CORRECTION DE LA PRESBYOPIE DANS LA MYOPIB

124. — D'après ce que nous avons dit (84), il ne peut s'agir ici que de la diminution de la faculté accommodative chez un myope de moins de f à ; on n'aura donc à considérer que des myopies de-^, -^j-, ~; on déterminera leur punctum proximum, comme il a été exposé (54), et l'on opérera, pour le reste, delà même façon que pour l'emmétrope ; car le cas n'est pas différent.

Si le sujet myope, affecté de presbytie, est dans les conditions incliquoes(123,2°), s'il a été habitué à porter constamment des verres neulralisagts, il deviendra nécessaire de lui conseiller l'usage de deux verres; l'un concave pour la vision de loin, l'autre convexe pour la vision de près.

i. TRAITEMENT SECONDAIRE OC DES COMPLICATIONS.

125. — La congestion choroïdienne étant l'âme de ces troubles secondaires , le remède le plus immédiat à y apporter consiste dans un traitement dérivatif simplement, si les conditions ne sont pas impérieuses, mais déplélifen même temps, pour peu qu'elles soient prononcées. Le moyen le plus eflicaee, à ce dernier égard, c'e>t la sangsue Heurleloup ou la ventouse scarifiée aux tempes ou au-devant des oreilles, appliquées le soir, en faisant suivre l'application d'un repos de 24 à 56 heures dans une demi-obscurité. On joindra à ces déplélions, qui pourront parfois être répétées tous les huit jours, les dérivatifs habituels sur le tube intestinal, et les douches fraîches sur

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les yeux fermés, surtout au moyen du pulvérisateur, de deux à trois minutes chaque jour.

126. Insuffisance des droits internes. — Nous avons vu (421) que, parmi les complications de la myopie, il fallait donner une place importante à 1'insuflisance des muscles droits internes. Le diagnostic de celte insuffisance s'établit pour nous dès que, pour une convergence de 2 pouces 1/2 à 5 pouces, un des yeux, couvert de la main, ne se maintient plus sur l'objet fixé, mais se met en divergence.

Dans ces conditions, l'indication à remplir est de reporter à une distance plus grande l'objet qui, placé à 3 ou k pouces des yeux, détermine un effort de convergence excessif. A cet effet, on commencera par essayer des verres concaves; on les choisira de telle sorte (125, note) qu'ils porlent à 12 ou 14 pouces le point r. Ils auront ainsi pour résultat de permettre leloignement, à deuxou trois pouces de distance de plus, de l'objet du travail ou de l'attention.

Il arrive cependant que, dans certaines circonstances, l'usage des verres lui-même provoque l'« asthénopie musculaire. » C'est lorsque depuis longtemps un œil est exclus de la vision, eu égard au rapprochement obligé de l'objet. Alors, le replacer par l'éloignement du point r, danslescondilions possibles delà vision associée, c'cstramenerles conditions de l'aslhénopie musculaire ; car, en ce cas, l'insuffisance s'observe à tous les degrés de convergence. Or, rien n'est à redouter comme les conditions propres à faire nailre ou revenir l'asthénopie musculaire.

Propriétés des prismes à base interne. — On a dû naturellement songer à la propriété des verres prismatiques à base interne, pour reporter, à quelques pouces plus loin du sujet, la convergence des axcsopliques dans la vision de près.

On voit dans lafigurexxxvi qu'un objet étant placé à 6 pouces de distance en A, sera vu (image virtuelle) en B, à 8 pouces d'éloignement, si l'on interpose au-devant de cbaque œil un prisme à base interne de 4°. L'angle visuel ne changera pas, non plus que la divergence des rayons, et cependant l'objet sera vu avec une convergence moindre des axes optiques, c'esl-à-dire avec moins de tension oculaire et moins d'effort de la part des droits internes.

Si l'insuffisance est légère, ce moyen pourra être suivi de succès, à litre palliatif, bien entendu. Il nous a réussi dans plus d'un cas et peut, d'ailleurs, être combiné avec l'action des verres concaves.

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DIOl'TlUQUK PATHOLOGIQUE.

Celle méthode exige préalablement la mesure du degré de l'insuffisance pour qu'on puisse y approprier le degré du prisme.

Mesure du degré de V insuffisance. — Voici le moyen Irès-ingénieux, imaginé par M. de Graefe, moyen qui donne à la fois la démonstration irrécusable et la mesure de l'inégalité du balancement musculaire : Lorsque la vision binoculaire simple a élé suspendue pour une cause ou pour une autre, l'empire delà force accommodalive sur la synergie musculaire se voit aussi, dans de certaines limites, suspendu. Or, il est un moyen très simple de suspendre temporairement la vision simple: c'est de placer devant l'un des yeux un prisme donl on tourne l'angle directement en haut ou en bas. Ce prisme amène alors de la diplopie par différence de hauteur dans les images; el ces images doubles d'inégale hauteur, le sensorium ne témoigne aucune velléité de les fusionner. La nécessité de voir simple ne presse dès lors plus sur la convergence, et les axes optiques se placent sous l'angle le plus en rapport avec le balancement musculaire que détermine la seule synergie accommodalive. S'il y a concordance ou rapport régulier entre le balancement musculaire et l'accommodation , les images restent doubles par seule inégalité de hauteur; mais si l'harmonie n'existe pas entre l'accommodation el le balancement musculaire, les images doubles, par inégalité de hauteur, ne demeurent plus sur la même verticale; elles se déplacent subitement el deviennent ou croisées ou homonymes, en même temps qu'inégalement hautes, suivant que la prépondérance appartient au système divergent ou, au contraire, aux forces convergentes. Il est alors facile de mesurer leur écarlemenl: cel écarlement sera donné par l'angle du prisme qui, porté en dehors ou eu dedans, ramènera les deux images sur la même verticale.

Comme moyen pratique, on présente au sujet, à la dislance de 6 pouces, par exemple, un papier ou un carton sur lequel est dessinée une ligne droite verlicale, marquée en son milieu d'un point un peu plus étendu que l'épaisseur de la ligne. Cela fait, on met devant l'un des yeux un prisme de 12 à 14 degrés, ayant son angle dirigé en haut. A l'instant, s'il n'y a pas désharmonie, le sujet déclare voir une seule ligne et deux poinls, l'un au-dessus de l'autre.

Y a-t-il insuffisance des droits internes, l'effet accusé est autre, le sujet déclare voir deux lignes pa- V. xx'xvii. F. xxxvm. rallèles et deux poinls inégalement élevés; et, de plus, s'il s'agit de l'insuffisance des internes, les images sont croisées. Voilà l'insuffisance des droits internes démontrée. Pour la mesure,

Ion porte successivement devant l'un des yeux des prismes de plus en plus forts, en commençant par 2 à 5°, dont on tourne l'angle en dehors; le premier de ces prismes, qui ramène les deux lignes Tune sur l'autre (comme dans la fig. xxxvu), mesure exactement l'insuffisance.

Supposons que cet angle soit de 8°; on le partagera entre les deux yeux, el au moyen de ces lunel les prismatiques à angles réfringents externes, le sujet verra, sous une convergence de 8 pouces de distance, par exemple, un objet situé en réalité à Fig. xxxn. g pouces. Par là l'accommodation sera satisfaite, si le sujet a son point r à 6 pouces; et l'on voit, d'autre part, que le

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balancement musculaire ne le sera pas moins. Dans cette condition, les objets de l'attention prennent une augmentation de grandeur apparente; on en comprendra aisément la raison : pour un même angle visuel, la distance semble augmentée. (Voir Og. xliii (168.)

Eu diminuant très graduellement l'angle du prisme, on peut, dans certains cas, tenter une guérison complète. Cependant le succès n'est rien moins qu'assuré, et nous redoutons trop la possibilité de ramener un excès de tension pour conseiller un fréquent emploi de ce moyen à litre curatif. Nous en ayons, au contraire, dans des cas nombreux, obtenu d'excellents effets comme pallialion de l'insuffisance. On peut l'associer avec un grand avantage aux verres concaves.

Exclusion d'un œil. — Mais, comme nous le disions plus haut, ces moyens sonl souvent insuffisants ou contre-indiqués : insuffisants, si le prisme exigéou le verre indiqué sont trop réfringents; conlre-indiqués, s'il y a chance de ramener les conditions de l'asthénopie, écartées précédemment par un strabisne instinctif.

Doit-on, en pareil cas, maintenir ou conseiller l'exclusion d'un œil? Ce moyen, souverain quelquefois, est souvent impraticable et l'instinct du sujet s'y refuse.

Dans d'autres circonstances, il peut paraître dur de se résigner à condamner un organe. Ce parti sera cependant sage, si la myopie est excessive: on pourra alors exclure un œil pour la lecture, en le conservant pour l'écriture, où l'œil n'a besoin que d'une direction moins précise. Dans cette dernière occupation, on pourra s'aider avec moins de péril d'un verre prismatique approprié. Mais le vrai, le grand moyen c'est la lénolomie. Cette opération, exécutée comme nous l'avons décrite (1), est ici véritablement le salut de la fonction. Celte opération , dans ces circonstances, a cependant aussi ses indications propres. L'indication sine quâ non pour la lénolomie est la suivante : il faut que,dans l'essai pour la Yision simple, à distance, il y ait une certaine latitude de divergence en excès sur le parallélisme. C'est cette lalilude qu'il faut corriger. Expliquons-nous : il peut arriver, et cela se rencontre dans les degrés très élevés de myopie, dans lesquels un grand allongement de l'œil est déjà produit, que le globe ait autant de peine à exécuter le mouvement de divergence que celui de convergence. Or, si les mouvements de l'œil sont ainsi fortement diminués dans les deux sens, ce n'esl pas à une simple inégalité de partage que l'on a affaire: le mouvement en dedans n'est pas gêné par l'excès des tendances divergentes, il est absolument trop court. La section du droit externe, le recul de son insertion antérieure feront peu pour te mouvement en dedans el nuiront au mouvement en dehors.

Avant de se décider pour la lénolomie, il faut donc s'assurer que l'œil jouit d'une divergence suffisante, d'une ligne, par exemple, en dehors du parallélisme. On y parvienlen plaçant devant les yeux un prisme à angle externe de 10 à 12 degrés. Si la vision associée (la myopie étant neutralisée) fusionne ces images, la lénolomie du droit externe peut être entreprise sans danger : on ne risque pas d'arriver, de ce côté, à de l'insuffisance.

127. — Parmi les complications de la myopie, on rencontre aussi parfois le spasme de l'accommodalion ; son remède est dans les instillations de sulfate d'atropine répétées tous les jours pendant quelque temps.

Enfin, dans les conseils à donner à un jeune myope, entrera pour beaucoup le choix d'une profession, il faul à tout prix éviter celles qui exigent une forte convergence c'est-à-dire les occupations trop délicates el amenant le sujel à se courber sur son ouvrage.

S V. Myopie (in dislans).

128. — Appliqué d'abord à des cas de myopie légère qui ne le comportaient nullement, ce terme a désigné, en une certaine occasion, avec plus d'exactitude, un état particulier dans lequel, eu égard au dégré de la myopie, la nelleté des objets éloignés était fort défectueuse.

(1) Leçons sur le strabisme, § 39-42.

Ainsi, un individu myope à 4/30, qui pouvait conséquemment voir distinclemenl toul objet jusqu'à 30 pouces, quand ou éloignait l'objet de 2 pieds 1/2 (30 pouces) à 3 ou 4 pieds ou davantage, ne les voyait plus distinctement, cela se conçoit, mais beaucoup moinsdislinctemenl qu'un myope de 1/6, par exemple, placé à ses côtés comme élément de comparaison. L'acuité était égale des deux côtés, bien entendu.

M. de Graefe, à qui l'on doit celte observation , regarde comme probable que, lorsque le sujet portait son attention sur les objets distants, celte attention, au lieu de provoquer une tendance de relâcbcment dans l'appareil de l'accommodation, provoquait en lui un mouvement en sens opposé. L'accommodation se relâchait donc, pendant le recul des objets du punctum proximum, de 6 pouces à 30 pouces, puis, arrivée là et l'objet s'éloignant encore, elle revenait sur elle-même vers le punctum proximum.

Celte affection bizarre et donl il n'a point été rapporté d'autre exemple, ne peut se rapporter qu'à une perversion de l'appareil accommodalif; elle est sans relation avec l'état de la réfraction fixe. Sur 2,500 cas de myopie, M. Donders ne l'a jamais observée.