REMÈDES COMRE LES OPHTHALMIES

le plus parfait, s'emploie en extrait dissous dans la glycérine ou incorporé dans les disques de gélatine à la façon de l'atropine (1).

8. Réfrigérants. Êmollients. — Les applications froides sont des plus utiles dans les inflammations de l'œil, mais c'est à la condition qu'elles soient faites suivant un mode convenable. M. Esmarch (2) recommande de couvrir l'œil d'un gâteau de charpie, qu'on recouvre à son tour d'un sac de caoutchouc, rempli de petits morceaux de glace, qu'on fixe autour de la tête au moyen d'un ruban de fil, passé à travers les anneaux de caoutchouc dont le sac est muni. Dans les inflammations des parties externes de l'œil, des paupières, delà conjonctive, de la cornée et même de l'iris, le froid est souvent beaucoup plus efficace que les saignées répétées, qui, d'ailleurs, ne sont pas toujours applicables, mais il faut convenir qu'il est d'un emploi souvent fort difficile et parfois dangereux, et qu'on ne saurait être assez circonspect dans son application.

Les douches oculaires d'eau froide ou d'eau pulvérisée, au moyen de l'un ou de l'autre des innombrables appareils imaginés à cet effet, sont parfois fort utiles , mais leur usage exige aussi certaine mesure : on ne doit pas oublier que la première action, rafraîchissante, est suivie, si l'on n'y prend garde, d'une réaction qui trouve aussi ses indications, mais qui va tout à rencontre de la première. C'est donc une arme à deux tranchants qu'il faut savoir bien manier (3).

Veau chaude a reçu récemment des applications importantes en ophlhalmologie : on l'a recommandée contre les infiltrations aslhéniques et les abcès torpides de la cornée, la kératite diffuse ou parenchymateuse, les ulcères atoniques et les lésions traumaliques de la cornée, avec tendance à la nécrose du tissu cornéen. L'eau doit être maintenue à la température de 40° à 45° centigrades et appliquée au moyen de compresses de quatre à six doubles, qu'on peut laisser en place pendant quatre à cinq minutes sans qu'elles se refroidissent : on les maintient appliquées de trois à douze heures par jour, selon les différenis cas, et on laisse le malade se reposer toutes les deux ou trois heures, pendant un quart d'heure ou une demi-heure (4).

9. Détersifs. Astringents. Stimulants. Escharo tiques. — La plupart de ces agents peuvent être et sont fréquemment associés aujourd'hui, sous diverses formes, à la glycérine, pour le traitement des

(1) Warlomo^t. Annales d'Octilistiquc, 1865, l. L, p. 77bis.

(2) Sur l'emploi du froid en chirurgie. (Trad. pur Montgommcry, New Sydenliam Socii ly's publications, Vol. XI, p. ZÂl, f 801.)

(3) Rieux. De la douche oculaire en ophlhalmiftlrio. (Journal de médecine de Lyon, 1865, pp. ÏU, 409.)

(4) Wecker. De l'eau chaude en compresses, etc. (Bull, de lhérap.,30 mars 1862, et Annales d'Oenlfitiqne, 1862, t. XLVII, p. 280.) - Dr. (ïjiakfe. Id. (Archiv ffir Ophlli. 1860, U. VI, Al.lh. 2, S. 133.) — CAnîtn. Ophth. Bcvicw, 1863, p. 126.

maladies de l'œil. La glycérine de Price ou de Wilson, qui s'oblient en soumettant les corps gras à l'action de la vapeur d'eau surchauffée à 300° environ, est celle qui jouit du plus de faveur parmi les glycérines anglaises. Elle peut s'employer pure dans le xérosis, où la conjonctive cutisée demande à être incessamment lubrifiée, et dans quelques conjonctivites légères. D'autre part, on peut y associer divers agents médicamenteux et s'en servir sous forme de collyre : le borax, le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre, la teinture d'iode, le perchlorurede fer, le tannin, le calomel, le laudanum se prêtent merveilleusement à cette association. Le nitrate d'argent seul est incompatible avec la glycérine, qui le précipite en chlorure. Pour les sels qui, comme le calomel, par exemple, ne s'y dissolvent pas, on donne à la glycérine la forme de glycérat en y ajoutant une autre substance, telle que l'amidon, qui en forme alors une substance onctueuse propre à servir d'excipient pour les onguents et les pommades ophthalmiques (1). C'est à M. Foucher que l'on doit surlout l'extension donnée à l'emploi de la glycérine en ophlhalmologie (2). En général, les pommades au grycérolé d'amidon sont mieux supportées que d'autres, quand il y a tendance au boursouflement de la conjonctive ou quand il existe des granulations; enfin, la glycérine solidifiée est le meilleur excipient de l'atropine et en facilite singulièrement l'emploi.

M. Mackenzie a obtenu de bons résultats d'une pommade préparée en ajoutant à l'onguent blanc commun du sous-nitrate de mercure. Cinq grains de ce sel sur une once d'onguent blanc font une pommade citrine, d'une belle couleur jaune et aussi active que l'onguent citrin dilué (3).

Le bioxyde de mercure hydraté ou précipité jaune,. qu\ s'obtient,

(1) Debout. Du glycérolé d'amidon comme excipient des pommades ophlhalmiques. (Bull, de thérap. 1862, p. 19, et Ann. d'Ocul. 1863, t. XLIX, p. 62.)— Demaiiqimy. De la glycérine cl de ses applications à la médecine et à la chirurgie. Paris, Assclin, 1865.

(2) Annales d'Oculislique, 1865, t. XLIX, p. 77.

(3) Pour préparer du sous-nitrate d'oxyde rouge de mercure, ajoutez à une certaine quantité d'acide nitrique du commerce un égal volume d'eau ; versez ce mélange dans une capsule de verre, que vous chauffez, et ajoutez-y du mercure par petites quantités, aussi longtemps, que se produisent les vapeurs rouges nilreuscs. Quand elles cessent de se dégager, portez la solution ii une température voisine de l'ébullilion et ajoutez une petite quantité d'acide nitrique, qui assurera la transformation de tout le mercure en nitrate d'oxyde rouge; il reste alors un léger excès d'acide. Après avoir obtenu ainsi une solution de nitrate d'oxyde rouge, évaporez-la a une chaleur modérée, pour en chasser autant que possible l'acide nitrique en excès, en ayant bien soin d'arrêter l'évaporalion, chaque fois que la solution montre de la tendance à déposer des flocons jaunes. Ajoutez la solution ainsi obtenue à vingt ou trente fois son volume d'eau chaude; il se dépose alors une belle poudre jaune, qui est du sous-nitrate d'oxyde rouge. Il faut ojouter la solution a l'eau el non pas l'eau il la solution, séparer le sous-nitrate par décantation et le laver sur le filtre; réunir les liquidés décantés el Dllrés, el y ajouter graduellement une faible solution de soude ou de potasse caustique, en ayant soin de ne pas en ajouter assez pour précipiter tout le mercure, car alors il y aurait de l'hydrate d'oxyde rouge mêlé au sous-nilralc. En ajoutant graduellement la solution de potasse ou de soude, on ohlienl un nouveau précipité de sous-nitraie d'oxyde rouge, qu'on lavera el qu on séchera comme précédemment. (Mackekzib. On tbc diseascs of the Excreting Pari of the Lacrj mal Organs, p. 95, London, 1819).

RK.MËDKS CONTRE l.P.S OPHTHÀLMIES".

dans un grand étal de lénuité, en précipitant une solution de bichlorure de mercure par la potasse, jouit d'une faveur méritée, à l'état de pommade (de un à quatre grammes par once d'excipient, de préférence de cold-cream) : dans la conjonctivite pustuleuse, les pustules qui se développent sur le bord de la cornée et sur la cornée ellemême, l'infiltration superficielle de la cornée avec vascularisatiou (pannusscrofuleux)et lesinfiltralionschroniquesdela cornée à la suite d'abcès et d'ulcérations de celte membrane. On introduit, gros comme une tête d'épingle de cette pommade, à l'aide d'un pinceau ou d'une curette, dans le sac conjonctival, d'où on l'enlève avec soin de peur qu'il agisse comme caustique, après l'y avoir laissé séjourner de deux à trois minutes. Dans la conjonctivite pustuleuse ou ophtbalmie phlycténulaire, il n'est pas de remède plus efficace : il semble en être le spécifique au même tilrequele nitrate d'argentest celuidel'ophthalmie purulente (1).

Le sulfate de cuivre à hautes doses (de une à deux et jusqu'à trois parties sur huit de glycérine) jouit d'une incontestable efficacité : dans les pannus charnus les plus épais, accompagnés de granulations volumineuses, les blépharo-conjonctiviles chroniques des enfants scrofuleux, et les kératites vasculaires interstitielles. On peut encore, sans craindre de réactions fâcheuses, appliquer sur les conjonctives hypertrophiées et jusque sur les cornées vascularisées, une forte couche de sulfate de cuivre finement porphyrisée (2).

Le baume du Pérou a été ajouté, avec beaucoup de succès, par M. Van Roosbroeck, à la pommade au précipité rouge (de 4 à 12 gouttes par gros). Il prescrit cette pommade dans les ulcères larges et profonds de la cornée, qui accompagnent souvent l'ophthalmie purulente, sans préjudice du nitrate d'argent, et en retire les plus grands avantages : on en introduit, deux fois par jour, gros comme la moitié d'un pois entre les paupières; l'application en est douloureuse, mais les effets en sont parfois surprenants. Ils sont encore excellents dans les cas d'ulcères atoniques de la cornée, qui demandent à être vivement excités.

M. de Graefe a récemment préconisé Veau de chlore : 1° dans le catarrhe conjonctival contagieux, si l'irritation n'est pas trop forte et si l'œil n'est pas menacé de kératite : on en instille alors une ou deux fois par jour, ou bien on l'applique, avec un pinceau, sur la muqueuse des paupières renversées; 2° dans la conjonctivite granulaire, particulièrement comme moyen de transition entre divers autres topiques; 3° dans les granulations anciennes, avec rétraction

(1) Wkcker. Bulletin de lliérap. 1862,1. LXII, et Ann. d'Ocul.1863, t. XLIX, p. !H, — Pager- STECHKn. Ophth. Rcvicw, 1863, p. IIS.

(2) Waiuomort. Du sulfate «le cuivre ù liantes doses dans le traitement des ophllialnucs externes. (Klin. Monatsb. 1863, B. I, S. 490, et Ann. d'Ocul. 1863, t. XLIX, p. 2:>6.)

MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l/OEIL

partielle de la muqueuse et paunus rebelle ; 4" dans les inliltralions ulcérées de la conjonctive bulbaire; b\° dans les infiltrations purulentes torpides de la cornée (I).

Le calomel,en insufflations dans l'œil, a vu ses applications s'étendre dans ces derniers temps. MM. Ruele, Arlt, de Grael'e et Giraud- Teulon le conseillent : l°dans les différentes formes de l'ophlhalmie dite scrofuleuse, quand il n'y a ni ulcères de la cornée, ni photophobie ou larmoiement considérables; 2" dans le pan nus consécutif à la cornéite phlycténulaire ; 3° dans les diverses formes d'opacité de la cornée. Il importe beaucoup que le calomel soit finement porphyrisé et parfaitement sec (2).

jO. — M. J. Z. Laurence recommande de procéder comme suit dans l'application de la solution de nitrate d'argent : renverser en dehors l'une et l'autre paupière, puis les rapprocher de telle façon que toute la conjonctive palpébrale se trouve en vue, tandis que la conjonctive oculaire et la cornée sont couvertes; appliquer alors hardiment, à l'aide d'un pinceau en poils de chameau, la solution de nitrate d'argent sur toute la conjonctive palpébrale, lui laissant exercer son action pendant quelques secondes, jusqu'à ce qu'elle y produise une teinte blanchâtre, puis enlever, avec un pinceau trempé dans l'eau, le surplus de la solution. Ce n'est que lorsque la conjonc tive oculaire est également enflammée que M. Laurence recourt à l'ancienne méthode d'instillations (3). Sa pratique est bonne, à la condition surtout d'abaisser assez la paupière supérieure, retournée, sur l'inférieure, pour que le pinceau puisse atteindre, sans offenser la cornée, la surface rétro-larsienne : les lavages à l'eau salée enlèvent aussi, mieux que ceux à l'eau simple, l'excès du sel argenlique.

11. M. Macmillan se loue de l'usage du chlorure de zinc, à la dose de 5 grains, triturés dans une demi-once de glycérine, dans l'ophthalmie des nouveau-nés ; il applique ce mélange trois fois par jour, au moyen d'un pinceau eu poils de chameau : en même temps, il conseille l'usage des ablutions chaudes et l'application delà glycérine pure sur le bord libre des paupières, pour eu empêcher l'agglutination (4).

SECTION III

SYMPTOMES OBJECTIFS ET SUBJECTIFS DES OPHTHALMIES. (l\ C48.)

La disposition des vaisseaux advcntifs qui apparaissent dans les ophthalmics et qui sert de moyen puissant de diagnostic, n'avait pas

(Il Klinisclie Monalsb. I8G4, B. II, S. 592.

(2) Soelberg Wells. Ophili. Ilosp. Honoris, 1860-I8GI, Vol. III, p. 3li. -- Giiuud-Teulox. Ann. d'Ociil., 1863, I. LV, p. 237.

(3) Progress of Ophlhalmic Surgery, p. 9. Lond. 18G5.

(4) Sied, l imes and Gaz. 1838, 3 July, p. 7.

C0RNÉ1TE.

été suffisamment expliquée jusqu'ici. M. Donders, dans une élude sur les vaisseaux visibles à l'extérieur de l'œil (1) et M. Leber (2) ont comblé cette lacune. Il résulte de leurs observations :

i° Que le réseau vasculaire qui entoure et recouvre le bord de la cornée reçoit son sang des artères ciliaires antérieures, et que ce même réseau pourvoit aussi la conjonctive jusqu'à une distance de 2 à 5 millimètres de la cornée. Ceci n'exclut pas la possibilité que des artères conjonctivales postérieures, communiquant avec les antérieures, fournissent également du sang à ce réseau.

2° Que le sang de la portion antérieure de la conjonctive se déverse dans le réseau péricornéal, lequel communique avec des veines du canal circulaire de Lauth, ou de Schlemm (proprement canal d'Albintis), et avec des veines superficielles et profondes de la sclérotique; mais que, toutefois, dans certaines circonstances, le sang de ce réseau peut, au contraire, se vider en partie par les veines conjonctivales.

5° Que, tant pour les vaisseaux épiscléraux et péricornéaux que pour ceux de la conjonctive, les artères sont excessivement minces en comparaison des veines, et se dilatent moins que ces dernières sous l'influence d'une irritation.

4° Enfin, que les vaisseaux de l'intérieur de l'œil, tant artères que veines, communiquent avec ceux de l'extérieur, notamment avec ceux de la conjonctive.

SECTION XX

CORNÉITE. (P. 844.)

La vascularilé et l'opacité interstitielle qui se remarquent dans la cornée sont les deux symptômes principaux, l'un de la cornéite vasculaire, l'autre de la kératite interstitielle. Les vaisseaux rouges siègent entre l'épithélium et la lame élastique antérieure; quant à l'opacité interstitielle, qu'on avait l'habitude de considérer comme le résultat d'un dépôt de lymphe plastique entre les lames de la cornée, les recherches de Virchow (5) et de de Graefe la représentent comme (''tant due à l'accroissement de la quantité ou à l'état trouble du contenu des cellules l'usiformes anaslomoliques, formant la structure de cette membrane. Quelle que soit la cause qui tienne la maladie sous sa dépendance, un œil est généralement pris avant l'autre et souvent, pendant que ce premier se guérit et. qu'on se félicite déjà de cette

(1) Annales «rOctiliMiqiie, 186i, t- LU, \>. 189.

(2) Klinischc Jlonalsbliillcr, I8C4, Ablh. Il, S. 299.

(5) Viiiciiow. Cclluliir l'alliulojzy, (ranslalcd by Chance. Fig. 99, 102.

heureuse issue, l'autre se prend et parcourt la même marche pathologique qu'a suivie le premier.

Trois formes de cornéite interstitielle ont été décrites dans cet ouvrage : l'idiopalhique, la scrofuleuse et l'arthritique. Les recherches récentes de M. Hutchinson en ont fait admettre une quatrième, l'hérédo-syphililique, à laquelle cet auteur fait jouer un grand rôle dans l'histoire de la kératite (1).

g III. Cornéite hérédo-sypbilitique.

Selon cet auteur, la kératite interstitielle chronique est presque toujours un résultat direct de la syphilis héréditaire. Elle débute d'ordinaire par un trouble diffus du centre de la cornée de l'un des yeux; l'œil est un peu irrité et la vue obscurcie; les taches troubles occupent l'épaisseur même de la cornée et sont séparées les unes des autres comme autant de petits amas microscopiques de brouillard; l'opacité marche du centre à la circonférence, sans être uniforme partout; en certains points, l'opacité est plus prononcée et ces points sont comme les centres de la maladie. La cornée ressemble alors à un verre dépoli.

Il existe en même temps une zone d'injection sclérolicale radiée et plus ou moins de photophobie et de douleur autour de l'orbite. Le second œil s'entreprend ordinairement un mois ou deux après le premier et parcourt les mêmes périodes, mais plus rapidement. A la période la plus grave, la surface de la cornée a perdu son poli ; quelquefois encore toute son épaisseur devient d'un rouge cramoisi ou couleur de saumon, par suite de la vascularisation ; on observe alors à sa circonférence des franges vasculaires en forme de croissant. La maladie dure habituellement de trois mois à un an, selon la constitution du sujet, la gravité de l'attaque et le traitement employé : la cornée s eclaircit de la circonférence au centre, celui-ci restant opaque le dernier. La vision peut se rétablir complètement, mais le plus souvent elle reste un peu endommagée, et parfois la cornée conserve un certain degré d'expansion morbide.

Dans presque tous les cas, .les sujets présentent une physionomie spéciale, dont une peau rude et flasque, des creux et des cicatrices sur la lace et le front, des cicatrices de vieilles fissures aux angles de la bouche, 1 enfoncement de la racine du nez, une rangée de dents permanentes remarquables par leur petitesse, leur mauvaise couleur et leurs bords verticalement écliancrés, constituent les traits les plus

[ll ''• iH"TCIIIr,S0!<- On thc différent Forms of Inflammation of Mie Eve, consequcnl on Inlierited Syphilis. (Ophth. Hnsp. Rop. 18:57-1859, Vol. I, pp. 191, 226; 1859-1860, Vol. II. pp. «4- 258). - In. Clinical Memoir on certain Discascs of ihc Eye and Enr conséquent ou Intaerited Syphilis. Loiidon 18Co. - I». Annales d'Oculisliquc, 18.f>9, XLI, p. 83.

C0RNÉ1TE.

frappants. Chez les sujets dont les dents permanentes sont fortes, les incisives ont un aspect tout spécial, sous le rapport de la forme, de la coloration et de la dimension. Les autres dents offrent aussi parfois des particularités propres à faire diagnostiquer la syphilis héréditaire, surtout les canines; mais, à cet égard, les dents incisives centrales supérieures sont les dents caractéristiques. Lorsqu'elles viennent de percer, ces dents sont d'ordinaire courtes, étroites d'un côté à l'autre au niveau de leurs bords libres, et très-minces. Au bout d'un certain temps, une portion, en forme de croissant, du bord libre se brise, laissant une échancrure, large, profonde, verticale (fig. 40), et qui persiste pendant plusieurs années, jusqu'à l'usure prématurée des dents. Les deux incisives centrales convergent souvent (fig. 41), mais quelquefois au contraire elles sont très écartées. Dans certains cas où l'échancrure est peu marquée, ou manque même complètement, il y a encore une coloration spéciale et une forme étroite et carrée, qu'un œil exercé reconnaît facilement. M. Hutchinson affirme que, depuis qu'il s'est fait une règle de regarder la bouche, il n'a pas encore rencontré un seul cas de kératite interstitielle bien caractérisée, dans lequel les dents aient présenté une forme et une dimension normales : il en est arrivé à poser cette proposition que « des incisives supérieures (permanentes) difformes coïncident presque invariablement avec celle maladie. « Voici, d'une manière concise, les principales raisons qui le portent à considérer la kératile interstitielle comme le résultat direct de la syphilis héréditaire :

1° Par cela même qu'elle est une forme morbide bien caractérisée et spéciale, il est à priori probablequ'elle reconnaît une cause unique et bien définie.

2° Ceux qui la contractent offrent presque invariablement une physionomie toute particulière, et se ressemblent d'ordinaire de beaucoup.

3° Ils ont presque tous leurs dents incisives centrales supérieures permanentes, rabougries et échancrées d'une façon spéciale et caractéristique.

4° Dans la plupart des cas, les caractères constitutionnels n'offrent aucune ressemblance avec la scrofule proprement dile. Les sujets en proie à la scrofule ont, au contraire, habituellement de grandes dénis blanches et souvent un teint fleuri.

5° M. Mulchinson n'a pas encore rencontré un seul de ces malades qui fut phlhisfqtte, et très-peu ont des engorgements des glandes du cou.

6° La maladie affecte de préférence l'aîné des enfants vivants d'une famille; circonstance toute naturelle si l'on suppose la syphilis, et tout à fait inexplicable dans l'hypothèse de la scrofule.

7o Elle attaque les enfants du sexe féminin de préférence aux mâles, et se rencontre dans les familles parmi lesquelles une grande mortalité a pesé sur les jeunes enfants.

8° Elle se rencontre sur des sujets placés dans toutes les conditions hygiéniques, sur ceux qui sont bien nourris, sur ceux qui le sont mal, sur ceux qui habitent les localités les plus salubres (le bord de la mer, etc.), aussi bien que sur ceux qui habitent les cités populeuses.

9° Dix-neuf fois sur trente cas où l'on a pu interroger les parents, on a obtenu l'aveu que l'un d'entre eux ou tous deux avaient eu la syphilis constitutionnelle avant la naissance du malade.

10° Trente-deux fois sur trente-huit cas dans lesquels on a obtenu des renseignements sur l'état de santé du malade dans sa première enfance, on a obtenu une histoire claire des symptômes ordinaires de la syphilis infantile.

11° Onze fois des symptômes de syphilis infantile avaient été clairement observés sur des frères ou sœurs du malade.

12° Tandis que les engorgements des glandes lymphatiques sont rares, d'autres affections qui ont beaucoup plus de rapport avec la syphilis qu'avec la vraie scrofule, telles que les nodus, l'ulcération du voile du palais et le lupus, ne sont pas rares comme complications de la kératite interstitielle. »

Le traitement recommandé par M. Hutchinson consiste dans l'emploi prudent des mercuriaux et des iodures, en même temps qu'il soutient le système à l'aide des Ioniques et d'un régime généreux. Les frictions avec l'onguent mercuriel doux pratiquées derrière les oreilles, sous le cou ou sous les aisselles, chaque soir au moment du coucher, constituent, d'après lui, un des meilleurs moyens et il ne l'omet jamais en pareil cas. Il prescrit d'ordinaire, en même lemps, une mixture contenant de l'iodure de potassium, de l'iodure de fer et de la teinture de noix vomique. Il recommande d'éviter de produire la salivation chez les sujets disposés à se laisser facilement affaiblir; si la photophobie est intense, les vésicaloires derrière l'oreille peuvent faire du bien.

Obs. 165. — Syphilis héréditaire, avec historique clairement établi. — Développement d'une kératite consécutivement à un traitement prescrit pour d'autres symptômes. — Inflammation aiguë. — Guérison sous l'influence du mercure el des rodurcs{\).- Richard D., âgé de 16 ans, traité d'abord par moi, le 12 mars 1856, pour un abcès cliroti i(] u<; de l'extrémité Inférieure du bras, offrait la physionomie syphilitique, mais avec un teint assez fleuri. Outre l'abcès du bras, il avait un engorgement

(I) Hutchinson. Oplith. Ilosp. Uep. 1859, Vol. Il, j>. 154.

CORNÉITE.

des glandes du cou. 11 portail des cicatrices formant creux vers les angles de la bouche, et des dépressions froncées sur le dos de la langue. Il me dit que sa mère avait beaucoup souffert de rhumatismes dans la tête, mais lorsque j'eus occasion de la voir, je reconnus qu'elle avait des nodus sur le cubitus, l'humérus et l'os frontal ; elle était en proie à une syphilis tertiaire de forme grave. Elle me raconta que, pendant qu'elle était enceinte du malade qui fait le sujet de celle observation, elle avait eu un écoulement leucorrhéique abondant, avec chute des cheveux, et qu'immédiatement après ses couches, il lui était survenu une éruption de mauvaise nature, avec des ulcères dans la gorge. Depuis lors, elle avait toujours été malade, et traitée pour des affections diverses par plusieurs médecins, qui tous avaient dit qu'il s'agissait d'accidents vénériens. Notre malade, pendant son enfance, avait eu lui-même un coryza intense de mauvaise nature et prolongé, des ulcères dans la bouche et à ses angles, une éruption sur les fesses et des ulcères à l'anus. Depuis lors, il avait toujours été souffrant et avait eu des abcès vers le coude gauche, qui était encore actuellement roide. Je le traitai par les iodures, et l'ulcère du bras se guérit promplement;.sa santé générale s'améliora beaucoup, et peu après il entra comme apprenti chez un plombier.

Le 16 décembre de la même année, Richard D. se présenta à l'hôpital pour une inflammation de l'œil droit. Depuis sa sortie, il avait pris assez irrégulièrement une mixture iodée, dont il avait cessé l'usage depuis plusieurs semaines. Son œil droit offrait les signes d'une kératite commençante, à sa période d'acuïlé. La sclérotique élait fortement congestionnée, surtout au côté externe, où existait une zone bien marquée. La cornée élait granuleuse, surtout dans ses couches postérieures. L'iris élait sale, non tuméfié, et n'offrait aucun nodule de lymphe épanchée. Il y avait un peu de pholophobie cl de douleur circum-orbilaire, mais aucun de ces symptômes n'était intense. Le mal existait depuis quinze jours. On augmenta la dose d'iodure, et le 22 l'œil élait un peu mieux. Je prescrivis alors l'iodure à la dose de huit grains. A partir du 22 septembre, il fut jusqu'au 16 octobre sans revenir ; à celte époque, la totalité de la cornée élait fortement opaque et vascularisée, de sorte que l'on n'apercevait aucune portion de l'iris. Pholophobie et larmoiement considérables, avec forte congestion de la sclérotique. On avait diagnostiqué une cornéile scrofulense, et employé les toniques, l'huile de foie de morue et les révulsifs. Je changeai immédiatement ce traitement et revins à l'iodure de potassium (8 grains) qui d'abord produisit une amélioration très satisfaisante. L'intensité de l'inflammation élait telle, toutefois, que la cornée formait déjà saillie à sa partie externe, de sorte que je craignais beaucoup pour l'œil. — Le 24, détail survenu une grande amélioration, et je pus distinguer la partie supérieure et interne de l'iris. L'œil gauche avait présenté un peu d'irritation et de congestion, mais l'opacité de la cornée n'y avait jamais été fort étendue. — Le 4 novembre, il voyait à lire de l'œil gauche et le droit allait s'amélioranl. On porte la dose d'iodure à dix grains, et l'on commence des frictions avec l'onguent mercuriel doux.— 6 décembre. Amélioration considérable, mais qui a marché lentement. L'œil gauche est presque guéri. L'œil droit perçoit la lumière, mais la cornée est encore presque complètement opaque: elle est trop proéminente. Son changement de couleur est spécial : ce n'est pas seulement une opacité semblable à celle du verre dépoli, elle présente de plus une teinte d'un gris de plomb bleuâtre, et. dans quelques points une teinte pourpre. Il y a une zone scléroticale bien marquée. On continue l'iodure à doses réduites et les onctions mercurielles. — Le 6 février, il pouvait compter les doigts, et, six mois plus tard, la cornée s'élail suffisamment éclaircie pour lui permettre de lire. Aujourd'hui (deux ans après celte attaque), il existe encore une opacité blanche à la partie externe de la cornée, mais le centre en est parfaitement transparent et la vue est très bonne.

Ce casa beaucoup d'importance, non-seulement parce que le diagnostic est hors de toute contestation, mais encore parce qu'il démontre l'inutilité des remèdes dirigés dans ces cas contre la scrofule, et l'efficacité de ceux dirigés contre la syphilis.

Obs. 166. Diathèse syphilitique héréditaire. — Kératite airju'è de l'œil gauche

guérie par les mercuriaux. — Œil droit attaqué consécutivement. — Bons effets du traitement spécifique (1). — Êliza B., âgée de 8 ans, admise en juillet 1857. Enfant

(I) Inm. Id., p. G8.

MALADIES INFLAMMATOIRES DU CLOIiE DE LOEIL.

pâle émaciée el cliélive ; aspect de syphilis héréditaire bien marqué, et histoire de symptômes suspects dans sa première enfance. De neuf enfants mis au monde, sa mère n;en avait que deux vivants; elle avait eu quatre fausses couches el trois enrants étaient morts jeunes. Lors de son admission, la cornée gauche était seule affectée. Elle avait été attaquée il y a cinq semaines. On eut recours à des frictions mercurielles, el la cornée s'éclaircil rapidement. En novembre toutefois, l'œil droit fut aussi attaqué el d'une façon beaucoup plus grave que ne l'avait élé l'autre. Quand la malade revint, la cornée droite était complètement opaque et très rouge', l'opacité était extrêmement dense à son centre* on ne pouvait apercevoir aucune partie de l'iris. Il semblait qu'il y eût dans la chambre antérieure une masse de lymphe adhérente à la face postérieure de la cornée mais sur ce point les apparences pouvaient être trompeuses. Cinq grains d'iodure de potassium à prendre trois rois par jour, frictions avec l'onguent mercuriel doux matin et soir. Grande amélioration au bout de trois semaines. La cornée est éclaircie, excepté à son centre; la lymphe de la chambre antérieure était résorbée, et la malade voyait très bien de cet œil.

Je lis dans mes notes sur ce cas : « Il y eut un moment où cet œil paraissait perdu sans ressources. » Les effets du traitement spécifique furent très-marqués sur chacun des deux yeux. Il faut cependant se rappeler que le second œil fut pris endéans les deux mois qui suivirent la suspension de ce traitement, et qu'il souffrit beaucoup plus que l'autre.

Obs. 167. — Kératite intense aux deux yeux. — Histoire de syphilis infantile et physionomie syphilitique (1). — Julia H., âgée de 10 ans, me fut confiée , à Moorfields Hospilal, neuf mois après le début d'une kéralo-iritis grave aux deux yeux. Elle avait élé traitée par les toniques seuls et la maladie commençait à peine à décliner. Il s'était épanché dans les chambres antérieures beaucoup de lymphe jaune-brun qui se trouvait en contact avec les couches postérieures des cornées. Les cornées étaient très-rouges, et il y avait une congestion considérable de la sclérotique. Il y avait eu d'abord beaucoup de photophobie et de douleur circum-orbitaire. Le traitement spécifique détermina une amélioration rapide. Quant à l'existence de la syphilis, elle était indiquée chez elle par son aspect très-caractéristique el par l'existence d'un coryza intense et d'éruptions sur les fesses pendant sa première enfance. La mère avait à la face une éruption suspecte.

SECTION XXI

IRITIS EN GÉNÉRAL. (T. Il, P. 1.)

Une des suites les plus ordinaires de l'iritis, quand celle affection n'a pas été traitée avec vigueur dès le début, par le calomel el surtout par l'atropine à haute dose, consiste dans l'exsudation de lymphe plastique dans l'aire de la pupille : ces exsudations établissent des adhérences, larges ou étroites, entre le bord interne de l'iris et la capsule antérieure du cristallin, ou bien obstruent la pupille sans donner lieu à ces adhérences. Dans le premier cas, quand tout le bord libre de l'iris adhère à la capsule crislallinienne, on dit qu'il y a exclusion de la pupille; il y a occlusion quand celle-ci est contractée el entièrement occupée par la membrane adventice résultant de l'organisation des produits épanchés. L'occlusion comprend l'exclusion, sans que la réciproque soil vraie.

Les brides pupillo-capsulaires, quelles qu'en soient les dimen-

liai), ht., p. 77.

ÎHITIS EN GÉNÉRAL.

siens, doivent être considérées comme une infirmité fâcheuse, par l'obstacle qu'elles apportent au jeu physiologique de la pupille. Elles restreignent notablement l'action pholomélrique de l'iris, gênent ou diminuent la correction de l'aberration sphérique de la lentille, entravent l'accommodation volontaire, provoquent à la récidive de Tiritis, qu'elles maintiennent à l'état chronique, et, par le tiraillement des nerfs sécréteurs de l'iris auquel elles donnent lieu, peuvent augmenter la pression intra-oculaire et être ainsi une cause de glaucome.

Néanmoins, cet état n'est pas incompatible avec un degré de vision suffisant aux besoins ordinaires de la vie, et les sujets qui en sont atteints n'ont, en général, recours à la science qu'à l'occasion des poussées inflammatoires, des attaques d'iritis aiguë dont il est la cause, et dont la répétition ou l'intensité viennent menacer l'existence même de la fonction.

Quand ces brides sont filiformes et de fraîche date, il n'est pas toujours impossible de les résoudre ou de les rompre par l'usage bien dirigé du calomel et surtout de l'atropine à hautes doses, fréquemment appliquées; si elles résistent et qu'elles ne donnent lieu, d'ailleurs, qu'à des symptômes légers et peu menaçants, on doit se borner à surveiller ceux-ci pour être prêt à agir eu cas de nécessité; si, au contraire, leur présence est cause de fréquentes poussées inflammatoires, longues et douloureuses, l'intervention chirurgicale devient nécessaire. Deux procédés opératoires, la corélysis et l'irideclomie, trouvent ici leurs indications les plus précises :

1. Corélysis. — Cette opération, ainsi nommée par M. Strealfeild, qui l'a introduite dans la science (de Kôpy?, pupille, et li/aiq, dégage^ment), doit s'entendre de toute manœuvre chirurgicale ayant pour objet de débarrasser la pupille des adhérences qu'elle peut avoir contractées avec quelque partie que ce soit (1 )- Parlant de ce double fait qu'il y a tout avantage à maintenir la pupille dans le lieu qu'elle occupe normalement et que, le plus souvent, le cristallin est resté transparent derrière les exsudations qu'il s'agit d'écarter, l'auteur conseille la corélysis de préférence à l'iridectomie, dans tous les cas où elle est matériellement exécutable. Il fonde celle préférence sur ce que la corélysis ménage une pupille centrale et maintient la faculté d'accommodation, et que, d'ailleurs, elle n'entraîne pas plus d'inconvénients que l'établissement d'une pupille artificielle.

Les instruments nécessaires pour la corélysis sont : le spéculum à ressort et la pince fixatrice, une large aiguille, éventuellement des ciseaux et une pince à canule, et enfin la spatule-crochet de l'auteur (fig. 4-2), ou le crochet aplati de. M. Weber (fig. 43). L'aiguille ne doit faire que l'ouverture suffisante pour le passage des autres

(I) Strkatfkild, Oph. IIo*[>. Kcp. I8.'i!)-IEG(), Vol. II, pp. 30f-ô4:i, et Annales dOculIstiqûe, I8lil, l. XLVI, |>. 147.

instruments. La spatule-crochel a, dans sa portion plate terminale, un quart de pouce, et doit avoir une épaisseur égale partout, sans être trop mince; elle doit, de plus, être très-mousse et d'un poli parlait : la largeur en est d'un vingt-quatrième de pouce anglais.

Voici quelle est la manière d'opérer : Pendant les quelques jours qui précèdent, on a eu soin de faire de fréquentes instillations d'atropine, pour tendre le plus possible les brides et les rendre ainsi plus évidentes et plus accessibles. Cela fait, le malade est couché et chloroformé. Les paupières maintenues au moyen du blépharoslat à ressort, le chirurgien, placé par derrière, saisit un fort pli de la conjonctive, au moyen de pinces à dents, du côté opposé à celui où devra se faire la ponction, et par ce moyen fixe l'œil et le ^3 dirige comme il l'entend; il fait alors la ponction de la cornée, au moyen d'une aiguille un peu plus large que le crochet-spatule, à une ligne environ de la circonférence de celte membrane, et en un endroit qui varie suivant la position des points à attaquer. Quand a. Grandrj/naiureiieil n'y a qu'une seule bandelette adhésive à séparer, on n.dLern7me"ngrn6 rois, peut se servir de l'instrument comme d'un crochet ou comme d'une spatule; il est dès lors peu important qu'on ponctionne la cornée au point diamétralement opposé à l'adhérence. Quand il en existe deux, avec une pupille en sablier, on fait pénétrer le crochet par un point de la cornée intermédiaire aux deux adhérences, et l'on agit successivement sur l'une et sur l'autre. Quand elles sont plus nombreuses encore, le point le plus avantageux pour l'introduction de' l'instrument est celui où existe le plus grand intervalle libre de la pupille, car le crochet ne peut agir que du côté opposé à celui par lequel il a pénétré. Il faut pratiquer l'ouverture de la cornée en enfonçant l'aiguille d'un seul coup vers la pupille, jusqu'au point de la largeur de'Ia lame qui a été calculée d'avance correspondre à la dimension du crochet-spatule; on la relire ensuite rapidement pour la remplacer par celui-ci, dont l'extrémité, portée vers l'adhérence, est engagée sous le bord pupillaire, assez avant du côté de l'iris, contre lequel on le maintient appliqué; puis on le dirige contre l'adhérence, sans tirailler l'iris en avant et sans comprimer le cristallin en arrière; on voit alors le plus souvent l'adhérence céder. Toute l'opération doit se faire assez rapidement et sans que l'humeur aqueuse ail eu le temps de s'écouler.

(Fig. «.)

A.CrooheldeWober, grandeur nain relie.

li. Extrdm. grossic : a, 3""" ; b , ; ,■ ,

1""",5: d, Iram, S.

IP.ITIS F.N GÉNÉRAL.

Les tractions ont pour effet, non de rompre les brides dans leur continuité, mais de les séparer de leurs points d'attache : elles doivent être dirigées dans le sens de la courbe du bord pupiilaire libre et sont, nécessairement, en raison de la résistance opposée par les adhérences : quand elles sont anciennes et solides, ou longues et très élastiques, l'opération est difficile ; dans le premier cas, l'iris est tellement tiraillé qu'il peut être séparé de ses attaches aux procès ci liai res, ou bien, portant principalement sur la capsule, c'est celle-ci que les tractions déchirent, donnant lieu ainsi à unecataracte traumalique consécutive. Dans le second cas, la bande doit parfois, pour se déchirer, être attirée jusqu'à l'extrémité de la chambre antérieure : dans l'un et l'autre, la déchirure de l'iris donn^ lieu à un épanchemenl de sang, dont le moindre inconvénient est d'empêcher la poursuite de l'opération, s'il y a plusieurs brides à détruire.

Obs. 168 (1). — Frédérick Marsli, 5o ans, 19 janvier 1860. Ne peul lire de ses deux yeux que le n° 20 de Jajeger; ses deux pupilles sont attachées à la capsule du cristallin dans plusieurs points de leur circonférence; elles sont petites, irrégulières et à peine mobiles. Les bandes adhésives sont fixées si près du centre du cristallin, que tout ce que l'on peul Taire après l'emploi de l'atropine, c'est de reconnaîlreque les cristallins ne sont pas cataractés dans l'axe de la vision ; les bandes qui soudent la pupille et les cristallins sont de couleur sombre; de plus, une large bande irrégulière, grisâtre, est étendue en travers de chaque pupille. J'opérai immédiatement lesdeux yeux, en pratiquant la ponction de la cornée du côté où l'iris paraissait moins attiré vers le centre du cristallin, attendu que je pensais que c'était là que les adhérences devaient manquer ou être les moins résistantes. Toutes les bandes pupillaires ou lenticulo-pupillaires furent facilement détachées avec le crochet-spatule promené autour du bord pupiilaire. A droite, les bandes n'offraient aucune résistance appréciable; à gauche, elles étaient plus résistantes. — 6 février, les deux pupilles ont repris une certaine contraclililé : l'une et l'autre ont contracté dans quelques points de nouvelles adhérences avec le cristallin, mais elles se dilatent complètement dans les points où elles sont libres. De l'œil droit, le malade lit le n° 16 de Jaeger, et le n°2de l'œil gauche. Ce malade habitant la campagne se trouva si satisfait du résultat obtenu, tout incomplet qu'il fut, qu'il ne voulut point me laisser perfectionner la cure.

C'est pour éviter la déchirure des points d'adhérence et arriver à les couper, sans être obligé d'exercer aucunes tractions sur elles, que M. A. Desmarres a fait ajouter au crochel-spatule de M. Streatfeild une lame tranchante : l'instrument se compose ainsi: 1° dune tige terminée par ledit crochet, et 2° d'une seconde lige, rendue mobile à l'aide d'une pédale, terminée à son extrémité par un tranchant oblique et assez longue pour recouvrir dans sa course 1 echancrure du crochet (fig. 44, A). L'extrémité de l'instrument étant introduite enlre L'iris et le cristallin, on retient dans l'échancrure C la synéchie que l'on veut détruire et, appuyant sur la pédale disposée à cet effet, on fait glisser la lame D, qui coupe en passant tout ce qui est retenu dans l'échancrure (2). Celle modification instrumentale est un véritable

(Il STnEATFKii.n. Oph. Ilôsp. Rcp. 1850-1800, V. Il, p. 337 et Ann. d'Oc. 18GI, l. XLVI,p. 1SG. (2) Gazelle des Hôpitaux* 1861), p. 351, et Ann. d'Ocul. 18Gi>, t. LIV, p. 308.

perfectionnement, car elle fait tomber la plupart des objections faites à la corélysis : par son moyen, on tranche les brides, sans courir le risque de déchirer la capsule cristallinienne et de faire subir à A l'iris des tractions fâcheuses ou de rencontrer des synéchies impossibles à détruire, à cause de leur longueur ou de leur résistance.

M. Slrealfeild croit que la corélysis est applicable dans la plupart des cas de synéchies postérieures, à la seule condition qu'il reste un espace pupillaire libre pour l'introduction des instruments, et sans qu'il y ait lieu à tenir compte de leur multiplicité ou de leur largeur. Toutefois, dit-il, on peut exclure»à priori : « les cas dans lesquels la fausse membrane, qui obstrue complètement ou presque complètement la pupille, est très-opaque, épaisse et si intimement unie avec la capsule du cristallin que l'iris en se détachant n'entraînerait probablement pas la membrane, mais courrait risque d'être déchiré, de saigner, et de donner lieu ainsi à une nouvelle obstruction de la pupille; ceux aussi dans lesquels non-seulement le bord pupillaire, mais, de plus, une portion étendue de l'iris adhère à un leucome de la cornée. Les adhérences qui comprennent plus que le bord pupillaire conlre-indiquenl la corélysis; en conséquence, celles qui ont lieu avec la cornée ne peuvent souvent pas être délacbées, et l'on s'expose, de plus, (Fig.u.) £ trouver devanl la pupille rétablie une portion de cornée opaque. Enfin, lorsque l'adhérence a lieu avec la capsule du cristallin et non avec une fausse membrane, et qu'elle embrasse presque toute la circonférence de la pupille, on obtient rarement un succès, car fréquemment l'adhérence se reproduit; au reste, bien que la vision puisse être améliorée, la pupille ne devient pas libre. »

La corélysis ne doit jamais être tentée tant qu'il existe de la rougeur ou d'autres signes d'inflammation; elle n'est pas destinée à guérir l'irilis, bien qu'elle en puisse empêcher le retour.

M. Streatfeild ne se contente pas de demander à la corélysis la destruction des simples synéchies, il l'emploie encore pour enlever les fausses membranes qui peuvent obstruer la pupille. Les cas les plus favorables de l'espèce sont ceux dans lesquels l'iris occupe la situation normale, et où, par conséquent, la membrane, légèrement transparente, qui occupe la pupille, est surlemème niveau que l'iris. La contraclilité de la pupille, sous l'influence d'une lumière vive, une chambre antérieure spacieuse avec une pupille assez grande, Famémélioralion de la vue par l'atropine, au point de permettre la lecture de gros caractères, sont des circonstances favorables à l'opération. Lorsque la fausse membrane paraît occuper toute la pupille, il faut