présentent sous l'aspect de taches d'un blanc grisâtre, souvent bordées de dépôts pigmentaires» traversées par des vaisseaux rétiniens, qui passent au-dessus d'elles (1), à contours irréguliers, dentelés et affectant les formes les plus variées comme les dimensions les plus différentes (fig. 47). Quand l'exsudation a disparu de ces places, on ne laisse pas d'y découvrir encore des restes du tissu choroïdien, dépouillé en grande partie de son pigment. Cet état se complique assez souvent d'iritis ou d'opacités du corps vitré et, par suite, d'une infiltration séreuse de la rétine, qui présente alors, à différents endroits, correspondants aux foyers inflammatoires, des taches diffuses et blanchâtres, d'où résulte une amblyopie plus ou moins prononcée (2).

Résumé des signes opliilialmoscopiques. — Petits îlots éparpillés, ou plaques larges, d'un blanc grisâtre, bordées de noir, à contours dentelés, saillantes et sillonnées par les vaisseaux rétiniens.

2° Hémorrhagies. — (Apoplexie de la choroïde). (V. t. II, p. xxxix). Elles se présentent sous l'aspect de taches rouge de sang, plus foncées à leur milieu qu'à leurs bords, uniques ou multiples, légèrement saillantes et sillonnées par les vaisseaux de la réline, en dessous desquels elles sont situées ; quelquefois ceux-ci disparaissent au milieu des épanchements, dont l'identité de coloration ne permet plus de les différencier. Quand ces épanchements se résorbent, il est rare qu'ils ne laissent pas après eux des taches blanches, indiquant la résorption du pigment, ou même des fausses membranes assez épaisses (fig. 46, A). Cette résorption s'opère toujours avec une extrême lenteur (5).

Obs. 189. — Apoplexie de lachoroïde et de la rétine (4). — il s'agit d'un chauffeur de machine à vapeur, qui, après deux ans de souffrances diverses paraissant se rapporter à la formation d'un anévrysme de l'aorte centrale et de deux petits anévrysmes fémoraux, fut soumis à l'observation de l'auteur. Il y a quinze jours, il s'est aperçu que sa vue s'affaiblissait; il éprouva des douleurs rétro-oculaires qui s'apaisèrent promptement, mais sa vue resta dans le même état. Ses deux yeux paraissent sains : les

(1) Certaines plaques d'exsudation, siégeant dans les couches les plus externes de la rétine, sont de môme traversées par les vaisseaux rétiniens qui passent au-dessus d'elles : mais, en général, celles-ci s'accompagnent d'autres symptômes inhérents a la rélinite clsonl sur le môme plan que la papille, tandis que les plaques choroïdiennes sont sur un plan postérieur.

(2) Voir, pour les figures : Desmarres. Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 18158, t. III, p. 4-1!).— Lierreich. Loc. cit. Tab. III, fig. 1. IV, tig. 1, 4 et iî.— Quaclino, fig. VII. - Ed. Jaeger. Loc. cit. fig. VII, VIII, XV.

(3) Voir pour les figures : Desmarres. Loc. cit. t. III, p. 457.— Liebreicii. Loc. cit. Tab. III, fig. 6. Tab. IV, fig.5.-Ophlh. Hosp. Rep. 18ii7-18a8-1859, Vol. I, Pl. VII, fig. l.-Eo. Jaecer. Loc. cit. Fig. Vit et VIII.

(4) Bader. Ophlh. Hosp. Rep. 18l>7-18ii8-18i>9, Vol. I, p. 267.

pupilles se contraclenl lentement, mais régulièrement. Le malade reconnaît l'heure sans hésiter, à une horloge éloignée, et peut lire couramment, à la dislance ordinaire, les caractères gros, mais non les petits. Comme jusqu'à présent sa vue avait été excellente, il désire que l'on examine ses yeux. Les deux organes offrent le même aspect : les milieux sont transparents; l'humeur vitrée paraît normale: on ne reconnaît le siège de la papille qu'aux vaisseaux qui la traversent ; la surface est d'un rouge foncé ; les vaisseaux qui en partent pour s'irradier à travers la réline, sont volumineux, également dilatés et tortueux : quelques-uns sont interrompus par places; d'autres disparaissent au milieu d'épanchements sanguins ; chez d'autres, il semble qu'une des parois ait cédé, le sang épanché formant des stries rouges parallèles. Cette disposition est probablement due à ce que le sang s'est épanché immédiatement au-dessus des tubes rayonnés du nerf optique. La rétine, bien que transparente, offre un aspect brillant spécial: la papille optique et la portion de rétine qui l'avoisine sont fortement tachetées de sang. La circulation ne peut point être arrêtée aussi facilement dans les vaisseaux au moment où ils pénètrent dans l'œil, que cela est ordinaire dans les apoplexies rétiniennes; on peut chasser par la pression le sang des vaisseaux, tandis que celui qui forme les taches reste immobile. La couche chorio-capillaire présente une teinte rouge pâle, mais sans interruption, excepté au niveau el au pourtour de la tache jaune. Cette partie du fond de l'œil se présente sous la forme d'une tache blanche centrale brillante, à contour irrégulier, entourée d'une portion d'un blanc brunâtre qui passe insensiblement à la nuance rouge du fond de l'œil. Quelques taches de sang sont parsemées sur la portion blanche: à son centre se voit une tache brune (la tache jaune?); on aperçoit confusément la trace d'un vaisseau rétinien passant sur ce point. L'aspect de cette portion du fond de l'œil, c'est-à-dire la disparition du réseau chorio-capillaire el les stries brunes, etc., peut être dû à un épanchemenl de sang (provenant des gros vaisseaux de la choroïde) entre la sclérotique el la choroïde. Le corps vitré étant sain el ayant conservé sa consistance, un épanchement ainsi situé doit marquer le réseau chorio-capillaire, etc. La vue est aussi si peu troublée, malgré le point si important occupé par l'altération, que les éléments qui composent la réline ne peuvent avoir subi aucun désordre grave. L'aspect de la papille optique et de la tache jaune est exactement le même dans chaque œil; les portions périphériques de la choroïde et de la réline paraissent saines. Le malade voulut quitter l'hôpital et mourut subitement le jour même de sa sortie, en quittant la voilure du chemin de fer.

Résumé des signes opktlialmoscopiques. — Taches rouges de sang, uniques ou multiples, saillantes et traversées par les vaisseaux de la rétine; remplacées, après leur résorption, par des taches blanches ou des fausses membranes.

5° Choroïdite syphilitique. — Elle se présente chez les sujets syphilisés sous toutes les formes de la choroïdite disséminée, mais particulièrement sous celles de petites taches d'un blanc clair à bords foncés, siège d'infiltrations serrées, qui laissent après elles de profondes altérations de tissu. Ces taches ressortent très fort et ne tendent pas à se confondre ; elles sont surtout fixées, au début, autour de la papille; ce sont des exsudations qui occupent soit la choroïde seule, soit en même temps la papille optique. Presque toujours, la première période s'accompagne d'un trouble du corps vitré, qui ne permet de voir le fond de l'œil que comme au travers d'un brouillard, allant quelquefois, mais rarement, jusqu'à donner lieu à la production de flocons en toile d'araignée. La choroïdite syphilitique ne peut pas se reconnaître sûrement aux seuls symptômes ophihalmoscopiques; cependant la constellation, l'éruption blanche, multiple, de petites plaques

MALADIES DE LA CHOROÏDE

rondes, grisâtres, qui occupe le champ de la choroïde, suffît le plus souvent pour mettre sur la voie, surtout lorsque le trouble général ducorps vitré s'v joint. Le développement de la choroïdite syphilitique est ordinairement très lent, le pronostic en est grave ; il est rare que la guérison radicale s'en obtienne, et souvent l'atrophie du nerf optique en est la conséquence. C'est surtout après l'apparition des symptômes secondaires qu'elle apparaît, et si la rétine s'y entreprend, ce qui n'est pas rare, ce n'est que consécutivement.

M. Hutchinson (1) a décrit trois périodes à la choroïdite, en tant que manifestation de la syphilis héréditaire : dans la première, on constate un trouble considérable de la vision et la présence de taches diffuses de lymphe plastique, souvent un certain trouble de la rétine et du corps vitré; dans la seconde, la vue s'améliore et les taches sont mieux limitées; dans la troisième, celles-ci sont circonscrites par un bord abrupte, et il n'existe point dégonflement général du tissu avoisinant: c'est celle de la guérison (2)-.

Obs. 190 (3). — M. G..., âgé de trente-six ans, d'une bonne santé et d'une constitution robuste, ayant toujours eu une vue bonne et longue, nous dit qu'en octobre 1859, il a eu un ebancre et un bubon, suivis, au mois de décembre de la même année, de symptômes secondaires, tels qu'éruptions sur tout le corps, végétations à l'anus, plaques muqueuses à la langue, boutons dans le cuir chevelu. Après un traitement mercuriel de trentedeux jours, tous les symptômes ont disparu. Malheureusement ce traitement n'a pas été continué assez longtemps. Déjà, au mois de mai 1860,1a vue était devenue trouble et fatiguée, au point que M. G... ne pouvait continuer son travail de bureau ; huit jours de repos suffirent pour remettre les yeux de cette fatigue, et G... put reprendre son travail et le continuer jusqu'au mois de septembre, malgré de fréquentes fatigues. Vers la mi septembre, la vue se troubla complètement ; il ne pouvait plus ni lire ni écrire. Ce fut alors qu'il se décida à venir à noire clinique, et voici ce que nous avons constaté : paupières saines, conjonctives non injectées, rien dans la cornée ni dans l'iris: la pupille se contracte bien dans les deux yeux, et il n'y a rien dans le cristallin. Le malade ne voit rien de loin, et de près il peut compter les doigts à un pas, mais il ne peut pas lire; à peine reconnaît-il une ou deux lettres des numéros 19 et 20 des caractères de Jaeger. L'examen ophthalmoscopique ne montre pas de changements dans le cristallin ni dans le corps vitré ; cependant la réline apparaît comme à travers un brouillard; les vaisseaux de la papille, ainsi que la papille elle-même, sont voilés, et aulour de celle-ci, il y a une auréole, une espèce d'exsudation, qui s'étend à 5 ou 6 millimètres.

Il était évident que nous avions affaire à une choroïdite syphilitique; nous conseillâmes donc d'appliquer une ventouse scarifiée près de chaque oreille; de faire des frictions au pourtour des orbiles, matin et soir, avec l'onguent napolitain ; de prendre tous les jours, malin et soir, une pilule contenant 0,05 cent, de prolo-iodure de mercure, et de bassiner l'œil avec le collyre au sublimé, 0,01 cent, pour 440 gr. d'eau distillée. Après un mois de traitement, la vue était sensiblement améliorée. Nous prescrivîmes de prendre les mêmes pilules alternalivement avec la potion iodée contenant 6 gr. d'iodure de potassium pour 200 gr. d'eau.

Le résultat de ce traitement était on ne peut plus satisfaisant, et déjà au commencement du mois de décembre, le fond de l'œil était presque complètement éclairci ; le malade pouvait lire et écrire, quoique le travail le fatiguât encore. Nous recommandâmes le repos des yeux jusqu'à la complète guérison, et la continuation du traitement

(1) Ophth. IIosp. Reports, 18;>9-I860, Vol. Il, p. 2!i8.

(2) Voir pour les figures : LlEBRBlCH. Loc. cit. Tab. IV, fig. 2.

(3) GiLEzowsn. De la choroïdite syphilitique. (Gaz. des Hôpitaux, 1862. U jany.).

ni- XXVIII

pendant quelques mois encore ; mais le malade, se croyant guéri, reprit son travail el cessa le traitement.

Au bout de deux mois, la vue se troubla de nouveau, et il revint à la clinique le 20 juin de l'année courante. Son état était déplorable, la vue était presque complètement perdue; il ne pouvait pas même se conduire; il distinguait encore In lumière et apercevait l'ombre de la main qu'on passait devant son œil. A l'extérieur, les yeux ne présentaient pas de changements notables. On voyait une légère injection des vaisseaux ciliaires extérieurs, sans changement de l'iris ni de la pupille. A rophthalmoscope,nous avons trouvé une grande quantité de flocons dans le corps vitré, principalement dans l'œil droit. Ces flocons avaient l'aspect d'une toile d'araignée épaisse, se pliant ou se dépliant dans les différents mouvements de l'œil. La papille n'était visible qu'à travers un grand brouillard; elle était d'une teinte blanc rougeâlre, les vaisseaux amincis, les contours mal dessinés, à cause d'une auréole grisâtre dont elle était entourée ; la choroïde congestionnée. On apercevait des taches jaunâtres dans la partie périphérique de la choroïde. L'œil gauche présentait le même état, mais à un degré moins prononcé. Nous lui prescrivîmes trois pilules de Sédillot tous les jours, alternativement avec la potion iodée de 8 grammes (une cuillerée); une ventouse sur la tempe de chaque côté; friction avec onguent napolitain au pourtour des orbites, matin el soir, et le collyre au sublimé pour bassiner les yeux trois fois dans la journée. — Le 18 juillet, nous constatons un peu d'amélioration ; le malade dislingue un peu mieux les objets, mais il ne peut pas se conduire dans la rue tout seul. Le fond de l'œil s'éclairpit un peu. Les pilules de Sédillot sont remplacées par celles de proto-iodure de mercure ; le reste du traitement est le même. — Le 1er août, bains au sublimé deux fois par semaine pendant trois semaines. — Le 20 août, bains supprimés; le reste du traitement, le même; pas de salivation. — Le 30,1e malade va beaucoup mieux; il se conduit dans la rue tout seul, dislingue de près la figure d'une personne, quoique imparfaitement. Les yeux sont irès-sensibles à la lumière : flocons moins épais; la papille est plus visible, la réline moins infiltrée, et sur toute la choroïde on aperçoit des taches blanches, jaunâtres, rondes, bien limitées ; elles sont très-nombreuses, situées dans la périphérie, principalement du côté externe et supérieur, el on pourrait les comparer à une éruption. Comme l'estomac ne fonctionne plus très-bien, nous avons suspendu le traitement interne pour deux semaines, aussi bien que la friction mercurielle. Le 15 septembre, le malade reprend le même traitement interne, mais à plus faibles doses. Sous l'influence de cette médication, il va de mieux en mieux. Le 30 octobre, nous pouvons conslaler qu'il lit le n° 0 des caractères de Jaeger, quoique avec difficulté , mais il voit toujours les objets dans un brouillard. Les flocons, quoique diminués, existent toujours dans l'œil gauche principalement. En même temps la pholophobie est très-forte par suite de l'état de la réline, dont l'infiltration n'a pas encore complètement disparu. Le champ visuel est en même temps diminué, principalement dans le sens transversal ; il ne voit que sur l'étendue de 14 centimètres en dedansetde20 centimètres en dehors. Nousespérons cependant que, si le traitement spécifique est continué pendant quelques mois encore, la vue s'améliorera davantage, et le malade sera placé dans une condition relativement favorable pour mener une vie tranquille; mais il devra abandonner les travaux de bureau.

Obs. 191 (1).— Cicatrices étendues sur la choroïde de Pœil gauche; dents et physionomie types de la syphilis héréditaire. — M. Dixon m'a permis de faire usage de ce cas, traité par lui. Charles H., âgé de quatorze ans, de Croydon, est amené à l'hôpital pour un affaiblissement considérable de la vue de l'œil droit. A gauche, la vue est presque parfaite, el il peut lire facilement. L'examen à l'ophthalmoscope fait apercevoir un grand nombre de taches de teintes différentes du rouge au rose et au blanc, situées sous la rétine. Une d'elles, de forme circulaire, ressemblait tellement à la papille que, sans l'absence des vaisseaux, on aurait pu la prendre pour elle. Les bords des taches blanches présentent de nombreuses petites niasses de pigment. L'œil droit est dans un élat de divergence considérable et ne voit que très peu. Sa mère rapporte que c'est son seul enfant elque, pendant son enfance, il a beaucoup souffert d'éruptions à la peau, de coryza et d'ulcères à l'anus. Le médecin qui l'a soigné lui a dit que ces symp-

(1) HuTcmnsoN. Ophlh. Hosp. Rep. 1839-1800, Vol. II, p. 261.

MALADIES DE LÀ CHOROÏDE

tômes provenaient d'une maladie du père. La mère avait fait une fausse eouelie avant de mettre cet enfant au monde, et, depuis lui, n'avait plus conçu, bien qu'elle fût mariée depuis six ans à un second mari. L'aspect de l'enfant et ses dents étaient des plus caractéristiques. Son teint était mauvais, et il avait un psoriasis sur la face. On croyait que l'affection de l'œil droit datait presque de son enfance. Comme les altérations de la choroïde étaient évidemment anciennes et offraient les caractères d'un mal passé depuis longtemps à la période rétrograde, M. Dixon ne prescrivit aucun traitement.

Obs. 1 9-2.— Cicatrices étendues sur la choroïde des deux yeux; physionomie et dents suspectes ; histoire suspecte (1). — Charles M., âgéde vingt ans, garçon pâle et cachectique, vint me consulter, envoyé par le docteur Bader, qui l'avait déjà examiné et lui avait donne une note portant écrit : « Altérations spécifiques datant de six ans aux deux yeux.» L'ophthalnioscope faisait voir dans le fond des deux yeux des taches circonscrites par un bord abrupte d'un blanc mat. Des deux côtés, les rétines n'étaient point envahies par les taches, mais elles étaient très pâles, et les papilles irrégulières. Malgré ces altérations, le malade pouvait encore travailler comme cordonnier, quoique sa vue fût très imparfaite. La physionomie était très suspecte, et ses dents, bien qu'elles ne fussent pas caractéristiques, étaient petites et fort usées. 11 y avait des fissures aux angles de la bouche. Son père, qui était mort, avait été un débauché, bien que, autant que la mère peut se le rappeler, ni lui ni elle n'eussent jamais eu d'affection vénérienne. Sa mère avait mis au monde seize enfants, et il était le seul actuellement vivant. Un de ses frères, mort à dix-sept ans, avait fréquenté la consultation pendant plusieurs mois pour maux d'yeux.

Résumé des signes opkthalmoscopiques. — Petites taches d'un blanc clair, à bords foncés, très distinctes les unes des autres, fixées surtout, au début, au pourtour de la papille, saillantes et traversées par les vaisseaux rétiniens ; accompagnées ordinairement d'un trouble du corps vitré, avec ou sans flocons ou toiles d'araignée,

4° Choroïdite aréolaire. — MM. Aubert et Forster ont décrit, sous ce nom, un cas dans lequel on a trouvé, dans la choroïde, enveloppées d'un parenchyme choroïdal normal, de petites tumeurs extrêmement nombreuses recouvertes d'un épilhélium pigmentaire charbonneux. La réline était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Vues de face, ces tumeurs formaient des taches rondes jaunâtres, entourées d'un pigment noir, d'un millimètre environ de diamèLre. C'étaient en partie des taches formées par un pigment noir ayant quelquefois au centre un poinlblanchâtre(2).

5° Tubercules de la choroïde. — On en a découvert, parait-il, à l'ophlhalmoscope : ils se présentent, soit isolés, soit par groupes, sous la forme de petites masses blanc jaunâtre, arrondies ou ovales, à bord partiellement recouverts de pigment; mais il faut dire que le commémoralif, établissant la coexistence d'une tuberculose générale, n'a pas été inutile au diagnostic. M. Manz a eu l'occasion d'examiner celle altération à l'autopsie, sur trois sujets différents : dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune fille de quinze ans qui avait succombé à une tuberculose aiguë; il exislail à l'œil gauche, à trois

(1) IniD. M.

(2) Schweigceu. Loc. cit. p. 82.

lignes de la papille optique, une saillie d'un blanc grisâtre, de trois lignes de hauteur sur 3/4 de ligne de large, à bords dentelés, recouverts par la rétine non altérée. Cette petite tumeur était recouverte de rares cellules pigmentaires , la portion centrale en était molle et blanche ; elle pénétrait le tissu dé la choroïde jusqu'à une certaine profondeur; la choroïde n'était pas autrement modifiée. Celle de l'œil droit ne présentait qu'une seule tumeur de cette nature, s'élevant en dehors de la tache jaune, près de la couronne ciliaire. Ces productions avaient la même composition que les tubercules miliaires des autres régions du corps (1). Dans les deux autres cas, observés par le même auteur, on trouva dans la choroïde un certain nombre de ces nodules présentant de grandes cellules à noyaux, avec des masses de détritus (2). Cette altération n'a pas encore été reconnue pendant la vie.

g IV. Dégénérescence de la membrane élastique de la choroïde.

M. Donders (3) a donné le nom de colloïde à cette altération sénile, consistant en saillies transparentes, variables quant à l'étendue et à la forme, le plus souvent rondes ou ovales, et n'ayant aucun rapport avec la dégénérescence colloïde cancéreuse que son nom a le tort de rappeler. Il les considère comme dues à une modification des nucléocles des cellules épithéliales pigmentaires ; M. H. Mûller comme développées aux dépens de la membrane élastique et soulevant et distendant la cellule hexagonale pigmeutaire. Ces excroissances sont très dures, résistent à tous les réactifs et ne disparaissent que par l'ébullition avec les alcalis concentrés. On y rencontre quelquefois de la graisse, du pigment et des sels calcaires. Ce sont les corpuscida amylacea de Kôlliker et Virchow.

Les élevures dites « colloïdes » de la choroïde, siègent d'ordinaire sur les parties comprises entre l'équateurdel'œilet l'om serrata : elles se montrent rarement au pôle postérieur, se développent très lentement, presque toujours après l'âge de soixante ans et ne donnent pas lieu à de notables perturbations de la vision. Il est difficile (le les reconnaître sur le vivant, soit à l'oplilhalmoscope, soit à l'aide d'aucun autre moyen de diagnostic. M. Liebreich dit cependant y être parvenu et a donné (4) les signes ophthalmoscopiques auxquels il est possible de les distinguer.

(1) Archiv fur Ophlhalmologie, 1858, B. IV, Abth. 2, S. 120.

(2) Klin. MonUlsbl., 1863, B. Il, S. 430, et Annales d'Oculisliquc, 1864, t. Ll, p. 238. (5) Archiv fûr Ophthalm. 1855, B. I, Ablh. 2, S. 107. — Ibid. p. 111, Taf. IV et V.— Hulke.

Ophlh. Ilosp. Bcp. 1857-1858-1859, Vol. I, p. 67, avec 9 fig.— Muller (H.). Archiv fur Oplilli. 1856, B. II, Ablh. 2, S. 1, avec 2 planches. — Wedl. Histologie pathologique, pp. 58-282, avec iig. Londres, 1855.

(4) Ilislologisch-ophthalmoscopischcNotizen (Arch. fûr Ophlh. ,1868. B. IV. Ablh. 2, S. 290.)

MALADIES DE LA CHOROÏDE

g V. Sarcome de la choroïde.

Cette altération pathologique de la choroïde n'a été observée que très rarement et n'a encore pu être reconnue qu'à l'autopsie. Il serait important cependant que le diagnostic pût s'en faire de bonne heure, pour permettre de faire l'ablation immédiate de l'organe entrepris.

Obs. 193 — Sarcome de la choroïde ; mélanose ; décollement hémorrhagique complet de la rétine (1). — T. 0..., homme robuste, d'une bonne constitution, âgé de cinquante-six ans, souffrant, depuis plusieurs années, d'une affection chronique du foie, s'aperçut un matin, au commencement de septembre 1858, eten fermant par hasard l'œil gauche, qu'un « rideau noir » lui cachait une partie du champ de vision de l'œil droit. Une opacité du cristallin survint bientôt après, et à la fin d'octobre, la cataracte ne permettait plus l'examen ophlhalmoscopique. En janvier 1859, des douleurs, probablement névralgiques, se présentèrenlchaque nuit, vers deux heures, et duraient jusqu'au matin ; à la fin de février, ces douleurs étaient peu à peu devenues continuelles; les vaisseaux de la conjonctive s'injectèrent. — Traitement : Anliphlogisliques, atropine, frictions avec l'onguent de belladone, calomel et narcotiques à l'intérieur. — Rien ne fit; mais, vers la fin de mai, les douleurs diminuèrent spontanément, et l'été ainsi que l'automne se passèrent bien. — Le 22 décembre, elles reparurent. Au commencement de janvier, l'œil était fortement distendu, dur, non proéminent, la chambre antérieure effacée, le cristallin étant sensiblement poussé en avant. Des taches pigmenlaires existent sur la capsule antérieure, suivant un cercle correspondant à l'ancienne pupille; iris normal, pupille dilatable, cornée transparente, vaisseaux conjonclivaux et sous-conjonctivaux congestionnés. — Paracentèse cornéale non suivie d'amélioration, bien que la pression intrà-oculaire fût des plus prononcées. — Les douleurs continuelles qui privaient le malade de tout sommeil et le danger d'une affection sympathique de l'autre œil déterminèrent l'extirpation du globe, qui fut pratiquée par M. de Graefe. — Autopsie : Au côté externe et intérieur de l'œil et dans la choroïde siège une tumeur dure, arrondie, qui fait saillie à l'intérieur de l'œil; elle a 14 millimètres en hauteur et en largeur; la base en mesure 17. La réline est complètement séparée de la choroïde et le cristallin opaque. La tumeur, examinée au microscope est un sarcome avec mélanose. Le sarcome s'est développé en premier lieu et la masse mélanolique paraît due à un travail pathologique consécutif et indépendant de celui qui a produit le sarcome; car on en rencontre encore en dehors de la tumeur, et, ce qui mérite d'être spécialement noté, dans la substance même du nerf optique. Environ les quatre cinquièmes du nerf présentent la. coloration normale; mais, dans le segment inférieur et externe, on reconnaît déjà, avec un très faible grossissement, la présence du pigment contenu dans des cellules fusiformes.

Obs. 194 (2). — Un homme d'un âge mûr se présente avec une perte complète de la vue de l'œil gauche et des douleurs très vives qui se répèlent incessamment. L-'œil offre l'aspect que donne une inflammation glaucomateuse (élargissement des veines conjonclivales et sous-conjonctivales, insensibilité de la cornée, ramollissement de la couche épilhélialesurdifîérenls points, trouble de l'humeur aqueuse, dilatation irrégulière mais énergique de la pupille complètement immobile, atrophie et décoloration de l'iris, dureté du globe de L'œil).. L'examen ophthalmoscopique n'est pas possible à cause du trouble des milieux. Comme les douleurs ciliaires s'exacerbent périodiquement, on pratique une pupille artificielle, bien qu'on pense n'avoir pas affaire à un simple glaucome.

La détente consécutive à cette opération donne au malade un repos qui dure plusieurs semaines. L'humeur aqueuse s'éclaircit, et l'examen ophthalmoscopique permet de con-

(t) H. Don. Archiv fiir Ophlhalmologic, I8'>8, B. VI, Ablli. 2, S. 244. (2) De Giuefe. Archiv fur Ophth., 18G0. B. VII, Ablh. 2, S. 41.

ÔÔO

staler, bienqu'avec quelque difficulté, un décollemcntde la rétine. Alors on peut avecune certaine raison supposer l'existence d'une tumeur, car un décollement de la rétine complet, mais sans complication, ne saurait expliquer celle inflammation glaucomaleuse. Peu'de jours après, les douleurs reparaissent comme on en avait manifesté le pressentiment au malade : la tension intra-oculaire s'élant de nouveau exagérée, on se décide à pratiquer l'énucléalion. L'autopsie faile par M. Scliweigger montre une tumeur partant de la choroïde et ressemblant à celle dont M. Dor a donné la description que nous venons de rapporter.

Obs. 195 (1). — Un homme robuste, dans la cinquantaine, entre dans la clinique du professeur Jacobson (de Kœnigsberg). Depuis un an, dit-il, la vue de son œil droit s'obscurcit périodiquement et il souffre de douleurs ciliaires assez intenses. L'examen de l'œil révèle une augmentation de tension, un rétrécissement du champ visuel en dehors et en bas, avec une presbytie progressive. A Pophthalmoscope, on constate une légère excavation du bord de la papille. On diagnostique un glaucome et l'irideclomie est exécutée. Quoique les douleurs ciliaires cessent peu après l'opération, il survient un rétrécissement notable du champ visuel. L'ophthalmoscope permet alors de constater un décollement qu'on rapporte à l'existence d'une tumeur. La rapidité avec laquelle cette dernière s'accroît engage à pratiquer l'énucléalion de l'œil, et la dissection démontre un sarcome en partie pigmenté qui avait pris son point de dépari dans la choroïde.

Obs. 196 (2). — Un fermier d'une santé robuste s'était heurté, contre une porte, le côté gauche de la face. Il ne s'ensuivit tout d'abord aucun phénomène inquiétant, mais au bout de quelque temps, le champ visuel de l'œil gauche s'obscurcit et des douleurs sourdes survinrent : l'examen de l'organe y fit voir une opacification circonscrite du cristallin, tandis que le corps vitré presque tout entier était occupé par une masse volumineuse et foncée. L'œil fut extirpé, et l'on y trouva un sarcome mélanotique de la grosseur d'une noisette, prenant son point de départ dans les parties latérales de la choroïde. Sa composition hislologique était conforme aux beaux dessins donnés par M. Sichel. La sclérotique n'était pas entièrement intacte, car le long de ses vaisseaux on distinguait quelques stries pigmentaires distantes du corps de la tumeur; il ne fut pas possible de reconnaître en ce point une hypergénèse cellulaire. Le corps vitré, fortement réduit suivant ses diamètres, présentait un aspect opaque légèrement jaunâtre, et contenait beaucoup de cellules fusiformes et étoilées, mais dépourvues de pigment. (Dans un cas analogue, où la mélanose était bien plus développée, les cellules sarcomateuses du corps vitré ne renfermaient pas de pigment). La réline était très épaissie, d'un blanc mat et exclusivement composée d'un tissu cellulaire lâche renfermant peu d'éléments cellulaires bien développés. On n'y découvrait aucune trace d'éiéments nerveux.

SECTION XXXII

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE. (T. II, P. 71

R13TIIYITE.

1. La rétinite, telle quelle a élé décrite par les auteurs, diffère tellement de ce qu'elle est, aujourd'hui que l'ophthalmoscope a permis d'en établir le diagnostic dune manière exacte, qu'elle demanderait une description entièrement nouvelle, si M. Mackenzie n'en

(1) J. Jacobson. De casu quodam sarcomatis in choroidca obscrvato. Kœnigsberg, 1862, et Klinischc Monatsblullcr, 1865, S. 4-7-121.

(2) Recueillie dans la clinique du professeur Jacobson et rapportée par M. Klebs. Zur normalcn u. palliol. Anal, des Auges. (VirclioVs Arehiv fùr path. Anuloin., B. xxv. Berlin, 1862, !s. o87.) '

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

avait déjà tracé, à grands traits, la physionomie réelle, même en dehors des données fournies par le miroir oculaire. Faisant, ce qu'on n'avait pas fait avant lui, la distinction hien nette entre les altérations inflammatoires dont la réline peut être le siège, et les symptômes de l'hypéresthésie du nerf optique, que l'on avait jusque-là confondue avec elles, il a, se fondant sur une ohservation rigoureuse et quelques rares autopsies, pressenti le véritable caractère de la rétinite, en tant que manifestation pathologique clinique.

L'un des premiers, le premier peut-être, il en a donné la caractéristique, qu'il a fait consister dans la simple altération de la faculté visuelle, dégagée des signes habituels de la phlogose oculaire : photophobie, injection des membranes externes, douleurs, qui ne surviennent que lorsque d'autres parties de l'organe sont intéressées dans le mouvement morbide. Ainsi, pour lui, la rétinite n'offrait déjà plus, pour premiers symptômes, celte douleur vive, celte excessive sensibilité à la lumière que Ton avait toujours portées à son bilan, mais bien l'altération de la fonction dévolue à l'organe attaqué, altération variable, en raison des points envahis de la rétine, bien plus que de l'étendue des altérations morbides.

L'épreuve ophthalmoscopique et les dissections cadavériques ont donné raison à ces vues dès longtemps pressenties par notre auteur : elles ont seulement, en plus, précisé davantage le siège des lésions anatomiques, leur localisation dans les différents éléments constitutifs de la réline, leur nature et leurs diverses manifestations.

Il n'est pas aussi facile qu'on a bien voulu le dire de reconnaître la rétinite simple; la plupart du temps, les affections des autres membranes de l'œil : iris, choroïde, sclérotique, intéressent après coup la rétine, dont les perturbations fonctionnelles ou anatomiques ne sont souvent que consécutives à ces divers états. Il n'est pas aisé, non plus, de préciser quelles sont celles de ces altérations qu'il faut rapporter à l'inflammation ou en dégager : cette difficulté est même si grande qu'il ne nous a pas paru possible de la tourner. Aussi, nous sommes-nous résolu à réunir dans un même chapitre, celui de la rétinite, divers procès morbides, tels que la rétinite syphilitique, la rétinite albuminurique, la rétinite pigmenlaire, etc., bien que l'essence inflammatoire n'en soit rien moins que démontrée, parce que, d'ailleurs, il nous eût été difficile de les classer ailleurs, à cause de cette même ignorance de leur véritable essence.

De même qu'il est le plus souvent fort difficile de reconnaître si la rélinile n'est pas consécutive à d'autres états morbides siégeant dans d'autres membranes, de même, une altération rétinienne bien caractérisée étant donnée, il est parfois impossible de s'assurer si elle ne récèle pas, sous elle, d'autres altérations également importantes. C'est ainsi que de larges exsudations dans la membrane limitante

interne, très-superficielles et d'ailleurs curables, peuvent s'accompagner d'une abolition complète et inattendue de la vue, due à des désordres sous-jacenls que l'opacification de cette membrane, si transparente à l'état normal, ne permettait absolument pas de pressentir. Le pronostic en devient difficile, car il se peut, la résolution des épanchements opérée, que toute la maladie ait disparu, comme il se peut aussi qu'on découvre alors, derrière le lieu qu'ils ont occupé, de graves et irrémédiables lésions des couches profondes de la rétine, de la choroïde, voire de la sclérotique, dont jusque-là l'existence pouvait à peine être soupçonnée.

Quoi qu'il en soit, nous chercherons à faire le tableau symptomalologique de la rétinite eu général, après quoi, nous en passerons en revue les diverses variétés, au point de vue surtout de leurs manifestations ophthalmoscopiques et des lésions anatomiques qui les constituent. Nous nous dispenserons d'étudier à part les affections complexes des membranes profondes, qui intéressent plusieurs d'entre elles à la fois, parce qu'elles se résument dans l'addition de leurs symptômes, telle la rétino-choroïdite (1).

Nous étudierons dans ce même chapitre les maladies de la papille optique, dont la symptomatologie diffère à peine de celle des affections du reste de la rétine, et que le cadre de notre ouvrage ne nous aurait pas permis de placer ailleurs.

2. La symptomatologie subjective des affections de la rétine et de la papille optique est très-pauvre. En général, les malades se plaignent d'une gène dans l'exercice de la vision : c'est tantôt une réduction plus ou moins rapide de la vision excentrique, suivie, après un temps variable, de la diminution de la vision centrale, qui finit par s'éteindre graduellement; tantôt une sensibilité exagérée de l'œil à une vive lumière, l'impossibilité de l'exercer avec suite, si ce n'est au prix d'une grande fatigue, qui porte surtout sur l'accommodation. Quelques malades éprouvent une certaine difficulté à distinguer les objets même les plus volumineux ; il leur faut, pour continuer à les voir, l'intervention d'une lumière très vive; quand celle-ci vient à pâlir, comme il arrive vers le soir, la vue faiblit, au point de ne plus permellrela vision d'aucun objet: c'est une véritable cécité nocturne. D'autres fois, avec un aspect extérieur parfaitement normal, les sujets accusent l'existence d'un nuage gris blanchâtre, qui recouvre les objets et altère la netteté de leurs images. Enfin, dans certains cas, la maladie ne donne lieu, pour tout symptôme, qu'à une réduction progressive du champ de la vision.

Aucun de ces signes subjectifs n'appartient en propre à la rétinite, ni à plus forte raison à telle ou telle altération organique de la rétine,

(I) LiEBnEicn. Atlas d'Oplilli. Tab. V, fig. 1 el2.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

ÔOÔ

et ne permettrait, par conséquent, de la diagnostiquer. Des sympî tomes légers n'autorisent pas à dire que les manifestations organiques iou ophthalmoscopiques n'ont qu'une étendue limitée; parfois, en effet, avec une défectuosité visuelle très peu prononcée, on voit concorder des désordres profonds et étendus; le contraire est également I possible. Il résulte de tout ceci que la classification des maladies de lia rétine devra reposer exclusivement sur des désordres organiques tantôt appréciables à l'opluhalmoscope, tantôt conslalables seulement à l'autopsie : l'essence de la cause productrice ajoutera un autre élément à cette classification, plus scientifique que clinique, si Ton en juge par la majeure partie des cas fournis par la pratique.

3. Les auteurs persistent, à tort, à attribuer la rélinite idiopalhique à l'action des causes extérieures, telle que l'action continue d'une lumière vive, les travaux soutenus sur de petits objets, etc. Ces causes donnent lieu à d'autres altérations oculaires. La rélinite est bien plus souvent la conséquence d'un état général (syphilis, leucémie, oxalurie, albuminurie, alcoolisme, nicotisme, etc.), et surtout quand elle est concentrée vers la papille optique, de désordres siégeant soit dans la boite crânienne, soit sur le reste du trajet du nerf oplique, telles que : encéphalites ou péri-encéphalites aiguës, apoplexies, tumeurs cérébrales. Dans ces cas, dit M. Galezowski, «le nerf peut présenter des changements analogues à ceux qu'offre le cerveau lui-même, et rien n'est plus facile à comprendre que la transmissibilité de l'altération cérébrale du nerf optique par la continuité des fibres nerveuses, depuis lescorps genouillés et les tubercules quadrijumeaux jusqu'à la papille et la rétine (1). » D'après lui, les encéphalites aiguës locales, avec ou sans caillot, les hémorrhagies situées dans les nerfs optiques en arrière du chiasma, dans les corps genouillés ou dans les tubercules quadrijumeaux, les épanchements séreux abondants des ventricules, les tumeurs très grandes des hémisphères, comprimant les nerfs optiques, etc., peuvent produire des œdèmes, des névrites aiguës, tandis que les autres affections du cerveau et du cervelet, à marche lente, donneraient lieu à une atrophie simple de la papille avec ou sans excavation (2). Poussant les choses plus loin, le même auteur pense que, de l'examen de la papille optique et de ses altérations, on peut parfois déduire le diagnostic de la maladie cérébrale qui y a donné naissance ; qu'ainsi l'on a pu reconnaître la méningite commençante chez les enfants, par la seule inspection des changements survenus dans la papille oplique (3); mais ce point resle encore à démontrer.

(1) Recherches ophlhalmoscopiqucs sur les maladies de la réline et du nerf optique. (Annales d'Oculistique, 1863, t. XLIX, p. H2.

(2) Idid. Id.

(3) Bouchut. De la méningite étudiée à l'opluhalmoscope. (Gaz. des Hôpitaux, 1862, n° 118.)

534 MALADIES INFLAMMATOIRES DU CLOBE DE l'oEIL.

4. La rétine se compose de deux éléments principaux, le tissu cellulaire et le tissu nerveux : le premier constitue exclusivement la membrane limitante interne et se trouve également répandu dans le reste de la trame rétinienne; il renferme les vaisseaux sanguins; le second comprend les terminaisons des fibres du nerf optique. On conçoit, d'après ceci, que les diverses altérations de la papille optique soient assez étroitement liées à celles de la rétine, pour n'en pouvoir être qu'avec peine séparées dans la description, et qu'il y ait lieu de les rapprocher dans ce but, ce que nous aurons soin de faire.

L'inflammation peut s'emparer de chacun des éléments dont est composée la réline, et donner ainsi naissance à des formes diverses de la rétinite : si c'est le tissu cellulaire, riche en vaisseaux et apte aux suffusions séreuses qui s'entreprend, ce sont la congestion rétinienne et la rétinite séreuse qui se produisent; si les couches nerveuses, la rétinite par enchymaleuse : la première affecte toujours la forme aiguë, la seconde, la forme chronique, mais elles ne sont, à tout prendre, que des degrés différents d'une seule et même affection, la rétinite proprement dite. Quand la maladie s'attaque à la papille optique et aux parties des fibres nerveuses qui l'avoisinent immédiatement ou qu'elle s'étend au nerf optique lui-même, il en résulte les maladies connues sous les noms de névro-rétinite et de rétinite optique. EnGn, lorsque, sous l'influence de causes spéciales, dyscrasiques ou autres, les inflammations rétiniennes revêlent des caractères subordonnés à ces différentes causes, elles prennent les dénominations qui rappellent celles-ci et se nomment alors : rétinite apoplectique, pigmentaire, syphilitique, albuminurique, glucosurique, leucémique, toutes espèces que nous passerons successivement en revue, après quoi nous étudierons Yembolie et Yanèvrysme de l'artère centrale de la rétine, et les différentes autres altérations dont la rétine, la papille et le nerf optique peuvent être le siège.

§ I. Rétinite proprement dite. (p. XLV.)

1. Première période. — Congestion rétinienne. — Rare, en tant que maladie distincte, elle est, au contraire, la conséquence ordinaire de la plupart des affections inflammatoires des autres membranes oculaires; elle est alors active (artérielle) et se manifeste, à l'ophthalmoscope, par une coloration plus vive de la papille et l'effacement de ses contours, qui en deviennent souvent fort difficiles à reconnaître. La congestion rétinienne passive (veineuse) donne lieu à un engorgement cl à un étal tortueux des veines, devenues plus foncées en couleur. Elle est un symptôme oculaire des diverses affections générales qui s'accompagnent de troubles de la circulation, telles que les maladies du cœur, des reins, etc. M. Liebreich a

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

décrit (1) un cas de congestion passive, qu'il a nommée « cyanose de la rétine » chez un sujet atteint de rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire : les veines étaient au moins doublées de volume, mais ne présentaient pas de déviation de leur parcours normal, de lluxuosités ou de distensions irrégulières particulières. Aucun trouble fonctionnel n'accompagnait cet état : pour bien l'apprécierai fallait comparer le diamètre des veines avec celui des artères qui était presque normal, et celui de la papille(£ig.48).

2. Deuxième période. — Exsudation séreuse (2). — Elle a pour siège le tissu cellulaire qui entre dans la composition de la rétine et se manifeste soit dans l'épaisseur de cette membrane, dont elle imprègne les divers éléments, soit seulement en dessous de la membrane limitante interne, soit au-dessus de celle-ci, où elle donne lieu à de petits épanchemenls situés entre elle et la membrane hyaloïde. Dans tous les cas, l'œdème qui se produit trouble la diaphanéité de la réline, et quand il existe au pourtour de la papille, efface la netteté de ses contours, encachant l'anneau choroïdaletleliséréélroitde la sclérotique qui les exprimentà rétatnormalelnesontvisiblesqu'àtraversune rétiue bien transparente; la papille ne peut plus guère se reconnaître alors qu'aux vaisseaux qui en émergent. Le défaut de transparence s'accuse d'autant moins que les parties de la réline où on l'observe ont moins d'épaisseur; c'est dire qu'elle va en diminuant de la papille à l'équateur de l'œil; par la même raison, la région de la tache jaune y échappe presque complètement, au point de laisser si bien transparaître la choroïde sous-jacente , qu'elle y ressemble à une tache hémorrhagique. Quant l'œdème est peu prononcé, il serait difficile à reconnaître, car il n'offre ni plaques, ni pointillé, ni stries rayonnantes, n'était le défaut de netlelé des contours de la papille et de ses vaisseaux, qui n'offrent, d'ailleurs, d'autre particularité que l étal tor-

(1) Loc. cit. p. 26. Tnb. IX, fig. 5.

(2) Ed. jAEUEn. Tuf. XIV, XVI.

(Fig. 48.) (Empruntée à Liebreich.)

lueux des veines qui se rencontre dans la congestion rétinienne et un léger degré d'atrophie des artères, qui est loin d être constant.

L'œdème de la réline affecte une marche aiguë et ne se manifeste par aucun désordre extérieur : les malades accusent d'abord la présence d'un nuage gris qui s'interpose entre leurs yeux et les objets, et qui altère l'image de ceux-ci. Ce nuage, dont l'épaisseur va sans cesse croissant, finit par intercepter toute la vision et amener la cécité, sans que, pour cela, l'ophthalmoscope révèle des désordres très manifestes. Néanmoins, pour peu que la maladie ait de durée, et elle est en général très longue, les éléments nerveux, comprimés, de la rétine, s'atrophient doucement, et les désordres fonctionnels en deviennent incurables. Celte affection est doncgraveet lepronoslicdoitenétre très réservé, d'autant plus que les éléments nerveux peuvent, à la longue, subira leur tour une dégénérescence intime et faire passer la maladie au degré, plus sérieux, de rétinile parenchymateuse.

Le traitement de ces deux formes repose exclusivement sur l'emploi des moyens antiphlogisliques et altérants (calomel et sangsue artificielle), sauf recours à ceux dont des indications spéciales, résultant de l'état général du sujet, pourraient recommander l'application.

3. Troisième période. — Rêtinite interstitielle . — Elle consisledans l'atrophie progressive, et finalement dans la disparition complète des fibres nerveuses, amenées soit par leur dégénérescence propre, soit par la compression qu'exercent sur elles les éléments cellulaires hyperplasiés de la réline. Ceux-ci, après que l'irritation inflammatoire est éteinle, se rétractent ou se détruisent, soit par métamorphose régressive simple, soit par dégénérescence graisseuse, et laissent, en fin de compte, la rétine réduite à une trame ténue de tissu cellulaire, que parcourent çà et là quelques rares vaisseaux, atrophiés comme elle. Cette forme de la rétinile ne diffère donc de la précédente que par le degré d'avancement des désordres qui les Êonstituent l'une et l'autre : dans celle qui nous occupe, les fibres nerveuses sont atteintes; elles ne le sont pas encore dans l'autre; la première ou rélinite interstitielle a toujours une marche chronique, la seconde un développement rapide.

M. Iwanoff, de Moscou, à qui l'on doit d'intéressants travaux sur l'anatomie normale et pathologique de la rétine (1), a décrit, sous le nom de rétinile interstitielle diffuse, la forme de rélinite dans laquelle une grande étendue de la réline est entreprise : celle qui ne comprend guère que les parois des vaisseaux rétiniens est dite rétinile périvasculaire (2).

Dans la rétinile diffuse, c'est tantôt la membrane limitante interne,

(1) Klinisclic Monntsbl. 1864, B. II, S. 416; Ann. d'Ocul. 1865, t. LIX, i>. 111; Archiv fiir Ophth. 180!i, B. XI, AbUi. 1, S. 156.

(2) Weckeii. Éludes ophtalmologiques, 18G5, l. Il, p. 520.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE. 557

tantôt l'externe qui est le siège du travail pathologique, lequel, dans le premier cas, retentit surtout sur le corps vitré, dans le second, sur la choroïde. L'hyperplasie cellulaire, dans les couches internes de la réline, se révèle dès l'abord par des noyaux qui apparaissent dans les couches des fibres nerveuses et des cellules ganglionnaires et y suivent leur développement actif, de façon à y former un réseau à mailles serrées. Dans les couches externes, elle porte sur la couche granuleuse externe dont elle écarte et altère les divers éléments, qu'elle finit par détruire en la faisant ou non passer par la dégénérescence colloïde. Dans l'une et l'autre éventualité, les parois des vaisseaux s'épaississent, par hypertrophie de leur membrane adventice, et rendent ceux-ci de plus en plus friables.

M. Iwanoff a démontré également que le gonflement ou la simple hyperplasie des fibres perpendiculaires (fibres radiées, fibres de Millier), qui, dans certaines conditions, réfléchissent la lumière d'une façon particulière, et qu'il a décrites sous le nom de sclérose, peut donner naissance à des excroissances condylomateuses.

« La membrane limitante perd alors son aspect normal, se décompose en fibres serrées, étroitement entrelacées et entremêlées de noyaux. En même temps, la base triangulaire des fibres perpendiculaires qui s'y adossent présente le même mode de dispersion en fibrilles, et celles-ci, s'entrelaçanl avec celles de la membrane limitante, constituent des excroissances qui s'élèvent à une hauteur variable au-dessus du niveau de la rétine. Ces diverses excroissances polypeuses occupent principalement les parties périphériques ou équaloriales de cette membrane. C'est de là que naissent les vaisseaux qui parcourent le corps vitré, lorsqu'après la destruction d'une portion de la membrane limitante, le tissu cellulaire du corps vitré s'est mis en contact direct avec les masses hyperplasiées de la rétine (1). »

Les parties atteintes de dégénérescence graisseuse ou colloïde, de même que celles affectées de sclérose, se reconnaissent, les unes et les autres, à l'ophllialmoscope, à l'existence de plaques jaunâtres, irrégulières, légèrement saillantes, ce que l'ophllialmoscope binoculaire permet de reconnaître, mais qu'il est impossible de différencier les unes des autres. Seulement, les premières, siégeant dans la couche granulaire externe (colloïdes) sont situées en dessous de la couche des vaisseaux cl parlant ne masquent pas ceux-ci, tandis que les secondes (sclérose), placées plus superficiellement, les dissimulent complètement. D'un autre côlé, ces mêmes altérations sont disposées en stries ou rayons, quand elles occupent la membrane limitante interne, ce qui n'a pas lieu pour celles qui occupent la couche granuleuse. Dans l'un comme dans l'autre cas, il n'est pas rare de voir se produire, notam-

(I j Iwasofp. 1-oc. cil.

ment sur le trajet des vaisseaux, des taches hémorrhagiques striées dont la friabilité de ces derniers rend suffisamment compte. Enfin, l'œdème du pourtour de la papille, et l'effacement de ses contours, qui en est la conséquence, sont d'autres signes dislinctifs de celle affection, parfois assez difficile à bien caractériser.

Dans la rétinitc périvasadaire, le tissu cellulaire rétinien ne joue qu'un rôle secondaire dans la succession des phénomènes qui se produisent. Ici, c'est la membrane adventice des vaisseaux qui est le siège de l'altération principale, laquelle consiste dans une proliféralion énorme des noyaux qui la constituent, tandis que, dans la rétinite dilï'use, l'altération vasculaire n'est que consécutive. M. Wecker fait observer qu'une modification identique à celte dernière, qu'il croit avoir le premier signalée pour la rétine, a été remarquée, dans les vaisseaux du cerveau atteints de dégénérescence grise, et décrite par MAL Rindfleisch (1) et Leidesdorf (2).

Nous donnons ci-après les deux seules observations qui exislent de cette altération pathologique, signalée par AI. IwanofT.

Obs. 197 (3).— Une femme, âgée de soixante-neuf ans, se présenta, en avril 1863, à notre clinique. Elle se plaignait d'un trouble considérable de la vue de 'l'œil gauebe, avec lequel elle pouvait à peine compter les doigts à quelques pieds de distance. Le champ visuel était notablement rétréci dans tous les sens. L'autre œil fonctionnait parfaitement bien. La malade n'avait éprouvé les premiers symptômes de sa maladie que dix jours avant de nous consulter. L'ophthalmoscope ne montra d'autre altération qu'une opacité générale de la rétine, au pourtour de l'entrée du nerf optique, dont les contours étaient presque entièrement effacés : les artères rétiniennes étaient amincies, tortueuses et un peu élargies. Il n'existait aucune modification particulière autour de la tacbe jaune. L'urine de la malade contenait une quantité assez notable d'albumine (hypertrophie du cœur gauche). Comme l'étal des forces était peu satisfaisant, on s'en tint, pour le traitement local, à rexpeclation. Huit jours après, la vue était presque entièrement abolie du côté gauche, et la malade commençait à signaler, dans l'œil droit, la première atteinte d'un trouble analogue à celui qui avait frappé le gauche. L'ophthalmoscope permit de constater que l'opacité rétinienne gauche, absolument diffuse et où l'on ne pouvait reconnaître aucun pointillé, s'était accrue au point d'effacer entièrement les contours de la papille. Nous vîmes, à droite, se produire une diffusion rétinienne semblable à celle qui s'était effectuée dans l'œil gauche.

Quatre semaines après le jour où la malade avait éprouvé les premiers troubles visuels dans l'œil gauche, elle ne distinguait plus, avec les deux yeux, la flamme d'une forte lampe placée devant elle. Cependant Pophlhalmoscope ne révélait d'autres changements anatomiques que ce simple œdème rétinien. C'est à celte époque que la malade se décida à rester à demeure à notre clinique. Sous l'emploi des sudorifiques et d'émissions sanguines locales pratiquées avec la ventouse de Heurteloup, elle recouvra partiellement la vue de l'œil gauche, dans l'espace de deux à trois semaines, au bout desquelles elle réussissait ù compter les doigts, à la distance de deux pieds, dans une faible partie de son champ visuel, située en dehors et en bas. En même temps, l'ophthalmoscope révélait un faible éclaircissement de la papille. En dépit du traitement, celle amélioration ne se soutint pas, et la malade retomba bientôt dans une cécité absolue. Nous pûmes suivre, pendant dix mois encore, celte personne qui avait excité, au plus haut point, notre curiosité,

(t) Arcliiv fûr poth. Anni. und Physiol., t. XXIV, p. 174. (2) Wiener Wochcnschrifl, 18G4. ' (ô) Wcckeh. Loc. cit. p. 323.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU .NERF OPTIQUE. 559

en raison de la disproportion que nous avions loul d'abord constatée entre les troubles fonctionnels et les altérations que nous montrait l'examen opbtlialmoscopique. Cette discordance nous avait tellement surpris, que nous avions porté un pronostic relativement favorable, malheureusement trop tôt démenti.

Quelques semaines après cette amélioration passagère, la réline commençait à s'éclaircir et les contours de la papille se dessinaient avec assez de netteté. A la même époque, il apparut, au voisinage de la tache jaune, une figure étoilée et pointillée, mais d'ailleurs peu accentuée. Ce qui nous frappa surtout, c'est que tous les gros vaisseaux, et notamment les artères, commencèrent à s'entourer, vers leur émergence et dans la papille même, d'une couche blanchâtre qui, sur certains points, les enveloppait en totalité. A mesure que la réline alla en s'éclaircissant, cet état particulier des vaisseaux se dessina avec une netteté croissante, et bientôt les vaisseaux artériels apparurent sous la forme de bandelettes d'un blanc jaunâtre, d'un diamètre assez peu supérieur à leur calibre normal. Sur la papille même, la colonne sanguine inlravasculaire était complètement masquée par eetle.alléralion, tandis qu'à une dislance de la papille approximativement égale au diamètre de cette tranche nerveuse, le sang reparaissait dans les artères avec une coloration rouge légèrement atténuée par la couche blanchâtre que nous venons de décrire. Vers la périphérie, les vaisseaux de la rétine semblaient inaltérés, et, d'ailleurs, dans aucune région, la largeur de la colonne sanguine ne paraissait modifiée. Nous présentâmes celle malade aux médecins qui fréquentaient alors noire clinique, comme étant atteinte d'une dégénérescence graisseuse avancée de la membraneadvenlive des vaisseaux rétiniens. Plus lard, la malade ayant quitté Paris, nous la perdîmes de vue, et nous apprîmes qu'elle avait succombé deux ans après le début de sa maladie.

Obs. 198 (1). — Un jeune homme, avec une bonne vision centrale, présentait des lacunes circonscrites dans le champ visuel. Ces dernières, qui d'abord étaient en forme d'îlots, s'agrandirent peu à peu et finirent par constituer, de chaque côté, un anneau irrégulier, laissant intacts le centre du champ visuel et une zone qui le limitait en dehors. Dans un œil, cette altération du champ visuel touchait le point de la vision directe. L'examen ophlhalmoscopique était plus curieux. Dans les deux yeux, toutes les artères et leurs embranchements étaient transformés en cordons blanchâtres. On pouvait croire que ces vaisseaux étaient vides, et que cet état dépendait d'une obstruction ou d'une compression de l'artère centrale; mais des recherches ultérieures démontrèrent bientôt qu'il n'en était pas ainsi, que la circulation continuait à s'opérer dans ces vaisseaux blanchâtres, et que celte coloration provenait uniquement d'une altération de leurs parois. Les troncs artériels d'un certain calibre laissaient apercevoir, au milieu de ce cordon, une ligne rouge fine : quelques arlérioles minces avaient conservé leur coloration normale. Les veines offraient les caractères opposés : leurs gros troncs ne présentaient rien de particulier, si ce n'est un amincissement général et des irrégularités de calibre. A la périphérie seulement, quelques branches et leurs ramifications déliées avaient subi la même transformation que les artères. Celle altération pathologique des parois des vaisseaux semble donc être parlie des arlères de la rétine pour se propager aux veines. Le lissu rétinien était opaque, dans certaines parties, correspondant environ aux interruptions du champ visuel. Ce n'est que vers f'équaleùr du globe de l'œil qu'il était possible de voir distinctement la choroïde. De nombreuses ecchymoses ponctuées étaient disséminées dans les parties malades, et se réunissaient principalement, en groupes serrés, autour des émanations de certaines branches veineuses, plus nombreuses dans ces parties qu'à l'état normal. L'entrée des vaisseaux dans la papille était couverte d'une masse proéminente d'un blanc éclatant, qui occupait la parlie moyenne de l'origine oculaire du nerf. La papille droite présentait une tache rouge clair, qu'un examen attentif montra composée d'une multitude de points et de stries fortement serrés. Évidemment, il s'agissait là de la production de nouveaux vaisseaux dans le dépôt papillaire. En comprimant le globe de l'œil, on faisait disparaître celle coloration rouge, qui réapparaissait aussitôt qu'on cessait la compression. Sur la papille gauche, où ce développement de vaisseaux était moins prononcé, on put distinguer les anses vasculaires et suivre leur croissance pendant plusieurs semaines. Quant à leur signification, peut-être constituaient-elles, en

(!) Nagei.. Klinisclic MonaUbl, 1864, B. Il, S. ô9i, et Ann. d'Ocul., t8G.'j, l. LlV,p. 97.

raison de l'amincissement général des vaisseaux, un système circulatoire collatéral? Un phénomène singulier fut observé sur la papille gauche. Lorsqu'on l'examinait avec l'éclairage ophlhalmoscopique ordinaire, le dépôt blanchâtre en question paraissait d'un blanc éclatant, et les vaisseaux s'arrêtaient brusquement sur son bord; mais si l'on observait cette' partie par le bord faiblement éclairé de l'image de la flamme, on reconnaissait dans la masse devenue semi-transparente le point d'émergence et la direction des vaisseaux qui se révélaient par une teinte rouge atténuée. Au moyen de cet éclairage indirect il fut encore possible de distinguer, cà et là, dans certaines artères blanchâtres, et dans des points où l'opacité de la membrane adventice n'était pas trop épaisse, quelques apparences du cylindre sanguin.

Voici l'explication de ce phénomène, que je trouve à peine signalé, et qui, nulle part, n'est bien interprété. Si la portion centrale de l'image de la flamme se trouve à côté d'un vaisseau enveloppé d'une masse transparente, et si la lumière diffuse provenant des parties voisines éclairées tombe sur le cylindre sanguin, celui-ci apparaît à travers le dépôt transparent, mais faiblement éclairé. Au contraire, l'éclairage direct fait ressortir le brillant éclatant de ce dépôt, de telle sorte que la faible teinte rouge qui s'y ajoute n'est pas perçue. Ce mode indirect d'éclairage peut être avantageusement employé dans l'examen du fond de l'œil et du corps vitré.

Le cours de la maladie, quoique lent, fut constamment progressif. Parfois il survint dans le champ visuel un obscurcissement général, mais de courte durée, que j'ai cru devoir expliquer comme provenant d'une anémie momentanée de la réline. Les lacunes du champ visuel s'agrandirent peu à peu. La vision centrale de l'œil dans lequel l'altération était conliguë à la tache jaune devint défectueuse; l'état général resta satisfaisant; le cœur était sain, et les données anamnesliques ne permirent que de soupçonner trèsvaguement le début d'une affection des centres nerveux. Ce cas, quoique isolé, diffère tellement des formes de rélinite connues et est tellement caractéristique, que je n'hésite pas à le prendre comme type d'une maladie rétinienne particulière. C'est une affection inflammatoire chronique, à marche lentement progressive, qui, débutant par une hypertrophie du tissu cellulaire des parois vasculaires artérielles, se propage aux éléments cellulaires du stroma rétinien et arrive aux veines, par l'intermédiaire des parois du système capillaire.

Les affections inflammatoires de la rétine que nous venons de décrire ne donnent lieu qu'à des désordres fonctionnels mal caractérisés et, en général, sans aucun rapport avec l'intensité de la lésion anatorniquë. Tantôt, en effet, le trouble visuel est à peine appréciable, alors que de vastes plaques morbides occupent la réline; tantôt, au contraire, ce trouble est considérable, sans que l'examen ophlhalmoscopique en rende un compte suffis.ant: c'est que les éléments nerveux peuvent subir deprofondes altérations, sans les traduire sous une forme appréciable à nos sens. En général, cependant, les malades accusent un trouble, un obscurcissement général de la vision, qui les mène plus ou moins promptemenl à une cécité complète et irrémédiable.

Le traitement de la rélinite chronique parenchymateuse doit consister dans l'usage des altérants et des révulsifs (mercure, iodures, sélon à la nuque, etc.), mais sans qu'il soit permis d'en espérer de grands effets.

Résumé des signes opkthalmoscopiques. — 1. Coloration plus vive de la papille et effacement de ses contours. Veines engorgées, tortueuses et plus foncées en couleur. — 2. Trouble général du fond de l'œil et du pourtour, effacé, de la papille, diminuant de la papille vers l'équateur

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

et n'intéressant pas la macula lutea, qui ressemble h une tache hémorrhagique; veines tortueuses et artères atrophiées. — 3. Plaques jaunâtres irrégulières, légèrement saillantes, disposées en stries ou rayons (membr. Haut, int.) ou sans cette disposition (couche gran.) situées au-dessous des vaisseaux dans le dernier cas, les recouvrant dans le premier; œdème général de la papille dont les contours sont effacés ; taches sanguines striées assez fréquentes le long des vaisseaux.

§ II. Apoplexie de la rétine et du nerf optique, (pp. XLVII et 79T.)

Syn. — Hémorrhagiede la rétine. — Rétinite apoplectique.

Fig. LiEDBEica. Tab. VIII, fig. 1, 2, 3. — Ed. Jaeger. Taf. XII. — Quagliko. Fig. X, XI, XII, XIII.

— lu ete. Licf. 1-2, Taf. VI, fig. H.

i. Les suffusions sanguines dont la rétine peut être le siège, sont un symptôme fréquent des diverses espèces de rétinite; elles peuvent néanmoins se produire isolément, comme maladie principale, soit à la suite des désordres de la circulation générale, qui surviennent par le fait de la suppression de flux habituels, de maladies du cœur ou des gros vaisseaux , soit sous l'influence d'un véritable molimen hemorrhagicum dont la réline est le point de mire, ainsi que nous en rapportons un exemple. (Ob.

201) Les ecchymoses rétiniennes se reconnaissent, à l'ophlhalmoscope , à la présence de taches d'un rouge plus ou moins foncé, selon le degré de coloration de la choroïde devant laquelle elles s'étalent ;

tantôt isolées, tantôt (Empruntée àUebreich.)

réunies en groupes, affectant les formes et les dimensions les plus diverses. Celles qui occupent la couche des fibres nerveuses près du nerf optique sont d'une forme oblongue ou radiaire; celles, au contraire, qui s'étendent dans les couches moyennes ou dans celles des cellules ganglionnaires de la réline sont plutôt arrondies (fig. 49). M. Schweigger a constaté, à l'autopsie, que ces hémorrhagies traversent les couches externes de la rétine, pour se répandre entre la

couche bacillaire et Pépilhélium choroïdal; parfois même elles traversent les couches internes pour se répandre dans le corps vitré. Il arrive encore, dans des cas exceptionnels, que des hémorrhagies, situées près de la macw/atoa, traversent la membrane limitante pour se répandre, en prenant la forme d'une coupe, entre celle-ci et la membrane hyaloïdienne. On voit alors très distinctement les gros vaisseaux rétiniens se cacher tout à coup derrière le bord de cet épanchement(l). Les épanchements sanguins de la réline cachent, tout naturellement, les parties delà choroïde situées derrière eux; ils persistent, en général, très longtemps, sans changer d'aspect; quand ils commencent à se résorber, leurs bords pâlissent les premiers, puis l'ensemble prend une teinte jaunâtre, qui ne tarde pas à blanchir, de façon à laisser une tache grisâtre à la place qu'ils ont occupée. Quelquefois, cependant, il n'en reste aucune trace appréciable; au moins est-il infiniment rare qu'il en résulte des taches pigmenlaires.

Les hémorrhagies rétiniennes sont fréquemment la conséquence de l'opération de l'irideclomie pratiquée dans les cas de glaucome, mais ces ecchymoses se résorbent d'ordinaireau boutde quelques semaines.

Les désordres fonctionnels qui accompagnent celte affection dépendent et de leur étendue et de leur siège. Aussi longtemps que la macula lutea n'est pas envahie, ces désordres peuvent être relativement légers (2).

Obs. 199 (3). — Le 17 décembre 1864, je suis consulté par un banquier, âgé de quarante-cinq ans. Sa constitution et sa santé sont bonnes, sa vue a toujours été excellente. Il a eu occasion de travailler beaucoup dans son cabinet pendant ces derniers temps, mais il a toujours mené une vie trop occupée. En s'éveillant, la veille, il avait été très efl'rayé de remarquer une tache noire sur tous les objets qu'il regardait de son œil droit et qui a persisté. Cette tache devient très apparente lorsqu'il regarde une feuille de papier blanc et surtout les carreaux de verre dépoli qui se trouvent dans son cabinet. Elle lui paraît très grande et a une forme losangique bien limitée. A part cela, la vision n'est pas altérée ; il peut lire de cet œil, quoique des mots soient cachés par la tache. A l'extérieur cet œil ne diffère en rien du gauche. La pupille est si contractile que je suis obligé xle la dilater pour pouvoir examiner le fond de l'œil à l'oplilhalmoscope. Cet examen rend facilement compte du phénomène, car on aperçoit au fond de l'œil, en bas et en dehors, à une certaine dislance de la papille, une tache sanguine de médiocre étendue qui a une forme losangique bien caractérisée. C'est la réline qui a élé le siège de celte petite hémorrhagie, car on voit une ramification vasculaire en partie masquée par le petit caillot. Tout le reste de la réline est parfailemenl sain. 11 n'y a rien du côté des urines. Je rassure le malade et me borne à lui prescrire le repos des yeux, un régime doux, quelques pilules laxalives, et des pédiluves irritants.

Le malade vient me revoir plusieurs fois ; la tache, telle qu'il la voit, diminue d'abord d épaisseur puis d'étendue; l'examen ophthalmoscopique est en parfaite concordance avec les sensations du malade. Le 2 janvier 1865, presque tout à disparu sans qu'aucune

(1) Sciiweicger.Loc. cit. p. 107.

(2) Voir : Liebueic.i. Loc. cil. p. 23, Tab. VIII, fig. 1, 2, S—Weckeiu Loc. cit. t. II, p- 333. - Quaouno. Loc. cil. fig. X, XI, XII cl XIII. - .Iaegek (En.). Loc. cit. p. 55, Taf. XII. - , un. !'oc- ca;J; 121- — Galezowski. Des apoplexies de la rcli'nc cl du nerf optique. (Gaz. ■les Hoptlaux, 1861, n» 68, cl Ami. d'OcuI. 1861, t. XLVI, p. 84.)

(o) Testelih. Inédite.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

portion du caillot ait paru se dissoudre dans l'humeur vitrée. Je n'ai plus examiné l'œil depuis lors, mais je sais qu'il continue d'aller bien.

Obs. 200(1). — Le 18 avril 1865, se présente ù ma consultation de l'hôpital Saint- Sauveur, une femme de bonne constitution, âgée de cinquante-deux ans. Sa vue, jusque dans ces derniers temps, avait été très bonne, mais, il y a huit jours, après avoir souffert pendant quelque temps de malaise général et de céphalalgie, elle s'est aperçue le malin qu'elle ne voyait plus du tout de son œil droit. A la visite, cet œil distingue'simplemenl la lumière d'avec l'obscurité; le gauche voit bien. A l'examen extérieur, ces deux yeux ne diffèrent en rien l'un de l'autre. A l'ophthalmoscope, on constate que les milieux sont transparents; les vaisseaux de la papille sont gorgés de sang, la moitié externe (image renversée) est presque masquée par l'abondance et le développement des vaisseaux sanguins. Presque tout le tiers interne de la rétine est masqué par un épanchement de sang qui cache les ramifications de plusieurs vaisseaux et s'étend jusqu'au voisinage de la papille sans empiéter sur elle. Deux applications de huit sangsues à la tempe droite, à deux jours d'intervalle, calomel à l'intérieur, applications froides continuées sur l'œil, pédiluves irritants tous les soirs, repos des yeux et du corps. — 6 mai. La vision revient, la malade pourrait presque se conduire avec son œil ; elle aperçoit bien les gros objets, surtout ceux placés à sa droite, par conséquent en dehors. La congestion de la réline et surtout de la papille a diminué notablement. On n'apereoil pas de modifications appréciables du caillot. Continuation des mêmes moyens. — Î2 mai. La vision s'est encore améliorée. La malade voit bien tous les objets, mais, quand elle regarde les parois d'un appartement, elle aperçoit de grandes taches. A l'examen, il semble que le caillot diminue d'épaisseur par places. Continuation des mêmes moyens. — 46 mai. Les grandes taches ont disparu; la malade voit bien tous les objets, mais ne les voit qu'à travers un brouillard. Elle voit aussi flotter des parcelles noires devant sont œil. A l'examen, on n'aperçoit plus le fond de l'œil qu'à travers un brouillard et l'on dislingue de petites parcelles jaunâtres qui sont évidemment des débris du caillot, car celui-ci a beaucoup diminué d l'étendue. — 4e' juin. Vue très bonne. Le brouillard a disparu. On revoit le fond de l'œil, et il n'y a presque plus trace du caillot.

Dans ces deux observations d'hémorrhagie, l'une légère, l'autre très intense, on remarquera la conformité parfaite qui existait entre les symptômes subjectifs et les symptômes objectifs dans toutes les périodes de la maladie. Le premier cas paraît une affection légère et que l'on peut mettre en regard des légères bémorrhagies de la conjonctive auxquelles certaines personnes sont sujettes. Le second est évidemment une affection plus sérieuse; elle a été précédée de symptômes généraux, d'un véritable molimen hemorrhagicum, comme on disait autrefois. La cause n'a pu en être découverie, la santé et la constitution paraissaient bonnes d'ailleurs, et il n'y avait pas de trace d'albuminurie. La dissolution du caillot qui s'est effectuée doit être un pbénomène fréquent, car il paraît difficile que la présence d'un caillot un peu volumineux, entre la rétine et le corps vitré, ne finisse pas par amener une sécrétion d'où résulte la dissociation du caillot. Ici le corps vitré n'a pas semblé se ramollir dans toute sa masse, car l'œil n'est pas devenu plus sain, et les particules sanguines ne paraissaient pas se mouvoir quand l'œil s'agitait.

2. Le nerf optique peut être le siège d epanebements apoplectiques,

(I) Inm. Id.

mais on conçoit que sa disposition anatomique le rende peu propre à ce "enre d'altération, qui d'ailleurs n'est pas conslalable pendant la vie. Ammon en a publié un cas, qu'il a observé sur un vieillard de quatrevingt-deux ans : la papille était rétractée et profondément située au milieu d'un entonnoir formé par la rétine soulevée; les vaisseaux de la rétine, déprimés et presque exsangues, se terminaient brusquement au bord de l'entonnoir. A la partie antérieure de la papille se remarquait une petite caverne oblongue, à parois de couleur foncée, renfermant du pigment provenant d'un épanebement de sang; l'origine de celte caverne n'était autre que le tronçon d'un vaisseau qui s'était dilaté à sa partie supérieure et qui, plus bas, avait été comprimé ; les bords de sa lumière étaient noirs : il était évident qu'un vaisseau central du nerf optique s'était rompu et avait déterminé un épanebement sanguin dans l'épaisseur du tissu nerveux, près de la papille (1).

Nous avons cité plus loin un cas dans lequel toute la gaine externe du nerf optique, à partir de son entrée dans l'orbite jusqu'à son insertion sclérolicale, était détachée des fibres nerveuses et distendue par du sang (2).

Résumé des signes ophîlialmoscopiques. — Taches rouges, saillantes, isolées ou groupées, de forme et de dimensions variées; oblongues, radiaires ou arrondies, dans lesquelles viennent plonger les vaisseaux; remplacées, après leur résorption, par des taches grisâtres, quelquefois pigmentaires.

§ III. Névro-rétinite et névrite optique.

1. Ces deux affections ont de très étroites analogies entre elles, reposant sur l'identité des causes, celle des effets produits et les connexions anatomiques qui les rapprochent : c'est ce qui nous a déterminé à les réunir dans un même article.

1° Névro-rétinite (Neuro-relinitis , périnévrile optique, névrite péri-papil laire) . Elle est constituée par 1 inflammation de la partie de la rétine qui entoure immédiatement la papille optique et de la papille elle-même : elle consiste anatomiquement dans 1 hyperplasie du tissu cellulaire qui entre dans la composition du nerf optique, à son extrémité inlra-oculaire, et de celui qui entoure les fibres nerveuses, à l'endroit où elles se recourbent pour s'étaler dans la réline. Il en résulte l'élranglement de ces fibres et des vaisseaux qui les accompagnent, leur dégénérescence graisseuse et leur atrophie progressive, et enfin la destruction complète de la couche ganglionnaire. Quand,

(1) Ammon. Mémoire sur Panatomie normale et pathologique de l'extrémité inlra-oculaire du nerf optique. (Ann. d'Oeulislique, 18GI, t. XLV, p. 54.)

(2) Ignaz Mm. - Beitrttge zur AugenkcHkùude, Wienj 1850, s. 29.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

plus tard, la période régressive survient, les éléments cellulaires nouveaux s'atrophient et se rétractent, puis la papille et la rétine s'atrophient à leur tour.

Celle affection est due, dans tous les cas, soit à la compression du nerf oplique sur un des points de son parcours, par des exostoses ou d'autres tumeurs de la hase du crâne ou de l'orbite, soit à une maladie aiguë de l'encéphale (encéphalite aiguë, apoplexie, tubercules), qui s'est transmise au nerf optique, par la continuité des fibres nerveuses, dont il est aisé de se rendre compte (t.. II, p. 765). De là le nom de « névro-rétinile descendante » que M. de Graefe lui a donné. Chez un malade dont il a eu à faire l'autopsie, cet observateur a constaté que l'affection était due à une production entozoaire singulière constituant, dans l'hémisphère droit, un foyer assez volumineux, tandis qu'elle était disséminée à la base du crâne, où elle avait donné lieu à une méningite basilaire : toute la gaine du nerf optique offrait un épaississement dont la nalurc inflammatoire ne pouvait laisser aucun doule (1).

A l'ophthalmoscope, ces différentes modifications se présentent de la manière suivante (2) : « Toute la papille est trouble et d'un rouge, grisâtre, le contour en est mal déterminé et plus éloigné qu'il ne l'est à l'état normal. La limite réelle, ainsi que les différents jeux de lumière et d'ombre qui existent sur la papille normale, sont complètement cachés par le trouble de la partie antérieure de la papille. Les vaisseaux ne peuvent pas être poursuivis jusque dans la région de la lame criblée. Examinés par la périphérie, ils paraissent voilés dès qu'ils atteignent la papille, ne donnent sur celle-ci qu'un reflet incertain et se soustraient complètement à l'observation, aussitôt qu'ils s'enfoncent dans la profondeur du nerf. La substance qui voile ces vaisseaux, examinée à un grossissement plus ou moins considérable, se montre composée de stries radiaires entrelacées (faisceaux nerveux très accentués) entre lesquelles le tissu cellulaire nouveau affecte çà et là la disposition très nette de lignes fines et de petits points. Ceux-ci sont plus apparents sur la membrane adventice des vaisseaux. Les vaisseaux déliés, de formation nouvelle, sont très nombreux entre ces stries, mais ne donnent souvent que l'apparence d'un pointillé rouge très fin. On peut les étudier le plus facilement à l'image droile; cet examen est facilité par la saillie considérable de la papille tuméfiée (très manifeste à l'oplilhalmoscope binoculaire) dont on peut observer la surface à l'image droite, même sur des yeux très myopes et sans verres concaves, et sur des yeux emmétropes avec des verres légèrement convexes. Dans l'image renversée, ou peut prendre une meilleure idée de la forme de la papille saillante,

(Il Klinischc Monntsbl. 1864, B. Il, S. 507, cl Annales d'Ooulisllqne, 1805,. 1. LIV, p. 83, (9) LiEnneicii. Allas UOphlh. p. 33, Tnl.. YHf, dg, G. Tal). XI, fig, 6, 7, 8 cl 9,

en observant les glissements que les portions à divers degrés de relief éprouvent entre elles sous l'influence des mouvements de la lentille; on voit alors que la partie la plus saillante entoure circulairement le centre déprimé et se termine au bord inférieur sous un angle assez aigu, tandis que, dans les autres directions, elle se continue insensiblement avec les parties environnâmes.

« On dislingue très-nellement les sinuosités anléro-poslérieures décrites par les vaisseaux, où la circulation éprouve une stase évidente. Les artères sont très fines et pâles, les veines flexueuses et énormément distendues. On voit d'ordinaire que les vaisseaux plongent, sur le bord de la papille, dans la masse nerveuse trouble, puis se reploient d'arrière en avant, pour atteindre la partie saillante de

la papille et disparaître enfin dans son centre.

Assez fréquemment, des exlravasalions plus ou moins étendues, souvent striées, accompagnent les vaisseaux (fig. 50). »

Quand la maladie enlre dans la période régressive ou d'atrophie, la papille s'affaisse, s'excave, le calibre des vaisseaux rétiniens diminue, la vascularisalion et les plaques d'exsudation disparaissent. Toutefois les contours de la papille ne récupèrent jamais leur netteté, pas plus que les vaisseaux, qui restent toujours recouverts d'un voile grisâtre, au contraire de ce qui se passe dans les cas d'atrophie non inflammatoire, où la papille prend un aspect nacré, tendineux, et des bords abruptes et bien dessinés. 2° Névrite optique (œdème de la papille, papillite, inflammation

du

nerf optique). Elle est constituée par une infiltration séreuse de la papille du nerf optique, d'où résultent la turgescence et le développement anormal de celle saillie, caractérisés analomiqucment par l'hypertrophie de son tissu conjonclif et l'inflammation de ses fibres nerveuses; dans la période régressive, cette tuméfaction diminue et fait place à un degré plus ou moins prononcé d'atrophie, parfois à la dégénérescence graisseuse des nerfs optiques.

Cette affection est presque toujours due à une maladie aiguë ou chronique du cerveau, ayant déterminé une gène plus ou moins grande de la 'circulation veineuse de cet organe et par suite une slase

(Fig. 50.) (Empruntée à Licbreich.)

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

sanguine se communiquant de proche en proche à la papille optique, CD vertu des connexions anatomiques que Ton connaît.

A l'ophihalmoscope, on remarque que la papille a pris un aspect tout particulier : elle est devenue plus large, plus saillante et ses contours ont perdu leur netteté ordinaire. Le nerf est devenu gris, ou gris rougeàtre, trouble et opaque, et est comme recouvert d'une sorte de voile d'un gris violacé, qui s'étend sur la papille elle-même et à une certaine distance de son pourtour.

Les limites de cette dernière sont comme déchiquetées et se fondent, par places, avec les parties saines de la réline. En général, le centre seul de la papille est dépourvu d'exsudations, ou du moins celles-ci y sont moins épaisses; aussi les vaisseaux restent-ils visibles au moment de leur émergence et ne disparaissent-ils que lorsqu'ils approchent de la circonférence, où ils se dérobent presque complètement pour reparaître au delà des limites tracées par l'exsudation. Les veines sont considérablement développées, tortueuses, turgescentes et variqueuses; les artères restent normales; les capillaires, au contraire, se développent outre mesure, surtout dans les cas de tumeurs cérébrales, et recouvrent la papille d'un véritable lacis, porté parfois au point de pouvoir faire croire à une apoplexie capillaire et, dans certains cas, à donner lieu à de ces apoplexies parfois assez étendues. (Obs. 203.) Dans un cas, publié par M. Van Lair(Obs. 202), la papille offrait l'aspect général d'une houppe fibro-vasculaire, à centre déprimé, et ressemblant assez bien ainsi à un œillet panaché.

La névrite optique, due à une maladie intra-crànienne, existe toujours à la fois aux deux yeux et s'accompagne d'une forte dilatation des pupilles, au contraire de ce qui arrive dans les atrophies progressives, où celles-ci sont fréquemment contractées.

2. La névrite et la périnévrile optiques sont quelquefois précédées des symptômes qui caractérisent les congestions ou les inflammations de l'encéphale, tels que les vertiges, les douleurs de tète, les évanouissements, les vomissements et les bourdonnements d'oreilles, les contractures et les crampes; la vue diminue alors de moment en moment pour se perdre bientôt tout à fait. D'autres fois, au contraire, la cécité survient d'une manière foudroyante et sans aucuns prodromes. Dans le premier cas, il se peut que des alternatives de mieux et de pire se manifestent, en rapport avec la marche, parfois irrégulière, des altérations centrales qui les tiennent sous leur dépendance; les malades accusent souvent alors des visions irisées, des traits de feu, l'apparition d'étincelles blanches, de globes argentés, etc. On comprend que la marche des deux affections va de paire, et que l'affection oculaire ne peut se modifier qu'à la condition que se modifie en même temps l'altération cérébrale qui y a donné naissance. D'après cela, le pronostic est des plus graves, surtout si la maladie

MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l/oEIL.

est due à une tumeur ou à une autre maladie organique située dans la boîte crânienne.

5. En dehors de celui de la maladie qui Ta produite, la névrite et la périnévrite optiques ne réclament aucun traitement qui leur soit propre. Si les accidents sont dus à une inflammation aiguë, les antiphlogistiques généraux et locaux, saignées et sangsues artificielles aux tempes et derrière les oreilles, scarifications dans les narines, etc., et les mercuriaux à dose altérante sont indiqués, et plus tard les révulsifs : l'iodure de potassium et le bichromate de potasse à l'intérieur, les ventouses cruelles à la nuque ont également été recommandés : ces divers moyens doivent être employés avec vigueur et longtemps continués (1).

Obs. 201 (%. — 'Névro-rétinite double avec amblyopie et rétrécissement excentrique et circonscrit du champ visuel, coïncidant avec une affection intra-crânienne. — Augustine F., âgée de vingt ans, fille, el réglée depuis l'âge de quinze ans, saine, bien que d'une constitution délicate, a souffert, ces années dernières, d'attaques de céphalalgie qui se terminaient quelquefois par des vomissements, mais restaient séparées par des intervalles de plusieurs semaines. Il y a trois semaines environ, il survint une de ces attaques si violentes, avec des douleurs si vives, principalement à l'occiput, que, pendant plusieurs heures, la malade ne put retenir ses gémissements. Cette attaque se termina par des vomissements, par une grande pesanteur à la tête et par une perle complète de connaissance qui ne dura pas moins de trois jours. Lorsque la malade revint à elle, elle ne pouvait s'asseoir sur son lit, se plaignait d'un mal de tête très intense et accusait en même temps dans le bras gauche, qu'elle ne pouvait lever complètement, des douleurs lancinantes. Il lui était, de plus, impossible de fermer la main gauche. Elle voyait double et ne distinguait que confusément les objets avec chacun de ses yeux. Plusieurs jours après, le trouble de sa vue n'ayant fait qu'augmenter, elle s'aperçut qu'il s'était produit un strabisme dans son œil gauche. Dans les semaines qui suivirent, il se manifesta quelques exacerbalions dans les maux de tête, sans toutefois qu'il en résultât une perte de connaissance.

La paralysie incomplète du bras gauche disparut assez rapidement ; mais le trouble de la vue persista. La malade se trouva assez bien remise pour venir à notre clinique, bien qu'elle eût à faire pour cela un trajet de près d'une demi-heure. Lorsqu'on l'examine, on est surtout frappé du strabisme gauche; on peut constater une paralysie complète du nerf de la sixième paire, avec contracture du droit interne. Ce muscle a perdu la faculté de se relâcher complètement. La vue a tellement baissé que de l'œil droit la malade ne dislingue les caractères que sous un angle visuel trente fois plus grand qu'à l'état ordinaire, et avec le droit que sous un angle vingt fois supérieur à l'angle normal. (A droite, avec 10, les caractères de Sncllen, n° XII, sont perçus à une distance de 5 pouces ; à gauche, à une distance de 7 pouces. La lettre A marquée de CC est vue avec les deux yeux à 42 pieds de dislance. Ces essais sont faits avec un éclairage solaire moyen.)

L'ophihalmoscope montre nettement des altérations graves des nerfs optiques et de la rétine, surtout à droite : la papille est opacifiée, d'une couleur grisâtre, légèrement gonflée, el la limite choroïdale est diffuse à cause du trouble rétinien qui la recouvre el la dépasse dans une étendue de plusieurs lignes. Avec un forl éclairage, on reconnaît

(1) Ouvrages à consulter : Lapereaux. De l'amaurosc lice a la dépénéralion des nerfs optiques, dans les cas d'altérations des hémisphères cérébraux (Archiv. géri. de méd., janvier cf février 18G4). — Meijnieh. De l'atrophie des nerfs et des papilles optiques, dans ses rapports avec les maladies du cerveau. Thèse. Paris, 1864-i8Cu. - Galezowski. Études oplilhalmoscopiques.sur les altérations du nerf optique cl sur les maladies cérébrales dont elles dépendent. Paris, 186G. — Bouciiut. Du diagnostic des maladies du système nerveux par loplilhalniosr.ope. Paris, 1866.

(2) De GnAF.FE. Klin. Monatsbl. 1863, B. I, S. 3, et Ami. d'Ocùl., 1865, t. XLIX, p. 141.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NEUF OPTIQUE. 541

que ce trouble rétinien est composé, çà et là, par de petites stries; nulle part on n'observe soit îles foyers apoplectiques, soit ces groupes de taches opaques si caractéristiques de la dégénérescence graisseuse. Sur divers points, au voisinage, les veines sont augmentées de diamètre et llexueuses. Toutes ces altérations sont moins accusées à gauche qu'à droite. D'après ces symptômes, nous pouvons supposer une méningite chronique occupant la base du crâne et circonscrite. Un examen minutieux des différents viscères (cœur, poumons, reins), n'y décèle rien d'anormal ; rien, d'ailleurs, ne peut nous mettre sur la trace d'une dialhèse syphilitique ou scrofuleuse.

Le diagnostic général est douteux : il ne faut pas compter sur un rétablissement complet de la vue, car, une fois suivie de rétrécissement du champ visuel, la névro-rélinite amène presque constamment une atrophie partielle du nerf optique. Disons-le toutefois : ici la limite du rétrécissement étant située assez loin du centre de fixation, le pronostic en devient moins défavorable, surtout si l'on considère que, selon les indications de la malade, le mal ne s'est pas aggravé depuis trois jours. En général, le pronoslic sera plus favorable quant au retour de l'acuité de la vue que quant au rétablissement des parties abolies du champ visuel. La thérapeutique consiste dans des émissions sanguines locales derrière les oreilles, dans l'usage, à l'intérieur, du ni Ire dissous dans une infusion de séné et dans l'emploi des dérivatifs.

La malade est présentée une seconde fois le 24 novembre : les maux de tête ont complètement cessé, mais les yeux n'offrent aucun changement. Nous appliquons un selon à la nuque et nous prescrivons du sublimé à l'intérieur. Le 4 décembre, l'extérieur de la malade s'est notablement amélioré, bien que le traitemeniqu'elle suit, uniquement dirigé contre sa maladie, ne soit pas fortifiant. La paralysie du droit externe gauche persiste; mais la contraction de son antagoniste a diminué. La malade voit mieux. Tandis qu'on ne trouve aucun changement dans les altérations du champ visuel, la vue a gagné à droile dans la proportion de 10 à 1, et à gauche dans la proportion de 4 à 1. (A droite avec -I- 1/40 Snellen Xll,à quatre pieds de distance; à gauche avec -f 1/30, Snellen XII, à deux pieds de dislance, avec + 1/6 à droile, Snellen I, à quatre pouces de distance; avec -f 1/8 à gauche, Snellen II, à cinq pouces de dislance. (L'ophlhalmoscope fait voir que la congestion et les flexuosilés des veines de la réline ont diminué; mais une décoloration blanchâtre suspecte et le rétrécissement des artères montrent que le nerf est en voie d'atrophie.

Suit un rapport extrait d'une lettre adressée à M. Zehender (le 26 décembre 1862). La santé générale de la malade a considérablement gagné, ainsi que l'acuïté delà vue. Le champ visuel est resté inaltéré, tandis que la paralysie du droit externe a disparu.

Obs. 202(1).— Tubercules cérébraux avec inflammation de la papille des nerfs optiques. — Scailteur(Louis), vingt-deux ans, carabinier, tempérament lymphalico-sanguin, entre à l'hôpital militaire de Bruxelles, le 21 juin 1864. Comme maladies antérieures, il accuse une fièvre typhoïde, une variole et une pleurésie. Depuis à peu près six mois, il est atteint d'une céphalée opiniâtre, pour laquelle il a élé traité deux fois déjà à l'hôpital militaire de Bruxelles, et une fois à l'infirmerie du camp. Celte céphalalgie, toujours sourde, est survenue spontanément et graduellement; elle occupait le front, tout en s'étendanl quelquefois à la région occipitale ; elle était plus vive du côté gauche et présentait des intermittences complètes, mais ne durant jamais plus d'un jour, et que rien ne pouvait faire prévoir. Malgré cette douleur de tête, il n'y a jamais eu d'insomnie : au contraire, le sommeil a toujours été prorond; le malade se plaint même d'éprouver une espèce d'anéantissement le malin, au moment du réveil. Depuis trois à quatre mois, des troubles de la vue sont venus se joindre à la douleur frontale : ils ont consisté dans un affaiblissement graduel de la vue, surtout du côlé gauche. On a pu remarquer déjà, à l'époque de son second séjour à l'hôpital, une dilatation continue de la pupille de ce côté, avec prolapsus de la paupière supérieure et strabisme interne; ce dernier phénomène a élé très fugitif.

L'examen ophlhalmoscopique que j'ai pratiqué à celte époque m'a révélé l'existence d'une inflammation commençante de la papille du nerf optique. A aucune époque de la maladie, il ne s'est produit ni douleur dans le globe oculaire, ni scolomes, ni photopsie.

(i) Va* Lair. Afch. m'éd. belges, sept. I8G4, p. 1ô<, et Ami. d'Octil., 180'», I. Ml. p. m. X**

A ces phénomènes se sont ajoutées, depuis deux à trois mois, une incontinence d'urine nocturne et, par intervalles, des douleurs lombaires. Les selles ont toujours été régulières et l'appétit conservé. Les émissions sanguines locales, les vésicatoires, les dérivalifs intestinaux et cutanés, la morphine et la quinine ont été employés sans succès.

Au moment de son entrée à l'hôpital (le 21 juin), il se plaint de douleurs frontales plus vives de douleurs lombaires presque continues et d'un affaiblissement considérable de la vue des deux côtés. La céphalalgie se manifeste objectivement par le rapprochement des sourcils, le plissement du front, le regard atone, la fixité des traits, la voix sourde et mal articulée, la lenteur des réponses, l'immobilité du corps. Subjectivement, elle était constituée par une douleur sourde, permanente, occupant à peu près également toute la région frontale, soumise à de légères rémittences. Les douleurs lombaires qui duraient, comme le mal de tète, depuis plusieurs jours, mais avec des variations d'intensité, n'augmentent ni par la pression exercée sur les apophyses épineuses, ni même par les mouvements du malade. L'incontinence d'urine persiste, mais le patient l'attribue à son profond sommeil; cette incontinence reste, en effet, plusieurs jours sans se produire. La langue est nette ; elle dévie un peu à gauche, mais le malade peut encore, lorsqu'il le veut, la porter à droite. L'appétit est bon, les selles sont régulières. La respiration est normale. La circulation n'offre guère de particulier que la faiblesse et l'éloignement des hruits du cœur ; on remarque que le pouls radial est très lent et devient par moments d'une telle pelitesse qu'il est presque imperceptible. La calorificalion se fait encore assez bien : les membres sont seulement un peu froids, et la circulation capillaire y semble paresseuse. La face est cependant bien colorée et le front assez chaud.

Prescription. — Un gramme de sulfate de quinine en solution aqueuse administrée en potion, puis en lavement. — Pommade belladonée sur la région frontale. — Ventouses sèches le long de la colonne lombaire. — Régime léger. — Le 25, la céphalalgie et les douleurs rachialgiques disparaissent ; il survient en même temps un engourdissement marqué dans le membre supérieur gauche. La disparition de ces douleurs permet alors de procéder à un examen complet des deux yeux. On constate d'abord que le malade ne peut distinguer les caractères d'un livre qu'à une distance plus rapprochée que la dislance de la vision normale, et même alors les contours des caractères manquent de netteté ; il est des moments où les objets semblent se déplacer devant les yeux du malade. Les deux paupières sont prolapsées, surtout celle du côté gauche, et le malade ne peut les soulever qu'avec beaucoup de difficulté. La conjonctive est saine. Les pupilles sont encore sensibles aux rayons lumineux, quoique un peu paresseuses, du côté gauche surtout; elles sont habituellement un peu dilatées.

L'examen ophthalmoscopique me fait découvrir les altérations suivantes :

Œil gauche. — Le fond de l'œil a sa coloration normale. Les vaisseaux rétiniens sont seulement plus ténus qu'à l'étal normal, et leur calibre varie d'un point à un autre, surtout aux environs de la papille. L'épithélium choroïdien est trop chargé de pigment pour qu'il soit possible de distinguer les vaisseaux du slroma ; cependant, il me semble qu'il existe dans certains points un certain degré de macération du pigment choroïdien. La papille est caliciforme et presque doublée de volume. Sa configuration est très irrégulièrement circulaire; elle est bordée de dentelures formées par des amas de pigment et de vaisseaux capillaires, et limitées par un liséré tout à fait décoloré. On y distingue aussi, particulièrement vers la périphérie, dans l'intervalle et sur le trajet même des vaisseaux, des exsudais blancs et brillants. La substance même de la papille est décolorée, et sur ce fond blanc se dessinent un assez grand nombre de petits vaisseaux artériels courts et tortueux, semblant venir directement de l'intérieur de la papille, naissant et se terminant brusquement. Outre les petits rameaux artériels auxquels se joignent des ramuscules veineux, on y rencontre encore de grosses veines au calibre vanable^aux contours dilTus, allant en s'élargissanl du centre à la périphérie de la papille, s amincissant de nouveau à l'extrême limite de celle-ci pour se renfler encore plus loin; quelquefois même elles se terminent brusquement à ce niveau. Le centre de la papille est fortement déprimé et incolore. On en voit émerger de petits vaisseaux recourbes, donl le trajet dessine exactement la forme ondulée de la papille : ces filets vasculaires représentent l'artère centrale de la rétine. Autour du point central décoloré, une zone rouge consumée par des vaisseaux capillaires trop fins pour être distingués les uns des autres. Il résulle de la disposition que je viens de décrire, que la papille a

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQL'E. oui

l'aspect général d'une houppe flbro-vasculaire à centre déprimé; elle ressemble ainsi assez bien à un œillet panaché. La macula lulea, que l'on trouve dans sa position normale, ne présente aucune altération. Je pose le diagnostic suivant : inflammation de la papille du nerf optique, s' accompagnant déjà d'an premier degré d'atrophie.

Œil droit. — Les altérations sont les mêmes que du côté gauche ; elles sont même en apparence un peu plus étendues. C'est surtout ici que l'on peut remarquer des vaisseaux qui semblent sortir d'en dessous de la papille, car ils ne deviennent visibles qu'en dehors de son contour. En outre, on observe, en dedans de l'image ophthalmoscopique de la papille, sur le bord de celle-ci, une tache irrégulière, affectant la forme générale d'un croissant, d'une couleur rouge sombre parsemée de points blancs. Cette macule semble provenir d'un épanchement sanguin en partie résorbé. Tout porte donc à croire que, dans le cas présent, il y a une lésion cérébrale organique occupant la partie antérieure de l'encéphale. Il existe, en outre, une altération organique des deux nerfs optiques : celle-ci tient probablement, vu sa nature, à une interruption plus ou moins complète de la circulation dans l'artère centrale de la rétine. Cette gêne de la circulation lient à une embolie, ou plutôt, à cause de la lenteur du début, à une dégénérescence alhéromaleuse du vaisseau, résultant d'une inflammation consécutive à la lésion organique cérébrale. Uuant à celle dernière, ce ne peul être qu'un ramollissement inflammatoire idiopalhique ou symplomatique de productions accidentelles. Les phénomènes qui se sont présentés par la suite, la mort et l'autopsie, ont confirmé ce diagnostic. En effet, après des alternatives de souffrance et de calme, des vomissements se sont déclarés : ils n'ont pas persisté, mais ils ont été suivis d'une altération marquée dans la circulation capillaire; à certains moments, le malade était pris d'un refroidissement considérable des téguments avec un certain degré de cyanose, refroidissement dont il n'avait souvent pas conscience. Ordinairement ce trouble de la circulation périphérique disparaissait lentement sans être suivi de réaction. A partir de ce moment, la vue ne fît que baisser, la voix devint très embarrassée, presque inarticulée; des alternatives de réaction fébrile et de refroidissement survinrent ; la face prit peu à peu le caractère hippocratique,el le malade succomba, le 19 juillet, à sept heures du soir. La paralysie de la paupière et du membre supérieur gauches n'avait cependant pas augmenté, et l'intelligence, peu vive d'ailleurs, s'élail conservée Intacte jusque peu d'heures avant la mort.

L'autopsie révéla dans les organes renfermés dans la boîte crânienne les altérations suivantes : Une sérosité abondante remplit la cavité sous-arachnoïdienne. Une injection veineuse considérable s'étend à toute la surface du cerveau et du cervelet. A la base du cerveau, la partie des méninges qui environne le chiasma des nerfs optiques est le siège d'une inflammation exsudative : ces membranes sont en effet épaissies, résistantes, d'un blanc nacré; leur opacité est assez grande pour qu'il soit impossible de distinguer à travers leur tissu les parties sous-jacentes. Dans ce point, le liquide sous-arachnoïdien est louche et ressemblant au liquide d'un épanchement pleurélique. Le chiasma et les nerfs optiques ont subi un léger degré de ramollissement. La paroi inférieure du troisième ventricule est ramollie et déchirée; la cavité ventriculaire du même, ainsi que celle des autres ventricules, contient une sérosité rougeâtre très abondante. Au milieu de la masse encéphalique sont renfermés cinq noyaux tuberculeux. Leur forme est assez régulièrement arrondie, leur coloration verdâtre, leur consistance beaucoup plus considérable que celle de la substance cérébrale environnante: celte circonstance permet de les énucléer avec la plus grande facilité. Leur grosseur varie de celle d'une noisette à celle d'un gros pois. Le plus volumineux occupe à peu près le milieu de la couche optique du côté droit; un autre, plus petit, le corps strié correspondant; deux autres sont placés dans l'épaiSr seur des lobes postérieurs droit et gauche, et le dernier dans le lobe antérieur du côté gauche. Autour de ces tubercules, la pulpe cérébrale a subi un ramollissement marqué, mais dans une petite étendue. La moelle épinière, mise à découvert dans ton Le sa longueur, n'a présenté aucune altération appréciable. Dans la cavité Ihoracique, on ne constate d'anormal que quelques tubercules siégeant dans le lobe supérieur des deux poumons. Ces tubercules ont la grosseur d'une tête d'épingle; ils sont en petit nombre et d'une couleur grisâtre. Lesorganes abdominaux sont sains. L'état dcl'œil examiné à part vient confirmer l'idée que je m'étais formée des lésions de la papille d'après l'examen ophthalmoscopique que j'avais fait de cet organe. L'artère centrale de la rétine ne se retrouve plus; quelques vaisseaux seulement restent visibles dans le champ papillaire.

La couleur générale de la papille est pâle, son diamètre à peu près doublé, sa forme irrégulièrement circulaire, sa surface inégale et creusée de sillons rayonnés. Son centre, où la lame criblée est assez apparente, est déprimé et entouré d'un rebord saillant qui va en s'effacant vers la périphérie de la papille (c'est celte disposition que j'ai désignée plus haut sous le nom de calici forme); les bords sont dentelés, mais je n'y retrouve pas la pigmentation, d'ailleurs peu prononcée, que l'ophthalmoscope m'avait fait distinguer. Enfin, la structure de la papille présente une apparence fibrillaire assez prononcée. La macula lulea est intacte et la choroïde ne présente pas d'altérations appréciables.

On voit, par le résultat de l'autopsie, que la lésion rétinienne n'était pas restée stationnais depuis le jour où l'examen opblbalmoscopique avait été pratiqué, mais que l'atrophie, dont les signes commençaient seulement à se manifester, avait rail des progrès sensibles jusqu'au moment de la mort.

Obs. 203 (4). — Entérite chronique. Méningite et tubercule du cervelet. Ophthalmoscopie. Infiltration séreuse partielle autour de la papille. Phlébeclasie rétinienne. Thromboses veineuses. Charles Leudet, âgé de 2 ans 1/2, entré le 24 février 1865, né de parents bien portants, n'a jamais^té malade; il est lombé du lit de sa mèr.e à huit mois. Plus lard, il s'esl démis l'épaule et a eu un abcès dans le côté. Il y a un mois qu'il est tombé dans un escalier, et il a roulé lout un élage sans présenter de traces de contusion. Quatre jours après, il est tombé malade, a eu des vomissements, et bientôt après de la diarrhée. A son entrée, l'enfant avait de la diarrhée, poussait des cris continuels, n'avait ni grincements de dents ni soupirs. 11 a vomi, puis, au bout de six jours, a eu quelques convulsions faibles, occupant les deux côtés du corps, sans strabisme, ni pliotophobie, ni perte de connaissance. Le pouls est toujours resté petit, régulier, presque insensible et très fréquent.

Dans l'œil gauche, la papille présente, vers la partie inférieure externe, une infiltration séreuse étendue, et il existe de grosses veines flexueuses remplies de caillots, en même temps qu'à côté se Irouvent d'autres petites veines, plus petites et perméables. Dans l'œil droit, il y a une congestion et une infiltration séreuse péripapillaire qui masque tous les contoursde la papille, etlesvaisseaux veineux, exlrêmementdilalés en haut et en bas, sont remplis de caillots qui gênent la circulation : à côlé, se Irouvent d'autres veines, plus petites et perméables; en haut, une hémorrhagie grosse comme un grain de blé.

Autopsie— Le. cerveau semble aplati el les veines méningées sont distendues par du sang noir, coagulé sur quelques points.— L'arachnoïde est poisseuse, sèche, en quelques points adhérente a l'arachnoïde de la dure-mère. On voit çà et là, à la surface des hémisphères, de petites granulations miliaires blanchâtres, mais peu nombreuses. Au niveau des circonvolutions, le long des vaisseaux, sur quelques points, un peu d'infiltration purulente. Dans la scissure de Sylvius el dans l'espace interpédonculaire. celle infiltration est beaucoup plus prononcée. Là, l'épaississement esl considérable et forme une loile opaline assez résistante. Les ventricules latéraux sonl assez dilatés, mais leurs parois ne sont pas ramollies. Il n'y a rien de particulier dans la substance cérébrale : c'est dans le cervelet que se trouvent les lésions. Dans l'hémisphère droit du cervelet, à la partie externe, sous la pie-mère, existe un tubercule cru, jaune verdàlrc, dur, du volume d'une petite noisette allongée, qui déprime la substance cérébelleuse grise, en la refoulanlsansyadhérer.Autourde ce tubercule, la substance nerveuse ne paraît point malade. Du même côté, un peu plus loin, existent encore quelques granulations tuberculeuses, agglomérées dans la pie-mère, formant une plaque jaunâtre très mince occupant la superficie de l'organe. L'intérieur du cervelet n'offre rien de particulier. Les sinus sonl gorges de sang noir coagulé sur quelques points, eldans le tissu caverneux droit existe un coagulum librineux d'un rouge violacé grisâtre assez résistant. On trouve un coagulum beaucoup moins prononcé dans le tissu caverneux gauche. L'œil droil avant été ouvert, on retrouve la thrombose phlébo-rélinienne et l'hémorrhagle de la réline constatée pendant a vie. La pièce a été présentée à la Société de Biologie et montrée à un grand nombre de médecins assistant à ma clinique. Les poumons sonl remplis de granulations tuberculeuses, renfermées dans une vésicule pulmonaire dilatée, formant ainsi un emphysème vcsiculaire tuberculeux. Tout le poumon esl ainsi criblé d'une masse de

(I) Bouciiit. Union médicale, 1 865, p. 337.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

petites vacuoles grosses comme un grain de chènevis, ayant chacune sa granulation grise demi-transparente. Çà et là quelques tubercules crus ramollis. On en trouve également dans le péritoine et dans les ganglions mésentériques.

Résumé des signes ophtlialmoscopiqites. — Papille trouble, d'un rouge grisâtre, à contours mal limités et plus éloignés ; le plus souvent turgescente, volumineuse et saillante; vaisseaux voilés et disparaissant en s'enfonçant dans le nerf, recouverts d'une substance à stries radiaires entrelacées, mêlées de vaisseaux nouveaux, très-déliés, apparaissant sous forme d'un pointillé rouge très-fin ; sinuosités antéro-postérieures des vaisseaux de la papille; artères fines et pâles, veines très-distendues ; vaisseaux souvent accompagnés d'exlravasations ; capillaires très-développés ; papille en forme de houppe, à centre déprimé, ressemblant a un œillet panaché.

4. Des épanchemenls séreux et sanguins ont été observés dans la gaine du nerf optique et décrits sous le nom àliydropisies du nerf optique. Dans un cas, cité par M. Ignaz Meyr \\), toute la gaine externe du nerf, à commencer de son entrée dans l'orbite jusqu'à son insertion scléroticale, était détachée des fibres nerveuses et distendue par du sang; dans un autre, dû à M. Manz (obs. 204), cette même gaine était transformée en un sac rempli d'un liquide visqueux et clair.

Obs. 204 (2).— Un manouvrier, âgé de 16 ans, étant tombé d'un troisième étage, succomba, neuf mois après, à une affection cérébrale compliquée. Il avait existé un strabisme divergent de l'œil droit et une diplopie, suite de paralysie incomplète de la troisième paire. La papille de cet œil était gonflée, les grosses veines rétiniennes turgescentes. L'état soporeux du malade ne permit pas de déterminer le degré d'acuité fonctionnelle de cet œil. L'autopsie montra les os du crâne et les membranes du cerveau gorgés de sang, la pie-mère basilaire infiltrée d'une masse gélatineuse et en partie couverte de dépôts fibrineux, surtout développés près du cliiasma. Les ventricules étaient ramollis et contenaient une assez grande quantité de sérosité. Dans toutes les séreuses et dans quelques organes, notamment la rate et les reins, on constata la présence de nombreux tubercules miliaires. Les yeux avaient été enlevés de l'orbite avec les nerfs optiques. Ceux-ci avaient triplé de volume, par suite d'une extension énorme de leur gaîne. Cette dernière était transformée en un sac très tendu, rempli d'un liquide visqueux et clair. Ce sac présentait sa plus grande circonférence au voisinage du globe de l'œil. Près de l'œil droit, la distension était plus prononcée en dehors, tandis que, près de l'œil gauche, elle donnait à la gaîne du nerr une forme assez régulièrement cylindrique. La gaîne elle-même était à peine épaissie, un peu boursouflée, sans aucune autre altération pathologique. On voyait ramper, à sa surface interne, une multitude de vaisseaux distendus et tortueux, dont un grand nombre se rendaient à la gaîne interne du nerf. Il était facile de détacher celte dernière du tissu nerveux, sous forme d'une membrane isolée, jusqu'au trou optique; d'ailleurs, le décollement s'était opéré sur une petite partie de son étendue, par l'effet d'une accumulation de sérosité à sa face profonde. Le nerf optique lui-même avait conservé, sur toute sa longueur, sa forme cylindrique et ne semblait pas avoir changé notablement de consistance. L'œil, ouvert pour l'examen, n'offrait d'ailleurs aucune modification morbide, si ce n'est une altération importante de la papille. La délimitation de cette dernière, par rapport à la réline, se traduit par un

(1) Beilragc 7iir Aiigenlieilkundc. WlBn, I8:i0, S. 29.

(2) Mauz. Kilo. Wonulsbl. 1865, B. III, S. 29.

5o4 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE L OEIL.

Irouble bien plus prononcé que celui qui résulte des altérations cadavériques ordinaires. Soumise ù des sections perpendiculaires à son axe, la papille montre une étroite cavité infundibuliforme dont les parois montent à pic, et au fond de laquelle on trouve une veine dilatée, occupée, sur divers points, par des caillots sanguins. Les veines sont presque toutes, au voisinage de la papille, très distendues et gorgées de sang.... Les altérations de l'œil se réduisent, on le voit, à une transsudation séreuse, qui s'est opérée sous l'influence des troubles circulatoires des vaisseaux centraux.

§ IV. Atrophie de la papille optique, (t. H, p. LVU.)

Fig. Liebueicu. Allas. Tab. XI, fig. 1,3,4,5,7, 9, 10,11 ; V, fig. 2; VI, fig. I cl 2; VIII, fig. I,B. Galezows&i. Loc. cit., Pl. fig. B et 6.

Cette affection n'est pas en général une maladie propre, mais bien le symptôme de diverses altérations, situées soit dans des régions plus ou moins éloignées de la papille, soit dans les autres tissus de l'œil : on la retrouve, en effet, d'une part, dans les cas de tumeurs de l'orbite avec exophlbalmos ayant amené la tension ou la compression du nerf optique, dans la méningite basilaire et d'autres affections du cerveau, de la moelle épinière et de leurs enveloppes; d'autre part, dans la choroïdite atrophique, la rétinite, la névro-rélinite, la névrite optique et la rétinite pigmentaire et hémorrhagique, l'embolie de l'artère centrale de la réline, le glaucome, etc. Quelquefois cependant elle se manifeste d'une façon progressive, sans qu'on puisse se rendre compte des causes de cette dégénérescence.

Une papille atrophiée offre pour caractère principal le changement de sa coloration : elle devient d'un blanc bleuâtre, crayeux, nacré, réfléchissant fortement la lumière, tantôt dans sa totalité, tantôt seulement dans certaines de ses parties, dont la teinte contraste alors avec la couleur blanc rosé des parties restées saines.

Sauf les cas où la maladie est due à une névrite préalable, les contours de la papille atrophiée sont toujours très nettement accentués. Les vaisseaux et surtout les artères ont constamment diminué de volume.

L'atrophie papillaire s'accompagne des divers symptômes fonctionnels, inhérents à la maladie dont elle est l'une des manifestations, et qui sont : la diminution progressive de l'acuité de la vision et de l'étendue du champ visuel, des pbolopsies et visions irisées, rhéméralopie et enfin l'obscurcissement graduel et la perle lente et souvent définitive et complète de la vision.

L'atrophie progressive et idiopathique de la papille optique n'est pas rare; elle offre tous les symptômes que nous venons de rapporter et souvent ne semble se rattacher à aucune autre altération morbide. On l'a attribuée à l'usage du tabac, à l'alcoolisme, mais sans pouvoir bien préciser encore la part qui revient dans l'inlervenlion de ces

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

causes; il est hors de doute, au contraire, que l'ataxie locomotrice progressive en est fréquemment le point de départ.

Le traitement de l'atrophie papillaire est loin d'être encore bien établi. Nous indiquerons cependant, comme nous ayant donné des résultats inespérés, le nitrate d'argent à l'intérieur et l'usage très longtemps continué des ferrugineux à haute dose : des malades ont pris des pilules d'iodure de fer pendant plus d'un an, à la dose de vingt à trente grains par jour, sans que leur état général en souffrit, et, dans plusieurs cas, ont récupéré un degré tel de vision qu'il était impossible de ne pas s'en étonner, et cela sans que l'état de la papille eût subi de changements appréciables dans son aspect. Les altérants et les révulsifs, au contraire, ne nous ont donné que des mécomptes.

§ V. Rétinite pigmentaîre. (t. II, pp. 706, 736.)

Syn. — Rétinite tigrée, pigmentation de la rétine. — Relinitis pigmcntosa. — Melanosis retinte-. Langenbeck. — Degenerazione pigmenlosa délia retina, Quaglino.

Fig. Ruete, Licf. 1-2, Tar. VII, fig. III. — Lieobiicb, Tab. VI, f. 1, 2,3. - Quagliîio, fig. VIII. -

Foum, Pl. I, fig. 7.

\. La présence de pigment dans la rétine a été signalée et figurée pour la première fois en 1856, par Langenbeck, qui lui avait donné le nom de melanosis retinœ. Elle peut être le résultat d'une inflammation chronique de cette membrane ou d'une infiltration pigmentaire spontanée, produite par les vaisseaux qui lui sont propres. Dans le premier cas (rétinite pigmentaire tigrée), la réline, siège d'une infiltration séreuse, ramollie et atrophiée, s'assimile une partie du pigment choroïdien qui s'introduit dans les parties ainsi altérées par l'hyperplasie préalable du tissu cellulaire de la couche granuleuse externe, du tissu cellulaire rétinien en général et de la membrane adventice des vaisseaux, et l'atrophie progressive de la choroïde qui en est la suite (Bolling Pope (1), VVecker (2)). Dans le second cas (pigmentation de la réline), le pigment se développé spontanément dans les vaisseaux de la réline (Donders (5)), ce que M. Schweigger a constaté sur un sujet dont il a fait l'autopsie : l'épiihélium choroïdal était normal, non-seulement dans sa totalité, mais surtout dans les parties correspondantes à celles de la réline qui élaienl le siège de la pigmentation, preuve que celle-ci ne provenait pas d'une altération choroïdienne. Il n'y avait, d'ailleurs, pas d'adhérence entre la réline el la choroïde. La pigmentation charbonneuse occupait une zone de

(1) Wurzburgcr Mcd. Zeitschrift, 1862, B. III, H. IV, V, S. 224.

(2) Loc. cit., t. Il, p. 345.

(Z) Arcliiv fur Ophtalmologie, 1857, B. III, Ablh. 1, S. 1 30.

la rétine située entre l'équateur et l'ora serrata et y était limitée aux seuls vaisseaux rétiniens (1).

Dans le cas de rélinite pigmenlaire (Mùller, Pope), il existe une hypertrophie des couches granulées, d'où résultent des dépressions et des sillons, entre lesquelles le pigment s'amasse de tous cotés, ce qui donne à la rétine un aspect marbré. Il reste à savoir, dit M. Schweigger, si, dans de pareils cas, la pigmentation de la rétine est réellement appréciable à l'ophthalmoscope, car jusqu'ici le diagnostic ophlhalmoscopique ne se tirait que de la pigmentation des vaisseaux rétiniens (2).

La pigmentation spontanée de la rétine paraît être, le plus souvent, le résultat d'une altération de ses vaisseaux, dont les parois ont subi un épaississement de nature hyaline, d'où résulte l'oblitération de leurs ramifications les plus déliées : les vaisseaux, ainsi altérés, produisent du pigment dont ils s'entourent ou dont ils déposent de petites masses plus ou moins arrondies, dans leurs environs; presque toujours ces taches ou stries charbonneuses cachent entièrement les vaisseaux devant lesquels elles sont situées, ou les accompagnent dans une certaine étendue. Il n'est pas rare de voir des stries de pigment accompagner des vaisseaux encore remplis de sang, ce qui prouve que cette pigmentation des vaisseaux peut se développer sans qu'ils soient oblitérés (3).

La réline tigrée se reconnaît à des taches d'un noir de charbon, qui se présentent d'abord aux régions équatoriales, pour ne se montrer que très tard aux environs de la papille, qu'elles peuvent finir par recouvrir elle-même. Ces taches sont très irrégulières, offrent de longs prolongements et ressemblentquelquefois, à s'y méprendre, aux figures que l'on donne des corpuscules des os; d'abord isolées, elles se réunissent d'ordinaire ensuite pour former une trame complète, serrée surtout à la région équatoriale de l'œil. En général, ces amas pigmentaires accompagnent les vaisseaux, ce qui lient à ce que les cellules épithéliales venues de la choroïde traversent plus facilement la réline le long du tissu cellulaire qui entoure ces derniers. A leurs bifurcations, les stries prennent une forme dentelée, irrêgulière, mais très caractéristique. Quand la choroïdite a été le point de départ de la maladie, on trouve, en outre de ces dépôts périvasculaires, d'autres masses pigmentaires plus ou moins arrondies, dans les intervalles des vaisseaux el de leurs ramifications : ils résultent d'exsudats solides qui, développés dans la choroïde, se sont enfoncés dans la rétine (fig. 51).

En même temps, les vaisseaux et surtout les artères, dont le rétrécissement du canal est dù à l'cpaississement des parois, paraissent

(1) Loc. cit., p. 109.

(2) Scuweiooer. Loc. cil., p. 112 (5) Id., p. 112.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

diminués de volume, au point qu'on en vient à ne plus les apercevoir qu'avec peine, surtout dans la papille, qui perd elle-même sa couleur normale pour prendre celle d'un gris sale et s'atrophie de plus en plus. En même temps, de légères opacités se manifestent dans les parties de la réline qui l'avoisinenl.

M. Sclnveigger a observé de petites altérations de la couche épilhéliale de la choroïde, tout près de la pigmentation rétinienne, sur deux personnes de dix à vingt ans, chez lesquelles celle-ci s'était développée d'une manière lente et régulière dès leur plus tendre enfance (1).

M. Mooreu a également observé des plaques irrégulières constituées par l'absence du pigment delà couche épithéliale de la choroïde, en même temps que la rélinite pigmentaire : les troubles nutritifs de celte membrane sont néanmoins fort rares (Emprunté! \ ûd&uih)

dans ces cas (2). M. Wecker a vu, chez un malade atteint de pigmentation, tout le fond de l'œil couvert comme de petites vésicules transparentes, autour desquelles le pigment épithélial était irrégulièrement disséminé, phénomène qu'il a cru pouvoir attribuer à un épaississement verruqueux de la membrane vitreuse de la choroïde, d'ailleurs sans rapport apparent avec les dépôts pigmentaires rétiniens (3). M. Mooren a constaté, trois fois sur soixante-quatre cas, des opacités du corps vitré, et M. Van Trigt une opacité en forme d'étoile à trois branches, siégeant vers le pôle postérieur du cristallin, en coïncidence avec la rétinile pigmentaire.

L'altération fonctionnelle de la vision, dans celte maladie, est très caractéristique. Elle consiste en une diminution de la sensibilité rétinienne, d'où résulte une véritable cécité dès que l'intensité de la lumière devient iiisufiisanle ; de là les signes constitutifs de l'héméralopie, c'est-à-dire une cécité presque complète survenant vers le soir

(1) Loc. cit. p. 112.

(2) Klinisclie Monatsblatler, I8G3, B. I, S. 93.

(3) Loc. cit., t. H, p. 349.

358 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l'oEIL.

ef, dès l'instant où le soleil a disparu de l'horizon. D'autre part, le champ de la vision se rétrécit conceiitriquement, à mesure que l'altération périphérique de la rétine gagne les confins de la papille, pour s'annihiler complètement du moment où celle-ci vient à être ellemême envahie. Aussi longtemps que cette aboli tion n'est pas complète, l'acuité de la vision, dans le champ restreint qui persiste, permet encore aux malades de distinguer les plus petits objets, sans qu'ils puissent, pour cela, s'orienter, tant est étroit l'espace que leur vue peut embrasser à la fois : aussi agitent-ils précipitamment les yeux dans diverses directions, ce qui donne lieu à ce mouvement oscillatoire des globes qu'on remarqué chez eux. Les sujets, ainsi affligés, ont la démarche hésitante ; ils se heurtent facilement aux objets qui sont sur leur passage : ainsi, tout en voyant très-bien le visage d'une personne vers laquelle ils se dirigent, ils vont culbuter un tabouret ou un fauteuil qui se trouvent hors du champ de leur vision et qu'ils ne peuvent apercevoir. Ces symptômes sont sans rapport avec l'étendue de la pigmentation appréciable à l'ophthalmoscope; parfois, en effet, à un degré très peu prononcé de cet état correspondent des symptômes très graves, voire même la cécité la plus complète et vice versà.

M. de Graefe a observe deux cas où le champ visuel avait subi une déformation inaccoutumée. La vision centrale était bien conservée, mais, tout autour du centre, il existait un cercle pour lequel la vue était encore relativement bonne, puis un second cercle, extérieur au premier, dans lequel toute perception avait disparu (1).

La pigmentation de la réline est presque toujours congénitale et souvent héréditaire, ce qui ôle de la valeur à l'hypothèse de son origine inflammatoire. M. Liebreich a signalé ce fait que la moitié de ces malades étaient issus de parents consanguins (2). Le fait n'a pas été contesté, seulement la proportion a été trouvée exagérée. Ce qui est certain, c'est que la maladie coïncide fréquemment avec des abnormilés congénitales, telles que des doigts ou des orteils supplémentaires, la mutité, etc., dont les enfants issus de mariages consanguins semblent avoir le triste privilège (5).

La rélinite pigmentaire a été observée chez le cheval par M. Van Biervliet (4).

(1) Archiv fur Ophlhalmologic, 1858, B. IV, Ablh. 2, S. 250.

(2) Deutsche Klinik, 1861 . n» 1, cl Archives générales de médecine, 1862, t. I, p. 145.

(3) Laurence el Moon. Quatre cas tle rélinite pigmentaire survenus ilans la môme famille et accompagnés d'arrêts généraux de développement (Ophlh. Review, 1865, April, cl Annales d'Oculistiqtie, 1865, t. LIV, p. 225. — Honn. Rélinite pigmentaire avec doigts et orteils supplémentaires. (Klin. Monalsbl. 1863, p. 23.)— IIomng. Deux cas de rélinite pigmentaire avec doigts supplémentaires (Id. 1864, p. 253). — Wecker. Rélinite pigmentaire avec idiotisme cl doigts supplémentaires (Annales d'Oculistiouc, 1865, t. LIV, p. 73).

(4) Annales d'Oculislique, 1863, t. L, p. 28.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

Jusqu'à présent aucun moyen de traitement n'a réussi à arrêter la marche sans cesse envahissante de cette grave affection (1).

Obs. 205 (2). — Lancelot (Henri), âgé de 20 ans, célibataire, est un milicien de la levée de 1865, que la iléputalion permanente a envoyé en observation à l'hôpital. Il déclare que depuis sa naissance, il est affecté de l'altération oculaire qu'il présente aujourd'hui. Pendant le jour, il voit assez bien pour se conduire et pour distinguer les objets qui sont placés directement en face de lui; mais la puissance latérale de sa vue est très restreinte; aussi est-il obligé de porter constamment les globes oculaires en dedans et en dehors pour reconnaître et éviter les objets qui l'entourent. En outre, la vue est troublée par de fréquents phantasmes lumineux. D'autre part, dès que le soleil est couché, la faculté visuelle est complètement abolie. Le soir, lorsqu'on place auprès de lui une lumière artificielle, il ne perçoit autre chose qu'une sensation lumineuse, sans que celle-ci lui soit d'aucune utilité pour distinguer quoi que ce soit. S'il se hasarde à sortir, il porte instinctivement les yeux vers le ciel comme pour y chercher quelques rayons qui puissent le diriger; mais il ne saurait faire un pas avec assurance. Cette infirmité l'a empêché dans son enfance de partager les jeux de ses compagnons et a obligé ses parents de le retirer de l'école, où il ne pouvait faire de progrès. Il devait, dit-il, fixer isolément chaque lettre, chaque caractère d'impression ; ce qui aurait nécessité chez le sujet une rare énergie de volonté, sans compter les accidents qu'un exercice aussi pénible aurait pu entraîner à sa suite. Aucun membre de sa famille n'a jamais souffert de la vue. L'hérédité n'a donc joué aucun rôle dans la production de cette grave affection. Cet homme fut incorporé au 6e de ligne, le 4 du mois de mai. S'étanl plaint de l'étal de sa vue, il fui envoyé en observation à l'hôpital, le 7 mai.

Examinés à l'œil nu et à l'éclairage latéral, les yeux paraissent bien conformés. La cornée et les milieux de l'œil sont transparents, les pupilles ont leur mobilité physiologique.

Lorsqu'on examine le fond de l'œil à l'ophlhalmoscope, on est frappé tout d'abord par une pigmentation insolite, qui occupe toute l'étendue de la rétine. Le pigment est disposé par petites masses très rapprochées et groupées régulièrement en cercles concentriques à la papille. Ces masses sont plus compactes et plus foncées le long des quelques vaisseaux de la réline que l'on observe encore. Les papilles optiques ont perdu leur coloration rosée; elles sont d'un blanc sale, un peu jaunâtre. Les gros troncs vasculaires existent, mais ils ne se divisent et ne se ramifient pas sur la papille, comme à l'étal normal. Les petits vaisseaux font presque entièrement défaut. En dehors de la papille, on ne poursuit les vaisseaux qui en émergent que dans une petite étendue. Ils diminuent progressivement de calibre el de coloration. L'atrophie papillaire est plus avancée à droite qu'à gauche. L'étendue du champ visuel est très restreinte. Cel homme a été reconnu impropre au service el renvoyé devant la dépulalion permanente.

Résumé des signes opfitlialmoscopiques. — Taches d'un noir de charbon, marchant de la circonférence au centre, irréguliferes, disséminées, isolées ou réunies, ressemblant aux corpuscules des os, accompagnant en général les vaisseaux qu'elles entourent, ou situées dans leurs intervalles; vaisseaux paraissant diminués de volume. Papille d'un blanc grisâtre, atrophiée, entourée de légères opacités rétiniennes.

2. La papille optique peut présenter, mais très rarement, des

(1) Voir, pour la rclinile pigmentaire : Liebreicu. Loc. cit. p. 13, Tab. VI, fig. 1, 2, 3.— Qcagliuo. Loc. cit. fig. VIII cl IX. — Sciiweicceu. Loc. cit. p. 109. — Fou.m. Loc. cit. p. 124, Pl. 1, fig. 7. — Wecker. Loc cil. p. 544.— MoonEN Annales d'Oculistlque, 1859, t. XLI, p. 21 ; Hed. Times and Guz. 1859, July 25, p. 90, el Ophlh. Rcview, 1864, vol. I, pp. 46, 195; Klin. Monalsbl. 1863, 0. I, S. 93, et Ann. d'Ocul. 18G3, t. XLIX, p. 234.— Junce. Arehiv fur Ophth. I8;i9, B. V, Ablh, 1. S. 49, et Ann. d'Ocul. 1861, t. XLV, p. 265. — Pediiaslia. Klin. Monalsbl. 1865, p. 1 14. — Jaeceh. Loc. cit. Taf. VI.

(2) Loibeau. Arch. mcd. belges, 1865, 2» série, t. Il, p. 249.

amas pigmenlaires. M. Liebreich n'a observé ce fait qu'une fois comme anomalie congénilale (1), et une autre fois comme développement pathologique. Voici celle dernière observais :

0bs. 206 (1). - Marie T IgJ f M - , M ^ ; «c pyj ,e lu.1 o Me vlS les douleur'» de tète et .a diminution de ta vue l^a^^lcon-

et tion

r° I S'tal où ê lé avait perdu conscience d'elle-même. Au bout de quatorze jours S e S reve elle ! U ne lui restait plus aux deux yeux qu'une faible perception de I al Z "ère, et, trois jours plus lard, cette (acuité était même en icremen perdue. T/opl ualmoscôpe indique dans les deux yeux une atropine complète du nerf optique uSmentation abondante de ce nerf. L'atrophie peut être reconnue par la colora- :!7un ÏÏc de chaux, des parties non pigmentées, et par grande

papille. Aucuneexcavation pathologique de celle-ci n'a pu être démontrée. L'excavation aux alentours du point d'émergence des vaisseaux est un phénomène physiologique. Les vaisseaux de la rétine ont presque leurs dimensions normales : les artères sont peutêtre un peu plus déliées. (La ténuité des vaisseaux delà rétine n'est nullement en rapport direct avec l'atrophie de la papille, mais varie considérablement suivant la cause de l'atrophie.) En ou- (Fïg. 32.) tre, les ramifica-

tions les plus déliées possèdent à peu près leur diamètre ordinaire, comme on peut s'en convaincre en observant e, f,g (fig. 52); et parmi ces ramifications très déliées qui pene trent dans la macula hdea, on peut en suivre quelques-unes jusqu'au foramen centrale. Au contraire, on reconnaît sur certains vaisseaux isolés (notamment g et K) le signe caractéristique de l'état d'atrophie de la réline et du nerf optique, dans la présence de ces peliles ligues blanches, placées des deux côtés des vaisseaux, qui proviennent de l'augmentation du tissu cellulaire environnant.

La pigmentation est toutefois différente dans les deux yeux. La figure montre I image droite du fond de l'œil gauche. Le pigment y est étendu à gauche, en haut et a gaucne, en bas du centre, dans le tissu fortement réflecteur qui y a pris la place de la substance nerveuse. Il lui donne une coloration uniforme, toutau plus un peu striée, d'un gris d ardoise presque noir, plus foncée en haut. Les vaisseaux qui pénètrent dans le tissu se trouvent

(1) Atlas d'Oplilh. Tal>. XII, fig. 3

(2) LiEBnEicn. Annales d'Oeulisliquc, 1864, I. LU, p. 51.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

ainsi masqués; telles sont les veines a et k. Entre l'artère i, placée à la surface et entièrement libre, et la veine k, qui se trouve en arrière, on voit passer le pigment. A droite du centre, c'est-à-dire dans la moitié externe de la papille, le pigment se trouve accumulé encore plus à la surface, en groupe de points, d'un noir foncé, très fins et très faciles à isoler. Ils s'étendent en dedans jusqu'aux limites de l'excavation physiologique, et ne touchent que tout à fait en bas aux limites extérieures de la papille. Ces petits points très lins correspondent probablement à des cellules isolées, qui auraient alors en moyenne le volume de l'épithélium choroïdien, mais qui doivent contenir un pigment beaucoup plus foncé, comme on peut le conclure de l'intensité de leur coloration noire relativement à leur faible grosseur. Ils équivaudraient donc à peu près aux cellules qui se développent dans la rétinite pigmentaire.

Dans la papille de l'œil droit, la coloration est peu étendue. Elle se borne à une tache triangulaire dont la grandeur est à peu près du quart de la papille, et dont un des sommets s'étend un peu au delà des limites de celle-ci, ce qui n'a pas lieu pour l'œil gauche.

§ VI. Rétinite syphilitique.

Fig. Liebbeicb. Tab. X, fig. i, 2.— Hutchihsok, Pl. I, (ig. S.

Les personnes en proie à la syphilis constitutionnelle sont fréquemment atteintes de troubles de la vision, dont la rétine peut être le siège : dans ces circonstances, les altérations ophlhalmoscopiques se présentent sous un aspect spécial qui a, jusqu'à un certain point, permis d'y donner le nom de « rétinite syphilitique» , non que ces altérations offrissent quelque caractère, les rapprochant de celles dont cette dialhèse entraine d'ordinaire le développement, mais parce qu'on les a vues se produire presque exclusivement chez les sujets syphilitiques et que le traitement mercuriel y a paru spécialement favorable. Le diagnostic de celle forme se complique de la difficulté d'en isoler les lésions de celles de la choroïde, qui s'y associent fréquemment; néanmoins il est souvent possible de bien préciser celles qui appartiennent à la réline.

Dans la rétinite syphilitique, la papille et son pourtour sont recouverts d'une opacité nébuleuse, diffuse, bleuâtre, qui semble n'élre qu'une exagération du reflet normal de la rétine des sujets fortement pigmentés; les limites de la papille sont totalement effacées, recouvertes par une façon de trame vasculaire radiée, recouvrant en partie les vaisseaux dont elle cache surtout le point précis d'émergence; l'opacité, résultai évident d'une infiltration séreuse, est mal circonscrite et occupe plutôt un segment que la totalité du cercle papillaire; de plus elle s'étend dans ce segment d'une façon i «régulière et suit de préférence les vaisseaux (hg. 55). Si, au début, les veines ont un calibre dépassant sensiblement celui de leur état normal, à une période plus avancée de la maladie, elles reprennent leurs premières dimensions, pour se rétrécir enfin graduellement, ainsi que les artères, et suivre ainsi l'atrophie progressive de la réline et de la papille. Parfois la couche épilhéliale de la choroïde participe à la maladie ; on voit alors ça et là, aulour des opacités réiiniennes, de

petits amas pigmentées irrégulièrement disséminés; parfois aussi la £ d \l macula lutea est parsemée de petits points grisâtres opaque,, affectant une disposition peu regultere, ^^dans

dis que l'opacité papillaire est des plus persistanlesjparfois enfin un trouble diffus du corps vitré vient compliquer ces divers étals.

La maladie est, en général , trèsgrave, moins cependant que les autres espèces de réduite, et l'altération fonctionnelle qui raccompagne très-prononcée, quand l'affection est entière-

CEmprun'tlaUebreicJ..) Uieilt développée.

On a vu cependant la vision se rétablir et toutes les lésions ophlhalmoscopiques s'effacèr complètement, quand un traitement énergique y a été opposé dès le début, d'où il est permis de conclure que le désordre anatomique ne consistait alors que dans une certaine transsudation séreuse, unie à un simple gonflement des fibres cellulaires du tissu rétinien.

La rélinite syphilitique s'accompagne assez fréquemment d'hémorrhagies de la rétine et du corps vitré, et si elles n'existent pas d'ordinaire concurremment avec elle, l'iritis, la kéraliteetla choroïdile ne laissent pas de la précéder parfois ou de se manifester après que la rélinite est entièrement guérie. M. Warlomont a vu, chez un homme jeune encore, atteint de syphilis constitutionnelle, une rélinite de l'œil droit des plus caractérisées, guérir entièrement sous l'influence d'un traitement anliphlogistique et mercuriel, puis être suivie, à un mois d'intervalle environ, d'une kératite interstitielle de l'œil gauche d'abord, puis de l'œil droit, qu'il eut le bonheur de voir se résoudre à son tour, grâce à un traitement actif dont le calouiel, administré jusqu'à salivation, avait formé la base (1).

(1) Voir: Poland. Des apparences ophthalmoscopiqucs de la syphilis secondaire (Opht. Hosp. Rep. 18:i7-18o9, Vol. I, p. 24!>, et Ann. d'Ocul. 1859, t. XLIÏ, p. 165 - Faso. De la léiinile syphilitique (Union médic. 1861, p. 440, et Ann. d'Ocul. 1861, t. XLVI. p. 78). — Lie- DREicii. Allas d'Ophlh. p. 27 cl Tab. X, lig 1 cl 2. — WuctEn. Études ophth. t. Ili P- 336. — HtiTCHiNSON. Mcd. Times and Gaz. 1861, Sept. 14, p. 269, ct|iSov. [16, p. 502. — Id. Clin.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NEP.F OPTIQUE. 50Ô

Il n'est j>as nécessaire d'ajouter que, le diagnostic d'une rétinite syphilitique bien établi, le traitement y trouve des indications sur lesquelles il serait oiseux d'insister en détail : les mercuriaux et les antiphlogisliques, convenablement administrés, donnent quelquefois lieu à de notables améliorations et même à des guérisons complètes.

Résumé des signes ophthaLmoscopiques. — Opacité nébuleuse, diffuse, bleuâtre, recouvrant la papille et son pourtour ; celui-ci effacé, recouvert par une trame vasculaire radiée, recouvrant le point d'émergence des vaisseaux; veines développées au début, s'alrophiant plus tard, de même que les artères; petits amas pigmentaires, parfois disséminés autour de l'opacité rétinienne et petits points grisâtres, opaques, dans la région de la macula; quelquefois un trouble diffus du corps vitré et des taches hémorrhagiques de celui-ci et de la rétine.

§ VII. Rétinite albuminurique.

Syn. — Rélinitc néphrétique. — Amaurose urémique. Fig. Liebreicu. Tab. IX. fig. I, 2. — Qcagliso. Fig. VII. — Ed. Jaegek. Taf. XIII.

De toutes les variétés de la rélinile, la rétinite albuminurique est celle qui donne lieu aux manifestations ophihalmoscopiques les plus caractéristiques. C'est à tel point qu'on a pu souvent et sans peine reconnaître l'existence de la maladie de Bright chez des personnes qui n'en avaient jusque-là accusé aucun symptôme, par la seule inspection du fond de l'œil. Ce n'est pas à dire que ces manifestations appartiennent en propre à la maladie granuleuse du rein, car elles semblent communes à toutes les affections de cet organe dans lesquelles les parois des vaisseaux du rein sont profondément altérées, ainsi qu'il arrive principalement dans l'hypertrophié du ventricule gauche du cœur. Ce n'est pas à dire non plus qu'aucune de ces altérations soit palhognomonique de l'affection rénale; loin de là, l'infiltration diffuse, les plaques graisseuses et les dépôts apoplectiques, ainsi que les modifications siégeant dans la région de la lâche jaune qu'on observe dans la rétinite néphrétique, se remarquent aussi dans un gran l nombre d'autres aiïeclions, mais ils y sont ou isolés ou autrement groupés. C'est la disposition propre à ces divers éléments qui réunis donne à la maladie une physionomie particulière, à laquelle il n'est guère possible de se tromper :

1° Infiltration séreuse. Elle donne lieu à un trouble gris rougeàti c uniforme, qui se montre sur la papille et recouvre une partie de la

Mcmoirs and Dineases of (lie Eve, etc. London 1863. p. 161. — Zamdaco. Des afiecl ions nerveuses syphilitiques, Paris, 1862, pp. 55, 67, 334-, 30*?, 56(i, 370, 574,578,38*, 587, 590, 594; Drit. and l'or. Mcd. Chir. Rcview, 1865, Jan., p. 45 cl Edinb. Mcd. Journ. 1863, Jnn. p. 636.— Badkr. Ophth. llo<p. Rrp. 1858, Vol. I, p. 243. — NinnEin Tayloh. Uril Mcd. Journ. 1862, May, 29. — WonDawoimi. Ib. 1862, May, 3, p. 456. — Siciikl. IcoiiOg. Ophth. Pl. LXXVin, fig. 5.

réline avoisinante, de façon à faire disparaître les contours de la papille, sans s'étendre cependant beaucoup au delà de ceux-ci. Il est produit par une multitude de petites stries très délicates, qui suivent la direction des fibres nerveuses et font à la papille une sorte d'auréole concentrique à celle-ci et ne la dépassant que peu. Cette infiltration engendre plus lard une hypertrophie du tissu cellulaire de la papille et de la partie de la rétine qui l'environne, et qui se traduit par un gonflement de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique. Elle diffère de l'infiltration qui se remarque dans la rélinite syphilitique, en ce que celle-ci est moins régulière et s'éloigne davantage du cercle papillaire, dont, elle occupe plutôt un segment que la totalité, et tend à suivre la direction des vaisseaux.

2° Plaques graisseuses. — Elles se développent en général avec une grande rapidité et se placent en dehors de la zone occupée par l'infiltration séreuse, dont elles limitent la circonférence externe. Elles se montrent, à l'ophlhalmoscope, sous l'aspect de larges plaques d'un blanc opaque éclatant, par-dessus lesquelles on voit serpenter les veines, considérablement tuméfiées et tortueuses, et les artères, au contraire, notablement diminuées de volume et fréquemment interrompues dans leur parcours. Çà et là, et principalement dans la direction des vaisseaux sanguins, on remarque des ecchymoses disséminées, plus ou moins étendues, disposées en plaques striées et irrégulièrement arrondies, siégeant plutôt dans les intervalles des plaques et dans la zone intérieure qu'elles circonscrivent, que sur les plaques elles-mêmes. Celles-ci se terminent en dehors d'une façon irrégulière, dentelée et, un peu au delà de leurs limites externes, on aperçoit de petits points blancs groupés, surtout à la région de la lâche jaune, où ils affectent une disposition slellaire ayant pour centre la tache jaune et résultant, d'après M. Schweigger (1), de la distribulion particulière des terminaisons antérieures des fibres radicales, à l'extrémité desquelles se sont développées les cellules graisseuses. Les plaques, de même que les points disséminés, sont le résultat de la sclérose des fibres nerveuses et de la dégénérescence graisseuse des éléments du lissu conneclif de la réline, principalement de la couche granuleuse externe, située au-dessous du plan occupé par les vaisseaux rétiniens. Les autres couches de la rétine, ainsi que les fibres radiaires, peuvent néanmoins y prendre part.

Les hémorrhagies sont le résultat de la déchirure des vaisseaux capillaires, dont les parois, atteintes elles-mêmes de sclérose ou de dégénérescence graisseuse, livrent passage au sang et parsèment d'ecchymoses les plaques sclérosées. Quelquefois les parois des vaisseaux rétiniens ont subi une certaine hyperplasic de leur membrane

(I) Leçons iroplilhulmoscopie, p. 103.

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

adventice, d'où résulte comme une traînée blanchâtre qui les accompagne parallèlement à leur parcours. Quelquefois encore on voit se produire, vers les mêmes régions, des plaques jaunes arrondies et des foyers apoplectiques multiples , toutes altérations auxquelles les parties équatoriales de la rétine ne prennent aucune part, (fig. 54).

Les lésions que nous venons de décrire et qui existent d'ordinaire simultanément dans les deux yeux , peuvent se modifier quand la maladie suit une marche ascendante OU lors- (Fig, M.)

qu'elle tend à la (Empruntée à Liebieieh.)

guérison : dans le premier cas, les plaques blanches opaques s'effacent pour ne plus laisser que le pointillé qui entoure la macula lutea; les exlravasalions sanguines disparaissent, de même que l'infiltration papillaire, et enfin l'atrophie vient s'emparer de toutes ces parties. Dans le second cas, quand l'altération pathologique s'est bornée à l'hypertrophie suivie de la dégénérescence graisseuse du tissu cellulaire rétinien, la guérison peut être complète; elle cesse d'être possible lorsque cette altération a atteint les éléments nerveux de la réline passés à la sclérose; dans ce cas, la vision reste profondément et définitivement altérée.

La marche de la rétinile albuminurique est, en général, rapide; la congestion et l'infiltration de la papille, avec les épanchements de sang qui l'entourent fréquemment, sont les premiers signes appréciables à l'ophlhalmoscope. Viennent ensuite les taches graisseuses qui, d'abord arrondies et isolées, finissent par se réunir et quelquefois par former une seule et large plaque blanche dont la papille est le centre. — Diverses altérations de la choroïde et du corps vitré et le décollement de la rétine peuvent compliquer la maladie.

Le traitement doit être celui de la maladie générale qui a donné naissance à la manifestation oculaire, aidé de quelques déplélions à la tempe, au moyen de la sangsue artificielle (i).

(I) Voir pour la rélitinitc albuminurique : Liebreicii. Loc.ctl. p. 2">, Tab. IX, fig. I cl i, el

Obs.W {{). — Amaurosedueàune dégénérescence de larétine, suite d'une maladie de Bright. — T. M-, âgé de 20 ans, vient consulter, le 3 janvier 1860, M. Maekenzie pour un affaiblissement considérable de la vue des deux yeux; le gauclie ne lit plus du tout, et le droit n'aperçoit que les lettres capitales. A l'extérieur, les yeux paraissent sains ; les pupilles ne sont pas dilatées et se contractent assez bien. Frappé par la teinte pâle de la face et son aspect bouffi, il soupçonne la maladie de Briglit et demande au malade s'il a eu les pieds gonflés. 11 les a eus, il y a dix huit mois, mais ce symptôme a disparu sous l'influence de pilules contenant du mercure et qui ont agi comme diurétique, et ce symptôme reparait de temps à autre. Deux semaines avant de consulter, il a été pris d'une céphalalgie suivie de vomissements et d'une aggravation dans l'état de la vue. Ses occupations l'ont beaucoup exposé au froid et à l'humidité.

A l'ophthalmoscope, les humeurs sont parfaitement transparentes; les deux papilles optiques sont d'une couleur rouge pâle, et ce changement de couleur en rend le contour indistinct, tandis que les rétines, à partir d'une certaine dislance des papilles, sont criblées de nombreuses petites taches circonscrites, d'un blanc opaque et de forme irrégulière. L'auteur conclut que ces taches appartenaient à la dégénéralion graisseuse. Un certain nombre de ces taches, examinées soigneusement à l'image renversée, présentent à leur centre un petit point sombre, rougeâtre ou noirâtre, restes probables d'un épanchemenl sanguin ; ces dépôts blanchâtres sont situés dans les interstices des vaisseaux rétiniens, quelques-uns manifestement au-devant d'eux, aucun derrière. Ils occupent une zone située à une certaine distance des papilles optiques ; aucun n'est situé près de celleci ni ne s'étend en avant jusqu'à l'équaleur vertical du globe de l'œil Les vaisseaux qui recouvrent les papilles, surtout les petites ramifications situées près de leurs bords, paraissent beaucoup plus nombreux que d'ordinaire ; les rameaux qui se distribuent à la rétine ne paraissent pas augmentés de volume. La choroïde paraît saine.

Les urines du malade, traitées par l'acide nitrique et la chaleur, décèlent la présence de l'albumine. Observée un certain temps, la vue, au dire du malade, s'améliora un peu; néanmoins, les papilles optiques étaient plus rouges et leurs contours moins distincts. M. Maekenzie pense avoir constaté l'apparition de nouveaux points d'exlravasalion sanguine dans les rétines. Néanmoins, le malade lit un peu mieux, surtout avec des verres convexes de vingt-cinq pouces de foyer.

Le malade ayant voulu retourner chez lui, fit, par un des jours les plus froids de l'année, un trajet de 77 milles en chemin de fer. A son arrivée, il fut pris d'assoupissement, puis de convulsions, et succomba au bout de vingt-quatre heures. On ne put faire l'autopsie.

Résumé ies signes ophthatmoscopiques. — Trouble gris rougeâtre constitué par une multitude de petites stries délicates recouvrant la papille et son pourtour, qui s'en trouve effacé, et autour de laquelle il forme une auréole assez régulière constituée par une infiltration séreuse, qui amène le gonflement de la papille; plaques larges, d'un blanc opaque éclatant, parcourues de veines tuméfiées et d'artères filiformes interrompues dans leur parcours et formant une zone excentrique à l'auréole d'exsudation; ecchymoses disséminées, surtout dans les intervalles des plaques ; petits points blancs groupés autour de la tache jaune; plaques jaunes arrondies et foyers apoplectiques. — Deux yeux atteints.

Archiv f. Ophth. B. V, Abth. 2, Taf. VII. - Quaguko. Loc. cit. p. 62, iig. VII. - Schweigger. Leç. d ophlti; p. 97. -Von Graepe. Leçon sur La réllnite albumin. (Ann. d'Ocul. 186i, jjl»-F; ^'•- M*«iowsw. Ann. d'Ocul. 1863, t. XLIX, p. 90. - Wecker. Loc. cil. t. Il, p. oo8 - Hakor. Note sur les altérations de la vision liées à l'albuminurie (Union raéd. 1860,

& ,ùl7:$?-aikt™« '"f' Xl"- ~ VlRc»ow. Archiv f. patbol. Anal. B. X, Taf. II. - Sic**. PI. LXXVIII, fig.7, fl($. nècroscopique, Id. flg 6 (I) Mackewzib. Ophlli. Hosp. Uep. 18!i9-60, Vol II p 181

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

§ VIII. Rétinite glucosurique.

Fig. Galbîowsïi. Compte rendu du congrès de Paris, p. 110.

L'amaurose diabétique a élé signalée depuis longtemps , mais sans que la lésion anatomique qui l'accompagne ait été exactement établie. Dans plusieurs cas néanmoins, il a élé facile de reconnaître des désordres manifestes delà réline, caractérisés principalement par une atrophie de cette membrane et de la papille oplique, accompagnée de suffusions sanguines : toutes les observations recueillies à ce sujet s'accordent sur ce point. M. Lécorché (1) a trouvé, à l'autopsie de malades qui avaient eu le diabète et une amblyopie concomitante, les altérations de l'atrophie de la rétine. Cette membrane était pâle et décolorée; la pa pille oplique, peu saillante et souvent excavée, contenait, ainsi que le nerf oplique lui-même, des amas de grains de fécule et des granulations graisseuses, dans les inlerslicesdes fibres nerveuses. Les tubes nerveux paraissaient sains et leur contenu ne semblait pas altéré. Les vaisseaux, diminués de calibre, ne présentaient dans leurs parois aucun signe de dégénérescence graisseuse; à leur intérieur, ou n'apercevait que de rares globules sanguins qui permettaient d'en reconnaître la nature. Chez un malade observé par M. Testelin (2), présentant une amblyopie glucosurique consécutive à une lésion Iraumalique, la papille était pâle et les vaisseaux peu volumineux, mais on ne reconnaissait dans la rétine ni ecchymoses, ni altérations graisseuses, comme dans l'albuminurie. M. Galezowski a donné (3) la relation (obs. 208) d'un cas de rétinite liée à la glucosurie, dans lequel il a pu reconnaître des altérations rétiniennes bien manifestes, et s'accordant d'ailleurs avec les symptômes ophthalmoscopiques signalés plus haut.

liésumé des signes ophtkalmoscopiques. — Atrophie des deux papilles, sans infiltration rétinienne; taches hémofrhagiques petites, arrondies et disséminées et plaques blanches exsudatives le long des gros vaisseaux. — Deux yeux atteints.

Obs. 208.— M. R..., âgé de 49 ans, propriétaire dans la Haute-Garonne, vint à Paris, vers la (in du mois d'avril de celle année, pour consulter sur l'état de ses yeux, qui allaient s'affainlissant d'une manière continue depuis sept mois. Le malade nous dil avoir remarqué que, depuis quelque temps, ses forces diminuaient de plus en plus el qu'il éprouvait, dans les différentes parties du corps, des douleurs de fit titré rliuniirlismafe. 11 était, en outre, souvent altéré el buvail beaucoup d'eau. Il avait commencé par exposer

(1) Giuetlehdxloiiiadairc, 1861, p. 720.

(2) Bull. méd. «lu Nord de la France, 18G3, p. 1G8, cl Ann. d'Ocul. 18(i3, l. XLIX, p. ÏCS,

(3) Complc rcndû du Congres d'oplilJiulmoloy ie de Paris, 1802, p. 110.

sa situation à un médecin de Rordeaux, qui avait conslalé la présence de treize grammes de sucre dans un Mire de son urine. Quand il se présenta à noire examen, nous pûmes constater l'état suivant de ses yeux : A l'extérieur, ils avaient l'aspect normal, mais les pupilles ne se contractaient qu'avec une certaine paresse. Le malade ne pouvait distinguer que le n° 18 de Jaeger, et encore avec une extrême difficulté; le champ visuel était de tous les côtés sensiblement rétréci. A l'ophthalmoscope nous reconnûmes, dans l'œil droit, que la papille était visiblement atrophiée, très blanche et luisante, que les artères'étaient amincies et les vaisseaux capillaires collatéraux de la papille atrophiés.

(fig. 55, A B.) Les contours de la papille étaient bien tranchés3 et la réline dans son voisinage n'était nullement troublée, de sorte qu'il n'y avait point de trace d'une infiltration semblable à celle qu'on trouve dans l'albuminurie. Du côté interne de la papille, on voyait, à l'image renversée, une tache apoplectique ronde C, d'un demi-cenlimètre de diamètre, siégeant à côté d'une arlère. En suivant la même arlère en haut, on trouvait, en C, une dizaine de petites fâches apoplectiques, et au milieu d'elles une plaque blanche graisseuse de trois millimètres.

Les mêmes phénomènes s'observaient en l) D D.Même élat, mais à un degré moindre, dans l'œil gauche. Parmi les phénomènes subjectifs offerts par ce malade, nous devons signaler l'impossibilité d'apprécier les différentes couleurs; ainsi, il dit que la couleur bleue s'allénue sensiblement et que le rouge se confond presque complètement avec le blanc, à tel point qu'il lui est très difficile d'en faire la distinction. Les urines du malade ne contenaient, en ce moment, qu'une si faible proportion de sucre que M. Grassi put à peine en découvrir les traces avec le polarimèlre; mais aussitôt qu'il eut quitté le régime anti-glucosurique et repris l'usage du pain et des autres féculanls, l'urine devint claire, el il nous fut facile, avec M. Grassi , de reconnaître la présence devingt-trois grammes de sucre sur un litre d'urine. Dès lors, le doute n'était plus possible; notre malade était glucosurique, el le même régime tonique forliflant qu'il avait déjà suivi lui fut prescrit avec la privation absolue de tous les féculents, qui devaient être remplacés par le pain de gluten.

§ IX. Rétinite leucémique.

Fig. Litnimcn. Tab. X, fig. 3:

La leucémie ou leucocylhémie consiste, on le sait , dans une augmentation considérable de la quantité des globules blancs, qui donnent au sang une couleur gris rougeàtre et qui paraissent en relation avec les gonllemenls chroniques de la rate. M. Licbreich a constat.', chez des sujets atteints de cette affection, une altération de la réline offrant des caractères propres et qu'il a nommée « rétinite leucémique ». Dans les cas qu'il a observés de celte forme de la rétinite, la

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQl'E.

coloration des vaisseaux et du sang exlravasé avait subi une modification profonde. Celui-ci, ainsi que les veines, variqueuses et flexueuses, paraissaient d'un rose pâle; les artères ténues, de couleur orange clair, et les vaisseaux de la choroïde, apparents en quelques points, étaient d'un jaune tendre. La papille était très pâle, la rétine qui l'entourait trouble et striée, et dans la zone delawacula lutea, on observait de petites taches irrégulières ; enfin , l'on voyait une masse de petites taches brillantes, blanches et arrondies, semblables à celles qu'on rencontre dans la rétinite albuminurique, mais s'en distinguant par leur

position périphéri- (Fig. 56.)

que (Gg. 56). M. Lie- (Empruntée à Liebreich.)

breich a observé six cas de cette maladie ; dans l'un d'eux, dont il avait fait l'examen ophlhalmoscopique peu de temps avant la mort du malade, M. Recklingshausen a trouvé, à l'autopsie, des taches blanches de la rétine, constituées par la même forme de sclérose des fibres nerveuses que M. Millier a décrites dans la maladie de Bnght (1).

Résumé des signes opkthalmoscopiques. - Papille pâle, entourée d'une zone trouble, striée, décolorée; veines variqueuses et flexueuses d un rose pale; artères ténues orangé clair; vaisseaux choroïdiens d un jaune tendre; petites taches blanches, brillantes, arrondies et périphériques.

% X. Embolie de l'artère centrale de la rétine.

Fig. ScW»e.ooE». LnÇ. dJppUlh. flg. 10. - Lu»»*,",. Tab. VII., lig. 4, S.

Lorsqu'un caillot sanguin ou embolie s'est arrêté dans un des points de l'artère centrale de la rétine et en a bouché la lumière, au point d'y intercepter complètement le cours du sang, celui-ci ne penelre plus jusqu'il la rétine, et les artères qui doivent le recevoir s'entrou-

(1) Liebreich. Dculscl.c Klinik, 1861, n» 30; Annales d'Ooulislique, 1862, t. XLVlf, p. Ili>, cl Allas d'OplUl». P- 29, Tab. X, 11g. 3.

(FiS- 57.) (Empruntée à Schweigger.)

vent complètement privées. Celle altération pathologique se présente presque exclusivement chez les individus atteints de maladies organiques du cœur, notamment du ventricule gauche, et donne lieu à des symptômes caractéristiques, dont l'identité, dans tous les cas, ressort de toutes les observations recueillies, et qui suffisent à la faire

reconnaître, même en l'absence du corps dit délit, qui n'est pas accessible à l'exploration , mais que M; Schweigger a saisi à l'autopsie (fig. 57).

La maladie se présente toujours brusque m e n t et s'accuse par un trouble de

la vision, survenant inopinément, le plus souvent au réveil, et qui ne larde pas à changer en une cécité complète, le plus souvent persistante et incurable. L'examen ophlhalmoscopique donne en général la clef de celle perturbation, qui n'affecte jamais du même coup les deux yeux, circonstance favorable au diagnostic, si celui-ci pouvait être douteux. La papille ne recevant plus le sang de l'artère centrale, est pâle et décolorée; les artères qui en émergent sont réduites à des filaments ténus, et l'on n'en voit souventqu'avec peine le point de départ sur la papille ; les veines ont également diminué de calibre dans celle région, mais on les voit s'élargissant vers l'équalcur de l'œil, où elles semblent manifestement hypérémiées. Quelquefois certaines branches vasculaires sont distendues à certaines places, par des caillots épais, opaques et d'une couleur vineuse. M. Blessig (obs. 212) a, de plus, constaté la présence d'ecchymoses de la membrane nerveuse. Ces symptômes sont ceux des premiers jours, auxquels d'autres viennent bientôt s'ajouter : ainsi, M. de Graefe a signalé (obs. 209) ce fait, fort extraordinaire, du ralentissement et de la suspension de la circulation dans les veines, se traduisant par la distension et l'affaissement alternatifs de tronçons veineux tour à tour gorgés et vides de sang. Au boni de quelques jours, la rétine vient participer à la maladie, sous forme d'exsudations diffuses, d'infiltrations -opaques s'élendant de la papille

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

à la tache jaune, qui s'en trouve entourée et dont la coloration d'un rouge -cerise tranche remarquablement sur elles. Examinées au moyen de lentilles convexes, elles se présentent sous l'aspect de petits points rouges ou de stries suivant la direction des fibres nerveuses de la rétine, et sont remplacées plus lard parune aggloméralion de petits points très fins, brillants et nacrés. Quant à la tache rouge foncé du foramen centrale, tandis que M. Liebreich ne la considère que comme un résultat de la transparence de la choroïde, vue à travers cette partie si amincie de la rétine et tranchant sur l'exsudation opaque qui ne l'a pas envahie, M. Fano la regarde, au contraire, comme le résultat d'une petite apoplexie rétinienne, attendu qu'il l'a observée dans un cas (obs. 214) avant que l'exsudation se fût développée. Après la disparition des extravasats, on voit la papille optique revêtir tous les caractères de l'atrophie, c'est-à-dire l'aplatissement, voire l'exsudation et l'aspect tendineux et resplendissant, aspect qui ne se modifie plus.

Cette curieuse affection a été d'abord signalée par M. de Graefe. D'autres observations, assez nombreuses, en ont été consignées plus lard, entre autres par M. Liebreich, qui, à lui seul, en a publié huit cas. On ne connait aucun moyen propre à la faire disparaître (1). On a cité cependant des cas de guérison par la paracentèse (2).

Obs. 209 (3). — Le 7 décembre 1838 se présenta à la clinique un homme atteint de perte complète de la vue droite, survenue brusquement huit jours auparavant : il souffrait depuis deux mois d'une affection de poitrine d'origine traumatique. Le 26 novembre, le malade s'était aperçu qu'il se formait un voile au-devant de l'œil droit; il s'épaissit rapidement, et au bout de quelques minutes, toute perception de la lumière avait disparu. Il resta à cet œil des sensations subjectives de colorations diverses, qui se modifiaient par les mouvements du corps.

La pupille est immobile; elle ne se contracte que synergiquement quand on agit sur l'œil gauche. Absence complète à droite de perception de la lumière, pas de phosphènes. L'habitus extérieur n'offre rien d'anormal. A l'ophtlialmoscope, on constate des altéralions qui n'ont jamais été remarquées dans les amauroses survenues brusquement. La papille optique est pâle, les vaisseaux sont réduits à un minimum de calibre. Les artères apparaissent comme des lignes minces sur la papille et la réline ; les veines, très minces sur la papille, s'élargissent vers l'équateur de l'œil. Tous ces symptômes sont très extraordinaires, quand on se rappelle le peu de durée de l'affection à laquelle ils se rattachent. L'aspect de la papille écarte tout d'abord l'idée d'une atrophie de la rétine. C'est dans les vaisseaux qu'il faut chercher la cause de I affection. En procédant ainsi, on arrive par exclusion a diagnostiquer une embolie de l'artère centrale de la réline, diagnostic qui se confirme par l'examen du cœur. Ou constate en effet l'existence d'une sténose des valvules siguioî'des de l'aorte, dépendant, selon toute probabilité, d'une endocardite. Deux jours plus tard, on observa à l'ophtlialmoscope un phénomène fort extraordinaire: Une veine rétinienne se présenta divisée en tronçons alternativement

(1) Voir Sciiweiggeb. ArchivfûrOphlh. 1801-1862, B. VIII, Ablli. I, S. 216, el Lcç. dophlli. p. 156, fig. 10, Pl. III. — PAfiosTEciiKn. MHtheilungeo ans «1er Augnnlioilanstali cuWiubaden,

H. 2, S. 275. Wecker. I.oc. cit. p. 552. — 0. Just, jnn. Klin. ftlonuisbl. 1865. B. I.S. 265,

et Opblh. Bcv. 1864, Vol. 1, p. 163.

(2) Liebreich. Mcd. Times and Gaz. 1862, Ap. 12, p. 584. SciiNELi.En, Vision almdst perl'ectly restored (Oplilh. Rev. 1863, Vol. I, p. 163).

(3) De Graefe. Arcliiv fur Oplilh. 1859, B. V, Abtb. 1, S. 156.

exsangues ou remplis de sang. De temps en temps, le sang s'avançait vers la papille optique, de telle sorte que les endroits exsangues se distendaient à leur tour et que les parties gorgées de sang s'affaissaient. La portion de la veine comprise dans l'étendue de la papille restait presque toujours vide ; de temps en temps seulement, elle semblait livrer passage à une onde sanguine pour quitter l'intérieur de l'œil. Ces anomalies de circulation finirent par se montrer à toutes les veines de la rétine, mais elles furent toujours plus prononcées à la grosse veine supérieure interne (image renversée). En même temps on constata que la rétine élaitdevenue légèrement sensible à l'action de la lumière. Quant à l'explication des particularités observées pour les veines, il est peu probable qu'elles aient dépendu du placement insensible de l'embolie, attendu qu'on n'a pas pu constater positivement que du sang sortait réellement de l'intérieur du bulbe; il semble plus raisonnable d'admettre que les oscillations des ondes sanguines dans les veines dépendaient de la variation de la pression que ces vaisseaux supportaient à l'intérieur de l'œil. Ces phénomènes n'avaient aucune analogie avec le pouls veineux.

Au bout d'une semaine, on commença à reconnaître des altérations du tissu de la rétine, près de la tache jaune : infiltration opaque grise, coloration rouge-cerise du foramen central. L'infiltration, examinée au moyen de lentilles convexes, paraît finement pointillée, comme si elle était formée de groupes de cellules. La couleur rouge foncée du foramen, qui faisait croire, au premier aspect, à une apoplexie, n'est qu'un effet de contraste, ainsi que M. Liebreich l'a démontré dans des cas analogues d'infiltration de la rétine. La faible perception de la lumière, qui avait reparu, diminua à mesure que se développait l'affection rétinienne. On pratiqua chez ce malade l'irideclomie à la région pupillaire externe. Deux jours après l'opération, les vaisseaux étaient un peu plus remplis, l'anomalie de la circulation veineuse était moins marquée, l'inliltration de la réline disparaissait rapidement. La sensibilité à la lumière redevint meilleure : le malade put distinguer une main à la région externe du champ visuel; mais l'amélioration s'arrêta là. Plus tard, la papille et la rétine présentèrent tous les caractères de l'atrophie.

Il n'échappera à personne combien cette observation est importante pour l'étude de l'embolie et des rapports qui peuvent exister entre les affections du cœur et la cécité.

Obs. 210. (1). — Le docteur Ring m'adressa, le 2b mai de celte année, un jeune musicien, âgé de 29 ans, et qui, la veille, avait été frappé d'une cécité complète de l'œil droit. Atteint d'une hémoptysie le 23 du même mois, il avait remarqué, le 24, vers neuf heures du matin, que l'œil droit s'était couvert d'une obscurité profonde qui avait disparu au bout de quelques heures. Mais en se réveillant de la sieste, vers trois heures et demie, il constata que l'œil droit avait perdu toute sa propriété visuelle. Le lendemain matin, au moment où il se soumit à mon examen, il put encore compter, mais difficilement, quelques doigts placés à la partie externe du champ visuel et, en outre, voir ci et là quelques points lumineux. Déjà alors, c'est-à-dire moins de vingt-quatre heures après le début de la cécité, on put constater la modification profonde de la réline dans le pourtour de la tache jaune, ainsi que le point rouge central, caractéristique de celle affection. L'étal de vacuilé des artères et les caillots opaques de celles-ci, les vaisseaux obstrués de la tache jaune, l'aspect des veines, ainsi que leur circulation caractéristique, suffisaient amplement pour me convaincre de la réalité de l'existence d une embolie. C'est pour ce motir que je lins à constater l'étal du cœur, malgré la déclaration formelle qu'il n'avait rien souffert d'anormal. En effet, l'examen ultérieur constata l'existence réelle d'une altération des valvules, comme je l'avais soupçonné. Le professeur Traube a bien voulu examiner le malade à cet égard, el il m'a déclaré ce qui suit :

« Le choc du cœur a lieu dans le cinquième espace intercostal, en dehors de la ligne mamellaire; d'une étendue normale el systolique, il présente cependant une résistance anormale, sans qu'il existe dans la région cardiaque de soulèvement plus prononcé. A la percussion, la partie inférieure du sternum, depuis la troisième côte, paraît moins sonore qu'à l'état normal. Celte maillé anormale s'élend de la troisième côte jusqu'au cinquième espace intercostal el dans une étendue équivalente en dehors de la ligne mamellaire, comme le choc du cœur. A la pointe du cœur, bruit clair coïncidant avec la systole

(1) LlBBitEtCH. Ann. d'Ocul. 1862, t. XLVII, p. 12G, et Allas d'Oplitl). p. 25, Tab. VIII. fig *

MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE

du cœur ; absence du son diaslolique et existence d'un bruit court qui commence à la lin de la diastole et se prolonge sans interruption pour se continuer avec le son systolique. A la partie inférieure du sternum, on distingue deux sons: le diaslolique, plus faible que le systolique, est accompagné d'un bruit de souffle peu intense, qu'on reconnaît le long du bord gauche du sternum jusqu'au niveau de la troisième côte. A droite du sternum, dans le deuxième espace intercostal, on entend distinctement deux sons d'une intensité égale avec des traces du bruit de souffle diastolique susénuméré. Ce dernier bruit est le plus prononcé du côté gauche du sternum, dans le voisinage du quatrième espace intercostal. Les carotides laissent entendre un bruit systolique, rude et assez distinct, avec des traces du son diastolique. Les artères radiales sont de calibre moyen et présentent une tension ordinaire. Le pouls, plus développé et plus rapide, disparaît par l'élévation du bras gauche et du bras droit. L'artère crurale est le siège de quelques sons; les vaisseaux du cou donnent naissance au bruit du diable, et à leur niveau les parties molles sont soulevées pendant la systole du eœur. Le thorax, étroit, présente une forme conoïde, et l'individu est affecté d'un pityriasis versicolor très étendu. Le diagnostic est donc le suivant: Insuffisance des valvules aortiques, suivie d'hypertrophie active et de dilatation du ventricule gauche, et probablement rétrécissement commençant de l'ouverture auriculo-ventriculaire gauche; compensation complète.

Par de légers dérivatifs, par un traitement palliatif et par de petites évacuations sanguines locales, j'ai obtenu une légère amélioration dans le pouvoir visuel; ainsi le malade distinguait mieux les doigts et à un pied de plus de distance, quoique toujours dans une direction excentrique. En même temps, le champ visuel paraissait plus distinct dans une grande étendue. Dès le sixième jour, je remarquai des modifications dans les altérations de la réline. La malité lactescente du pourtour de la tache jaune devint plus pâle el le point central, d'une couleur rouge, moins nettement circonscrit. De petits points très fins, d'un aspect brillant de cholestérine, se montrèrent çà et là pour disparaître ensuite. Les artères parurent plus remplies, et les points opaques, siégeant sur leur longueur, diminuèrent de volume au point de ne laisser aucune trace de leur existence. Les petits rameaux, d'abord très distendus et d'une couleur foncée, groupés autour de la tache jaune, pour ainsi dire séparés de leurs branches centrales, échappèrent à l'observation. J'ai dessiné une figure qui représente l'état de la réline au début de l'affection, et une aulre celui de la période alrophique. Celle-ci était entièrement développée au bout de quatre semaines. Plus lard, le malade a été encore atteint d'une embolie du cerveau, accompagnée d'hémiplégie, dont la marche fut si favorable qu'il peut aujourd'hui toucher du piano de la main qui était autrefois paralysée. La vue et l'étal ophthalmoscopique n'ont pas changé.

Obs. 211. (I). Un tisserand, âgé de 36 ans, d'un teint pâle, affligé par de fréquentes attaques de dyspnée et de palpitations du cœur, s'aperçut, le H avril 1862, pendant qu'il travaillait, que des disques de couleur foncée se promenaient devant son œil droit. Les images devinrent de plus en plus épaisses, et cinqminutes après, l'œil ne distinguait plus le jour de la nuit. La pupille ne réagit plus à la lumière; l'image ophthalmoscopique renversée offre une pupille bleuâtre mal limitée sur divers points, et sur laquelle les vaisseaux centraux onl l'aspect de cordons très déliés; qualre, dont deux un peu plus forts, se portent en haut, tandis que deux autres très faibles se dirigent en bas. Une tache rouge circonscrite apparaît dans la papille, du côté du nez : la réline se montre à la périphérie légèrement opaque, d'où il résulte que les vaisseaux choroïdiens sont moins distincts. La macula est le siège d'une opacité nébuleuse et l'on n'aperçoit dans la réline que des vaisseaux épars. Sur l'image examinée à l'aide de l'ophlhalmoscope de Jaeger à faible éclairage, on reconnaît que la tache voisine de la papille est due à une extravasation de sang. Les vaisseaux ont un calibre de moitié moindre que ceux du côté sain ; ils ont sur la papille l'aspect de filets rosés, tandis qu'à la périphérie leur coloration est plus intense. Le cœur est un peu hypertrophié, l'aorte est le siège d'un bruit diaslolique el le deuxième son aortique manque. Au dixième jour, la perception de la lumière réapparaît un peu. D'après l'indicalion de M. Oppolzer, on prescrivit alors, pour accélérer la résorption du thrombus, l'iodure de potassium, à la dose de 2 grammes par

(I) Otto Just (Jun.) Klinisclic .Monalsbliillcr, I8G3, B. I, S. 263. \ m.

jour. Après sept jours de ce traitement, le malade peut distinguer les mouvements de la maiii, lorsqu'on l'agile du côte temporal. Après 45 jours, il perçoit même de grands objets placés dans la direction de l'axe optique. Huit semaines après, ilcompte les doigts, quoique d'une façon incertaine. L'image ophlhalmoscopique n'a pas changé. Plus tard, la vue s'est de nouveau complètement perdue.

Obs. 242. (1).— Perte de la vue de l'œil gauche, survenue subitement chez un homme de soixante-deux ans, atteint d'une affection organique du cœur ; insuffisance des valvules de l'aorte el de la valvule mitrale, avec hypertrophie du cœur gauche. Le fait observé par M. Blessig diffère de celui rapporté par le docteur de Graefe, en ce sens que le trouble diffus de la rétine, observé par le professeur de Berlin, le dix-huitième jour seulement après l'accident, se manifesta dès le second jour, el que l'on constata à l'ophlhalmoscope, non-seulement l'oblitération de l'arlère centrale et l'hypérémie des veines rétiniennes, mais encore la présence d'ecchymoses de la membrane nerveuse, phénomène qui manquait dans le cas de M. de Graefe. Le malade n'a pas récupéré l'usage de l'œil gauche.

Obs. 213. (2). — Une femme de cinquante ans, atteinte d'une affection organique du cœur, perdit brusquement la vue de l'œil droit. On constata à l'ophlhalmoscope les signes d'une embolie de l'artère centrale de la rétine; toutefois le bord de la papille optique présentait une légère obnubilation, qui n'existait pas dans le cas décrit par le professeur de Graefe, et les branches rétiniennes de l'artère centrale, au lieu d'être réduites à l'état de filaments foncés, simples, présentaient une strie centrale d'un rouge vif, bordée de chaque côté d'une ligne blanche. —Traitement : repos, diète appropriée, digitale. Les symptômes cardiaques diminuèrent peu à peu, sans disparaître complètement, et l'œil reprit, jusqu'à un certain point, ses fonctions; l'obnubilalion de la papille optique disparut et la circulation se rétablit dans les branches artérielles de la rétine, mais elle n'est pas redevenue tout à fait normale. Il est permis de se demander si l'amélioration ne sera pas temporaire.

Obs. 214. (3). — M. X..., âgé de soixante ans, ancien officier, a eu jusque tout récemment la vue bonne des deux côtés. Il se servait pour lire de verres convexes n°16 et suivait un régime doux. Pendant son séjour en Afrique, en 1844, il a été pris plusieurs fois d'une abolition de la vision qui se rétablissait au bout de quelques heures. Le 45 mars dernier, dans la soirée, il se plaint tout à coup d'apercevoir un nuage devant l'œil droit; le nuage est entremêlé de quelques lueurs; il devient de plus en plus épais, et au bout de quelques minutes, la vision est complètement abolie de ce côté. Le lendemain, le patient m'est envoyé par son médecin, M. le docteur Fleury. De l'œil gauche, il lit des caractères d'imprimerie ordinaires en se servant de verres convexes n° 16. L'examen ophthalmoscopique montre une papille rosée, un fond d'œil rose, une rétine parcourue de vaisseaux sanguins d'un calibre ordinaire. A droite, la vision est abolie. Le malade ne distingue qu'une légère lueurà sa droite, en portant l'œil fortement en dehors. S'il regarde de face, il accuse des ténèbres. A Pophthalmoscope, le fond de l'œil présente une pâleur qui contraste avec la couleur rosée du fond de l'œil opposé. La papille optique est normale; les vaisseaux qui la parcourent, ceux de la réline, sont filiformes; quelques-uns paraissent même vides de sang. En dedans de la papille (image renversée), à la place occupée par la macula, on aperçoit une petite tache rouge. — Repos des yeux; médication purgative suivie; pédiluvês. — Le 24, même état de la vision. A l'ophthalmoscope, rond de l'œil droit moins pâle, excepté en dedans (image renversée). Les vaisseaux rétiniens en partie remplis de sang. Tache rouge correspondant à la macula moins accentuée qu'il y a huit jours. — Médication purgative: onctions sur les paupières avec Uniment excitant pour activer la circulation de l'œil. — Le 31, le malade distingue, de l'œil droit, l'ombre de ma figure, en me regardant de face. Il voit un peu mieux en portant l'œil fortement en dehors. Il lui est impossible de reconnaître aucun

(1) Blessic. Archiv fur Oplitli. 18G1-18G2, B. VIII, Ablli. I, S. 216.

(2) Sciineller. Archiv fûr Ophih. Id. S. 271.

(3) Fano. Gaz. des Hôp. 18G4, p. 482, et Ann. d'Ocul. 1804, l. LU, p. 239.

0P1ITHAL.MITIS PHLÉBITIQUE.

objet. A l'ophlhalmoscope, la moitié inférieure de la rétine (image renversée) semble eomme voilée; les vaisseaux de la rétine sont remplis de sang. La lâche rouge correspondant à la macula persiste. — Le 4 avril, même étal de l'œil droit. Dans l'œil gauche, je constate deux petits foyers sanguins de la rétine. — Electrisalion de l'œil droit. — Le 7, légère amélioration de la vision du côté droit. — Le 14, le champ visuel s'agrandit un peu, tout en restant aussi peu clair. En regardant fortement à droite, le patient dislingue les clous dorés d'une porte, et la main de sa femme qui, à un moment donné, vient masquer les clous. Pendant l'éleclrisalion, il se plaint pour la première fois de voir une étincelle.— Le 9 juin, il ne distingue pas mieux qu'il y a un mois, bien que l'éleclrisalion de l'œil droit ait été faite deux fois par semaine. A l'ophlhalmoscope, la papille optique est rosée; les vaisseaux de la rétine sont remplis de sang; il exisie deux petits foyers hémorrhagiques de la rétine en bas et en dedans de la papille (image renversée). Le24 août, la vision est à peu près nulle de l'œil droit. La moitié inférieure de la papille est de couleur blanche, tirant sur la nuance blanchâtre propre à l'atrophie du nerf optique. Les artères de la papille sont manifestement en voie d'atrophie.

Résumé des signes oplithalmoscopiqiies. — Papille pâle, décolorée; artères ténues, exsangues; veines d'abord rétrécies, puis s'élargissant vers l'équateur ; taches diffuses, opaques, surtout entre la papille et la tache jaune, qui est d'un rouge vif; plus tard atrophie et excavation de la papille.

SECTION XXXVI

OPHTHALM1TIS IDIOPATHIQUE. (P. 86.)

Cette maladie a de la tendance à attaquer un œil d'abord, l'autre ensuite. Dans un cas où elle avait désorganisé hin des deux organes, que M. Lawrence s'était vu obligé d'extirper, le second se trouva pris huit jours après et dut être également excisé (1). M. Virchow a publié la dissection d'un malade qui était mort d'ophthalmitis, après avoir longtemps offert les symptômes d'une affection du cœur, et avoir souffert, en dernier lieu, d'albuminurie (2).

SECTION XXXVII

OPHTHALMITIS PHLÉBITIQUE. (P. 92.)

Syn. - Phlegmalia alba dolens de l'œil, Graves. — Diphlheritisclie conjunctivilis, Von Griifc, (une de ses variétés). — OEdeme chronique des tissus de l'orbite.

Le premier symptôme consiste en un état chronique de proplosis, attaquant d'abord un œil, puis l'autre, et se terminant par l'explosion de la cornée, si l'intensité de la douleur n'a pas auparavant nécessité l'extirpation de l'œil. La conjonctive est gonflée, de même que les paupières, mais sans fournir aucun écoulement puriforme. Elle est,

(\) Med. Times and Gaz. 1858, Alars 13, p. 265.

(2) Archiv fûr patholog. Physiol. und Anatomic, 1856, B. X, 179.

au contraire, sèche et parfois le siège d'un chémosis énorme. Dans une observation de M. Lawrence, il s'agit d'une jeune femme dont la santé était fort délabrée; le malade de M. Wordsworth, par contre, était un homme robuste (1).

La maladie se termine assez souvent par la mort; on a vu celle terminaison survenir dans un cas où la maladie avait débuté par un petit furoncle du sourcil : elle est quelquefois la suite d'une affection fébrile, telle que la scarlatine, la variole, la rougeole, la fièvre typhoïde, et peut n'avoir été révélée, pendant la vie, par aucun symptôme de pyohémie. Elle est peut être analogue, sinon tout à fait identique, à la phlébite des paupières et de l'orbite.

Un symptôme remarquable, c'est l'épanchement de lymphe coagulable sur la surface de la conjonctive, particulièrement sur celle de la paupière inférieure. La couche pseudomembraneuse ainsi formée peut être enlevée par morceaux assez étendus et se reformer ensuite (2).

L'ophlhalmilis phlébitique coexiste fréquemment avec la suppuration ou l'ulcération d'un viscère, tel que les reins, la rate, le foie, le cœur, les poumons, le cerveau, ou une phlébite de la veine-porte. On peut alors trouver, à l'autopsie, des phlébolilhes ou des embolies dans les vaisseaux qui partent du cœur malade, ou des amas de corpuscules blancs du sang, d'où est résulté « l'empoisonnement du sang » qui, à son tour, a donné lieu à la production d'abcès métaslaliques. » Le pus n'est pas transporté en nature d'un organe où il a formé un » dépôt à un autre organe; l'absorption ne peut s'en faire, dit Vogel, » qu'alors que les globules en ont été dissous et liquéfiés (3). »

SECTION XXXVII bis.

OPHTHALMITIS SCORBUTIQUE. (P. 102.)

L'absence de description de celle affection, dans les précédentes éditions de cet ouvrage, se justifie par la rareté même des cas qui s'en présentent : en effet, celle rareté esl telle qu'il n'en est pas fait mention dans l'histoire du scorbut moderne, pas même dans celle des épidémies scorbutiques de la campagne de Crimée. Néanmoins

(1) Med. Times and Gaz. 18G0, Nov. 17, p. 480.

(2) PniciiAnD, IIuTCMifison, etc. Ophth. Ilosp. Rep. 18!>9-18G0, Vol. Il, p. 150. — Wkckeii. IV la conjonctivite purulente et de la diphihérie de la conjonctive. Paris, 1861.

(5) Graves. System pf'Clinical Mcdicinc; Dublin 1815, p. 727: Clinical Lectures ou thc Proctice of Medicine, Dublin 1848, Vol. Il, p. -297; Wkdi. Patliological Ilistology, London 1853, p. 510. — Voyez : Critique de l'opinion de Cruveilliier, dans Vuncuow, Pathologie cellulaire, Berlin, 1838, p. 177, Leçon X. — Rapport de CnuvEii.iniin sur le mémoire de ToRHELLÉ, sur les maladies du sinus caverneux de lu dure-mère. — H. Meckei.. Examen microscopique avec ligures (Annalen der Charité, 11. !i, S. 27G.) - Voir, pour l'état de l'œil n la dissection, l'obs. 403, I. II, p. 97.

0PHTHALMIT1S SCORBUTIQUE.

Beer a donné la description de l'ophtlialmilis scorbutique et, d'autre part, M. Mackenzie en a rencontré un cas, double circonstance qui nous sollicite à nous y arrêter un instant.

Beer fait remarquer que l'ophtlialmilis scorbutique, comme la scrofuleuse et l'arihritique, peut se montrer comme affection primitive et comme affection secondaire; se déclarer chez un sujet complètement scorbutique ou simplement disposé à la dialhèse scorbutique, ou enfin convalescent du scorbut.

Une rougeur livide couvrant tout le blanc de l'œil est le premier symptôme qui apparaisse. Elle n'occupe d'abord que la sclérotique, mais s'étend bientôt à la conjonctive. Une photophobie spéciale avec une sensibilité qu'exalte l'aspect des corps brillants, accompagne la rougeur. A mesure que la conjonctive rougit, il s'y montre un réseau vasculaire marqué, variqueux, mais pas épais, dont les vaisseaux sont remplis d'un sang qui, loin d'être pâle, est au contraire d'une couleur très foncée. A travers ce réseau, on voit la sclérotique violette et brunissant de plus en plus, ce qui détermine une coloration spéciale qu'il n'est pas facile de retracer par des mots. Du moment où ce réseau variqueux apparaît dans la conjonctive et la sclérotique, la cornée perd son lustre et se rapproche déplus en plus de celle d'un cadavre; l'humeur aqueuse semble aussi avoir éprouvé un changement matériel, elle devient trouble, la totalité de l'iris et spécialement son bord pupillaire deviennent obscurs, quoique l'iris soit évidemment refoulé en avant vers la cornée. Malgré le trouble de cette dernière membrane et de l'humeur aqueuse, ou voit de gros vaisseaux variqueux parcourir concenlriquement l'iris, ce qui naturellement s'oppose à ses mouvements, la pupille n'est d'ailleurs remarquablement dilatée ni contractée. On aperçoit dans les mouvements de l'œil la même langueur que l'on observe dans les contractions musculaires de tout le reste du corps, lorsque le scorbut est pleinement déclaré. Après ces symptômes, on voit se produire brusquement, au-dessous des gros vaisseaux variqueux de la conjonctive, des taches sanguines circonscrites d'un rouge pâle, des ecchymoses qui surviennent sans cause externe; du sang apparaît même jusque dans la chambre antérieure; les paupières se prennent, elles présentent des ecchymoses mal limitées. La vision, qui est déjà fort altérée par le trouble de la cornée et de l'humeur aqueuse, s'affecte encore davantage par l'accroissement de l'état variqueux des vaisseaux de l'intérieur de l'œil; mais dès que les enlravasations sanguines se produisent, la vue est complètement éleinte; en même temps, autour de la cornée, se présentent des élevures irrégulières d'un bleu sombre, telles que celles que l'on a appelées « staphylome de la sclérotique. » Dans certains cas, l'ophihalmie scorbutique s'accompagne d'un écoulement de larmes, semblables à de l'eau dans

laquelle on a fait macérer de la chair (lotio carnis), symptôme qui se moulre surtout chez les femmes à l'époque des règles, mais que l'on a aussi observé sur l'homme et que l'on a nommé larmoiement sanguinolent (t. I, p. 139). Il s'accompagne d'épislaxis répétées que l'on peut à peine arrêter. Dans les cas de véritable ophlhalmie scorbutique, tous les signes généraux du scorbut existent ; les gencives sont violacées et saignent avec la plus grande facilité, l'haleine est fétide, les lèvres livides, la face pâle et gonflée, les muscles mous, le pouls petit, lent et tremblotant; tout le système enfin complètement affaissé.

Le pronostic est très défavorable, si l'ophthalmie se déclare primitivement sur un sujet complètement scorbutique; mais il l'est moins, si l'affection est secondaire et est venue s'implanter sur quelque autre inflammation de l'œil. Dans le premier cas, l'œil ne peut être sauvé; dans le second, on peut espérer quelque bien, si l'on parvient à guérir le scorbut qui ne fait que commencer ou se trouve déjà en voie de guérison.

La guérison ne peut s'obtenir que par la cessation de l'affection constitutionnelle; l'œil, en effet, à part une chaleur sèche et modérée, ne peut supporter aucune application topique ; du reste le praticien ne peut espérer aucun bien d'aucunes applications locales. Le traitement du scorbut exige malheureusement un temps si long, que les yeux sont détruits avant que l'on ait triomphé de celte cachexie. Quiconque, dans une ophlhalmie scorbutique primaire, sous quelque prétexte que ce soit, néglige les moyens connus comme antiscorbutiques, et spécialement les substances végétales acides, compromet non-seulement les yeux, mais encore la vie de son malade. Dans les cas secondaires, c'est aussi sur les moyens généraux et non sur les applications locales qu'il faut compter.

Beer accompagne sa description locale de cette ophlhalmie de deux figures. L'une a été prise sur un homme guéri du scorbut, mais resté aveugle, l'autre sur une femme qui, au vingt et unième jour de son ophthalmie, succomba à une épistaxis qu'on ne put arrêter (1).

Obs. 215 (2).— Le 12 août 1861, on vient me consulter pour un garçon de 12 ans, qui a perdu l'œil gauche par une ophlhalmie qui a dû son origine au scorbut. Il avait été mal nourri tout l'hiver, n'ayant eu que rarement des végétaux frais. Des taches livides s'étaient montrées surtout sur les extrémités inférieures; elles s'étaient agrandies et ulcérées superficiellement. L'œil gauche était encore enflammé. L'iris avait perdu sa coloration primitive et était devenu vert; la pupille contractée, irrégulière, adhérente à la capsule. Le cristallin et l'humeur vitrée étaient si opaques qu'à l'ophlhalmoscope on n'apercevait plus le reflet rouge du fond de l'œil. La rétine était insensible. Le globe oculaire dur. Il n'y avait pas de slaphylôme de la sclérotique. Il n'y avait plus de douleur.

(1) Bi en. Ldiré von tien AogenkrartkhfciWn1. Wion 1815, B. I, S. G2f>. Tal>. III, flg. S, 6.

(2) Mackeiuie. Inédite.