PÉRIOSTITE, OSTÉITE, CARIE ET NÉCROSE DE L'ORBITE

des cris.— Le 6,clle avait cent vingt pulsations le matin et cent quarante le soir. La mort arriva dans la nuit du 7 au 8.— Vingt-quatre heures après, l'autopsie nous montre le cerveau intact, la pie- mère et l'arachnoïde infiltrées d'une quantité notable de sérosité trouble, et toute la base du sphénoïde cariée. Le périoste y est épaissi et d'un rouge foncé; les deux ailes (la droite plus en dehors que l'autre), le plancher de la selle lurcique jusqu'aux apophyses clinoïdes postérieures sont dans le môme état. C'est autour du trou optique droit que la destruction est le plus avancée ; cette partie de la base du crâne paraît être le siège d'une suppuration récente. Les parois de l'orbite sont saines, et le tissu graisseux rétro-bulbaire n'est pas in filtré. L'infiltration qui avait déterminé l'exophthalmie, et qui était évidemment le résultat de la compression des vaisseaux, a disparu. Le nerf optique droit est plus épais que le gauche, avantson passage dans le trou optique correspondant, où il semble comprimé, à partir de son entrée dans cet orifice. Au delà, il paraît aminci jusqu'à six millimètres du trou sclérotical. En ce point, on y remarque un renflement noueux, développé surtout en dehors, et qui se perd insensiblement dans la sclérotique. Une section horizontale nous montre que la. substance nerveuse est intacte, excepté au niveau de son entrée dans l'orbite, où elle est comprimée. Le renflement signalé en arrière de la sclérotique est produit par une masse blanchâtre, grumeuse, située entre la gaine interne et la gaine externe du nerf, et adhérente à cette dernière. En dehors, à 12 millimètres 1/2 du trou sclérotical, là où il offre son maximum de développement, il mesure un millimètre d'épaisseur.

L'examen microscopique nous fait voir que celle masse néoplaslique interposée aux deux gaines du nerf, dans un espace rempli d'un tissu cellulaire lâche, contenant beaucoup de fibres élastiques, se compose d'agglomérations de cellules nouvelles plus ou moins développées, arrondies, avec deux ou trois noyaux. Le point de départ de cette hypergénèse paraît être le tissu cellulaire attenant à la gaîne externe du nerf. La gaîne interne et les prolongements qu'elle envoie entre les faisceaux nerveux ne nous montrent aucune altération. Quant à l'œil lui-même, il ne nous a pas été permis de l'enlever et de nous rendre compte de son étal.

§ III. Carie et nécrose de l'orbite. (P. 42.)

Obs. S. — Affection de Vorbite à marche particulière, perforation de la voûte orbitaire donnant issue au produit d'un abcès inlrà-crânien (1). — Une jeune fille de treize ans se présenta à la clinique, le 24 novembre, atteinte de douleurs et d'un léger gonflement de la paupière supérieure droite; un examen attentif fit soupçonner l'existence d'une maladie des parties profondes, dont l'affection palpébrale n'aurait été que le symptôme. Le lendemain, en effet, on diagnostiqua une périostite de la région orbitaire supérieure, s'étendant assez profondément vers le fond de la cavité de l'orbite. (Sangsues, onguent napol., eau blanche.) Le gonflement finit par se limiter à la région supérieure et interne de l'orbite, entre celle-ci et le bulbe ; le 28 novembre, on perçut une fluctuation obscure; la tumeur fut ouverte aussitôt ; elle fournit environ deux grammes de pus. La sonde pénètre dans une cavité étroite, mais profonde ; les parties molles sont décollées de la voûte orbitaire; l'os semble être recouvert d'un périoste infiltré de pus. Le 29, l'état plus satisfaisant de la malade permet une exploration plus complète; on reconnaît que, dans la partie la plus reculée de la cavité, le périoste a disparu.

Tout marche bien jusqu'au 6 décembre; alors surviennent de la prostration, diminution de l'appétit, disposition aux syncopes, pas de fièvre.— Au 10 décembre, le pouls devient irrégulier, il se ralentit notablement ; la face est pâle, il survient des vomissements; sentiment de pression dans la moitié droite du crâne. Les symptômes qui militaient en faveur d'une compression cérébrale ne firent que s'accroître; l'os dénudé était devenu rugueux, ramolli; il ne pouvait plus rester de doute quant à l'existence d'une affection inlra-cràniennc. — Le 19 décembre, la plaie de l'orbite laissa écouler 16 à 20 grammes de pus, et il survint une grande amélioration de l'état général. La sonde, introduite avec les plus grandes précautions, fil reconnaître une perforation de la voûte orbitaire; à une demi-ligne au delà, elle ramena encore quelques gouttes de pus. Il y avait donc eu un abcès inlra-crânicn qui s'était vidé dans l'orbite à travers une perfo-

(1) Von Giuepe. Archiv fur Ophthalmologic, 18G0, B. VII, Ab. 1, S. 15d.

MALADIES DE L'ORBITE

ration de la voûte osseuse. La malade se rétablit lentement; on fut obligé d'élargir la listule orbilaire, parce qu'il y avait tendance à l'accumulation de la sécrétion. Le 8 janvier, il survint un nouvel écoulement de pus, mais beaucoup moins abondant que le premier. Depuis lors, la convalescence marcha sans entraves, et la jeune fille est maintenant parfaitement rétablie.

SECTION IV

PÉRIOSTOSE, HYPEROSTOSE, EXOSTOSE ET OSTÉOSARCÔME DE L'ORBITE, KYSTES

DE SES PAROIS, (p. 53-70.)

§ I. Périostose. (P. 54.)

On a vu un nodus, situé à l'intérieur de l'orbite, déplacer le globe oculaire et lui faire perdre toute mobilité, en même temps que la pupille se dilatait et que la vision se trouvait abolie par la tension imprimée au nerf optique; on a parfois aussi observé des symptômes cérébraux graves, le coma, la mort subite (1).

Obs. 6. — Nodus syphilitique du frontal et de la voûte orbitaire ; propulsion du globe de l'œil; effets avantageux de l'iodure de potassium; convalescence (2). — Jolin M..., âgé de 41 ans, homme gros, osseux et bien développé, se présente à la consultation externe de Moorfields, pour un gonflement considérable du frontal à la partie supérieure de l'orbite ; l'œil est poussé en bas et en avant. Ses antécédents et des symptômes encore existants ne permettent pas de méconnaître la nature du mal. Il raconte avoir eu, il y a dix ans, un chancre induré et un bubon qui n'a pas suppuré, le tout suivi de symptômes secondaires de longue durée. Il a subi avec avantage un traitement mercuriel interne et des frictions; tous les symptômes ont alors disparu. Depuis lors, il a eu des attaques de rhumatisme, que soulageait l'iodure de potassium, et, dans plusieurs occasions, des nodus sur le tibia, guéris par des vésicaloires. La tumeur actuelle du fronftil existe depuis six semaines : pendant ces derniers jours, son volume a augmenté très-rapidement; elle est très-ferme et dure, mais douloureuse et très-sensible au loucher ; elle paraît s'étendre dans l'orbite, déplaçant l'œil en avant et en bas. Il n'y a pas de symplômes cérébraux. Trois grains d'iodure de potassium, trois fois par jour; frictions sur la tumeur malin et soir avec la pommade à l'iodure de potassium. Au bout de trois mois de ce traitement, la tumeur disparut complètement.

Remarques. — Des nodus, on le sait, peuvent se développer sur tous les os du corps et dans toutes les régions de ia tète ; bornons-nous à reproduire ce que Tauleur dit des nodus de l'orbite : « J'ai vu des cas de nodus développés sur la paroi externe aussi bien que sur la paroi interne de l'orbite : ces nodus sont plus généralement situés à la partie antérieure de l'orbite ; toutefois, dans certains cas rares, ils paraissent se développer profondément à partir de l'intérieur. Le diagnostic dépend alors principalement de l'histoire de la maladie dans chaque cas particulier, de la rapidité de ses progrès et du développement de la suppuration. Le cas le plus formidable que j'aie jamais renconlré est celui d'une femme de près de six pieds de haut et ayant le système osseux énormément développé. Elle vint se confier à mes soins à Moorlields, il y a huit ou neuf ans, pour un gros nodus prenant naissance de la paroi interne de l'orbite ; il paraissait au loucher parfaitement solide et avait poussé l'œil en dehors et en avant. Il avait déterminé la tension du nerf optique, de sorle que la vue était perdue, la pupille dilatée et sans mobilité, et l'œil complètement immobile. Il survint peu après des symptômes cérébraux graves ; la malade tomba soudainement dans le coma et mourut. On ne put faire l'autopsie ».

(1) Poiand. Ophlli. IIosp. Rcp. 18W-y9, Vol. I, pp. 21 et 1G8.

(2) Id. 18!i'J-18G0, Vol. II, p. 223.

PÉR10ST0SE, IIYPEROSTOSE, EXOSTOSE ET OSTÉOSARCOME, ETC. 9

§ III, Exostose. (P. S6.)

Quand il y a exostose, on sent parfois à la tempe une tumeur recouverte par les téguments épaissis, d'autres fois celte région présente une saillie considérable. On peut alors sentir la tumeur à travers les paupières et surtout la conjonctive, à travers laquelle on en perçoit le mieux la dureté et l'immobilité. Si l'on conserve quelque doute sur la nature de celle-ci, il faut y pratiquer une ponction. Au bout d'un certain temps, l'exostose cesse de grossir. Elle est quelquefois moitié osseuse et moitié calcaire (1).

Obs. 7. — Exostose de l'orbite, extirpation, guérison (2).— Mademoiselle W., 18 ans, remarqua, pour la première fois, trois ans avant de consulter l'auteur, un léger grossissement de l'œil sous le sourcil ; l'os continua à augmenter sans occasionner de douleur ni de troubles fonctionnels. Quand M. Slephenson l'examina, l'excroissance osseuse avait plus de 2 pouces de diamètre à sa base, et elle proéminail sur l'œil comme un cône renversé. — Une incision linéaire fut pratiquée sur le bord sourciller, de l'apophyse angulaire interne à l'externe de l'os frontal. Du milieu de celte incision, une autre verticale, coupait la première à angle droit. L'os ayant été dénudé de son périoste, la tumeur fut enlevée au moyen de la scie de Hey, de l'élévateur et de fortes tenailles. La malade guérit parfaitement et n'eut pas de récidive.

Obs. 8. — Excroissance fibro-calcaire de la paroi supérieure et externe de l'orbite gauche, opérée par M. Bowman (3). — Richard R.., 19 ans, entre dans le service de M. Bowman en juillet 1860. Dès l'âge de 9 à 13 ans, il a été sujet à la céphalalgie. Il y a cinq ans, l'œil gauche grossit et, quelques mois après, le sourcil et la paupière supérieure devinrent très-proéminents. II n'a éprouvé ni douleurs, ni diplopie, ni éclairs lumineux mais la vision s'est affaiblie dans cet œil. A son entrée, on constate qu'une tumeur lisse' dure, immobile, un peu plus volumineuse qu'une noisette, proémine la partie supérieure et externe de l'orbite gauche, soulevant en avant la peau de la paupière supérieure et repoussant l'œil en dedans et en bas, de sorte que le bord inférieur de la cornée droite se trouve de niveau avec le bord supérieur de la gauche. La peau de la paupière est mobile, sans changement de couleur ; les paupières peuvent se fermer par-dessus la tumeur, mais sont alors fort tendues. A part un peu de congestion de la conjonctive et de pâleur de la papille optique, l'œil ne présente rien à noter. Le malade peut lire le n°16 de l'échelle des caractères.

Le 24 juillet, le malade chloroformé, M. Bowman pratiqua à travers la paupière supérieure, à trois lignes environ au-dessous du sourcil, une incision longue d'environ deux pouces et demi, qui mil à nu la surface antérieure de la tumeur, blanche et luisante. Après l'avoir complètement séparée des parties molles, il essaya d'introduire une gouge entre elle et le bord externe et supérieur de l'orbite: il éprouva des difficultés - mais pendant les efforts qu'il faisait pour enfoncer l'instrument plus profondément dans l'orbite, la masse de la tumeur se sépara brusquement de ses attaches et put être extraite. On détacha ensuite de la paroi de l'orbite un certain nombre de petits fragments à l'aide de la gouge. Une portion de la paroi orbitaire supérieure et externe présentait des inégalités jusque vers le fond de l'orbite, aucune des parties contenues dans celte cavité n'était endommagée. Il s'écoula peu de sang ; les lèvres de la plaie furent rapprochées par la suture et une légère compression.

Aucun accident après l'opération. A la sortie du malade, l'angle externe de la plaie n'est pas encore cicatrisé; la peau environnante est rouge, gonflée et sensible, mais les mouvements de l'œil sont libres, la paupière s'ouvre avec difficulté. Le malade lit le n° 4.

(1) Bowmaîi. Oplith. Hosp. Reports, I8G0-6I, Vol. III, p. 80.— Voyez Paget. Des tumeurs osseuses (Lectures on Surgicnl Pâtbology, t. II, p. 233).

(2) Stewie&soji. Amer. Journ. ofMcd. Science, iSU, Oct. et 18ii5Jnn.

(3) Badeii. Ophth. Ilosp. Reports, 18G0-18GI, Vol. III, p. 80.

MALADIES DE L'ORBITE

L'œil n'a pas encore complètement repris sa place. Le 28 septembre, le malade fait savoir que sa plaie marche bien, mais n'est pas encore entièrement cicatrisée. L'œil rentre progressivement, mais fait encore un peu de saillie. Il en voit aussi bien que de l'autre.

La grosse extrémité de la tumeur était dirigée en avant; la petite, vers le fond de l'orbite. Cette tumeur, du poids de 6 drachmes, semble, à l'œil nu, formée de tissu osseux poreux. Elle est légèrement compressible, et la pression en fait sortir du sang.

Obs. 9. — Extirpation sous-périosliqiie d'une exostose éburnée de Vos ethmoïde; réintégration de l'œil dans l'orbite, avec conservation de la vue et de tous les mouvements de l'organe (1). — Vandour (Eugène-Jacques), âgé 17 ans, apprenti serrurier, rue Notre-Dame-de-Nazareth, (58, vint à l'Hôtel-Dieu, le 9 juillet 1863, pour y être traité d'une exophlhalmie considérable de l'œil droit. Le malade raconte qu'au mois de juin 1862, il s'aperçut pour la première fois que son œil grossissait; quelques semaines après, il remarqua, vers la partie supérieure et interne de l'orbite, une petite saillie trèsdure, mais nullement douloureuse, qui proéminail comme un petit pois au-dessous du sourcil. Comme il souffrait peu de cette affection, il n'en continua pas moins son travail sans se préoccuper autrement de son mal. C'est seulement au mois de mai 4863 que, tourmenté par les progrès incessants de la maladie et par l'apparition de douleurs profondes dans l'œil et dans la région frontale, il se décida à consulter un médecin qui, malgré l'absence absolue d'antécédents syphilitiques, crut devoir conseiller l'usage de l'iodure de potassium. Ce traitement fut continué six semaines environ sans aucun avantage; c'est alors que, voyant son mal augmenter incessamment, il se décida à venir à l'Hôtel-Dieu se confier à mes soins.

L'œil était alors complètement sorti de son orbite et refoulé en bas et en dehors. La paupière supérieure, fortement tendue, ne recouvrait plus qu'une petite portion du globe; la paupière inférieure renversée laissait voir la conjonctive rouge et tuméfiée. Pour éviter l'impression douloureuse de la lumière et le contact irritant de l'air et des corpuscules flottant dans ce fluide, il était contraint de proléger le globe oculaire avec un bandeau. La vision était presque entièrement abolie, les mouvements de l'œil se réduisaient à un léger tremblotement. A. la place ordinaire de l'œil, on apercevait une tumeur qui soulevait la paupière supérieure et le sourcil ; elle avait complètement chassé

(1) Maisonneuve. Annales d'Oculistique, 1864, t. LI, p. 154.

Autres faits : Exostose éburnée de l'orbite, opération, mort, par,Ki<Ai>p (Arch. fur Oplitli. 1862, B. VIII, Ab. I, S. 259). — Tentative d'ablation d'une exostose de l'orbite, suivie d'une inflammation mortelle des membranes du cerveau, par Pacet (Lectures, etc. Vol. II, p. 236). — Exostose éburnée de la portion orbitaire de l'elhmoîde ; guérison avec conservation intégrale des mouvements de l'œil, par Bownan (Med. Times and Gaz. 1859, Oct. 22, p. 403). — Exostose de l'intérieur de l'orbite, ablation avec conservation de l'œil, par Bowman (Ibid. 1860, Aug. 18, p. 139).— Le cas publié par Baillie, reproduit très incomplètement à la page 59 du tome 1er, est plus exactement décrit dans le catalogue explicatif des pièces pathologiques du Muséum du Collège des Chirurgiens de Londres (Vol. Il, p. 172, 1847). M. Pagel rapporte que l'exoslose a pris naissance dans les cellules del'elhmoïdeou dans celles du frontal (Lect. vol. II, p. 255. Observation d'un des cas provenant du Muséum de l'Université de Cambridge, [d., p. 23G). — Observation 74 continuée (V. t. Ier, p. 64) 26 mai 1858. Cinq ans après l'époque où nous l'avons laissé, le malade fui admis au Glasgow Eye Infirmary. L'exoslose est beaucoup plus saillante, plus mobile; du pus s'écoule en abondance de derrière la tumeur. Elle mlaisse détacher sans beaucoup de peine. Elle était en grande partie nécrosée et de forme très irréguliôrc. Après son ablation, l'orbite fut trouvée intacte, mais très évidemment déplacée en bas, en même temps que le globe oculaire avait éprouvé une torsion en dehors. La vision était complètement éteinte, la paupière supérieure rétractée et déformée. Le grand diamètre de l'exoslose ainsi détachée mesurait 1 1/8 pouce anglais; elle pesait 4 drachmes 2 scrupules et 7 grains. Elle est conservée dans la collection ophlhalniologiqiie du Glasgow Collège, avec la portion que le docteur Lyon en avait déjà enlevée. L'cxostosc,dans ce cas, parait s'être développée entre les tables externe et interne du frontal ; elle a laissé, après son ablation, une vaste caverne communiquant avec le sinus frontal droit. La voûte orbitaire, ou plutôt sa table inférieure, était refoulée en bas, en même temps que le globe oculaire. Le plancher de l'orbite élail d'un dcnii-pouec au-dessous de son niveau normal. Le creux fut rempli de charpie, la plaie se recouvrit de granulations de bonne nature, le malade se trouva débarrassé de ses douleurs et très soulagé par l'ablation de l'exoslose. La paupière supérieure resla rétractée et déplacée.

PÉIUOSTOSE, HYPEUOSTOSE, EXOSTOSE ET OSTÉOSARCÔME, ETC. 11

l'œil de son orbite et proéminait surtout vers la partie supérieure et interne de cette cavité. Celte tumeur était d'une dureté pierreuse; on reconnaissait à sa partie antérieure plusieurs mamelons irréguliers. Les téguments glissaient facilement sur elle et avaient conservé leur souplesse. La fosse nasale correspondante était restée perméable à l'air, la voûte palatine ne présentait rien d'anormal; on ne constatait aucun trouble du côté du cerveau. En présence de ces pbénomènes, notre opinion fut qu'il s'agissait d'une exostose de l'orbite; celte opinion fut aussi celle de plusieurs de nos collègues, MM. Demarquay, Richet, Broca, Voillemier, qui eurent l'occasion d'examiner avec soin le malade. Mais s'il n'existait aucun doute sur la nature osseuse de cette tumeur, on pouvait se demander si cette exostose était ébumée et compacte, ou bien si elle ne contenait pas dans son intérieur quelque production fongoïde-. D'une autre part, il était important d'établir son point d'origine, aOn de peser les chances que pouvait présenter son extirpation. Or, en considérant : 1° que cette tumeur avait positivement commencé par le côté interne; 2° que l'œil avait été chassé de l'orbite presque directement en dehors; 3° qu'il n'existait aucune déformation du côté de la tempe, aucun trouble dans les fonctions cérébrales, je pensai que la tumeur était probablement développée à la surface de la paroi interne de l'orbile, peut-être même aux dépens de l'os ethmoïde, ainsi que j'en avais observé déjà un exemple en 1853, et qu'alors il serait possible d'en faire l'extirpation, non pas en essayant de la morceler, ce qui, vu son extrême dureté, serait à peu près inexécutable, mais en la détachant en bloc, ce qui devient relativement facile, vu l'extrême fragilité des os qui constiluent la paroi interne de l'orbite, t Après avoir sérieusement pesé toutes ces raisons et, convaincu que ce pauvre jeune homme n'avait de chance de salut que dans l'extirpation de la tumeur, je me décidai à l'opération le 5 août 1863, en présence d'un grand nombre de chirurgiens, désireux de voir les détails d'une opération si rare et si pleine de difficultés. Le malade étant soumis au chloroforme, je fis immédiatement au-dessus du sourcil droit une incision transversale, depuis la tempe jusqu'à la racine du nez, puis verticale sur le côté droit de la proéminence nasale. Celte incision divisa d'un seul coup loule l'épaisseur des parties molles, jusques et y compris le périoste ; je décollai ce vaste lambeau avec le plus grand soin, en dénudant rigoureusement les parties osseuses. J'arrivai bientôt à la tumeur, dont je dénudai toute la face extérieure, sans autre instrument que le bout du doigt ou l'extrémité mousse de mes ciseaux courbes. Cette déuudation toutefois ne put être poursuivie bien loin, parce que la tumeur était entièrement cachée dans l'orbite, dont les parois distendues étaient exactement appliquées sur elle.

Ce premier temps accompli, je cherchai à reconnaître la résistance de la tumeur e/i l'attaquant avec la gouge et le maillet ; mais je vis bientôt que je n'obtiendrais rien de celte manœuvre et que j'avais affaire à un véritable tissu éburné, contre lequel tous les instruments viendraient s'émousser.

Celte conviction acquise, je me mis aussitôt en devoir de détacher la tumeur en bloc, en introduisant le ciseau dans la rainure profonde qui séparait celle-ci des os du nez. Il fallut de violentes percussions avec le marteau pour arriver à ce 'résultat, mais enfin je sentis la tumeur devenir mobile, sans que rien annonçât la fracture dans les os du voisinage. Saisissant alors la pointe antérieure de Pexoslose avec une forte pince, j'essayai de l'ébranler d'avanlage en l'attirant en avant OU en la F'g' *' ~ CouPe laissant voir la lumeur en pince dans l'orbile.

faisant tourner sur son axe; puis, introduisant un ciseau d'acier entre elle et le rebord de l'orbite, tantôt en haut, tantôt en dedans, même en dehors et en bas, je m'en servis comme d'un levier pour la pousser en avant. Chacun de ces efforts n'amenait qu'un faible

MALADIES DE L'ORDITE.

Fig. 2.

Portrait du malade cinq semaines après la guérison.

progrès ; mais, â force de les répéter, je parvins à faire sortir la tumeur suffisamment pour pouvoir la saisir avec un puissant davier. (Fig. 1.)

Ce fut un moment plein d'émotion que celui où je sentis venir cette énorme tumeur qui semblait venir du crâne. En quel état, en effet, allais-je trouver les parois de l'orbite ? en quel état l'œil, ainsi que les organes qui lui donnent le mouvement et la vie? Ces réflexions n'eurent que la durée d'un éclair, car à peine le tiers de la tumeur eut-il dépassé le cercle de l'orbite, qu'elle se dégagea tout d'un coup ; j'introduisis aussitôt le doigt dans

la cavité orbilraire et j'éprouvai une vive satisfaction en voyant que cette cavité si profonde ne communiquait ni avec l'intérieur du crâne ni même avec les fosses nasales, et que les organes accessoires de l'œil ainsi que l'œil lui-même, complètement protégés par le périoste que j'avais eu soin de conserver intact, n'avaient pas éprouvé le moindre froissement. Après avoir constaté ces faits importants, je m'occupai de replacer l'œil dans son orbite et de rapprocher les lèvres de la plaie, ce que je fis au moyen de huit points de suture, en ayant soin toutefois de laisser une ouverture à t la partie la plus déclive de la plaie pour l'écoulement de la suppuration. Quant à l'œil, je le maintins enfoncé dans l'orbite au moyen d'un tamponnement mollet, soutenu par un bandage en forme de monocle.

Après une pareille opération, on pouvait s'attendre à des accidents graves, tant du côté du cerveau que de celui de la plaie ; il n'en fut rien. Le malade dormit toute la nuit d'un sommeil calme, et le malin à la visite, je trouvai la plaie déjà cicatrisée dans ses 4 cinquièmes; l'œil, entièrement

rentré dans l'orbite, avait déjà recouvréune partie de sa mobilité normale.

Les jours suivants, il s'établit dans le fond de la cavité orbitaire un peu de suppuration qui s'écoula facilement par l'ouverture déclive que nous avions ménagée, et qui nous servit aussi à faire quelques injections avec une solution d'acide phénique. Chaque jour amenait une amélioration sensible, et le 1er septembre, la guérison était complète. Aujourd'hui le jeune homme a complètement recouvré l'usage de son œil, et sauf la légère cicatrice qu'il porte sur le front, on ne se douterait jamais qu'il eût subi une opération si grave. (Fig. 2.) Description de la tumeur. — La tumeur a la forme d'un ovoïde légèrement aplati, dont le gros bout était tourné en arrière et distendait la cavité de l'orbite. Son diamètre antéro-postérieur est de 62 millimètres ; son diamètre transversal de 0,040; son diamètre vertical de 0.072; la grande circonférence mesure 0,170; la petite 0,140; son poids, immédiatement après l'extraction, était de 90 grammes; sciée en deux, elle présente un tissu compacte comme de l'ivoire, d'un blanc de lait et sans aucune veine. (Fig. 3.)

Sa surface extérieure est mamelonnée, mais parfaitement lisse, à l'exception d'une partie de sa face externe, qui est rugueuse dans une étendue de 4 centimètres carrés, à égale distance de son extrémité antérieure et postérieure. Celte partie rugueuse était évidemment le point par lequel la tumeur adhérait â l'os clhmoïdc: c'était son pédicule.

Fig. 5.

I/exosiose de grandeur naturelle.

l'ÉUlOSTOSE, IIYPEnOSTOSE, EXOSTOSE ET OSTÉOSAUCO.ME, ETC. 15

§IV. Ostéosarcome. (P. 07.)

Obs. 10. — Cancer du frontal et de quelques-uns des os de la face, à la suite d'un coup (1). — Un homme de bonne conslilulion, âgé de 40 ans, recul dans une rixe, en mai 1858, sur la partie moyenne de l'os f roulai, un violent coup d'une botle lancée après lui ; il se forma graduellement entre les deux sourcils, à l'endroit frappé, une tumeur douloureuse. Après le mois de décembre, la tumeur s'accrut beaucoup plus rapidement. Jusqu'au commencement de février 4839, elle resta dure, mais à partir de celle époque, sa portion moyenne se ramollit à la surface et elle présenta une fluctuation manifeste. En même lemps, les forces du malade diminuèrent; il maigrit et éprouva chaque soir des accès de lièvre heclique. Le malade s'adressa alors à un charlatan de la campagne, qui ouvrit la tumeur en deux points, là où elle faisait la plus forte saillie. Cet homme fut ensuite admis à l'hôpital de Tiflis, le 27 mars 1859. La lumeur avait maintenant une forme conique ; sa base était formée par l'os frontal, son sommet situé entre les sourcils et sa portion la plus déclive recouvrait les deux tiers du nez. La base était limitée par les extrémités internes des sourcils et, s'élevant à partir de ce point, la tumeur recouvrait les bosses frontales et arrivait jusqu'à la ligne de naissance des cheveux, qui était elle-même un peu relevée. La lumeur, à partir de sa base, s'amincissait graduellement en pointe et faisait une saillie considérable en avant. Comme cette tumeur n'était pas suffisamment soutenue, elle se recourbait en bas et recouvrait les deux tiers des orbites et le nez. On voyait à son sommet les deux ouvertures artificielles qu'on y avait pratiquées. On pouvait enfoncer unesondeclans la tumeurjusqu'à la profondeurdehuilpouces, sans rencontrer d'os. Les paupières des deux yeux, très œdémaliées, avaient le volume d'un œuf de poule et descendaient presque jusqu'au sillon naso-labial. Le gonflement était plus fort à droite. La peau était légèrement rouge dans le voisinage de la tumeur, d'un violet sombre sur la tumeur elle-même, pâle et d'une teinte sale sur la paupière inférieure ; elle était immobile et adhérente à la tumeur. Celle-ci paraissait très ferme au toucher, néanmoins les incisions laissaient échapper en abondance un fluide clair, très fétide, dans lequel on découvrait des coagula sanguins décomposés et des fragments d'os nécrosés.

Le 1er août, pour faciliter l'écoulement des sécrétions, on réunit les deux ouvertures à l'aide d'une incision. L'introduction du doigt démontra qu'il existait une cavité profonde et étendue, dont les parois étaient recouvertes d'excroissances polypeuses du volume d'une noisette environ, et entre lesquelles se trouvaient de petits morceaux d'os nécrosés. Le doigt, ainsi introduit, ne permit cependant pas d'atteindre l'os frontal. Le malade, pendant l'examen, éprouva de légères convulsions, plus prononcées dans les membres inférieurs, et suivies d'une syncope. La conjonctive de l'œil droit était légèrement injectée, celle de l'autre œil tout à fait normale. Le malade, pour voir, relevait la paupière avec ses doigts. Son teint et l'expression de sa figure étaient ce qu'on observe d'ordinaire chez les sujets affectés de cancer. Il n'y avait pas d'autres symptômes cérébraux que ceux que nous avons signalés. Le sujet décrivait clairement et minutieusement son étal. Les organes thoraciques et abdominaux étaient sains. On lui prescrivit, pour sa plaie, des lotions avec une solution de chlorure de chaux, et pour ses paupières une solution d'acétate d'alumine. — 2 avril. Paupières plus gonflées et rouges. La fièvre s'accroît; pas de convulsions. — 4 avril. Céphalalgie, agitation, langue sèche, étal fébrile plus marqué, suivi d'abondantes sueurs. Potion de Rivière, etc. — 8 avril. Le malade est sans connaissance, très agité; il délire, pousse des cris, et est en proie à la lactation; langue sèche, fièvre continue. — Le malade reste dans cet étal jusqu'au 12, où survient un coma profond. — 14 avril. Délire tranquille, soubresauts des tendons, convulsions des extrémités supérieures et inférieures. Pouls très faible; mort le 16 avril.

L'autopsie a lieu quarante-huit heures après la mort. Émaciation de tout le corps ; teint jaune sale de la peau; pas de stase sanguine, pas de rigidité. L'œdème des paupières a disparu : par suite de leur distension antérieure, ces paupières forment une sorte de sac. Lorsqu'on eut pratiqué une incision cruciale dans la tumeur, il devint évi-

(I) .1. HlHfitBWMZ, de Wilcbsk. Vircliow's Archiv f. palh. Anat. und rhys. 18G0, B. XIX S. 220. '

MALADIES DE i/OMilTE.

dent qu'il s'agissait d'un carcinome. La niasse cancéreuse pénétrait dans les orbites, surtout dans le droit, et dans les fosses nasales. Il y avait aussi des dépôts cancéreux dans la paupière supérieure droite. La cavité de la tumeur, ainsi qu'on avait pu le reconnaître pendant la vie, était remplie de masses cancéreuses ramollies et nécrotiques. A la circonférence de la tumeur, le périoste était détaché de l'os, mais paraissait sain. Rien à signaler sur la partie supérieure du crâne.

I. La dure-mère est plus tendue à droite qu'ù gauche. Lorsqu'on l'incise, il s'échappe une quantité considérable d'un fluide épais et fétide. Un liquide semblable recouvre la face interne de la dure-mère et la surface externe de la pie-mère. La face interne de la dure-mère a perdu son lustre, elle est vascularisée par places et recouverte d'exsudations qui y adhèrent fortement. On trouve en certains points, sous les exsudations, des taches d'un rouge sale foncé, restes d'anciens épanchemenls sanguins. Ces exsudations et ces taches sont surtout nombreuses dans les points qui correspondent aux lobes cérébraux antérieurs. La surface de la pie-mère est recouverte d'un pus qu'enlève facilement un filet d'eau; les parties latérales sont aussi recouvertes de pus, mais inférieuremenl on n'en trouve que sur les lobes antérieurs. En enlevant la pie-mère, on trouve une quantité considérable d'un pus jaune et épais, rassemblé entre le repli falciforme et les lobes postérieurs de l'hémisphère droit. Les vaisseaux de la pie-mère sont volumineux et gorgés de sang, la membrane elle-même est épaissie, plus résistante, et infiltrée de pus. L'hémisphère droit du cerveau contient deux abcès un peu plus volumineux qu'une noisette. L'un était dans le lobe antérieur, au-dessus du tractus du nerf olfactif et de la lame criblée de l'ethmoïde ; l'autre dans le lobe postérieur, près de la surface interne, où se trouvait la collection de pus. Le contenu des abcès et leurs parois consistaient en un magma de substance molle, déchiquetée et en voie de décomposition. Dans le voisinage des abcès, on apercevait les altérations propres à l'inflammation du cerveau. Ailleurs on ne trouvait qu'un pointillé sanguin.

IL La dure-mère enlevée, on n'observe pas à sa face interne les mêmes altérations que celles trouvées à droite. La pie-mère, qui recouvre le lobe antérieur, est recouverte de pus. Le lobe lui-même contient un abcès occupant le même siège qu'à droite. La substance cérébrale est dans le même état qu'ù droite. Les plexus choroïdes ne sont point injectés de sang. En enlevant le cerveau, on constate que la dure-mère, en avant, au niveau de l'abcès, est ramollie, qu'elle se déchire aisément, et a une coloration grisâtre; cependant elle est entière. La face externe de la dure-mère, qui tapisse les fosses antérieure et moyenne, présente de petites tumeurs cancéreuses isolées, comme de petites verrues, du volume d'un pois ou plus petites encore. Ces tumeurs sont granuleuses, assez dures et d'un rouge sale; les unes ont une base large, d'autres sont pédiculées; quelques-unes sont contenues dans des cavités de la table interne, d'autres dans le diploé. Il y a entre ces cavités des points où la table interne est amincie, molle, semi-transparente, vitreuse et ressemble à du cartilage. Au-dessous de ces points, il y a dans le diploé des masses cancéreuses. En 1857, le docteur J. Minkiewicz avait fait des expériences sur l'action de l'acide lactique sur les os. Il plongeait de petits morceaux d'os dans l'acide tarlrique dilué et les y laissait macérer de une à deux semaines. Il se montrait alors \ ers les bords une couche mince d'apparence cartilagineuse, transparente, molle et élastique. La table externe du crâne présentait le même aspect dans les points où elle recouvrait des masses cancéreuses. Les principaux changements des os de la têle consistaient dans la destruction des portions horizontale et moyenne du frontal, et de l'os ellimoïde. Pour se livrer à un nouvel examen plus complet, on mit macérer la tête et l'on enleva les parties molles avec précaution; il devint alors évident que la destruction porlail sur la portion inférieure et moyenne du coronal, sur les portions nasale et orbitaire du même os, sur l'ethmoïde, les os nasaux, une portion de la petite aile gauche du sphénoïde, sur toute la petite aile droite et l'apophyse plérygoïde du même os. sur la partie supérieure de l'apophyse nasale du maxillaire supérieure. Les bords de la portion restante du frontal étaient partout irréguliers, brisés et comme corrodés. Les lamina externa ad lineas semilunares avaient perdu leur poli ; elles étaient poreuses et irrégulières. La lamina ad lineam mediam était tout à fait normale. On n'eut pas recours à l'examen microscopique.

Ce cas de cancer est remarquable en ce qu'il a été la conséquence d'un coup, cl en ce que, malgré les désordres considérables des parties avoislnant l'œil, celui-ci est resté

DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE L'ORBITE. 1 .r)

intact. L'auteur regrette que l'absence de tout examen microscopique l'ail empêché de déterminer à quelle sorte de cancer appartenait cette tumeur; mais ses caractères apparents, la rapidité de la marche de l'affection dans la dernière période, l'intensité des douleurs le portaient à conclure qu'il s'agissait d'un carcinome médullaire ayant pris naissance dans le diploé(l).

SECTION V

DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE L'ORBITE PAR COMPRESSION

Les changements que l'orbite peut avoir à subir par celle cause varient considérablement, comme ladireclion par laquelle elle s'exerce, et les maladies des os et des cavités susceptibles d'y donner lieu. On les a surtout rencontrées clans le maxillaire supérieur et son sinus, mais on les a trouvées aussi dans d'autres os. Ces maladies sont : les tumeurs kystiques, hydropisies, tumeurs osseuses, encéphaloïdes osseux, tubercules, polypes, encéphaloïdes ou cancers mous; les tumeurs fibreuses, fibroïdes, fibro-plastiques ou myéloïdes, cartilagineuses, fîbro-cartilagineuses, multiloculaires, cystiques; les fibroïdes récurrents et les exostoses. Elles se développent dans les os ou dans les cavités qu'ils circonscrivent, distinction qu'il est souvent fort difficile et toujours fort important de faire avec précision. Quelquesunes sont malignes, d'autres ne le sont pas (2).

Dans les cas de carie, de nécrose ou de toute autre affection nécessitant le maintien d'une ouverture à l'aide d'une tente, on ne saurait mieux faire que d'employer celles qui sont recommandées par le docteur Sloan (d'Ayr)(5)et formées de sea-tangle séchée (Laminaria dirjitata). Mais il faut toujours pratiquer une contre-ouverture dans une position déclive.

5 I. Compression de l'orbite par une cause siégeant dans les narines (4). (P. 72-)

Les polypes naso-pharyngiens sont susceptibles d'envoyer des prolongements vers l'orbite, et de déterminer ainsi des déformations de

(1) Nous ne saurions partager l'opinion de l'auteur de celle observation qui, pour être admise, aurait dû s'appuyer sur l'examen microscopique. Celle tumeur ressemble de lotis points aux tumeurs à myéloplaxes, si bien décrites par le docteur Eugène Nélaton neveu, dans son intéressant travail intitulé : « D'une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os, ou lutteurs à myéloplaxes, Paris 1860. » L'aulcur va peul-élre un peu loin en niant presque absolument le cancer développé dans les os, mais il est sûr que la science manque d'observations bien concluantes sur ce sujet, et il démontre parfaitement que nombre d'observations données comme appartenant au cancer des os ne sont, au contraire, que des tumeurs à myéloplaxes. De son côté, M. Paget (Voy. Lect., vol. Il, p. 171) repousse l'appellation d' « ostéosarconie » qu'on pourrait être tenté de donner à cette sorte de tumeurs.

(2) Voyez un tableau de dix-sept cas de lumeurs osseuses développées dans les parois osseuses ou dans leurs sinus (Med. Times and Gazelle, 1859, Sept. 3).

(3) Glasgow Med. .lourn. 18C2, Oct. I.

(*) Voir : Polypes du nez s'élendant par en haut, déterminant l'absorption du Sphé-

MALADIES DE [/ORBITE

cette cavité, et, par suite, l'cxorbitismc. Comme leur nom l'indique, ils ont une portion nasale et une portion pharyngienne; leur caractère propre est défaire invasion dans les régions de leur voisinage, par des embranchements plus oumoins développés. Ainsi, ils passentd'unc fossenasaledans l'autre, après avoir détruit lacloison; ils entrent dans le sinus maxillaireel font saillie dans la boucheà travers la voûte palatine. Us remontent vers la voûte des cavités nasales, dans le sinus frontal; ils envahissent un ou les deux sinus sphénoïdaux, si toutefois leur développement n'a pas commencé dans ces cavités; ils pénètrent dans la fosse sphéno-maxillaire en passant par le trou sphénopalatin, et de là dans la fosse zygomalique, par la fente ptérygomaxillaire ou en passant derrière l'apophyse plérygoïde. Delà fosse zygomalique, la tumeur peut descendre du côté de la joue, ou remonter dans la fosse temporale et dans l'orbite, où elle peut aussi arriver à travers la paroi externe de la cavité malade ou par la paroi supérieure du sinus maxillaire. Enfin, les polypes naso-pharyngiens peuvent entrer dans la cavité crânienne, soit par des ouvertures normales, soit en usant l'un ou l'autre point des parois de cette boîte. Les embranchements sont le plus souvent multiples (1).

Quand ces polypes sont volumineux, on ne peut guère parvenir à les extraire ou à les détruire qu'en déplaçant ou en enlevant le maxillaire supérieur, pour se créer une voiequi permette d'arriver jusqu'à eux (2).

Obs. 11. — Polype naso-pharyngien très-volumineux. Ablation du maxillaire supérieur. Destruction du polype par l'arrachement, l'excision et la cautérisation actuelle. Cautérisation potentielle consécutive. Gucrison datant de près de deux mois (3). — Constant Van Tomme, âgé de 15 ans, apprenti tisserand, né et domicilié à Heale (Flandre occidentale), se présenta à ma clinique chirurgicale le 9 octobre 1862, pour se faire traiter d'une tumeur de l'arrière-bouclie. Il m'était adressé par l'un de mes anciens élèves les plus distingués, M. le docteur Decraene, de Courtrai.

D'un tempérament lympliatico-sanguin, et d'une constitution excellente, Conslanl no se rappelle pas avoir jamais été malade ; ses parents, ses frères et ses sœurs jouissent tous d'une bonne santé, et rien dans sa famille ne fait soupçonner une affection semblable à celle dont il est affecté. Constant fait remonter le début apparent de son mal à deux ans environ, époque à laquelle il était constamment enchiffrené, et où le passage de l'air par la narine droite était devenu impossible. D'abord on fit peu d'attention à une affection qui paraissait bénigne, mais bientôt divers accidents donnèrent l'éveil sur la gravité du mal. Deux hémorrhagies abondantes furent les premiers symptômes alarmants : l'une par la bouche, évaluée par lemaladeà plus d'un litre, fut consécutive à l'aspiration par le nez d'un liquide astringent; l'autre, un peu moins considérable, fut principalement nasale. Vers le même temps, le malade sentit sa respiration s'embarrasser de plus en plus,

noïde, etc., par RonEnT (Confér. de clin, chirurg.). — Id.,par Suiox (Brit. me<L Journ., 1858, Jun. 12, p. 471).— Extirpation d'un polype nasal, par Fbrgossou (Med. Times and Gazelle, 1839, Dec. 5, p. 552, et Lancet, même date, p. 561).

(1) Michaux. Nouvelles considérations sur les polypes naso-pharyngiens (Bull, de l'Acad. de méd. de Bclg. 18G2, 2» série, l. V, p. 679).

(2) Voir, pour celte opération : Michaux. Loc. cit. — Mémoire sur les résections ostcoplastiquesdu maxillaire supérieur, par A. Van BlERVLlET (Id. 1865, t. VI, p. 722). — Description de son procédé ostéoplastique, par Langodf.ck (Deutsche Kliuik, 1861, n° 29).

(3) Michaux (Loc. cit. pp. 768-776).

DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE [/ORBITE

et la déglutition devenir presque impossible. C'est alors qu'il se confia ;ï M. le docteur Decraene. Celui-ci, après deux vains essais de ligature, opéra le malade en se créant une voie artificielle par l'incision verticale du palais; cette voie ouverte, la tumeur, qui alors occupait seulement le pharynx et les narines, fut excisée, et le cautère porté sur ses insertions ; et, pour s'opposer à la récidive possible, la staphylorapbie fut différée. Or, cette tentative de destruction, faite vers le milieu du mois de novembre 48G-1 , amena chez le malade une grande amélioration qui, malheureusement, ne fut que passagère. Bientôt, en effet, la tumeur reparut, et malgré des cautérisations potentielles répétées, son accroissement fut rapide et ses embranchements devinrent de plus en plus considérables. Le malade me fut alors adressé.

Van Tomme entra à l'hôpital Saint-Pierre de Louvain, le 8 octobre 1862. Voici quel était l'état du sujet à son entrée dans mon service : En faisant ouvrir largement la bouche, on voit, entre les lèvres restées de l'incision du voile du palais, une tumeur arrondie, descendant un peu plus bas que le bord inférieur du voile du palais, qui se trouve légèrement projeté en avant. La tumeur est d'un rouge violacé, elle est lisse, un peu bosselée, de consistance charnue, indolore et s'étend en hauteur et en largeur dans la partie supérieure du pharynx. En explorant l'arrière-bouche avec le doigt, on sent que la tumeur est libre en arrière et à gauche; en avant, elle est adossée au voile du palais sans y adhérer; toutefois, en haut, le doigt est arrêté à l'apophyse basilaire, où la tumeur semble s'insérer largement et surtout du côté droit; l'ouverture nasale postérieure du même côté est inaccessible. L'insertion paraît s'étendre à la base de l'apophyse ptérygoïde et à la partie supérieure et latérale droite du pharynx. Ces explorations donnent lieu à un écoulement de sang qu'on arrête facilement parun gargarisme légèrement astringent. Uneportion de la tumeur vient faire saillie dans la narine droite, qui est dilatée et complètement imperméable à l'air. Une sonde flexible pénètre pourtant avec facilité entre la tumeur et les parois nasales. La narine gauche, diminuée de calibre parla déviation de la cloison médiane, livre encore passage à l'air, mais non sans difficulté. L'odorat est presque entièrement aboli. La joue droite, fortement tuméfiée, présente, au-dessous de l'arcade zygomalique, une tumeur qui, très-distincte en bas dans l'épaisseur de la joue, va se perdre en haut sous l'arcade zygomalique. L'œil droit, un peu larmoyant, est plus proéminent que l'œil gauche. Le malade ne souffre jamais de la tête, jamais il n'a éprouvé ni vertiges ni éblouissements. Le sommeil est bon. Hormis la gêne de la respiration et de la déglutition, toutes les fondions s'exécutent bien et le sujet jouit d'une santé générale excellente.

J'établis le diagnostic d'un polype naso-pharyngien fibro-vasculaire, qui n'avait pas été détruit par le procédé de Manne. Les insertions me paraissent larges et résistantes, et pour autant qu'on peut les déterminer, elles se font à l'apophyse ptérygoïde droite et à la partie supérieure et latérale droite du pharynx, près de la trompe d'Eustache. Le polype a deux embranchements bien évidents; l'un nasal et l'autre zygomalique. Peut-être la cavité orbilaire droite et le sinus sphénoïdal sont-ils déjà envahis.

Je me décidai à enlever le maxillaire supérieur pour arriver aux racines du polype et découvrir ses embranchements. L'opération fut pratiquée le 6 novembre. Le malade élant assis sur une chaise et contenu par des aides, je lis à la face une incision verticale qui, partant de la racine du nez, s'étendait jusqu'au bord libre delà lèvre supérieure en déviant un peu à droite pour ménager la cloison médiane. Le lamheau fut disséqué rapidement en haut et en dehors, en essayant de conserver le périoste, sans compromettre la célérité de l'opération. Le maxillaire étant ainsi mis à nu, je procédai à la désarticulation. La fente spbéno-maxillalre fut agrandie au moyen d'un poinçon, et avec la scie ù chaînette, je détruisis promptement l'union avec l'os malaire; saisissant alors un sécateur de Liston, je coupai l'apophyse montante de l'os maxillaire au niveau du bord inférieur des os propres du nez. Enfin, après l'avulsion de la première incisive supérieure droite, je séparai complélemenl le maxillaire supérieur droit de son congénère, en divisant la suture médiane au moyen de la gouge et du maillet; détruisant alors les attaches fibreuses et musculaires, je pus extirper complètement le maxillaire supérieur droit. La voie élant ainsi largement ouverte, je pus reconnaître que le polype, très-volumineux, naissait, comme je l'avais déjà reconnu, de l'apophyse basilaire et de la portion du sphénoïde qui en est la continuation. Dans le double but d'éviter autant que possible l'hémorragie et de détruire plus sûrement toutes les racines, je m'attachai à décoller le polype au moyen des doigts, mais le grand volume de la tumeur m'obligea de le fendre en deux et de détacher séparément les

MALADIES DE L'ORBITE

deux portions. Pendant que j'extrayais ainsi la tumeur, je pus vérifier les divers points de mon diagnostic. lien fut de même des suppositions relatives aux embranchements; en effet, outre la portion qui avait traversé la fente plérygo-maxillairc pour aller s'épanouir dans la fosse zygomalique, je constatai qu'un petit prolongement pénétrait déjà dans l'orbite et que le sinus spbénoïdal, largement ouvert, était rempli par une portion du pédicule de la tumeur. Ces divers embranchements, excepté le spbénoïdal, n'avaient contracté que des adhérences assez faibles : circonstance très-heureuse pour le succès définitif de l'opération. Je dois noter que, pendant les manœuvres d'extraction, l'apophyse ptérygoïde droite fut brisée, probablement par suite de l'amincissement de cet os, occasionné par la pression de la tumeur. Enfin, après avoir épongé convenablement le sang qui, du reste, s'écoulait en assez faible quantité, je cautérisai les divers points d'insertion avec le fer rouge. La plaie de la face fut alors réunie au moyen de la suture métallique; aucun accident ne vint entraver la marche de l'opération, aussi fut-elle terminée en moins de vingt-cinq minutes. Elle fut très-bien supportée par le malade, qui fut perlé immédiatement dans son lit, et l'on commença aussitôt l'application des compresses imbibées d'eau froide sur la face.

C'est alors qu'en présence de mes élèves, je procédai à l'examen des diverses pièces que j'avais enlevées. D'abord venait le maxillaire supérieur. Hormis l'apophyse montante réséquée obliquement, au niveau du bord inférieur des os propres du nez et du sommet de la portion triangulaire qui entre dans la composition du plancher de l'orbile, cet os avait été enlevé en entier. Il présentait ses caractères analomiques ordinaires. Je ferai toutefois observer que la paroi postérieure de l'antre d'Higlimore ayant été très-amincie en plusieurs points, les seules manœuvres de traction pour détacher le maxillaire avaient suffi pour les faire éclater, et que, par suite de la présence des deux surfaces des sections et des attaches avec l'os malaire, et d'une partie de l'apophyse montante, la configuration de l'os était quelque peu modifiée. Pour le polype, je dus d'abord le reconstituer. Celle opération faite, il offrait une tumeur trilobée, triangulaire, laissant entre les deux lobes inférieurs un espace où venait se loger le bord postérieur du maxillaire. Sa consistance était fibreuse; sa coloration rouge présentait çà et là des parties livides, surtout aux points d'insertion. Pour faciliter la description de celle masse, je la diviserai en trois portions, division du reste basée sur sa constitution anatomique.savoir: le lobe supérieur ou pharyngien, le lobe externe ou génien et le lobe interne ou nasal.

Cette tumeur offre les dimensions suivantes: dans sa plus grande longueur, c'est-à-dire de l'extrémité du lobe supérieur à l'extrémité antérieure du lobe externe, j'ai Irouvé dix centimètres, tandis que, du même point supérieur à l'extrémilé antérieure du lobe nasal, la tumeur mesure seulement huit centimètres ; ses autres diamèlres sont : à l'union des deux lobes internes et externes avec le lobe supérieur, cinq centimètres : celui du lobe externe quatre centimètres; celui du lobe nasal trois. Le lobe externe présente une forme ovoïde, aplatie de dedans en dehors et à grosse extrémité postérieure. Il est séparé du lobesupérieur par une dépression résultant de l'étranglement opéré par la fente plérygomaxillaire. Ce lobe, de même que les deux autres, est plus ou moins lobule. La face externe et le bord inférieur ne présentent rien de remarquable; à la face interne, qui est beaucoup plus vasculaire, on voit, près de la dépression que j'appellerai volontiers ptérygo-maxillaire, une petite plaque osseuse appartenant à la paroi postérieure du sinus maxillaire. Toute celte face est rugueuse et recouverte de débris de tissu fibroïde, indices de ses adhérences avec les diverses parties osseuses voisines. Le bord supérieur est aussi liés- vasculaire, surtout vers son extrémité antérieure, où l'on voit des traces évidentes d'insertions. Le lobe interne ou nasal a une forme plulôl légèrement conique allongée, à grosse extrémité postérieure. La face intérieure présente, au moment où elle se détache du lobe supérieur, une forte vascularisalion et plusieurs peliles lamelles osseuses arrachées des os environnants. La face interne est aussi vasculaire au point où elle s'introduisait dans les fosses nasales. La face postérieure et la face externe n'offrent rien de particulier, si ce n'est un petit point plus vasculaire, qui se trouve vers la partie antérieure do cette dernière et qui accuse une adhérence avec un point du plancher des fosses nasales, lîesle maintenant le lobe pharyngien. Cetle partie offre une forme assez régulière. Sa face postérieure esl convexe cl son bord antérieur plus ou moins concave. Elle se réunit aux portions nasale et zygomalique au niveau du trou sphéno-palatin énormément dilalé. Ce qui frappe loul d'abord, c'est que la vascularisalion est ici beaucoup plus

DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE L'ORBITE

marquée que partout ailleurs. Ce lobe appuyant intérieurement sur le voile du palais, se termine à son extrémité supérieure par une surface ir régulière, déchiquetée, composée de plusieurs languettes adossées et très-vasculaires, que l'on reconnaît aisément pour les insertions de ta tumeur dans les sinus sphénoïdaux et leur voisinage.

Les suites de l'opération furent des plus heureuses el l'on n'eut aucun accident à combattre. Le gonflement de la joue, qui avait pris le troisième jour de l'opération, une leinte rouge un peu luisante, m'avait fait craindre un érysipèle, mais grâce a quelques soins de propreté, cet état se dissipa bientôt. La suppuration, peu abondante et de bonne nature mais très fétide, s'établit du quatrième au cinquième jour. Dès lors des gargarismes el des injections de propreté furent fréquemment employés. Le sixième jour, je fis administrer un lavement pour vaincre la constipation qui avait persisté jusqu'à ce jour. Le 13 novembre (huitième jour), les points de suture furent enlevés. Toute la plaie de la face était cicatrisée, sauf une petite partie au dos du nez que je recouvris d'un petit emplâtre agglutinatif. Selon mon habitude, le malade ne fut pas soumis à une diète sévère. Dès le second jour déjà, je lui permis le lait et le bouillon, et dans la suite je me réglai sur l'appétit du malade pour lui permettre aussitôt que possible les soupes à la bière, les potages, la viande hachée, etc., etc. Le 4 décembre, l'état de l'opéré est toujours très-salisfaisant. La cicatrisation est presque complète. Il n'existe plus rien dans le fond de la gorge, sauf un point mollasse ayant plutôt l'aspect d'une portion de muqueuse détachée que d'une récidive du polype; cependant, par précaution, de jour à autre on cautérise celte partie avec le caustique de Filhos. De temps en temps de petites parcelles osseuses se détachent du sphénoïde.

La difformité est à peine sensible. L'état général est bon, sauf un peu d'anémie par suite des hémorragies abondantes survenues avant et pendant l'opération, el aussi par suite du changement survenu dans les milieux qu'habite l'individu. On combat cet état par les toniques, les ferrugineux et l'exercice au grand air.

2 III. Compression de l'orbite ayant sa cause dans le sinus frontal (1). (P. 74.)

Obs. 12. — Macocèle chronique des cellules de l'ethmoïde envahissant V orbite gauche, et abcès aigu du sinus frontal droit (2). — Thomas W., âgé de 22 ans, ouvrier de ferme, est admis au Middlesex Hospitalier juin -1863, pour des tumeurs de l'orbite. M. Shaw, mon collègue, a la bonté de m'en confier le traitement. L'œil gauche est considérablement déplacé en avant el en dehors, par une tumeur oblongue, élastique, fluclante, qui fait saillie en avant entre le globe oculaire el le bord supérieur et interne de l'orbite. La partie supérieure de celte tumeur est en rapport avec l'apophyse orbitaire interne du frontal, qui est légèrement augmentée de volume. On sentait l'extrémité inférieure de la tumeur se portant en arrière le long de la paroi interne de l'orbite, mais on ne pouvait atteindre les limites postérieures.

L'œil droit est aussi déplacé, quoiqu'à un moindre degré, par une tumeur solide, située à la partie supérieure et interne du rebord orbitaire. La paupière supérieure est rouge et légèrement œdémateuse. Vers la partie centrale de son bord adhérent, juste audessous du sourcil, on remarque un petit orifice déprimé, qui est l'ouverture externe d'une fistule, à travers laquelle on peut porter une sonde, en haut et en dedans, dans le sinus frontal droit, puis ensuite si loin vers la gauche, qu'il faut que la cloison des sinus manque ou qu'elle soit singulièrement reportée à gauche. Celle lislule laisse échapper du muco-pus peu consistant, principalement pendant la nuit; le malade évalue la quantité

(1) Voir : Observation de polypes du sinus frontal, se propageant dans le nez et les orbites; opération suivie de succès, par Heniiy (Lancct, 18;>9, Dec. 24, p. G54). — Exostosc du sinus frontal, par Home (Philos. Trans. Vol. LXXIX, p. 259, Lond, 1799). — Le professeur Svme rapporte l'observation d'un noble écossais qui, atteint d'une suppuration du sinus frontal, où la suppuration s'était fait jour par la paupière supérieure, s'adressa à un praticien de Paris, qui, sous prétexte de laver la cavité cl de fermer l'orifice au moyen d'une tcnle pour empêcher la pénétration de l'air, lui uvail fail près de 400 pansements sans résultat (Monlli. Journ, of Sied. Se. Vol. XIV, p. !>34, Edfnb. 18G2).

(2) lluur.. Ophlh. Ilosp. Hep. 1864, Vol. IV, p. 17G. - V. aussi d'uulres observations du même auteur, Id. 18G0-6I, Vol. III, pp. 147-341.

MALADIES DE i/ORBITE.

qui s'en échappe pendant ce temps, à la moitié delà contenance d'une tasse à thé. L'apophyse orbitaire interne droite du frontal est augmentée de volume et recouverte de nodosités osseuses qui ont la forme de verrues. La partie droite et centrale du front est gonflée, et l'on y sent de la fluctuation. Le gonflement dépasse de deux pouces la racine du nez, et se porte en dehors jusqu'au bord temporal droit. Les limites du gonflement étaient marquées par un rebord saillant, comme la circonférence d'un cautère. Il n'y avait ni rougeur, ni augmentation de chaleur de la peau, ni aucune apparence de la formation d'un abcès. La pression exercée sur la tumeur frontale ne se communiquait pas à celle de l'orbite et ne provoquait point la sortie de pus par la fistule de la paupière supérieure.

Il racontait qu'il y a deux ans, sans trouble aucun de sa santé, il s'était montré au côté interne de son orbite gauche une petite bosse, qui s'était accrue lentement et avait déplacé l'œil. Elle n'avait provoqué ni douleur ni aucun symptôme du côté de la tête, mais bien déterminé une diplopie fort gênante qui avait disparu lorsque l'œil avait été fortement déplacé. En avril, il avait été pris d'une violente;douleur vers l'orbite droite. Les paupières étaient devenues très rouges et gonflées. Le gonflement avait envahi le front et les paupières gauches. Céphalalgie intense et lièvre marquée. On pratiqua quatre incisions au niveau du sourcil droit, chacune donnant issue à beaucoup de pus; ce qui amena une diminution rapide du gonflement, mais beaucoup plus lente que de la douleur.

L'historique des symptômes locaux indiquait évidemment un abcès aigu du sinus frontal droit ; d'un autre côté, le développement de l'apophyse orbitaire interne du frontal du côté correspondant, le déplacement de l'œil par l'empiétement de la paroi postérieure du sinus sur l'orbite, rendaient probable que l'abcès était consécutif à une distension chronique du sinus par du mucus, dont l'accumulation devait être due à quelque obstacle à son écoulement dans les fosses nasales par l'infundibulum. La tumeur fluctuante du frontal consistait probablement en un abcès situé sous le périoste et dû à la propagation de l'inflammation à travers la paroi antérieure du sinus. On concluait qu'il n'existait aucune communication libre entre cet abcès elle sinus, de ce que la fluctuation ne se propageait point d'une tumeur à l'autre, et de ce fait qu'aucune perforation de la partie anlérieuredu sinus n'avait été observée dans aucun des cas d'abcès du sinus frontal, publiés dans ce journal. Mais la nature de la tumeur de l'orbite gauche n'était pas aussi claire. Un chirurgien capable avait supposé qu'il s'agissait d'un cancer. Cette supposition était rendue improbable par ce fait que, parmi les diverses formes de cancer, l'encéphaloïde seul offre une élasticité susceptible d'être prise pour de la fluctuation, et que, s'il s'était agi d'un encéphaloïde, la tumeur se serait accrue bien plus rapidement chez un sujet jeune et vigoureux. Il n'était guère probable non plus qu'un cancer pût exister depuis deux ans, sans que les glandes lymphatiques avoisinantes se fussent prises consécutivement. D'après ce que mon expérience des autres cas m'apprenait, je considérai la tumeur gauche comme un mucocèle chronique du sinus frontal gauche, et je me décidai à l'ouvrir et à mettre en même temps à découvert l'intérieur du sinus frontal droit.

Juin 17. Après chloroformisation, je fendis la fistule qui conduisait au sinus frontal droit, et enlevai la paroi antérieure du sinus jusqu'à ce que son intérieur fût bien misa nu. Il était presque complètement rempli par un tissu mou, rouge, très vasculaire, qui saigna très abondamment. La cavité ne présentait aucune portion d'os dénudé; mais, en ouvrant l'abcès superficiel du front, on trouva que la face externe de l'os, constituant la paroi antérieure du sinus, était dépouillée de son périoste dans une grande étendue. On ponctionna alors la tumeur de l'orbite gauche. Il y eut un écoulement abondant de sang artériel; mais, comme il parut provenir de la lésion de l'artère angulaire dilatée, ou agrandit l'ouverture jusqu'à ce que le doigt pût cire enfoncé dans une cavité, dont on put extraire environ une once d'un mucus visqueux et glaireux. Celte cavité était tapissée d'une membrane vasculaire lisse ; elle s'étendait le long de la paroi interne de l'orbite, empiétant fortement sur les fosses nasales, et paraissant provenir des cellules ethmoïdales et des cellules frontales qui communiquent avec elles. Ni la sonde, ni les injections d'eau ne purent me faire découvrir de communication avec le sinus frontal droit dilaté, et la cavité, au reste, n'affectait point la direction du sinus gauche. On se trouva bien, pour modérer la vive inflammation qui survint, de l'emploi de sacs en eaoulehouc contenant de la glace. On pratiqua dans les cavités des injections d'eau tiède additionnée d'un peu de solution de permanganate de potasse de Condy. Pendant une quinzaine, il s'échappa journellement une quantité de muco-pus qu'on évalua à quatre onces. On plaça

DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE L'ORBITE

des drains pour faciliter l'écoulement des liquides et empêcher la trop prompte occlusion des ouvertures. L'écoulement diminua progressivement. Aucun séquestre ne se détacha de la paroi antérieure du sinus frontal droit, mais le périoste se réunit à l'os. Les glohes oculaires reprirent lentement leur position normale, de sorte que la déformation des traits du malade, si remarquable à son entrée, était à peine appréciable à sa sortie.

Novembre 17. Le déplacement des yeux, surtout de celui du côté gauche, a presque absolument disparu. Une petite cicatrice, plissée au-dessous du centre du sourcil droit, indique l'ouverture de la petite fistule, qui conduisait dans le sinus frontal droit. La sonde ne pénétrait plus que jusqu'à la profondeur d'un demi-pouce dans l'orbite gauche, et l'écoulement ne consistait qu'en quelques gouttes échappées dans l'espace de 24 heures. On lui prescrivit de maintenir dans la cavité un petit drain tant que durerait l'écoulement, drain qu'on devait raccourcir à mesure que la cavité diminuerait de profondeur.

| IV. Compression de l'orbite par une affection du sinus maxillaire (1). (P. 81.)

M. Heyfelder rapporte (2) que, sur 4-50 cas d'affections du maxillaire supérieur, il a trouvé 74 cas de carcinome, 48 de sarcome, et seulement 8 cas d'enchondrome. Il représente cette dernière tumeur comme prenant naissance soità l'intérieur du sinus maxillaire, soitdans la substance même de l'os ; comme s'accroissant d'ordinaire lentement, et rarement avec rapidité, et comme restant parfois stationnaire. Si

(I) Voir: Kysle membraneux dans l'antre d'Highmore, par Pacet (Lecl.Vol. Il, p. 56).— Kysle séreux du maxillaire supérieur; excision et cautérisation au nitrate d'argent, par Pize (Gaz. des Hop. 1864, p. 574).— Les sinus maxillaires contiennent parfois des poches dans lesquelles on rencontre des dents. Il peut se former aussi, dans les alvéoles, des kystes membraneux qui simulent la dilatation de l'antre. Voir, pour la structure et les variétés du sinus maxillaire : Cattlin (Lancet, 1858, Jun. 19, p. 114). — Amaurose consécutive à un abcès aigu de l'antre d'Highmore, occasionnée par une dent cariée, anémie de la papille optique, lig. ophlhalmoscopique, par Salter (Med. Chir. Trans. Vol XLV, p. 555, Lond. 1862). — Abcès du sinus maxillaire, observé par Syme (Monthly Journ. of Med. Se. Vol. XIV, p. 505, Edinb. 1852). La lèvre relevée, on plonge, entre elle et la gencive, la lame d'un bistouri qui traverse l'os distendu et aminci. On le fait agir horizontalement, de façon ù obtenir une ouverture large et déclive. On introduit d'abord de la charpie pour arrêter tout écoulement de sang. Dès que celui-ci a cessé, on laisse l'ouverture libre. — Cancer encéphaloïde, tumeur fibroïde récidivante, myéloïde, fibro-plastiquede Lebert, V. Paget (Lect. Vol. II, p. 212) et Skev (Med. Times and Gaz. 1860, Mars 24, p. 291). Cachexie, accroissement rapide, antécédents fâcheux des parents, — fîg. représ, les cellules. — Tumeur fibreuse du sinus maxillaire, par Rodert (Conf. de clin, chir., pp. 274-290. Obs. 1,4 cl 6; deux bonnes fig. Paris 1861).— Tumeur fibreuse du maxillaire supérieur, ablation, mort par érysipèle. Elle était formée d'une masse molle, juteuse et de tissu fibreux délicat, appartenant probablement à la variété récurrente (Lancet, 1862, Dec. 27, p. 701). — De l'excision du maxillaire supérieur à travers le nez, par Butciier (Dubl. Journ. of Med. Se. 1860, Mai, p. 257). — Observation de cancer encéphaloïde, procédé nouveau par lequel on n'enlève qu'une petite portion d'os par Davies (Lancet, 1838, Janv. 25, p. 85). — Observation avec figures, par Butciier (Dubl. Quart. Journ. of Med. Se. 1861, Fév.).— Ablation «lu maxillaire supérieur droit et de la portion palatine du maxillaire gauche ; guérison, par MAnsDE* (Med. Times and Gaz. 1862, Mars 15, p. 265). — Tumeur de l'antre d'Highmore, envahissant le plancher de l'orbite et le voile du palais, excision du maxillaire supérieur, par Fercijsso^ (Id. 1865, Fév. 14, p. 159). — Excision du maxillaire supérieur, tumeur maligne; description minutieuse de l'opération, par Craven (Id. 1865, Oct. 5, p. 536).— Description de l'opération, par Fercussoî»; il divise la lèvre supérieure sur la ligne médiane et pousse l'incision jusque dans le nez ; il détache ensuite la lèvre supérieure, l'aile du nez et la joue ; il évite ainsi la difformité consécutive à une incision qui intéresserait la joue (Med. Times and Gaz. 1860, Fév. 25, p. 191). — M. Bowman a pu, sans inciser la lèvre, enlever des tumeurs volumineuses du sinus (Ibid). — Observation, avec remarques, d'un cas opéré par le procédé Fergusson, avec conservation de la voûte palatine, par Jackson (Lancet, 1865, Janv. 24, p. 89).

(2i Em-hondrômc ou tumeur cartilagineuse du maxillaire supérieur, par Heyff.i.der (Dublin Quart. Journ. of Med. Se. 1837, p. 282).

MALADIES DE L'ORBITE

on l'enlève, elle se reproduit d'ordinaire promptement. Suivant lui, les tumeurs cartilagineuses sont ordinairement de forme sphérique ou largement ovalaire, à surfaces unies, quoique lobulées et présentant plus ou moins de bosselures. Lorsqu'on les incise, elles crépitent sous le couteau ; leur intérieur est blanc, brillant, dur, et consiste en une masse homogène, ou se trouve formé par l'aggrégation de petites tumeurs de volume différent, réunies ou enveloppées de cordons de tissus fibro-cartilagineuxdurs etblancs. La masse cartilagineuse n'est pas toujours homogène, elle contient parfois des grumeaux mous ; ou d'autres osseux ou calcaires. Le cartilage de l'enchondrome simule toute espèce de cartilage physiologique, et comme tous les enchrondrômes, ceux de la mâchoire supérieure sont simples ou mixtes. Les premiers montrent des cellules cartilagineuses et une substance homogène ou stratifiée; l'enchondrome mixte présente la combinaison de divers éléments, principalement ceux du tissu fibreux, du cancer, des tumeurs vasculaires, etc. Si l'enchondrome prend son origine dans le sinus, lepériosteen est d'ordinaire le point de départ. Il peut exister là depuis longtemps sans que le malade en ait eu conscience, et ce n'est qu'alors que la tumeur vient presser contre les parois de l'antre qu'elle produira des symptômes morbides. Les symptômes sont les mêmes que ceux que détermineront d'autres tumeurs occupant la même région, et nous les avons déjà détaillés à l'article « pression de l'orbite, suite du développement du sinus maxillaire. »

Le Dr Heyfelder cite des cas d'enchondrôme de la mâchoire supérieure publiés par Partridge, Stanley, Gensoul et Langenbeck. "Voici la description qu'il donne d'un cas observé sur une femme de 56 ans.

Obs. 13. — La tumeur avait débuté, à ce que l'on suppose, 2 ans avant la mort de la malade, et s'était développée dans le sinus maxillaire gauche; mais il est probable qu'elle existait déjà depuis longtemps sans avoir produit aucun symptôme remarquable, eL par suite, sans avoir été observée. Elle avait le volume de !a tète d'un homme, et consistait en trois lobes, séparés par des rainures superficielles. Deux de ces lobes appartenaient au côté gauche de la face, qui était beaucoup plus distendu que le droit. Le nez était presque complètement aplati, et les narines n'étaient plus représentées que par des fentes obliques ; l'œil gauche était recouvert par la tumeur et par des plis de la peau; le droit était intact. La peau tendue ne présentait aucune altération de texture, aucune trace d'inflammation; elle était attachée à la tumeur par un tissu cellulaire dense. L'enchondrome qui avait pris naissance dans l'autre d'Highmore avait distendu les parois interne, supérieure et inférieure, mais surtout l'interne. On apercevait à son centre, comme vestige du sinus maxillaire, un creux de la dimension d'une petite noix communiquant avec le nez. La partie postérieure de la cavité nasale et les narines postérieures sont conservées; la partie antérieure du nez a été comprimée de telle façon que ses parois se touchent de toutes parts. Les parties supérieures de la tumeur occupent, de chaque côté, les apophyses frontales du maxillaire supérieur et l'os nasal, et s'étendent à la surface de l'os frontal laissant les sinus intacts. La voûte palatine et l'arcade alvéolaire sont transformées en une niasse informe, irrégulière et bombée. Le sinus maxillaire droit est fortement distendu.

Une section pratiquée à travers la tumeur montra qu'elle était en partie ossifiée, surtout autour du sinus et dans la portion qui adhérait aux os nasaux. A la périphérie, on trouvait des tissus purement cartilagineux. Il n'y avait aucune croûte osseuse à l'intérieur de

DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE L'ORBITE. 25

la tumeur. Au microscope, le Dr Heyfelder la trouva composée d'un tissu fondamental amorphe, offrant çà et là l'aspect fibreux, de grandes cellules cartilagineuses, de cellules cartilagineuses à différents degrés en voie d'ossification, et enfin de corpuscules osseux parfaits (i).

Obs. 14. — Abcès dans le sinus maxillaire gauche: exophthalmie produite par la collection purulente (2). — Mc Sauvai, 55 ans, d'une bonne constitution , entre le 14 juillet 1859, à l'hôpital Saint-André pour un exophthalmos de l'œil gauche et un gonflement de la région malaire du même côté. La maladie a débuté, il y a 4 mois, de la manière suivante : céphalalgie frontale très-intense et odonlalgie qui a forcé la malade à se faire arracher la dernière molaire supérieure gauche. A peine celte avulsion est-elle accomplie, que des tiraillements se font sentir dans la région malaire; peu de temps après, la malade y éprouve de vrais élancements et s'aperçoit d'un commencement de déformation et de gonflement de celte région. Bientôt l'œil devient saillant, proémine en avant de l'orbite. C'est alors qu'elle se décide à entrer à l'hôpital, où l'on peut constater l'état suivant : Tuméfaction très-apparente au niveau du maxillaire supérieur gauche. L'os malaire semble repoussé en avant. L'œil gauche proémine fortement en avant; il ne peut plus être recouvert par les paupières, qui se tiennent la supérieure relevée, l'inférieure abaissée. La conjonctive est injectée; elle forme autour de la cornée un chémosis trèsinlense. La malade éprouve des élancements, des battements dans l'œil qui la font beaucoup souffrir. On fait une application de six sangsues à l'angle externe de l'œil, et des onctions mercurielles au pourtour de l'orbite et sur la région malaire. Les 15, 16 et 17, les phénomènes inflammatoires persistent du côté de l'œil; l'injection de la conjonctive et le chémosis que cette dernière forme, conservent la même intensité. (Onctions mercurielles; nouvelle application de six sangsues au-devant de l'oreille gauche.) Le 48, l'état de l'œil esta peu près le même ; la cornée est un peu trouble, terne, on en redoute l'ulcération. La malade accuse l'existence d'un petit abcès de la gencive, situé entre la deuxième et la troisième molaires supérieures gauches. (On continue les onctions mercurielles.) Le 19, l'abcès de la gencive est percé, et il s'est écoulé dans la bouche une certaine quantité de pus très-fétide; l'injection de la sclérotique est moindre. Le 20, la malade, en se mouchant avec force, remarque du pus mélangé aux mucosités qui viennent du nez ; l'injection de la sclérotique disparaît. Le 21, il s'écoule encore du pus dans les grands efforts que la malade fait en se mouchant. Une difficulté dans l'écoulement du pus doit dépendre de ce qu'il n'existe pas de trajet direct communiquant du foyer purulent aux fosses nasales; l'écoulement doit se faire par les cellules elhmoïdales. Du 21 au 25, il s'écoule encore du pus toutes les fois que la malade se mouche avec force ; il s'en écoule également par l'orifice de l'abcès gcncival, qui est devenu fisluleux. L'injection qu'offrait la sclérotique a complètement disparu; le chémosis que cette dernière formé autour de la cornée semble avoir un peu diminué d'intensité. L'œil est toujours à moitié hors de l'orbite. La tuméfaction de la région malaire n'a pas diminué. Le 29, le chémosis est peu intense; la saillie formée en avant par l'œil est moins marquée, il paraît être un peu rentré dans l'orbite. La malade mouche du pus ; il s'en écoule aussi par le trajet fistuleux qui existe entre la deuxième et la troisième molaires supérieures gauches. Le 2 août, le chémosis a disparu; l'œil bombe légèrement en avant; la quantité du pus mouché diminue, le trajet fisluleux en fournil très-peu. Du 2 au 8, l'œil a repris ses rapports normaux, la malade ne mouche presque plus de pus. Le 15, il y a suppression complète de ce dernier, il s'en écoule encore un peu par le trajet fisluleux ouvert dans la bouche: la tuméfaction de la région malaire n'a pas diminué; l'œil est dans un état satisfaisant; la malade quitte l'hôpital.

(1) Consultez sur l'encliondrôme : Pacet, Vol. II, pp. 171-19-4. Il donne des figures représentant la structure vue au microscope. — Stanley's Illustrations of Discascs of tlie Bone, Pl. XVII, li-;. i. Elle représente une tumeur en grande parlie cartilagineuse et qui était unie aux os de la face et de la tete d'un jeune garçon de seize ans. Elle englobait les deux maxillaires supérieurs, pénétrait dans l'orbite (,'auclie, cl passait à travers le côlé gauche de la base du crâne, comprimant le lobe antérieur du cerveau. La tumeur est conservée ù St.-Barlliolomew's Hospital, à Londres.

(2) Uiciies.\e. Journ. de médecine de Bordeaûx, fevr. 1861.

MALADIES DES OHGANES SÉCRÉTEURS DES LARMES

§ IV. Compression de l'orbite par une cause siégeant à l'intérieur du

crâne (1). (P. 102.)

Une cause assez fréquente d'exorbitisme réside dans l'affaissement de la paroi supérieure de l'orbite, occasionné par les hydropisies

du cerveau. Carron du Villards dit avoir rencontré , dans le muséum du Dr Vrolick, d'Amsterdam, des pièces anatomiques très curieuses à ce point de vue, parmi lesquelles un crâne où le plancher supérieur de lorbite s'était affaissé de telle manière que l'œil n'y pouvait plus rester; les os étaient amincis et papyracés. Avec un trois-quart explorateur, rien ne serait plus facile que d'évacuer par cette voie les liquides renfermés dans la boite crânienne, ainsi que notre auteur l'a fait sur le cadavre d'un enfant de deux ans, ayant succombé à une hydrocéphale énorme et dont le dessin est ici représenté (fig. 4). La quantité de liquide extrait pesait 17 onces, et le cerveau n'avait pas été lésé par la ponction (2).